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XXI Cumbre de Iberoamérica XIII Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud

Documento base Rubén Gaete

1 rgaete@cird.org.py

“Hacia un estado que garantice el derecho a la salud”

Prologo Introducción 1.- Marco conceptual: El estado, el desarrollo y la salud: sus vínculos

1.1- El concepto del desarrollo humano 1.2- La salud como capacidad básica y primordial para el Desarrollo Humano 1.3- Un estado para el desarrollo humano 1.4- Estado, desarrollo humano y salud: la sinergia necesaria

2.- El legado histórico de la acción del estado en América Latina

2.1- Bases históricas de la administración pública latinoamericana y la calidad de la intervención gubernamental 2.2.- La gestión pública y los sistemas de salud en Latinoamérica

3.- Trayectoria reciente de la acción del estado en materia de salud en América Latina

3.1- Panorama de la gestión pública en materia de salud: avances y obstáculos 4.- La agenda transformadora de la gestión del estado para lograr una cobertura universal, equitativa e integral en salud y contribuir efectivamente al desarrollo humano 4.1.- Agenda emergente

1. De la segmentación y la exclusión a la universalidad de la protección social en salud.

2. Las personas: de beneficiarios de servicios a portadores de derechos (ciudadanía en salud)

3. De derechos difusos a derechos explícitos 4. De la fragmentación de los sistemas de salud a las redes integrales de salud 5. Del enfoque sectorial al abordaje de los determinantes sociales de la salud 6. De Políticas de Gobierno a Políticas de Estado en salud 7. De RRHH históricamente postergados a RRHH formados para sustentar la

transformación y cambios necesarios 8. Financiamiento

4.2.- Desafíos en términos de gestión

1. Democratización de las instituciones públicas 2. Profesionalización de la función pública: carrera sanitaria 3. Utilización de modernas tecnologías de gestión 4. Orientar la administración pública hacia los resultados del desarrollo 5. Mejorar los patrones de gobernanza pública 6. Promover la cultura de calidad

1 Especialista en Economía y Financiamiento de la Salud, Master en Gobierno y Gerencia Pública.

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Prologo: Paraguay tiene la Presidencia Pro Tempore de la XXI Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno, la cual se desarrollará los días 28 y 29 de octubre de 2011 en Asunción, Paraguay. El lema establecido para la cumbre es “Transformación del Estado para el Desarrollo”, el cual invita a promover una reflexión al más alto nivel sobre el rol del Estado, como propiciador de una sociedad productiva generadora de desarrollo, así como avanzar en lo relativo a los paradigmas de la modernización, tal como lo señalara el Señor Presidente de la República del Paraguay Don Fernando Lugo, en ocasión de la recepción de la Presidencia Pro tempore de Iberoamérica. Así mismo, el clima conmemorativo por la celebración del bicentenario de la independencia de varios países latinoamericanos durante 2010 y 2011, proporciona un marco especial para la reflexión sobre las transformaciones necesarias que permitan construir un Estado capaz de producir desarrollo, tanto en términos económicos como sociales, políticos y ambientales. Previo a la Cumbre de Jefes de Estado y Gobierno, a lo largo del año se realizaran diversas Reuniones Ministeriales Sectoriales (RMS), y en ese contexto, en el sector salud está previsto la realización de la XIII Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud, a llevarse a cabo el 10 de junio de 2011 en Asunción. En ese marco, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay, tiene la misión de producir dos documentos, el primero, un documento base relacionado al lema de la Cumbre. El segundo, tomando en cuenta el documento base, es la Declaración de Ministros y Ministras de Salud de la XIII Conferencia Iberoamericana.

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Introducción La mayoría de los países de América Latina ha pasado por una primera generación de reformas de salud, caracterizada por medidas orientadas hacia el mercado, que estuvo principalmente vinculado y subordinado a los procesos de reforma del estado enmarcado en los lineamientos promovidos por el Consenso de Washington. Dichas reformas han dado muestras de agotamiento dando lugar a nuevas reflexiones desde una perspectiva amplia vinculada al desarrollo y a un estado transformado que garantice el derecho a la salud, promueva la realización de las personas, sus libertades efectivas y su capacidad de empoderarse para ser partícipes de su propio desarrollo. En la región aún persisten grandes desafíos en relación con los servicios de salud. El acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prácticamente inexistente para los grupos sociales que más la necesitan. La oferta de servicios de salud es fragmentada, y no siempre refleja las expectativas, valores sociales y preferencias culturales de sus poblaciones. En muchos casos, la entrega de servicios es inefectiva y de baja calidad técnica. De igual manera, los recursos disponibles no siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de los servicios es insuficiente e insostenible. América Latina, si bien ha logrado auspiciosos resultados en cuanto a la disminución de la pobreza y crecimiento económico en el último lustro, sigue siendo la región más inequitativa del mundo en cuanto a la distribución del ingreso, y cuando las sociedades son desiguales, las políticas sociales y la salud en particular, constituyen elementos igualadores muy importantes; y en ese sentido, independientemente de la forma como se organicen los sistemas de salud y las reformas que tengan, los desafíos son comunes, y están vinculados al logro de una sociedad más justa, en la cual el estado garantice el derecho a la salud, alcanzando una cobertura universal, equitativa e integral. Desde esa perspectiva, el presente documento intenta ofrecer una visión macro que promueva una reflexión al más alto nivel de las autoridades sanitarias de los países de la región, sobre las transformaciones necesarias que permitan construir un Estado generador de un desarrollo con rostro humano, capaz de propiciar una sociedad más equitativa, integrada y cohesionada; que garantice el bienestar de las personas siendo la salud un componente esencial para ello.

