Hadi Sarosa Bagian Ilmu Faal F.K Unissula Semarang
Transcript of Hadi Sarosa Bagian Ilmu Faal F.K Unissula Semarang
Hadi Sarosa
Bagian Ilmu Faal
F.K Unissula Semarang
Evidence Based Medicine
WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?
process of lifelong self directed learning in which caring for patients creates the need for important informationabout clinical and other health care issues
EVIDENCE BASED MEDICINEKEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
Epidemologi
Klinik
Pengguna Kepustakaan Kedokteran
Kedokteran berbasis bukti
Pengetahuan Klinis Berbasis
Bukti
Penguasaan Informasi
Pemeliharaan keseht berbasis bukti• kebijakan•Penilaian teknologi kesht•dll
Petunjuk KepustkKe-dr-an
1980 1990
Abad 21
is a systematic approach to clinicalproblem solving which allows theintegration of the best availableresearch evidence with clinicalexpertise and patient values.
Evidence Based Medicine
KEAHLIAN KLINIS
Ketrampilan,
pengalaman untuk
mendiagnosis keadaan
dan resiko serta harapan
PENELITIAN
TERBAIK
Validitas tinggi,
akurasi dan presisi
sempit untuk
diagnosis, terapi,
prognosis dll
NILAI PASIEN
Kecenderungan,
perhatian dan
pengharapan
setiap pasien pada
suatu keadaan
klinis tertentu
Pasien
Diagnosis
Terapi
Kerugian
Prognosis
Evidence
EBM promotes critical thinking. It demands
that the effectiveness of clinical
interventions, the accuracy and precision
of diagnostic tests, and the power of
prognostic markers should be scrutinised
and their usefulness proven
WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?
Prospective learning from reading journals and going to conferences is important, but not sufficient
Langkah EBM
Siklus EBM
Patient with Problems
Formulated in Answerable Question :
1. Population/Problem2. Intervention3. Comparator/Control4. Outcome
Critically Appraise the evidence :
1. Validity2. Importance3. Applicability
Apply the Evidence
Search the Evidence
Asking
Acquiring
Applying
Appraising
Assessing
Focus Question
Pertanyaan terarah, secara tegas diarahkan pada masalah tertentu
Relevance Question
Pertanyaan sesuai yang dihadapi pasien baik aspek etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, prevention, rehabilitasi dll
Searchable Question
Pertanyaan yang dapat ditelusuri
Patient/Problem/population Pertanyaan klinik harus mengidentifikasi mengenai
pasien atau kelompok dan berbagai informasi yang relevan dengan treatmen, diagnosis
Intervention Intervensi yang akan dilakukan terhadap pasien
Comparison Intervensi alternative yang akan dibandingkan
Outcome Hasil yang diharapkan dari penerapan intervention
Different types of clinical question
Question Question Type Description
What should I do about this condision or problem ? Intervention
By far the most common type of clinical question is about how to treat a disease or condition, or how to alleviate other health care problems. We refer to such action as intervention
What causes the problem ? Aetiology and risk factors
We often would like to know the cause of health care problems, such as whether cigarette smoking causes lung cancer, or being overwightincreases the risk of heart disease
Does this person have thecondition or problem ? Diagnosis In order to treat the person, it is first important
to correctly determine what the health care condition or problem is. Because most detection methods are not 100% accurate, question of diagnosis often arise, releted to the accuracy of available tests.
Who will get the condition or problem ?
Prognosis and prediction
How common is the problem ? Frequency and rate
What are the types of problems ? Phenomena or thoughts
PICO
Population and
clinical problem
This show who the relevant people are in relation to the clinical problem that you have in mind
Intervention (or
indicator or index text)
This shows the management strategy, exposure or test that you want to find out about in relation to the clinical problem. This might be-A prosedure, such as drug treatment, surgery or diet (intervention)-Exposure to an enviromental chemical or other hazard, a physical feature (such as being overweight, or factor the might affect a health outcome (indicator)-A diagnostic test, such as a blood test or brain scan (index test)
ComparatorThis shows an alternative or control strategy, exposure or test for comparison with one you are interested in
outcomeThis shows-What are you most concerned about happening (or stopping happening) and/or-What the patient is most concerned about
Problem
• Perlu dirumuskan dengan jelas.
