HALLAZGOS EN LA RETINA Y VÍA ÓPTICA RELACIONADOS CON LA ...

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Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa

GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

TRABAJO FINAL DE GRADO

HALLAZGOS EN LA RETINA Y VÍA ÓPTICA RELACIONADOS

CON LA APARICIÓN DE LA AMBLIOPÍA

GERSON ALEXANDER AGUILAR BOCANEGRA

DIRECTORA

MARÍA CONSUELO VARÓN PUENTES

DEPARTAMENTO DE ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

Mayo - 2021

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GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

HALLAZGOS EN LA RETINA Y VÍA ÓPTICA RELACIONADOS

CON LA APARICIÓN DE LA AMBLIOPÍA

RESUMEN

La ambliopía es una condición en la que existe una alteración en el procesamiento visual,

y se define clínicamente como una disminución de la agudeza visual (AV) monocular o

binocular, que no se puede atribuir a anomalías estructurales o patológicas y con una

incidencia de un 1 – 4% de la población.

El tratamiento de la ambliopía consiste en obtener una imagen retiniana clara

estimulando el ojo ambliope, con la prescripción óptica adecuada y en algunos casos se

hace necesaria, la oclusión del ojo no ambliope, penalización óptica, fármacos y terapia

visual.

El presente trabajo ha sido llevado a cabo con el objetivo de realizar una búsqueda

bibliográfica sobre las investigaciones más actuales de las alteraciones de la retina y la

vía óptica debido la aparición de la ambliopía. Durante muchos años el comportamiento

neuro fisiopatológico de la ambliopía ha sido poco estudiado, pero algunos

investigadores con la ayuda de nuevos avances tecnológicos han podido aportar nuevos

descubrimientos de como esta alteración afecta a nivel de la retina y vía óptica.

La busca bibliográfica del presente trabajo se ha realizado en las diferentes plataformas

virtuales como PubMed, Google Scholar, MedLine, Healty&Medical Collection y en la

biblioteca digital de la Universidad Politécnica de Cataluña.

En conclusión, existen cambios estructurales y funcionales que se producen a nivel de

retina y la vía óptica, tanto antes como después del tratamiento de la ambliopía.

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GRAU EN ÓPTICA I OPTOMETRÍA

RECERQUES EN LA RETINA I VIA ÓPTICA RELACIONATS

AMB L'APARICIÓ DE L'AMBLIOPIA

RESUM

L'ambliopia és una condició en la qual existeix una alteració en el processament visual, i

es defineix clínicament com una disminució de l'agudesa visual (AV) monocular o

binocular, que no es pot atribuir a anomalies estructurals o patològiques i amb una

incidència d'un 1 – 4% de la població.

El tractament de l'ambliopia consisteix a obtenir una imatge retiniana clara estimulant

l'ull ambliope, amb la prescripció òptica adequada i en alguns casos es fa necessària,

l'oclusió de l'ull no ambliope, penalització òptica, fàrmacs i teràpia visual.

El present treball ha estat dut a terme amb l'objectiu de realitzar una cerca bibliogràfica

sobre les recerques més actuals de les alteracions de la retina i la via òptica degut

l'aparició de l'ambliopia. Durant molts anys el comportament neuro fisiopatològic de

l'ambliopia ha estat poc estudiat, però alguns investigadors amb l'ajuda de nous avanços

tecnològics han pogut aportar nous descobriments de com aquesta alteració afecta a

nivell de la retina i via òptica.

La cerca bibliogràfica del present treball s'ha realitzat en les diferents plataformes

virtuals com PubMed, Google Scholar, MedLine, Healty&Medical Collection i a la

biblioteca digital de la Universitat Politècnica de Catalunya.

En conclusió, existeixen canvis estructurals i funcionals que es produeixen a nivell de

retina i la via òptica, tant abans com després del tractament de l'ambliopia.

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DEGREE IN OPTICS AND OPTOMETRY

FINDINGS IN THE RETINA AND OPTICAL PATHWAY

RELATED TO THE APPEARANCE OF AMBLYOPIA

ABSTRACT

Amblyopia is a condition in which there is an alteration in visual processing, and it is

defined clinically as a decrease in monocular or binocular visual acuity (VA), which

cannot be attributed to structural or pathological abnormalities and has an incidence of

a 1 - 4% in the population. The treatment of amblyopia consists of obtaining a clear

retinal image by stimulating the amblyopic eye; this is accomplished through adequate

optical prescription, non-amblyopic eye occlusion, optical penalization, drugs and vision

therapy. The present work has been carried out with the objective of performing a

bibliographic search on the most current investigations of alterations of the retina and

the optic pathway due to the appearance of amblyopia. The neuropathophysiological

behavior of amblyopia has been briefly studied over the last years but some researchers,

with the help of new technological advances, have been able to contribute new

discoveries of how this alteration affects the retina and the optic pathway. The

bibliographic search of this work has been conducted in the different virtual platforms

such as PubMed, Google Scholar, MedLine, Health & Medical Collection, and in the

digital library of the Polytechnic University of Catalonia. In conclusion, there are

structural and functional changes that occur on the retina and the optic pathway, both

before and after amblyopia treatment.

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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, expresar mi agradecimiento infinito a mi madre Coty Bocanegra por todo el

apoyo incondicional a lo largo de mi vida.

A mi novia Cinthia Rodríguez por los ánimos y las incontables horas de ayuda que me ha brindado

durante estos años de estudio en la universidad.

Expresar un gran agradecimiento a la directora del TFG Consuelo Varón Puentes por toda la

paciencia y orientación en este trabajo, como también por la ayuda brindada en las practicas

realizadas en el CUV.

A mis compañeros de universidad por el apoyo mutuo a lo largo de la carrera, en los momentos

difíciles siempre hemos estado unidos para apoyarnos y poder salir adelante.

¡¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!!!!

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 10

2. OBJETIVO ........................................................................................................................ 14

3. AMBLIOPÍA ..................................................................................................................... 15

4. ESTUDIOS SOBRE CAMBIOS MORFOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA AMBLIOPÍA ....... 24

4.1 CAMBIOS ANATÓMICOS EN RETINA ....................................................................... 24

4.1 CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA VÍA ÓPTICA ............................................................ 32

5. CONCLUSIONES............................................................................................................... 38

6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 40

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: La ambliopía ............................................................................................................. 10

Figura 2: Estrabismo. .............................................................................................................. 17

Figura 3: Anisometropía .......................................................................................................... 18

Figura 4: Privación visual ......................................................................................................... 18

Figura 5: Test de Bruckner ...................................................................................................... 21

Figura 6: Test de Cardiff .......................................................................................................... 21

Figura 7: Test de Sheridan y de Ruedas Rotas.......................................................................... 22

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ABREVIATURAS

AV: Agudeza visual

PEDIG: Grupo de Investigadores de Enfermedades Oculares Pediátricas

ERG: electrorretinografía

OCT: tomografía de coherencia óptica

TCP: tiempo de ciclo de pupila

SD-OCT: tomografía de coherencia óptica de dominio espectral

RT: retina

DSV: densidad superficial de los vasos

OCTA: angiografía por tomografía de coherencia óptica

TRH: tomógrafo de retina de Heidelberg

PERG: electrorretinografía de patrón

RNFLT: capa de la fibra nerviosa macular o retiniana

CMT: espesor macular central

CCG: complejo de células ganglionares

SSADA: angiografía de amplitud de correlación de espectro dividido

SS-OCT: tomografía de coherencia óptica de fuente amplia

MLI-EPR: la membrana limitante interna del epitelio pigmentado de la retina

DCP: plexo capilar profundo

SCP: plexo capilar superficial

RMN: resonancia magnética nuclear

CGL: cuerpo geniculado lateral

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VBM: morfometría basada en voxel

