HAD SYNERGIE Rencontre GHMF Mardi 15 novembre 2011 Dr Bruno Pollez Mme Caroline Hennion.
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HAD SYNERGIE
Rencontre GHMFMardi 15 novembre 2011
Dr Bruno PollezMme Caroline Hennion
Un service innovant
Le service d’HAD créé en 2009 et porté par un GCS de moyens, est issu d’un service expérimental de soins coordonnés pluridisciplinaires hôpital-ville de rééducation-réadaptation fonctionnelles à domicile, d’une capacité de 26 places.
Il est constitué afin de pérenniser cette structure selon un format identifié, l’HAD.
Le Groupement de Coopération Sanitaire
Le Groupement de Coopération Sanitaire qui a déposé la demande d’autorisation est composé de : Un établissement public : CH Les Erables,
La Bassée; Un établissement privé: Centre l’Espoir; Un établissement privé d’intérêt collectif : le
Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille.
Orientations médicales
En poursuite de l’activité du service initial, deux orientations médicales principales sont retenues pour l’HAD : Articulation hôpital-reprise du cours de la vie; Lutte contre le handicap vécu par la personne et/
ou ses proches, prévention de la perte d’autonomie et maintien à domicile.
Le service ne se positionne pas en concurrence des services d’HAD existants mais en complémentarité sur ces créneaux spécifiques.
Objectifs d’une rééducation –réadaptation en HAD
Apporter une culture et des compétences inexistantes en situation réelle de vie
Développer un travail en synergie avec le MT et les libéraux
Optimiser le transfert des acquis et poursuivre in situ les mesures de réadaptation et de réinsertion.
Prendre en compte les besoins réels de la personne et des aidants avec travail en milieu écologique plus ciblé
Assurer un soutien psychologique pour le patient et son entourage
Education du patient et de son entourage Adaptation du plan d’aide Raccourcir l’hospitalisation conventionnelle
Les moyens à l’ouvertureQualification Effectif à fin 2009
Médecin coordinateur 0,5 ETP
Cadre 1 ETP
IDE 5,5 ETP
Aide-soignant 7,8 ETP
Auxiliaire de vie /
Ergothérapie 1,8 ETP
Psychologue /
Kinésithérapie Prévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances
Orthophonie Prévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances
Service social 0,5 ETP
Secrétariat médical 1 ETP
Direction 1 ETP
Agent administratif /
DIM /
Gestion Frais de structure
Médecin MPR 0,1 ETP
Activité 2009
Nombre de patients : 165 Age moyen : 70 ans Sex ratio : 47% femmes et 53% hommes Origine : 96% hôpital, ville 4% Pathologies :
neurologiques 45% (AVC, SEP et SLA), lésions traumatiques 16%, maladies ostéo-articulaires 8%
DMS : 39j pour neuro et 34 j pour ortho
Codages 2009
Les codages sont majoritairement (118 /165 patients) les suivants : MPP rééducation- réadaptation en
neurologie ou orthopédie, associé à un MPA éducation patient / entourage ou PEC psychologique ou sociale.
La rééducation-réadaptation était toujours complémentaire des autres MPP.
Rappel : GHT moyen 171 MPP neuro et 180 MPP ortho, indice de Karnovsky : 40.
MPP en 2009
Mode de prise en charge principale
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Traitement intra-veineux (03)
Soins palliatifs (04)
Nutrition entérale (06)
Autres traitements (08)
Pansements complexes et soins spécif iques (stomie compliquées) (09)
Post traitement chirurgical (10)
Rééducation orthopédique (11)
Rééducation neurologique (12)
Soins de nursing lourds (14)
Education du patient / entourage (15)
MPA en 2009
Mode de prise en charge associée
31
2
4
3
10
8
1
7
77
21
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Pas de prise en charge associée principale (00)
Prise en charge de la douleur (07)
Pansements complexes et soins spécif iques (stomie compliquées) (09)
Post traitement chirurgical (10)
Rééducation orthopédique (11)
Rééducation neurologique (12)
Surveillance post-chimiothérapie (13)
Soins de nursing lourds (14)
Education du patient / entourage (15)
Prise en charge psychologique et/ou sociale (25)
Points positifs de la rééducation en HAD
Bénéfices évoqués plus hautSynthèse médecin MPR hebdomadaireErgothérapeute à domicile et
coordination de rééducation avec kinésithérapeute et orthophoniste libéraux
Travail psycho-social
Difficultés rencontrées
Profil patient trop large, difficulté de communication auprès des prescripteurs;
Temps de coordination important compte tenu du nombre d’intervenants;
Pb adhésion des libéraux et pb de la traçabilité (contrôle CNAM TS);
Pb de l’environnement géographique et social; Lourdeur de la structure v/v bénéfice ressenti par le
patient; Besoins de suivis de très longue durée; Ressources nécessaires en pluridisciplinarité humaine
et en moyens techniques; Pb des relais (SSIAD) et de la latence des mesures
médico-sociales (APA, PCH).