– Etiologi/kausa
– Akurasi test diagnostik
– Manfaat terapi
– Kerugian (harm) terapi
– Prognosis
Intervention
• Spesifik intervensi– Intervensi diagnostik : test skrening,
test/alat/prosedur diagnostik dan biomarker
– Intervensi terapetik : obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, intervensi medisdan pelayanan kesehatan lainnya
– Paparan suatu faktor yang diduga sebagai faktorresiko/etiologi
– Faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinyasebab akibat penyakit seperti kematian, komplikasi, kecacatan, bad outcome pada pasien
Comparison
• Tidak harus tanpa intervensi atau plasebo
• Dapat intervensi alternatif/ terapi standart
• NNT
– NNT kecil tetapi aspek kerugian dan biaya lebihbaik masih dapat disimpulkan lebih efektif
Outcome
• Mencegah 3 D : Death, Disability, Discomfort
Ask Clinical Questions
Patient/
Population OutcomeIntervention/
ExposureComparison
Components of Clinical Questions
In patients with
acute MI
In post-
menopausal
women
In women with
suspected
coronary disease
does early treat-
ment with a statin
what is the
accuracy of
exercise ECHO
does hormone
replacement
therapy
compared to
placebo
compared to
exercise
ECG
compared to no
HRT
decrease cardio-
vascular mortality?
for diagnosing
significant
CAD?
increase the
risk of
breast cancer?
PICO
• Bush has come to your surgery to discuss the possibility of getting a vasectomy. He says he has heard something about vasectomy causing an increase in testicular cancer later in life. You know that the risk of this is very low but want to give him a more precise answer
• P :• I :• C :• O :
PICO
• Susan is expecting her first baby in two months. She has been reading about the potential benefits and harm of giving newborn babies vitamin K injections. She is alarmed by reports that vitamin K injection in newborn babies may cause shildhood leukaemia. She ask you if this true and, if so, what the risk her baby wil be
PICO
• Agustin 35 th hamil 4 minggu, inginmengetahui anak yang dikandungnya Down syndrome. Pemeriksaan anmiocentesis dapatdilakukan setelah 18 minggu. Di rumah sakitdimana agustin tinggal ada pemeriksaanbiokimia dan nuchal translucency ultrasound screening yang dapat dilakukan pada trimester I
Search
Sistem
Sinopsis (abstrak)
• Disebut juga CATs terdiri– Judul artikel– Kesimpulan yang disebut “clinical bottom line”– Pertenyaan klinis– Ringkasan hasil– komentar– Tanggal publikasi studi– Sitasi yang relevan– http ://www.acpjc.org; http ://www.ebm.bmj.com;
http ://www.cebm.jr2.ox.ac.uk; www.infopoems.com; www.bestbets.com
Sintesis
Menilai bukti klinis(Critical Appraisal)
Menilai
• Desain riset
• Kualitas pelaksanaan riset
Study designs (Valid)
Question Best study designs
Intervention RCT
Aetiology and risk factors RCTCohortCase-control study
diagnosis Cross-sectional study with random or consecutive sample
Prognosis and prediction Cohort
Frequency and rate CohortCross-sectional
Validitas
• Validitas interna– Validitas interna non-kausal
• Validitas seleksi• Validitas informasi• Validitas pengontrolan perancu• Validitas analisis
– Validitas interna kausal• Temporality• Degree of association• Dose response• Consistency• Coherency• Specificity• Biological plausibility
• Validitas eksterna
Validitas Interna Non-kausal
• Validitas seleksi– Validitas bersumber dari kriteria seleksi, cara
pengambilan subyek, alokasi subyek, drop out danjenis analisis
• Validitas informasi– Validitas yang bersumber dari pengukur, alat ukur dan
metode
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis– Uji hipotesis yang digunakan
Validitas interna kausal
• Temporality – Hubungan sebab-akibat terjadi bila penyebab mendahului
akibat
• Degree of association : kekuatan hubungan– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin
besar hubungannya
• Dose response– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin
besar dosis semakin besar efek yang terlihat
• Consistency – Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila hubungan
sebab-akibat bisa dibuktikan pada subgroupnya
Validitas interna kausal
• Coherency
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bilahasil penelitian sejalan dengan fenomena sehari-hari.
• Spesificity
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bilahanya disebabkan oleh satu sebab
Validitas Eksterna
• Validitas eksterna 1– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
terjangkau– Ditentukan
• Besar sampel– Participatory rate : persentase subyek penelitian yang dianalisis
dibandingkan dengan subyek yang seharusnya dianalisis
• Pengambilan sampel
• Validitas eksterna 2– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
target– Ditentukan secara logis akademis.
Critical Appraisal
• Treatment
– Clinical trials : prospective study
• Pragmatic trial : – Menetukan hubungan sebab akibat
– Outcome : ya / tidak
– Intention to treat analysis : semua subyek penelitian dianalisistidak memperdulikan subyek tersebut drop out, gagalpengobatan
• Explanatory trial– Menjelaskan hubungan sebab akibat
– Umumnya investigasi laboratorium
THERAPY WORKSHEET
Are the valid results of this randomized trial important?