DTI: imágenes tensoras de difusión

VMG: volumen materia gris

VMB: volumen materia blanca

CCA: cuerpo calloso frontal anterior

FOV: fascículo occipital vertical

FLI: fascículo longitudinal inferior izquierdo

ECV: vasos capilares maculares

FAZ: zona avascular foveal

TC: espesor coroideo

EDE-OCT: resonancia magnética de imagen de profundidad mejorada

RM: resonancia magnética

ANOVA: análisis unidireccional de la desviación

fMRI: resonancia magnética funcional de imágenes

FA: anisotropía fraccional

ReHo: homogeneidad regional

DM difusidad media

DFC: deficiencia de conectividad funcional

rs-RMFI: resonancia magnética funcional de imágenes en estado de reposo

AFBF: amplitud de fluctuación de baja frecuencia

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1. INTRODUCTION

Nowadays, Amblyopia is a visual disorder involving children and adults with a prevalence

in Europe of 2.9%, North America of 2.41%, Oceania of 2.39%, which are all higher than

those of Latin America with 1.20%, Asia with 1.09% and Africa with 0.72% (Fu et. al,

2020). This disorder can be associated with strabismus, anisometropia or deprivation,

and cannot be detected by physical examination of the eye.

In amblyopia there is a visual information processing dysfunction (Holmes & Clarke,

2006), it is the result of retinal image degradation arising from an abnormal experience

in the early stages of life; it has been considered to occur in the first 8 years (Harwerth

et. al, 1986).

The amblyopic eye is characterized by creating a less sharp image than the healthy eye,

generating an inhibition of the image on the retina (Fig. 1). The brain ignores this image

and there is a suppression of visual information from the amblyopic eye, affecting

monocular and binocular vision.

Figure 1: Comparison between normal binocular vision and vision with unilateral amblyopia.

Retrieved: https://www.aboutkidshealth.ca/article?contentid=835&language=Spanish

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Amblyopia usually appears during the critical period, which is a selective process of

competition and selection of visual inputs that continuously bombard the mature

nervous system. For amblyopia to occur there must be several factors, the most

important of which are age, alterations in binocularity and degradation of the retinal

image. In humans there are sensitive periods of plasticity (Hooks & Chen, 2007) that can

be divided into:

- Pre-critical period: the initial formation of neural circuits that do not depend on

visual experience (embryonic).

- Critical period: Distinct form of plasticity in which visual experience modifies

neural circuits (0 - 6 months).

- Closing of the critical period: Visual experience no longer generates the same

degree of plasticity.

Amblyopia is associated with both monocular and binocular disturbances. Monocularly

there is low VA, reduced contrast sensitivity and decreased performance on tasks

requiring integration of shape or movement(Martín et al., 2020). Binocularly, a more

aggravated impairment of VA is present; stereoscopic perception is often impaired or

absent and suppression may occur in the amblyopic eye (Hamm et al., 2014)

Despite treatment of amblyopia, some patients continue to have visual abnormalities,

which raises the question is the disappearance of amblyopia or improvement of

symptoms limited by neurophysiological alterations? Different neurophysiological

studies supported by new technological advances have justified that amblyopia presents

structural and functional alterations in the retina as well as in the optic pathway (lateral

geniculate body, primary visual cortex, etc.). For example, Al Haddad (2018) analyzed

the central thickness and foveal thicknesses of the retina, finding that in patients with

deprived amblyopia there is an increase in central macular thickness compared to

patients in the control group. At the optic pathway level, morphological changes were

found in the visual cortex (Xiao et al., 2007), lateral geniculate body (Barnes et al., 2010)

and primary visual cortex (Ding et. al, 2013)

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These findings will help us to differentiate the nature of changes in the visual system

and allow us to understand the relationship between neural architecture and visual

behavior in amblyopic as well as non-amblyopic individuals.

For the preparation of this work, I used different digital platforms such as the PubMed

database, Google Scholar, MedLine, Healthy & Medical Collection and the UPC Digital

Library. To perform the search, I used the keywords "AMBLYOPIA" AND "RETINA", "

VISUAL CORTEX".

Once the filters were applied, I selected 15 articles that related amblyopia with changes

at the level of the optic pathway and 23 articles that related it with changes at the level

of the retina.

I have structured the present work in the following sections:

Section 1: Corresponds to the present introduction.

Section 2: In this section I will focus the reader on the subject by providing information

about amblyopia in terms of definition, etiology, classification, clinical evaluation, and

the different treatments available today.

Section 3: I will present different studies of scientific articles consulted that refer to the

anatomical and structural changes in the retina and the optic pathway related to

amblyopia.

Section 4: I will develop the conclusions of this work.

Section 5: I will finish with the bibliographical references consulted for the elaboration

of this work.

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Keywords

Amblyopia; Causes and Prevalence; Retina; Visual Cortex; Visual Way; Lateral

Geniculate Nucleus; Cortical Morphology; Optic Radiation; Optic Nerves; Optic Tract;

Critical Period; Optic Disc; Cortical Thalamus; Retinal Thickness; Neural Plasticity.

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2. OBJECTIVE

The main objective of this work is to carry out a systematic search of publications in

recent years on findings in the retina and optic pathway related to the onset of

amblyopia. To present to the readers the latest findings on the structural and functional

changes that may occur in the visual system in amblyopes.

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3. AMBLYOPIA

3.1 Definition:

The word amblyopia etymologically comes from the Greek word "ambly" meaning dull

and "ops" meaning sight. It is defined as decreased effective vision in one or both eyes,

even with the best optical correction and despite apparently normal retinal and optic

pathway anatomy (Rose, 1998). Clinically it is defined as a reduction of best-corrected

VA to less than 6/9 monocularly on the Snellen scale or as a difference of two lines or

more of best-corrected VA between eyes on the LogMar scale (Kanonidou, 2011). This

condition can be prevented or reversed if treated appropriately and treatment will be

most successful it is urged at an early age (Koo et. al, 2017).

Amblyopia concerns a disorder of cortical development, secondary to abnormal visual

inputs from one or both eyes, and it occurs during the plasticity stage (Balasopoulou et.

al, 2017). Plasticity refers to the dynamic ability of the brain to reorganize its structural

and functional connections in response to environmental changes (Pescosolido et. al,

2014) ; if amblyopia is diagnosed and treated early in life, vision can be improved to

normal levels. In any case, it is known that there is a certain degree of sensory plasticity

throughout life; hence scientific studies show satisfactory results in adulthood.

Definitions of amblyopia throughout history:

Buffon (1743): He related vision loss and strabismus but considered amblyopia

to be a cause and not a consequence of strabismus.

Park (1788): He was the first to use the term amblyopia, he referred to it as a

cause of strabismus.

Von Graeffe (1888): Condition in which the doctor does not see anything and

neither does the patient.

Bangerter (1953): It is the decrease of vision without organic lesion or with

organic lesion in which the importance is not proportional to the magnitude of

that decrease.

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Burian (1956): Decrease in uni or bilateral vision without physical causes that can

be detected in the eye examination.

Von Noorden (1967): Reduction of visual acuity without detectable fundus

abnormalities.

Schapero (1971): Reduced central vision, not correctable by refractive means

that cannot be attributed to pathological abnormalities of the eye.

Ciffreda (1991): Abnormal development of vision due to a physiological

alteration of the visual cortex causing decreased vision.

Evars (2006): Consequence of an impairment or disturbance during normal

development of vision.

Levi (2015): Amblyopia is a neurodevelopmental disorder of the visual cortex

arising from abnormal experience early in life.

Bocci (2018): Amblyopia is a neurodevelopmental disorder characterized by low

VA and loss of contrast sensitivity.

La American Academy of Ophthalmology (2017) defines it as a unilateral or, less

frequently, bilateral reduction of VA with best possible optical correction, usually

occurring in an apparently healthy eye. In a developmental disorder of the nervous

system because of abnormal processing of visual images.

