H1426 19 138 OP VIE C Accepted...Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng tiếng...

H1426_19_138_OP_VIE_C Accepted

Ngày 1 tháng 1 – 31 tháng 12 năm 2019

Chứng từ Bảo hiểm:

Quyền lợi và Dịch vụ Sức khỏe và Bảo hiểm Thuốc theo toa Medicare của quý

vị với tư cách Hội viên của Vitality Choice (HMO)

Cuốn sổ tay này sẽ cung cấp cho quý vị thông tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa và chăm sóc

sức khỏe Medicare của quý vị từ ngày 1 tháng 1 – 31 tháng 12 năm 2019. Cuốn sổ tay giải thích

cách nhận bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc theo toa mà quý vị cần. Đây là

một tài liệu pháp lý quan trọng. Xin hãy giữ tài liệu này ở nơi an toàn.

Chương trình này, Vitality Choice (HMO), được cung cấp bởi Vitality Health Plan of California.

(Khi Chứng từ Bảo hiểm này nói là “chúng tôi” hoặc “của chúng tôi,” thì có nghĩa là Vitality

Health Plan of California. Từ nó nói là "chương trình" hoặc "chương trình chúng tôi” thì có

nghĩa là Vitality Choice (HMO)).

Vitality Choice là một chương trình HMO có hợp đồng với Medicare. Ghi danh vào Vitality Choice

phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng.

Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng tiếng Tây Ban Nha, Trung Quốc, Hàn Quốc và Việt

Nam.

Vui lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên theo số 1-866-333-3530 để biết thêm thông tin.

(ngươi dung TTY nên goi 711). Chúng tôi làm việc từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày môi

tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối,

Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn

nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ được phản hồi trong

vòng một ngày làm việc.

Thông tin này được cung cấp dưới các định dạng thay thế như chữ in lớn, CD, hoặc các định

dạng thay thế khác. Vui lòng goi cho Dịch vụ Hội viên nếu quý vị cần thông tin về chương trình

dưới một định dạng hoặc ngôn ngữ khác.

Quyền lợi, phi bảo hiểm, và/hoặc đồng thanh toán/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1

tháng 1 năm 2020.

Danh sách thuốc, mạng lưới nhà thuốc, và/hoặc mạng lưới nhà cung cấp có thể thay đổi vào bất

kỳ lúc nào. Quy vị sẽ được nhận thông báo khi cần.

H1426_19_138_OP_VIE_C Chứng từ Bảo hiểm - Chương trình 002

OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)

Chứng từ Bảo hiểm cho Vitality Choice năm 2019 1 Muc luc

Chứng từ Bảo hiểm năm 2019

Muc luc

Danh sách các chương và số trang này là điểm bắt đầu của quý vị. Để biết thêm thông tin quý vị

cần, quý vị hãy xem trang đầu tiên của môi chương. Quý vị sẽ tìm thấy một danh sách chi tiết

các chủ đề tại phần đầu của mỗi chương.

Chương 1. Bắt đầu với tư cách một hội viên ........................................................... 5

Giải thích việc tham gia chương trình sức khỏe Medicare có y nghĩa gì và sử

dụng sổ tay này như thế nào. Cho quý vị biết về các tài liệu mà chúng tôi sẽ

gửi cho quý vị, phí bảo hiểm chương trình của quý vị, "phạt ghi danh muộn"

Phần D, thẻ hội viên chương trình của quý vị, và giữ cho hồ sơ tư cách hội

viên của quý vị được cập nhật.

Chương 2. Các sô điên thoai va nguôn hô trơ quan trong ................................... 24

Nói cho quý vị biết cách liên lạc với chương trình của chúng tôi (Vitality

Choice (HMO)) và với các tổ chức khác bao gồm Medicare, Chương trình

Trợ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang (State Health Insurance Assistance

Program, SHIP), Tổ chức Cải thiện Chất lượng, An sinh Xã hội, Medicaid

(chương trình bảo hiểm sức khỏe tiểu bang cho ngươi thu nhập thấp), các

chương trình giúp ngươi dân trả tiền thuốc theo toa của ho và Ban Hưu tri

Ngành Đương sắt.

Chương 3. Sử dung bảo hiểm của chương trình cho các dịch vu y tế của quý vị ...................................................................................................... 44

Giải thích những điều quan trong mà quý vị cần biết về việc nhận dịch vụ

chăm sóc y tế của mình với tư cách là một hội viên chương trình của chúng

tôi. Các chủ đề bao gồm việc sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của

chương trình và làm thế nào để nhận sự chăm sóc khi quy vị gặp trương hợp

cấp cứu.

Chương 4. Bảng Quyền lơi Y tế (những gì đươc bảo hiểm và những gì quý vị phải chi trả) ................................................................................. 62

Cung cấp các chi tiết về những loại dịch vụ chăm sóc y tế nào được bảo

hiểm và không được bảo hiểm cho quý vị với tư cách là một hội viên

chương trình của chúng tôi. Giải thích quý vị sẽ phải trả bao nhiêu khi chia

sẻ chi phí cho dịch vụ chăm sóc y tế được bảo hiểm của mình.

Chương 5. Sử dung bảo hiểm của chương trình cho thuôc theo toa Phần D của quý vị .......................................................................................... 106

Giải thích các quy tắc mà quý vị cần tuân theo khi quý vị nhận các loại

thuốc Phần D của mình. Cho quý vị biết cách sử dụng Danh sách Thuốc

được Bảo hiểm của chương trình (Danh sách thuốc) như thế nào để tìm ra


những loại thuốc nào được bảo hiểm. Cho quý vị biết những loại thuốc nào

không được bảo hiểm. Giải thích một vài loại hạn chế áp dụng cho bảo

hiểm dành cho các loại thuốc nhất định. Giải thích về địa điểm mua thuốc

theo toa của quý vị. Cho quý vị biết về các chương trình dành cho an toàn

thuốc và quản lý các loại thuốc của chương trình.

Chương 6. Những gì quý vị trả cho các thuôc theo toa Phần D của quý vị ...... 133

Cho quý vị biết về 3 giai đoạn của bảo hiểm thuốc (Giai đoạn Bảo hiểm Ban

đầu, Giai đoạn Không được bảo hiểm, Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương) và

những giai đoạn này ảnh hưởng đến những gì quý vị phải trả cho các loại

thuốc của mình như thế nào. Giải thích 5 hạng chia sẻ chi phí dành cho các

loại thuốc Phần D của quý vị và cho quý vị biết quý vị phải trả những gì cho

một loại thuốc trong môi hạng chia sẻ chi phí.

Chương 7. Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn quý vị đã nhận cho dịch vu y tế hoặc các thuôc đươc bảo hiểm ...................................................................................................... 153

Giải thích khi nào và làm thế nào để gửi hóa đơn cho chúng tôi khi quy vị

muốn yêu cầu chúng tôi trả lại quý vị khoản chia sẻ chi phí dành cho dịch vụ

bảo hiểm và thuốc của quý vị.

Chương 8. Quyền va trách nhiêm của quý vị ....................................................... 162

Giải thích quyền và nghĩa vụ mà quý vị có với tư cách là một hội viên

chương trình của chúng tôi. Cho quý vị biết quý vị có thể làm gì nếu quý vị

cho rằng quyền của mình không được tôn trong.

Chương 9. Quý vị phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc phàn nàn (các quyết định bảo hiểm, khiếu nai, phàn nàn) ..... 175

Trình bày từng bước một về những gì quý vị cần làm khi gặp vấn đề khó

khăn hoặc có những điều quan tâm với tư cách hội viên của chương trình

chúng tôi.

• Giải thích về cách yêu cầu những quyết định bảo hiểm và đưa ra khiếu

nại nếu quý vị gặp khó khăn khi cần mua những loại thuốc theo toa được

chương trình bảo hiểm. Phần này cũng trình bày cách thức quý vị có thể

yêu cầu chúng tôi cấp cho quý vị trương hợp ngoại lệ hoặc miễn áp dụng

một số giới hạn bảo hiểm thuốc theo toa cho quý vị, và yêu cầu chúng tôi

tiếp tục bảo hiểm các dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện và một số loại dịch

vụ y tế khác nếu quý vị nghĩ là bảo hiểm cho quý vị chấm dứt quá sớm.

• Giải thích về cách nộp đơn khiếu nại về phẩm chất của sự chăm sóc, thơi

gian chơ đợi, cách phục vụ khách hàng và những vấn đề khác.


Chương 10. Kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình ................ 237

Giải thích lúc nào và làm thế nào quý vị có thể ngừng tham gia chương trình

bảo hiểm. Giải thích về những trương hợp mà chương trình của chúng tôi

phải chấm dứt tư cách hội viên của quý vị.

Chương 11. Các thông báo pháp lý ........................................................................ 247

Bao gồm những thông báo về các điều khoản pháp luật hiện hành và về việc

không phân biệt đối xử.

Chương 12. Các định nghĩa từ ngữ quan trong ..................................................... 250

Giải thích các thuật ngữ quan trong được sử dụng trong sổ tay này.

CHƯƠNG 1

Bắt đầu với tư cách một hội viên

Chứng từ Bảo hiểm cho Vitality Choice năm 2019 5

Chương 1. Bắt đầu với tư cách một hội viên


PHẦN 1 Giới thiêu

............................................................................................

.........................................................................................

..........................................................

.......................................................

.....................................................................................

.......................................................

..................................................

............................................................................................

..................................................

...............................................................................

....................

...........................................

7

Phần 1.1 Quý vị được ghi danh vào Vitality Choice (HMO), một chương trình

HMO của Medicare 7

Phần 1.2 Sổ tay Chứng từ Bảo hiểm là về cái gì? 7

Phần 1.3 Thông tin pháp lý về Chứng từ Bảo hiểm

7

PHẦN 2 Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiên để trở thành hội viên chương trình? 8

Phần 2.1 Yêu cầu mức hội đủ điều kiện của quý vị 8

Phần 2.2 Medicare Phần A và Medicare Phần B là gì? 8

Phần 2.3 Đây là khu vực dịch vụ của chương trình cho Vitality Choice. Mặc dù

Medicare là một chương trình liên bang, Vitality Choice chỉ cung cấp cho

những ngươi sống trong vùng phục vụ của chương trình của chúng tôi.

Để tiếp tục là hội viên chương trình của chúng tôi, quy vị phải tiếp tục

sống trong khu vực dịch vụ chương trình này. Khu vực phục vụ này được

trình bày dưới đây 9

Phần 2.4 Công dân Hoa Kỳ hoặc Hiện diện Hợp pháp

9

PHẦN 3 Các tài liêu khác mà quý vị sẽ nhận đươc từ chúng tôi là những tài liêu gì? 9

Phần 3.1 Thẻ tư cách hội viên chương trình của quý vị – Sử dụng thẻ để nhận tất cả

các dịch vụ chăm sóc được bảo hiểm và các loại thuốc theo toa 9

Phần 3.2 Danh bạ Nha cung câp/Nhà thuốc: Hướng dẫn của quý vị đến tất cả các

nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình 10

Phần 3.3 Danh bạ Nhà thuốc/Nhà cung câp: Hướng dẫn về các nhà thuốc trong

mạng lưới của chúng tôi ................................................................................

.......

.............................................................................................................

.............

....................................

................

.............................................................

....................................................

11

Phần 3.4 Danh sách Thuốc được Bảo hiểm của chương trình (Danh sách thuốc) 11

Phần 3.5 Giải thích Quyền lợi Phần D (“Phần D EOB”): Các báo cáo kèm theo

bản tóm tắt thanh toán được thực hiện cho các thuốc theo toa Phần D của

quý vị 12

PHẦN 4 Phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị cho Vitality Choice

12

Phần 4.1 Phí bảo hiểm chương trình của quý vị là bao nhiêu? 12

PHẦN 5 Ban có phải trả "phat ghi danh muộn" Phần D không? 13

Phần 5.1 "Phạt ghi danh muộn" Phần D là gì? 13

Phần 5.2 Phạt ghi danh muộn Phần D là bao nhiêu? 13



Phần 5.3 Trong một số trương hợp, quý vị có thể ghi danh muộn và không phải

nộp phạt

.........................................................................................................

..............................................................................

...............................................................................................

...............................................

................................................................

................................................................................................

...........................

...............

. ...........................................................

...............................................................................

.......................................................................

14

Phần 5.4 Quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý về hình phạt ghi danh

muộn Phần D của quý vị? 15

PHẦN 6 Quý vị có phải trả một sô tiền thêm Phần D vì thu nhập của quý vị? 15

Phần 6.1 Ai trả một số tiền thêm Phần D do thu nhập? 15

Phần 6.2 Số tiền thêm Phần D là bao nhiêu? 16

Phần 6.3 Bạn có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý về việc trả tiền một số tiền

thêm Phần D? 16

Phần 6.4 Điều gì xảy ra nếu quý vị không trả số tiền thêm Phần D? 16

PHẦN 7 Thêm thông tin về phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị

16

Phần 7.1 Nếu quý vị thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D, có vài cách để

quý vị thanh toán tiền phạt của mình 17

Phần 7.2 Chúng tôi có thể thay đổi phí bảo hiểm chương trình hàng tháng của quý

vị trong năm hay không? 19

PHẦN 8 Vui lòng giữ cho hô sơ tư cách hội viên chương trình của quý vị đươc cập nhật 19

Phần 8.1 Làm thế nào để giúp bảo đảm rằng chúng tôi có thông tin chính xác về

quý vị .............................................................................................................

..........

.........

.......................................................................................

....................

19

PHẦN 9 Chúng tôi bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị 20

Phần 9.1 Chúng tôi bảo đảm rằng thông tin sức khỏe của quý vị được bảo mật 20

PHẦN 10 Bảo hiểm khác làm viêc với chương trình của chúng tôi như thế nào 21

Phần 10.1 Chương trình nào phải trả trước khi quý vị có bảo hiểm khác? 21




Phần 1.1 Quý vị đươc ghi danh vào Vitality Choice (HMO), một chươngtrình HMO của Medicare

Quý vị được Medicare bảo hiểm và quý vị đã chon sẽ nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Medicare và bảo hiểm thuốc theo toa của mình thông qua chương trình của chúng tôi, Vitality

Choice (HMO).

Có các dạng chương trình sức khỏe Medicare khác nhau. Vitality Choice (HMO) là một

Chương trình Advantage HMO của Medicare (HMO viết tắt của Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe)

được Medicare phê chuẩn và do một công ty tư nhân vận hành.

Phần 1.2 Sổ tay Chứng từ Bảo hiểm là về cái gì?

Sổ tay Chứng từ Bảo hiểm này cho quý vị biết làm thế nào để nhận dịch vụ chăm sóc y

tế Medicare và các loại thuốc theo toa của mình được bảo hiểm thông qua chương trình của

chúng tôi. Sổ tay này giải thích quyền và nghĩa vụ của quý vị, những gì được bảo hiểm, và

quý vị phải trả những gì với tư cách là hội viên của chương trình.

Chữ "bảo hiểm" và "dịch vụ được bảo hiểm" là nói đến chăm sóc và các dịch vụ y tế cũng như

các loại thuốc theo toa cho quý vị với tư cách là hội viên của chương trình Vitality Choice).

Điều quan trong là quý vị nên tìm hiểu xem chương trình có những quy định nào và quý vị được

cấp những dịch vụ gì. Chúng tôi khuyến khich quy vị dành thơi gian xem cuốn sổ tay Chứng từ

Bảo hiểm này.

Nếu quy vị con băn khoăn hay lo ngại hoặc có thắc mắc gì, vui long liên lạc với Ban Dịch vụ Hội

viên của chúng tôi (các số diện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Phần 1.3 Thông tin pháp lý về Chứng từ Bảo hiểm

Đây la một phần trong hơp đông của chúng tôi với quý vị

Chứng từ Bảo hiểm này là một phần của hợp đồng giữa chúng tôi và quý vị về việc Vitality

Choice bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc quy vị như thế nào. Các phần khác của hợp đồng này

bao gồm mẫu đơn ghi danh của quy vị, Danh sách Thuốc Được bảo hiểm (Danh mục Thuốc), và

bất kỳ thông báo nào mà quy vị nhận được từ chúng tôi về những thay đổi đối với bảo hiểm của

quy vị hoặc các điều khoản ảnh hưởng đến bảo hiểm của quy vị. Những thông báo này đôi khi

được goi là “phụ bản” hoặc “bản sửa đổi”.

Hợp đồng này có hiệu lực cho những tháng mà quý vị có ghi danh gia nhập Vitality Choice từ

ngày 1 tháng 1 năm 2019 đến 31 tháng 12 năm 2019.



Môi năm dương lịch, Medicare đều cho phép chúng tôi thực hiện những thay đổi đối với các

chương trình mà chúng tôi cung cấp. Điều này có nghĩa là chúng tôi có thể sửa đổi chi phí và

quyền lợi của chương trình Vitality Choice sau ngày 31 tháng 12 năm 2019. Chúng tôi cũng

chon dừng cung cấp chương trình, hoặc cung cấp ở một khu vực dịch vụ khác, sau ngày 31 tháng

12 năm 2019.

Medicare phải phê duyêt chương trình của chúng tôi môi năm

Medicare (các Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid) phải phê duyệt chương trình Vitality

Choice vào môi năm. Là hội viên chương trình của chúng tôi, quy vị có thể tiếp tục nhận được

bảo hiểm Medicare miễn là chúng tôi quyết định tiếp tục cung cấp chương trình và Medicare gia

hạn chấp thuận của ho đối với chương trình.

PHẦN 2 Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiên để trở thành hội viên chương trình?

Phần 2.1 Yêu cầu mức hội đủ điều kiên của quý vị

Quy vi đủ điều kiện trơ thanh hội viên chương trình của chúng tôi nếu:

•

Quý vị có cả Medicare Phần A và Medicare Phần B (Phần 2.2 cho quý vị biết về

Medicare Phần A và Medicare Phần B)

• -- và-- quý vị sống trong khu vực dịch vụ địa ly của chúng tôi (Phần 2.3 dưới đây mô tả

khu vực dịch vụ của chúng tôi).

• -- và -- quý vị là công dân Hoa Kỳ hoặc sống hợp pháp tại Hoa Kỳ

• --và -- quy vị không bị Bệnh về Thận Giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease, ESRD),

trừ các ngoại lệ hạn chế như quy vị bị ESRD khi đã là hội viên của một chương trình mà

chúng tôi cung cấp, hoặc quy vị đã là hội viên của một chương trình khác đã kết thúc.

Phần 2.2 Medicare Phần A và Medicare Phần B là gì?

Khi đăng ky Medicare lần đầu tiên, quy vị sẽ nhận được thông tin về những dịch vụ được bảo

hiểm theo Medicare Phần A và Medicare Phần B. Xin hãy nhớ:

•

Medicare Phần A thương hô trợ bảo hiểm các dịch vụ được cung cấp bởi các bệnh viện

(đối với các dịch vụ điều trị nội trú, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, hoặc cơ sở chăm sóc

tại nhà).

• Medicare Phần B dành cho hầu hết các dịch vụ y tế khác (như các dịch vụ của bác sĩ và

các dịch vụ ngoại trú khác) và một số thứ nhất định (như thiết bị y tế lâu bền (DME) và

nguồn tiếp liệu).



Phần 2.3 Đây la khu vực dịch vu của chương trình cho Vitality Choice. Mặc dù Medicare là một chương trình liên bang, Vitality Choicechỉ cung cấp cho những người sông trong vùng phuc vu của chương trình của chúng tôi. Để tiếp tuc la hội viên chương trình của chúng tôi, quý vị phải tiếp tuc sông trong khu vực dịch vu chương trình nay. Khu vực phuc vu nay đươc trình bay dưới đây.

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm quận sau đây ở California: Santa Clara.

Nếu quy vị có kế hoạch di chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ, vui lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội

viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Khi chuyển đi, quy vị sẽ có một Giai

đoạn Ghi danh Đặc biệt, cho phép quy vị chuyển sang Original Medicare hoặc ghi danh một

chương trình thuốc hoặc chăm sóc Medicare có tại địa điểm mới của quy vị.

Điều cũng quan trong là quý vị phải goi cho cơ quan An sinh Xã hội nếu quý vị chuyển đi hoặc

thay đổi địa chỉ nhận thư. Quy vị có thể tìm số điện thoại và thông tin liên lạc của cơ quan An

sinh Xã hội trong Chương 2, Phần 5.

Phần 2.4 Công dân Hoa Kỳ hoặc Hiên diên Hơp pháp

Hội viên của chương trình sức khỏe Medicare phải là công dân Hoa Kỳ hoặc hiện diện hợp pháp

tại Hoa Kỳ. Medicare (Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid) sẽ thông báo cho Vitality

Choice nếu quý vị không đủ điều kiện để tiếp tục là hội viên trên cơ sở này. Vitality Choice phải

hủy ghi danh của quý vị nếu quý vị không đáp ứng yêu cầu này.

PHẦN 3 Các tài liêu khác mà quý vị sẽ nhận đươc từ chúng tôi là những tài liêu gì?

Phần 3.1 Thẻ tư cách hội viên chương trình của quý vị – Sử dung thẻ để nhận tất cả các dịch vu chăm sóc đươc bảo hiểm và các loai thuôc theo toa

Trong khi là hội viên chương trình của chúng tôi, quy vị phải sử dụng thẻ tư cách hội viên

chương trình của chúng tôi bất cứ khi nào quy vị nhận được bất kỳ dịch vụ nào được chương

trình này bảo hiểm và khi nhận thuốc theo toa tại các nhà thuốc trong mạng lưới. Quý vị cũng

nên xuất trình thẻ Medicaid của quý vị cho nhà cung cấp, nếu có. Dưới đây là một thẻ tư cách

hội viên mẫu để cho quy vị thấy thẻ của quy vị sẽ trông như thế nào:



Chừng nào quý vị con là hội viên chương trình của chúng tôi, trong hầu hết các trương hợp, quy

vị không được sư dụng the Medicare đỏ, trăng, xanh lam để nhận các dịch vụ y tế được bảo

hiểm (ngoại trừ các nghiên cứu kiểm tra lâm sàng định kỳ và các dịch vụ bệnh viện cho bệnh

nhân giai đoạn cuối). Quý vị có thể được đề nghị xuất trình thẻ Medicare mới của mình nếu quý

vị cần các dịch vụ bệnh viện. Giữ thẻ Medicare đỏ, trắng và xanh lam mới của quý vị ở một nơi

an toàn phong trương hợp quy vị cần đến nó sau này.

Dưới đây là ly do tại sao điều này lại quan trọng đến vậy: Nếu quý vị nhận dịch vụ được bảo

hiểm bằng thẻ Medicare đỏ, trắng, và xanh dương mới thay vì sử dụng thẻ hội viên Vitality

Choice của mình trong khi quý vị đang là một hội viên của chương trình, quy vị có thể phải tự

mình trả toàn bộ chi phí.

Nếu thẻ tư cách hội viên chương trình của quy vị bị hư hỏng, mất mát hoặc bị lấy cắp, xin goi

Dịch vụ Hội viên ngay lập tức và chúng tôi sẽ gửi thẻ mới đến cho quy vị. (Số điện thoại cho

Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Phần 3.2 Danh bạ Nha cung câp/Nhà thuốc: Hướng dẫn của quý vị đến tất cả các nhà cung cấp trong mang lưới của chương trình

Danh bạ Nha cung câp/Nhà thuốc liệt kê những nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

"Nha cung cấp dịch vu trong mang lưới" la gì?

Nhà cung cấp trong mạng lưới là các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, tổ chức y

tế, bệnh viện, và các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác có thỏa thuận với chúng tôi chấp nhận thanh

toán và bất kỳ sự chia sẻ chi phi chương trình nào của chúng tôi dưới dạng thanh toán đầy đủ.

Chúng tôi đã sắp xếp để các nhà cung cấp này cung cấp các dịch vụ bảo hiểm cho các hội viên

chương trình của chúng tôi. Danh sách các nhà cung cấp mới nhất có trên trang web của chúng

tôi tại địa chỉ VitalityHP.net .

Tai sao quý vị cần biết các nhà cung cấp nao năm trong hê thông của chúng tôi?

Biết được nhà cung cấp nào nằm trong mạng lưới của chúng tôi là việc quan trong bởi, với

những ngoại lệ hạn chế, khi là hội viên chương trình của chúng tôi quy vị phải sử dụng các nhà



cung cấp trong mạng lưới để nhận được các dịch vụ và chăm sóc y tế của mình. Trương hợp

ngoại lệ duy nhất là các tình huống khẩn cấp, dịch vụ khẩn cấp cần thiết khi hệ thống không sẵn

có (nói chung, khi quý vị ở bên ngoài khu vực), dịch vụ chạy thận ngoài khu vực và các trương

hợp mà Vitality Choice cho phép sử dụng các nhà cung cấp ngoài hệ thống. Xin xem Chương 3

(Sư dụng bảo hiểm của chương trình cho các dich vụ y tế của quy vi) để biết thêm thông tin về

bảo hiểm cấp cứu, ngoài mạng lưới và ngoài khu vực.

Nếu quy vị không có bản sao Danh bạ Nha cung câp/Nhà thuốc, quy vị có thể yêu cầu một bản

từ Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Quy vị có thể hỏi Dịch

vụ Hội viên để biết thêm thông tin về các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm

cả trình độ chuyên môn của ho. Quý vị cũng có thể xem Danh bạ Nha cung câp/Nhà thuốc tại

VitalityHP.net, hoặc tải về từ trang web này. Cả Dịch vụ Hội viên lẫn trang mạng đều có thể

cung cấp cho quy vị những thông tin mới nhất về những thay đổi nhà cung cấp dịch vụ trong

mạng lưới của chúng tôi.

Phần 3.3 Danh bạ Nhà thuốc/Nhà cung câp: Hướng dẫn về các nhà thuôc trong mang lưới của chúng tôi

"Nha thuôc trong mang lưới" la gì?

Nhà thuốc trong mạng lưới là tất cả những nhà thuốc đã thỏa thuận cung cấp thuốc được bảo

hiểm theo đơn cho các hội viên chương trình của chúng tôi.

Tai sao quý vị cần biết về các nha thuôc trong mang lưới?

Quý cị có thể dùng Danh bạ Nhà thuốc/Nhà cung câp để tìm nhà thuốc trong mạng lưới quý vị

muốn sử dụng. Danh bạ Nhà cung cấp/Nhà thuốc cập nhật có trên trang web của chúng tôi tại địa

chỉ VitalityHP.net. Quý vị cũng có thể goi cho Dịch vụ Hội viên để nhận thông tin cập nhật về

nhà cung cấp hoặc đề nghị chúng tôi gửi Danh bạ Nhà cung cấp/Nhà thuốc cho quý vị qua đương

bưu điện. Vui lòng xem lại Danh bạ Nhà cung cấp/Nhà thuốc năm 2019 để xem nhà thuốc

nào nằm trong mạng lưới của chúng tôi.

Nếu quy vị không có Danh bạ Nha thuốc, quy vị có thể nhận một bản sao từ Dịch vụ Hội viên

(các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Vào bất kỳ lúc nào, quy vị có thể goi Dịch

vụ Hội viên để biết thông tin cập nhật về những thay đổi trong hệ thống nhà thuốc. Quy vị cũng

có thể tìm thấy thông tin này trên trang web của chúng tôi tại VitalityHP.net.

Phần 3.4 Danh sách Thuôc đươc Bảo hiểm của chương trình (Danh sách thuốc)

Chương trình có một Danh sách Thuốc Được bảo hiểm (Danh sách Thuốc). Chúng tôi goi tắt là

"Danh sách Thuốc". Nó cho biết thuốc theo toa nào trong Phần D được bảo hiểm theo quyền lợi

Phần D trong Vitality Choice. Các loại thuốc trong danh sách này được chương trình lựa chon

với sự giúp đỡ của đội ngũ bác sĩ và dược sĩ. Danh sách phải đáp ứng các yêu cầu của Medicare.

Medicare đã phê duyệt Danh sách Thuốc của Vitality Choice.



Danh sách Thuốc cũng cho quy vị biết có bất kỳ quy định nào hạn chế bảo hiểm cho các loại

thuốc của quy vị hay không.

Chúng tôi sẽ gửi cho quy vị một bản sao Danh sách Thuốc. Để có được thông tin đầy đủ và mới

nhất về những loại thuốc được bảo hiểm, quy vị có thể truy cập vào trang web của chương trình

(VitalityHP.net) hoặc goi Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Phần 3.5 Giải thích Quyền lợi Phần D (“Phần D EOB”): Các báo cáo kèm theo bản tóm tắt thanh toán đươc thực hiên cho các thuôc theo toa Phần D của quý vị

Khi quy vị sử dụng các quyền lợi thuốc theo toa Phần D của quy vị, chúng tôi sẽ gửi cho quy vị

một báo cáo tóm tắt để giúp quy vị hiểu và theo doi các khoản tiền thanh toán cho thuốc theo toa

Phần D của quy vị. Báo cáo tóm tắt này được goi là Giải thich Quyền lợi Phần D (hay “Phần D

EOB”).

Giải thich Quyền lợi Phần D cho quy vị biết tổng số tiền quy vị, hoặc ngươi khác thay mặt cho

quý vị, đã trả cho thuốc theo đơn Phần D của mình và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho môi thuốc

theo đơn Phần D của quý vị trong tháng. Chương 6 (Quy vi trả nhưng gì cho các thuốc theo đơn

Phần D của mình) cho biết thêm thông tin về Giải thich Quyền lợi Phần D và làm thế nào nó có

thể giúp quy vị theo doi bảo hiểm thuốc của mình.

Một bản tóm tắt Giải thich Quyền lợi Phần D cũng được cung cấp theo yêu cầu. Để nhận bản

sao, vui long liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này).

PHẦN 4 Phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị cho Vitality Choice

Phần 4.1 Phí bảo hiểm chương trình của quý vị là bao nhiêu?

Quý vị không phải trả phí bảo hiểm chương trình hàng tháng riêng cho Vitality Choice. Quy vị

phải tiếp tục trả phi bảo hiểm Medicare Phần B (trừ khi phi bảo hiểm Phần B của quy vị đã được

Medicaid hoặc một bên thứ ba chi trả).

Trong một sô trường hơp, phi bảo hiểm chương trình của quý vị có thể cao hơn

Trong một số trương hợp, phí bảo hiểm chương trình của quy vị có thể cao hơn số tiền được liệt

kê ở trên trong Phần 4.1. Trương hợp này được mô tả dưới đây.

• Một số thành viên được yêu cầu trả một khoản phạt ghi danh muộn Phần D vì đã không

tham gia chương trình thuốc Medicare khi ho đủ điều kiện lần đầu tiên hoặc vì ho đã có

thơi gian 63 ngày hoặc hơn liên tiếp không có bảo hiểm thuốc theo đơn "có thể tín dụng".

(“Có thể tín dụng” có nghĩa là bảo hiểm thuốc dự tinh sẽ trả, ở mức trung bình, tối thiểu



bằng bảo hiểm thuốc theo đơn tiêu chuẩn của Medicare.) Với các hội viên này, phạt ghi

danh muộn Phần D được thêm vào phi bảo hiểm hàng tháng của chương trình. Số tiền phi

bảo hiểm của ho sẽ là phi bảo hiểm chương trình hàng tháng cộng với số tiền phạt ghi

danh muộn Phần D.

o

Nếu quý vị phải trả tiền phạt ghi danh muộn Phần D, chi phí của tiền phạt ghi

danh muộn này phụ thuộc vào thơi gian mà quý vị không có bảo hiểm thuốc kê

toa Phần D hoặc bảo hiểm thuốc kê toa tin cậy. Chương 1, Phần 5 giải thích về

phạt ghi danh muộn Phần D.

o Nếu quy vị bị phạt ghi danh muộn Phần D và không chi trả nó, quy vị có thể bị rút

tên khỏi chương trình.

PHẦN 5 Ban có phải trả "phat ghi danh muộn" Phần D không?

Phần 5.1 "Phat ghi danh muộn" Phần D là gì?

Lưu y: Nếu quý vị nhận được “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare để thanh toán cho thuốc kê đơn

của quý vị, quý vị sẽ không phải trả tiền phạt ghi danh muộn.

Khoản ghi danh muộn này là số tiền được thêm vào phí bảo hiểm Phần D của quý vị. Quý vị có

thể nợ tiền phạt ghi danh muộn Phần D nếu vào bất kỳ thơi điểm nào sau khoảng thơi gian ghi

danh ban đầu của quý vị qua đi, có một khoảng thơi gian là 63 ngày trở lên liên tục khi quý vị

không có bảo hiểm thuốc theo toa Phần D hoặc bảo hiểm thuốc kê toa tin cậy khác. “Bảo hiểm

thuốc theo toa tin cậy” là bảo hiểm đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu của Medicare bởi vì dự kiến

nó sẽ chi trả trung bình tối thiểu là bằng với bảo hiểm thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare.

Chi phí của tiền phạt ghi danh muộn này phụ thuộc vào thơi gian mà quý vị không có bảo hiểm

thuốc kê toa Phần D hoặc bảo hiểm thuốc kê toa tin cậy. Quý vị sẽ phải trả tiền phạt này cho tới

chừng nào quý vị có bảo hiểm Phần D.

Khi quý vị lần đầu ghi danh vào chương trình Vitality Choice, chúng tôi sẽ cho quý vị biết về số

tiền phạt. Tiền phạt ghi danh muộn Phần D của quý vị được xem là phí bảo hiểm chương trình

của quý vị.

Phần 5.2 Phat ghi danh muộn Phần D là bao nhiêu?

Medicare sẽ xác định số tiền phạt. Dưới đây là cách nó hoạt động:

• Đầu tiên tính số tháng đủ mà quý vị trì hoãn ghi danh tham gia chương trình thuốc

Medicare, sau khi quý vị đã đủ điều kiện để ghi danh. Hoặc tính số tháng đủ mà quý vị đã

không có bảo hiểm thuốc theo toa có thể tín dụng, nếu thơi gian gián đoạn bảo hiểm là 63

ngày hoặc hơn. Mức phạt là 1% cho môi tháng quý vị không có bảo hiểm có thể tín dụng.

Ví dụ, nếu quý vị không có bảo hiểm trong vòng 14 tháng, mức phạt sẽ là 14%.



•

Sau đó, Medicare sẽ xác định số tiền bảo hiểm hàng tháng trung bình cho chương trình

thuốc Medicare trong nước từ năm trước. Đối với năm 2019, số tiền phí bảo hiểm trung

bình này là $33.19.

• Để tính mức phạt hàng tháng của quý vị, quý vị nhân tỷ lệ phần trăm mức phạt với tiền

phí bảo hiểm hàng tháng trung bình và rồi làm tron nó đến 10 cent gần nhất. Trong ví dụ

ở đây, nó sẽ là 14% nhân với $33.19 bằng $4.65. Con số này được làm tròn thành $4.70.

Số tiền này sẽ được cộng vào phí bảo hiểm hàng tháng đối với người chịu tiền phạt

ghi danh muộn Phần D.

Có ba điều quan trong cần lưu y về mức phạt ghi danh muộn Phần D hàng tháng này:

•

Đầu tiên, mức phạt có thể thay đổi mỗi năm, vì mức phí bảo hiểm hàng tháng trung

bình có thể thay đổi môi năm. Nếu phí bảo hiểm trung bình toàn quốc (theo như

Medicare tinh toán) tăng lên, mức phạt của quý vị sẽ tăng lên.

• Thứ hai, quý vị sẽ tiếp tục trả tiền phạt môi tháng cho tới khi quý vị được ghi danh vào

một chương trình có quyền lợi về thuốc Phần D của Medicare, ngay cả khi quý vị thay

đổi chương trình.

• Thứ ba, nếu quý vị dưới 65 tuổi và đang nhận các quyền lợi Medicare, tiền phạt ghi danh

muộn Phần D sẽ đặt lại khi quý vị bước sang tuổi 65. Sau tuổi 65, tiền phạt ghi danh

muộn Phần D của quý vị sẽ chỉ dựa trên các tháng mà quý vị không có bảo hiểm sau thơi

hạn ghi danh ban đầu của quý vị cho ngươi già tham gia Medicare.

Phần 5.3 Trong một sô trường hơp, quý vị có thể ghi danh muộn và

không phải nộp phat

Ngay cả khi quý vị đã trì hoãn việc ghi danh vào một chương trình cung cấp bảo hiểm Phần D

của Medicare khi quý vị đủ điều kiện trong lần đầu, đôi khi quý vị không phải trả tiền phạt ghi

danh muộn Phần D.

Quý vị sẽ không phải trả mức phạt ghi danh muộn nếu quý vị ở vào bất kỳ trường hợp nào

sau đây:

• Nếu quý vị đã có bảo hiểm thuốc theo toa dự định phải trả, trung bình, ít nhất bằng với

mức bảo hiểm thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare. Medicare goi đây là “bảo hiểm

thuốc có thể tín dụng.” Vui long lưu y:

o Bảo hiểm có thể tín dụng có thể bao gồm bảo hiểm thuốc từ ngươi sử dụng lao

động hoặc hiệp hội cũ, TRICARE, hoặc Bộ Cựu chiến binh. Công ty bảo

hiểm của quý vị hoặc bộ phận nhân sự của quý vị sẽ nói cho quý vị liệu bảo hiểm

thuốc của quý vị có phải là bảo hiểm có thể tín dụng hay không môi năm. Thông

tin này có thể được gửi cho quý vị trong một bức thư hoặc được bao gồm trong

một bản tin từ chương trình. Giữ lại thông tin này, vì quý vị có thể cần nó nếu quý

vị tham gia chương trình thuốc của Medicare sau đó.



▪ Vui long lưu y: Nếu quý vị nhận được một “chứng nhận bảo hiểm có thể

tín dụng” khi bảo hiểm sức khỏe của quý vị kết thúc, điều này có thể

không có nghĩa là bảo hiểm thuốc theo toa của quý vị là có thể tín dụng.

Thông báo phải nêu rõ rằng quý vị đã có bảo hiểm thuốc theo toa “có thể

tín dụng” được mong đợi sẽ chi trả bằng mức chương trình thuốc theo toa

tiêu chuẩn của Medicare chi trả.

o Bảo hiểm dưới đây không phải bảo hiểm thuốc theo toa có thể tín dụng: thẻ giảm

giá thuốc theo toa, phòng khám miễn phí và trang web giảm giá thuốc.

o Để biết thông tin bổ sung về bảo hiểm có thể tín dụng, vui lòng xem Sổ tay

Medicare & Quý vi 2019 hoặc goi Medicare theo số 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048. Quý vị có thể goi

số này miễn phí, 24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần.

•

Nếu quý vị không có bảo hiểm có thể tín dụng, nhưng quy vị không có bảo hiểm này

trong vong it hơn 63 ngày liên tiếp.

• Nếu quý vị đang nhận “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare.

Phần 5.4 Quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đông ý về hình phat ghi danh muộn Phần D của quý vị?

Nếu quý vị không đồng ý về mức phạt ghi danh muộn Phần D của quý vị, quý vị hoặc ngươi đại

diện của quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định về mức phạt ghi danh muộn của quý vị.

Nhìn chung, quý vị phải yêu cầu việc xem xét lại này trong vòng 60 ngày kể từ ngày trên bức

thư đầu tiên quý vị nhận được nêu rõ rằng quý vị phải trả mức phạt ghi danh muộn. Nếu quý vị

thanh toán tiền phạt trước khi tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị có thể không con cơ

hội để yêu cầu xem xét tiền phạt ghi danh muộn đó. Goi Ban Dịch vụ Hội viên để tìm hiểu thêm

về cách làm việc này (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

PHẦN 6 Quý vị có phải trả một sô tiền thêm Phần D vì thu nhập của quý vị?

Phần 6.1 Ai trả một sô tiền thêm Phần D do thu nhập?

Phần lớn khách hàng trả phí bảo hiểm Phần D tiêu chuẩn hàng tháng. Tuy nhiên, một số ngươi

phải trả một khoản thêm do thu nhập hàng năm của ho. Nếu thu nhập của quý vị cao hơn hoặc

bằng $85,000 đối với cá nhân (hoặc ngươi đã kết hôn nhưng đăng ky riêng) hoặc $170,000 hoặc

cao hơn đối với các cặp vợ chồng, quý vị phải trả một khoản thêm trực tiếp cho chính phủ cho

bảo hiểm Medicare Phần D của quý vị.

Nếu quý vị phải trả một khoản thêm, An sinh Xã hội, chứ không phải chương trình Medicare của

quý vị, sẽ gửi cho quý vị một lá thư nói cho quy vị khoản thêm đó sẽ là bao nhiêu và cách chi trả

nó. Khoản thêm này sẽ được rút ra từ séc quyền lợi An sinh Xã hội, Ban Hưu tri Ngành Đương

sắt, hoặc Văn phong Quản lý Nhân sự của quý vị, bất kể quý vị trả phí bảo hiểm chương trình



thương xuyên như thế nào, trừ khi quyền lợi hàng tháng của quý vị không đủ để chi trả khoản

thêm còn nợ. Nếu séc quyền lợi của quý vị không đủ để chi trả khoản thêm, quý vị sẽ nhận được

hóa đơn từ Medicare. Quý vị phải trả khoản tiền thêm cho chính phủ. Khoản tiền thêm này

không thể được thanh toán cùng phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị.

Phần 6.2 Sô tiền thêm Phần D là bao nhiêu?

Nếu thu nhập trước thuế đã điều chỉnh được sửa chữa (MAGI) của quý vị như được báo cáo

trong khoản hoàn thuế từ Cục thuế Nội địa Hoa Kỳ (Internal Revenue Service IRS) của quý vị

cao hơn một mức nhất định, quý vị sẽ trả một khoản thêm phụ vào mức phí bảo hiểm chương

trình hàng tháng của quý vị. Để biết thêm thông tin về khoản tiền thêm quý vị có thể phải thanh

toán dựa trên thu nhập của mình, truy cập https://www.medicare.gov/part-

d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html.

