New Treatment Model in Upper Gastrointestinal Bleeding

GİS Kanamalarında Yeni Tedavi Modelleri

Halil GENÇ, MDIzmir Military Hospital

13.11.2014

Sunum Planı

• GİS Kanamaları ve güncel tedavisi

• GİS kanamalarında alternatif tedaviler modelleri

GİS Kanamalarının Sıklığı

Am J Gastroenterol  2004; 99:1238-46

Peptik ülser 38 %

Özofajit 13

Nedeni bulunamayan 8

Üst GİS tümörleri 7

Anjioma 6

Mallory Weis yırtığı 4

Erozyonlar 4

Dieulafoy’s lezyonu 2

Diğerleri 2

Varis Kanamaları Varis dışı Kanamaları

Özofagus ve mide varisleri

16%

Şiddetli Üst GİS Kanama Nedenleri

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 2010

Peptik Ülser

Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1587-93Van leerdam et al Am J Gastroenterol, 2003

OriginOrigin

Forrest Sınıflaması

III (temiz ülser)II-b (yapışık pıhtı)

II-a (visible vessel)I-b (sızıntı)

II-c (siyah noktalar)

I-a (arterial fışkırma)

Peptik Ülser Kanamasında Tedavi

Am J Gastroenterol 2012

Endoskopik Tedavi Yöntemleri

1.Enjeksiyon Adrenalin Sklerozan Alkol Trombojenik madde Fibrin yapıştırıcı

2.TermalKontakt Metodlar

Termokoagülasyon - Heater probe Elektrokoagülasyon-BİCAP (Bipolar

elekrokoagülasyon probu) Cryotherapy

Non-Kontakt Metodlar Fotokoagülasyon- Nd: YAG laser Argon plazma koagülasyonu (APC)

3. Mekanik (Hemoklips)

Am J Gastroenterol 2012

Isıtıcı Uç (Heater Probe)

• Görünen arter lezyonlarında,

• Enjeksiyon tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ,

• Derin ülserlerde perforasyon riski

Kovacs TO, Curr Treat Options 2007

Mekanik Tedavi Metodları • Endoklips

• Ayrılabilir snare –endoloop

• Band

• Sütür

Argon Plazma Koagülasyonu(APC)

• İyonize argon gazı,

• No-touch koagülasyon yöntemi

– Yüzeyel vasküler lezyonlar – Angiodisplazi tedavisinde– Tümoral ve koagülasyon bozukluğuna

bağlı geniş kanama alanlarında

Ann Intern Med 2010;152:101

Peptik Ülser Kanamalarında Heater probe ile APC Tedavisi Karşılaştırılması

Karaman A, World J Gastroenterol 2011 28; 17(36): 4109-4112

Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531

Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)

Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531

Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)

• Epinefrin yüksek riskli hastalarda monoterapi olarak değil ikili tedavi olarak kullanılmalı

• Termal ve mekanik tedavilerin birbirine üstünlükleri yok• Özel durumlarda (lezyona ulaşımın zor olduğu durumlarda)

heater prob klips tedavisine üstün

• Alternatif tedavi • Hemostatik ajanlar

– TC-325 (Hemospray)– Ankaferd Blood Stopper (ABS)– Kriyojenik spreyler (sıvı nitrojen ya da CO2)

• Kolay kullanım, daha geniş yüzeylerde tedavi imkanı• Lezyona lokalizasyon nedeniyle ulaşım zorluğu yaşanan

durumlar• Yan etki yok• Prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 2012, 75,5

TC-325 (Hemospray)

• Toz ya da granül formu,

• Mekanik bariyer

• Kateter aracılığıyla uygulama

• Tek tedavilik ambalaj ( 21 g toz kartuş), max 150 g

• 3 günde barsaktan atılır,

• FDA onayı yok

Sung JJ. Endoscopy 2011;43:291-5.

• 20 hasta, P.ülser kanaması (1a,1b), prospektif çalışma,

• İlk 24saat içinde hemospray• 19 hastada başarılı hemostaz,• 1 hastada başarısızlık (pulsatil

psödoanevrizma)• Genel hemostaz oranı %85, 2 hastada

tekrar kanama, • 72 saat sonra kontrol endoskopisi,

pıhtının ortadan kalktığı ve temiz tabanlı ülser

• 30 günlük takipte komplikasyon yok

Peptik Ülser Kanaması Hemospray

Sung JJ, Endoscopy 2011;43:291-5.