The American Academy of Optometry (2018) defines it as the loss or abnormal

development of central visual pathways in an eye unrelated to an ocular health problem

and not correctable with glasses.

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3.2 Etiology

Amblyopia develops due to abnormal visual experience in the early stages of life,

modifying the nerve pathways between the retina, optic pathway and the brain. The

prevalence of amblyopia worldwide ranges from 0.35% to 3.6% (Kanonidou, 2011).

According to a study by Koo et. al, (2017) the most common risk factors for amblyopia

are strabismus, anisometropia, cataract or ptosis (visual deprivation).

Strabismus (Fig. 2) is one of the most common causes of pediatric referrals to

ophthalmologists; it affects 3% of the general population (Ticho, 2003). Ocular

misalignment causes a suppression in the visual cortex of the information coming from

the deviated eye to avoid diplopia or confusion that makes it difficult to fuse images

coming from both eyes(Bradfield, 2013).

Anisometropia (Fig.3) is a difference in refractive error between the two eyes, which

represents a risk of developing amblyopia of the more ametropic eye due to the creation

of dissimilar images (Kanonidou, 2011).

Figure 2: Child with esotropia of the left eye. Retrieved: www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/defectos-y-enfermedades-oculares-en-los-ni%C3%B1os/estrabismo.

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La privación visual se presenta cuando hay alguna obstrucción durante el periodo

sensible de desarrollo, que impide el paso de estímulos a la retina del ojo afecto (Fig.4).

Las alteraciones más comunes de privación visual son las cataratas, opacidades

corneales, ptosis y hemorragia en el vítreo (Kanonidou, 2011)

Figura 3: Imágenes de diferente tamaño y características no se pueden fusionar para crear una

imagen tridimensional. Extraída: http://rosavision.blogspot.com/2010/01/problemas-refractivos-

anisometropia.html

Figura 4: Catarata congénita en el ojo derecho.

Extraída: https://www.saera.eu/la-ambliopia-y-

diferentes-metodos-de-correccion/

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3.3 Clasificación de la Ambliopía

La ambliopía puede ser causada por distintos mecanismos que interrumpen la calidad

de la imagen o binocularidad, afectando así al desarrollo normal del sistema visual.

Aunque el mecanismo puede ser diferente, el resultado final de la disminución de la

visión puede ser de magnitud similar. Por lo tanto, la ambliopía se clasifica según el tipo

de alteración subyacente a la interacción binocular anormal o la forma de privación de

la visión como:

Ambliopía estrábica: es más frecuente en estrabismos constantes unilaterales que en

estrabismos alternantes e intermitentes (DeSantis, 2014). Además de tratar la

ambliopía, en muchos casos los pacientes requieren intervención quirúrgica cuando la

desalineación ocular es lo suficientemente importante como para impedir el

mantenimiento de la visión binocular.

Un estudio prospectivo realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de

Maguncia, Alemania por Elflein y colaboradores, basado en una muestra de 3227

participantes entre 35 y 44 años, para detectar problemas oculares, dio como resultado

que el 23% de los participantes presentaron ambliopía estrábica. (Elflein et. al, 2015)

Ambliopía anisometrópica: Este tipo de ambliopía se desarrolla por la diferencia de

refracción entre ambos ojos. La ambliopía puede producirse con tan solo 1 dioptría de

diferencia en la hipermetropía. Una anisometropía miópica de a partir de 5 dioptrías es

ambliogénica causando una ambliopía importante. En el caso de la anisometropía

astigmática, la ambliopía puede ser el resultado de diferencias pequeñas de 1 a 2

dioptrías entre los ojos (DeSantis, 2014).

Magdalene y colaboradores (2018) realizaron un estudio observacional prospectivo para

establecer la prevalencia, determinar la magnitud y causa de la ambliopía en un total de

39.651 niños entre 6 meses a 16 años en el distrito de Kamrup, India. Del total de la

población examinada 692 niños fueron diagnosticados con ambliopía, siendo la causa

más frecuente la ambliopía anisometrópica con un 45,29% .

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Ambliopía Isoametrópica o Isometrópica: Se presenta por errores de refracción altos

de forma bilateral. Miopías de más de 6 dioptrías, hipermetropías de más de 5 dioptrías

y astigmatismos de 2,5 o más dioptrías. (J. Fu et. al, 2014).

En el Hospital Ocular de Nepal se realizó una revisión retrospectiva en 440 niños

menores de 13 años diagnosticados con ambliopía. Se obtuvo en sus resultados que el

29 % de las personas presentaban ambliopía bilateral debido a la alta ametropía

(Sapkota et. al, 2013).

Ambliopía por privación: Se produce por una obstrucción del eje visual durante el

periodo crítico del desarrollo de la visión por una opacidad que oscurece los rayos de luz

entrantes, con ausencia de tropias o errores refractivos que pudieran estar relacionados

con la ambliopía (Magdalene et. al, 2018).

Dikova y colaboradores (2018) realizaron un estudio epidemiológico transversal en 1675

niños en edades comprendidas entre 4 – 10 años en la parte occidental de Bulgaria. Los

resultados demostraron que el 3% de la población estudiada presento ambliopía por

privación.

3.4 Evaluación clínica

La evaluación clínica de la ambliopía debe incluir un examen completo con principal

atención a los factores de riesgo como son el estrabismo, anisometropía, opacidad de

los medios u otras alteraciones estructurales, así como antecedentes familiares de

estrabismo o ambliopía.

Si un niño presenta ambliopía, su pronóstico visual dependerá de la etiología, edad de

aparición, de la duración de esta y de la edad del inicio de tratamiento.

El examen visual cambia según la edad del paciente y la cooperación del niño. En los

niños más pequeños se deberían repetir las pruebas y tener mucho cuidado antes de

discutir o negar el diagnostico de ambliopía , sobre todo cuando los resultados son

discordantes (Orssaud, 2014). La Academia Americana de Pediatría recomienda que el

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examen de visión debe comenzar al nacer y continuar como parte de los exámenes

médicos regulares de un niño.

A todos los recién nacidos se les puede realizar la prueba del reflejo rojo de Bruckner

(Fig.5), que es de suma importancia para comprobar si hay opacidades en los medios;

además, los recién nacidos con antecedentes familiares de cataratas congénitas,

retinoblastoma y enfermedades genéticas o metabólicas deben ser remitidos para un

examen dilatado del de fondo de ojo (Wu & Hunter, 2006).

A partir de 1 a 3 años se puede incluir el test de Cardiff (Fig.6) y el método de foto

refracción, que consiste en tomar fotografías del niño y evaluar el color del reflejo

pupilar cuando mira directo a la cámara.

Figura 5: Izquierda: reflejo pupilar rojo normal. Central: ausencia de

reflejo pupilar rojo. Derecha: reflejo pupilar rojo anormal. Extraída :

https://www.udocz.com/read/138197/reflejo-rojo-retiniano-test-de-

bruckner

Figura 6: Test de Cardiff. Extraída:

https://www.coivision.com/es/shop-

es/graduacion-vista/optotipos/cardiff-acuity-

test-pediatrico-detail

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De 3 a 6 años se puede evaluar la estereopsis y la AV con optotipos adecuados a la edad,

como puede ser el test de letras Sheridan (Fig.7) o el test de las ruedas rotas (Fig.7). Para

niños mayores de 6 años se utilizan los mismos métodos que para el caso de un adulto,

se realiza un examen monocular y binocular en visión de cerca y de lejos (Sánchez et. al,

2017).

Otro examen útil para el diagnóstico de la ambliopía es la prueba de sensibilidad al

contraste, debido a que en pacientes ambliopes se presenta disminuida. Sin embargo,

en la evaluación clínica es difícil realizarla a lactantes o niños en edad preescolar, por lo

tanto, la mayoría de las veces no se realiza. (Hunter & Cotter, 2018).