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1.- Marco conceptual: El estado, el desarrollo y la salud: sus vínculos

1.1- El concepto del desarrollo humano En el mundo contemporáneo cada vez toma más fuerza en el ámbito político y en las aspiraciones ciudadanas un nuevo enfoque de desarrollo que amplía el concepto tradicional de desarrollo de corte economicista, denominada Desarrollo Humano. Esta nueva visión de desarrollo, se sustenta en la propuesta conceptual de Amartya Sen2, y ha sido ampliamente impulsada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) a través de la elaboración y promoción de los Informes de Desarrollo Humano, basados en este enfoque y utilizando nuevos indicadores e instrumentos para medir y evaluar los niveles y calidad del desarrollo de los países. El enfoque de Desarrollo Humano amplía y profundiza el concepto de desarrollo, porque además de los ingresos y mas allá de la medición del crecimiento económico, incorpora otros elementos del bienestar humano como la salud, la educación, el ambiente, la seguridad y la participación civil y política, de una forma integrada. En esa perspectiva, las ideas del desarrollo también tienen en cuenta los logros sociales que se van convirtiendo en referentes imprescindibles para la comprensión de la vida social. La afirmación de los derechos civiles y de la ciudadanía, la recreación de la democracia, las ganancias obtenidas por los movimientos feministas o en general por las luchas de las minorías, la conformación de sociedades multiculturales, la cohesión social, las dinámicas en la búsqueda del bienestar colectivo, son todos hitos que intervienen en la construcción de los nuevos enfoques del desarrollo. Si bien el desarrollo humano consiste en la expansión de las opciones (libertades) que tienen las personas para vivir una vida digna, productiva y creativa, mediante la ampliación de sus capacidades y oportunidades; en América Latina, el desarrollo también debe ser pensado desde el fortalecimiento de la democracia y la consolidación de la ciudadanía; ampliando los espacios de participación, lo cual pasa no solo por el estado, sino también por los movimientos sociales, los partidos políticos y las organizaciones del tercer sector. Así, esta visión del desarrollo pone en el centro de sus postulados, la expansión de las libertades y la superación de las privaciones que limitan las posibilidades reales de alcanzar el desarrollo de las personas. Entre las principales privaciones de esas libertades están los efectos negativos en la salud que tienen las debilidades del servicio sanitario, así como otros determinantes sociales de ésta. Por lo tanto, el desarrollo humano se define como el proceso de expansión de las libertades reales de que dispone una persona y la sociedad en su conjunto para ser o hacer en la vida lo que valora. Por lo tanto, una estrategia de desarrollo humano es un proceso de desmonte de las privaciones que impiden tener capacidad de elección o disponer de mayores oportunidades. Una persona con mayores capacidades tiene mayores oportunidades de elegir, así como un mayor abanico de opciones que escoger y, por tanto, tiene mayor libertad. Por ejemplo, si pueden o no: vivir una larga vida,

2 Filósofo y economista, galardonado con el Premio Nóbel de Economía en 1998.

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escapar de enfermedades evitables, estar bien nutridos, respirar aire puro, leer, escribir, comunicarse, tomar parte de emprendimientos literarios y científicos, entre otros. Es decir, el desarrollo humano es el proceso de expansión de las opciones de las personas.3 Las personas son las portadoras de las capacidades, por lo que son el fin y el medio del desarrollo humano. Pero las capacidades vienen fuertemente condicionadas por el entorno ambiental, económico, político, social y cultural en el que se desarrollan, por lo que para garantizar la ampliación de las capacidades de las personas cualquier estrategia deberá trabajar tanto la dimensión individual como colectiva. Desde esa perspectiva, la salud constituye una de las cinco libertades instrumentales necesarias para el desarrollo que debe estar en vínculo estrecho con la cuestión de los derechos y la justicia social, de cuya mano va la noción de equidad. Este enfoque humanista sustenta que trabajar con un enfoque de desarrollo humano que tenga en cuenta el mejoramiento de la salud requiere de una comprensión compartida, colectiva, de los problemas y las soluciones, y el reconocimiento del lazo que une a las libertades con las instituciones sociales y económicas, así como con los derechos políticos y humanos.

1.2- La salud como capacidad básica y primordial para el Desarrollo Humano Desde el enfoque del Desarrollo Humano, la salud junto con la educación constituyen las capacidades básicas que confieren valor a la vida humana; siendo el objetivo básico del desarrollo crear un ambiente propicio para que los seres humanos disfruten de una vida prolongada, saludable y creativa, para lo cual se requiere establecer las condiciones que amplíen las opciones y oportunidades de la gente, así como la elevación del nivel de bienestar. Así mismo, diversos autores han puesto en realce la importancia de la salud para lograr el crecimiento económico y el desarrollo de las sociedades4. El concepto de la salud vista como capacidad cambia la forma de analizar la realidad y, por lo tanto, también la forma de intervención en ella. Se trata de analizar la enfermedad como un problema cuyas causas y consecuencias no sólo son individuales, sino colectivas e incluso estructurales. La enfermedad tiene fuertes consecuencias en la capacidad de elegir y, en consecuencia, en los logros o realizaciones que obtengan las personas y las sociedades.

3 El término utilizado por Sen para referirse a las opciones y que también aparece con frecuencia en los informes

mundiales de desarrollo humano es el de capacidades “capaz de hacer o ser”. En este sentido, las opciones y las

capacidades son sinónimos. 4 . El concepto de invertir en las personas cobró importancia desde finales de la década de los sesenta cuando Gary

Becker lo planteó en su libro “Human Capital”. Posteriormente Teodoro Shultz (1979) afirmó la importancia de la

salud para el crecimiento de la economía. Amartya Sen destaca la importancia de la salud como capacidad básica para

el desarrollo. Nancy Birdssall (1998) ve una relación entre la variable equidad y el crecimiento económico,

sosteniendo que la falta de equidad es una traba para el crecimiento económico, por lo que crecerían primero las

economías basadas en sociedades equitativas.