Nonvarisel Kanamalarda Hemostatik Sprey Kullanım Algoritması

Barkun A, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 77,5; 2013

Ankaferd Blood Stopper (ABS)

• Bitkilerden oluşmuş sprey, sıvı form• Diş ve cerrahi sonrası eksternal kanamalarda

endikasyon var (Türkiye)• Eritrosit agregasyonu ve lokal pıhtılaşma

faktörleri veya trombositlerde değişiklik • 2 ml solüsyon, 2-25 ml kullanılabilir• Vaka bildirimleri var, prospektif çalışma yok

Goker H, J Int Med Res 2008;36:163-70.

Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011

Kriyojenik spreyler

• Sıvı nitrojen ya da CO2 içerir

• Endoskopik mukozal ablasyonu (Barret özofagus)

• Gastrik antral vasküler ektaziye bağlı kronik kanama

• Radyasyon proktiti

Rodriguez SA. Gastrointest Endosc 2008;68:1031-42.

Dieulafoy lezyonu

• Bant, klips, elektrokoter, siyanoacrilat yapıştırıcı, sklerozan enjeksyon, epinefrin enjeksiyon, heater prob ve laser tedavi

• Tedavi şekilleri arasında fark yok • Epinefrin monoterapisinde tekrar

kanama oranı yüksek• Endoskopla görülemeyen için EUS

yardımcı olabilir• Submukozal enjeksiyon

ASGE, guideline 2012

Dieulafoy lezyonu, endoskopik hemoklips ve band ligasyonu tedavisi

Ahn DW, Gastrointest Endosc 2012;75:32-8

Gastrik Antral Vasküler Ektazi (Watermelon mide)

• Siroz ve skleroderma ile ilişkili• Sistemik hastalık, KBY • Demir eksikliği anemisi, akut kanama• Portal hipertansiyonu olmayanlarda

antrumda lineer sıralanma gösteren anjiomlar (klasik GAVE)

• Portal hipertansiyonu olanlarda ise daha yaygın antral anjiomlar

• Tedavide NAG laser ve APC• Dirençli vakalarda antrektomi

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease 2010

GAVE NAG Laser Tedavisi

Selinger CP, Digestion 2008;77:131–137

• 26 GAVE hasta• APC ile tedavi• 16 ay takip• Transfüzyon gerekmeyen % 77

Kwan V, Am J Gastroenterol 2006; 101: 58–63.

GAVE APC Tedavisi

Mallory Weiss yırtıkları

• Enjeksiyon,klips, band ligasyon etkili

• Multipolar elektrokoter

ASGE, Guideline 2012

Mallory-Weiss aktif kanama tedavisinde endoskopik band ligasyonu ve hemoklips tedavisi

Young-Seok Cho, World J Gastroenterol 2008

Özofagus Varis Kanamaları

WGO Practice Guideline, 2013

Orta/büyük varis kanamaları

1) β-blokerler

2) Band ligasyonu (β-blokerleri tolere edemeyenlere)

Varis Kanamalarında Kombine Tedavi

Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609

Bant Ligasyonu/Skleroterapi

Laine L et al, Ann Intern Med 1995;123:280-7

Gastrik Varislerin Sınıflaması ve Kanama Riski

Sarin Hepatology 1992; 16: 1343–9.Yamada T et all, 5th edition, 2009

Gastro-Özofagial Varisler (GOV)

• Kanama riski:- GOV2 : %55- GOV1 < %10

İzole Gastrik Varisler (IGV)

•Kanama riski:- IGV1 :%78- IGV2 < %10

Aktif Gastrik Varis Kanamasında Tedavi

ASGE, Guideline 2012

Komplikayonlar: 51 hasta•33 hasta (% 4.4) rebleeding (3 ay içinde)• 5 hasta (%0.7) uzak emboli (%1.3) (1 akciğer,1 beyin, 3 splenik) •10 hasta sepsis•1 hasta (%0.1) majör gastrik varis kanaması•1 hasta (%0.1) dev gastrik ülser•1 hasta (%0.1) mezenter hematom•Komplikasyona bağlı ölüm 3 (%0.53)

• 3 sepsis• 1 rebleeding

Siyanoakrilat ile Endoskopik Gastrik Varis Tedavisi

• Covered self-expandable metal stent (SEMS)• Over-the-scope clip (OTSC)• EUS-guided angiotherapy• EUS-guided coil embolization

Gastrointest Endosc 2012;75:5

Kurtarıcı tedavi

Konvansiyonel özofagus SEMS uygun olmayabilir (çap uyumsuzluğu, variste travmatik yırtılma