Difficultés rencontrées
Statut sanitaire et activité d’ordre du projet de vie : « prendre soin »
Evolution du guide méthodologique en 2010
Peu d’orientation des structures de rééducation du territoire et des autres HAD
Equilibre financier précaire
Motifs de refus 2009
42%
20%
16%
11%
11%
Orientation vers autresstructures de maintien àdomicile
Refus du patient ou de la famille
Facteurs sociaux ouenvironnementaux nepermettant pas la sécurité de laPEC
Secteur géographique
Orientation vers un SSR
La moitié des refus se justifie par un motif ne répondant pas aux critères de l’hospitalisation à domicile. Les patients sont alors pris en charge par d’autres structures type SSIAD, intervention de libéraux ou service d’aide à domicile.Pour 20 % des patients et/ou famille il s’agit d’un refus de l’HAD, préférant l’hospitalisation conventionnelle pour des différentes raisons (manque de disponibilité des aidants, crainte plus ou moins bien formulée).Pour 16 % il s’agit des facteurs environnementaux ou sociaux qui n’ont pas permis l’HAD; l’évaluation mettant en évidence un danger potentiel pour le patient dans le cadre d’un maintien à domicile.Pour 11% le secteur géographique n’est pas compatible avec l’organisation des tournées et les moyens humains de l’HAD existant. Ce phénomène s’explique d’autant mieux que l’année 2009 est une année de montée en charge de l’activité.Enfin, 11 % des refus s’expliquent par une réorientation médicale vers un SSR, l’état de santé du patient ne permettant pas le retour à domicile.
Origine des demandes 2009/ 2010
5%
7%
8%
9%
60%
GH ICL
CHRU
DOMICILE/SSIAD
SECLIN
LA BASSEE
L'ESPOIR
ARMENTIERES
LOOS
AUTRES
71,3%
0,9% 0,3% 0,6% 0,3%0,3%
0,3%
0,9%1,8%
3,0%4,6%
2,1%
7,3%
0,3%0,3%
3,0%
0,3%
0,3%
1,8%
GH - ICL
CHRU LILLE
Centre de rééducation l'Espoir
CH SECLIN
EPS LES ERABLES
CH ARMENTIERES
CH COMINES
CH LOOS
Clinique de la Mitterie
CH TOURCOING
Clair séjour
Clinique Saint Jean
Jean XXIII
Ehpad Croix Rouge
EHPAD Les Tuileries
Clinique du Bois
CH WATTRELOS
CH MOUSCRON
Foyer Logement
Un équilibre financier précaire
En 2009, l’exercice financier se solde par un équilibre limité aux charges d’exploitation, les charges de structure restant supportées par l’hôpital. Le niveau moyen des charges en 2009 par jour se
monte à 210 € / jr, pour un GHT moyen par jour de 184€.
En moyenne depuis l’ouverture (2009-2011), le coût moyen par jour est de 197€ et le GHT moyen de 193€.
Le portage par un hôpital permet des économies d’échelle, en particulier sur la démarche qualité, les approvisionnements, la pharmacie, la gestion.
Etude analytique : contenu des prises en charge
Une étude analytique portant sur l’ensemble des coûts de la structure entre 2009 et juin 2011 a été effectuée, afin de chercher des réponses aux questions suivantes : En quoi les coûts des séjours à orientation
rééducation-réadaptation ont-ils une structure particulière?
Ces coûts sont ils rétribués par les tarifs de l’Assurance Maladie?
Nbr Séjours Jv
2009/jn 2011
DMS
65 3941 4130 2011 30Rééducation orthopédique (11)
MA (PEC Ass. Princ.)
Education du patient / entourage (15)Prise en charge psychologique / sociale (25)
Education du patient / entourage (15)Prise en charge psychologique / sociale (25)
MP (PEC Princ.)
Rééducation neurologique (12)Rééducation neurologique (12)Rééducation orthopédique (11)
BASE de l’ANALYSE : SEJOURS DE REEDUCATION- READAPTATION
Statistiques sur l'ensemble des séjours.xls
Analyse des coûts variables
Les autres charges variables (petits matériels, titre III, ARCAN) représentent en moy./jr 23,2€/patient.
Pharmacie officine
Laboratoires
DéchetsLoc.