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La salud, vista desde la perspectiva del desarrollo humano, trasciende la concepción hospitalaria, curativa y biologicista; presupone una perspectiva integral, en la que se entiende que la salud se produce y reproduce en los diferentes espacios culturales, territoriales e institucionales de una sociedad o comunidad. Así mismo, la definición de salud de la OMS (1946) trasciende el concepto de simple ausencia de enfermedades, definiéndolo como un estado de completo bienestar físico, mental y social. En las definiciones más recientes, se introduce la importancia de los factores sociales como condicionantes del grado de salud y esperanza de vida de un individuo o una colectividad. Actualmente se menciona que la salud es el logro del máximo nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales y ambientales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad. Este enfoque integral y multidimensional de la salud encaja sólidamente con el paradigma de desarrollo humano, el cual posiciona a las personas como fin y medio del desarrollo, pero otorga también un papel preponderante a las condiciones de partida de las personas y en la necesidad de un Estado que garantice que esas diferencias no condicionen las oportunidades de las personas. 1.3- Un estado para el desarrollo humano La noción de desarrollo humano no descansa solamente en los objetivos de menos desigualdad y/o pobreza, sino en poder garantizar y ampliar la capacidad de todos los ciudadanos a la realización de sus elecciones personales. El desarrollo humano requiere, primero, igualdad de oportunidades, de género y luego libertad de capacidades: al Estado le corresponde garantizarlas y al sujeto exigirlas. Sin un espacio público de participación plena (en la educación y en los bienes culturales, ingreso, salud y las otras oportunidades sin ningún tipo de distinciones entre hombres y mujeres) nunca habrá equidad en el punto de partida de las oportunidades. Desde la perspectiva del desarrollo humano la salud es derecho, siendo que en la mayoría de los países de la región está incorporado el derecho a la salud en sus constituciones políticas; y le compete al Estado operar como garante de este derecho a toda la población. El Estado es una organización política que tiene múltiples dimensiones, algunas de las cuales contribuyen a modelar y proveer el desarrollo humano. Una de esas dimensiones es la densidad estatal, la cual es entendida como el atributo del Estado para suministrar de manera efectiva servicios públicos básicos. En otras palabras, existe un alto grado de densidad estatal cuando el Estado tiene la capacidad real de proveer servicios públicos importantes y básicos a las personas. Existe una distribución desigual de la densidad del Estado a lo largo del territorio de los países de América Latina. Es decir, al interior de los países, existen zonas y áreas con altísimos niveles de densidad estatal mientras que existen otras que poseen pobrísimos niveles de densidad del Estado, lo cual puede denominarse “brecha de la densidad del Estado”.

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La densidad del Estado es favorable al desarrollo humano, en el sentido de que a mayores niveles de densidad estatal, es decir, prestación de servicios básicos, mayores niveles de desarrollo humano; lo cual es igual a mayor capacidad de las personas para decidir entre una vasta gama de posibilidades. Es decir, se necesita un estado fuerte para promover el desarrollo humano, un estado transformado, que supere la herencia histórica de la administración pública en América Latina que le ha impedido cumplir con sus objetivos prioritarios de garantizar el bienestar los ciudadanos; un estado fuerte que promueva la realización de las personas, sus libertades efectivas y su capacidad de empoderarse para ser partícipes de su propio desarrollo. No hay recetas universales para transformar el estado, sino que depende de los logros y posibilidades de cada sociedad en cada momento histórico. 1.4- Estado, desarrollo humano y salud: la sinergia necesaria Si el desarrollo humano implica una ampliación de las oportunidades de los individuos, lo cual incluye una vida prolongada y saludable, resulta evidente que la ausencia de un estado de salud adecuado afecta tales oportunidades y por consiguiente la formación de capacidades humanas. La salud es una de las premisas para lograr el desarrollo económico, social y cultural de una sociedad; y es, asimismo, uno de los indicadores en los que se sintetiza el grado de bienestar alcanzado. Así, desde la perspectiva del desarrollo humano la salud es derecho y, por tanto, el Estado tiene que operar como garante de este derecho a toda la población. El paradigma no determina la forma de garantizar este derecho; es decir, la provisión y financiamiento del servicio puede ser tanto pública como privada, o una combinación de ambas, pero debe ser eficiente, equitativa e impulsar la participación y el empoderamiento de la población. Estos requisitos hacen imprescindible la rectoría estatal del sistema, así como su participación, en mayor o menor medida, en la provisión y financiamiento de los servicios de salud. En ese sentido, independientemente de la forma como se organicen los sistemas de salud y las reformas que tengan, el Estado es responsable de su desempeño para alcanzar niveles adecuados de salud y bienestar para las personas; y eso es parte del concepto de rectoría que deben ejercer la autoridad sanitaria de los países, la cual se acerca al concepto de una buena gobernanza del sistema de salud. Para ello, es necesario que el Estado ejerza efectivamente la función rectora en salud, lo cual implica mejorar las capacidades estatales en las siguientes dimensiones: conducción, regulación, modulación del financiamiento, garantía del aseguramiento, armonización de la provisión de los servicios y el desarrollo de las funciones esenciales de salud pública. Así mismo, se requiere fortalecer las dimensiones vinculadas la planificación y evaluación de las acciones en salud.

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2.- El legado histórico de la acción del Estado en América Latina

2.1- Bases históricas de la administración pública latinoamericana y la calidad de la intervención gubernamental