3.5 Tratamiento

El tratamiento de la ambliopía tiene como objetivo principal la eliminación de cualquier

impedimento para el desarrollo visual. Los errores de refracción han de ser corregidos

independientemente si la causa es la ambliopía anisometrópica o estrábica

(Papageorgiou et. al, 2019) y la estimulación del ojo ambliope tanto de forma monocular

como binocular.

Figura 7: Test de Sheridan y de ruedas rotas. Extraída :

https://www.qvision.es/blogs/patrizia-salvestrini/2014/03/23/exploracion-

optometrica-de-la-agudeza-visual-en-ninos-parte-xi-test-de-letras-aisladas/

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Para el tratamiento de la ambliopía anisometrópica el uso de gafas para corregir los

errores de refracción puede mejorar notablemente la visión (Koo et. al, 2017),

proporcionando una imagen clara en la fóvea mejorando así la AV . El Grupo de

Investigadores de Enfermedades Oculares Pediátricas (PEDIG) (2015) evaluaron el uso

de gafas para mejorar la AV en 875 niños entre 6 - 8 años con ambliopía anisometrópica

e isoametrópica, se observó una mejora de 2 a 3 líneas del 83% y 67 % respectivamente

en los pacientes después de 15 semanas de iniciar el tratamiento con gafas.

Cuando la corrección óptica por si sola es insuficiente para alcanzar la máxima mejora,

se recomienda la terapia de oclusión (Matta et. al, 2010), penalización farmacológica y

la penalización del mejor ojo, forzando el uso del ojo ambliopico (Pescosolido et. al,

2014).

La terapia de oclusión es la técnica más antigua y efectiva para tratar la ambliopía cuyo

propósito aparte de mejorar la AV del ojo ambliope es la de eliminar los estímulos

inhibitorios del ojo contralateral, la duración de esta terapia dependerá de la edad y

profundidad de la ambliopía, aunque existen esquemas estandarizados sobre la

duración del tratamiento (Simon, 2004) .

La penalización farmacológica se da mediante el uso de medicamentos ciclopléjicos

como la atropina al 1% y la penalización óptica requiere la prescripción inexacta en el

ojo no ambliope (Patil et. al, 2010).

El tratamiento inicial para los niños que padecen ambliopía por privación debe ser la

eliminación de la obstrucción que afecta al eje visual, una de las causas más frecuentes

son las cataratas congénitas (DeSantis, 2014), el pronóstico visual es mejor si la catarata

congénita se elimina antes de los 3 meses de vida, sino se trata lo más pronto posible

puede persistir incluso después de eliminar la opacidad (Baroncelli et. al, 2011)

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4. ESTUDIOS SOBRE CAMBIOS MORFOLÓGICOS

RELACIONADOS CON LA AMBLIOPÍA

Durante muchos años la información que se tenía sobre el impacto de la ambliopía en

la retina y vía óptica se basaba en modelos de animales y en la histología postmortem.

Sin embargo, con la aparición de avances tecnológicos como la resonancia magnética,

se ha podido estudiar las consecuencias estructurales y funcionales de la ambliopía en

el sistema visual humano in vivo. A continuación, revisaré los resultados de diferentes

investigaciones.

4.1 CAMBIOS ANATÓMICOS EN RETINA

Dickmann et. al, (2009) realizaron un estudio para determinar si el espesor de la capa

de fibras nerviosas de la retina macular o peripapilar (RNFLT), el espesor central macular

(CMT) y volumen fóveal, difieren entre el ojo sano y el ambliópico. Intervinieron en este

estudio 20 pacientes entre 5 - 47 años con ambliopía estrábica y 20 pacientes entre 5-

56 años con ambliopía anisometrópica. Las pruebas se realizaron mediante la

tomografía de coherencia óptica (OCT). En la RFNLT no hubo diferencias significativas

entre los ojos en ninguno de los grupos de ambliopes. En la ambliopía anisometrópica

la CMT y volumen foveal, no existieron diferencias significativas. En la ambliopía

estrábica, la CMT y volumen foveal fueron levemente mayores en el ojo ambliope.

Concluyeron que no se conoce la importancia clínica en los resultados del grupo de

ambliopía estrábica.

Quoc et. al, (2009) compararon el espesor de la RFNLT y volumen macular de niños y

adultos con ambliopía estrábica o anisometrópica y sus ojos contralaterales, mediante

OCT. En el grupo infantil incluyeron a 27 pacientes entre 3-10 años. En el grupo adulto

incluyeron a 29 pacientes mayores de 18 años. Los infantes no mostraron diferencias

significativas en el espesor de RFNLT y volumen macular. En los adultos, la RNFLT fue

estadisticamente más gruesa en los ojos ambliópicos de los pacientes con ambliopía

anisometrópica. No se encontró diferencias significativas en el espesor de la RNFLT y

volumen macular en la ambliopía estrábica. Llegaron a la conclusión que la diferencia en

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el espesor de la RNFLT se relaciona con la distinta refracción entre los ojos normales y

ambliopes.

Miki et. al, (2010) investigaron las características de los parámetros del disco óptico en

ojos ambliópicos. Examinaron 44 pacientes con antecedentes de ambliopía unilateral

(27 pacientes con ambliopía persistente y 17 pacientes con ambliopía resuelta),

utilizando el Tomógrafo de Retina de Heidelber (TRH). Los parámetros examinados

incluyeron el área y volumen del disco, el área del borde, el volumen del borde, la

proporción del área de la copa al disco y el espesor de la RNFLT. En los parámetros

examinados por el TRH, no hubo diferencias significativas entre el ojo ambliópico y el

contralateral. Además, no hubo diferencias en ningún parámetro entre los ojos

ambliopes de los pacientes con ambliopía persistente y los pacientes con ambliopía

resuelta. Por lo tanto, no se encontró ninguna evidencia fuerte de la deformidad del

disco óptico de los ojos ambliopes.

Aguirre et. al, (2010) analizaron el espesor de la retina mediante OCT en niños entre 4

– 10 años, 68 con desarrollo visual normal y 124 con ambliopía isoametrópica (66

pacientes con ambliopía isoametrópica leve y 58 con ambliopía isoametrópica

profunda). De acuerdo con los resultados, las áreas de la retina (parte superior y nasal)

son más gruesas en los pacientes ambliópicos que la de los pacientes normales,

especialmente en la ambliopía isoametrópica leve presentando un mayor grosor en los

pacientes de sexo femenino.

Park et. al, (2011) compararon el grosor de cada capa retiniana de ojos ambliópicos y

ojos contralaterales en 20 pacientes con ambliopía unilateral, utilizando la tomografía

de coherencia óptica horizontal y vertical de dominio espectral. Se midió el área foveal,

localizaciones internas y localizaciones externas, comparado con las ubicaciones

correspondientes de los ojos contralaterales. En los ojos ambliópicos se descubrió un

adelgazamiento significativo de las capas de células ganglionares, capa plexiforme

interna en las localizaciones maculares. Otras capas retinianas, como la capa de fibra

nerviosa y la capa nuclear interna y la capa nuclear externa, mostraron diferencias

significativas en el espesor en varios lugares maculares. Concluyeron que existen

26


diferencias entre ojos ambliopicos y sanos en el espesor de algunas capas retinianas,

incluyendo una notable diferencia en la capa de células ganglionares y capa plexiforme

interna.