Phần 6.3 Ban có thể làm gì nếu quý vị không đông ý về viêc trả tiền một sô tiền thêm Phần D?

Nếu quý vị không đồng ý về việc trả một khoản thêm do thu nhập của quý vị, quý vị có thể yêu

cầu An sinh Xã hội xem xét lại quyết định. Để tìm hiểu thêm về cách làm việc này, liên lạc với

An sinh Xã hội theo số 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Phần 6.4 Điều gì xảy ra nếu quý vị không trả sô tiền thêm Phần D?

Khoản thêm được trả trực tiếp cho chính phủ (không phải cho chương trình Medicare của quý vị)

cho bảo phiểm Medicare Phần D của quý vị. Nếu quý vị bị pháp luật yêu cầu trả số khoản thêm và

quý vị không trả nó, quý vị sẽ bị hủy ghi danh khỏi chương trình và mất bảo hiểm thuốc theo toa.

PHẦN 7 Thêm thông tin về phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị

Nhiều hội viên đươc yêu cầu phải trả các khoản phí bảo hiểm Medicare khác

Nhiều hội viên được yêu cầu phải trả các khoản phí bảo hiểm Medicare khác. Như đã giải thich

trong Phần 2 ở trên, để có đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi, quy vị phải có cả

Medicare Phần A lẫn Medicare Phần B. Một số hội viên chương trình (những ngươi không đủ

điều kiện miễn phí bảo hiểm Phần A) sẽ trả phi bảo hiểm cho Medicare Phần A. Hầu hết các hội

viên chương trình sẽ trả phi bảo hiểm cho Medicare Phần B. Quy vị phải tiếp tục trả phí bảo

hiểm Medicare của minh để tiếp tục là hội viên chương trinh.

Một số ngươi phải trả thêm tiền cho phần D theo thu nhập hàng năm của ho. Cái này được goi

là Số Tiền Điều Chỉnh Hàng Tháng Liên Quan Đến Thu Nhập hay IRMAA. Nếu thu nhập của

quy vị lớn hơn $85,000 đối với cá nhân (hoặc các cá nhân đã kết hôn nộp hồ sơ riêng) hoặc

lớn hơn $170,000 đối với các cặp vợ chồng, quy vị phải trả thêm một khoản trực tiếp cho

chính phủ (không phải chương trinh Medicare) cho bảo hiểm Medicare Phần D của mình.

https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html



•

Nếu quý vị được yêu cầu trả số khoản thêm và quý vị không trả nó, quý vị sẽ bị hủy

ghi danh khỏi chương trinh và mất bảo hiểm thuốc theo toa.

• Nếu quy vị phải trả thêm một khoản, An sinh Xã hội, chứ không phải chương trinh

Medicare của quy vị, sẽ gửi cho quý vị một lá thư cho biết số tiền trả thêm là bao nhiêu.

•

Để biết thêm chi tiết về phí bảo hiểm phần D dựa trên thu nhập, xin mơi tới Chương 1,

Phần 6 của sổ tay này. Quý vị cũng có thể truy cập https://www.medicare.gov trên trang

Web hoặc goi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ/ngày, 7 ngày/tuần. Ngươi

dung TTY xin goi 1-877-486-2048. Hoặc quý vị có thể goi An sinh Xã hội theo số

1-800-772-1213. Ngươi dùng TTY xin goi 1-800-325-0778.

Bản sao Medicare & Quý vi 2019 cung cấp thông tin về phi bảo hiểm Medicare trong phần có

tên “Chi phi Medicare 2019”. Điều này giải thích việc phi bảo hiểm Medicare Phần B và Phần D

khác nhau với những ngươi có thu nhập khác nhau như thế nào. Tất cả những ngươi sử dụng

Medicare đều nhận được một bản Medicare & Quý vi môi năm vào mua thu. Những ngươi mới

tham gia Medicare sẽ nhận được nó trong vòng một tháng sau khi đăng ky lần đầu tiên. Quy vị

có thể tải bản Medicare & Quý vi 2019 từ trang web của Medicare (https://www.medicare.gov).

Hoặc, quý vị có thể đặt bản in qua số điện thoại 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

24 giơ/ngày, 7 ngày/tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

Phần 7.1 Nếu quý vị thanh toán tiền phat ghi danh muộn Phần D, có vài cách để quý vị thanh toán tiền phat của mình.

Nếu quý vị thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D, có 3 cách để quý vị thanh toán tiền phạt

của mình. Quý vị sẽ thanh toán bằng séc (Lựa chon 1) trừ khi quý vị cho chúng tôi biết rằng quý

vị muốn tự động khấu trừ phí bảo hiểm từ ngân hàng (Lựa chon 2) hoặc séc An sinh Xã hội (Lựa

chon 3). Để đăng ky Lựa chon 2 hoặc 3 hoặc thay đổi lựa chon của mình vào bất cứ lúc nào, hãy

goi cho Dịch vụ Hội viên và cho chúng tôi biết quý vị muốn lựa chon nào.

Nếu quý vị quyết định thay đổi cách thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D của mình, có

thể sẽ mất tới ba tháng để phương thức thanh toán mới của quý vị có hiệu lực. Trong khi chúng

tôi đang xử lý yêu cầu phương thức thanh toán mới của quý vị, quý vị có trách nhiệm đảm bảo

tiền phạt ghi danh muộn Phần D của mình được thanh toán đúng thơi hạn.

Tùy chon 1: Quý vị có thể thanh toán băng séc

Quý vị có thể quyết định thanh toán tiền phạt ghi danh muộn hàng tháng của mình cho chương

trình của chúng tôi trực tiếp qua séc. Thanh toán tiền phạt ghi danh muộn phải được gửi qua bưu

điện đến:

Vitality Health Plan of California

Member Services Department

18000 Studebaker Road, Suite 960

Cerritos, CA 90703

Quý vị cũng có thể trực tiếp đưa séc tại:

https://www.medicare.gov/







Cerritos, CA 90703

Quý vị phải thanh toán tiền phạt ghi danh muộn tại văn phong của chúng tôi chậm nhất ngày

mồng 5 hàng tháng. Séc của quý vị phải thanh toán cho “Health Plan of California”, không phải

Medicare hay Bộ Sức khỏe và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.

Tùy chon 2: Tự động rút từ tài khoản séc của quý vị

Quý vị có thể yêu cầu tự động khấu trừ từ tài khoản ngân hàng để thanh toán cho tiền phạt ghi

danh muộn của mình. Số tiền ghi danh muộn này sẽ được rút hàng tháng vào ngày mồng 5 của

môi tháng hoặc vào ngày làm việc tiếp theo. Nếu quý vị muốn khấu trừ tiền từ tài khoản séc của

mình để thanh toán cho khoản tiền này, vui lòng goi cho Dịch vụ Hội viên để yêu cầu Mẫu Ủy

Quyền Thanh Toán Tự Động. Vui lòng hoàn tất mẫu càng sớm càng tốt và gửi đến:




Cerritos, CA 90703

Khi nhận được mẫu đơn của quý vị, chúng tôi sẽ kích hoạt chế độ rút tự động từ tài khoản séc

ghi trên mẫu đơn. Môi ngươi chon phuonwg thức này sẽ phải hoàn thành một mẫu đơn riêng.

Nếu quý vị cần thay đổi thông tin tài khoản séc của mình hoặc nếu quý vị đóng tài khoản séc

được dùng làm tài khoản khấu trừ, vui lòng goi cho Dịch vụ Hội viên để chúng tôi có thể gửi cho

quý vị mẫu đơn phu hợp.

Tùy chon 3: Quý vị có thể thanh toán tiền phat ghi danh muộn Phần D từ séc An sinh Xã hội hàng tháng của mình

Quý vị có thể thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D từ séc An sinh Xã hội hàng tháng của

mình. Liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin về việc làm thế nào để thanh

toán phí bảo hiểm chương trình của quý vị theo cách này. Chúng tôi rất vui long được giúp đỡ

quý vị thiết lập cách thanh toán này. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa

sau của cuốn sổ tay này.)

Phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề khi thanh toán tiền phat ghi danh muộn Phần D của mình

Quý vị phải thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D của mình tại văn phong của chúng tôi

muộn nhất là ngày mồng 5 hàng tháng.

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D đúng hẹn, vui

lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên để xem liệu chúng tôi có thể chuyển quý vị sang các



chương trình có thể giúp về phần tiền phạt này hay không. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội

viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Phần 7.2 Chúng tôi có thể thay đổi phí bảo hiểm chương trình hang tháng của quý vị trong năm hay không?

Không. Chúng tôi không được phép bắt đầu tính phí bảo hiểm chương trình hàng tháng trong

năm. Nếu phí bảo hiểm chương trình hàng tháng thay đổi trong năm tới, chúng tôi sẽ thông báo

cho quý vị vào tháng 9 và thay đổi sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 1.

Tuy nhiên, trong một số trương hợp, quý vị có thể cần bắt đầu thanh toán hoặc có thể dừng thanh

toán tiền phạt ghi danh muộn. (Tiền phạt ghi danh muộn có thể áp dụng nếu quý vị đã có khoảng

thơi gian liên tục từ 63 ngày trở lên không có bảo hiểm chương trình thuốc kê toa “có uy tin”.)

Điều này xảy ra nếu quý vị đủ điều kiện nhận chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” hoặc nếu quý vị

không con đủ điều kiện cho chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” trong năm.

•

Nếu quý vị đang thanh toán tiền phạt ghi danh muộn Phần D và đủ điều kiện cho chương

trình “Trợ cấp Đặc biệt” trong năm, quy vị sẽ có thể dừng thanh toán tiền phạt của mình.

• Nếu quý vị mất mức trợ cấp thu nhập thấp (“Trợ cấp Đặc biệt”), quý vị sẽ phải chịu tiền

phạt ghi danh muộn Phần D hàng tháng nếu quý vị đã từng trải qua mà không có bảo

hiểm thuốc theo toa có uy tín trong 63 ngày trở lên.

Quý vị có thể tìm hiểu thêm về chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” trong Chương 2, Phần 7.

PHẦN 8 Vui lòng giữ cho hô sơ tư cách hội viên chương trình của quý vị đươc cập nhật

Phần 8.1 Làm thế nao để giúp bảo đảm răng chúng tôi có thông tin chính xác về quý vị

Hồ sơ tư cách hội viên của quý vị có các thông tin từ đơn ghi danh của quý vị, bao gồm địa chỉ

và số điện thoại. Nó thể hiện phạm vi bảo hiểm chương trình cụ thể của quý vị, bao gồm Nhà

cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Ban đầu của quý vị, Nhóm Y tế, vàIPA.

Các bác sỹ, bệnh viện, dược sỹ, và các nhà cung cấp khác trong mạng lưới chương trình cần có

thông tin chính xác về quý vị. Các nhà cung cấp trong mạng lưới này sư dụng hồ sơ hội viên

của quý vị để biết các loại dịch vụ và thuốc nào được bảo hiểm và số tiền chia se chi phí cho

quý vị. Do vậy, việc quý vị giúp chúng tôi cập nhật thông tin của mình là rất quan trong.

Hãy cho chúng tôi biết về các thay đổi này:

•

Thay đổi tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị

• Thay đổi trong bất kỳ phạm vi bảo hiểm sức khỏe nào khác mà quý vị có (chẳng hạn như

từ chủ lao động của quý vị, chủ lao động của vợ/chồng, bồi thương cho ngươi lao động,

hoặc Medicaid)



•

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu trách nhiệm nào, chẳng hạn như yêu cầu từ một vụ tai nạn

xe hơi

• Nếu quý vị được nhận vào một nhà dưỡng lão

• Nếu quý vị được nhận chăm sóc ở một bệnh viện hoặc phòng cấp cứu ngoài khu vực

hoặc ngoài mạng lưới

• Nếu bên chịu trách nhiệm được chỉ định của quý vị (chẳng hạn như ngươi chăm sóc) có

thay đổi

• Nếu quý vị đang tham gia vào một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng

Nếu có bất kỳ thông tin nào trong các thông tin này thay đổi, hãy cho chúng tôi biết bằng cách

goi tới Ban Dịch vụ Hội viên (số điện thoại được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này).

Điều cũng quan trong là quý vị phải liên lạc với An sinh Xã hội nếu quý vị chuyển đi hoặc thay

đổi địa chỉ nhận thư của mình. Quý vị có thể tìm số điện thoại và thông tin liên lạc của cơ quan

An sinh Xã hội trong Chương 2, Phần 5.

Hãy đoc qua các thông tin mà chúng tôi gửi tới quý vị về bất kỳ pham vi bảo hiểm nào khác mà quý vị có

Medicare yêu cầu chúng tôi phải thu thập thông tin từ quý vị về bất kỳ phạm vi bảo hiểm y tế

hoặc thuốc nào khác mà quý vị có. Điều đó là bởi chúng tôi phải điều phối bất kỳ phạm vi bảo

hiểm nào khácmà quý vị có với các quyền lợi của quý vị theo chương trình của chúng tôi. (Để

biết thêm thông tin về cách chương trình bảo hiểm của chúng tôi làm việc khi quý vị có bảo hiểm

khác, xem Phần 10 trong chương này.)

Môi năm một lần, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư liệt kê bất kỳ phạm vi bảo hiểm y tế

hoặc thuốc nào khác mà chúng tôi được biết. Hãy đoc thông tin này thật kỹ. Nếu thông tin đúng,

quý vị không cần làm bất cứ điều gì cả. Nếu thông tin không đúng, hoặc nếu quý vị có bảo hiểm

khác không được liệt kê, hãy goi tới Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau

của cuốn sổ tay này).

PHẦN 9 Chúng tôi bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Phần 9.1 Chúng tôi bảo đảm răng thông tin sức khỏe của quý vị đươc

bảo mật

Luật Liên bang và Tiểu bang bảo vệ tinh riêng tư của hồ sơ y tế và các thông tin sức khỏe cá

nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị theo quy tắc của

các luật này.

Để biết thêm thông tin về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị, vui lòng

đoc Chương 8, Phần 1.4 của cuốn sổ tay này.



PHẦN 10 Bảo hiểm khác làm viêc với chương trình của chúng tôi như thế nào

Phần 10.1 Chương trình nao phải trả trước khi quý vị có bảo hiểm khác?

Khi quý vị có bảo hiểm khác (như bảo hiểm sức khỏe nhóm của chủ lao động), có các quy tắc

được Medicare đặt ra để xác định xem chương trình của chúng tôi hoặc chương trình khác của

quý vị sẽ thanh toán trước. Chương trình bảo hiểm thanh toán trước được goi là "bên thanh toán

chính" và thanh toán tới giới hạn bảo hiểm của chương trình đó. Chương trình thanh toán thứ hai,

goi là "bên thanh toán phụ," chỉ thanh toán nếu có chi phí còn lại chưa được bảo hiểm bởi

chương trình bảo hiểm chính. Bên thanh toán phụ có thể không phải thanh toán toàn bộ chi phí

chưa được bảo hiểm.

Các quy tắc này áp dụng cho chương trình bảo hiểm y tế nhóm của chủ lao động hoặc công đoàn:

•

Nếu quý vị có bảo hiểm hưu tri, Medicare sẽ thanh toán trước.

• Nếu bảo hiểm chương trình sức khỏe nhóm của quý vị được dựa trên sự tuyển dụng quý

vị hoặc một thành viên gia đình, việc ai là bên thanh toán trước phụ thuộc vào độ tuổi của

quý vị, số ngươi chủ lao động của quý vị thuê, và việc quý vị có Medicare dựa trên độ

tuổi, khuyết tật, hoặc Bệnh Thận Giai đoạn Cuối (End-Stage Renal Disease, ESRD) hay

không:

o

Nếu quý vị dưới 65 tuổi và bị khuyết tật và quý vị hoặc thành viên gia đình của

quý vị vẫn đang làm việc, chương trình sức khỏe theo của quý vị thanh toán trước

nếu chủ lao động có 100 nhân viên trở lên hoặc ít nhất một chủ lao động trong

một chương trình bảo hiểm của nhiều chủ lao động có hơn 100 nhân viên.

o Nếu quý vị trên 65 tuổi và quý vị hoặc vợ/chồng của quý vị vẫn đang làm việc,

chương trình sức khỏe theo nhóm của quý vị thanh toán trước nếu chủ lao động

có 20 nhân viên trở lên hoặc ít nhất một chủ lao động trong một chương trình bảo

hiểm của nhiều chủ lao động có hơn 20 nhân viên.

• Nếu quý vị được bảo hiểm Medicare do ESRD, chương trình bảo hiểm y tế nhóm của quý

vị sẽ thanh toán trước cho 30 tháng đầu tiên sau khi quý vị đủ điều kiện nhận chương

trình Medicare.

Các loại bảo hiểm này thương thanh toán trước cho các dịch vụ liên quan tới từng loại:

•

Bảo hiểm không kể bên có lôi (bao gồm bảo hiểm xe hơi)

• Bảo hiểm trách nhiệm (bao gồm bảo hiểm xe hơi)

• Quyền lợi cho bệnh phổi đen

• Bồi thương cho ngươi lao động



Medicaid và TRICARE không bao giơ thanh toán trước cho các dịch vụ được bảo hiểm bởi

Medicare. Các chương trình này chỉ thanh toán sau khi Medicare, chương trình sức khỏe nhóm

chủ lao động, và/hoặc Medigap đã thanh toán.

Nếu quý vị có bảo hiểm khác, hãy nói với bác sỹ, bệnh viện, và dược sỹ của quý vị. Nếu quý vị

có thắc mắc về bên nào thanh toán trước, hoặc quý vị cần cập nhật thông tin bảo hiểm khác của

mình, hãy goi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau cuốn sổ tay này). Quý

vị có thể cần phải cung cấp mã số hội viên chương trình của mình cho các bên bảo hiểm khác

của quý vị (sau khi quý vị đã xác nhận danh tính của ho) để hóa đơn của quý vị được thanh toán

chinh xác và đúng hẹn.

CHƯƠNG 2

Các sô điên thoai va nguôn hô trơ quan trong


Chương 2. Các sô điên thoai va nguôn hô trơ quan trong


PHẦN 1 Liên lac với Vitality Choice (cách liên lạc với chúng tôi, bao gồm cách liên lạc với Dịch vụ Hội viên trong chương trình)

..........................................

25...............

PHẦN 2 Medicare (làm thế nào để nhận sự trợ giúp và thông tin trực tiếp từ chương trình Medicare Liên bang) 33

PHẦN 3 Chương trình Trơ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang (trợ giúp, thông tin, và trả lời các câu hỏi của quý vị về Medicare miễn phí) ............................................................................................ 35

PHẦN 4 Tổ chức Cải thiên Chất lương (được Medicare trả tiền để kiểm tra chất lượng chăm sóc cho người tham gia Medicare) ........... 36

PHẦN 5 An sinh Xã hội .................................................................................. 37

PHẦN 6 Medicaid (chương trình chung của Tiểu bang và liên bang trợ giúp chi phí y tế cho một số người có thu nhập và nguồn lực hạn chế) .............................................................................................

38

PHẦN 7 Thông tin về các chương trình trơ giúp moi người trả tiền cho các thuôc theo toa của ho ........................................................ 39

PHẦN 8 Làm thế nao để liên lac với Ban Hưu tri Nganh đường sắt .......... 41

PHẦN 9 Quý vị có “bảo hiểm nhóm” hoặc bảo hiểm sức khỏe khác từ chủ lao động không? .................................................................. 42



PHẦN 1 Liên lac với Vitality Choice (cách liên lạc với chúng tôi, bao gồm cách liên lạc với Dịch vụ Hội viên trong chương trình)

Làm thế nao để liên lac với Ban Dịch vu Hội viên của chương trình của chúng tôi

Để được hô trợ về khiếu nại, ghi hóa đơn hoặc thẻ hội viên, vui lòng goi hoặc gửi thư tới Dịch vụ

Hội viên Vitality Choice. Chúng tôi rất vui long được trợ giúp quý vị.

Phương thức Ban Dịch vụ Hội viên - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530

Các cuộc goi đến số này được miễn phí. Chúng tôi làm việc từ 8 giơ sáng

đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng

3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu,

từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn

nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ

được phản hồi trong vòng một ngày làm việc.

Dịch vụ Hội viên cũng có sẵn dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí cho

ngươi không nói tiếng Anh.

TTY 711

Số này yêu cầu thiết bị điện thoại đặc biệt và chỉ dành cho ngươi có khó

khăn với việc nghe hoặc nói.

Các cuộc goi đến số này được miễn phí. Chúng tôi làm việc từ 8 giơ sáng

đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng

3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu,

từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn

nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ

được phản hồi trong vòng một ngày làm việc.

FAX 1-866-207-6539

ĐỊA CHỈ THƯ Vitality Health Plan of California



Cerritos, CA 90703

TRANG WEB www.vitalityHP.net

http://www.VitalityHP.net



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị đang yêu cầu quyết định bảo hiểm về về chăm sóc y tế của mình

Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về các quyền lợi và bảo hiểm của quý vị

hoặc về số tiền chúng tôi sẽ trả cho các dịch vụ y tế của quý vị. Để biết thêm thông tin về yêu

cầu quyết định bảo hiểm về chăm sóc y tế của quý vị, xem Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi

có vân đề hoặc khiếu nại (quyết đinh bảo hiểm, khiếu nại, phàn nàn)).

Quý vị có thể goi cho chúng tôi nếu quý vị có câu hỏi về quy trình quyết định bảo hiểm của

chúng tôi.

Phương thức Quyết định Bảo hiểm cho Chăm sóc Y tế - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530

Goi đến số này trong thơi gian từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày

môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và

từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến

ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn nhận được vào những

ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ được phản hồi trong

vòng một ngày làm việc.

TTY 711 Số này yêu cầu thiết bị điện thoại đặc biệt và chỉ dành cho ngươi có khó


Các cuộc goi đến số này được miễn phí. Chúng tôi làm việc từ 8 giơ

sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31

tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến

Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các

tin nhắn nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của

chúng tôi sẽ được phản hồi trong vòng một ngày làm việc.

FAX 1-866-207-6539


Member Services Department (Coverage Decisions)


Cerritos, CA 90703

Đối với các yêu cầu cấp tốc, vui lòng goi hoặc fax sử dụng các số liên

lạc bên trên.


http://www.VitalityHP.net



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị định đưa ra khiếu nai về dịch vu chăm sóc y tế của mình

Khiếu nại là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bảo hiểm

chúng tôi đã đưa ra. Để biết thêm thông tin về khiếu nại đối với dịch vụ chăm sóc y tế của

quý vị, xem Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi có vân đề hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo

hiểm, khiếu nại, phàn nàn)).

Phương thức Khiếu nại về Chăm sóc Y tế - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530







TTY 711









FAX 1-866-207-6539


Member Services Department (Appeals)


Cerritos, CA 90703


lạc bên trên.


www.vitalityHP.net



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị định khiếu nai về dịch vu y tế của quý vị

Quý vị có thể đưa ra phàn nàn về chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp thuộc mạng lưới

của chúng tôi, bao gồm phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc của quý vị. Loại phàn nàn

này không liên quan đến tranh chấp bảo hiểm hoặc thanh toán. (Nếu vấn đề của quý vị là về

bảo hiểm hoặc thanh toán của chương trình, quy vị nên xem phần ở trên về đưa ra khiếu nại.)

Để biết thêm thông tin về đưa ra phàn nàn về chăm sóc y tế của quý vị, xem Chương 9 (Phải

làm gì nếu quý vi có vân đề hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo hiểm, khiếu nại, phàn nàn)).

Phương thức Phàn nàn về Chăm sóc Y tế - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530







TTY 711









FAX 1-866-207-6539


Member Services Department (Complaints)


Cerritos, CA 90703


lạc bên trên.

TRANG WEB

MEDICARE

Quý vị có thể nộp trực tiếp một phàn nàn về Vitality Choice cho

Medicare. Để nộp phàn nàn trực tuyến đến Medicare, truy cập

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị định yêu cầu quyết định bảo hiểm về các thuôc theo toa Phần D của mình

Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về các quyền lợi và bảo hiểm của quý vị

hoặc về số tiền chúng tôi sẽ trả cho các thuốc theo toa của quý vị được bảo hiểm theo quyền

lợi Phần D thuộc chương trình của quý vị. Để biết thêm thông tin về yêu cầu quyết định bảo

hiểm về thuốc theo toa Phần D của quý vị, xem Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi có vân đề

hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo hiểm, khiếu nại, phàn nàn)).

Phương thức Quyết định Bảo hiểm cho Thuốc kê đơn Phần D - Thông tin Liên

lạc

GỌI 1-888-254-9907







TTY 711









FAX 1-858-790-7100

ĐỊA CHỈ THƯ MedImpact HealthCare Services

Attn: Prior Authorization Department

10181 Scripps Gateway Court

San Diego, CA 92131

Đối với các yêu cầu cấp tốc, vui lòng goi hoặc fax đến các số liên lạc

bên trên.


www.vitalityHP.net



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị định đưa ra khiếu nai về các thuôc theo toa Phần D của mình

Khiếu nại là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bảo hiểm

chúng tôi đã đưa ra. Để biết thêm thông tin về đưa ra phàn nàn về các thuốc theo toa Phần D

của quý vị, xem Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi có vân đề hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo

hiểm, khiếu nại, phàn nàn)).

Phương thức Khiếu nại Thuốc theo toa Phần D - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-888-254-9907







TTY 711









FAX 1-858-790-6060

ĐỊA CHỈ THƯ MedImpact HealthCare Services

Attn: Appeals Coordinator

10181 Scripps Gateway Ct.

San Diego, CA 92131


lạc bên trên.


www.vitalityHP.net



Làm thế nao để liên lac với chúng tôi khi quý vị định khiếu nai về các thuôc theo toa Phần D của mình

Quý vị có thể đưa ra phàn nàn về chúng tôi hoặc một trong các nhà thuốc thuộc mạng lưới

của chúng tôi, bao gồm phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc của quý vị. Loại phàn nàn

này không liên quan đến tranh chấp bảo hiểm hoặc thanh toán. (Nếu vấn đề của quý vị là về

bảo hiểm hoặc thanh toán của chương trình, quy vị nên xem phần ở trên về đưa ra khiếu nại.)

Để biết thêm thông tin về việc đưa ra khiếu nại về các thuốc theo toa Phần D của quý vị, xem

Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi có vân đề hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo hiểm, khiếu nại,

phàn nàn)).

Phương thức Phàn nàn về Thuốc kê đơn Phần D - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530







TTY 711









FAX 1-866-207-6539


Member Services Department (Complaints)


Cerritos, CA 90703

TRANG WEB

MEDICARE

Quý vị có thể nộp trực tiếp một phàn nàn về Vitality Choice cho

Medicare. Để nộp phàn nàn trực tuyến đến Medicare, truy cập





Gửi một yêu cầu yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí dịch vu chăm sóc y tế hoặc thuôc quý vị đã nhận đến đâu

Để biết thêm thông tin về các trương hợp quý vị có thể cần phải yêu cầu chúng tôi bồi hoàn

hoặc trả hóa đơn quy vị đã nhận từ nhà cung cấp, xem Phần 7 (Yêu cầu chúng tôi trả chia sẻ

của chúng tôi cho hóa đơn quy vi đã nhận cho dich vụ y tế hoặc các thuốc được bảo hiểm).

Vui lòng lưu y: Nếu quý vị gửi cho chúng tôi một yêu cầu thanh toán và chúng tôi từ chối

bất kỳ phần nào của yêu cầu của quý vị, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Xem Chương 9 (Phải làm gì nếu quý vi có vân đề hoặc phàn nàn (quyết đinh bảo hiểm, khiếu

nại, phàn nàn)) để biết thêm thông tin.

Phương thức Yêu cầu Thanh toán – Thôn tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530

Chúng tôi làm việc từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ

ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng

đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30

tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn nhận được vào những ngày nghỉ

và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ được phản hồi trong vòng một

ngày làm việc.

Các cuộc goi đến số này được miễn phí.

TTY 711









FAX 1-866-207-6539


Member Services Department (Payment Request)


Cerritos, CA 90703


www.vitalityHP.net



PHẦN 2 Medicare (làm thế nào để nhận sự trợ giúp và thông tin trực tiếp từ chương trình Medicare Liên bang)

Medicare là chương trình bảo hiểm sức khỏe liên bang cho ngươi 65 tuổi trở lên, một số ngươi

dưới 65 tuổi bị tàn tật, và ngươi bị Bệnh Thận Giai đoạn Cuối (suy thận vĩnh viễn yêu cầu

chạy thận hoặc cấy ghép thận).

Cơ quan liên bang chịu trách nhiệm về Medicare là Các trung tâm Dịch vụ Medicare &

Medicaid (đôi khi được goi là “CMS”). Cơ quan này ky hợp đồng với các tổ chức Medicare

Advantage bao gồm chúng tôi.

Phương thức Medicare – Thông tin Liên lạc

GỌI 1-800-MEDICARE, hoặc 1-800-633-4227


24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần.

TTY 1-877-486-2048






Phương thức Medicare – Thông tin Liên lạc

TRANG WEB https://www.medicare.gov

Đây là trang web chinh thức của chính phủ cho Medicare. Nó cung cấp

cho quý vị các thông tin cập nhật về Medicare và các vấn đề hiện tại của

Medicare. Nó cũng đưa thông tin về các bệnh viện, nhà điều dưỡng, bác

sĩ, cơ quan dịch vụ chăm sóc tại nhà, cơ sở chạy thận nhân tạo. Nó bao

gồm các sổ tay quý vị có thể in trực tiếp từ máy tính của quý vị. Quý vị

cũng có thể thấy thông tin liên lạc Medicare ở Tiểu bang của quý vị.

Trang web Medicare cũng có thông tin chi tiết về mức hội đủ điều kiện

Medicare và các tùy chon ghi danh của quý vị với các công cụ sau đây:

• Công cụ Mức hội đủ điều kiện Medicare: Cung cấp thông tin

trạng thái mức hội đủ điều kiện Medicare.

• Công cụ Tìm kiếm Chương trinh Medicare: Cung cấp thông tin

được cá nhân hóa về các chương trình thuốc theo toa Medicare,

chương trình sức khỏe Medicare, và chính sách Medigap (Bảo

hiểm Bổ sung Medicare) có sẵn trong khu vực của quý vị. Các

công cụ này cung cấp ước tính về các chi phí tự chi trả có thể có

của quý vị trong các chương trình Medicare khác nhau.

Quý vị cũng có thể dung trang web để thông báo cho Medicare về bất kỳ

phàn nàn nào của quý vị về Vitality Choice:

• Cho Medicare biết về phàn nàn của quý vị: Quý vị có thể

nộp trực tiếp một phàn nàn về Vitality Choice cho Medicare. Để

nộp đơn phàn nàn cho Medicare, vào trang


Medicare nhận phàn nàn của quý vị nghiêm túc và sẽ sử dụng

thông tin này để trợ giúp cải thiện chất lượng của chương trình

Medicare.

Nếu quý vị không có máy tinh, các thư viện địa phương hoặc trung tâm

ngươi cao tuổi của quý vị có thể trợ giúp quý vị truy cập trang web này

bằng cách sử dụng máy tính ở đó. Hoặc, quý vị có thể goi Medicare và

nói với ho thông tin quý vị đang tìm kiếm. Ho sẽ tìm kiếm thông tin đó

trên trang mạng này, in ra, và gửi cho quy vị. (Quý vị có thể goi Medicare

theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày

một tuần. Những ngươi sử dụng TTY nên goi

1-877-486-2048.)





PHẦN 3 Chương trình Trơ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang (trợ giúp, thông tin, và trả lời các câu hỏi của quý vị về Medicare miễn phí)

Chương trình Trợ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang (The State Health Insurance Assistance

Program, SHIP) là chương trình chinh phủ với những chuyên gia tư vấn được đào tạo ở môi

Tiểu bang. Ở California, SHIP được goi là Chương trình Hô trợ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe

(HICAP).

Chương trình Hô trợ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe (HICAP) là chương trình độc lập (không có

liên kết với bất kỳ chương trình sức khỏe hay công ty bảo hiểm nào). Đây là chương trình của

tiểu bang nhận tiền từ chính phủ Liên bang để cung cấp tư vấn bảo hiểm sức khỏe địa phương

miễn phí cho những ngươi tham gia Medicare.

Tư vấn viên của Chương trình Hô trợ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe (HICAP) có thể giúp giải

đáp các vấn đề hoặc câu hỏi về Medicare của quý vị. Ho có thể trợ giúp quý vị hiểu rõ quyền

lợi Medicare của quý vị, trợ giúp quý vị đưa ra các phàn nàn về dịch vụ chăm sóc hoặc điều trị

y tế của quý vị và trợ giúp quý vị giải quyết các vấn đề với các hóa đơn Medicare của quý vị.

Các tư vấn viên của HICAP cũng có thể trợ giúp quý vị hiểu rõ các sự lựa chon chương trình

Medicare của quý vị và trả lơi các câu hỏi về chuyển đổi chương trình.

Phương thức Chương trinh Hỗ trợ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe (HICAP)

(California SHIP)

GỌI 1-800-434-0222.

TTY 1-800-735-2929 (Dịch vụ Tiếp âm tại CA) hoặc 711 (Dịch vụ Tiếp âm

toàn quốc)



ĐỊA CHỈ THƯ California Health Advocates

5380 Elvas Avenue, Suite 104

Sacramento, CA 95819

TRANG WEB www.aging.ca.gov/hicap

www.aging.ca.gov/hicap



PHẦN 4 Tổ chức Cải thiên Chất lương (được Medicare trả tiền để kiểm tra chất lượng chăm sóc cho người tham gia Medicare)

Có một Tổ chức Cải thiện Chất lượng được chỉ định để phục vụ các bên thụ hưởng Medicare

ở môi tiểu bang. Đối với California, Tổ chức Cải thiện Chất lượng được goi là Livanta.

Livanta có một nhóm bác sĩ và các chuyên viên hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác

được chinh quyền Liên bang trả lương. Tổ chức này được Medicare trả tiền để kiểm tra và

giúp đỡ cải thiện chất lượng chăm sóc cho ngươi tham gia Medicare. Livanta là một tổ chức

độc lập. Nó không được liên kết với chương trình của chúng tôi.

Quý vị nên liên lạc với Livanta trong bất kỳ trương hợp nào dưới đây:

•

Quý vị có phàn nàn về chất lượng chăm sóc quy vị đã nhận được.

• Quý vị nghĩ rằng bảo hiểm cho việc nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm.

• Quý vị nghĩ rằng bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc của cơ

sở điều dưỡng chuyên môn, hoặc Cơ sở Phục hồi Chức năng Ngoại trú Toàn diện

(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) của quý vị kết thúc quá sớm.

Phương thức Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng của LivantaCalifornia

GỌI 1-877-588-1123

Thứ Hai – Thứ Sáu, 9 giơ sáng – 5 giơ chiều, giơ PST

Thứ 7 - Chủ Nhật, 11 giơ sáng – 3 giơ chiều giơ PST

TTY 1-855-887-6668



ĐỊA CHỈ THƯ Livanta

BFCC-QIO Program, Area 5

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

TRANG WEB www.BFCCQIOAREA5.com

www.BFCCQIOAREA5.com



PHẦN 5 An sinh Xã hội

An sinh Xã hội chịu trách nhiệm xác định mức hội đủ điều kiện và xử lý ghi danh cho

Medicare. Công dân Mỹ và cư dân thương trú hợp pháp 65 tuổi trở lên, hoặc bị tàn tật hoặc

Bệnh Thận Giai đoạn Cuối và đáp ứng điều kiện nhất định, có đủ điều kiện nhận Medicare.

Nếu quý vị đã nhận được séc An sinh Xã hội, ghi danh vào Medicare là tự động. Nếu Quý vị

chưa nhận được séc An sinh Xã hội, quý vị phải ghi danh Medicare. An sinh Xã hội xử lý quá

trình ghi danh cho Medicare. Để đăng ky Medicare, quy vị có thể goi cho An sinh Xã hội hoặc

đến văn phong An sinh Xã hội địa phương của quý vị.

An sinh Xã hội cũng chịu trách nhiệm quyết định ngươi phải trả một số tiền thêm cho bảo

hiểm thuốc Phần D của ho bởi vì ho có thu nhập cao hơn. Nếu quý vị nhận thư từ An sinh Xã

hội thông báo với quý vị rằng quý vị phải trả tiền thêm và có các câu hỏi về số tiền hoặc nếu

thu nhập của quý vị đã đi xuống vì một sự kiện làm thay đổi cuộc sống, quý có thể goi cho An

sinh xã hội để yêu cầu xem xét lại.

Nếu quý vị chuyển nhà hoặc thay đổi địa chỉ nhận thư, điều quan trong là quý vị phải cho An

sinh Xã hội biết.

Phương thức An sinh Xã hội - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-800-772-1213


Có từ 7:00 giơ sáng đến 7:00 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu.

Quý vị có thể sử dụng dịch vụ điện thoại tự động của An sinh Xã hội để

nhận thông tin được ghi lại và tiến hành một số công việc 24 giơ một

ngày.

TTY 1-800-325-0778




Có từ 7:00 giơ sáng đến 7:00 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu.

TRANG WEB https://www.ssa.gov

https://www.ssa.gov/



PHẦN 6 Medicaid (chương trình chung của Tiểu bang và liên bang trợ giúp chi phí y tế cho một số người có thu nhập và nguồn lực hạn chế)

Medicaid là chương trình chung của Tiểu bang và liên bang trợ giúp chi phí y tế cho một số

ngươi có thu nhập và nguồn lực hạn chế. Một số ngươi tham gia Medicare cũng đủ điều kiện

nhận Medicaid.

Ngoài ra, có những chương trình được cung cấp thông qua Medicaid giúp ngươi tham gia

Medicare trả chi phí Medicare của ho, chẳng hạn như phi bảo hiểm Medicare của ho. Những

“Chương trình Tiết kiệm Medicare” trợ giúp cho ngươi có thu nhập và nguồn lực hạn chế tiết

kiệm tiền môi năm:

•

Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Trợ giúp trả tiền phí bảo hiểm Medicare Phần

A và Phần B, và các chia sẻ chi phi khác (như khấu trừ, đồng bảo hiểm, và đồng thanh

toán). (Một số ngươi tham gia QMB cũng đủ điều kiện nhận các quyền lợi Medicaid đầy

đủ (QMB+).)

• Thụ hưởng Medicare Thu nhập thấp Cụ thể (SLMB): Trợ giúp trả phí bảo hiểm Phần

B. (Một số ngươi tham gia SLMB cũng đủ điều kiện nhận các quyền lợi Medicaid đầy đủ

(SLMB+).)

• Qualified Individual (QI): Trợ giúp trả phí bảo hiểm Phần B.

• Cá nhân đang Làm việc & Khuyết tật Đủ điều kiện (QDWI): Trợ giúp trả phí bảo hiểm

Phần A.

Để tìm hiểu thêm về Medicaid và các chương trình của Medicaid, vui lòng liên hệ với Ban Dịch

vụ Chăm sóc Sức khỏe.

Phương thức Ban Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe. (Chương trinh Medicaid của

California) – Thông tin Liên hệ

GỌI 1-800-541-5555

Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giơ sáng đến 5 giơ chiều, trừ ngày lễ

TTY 711



ĐỊA CHỈ THƯ P.O. Box 997413, MS 4400

Sacramento, CA 95899-7413

TRANG WEB www.medi-cal.ca.gov

http://www.medi-cal.ca.gov



PHẦN 7 Thông tin về các chương trình trơ giúp moi người trả tiền cho các thuôc theo toa của ho

Chương trình “Trơ cấp Đặc biêt” của Medicare

Medicare cung cấp "Trợ cấp Đặc biệt" để trả chi phí thuốc theo toa cho những ngươi có thu

nhập và nguồn lực hạn chế. Nguồn lực bao gồm tiết kiệm và cổ phiếu của quý vị, nhưng

không phải nhà hoặc xe hơi của quý vị. Nếu quý vị đủ điều kiện, quý vị sẽ được trợ giúp trả

tiền phí bảo hiểm hàng tháng, khấu trừ hàng năm, và đồng thanh toán thuốc kê toa của bất kỳ

chương trình thuốc Medicare nào. “Trợ cấp Đặc biệt” này cũng tinh đối với các chi phí tự chi

trả của quý vị.

Những ngươi có thu nhập và nguồn lực hạn chế có thể đủ điều kiện để nhận “Trợ cấp Đặc biệt”.

Một số ngươi tự động đủ điều kiện nhận “Trợ cấp Đặc biệt” và không cần phải đăng ky.

Medicare gửi thư cho những ngươi tự động đủ điều kiện nhận “Trợ cấp Đặc biệt”.

Quý vị có thể nhận “Trợ cấp Đặc biệt” để thanh toán cho phí bảo hiểm và chi phí thuốc theo toa

của mình. Để xem quý vị có đủ điều kiện nhận “Trợ cấp Đặc biệt” hay không, hãy goi:

•

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngươi sử dụng TTY xin goi 1-877-486-2048,

24 giơ một ngày, 7 ngày môi tuần;

• Văn phong An sinh Xã hội theo số 1-800-772-1213, từ 7 giơ sáng đến 7 giơ tối, Thứ Hai

đến Thứ Sáu. Những ngươi sử dụng TTY nên goi 1-800-325-0778 (nộp đơn); hoặc

• Văn phong Medicaid Tiểu bang quý vị (nộp đơn) (Xem Phần 6 của chương này để biết

thông tin liên lạc).