Históricamente los gobiernos han llevado a cabo su rol desde diferentes perspectivas y con sucesivas reformas que representaron paradigmas con enfoques adaptados a las necesidades de cada época. En ese sentido, surge como unanimidad en los años 90 la necesidad de reformar el Estado como tal para hacerlo más democrático, eficiente, eficaz y orientado al usuario. Sin embargo, la respuesta a esta necesidad está condicionada tanto por el enfoque teórico que guía la reforma como por las opciones políticas adoptadas y la capacidad técnica de cada gobierno para implementar las medidas a adoptar en el proceso. En América Latina, no se puede intentar cambiar el panorama actual de la administración pública sin comprender sus bases históricas más profundas. En el documento del Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD), titulado “Gestión Pública Iberoamericana para el siglo XXI”, se menciona que hay siete legados negativos que marcan esta historia: el patrimonialismo, el formalismo burocrático, el proceso incompleto de modernización generado por el aislamiento burocrático, la fragilidad de la gestión pública en el área social, la excesiva centralización, la imitación de fórmulas extranjeras y el déficit democrático. Esos siete legados han sido combatidos con mayor fuerza desde la década de los ochenta, cuando comenzaron los procesos de democratización en América Latina. En algunos temas hubo más avance que en otros; por ejemplo, hubo mayores cambios en el modelo centralizador que en la reducción del formalismo burocrático. Pero estas dimensiones profundas de la historia administrativa latinoamericana aún están presentes, en mayor o menor grado, y es preciso tenerlas en cuenta para lograr modernizar la gestión pública en el siglo XXI. En la historia más reciente, es importante entender cómo reaccionó la región ante la crisis del Estado ocurrida en la década de los ochenta. En una etapa inicial, que duró generalmente hasta mediados de la década de los noventa, hubo dos tendencias que estuvieron presentes. La primera estuvo ligada a las demandas sociales generadas por la redemocratización, en tanto que la segunda se vincula al ajuste estructural del aparato del Estado y a la inserción de América Latina en un nuevo orden internacional. La primera tendencia impulsó movimientos de mayor participación ciudadana, ampliación de las políticas sociales, búsqueda de la profesionalización del servicio público y, sobretodo, mayor democratización del juego político-electoral. La segunda tendencia fue llamada por los estudiosos del tema como la “primera generación de reformas”, que preocupados por la crisis de las divisas y por la inflación, este modelo reformista estuvo marcado por la tentativa de destruir el antiguo modelo estatal, sobre la base de medidas orientadas hacia el mercado. En esta tendencia destacan la reducción de la maquinaria pública, las privatizaciones, la apertura comercial y los primeros pasos hacia la modernización gerencial, orientada más a los procesos internos (particularmente en el campo de la racionalización de procedimientos) y las reformulaciones del proceso presupuestario.

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Por tanto, en la región convivieron dos tendencias opuestas en términos de visión del Estado y de la gestión pública. La tensión entre ambas fue importante para presionar por una nueva agenda de reformas, que permita avanzar hacia una nueva relación entre la sociedad y el estado que posibilite crear las condiciones necesarias para la igualdad de oportunidades, disminuir la inequidad, la universalización de los derechos sociales y el ejercicio de la ciudadanía en todas sus dimensiones.

2.2.- La gestión pública y los sistemas de salud en Latinoamérica Los sistemas de salud de la América Latina se basaron en los modelos occidentales de protección social, pero a diferencia de los modelos instaurados en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron hacia estratos específicos de la población, agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico o condición urbana o rural, lo que produjo un fenómeno de segregación poblacional consistente en la estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa tradicional de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe consistió en un arreglo no integrado de subsistemas dirigidos a estratos específicos de la población, lo que condujo a su mayor segmentación y fragmentación y afectó profundamente a su desempeño. Así, los sistemas de salud, independientemente de la forma como se organicen enfrentan los mismos desafíos. Desde los años ochenta se han iniciado procesos de reforma del sector salud en casi todos los países de América Latina. La principal característica común es la vinculación y la subordinación de las reformas del sector salud a los procesos de reforma del Estado, la cual está encuadrada en los planteamientos de la “primera generación de reformas”5 que preocupados por la crisis de las divisas y por la inflación, estuvo marcado por tendencia a la reducción del aparato público, las privatizaciones, la apertura comercial y los primeros pasos hacia la modernización gerencial del estado. La consecuencia para el sector salud fue que, muchas veces, las políticas priorizadas por el estado no fueron el resultado del análisis de los problemas propios del sector. Esta subordinación fue más evidente en aquellos países en los que existía una seguridad social con cierta envergadura. En estos casos el desencadenante de la reforma no han sido los servicios de salud, sino la separación de los fondos de pensiones, casi siempre pasando de un sistema de reparto a un sistema de capitalización individual como los casos de Chile y México, o modelos mixtos donde se puede elegir el sistema que más le convenga al trabajador como el caso de Argentina, y Ecuador. Hoy estos esquemas de orientación privatizadora de los fondos de pensiones están en revisión en América Latina, dado que su implementación no ha sido conducente al logro de las expectativas generadas.

5 Ante la crisis del Estado ocurrida en la década de los ochenta, hubo una tendencia que fue llamada por los

estudiosos del tema la “primera generación de reformas”, en base a los lineamientos del Consenso de Washington,

que estuvo marcado por la tentativa de destruir el antiguo modelo estatal, sobre la base de medidas orientadas hacia

el mercado.

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Así, en la mayoría de los países las políticas que se propugnaron implementar estuvieron encuadradas en los planteamientos de la “primera generación de reformas” las cuales estaban vinculadas a: o Centrarse en la eficiencia (y no en la equidad) como criterio principal de actuación

de las autoridades sanitarias nacionales, tales como la introducción de mecanismos de incentivos al desempeño.

o La participación del sector privado en la gestión de la financiación pública y la provisión de servicios.

o El fortalecimiento de la capacidad reguladora del Estado. o La separación de las funciones de financiación y provisión de servicios de servicios

públicos, y la introducción de cuasi contratos entre ambos orientados a establecer esquemas de pagos vinculados a desempeño y productividad.

o La descentralización de los establecimientos públicos, a menudo sin la reglamentación adecuada ni los mecanismos de rectoría a niveles subnacionales a los que se delegó la responsabilidad.

o La participación social o La universalización de un paquete de prestaciones básicas de salud como piso a la

cual toda la población debería acceder. Los factores que diferenciaron entre sí las reformas en los distintos países tienen que ver con las características políticas del gobierno que las pone en marcha y su capacidad de implantar medidas que afectan intereses de grupos poderosos, la historia y la solidez del sistema de salud y el grado de organización social. Así, se debe destacar la particularidad de la experiencia del Brasil en la construcción del Sistema Unico de Salud,que posee otras características a las mencionadas anteriormente, pues está basada en una amplia participación social y en un contexto de redemocratización a partir de la década de los 80.