Tugcu et. al, (2013) presentaron una investigación sobre las diferencias morfológicas y

funcionales de la retina en la ambliopía, se incluyeron 41 pacientes con ambliopía

estrábica, anisometrópica y un grupo de control conformado por 16 pacientes. Todos

los pacientes fueron analizados con la OCT y la electroretinografia de patrón (PERG). Los

resultados de la OCT en los grupos ambliópicos para los ojos ambliopes y contralaterales

no se encontró diferencias significativas. En los grupos anisometrópicos se encontró que

el complejo de células ganglionares (CCG) aumentaba significativamente en los ojos

ambliopicos y contralaterales en comparación con el grupo de control. En la ambliopía

estrábica se encontró una reducción significativa en el espesor del CCG y un aumento

del espesor foveal comparado con el grupo control. Con respecto a los resultados del

PERG no hubo diferencias significativas en los ojos ambliopes y contralaterales entre los

grupos ambliopicos. Concluyeron que no hay diferencias significativas en las medidas

morfológicas y funcionales entre los grupos ambliopicos, pero se detectó diferencias

significativas en la función retiniana y en la morfología de los ojos ambliopicos y

contralaterales en comparación con los ojos control sanos.

Araki et. al, (2014) compararon el grosor de la retina macular y las características de los

parámetros del nervio óptico, en niños entre 5 – 8 años. Examinaron 14 pacientes con

ambliopía anisometrópica, 4 pacientes con ambliopía estrábica y 3 pacientes con

ambliopía mixta. Fueron examinados mediante la SD-OCT. Los parámetros examinados

incluyeron el espesor medio macular (completo, interno y externo), el CCG, la RNFLT y

nervio óptico. En los parámetros del grosor de la retina, el espesor de retina completa

macular y espesor de retina externa macular, fueron significativamente más gruesos en

los ojos ambliópicos que en los ojos contralaterales, mientras que el CCG y el espesor de

retina interna macular no fueron significativamente diferentes. En el nervio óptico el

parámetro del área de borde fue significativamente mayor y la proporción de área copa

- disco fue menor en los ojos ambliopicos.

27


Nishi et. al, (2014) compararon el espesor coroidal (TC) en el área macular de 25

pacientes con ambliopía anisometrópica hiperópica entre 4-8 años y 20 pacientes

controles entre 5-7 años. Se determino la TC del área subfoveal a 1mm y 3mm de

diámetro alrededor de la fóvea. Utilizaron la SD-OCT. La coroides subfoveal en los ojos

ambliopicos fue significativamente más gruesa que el ojo contralateral y ojos controles.

Yassin et. al, (2015) elaboraron un estudio prospectivo en la que investigaron si el

aumento de la RNFLT está relacionado con la falta de respuesta de los ojos ambliopicos

y examinaron si el aumento del CMT en los ojos ambliopicos está relacionado con la

hipermetropía. Ambos parámetros se midieron mediante tomografía de coherencia

óptica de dominio espectral (SD-OCT) se evaluó a 60 pacientes con ambliopía tratada

unilateralmente (media de edad 11 años), dividiéndose en dos grupos, 33 pacientes con

ambliopía recuperada y 27 pacientes con ambliopía persistente. Los resultados

obtenidos demostraron que no hubo diferencia significativa en el CMT y RNFLT en los

ojos ambliopicos ya sea en el grupo de ambliopía recuperada como para el grupo de

ambliopía persistente, además no hubo ninguna relación entre el tipo de error refractivo

y CMT.

Guo et. al, (2016) publicaron un estudio prospectivo cuyo objetivo fue averiguar

anomalías microestructurales de la retina y coroides en 22 pacientes con ambliopía

unilateral, utilizando enfoques de auto fluorescencia por sustracción (luz azul macular y

luz infrarroja cercana) y angiografía de amplitud de correlación de espectro dividido

(SSADA). Este estudio reveló, para los ojos contralaterales, una señal creciente en la

mácula central según las imágenes de sustracción. Por el contrario, se detectó, una señal

disminuida en la mácula central en 16 de los 22 pacientes ambliopes. El SSADA reveló

una red capilar coroidal normal en los ojos contralaterales. Sin embargo, 18 de los 22

pacientes con ambliopía evidenciaron una red capilar borrosa y 15 de los 22 individuos

con ambliopía mostraron una mancha atrófica oscura. Concluyeron que existen cambios

en la microestructura de la retina ambliopíca y una atrofia capilar coroidea con la

ambliopía.

28


Celik et. al, (2016) contrastaron el TC y el grosor del CCG en ojos ambliópicos y

contralaterales en 43 pacientes con ambliopía anisometrópica hiperópica, de edad

media entre 17 y 28 años, utilizando la tomografía de coherencia óptica de imagen de

profundidad mejorada (EDE-OCT). Los pacientes se sometieron a un examen

oftalmológico completo, incluyendo AV, refracción ciclopléjica y medición de la longitud

axial. Concluyeron que en las mediciones del TC y grosor del CCG no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Singh et. al, (2017) estudiaron si existe diferencias en el CMT y espesor de la RNFLT en

31 pacientes con anisometropía miope, 28 con anisometropía astigmática y 42 con

anisometropía hipermetrópica, mediante la SD-OCT. Los resultados demostraron que no

hubo diferencias significativas en la CMT entre los grupos con ambliopía anisometrópica.

En la anisometropía hipermetrópica, la RNFLT, se encontró que el cuadrante inferior era

significativamente más grueso en los ojos con mayor error refractivo. Concluyeron que

no existen diferencias significativas en la CTM y espesor de la RFNLT en la anisometropía

miope y astigmática. Sin embrago, en la anisometropía hipermetrópica se encontró un

mayor grosor de la RNFLT en el cuadrante inferior.

Çömez et. al, (2017) compararon las características de la retina y disco óptico entre los

ojos ambliopicos y contralaterales en pacientes con anisometría miópica, de edad media

de 27 años (25pacientes) e hipermetrópica (31 pacientes), de edad media 20 años.

Utilizaron para este estudio prospectivo la OCT. Las principales medidas fueron el

espesor de la RNFL, espesor macular, volumen macular y área del disco óptico. Estos

parámetros, tanto en pacientes con anisometría miópica e hipermetrópica, no se

hallaron diferencias significativas. Concluyeron que el proceso ambliopico no puede

tener efecto significativo sobre la RNFL, mácula o disco óptico.

Araki et. al, (2017) compararon el grosor de la retina macular y la coroides mediante la

tomografía de coherencia óptica de fuente amplia (SS-OCT). Contribuyeron con el

estudio 31 pacientes con ambliopía anisometropica, 15 pacientes con ambliopía

estrábica y 24 pacientes controles. Las estructuras analizadas en la retina fueron, la capa

de fibra nerviosa de la retina macular, la capa plexiforme interna, CCG y la membrana

29


limitante interna del epitelio pigmentado de la retina (MLI-EPR). En los grupos de

ambliopía no hubo diferencias significativas en el grosor de la retina entre los ojos

ambliopes, contralaterales y control. En el grupo de ambliopía anisometrópica el grosor

de la coroides de los ojos ambliopes fueron significativamente mayores que los ojos

contralaterales y control. Por el contrario, el grosor de la coroides no fue

significativamente diferente en el grupo de ambliopía estrábica. Concluyeron que a nivel

de retina no se encontraron diferencias significativas en pacientes con ambliopía

unilateral, sin embargo, a nivel de coroides se encontró diferencias significativas en

pacientes con ambliopía anisometrópica, más no en los pacientes con ambliopía

estrábica.

Kusbeci et. al, (2017) realizaron un estudio transversal y observacional para investigar

si la estructura anatómica macular y la función aferente del sistema visual difieren entre

ojos ambliopicos, contralaterales y controles, mediante la SD-OCT y el tiempo de ciclo

de pupila (TCP). Se incluyeron 14 pacientes con ambliopía estrábica, 16 pacientes con

ambliopía anisometrópica y 30 pacientes controles. Para la RNFLT, CMT y espesor de la

capa plexiforme interna de células ganglionares, no se encontraron diferencias

significativas entre los grupos. En el TCP tampoco se hallaron evidencias significativas.