Nếu quý vị tin rằng quý vị đủ điều kiện nhận “Trợ cấp Đặc biệt” và quy vị tin rằng quý vị đang

trả số tiền chia sẻ chi phí không chính xác khi quý vị nhận toa thuốc của quý vị tại một nhà

thuốc, chương trình của chúng tôi đã đặt ra một quy trình cho phép quý vị yêu cầu trợ giúp trong

việc lấy chứng từ về mức đồng thanh toán đúng của quý vị, hoặc nếu quý vị đã có chứng từ, cho

phép quý vị cung cấp chứng từ này cho chúng tôi.

•

Nếu quý vị không thể cung cấp tài liệu nêu trên và tin rằng quý vị có thể đủ điều kiện

nhận trợ cấp đặc biệt, vui lòng goi cho Dịch vụ Hội viên theo số điện thoại in ở bìa sau

của cuốn sách này rồi một ngươi đại diện sẽ trợ giúp quý vị.

• Khi chúng tôi nhận các chứng từ thể hiện mức đồng thanh toán của quý vị, chúng tôi sẽ

phải cập nhật hệ thống của chúng tôi để có thể thanh toán khoản đồng thanh toán chính

xác khi quý vị lấy đơn thuốc tiếp theo tại nhà thuốc. Nếu quý vị chi trả vượt mức khoản

đồng thanh toán của mình, chúng tôi sẽ hoàn trả lại cho quý vị. Hoặc chúng tôi sẽ gửi

chuyển séc cho quý vị với số tiền quý vị đã thanh toán vượt mức hoặc chúng tôi sẽ bù

vào các khoản đồng thanh toán trong tương lai. Nếu nhà thuốc chưa thu khoản đồng

thanh toán từ quý vị và ghi khoản đồng thanh toán này như là một khoản nợ quý vị phải

trả, chúng tôi có thể thanh toán trực tiếp cho nhà thuốc đó. Nếu một Tiểu bang đã thay

mặt thanh toán cho quý vị, chúng tôi có thể thanh toán trực tiếp cho tiểu bang đó. Vui



lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên nếu quý vị có thắc mắc (số điện thoại được in ở

bìa sau của sổ tay này)

Chương trình Giảm giá Chênh lêch Bảo hiểm Medicare

Chương trình Giảm giá Chênh lệch Bảo hiểm Medicare cung cấp các khoản chiết khấu của nhà

sản xuất đối với các thuốc chính hiệu cho hội viên Phần D đã đạt tới mức chênh lệch bảo hiểm

và không nhận được “Trợ cấp Đặc biệt”. Đối với những thuốc chính hiệu, khoản chiết khấu 70%

do nhà sản xuất cung cấp không bao gồm bất kỳ phí phân phối nào cho các chi phí trong giai

đoạn không được bảo hiểm. Hội viên trả 25% giá thương lượng và một phần phí phân phối cho

thuốc chính hiệu.

Nếu quý vị đạt đến chênh lệch bảo hiểm, chúng tôi sẽ tự động áp dụng chiết khấu khi nhà thuốc

của quý vị ghi hóa đơn cho đơn thuốc của quý vị và Giải thích Quyền lợi Phần D (Phần D EOB)

sẽ thể hiện bất kỳ khoản chiết khấu nào được cung cấp. Cả số tiền quý vị thanh toán và số tiền

nhà sản xuất chiết khấu đều được tính vào các chi phí tự chi trả của quý vị và được xem là các

khoản quý vị đã chi trả. Nhơ đó nó sẽ giúp quý vị vượt qua giai đoạn chênh lệch bảo hiểm. Số

tiền mà chương trình trả (5%) không được tính vào các chi phí tự chi trả của quý vị.

Quý vị cũng sẽ nhận được một số chi trả bảo hiểm cho các loại thuốc gốc. Nếu quý vị đạt tới

mức chênh lệch bảo hiểm, chương trình sẽ thanh toán 63% giá thuốc gốc và quý vị phải trả 37%

giá thuốc còn lại. Đối với thuốc gốc, số tiền mà chương trình trả (63%) không được tính vào các

chi phí tự chi trả của quý vị. Chỉ có số tiền quý vị thanh toán mới được tính và giúp quý vị tiến

dần tới mức chênh lệch bảo hiểm. Đồng thơi, phí cấp thuốc đã được bao gồm trong chi phí thuốc.

Chương trình Giảm giá Chênh lệch Bảo Hiểm Medicare được áp dụng trên toàn quốc. Do

chương trình Vitality Choice cung cấp bảo hiểm bổ sung trong Giai đoạn Không được bảo hiểm,

các chi phí tự chi trả của quý vị đôi khi sẽ thấp hơn các chi phi mô tả ở đây. Xin vui long mở

Chương 6, Phần 6 để biết thêm thông tin về bảo hiểm của quý vị trong Giai đoạn Không được

bảo hiểm.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về tính khả dụng của các khoản giảm giá đối với các loại

thuốc quý vị đang dung hoặc về Chương trình Giảm giá Chênh lệch Bảo Hiểm Medicare nói

chung, vui lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của cuốn

sổ tay này).

Điều gì xảy ra nếu quý vị có bảo hiểm từ một Chương trinh Trợ giúp Thuốc AIDS

(APAP)?

Chương trinh Trợ cấp Thuốc AIDS (ADAP) là gi

Chương trình Trợ giúp Thuốc AIDS (APAP) giúp cho những cá nhân sống chung với HIV/AIDS

đủ điều kiện tham gia APAP được tiếp cận thuốc điều trị HIV. Thuốc theo toa Medicare Phần D

mà cũng được ADAP bảo hiểm thì đủ tiêu chuẩn được trợ giúp chia sẻ chi phi theo đơn từ

chương trình Chương trình Trợ giúp Thuốc AIDS của California. Lưu y: Để đủ điều kiện cho

ADAP hoạt động ở Tiểu bang của quý vị, các cá nhân phải đáp ứng các tiêu chí cụ thể, bao gồm



chứng minh cư trú tại Tiểu bang và tình trạng HIV, thu nhập thấp theo định nghĩa của Tiểu bang,

và tình trạng không được bảo hiểm/bảo hiểm dưới mức.

Nếu quý vị hiện đang ghi danh vào ADAP, nó có thể tiếp tục cung cấp cho quý vị hô trợ chi phí

đơn thuốc Medicare Phần D cho thuốc trên danh sách thuốc của ADAP. Để bảo đảm quý vị được

tiếp tục nhận khoản trợ cấp này, vui lòng thông báo cho cán sự ghi danh ADAP tại địa phương

của quý vị bất kỳ thay đổi nào về số hợp đồng bảo hiểm hoặc tên chương trình Medicare Phần D

của quý vị theo số 1-844-550-3944, Thứ 2 - Thứ 6, 8 giơ sáng - 5 giơ chiều, TTY: 711.

Để biết thông tin về tiêu chi đủ tiêu chuẩn, thuốc được bảo hiểm, và cách ghi danh vào chương

trình, vui lòng goi đến số 1-844-550-3944. Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giơ sáng - 5 giơ chiều,

TTY: 711.

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị nhận được “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare để giúp thanh toán

chi phí thuốc theo toa của quý vị? Quý vị có được giảm giá không?

Không. Nếu quý vị nhận được “Trợ cấp Đặc biệt”, quy vị đã được bảo hiểm chi trả chi phí thuốc

theo toa trong giai đoạn chênh lệch bảo hiểm.

Nếu quý vị không được giảm giá và quý vị cho rằng đáng lẽ minh nên được giảm giá?

Nếu quý vị cho rằng quý vị đã đạt đến mức chênh lệch bảo hiểm và đã không được giảm giá khi

quý vị trả tiền thuốc chính hiệu của quý vị, quý vị nên xem lại thông báo Giải thích Quyền lợi

(Explanation of Benefits, EOB) tiếp theo của mình. Nếu khoản giảm giá không xuất hiện trên bản

Giải thích Quyền lợi Phần D, quý vị nên liên lạc với chúng tôi để đảm bảo hồ sơ đơn thuốc của

quý vị là chính xác và cập nhật. Nếu chúng tôi không đồng ý rằng quý vị được giảm giá, quý vị

có thể khiếu nại. Quý vị có thể được trợ giúp để nộp đơn khiếu nại từ Chương trình Trợ giúp Bảo

hiểm Sức khỏe Tiểu bang (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) (số điện thoại nằm

ở Phần 3 của Chương này) hoặc goi tới số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một

ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

PHẦN 8 Làm thế nao để liên lac với Ban Hưu tri Nganh đường sắt

Ban Hưu tri Ngành Đương sắt là một cơ quan độc lập của Liên bang quản ly các chương trình

quyền lợi toàn diện cho công nhân ngành đương sắt trong nước và gia đình ho. Nếu quý vị có

thắc mắc về các quyền lợi của quý vị do Ban Hưu tri Ngành Đương sắt cung cấp, vui lòng liên

lạc cơ quan này.

Nếu quý vị nhận được Medicare thông qua Ban Hưu tri Ngành Đương sắt, điều quan trong là quý

vị phải cho ho biết nếu quý vị chuyển nhà hoặc thay đổi địa chỉ nhận thư



Phương thức Ban Hưu trí Ngành Đường săt – Thông tin Liên lạc

GỌI 1-877-772-5772


Hoạt động từ 9:00 giơ sáng đến 3:30 giơ chiều, Thứ Hai đến Thứ Sáu

Nếu quý vị có điện thoại để bàn, quý vị có thể sử dụng dịch vụ thông

tin ghi âm và trả lơi tự động 24 giơ một ngày, kể cả cuối tuần và ngày

lễ.

TTY 1-312-751-4701



Các cuộc goi tới số máy này không được miễn phí.

TRANG WEB https://secure.rrb.gov/

PHẦN 9 Quý vị có “bảo hiểm nhóm” hoặc bảo hiểm sức khỏe khác từ chủ lao động không?

Nếu quý vị (hoặc vợ/chồng của quý vị) nhận được quyền lợi bảo hiểm từ chủ sử dụng lao động

hoặc nhóm hưu tri của quý vị (hoặc của vợ/chồng của quý vị) như một phần của chương trình

này, hãy goi cho chủ sử dụng lao động/ngươi quản lý quyền lợi công đoàn hoặc Dịch vụ Hội

viên nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Quý vị có thể hỏi về chủ sử dụng lao động của quý vị

(hoặc của vợ/chồng của quý vị) hoặc các quyền lợi sức khỏe hưu tri, phi bảo hiểm, hoặc giai

đoạn ghi danh. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay

này.) Quý vị cũng có thể goi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) nếu

có thắc mắc liên quan đến bảo hiểm Medicare của quý vị theo chương trình này.

Nếu quý vị có bảo hiểm thuốc theo toa khác thông qua chủ lao động hoặc nhóm hưu tri của quý

vị (hoặc của vợ/chồng của quý vị), vui lòng liên lạc người quản lý quyền lợi của nhóm đó.

Ngươi quản lý quyền lợi có thể giúp quý vị xác định xem chương trình bảo hiểm thuốc theo toa

hiện tại của quý vị sẽ hợp tác thế nào với chương trình của chúng tôi.

https://secure.rrb.gov/

CHƯƠNG 3

Sử dụng bảo hiểm của chương trình cho các dịch vụ y tế của quý vị


Chương 3. Sử dung bảo hiểm của chương trình cho các dịch vu y tế của quý vị


PHẦN 1 Những điều cần biết về viêc hưởng bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc y tế với tư cách la hội viên chương trình của chúng tôi ...........................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................................

....................................

..

..............................................

.................................................................

.......................................................................................................

46

Phần 1.1 “Các nhà cung cấp trong mạng lưới” và “các dịch vụ được bảo hiểm” là

gì? 46

Phần 1.2 Các quy tắc cơ bản để được hưởng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc y tế

bởi chương trình 46

PHẦN 2 Sử dung các nhà cung cấp trong mang lưới của chương trình để nhận đươc dịch vu chăm sóc y tế 48

Phần 2.1 Quý vị phải chon một Nhà cung cấp Chăm sóc Chinh (Primary Care

Provider, PCP) để cung cấp và theo dõi dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị 48

Phần 2.2 Các loại dịch vụ chăm sóc y tế nào quý vị có thể nhận được mà không

cần có sự phê duyệt trước từ PCP của quý vị? 50

Phần 2.3 Làm thế nào để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các bác sĩ chuyên khoa và

các nhà cung cấp trong mạng lưới 50

Phần 2.4 Làm thế nào để nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài

mạng lưới 52

PHẦN 3 Làm thế nao để nhận đươc các dịch vu đươc bảo hiểm khi quý vị cần dịch vu chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp hoặc khi có thảm hoa ................................................................................

............................

....

........................................................

...........

...............................................................

...................................................................

...............................................................................................

..........................................................

53

Phần 3.1 Nhận được dịch vụ chăm sóc nếu quý vị cần cấp cứu y tế 53

Phần 3.2 Nhận được dịch vụ chăm sóc khi quy vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp 54

Phần 3.3 Nhận dịch vụ chăm sóc trong thảm hoa 55

PHẦN 4 Quý vị sẽ làm gì nếu bị tinh hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ khoản chi phí cho các dịch vu đươc bảo hiểm của mình? 55

Phần 4.1 Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi

phí của các dịch vụ được bảo hiểm 55

Phần 4.2 Nếu các dịch vụ không được bảo hiểm bởi chương trình của chúng tôi,

quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí 55

PHẦN 5 Các dịch vu chăm sóc y tế của quý vị đươc bảo hiểm như thế nào khi quý vị đang trong một "nghiên cứu kiểm tra lâm sàng"? 56

Phần 5.1 "Nghiên cứu kiểm tra lâm sàng" là gì? 56



Phần 5.2 Khi quý vị tham gia vào một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng, ai sẽ thanh

toán và thanh toán những gì? .........................................................................

..................................................................................................

........................................

....................................................

...................................

..................................................

57

PHẦN 6 Các quy tắc để nhận đươc dịch vu chăm sóc đươc bảo hiểm trong một "cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo" 59

Phần 6.1 Cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo là gì? 59

Phần 6.2 Dịch vụ chăm sóc nào từ cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo được

bảo hiểm bởi chương trình của chúng tôi? 59

PHẦN 7 Các quy tắc để sở hữu thiết bị y tế lâu bền 60

Phần 7.1 Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế lâu bền sau khi thanh toán một số khoản

nhất định theo chương trình của chúng tôi? 60



PHẦN 1 Những điều cần biết về viêc hưởng bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc y tế với tư cách la hội viên chương trình của chúng tôi

Chương này giải thích về những điều quý vị cần biết về việc sử dụng chương trình của chúng

tôi để được hưởng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc y tế. Nó đưa ra các định nghĩa về các thuật

ngữ và giải thích các quy tắc mà quý vị sẽ cần tuân thủ để nhận được các điều trị, dịch vụ y tế

và dịch vụ chăm sóc y tế khác được bảo hiểm bởi chương trình.

Để biết thêm chi tiết về dịch vụ chăm sóc y tế nào được bảo hiểm bởi chương trình của chúng

tôi và quý vị cần trả bao nhiêu khi quý vị tham gia dịch vụ chăm sóc này, hãy sử dụng bảng

quyền lợi trong chương tiếp theo, Chương 4 (Bảng Quyền lợi Y tế, các dich vụ được bảo hiểm

và quý vi phải trả nhưng gì).

Phần 1.1 “Các nha cung cấp trong mang lưới” va “các dịch vu đươc bảo hiểm” la gì?

Dưới đây là một số định nghĩa có thể giúp quý vị hiểu làm thế nào để quý vị tham gia vào dịch

vụ chăm sóc và các dịch vụ được bảo hiểm cho bản thân với tư cách là hội viên của chương trình

chúng tôi:

•

“Các nhà cung cấp” là các bác sỹ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được cấp

phép bởi tiểu bang để cung cấp các dịch vụ và chăm sóc y tế. Cụm từ "các nhà cung cấp"

cũng bao gồm bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác.

• “Các nhà cung cấp trong mạng lưới” là các bác sỹ và các chuyên gia/chuyên viên

chăm sóc sức khỏe, các nhóm y tế, bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác ký

hợp đồng với chúng tôi để chấp thuận việc thanh toán toàn bộ được thực hiện bằng thanh

toán của chúng tôi và khoản chia sẻ chi phí của quý vị. Chúng tôi đã sắp xếp để các nhà

cung cấp này cung cấp các dịch vụ bảo hiểm cho các hội viên chương trình của chúng tôi.

Những nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho chúng

tôi để thanh toán dịch vụ chăm sóc ho cung cấp cho quý vị. Khi quý vị gặp một nhà cung

cấp trong mạng lưới, quý vị chỉ phải thanh toán khoản chia sẻ chi phí của quý vị cho các

dịch vụ của ho.

• “Các dịch vụ được bảo hiểm” bao gồm tất cả các dịch vụ chăm sóc y tế, dịch vụ chăm

sóc sức khỏe, các nhà cung cấp và thiết bị được bảo hiểm bởi chương trình của chúng tôi.

Các dịch vụ chăm sóc y tế được bảo hiểm của quý vị được liệt kê trong bảng các quyền

lợi ở Chương 4.

Phần 1.2 Các quy tắc cơ bản để đươc hưởng bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc y tế bởi chương trình

Là một chương trình sức khỏe của Medicare, Vitality Choice phải bảo hiểm tất cả các dịch vụ

được Original Medicare bảo hiểm và phải tuân thủ các quy tắc bảo hiểm của Original Medicare.



Nhìn chung, Vitality Choice sẽ bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị miễn là:

•

Dịch vụ chăm sóc quy vị nhận được bao gồm trong Bảng Quyền lợi Y tế của chương

trình (bảng này ở Chương 4 của sổ tay này).

• Dịch vụ chăm sóc quy vị nhận được coi là cần thiết về mặt y tế. “Cần thiết về mặt y

tế” nghĩa là các dịch vụ, vật tư y tế hoặc thuốc cần để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều

trị tình trạng bệnh lý của quý vị và đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận của phòng

khám y tế.

• Quý vị sẽ có một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (một PCP) trong mạng

lưới, cung cấp và theo dõi dịch vụ chăm sóc của quý vị. Là một hội viên của chương

trình của chúng tôi, quý vị phải chon một PCP trong mạng lưới (để biết thêm thông tin về

vấn đề này, tham khảo Phần 2.1 trong chương này).

o

Trong hầu hết moi trương hợp, PCP trong mạng lưới của quý vị phải phê duyệt

trước cho quý vị trước khi quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp khác trong mạng

lưới của chương trình, như các bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện, cơ sở điều dưỡng

chuyên môn hoặc các cơ sở chăm sóc sức khỏe tại nhà. Việc này goi là cung cấp

cho quý vị một “giấy giới thiệu”. Để biết thêm thông tin về vấn đề này, tham khảo

Phần 2.3 của chương này.

o Trong trương hợp chăm sóc cấp cứu hoặc dịch vụ khẩn cấp cần thiết thì không yêu

cầu giấy giới thiệu từ PCP của quý vị. Cũng có một số loại dịch vụ chăm sóc khác

mà quý vị không cần có sự phê duyệt trước từ PCP của quý vị (để biết thêm thông

tin về vấn đề này, tham khảo Phần 2.2 của chương này).

• Quý vị phải nhận được dịch vụ chăm sóc của mình từ một nhà cung cấp trong mạng

lưới (để biết thêm thông tin về vấn đề này, tham khảo Phần 2 trong chương này). Trong

hầu hết các trương hợp, dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được từ một nhà cung cấp

ngoài mạng lưới (một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới chương trình của chúng tôi)

sẽ không được bảo hiểm. Dưới đây la ba trường hợp ngoại lệ:

o

Chương trình bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp cần

thiết mà quý vị nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để biết thêm

thông tin về vấn đề này và để biết dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn

cấp cần thiết nghĩa là gì, tham khảo Phần 3 trong chương này.

o Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc y tế mà Medicare yêu cầu chương trình chúng tôi

bảo hiểm và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi không thể cung cấp

dịch vụ chăm sóc này, quy vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc này từ một nhà

cung cấp ngoài mạng lưới. Chương trình phải phê duyệt trước cho quý vị trước khi

quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài hệ thống. Trong trương hợp này, quy

vị sẽ chỉ phải trả tiền như khi quy vị nhận dịch vụ chăm sóc của nhà cung cấp dịch

vụ trong mạng lưới. Để biết thêm thông tin về việc xin phê duyệt để khám bác sỹ

ngoài mạng lưới, tham khảo Phần 2.4 trong chương này.

o Chương trình bảo hiểm cho các dịch vụ chạy thận mà quý vị nhận được tại một cơ

sở chạy thận được Medicare chứng nhận khi quý vị tạm thơi ở ngoài khu vực dịch

vụ của chương trình.



PHẦN 2 Sử dung các nhà cung cấp trong mang lưới của chương trình để nhận đươc dịch vu chăm sóc y tế

Phần 2.1 Quý vị phải chon một Nhà cung cấp Chăm sóc Chinh (Primary Care Provider, PCP) để cung cấp và theo dõi dịch vu chăm sóc y tế của quý vị

"PCP" là gì và PCP cung cấp cho quý vị những gì?

PCP là gì?

Khi trở thành hội viên của chương trình chúng tôi, quy vị phải chon một nhà cung cấp dịch vụ

của chương trình để làm Bác sĩ chăm sóc chinh (PCP) cho quy vị. Như giải thich bên dưới, quy

vị sẽ nhận dịch vụ chăm sóc thương lệ hoặc cơ bản của mình từ PCP của quy vị. PCP của quy vị

cũng sẽ điều phối phần con lại của những dịch vụ được đài tho mà quy vị nhận được với tư cách

là hội viên Chương trình của chúng tôi. Ví dụ, để quý vị có thể đến thăm khám chuyên gia, quy

vị thương phải cần được PCP của mình

chấp thuận trước (cái này được goi là nhận “giới thiệu” đến chuyên gia). PCP của quý vị sẽ cung

cấp hầu hết dịch vụ chăm sóc của quý vị và sẽ giúp quý vị thu xếp hoặc điều phối phần còn lại

của các dịch vụ được bảo hiểm mà quý vị nhận được với tư cách hội viên Chương trình của

chúng tôi.

Nhà cung cấp nào có thể làm PCP?

PCP của quy vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe đáp ứng được các yêu cầu của tiểu bang và

được đào tạo để cung cấp cho quy vị dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản.

Giải thích vai trò của PCP trong chương trinh của quý vị.

PCP của quý vị sẽ cung cấp hầu hết dịch vụ chăm sóc của quý vị và sẽ giúp quý vị thu xếp hoặc

điều phối phần còn lại của các dịch vụ được bảo hiểm mà quý vị nhận được với tư cách hội viên

Chương trình của chúng tôi. Chi phí này bao gồm:

-

chụp x quang của quý vị

- xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

- các chẩn đoán khác khi cần thiết về mặt y tế

- các liệu pháp

- dịch vụ chăm sóc của các bác sĩ là bác sĩ chuyên khoa

- các dịch vụ ngoại trú

- nhập viện, và

- chăm sóc theo doi



Điều phối các dịch vụ của quý vị bao gồm kiểm tra hoặc tham vấn với những nhà cung cấp khác

trong chương trình về việc chăm sóc của quý vị và tình hình chăm sóc. Nếu quý vị cần loại vật tư

tiêu hao hoặc dịch vụ được bảo hiểm nào đó, quy vị phải được PCP chấp thuận trước (chẳng hạn

giới thiệu quý vị đến thăm khám chuyên gia). Trong một số trương hợp, PCP của quý vị sẽ cần

phải được chúng tôi cho phép trước (chấp thuận trước). Vì

PCP sẽ cung cấp và điều phối dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị, quý vị phải hoàn thành mẫu cho

phép tiết lộ thông tin và gửi tất cả hồ sơ y tế trước đây đến văn phong PCP của mình.

PCP có vai trò gì trong việc điều phối các dịch vụ được bảo hiểm?

Khi PCP nghĩ rằng quý vị cần được điều trị chuyên khoa, PCP này sẽ giới thiệu (chấp thuận

trước) quý vị đến thăm khám chuyên gia của chương trình hoặc các nhà cung cấp cụ thể khác.

Chuyên gia là một bác sỹ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe về một bệnh lý cụ thể hoặc

một phần cơ thể. Chuyên gia bao gồm nhưng không giới hạn đối với các bác sĩ như:

-

bác sỹ chuyên khoa ung thư (chăm sóc cho các bệnh nhân bị ung thư)

- bác sỹ chuyên khoa tim (chăm sóc cho các bệnh nhân bị bệnh tim),

- bác sỹ chỉnh hình (chăm sóc cho các bệnh nhân mắc bệnh về xương, khớp hoặc cơ).

Đối với một số loại giới thiệu, PCP của quý vị có thể cần phải xin chấp thuận trước từ Chương

trình của chúng tôi (goi là “xin phép trước”).

Làm thế nào để quý vị chọn PCP cho mình?

Đơn giản bằng cách xem Danh bạ Nhà cung cấp/Nhà thuốc và chon PCP đáp ứng tốt nhất nhu

cầu của quý vị. Nếu có chuyên gia hay bệnh viện cụ thể nào đó quy vị muốn sử dụng, đầu tiên

hãy kiểm tra để đảm bảo PCP của quý vị giới thiệu đến chuyên gia, hay sử dụng bệnh viện đó.

Tên và số điện thoại văn phong của PCP của quy vị có in trên thẻ hội viên của quy vị.

Nếu quý vị không chon PCP nào hay nếu quý vị chon PCP mà không tham gia chương trình này,

chúng tôi sẽ tự động chỉ định cho quý vị một PCP.

Nếu quý vị cần giúp chon PCP, Dịch vụ Hội viên luôn sẵn sàng giúp quý vị. Goi cho chúng tôi

để được giúp đỡ (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Thay đổi PCP của quý vị

Quy vị có thể đổi PCP của quy vị vì bất cứ ly do nào, vào bất cứ lúc nào. Đồng thơi, PCP của

quý vị có thể dơi khỏi mạng lưới các nhà cung cấp của chúng tôi và quý vị sẽ phải tìm một PCP

mới. Môi PCP có thể giới thiệu đến một số chuyên gia nhất định của chương trình và sử dụng

một số bệnh viện nhất định trong hệ thống của ho. Điều này có nghĩa là PCP quy vị chon có thể

quyết định chuyên gia và bệnh viện quý vị có thể sử dụng. Nếu có những chuyên gia hay bệnh

viện cụ thể nào đó mà quy vị muốn dung, hãy tìm hiểu xem PCP của quy vị có sử dụng chuyên

gia hay bệnh viện đó không. Dịch vụ Hội viên sẽ cho quý vị biết quý vị có thể tiếp tục với dịch

vụ chăm sóc chuyên khoa và các dịch vụ khác mà quý vị đã và đang nhận được như thế nào khi

quý vị thay đổi PCP của mình.



Nếu quý vị quyết định thay đổi PCP của mình, quý vị phải liên hệ với Dịch vụ Hội viên để thông

báo về thay đổi của quý vị. Dịch vụ Hội viên sẽ lấy thông tin lựa chon PCP của quý vị và xác

nhận xem lựa chon PCP của quý vị có khả dụng không. Quý vị sẽ nhận được thư xác nhận từ

Dịch vụ Hội viên xác thực yêu cầu thay đổi PCP của quý vị. Thẻ hội viên mới thể hiện PCP mới

của quý vị cũng sẽ được gửi qua đương bưu điện đến cho quý vị. Việc lựa chon PCP của quý vị

sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo sau yêu cầu của quý vị. Nếu PCP của quý vị

rơi khỏi Chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ cho quý vị biết và giúp quý vị chon một PCP

khác.

Phần 2.2 Các loai dịch vu chăm sóc y tế nào quý vị có thể nhận đươc mà không cần có sự phê duyêt trước từ PCP của quý vị?

Quý vị có thể được hưởng các dịch vụ như được liệt kê dưới đây mà không cần có sự phê duyệt

trước từ PCP của quý vị.

•

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe định kỳ cho phụ nữ bao gồm kiểm tra vú, chụp X-quang vú

sàng loc (x-quang vú), các xét nghiệm Đầu vú và xét nghiệm khung xương chậu với điều

kiện quý vị nhận được các dịch vụ này từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.

• Tiêm cúm, Vắc-xin phòng viêm gan B và vắc-xin phòng viêm phổi với điều kiện quý vị

nhận được các dịch vụ này từ một nhà cung cấp trong mạng lưới

• Các dịch vụ cấp cứu từ các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc từ các nhà cung cấp ngoài

mạng lưới.

• Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết từ các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc từ các

nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi các nhà cung cấp trong mạng lưới tạm thơi không sẵn

có hoặc không tiếp cận được (ví dụ khi quý vị tạm thơi ở ngoài khu vực dịch vụ của

chương trình)

• Các dịch vụ chạy thận mà quý vị nhận được tại một cơ sở chạy thận được cấp phép bởi

Medicare khi quý vị tạm thơi ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. (Nếu có thể, hãy

goi Ban Dịch vụ Hội viên trước khi quý vị rơi khỏi khu vực dịch vụ để chúng tôi có thể

hô trợ sắp xếp cho quý vị duy trì dịch vụ chạy thận trong khi quý vị vắng mặt.. Các số

điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in ở bìa sau của sổ tay này.)

Phần 2.3 Làm thế nao để nhận đươc dịch vu chăm sóc từ các bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp trong mang lưới


một phần cơ thể. Có nhiều loại bác sĩ chuyên khoa: Sau đây là một vài ví dụ:

•

Dịch vụ chăm sóc của các bác sỹ chuyên khoa ung thư cho các bệnh nhân bị ung thư.

• Dịch vụ chăm sóc của các bác sỹ chuyên khoa tim cho các bệnh nhân bị bệnh tim.

• Dịch vụ chăm sóc của các bác sỹ chỉnh hình cho các bệnh nhân mắc bệnh về xương,

khớp hoặc cơ.



Vai trò (nếu có) của PCP trong việc giới thiệu hội viên đến chuyên gia hoặc nhà cung cấp

khác là gì?

Khi PCP nghĩ rằng quý vị cần được điều trị chuyên khoa, PCP này sẽ giới thiệu (chấp thuận

trước) quý vị đến thăm khám chuyên gia của chương trình hoặc các nhà cung cấp cụ thể khác.


một phần cơ thể.

PCP sẽ cần xin phép chương trinh trước cho những dịch vụ nào?

Xin giới thiệu (chấp thuận trước) từ PCP của quý vị trước khi quý vị đến thăm khám chuyên gia

của chương trình hoặc nhà cung cấp khác (có một vài ngoại lệ, bao gồm chăm sóc sức khỏe định

kỳ của phụ nữ mà chúng tôi đã giải thích bên trên) là rất quan trong. Nếu quý vị không được giới

thiệu (chấp thuận trước) trước khi quý vị nhận dịch vụ từ chuyên gia, quý vị có thể phải tự thanh

toán cho những dịch vụ đó.

Một số dịch vụ bắt buộc phải Xin phép trước. Xin phép trước được định nghĩa tại Chương 12.

Các dịch vụ bắt buộc phải Xin phép trước có đánh dấu sao trên Biểu đồ Quyền lợi Y tế ở

Chương 4, Phần 2.1.

Để gửi yêu cầu Xin phép trước, nhà cung cấp của quý vị phải gửi yêu cầu đến chương trình.

Chương trình sẽ xem xét yêu cầu đó và sẽ đưa ra Quyết định Bảo hiểm. Các dịch vụ bắt buộc

phải Xin phép trước có đánh dấu sao trên Biểu đồ Quyền lợi Y tế ở Chương 4, Phần 2.1.

Nếu có những chuyên gia nào đó mà quy vị muốn dung, hãy tìm hiểu xem PCP của quy vị có gửi

bệnh nhân của ho đến các chuyên gia đó hay không. Môi PCP của chương trình đều có những

chuyên gia nhất định mà ho dung để giới thiệu đến. Nói cách khác là PCP mà quy vị chon sẽ

quyết định cho quy vị khám chữa tại chuyên gia nào. Nhìn chung, quý vị có thể thay đổi PCP của

mình vào bất cứ lúc nào nếu quý vị muốn thăm khám chuyên gia của Chương trình mà PCP hiện

tại của quý vị không thể giới thiệu quý vị đến đó. Phần trên chúng tôi đã hướng dẫn quý vị cách

thay đổi PCP. Nếu có bệnh viện cụ thể nào đó mà quy vị muốn sử dụng, trước tiên quý vị phải

tìm hiểu xem các bác sĩ quy vị dự định thăm khám có sử dụng những bệnh viện đó hay không.

Điều gì xảy ra nếu một chuyên gia hoặc nhà cung cấp khác trong mang lưới rời khỏi chương trình của chúng tôi?

Chúng tôi có thể tiến hành những thay đổi đối với bệnh viện, bác sĩ, và các bác sĩ chuyên khoa

(nhà cung cấp) mà là một phần của chương trình của quý vị trong năm. Có một số lý do giải

thích vì sao nhà cung cấp của quý vị rơi khỏi chương trình nhưng nếu bác sĩ hay bác sĩ chuyên

khoa của quý vị không rơi khỏi chương trình, quy vị có một số quyền lợi và sự bảo vệ được tóm

tắt bên dưới:

• Mặc dù mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi có thể thay đổi trong năm nhưng Medicare

yêu cầu rằng chúng tôi phải cung cấp cho quý vị sự tiếp cận không gián đoạn với các bác

sĩ chuyên khoa và bác sĩ đủ điều kiện.



•

Chúng tôi sẽ nô lực cố gắng hợp ly để cung cấp cho quý vị thông báo trước ít nhất

30 ngày về việc nhà cung cấp của quý vị sẽ rơi chương trình của chúng tôi để quý vị có

thơi gian chon nhà cung cấp mới.

• Chúng tôi sẽ giúp quý vị lựa chon một nhà cung cấp mới đủ tiêu chuẩn để tiếp tục quản

lý nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

• Nếu quý vị đang điều trị y tế, quý vị có quyền yêu cầu, và chúng tôi sẽ làm việc với quý

vị để đảm bảo rằng việc điều trị cần thiết về mặt y tế mà quý vị đang nhận sẽ không bị

gián đoạn.

• Nếu quý vị tin rằng chúng tôi đã không cung cấp cho quý vị nhà cung cấp đủ điều kiện để

thay thế nhà cung cấp trước kia hoặc rằng dịch vụ chăm sóc của quý vị không được quản

lý một cách phù hợp, quý vị có quyền khiếu nại quyết định của chúng tôi.

• Nếu quý vị biết rằng bác sĩ hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ rơi khỏi chương trình,

vui lòng liên lạc với chúng tôi để chúng tôi giúp quý vị tìm nhà cung cấp mới và quản lý

việc chăm sóc của quý vị.

Quý vị có thể tìm kiếm danh sách cập nhật các nhà cung cấp trên trang web của chúng tôi hoặc

liên hệ với Dịch vụ Hội viên để giúp quý vị tìm cũng như chon một nhà cung cấp. Vui lòng xem

bìa cuốn sách này để biết thông tin về cách liên hệ với Dịch vụ Hội viên nếu quý vị có thắc mắc

gì hoặc nếu có tình huống khẩn cấp nào liên quan đến vấn đề này xảy ra.

Phần 2.4 Làm thế nao để nhận đươc dịch vu chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mang lưới

Nếu quý vị các cần dịch vụ được bảo hiểm của Medicare, và nhà cung cấp trong mạng lưới của

chúng tôi không thể cung cấp dịch vụ này, quý vị có thể nhận dịch vụ này từ một nhà cung cấp

ngoài mạng lưới.

Trước khi tìm kiếm các dịch vụ từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới quý vị phải xin phép chương

trình trước.

Để gửi yêu cầu Xin phép trước, nhà cung cấp của quý vị phải gửi yêu cầu đến chương trình của

chúng tôi. Chương trình sẽ xem xét yêu cầu đó và sẽ đưa ra Quyết định Bảo hiểm.

•

Để liên hệ với chương trình của chúng tôi, xem Chương 2, Phần 1 (Quyết định Bảo hiểm

cho Dịch vụ Chăm sóc Y tế).

• Xem Chương 9, Phần 5.2 để biết thêm thông tin về Quyết định Bảo hiểm.

.



PHẦN 3 Làm thế nao để nhận đươc các dịch vu đươc bảo hiểm khi quý vị cần dịch vu chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp hoặc khi có thảm hoa

Phần 3.1 Nhận đươc dịch vu chăm sóc nếu quý vị cần cấp cứu y tế

“Cấp cứu y tế” la gì va quý vị nên làm gì nếu gặp phải tình trang đó?

“Cấp cứu y tế” là khi quý vị, hay bất kỳ một ngươi không chuyên cẩn thận nào khác với kiến

thức trung bình về sức khỏe và y hoc, tin rằng quý vị đang có những triệu chứng bệnh lý cần

được quan tâm y tế ngay lập tức để ngăn ngừa tử vong, mất chi hoặc mất chức năng của một chi.

Các triệu chứng bệnh lý có thể là ốm yếu, thương tich, đau dữ dội hoặc một tình trạng bệnh lý

đang xấu đi nhanh chóng.

Nếu quý vị phải cấp cứu y tế:

•

Cần xin trợ giúp càng nhanh càng tốt. Goi 911 để được trợ giúp hoặc tới phòng cấp

cứu hay bệnh viện gần nhất. Goi xe cứu thương nếu cần. Quy vị không cần phải xin PCP

của quy vị chấp thuận trước hoặc cấp giấy giới thiệu trước.

• Ngay khi có thể được, hay thông báo cho chương trinh chung tôi biết về việc cấp

cứu của quy vị. Chúng tôi cần theo doi việc chăm sóc cấp cứu của quy vị. Quý vị hoặc

ngươi nào đó khác cần goi để báo cho chúng tôi về việc chăm sóc cấp cứu của quý vị,

thông thương là trong vòng 48 giơ. Các số điện thoại được in ở bìa sau cuốn sổ tay này và

ở mặt sau thẻ ID của quý vị.

Quý vị đươc đai tho gì khi cấp cứu y tế?

Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu được đài tho bất cứ khi nào quy vị cần, tại

bất kỳ nơi đâu trong Hoa Kỳ. Chương trình của chúng tôi bao gồm các dịch vụ vận chuyển cứu

thương trong những trương hợp mà việc tới phòng cấp cứu theo bất kỳ cách nào khác có thể gây

nguy hiểm cho sức khỏe của quý vị. Để biết thêm thông tin, xin xem Bảng Quyền lợi Y tế ở

Chương 4 của sổ tay này.

Quý vị cũng có thể nhận được dịch vụ chăm sóc y tế cấp cứu được đài tho và các dịch vụ cần

thiết khẩn cấp khi quý vị đi du lịch ra khỏi Hoa Kỳ, với hạn mức bảo hiểm là $50,000/năm. Để

biết thêm thông tin, xin xem Bảng Quyền lợi Y tế ở Chương 4 của sổ tay này.

Nếu quý vị phải cấp cứu, chúng tôi sẽ trao đổi với các bác sĩ đang chăm sóc cấp cứu cho quý

vị để giúp quản lý và theo dõi việc chăm sóc của quý vị. Các bác sĩ đang chăm sóc cấp cứu

cho quý vị sẽ quyết định khi nào thì tình trạng bệnh của quý vị ổn định và qua khỏi giai đoạn

cấp cứu y tế.

Sau khi qua khỏi giai đoạn cấp cứu quý vị được quyền hưởng dịch chăm sóc tiếp theo để đảm

bảo tình trạng của quý vị tiếp tục ổn định. Việc chăm sóc tiếp theo của quý vị sẽ được chương

trình của chúng tôi bảo hiểm. Nếu quý vị được chăm sóc cấp cứu bởi một nhà cung cấp ngoài



mạng lưới, chúng tôi sẽ cố gắng bố trí những nhà cung cấp trong mạng lưới để đảm nhiệm

việc chăm sóc của quý vị ngay khi tình trạng bệnh của quý vị và hoàn cảnh cho phép.

Nếu đó không phải là một cấp cứu y tế thì sao?

Đôi khi khó mà biết quy vị có phải là tình trạng cần được cấp cứu y tế hay không. Ví dụ, quý vị

có thể đi điều trị cấp cứu do nghĩ rằng sức khỏe của mình đang gặp nguy hiểm nghiêm trong và

rồi cuối cung bác sĩ có thể nói rằng đó không phải là một cấp cứu y tế. Nếu hóa ra đó không phải

là một cấp cứu, một khi quý vị có ly do để nghĩ rằng sức khỏe của mình đang bị nguy hiểm

nghiêm trong, chúng tôi sẽ bảo hiểm cho việc chăm sóc của quý vị.

Tuy nhiên, sau khi bác sĩ nói rằng đó không phải là một cấp cứu, chúng tôi sẽ chỉ bảo hiểm cho

dịch vụ chăm sóc bổ sung nếu quý vị nhận chăm sóc bổ sung theo một trong hai cách sau:

•

Quý vị tới một nhà cung cấp trong mạng lưới để được chăm sóc bổ sung.

• --hoặc-- Chăm sóc bổ sung mà quý vị được nhận được coi là “dịch vụ khẩn cấp cần thiết”

và quý vị tuân thủ những quy tắc để nhận những dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết này

(để có thêm thông tin, xin xem Phần 3.2 dưới đây).

Phần 3.2 Nhận đươc dịch vu chăm sóc khi quý vị cần dịch vu chăm sóc khẩn cấp

“Dịch vu khẩn cấp cần thiết” la gì?

“Dịch vụ khẩn cấp cần thiết” là tình trạng không phải cấp cứu, bệnh lý bất ngơ, thương tich hoặc

tình trạng bệnh cần chăm sóc y tế ngay lập tức. Dịch vụ khẩn cấp cần thiết có thể được cung cấp

bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi tạm thơi không có

hoặc không thể tiếp cận được các nhà cung cấp trong mạng lưới. Ví dụ, tình trạng bệnh bất ngơ

có thể là đợt bùng phát bất ngơ của một tình trạng bệnh đã biết mà quý vị đang mắc.