3.- Trayectoria reciente de la acción del estado en materia de salud en América Latina

3.1- Panorama de la gestión pública en materia de salud: avances y obstáculos La mayoría de países de América Latina reconoce el derecho a la salud en sus constituciones políticas. Los sistemas de salud están fundamentados en principios que se convierten en objetivos sociales de las políticas públicas y los sistemas de salud: mayor equidad en el acceso y financiamiento del sistema de salud; igualdad de oportunidades y responsabilidades (ante la ley) para contribuir financieramente al sistema; y la participación social en las políticas públicas de salud, incluyendo la asignación de recursos públicos. En algunos países de la Región, como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica y Cuba, se han introducido cambios destinados a romper las barreras que separan estos diversos mundos institucionales, pero la separación persiste en la mayoría de los países y sus sistemas de salud muestran altos grados de segmentación y fragmentación, con la consiguiente segregación poblacional.

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En este contexto, aparecen nuevas figuras institucionales que intentan reemplazar o complementar los modelos anteriores; algunas de ellas representan profundos cambios en la forma en que el Estado se organiza para formular e implementar las políticas sociales, y dentro de este proyecto global incorporan a instituciones y acciones de salud tales como , el Ministerio de la Protección Social en Colombia, el Sistema de Seguridad Social en Salud en la República Dominicana, las Garantías Explícitas en Salud en Chile, la ampliación de las instancias de participación social a todos los niveles del sistema de salud en Uruguay, y el Sistema Único de Salud del Brasil, que es un proceso ya iniciado en la década de los 80 y actualmente se encuentra en una fase de consolidación y perfeccionamiento. Otros países optaron por la creación de planes acotados de financiamiento y provisión de bienes y servicios de salud que procuran eliminar las barreras de acceso y mejorar los resultados de salud en grupos específicos de población. Así, se crearon el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) en Bolivia, el Seguro Integral de Salud (SIS) en el Perú, el Seguro Popular de Salud en México y los Seguros Provinciales de Salud Maternoinfantil en la Argentina; se sancionó la Ley de Maternidad Gratuita y Atención de la Infancia en el Ecuador, y se pusieron en marcha la iniciativa denominada Misión Barrio Adentro en Venezuela, la Extensión de Cobertura de Servicios de Salud a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador y Honduras, y la política de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas nuevas figuras institucionales o planes de extensión de la protección social en salud es una manifestación del reconocimiento de la importancia de este tema y de la búsqueda de un nuevo enfoque para orientar los cambios en los sistemas de salud. En la Región aún persisten grandes desafíos en relación con los servicios de salud. El acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prácticamente inexistente para los grupos sociales que más la necesitan. La oferta de servicios de salud es fragmentada, y no siempre refleja las expectativas, valores sociales y preferencias culturales de sus poblaciones. En muchos casos, la entrega de servicios es inefectiva y de baja calidad técnica. De igual manera, los recursos disponibles no siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de los servicios es insuficiente e insostenible. 4.- La agenda transformadora de la gestión del estado para lograr una cobertura universal, equitativa e integral en salud y contribuir efectivamente al desarrollo humano

En los últimos años América Latina ha logrado resultados significativos en relación a disminución de la pobreza y crecimiento económico, sin embargo sigue siendo la región más inequitativa del mundo en cuanto a la distribución del ingreso, y cuando las sociedades son desiguales, las políticas sociales y la salud en particular, constituyen elementos igualadores muy importantes; y en ese sentido, independientemente de la forma como se organicen los sistemas de salud y las reformas que tengan, los desafíos son comunes.

4.1.- Agenda emergente

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4.1.1.- De la segmentación y la exclusión a la universalidad de la protección social en salud.

Los sistemas segmentados presentan marcadas diferencias en cuanto a la garantía de los derechos asegurados, los niveles de gasto per cápita y el grado de acceso a los servicios por parte de distintos estratos de la población, una rectoría débil caracterizada por un marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada, y costos de transacción elevados. Muestran también regresividad e insuficiencia del financiamiento con predominio del pago directo o de bolsillo, con riesgos catastróficos para la seguridad financiera de los hogares. El acceso universal implica la ampliación del acceso a los servicios de salud al 100% de la población, y para ello, el estado tiene un rol fundamental en gestar un sistema de salud que garantice que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud, en el marco de un esfuerzo más amplio orientado a establecer un sistema de protección social, dentro del cual se busca establecer las garantías necesarias para que la sociedad en su conjunto, las personas o grupo de personas, puedan ejercer sus derechos sociales de manera efectiva, sin que la capacidad de pago sea una restricción para ello.

4.1.2.- Las personas: de beneficiarios de servicios a portadores de derechos (ciudadanía en salud) El “Enfoque de Derecho” en la política de salud tiene una dimensión moral, pero también una dimensión política. Eso implica un salto en la perspectiva de pensar que las personas son portadoras de derechos, y no solo beneficiarios de servicios. Así, el principal desafío de la política de salud con enfoque de derecho es la transformación de los beneficiarios de los programas y servicios de salud en sujetos/ciudadanos con derechos y deberes. Los derechos dependen de la conciencia que la sociedad tenga de ellos, pero al estar en la Constitución de los países, como lo está en la mayoría de los países de América Latina, existen mejores condiciones para reclamarlos y ejercerlos. Como derecho imprescindible para lograr el desarrollo humano, es necesario afirmar la responsabilidad y deber del Estado en garantizar la salud a todas las personas, y a la población le corresponde exigir y reclamar sus derechos cuando estos son vulnerados. 4.1.3.- De derechos difusos a derechos explícitos Un elemento que limita la realización del derecho a la salud es la falta de su explicitación y de mecanismos de reparación cuando los derechos no se cumplen. Esto implica que, en la práctica, no existe realización de los derechos y que no se puede reclamar su incumplimiento. El enfoque de “Garantías Explícitas” conceptualiza el lado operacional de una política social basada en derechos; pues incorpora mecanismos específicos para asegurar a todas las personas acceso a los derechos. El concepto de Garantías Explícitas se define como un conjunto de mecanismos (legales y administrativos) que especifican derechos y obligaciones que los estados deben desarrollar para asegurar acceso a