Concluyendo que no existen cambios anatómicos o funcionales en los ambliopes.

Al-Haddad et. al, (2018) presentaron un estudio transversal de 7 pacientes con

ambliopía de cataratas pediátrica y 10 pacientes controles. Se realizaron tomografías de

coherencia óptica macular de alta definición de cada ojo. Se midió el CTM y los espesores

foveales a 500 μm, 1.000 μm y 1.500 μm en las localizaciones nasal, temporal, inferior y

superior. Se localizó que la mácula de los pacientes con ambliopía privacional era

significativamente más gruesa en comparación con los controles, pero sólo tendió a ser

más gruesa a 500 μm y más delgada a 1.000 μm y 1.500 μm. La macula en la ambliopía

privacional era significativamente más gruesa en comparación de los pacientes

controles, pero tendía a ser más gruesa a 500 μm. Por lo tanto, concluyeron que en la

ambliopía privacional se mostró un aumento del CTM en comparación de los pacientes

controles, lo que se correlacionó con la severidad de la ambliopía.

30


Pujari et. al, (2019) evaluaron la densidad superficial del plexo vascular retiniano a lo

largo de los cuadrantes superior, inferior, nasal y temporal en 10 pacientes con

ambliopía estrábica unilateral y ojos contralaterales, la edad promedio fue de 16 años.

Fueron sometidos a un scanner de OCTA centrado en la fóvea. Los resultados obtenidos

demuestran que la diferencia entre los 4 cuadrantes y el área central no fueron

estadísticamente significativas en comparación con los ojos contralaterales.

Kishimoto et. al, (2019) cotejaron las estructuras foveal y parafoveal de 19 sujetos entre

16 - 58 años. Se anotaron en el estudio 6 pacientes ambliopicos con fijación excéntrica,

5 pacientes ambliopicos con fijación central y 8 pacientes controles visualmente

normales. Para este examen se utilizó SD-OCT, donde se analizaron espesores totales y

de capa en las áreas foveales. Los resultados demostraron que no hubo diferencias

significativas en los espesores de la retina foveal y parafoveal entre los 3 grupos.

Concluyeron que el análisis SD-OCT no revela ningún cambio estructural en las regiones

de la fóvea en los ojos ambliopicos independientemente del comportamiento de la

fijación.

Kaur et. al, (2019) realizaron un estudio prospectivo mediante la OCTA de retina y

coriocapilar, con el objetivo de hallar anomalías en la zona avascular foveal y en la

densidad de los vasos retinianos y coriocapilares. Se seleccionaron 14 pacientes entre la

edad de 6 - 12 años con ambliopía anisometrópica unilateral con AV mejor corregida en

el ojo ambliopico entre LogMar0,3 y LogMar0,7 y LogMar0.1 en el ojo contralateral. El

estudio evidenció que la densidad de los vasos coriocapilares estaba atenuada en el ojo

ambliopico en comparación con el ojo contralateral. Concluyeron que la ambliopía

puede involucrar a los coriocapilares que es la principal fuente de suministro de sangre

para los fotoreceptores.

Chen et. al, (2019) realizaron un estudio prospectivo transversal en la cual participaron

52 pacientes con ambliopía anisometrópica, 16 con ambliopía estrábica, 17 con

ambliopía bilateral entre 5-12 años y 66 pacientes controles con el mismo rango de

edad. La OCTA se utilizó para medir las densidades vasculares maculares del plexo

capilar superficial (SCP), del plexo capilar profundo (DCP) y espesor retiniano. La

31


densidad de vasos maculares foveal y parafoveal en el SCP fue menor en niños

ambliopicos que el de los niños controles. En comparación con las ambliopías estrábicas

y bilaterales, la ambliopía anisometrópica la SCP fue la más diferente que el de los

pacientes controles. La densidad de vasos maculares en el DCP de niños ambliopicos fue

similar a la de los niños controles. Concluyeron que la densidad de los vasos maculares

disminuye en la ambliopía anisometrópica y en menor medida en las otras ambliopías.

Al-Haddad et. al, (2020) elaboraron un estudio prospectivo para identificar anomalías

funcionales en la retina mediante una electroretinografia (ERG) multifocal y una ERG

flash en 18 pacientes con ambliopía estrábica y 20 pacientes con ambliopía

anisometrópica mayores de 7 años. Utilizando el ERG multifocal se encontró una

disminución significativa en el anillo central de los ojos ambliopicos en comparación de

los ojos contralaterales. Por otro lado, en el ERG flash no se encontraron diferencias

significativas consistentes.

Bayraktar et. al, (2020) investigó si la presencia de ambliopía anisometrópica unilateral

debido a la hipermetropía o astigmatismo tendría influencia significativa en las

mediciones del espesor de la retina (RT) y la densidad superficial de los vasos (DSV)

mediante la OCT. En el grupo de estudio se inscribieron 21 pacientes ambliopes y 33

pacientes controles. Se encontraron correlaciones interoculares estadísticamente

significativas de la RT en ojos ambliopicos y contralaterales. No hubo diferencias entre

la DSV en ojos ambliopicos y grupo control. Se encontró una correlación interocular

significativa entre los ojos ambliopicos y contralaterales. Concluyeron que ninguno de

los parámetros investigados de los ojos ambliopicos fue estadísticamente diferente de

los ojos controles.

Dereli Can, (2020) comparó la densidad de vasos capilares maculares (ECV) de SCP y

DCP, región peripapilar y la zona avascular foveal (FAZ), mediante la OCTA. Colaboraron

con el estudio 17 pacientes con ambliopía anisometropica y 40 pacientes control. Los

resultados de los parámetros investigados mostraron una disminución de la ECV de SCP

Y DCP en los ojos ambliopicos en comparación con los ojos contralaterales y los

32


pacientes controles. El estudio reveló que la densidad capilar retiniana superficial y

profunda es anormal en la mácula de pacientes con ambliopía anisometrópica.

4.1 CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA VÍA ÓPTICA

Xiao et. al, (2007) realizaron un ensayo clínico prospectivo no aleatorio para detectar

las anomalías de la materia gris en niños con ambliopía mediante la morfometría basada

en voxel (VBM) y resonancia magnética (RM). Se sometieron al estudio 13 pacientes con

ambliopía y 14 pacientes con visión normal de edad media de 6 años. En el grupo de

ambliópico, 5 pacientes presentaron ambliopía estrábica y 8 pacientes ambliopía

anisometrópica. Los resultados indicaron que el grupo ambliópico presentó disminución

de la densidad de materia gris en la circunvolución frontal media, parahipocampal

fusiforme, temporal inferior del hemisferio izquierdo y cortices calcarinas bilaterales.

Concluyeron que estas alteraciones morfológicas en la corteza visual en niños con

ambliopía pueden advertir anomalías del desarrollo visual durante el periodo crítico de

crecimiento.

Du et. al, (2009) compararon el espesor cortical en 9 pacientes con ambliopía

isoametrópica y 8 pacientes controles emparejados por edad, fueron sometidos a un

escaneo cerebral por RM realizado con un escáner Siemens Avanto 1.5. Los espesores

corticales de las áreas lingual y pericalcarina en el hemisferio izquierdo y los espesores

corticales de las áreas cuneus, lateraloccipital y lingual del hemisferio derecho en el

grupo ambliópico, fueron significativamente más delgados que los del grupo control.

Concluyeron que los cambios del espesor cortical en varias regiones occipitales en

pacientes ambliópicos puede ser de suma importancia en el diagnóstico y tratamiento

de esta enfermedad.