Nếu quý vị đang ở khu vực dịch vu của chương trình khi quý vị có nhu cầu khẩn cấp về chăm sóc thì sao?

Quý vị phải luôn luôn cố gắng để nhận được dịch vụ khẩn cấp cần thiếttừ nhà cung cấp trong

mạng lưới. Tuy nhiên, nếu tạm thơi không có hoặc không tiếp cận được nhà cung cấp và không

hợp lý khi phải đợi để nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới của quý vị khi

mạng lưới sẵn sàng, chúng tôi sẽ bảo hiểm cho các dịch vụ khẩn cấp cần thiết mà quý vị nhận từ

nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Quý vị không cần giới thiệu, xin phép trước, hoặc thông báo cho chương trình trước khi nhận

dịch vụ cần thiết khẩn cấp. Tuy nhiên, quý vị phải tìm kiếm dịch vụ chăm sóc thông qua một

Trung tâm Chăm sóc Khẩn cấp.



Nếu quý vị đang ở ngoài vùng dịch vu của chương trình khi quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp thì sao?

Khi quý vị đang ở ngoài vùng dịch vụ và không thể nhận dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp

trong mạng lưới, chương trình của chúng tôi sẽ bảo hiểm cho dịch vụ khẩn cấp cần thiết mà quý

vị nhận từ bất kỳ nhà cung cấp nào.

Chương trình của chúng tôi sẽ bảo hiểm các dịch vụ khẩn cấp cần thiết hoặc bất kỳ dịch vụ cấp

cứu nào khác nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài Hoa Kỳ, với hạn mức bảo hiểm là

$50,000/năm. Để biết thêm thông tin, xin xem Bảng Quyền lợi Y tế ở Chương 4 của sổ tay này.

Phần 3.3 Nhận dịch vu chăm sóc trong thảm hoa

Nếu Thống đốc Tiểu bang của quý vị, Bộ trưởng Y tế và Dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ, hoặc Tổng

thống Hoa Kỳ tuyên bố tình trạng thảm hoa hoặc khẩn cấp trong khu vực địa lý của quý vị, quý

vị vẫn được hưởng dịch vụ chăm sóc từ chương trình của quý vị.

Vui lòng truy cập trang web dưới đây: VitalityHP.net để biết thông tin về cách nhận dịch vụ cần

thiết trong thảm hoa.

Nói chung, nếu quý vị không thể sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới trong thơi gian thảm

hoa, thì chương trình của quý vị sẽ cho phép quy vị nhận dịch vụ chăm sóc của các nhà cung cấp

dịch vụ ngoài mạng lưới với mức chia sẻ chi phi như trong mạng lưới. Nếu quý vị không thể sử

dụng nhà thuốc trong mạng lưới trong thơi gian thảm hoa, quý vị có thể mua thuốc theo toa tại

nhà thuốc ngoài mạng lưới. Vui long xem Chương 5, Phần 2.5 để biết thêm thông tin.

PHẦN 4 Quý vị sẽ làm gì nếu bị tinh hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ khoản chi phí cho các dịch vu đươc bảo hiểm của mình?

Phần 4.1 Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí của các dịch vu đươc bảo hiểm

Nếu quý vị đã trả nhiều hơn phần chia sẻ của quý vị cho các dịch vụ được bảo hiểm, hoặc nếu

quý vị đã nhận hóa đơn cho tất cả chi phí của các dịch vụ y tế được bảo hiểm, hãy xem Chương 7

(Đề nghi chúng tôi trả phần chia sẻ của chúng tôi trong hóa đơn ma quy vi đã nhận cho các dich

vụ y tế hoặc các thuốc được bảo hiểm) để biết quý vị cần phải làm gì.

Phần 4.2 Nếu các dịch vu không đươc bảo hiểm bởi chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí

Vitality Choice bảo hiểm tất cả các dịch vụ y tế cần thiết về mặt y tế, được liệt kê trong Bảng

Quyền lợi Y tế của chương trình (bảng này nằm trong Chương 4 của sổ tay này)và được thực



hiện theo quy tắc của chương trình. Quý vị có trách nhiệm trả tất cả chi phí của các dịch vụ

không được chương trình của chúng tôi bảo hiểm, vì chúng không phải là các dịch vụ được bảo

hiểm theo chương trình hoặc vì chúng được thực hiện ngoài chương trình và không được ủy

quyền.

Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về việc liệu chúng tôi có trả cho một dịch vụ hoặc chăm sóc y

tế nào đó mà quy vị đang xem xét hay không, quy vị có quyền hỏi chúng tôi về việc liệu chúng

tôi có bảo hiểm cho nó hay không trước khi quý vị nhận nó. Quy vị cũng có quyền viết thư để

hỏi việc này. Nếu chúng tôi nói chúng tôi sẽ không bảo hiểm các dịch vụ của quý vị, quý vị có

quyền khiếu nại quyết định của chúng tôi về việc không bảo hiểm chăm sóc của quý vị.

Chương 9 (Điều cần làm nếu quý vi có một vân đề hoặc phàn nàn (các quyết đinh, khiếu nại,

phàn nàn về bảo hiểm)) có thêm nhiều thông tin hơn về việc phải làm gì nếu quý vị muốn nhận

quyết định bảo hiểm từ chúng tôi hoặc muốn khiếu nại một quyết định mà chúng tôi đã đưa ra.

Quý vị cũng có thể goi đến Ban Dịch vụ Hội viên để nhận thêm thông tin (số điện thoại được in

trên bìa sau của sổ tay này).

Đối với những dịch vụ bảo hiểm có giới hạn quyền lợi, quý vị sẽ trả tất cả chi phí của bất kỳ dịch

vụ nào mà quý vị nhận sau khi đã sử dụng hết quyền lợi của quý vị cho loại dịch vụ được bảo

hiểm. Chi phí quý vị thanh toán khi đã đạt đến giới hạn quyền lợi KHÔNG được tính vào số tiền

túi của quý vị. Quý vị có thể goi Ban Dịch vụ Hội viên khi muốn biết mình đã sử dụng bao nhiêu

giới hạn quyền lợi rồi.

PHẦN 5 Các dịch vu chăm sóc y tế của quý vị đươc bảo hiểm như thế nào khi quý vị đang trong một "nghiên cứu kiểm tra lâm sàng"?

Phần 5.1 "Nghiên cứu kiểm tra lâm sàng" là gì?

Một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng (còn goi là "thử nghiệm lâm sàng") là cách các bác sỹ và các

nhà khoa hoc thử nghiệm các phương pháp chăm sóc y tế mới, chẳng hạn như xem thuốc chữa

ung thư mới hoạt động hiệu quả thế nào. Ho thử nghiệm các quy trình chăm sóc y tế hoặc các

loại thuốc mới bằng cách kêu goi tình nguyện viên hô trợ cuộc nghiên cứu. Loại nghiên cứu này

là một trong những giai đoạn cuối cùng của một quá trình nghiên cứu, giúp các bác sĩ và các nhà

khoa hoc xem liệu phương pháp tiếp cận mới đó có hiệu quả và an toàn không.

Không phải toàn bộ các nghiên cứu kiểm tra lâm sàng đều được áp dụng cho các hội viên trong

chương trình của chúng tôi. Đầu tiên Medicare cần phê duyệt nghiên cứu kiểm tra đó. Nếu quý vị

tham gia vào một nghiên cứu mà Medicare chưa phê duyệt, quý vi sẽ phải chiu trách nhiệm

thanh toán toàn bộ chi phí cho việc tham gia nghiên cứu đó.

Khi Medicare đã phê duyệt nghiên cứu đó, một ngươi đang làm việc cho nghiên cứu sẽ liên lạc

với quý vị để giải thích thêm về nghiên cứu và xem quý vị có đáp ứng các yêu cầu do các nhà

khoa hoc đang thực hiện nghiên cứu đưa ra hay không. Quy vị có thể tham gia vào nghiên cứu



miễn là đáp ứng các yêu cầu của nghiên cứu và quý vị hiểu cũng như chấp nhận đầy đủ những gì

liên quan khi tham gia vào nghiên cứu.

Nếu quý vị tham gia vào nghiên cứu mà Medicare phê duyệt, Original Medicare sẽ thanh toán

gần như toàn bộ các chi phí cho các dịch vụ mà quý vị được bảo hiểm như một phần của nghiên

cứu. Khi quý vị tham gia một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng, quý vị có thể duy trì ghi danh trong

chương trình của chúng tôi và tiếp tục nhận phần chăm sóc con lại (phần chăm sóc không liên

quan đến nghiên cứu) thông qua chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn tham gia vào một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng do Medicare chấp nhận, quý vị

không cần phải xin phê duyệt của chúng tôi hay PCP của quý vị. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc như một phần trong nghiên cứu kiểm tra lâm sàng của quý vị không cần phải nằm trong

mạng lưới các nhà cung cấp của chương trình của chúng tôi.

Mặc dù quý vị không cần xin phép chương trình để tham gia một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng,

quý vị vẫn cần thông báo cho chung tôi trước khi băt đầu tham gia vào nghiên cứu đó.

Nếu quý vị dự kiến tham gia một nghiên cứu lâm sàng, liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên (số

điện thoại được in ở bìa sau của tập sách này) để cho ho biết rằng quý vị sẽ tham gia vào một thử

nghiệm lâm sàng và tìm hiểu thêm các chi tiết cụ thể về chương trình của quý vị sẽ chi trả những

gì.

Phần 5.2 Khi quý vị tham gia vào một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng, ai sẽ thanh toán và thanh toán những gì?

Khi quý vị tham gia một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng do Medicare chứng nhận, quý vị sẽ được

bảo hiểm cho các danh mục và dịch vụ định kỳ quý vị nhận được như một phần trong cuộc

nghiên cứu, bao gồm:

•

Tiền phòng và tiền giương cho việc nằm viện mà Medicare thanh toán kể cả nếu quý vị

không tham gia nghiên cứu.

• Phẫu thuật và các thủ thuật y tế khác nếu đó là một phần của cuộc nghiên cứu kiểm tra.

• Điều trị các tác dụng phụ và các biến chứng của việc chăm sóc mới.

Original Medicare thanh toán gần như toàn bộ chi phí của các dịch vụ được bảo hiểm quý vị

nhận được như một phần của nghiên cứu. Sau khi Medicare thanh toán phần chia sẻ chi phí của

mình cho các dịch vụ này, chương trình của chúng tôi cũng sẽ thanh toán một phần các chi phí

đó. Chúng tôi sẽ thanh toán khoản chênh lệch giữa phần chia sẻ chi phí của Original Medicare và

phần chia sẻ chi phí của quý vị với tư cách là một hội viên của chương trình chúng tôi. Điều này

có nghĩa là quy vị sẽ thanh toán một khoản cho các dịch vụ mình nhận được như một phần của

cuộc nghiên cứu tương đương với khoản quý vị sẽ thanh toán nếu nhận các dịch vụ này từ

chương trình của chúng tôi.



Dưới đây la một ví dụ về cách thức chia sẻ chi phí: Giả dụ quý vị có một xét nghiệm

phòng thí nghiệm trị giá $100 như một phần trong nghiên cứu kiểm tra. Cũng giả dụ phần

chia sẻ chi phí của quý vị cho xét nghiệm này là $20 theo Original Medicare, nhưng theo

các quyền lợi của chương trình chúng tôi, chi phi xét nghiệm đó chỉ là $10. Trong trương

hợp này, Original Medicare sẽ chi trả $80 cho xét nghiệm và chúng tôi sẽ chi trả $10 kia.

Điều này có nghĩa là quy vị sẽ chi trả $10, là khoản tiền tương đương mà quy vị sẽ trả

theo quyền lợi của chương trình của chúng tôi.

Để được chúng tôi thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi, quý vị cần nộp một bản yêu cầu

thanh toán. Kèm với bản yêu cầu, quý vị cần gửi cho chúng tôi một bản sao của Thông báo Tóm

lược Medicare hoặc các chứng từ khác chỉ ra các dịch vụ quý vị đã nhận được như một phần của

nghiên cứu và quý vị nợ bao nhiêu. Vui long xem Chương 7 để biết thêm thông tin về việc nộp

yêu cầu thanh toán.

Khi quý vị là một phần của một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng, Medicare và chương trinh của

chung tôi đều sẽ không thanh toán bất cứ khoản nào sau đây:

•

Nhìn chung, Medicare sẽ không thanh toán cho các danh mục hoặc dịch vụ mới mà

nghiên cứu đang thử nghiệm trừ khi Medicare có thể bảo hiểm cho danh mục và dịch vụ

đó thậm chí nếu quý vị không tham gia vào nghiên cứu.

• Các danh mục và dịch vụ mà nghiên cứu thực hiện miễn phí cho quý vị hoặc bất kỳ

ngươi tham gia nào.

• Các danh mục hoặc dịch vụ được cung cấp chỉ để thu thập dữ liệu, và không sử dụng

trong chăm sóc sức khỏe trực tiếp của quý vị. Ví dụ, Medicare sẽ không thanh toán chi

phí chụp CT hàng tháng được thực hiện như một phần trong nghiên cứu nếu bình thương

tình trạng bệnh lý của quý vị chỉ cần chụp CT một lần.

Quý vị có muôn biết thêm thông tin không?

Quý vị có thể tìm hiểu thêm thông tin về việc tham gia vào một nghiên cứu kiểm tra lâm sàng

bằng cách đoc ấn phẩm "Medicare và Nghiên cứu Kiểm tra Lâm sàng" trên trang web của

Medicare (https://www.medicare.gov).

Quy vị cũng có thể goi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), phục vụ 24 giơ môi ngày,

7 ngày môi tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.




PHẦN 6 Các quy tắc để nhận đươc dịch vu chăm sóc đươc bảo hiểm trong một "cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo"

Phần 6.1 Cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo là gì?

Một cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế thuộc về tôn giáo là một cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc

cho tình trạng bệnh thông thương có thể được điều trị trong bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc điều

dưỡng chuyên môn. Nếu việc nhận dịch vụ chăm sóc trong một bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc

điều dưỡng chuyên môn trái với tin ngưỡng tôn giáo của hội viên, chúng tôi sẽ thay thế bằng bảo

hiểm cho việc chăm sóc trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo. Quý vị có thể lựa

chon sẽ theo dịch vụ chăm sóc y tế vào bất cứ thơi điểm nào và vì bất cứ lý do nào. Quyền lợi

này chỉ được cung cấp cho các dịch vụ bệnh nhân nội trú Phần A (các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

phi y tế). Medicare sẽ chỉ trả tiền cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế do các tổ chức

chăm sóc sức khỏe phi y tế của tôn giáo cung cấp mà thôi.

Phần 6.2 Dịch vu chăm sóc nao từ cơ sở chăm sóc sức khỏe thuộc về tôn giáo đươc bảo hiểm bởi chương trình của chúng tôi?

Để nhận được chăm sóc từ cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế thuộc về tôn giáo, quý vị phải ký

vào một văn bản pháp lý tuyên bố là quý vị nhận được điều trị y tế “không được loại trừ”.

•

Dịch vụ chăm sóc y tế hoặc điều trị “không được loại trừ” là bất kỳ dịch vụ chăm sóc y tế

hoặc điều trị nào tự nguyện và không được yêu cầu bởi bất kỳ luật liên bang, tiểu bang

hoặc địa phương nào.

• Điều trị y tế “được ngoại lệ” là dịch vụ chăm sóc hoặc điều trị y tế mà quý vị nhận được

không tự nguyện hoặc được yêu cầu theo luật liên bang, Tiểu bang hoặc địa phương.

Để được chương trình của chúng tôi bảo hiểm, dịch vụ chăm sóc mà quy vị sử dụng của tổ chức

chăm sóc sức khỏe phi y tế của tôn giáo phải hội đủ các điều kiện sau đây:

•

Cơ sở cung cấp chăm sóc phải được Medicare chứng nhận.

• Bảo hiểm các dịch vụ của chương trình của chúng tôi mà quý vị nhận được giới hạn trong

các phương diện của chăm sóc không thuộc về tôn giáo.

• Nếu quý vị nhận được các dịch vụ từ cơ sở này cung cấp cho quý vị trong một cơ sở, các

điều kiện sau áp dụng:

o Quý vị phải có tình trạng bệnh lý cho phép quý vị nhận được các dịch vụ được

bảo hiểm cho chăm sóc tại bệnh viện nội trú hoặc chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng

chuyên môn.



o – và – quý vị phải nhận được phê duyệt trước từ chương trình của chúng tôi trước

khi quý vị được nhận vào cơ sở nếu không quãng thơi gian điều trị của quý vị sẽ

không được bảo hiểm.

Các giới hạn bảo hiểm Bệnh viện Nội trú Medicare được áp dụng. Vui lòng tham khảo bảng

quyền lợi ở Chương 4.

PHẦN 7 Các quy tắc để sở hữu thiết bị y tế lâu bền

Phần 7.1 Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế lâu bền sau khi thanh toán một sô khoản nhất định theo chương trình của chúng tôi?

Thiết bị y tế lâu bền (DME) gồm có các mục như thiết bị oxy và các vật tư y tế, xe lăn, khung đi

bộ, nạng, bộ nệm điện, vật dụng cho ngươi bị tiểu đương, thiết bị trợ nói, bơm truyền tĩnh mạch,

máy tạo khi dung và giương bệnh được nhà cung cấp yêu cầu để sử dụng trong nhà. Hội viên

luôn được sở hữu những thiết bị nào đó, như các bộ phận giả chẳng hạn. Trong mục này, chúng

tôi sẽ nói về các loại DME mà quy vị phải thuê.

Trong Original Medicare, ngươi thuê một số loại DME nhất định sẽ sở hữu thiết bị sau khi trả

các khoản đồng thanh toán cho thiết bị đó trong 13 tháng. Tuy nhiên, là một hội viên của Vitality

Choice, thương thì quý vị sẽ không có quyền sở hữu đối với các khoản mục DME đi thuê, du quy

vị có thanh toán đồng bảo hiểm bao nhiêu cho khoản mục này trong khi là một hội viên trong

chương trình của chúng tôi. Trong một số tình huống nào đó, chúng tôi sẽ chuyển quyền sở hữu

DME cho quy vị. Goi cho Dịch vụ Hội viên (số điện thoại có trên bìa sau của cuốn sổ tay này) để

tìm hiểu thêm về các yêu cầu quý vị phải đáp ứng và tài liệu quý vị cần cung cấp.

Chuyên gì sẽ xảy ra cho các khoản trả quý vị đã thực hiên cho thiết bị y tế lâu bền nếu quý vị chuyển sang Original Medicare?

Nếu quý vị không đạt được quyền sở hữu DME khi thuộc chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ

phải thực hiện 13 đồng thanh tán liên tục sau khi quý vị chuyển sang Original Medicare để đạt

được quyền sở hữu thiết bị đó. Các khoản thanh toán của quý vị khi thuộc chương trình của

chúng tôi không tính cho 13 khoản thanh toán liên tục này.

Nếu quy vị đã có những lần thanh toán tiền it hơn 13 lần cho DME đó trong Original Medicare

trước khi tham gia chương trình của chúng tôi, những lần thanh toán Medicare của quý vị sẽ

không được tinh vào 13 lần thanh toán liên tục. Quy vị sẽ phải trả 13 lần thanh toán mới liên tục

sau khi quý vị quay lại Original Medicare thì mới được sở hữu thiết bị đó. Không có ngoại lệ nào

cho trương hợp này khi quy vị trở về Original Medicare.

CHƯƠNG 4

Bảng Quyền lơi Y tế (những gì đươc bảo hiểm và những gì quý vị phải chi

trả)


Chương 4. Bảng Quyền lơi Y tế (những gì đươc bảo hiểm và những gì quý vị phải chi trả)


PHẦN 1 Hiểu các chi phí tự chi trả cho các dịch vu đươc bảo hiểm ......... 63

Phần 1.1 Các loại chi phí tự chi trả quý vị có thể thanh toán cho các dịch vụ được

bảo hiểm của quý vị ....................................................................................... 63

Phần 1.2 Quý vị sẽ trả cái gì nhiều nhất cho các dịch vụ y tế được Medicare Phần

A và Phần B bảo hiểm? ................................................................................. 63

Phần 1.3 Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp "tính số

tiền còn thiếu" cho quý vị

.............................................................................. 64

PHẦN 2 Sử dung Bảng Quyền lợi Y tế để biết cái gì đươc bảo hiểm cho quý vị và quý vị sẽ trả bao nhiêu ............................................. 65

Phần 2.1 Các quyền lợi và chi phí y tế của quý vị khi là hội viên của chương trình ... 65

PHẦN 3 Các dịch vu nao không đươc chương trình bảo hiểm?.............. 101

Phần 3.1 Các dịch vụ chúng tôi không bảo hiểm (các mục loại trừ).......................... 101



PHẦN 1 Hiểu các chi phí tự chi trả cho các dịch vu đươc bảo hiểm

Chương này tập trung vào các dịch vụ được bảo hiểm và số tiền quý vị trả cho các quyền lợi y tế

của quý vị. Nó bao gồm một Bảng Quyền lợi Y tế, trong đó liệt kê các dịch vụ được bảo hiểm của

quý vị và cho biết quý vị sẽ phải trả bao nhiêu tiền cho từng dịch vụ được bảo hiểm với tư cách là

một hội viên Vitality Choice. Sau đó trong chương này, quy vị có thể tìm thấy thông tin về các

dịch vụ y tế không được bảo hiểm. Nó cũng giải thích các giới hạn về một số dịch vụ nhất định.

Phần 1.1 Các loai chi phí tự chi trả quý vị có thể thanh toán cho các dịch vu đươc bảo hiểm của quý vị

Để hiểu thông tin trả chúng tôi cung cấp cho quý vị trong chương này, quy vị cần biết về các loại

chi phí tự chi trả quý vị có thể trả cho các dịch vụ được bảo hiểm.

•

“Đồng thanh toán” là số tiền cố định quý vị trả môi lần quý vị nhận được các dịch vụ y

tế nhất định. Quý vị trả một khoản đồng thanh toán vào thơi điểm quý vị nhận được dịch

vụ y tế. (Bảng Quyền lợi Y tế trong Phần 2 cho quý vị thêm thông tin về các khoản

đồng thanh toán của quý vị.)

• “Đồng bảo hiểm” là phần trăm quy vị trả trong tổng số chi phí các dịch vụ y tế nhất

định. Quý vị trả đồng bảo hiểm vào thơi điểm quý vị nhận được dịch vụ y tế. (Bảng

Quyền lợi Y tế trong Phần 2 cho quý vị thêm thông tin về các khoản đồng bảo hiểm của

quý vị.)

Hầu hết moi ngươi đủ điều kiện tham gia Medicaid hoặc chương trình Qualified Medicare

Beneficiary (QMB) không bao giơ phải trả tiền khấu trừ, tiền đồng trả hoặc đồng bảo hiểm. Đảm

bảo xuất trình bằng chứng đủ điều kiện Medical hoặc QMB cho nhà cung cấp, nếu có. Nếu quý

vị nghĩ rằng quý vị đang được yêu cầu thanh toán không phù hợp, liên lạc với Ban Dịch vụ Hội

viên.

Phần 1.2 Quý vị sẽ trả cái gì nhiều nhất cho các dịch vu y tế đươc Medicare Phần A và Phần B bảo hiểm?

Vì quý vị được ghi danh vào Chương trình Medicare Advantage, có giới hạn quý vị phải tự chi

trả bao nhiêu môi năm cho các dịch vụ y tế trong mạng lưới được bảo hiểm theo Medicare Phần

A và Phần B (xem Bảng Quyền lợi Y tế trong Phần 2 dưới đây). Giới hạn này được goi là khoản

tự chi trả tối đa cho các dịch vụ y tế.

Là hội viên của Vitality Choice, số tiền tối đa mà quy vị phải bỏ tiền túi để trả cho các dịch vụ

Phần A và Phần B được bảo hiểm trong mạng lưới vào năm 2019 là $3,200. Các khoản quý vị trả

cho tiền đồng trả và đồng bảo hiểm cho các dịch vụ được bảo hiểm trong mạng lưới được tính

vào khoản tiền túi tối đa này. (Các khoản quý vị trả cho tiền phạt ghi danh muộn Phần D và các

thuốc theo toa Phần D của quý vị không được tính vào khoản tiền tự chi trả tối đa của quý vị.



Ngoài ra, các khoản quý vị trả cho một số dịch vụ không tính cho khoản tự chi trả tối đa của quý

vị. Các dịch vụ này được đánh dấu bằng chú thích trong Bảng Quyền lợi Y tế.) Một khi quý vị

đạt đến khoản tiền túi tối đa là $3,200, quý vị sẽ không phải trả bất kỳ chi phí tự chi trả nào cho

đến hết năm cho các dịch vụ Phần A và Phần B được bảo hiểm trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý

vị phải tiếp tục trả phí bảo hiểm Medicare Phần B (nếu phí bảo hiểm Phần B của quý vị được

Medicare hoặc một bên thứ ba khác trả cho quý vị).

Phần 1.3 Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp "tính sô tiền còn thiếu" cho quý vị

Là một hội viên của Vitality Choice, một nội dung bảo vệ quan trong cho quý vị đó là quy vị chỉ

phải trả số tiền chia sẻ chi phí khi quý vị nhận được dịch vụ được bảo hiểm bởi chương trình của

chúng tôi. Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp thêm phí riêng bổ sung, được goi là "lập

hóa đơn số tiền còn thiếu". Bảo vệ này (quý vị không bao giơ trả nhiều hơn khoản chia sẻ chi

phí) áp dụng ngay cả khi chúng tôi trả cho nhà cung cấp it hơn nhà cung cấp tính phí cho một

dịch vụ và ngay cả khi có tranh chấp và chúng tôi không trả các phí nhất định của nhà cung cấp.

Bảo vệ này hoạt động như sau.

•

Nếu chia sẻ chi phí của quý vị là đồng thanh toán (ví dụ như một khoản đô la là $15.00),

khi đó quy vị chỉ trả khoản đó cho bất kỳ các dịch vụ được bảo hiểm nào từ nhà cung cấp

của mạng lưới.

• Nếu chia sẻ chi phí của quý vị là đồng bảo hiểm (phần trăm của tổng phi), khi đó quy vị

không bao giơ trả hơn phần trăm đó. Tuy nhiên, chi phi của quý vị tùy thuộc vào loại nhà

cung cấp nào quý vị gặp:

o

Nếu quý vị nhận được các dịch vụ được bảo hiểm từ một nhà cung cấp trong

mạng lưới, quý vị trả phần trăm đồng bảo hiểm nhân với lãi suất hoàn trả của

chương trình (như đã thẩm định trong hợp đồng giữa nhà cung cấp và chương

trình).

o Nếu quý vị nhận được các dịch vụ được bảo hiểm từ một nhà cung cấp ngoài

mạng lưới tham gia với Medicare, quý vị trả phần trăm đồng bảo hiểm nhân với

mức thanh toán Medicare cho các nhà cung cấp đang tham gia. (Hãy nhớ rằng,

chương trình bảo hiểm các dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới chỉ trong

một số trương hợp nhất định, như là khi quy vị nhận được giấy giới thiệu.)

o Nếu quý vị nhận các dịch vụ được bảo hiểm từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới

không tham gia với Medicare, quý vị trả phần trăm đồng bảo hiểm nhân với lãi

suất thanh toán Medicare cho các nhà cung cấp không tham gia. (Hãy nhớ rằng,

chương trình bảo hiểm các dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới chỉ trong

một số trương hợp nhất định, như là khi quy vị nhận được giấy giới thiệu.)

• Nếu quý vị tin rằng nhà cung cấp đã “tinh số tiền còn thiếu” cho quy vị, hãy goi Ban

Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).



PHẦN 2 Sử dung Bảng Quyền lợi Y tế để biết cái gì đươc bảo hiểm cho quý vị và quý vị sẽ trả bao nhiêu

Phần 2.1 Các quyền lơi và chi phí y tế của quý vị khi là hội viên của chương trình

Bảng Quyền lợi Y tế ở các trang sau liệt kê các dịch vụ mà Vitality Choice bảo hiểm và số tiền

quý vị tự trả cho từng dịch vụ. Các dịch vụ liệt kê trong Bảng Quyền lợi Y tế được bảo hiểm chỉ

khi đáp ứng được các điều kiện bảo hiểm sau:

•

Các dịch vụ được Medicare bảo hiểm phải được cung cấp theo các hướng dẫn bảo hiểm

được Medicare đặt ra.

• Các dịch vụ của quý vị (bao gồm chăm sóc, các dịch vụ, vật tư y tế và thiết bị y tế) phải

cần thiết về mặt y tế. “Cần thiết về mặt y tế” nghĩa là các dịch vụ, vật tư y tế hoặc thuốc

cần để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều trị tình trạng bệnh lý của quý vị và đáp ứng các

tiêu chuẩn được chấp nhận của phòng khám y tế.

• Quý vị nhận chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong đa số trương hợp, chăm

sóc quý vị nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới sẽ không được bảo hiểm.

Chương 3 cung cấp thêm thông tin về các yêu cầu cho việc sử dụng các nhà cung cấp

trong mạng lưới và các trương hợp khi chúng tôi sẽ bảo hiểm các dịch vụ từ một nhà

cung cấp ngoài mạng lưới.

• Quý vị có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) đang cung cấp và theo dõi sức

khỏe của quý vị. Trong một số trương hợp, PCP của quý vị phải phê duyệt trước cho quý

vị trước khi quý vị có thể gặp các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chương trình.

Việc này goi là cung cấp cho quý vị một “giấy giới thiệu”. Chương 3 sẽ cung cấp thêm

thông tin về nhận giấy giới thiệu và các trương hợp khi quý vị không cần giấy giới thiệu.

Một số các dịch vụ liệt kê trong Bảng Quyền lợi Y tế được bảo hiểm chỉ khi bác sỹ của quý vị

hoặc nhà cung cấp trong mạng lưới khác được phê duyệt trước (đôi khi được goi là "ủy quyền

trước") từ chúng tôi. Các dịch vụ được bảo hiểm cần phê duyệt trước được đánh dấu trong Bảng

Quyền lợi Y tế bằng dấu hoa thị.

Nhưng điều quan trong khác cần biết về bảo hiểm của chúng tôi:

• Giống như tất cả các chương trình sức khỏe Medicare, chúng tôi bảo hiểm moi thứ mà

Original Medicare bảo hiểm. Đối với một số những quyền lợi này, quý vị thanh toán

nhiều hơn trong chương trình của chúng tôi so với Original Medicare. Đối với những

quyền lợi khác, quý vị thanh toán it hơn. (Nếu quý vị muốn biết nhiều hơn về bảo hiểm

và chi phí của Original Medicare, hãy xem trong Cuốn Medicare & You 2019. Xem trực

tuyến tại https://www.medicare.gov hoặc đề nghị một bản sao bằng cách goi đến số

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần. Những ngươi

sử dụng TTY nên goi 1-877-486-2048.)




• Đối với tất cả các dịch vụ phòng bệnh được bảo hiểm không mất phí theo Original

Medicare, chúng tôi cũng bảo hiểm dịch vụ không mất phí cho quý vị. Tuy nhiên nếu quý

vị cũng được điều trị hoặc kiểm soát tình trạng bệnh lý hiện tại trong khi khám khi quý vị

nhận dịch vụ phòng bệnh, đồng thanh toán sẽ áp dụng cho chăm sóc được nhận cho tình

trạng bệnh lý hiện tại.

• Đôi khi Medicare thêm bảo hiểm theo Original Medicare cho các dịch vụ mới trong năm.

Nếu Medicare thêm bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ trong năm 2019, Medicare hoặc chương

trình của chúng tôi sẽ bảo hiểm các dịch vụ đó.

Quý vị sẽ nhìn thấy quả táo này cạnh các dịch vụ phòng bệnh trong bảng quyền lợi.

Bảng Quyền lơi Y tế

Các dịch vụ được bảo hiểm cho quý vị Số tiền quý vị phải trả khi

nhận được các dịch vụ này

Tầm soát chứng phinh động mạch chủ ở bụng

Siêu âm sàng loc một lần cho ngươi có nguy cơ. Chương trình

chỉ bảo hiểm cho việc tầm soát này khi quy vị có các yếu tố

nguy cơ nhất định và nếu quy vị có giấy giới thiệu đi tầm soát

của bác sĩ, phụ tá bác sĩ, chuyên viên điều dưỡng, hoặc bác sĩ

chuyên khoa điều dưỡng lâm sàng.

Không có đồng bảo hiểm,

đồng thanh toán, hoặc khấu

trừ cho những ngươi thụ

hưởng đủ điều kiện cho

việc sàng loc phòng ngừa

này.

Châm cứu

Chương trình bảo hiểm cho tối đa 15 điều trị (được kết hợp môi

năm cho châm cứu và/hoặc chăm sóc định kỳ bằng phương pháp

nắn xương khớp).

Đồng trả $0 cho tối đa 15

điều trị kết hợp môi năm

cho châm cứu và/hoặc

chăm sóc định kỳ bằng

phương pháp nắn xương

khớp.*

*Có thể áp dụng các quy

chế về chấp thuận. Liên hệ

với chương trình để biết

thêm chi tiết.





Các dịch vụ xe cấp cứu

• Các dịch vụ cấp cứu được bảo hiểm bao gồm dịch vụ cấp

cứu sử dụng máy bay cánh cố định, cánh quạt và các dịch vụ

cấp cứu mặt đất, đến cơ sở phù hợp gần nhất có thể cung cấp

chăm sóc khi chúng được cung cấp cho một hội viên có tình

trạng bệnh ly mà các phương tiện vận chuyển khác có thể

gây nguy hiểm đến sức khỏe ngươi đó hoặc nếu được

chương trình cho phép.

• Vận chuyển không cấp cứu bằng xe cứu thương sẽ phù hợp

nếu được chứng mình là tình trạng của hội viên đến nôi mà

các phương tiện vận chuyển khác có thể gây nguy hiểm cho

sức khỏe ngươi đó và vận chuyển đó bằng xe cứu thương

được yêu cầu về mặt y tế.

Đồng thanh toán $100 cho

môi dịch vụ (một chiều)

được Medicare bảo hiểm.*

Nếu quý vị nhập viện, quý

vị trả $0 cho dịch vụ xe

cấp cứu.

*Các quy định về chấp

thuận được áp dụng cho

các dịch vụ không cấp cứu.

Liên hệ với chương trình

để biết thêm chi tiết.

Thăm khám sức khỏe hàng năm

Nếu quý vị đã có Phần B dài hơn 12 tháng, quy vị có thể nhận

dịch vụ thăm khám sức khỏe hàng năm để phát triển hoặc cập

nhật chương trình phong bệnh cho bản thân dựa trên sức khỏe

hiện tại và các yếu tố nguy cơ của quý vị. Mục này được bảo

hiểm 12 tháng một lần.

Lưu y: Lần thăm khám sức khỏe hàng năm đầu tiên của quý vị

không thể diễn ra trong vòng 12 tháng kể từ lần thăm khám

phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare”. Tuy nhiên, quy vị

không cần được thăm khám “Chào mừng đến với Medicare” để

được bảo hiểm thăm khám sức khỏe hàng năm sau khi quy vị đã

có Phần B được 12 tháng.


đồng thanh toán, hoặc

khoản khấu trừ cho thăm

khám sức khỏe hàng năm.

Đo khối lượng xương

Cho các cá nhân đủ điều kiện (nói chung, điều này có nghĩa là

những ngươi có nguy cơ bị mất khối lượng xương hoặc có nguy

cơ bị loãng xương), các dịch vụ sau được bảo hiểm 24 tháng một

lần hoặc thương xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế: các thủ

thuật để xác định khối lượng xương, phát hiện mất xương hoặc

xác định chất lượng xương bao gồm diễn giải của bác sĩ về các

kết quả.


đồng thanh toán hoặc

khoản khấu trừ cho việc đo

khối lượng xương được

Medicare bảo hiểm.





Tầm soát ung thư vu (chụp x-quang vu)

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm:

• Một cuộc chụp x-quang vú lần đầu trong độ tuổi từ 35 đến

39

• Một cuộc chụp x-quang vú để tầm soát môi 12 tháng cho

phụ nữ từ 40 tuổi trở lên

• Các xét nghiệm vú lâm sàng 24 tháng một lần



khoản khấu trừ cho chụp

X-quang vú sàng loc được

bảo hiểm.

Các dịch vụ phục hồi chức năng tim mạch

Các chương trình toàn diện của các dịch vụ phục hồi chức năng

tim mạch bao gồm tập luyện, hướng dẫn và tư vấn được bảo

hiểm cho các hội viên đáp ứng một số điều kiện nhất định theo

giới thiệu của bác sĩ. Chương trình cũng bảo hiểm các chương

trình phục hồi chức năng tim mạch chuyên sâu thương đoi hỏi

nghiêm ngặt hơn hoặc chuyên sâu hơn so với các chương trình

phục hồi chức năng tim mạch.


các dịch vụ phục hồi tim



chế về chấp thuận. Phải có

giới thiệu của bác sĩ của

chương trình. Liên hệ với

chương trình để biết thêm

chi tiết.

Thăm khám giảm nguy cơ măc bệnh tim mạch (liệu pháp

cho bệnh tim mạch)

Chúng tôi bảo hiểm một lần thăm khám một năm cho bác sĩ

chăm sóc chinh của quý vị để giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim

mạch của quý vị. Trong lần thăm khám này, bác sĩ của quý vị có

thể thảo luận về việc sử dụng thuốc atpirin (nếu phù hợp), kiểm

tra huyết áp của quý vị và cung cấp cho quý vị lơi khuyên để

đảm bảo quý vị ăn uống lành mạnh.



trừ cho quyền lợi phòng

bệnh tim mạch liệu pháp

hành vi chuyên sâu.

Xét nghiệm bệnh tim mạch

Các xét nghiệm máu để phát hiện bệnh tim mạch (hoặc các triệu

chứng bất thương liên quan tới nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch)

5 năm một lần (60 tháng).



trừ cho xét nghiệm bệnh

tim mạch mà được bảo

hiểm 5 năm một lần.





Tầm soát ung thư cổ tư cung và âm đạo


• Cho tất cả phụ nữ: Các xét nghiệm Pap và kiểm tra phụ khoa

được bảo hiểm 24 tháng một lần

• Nếu quý vị có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung hoặc âm đạo

cao hoặc đang trong độ tuổi sinh nở hoặc có kết quả xét

nghiệm Pap bất thương trong 3 năm qua: một xét nghiệm

Pap môi 12 tháng



trừ cho các kiểm tra phụ

khoa và kiểm tra Pap

phòng ngừa được Medicare

bảo hiểm.

Các dịch vụ năn bóp cột sống


• Nắn bóp cột sống bằng tay để điều chỉnh trật khớp

• Dịch vụ nắn bóp cột sống định kỳ (tối đa 15 điều trị kết hợp

một năm đối với chăm sóc nắn bóp cột sống định kỳ và/hoặc

châm cứu.)

Đồng trả $0 cho các thăm

khám được Medicare bảo

hiểm.*

Đồng trả $0 cho tối đa 15

điều trị kết hợp môi năm

cho dịch vụ nắn xương

khớp định kỳ và/hoặc

châm cứu.*


chế về chấp thuận. Chỉ yêu

cầu phải có giới thiệu của

bác sĩ của chương trình đối

với các thăm khám được

Medicare bảo hiểm. Liên

hệ với chương trình để biết

thêm chi tiết.

Những lần thăm khám

chữa bệnh bằng phương

pháp nắn xương khớp bằng

tay được Medicare bảo

hiểm là nắn khớp cột sống

bằng tay để điều chỉnh trật

khớp (hiện tượng xê dịch

hoặc lệch vẹo của một

khớp nối hoặc một phần cơ

thể).





Sàng lọc ung thư đại trực tràng

Cho ngươi từ 50 tuổi trở lên, được bảo hiểm như sau:

• Soi đại tràng sigma linh hoạt (hoặc chụp phim baryt như là

biện pháp thay thế) 48 tháng một lần

Một trong những xét nghiệm sau 12 tháng một lần:

• Xét nghiệm máu ẩn trong phân dựa trên guaiac (gFOBT)

• Xét nghiệm hóa miễn dịch phân (FIT)

Soi đại trực tràng dựa trên DNA 3 năm một lần

Cho ngươi có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao, chúng tôi

bảo hiểm:

• Soi đại trực tràng (hoặc chụp phim baryt như một biện pháp

thay thế) 24 tháng một lần

Cho ngươi không có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao,

chúng tôi bảo hiểm:

• Soi đại trực tràng 10 năm (120 tháng) một lần, nhưng không

phải trong vòng 48 tháng kể từ khi soi đại tràng sigma


đồng thanh toán, hoặc

khấu trừ cho khám sàng

loc ung thư đại trực tràng

được Medicare bảo hiểm.





Dịch vụ nha khoa

Nói chung, các dịch vụ phòng bệnh răng miệng (ví dụ như làm

sạch, kiểm tra nha khoa định kỳ và chụp X-quang răng) không

được Original Medicare bảo hiểm. Chúng tôi bảo hiểm:

Các dịch vụ Nha khoa Phòng ngừa:

- Khám miệng

- Vệ sinh: 6 tháng một lần

- Điều trị bằng Florua: 6 tháng một lần

- Chụp X-quang răng:

• Hai hàm - bốn ảnh x-quang - giới hạn 1 loạt ảnh môi

6 tháng

• Trong miệng - loạt ảnh x-quang đầy đủ - giới hạn 1 loạt

ảnh môi 24 tháng

Các Dịch vụ Nha khoa Toàn diện

Các dịch vụ nha khoa được cung cấp thông qua Delta Dental.