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ciertos bienes y servicios; es decir las Garantías Sociales operativizan los derechos. Profundizando más, se podría decir que el enfoque de garantías incluye no sólo la parte legal, institucional y financiera para la realización de los derechos, sino también los instrumentos para su supervisión y los ajustes necesarios que permitan a las personas demandar la realización de sus derechos (definido como garantías secundarias). En los países en que existe una mayor definición legal el espacio para discrecionalidad política y clientelismo es menor, y como resultado existe un mayor nivel de empoderamiento de la ciudadanía. La operacionalización de los derechos a través del enfoque de garantía requiere al menos cuatro aspectos (1) Legal; que implica definir explícitamente las obligaciones del estado y los ciudadanos en relación a los derechos declarados (garantías); (2) Institucional; la asignación de las instituciones estatales responsables para el cumplimiento de los derechos declarados; (3) Instrumental; el desarrollo de las políticas, programas o servicios que aseguran en la práctica la implementación de las garantías (derechos declarados); y (4) Financiero; la asignación de recursos financieros/presupuestarios destinados y/o invertidos en la implementación de las garantías (derechos declarados). El enfoque de Garantía es complementario al enfoque de Derechos, pues, mientras los derechos económicos, sociales y culturales deben ser realizados progresivamente, las garantías sociales (incluida salud) explicitadas implican obligaciones inmediatas que deben ser revisadas periódicamente. Desde la perspectiva de construcción de ciudadanía en salud, la explicitación implica que el estado esté expuesto al reclamo de los ciudadanos. En consecuencia, el gran desafío de los países latinoamericanos consistiría en transitar hacia el otorgamiento de las mismas garantías a la protección social de la salud que a los derechos de primera generación y, a la vez, transitar desde un paciente receptor de beneficios hacia un ciudadano portador de derechos. 4.1.4.-De la fragmentación de los sistemas de salud a las redes integrales de salud Las redes de provisión de servicios fueron establecidas por cada subsistema de salud, con limitada integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los distintos subsistemas y para los diferentes niveles de complejidad. La prestación de servicios se concentró mayormente en las zonas urbanas más ricas y en la población asalariada, y ello dio lugar a un uso ineficiente de los recursos sectoriales que dejó desprotegidos a los más pobres, al sector informal de la economía y, en muchos países, a los grupos indígenas, los afrodescendientes, y las poblaciones rurales y urbano-marginales. La provisión de servicios de salud se ha caracterizado por la superposición y duplicación de las redes asistenciales, así como por la falta de complementariedad de los servicios y de continuidad de los cuidados; todo ello impide que las personas reciban una atención integral, obstaculiza el establecimiento de estándares adecuados de calidad y no

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asegura un mismo nivel de asistencia sanitaria a poblaciones cubiertas por distintos sistemas de protección de la salud. Esa fragmentación operativa es el resultado de varios factores, entre ellos la segmentación estructural, las dificultades de gobernabilidad, la falta de planificación integrada, las interacciones a menudo inadecuadas entre el sector estatal y no estatal, y la debilidad de los mecanismos de referencia y contrarreferencia. Así, la excesiva fragmentación de los servicios de salud genera dificultades en el acceso a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos6. Recuperar el enfoque de redes, implica una revisión crítica a los paradigmas de reforma impulsados en décadas pasadas. Los sistemas integrados se encuentran entre los modelos más recientemente propuestos de prestación de asistencia sanitaria. La OMS ha propuesto una definición preliminar sobre servicios de salud integrados señalando que es “La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud”. Así, estos modelos integrados se refieren a las redes de atención de salud que articulan las dimensiones clínica, funcional, normativa y sistémica, y coordinan los servicios de salud en un espacio (desde el hogar hasta los distintos tipos de establecimientos de salud) y el tiempo (para un episodio de enfermedad y a lo largo del ciclo de la vida). Un sistema de prestación integrado tiene las facultades y recursos necesarios para abordar la mayoría de los problemas de salud de una población en varias etapas del ciclo vital. La integración de los servicios a veces se describe como de carácter horizontal y otras veces como de carácter vertical, pero los servicios verdaderamente integrados requieren ambos componentes. Esto incluye un componente horizontal que articule los establecimientos y los servicios al mismo nivel de atención y un componente vertical que integre los servicios y los correspondientes prestadores de servicios a lo largo de la secuencia de la atención. El derecho a la salud comprende la disponibilidad y accesibilidad de la red pública de servicios de salud. El Estado tiene que velar por la existencia de un número suficiente de hospitales, clínicas y otros establecimientos de salud, que sea asequible a todos, teniendo debidamente en cuenta su distribución equitativa a lo largo de los países. Así, los Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria con sistemas de referencia y contra referencia bien establecidos permiten que además de la adecuada integración de los servicios exista un acercamiento de estos los mismos a la población, se resuelva el 80 % de sus problemas y se potencia la participación comunitaria, elementos fundamentales para alcanzar superar las barreras de acceso y alcanzar las metas de salud propuestas.

6 OPS (2008), Serie “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”, Redes Integrales de

Servicios de Salud.