Jia et. al, (2010) estudiaron el mecanismo neuronal de los déficits corticales visuales

entre 10 pacientes con ambliopía anisometrópica, 10 pacientes con ambliopía estrábica

y 9 pacientes controles, mediante la resonancia magnética nuclear (RMN) con mapeo

retinotópico y estímulos de puntos luminosos. Se comparó las respuestas en la corteza

visual primaria y secundaria entre los grupos de estudio mediante un programa

33


estadístico de análisis unidireccional de la desviación (ANOVA). Los resultados de

ANOVA indicaron una activación significativamente menor en las áreas visuales V1, V2,

V3 y V7 entre el grupo con ambliopía anisometrópica y grupo control. Se encontró una

activación significativamente menor en las áreas V1 y V2 entre el grupo con ambliopía

estrábica y grupo control. En cuanto a los grupos ambliopicos no hubo diferencias

significativas excepto en el área V7. Por lo tanto, en ambas ambliopías existe un déficit

neuronal o una interacción anormal en la corteza visual primaria y secundaria.

Barnes et. al, (2010) compararon los cambios estructurales del cuerpo geniculado

lateral (CGL) mediante la VMB y la función por RMN, en 16 pacientes con ambliopía

estrábica y 11 pacientes controles. Estructuralmente en los pacientes ambliopes se

encontró una reducción en la concentración de materia gris en el CGL más no en otras

áreas visuales identificadas o dentro del lóbulo occipital o temporal.

Lin et. al, (2012) estudiaron la actividad cerebral espontánea local en estado de reposo

mediante la homogeneidad regional (ReHo), que es una medida de la homogeneidad de

las señales de la resonancia magnética funcional de imágenes (fMRI). Para la

investigación se presentaron 13 pacientes con ambliopía anisometrópica y 21 pacientes

controles. En los pacientes ambliopes hubo una disminución de la ReHo de la actividad

cerebral espontánea en el precuneus derecho, corteza prefrontal media izquierda,

circunvolución frontal inferior izquierda y cerebelo izquierdo, y en el área de conjunción

bilateral de los giros postcentral y precentral, lóbulo paracentral izquierdo,

circunvolución temporal superior izquierda, circunvolución fusiforme izquierda y

circunvolución occipital media derecha se encontró un aumento de la ReHo.

Concluyeron que la disminución de la ReHo puede reflejar una disminución de la

capacidad de procesamiento visomotor y el aumento de la ReHo en las cortezas

somatosensoriales, las áreas motoras y área auditiva pueden indicar una plasticidad

compensatoria de la ambliopía.,

Ding et. al, (2013) investigaron las diferencias en la conectividad funcional del área

visual primaria, específicamente en el área 17 de Brodmann, en individuos con

ambliopía anisometrópica (13 pacientes), ambliopía mixta (15 pacientes) en

34


comparación con individuos con vision normal (21 pacientes), mediante la fMRI. Todos

los pacientes fueron sometidos a exámenes de AV, presión y refracción intraocular,

examen con lámpara de hendidura, oftalmoscopia, alineación binocular, motilidad

ocular y estereogramas de mariposa de puntos aleatorios. Los resultados demostraron

que, en los grupos ambliopes, existe una disminución de conectividad entre el área

visual primaria, el lóbulo parietal inferior que desempeña un papel especial en la vía

estereoscópica y el cerebelo que participa en el control de los movimientos oculares.

Q. Li et. al, (2013) estudiaron las posibles alteraciones morfológicas de la materia gris y

blanca. Se reclutaron 20 pacientes con ambliopía anisometropica y 20 pacientes

controles emparejados por edad, mediante la VBM e imágenes tensoras de difusión

(DTI) que permite evaluar dos parámetros: anisotropía fraccional (FA), que mide la

dirección de la difusión y detecta lesiones de la materia blanca, y la difusividad media

(DM), que mide la extensión de la difusión y es sensible para detectar daño estructural

de la materia blanca. Se les realizó exámenes oftalmológicos y resonancias magnéticas

de todo el cerebro y se procesaron los datos para identificar diferencias de grupo en

volumen de materia gris (VMG) y materia blanca (VMB). En el grupo ambliopico se

identificó una reducción de VMG en la circunvolución occipital inferior izquierdo,

circunvolución parahipocampal bilateral, circunvolución supramarginal-postcentral,

mientras que en la circunvolución lingual presentaba un aumento. Mientras tanto, en el

VMB, hubo una reducción en las áreas calcarina izquierda y frontal inferior bilateral, y

se observó un aumento en las áreas cuneiforme derecha, occipital medio derecho y

frontal orbital izquierda. Se detectaron valores de FA disminuidos en la radiación óptica

y aumento en el área occipital media izquierda en pacientes ambliopicos. Concluyeron

que, en la ambliopía anisometropica, las corticales relacionados con la vision espacial

sufrieron una pérdida de volumen. También se ve afectado el desarrollo de la materia

blanca por los defectos visuales en las ambliopías. El crecimiento de los VMG, VMB Y FA

en el lóbulo occipital puede reflejar un efecto de compensación por el ojo no afectado

en la ambliopía unilateral.

Wang et. al, (2014) aplicaron por primera vez el mapeo de la densidad de conectividad

funcional (DCF), método basado en la fMRI, para investigar los cambios en las

35


conectividades funcionales corticales en la ambliopía durante el estado de reposo. Se

cuantificó y comparó la DCF de corto y largo alcance en cerebros de 14 niños con

ambliopía anisometrópica y 9 niños normales, entre 5-9 años. A diferencia de los niños

normales, los niños ambliopes mostraron una disminución significativa de la DCF de

corto alcance en la circunvolución temporal inferior fusiforme, corteza parieto-occipital

y la corteza prefrontal. Así como una disminución de la DCF de largo alcance en la corteza

premotora, lóbulo parietal inferior dorsal, corteza frontal insular y corteza prefrontal

dorsal. Los resultados sugieren que la entrada visual deficiente en la ambliopía no solo

deteriora las conexiones de corto alcance del cerebro en las vías visuales y corteza

frontal, sino que también afecta las conexiones funcionales de largo alcance entre las

áreas visuales y las cortezas parietales posteriores que se encargan de las acciones

visual-motoras y la modulación de la atención visuoespacial.

Duan et. al, (2015) realizaron un estudio de las propiedades tisulares de 28 tractos de

materia blanca en sujetos con ambliopía estrábica (16 pacientes) y sujetos control (16

pacientes) emparejados por sexo y edad. Se utilizó para el estudio la DTI. Los pacientes

ambliopes presentaron elevaciones en la DM, los tractos más afectados fueron el cuerpo

calloso frontal anterior (CCA), el fascículo occipital vertical derecho (FOV), fascículo

longitudinal inferior izquierdo (FLI) y la radiación óptica izquierda. Concluyeron que este

tipo de ambliopía afecta la DM, no solo en los tractos occipitales sino también en los

tractos de asociación de largo alcance que conectan la corteza visual con los lóbulos

frontales y temporales.

Allen et. al, (2015) realizaron un estudio para identificar las alteraciones de materia

blanca en la vía visual en 3 pacientes con ambliopía estrábica, 5 pacientes con ambliopía

anisometrópica, 2 pacientes con ambliopía mixta y 10 pacientes control emparejados

por edad. Se utilizó para el estudio el DTI y tractografía por fibra. Se encontraron

diferencias significativas entre los ambliopes y los controles para la DM, en el CGL a V1,

las vías CGL a hMT+ y núcleo pulvinar inferior a hMT+. Este aumento de DM puede estar

asociado a una menor densidad axonal, a una menor mielinización o una organización

desordenada de los axones de la materia blanca. No se encontraron diferencias

significativas para la FA.