Xem biểu phi để biết chính xác số tiền chia sẻ chi phí cho các

dịch vụ nha khoa.

Áp dụng hạn mức cho các dịch vụ sau đây:

- Việc thay thế mão răng, răng thay thế, trám trong, trám ngoài

hoặc miếng giảm chấn đoi hỏi cầu hiện tại phải đã được sử dụng

trên 5 năm.

- Thay đế, đệm đế và theo doi tình trạng mô được giới hạn 1 cho

môi hàm răng giả trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ

- Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ một đến ba răng cho

môi cung phần tư hàm - giới hạn 4 cung phần tư hàm trong

12 tháng liên tiếp bất kỳ

- Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ bốn răng trở lên cho

môi cung phần tư hàm - giới hạn 4 cung phần tư hàm trong


- Cạo cao răng khi bị viêm nướu trong khoảng rộng từ vừa phải

đến nặng - cả miệng, sau khi đánh giá miệng - 1 D1110 hoặc

D4346 môi kỳ 6 tháng

- Nạo vôi toàn bộ răng để tiến hành đánh giá và chẩn đoán toàn

diện vào lần thăm khám tiếp theo - giới hạn 1 lần điều trị cho


- Chăm sóc giữ gìn nha chu - giới hạn 1 lần điều trị cho môi kỳ

6 tháng

Dịch vụ Phòng bệnh

$0 đồng thanh toán

Các dịch vụ nha khoa được

cung cấp thông qua Delta

Dental. Xem biểu phí để

biết chính xác số tiền chia

sẻ chi phí cho các dịch vụ

nha khoa.

Dịch vụ Nha khoa Phòng

ngừa không yêu cầu giới

thiệu.

Dịch vụ Toàn diện1*

Đồng thanh toán từ $0 đến

đồng thanh toán $1,800

cho môi dịch vụ nha khoa

toàn diện không được


1Xin lưu y rằng các dịch vụ

không được Medicare bảo

hiểm liệt kê trong danh

mục này không áp dụng

cho số tiền Túi Tối đa của

quý vị.

*Có thể áp dụng các quy chế về chấp thuận. Phải có giới thiệu của bác sĩ của chương trình.

Liên hệ với chương trình

để biết thêm chi tiết.





Dịch vụ nha khoa (tiếp)

- Hàm răng giả bán phần tạm thơi (hàm trên) - giới hạn 1 cho


- Hàm răng giả bán phần tạm thơi (hàm dưới) - giới hạn 1 cho


- Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ, có kết quả nguy cơ

thấp - 3 năm 1 lần


trung bình - 3 năm 1 lần


cao - 3 năm 1 lần

- Tiền đồng trả được liệt kê cho môi giai đoạn điều trị chỉnh hình

răng (có giới hạn, ngăn ngừa hoặc toàn diện) bảo hiểm tới

24 tháng điều trị tich cực. Sau 24 tháng, có thể sẽ áp dụng một

khoản phi bổ sung hàng tháng, không vượt quá $125.00. Số tiền

tiềm tàng này không phải là phí bảo hiểm chương trình hàng

tháng. Số tiền này dành cho các hội viên điều trị chỉnh hình răng

có thể kéo dài hơn 2 năm. Đối với những hội viên điều trị chỉnh

hình răng có thể kéo dài trên 2 năm, Delta Dental, đơn vị quản lý

các lợi ích nha khoa, có thể bổ sung phí sau 2 năm điều trị mở

rộng

- Tiền đồng thanh toán cho việc niềng răng bao gồm các công

việc điều chỉnh và/hoặc thăm khám tại văn phong tối đa

24 tháng.

Tầm soát chứng trầm cảm

Chúng tôi bảo hiểm một lần sàng loc trầm cảm một năm. Việc

sàng loc phải được thực hiện tại môi trương thăm khám chinh

mà có thể cung cấp điều trị tiếp theo và/hoặc giấy giới thiệu.



khoản khấu trừ cho thăm

khám sáng loc trầm cảm.





Sàng lọc bệnh tiểu đường

Chúng tôi bảo hiểm cho sàng loc này (gồm thử glucose vào lúc

đói) nếu quý vị có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây: huyết áp

cao (chứng tăng huyết áp), tiền sử cholesterol và mức

triglyceride bất thương (rối loạn mỡ máu), béo phì, hoặc tiền sử

đương trong máu (glucose) cao. Các xét nghiệm cũng có thể

được bảo hiểm nếu quý vị đáp ứng các yêu cầu khác như thừa

cân và có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đương.

Dựa trên các kết quả xét nghiệm này, quý vị có thể được sàng

loc tiểu đương hai lần môi 12 tháng.



khoản khấu trừ cho các xét

nghiệm sàng loc tiểu

đương được Medicare bảo

hiểm.

Đào tạo tự kiểm soát tiểu đường, dịch vụ và tiếp liệu tiểu

đường

Đối với moi ngươi bị tiểu đương (ngươi sử dụng insulin và

không sử dụng insulin). Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm:

• Các dụng cụ để kiểm soát đương trong máu của quý vị: Màn

hình thử đương trong máu, các băng thử đương trong máu,

dụng cụ lưỡi chich và các lưỡi chích và các giải pháp kiểm

soát đương để kiểm tra sự chính xác của các băng thử và

màn hình

• Đối với ngươi mắc bệnh tiểu đương có bệnh liên quan tới

chân nghiêm trong: Môi năm một đôi giày được đóng theo

yêu cầu trị liệu (bao gồm các vật chèn được cung cấp kèm

theo giày) và thêm hai đôi vật chèn hoặc một đôi giày sâu và

ba đôi vật chèn (không bao gồm các vật chèn có thể tháo rơi

không tùy chỉnh được cung cấp kèm theo đôi giày đó). Bảo

hiểm bao gồm chỉnh cỡ.

• Đào tạo tự kiểm soát bệnh tiểu đương được bảo hiểm theo

các điều kiện nhất định


môi hạng mục được

Medicare bảo hiểm:

- Các dụng cụ theo doi

bệnh tiểu đương

- Giày hoặc vật chèn trị

liệu

- Đào tạo tự kiểm soát

bệnh tiểu đương

Chương trình bảo hiểm cho

nhà sản xuất cụ thể đối với

các Dịch vụ và Tiếp liệu

Tiểu đương. Liên hệ với


chi tiết.





Thiết bị y tế lâu bền (DME) và tiếp liệu liên quan

(Để biết định nghĩa của “Thiết bị y tế lâu bền”, xem Chương 12

của cuốn sách này.)

Các mục được bảo hiểm bao gồm nhưng không giới hạn: xe lăn,

nạng, bộ nệm điện, vật dụng cho ngươi bị tiểu đương, giương

bệnh viện do nhà cung cấp dịch vụ yêu cầu cung cấp cho sử

dụng tại nhà, bơm truyền tĩnh mạch, các thiết bị trợ nói, thiết bị

cho thở oxy kèm vật dụng, máy tạo khi dung, và khung đi bộ.

Chúng tôi bảo hiểm tất cả DME cần thiết về mặt y tế được Original Medicare bảo hiểm. Nếu nhà cung cấp của chúng tôi tại khu vực của quy vị không có hàng của nhãn hiệu hoặc nhà sản xuất cụ thể nào đó, quy vị có thể yêu cầu ho đặt hàng riêng cho quy vị.

20% chi phí cho môi hạng mục được Medicare bảo hiểm.*

*Có thể áp dụng các quy chế về chấp thuận.

Liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.





Chăm sóc cấp cứu

Chăm sóc cấp cứu là các dịch vụ mà:

• Được cung cấp bởi một nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn để cung

cấp dịch vụ cấp cứu, và

• Cần để đánh giá hoặc làm ổn định một tình trạng bệnh lý cấp

cứu.

Một cấp cứu y tế là khi quý vị, hoặc bất kỳ ngươi thận trong nào

khác với kiến thức trung bình về sức khỏe và y tế tin rằng quý vị

có các triệu chứng bệnh lý cần chú ý về mặt y tế tức thơi để

tránh tử vong, bị tàn phế hoặc mất chức năng của một chi. Các

triệu chứng bệnh lý có thể là ốm yếu, thương tich, đau dữ dội

hoặc một tình trạng bệnh ly đang xấu đi nhanh chóng.

Chia sẻ chi phí cho các dịch vụ cấp cứu cần thiết được cung cấp

ngoài mạng lưới cũng bằng mức chia sẻ chi phí cho các dịch vụ

được cung cấp trong mạng lưới.

Bảo hiểm toàn cầu.

Đối với các dịch vụ cấp cứu toàn cầu, chương trình sẽ thanh toán

chi phí thấp hơn phi lập hóa đơn của nhà cung cấp hoặc biểu phí

Medicare quốc gia. Để xúc tiến và đủ điều kiện được bồi hoàn,

vui lòng xin các tài liệu sau TRƯỚC KHI quý vị rơi khỏi quốc

gia đã nhận được các dịch vụ. Các mục này có thể khó xin sau

khi rơi khỏi quốc gia.

1. Bản sao tất cả hồ sơ y tế, ghi chú của bác sĩ, chỉ thị của bác sĩ,

tóm tắt xuất viện, và báo cáo của phòng thí nghiệm

2. Bảo sao bảng kê theo mục hoặc bất kỳ biên lai bệnh viện nào

3. Chứng từ thanh toán (sao kê ngân hàng, sao kê thẻ tín dụng)

4. Thẻ lên máy bay hoặc vé máy bay

5. Bản sao hộ chiếu có ngày đóng dấu


môi lần thăm khám tại

phong cấp cứu được


Nếu quý vị nhập viện trong

vòng 24 giơ để điều trị tình

trạng tương tự, quý vị trả

$0 cho lần khám tại phòng

cấp cứu.


dịch vụ chăm sóc cấp cứu

toàn cầu nhận bên ngoài

Hoa Kỳ. Giới hạn $50,000

cho bảo hiểm khẩn cấp/cấp

cứu ngoài Hoa Kỳ môi

năm.

Nếu quý vị được chăm sóc

cấp cứu tại một bệnh viện

ngoài mạng lưới và cần

chăm sóc nội trú sau khi

tình trạng cấp cứu của quý

vị đã ổn định, quý vị phải

trở lại một bệnh viện trong

mạng lưới để việc chăm

sóc quý vị tiếp tục được

bảo hiểm HOẶC quý vị

phải chăm sóc nội trú ở

bệnh viện ngoài mạng lưới

được chương trình ủy

quyền và chi phí của quý

vị là khoản chia sẻ chi phí

mà quý vị phải trả tại một

bệnh viện trong mạng lưới.





Các chương trinh giáo dục sức khỏe và sức khỏe toàn diện

• Hội viên Phòng tập thể dục - Là hội viên của Vitality

Health Plan of California, quý vị có quyền tiếp tư cách

cận hội viên thương niên chương trình thể dục

Silver&Fit miễn phí. Silver&Fit là một chương trình thể

dục và lão hóa khỏe mạnh cung cấp quyền tiếp cận các

cơ sở thể dục tham gia hoặc có tư cách hội viên tại

chương trình Silver&Fit Home Fitness Program dành cho

các hội viên không thể tham gia cơ sở thể dục hoặc thích

rèn luyện tại nhà.

• Đương dây Tư vấn Y tá - Vitality Health Plan of

California cung cấp Đương dây Tư vấn Y tá 24 giơ, giúp

quý vị tiếp cận với các y tá được cấp phép khi cần để trợ

giúp về lâm sàng tổng quát và thứ tự chữa trị theo tình

trạng nguy cấp.


các quyền lợi Giáo dục Sức

khỏe và Sức khỏe toàn

diện.

Dịch vụ thính giác

Các đánh giá cân bằng và thính giác chẩn đoán do nhà cung cấp

của quý vị thực hiện để xác định quý vị có cần điều trị y tế được

bảo hiểm như là chăm sóc ngoại trú khi được cung cấp bởi một

bác sĩ, nhà thinh hoc, hoặc một nhà cung cấp đủ khả năng

chuyên môn khác hay không.

Các quyền lợi thính giác bổ sung được bảo hiểm bao gồm:

• Tối đa 1 lần kiểm tra thinh giác định kỳ môi năm.

• Tối đa 1 lần chỉnh cỡ cho một máy trợ thính bổ sung

môi năm

• Tối đa 1 máy trợ thính cho môi tai/năm

đồng thanh toán $0 cho

môi kiểm tra chẩn đoán

thinh giác được Medicare

bảo hiểm*

Dịch vụ Thính giác Định

kỳ*

Đồng thanh toán $0 cho tối

đa 1 lần kiểm tra thính giác

hàng năm


đa 1 máy trợ thính môi

năm

Hạn mức $1,000 cho máy

trợ thính môi năm




thêm chi tiết.





Sàng lọc HIV

Đối với ngươi yêu cầu kiểm tra sàng loc HIV hoặc ngươi có

nguy cơ cao bị nhiễm HIV, chúng tôi bảo hiểm:

• Kiểm tra sàng loc 12 tháng một lần

Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi bảo hiểm:

• Tối đa ba lần kiểm tra sàng loc trong suốt thơi gian mang thai




hưởng đủ điều kiện sàng

loc HIV phòng ngừa được


Chăm sóc sức khỏe tại nhà

Trước khi nhận dịch vụ sức khỏe tại nhà, bác sĩ phải xác nhận

rằng quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà và sẽ đặt dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà để cơ quan chăm sóc sức khỏe tại

nhà cung cấp. Quý vị phải không thể rơi khỏi nhà, nghĩa là việc

ra khỏi nhà là một nô lực lớn.

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm, nhưng không giới hạn trong:

• Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn và dịch vụ ngươi hô trợ

chăm sóc sức khỏe tại nhà bán thơi gian hoặc thỉnh thoảng

(sẽ được bảo hiểm theo quyền lợi chăm sóc sức khỏe tại nhà,

dịch vụ điều dưỡng chuyên môn kết hợp với dịch vụ ngươi

hô trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà của quy vị tổng cộng phải

it hơn 8 giơ môi ngày và 35 giơ môi tuần.)

• Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và ngữ âm trị liệu

• Dịch vụ y tế và xã hội

• Vật tư và thiết bị y tế


môi lần thăm khám Sức

khỏe Tại nhà được

Medicare bảo hiểm.*






chi tiết.

Chăm sóc bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối

Quý vị có thể nhận sự chăm sóc từ bất kỳ chương trình bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối nào được Medicare chứng nhận. Quý vị đủ điều kiện nhận quyền lợi bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối khi bác sĩ của quý vị và giám đốc y tế bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối tiên lượng quý vị không qua khỏi, xác nhận rằng bệnh của quý vị không qua khỏi và quý vị sống được tối đa 6 tháng nếu bệnh tiến triển bình thương. Bác sĩ bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối có thể là một nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.


• Các loại thuốc để kiểm soát triệu chứng và giảm đau • Chăm sóc nghỉ ngơi ngắn hạn • Chăm sóc tại nhà

Khi quý vị ghi danh vào một chương trình bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối được chứng nhận Medicare, các dịch vụ dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối và các dịch vụ Phần A và Phần B của quý vị liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị sẽ được Original Medicare thanh toán, chứ không phải Vitality Choice.





Chăm sóc cuối đời (tiếp) Đối với các dịch vụ bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối và đối với các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bảo hiểm và có liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị: Original Medicare (thay cho chương trình của chúng tôi) sẽ trả cho các dịch vụ bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối và bất cứ dịch vụ Phần A và Phần B nào liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị. Trong khi quý vị ở trong chương trình bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối, nhà cung cấp bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối của quý vị sẽ lập hóa đơn Original Medicare cho các dịch vụ mà Original Medicare chi trả. Đối với các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bảo hiểm và không liên quan tiên lượng không qua khỏi của quý vị: Nếu quý vị cần các dịch vụ không cấp cứu, cần thiết không khẩn cấp được Medicare Phần A hoặc Phần B bảo hiểm và không liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị, chi phí của quý vị cho các dịch vụ này phụ thuộc vào quý vị có sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới chương trình của chúng tôi hay không:

• Nếu quý vị nhận được các dịch vụ bảo hiểm từ một nhà cung cấp trong mạng lưới, quý vị chỉ phải trả khoản chia sẻ chi phí cho các dịch vụ trong mạng lưới

• Nếu quý vị nhận được các dịch vụ bảo hiểm từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, quý vị phải trả chia sẻ chi phí theo Fee-for-Service Medicare (Original Medicare)

Đối với các dịch vụ được bảo hiểm bởi Vitality Choice nhưng không được bảo hiểm bởi Medicare Phần A hoặc B: Vitality Choice sẽ tiếp tục bảo hiểm cho các dịch vụ được chương trình bảo hiểm mà không được bảo hiểm theo Phần A hoặc B dù chúng có liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị hay không. Quý vị phải trả khoản chia sẻ chi phí cho các dịch vụ này. Đối với thuốc mà có thể được quyền lợi Phần D của chương trình bảo hiểm: Thuốc sẽ không bao giơ được cả cơ sở chăm sóc giai đoạn cuối đơi và chương trình bảo hiểm đồng thơi. Để biết thêm thông tin, vui long xem Chương 5, Phần 9.4 (Điều gì xảy ra nếu quý vi nằm trong bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối được Medicare xác nhận). Lưu y: Nếu quý vị cần chăm sóc không phải cho bệnh nhân giai đoạn cuối (chăm sóc không liên quan đến tiên lượng không qua khỏi của quý vị), quý vị nên liên lạc với chúng tôi để sắp xếp các dịch vụ. Vitality Choice có thể cho phép một lần thăm khám tư vấn về chăm sóc giai đoạn cuối đơi cho hội viên bị bệnh giai đoạn cuối mà vẫn chưa lựa chon quyền lợi chăm sóc cuối đơi nhận qua chương trình trả phí theo dịch vụ của Medicare.





Tiêm chủng

Các dịch vụ được Medicare Phần B bảo hiểm bao gồm:

• Vắc-xin ngừa bệnh viêm phổi

• Tiêm phòng cúm, một lần cho môi mùa cúm vào mùa thu và

mua đông, kèm mũi phong cúm bổ sung nếu cần thiết về mặt

y tế

• Vắc-xin ngừa viêm gan B nếu quý vị có nguy cơ cao hoặc

nguy cơ trung bình nhiễm bệnh viêm gan B

• Các vắc xin khác nếu quy vị có nguy cơ bị nhiễm và các vắc

xin đó thỏa mãn các quy định về bảo hiểm của Medicare

Phần B

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho một số loại vắc-xin theo quyền lợi

thuốc theo toa Phần D của chúng tôi.



trừ cho vắc-xin viêm phổi,

cúm, và Viêm gan B.





Chăm sóc tại bệnh viện nội tru

Bao gồm các bệnh viện cấp tính nội trú, phục hồi nội trú, chăm

sóc dài hạn và các loại dịch vụ bệnh viện nội trú khác. Chăm sóc

bệnh viện nội trú bắt đầu vào ngày quý vị chính thức được nhập

viện theo yêu cầu của bác sĩ. Ngày trước ngày quý vị được xuất

viện là ngày nội trú cuối cùng của quý vị.

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm nhưng không bị giới hạn

trong:

• Phòng bán cá nhân (hoặc một phòng cá nhân nếu cần thiết về

mặt y tế)

• Các bữa ăn bao gồm chế độ ăn uống đặc biệt

• Các dịch vụ điều dưỡng định kỳ

• Các chi phí của các bộ phận chăm sóc đặc biệt (chẳng hạn

như bộ phận chăm sóc chuyên sâu hoặc bộ phận chăm sóc

mạch vành)

• Thuốc và điều trị bằng thuốc

• Thử nghiệm tại phòng thí nghiệm

• Chụp X-quang và các dịch vụ phóng xạ khác

• Các thiết bị y tế và phẫu thuật cần thiết

• Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn

• Chi phí phòng hồi sức và phòng phẫu thuật

• Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu

• Các dịch vụ lạm dụng dược chất nội trú


dịch vụ chăm sóc bệnh

viện nội trú.*

Không giới hạn số ngày

được chương trình bảo

hiểm cho môi lần nằm

viện.

*Nhập viện phải được chấp

thuận trước, ngoại trừ

trong trương hợp cấp cứu.

Nếu quý vị nhận dịch vụ

chăm sóc nội được cho

phép tại bệnh viện ngoài

mạng lưới sau khi tình

trạng cấp cứu của quý vị

ổn định, chi phí của quý vị

là chia sẻ chi phí mà quý vị

sẽ trả tại một bệnh viện

trong mạng lưới.





Chăm sóc tại bệnh viện nội tru (tiếp)

• Trong một số tình trạng, các loại cấy ghép sau đây được bảo

hiểm: giác mạc, thận, thận/tụy, tim, gan, phổi, tim/phổi, tủy

xương, tế bào gốc, và ruột/đa nội tạng. Nếu quý vị cần cấy

ghép, chúng tôi sẽ sắp xếp để trương hợp của quý vị được

xem xét lại bởi trung tâm cấy ghép do Medicare phê duyệt

để quyết định quý vị có là đối tượng cần cấy ghép hay

không. Nhà cung cấp cấy ghép có thể là nhà cung cấp tại địa

phương của khu vực dịch vụ hoặc bên ngoài khu vực dịch

vụ. Nếu dịch vụ cấy ghép trong mạng lưới của chúng tôi nằm

ngoài loại hình chăm sóc cộng đồng, quý vị có thể chon đến

địa điểm ở địa phương với điều kiện là nhà cung cấp cấy

ghép địa phương sẵn sàng chấp nhận mức của Original

Medicare. Nếu Vitality Choice cung cấp các dịch vụ cấy

ghép ở một địa điểm nằm ngoài loại hình chăm sóc cấy ghép

trong cộng đồng và quý vị chon được cấy ghép tại địa điểm

xa này, chúng tôi sẽ bố trí hoặc thanh toán chi phí tạm trú và

đi lại phù hợp cho quý vị và một ngươi đi cung.

• Máu - bao gồm quản lý và dự trữ. Bảo hiểm cho máu toàn

phần và huyết cầu đóng gói bắt đầu từ panh máu đầu tiên mà

quý vị cần. Tất cả các thành phần khác của máu cũng được

bảo hiểm bắt đầu với panh đầu tiên được sử dụng.

• Các dịch vụ bác sĩ

Lưu y: Để là bệnh nhân nội trú, nhà cung cấp của quý vị phải

viết giấy yêu cầu chấp nhận quý vị chính thức là một bệnh nhân

nội trú của bệnh viện. Thậm chí nếu qúy vị nằm viện qua đêm,

quý vị vẫn có thể là một "bệnh nhân ngoại trú". Nếu quý vị

không chắc quý vị là một bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, quý vị

nên hỏi nhân viên bệnh viện.

Quý vị cũng có thể tìm thấy những thông tin khác trong một tơ

thông tin Medicare goi là “Quy vị là bệnh nhân nội trú hay ngoại

trú? Nếu Quý vị Có Medicare - Hãy hỏi!” Tơ thông tin này có

sẵn trên trang Web tại

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf hoặc bằng cách

goi đến 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngươi dung TTY

xin goi 1-877-486-2048. Quý vị có thể goi số này miễn phí,


https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf





Chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe tâm thần đoi hỏi phải nằm viện.

Quý vị được bảo hiểm 90 ngày môi kỳ quyền lợi cho thơi gian

nằm viện được Medicare bảo hiểm.

Hạn mức suốt đơi 190 ngày cho các dịch vụ nội trú ở bệnh viện

tâm thần. Giới hạn 190 ngày không áp dụng cho các dịch vụ sức

khỏe tâm thần nội trú cung cấp tại khoa tâm thần của bệnh viện

đa khoa.

Đối với môi kỳ quyền lợi:

Quý vị trả $200 tiền đồng

trả môi ngày cho các ngày

từ 1-8. Không có tiền đồng

trả cho các ngày 9–90.*

Ngày 91 trở ra: $0 tiền

đồng trả cho môi "ngày dự

trữ suốt đơi" sau ngày 90

cho môi kỳ quyền lợi (tối

đa 60 ngày dự trữ suốt

cuộc đơi quý vị).

Ngoài những ngày dự trữ

suốt đơi: quý vị thanh toán

toàn bộ các chi phí.

*Nhập viện phải được chấp

thuận trước, ngoại trừ

trong trương hợp cấp cứu.

Kỳ quyền lợi bắt đầu

vào ngày đầu tiên quý vị

vào

viện hoặc cơ sở điều

dưỡng

chuyên môn. Kỳ quyền lợi

kết thúc khi quý vị không

nhận được bất kỳ dịch vụ

chăm sóc bệnh viện nội trú

(hoặc chăm sóc

có chuyên môn tại SNF)

nào trong 60 ngày

liên tiếp. Nếu quý vị vào

viện hoặc một cơ sở

điều dưỡng chuyên môn

sau khi một

kỳ quyền lợi đã chấm dứt,

một

kỳ quyền lợi mới sẽ bắt

đầu được tinh.





Nằm viện nội tru: Các dịch vụ tại bệnh viện hoặc SNF được

bảo hiểm trong khi nằm viện nội tru không được bảo hiểm

Nếu quý vị đã sử dụng hết các phúc lợi nội trú hoặc nếu điều trị

nội trú là không hợp lý và cần thiết, chúng tôi sẽ không bảo

hiểm cho đợt điều trị nội trú của quý vị. Tuy nhiên, trong một số

trương hợp, chúng tôi sẽ bảo hiểm một số dịch vụ nhất định mà

quý vị nhận được khi quý vị đang ở bệnh viện hoặc cơ sở điều

dưỡng chuyên môn (SNF). Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm,

nhưng không giới hạn trong:

• Các dịch vụ bác sĩ

• Các xét nghiệm chẩn đoán (như các xét nghiệm trong phòng

thí nghiệm)

• Liệu pháp X-quang, phóng xạ và đồng vị bao gồm các tài

liệu kỹ thuật viên và dịch vụ

• Băng bó giải phẫu

• Nẹp, khuôn và các thiết bị khác được sử dụng để làm giảm

gãy xương và lệch vị trí

• Các thiết bị phục hình và chỉnh hình (ngoài nha khoa) thay

thế tất cả hoặc một phần của một cơ quan bên trong cơ thể

(bao gồm mô kề nhau), hoặc tất cả hoặc một phần chức năng

của một cơ quan bên trong cơ thể không hoạt động hoặc bị

trục trặc, bao gồm cả việc thay thế hoặc sửa chữa các thiết bị

như vậy

• Nẹp chân, tay, lưng và cổ; băng nịt và chân giả, tay giả và

mắt giả bao gồm các điều chỉnh, sửa chữa và thay thế bắt

buộc do gãy nứt, mòn, mất mát, hoặc do một thay đổi trong

tình trạng thể chất của bệnh nhân

• Vật lý trị liệu, ngữ âm trị liệu, và hoạt động trị liệu

Thăm khám tại bác sĩ

chinh: đồng thanh toán $0

cho môi lần thăm khám


Thăm khám tại bác sĩ

chuyên khoa: đồng thanh

toán $0 cho môi lần thăm

khám được Medicare bảo

hiểm.*


dịch vụ phòng thí nghiệm



môi kiểm tra/thủ thuật

chẩn đoán được Medicare

bảo hiểm.*


dịch vụ X-quang được



môi dịch vụ phóng xạ chẩn

đoán được Medicare bảo

hiểm như chụp CT, chụp

PET, MRI, hay MRA.*

20% chi phí cho môi lần xạ

trị hoặc hóa trị được


20% chi phí cho môi gạc

phẫu thuật, nẹp, bột bó,

kẹp, bộ phận giả và dụng

cụ chỉnh hình được



môi lần thăm khám trị liệu







chi tiết.





Liệu pháp dinh dương y tế

Quyền lợi này dành cho những ngươi bị bệnh tiểu đương, bệnh

về thận (thận) (nhưng đang không chạy thận), hoặc sau đợt cấy

ghép thận khi được giới thiệu hoặc yêu cầu bởi bác sĩ của quý vị.

Chúng tôi bảo hiểm dịch vụ tư vấn gặp riêng trong 3 giơ trong

suốt năm đầu tiên mà quý vị nhận các dịch vụ dinh dưỡng trị

liệu y tế thuộc Medicare (bao gồm các chương trình của chúng

tôi, bất kỳ chương trình Medicare Advantage nào khác hoặc

Original Medicare) và 2 giơ môi năm sau đó. Nếu tình trạng,

việc điều trị hoặc chẩn đoán của quý vị thay đổi, quý vị có thể

được nhận thêm giơ điều trị với sự giới thiệu hoặc yêu cầu của

bác sĩ. Bác sĩ phải kê đơn các dịch vụ này và gia hạn giới thiệu

hoặc yêu cầucủa ho hàng năm nếu việc điều trị của quý vị cần

thiết vào năm dương lịch tiếp theo.


đồng thanh toán hay khấu


hưởng đủ điều kiện cho các

dịch vụ liệu pháp dinh

dưỡng y tế được Medicare

bảo hiểm.

Chương trinh Phòng ngừa Tiểu đường Medicare (MDPP)

Các dịch vụ MDPP sẽ được bảo hiểm cho những ngươi thụ

hưởng Medicare đủ điều kiện theo tất cả chương trình sức khỏe

Medicare.

MDPP là biện pháp can thiệp thay đổi hành vi sức khỏe theo cấu

trúc cung cấp tập huấn thực tiễn về thay đổi chế độ ăn lâu dài,

tăng cương hoạt động thể chất và các chiến lược giải quyết vấn

đền để khắc phục các thách thức đối với việc duy trì giảm cân và

thói quen lành mạnh.



khoản khấu trừ cho quyền

lợi MDPP.





Thuốc theo toa Phần B của Medicare

Những thuốc này được bảo hiểm theo Phần B của Original

Medicare. Các hội viên của chương trình chúng tôi nhận được

bảo hiểm cho những thuốc này thông qua chương trình của

chúng tôi. Các thuốc được bảo hiểm bao gồm:

• Những thuốc thương không được tự quản lý bởi bệnh nhân

và được tiêm hoặc truyền khi quý vị đang sử dụng dịch vụ

của bác sĩ, bệnh viện ngoại trú, hoặc trung tâm phẫu thuật

ngoại trú.

• Các thuốc mà quy vị bằng thiết bị y tế lâu bền (như máy tạo

khi dung) mà đã được chương trình cấp giấy cho phép

• Yếu tố đông máu mà quy vị tự tiêm nếu quy vị bị mắc bệnh

loãng máu

• Thuốc chữa suy giảm miễn dịch, nếu quý vị đã được ghi

danh trong Medicare Phần A khi cấy ghép nội tạng

• Các thuốc tiêm chống loãng xương, nếu quý vị chỉ ở trong

nhà, bị gãy xương mà bác sĩ xác nhận là liên quan đến loãng

xương sau mãn kinh và không thể tự quản lý thuốc

• Các chất kháng nguyên

• Một số loại thuốc chống ung thư và chống buồn nôn dạng

uống

• Một số loại thuốc cho việc chạy thận tại nhà, bao gồm

heparin, thuốc giải độc cho heparin khi cần thiết về mặt y tế,

thuốc gây tê tiếp xúc và các tác nhân kích thích tạo hồng cầu

(chẳng hạn như Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,

Aranesp, hoặc Darbepoetin Alfa)

• Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch cho điều trị các bệnh suy

giảm miễn dịch tiên phát tại nhà

Chương 5 giải thích về quyền lợi cho thuốc theo toa Phần D,

bao gồm các quy tăc quý vị phải tuân theo để đơn thuốc

được bảo hiểm. Những gì quý vị phải trả cho các thuốc theo

toa Phần D của quý vị thông qua chương trinh của chúng tôi

được giải thích trong Chương 6.

20% của chi phí các thuốc

được bảo hiểm Phần B.*


hóa trị được bảo hiểm

Phần B.*




thêm chi tiết.





Sàng lọc bệnh béo phì và liệu pháp để khuyến khích giảm

cân bền vững

Nếu quý vị có chỉ số khối cơ thể lớn hơn hoặc bằng 30, chúng

tôi bảo hiểm tư vấn chuyên sâu để giúp quý vị giảm cân. Tư vấn

này được bảo hiểm nếu quý vị nhận tư vấn tại cơ sở chăm sóc

ban đầu, tại đó tư vấn có thể được kết hợp với chương trình

phòng bệnh toàn diện của quý vị. Nói chuyện với bác sĩ chăm

sóc ban đầu của quý vị để tìm hiểu thêm.



khoản khấu trừ cho liệu

pháp và sàng loc béo phì.

Các mục mua không cần toa (OTC) Quyền lợi này có mức

bảo hiểm tối đa là $40

cho môi 3 tháng.

Quyền lợi này giới hạn

cho các mục trong

Catalog Quyền lợi OTC.

Catalog có sẵn dưới dạng

giấy và trực tuyến.





Xét nghiệm chẩn đoán ngoại trú và các dịch vụ cũng như

tiếp liệu chữa bệnh

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm, nhưng không giới hạn

trong:

• X-quang

• Liệu pháp X-quang (phóng xạ và đồng vị) bao gồm các tài

liệu kỹ thuật và vật tư y tế.

• Các vật dụng giải phẫu, như băng bó

• Nẹp, khuôn và các thiết bị khác được sử dụng để làm giảm

gãy xương và lệch vị trí

• Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm



quý vị cần. Tất cả các thành phần khác của máu được bảo

hiểm bắt đầu với panh đầu tiên được sử dụng.

• Các thủ thuật kiểm tra chẩn đoán ngoại trú khác




20% chi phí cho môi lần xạ

trị/hóa trị được Medicare

bảo hiểm.*










các dịch vụ máu được





bảo hiểm.*





PET, MRI, hay MRA.*






chi tiết.





Các dịch vụ bệnh viện ngoại trú

Chúng tôi bảo hiểm các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị

nhận được trong khoa ngoại trú của một bệnh viện để chẩn đoán

hoặc điều trị bệnh hoặc thương tich.

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm, nhưng không giới hạn

trong:

• Các dịch vụ trong khoa cấp cứu hoặc phòng khám ngoại

trú, chẳng hạn như các dịch vụ theo dõi hoặc phẫu thuật

ngoại trú

• Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán

được lập hóa đơn bởi bệnh viện

• Chăm sóc sức khỏe tâm thần, kể cả chăm sóc trong một

chương trình nằm viện một phần, nếu bác sĩ xác nhận

rằng điều trị nội trú sẽ được yêu cầu mà không cần chăm

sóc sức khỏe tâm thần

• Chụp X-quang và các dịch vụ phóng xạ khác theo hóa

đơn của bệnh viện

• Các vật tư y tế chẳng hạn như nẹp và khuôn

• Một số thuốc và sinh phẩm nhất định mà quý vị không

thể tự dùng

Lưu y: Trừ khi các nhà cung cấp viết yêu cầu để quý vị nhập

viện là một bệnh nhân nội trú cho bệnh viện, quý vị là một bệnh

nhân ngoại trú và phải trả những khoản chia sẻ chi phí cho các

dịch vụ bệnh viện ngoại trú. Thậm chí nếu qúy vị nằm viện qua

đêm, quy vị vẫn có thể là một "bệnh nhân ngoại trú". Nếu quý vị

không chắc chắn mình có phải bệnh nhân ngoại trú hay không,

quý vị nên hỏi nhân viên bệnh viện.

Quý vị cũng có thể tìm thấy những thông tin khác trong một tơ

thông tin Medicare goi là “Quy vị là bệnh nhân nội trú hay ngoại

trú? Nếu Quý vị Có Medicare - Hãy hỏi!” Tơ thông tin này có

sẵn trên trang Web tại

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf hoặc bằng cách

goi đến 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngươi dung TTY

xin goi 1-877-486-2048. Quý vị có thể goi số này miễn phí,



môi lần thăm khám tại

phong cấp cứu được


Nếu quý vị nhập viện trong

vòng 24 giơ để điều trị tình

trạng tương tự, quý vị trả

$0 cho lần khám tại phòng

cấp cứu.


môi dịch vụ phẫu thuật

ngoại trú được Medicare

bảo hiểm.*


môi dịch vụ theo doi được




được Medicare bảo hiểm*




bảo hiểm.*


môi ngày nằm viện bán trú




sức khỏe tâm thần cá nhân

hoặc theo nhóm được









PET, MRI, hay MRA.*

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf





Các dịch vụ ngoại trú tại bệnh viện (tiếp) 20% chi phí cho môi lần xạ

trị hoặc hóa trị được

Medicare bảo hiểm*







được bảo hiểm Phần B.*


hóa trị được bảo hiểm

Phần B.*






chi tiết.

Chăm sóc sức khỏe tâm thần ngoại trú


Dịch vụ sức khỏe tâm thần được cung cấp bởi một bác sĩ chuyên

khoa tâm thần hoặc một bác sĩ được tiểu bang cấp phép, bác sĩ

chuyên khoa tâm lý lâm sàng, nhân viên xã hội lâm sàng,

chuyên viên điều dưỡng lâm sàng, chuyên viên điều dưỡng, trợ

ly bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần đạt chuẩn

Medicare được cho phép theo luật của tiểu bang.



sức khỏe tâm thần cá nhân

hoặc theo nhóm được







chi tiết.





Các dịch vụ phục hồi chức năng ngoại tru

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm: vật lý trị liệu, hoạt động trị

liệu, và ngữ âm trị liệu.

Các dịch vụ phục hồi chức năng ngoại trú được cung cấp trong

các cơ sở điều trị ngoại trú khác nhau, chẳng hạn như các bộ

phận ngoại trú bệnh viện, văn phong bác sĩ trị liệu độc lập và Cơ

sở Phục hồi Chức năng Ngoại trú Toàn diện (CORFs).









chi tiết.

Dịch vụ chăm sóc lạm dụng dược chất ngoại trú


Các dịch vụ lạm dụng dược chất được cung cấp bởi một bác sĩ

chuyên khoa tâm thần hoặc một bác sĩ được tiểu bang cấp phép,

bác sĩ chuyên khoa tâm ly lâm sàng, nhân viên xã hội lâm sàng,

chuyên viên điều dưỡng lâm sàng, chuyên viên điều dưỡng, trợ

ly bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần đạt chuẩn

Medicare được cho phép theo luật của tiểu bang.



cá nhân hoặc theo nhóm







chi tiết.

Phẫu thuật ngoại trú, bao gồm cả dịch vụ được cung cấp tại

cơ sở bệnh viện ngoại trú và các trung tâm giải phẫu cấp cứu

Lưu y: Nếu quý vị được phẫu thuật trong một cơ sở bệnh viện,

quý vị nên kiểm tra với nhà cung cấp của quý vị về việc quý vị

sẽ là một bệnh nhân nội trú hay ngoại trú. Nếu các nhà cung cấp

không viết một lệnh chấp nhận quý vị là một bệnh nhân nội trú

đến bệnh viện thì quý vị là một bệnh nhân ngoại trú và phải trả

những khoản chia sẻ chi phí cho phẫu thuật ngoại trú. Thậm chí

nếu qúy vị nằm viện qua đêm, quy vị vẫn có thể là một "bệnh

nhân ngoại trú".


môi lần thăm khám tại cơ

sở bệnh viện ngoại trú



môi lần thăm khám trung

tâm giải phẫu ngoại trú







chi tiết.





Các dịch vụ nhập viện bán trú

“Partial hospitalization” (Nhập viện bán trú) là chương trình

được xây dựng nhằm điều trị tâm thần tích cực tại một dịch vụ

khám bệnh ngoại trú hay một trung tâm sức khỏe tâm thần cộng

đồng, chương trình này chuyên sâu hơn so với chăm sóc mà quy

vị nhận được từ phòng khám của bác sĩ hay nhà trị liệu của quý

vị và là một lựa chon thay thế cho nhập viện nội trú.

Lưu y: Vì không có trung tâm sức khỏe cộng đồng nào trong

mạng lưới của chúng tôi, chúng tôi chỉ bảo hiểm cho dịch vụ

nhập viện bán trú tại dịch vụ ngoại trú của bệnh viện.


môi ngày nằm viện bán trú







chi tiết.

Các dịch vụ Bác sĩ điều trị/Chuyên viên y tế, bao gồm thăm

khám tại phòng khám bác sĩ


• Các dịch vụ chăm sóc y tế hay phẫu thuật cần thiết về mặt ý

tế được thực hiện tại phong khám bác sĩ, trung tâm giải phẫu

ngoại trú được chứng nhận, khoa ngoại trú của bệnh viện,

hay bất cứ địa điểm nào khác

• Tư vấn, chẩn đoán và điều trị của bác sĩ chuyên khoa

• Khám độ cân bằng và tinh giác cơ bản được thực hiện bởi

chuyên gia của quý vị, nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu kiểm

tra để xem quý vị có cần điều trị y tế không

• Ý kiến thứ hai của nhà cung cấp khác trong mạng lưới trước

khi phẫu thuật

• Chăm sóc nha khoa không định kỳ (các dịch vụ được bảo

hiểm giới hạn trong phẫu thuật hàm hoặc các cấu trúc liên

quan, phục hồi nứt gãy xương hàm hay xương mặt, nhổ răng

để chuẩn bị hàm cho xạ trị ung thư, hay các dịch vụ được

bảo hiểm khi được một bác sĩ thực hiện)

Bác sĩ Chăm sóc chinh:

đồng thanh toán $0 cho

môi lần thăm khám được


Bác sĩ chuyên khoa: đồng

thanh toán $0 cho môi lần

thăm khám được Medicare

bảo hiểm.*


môi dịch vụ khám thính

giác do Chuyên gia của

quý vị thực hiện được



môi chăm sóc nha khoa







chi tiết.