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4.1.5.- Del enfoque sectorial al abordaje de los determinantes sociales de la salud La gente se enferma y demanda servicios de salud principalmente por causas que no están en la esfera del sector salud, las cuales están vinculadas a las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas. Esas condiciones constituyen las causas reales más poderosa de los problemas de salud, dichas condiciones son conocidas como determinantes sociales de la salud. La mayor parte de los problemas de salud y de las principales causas de muerte prematura está condicionada por factores determinados socialmente, como la educación, la situación laboral, la renta, el entorno, el territorio o la exclusión social, que afectan desigualmente a la población y que superan al sector sanitario. Así, las causas de muchas inequidades en materia de salud y de una gran parte del sufrimiento humano son sociales, esas causas se conocen como los determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por 189 países en el año 2000 establecieron un nuevo marco integrado para el desarrollo mundial que una vez más ha concentrado la atención en la inextricable unión de los retos de desarrollo con la necesidad de acción simultánea y coordinada mediante un abanico de sectores que incluye la política macroeconómica, los alimentos y la agricultura, la educación y la salud. En ese sentido, sin una acción política enérgica sobre determinantes sociales de la salud, los ODM relacionados con la salud no se lograrán en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos. En ese contexto, se requiere incorporar mas visiblemente a la “política de salud” de los diferentes países el enfoque e intervenciones sobre los determinantes sociales. Un informe del año 2005 elaborado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso nuevamente de relieve la perspectiva de los determinantes sociales de la salud; planteando que es pertinente abrir un nuevo horizonte hacia la acción para alcanzar la equidad en el marco de las políticas de salud de los países desde los siguientes puntos de acceso para las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud:

Reducir la estratificación social propiamente dicha, es decir, "reducir las desigualdades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza vinculadas a diferentes posiciones socioeconómicas".

Reducir la exposición específica a factores que dañan la salud sufridos por las personas en posiciones desfavorecidas.

perjudiciales para la salud en las que se encuentran.

Intervenir mediante la atención de salud para reducir las consecuencias desiguales de la mala salud y prevenir el deterioro socioeconómico adicional entre las personas desfavorecidas que se ponen enfermas.

Los determinantes sociales de la salud se presentan en diversos sectores de las políticas públicas. Por tanto, los intentos formales de mejorar la salud pública deben ir más allá de las políticas sectoriales de cara a abarcar con un enfoque más amplio políticas intersectoriales.

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El rol de la autoridad sanitaria no es actuar directamente en la transformación de los determinantes sociales, sino asumir un papel de liderazgo compartido en el abordaje intersectorial de la salud, abogando y sensibilizando a estos otros sectores para actuar conjuntamente en la reducción de las desigualdades en salud; siendo de vital importancia fortalecer la rectoría de los Ministerios de Salud. El enfoque de los determinantes sociales en las políticas de salud es importante no sólo como un indicador predictivo de la salud, sino también como un objetivo en sí mismo de las políticas para alcanzar la eficiencia económica, garantizando un desarrollo sostenible basado en la justicia social; por lo cual debe ser un compromiso de todos los sectores de la gestión pública y de todas las instancias de la vida económica y social de los países. 4.1.6.- De Políticas de Gobierno a Políticas de Estado en salud

La construcción de una sociedad más justa, incluyente y desarrollada, en la cual el estado garantice el derecho a la salud, alcanzando una cobertura universal, equitativa e integral requiere la participación proactiva de todos los actores en la vida social, económica, política y cultural del país; que consensuen el rumbo que van a orientar las respuestas del estado para resolver los problemas de la sociedad en su conjunto; es decir las políticas que se implementen desde las instancias estatales con una perspectiva de mediano y largo plazo, las cuales trascienden un periodo de gobierno. Casi todos los aspectos de la política económica y social influyen sobre las condiciones de salud, y por ende sobre las inequidades en salud. Si bien es auspicioso que cada vez más se incremente la armonización entre las políticas de salud y las demás políticas de desarrollo social; sin embargo en la mayoría de los países aún quedan por resolver la coherencia entre la política social y la económica, y la subordinación de las políticas sociales y de salud a decisiones en otras esferas políticas. Dado la complejidad de los aspectos involucrados en las políticas sociales y su interdependencia, parecería que salvaguardar el principio del acceso universal y alcanzar beneficios significativos en la concreción del derecho a las salud requerirá no solo la modificación de la perspectiva actual de las políticas sanitarias y de los sistemas y servicios de salud, sino también enfrentar el desafío de nuevas formas de gobernanza en el Estado y la sociedad, temas que trascienden al sector de salud. En tal sentido resulta importante analizar las experiencias positivas de Cooperación Sur-Sur en los temas de salud entre los países de la región, sobre todo en países que presentan las "brechas de la densidad del Estado", para facilitar el acceso al derecho a la salud en poblaciones vulnerables hasta que el país en cuestión diseñe e implemente las acciones necesarias para superar las mismas. 4.1.7.- De RRHH históricamente postergados a RRHH formados para sustentar la transformación y cambios necesarios Uno de los elementos esenciales para el ejercicio del derecho a la salud, es la disponibilidad y la calidad de los recursos humanos apropiado, lo cual incluye que cada

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Estado deberá contar con personal médico y profesional capacitado y bien remunerado en base al contexto de cada país. El recurso humano en salud crea el proceso de producción y le dan forma y sentido a su práctica, no están en los servicios de salud, sino que son los servicios de salud. El sector salud está caracterizado por un uso intensivo de mano de obra. Cerca del 70% del gasto de los servicios de salud son originados por decisiones de sus recursos humanos y a la vez ellos representan buena parte del presupuesto de las organizaciones y servicios de salud. En tal sentido, es necesaria la intervención del Estado para corregir las fallas de los mercados laborales de profesionales y propiciando la mejor distribución tanto geográfica como de las diferentes especialidades en la oferta7 de los mismos, permitiendo simultáneamente la mejora en condiciones competitivas del sector, repercutiendo en forma positiva sobre los usuarios del sistema de salud. Así, los Estados deben diseñar políticas conjuntas de planificación a corto, mediano y largo plazo entre los Ministerios de Educación y Salud, que les permita formar recursos humanos en cantidad y calidad suficientes acordes al cuadro epidemiológico nacional, así como diseñar estrategias de estimulación laboral para el trabajo en las zonas rurales y de difícil acceso. Asimismo, se debe facilitar los mecanismos de reconocimiento, inserción y ofertas en el mercado laboral para médicos y trabajadores de la salud formados en otros países. De esta forma se limita la migración de recursos humanos, cuestión también que afecta la calidad de la atención y el desarrollo humano. 4.1.8.- Financiamiento La participación del gasto en salud como proporción del PIB varía mucho entre los distintos países de América Latina. Esto sugiere que, si bien el ingreso per cápita desempeña un papel en la explicación de la porción del PIB destinada al gasto nacional en salud, existen otros factores que pueden estar jugando un papel más importante en la determinación del nivel y la composición del gasto nacional en salud. El hecho de que los países gasten relativamente más o menos de su PIB en salud depende más de decisiones políticas, y refleja la manera en que se organizan y financian los sistemas de salud. En ese sentido, un aspecto fundamental seria que la provisión de servicios públicos de atención de salud tiende ser débil en los países más pobres, en especial si carecen de un sistema de salud predominantemente público, lo cual se traduce en elevados índices de exclusión e inequidades en salud. El logro de una cobertura universal, equitativa e integral con un enfoque de derecho en salud, requiere un sistema de financiamiento que funcione adecuadamente; pues