CER = control event rate EER = experimental event rate
SYSTEMATIC REVIEW (of Therapy) WORKSHEET
Are the valid results of this systematic review important?
Interpretasi Hasil uji klinis
No Keluaran Interpretasi Statistik Interpretasi klinis
1 Katagorik 1. Nilai P2. Interval kepercayaan
1. Resiko relatif (relative risk)
2. Perbedaan proporsi (risk difference
2 Numerik 1. Nilai P2. Interval kepercayaan
Perbedaan proporsi (risk difference
3 Survival 1. Nilai P2. Interval kepercayaan
1. hazard rasio2. Perbedaan insidens rate
Nilai P dan Interval Kepercayaan
• Merupakan metode untuk melakukan inferensi
• Nilai P dan IK memberikan informasi yang berbeda tapi memberikan kesimpulan yang sama
• Nilai P : untuk menguji hipotesis nol
• IK : prediksi nilai yang akan diperoleh di populasi
– bermakna jika,
• RR tidak terdapat angka 1
• Rentang nilai perbedaan proporsi tidak terdapat angka 0
• Rentang nilai perbedaan rerata tidak ada angka 0
Kemaknaan Klinis
Clomifenecitrat + metformin(n=111)
Clomifenecitrat + plasebo(n = 114)
Risk difference % (95% CI)
Relative risk (95 % CI)
Ovulasi 71 (64) 82 (72) -8 (-20 to4) 0,89 (0,7 to 1,1)
On going pregnancy
44 (40) 52 (46) -6 (-20 to 7) 0,87 (0,6 to 1,2)
Spontaneous abortion
13 (12) 12 (11) 1 (-7 to 10) 1,11 (0,5 to 2,3)
Tidak ada perbedaan bermakna,1. Risk difference IK terdapat angka 02. Relative risk IK terdapat angka 1
terapi
• Penelitian bertujuan untuk membandingkanterapi captopril dengan plasebo padahipertensi derajad 1, keluaran yang ditelitiadalah apakah pasien berkembang menjadihipertensi derajad 3 atau tidak
Keluaran Total
positif negatif
Obat uji(eksperiment)
A B A +B
Obat standart(control)
C D C+D
perkembangan menjadihipertensi derajad III Total
Ya Tidak
Captopril 14 95 109
Plasebo 19 94 113
EER = a/(a+b) = 0,128CER = c/(c+d) = 0,168RR = EER/CER = 0,764RRR= (CER-EER)/CER = 0,238ARR = CER-EER = 0,04NNT = 1/ARR = 25
1. Nilai RR : 0,764, kemungkinan subyek pada kelompokterapi captopril mengalami hipertensi derajad III 0,764 kali dibandingkan plasebo.
2. RRR : 0,238, jika captopril digunakan sebagai terapi, maka jumlah insidensi hipetensi derjd III dapatditurunkan sebesar 23,8 dari insiden sebelumnya
3. ARR : 0,04, apabila captopril digunakan sebagi terapimaka selisih jumlah insidensi hipertensi derj III antaracaptopril dengan plasebo sebesar 4 %
4. NNT : 25, kita perlu melakukan terapi captoprilterhadap 25 pasien untuk mencegah terjadinya satukasus hipertensi derajad III
Treatment Infection Yes Infection No Total
New Antibiotic 8 92 100
Old Antibiotic 22 78 100
EER : 0,08CER : 0,22
ARR : 0,22 - 0,08 = 0,14RRR : 0,14 : 0,22 = 64 %RR : 0,08 : 0,22 = 0,36
NNT : 1 : 0,14 = 7
Baku emasTotal
positif Negatif
Indeks positif a b a + b
Indeks negatif c d c + d
a + c b + d
1. Sensitivitas (SnNOut)=a :(a+c), jika pasien positif menderita suatu penyakit, berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil positif
2. Spesifisitas (SpPln) = d : (b+d), jika pasien tidak menderita suatu penyakit, berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil negatif
3. Positif predictive value = a : (a+b), seberapa besar hasil positif ini benar2 positif4. Negative predictive value = d : (c+d), seberapa besar hasil negatif ini benar2 negatif5. Likelihood ratio positif = sensitivitas : (1-spesifisitas)6. Likelihood ratio negatif = (1-sensitivitas) : spesifisitas
1. LRP > 10 dan LRN < 0,1 : mempunyai nilai diagnostik tinggi2. LRP 5-10 dan LRN 0,1-0,2 : prosedure moderate change3. LRP 1-5 dan LRN 0,5-1: prosedure small changes in pre test probability
Diagnostik