Các dịch vụ điều trị bệnh chân


• Chẩn đoán và điều trị y tế hoặc phẫu thuật các chấn thương

và bệnh của bàn chân (như ngón chân hình búa hay cựa gót

chân)

• Chăm sóc bàn chân định kỳ cho các hội viên có các tình

trạng bệnh lý nhất định ảnh hưởng tới các chi dưới.


các dịch vụ điều trị bệnh

chân được Medicare bảo

hiểm.*




chương trình.

Khám tầm soát ung thư tuyến tiền liệt

Dành cho nam giới 50 tuổi trở lên, các dịch vụ được bảo hiểm

bao gồm như sau - một lần môi 12 tháng:

• Xét nghiệm trực tràng kỹ thuật số

• Xét nghiệm Kháng nguyên Đặc hiệu Tuyến tiền liệt (PSA)



khoản khấu trừ cho xét

nghiệm PSA hàng năm.

Thiết bị giả và các vật tư y tế có liên quan

Các thiết bị (trừ răng) thay thế tất cả hay một phần của một phần

cơ thể hay chức năng. Những thiết bị này bao gồm, nhưng không

giới hạn đối với: các túi hậu môn nhân tạo và các vật tư y tế trực

tiếp liên quan tới chăm sóc phẫu thuật làm hậu môn giả, máy

điều hòa nhịp tim, niềng răng, giày cho chân giả, chi giả, và

ngực giả (bao gồm một áo nịt ngực phẫu thuật sau giải phẫu cắt

bỏ vú). Bao gồm các vật tư y tế nhất định liên quan tới các thiết

bị giả, và sửa chữa và/hoặc thay thế các thiết bị giả. Cũng bao

gồm một số bảo hiểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc loại

bỏ đục thủy tinh thể - xem “Vision Care” (Chăm sóc Nhãn khoa)

xem chi tiết hơn ở sau phần này.

20% chi phí cho môi hạng

mục được Medicare bảo

hiểm.*




chương trình.

Các dịch vụ phục hồi chức năng phổi

Các chương trình phục hồi chức năng phổi toàn diện được bảo

hiểm cho các hội viên có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

ở mức trung bình tới rất nặng và một giấy giới thiệu phục hồi

chức năng phổi từ bác sĩ điều trị bệnh hô hấp mạn tính.


các dịch vụ được Medicare

bảo hiểm.*




chương trình.





Sàng lọc và tư vấn để giảm lạm dụng rượu

Chúng tôi bảo hiểm một sàng loc lạm dụng rượu cho ngươi

trưởng thành tham gia Medicare (bao gồm phụ nữ có thai)

những ngươi lạm dụng rượu nhưng không phụ thuộc rượu.

Nếu quý vị sàng loc dương tinh với lạm dụng rượu, quý vị có thể

nhận được tối đa 4 buổi tư vấn trực tiếp ngắn môi năm (nếu quý

vị đủ khả năng và tỉnh táo trong thơi gian tư vấn) được thực hiện

bởi một bác sĩ hoặc chuyên viên chăm sóc ban đầu có trình độ

tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.



trừ đối với tư vấn và sàng

loc được Medicare bảo

hiểm để giảm quyền lợi

ngăn ngừa lạm dụng rượu.

Sàng lọc ung thư phổi bằng chụp căt lớp liều thấp

(LDCT)

Đối với những cá nhân đủ điều kiện, LDCT được bảo hiểm

12 tháng một lần.

Những hội viên hội đủ điều kiện là: những ngươi có độ tuổi 55

– 77 tuổi mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ung thư phổi,

nhưng có tiền sử hút thuốc ít nhất 30 gói một năm hoặc là những

ngươi đang hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm qua,

những ngươi nhận được yêu cầu thực hiện LDCT bằng văn bản

khi tư vấn sàng loc ung thư phổi và thăm khám để ra quyết định

chung mà đáp ứng các tiêu chí của Medicare cho những lần

thăm khám đó và được cung cấp bởi bác sĩ hoặc chuyên viên

không phải bác sĩ đủ tư cách.

Đối với các sàng lọc ung thư phổi LDCT sau lần sàng lọc LDCT

ban đầu: các hội viên phải nhận được yêu cầu bằng văn bản thực

hiện sàng loc ung thư phổi LDCT, mà có thể được cung cấp

trong bất kỳ lần thăm khám bác sĩ hoặc chuyên viên không phải

bác sĩ đủ tư cách phu hợp nào. Nếu bác sĩ hoặc chuyên viên

không phải bác sĩ đủ tư cách lựa chon cung cấp tư vấn sàng loc

ung thư phổi và thăm khám ra quyết định chung cho những lần

thăm khám ung thư phổi tiếp theo bằng LDCT, việc thăm khám

phải đáp ứng các tiêu chí của Medicare cho lần thăm khám đó.


đồng thanh toán, hay khấu

trừ đối với thăm khám ra

quyết định chung và tư vấn

hoặc LDCT được Medicare

bảo hiểm.





Sàng lọc các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STI) và

tư vấn để phòng tránh các bệnh lây nhiễm qua đường tình

dục STI

Chúng tôi bảo hiểm các kiểm tra bệnh lây nhiễm qua đương tình

dục (STI) đối với ngươi nhiễm virus chlamydia, bệnh lậu, bệnh

giang mai và Viêm gan B. Những sàng loc này được bảo hiểm

cho phụ nữ có thai và cho một số ngươi nhất định có nguy cơ

lớn nhiễm STI khi các cuộc kiểm tra được yêu cầu bởi nhà cung

cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu. Chúng tôi bảo hiểm cho các xét

nghiệm này một lần trong môi 12 tháng hoặc vào những lúc nào

đó trong thai kỳ.

Chúng tôi cũng bảo hiểm tối đa 2 buổi tư vấn cá nhân trực tiếp

về hành vi chuyên sâu kéo dài từ 20 đến 30 phút môi năm cho

những ngươi trưởng thành có hoạt động tình dục có nguy cơ

nhiễm STI cao. Chúng tôi sẽ chỉ bảo hiểm cho các buổi tư vấn

như một dịch vụ phòng bệnh nếu chúng được thực hiện bởi một

nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cban đầu và diễn ra tại cơ sở

chăm sóc sức khỏe ban đầu, như một phòng khám của bác sĩ.



trừ đối với sàng loc STI

được Medicare bảo hiểm

và tư vấn cho các quyền lợi

phòng ngừa STI.





Các dịch vụ điều trị bệnh thận


• Các dịch vụ giáo dục về bệnh thận nhằm dạy cách chăm sóc

thận và giúp các hội viên thực hiện các quyết định được

thông báo về việc chăm sóc của ho. Với các hội viên bị bệnh

thận mãn tinh giai đoạn IV khi được bác sĩ của ho giới thiệu,

chúng tôi bảo hiểm tối đa sáu buổi dành cho các dịch vụ giáo

dục về bệnh thận cho suốt một đơi.

• Các điều trị chạy thận ngoại trú (bao gồm điều trị chạy thận

khi tạm thơi ở ngoài khu vực dịch vụ, như được giải thích

trong Chương 3)

• Các điều trị chạy thận nội trú (nếu quý vị được nhập viện

như một bệnh nhân nội trú tại một bệnh viện để chăm sóc

đặc biệt)

• Tập huấn tự chạy thận (bao gồm tập huấn cho quý vị và bất

cứ ai giúp quý vị trong các điều trị chạy thận tại nhà)

• Thiết bị và vật dụng chạy thận nhân tạo tại nhà

• Các dịch vụ hô trợ tại nhà nhất định (như khi cần thiết, các

lần ghé thăm của các nhân viên chạy thận được đào tạo để

kiểm tra việc chạy thận tại nhà của quý vị, để giúp đỡ trong

các trương hợp khẩn cấp và kiểm tra nguồn nước và các thiết

bị chạy thận của quý vị)

Các loại thuốc nhất định dành cho chạy thận được bảo hiểm theo

quyền lợi thuốc Medicare Phần B của quý vị. Để biết thông tin

về bảo hiểm cho Thuốc Phần B, vui lòng xem phần, "Các loại

thuốc theo toa của Medicare Phần B".


các dịch vụ giáo dục về

bệnh Thận được Medicare

bảo hiểm.

20% chi phí cho các dịch

vụ điều trị chạy thận ngoại

trú được Medicare bảo

hiểm.*


điều trị chạy thận nội trú



đào tạo tự chạy thận được


20% chi phí các thiết bị và

vật tư chạy thận tại nhà



các dịch vụ hô trợ tại gia





thêm chi tiết.





Chăm sóc tại Cơ sở điều dương chuyên môn (SNF)

(Về định nghĩa của “chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn”, xem Chương 12 của sổ tay này. Các cơ sở điều dưỡng chuyên môn đôi khi được goi là “SNFs.”)

Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm nhưng không bị giới hạn trong:

• Phòng nửa riêng nửa chung (hay một phòng riêng nếu cần

thiết về mặt y tế)

• Các bữa ăn, bao gồm chế độ ăn uống đặc biệt

• Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn

• Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và ngữ âm trị liệu

• Thuốc được quản lý cho quý vị như một phần của chương

trình chăm sóc của quý vị (Điều này bao gồm các chất có sẵn

trong cơ thể, như các yếu tố đông máu.)



quý vị cần. Tất cả các thành phần khác của máu cũng được

bảo hiểm bắt đầu với panh đầu tiên được sử dụng.

• Các vật tư y tế và phẫu thuật thông thương được cung cấp

bởi các SNF

• Các kiểm tra trong phòng thí nghiệm thương được thực hiện

bởi các SNF

• Các dịch vụ X-quang và phóng xạ khác thương được thực

hiện bởi các SNF

• Việc sử dụng các thiết bị như xe lăn thương được cung cấp

bởi các SNF

• Các dịch vụ Bác sĩ/Chuyên viên y tế

Nhìn chung, quý vị sẽ nhận được chăm sóc SNF từ các cơ sở trong mạng lưới. Tuy nhiên, theo các điều kiện nhất định được liệt kê dưới đây, quy vị có thể phải trả chia sẻ chi phí trong mạng lưới cho một cơ sở không phải là nhà cung cấp trong mạng lưới, nếu cơ sở chấp nhận số tiền thanh toán của chương trình của chúng tôi.

• Nhà điều dưỡng hay cộng đồng hưu tri chăm sóc liên tục,

nơi quy vị đang sống ngay trước khi nhập viện (miễn là nơi

đó cung cấp dịch vụ chăm sóc cơ sở điều dưỡng chuyên

môn)

• SNF nơi vợ/chồng của quý vị đang sống tại thơi điểm quý vị

xuất viện

Quý vị được bảo hiểm tối đa 100 ngày cho môi thơi kỳ phúc lợi.*

Một kỳ phúc lợi bắt đầu vào ngày đầu tiên quý vị nhập cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF). Kỳ phúc lợi kết thúc khi quý vị không còn nội trú tại SNF hay bệnh viện liên tục 60 ngày.

Không yêu cầu nằm viện trước.

Đối với môi lần nhập viện được Medicare bảo hiểm trong kỳ quyền lợi:

$0 tiền đồng trả môi ngày cho các ngày từ 1 - 20

$50 tiền đồng thanh toán/ngày cho các ngày 21–75

$75 tiền đồng thanh toán/ngày cho các ngày 76–100

*Các quy chế về chấp thuận được áp dụng. Phải có giới thiệu của bác sĩ của chương trình. Liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.





Ngừng hút thuốc và sư dụng thuốc lá (tư vấn để ngừng

hút thuốc hoặc sư dụng thuốc lá)

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá, nhưng không có các dấu hiệu hay

triệu chứng của bệnh liên quan tới thuốc lá: Chúng tôi bảo hiểm

hai buổi tư vấn về những nô lực bỏ thuốc trong giai đoạn 12

tháng như một dịch vụ phòng ngừa miễn phí cho quý vị. Môi đợt

tư vấn bao gồm tối đa bốn lần khám trực tiếp.

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá và đã được chẩn đoán nhiễm bệnh

liên quan tới thuốc lá hay đang uống thuốc mà có thể bị ảnh

hưởng bởi thuốc lá: Chúng tôi bảo hiểm cho các dịch vụ tư vấn

bỏ thuốc. Chúng tôi bảo hiểm cho hai buổi tư vấn về những nô

lực bỏ thuốc trong giai đoạn 12 tháng; tuy nhiên, quý vị sẽ trả

chia sẻ chi phí áp dụng. Môi đợt tư vấn bao gồm tối đa bốn lần

khám trực tiếp.



trừ đối với các quyền lợi

phòng ngừa ngừng hút

thuốc và sử dụng thuốc






Liệu pháp Thể dục có Giám sát (SET)

SET được bảo hiểm cho các hội viên mắc bệnh động mạch ngoại

biên triệu chứng (PAD) và có giấy giới thiệu điều trị PAD từ bác

sĩ chịu trách nhiệm điều trị PAD.

Bảo hiểm lên đến 36 phiên trong kỳ 12 tuần nếu đáp ứng các yêu

cầu của chương trình SET.

Chương trình SET phải:

• Bao gồm các phiên kéo dài 30-60 phút, gồm chương trình

đào tạo thể dục chữa bệnh cho PAD ở các bệnh nhân khập

khiễng

• Được thực hiện tại cơ sở ngoại trú bệnh viện hoặc văn phòng

bác sĩ

• Được thực hiện bởi nhân sự phụ tá có chuyên môn cần thiết

để đảm bảo rằng lợi lớn hơn hại, và ngươi được đào tạo về

liệu pháp thể dục để điều trị PAD

• Được thực hiện dưới sự giám sát trực tiếp của bác sĩ, trợ lý

bác sĩ, hoặc chuyên viên y tá/chuyên viên y tá lâm sàng mà

phải được đào tạo về cả kỹ thuật hô trợ cuộc sống cơ bản lẫn

nâng cao

SET có thể được bảo hiểm quá 36 phiên trong thơi gian 12 tuần

đối với một đợt 36 phiên bổ sung trong khoảng thơi gian kéo dài

nếu chuyên gia chăm sóc sức khỏe cho là cần thiết về mặt y tế.


các dịch vụ được Medicare

bảo hiểm.*




chương trình.





Vận chuyển

Dịch vụ vận chuyển do American Logistics Company cung cấp

Dịch vụ vận chuyển phải được lên lịch trước tối thiểu là 24 giơ.

Một ngươi đi theo (ngươi chăm sóc/thành viên gia đình) có thể

đi cung miễn phí.

Trong Hệ thống

Đồng thanh toán $0 cho ối đa 28 chuyến 1 chiều tới

Địa điểm được chương trình phê duyệt môi năm .*




chi tiết.

Dịch vụ khẩn cấp cần thiết

Dịch vụ khẩn cấp cần thiết được cung cấp để điều trị bệnh lý bất

ngơ, không phải cấp cứu, thương tich hoặc tình trạng bệnh cần

chăm sóc y tế ngay lập tức. Dịch vụ khẩn cấp cần thiết có thể

được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà

cung cấp ngoài mạng lưới khi tạm thơi không có hoặc không thể

tiếp cận được các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Chia sẻ chi phí cho các dịch vụ khẩn cấp cần thiết được cung

cấp ngoài mạng lưới cũng bằng mức chia sẻ chi phí cho các dịch

vụ được cung cấp trong mạng lưới.

Bảo hiểm toàn cầu.


môi lần thăm khám chăm

sóc khẩn cấp tại Hoa Kỳ



các dịch vụ cần thiết khẩn

cấp trên toàn cầu bên ngoài

Hoa Kỳ. Giới hạn $50,000

cho bảo hiểm khẩn cấp/cấp

cứu ngoài Hoa Kỳ môi

năm.





Chăm sóc nhan khoa


• Dịch vụ bác sỹ ngoại trú chẩn đoán và điều trị các bệnh và

tổn thương về mắt, bao gồm cả điều trị tình trạng thoái hóa

điểm vàng do tuổi tác. Original Medicare không bảo hiểm

việc kiểm tra mắt định kỳ (đo mắt) cho kinh đeo mắt/kính áp

tròng

• Với ngươi có nguy cơ cao bị tăng nhãn áp, chúng tôi sẽ trả

tiền cho một lần khám tầm soát cao nhãn áp môi năm.

Những ngươi có nguy cơ cao về bệnh tăng nhãn áp, bao gồm

ngươi mà gia đình có tiền sử bị bệnh tăng nhãn áp, ngươi

mắc bệnh tiểu đương, và ngươi Mỹ gốc Phi ở độ tuổi từ 50

trở lên, và ngươi Hoa Kỳ gốc Tây Ban Nha từ 65 tuổi trở

lên.

• Đối với những ngươi bị tiểu đương, sàng loc bệnh màng lưới

do tiểu đương được bảo hiểm một năm một lần

• Một đôi kinh mắt hoặc kính áp tròng sau môi lần phẫu thuật

đục thủy tinh thể, gồm cả gắn nội nhãn (Nếu quý vị có hai

cuộc phẫu thuật đục thủy tinh thể riêng rẽ, quý vị không thể

bảo lưu quyền lợi sau lần phẫu thuật đầu tiên và mua hai

kính mắt sau lần phẫu thuật thứ hai.)

• Thiết bị đeo mắt và khám Nhãn khoa Định kỳ

- Mắt kinh được bảo hiểm toàn bộ một lần môi 24 tháng

- Gong kinh được bảo hiểm toàn bộ một lần môi 24 tháng từ bộ

sưu tập gong kính của Genesis (chỉ khả dụng đối với các nhà

cung cấp trong mạng lưới VSP)

- Gong kinh được bảo hiểm lên đến $50 trợ cấp bán lẻ khi chon

từ ngoài bộ sưu tập thiết bị đeo mắt của Genesis

Nâng cấp miễn phí bao gồm:

- Chống Xước

- Chống chói

- Lớp phủ chống tia UV


một lần khám được

Medicare bảo hiểm (chẩn

đoán và điều trị bệnh và

các tình trạng của mắt,

gồm cả sàng loc bệnh

màng lưới to tiểu đương

thương niên)*


sàng loc bệnh tăng nhãn áp

nguy cơ cao hàng năm.*

$0 đồng thanh toán cho

kính mắt (mắt kính &

gong) hoặc kính áp tròng

được Medicare bảo hiểm

sau phẫu thuật đục thủy

tinh thể cấy nội nhãn*

Dịch vụ Nhan khoa Định

kỳ*


đa 1 lần khám mắt định kỳ

môi năm

$0 đồng thanh toán cho tối

đa 1 cặp kính môi 24 tháng

Hạn mức bảo hiểm chương

trình $50 cho kính mắt

(mắt kính & gong) môi

24 tháng

$0 đồng thanh toán cho tối

đa 1 cặp kính áp tròng môi

24 tháng





Chăm sóc nhan khoa (tiếp)

- Mắt kinh Polycarbonate & Đổi màu

- Mắt kính Nhiều tròng Tiêu chuẩn

- Mắt kinh Đơn trong, Hai trong, Ba trong

- Mắt kính dạng thấu kính

- Đo mắt được bảo hiểm môi 24 tháng

Giới hạn bảo hiểm $200

của chương trình cho kinh

áp tròng môi hai năm




thêm chi tiết.

Thăm khám Phòng bệnh "Chào mừng đến với Medicare”

Chương trình bảo hiểm một lần cho thăm khám phong ngừa

“Chào mừng đến Medicare”. Buổi thăm khám bao gồm việc

xem xét lại sức khỏe của quý vị, cũng như giải thich và tư vấn

về thăm khám phong ngừa mà quý vị cần (bao gồm các việc

sàng loc và chủng ngừa nhất định), và giới thiệu việc chăm sóc y

tế khác nếu cần thiết.

Quan trọng: Chúng tôi chỉ bảo hiểm cho buổi thăm khám

phòng ngừa “Chào mừng đến Medicare” trong vong 12 tháng

đầu tiên quý vị có Medicare Phần B. Khi quý vị đặt lịch hẹn, hãy

cho văn phong bác sỹ của quý vị biết quý vị muốn sắp xếp một

buổi thăm khám phong ngừa “Chào mừng đến Medicare”.


đồng thanh toán, hay khấu

trừ đối với thăm khám

phòng ngừa “Chào mừng

đến Medicare”.

PHẦN 3 Các dịch vu nao không đươc chương trình bảo hiểm?

Phần 3.1 Các dịch vu chúng tôi không bảo hiểm (các muc loai trừ)

Phần này cho quý vị biết về những dịch vụ nào “bị loại trừ” khỏi bảo hiểm Medicare và do đó

không được chương trình này bảo hiểm. Nếu một dịch vụ bị “loại trừ”, có nghĩa là chương trình

này không bảo hiểm cho dịch vụ đó.

Bảng dưới đây liệt kê những dịch vụ và hạng mục mà không được bảo hiểm ở moi điều kiện

hoặc được bảo hiểm ở những điều kiện nhất định.



Nếu quý vị nhận những dịch vụ bị loại trừ (không được bảo hiểm), quý vị phải tự trả phí cho

những dịch vụ đó. Chúng tôi sẽ không thanh toán cho các dịch vụ y tế bị loại trừ được liệt kê

trong bảng bên dưới theo các điều kiện cụ thể được liệt kê. Ngoại lệ duy nhất: chúng tôi sẽ thanh

toán nếu dịch vụ trong bảng bên dưới được phát hiện khi có khiếu nại rằng đó là dịch vụ y tế mà

chúng tôi phải thanh toán hoặc được bảo hiểm theo hoàn cảnh cụ thể của quý vị. (Để biết thêm

thông tin về việc khiếu nại quyết định không bảo hiểm một dịch vụ y tế của chúng tôi, hãy xem

Chương 9, Phần 5.3 của sổ tay này.)

Moi loại trừ hoặc giới hạn về dịch vụ đều được mô tả trong Bảng Quyền lợi hoặc bảng bên dưới.

Ngay cả nếu quý vị nhận các dịch vụ bị loại trừ tại một cơ sở cấp cứu, những dịch vụ loại trừ này

vẫn không được bảo hiểm và chương trình của chúng tôi sẽ không thanh toán cho chúng.

Các dịch vụ không được

Medicare bảo hiểm

Không được bảo

hiểm dưới bất kỳ

điều kiện nào

Chỉ được bảo hiểm dưới những

điều kiện cụ thể

Các dịch vụ được xem là

không hợp lý và cần thiết, theo

các tiêu chuẩn của Original

Medicare

Thuốc, dụng cụ và thủ thuật

phẫu thuật và y tế thử nghiệm.

Các thủ thuật và giao dịch thử

nghiệm là những thủ thuật và

giao dịch được chương trình

của chúng tôi và Original

Medicare xác định là không

được chấp nhận rộng rãi bởi

cộng động y tế.

Có thể được bảo hiểm bởi Original

Medicare theo nghiên cứu khỏ sát

lâm sàng được Medicare phê duyệt

hoặc bởi chương trình của chúng tôi.

(Vui long xem Chương 3, Phần 5 để

biết thêm thông tin về nghiên cứu

lâm sàng.)

Phòng riêng trong bệnh viện.

Chỉ được bảo hiểm khi cần thiết về

mặt y tế.

Các vật dụng cá nhân trong

phòng bệnh của quý vị ở bệnh

viện hoặc một cơ sở điều

dưỡng chuyên môn, chẳng hạn

như điện thoại hoặc tivi.

Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng

toàn thơi gian tại nhà quý vị.







điều kiện nào



*Chăm sóc giám hộ là việc

chăm sóc được thực hiện tại

một nhà điều dưỡng, bệnh viện

cho những bệnh nhân giai đoạn

cuối, hoặc một cơ sở khác khi

quý vị không yêu cầu chăm

sóc y tế chuyên môn hoặc

chăm sóc điều dưỡng chuyên

môn.

Dịch vụ nội trợ bao gồm việc

hô trợ công việc gia đình cơ

bản, bao gồm cả việc don dẹp

nhà cửa đơn giản hoặc chuẩn

bị bữa ăn nhẹ.

Các khoản phí trả cho việc

chăm sóc của ho hàng thân

thiết hoặc các thành viên trong

gia đình quy vị.

Thủ thuật hoặc phẫu thuật

thẩm mỹ

• Được bảo hiểm trong trương hợp

chấn thương bất ngơ hoặc cho

việc cải thiện chức năng của hội

viên có cơ thể dị hình.

• Được bảo hiểm cho tất cả các

giai đoạn tái tạo vú sau phẫu

thuật cắt bỏ vú, cũng như cho

bên vú không bị ảnh hưởng

nhằm tạo nên hình thức cân đối.

Dịch vụ chăm sóc nha khoa

không định kỳ

Chăm sóc nha khoa bắt buộc để điều

trị bệnh hay chấn thương có thể

được bảo hiểm giống như chăm sóc

nội trú hoặc ngoại trú. Chăm sóc bàn chân định kỳ

Một số khoản bảo hiểm hạn chế

được cung cấp theo hướng dẫn của

Medicare (ví dụ nếu quý vị bị bệnh

tiểu đương).

Bữa ăn giao tới nhà







điều kiện nào



Giày chỉnh hình Nếu giày chỉnh hình là một phần của

niềng nẹp chân và đã bao gồm trong

chi phí của niềng nẹp, hoặc giày

dành cho ngươi có bệnh về chân do

tiểu đương.

Dụng cụ hô trợ cho bàn chân Giày điều trị hoặc chỉnh hình cho

những ngươi có bệnh về chân do tiểu

đương.

Phương pháp rạch giác mạc

hình nan hoa (Radial

keratotomy), phẫu thuật

LASIK, và các thiết bị trợ giúp

khác nhằm hô trợ thị lực kém.

Việc đảo ngược quy trình khử

trùng và hoặc cung ứng

phương tiện tránh thai không

có chỉ định của bác sỹ.

Các dịch vụ liệu pháp tự nhiên

(sử dụng các biện pháp điều trị

tự nhiên hoặc thay thế).

*Chăm sóc giám hộ là chăm sóc cá nhân mà không yêu cầu sự chú ý liên tục của ngươi được đào

tạo về y tế và trợ giúp y tế, chẳng hạn giúp quý vị trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày

như tắm rửa, thay quần áo.

CHƯƠNG 5

Sử dụng bảo hiểm của chương trình cho thuôc theo toa Phần D của quý vị


Chương 5. Sử dung bảo hiểm của chương trình cho thuôc theo toa Phần D của quý vị


PHẦN 1 Giới thiêu ........................................................................................

........................

..............

...................................................................

...........................................................................................

...................................................

...........................

.............................................................................................................

........................................................................................

109

Phần 1.1 Chương này mô tả bảo hiểm của quý vị cho thuốc Phần D 109

Phần 1.2 Quy tắc cơ bản đối với bảo hiểm thuốc Phần D của chương trình 109

PHẦN 2 Quý vị có thể mua thuôc theo toa tai một nhà thuôc trong mang lưới hoặc thông qua dịch vu đặt mua qua đường bưu điên của chương trình 110

Phần 2.1 Để đơn thuốc của quý vị được bảo hiểm, hãy sử dụng một nhà thuốc

trong mạng lưới 110

Phần 2.2 Tìm kiếm các nhà thuốc thuộc mạng lưới 110

Phần 2.3 Sử dụng dịch vụ đặt mua qua bưu điện của chương trình 111

Phần 2.4 Làm thế nào để quý vị có thể có nhận được một nguồn cung cấp thuốc dài

hạn? 112

Phần 2.5 Khi nào quý vị có thể sử dụng một nhà thuốc không nằm trong mạng lưới

của chương trình? 113

...................................................................................

...........

..

............................................................

...........................

...........................................................

.........................................................................................

......................

PHẦN 3 Thuôc của quý vị cần phải thuộc "Danh sách Thuôc" của chương trình 114

Phần 3.1 "Danh sách Thuốc" cho biết loại thuốc Phần D nào được bảo hiểm 114

Phần 3.2 Có 5 "bậc chia sẻ chi phi" đối với các loại thuốc trong Danh sách Thuốc 115

Phần 3.3 Làm thế nào để quý vị có thể biết được một loại thuốc cụ thể có nằm

trong Danh sách Thuốc hay không? 116

PHẦN 4 Có các han chế về bảo hiểm cho một sô thuôc 116

Phần 4.1 Tại sao một số thuốc lại bị hạn chế? 116

Phần 4.2 Các loại hạn chế? 117

Phần 4.3 Có hạn chế nào trong số này áp dụng cho thuốc của quý vị? 118

PHẦN 5 Nếu một trong những loai thuôc của quý vị không đươc bảo hiểm theo cách mà quý vị muôn nó đươc bảo hiểm thì sẽ thế nào? .....................................................................................

.............................

.........

............................................................................................

118

Phần 5.1 Có những điều quý vị có thể làm được nếu thuốc của quý vị không được

bảo hiểm theo cách mà quý vị muốn nó được bảo hiểm 118

Phần 5.2 Quý vị có thể làm gì nếu thuốc của quý vị không nằm trong

Danh sách Thuốc hoặc nếu thuốc bị hạn chế theo một cách nào đó? 119

Phần 5.3 Quý vị có thể làm gì nếu thuốc của quý vị ở bậc chia sẻ chi phí mà quý vị

cho là quá cao? 121



PHẦN 6 Nếu bảo hiểm của quý vị thay đổi đôi với một trong các loai thuôc của quý vị thì sẽ thế nào? ...................................................

...............................................

...................................................................................................

....

.............................................

.................................................................................

................................................................

...........

122

Phần 6.1 Danh sách Thuốc có thể thay đổi trong năm 122

Phần 6.2 Nếu bảo hiểm thay đổi đối với một loại thuốc mà quý vị đang sử dụng thì

sẽ thế nào? 122

PHẦN 7 Những loai thuôc nào không đươc chương trình bảo hiểm? 124

Phần 7.1 Các loại thuốc mà chúng tôi không bảo hiểm 124

PHẦN 8 Hãy trình thẻ hội viên chương trình của quý vị khi mua thuôc theo toa 126

Phần 8.1 Hãy trình thẻ hội viên của quý vị 126

Phần 8.2 Nếu quý vị không mang theo thẻ hội viên của mình thì sẽ thế nào? 126

PHẦN 9 Bảo hiểm thuôc Phần D trong các trường hơp đặc biêt .............

..

...................................................................................................

.......................................

126

Phần 9.1 Nếu quý vị lưu trú ở một bệnh viện hoặc một cơ sở điều dưỡng chuyên

môn mà việc lưu trú đó được chương trình bảo hiểm thì sẽ như thế nào? 126

Phần 9.2 Nếu quý vị là bệnh nhân nội trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC) thì

sẽ thế nào? 127

Phần 9.3 Nếu quý vị cũng nhận được bảo hiểm thuốc từ chương trình của chủ sử

dụng lao động hoặc nhóm hưu tri thì sẽ thế nào? . 128

Phần 9.4 Chuyện gì xảy ra nếu quý vị nằm trong bệnh viện dành cho bệnh nhân

giai đoạn cuối được Medicare chứng nhận? ................................................

.................

...............................

..............................................................................................

...............................................................................

128

PHẦN 10 Các chương trình về an toàn thuôc và quản lý thuôc 129

Phần 10.1 Các chương trình giúp hội viên sử dụng thuốc an toàn 129

Phần 10.2 Chương trình quản lý thuốc (DMP) để giúp các hội viên sử dụng thuốc

opioid an toàn 129

Phần 10.3 Các chương trình Quản lý Liệu pháp thuốc (MTM) giúp các hội viên

quản lý thuốc của mình 130



Quý vị có biết răng có các chương trình nhăm giúp moi người chi trả tiền thuôc của ho không?

Chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” giúp những ngươi có nguồn lực hạn chế chi trả tiền

thuốc của ho. Để biết thêm thông tin, xem Chương 2, Phần 7.

Hiên nay quý vị có đang nhận trơ giúp để chi trả tiền thuôc không?

Nếu quý vị đang ở trong một chương trình giúp quý vị chi trả tiền thuốc, một số thông

tin trong Chứng từ Bảo hiểm này về chi phí thuốc theo toa Phần D có thể không

áp dụng cho quý vị. Chúng tôi đã gửi cho quý vị một phần chèn riêng, goi là “Chứng

từ Quy tắc Bổ sung Bảo hiểm cho Ngươi nhận Trợ cấp Đặc biệt để Chi trả Tiền thuốc

theo toa” (con được biết đến như là “Quy tắc Bổ sung về Hô trợ Ngươi có Thu nhập

Thấp” hay “Quy tắc bổ sung LIS”), nhằm cho quý vị biết về bảo hiểm thuốc của quý

vị. Nếu quý vị không thấy phần chèn vào này, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên và

yêu cầu “Điều khoản Bổ sung LIS.” (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in

trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)




Phần 1.1 Chương nay mô tả bảo hiểm của quý vị cho thuôc Phần D

Chương này giải thích các nguyên tăc về sư dụng bảo hiểm của quý vị cho thuốc trong

Phần D. Chương tiếp theo cho biết những gì quý vị phải chi trả cho thuốc ở Phần D (Chương 6,

Nhưng gì quý vi phải chi trả cho thuốc theo toa Phần D của mình).

Ngoài bảo hiểm cho thuốc Phần D của quý vị, Vitality Choice cũng bảo hiểm cho một số loại

thuốc theo các quyền lợi y tế của chương trình. Thông qua bảo hiểm các quyền lợi Medicare

Phần A của mình, nói chung chương trình của chúng tôi bảo hiểm cho thuốc quý vị được cấp

cho trong thơi gian lưu trú được bảo hiểm tại bệnh viện hoặc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Thông qua bảo hiểm các quyền lợi Medicare B của mình, chương trình của chúng tôi bảo hiểm

cho các loại thuốc bao gồm một số thuốc hóa trị nhất định, một số mũi tiêm thuốc nhất định

được cấp cho quý vị trong thơi gian thăm khám tại văn phong bác sỹ, và thuốc mà quý vị được

cấp ở một cơ sở chạy thận. Chương 4 (Bảng Quyền lợi Y tế, nhưng gì được bảo hiểm và nhưng

gì quý vi chi trả) cho biết quyền lợi và chi phí về thuốc trong thơi gian lưu trú được bảo hiểm

tại bệnh viện hoặc cở sở điều dưỡng chuyên môn, cũng như quyền lợi và chi phí cho thuốc ở

Phần B.

Thuốc của quý vị có thể được Original Medicare bảo hiểm nếu quý vị đang nằm ở bệnh viện

dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối Medicare. Chương trình của chúng tôi chỉ bảo hiểm cho

thuốc và các dịch vụ Medicare Phần A, B, và D không liên quan đến tiên lượng không qua khỏi

của quý vị và do đó không được bảo hiểm theo quyền lợi bệnh viện dành cho bệnh nhân giai

đoạn cuối của Medicare. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Phần 9.4 (Điều gì xảy ra nếu quý

vi đang nằm trong bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối được Medicare chứng nhận).

Để biết thêm thông tin về bảo hiểm cho bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối, hãy xem

phần bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối của Chương 4 (Bảng Quyền lợi Y tế, quý vi

được bảo hiểm gì và phải trả gì).

Các phần sau đây thảo luận về bảo hiểm thuốc của quý vị theo các quy tắc quyền lợi Phần D của

chương trình. Phần 9, Phần D bảo hiểm thuốc trong nhưng hoàn cảnh đặc biệt chứa thông tin về

bảo hiểm Phần D của quý vị và Original Medicare.

Phần 1.2 Quy tắc cơ bản đôi với bảo hiểm thuôc Phần D của chương trình

Chương trình thương bảo hiểm thuốc cho quý vị miễn là quý vị tuân theo các nguyên tắc cơ bản

này:

• Quý vị phải được một nhà cung cấp (bác sỹ, nha sĩ hoặc ngươi kê đơn khác) kê đơn cho

quý vị.



• Ngươi kê đơn của quý vị phải chấp nhận Medicare hoặc lưu hồ sơ bằng CMS cho thấy ho

đủ tư cách để kê đơn, nếu không yêu cầu Phần D của quý vị sẽ bị từ chối. Vào lần goi

điện hoặc thăm khám tiếp theo quý vị nên hỏi ngươi kê đơn của mình xem ho có đáp ứng

điều kiện này không. Nếu không, xin lưu y rằng ngươi kê đơn của quý vị sẽ mất thơi gian

để nộp các giấy tơ cần thiết để xử lý.

• Nói chung quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để mua thuốc của chương

trình. (Xem Phần 2, Quý vi có thể mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc trong mạng lưới

hoặc thông qua dịch vụ đặt mua qua đương bưu điện của chương trình.)

• Thuốc của quý vị phải thuộc Danh sách Thuốc được Bảo hiểm của chương trình (Danh

sách thuốc), (chúng tôi goi là "Danh sách Thuốc" cho ngắn gon). (Xem phần 3, Thuốc

của quý vi cần phải thuộc “Danh sách Thuốc của chương trình.)

• Thuốc của quý vị phải được dùng cho các chỉ định được chấp nhận về mặt y tế. Một “chỉ

dẫn được chấp nhận về mặt y tế” là việc dùng thuốc được chấp nhận bởi Cơ quan Quản lý

Thực phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ, hoặc được hô trợ bởi một số sách tham khảo nhất

định. (Xem Phần 3 để biết thêm thông tin về chỉ dẫn được chấp nhận về mặt y tế.)

PHẦN 2 Quý vị có thể mua thuôc theo toa tai một nhà thuôc trong mang lưới hoặc thông qua dịch vu đặt mua qua đường bưu điên của chương trình

Phần 2.1 Để đơn thuôc của quý vị đươc bảo hiểm, hãy sử dung một nhà thuôc trong mang lưới

Trong hầu hết trương hợp, đơn thuốc của quý vị chỉ được bảo hiểm nếu chúng được mua tại

các nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình. (Xem Phần 2.5 để biết thêm thông tin khi

nào chúng tôi sẽ bảo hiểm đơn thuốc mua tại nhà thuốc không thuộc mạng lưới.)

Nhà thuốc trong mạng lưới là nhà thuốc ký hợp đồng với chương trình để cung cấp thuốc theo

toa được bảo hiểm của quý vị. Thuật ngữ "thuốc được bảo hiểm" nghĩa là tất cả thuốc theo toa

Phần D mà được bảo hiểm trong Danh sách Thuốc của chương trình.

Phần 2.2 Tìm kiếm các nhà thuôc thuộc mang lưới

Làm thế nao để quý vị tìm một nhà thuôc trong mang lưới ở khu vực của quý vị?

Để tìm một nhà thuốc trong mạng lưới, quý vị có thể xem trong Danh bạ Nhà thuốc, truy cập

trang web của chúng tôi (VitalityHP.net), hoặc goi đến Dịch vụ Hội viên (số điện thoại được

in trên bìa sau của sổ tay này).

Quý vị có thể đến bất cứ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị chuyển từ một

nhà thuốc trong mạng lưới sang một nhà thuốc khác, và quý vị cần mua tiếp loại thuốc mà quý vị



đang sử dụng, quý vị có thể yêu cầu một nhà cung cấp kê đơn thuốc mới, hoặc chuyển đơn thuốc

của mình sang nhà thuốc mới trong mạng lưới.

Nếu nhà thuôc mà quý vị đang sử dung rút khỏi mang lưới thì sẽ thế nào?

Nếu nhà thuốc quý vị đang sử dụng rút khỏi mạng lưới của chương trình, quy vị sẽ phải tìm một

nhà thuốc mới trong mạng lưới. Để tìm một nhà thuốc thuộc mạng lưới trong khu vực của quý

vị, quý vị có thể nhận trợ giúp từ Dịch vụ Hội viên (số điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay

này) hoặc sử dụng Danh bạ Nhà thuốc. Quy vị cũng có thể tìm thấy thông tin trên trang web của

chúng tôi tại VitalityHP.net.

Nếu quý vị cần một nhà thuôc chuyên khoa thì sẽ thế nào?

Đôi khi đơn thuốc phải được mua ở một nhà thuốc chuyên khoa. Nhà thuốc chuyên khoa bao

gồm:

• Nhà thuốc cung cấp các loại thuốc để truyền tại nhà.

• Nhà thuốc cung cấp thuốc cho ngươi sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC). Thông

thương, một cơ sở LTC (chẳng hạn như nhà điều dưỡng) có nhà thuốc riêng của ho.

Nếu quý vị nằm trong cơ sở LTC, chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị có thể nhận

quyền lợi Phần D của mình định kỳ thông qua mạng lưới nhà thuốc LTC của chúng

tôi, đó là nhà thuốc đặc trưng mà cơ sở LTC sử dụng. Nếu quý vị gặp khó khăn trong

việc tiếp cận các quyền lợi Phần D của mình tại cơ sở LTC, vui lòng liên lạc với Ban

Dịch vụ Hội viên.

• Các nhà thuốc cung cấp thuốc cho Chương trình Indian Health Service / Tribal /

Urban Indian Health (không sẵn có ở Puerto Rico). Ngoại trừ trương hợp khẩn cấp,

chỉ ngươi Mỹ và ngươi Alaska bản địa mới có quyền tiếp cận với các nhà thuốc này

trong mạng lưới của chúng tôi.

• Nhà thuốc phân phối các loại thuốc bị giới hạn bởi FDA cho một số địa phương nhất

định, hoặc các loại thuốc yêu cầu xử ly đặc biệt, sự phối hợp với nhà cung cấp, hoặc

giáo dục về việc sử dụng chúng. (Lưu y: Tình huống này hiếm khi xảy ra.)

Để định vị một nhà thuốc chuyên khoa, quý vị có thể xem trong Danh bạ Nhà thuốc hoặc goi

đến Ban Dịch vụ Hội viên (số điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay này).

Phần 2.3 Sử dung dịch vu đặt mua qua bưu điên của chương trình

Với một số loại thuốc nào đó, quy vị có thể sử dụng dịch vụ đặt mua qua bưu điện của mạng lưới

trong chương trình chúng tôi. Nói chung, các loại thuốc được cung cấp thông qua đặt mua qua

bưu điện là các loại thuốc mà quý vị dùng một cách thương xuyên, cho một tình trạng bệnh lý

mãn tính hoặc lâu dài. Phần lớn các thuốc điều trị duy trì được cung cấp thông qua dịch vụ đặt

hàng qua bưu điện của chương trình chúng tôi, các thuốc không có sẵn cho lượng cấp theo ngày

kéo dài được đánh dấu là “Thuốc không đặt qua bưu điện hoặc lượng cấp theo ngày không

kéo dài” trong Danh sách thuốc của chúng tôi.