7 Los informes globales sobre salud producidos por la OMS y el Banco Mundial encontraron que a pesar de haber

crecido el número de médicos de toda la región, persisten problemas en cuanto a la variedad y distribución de su

fuerza de trabajo médico. Como regla general, se puede observar escasez de médicos generalistas, el exceso de

especialistas, y una pobre distribución geográfica de los médicos, que dificulta los esfuerzos de extender los servicios

clínicos esenciales a toda la población y controlar los costos ascendentes.

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es lo que determina que las personas puedan acceder a los servicios de salud cuando lo necesiten sin que su capacidad de pago se los restrinja. En general, allí donde gran parte de la población está cubierta por sistemas públicos de salud o por sistemas de seguro social, el gasto privado tiende a abarcar una participación menor del gasto total, lo cual contribuye a lograr la cobertura universal y a posibilitar una mayor equidad. 4.2.- Desafíos en términos de gestión pública 4.2.1.- Democratización de las instituciones públicas Actuar en pro de la democratización de las instituciones políticas y de gestión pública de tal manera que se logre configurar una esfera pública más transparente y participativa, proporcionando los elementos para que todos puedan tener acceso a las decisiones o influirlas en alguna medida. Ejemplo de participación democrática en la gestión pública a nivel sistémico lo constituyen los Consejos de Salud en el marco del Sistema Único de Salud del Brasil; pudiendo también visualizarse experiencias de la participación de las organizaciones de la sociedad civil en el trabajo de los Programas de VIH Sida en la mayoría de los países. Asimismo, puede mencionarse la experiencia cubana con la intersectorialidad y la participación comunitaria en todos los niveles, en donde también existen los Consejos de Salud, donde con participación de todos los sectores se buscan soluciones a los problemas beneficio de la salud de la población.

4.2.2.- Profesionalización de la función pública: carrera sanitaria Tener como meta la profesionalización de la función pública, por medio de una burocracia meritocrática -tanto en la selección como en la línea de carrera - motivada, responsable por sus actos y flexible, apoyada en mecanismos de formación y actualización profesional, siendo capaz de actuar de manera ágil y emprendedora para dar cuenta de las demandas de los ciudadanos. Un tema recurrente en la mayoría de los países tiene que ver con la falta de formación del personal de conducción o gerencia. El tema de formación de los gerentes hospitalarios es una necesidad sentida por muchos de los países de la región. 4.2.3.- Utilización de modernas tecnologías de gestión Utilizar las más modernas tecnologías de gestión, destacando las políticas de calidad, desburocratización y, especialmente, el gobierno electrónico, el cual debiera favorecer la búsqueda de la eficiencia, efectividad y democratización del Estado, sin transformarse en un fin en sí mismo y garantizando las condiciones para que su uso sea inclusivo y pedagógico para los ciudadanos.

4.2.4.- Orientar la administración pública hacia los resultados del desarrollo Orientar a la administración pública predominantemente hacia los resultados para el desarrollo, modificando los incentivos formalistas que rigen a las organizaciones y a los gestores públicos. Para ello será fundamental crear una gestión basada en metas e

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indicadores, los que deben servir para el aprendizaje organizacional (mejoramiento de las políticas) y para informar a los ciudadanos sobre el estado de avance de las acciones gubernamentales. Se debe resaltar que esta orientación debe estar en un marco de ética pública. Es necesario destacar, que la gestión por resultados supone tanto incentivos positivos, como tiene implícito la punición de las organizaciones que no generen resultados socialmente deseables. El modelo de organización burocrática predominante en la mayoría de los países, se caracteriza por una falta de rendición de resultados. Esto plantearía no solo la adopción de Contratos de Gestión, sino aumentar la cultura de rendición de cuentas (accountability). 4.2.5.- Mejorar los patrones de gobernanza pública Mejorar los patrones de gobernanza pública de modo que se pueda contar con un Estado fuerte y capaz de producir políticas públicas destinadas a fortalecer la ciudadanía social. Ello sólo será posible con gobiernos menos jerarquizados y menos uniformadores -y más matriciales y creativos-; más descentralizados, con una mayor coordinación intergubernamental y orientada hacia un sólido proyecto nacional; y capaces de articular, regular y coordinar redes y asociaciones con otras esferas sociales, dirigiendo un proceso interdependiente de producción de bienes públicos. Un elemento que puede contribuir a aumentar la gobernanza es retomar el camino olvidado de la planificación, formulando planes y proponiéndonos resultados concretos. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio nos han enseñado que cuando formulamos objetivos claros, delimitados, sencillos de comunicar, es más fácil construir alianzas y desarrollar marcos para el trabajo intersectorial y de cooperación adecuados, para producir resultados concretos en términos de salud. Para que estos objetivos resulten significativos es preciso adaptar las metas de manera que reflejen las circunstancias y las prioridades de desarrollo incorporándolos en las políticas nacionales de salud y con el desafío de lograr desarrollar estrategias de trabajo intersectoriales. 4.2.6.- Promover la cultura de calidad Resaltar la necesidad de promover la cultura de la calidad en la gestión de los servicios públicos, como forma de mejorar el desempeño de la Administración Pública y al mismo tiempo acercar el Estado a los ciudadanos.

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