Matériel
1,2 € 1,0 € 0,3 € 1,4 €1,0 € 0,5 € 0,5 € 2,8 €1,3 € 1,3 € 1,0 € 6,3 €2,3 € 0,8 € 1,3 € 4,2 €
Soignants libéraux
Kinés libéraux
Orthophonistes
Honoraires
médecins
Coût Direct
4,3 € 9,9 € 4,3 € 2,8 € 25,3 €5,3 € 10,0 € 2,3 € 2,7 € 25,0 €3,0 € 9,2 € 0,5 € 4,0 € 26,6 €8,9 € 8,5 € 0,0 € 3,3 € 29,4 €
Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)
Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)
Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)
MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)
Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)
MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)
Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)
Analyse des coûts fixes et des temps de personnel
Les coûts fixes comportent : Personnel : 2 090€/jr Autres charges fixes : 490,5 €/jr
Sur une base de 20 patients /jr, cela représente 129€/jr /patient.
Assi socAide
soignanteErgo IDE Psy
TOTAL EN min.
3,7 58,0 13,7 23,3 4,5 103,13,2 61,2 15,2 24,7 5,3 109,64,0 57,7 10,6 35,2 7,8 115,43,0 60,6 9,5 30,8 0,0 103,9Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)
Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)
MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)
Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)
Synthèse analyse
Le tableau ci-dessus décrit une activité fictive de 20 patients sur un mois relevant tous de la rééducation-réadaptation (25% par ligne).
Il apparaît donc clairement que le coût total n’est pas rétribué par le GHT, hormis dans le cas d’un séjour de rééducation orthopédique avec éducation du patient.
Cout total/j Fixe/jTOTAL coûts
GHT Solde par mois
48,5 € 129,0 € 177,5 € 177,2 € -44,3 €48,2 € 129,0 € 177,2 € 163,0 € -2 128,6 €49,8 € 129,0 € 178,8 € 184,0 € 775,7 €52,6 € 129,0 € 181,6 € 161,9 € -2 951,7 €Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)
Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)
Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)
L’évolution vers une HAD polyvalente
Afin de permettre la pérennité du service, il est décidé en 2010 de s’orienter vers la polyvalence du service, ainsi que le prévoit le statut des HAD (polyvalence de fait).
L’ARS, sollicitée, valide oralement cette orientation sous réserve de disposer des personnels compétents.
Depuis lors, le service développe son activité dans un contexte très concurrentiel, et en contradiction avec le message délivré au départ aux autres HAD.
Evolution des profils
PEC de rééducation associée à un MPP plus « technique » : pansements complexes, nutrition entérale, soins de nursing lourds, traitement intra-veineux, PEC de la douleur, post traitement chirurgical, PEC psychologique/sociale spécifique
PEC globale Profils mieux définis et mieux compris par les
prescripteurs
MPP en 2010
Mode de prise en charge principale
1
19
42
10
1
10
19
7
25
46
11
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Nutrition parentérale (02)
Traitement IV (03)
Soins palliatifs (04)
Nutrition entérale (06)
P rise en charge de la douleur (07)
Autres traitements (08)
P ansements compexes (09)
P ost traitement chirurgical (10)
Rééducation orthopédique (11)
Rééducation neurologique (12)
Soins de nursings lourds (14)
Education du patient/entourage (15)
En 2009, 75% des séjours comportent un code rééducation –réadaptation en MPP ou MPA, contre 52% en 2010 ( et 28% de ces séjours en code alerte), et 40% en 2011.
MPA en 2010
Mode de prise en charge associée
46
1
2
1
0
9
7
0
22
5
18
11
13
22
1
34
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Pas de PEC associée
Assistance respiratoire (01)
Nutrition parentérale (02)
Traitement IV (03)
Soins palliatif s (04)
Nutrition entérale (06)
Prise en charge de la douleur (07)
Autres traitements (08)
Pansements compexes (09)
Post traitement chirurgical (10)
Rééducation orthopédique (11)
Rééducation neurologique (12)
Soins de nursings lourds (14)
Education du patient/ entourage (15)
Surveillance d'aplasie (24)
PEC sociale et pscychologique (25)
Evolution des profils
Meilleure homogénéité des charges de travail
Cohérence du projet thérapeutique et meilleure adhésion du patient, de son entourage et des libéraux quand le projet de rééducation est en 2e plan
Conclusion
Au vu de la complexité de la structure d’HAD définie par les textes, celle-ci ne peut répondre qu’à des patients nécessitant des soins lourds et coordonnés.
Pour un projet de rééducation seul, la réponse apportée par une équipe mobile de rééducation hors les murs semble plus adaptée, en tant que mission d’intérêt général.