Dịch vụ đặt mua qua bưu điện của chương trình chúng tôi yêu cầu quý vị đặt hàng một lượng

cung cấp thuốc cho 90 ngày.

Để nhận mẫu đặt hàng và thông tin về mua thuốc theo đơn qua đương bưu điện, xin vui lòng goi

Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại ở bìa sau của sổ tay này) hoặc truy cập vào trang web của

chúng tôi tại VitalityHP.net. Nếu quý vị sử dụng nhà thuốc đặt hàng qua bưu điện mà không nằm

trong mạng lưới chương trình, thuốc kê đơn của quý vị sẽ không được bảo hiểm.

Thông thương, một đơn đặt hàng mua thuốc qua bưu điện sẽ không mất quá 10 ngày. Nếu đơn

hàng của quý vị bị hoãn, quý vị sẽ được ngươi bán theo đơn đặt hàng qua bưu điện liên hệ để

thông báo về việc trì hoãn này. Nếu trì hoãn xảy ra, và quý vị cần nhận thuốc sớm hơn, xin vui

lòng goi cho Dịch vụ Hội viên (số điện thoại có ở mặt sau cuốn sổ tay này).

Đơn thuốc mới nhà thuốc nhận trực tiếp từ văn phòng bác sĩ của quý vị.

Sau khi nhà thuốc nhận được đơn thuốc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà thuốc

sẽ liên lạc với quý vị để xem quý vị có muốn mua thuốc ngay không hay để thơi gian sau mới

mua. Việc này giúp quý vị có cơ hội chắc chắn rằng nhà thuốc sẽ giao đúng loại thuốc (bao gồm

độ mạnh, số lượng, và hình thức) và, nếu cần, cho phép quý vị dừng hoặc hoãn đơn hàng trước

khi quý vị được tinh hóa đơn và thuốc giao cho quý vị. Điều quan trong là quy vị phải trả lơi môi

lần được nhà thuốc liên hệ, để cho ho được biết phải làm gì với toa thuốc mới đó và để ngăn

ngừa bất cứ moi tình trạng chậm trễ nào trong vận chuyển.

Mua lại thuốc theo toa bằng đơn hàng qua đường bưu điện. Để mua tiếp thuốc, xin liên hệ

với nhà thuốc của quý vị 14 ngày trước khi quy vị cho rằng mình sẽ hết thuốc để bảo đảm số

thuốc mua lần tới sẽ được chuyển đến cho quy vị kịp thơi.

Để nhà thuốc có thể liên hệ xác nhận về yêu cầu đặt mua của quy vị trước khi chuyển thuốc, xin

nhớ cho nhà thuốc biết các phương thức tốt nhất để liên hệ với quy vị. Quý vị có thể cung cấp

cho MedImpact Direct (đơn vị bán theo đơn qua bưu điện của chúng tôi) thông tin liên hệ ưu tiên

bằng cách goi đến Dịch vụ Hội viên theo số 1-855-873-8739. Giơ Làm việc: Thứ 2 – Thứ 6,

7 giơ sáng - 7 giơ tối, Thứ 7, 8 giơ sáng - 4 giơ chiều, giơ CST.

Phần 2.4 Làm thế nao để quý vị có thể có nhận đươc một nguôn cung cấp thuôc dài han?

Khi quý vị có một nguồn cung cấp thuốc lâu dài, chia sẻ chi phí của quý vị có thể thấp hơn.

Chương trình cung cấp hai cách để nhận nguồn cung cấp lâu dài (cũng được goi là “cung cấp kéo

dài”) thuốc “duy trì” trong Danh sách thuốc của chương trình chúng tôi. (Thuốc điều trị duy trì là

thuốc mà quý vị sử dụng thương xuyên, cho một tình trạng bệnh lý mãn tính hoặc lâu dài.) Quý

vị có thể đặt nguồn cung thuốc này thông qua đơn hàng qua bưu điện (xem Phần 2.3) hoặc quý vị

có thể đến nhà thuốc bán lẻ.

1. Một số nhà thuốc bán le trong mạng lưới của chúng tôi cho phép quý vị có một nguồn

cung cấp dài hạn về thuốc điều trị duy trì . Một số nhà thuốc bán lẻ có thể đồng ý chấp

nhận một khoản chia sẻ chi phí cho nguồn cung cấp dài hạn thuốc điều trị duy trì. Các



nhà thuốc bán lẻ khác có thể đồng ý chấp nhận các khoản chia sẻ chi phí cho nguồn cung

cấp dài hạn thuốc điều trị duy trì. Trong trương hợp này, quý vị sẽ phải trả phần chênh

lệch về giá đó. Danh bạ Nhà thuốc cho quý vị biết nhà thuốc nào trong mạng lưới của

chúng tôi có thể mang cho quý vị một nguồn cung cấp dài hạn về thuốc điều trị duy trì.

Quý vị cũng có thể goi đến Ban Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin (số điện thoại

được in trên bìa sau của sổ tay này).

2. Với một số loại thuốc nào đó, quy vị có thể sử dụng dịch vụ đặt mua qua bưu điện của

mạng lưới trong chương trình chúng tôi. Các thuốc không được cung cấp thông qua dịch

vụ đặt hàng qua bưu điện của chương trình được đánh dấu là “NM (Thuốc không đặt

hàng qua bưu điện) hoặc NDS (Thuốc cấp theo ngày không kéo dài)” trong Danh sách

Thuốc của chúng tôi. Dịch vụ đặt mua qua bưu điện của chương trình chúng tôi yêu cầu

quý vị đặt hàng một lượng cung cấp thuốc cho 90 ngày. Xem phần 2.3 để biết thêm thông

tin về sử dụng dịch vụ đặt mua qua bưu điện của chúng tôi.

Phần 2.5 Khi nào quý vị có thể sử dung một nhà thuôc không năm trong mang lưới của chương trình?

Đơn thuôc của quý vị có thể đươc bảo hiểm trong một sô trường hơp nhất định

Nói chung, chúng tôi bảo hiểm thuốc mua ở nhà thuốc ngoài mạng lưới chỉ khi quý vị không thể

sử dụng một nhà thuốc trong mạng lưới. Để giúp quý vị, chúng tôi có các nhà thuốc trong mạng

lưới ở bên ngoài vùng dịch vụ của chúng tôi là nơi quy vị có thể lấy thuốc kê toa với tư cách là

hội viên của chương trình. Nếu quý vị không thể sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới, đây là

những trương hợp mà chúng tôi sẽ bảo hiểm cho đơn thuốc mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới:

• Nếu thuốc kê toa liên quan đến chăm sóc cấp cứu y tế hoặc dịch vụ cần thiết khẩn cấp,

chúng sẽ được bảo hiểm. Trong trương hợp này, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí

(chứ không phải chỉ thanh toán phần đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm) khi quý vị

mua thuốc kê toa của mình. Quý vị có thể đề nghị chúng tôi bồi hoàn cho quý vị bằng

cách gửi văn bản cho chúng tôi yêu cầu bồi hoàn tối đa là bằng giá hợp đồng, tuy trương

hợp nào it hơn. Moi khoản tiền quý vị thanh toán vượt quá mức giá hợp đồng sẽ được

tính vào TrOOP (Chi phí Tiền Túi Thực) của quý vị.

• Nếu quý vị đi lại trong phạm vi Hoa Kỳ, nhưng ngoài khu vực dịch vụ của chương trình,

và quý vị bị ốm hoặc hết thuốc kê toa, chúng tôi sẽ bảo hiểm cho các thuốc kê toa được

mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới (nếu quý vị tuân thủ moi quy tắc bảo hiểm khác có

trong tài liệu này và nhà thuốc trong mạng lưới không có sẵn). Trong trương hợp này,

quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí (chứ không phải chỉ thanh toán phần đồng thanh

toán hoặc đồng bảo hiểm) khi quý vị mua thuốc kê toa của mình. Quý vị có thể đề nghị

chúng tôi bồi hoàn cho quý vị bằng cách gửi văn bản cho chúng tôi yêu cầu bồi hoàn tối

đa là bằng giá hợp đồng.

• Nếu quý vị không thể nhận thuốc được bảo hiểm trong phạm vi khu vực dịch vụ của

chúng tôi một cách kịp thơi do không có nhà thuốc trong mạng lưới thuộc phạm vi lái xe

hợp lý mà cung cấp dịch vụ 24/24.



• Nếu quý vị cố gắng mua thuốc kê đơn được bảo hiểm mà không thương xuyên được lưu

trữ tại nhà thuốc bán theo đơn đặt hàng qua bưu điện hoặc nhà thuốc bán lẻ trong mạng

lưới đủ điều kiện (những thuốc này bao gồm thuốc cho trẻ mồ côi hoặc biệt dược).

• Những thuốc tự sử dụng mà quý vị nhận được tại cơ sở ngoại trú có thể được bảo hiểm

theo Phần D. Để được xem xét, vui lòng gửi yêu cầu bằng văn bản.

Trong những trương hợp này, trước hết vui lòng kiểm tra với Dịch vụ Hội viên để xem có nhà

thuốc trong mạng lưới ở gần không. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa

sau của cuốn sổ tay này.) Quý vị có thể được yêu cầu thanh toán phần chênh lệch giữa số tiền

quý vị phải trả cho thuốc mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới và chi phí mà chúng tôi bảo hiểm

mua tại nhà thuốc trong mạng lưới.

Làm thế nao để quý vị yêu cầu hoàn trả từ chương trình?

Nếu quý vị phải sử dụng một nhà thuốc ngoài mạng lưới, quý vị thương sẽ phải trả toàn bộ chi

phí (thay vì phần chia sẻ chi phi thông thương của quý vị) tại thơi điểm quý vị mua thuốc theo

toa. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

(Chương 7, Phần 2.1 giải thích việc làm thế nào để yêu cầu chương trình hoàn trả cho quý vị.)

PHẦN 3 Thuôc của quý vị cần phải thuộc "Danh sách Thuôc" của chương trình

Phần 3.1 "Danh sách Thuôc" cho biết loai thuôc Phần D nao đươc bảo hiểm

Chương trình có “Danh sách Thuốc được Bảo hiểm (Danh sách Thuốc).” Trong Chứng từ Bảo

hiểm này, chúng tôi gọi là "Danh sách Thuốc" cho ngăn gọn.

Các loại thuốc trong danh sách này được chương trình lựa chon với sự giúp đỡ của đội ngũ bác sĩ

và dược sĩ. Danh sách phải đáp ứng các yêu cầu của Medicare. Medicare đã phê duyệt Danh sách

Thuốc của chương trình.

Thuốc trong Danh sách Thuốc chỉ bao gồm thuốc được bảo hiểm, theo Medicare Phần D (ở phần

trước của chương này, Phần 1.1 giải thích về thuốc ở Phần D).

Chúng tôi thương sẽ bảo hiểm loại thuốc trong Danh sách Thuốc của chương trình miễn là quý vị

tuân theo các quy tắc bảo hiểm khác được giải thich trong chương này, và việc sử dụng thuốc là

theo chỉ dẫn được chấp nhập về mặt y tế. Một “ly do chỉ dẫn được chấp nhận về mặt y tế” là việc

sử dụng thuốc mà hoặc là:

• được chấp thuận bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược Phẩm. (Nghĩa là, Cơ quan

quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã phê duyệt loại thuốc đó cho việc chẩn đoán và

chấp nhận tình trạng đang được kê thuốc đó.)



• - Hoặc là,được hô trợ bởi một số sách tham khảo nhất định. (Những sách tham khảo này

bao gồm American Hospital Formulary Service Drug Information; DRUGDEX

Information System; và USPDI hoặc bản kế tiếp của nó; và, đối với ung thư, National

Comprehensive Cancer Network và Clinical Pharmacology hoặc bản kế tiếp của chúng).

Danh sách Thuôc bao gôm cả thuôc chính hiêu và thuôc gôc

Thuốc bào chế cùng chủng loại là thuốc theo toa có thành phần hoạt tính giống với thuốc chính

hiệu. Nhìn chung, nó có tác dụng tốt như thuốc chính hiệu và thương rẻ hơn. Có những thuốc

thay thế cùng chủng loại cho nhiều thuốc chính hiệu.

Thuôc không cần kê đơn

Chương trình của chúng tôi cũng bảo hiểm cho các thuốc không cần toa. Một số thuốc không cần

kê đơn rẻ hơn các thuốc theo toa và cũng có tác dụng tốt như vậy. Để biết thêm thông tin, goi

Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Danh sách Thuôc không có gì?

Chương trình không bảo hiểm tất cả thuốc theo toa.

• Trong một số trương hợp, luật không cho phép bất kỳ chương trình nào của

Medicare bảo hiểm một số loại thuốc nhất định (để biết thêm thông tin về việc

này, xem Phần 7.1 trong chương này).

• Trong những trương hợp khác, chúng tôi quyết định không bao gồm một loại

thuốc cụ thể trong Danh sách Thuốc.

Phần 3.2 Có 5 "bậc chia sẻ chi phi" đôi với các loai thuôc trong Danh sách Thuôc

Moi thuốc trong Danh sách Thuốc của chương trình thuộc một trong 5 bậc chia sẻ chi phí. Nhìn

chung, bậc chia sẻ chi phí càng cao, chi phí thuốc quý vị phải trả càng nhiều hơn:

• Bậc 1 của danh mục liệt kê các Thuốc Gốc Ưu Tiên. Đây là bậc thuốc gốc chia sẻ chi phí

thấp nhất sẵn có để hô trợ về sức khỏe và tuân thủ của ngươi thụ hưởng. Moi thuốc gốc

theo phê chuẩn của Cơ quan Thực phẩm & Dược phẩm (FDA) là thuốc có cùng thành

phần hoạt chất với thuốc thương hiệu.

• Bậc 2 của danh mục liệt kê các Thuốc Gốc. Moi thuốc gốc theo phê chuẩn của Cơ quan

Thực phẩm & Dược phẩm (FDA) là thuốc có cùng thành phần hoạt chất với thuốc thương

hiệu.

• Bậc 3 của danh mục liệt kê các Thuốc Thương Hiệu Ưu Tiên. Nhìn chung, đây là những

thuốc thương hiệu không có thuốc gốc tương ứng dành cho ngươi thụ hưởng.

• Bậc 4 của danh mục liệt kê các Thuốc Thương Hiệu Không Ưu Tiên. Bậc này bao gồm

các thuốc thương hiệu không ưu tiên cũng như một số thuốc gốc không ưu tiên. Có thể có



các lựa chon thay thế chi phí thấp hơn dành cho quy vị. Hãy hỏi bác sĩ xem quy vị có nên

chuyển sang thuốc gốc chi phí thấp hơn hoặc thuốc thương hiệu ưu tiên.

• Bậc 5 của danh mục liệt kê các Thuốc Biệt Dược là các thuốc chi phí cao có thể tiêm,

truyền, dùng qua đương miệng, hoặc dạng hit mà thương phải vận chuyển hoặc bảo quản

đặc biệt và giám sát chặt chẽ liệu pháp dùng thuốc của bệnh nhân. Loại thuốc này thương

được sử dụng để điều trị các bệnh mạn tính. Thuốc trong bậc này giới hạn lượng tiếp liệu

cho 31 ngày. Đây là bậc cao nhất.

Để biết thuốc của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phí nào, tìm trong Danh sách Thuốc của chương

trình.

số tiền quý vị trả cho thuốc trong môi bậc chia sẻ chi phi được ghi trong Chương 6 (Quý vi phải

trả nhưng gì cho các thuốc theo toa Phần D của quý vi).

Phần 3.3 Làm thế nao để quý vị có thể biết đươc một loai thuôc cu thể có năm trong Danh sách Thuôc hay không?

Quý vị có 3 cách để biết:

1. Kiểm tra Danh mục Thuốc gần đây nhất mà chúng tôi đã gửi cho quy vị qua thư

2. Truy cập vào trang web của chương trình (VitalityHP.net). Danh sách Thuốc trên

trang web luôn là danh sách mới nhất.

3. Goi Ban Dịch vụ Hội viên để biết một thuốc đặc biệt có thuộc Danh sách Thuốc

của chương trình hay không hoặc để yêu cầu một bản sao của danh sách. (Số điện

thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

PHẦN 4 Có các han chế về bảo hiểm cho một sô thuôc

Phần 4.1 Tai sao một sô thuôc lai bị han chế?

Đối với một số thuốc theo toa nhất định, các quy tắc đặc biệt hạn chế cách thức và thơi điểm

chương trình bảo hiểm chúng. Một nhóm các bác sĩ và dược sĩ đưa ra những quy tắc này để giúp

các hội viên của chúng tôi sử dụng thuốc theo những cách hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt

này cũng giúp kiểm soát tổng thể chi phí thuốc, điều đó khiến bảo hiểm thuốc của quý vị có thể

dễ chi trả hơn.

Nói chung, các quy định của chúng tôi khuyến khich quy vị mua một loại thuốc có hiệu quả cho

bệnh trạng của quy vị, an toàn và hiệu quả. Bất cứ khi nào một thuốc an toàn, chi phí thấp hơn có

tác dụng y tế giống như một thuốc có chi phi cao hơn, những quy tắc của chương trình được thiết

kế để khuyến khích quý vị và nhà cung cấp của quý vị sử dụng phương án có chi phi thấp hơn

đó. Chúng tôi cũng cần tuân thủ các quy tắc và điều lệ của Medicare về bảo hiểm thuốc và chia

sẻ chi phí.



Nếu có hạn chế cho thuốc của quý vị, điều đó thường có nghĩa là quy vị hoặc nhà cung cấp

của quý vị phải thực hiện thêm các bước để chúng tôi bảo hiểm thuốc. Nếu quý vị muốn

chúng tôi bỏ hạn chế cho quý vị, quý vị sẽ cần sử dụng quá trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu

chúng tôi tạo ra ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý bỏ hạn chế cho quý vị.

(Xem Chương 9, Phần 6.2 để biết thông tin về yêu cầu các ngoại lệ.)

Xin lưu y rằng đôi khi thuốc có thể xuất hiện hơn một lần trong danh sách thuốc của chúng tôi.

Điều này là bởi vì các giới hạn hoặc chia sẻ chi phí khác nhau có thể được áp dụng dựa trên các

yếu tố như độ mạnh, số lượng, hoặc hình thức của thuốc được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc

sức khỏe của quý vị kê đơn (vi dụ 10 mg so với 100 mg; một lần một ngày so với hai lần một

ngày; dạng viên so với dạng lỏng).

Phần 4.2 Các loai han chế?

Chương trình của chúng tôi sử dụng các loại hạn chế khác nhau để giúp các hội viên của chúng

tôi sử dụng thuốc theo những cách hiệu quả nhất. Các phần dưới đây cho quy vị biết thêm về các

loại hạn chế chúng tôi sử dụng cho những thuốc nhất định.

Han chế những thuôc chính hiêu khi có một phiên bản thuôc gôc

Nhìn chung, một thuốc "gốc" có tác dụng giống như thuốc chính hiệu và thương rẻ hơn. Trong

hầu hết các trường hợp, khi có một phiên bản thuốc gốc của một thuốc thương hiệu, các

nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị phiên bản của thuốc gốc.

Chúng tôi thương không bảo hiểm thuốc chính hiệu khi có một phiên bản cùng chủng loại. Tuy

nhiên, nếu nhà cung cấp dịch vụ của quy vị cho chúng tôi biết ly do về mặt y tế là thuốc gốc đó

và cả những thuốc được bảo hiểm khác điều trị cung loại bệnh đó đều sẽ không có hiệu quả cho

quy vị, thì chúng tôi sẽ bảo hiểm cho thuốc thương hiệu đó. (Phần chi phí của quý vị cho thuốc

chính hiệu có thể lớn hơn cho thuốc gốc.)

Nhận đươc sự phê duyêt trước của chương trình

Đối với một số thuốc nhất định, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cần nhận được sự phê

duyệt từ chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bảo hiểm thuốc cho quý vị. Việc này goi là “ủy

quyền trước.” Đôi khi yêu cầu để nhận được sự phê duyệt trước giúp hướng dẫn cách sử dụng

thích hợp của những thuốc nhất định. Nếu quý vị không nhận được sự phê duyệt này, thuốc của

quý vị có thể không được chương trình bảo hiểm.

Thử dùng một thuôc khác trước

Yêu cầu này khuyến khích quý vị thử dùng những thuốc rẻ hơn nhưng có hiệu quả tương đương

trước khi chương trình bảo hiểm một thuốc khác. Ví dụ như, nếu Thuốc A và Thuốc B điều trị

cùng một bệnh, chương trình có thể yêu cầu quý vị thử dùng Thuốc A trước. Nếu Thuốc A

không có tác dụng với quý vị, sau đó chương trình sẽ bảo hiểm cho Thuốc B. Yêu cầu thử dùng

một thuốc khác trước được goi là “liệu pháp điều trị từng bước.”



Giới han về sô lương

Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà quý vị có thể mua bằng cách

giới hạn bao nhiêu thuốc quý vị có thể lấy môi lần quý vị mua theo đơn. Vi dụ như, nếu chỉ sử

dụng một viên môi ngày đối với một loại thuốc nhất định thông thương được cho là an toàn,

chúng tôi có thể giới hạn bảo hiểm cho đơn thuốc của quý vị thành không hơn một viên môi

ngày.

Phần 4.3 Có han chế nào trong sô này áp dung cho thuôc của quý vị?

Danh sách Thuốc của chương trình bao gồm thông tin về những hạn chế được mô tả ở trên. Để

biết có bất kỳ hạn chế nào trong số những hạn chế này áp dụng cho loại thuốc quý vị sử dụng

hoặc muốn sử dụng hay không, hãy kiểm tra Danh sách Thuốc. Để biết thông tin cập nhật mới

nhất, goi Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này) hoặc kiểm tra

trang web của chúng tôi (VitalityHP.net).

Nếu có hạn chế cho thuốc của quý vị, điều đó thường có nghĩa là quy vị hoặc nhà cung cấp

của quý vị phải thực hiện thêm các bước để chúng tôi bảo hiểm thuốc. Nếu có hạn chế đối

với loại thuốc quý vị muốn sử dụng, quý vị nên liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên để biết quý vị

hoặc nhà cung cấp của quý vị cần làm gì để nhận được bảo hiểm cho thuốc. Nếu quý vị muốn

chúng tôi bỏ hạn chế cho quý vị, quý vị sẽ cần sử dụng quá trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu

chúng tôi tạo ra ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý bỏ hạn chế cho quý vị.

(Xem Chương 9, Phần 6.2 để biết thông tin về yêu cầu các ngoại lệ.)

PHẦN 5 Nếu một trong những loai thuôc của quý vị không đươc bảo hiểm theo cách mà quý vị muôn nó đươc bảo hiểm thì sẽ thế nào?

Phần 5.1 Có những điều quý vị có thể lam đươc nếu thuôc của quý vị không đươc bảo hiểm theo cách mà quý vị muôn nó đươc bảo hiểm

Chúng tôi hy vong rằng bảo hiểm thuốc của quý vị sẽ có hiệu quả tốt cho quý vị. Nhưng có thể

có thuốc theo toa mà quý vị đang uống, hoặc thuốc nào đó mà quy vị và nhà cung cấp của quý vị

cho rằng quý vị nên uống không nằm trong danh sách thuốc của chúng tôi hoặc trong danh sách

thuốc hạn chế của chúng tôi. Vi dụ:

• Thuốc có thể hoàn toàn không được bảo hiểm. Hoặc có thể một phiên bản thuốc gốc

được bảo hiểm nhưng phiên bản chính hiệu quý vị muốn sử dụng không được bảo hiểm.

• Nếu như thuốc được bảo hiểm, nhưng có thêm những quy tắc hoặc hạn chế bổ sung về

bảo hiểm cho loại thuốc đó. Như đã giải thích trong Phần 4, một số loại thuốc được

chương trình bảo hiểm có thêm những quy tắc để giới hạn cách sử dụng của chúng. Ví dụ

như, quy vị có thể được yêu cầu thử dùng một thuốc khác trước, để xem nó có tác dụng



hay không, trước khi loại thuốc quý vị muốn sử dụng được bảo hiểm cho quý vị. Hoặc có

thể có giới hạn về lượng thuốc (số viên, v.v...) được bảo hiểm trong một khoảng thơi gian

cụ thể. Trong một số trương hợp, quý vị có thể muốn chúng tôi bỏ hạn chế cho quý vị.

• Thuốc được bảo hiểm, nhưng nó thuộc một mức chia sẻ chi phí khiến khoản chia sẻ chi

phí của quý vị đắt hơn quy vị nghĩ. Chương trình xếp môi loại thuốc được bảo hiểm vào

một trong 5 bậc chia sẻ chi phí khác nhau. số tiền quý vị trả cho đơn thuốc của quý vị tùy

thuộc một phần vào thuốc của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phí nào.

Có một số điều quý vị có thể làm nếu thuốc của quý vị không được bảo hiểm theo cách quý vị

muốn nó được bảo hiểm. Các tùy chon của quý vị tùy thuộc vào loại vấn đề quý vị gặp phải:

• Nếu thuốc của quý vị không có trong Danh sách Thuốc hoặc nếu thuốc của quý vị bị hạn

chế, đến Phần 5.2 để biết quý vị có thể làm gì.

• Nếu thuốc của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phí khiến chi phí của quý vị đắt hơn quy vị

nghĩ, xem Phần 5.3 để biết quý vị có thể làm gì.

Phần 5.2 Quý vị có thể làm gì nếu thuôc của quý vị không năm trong Danh sách Thuôc hoặc nếu thuôc bị han chế theo một cách nao đó?

Nếu thuốc của quý vị không có trong Danh sách Thuốc hoặc bị hạn chế, đây là những việc quý

vị có thể làm:

• Quý vị có thể nhận nguồn cung cấp thuốc tạm thơi (chỉ những hội viên trong những

trương hợp nhất định có thể nhận nguồn cung cấp tạm thơi). Điều này sẽ cho quý vị và

nhà cung cấp của quý vị thơi gian để đổi sang loại thuốc khác hoặc nộp đơn yêu cầu được

bảo hiểm thuốc.

• Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác.

• Quý vị có thể yêu cầu ngoại lệ và yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc hoặc bỏ hạn chế

khỏi thuốc.

Quý vị có thể nhận nguôn cung cấp tam thời

Trong những trương hợp nhất định, chương trình có thể cung cấp nguồn cung cấp thuốc tạm thơi

cho quý vị khi thuốc của quý vị không có trong Danh sách Thuốc hoặc khi nó bị hạn chế theo

cách nào đó. Làm vậy cho quý vị thêm thơi gian để trao đổi với nhà cung cấp của quý vị về thay

đổi trong bảo hiểm và tìm ra cách giải quyết.

Để đủ điều kiện cho một nguồn tiếp liệu tạm thơi, quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu sau:

1. Việc thay đổi bảo hiểm thuốc của quý vị phải là một trong các dạng thay đổi sau:



• Thuốc mà quý vị đang sử dụng không còn nằm trong Danh sách Thuốc của chương

trình.

• hoặc -- thuốc quý vị đang sử dụng hiện bị hạn chế theo một số cách (Phần 4 trong

chương này cho quy vị biết về các hạn chế).

2. Quý vị phải thuộc một trong các trường hợp được mô tả sau đây:

• Đối với những hội viên mới hoặc đa tham gia chương trinh năm ngoái:

Chúng tôi sẽ bảo hiểm nguồn cung cấp thuốc tạm thơi trong vòng 90 ngày tư cách hội

viên đầu tiên của quý vị trong chương trinh nếu quý vị đa hội viên mới và trong

vòng 90 ngày đầu tiên của năm dương lịch nếu quý vị đa ở trong chương trinh năm

ngoái. Lượng cấp của thuốc mua tạm này sẽ chỉ được tối đa 31 ngày. Nếu toa thuốc của

quy vị được kê cho số ngày it hơn, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để có được lượng

cấp tối đa 31 ngày của thuốc đó. Đơn thuốc phải được mua tại nhà thuốc trong mạng lưới.

(Xin lưu y rằng nhà thuốc của cơ sở chăm sóc lâu dài có thể cung cấp thuốc với số lượng

nhỏ hơn trong một lần để ngăn ngừa sự lãng phi.)

• Đối với các hội viên đa ở trong chương trinh nhiều hơn 90 ngày và nội trú tại cơ sở

chăm sóc dài hạn (LTC) và cần một nguồn cung cấp ngay lập tức:

Chúng tôi sẽ bảo hiểm cho một nguồn cung cấp thuốc cụ thể đủ dùng trong 31 ngày, hoặc

it hơn nếu đơn thuốc của quý vị được kê dung trong it ngày hơn. Đây là phần bổ sung cho

trương hợp cung cấp tạm thơi nêu trên.

• Các hội viên mới trong chương trình của chúng tôi có thể sẽ dùng thuốc không nằm trên

danh mục của chúng tôi hoặc thuốc chịu một số hạn chế, chẳng hạn như phải xin phép

trước hoặc liệu pháp theo bước. Các thay đổi trong danh mục thuốc của chúng tôi từ năm

này sang năm khác có thể cũng ảnh hưởng đến các hội viên hiện tại. Các hội viên nên

trao đổi với bác sĩ của mình để quyết định xem liệu ho có nên chuyển sang một loại thuốc

khác mà chúng tôi bảo hiểm hay yêu cầu một ngoại lệ so với danh mục thuốc. Vui lòng

liên hệ với Dịch vụ Hội viên nếu thuốc của quý vị không nằm trên danh mục của chúng

tôi, chịu một số hạn chế (chẳng hạn xin phép trước, số lượng giới hạn, hoặc liệu pháp

theo bước), hoặc không còn trong danh mục thuốc của chúng tôi vào năm tới (số điện

thoại có ở mặt sau cuốn sổ tay này).

• Nếu quý vị đang là ngươi ghi danh sẽ nhập hoặc rơi khỏi cơ sở LTC, việc điều chỉnh sớm

lần mua tiếp theo sẽ không được sử dụng để giới hạn quyền tiếp cận phù hợp và cần thiết

đối với quyền lợi Phần D của quý vị. Quý vị sẽ có thể sử dụng lần mua tiếp theo khi nhập

hoặc rơi khỏi cơ sở LTC.

Để yêu cầu một nguồn cung cấp tạm thơi, hãy goi đến Ban Dịch vụ Hội viên (số điện thoại ở bìa

sau của sổ tay này).

Trong thơi gian quý vị nhận nguồn cung cấp thuốc tạm thơi, quý vị nên trao đổi với nhà cung cấp

của mình để quyết định phải làm gì khi nguồn tiếp liệu thuốc tạm thơi của mình bị hết. Quý vị có

thể chuyển sang một loại thuốc khác được chương trình bảo hiểm hoặc yêu cầu chương trình tạo



ra ngoại lệ cho quý vị và bảo hiểm thuốc hiện tại của quý vị. Những phần dưới đây sẽ nói cho

quý vị biết về các lựa chon này.

Quý vị có thể đổi sang một loai thuôc khác

Bắt đầu bằng cách trao đổi với nhà cung cấp của quý vị. Có lẽ có một loại thuốc khác được

chương trình bảo hiểm có thể có tác dụng tương đương với quý vị. Quy vị có thể goi cho Ban

Dịch vụ Hội viên để xin danh sách thuốc được bảo hiểm trị cung loại bệnh đó. Danh sách này có

thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm loại thuốc được bảo hiểm có thể có tác dụng với quý vị. (Số

điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Quý vị có thể yêu cầu một ngoai lê

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chương trình tạo ra ngoại lệ cho mình và bảo

hiểm thuốc theo cách mà quý vị muốn. Nếu nhà cung cấp của quý vị nói rằng quý vị có những lý

do y tế biện minh cho việc yêu cầu chúng tôi một ngoại lệ, thì nhà cung cấp của quý vị có thể

giúp quý vị yêu cầu một ngoại lệ đối với quy tắc. Ví dụ, quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo

hiểm thuốc cho dù thuốc đó không có trong Danh sách Thuốc của chương trình. Hoặc quý vị có

thể yêu cầu chương trình tạo ra ngoại lệ và bảo hiểm thuốc không hạn chế.

Nếu quý vị và nhà cung cấp của quý vị muốn yêu cầu một ngoại lệ, thì Chương 9, Phần 6.4 sẽ

cho quý vị biết phải làm gì. Phần này giải thích thủ tục và thơi hạn đã được thiết lập bởi

Medicare để bảo đảm yêu cầu của quý vị được xử lý kịp thơi và công bằng.

Phần 5.3 Quý vị có thể làm gì nếu thuôc của quý vị ở bậc chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao?

Nếu thuốc của quý vị nằm trong hạng chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, thì dưới đây là

những điều quý vị có thể làm:

Quý vị có thể đổi sang một loai thuôc khác

Nếu thuốc của quý vị nằm trong hạng chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, hãy bắt đầu bằng

cách trao đổi với nhà cung cấp của mình. Có lẽ có một loại thuốc khác nằm trong hạng chia sẻ

chi phí thấp hơn có thể có tác dụng tương đương với quý vị. Quy vị có thể goi cho Ban Dịch vụ

Hội viên để xin danh sách thuốc được bảo hiểm trị cung loại bệnh đó. Danh sách này có thể giúp

nhà cung cấp của quý vị tìm loại thuốc được bảo hiểm có thể có tác dụng với quý vị. (Số điện

thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Quý vị có thể yêu cầu một ngoai lê

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chương trình áp dụng ngoại lệ trong mức chia

sẻ chi phí thuốc sao cho quý vị sẽ trả it chi phi hơn. Nếu nhà cung cấp của quý vị nói rằng quý vị

có những lý do y tế biện minh cho việc yêu cầu chúng tôi một ngoại lệ, thì nhà cung cấp của quý

vị có thể giúp quý vị yêu cầu một ngoại lệ đối với quy tắc.



Nếu quý vị và nhà cung cấp của quý vị muốn yêu cầu một ngoại lệ, thì Chương 9, Phần 6.4 sẽ

cho quý vị biết phải làm gì. Phần này giải thích thủ tục và thơi hạn đã được thiết lập bởi

Medicare để bảo đảm yêu cầu của quý vị được xử lý kịp thơi và công bằng.

Các loại thuốc nằm trong bậc 5 Biệt dược không đủ điều kiện cho dạng ngoại lệ này. Chúng tôi

không giảm khoản chia sẻ chi phí cho các thuốc trong mức này.

PHẦN 6 Nếu bảo hiểm của quý vị thay đổi đôi với một trong các loai thuôc của quý vị thì sẽ thế nào?

Phần 6.1 Danh sách Thuôc có thể thay đổi trong năm

Hầu hết các thay đổi trong bảo hiểm thuốc đều xảy ra vào đầu môi năm (1 tháng 1). Tuy nhiên,

trong năm, chương trình có thể tạo ra các thay đổi đối với Danh sách Thuốc. Ví dụ, chương trình

có thể:

• Bổ sung hoặc loại bỏ các loại thuốc khỏi Danh sách Thuốc. Các loại thuốc mới trở nên

có sẵn, bao gồm cả thuốc gốc mới. Có lẽ chính phủ đã phê duyệt một cách sử dụng mới

cho một loại thuốc hiện có. Đôi khi, một loại thuốc bị thu hồi và chúng tôi quyết định

không bảo hiểm cho loại thuốc đó. Hoặc chúng tôi có thể loại bỏ một loại thuốc khỏi

danh sách do loại thuốc đó được thấy là không hiệu quả.

• Chuyển một loại thuốc sang bậc chi phí cao hơn hoặc thấp hơn.

• Bổ sung hoặc loại bỏ hạn chế về bảo hiểm cho một loại thuốc (để biết thêm thông tin

về những hạn chế đối với bảo hiểm, hãy xem Phần 4 trong chương này).

• Thay thế thuốc chính hiệu bằng thuốc gốc.

Chúng ta phải tuân thủ các yêu cầu của Medicare trước khi chúng ta thay đổi Danh sách Thuốc

của chương trình.

Phần 6.2 Nếu bảo hiểm thay đổi đôi với một loai thuôc mà quý vị đang sử dung thì sẽ thế nào?

Thông tin về các thay đổi đôi với bảo hiểm thuôc

Khi có thay đổi về Danh sách Thuốc trong năm, chúng tôi sẽ đăng thông tin lên trang web của

chúng tôi về những thay đổi này. Chúng tôi sẽ cập nhật Danh sách Thuốc trực tuyến của chúng

tôi đều đặn để cập nhất tất cả các thay đổi diễn ra sau lần cập nhật cuối ùng. Ở dưới, chúng tôi sẽ

cho biết những thơi gian quý vị sẽ nhận được thông báo trực tiếp nếu có thay đổi gì với thuốc

quý vị đang dùng. Quý vị cũng có thể goi đến Ban Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin (số

điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay này).



Thay đổi của bảo hiểm thuôc có ảnh hưởng đến quý vị ngay lập tức không?

Các thay đổi có thể ảnh hưởng đến quý vị trong năm nay: Trong các trương hợp sau đây, các

thay đổi đài tho sẽ ảnh hưởng đến quy vị trong năm hiện tại:

• Thuốc gốc thay thế thuốc nhãn hiệu trên Danh sách Thuốc (hoặc chung tôi thay đổi

mức chia se chi phí hoặc thêm các giới hạn mới đối với thuốc nhãn hiệu)

o Nếu một thuốc chính hiệu quý vị đang sử dụng được thay thế bởi một loại thuốc

gốc, chương trình phải thông báo tới quý vị trước ít nhất 30 ngày hoặc để quý vị

tiếp tục mua thuốc chính hiệu quý vị đang sử dụng cho 31 ngày tại một nhà thuốc

trong mạng lưới.

o Trong thơi gian 30 ngày này, quý vị nên làm việc với nhà cung cấp của quý vị để

chuyển đổi sang thuốc gốc hoặc một loại thuốc khác mà chúng tôi bảo hiểm.

o Hoặc quý vị hay nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chương trình áp dụng

ngoại lệ và tiếp tục bảo hiểm thuốc chính hiệu đó cho quy vị. Để biết thông tin về

cách yêu cầu một ngoại lệ, hãy xem Chương 9 (Điều cần làm nếu quý vi có một

vân đề hoặc phàn nàn (các quyết đinh, khiếu nại, phàn nàn về bảo hiểm)).

• Các thuốc không an toàn và thuốc khác trên Danh sách Thuốc bị rút khỏi thị

trường

o Đôi khi, một loại thuốc có thể đột ngột bị thu hồi vì nó bị phát hiện là không an

toàn hoặc bị rút khỏi thị trương vì một lý do khác. Nếu điều này xảy ra, chúng tôi

sẽ ngay lập tức loại bỏ thuốc đó ra khỏi Danh sách Thuốc. Nếu quý vị đang dung

thuốc đó, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về sự thay đổi này ngay lập tức.

o Bác sĩ kê đơn của quý vị cũng sẽ biết về sự thay đổi này và có thể trao đổi với quý

vị để tìm một loại thuốc khác cho tình trạng của quý vị.

• Các thay đổi khác với thuốc trên Danh mục Thuốc

o Chúng tôi có thể thực hiện các thay đổi khác ngay khi một năm bắt đầu và những

thay đổi này ảnh hưởng đến thuốc quý vị đang dung. Vi dụ, chúng tôi có thể thực

hiện các thay đổi dựa trên các khuyến cáo đóng khung của FDA hay các hướng

dẫn lâm sàng mới được Medicare công nhận. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị

trước ít nhất 30 ngày hoặc cho quý vị mua tiếp thuốc quý vị đang dung tại nhà

thuốc trong mạng lưới đủ dùng cho 31 ngày.

o Trong thơi gian 30 ngày này, quý vị nên làm việc với bác sĩ kê đơn của quý vị để

chuyển đổi sang một loại thuốc khác mà chúng tôi bảo hiểm.

o Hoặc quý vị hay bác sĩ kê đơn của quý vị có thể yêu cầu chương trình áp dụng

ngoại lệ và tiếp tục bảo hiểm thuốc chính hiệu đó cho quy vị. Để biết thông tin về

cách yêu cầu một ngoại lệ, hãy xem Chương 9 (Điều cần làm nếu quý vi có một

vân đề hoặc phàn nàn (các quyết đinh, khiếu nại, phàn nàn về bảo hiểm)).



Các thay đổi về thuốc trên Danh sách Thuốc sẽ không ảnh hưởng đến những người đang

dùng thuốc: Đối với các thay đổi trên Danh sách Thuốc không được thể hiện bên trên, nếu quý

vị đang dung thuốc, các loại thay đổi sau đây sẽ không ảnh hưởng đến quý vị cho đến ngày 1

tháng 1 của năm sau nếu quý vị vẫn tiếp tục tham gia chương trình:

• Nếu chúng tôi chuyển thuốc của quý vị vào một bậc chia sẻ chi phi cao hơn.

• Nếu chúng tôi đặt một hạn chế mới với việc sử dụng thuốc của quý vị.

• Nếu chúng tôi loại bỏ thuốc của quý vị khỏi Danh sách Thuốc.