Bu nedenle yeni atravmatik çıkarılabilir stentler

SX-Ella Danis stent; Ella-CS, Hradec Kralove,

Gastrointest Endosc 2012;75:5

Covered self-expandable metal stent (SEMS)

Covered self-expandable metal stent (SEMS)

SX-Ella Danis stent Migrasyonu en aza indirmek için özofagial

kasılmalara uygun stent, tam kaplı, 13.5 cm uzunluğunda; ayrıca distalinde şişebilen balon,

Endoskopik klavuz tel ile yerleştirme, acil durumlarda endoskopi veya skopi rehberliği olmadan oral yoldan yerleştirilebilir

Endoskopik olarak tekrar çıkarılabilir Avrupa ülkelerinde piyasada mevcut, US da

onay yok

Escorsell, A, Gastroenterology Research and Practice 2011

(A) Stent in distali mideye ulaştığında proksimalinden şırınga ile şişirilir

(B) Stent kalp hizasına kadar çekilir

Fierz FC, Case Rep Gastroenterol 2013;7:97–105

Treatment of esophageal variceal hemorrhage with SEMS as a rescue maneuver in swiss multicentric cohort.

Ca´rdenas et al, Clin Liver Dis (2014)

Over-the-scope clip (OTSC)

• Standart klipslerden farklı olarak daha büyük dokuyu yakalama,

• Arterial kanamalarda daha etkili• Dezavantajları

– Akut kanamada uygulama zorluğu ve görüş yetersizliği, prosedür zamanı uzun, manevra kabiliyeti kısıtlı

• FDA onayı var– Endoskopik hemostaz– 2 cm. den daha küçük luminal perforasyon

Gastrointest Endosc 2012;75:5

Over-the-scope clip (OTSC)

EUS eşliğinde Anjioterapi

• Sklerozan ajanların (trombin, siyanoakrilat gibi) hedef damara standart EUS-FNA kullanarak uygulanması

• EUS ile varislerin görünme duyarlılığı artar

• Gastrik varisler genelde submukozal• Varisleri besleyen damarları ve

perforan venleri gösterir• Varislerin çapı, akım hızı• Coil yerleştirilmesi, glue öncesi

embolizasyon riskini azaltır

Dezavantajları•EUS eşliğinde coil ve/veya glue (lipiodol ile) injection, •Floroskopi altında, yoğun bakım, taşınabilir floroskopi•Terapötik endoskopa göre aspirasyon kanalı daha küçük, retrofleksiyonu kısıtlı•Kanal siyanoakrilata bağlı tıkanırsa maliyet daha fazla•Genel anestezi gerekliliği

Larissa L. Fujii-Lau, Digestive Endoscopy 2014

Özofagus varis Gastrik varis

GOV2 varis, coil enjeksiyon sonrası GOV2 komplex coil sonrası floroskopi

EUS eşliğinde Coil Yerleştirme

• 67 yaş ,erkek, Child B alkolik siroz, tekrarlayan ensefelopati, TİPS kontendike, • Ciddi antral hipertansif gastropati• Hb: 8.7 gram/dl, trombosit 38.109, PTZ: 14 s • Cardedilol 12.5 mg/gün• Aktif kanaması• Hemospray uygulaması• 6 haftalık takipte Hb değerleri stabil

• 74 yaş, kadın, Kriptojenik siroz, • Aktif kanama, antral diffüz hipertansif gastropati ,• 2-3 haftada tekrarlayan kan transfüzyonu • Oral tranexamic acid, beta-bloker• APC tedavisine yanıtsız• Hemospray uygulaması• Tedavi sonrası 9 ayda 2 ES ihtiyacı

• 72 yaş, erkek, HCC,• Hemokromatozise bağlı siroz, beta bloker, • Portal hipertansif kolopati, • Tekrarlayan diffüz rektal kanama, transfüzyon ihtiyacı • Hemospray uygulaması• 6 haftalık takipte 2 ES ihtiyacı

A: Before Ankaferd blood stopper (ABS) uygulama öncesi taze kanama

Ankaferd Blood Stopper (ABS) UygulamasıRadyasyon Proktiti

B: ABS uygulaması sonrası kanamalı bölgenin üzerinde yeşilimsi gri bir tabakanın oluşması

Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011

• 10 hemorajik radyasyon proktiti olan hasta

• 53-85 yaş , 6 ay takip• 5 ASA enema tedavisine

yanıtsız rektal kanaması devam eden

Kronik radyasyon proktitindeAPC ve hiperbarik oksijen tedavisi

Teşekkür ederim