36


Liang et. al, (2016) estudiaron la detección de patrones de actividad cerebral

espontánea en niños y adultos con ambliopía anisometrópica y pacientes controles. Se

utilizó la técnica de resonancia magnética funcional en estado de reposo (rs-RMFI)

combinada con el método de amplitud de fluctuación de baja frecuencia (AFBF). Se

inscribieron a 30 pacientes ambliopes y 31 pacientes controles que se dividieron en los

siguientes grupos en función de sus edades: grupo infantil (7-13 años, 15 ambliopes y

13 controles) grupo adultos (18-30años,15 ambliopes y 18 controles). Los niños

ambliopes mostraron principalmente un aumento de AFBF en la parte de la calcarina

bilateral, circunvolución occipital media izquierda y la circunvolución postcentral

izquierda. Por el contrario, los adultos ambliopes mostraron una disminución de AFBF

en la corteza bilateral del precuneus. Sus hallazgos demostraron que la actividad

cerebral cambia tanto en niños ambliopes como en adultos en estado de reposo.

Lu et. al, (2019) realizaron un estudio prospectivo para investigar las diferencias

neuroanatómicas en la morfometría cortical entre adultos ambliopes (21 pacientes) y

adultos controles (34 pacientes). Se les realizó exámenes oftalmológicos para confirmar

el diagnóstico de ambliopía o su ausencia en todos los pacientes. En comparación con

los adultos controles, los ambliopes mostraron una disminución del volumen cortical en

la corteza occipital lateral izquierda y un menor grosor cortical en el giro temporal

inferior bilateral. Concluyeron que existen anomalías morfológicas en la corteza occipital

y temporal que son campos de proyección de la corteza visual importantes para el

procesamiento de información sobre la forma visual y la ubicación de objetos.

Dai et. al, (2019) investigaron las diferencias en la actividad cerebral local y la

conectividad funcional entre niños con ambliopía anisometropica y controles sanos,

mediante el uso de la rs-RMFI. Los métodos de análisis de la actividad cerebral local

incluyeron la amplitud de fluctuación de baja frecuencia. Los métodos de análisis de la

conectividad funcional consistieron en la conectividad entre la corteza visual primaria y

otras regiones cerebrales. Los resultados sugieren que la conectividad funcional en los

lóbulos frontales, temporales y occipitales bilaterales en el grupo de ambliopía fue

inferior a la del grupo de control. El debilitamiento de la conectividad funcional de la

corteza visual primaria se concentraba principalmente en el lóbulo frontal y en la

37


circunvolución angular. Concluyeron que la ambliopía unilateral puede reducir la

actividad cerebral local y la conectividad funcional en las vías visuales dorsales y

ventrales.

Yang et. al, (2019) compararon la ReHo de la función cerebral en estado de reposo entre

12 pacientes con ambliopía estrábica y 34 pacientes controles emparejados por edad y

sexo. Los pacientes con ambliopía estrábica mostraron valores de ReHo reducidos en

algunas partes del lóbulo occipital, incluyendo la circunvolución occipital superior. Se

observaron valores aumentados de ReHo en el precuneus y en ciertas partes del cortex

prefrontal, incluyendo circunvolución frontal superior y la circunvolución frontal media.

Los autores llegaron a la conclusión que el procesamiento de la información visual puede

estar alterado en las áreas visuales V1 y V2. Además, los pacientes ambliopicos

mostraron una plasticidad cerebral que compensaba los déficits de coordinación visual-

motora y de imágenes visuoespaciales.

Liang et. al, (2019) en este estudio utilizaron la RMN combinada con un método

altamente preciso basado en la superficie para examinar los cambios morfológicos

corticales en la corteza visual, utilizando múltiples parámetros (incluyendo el grosor

cortical, el área de superficie, el volumen y la curvatura media). Se presentaron al

estudio 20 pacientes con ambliopía anisometrópica y 20 pacientes control, emparejados

por edad y sexo. Los espesores corticales de la V1 bilateral, V2 izquierda, V3 ventral

izquierda, V4 izquierda y V5/hMT+ izquierda en los pacientes ambliopes eran

significativamente más delgados que en los pacientes controles. La curvatura media de

V1 estaba significativamente aumentada en los ambliopes en comparación del grupo

control. En cuanto a la superficie y volumen de materia gris, no se encontraron

correlaciones significativas en ningún otro parámetro de superficie. Concluyeron que

además del grosor cortical, la alteración de la curvatura media de la corteza puede

indicar alteraciones neuroanatómicas de la corteza visual en pacientes con ambliopía

anisometrópica. Además, los cambios estructurales fueron bilaterales en la V1 pero

unilaterales en la V2, V3, V4 y V5.

38


5. CONCLUSIONES

La dependencia de los métodos no invasivos han limitado tradicionalmente el estudio

de las anomalías neuronales en la ambliopía humana, es decir, la retina puede evaluarse

con técnica clínicas estándar, como puede ser las imágenes de fondo de ojo y la OCT.

Mientras que la evaluación in vivo de las regiones subcorticales posteriores de la vía

visual requiere otras técnicas como la RM.

RETINA

Los resultados de las diferentes investigaciones a nivel de retina han sido variados.

Algunos estudios han demostrado que existen diferencias significativas en el espesor de

la retina. Por el contrario, en otros estudios no se han encontrado cambios morfológicos

en la retina.

Las pruebas de que los parámetros de la retina difieren en función de la etiología

tampoco son concluyentes, ya que distintos estudios han encontrado que el grosor de

la RNFLT y espesor coroideo se ve afectado en la ambliopía anisometrópica, sobre todo

en la hipermetrópica, pero no en la ambliopía estrábica.

Distintas investigaciones han demostrado que a nivel de las capas de la retina no existen

cambios, pero hay estudios que contradicen estos resultados, ya concluyen que en la

capa plexiforme y CCG presentan un adelgazamiento en los ojos ambliopicos en

comparación con los ojos contralaterales.

En conclusión, la relación exacta entre la ambliopía y la retina sigue sin estar clara, ya

que distintos estudios demuestran que hay cambios a nivel de retina, pero el patrón

general de los resultados sigue sin ser concluyente. Aunque es posible que ciertos

cambios en la retina estén asociados a la ambliopía, no está del todo claro cuál es el

papel patológico de estos cambios, para poder aclarar todas estas dudas se necesitaran

más investigaciones en el futuro.

39


VÍA OPTICA

Son relativamente pocos los estudios que han explorado la integridad estructural de la

parte posterior de la vía visual, ya que son estructuras pequeñas situadas cerca de la

cavidad nasal. Sin embargo, los estudios que existen proporcionan evidencias de

anormalidades estructurales y funcionales en las personas con ambliopía.

Estudios realizados demostraron una disminución unilateral del volumen cortical en la

V2, V3, V4 y V5 en personas ambliopes comparadas con pacientes controles.

En comparación con los pacientes controles con visión normal, el VMB en el tracto y

radiación óptica, principales vías visuales que conectan el CGL con la corteza visual

primaria, en pacientes ambliopes se encuentra disminuida para ambos hemisferios, lo

que indica una menor integridad estructural.

En el CGL se produce una disminución de la VMG, tanto en personas con ambliopía

anisometrópica como estrábica. Diferentes estudios demostraron una disminución en

circunvolución frontal media, parahipocampal fusiforme, temporal inferior del

hemisferio izquierdo y cortezas calcarinas bilaterales. En cuanto a las propiedades

funcionales del CGL varios estudios han evaluado la activación neural mediante la fMRI,

observando una disminución cerebral, lo que puede reflejar una pérdida de resolución

espacial o una menor organización espacial.

Las áreas corticales más allá de la corteza visual primaria también se ven afectadas. La

actividad funcional se reduce en las áreas V1, V2, V3 y V7 en ambliopías anisometrópicas

y V1 Y V2 en ambliopías estrábicas. También se ha demostrado cambios funcionales en

el área visual sensible al movimiento V5/hMT+.

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HALLAZGOS EN LA RETINA Y VÍA ÓPTICA RELACIONADOS CON LA ...

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