Nếu bất kỳ thay đổi nào trong các thay đổi này xảy đến với một loại thuốc quý vị đang sử

dụng (nhưng không phải do bị rút khỏi thị trương, một loại thuốc gốc thay thế thuốc nhãn

hiệu, hoặc thay đổi khác được nhắc đến trong mục nêu trên), thay đổi đó sẽ không ảnh hưởng

đến việc sử dụng của quý vị hoặc khoản tiền quý vị trả dưới dạng chia sẻ chi phí của quý vị

cho đến ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo. Cho đến ngày đó,có lẽ quý vị sẽ không thấy có thêm

bất kỳ sự gia tăng nào trong thanh toán của quý vị hoặc có thêm bất kỳ hạn chế nào đối với

việc sử dụng thuốc của quý vị. Quý vị sẽ không nhận được thông báo trực tiếp năm nay về

các thay đổi mà không ảnh hưởng đến quý vị. Tuy nhiên, vào ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo,

các thay đổi sẽ ảnh hưởng đến quý vị, và điều quan trong là cần phải kiểm tra Danh sách

Thuốc của năm mới để xem có thay đổi nào đến các thuốc hay không.

PHẦN 7 Những loai thuôc nào không đươc chương trình bảo hiểm?

Phần 7.1 Các loai thuôc mà chúng tôi không bảo hiểm

Phần này cho quý vị biết những loại thuốc theo toa bị "loại trừ". Điều này có nghĩa là Medicare

không trả tiền cho các loại thuốc này.

Nếu quý vị mua các thuốc bị loại trừ, quý vị phải tự trả tiền cho chúng. Chúng tôi sẽ không trả

tiền cho các loại thuốc được liệt kê trong mục này (ngoại trừ một số thuốc nhất định được bảo

hiểm theo bảo hiểm thuốc tăng cương của chúng tôi). Ngoại lệ duy nhất: Nếu loại thuốc yêu cầu

được chứng tỏ trong khiếu nại là loại thuốc không bị loại trừ khỏi Phần D và lẽ ra chúng tôi đã

phải thanh toán hoặc bảo hiểm nó do tình huống cụ thể của quý vị. (Để biết thêm thông tin về

việc khiếu nại một quyết định chúng tôi đã đưa ra về việc không bảo hiểm một loại thuốc, đến

Chương 9, Phần 6.5 trong sổ tay này.)

Dưới đây là ba quy tắc chung về các loại thuốc mà chương trình thuốc Medicare sẽ không bảo

hiểm trong Phần D:

• Bảo hiểm thuốc Phần D trong chương trình của chúng tôi không thể bảo hiểm một loại

thuốc được bảo hiểm trong Phần A hoặc Phần B của chương trình Medicare.

• Chương trình chúng tôi không thể bảo hiểm cho thuốc được mua ngoài Hoa Kỳ và lãnh

thổ trực thuộc.



• Chương trình của chúng tôi thương không thể bảo hiểm việc sử dụng thuốc không theo

chỉ định trên nhãn. “Sử dụng thuốc không theo chỉ định trên nhãn” là bất kỳ cách sử dụng

thuốc nào khác với các cách được chỉ định trên nhãn hoặc đã được chấp thuận bởi Cơ

quan Quản ly Dược phẩm và Thực phẩm.

o Thông thương, bảo hiểm cho “sử dụng thuốc không theo chỉ định trên nhãn” chỉ

được cho phép khi việc sử dụng này được ủng hộ bởi một số sách tham khảo nhất

định. Các sách tham khảo này bao gồm American Hospital Formulary Service

Drug Information, Mạng lưới Thông tin DRUGDEX, đối với ung thư, National

Comprehensive Cancer Network và Clinical Pharmacology, hoặc bản kế tiếp của

chúng. Nếu việc sử dụng không được ủng hộ bởi bất kỳ cuốn nào trong các sách

tham khảo này thì chương trình của chúng tôi không thể bảo hiểm cho việc "sử

dụng thuốc không theo chỉ định trên nhãn" này.

Ngoài ra, theo luật, các danh mục thuốc này không được bảo hiểm bởi chương trình thuốc

Medicare: (Chương trình của chúng tôi bảo hiểm một số loại thuốc liệt kê bên dưới thông qua

bảo hiểm thuốc tăng cương của chúng tôi. Thông tin thêm được cung cấp bên dưới.)

• Thuốc không theo đơn (con goi là các thuốc không cần kê đơn)

• Thuốc khi sử dụng để tăng khả năng sinh sản

• Thuốc khi sử dụng để giảm các triệu chứng ho hoặc cảm lạnh

• Thuốc khi sử dụng cho mục đich thẩm mỹ hoặc để thúc đẩy moc tóc

• Các sản phẩm khoáng chất hoặc các vitamin theo đơn, ngoại trừ các vitamin dùng khi

mang thai và các chế phẩm florua

• Các thuốc khi được sử dụng để điều trị rối loạn tình dục hoặc cương dương

• Thuốc khi sử dụng để điều trị chứng biếng ăn, giảm cân, hoặc tăng cân

• Các thuốc điều trị ngoại trú mà các nhà sản xuất yêu cầu các xét nghiệm hoặc các dịch vụ

giám sát đi kèm phải được mua độc quyền từ các nhà sản xuất như là một điều kiện bán

hàng

Chúng tôi cung cấp bảo hiểm bổ sung cho một số thuốc theo toa mà thông thương không được

bảo hiểm trong chương trình thuốc theo toa Medicare (bảo hiểm thuốc tăng cương). Chúng tôi

bảo hiểm các thuốc sau:

Generic Viagra (sildenafil) được bảo hiểm ơ Bậc 2. Đồng thanh toán la $5.00/đơn thuốc.

Giới hạn về số lượng: 6 viên/30 ngày

Số tiền quý vị thanh toán khi quý vị mua thuốc theo toa cho các thuốc này không giúp quý vị đủ

điều kiện được hưởng Giai đoạn Bảo hiểm Tai hoa. (Giai đoạn Bảo hiểm Tai hoa được mô tả

trong Chương 6, Phần 7 của sổ tay này.)



Ngoài ra, quý vị sẽ nhận được “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare để thanh toán cho các đơn

thuốc của mình, chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” sẽ không thanh toán cho các thuốc mà bình

thương không được bảo hiểm. (Vui lòng tham khảo Danh sách thuốc của chương trình hoặc goi

đến Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin. Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in

trên bìa sau của cuốn sổ tay này.) Tuy nhiên, nếu quý vị có bảo hiểm thuốc thông qua Medicaid,

chương trình Medicail tại tiểu bang của quý vị có thể bảo hiểm một số loại thuốc theo toa mà

thông thương không được bảo hiểm trong chương trình thuốc Medicare. Vui lòng liên lạc với

chương trình Medicaid của tiểu bang quý vị để xác định những bảo hiểm thuốc nào có thể có cho

quý vị. (Quý vị có thể tìm số điện thoại và thông tin liên lạc của chương trình Medicaid trong

Chương 2, Phần 6.)

PHẦN 8 Hãy trình thẻ hội viên chương trình của quý vị khi mua thuôc theo toa

Phần 8.1 Hãy trình thẻ hội viên của quý vị

Để mua thuốc theo toa, trình thẻ hội viên chương trình của quý vị tại một nhà thuốc trong mạng

lưới mà quý vị chon. Khi quý vị trình thẻ hội viên chương trình của mình, nhà thuốc trong mạng

lưới sẽ tự động tính tiền chương trình cho khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí mua thuốc

theo toa được bảo hiểm của quý vị. Quý vị cần phải trả hiệu thuốc phần chia sẻ chi phí của quý vi

khi quý vị nhận đơn thuốc của mình.

Phần 8.2 Nếu quý vị không mang theo thẻ hội viên của mình thì sẽ thế nào?

Nếu quý vị không mang theo thẻ hội viên khi quý vị mua thuốc theo toa, hãy yêu cầu nhà thuốc

goi tới chương trình để có những thông tin cần thiết.

Nếu nhà thuốc không thể lấy được các thông tin cần thiết, quý vị có thể phải thanh toán toàn

bộ chi phí của đơn thuốc khi quý vị lấy nó. (Sau đó quy vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả

quý vị phần chia sẻ của chúng tôi. Xem Chương 7, Phần 2.1 để biết thông tin về cách yêu cầu

chương trình hoàn trả tiền.)

PHẦN 9 Bảo hiểm thuôc Phần D trong các trường hơp đặc biêt

Phần 9.1 Nếu quý vị lưu trú ở một bênh viên hoặc một cơ sở điều dưỡng chuyên môn mà viêc lưu trú đó đươc chương trình bảo hiểm thì sẽ như thế nào?

Nếu quý vị nhập viện hoặc một cơ sở điều dưỡng chuyên môn cho một đợt điều trị được chương

trình bảo hiểm, thông thương chúng tôi sẽ bảo hiểm chi phí các loại thuốc theo toa của quý vị



trong suốt thơi gian quý vị điều trị. Một khi quý vị rơi khỏi bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng

chuyên môn, chương trình sẽ bảo hiểm các loại thuốc của quý vị chừng nào các loại thuốc này

con đáp ứng tất cả các quy tắc của chúng tôi về bảo hiểm. Xem các phần trước của phần này mà

cho biết về các quy tắc để nhận bảo hiểm thuốc. Chương 6 (Số tiền quý vi trả cho các thuốc theo

toa Phần D của quý vi) cho biết thêm thông tin về bảo hiểm thuốc và những gì quý vị phải trả.

Vui lòng lưu y: Khi quý vị chuyển vào, sống ở, hoặc rơi khỏi một cơ sở điều dưỡng chuyên

môn, quý vị được hưởng Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt. Trong khoảng thơi gian này, quý vị có thể

chuyển đổi các chương trình hoặc thay đổi bảo hiểm của quý vị. (Chương 10, Kết thúc tư cách

hội viên của quý vi trong chương trình, cho biết khi nào quý vị có thể rơi khỏi chương trình của

chúng tôi hoặc tham gia chương trình Medicare khác.)

Phần 9.2 Nếu quý vị là bênh nhân nội trú tai một cơ sở chăm sóc dai han (LTC) thì sẽ thế nào?

Thông thương, một cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC - chẳng hạn như một nhà điều dưỡng) có nhà

thuốc riêng của mình, hoặc một nhà thuốc cung cấp thuốc cho tất cả các bệnh nhân nội trú của

nó. Nếu quý vị là một bệnh nhân nội trú trong một cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị có thể nhận

được các thuốc theo toa của quý vị thông qua nhà thuốc của cơ sở miễn là nó thuộc mạng lưới

của chúng tôi.

Xem Danh bạ Nhà thuốc để biết nhà thuốc của cơ sở chăm sóc lâu dài của quy vị có nằm trong

mạng lưới của chúng tôi hay không. Nếu không phải, hoặc nếu quý vị cần thêm thông tin, xin vui

lòng liên lạc với Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay này).

Điều gì xảy ra nếu quý vị là bênh nhân nội trú trong một cơ sở chăm sóc dai han (LTC) và trở thành một hội viên mới của chương trình?

Nếu quý vị cần một loại thuốc mà không có trong Danh sách Thuốc của chúng tôi hoặc bị hạn

chế theo cách nào đó, chương trình sẽ bảo hiểm một nguồn cung cấp tạm thời cho thuốc của

quý vị trong thơi gian 90 ngày đầu tiên của thẻ hội viên của quý vị. Việc cung cấp đầu tiên sẽ tối

đa là 31 ngày, hoặc it hơn nếu đơn thuốc của quý vị được viết cho it ngày hơn. (Xin lưu y rằng

nhà thuốc chăm sóc dài hạn (LTC) có thể cung cấp thuốc với số lượng nhỏ hơn ở một thơi điểm

để tránh lãng phí). Nếu quý vị đã là một hội viên của chương trình hơn 90 ngày và cần một loại

thuốc không có trong Danh sách Thuốc của chúng tôi hoặc nếu chương trình có bất kỳ hạn chế

nào về bảo hiểm thuốc, chúng tôi sẽ bảo hiểm một nguồn cung cấp 31 ngày, hoặc it hơn nếu đơn

thuốc của quý vị được viết cho it ngày hơn.

Trong thơi gian quý vị nhận nguồn cung cấp thuốc tạm thơi, quý vị nên trao đổi với nhà cung cấp

của mình để quyết định phải làm gì khi nguồn tiếp liệu thuốc tạm thơi của mình bị hết. Có lẽ có

một loại thuốc khác được chương trình bảo hiểm có thể có tác dụng tương đương với quý vị.

Hoặc quy vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chương trình tạo ra ngoại lệ cho quý vị

và bảo hiểm thuốc theo cách mà quý vị muốn được bảo hiểm. Nếu quý vị và nhà cung cấp của

quý vị muốn yêu cầu một ngoại lệ, thì Chương 9, Phần 6.4 sẽ cho quý vị biết phải làm gì.



Phần 9.3 Nếu quý vị cũng nhận đươc bảo hiểm thuôc từ chương trình của chủ sử dung lao động hoặc nhóm hưu tri thì sẽ thế nào?

Hiện tại quý vị có bảo hiểm thuốc theo toa khác thông qua chủ sử dụng lao động hoặc chương

trình nhóm hưu tri của quý vị (hoặc của vợ/chồng của quý vị) không? Nếu vậy, vui lòng liên lạc

quản trị viên quyền lợi của nhóm đó. Anh ấy hoặc cô ấy có thể giúp quý vị xác định bảo hiểm

thuốc theo toa hiện tại của quý vị sẽ sử dụng được thế nào với chương trình của chúng tôi.

Nói chung, nếu quý vị đang đi làm, bảo hiểm thuốc theo toa quý vị nhận được từ chúng tôi sẽ

đứng thứ hai sau bảo hiểm của chủ sử dụng lao động hoặc nhóm hưu tri của quý vị. Điều đó có

nghĩa là bảo hiểm nhóm của quý vị sẽ trả tiền trước.

Lưu ý đặc biêt về ‘bảo hiểm có thể tín dung’:

Môi năm chủ sử dụng lao động hoặc nhóm hưu tri của quý vị sẽ gửi cho quý vị một thông báo

cho biết nếu bảo hiểm thuốc theo toa của quý vị cho năm dương lịch tiếp theo là "có thể tín

dụng" hay không và các lựa chon quý vị có đối với bảo hiểm thuốc.

Nếu bảo hiểm từ chương trình nhóm là “có thể tín dụng,” nó có nghĩa là chương trình có bảo

hiểm thuốc được dự kiến sẽ trả , tính trung bình ít nhất cũng nhiều bằng bảo hiểm thuốc theo toa

tiêu chuẩn của Medicare.

Giữ lại các thông báo về bảo hiểm có thể tín dụng, vì quý vị có thể cần chúng sau này. Nếu

quý vị ghi danh vào một chương trình Medicare bao gồm bảo hiểm thuốc Phần D, quý vị có thể

cần các thông báo này để chứng tỏ rằng quý vị có duy trì bảo hiểm có thể tín dụng . Nếu quý vị

không nhận được một thông báo nào về bảo hiểm có thể tín dụng từ chủ sử dụng lao động hoặc

nhóm hưu tri của quý vị, quý vị có thể nhận được một bản sao từ quản trị viên quyền lợi của

nhóm hưu tri hoặc chủ sử dụng lao động hoặc chủ sử dụng lao động hoặc công đoàn của quý vị.

Phần 9.4 Chuyên gì xảy ra nếu quý vị năm trong bênh viên dành cho bênh nhân giai đoan cuôi đươc Medicare chứng nhận?

Thuốc sẽ không bao giơ được cả cơ sở chăm sóc giai đoạn cuối đơi và chương trình bảo hiểm

đồng thơi. Nếu quý vị được ghi danh vào bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối Medicare

và yêu cầu thuốc chống buồn nôn, nhận tràng, giảm đau hoặc an thần không được bệnh viện

dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối của quý vị bảo hiểm, chương trình của chúng tôi phải nhận

được thông báo từ ngươi kê đơn hoặc nhà cung cấp bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối

của quý vị rằng thuốc đó không có liên quan trước khi chương trình của chúng tôi có thể bảo

hiểm thuốc. Để khỏi bị chậm trễ trong việc nhận bất kỳ thuốc không liên quan nào mà sẽ được

chương trình của chúng tôi bảo hiểm, quy vị có thể yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc giai

đoạn cuối đơi hoặc ngươi kê toa cho quy vị bảo đảm chúng tôi nhận được thông báo rằng thuốc

đó không liên quan thì quy vị mới có thể yêu cầu nhà thuốc bán thuốc theo toa cho quy vị.

Trong trương hợp quý vị hủy lựa chon bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối của quý vị

hoặc xuất viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối, chương trình của chúng tôi phải bảo hiểm



moi thuốc của quý vị. Để tránh moi chậm trễ tại nhà thuốc khi quyền lợi bệnh viện dành cho

bệnh nhân giai đoạn cuối Medicare chấm dứt, quý vị nên mang theo tài liệu đến nhà thuốc để xác

minh việc hủy bỏ hoặc xuất viện của quý vị. Xem những mục trước của phần này mà cho quý vị

biết về các quy tắc cho việc nhận bảo hiểm thuốc theo Phần D. Chương 6 (Quý vi phải trả gì cho

thuốc kê đơn Phần D của mình) cung cấp thêm thông tin về bảo hiểm thuốc và quý vị phải thanh

toán những gì.

PHẦN 10 Các chương trình về an toàn thuôc và quản lý thuôc

Phần 10.1 Các chương trình giúp hội viên sử dung thuôc an toàn

Chúng tôi tiến hành đánh giá sử dụng thuốc cho các hội viên của chúng tôi để đảm bảo rằng ho

đang nhận được chăm sóc phu hợp và an toàn. Các đánh giá này đặc biệt quan trong cho các hội

viên có nhiều hơn một nhà cung cấp kê đơn thuốc cho ho.

Chúng tôi thực hiện đánh giá môi khi quý vị mua thuốc theo toa. Chúng tôi cũng xem xét hồ sơ

của chúng tôi một cách thương xuyên. Trong những đánh giá này, chúng tôi tìm kiếm các vấn đề

tiềm ẩn như:

• Các lôi có thể xảy ra khi cấp thuốc

• Các thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang dung thuốc khác để điều trị tình trạng

bệnh ly tương tự

• Các thuốc có thể không an toàn hoặc thích hợp với tuổi hoặc giới tính của quý vị

• Một số kết hợp của các thuốc mà có thể làm hại quý vị nếu được sử dụng cùng một lúc

• Các đơn thuốc viết cho các thuốc có thành phần quý vị dị ứng

• Các lôi có thể có về lượng (liều) dùng loại thuốc quý vị đang sử dụng

Nếu chúng tôi thấy một vấn đề có thể xảy ra trong việc cấp thuốc của quý vị, chúng tôi sẽ làm

việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề này.

Phần 10.2 Chương trình quản lý thuôc (DMP) để giúp các hội viên sử dung thuôc opioid an toàn

Chúng tôi có chương trình có thể giúp đảm bảo các hội viên sử dụng an toàn các thuốc opioid kê

đơn, hoặc các thuốc khác mà thương bị lạm dụng. Chương trình này được goi là Chương trình

Quản lý Thuốc (DMP). Nếu quý vị sử dụng thuốc opioid mà quý vị nhận được từ một số bác sĩ

hoặc nhà thuốc, chúng tôi có thể nói chuyện với bác sĩ của quý vị để đảm bảo rằng việc sử dụng

của quý vị là phù hợp và cần thiết về mặt y tế. Làm việc với bác sĩ của quý vị, nếu chúng tôi

quyết định rằng quý vị đang có nguy cơ dung sai hoặc lạm dụng thuốc opioid, chúng tôi có thể

hạn chế cách quý vị có thể nhận được các thuốc đó. Các hạn chế có thể là:



• Yêu cầu quý vị mua tất cả các đơn thuốc opioid từ một nhà thuốc

• Yêu cầu quý vị mua tất cả các đơn thuốc opioid từ một bác sĩ

• Giới hạn số lượng các thuốc opioid mà chúng tôi sẽ bảo hiểm cho quý vị

Nếu chúng tôi xác định một hoặc nhiều giới hạn nên áp dụng đối với quý vị, chúng tôi sẽ gửi thư

trước cho quý vị. Trong thư có thông tin giải thích về các điều khoản giới hạn mà chúng tôi nghĩ

nên áp dụng cho quý vị. Quý vị cũng sẽ có cơ hội cho chúng tôi biết bác sĩ hoặc nhà thuốc nào

quý vị thích sử dụng. Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã làm sai hoặc quý vị không đồng ý với

quyết định của chúng tôi rằng quý vị đang gặp rủi ro vì lạm dụng thuốc kê đơn hoặc vì giới hạn

của chúng tôi, quý vị và bác sĩ kê đơn của quý vị có quyền khiếu nại chúng tôi. Xem Chương 9

để biết thông tin về cách yêu cầu khiếu nại.

DMP có thể không áp dụng đối với quý vị nếu quý vị bị các bệnh cụ thể, chẳng hạn như ung thư,

hoặc quý vị đang được chăm sóc cuối đơi hoặc sống trong cơ sở chăm sóc dài hạn.

Phần 10.3 Các chương trình Quản lý Liêu pháp thuôc (MTM) giúp các hội viên quản lý thuôc của mình

Chúng tôi có các chương trình có thể giúp các hội viên có nhu cầu sức khỏe phức tạp. Ví dụ, một

số hội viên có một số tình trạng bệnh lý, sử dụng các thuốc khác nhau cùng lúc, và có chi phí

thuốc cao.

Chương trình này là tự nguyện và miễn phí cho các hội viên. Một đội ngũ các dược sĩ và các bác

sĩ đã xây dựng các chương trình này cho chúng tôi. Chương trình này có thể giúp đảm bảo rằng

các hội viên của chúng tôi nhận được nhiều quyền lợi nhất từ thuốc mà ho sử dụng. Một chương

trình được goi là chương trình Quản lý Liệu pháp Thuốc (MTM). Một số hội viên dùng thuốc

cho các tình trạng bệnh lý khác nhau có thể nhận các dịch vụ từ chương trình MTM. Dược sĩ

hoặc những chuyên gia y tế khác sẽ cung cấp cho quý vị nhận xét toàn diện về tất cả các thuốc

của quý vị. Quý vị có thể trao đổi về cách tốt nhât để dùng thuốc của mình, chi phí của quý vị và

moi vấn đề hay thắc mắc mà quý vị có về thuốc không cần đơn và thuốc theo toa của quý vị. Quy

vị sẽ được nhận văn bản tóm tắt về cuộc nói chuyện này. Bản tóm tắt này có chương trình hành

động thuốc khuyến nghị những việc quý vị có thể làm để sử dụng tốt nhất thuốc của mình, có

chô trống để quý vị ghi chép hoặc viết các câu hỏi tiếp theo. Quy vị cũng được nhận một danh

sách thuốc cá nhân có tất cả những loại thuốc mà quy vị đang dung và tại sao quy vị phải dung

chúng.

Đánh giá lại thuốc của quý vị trước lần thăm khám “Sức khỏe” hàng năm của quý vị là một ý

tưởng hay, để quý vị có thể nói chuyện với bác sĩ của mình về chương trình hành động và danh

sách thuốc của quý vị. Hãy mang theo bản kế hoạch hành động và danh sách thuốc khi đi thăm

khám hoặc bất cứ lúc nào quy vị nói chuyện với bác sĩ, dược sĩ, và các nhà cung cấp dịch vụ

chăm sóc sức khỏe khác của quy vị. Hãy mang theo danh sách thuốc (ví dụ, cùng với ID của quý

vị) trong trương hợp quý vị đến bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Nếu chúng tôi có một chương trình phu hợp với nhu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ tự động ghi

danh quý vị vào chương trình và gửi thông tin cho quý vị. Nếu quý vị quyết định không tham



gia, vui lòng thông báo cho chúng tôi và chúng tôi sẽ rút quý vị ra khỏi chương trình. Nếu quý vị

có bất kỳ câu hỏi nào về các chương trình này, vui long liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên (các

số điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay này).

CHƯƠNG 6

Những gì quý vị trả cho các thuôc theo toa Phần D của quý vị


Chương 6. Những gì quý vị trả cho các thuôc theo toa Phần D của quý vị


PHẦN 1 Giới thiêu ........................................................................................

..........................................................................................

.....................................................................................

................................................................

............

........................................................................

135

Phần 1.1 Sử dụng chương này cung với các tài liệu khác giải thích về bảo hiểm

thuốc của quý vị 135

Phần 1.2 Các loại chi phí tự chi trả quý vị có thể thanh toán cho các thuốc được

bảo hiểm của quý vị 136

PHẦN 2 Những gì quý vị phải trả cho một loai thuôc phu thuộc vào “giai đoan thanh toán tiền thuôc” quý vị đang ở trong khi quý vị nhận đươc thuôc 136

Phần 2.1 Các giai đoạn thanh toán tiền thuốc cho hội viên Vitality Choice? 136

PHẦN 3 Chúng tôi gửi cho quý vị báo cáo giải thích khoản thanh toán cho các thuôc của quý vị va giai đoan thanh toán mà quý vị đang ở trong 138

..........................................................

.....................................................................

. .......................................

. ......

.........................................

Phần 3.1 Chúng tôi gửi cho quý vị một bản báo cáo hàng tháng tên là “Giải thích

Quyền lợi Phần D” (“EOB Phần D”) 138

Phần 3.2 Giúp chúng tôi giữ cho thông tin của chúng tôi về thanh toán tiền thuốc

của quý vị luôn được cập nhật 138

PHẦN 4 Không có khấu trừ cho Vitality Choice 139

Phần 4.1 Quý vị không phải trả tiền khấu trừ cho các thuốc Phần D của quý vị 139

PHẦN 5 Trong Giai đoan Bảo hiểm Ban đầu, chương trình thanh toán phần chương trình chia sẻ chi phí thuôc của quý vị và quý vị trả tiền phần chia sẻ của quý vị 140

Phần 5.1 Những gì quý vị phải trả cho một loại thuốc phụ thuộc vào thuốc đó và

nơi quy vị mua thuốc theo toa .....................................................................

...........................................................................................

.............................

...............................................................................................................

..........................................................

140

Phần 5.2 Một bảng cho thấy chi phí của quý vị cho nguồn cung một loại thuốc

trong một tháng 141

Phần 5.3 Nếu bác sĩ của quý vị kê it hơn so với nguồn cấp cho cả tháng, quý vị có

thể không phải trả chi phí của nguồn cung cấp cả tháng 142

Phần 5.4 Một bảng cho thấy chi phí của quý vị cho nguồn cung một loại thuốc dài

hạn 143

Phần 5.5 Quý vị ở trong Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu cho đến khi tổng chi phí

thuốc của quý vị của năm đạt $3,820 144



PHẦN 6 Trong Giai đoan Chênh lêch Bảo hiểm, chương trình cung cấp một sô bảo hiểm thuôc ...........................................................

...................................................................

..................................................................................................

............................................

....................................................................

...........................................................................

..................

.............................................................................

145

Phần 6.1 Quý vị ở trong Giai đoạn Không được bảo hiểm cho đến khi các chi phí

tự chi trả của quý vị đạt $5,100 145

Phần 6.2 Cách Medicare tính toán các chi phí tự chi trả của quý vị cho các thuốc

kê theo đơn 146

PHẦN 7 Trong Giai đoan Bảo hiểm Tai ương, chương trình trả cho hầu hết các chi phí thuôc của quý vị 149

Phần 7.1 Một khi quý vị đang ở trong Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương, quy vị sẽ ở lại

giai đoạn này cho đến hết năm 149

PHẦN 8 Những gì quý vị đã thanh toán cho viêc tiêm vắc-xin bảo hiểm bởi Phần D phu thuộc vào viêc quý vị có chúng ở đâu và băng cách nào 149

Phần 8.1 Chương trình của chúng tôi có bảo hiểm riêng biệt cho bản thân thuốc

vắc-xin Phần D và cho các chi phi để tiêm vắc-xin cho quý vị 149

Phần 8.2 Quý vị có thể muốn goi cho chúng tôi tại Ban Dịch vụ Hội viên trước khi

quý vị được tiêm vắc-xin 151



dấu chấm hỏi. Quý vị có biết răng có các chương trình nhăm giúp moi người chi trả tiền thuôc của ho không?

Chương trình “Trợ cấp Đặc biệt” giúp những ngươi có nguồn lực hạn chế chi trả tiền

thuốc của ho. Để biết thêm thông tin, xem Chương 2, Phần 7.

Hiên nay quý vị có đang nhận trơ giúp để chi trả tiền thuôc không?

Nếu quý vị đang ở trong một chương trình giúp quy vị chi trả tiền thuốc, một số thông

tin trong Chứng từ Bảo hiểm này về chi phí thuốc theo toa Phần D có thể không

áp dụng cho quý vị. Chúng tôi đã gửi cho quý vị một phần chèn riêng, goi là “Chứng

từ Quy tắc Bổ sung Bảo hiểm cho Ngươi nhận Trợ cấp Đặc biệt để Chi trả Tiền thuốc

theo toa” (con được biết đến như là “Quy tắc Bổ sung về Hô trợ Ngươi có Thu nhập

Thấp” hay “Quy tắc bổ sung LIS”), nhằm cho quý vị biết về bảo hiểm thuốc của quý

vị. Nếu quý vị không thấy phần chèn vào này, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên và

yêu cầu “Điều khoản Bổ sung LIS.” (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in

trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)


Phần 1.1 Sử dung chương nay cùng với các tài liêu khác giải thích về bảo hiểm thuôc của quý vị

Chương này tập trung vào những gì quý vị trả cho các thuốc theo toa Phần D của quý vị. Để giữ

moi chuyện đơn giản, chúng tôi sử dụng "thuốc" trong chương này có nghĩa là thuốc theo toa

Phần D. Như đã giải thích ở Chương 5, không phải tất cả các thuốc đều là thuốc Phần D – một số

thuốc được bảo hiểm theo Medicare Phần A hoặc Phần B và các thuốc khác không bao gồm

trong bảo hiểm Medicare theo pháp luật.

Để hiểu được thông tin thanh toán mà chúng tôi cung cấp cho quý vị trong chương này, quy vị

cần phải biết những thông tin cơ bản về thuốc nào được bảo hiểm, mua thuốc theo toa ở đâu, và

tuân theo các quy tắc gì khi quý vị nhận thuốc được bảo hiểm của quý vị. Đây là các tài liệu giải

thích những thông tin cơ bản này:

• Danh sách Thuốc được Bảo hiểm (Danh sách thuốc) của chương trinh. Để giữ moi

chuyện đơn giản, chúng tôi goi đây là “Danh sách Thuốc.”

o Danh sách Thuốc này cho biết các thuốc nào được bảo hiểm cho quý vị.

o Nó cũng cho biết thuốc đó thuộc bậc nào trong 5 "bậc chia sẻ chi phí" và bảo hiểm

của quý vị có bị hạn chế cho thuốc đó hay không.

o Nếu quý vị cần bản sao Danh sách Thuốc, goi Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại

được in ở bìa sau của sổ tay này). Quý vị cũng có thể tìm thấy Danh sách Thuốc

trên trang web của chúng tôi tại VitalityHP.net. Danh sách Thuốc trên trang web

luôn là danh sách mới nhất.



• Chương 5 của sổ tay này. Chương 5 cung cấp các chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa

của quý vị, bao gồm các quy tắc quý vị cần tuân theo khi quý vị nhận thuốc được bảo

hiểm. Chương 5 cũng cho biết các loại thuốc theo toa nào không được chương trình của

chúng tôi bảo hiểm.

• Danh bạ Nhà cung cấp/Nhà thuốc của chương trinh. Trong hầu hết các trương hợp

quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để nhận thuốc được bảo hiểm của quý vị

(xem Chương 5 để biết chi tiết). Danh bạ Nhà thuốc/Nhà cung câp có một danh sách các

nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình. Nó cũng cho quy vị biết các nhà thuốc nào

trong mạng lưới của chúng tôi có thể cung cấp thuốc cho quý vị dài hạn (như mua theo

đơn được kê cho ba tháng).

Phần 1.2 Các loai chi phí tự chi trả quý vị có thể thanh toán cho các thuôc đươc bảo hiểm của quý vị

Để hiểu thông tin trả chúng tôi cung cấp cho quý vị trong chương này, quy vị cần biết về các loại

chi phí tự chi trả quý vị có thể trả cho các dịch vụ được bảo hiểm. Số tiền quý vị trả cho thuốc

được goi là “chia sẻ chi phi” và có ba cách mà quy vị có thể được đề nghị thanh toán.

• “Khấu trừ” là số tiền quý vị phải trả cho thuốc trước khi chương trình bắt đầu thanh

toán phần chia sẻ của chương trình.

• “Đồng thanh toán” có nghĩa là quy vị trả một số tiền cố định môi lần quý vị mua theo

đơn.

• “Đồng bảo hiểm” có nghĩa là quy vị thanh toán một phần trăm tổng chi phí thuốc môi

lần quý vị mua theo đơn.

PHẦN 2 Những gì quý vị phải trả cho một loai thuôc phu thuộc vao “giai đoan thanh toán tiền thuôc” quý vị đang ở trong khi quý vị nhận đươc thuôc

Phần 2.1 Các giai đoan thanh toán tiền thuôc cho hội viên Vitality Choice?

Như minh hoa trong bảng bên dưới, có các "giai đoạn thanh toán tiền thuốc" cho bảo hiểm thuốc

theo toa của quý vị trong chương trình Vitality Choice. Việc quý vị trả bao nhiêu cho một loại

thuốc phụ thuộc vào việc quý vị đang ở giai đoạn nào trong những giai đoạn này tại thơi điểm

quý vị mua hoặc mua thêm theo đơn.



Giai đoạn 1

Giai đoạn Khâu trừ

Hang năm

Giai đoạn 2

Giai đoạn Bảo hiểm

Ban đầu

Giai đoạn 3

Giai đoạn Chênh lệch

Bảo hiểm

Giai đoạn 4

Giai đoạn Bảo

hiểm Tai ương

Vì không có khấu

trừ cho chương

trình nên giai đoạn

thanh toán này

không áp dụng đối

với quý vị.

Quy vị bắt đầu giai đoạn

này khi quy vị mua

thuốc theo đơn lần đầu

tiên trong năm.

Trong suốt giai đoạn

này, chương trình sẽ

thanh toán chi phí thuốc

men của quý vị và quý

vị phải thanh toán

phần chia se chi phí

của mình.

Quý vị ở giai đoạn này

cho đến khi "tổng chi

phí thuốc" cộng từ đầu

năm tới thơi điểm hiện

tại của quý vị (các

khoản thanh toán của

quý vị cộng với các

khoản thanh toán của

chương trình Phần D)

tổng là $3,820.

(Chi tiết có trong Phần 5

của chương này.)

Đối với các thuốc gốc,

quý vị đồng trả $0 cho

Bậc 1, và đồng trả $5 hay

37% chi phi, tuy trương

hợp nào thấp hơn cho Bậc

2 (lượng thuốc cấp cho 1

tháng tại nhà thuốc bán

lẻ), hoặc quý vị đồng trả

$0 cho Bậc 1, và đồng trả

hoặc $10 hoặc 37% chi

phi, tuy trương hợp nào

thấp hơn cho Bậc 2 (lượng

thuốc cấp cho 3 tháng tại

nhà thuốc bán lẻ hoặc nhà

thuốc đặt hàng qua bưu

điện),

Với các thuốc chính hiệu,

quý vị trả 25% giá (cộng

với phần phí phân phối).

Quý vị vẫn trong giai

đoạn này cho đến khi chi

phí từ đầu năm đến lúc

“chi phí tự trả” (khoản

thanh toán của quý vị) đạt

tổng số $5,100. Số tiền

này và các quy tắc tính chi

phi đối với số tiền này đã

được Medicare quy định.

(Chi tiết có trong Phần 6

của chương này.)

Trong suốt giai

đoạn này,

chương trinh

sẽ thanh toán

hầu hết chi

phí cho các

thuốc của quý vị

trong thơi gian

còn lại của năm

dương lịch (hết

ngày 31 tháng

12 năm 2019).

(Chi tiết có

trong Phần 7

của chương

này.)



PHẦN 3 Chúng tôi gửi cho quý vị báo cáo giải thích khoản thanh toán cho các thuôc của quý vị va giai đoan thanh toán mà quý vị đang ở trong

Phần 3.1 Chúng tôi gửi cho quý vị một bản báo cáo hàng tháng tên là “Giải thích Quyền lơi Phần D” (“EOB Phần D”)

Chương trình của chúng tôi theo dõi các chi phí thuốc theo toa của quý vị và các thanh toán quý

vị đã thực hiện khi quý vị mua hoặc mua thêm theo đơn tại nhà thuốc. Bằng cách này, chúng tôi

có thể cho quý vị biết quý vị đã chuyển từ một giai đoạn thanh toán thuốc sang giai đoạn tiếp

theo khi nào. Đặc biệt, chúng tôi theo dõi hai loại chi phí:

• Chúng tôi theo dõi việc quý vị đã trả bao nhiêu. Đây được goi là chi phi “tự chi trả” của

quý vị.

• Chúng tôi theo doi “tổng chi phí thuốc” của quý vị. Đây là số tiền quý vị tự chi trả hoặc

những ngươi khác trả thay quý vị cộng với số tiền được chương trình trả.

Chương trình của chúng tôi sẽ chuẩn bị một báo cáo bằng văn bản được goi là Giải thích Quyền

lợi Phần D (đôi khi được goi là “EOB Phần D”) khi quy vị đã mua theo đơn một hoặc nhiều lần

thông qua chương trình trong tháng trước đó. Nó bao gồm:

• Thông tin cho tháng đó.. Báo cáo này cung cấp các chi tiết thanh toán về đơn thuốc mà

quý vị đã mua trong suốt tháng trước đó. Nó cho biết tổng chi phí thuốc, những gì

chương trình đã trả và những gì quý vị và những ngươi khác thay quý vị đã trả.

• Tổng số tiền cho năm kể từ ngày 1 tháng 1. Đây được goi là thông tin “tinh từ đầu năm

đến nay”. Nó cho quy vị biết tổng chi phí thuốc và tổng thanh toán cho thuốc của quý vị

từ đầu năm.

Phần 3.2 Giúp chúng tôi giữ cho thông tin của chúng tôi về thanh toán tiền thuôc của quý vị luôn đươc cập nhật

Để theo dõi các chi phí thuốc của quý vị và các thanh toán thuốc quý vị đã thực hiện, chúng tôi

sử dụng các hồ sơ chúng tôi nhận từ các nhà thuốc. Đây là cách quy vị có thể giúp chúng tôi duy

trì thông tin của quý vị được chính xác và cập nhật:

• Trình the hội viên của quý vị khi quý vị mua theo đơn. Để chắc chắn là chúng tôi nắm

được các đơn thuốc quý vị đang mua và những gì quý vị đang trả, hãy trình thẻ hội viên

chương trình của quý vị bất cứ khi nào quý vị mua theo đơn.

• Đảm bảo chúng tôi có thông tin chúng tôi cần. Có những khi quý vị có thể trả cho

thuốc theo toa khi chúng tôi sẽ không thể tự động nhận thông tin chúng tôi cần để theo

dõi các chi phí tự chi trả của quý vị. Để giúp chúng tôi theo dõi các chi phí tự chi trả của



quý vị, quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi bản sao các biên lai thuốc mà quý vị đã mua.

(Nếu quý vị bị tinh hóa đơn cho thuốc được bảo hiểm, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả

khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi. Để xem các hướng dẫn về cách tiến hành việc

này, đến Chương 7, Phần 2 sổ tay này.) Đây là một số loại trương hợp khi quý vị có thể

muốn cung cấp cho chúng tôi bản sao các biên lai thuốc để chắc chắn chúng tôi có hồ sơ

đầy đủ về những gì quý vị đã trả cho thuốc của quý vị:

o Khi quý vị mua thuốc được bảo hiểm tại một nhà thuốc trong mạng lưới với một

giá đặc biệt hoặc sử dụng thẻ giảm giá mà không phải là phần quyền lợi của

chương trình chúng tôi.

o Khi quý vị đồng thanh toán cho thuốc được cung cấp theo chương trình trợ giúp

bệnh nhân của nhà sản xuất thuốc.

o Bất cứ khi nào quý vị mua thuốc được bảo hiểm tại các nhà thuốc ngoài mạng

lưới hoặc những lần khác quý vị trả giá đầy đủ cho thuốc được bảo hiểm trong các

trương hợp đặc biệt.

• Gưi cho chúng tôi thông tin về các thanh toán bởi những người khác cho quý vị. Các

thanh toán bởi các cá nhân và tổ chức khác cũng được tính cho các chi phí tự chi trả của quý

vị và giúp quý vị có đủ điều kiện để được bảo hiểm thảm hoa. Ví dụ, các thanh toán bởi

chương trình trợ giúp thuốc AIDS (ADAP), Indian Health Service, và hầu hết các hội từ

thiện được tính cho các chi phí tự chi trả của quý vị. Quý vị nên giữ hồ sơ ghi chép các thanh

toán này và gửi chúng cho chúng tôi để chúng tôi có thể theo dõi các chi phí của quý vị.

• Kiểm tra báo cáo bằng văn bản chúng tôi gưi đến quý vị. Khi quý vị nhận được Giải thích

Quyền lợi Phần D (“EOB Phần D”) trong thư, vui long kiểm tra để chắc chắn thông tin là

đầy đủ và chính xác. Nếu quý vị nghĩ báo cáo đang thiếu gì đó, hoặc quý vị có bất cứ thắc

mắc nào, vui lòng goi điện cho chúng tôi tại Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in

ở bìa sau của sổ tay này). Nhớ lưu lại các báo cáo này. Chúng là hồ sơ quan trong về các chi

phí thuốc của quý vị.

PHẦN 4 Không có khấu trừ cho Vitality Choice.

Phần 4.1 Quý vị không phải trả tiền khấu trừ cho các thuôc Phần D của quý vị.

Không có khấu trừ cho Vitality Choice. Quý vị bắt đầu ở Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu khi quý vị

mua theo đơn đầu tiên trong năm. Xem Phần 5 để biết thông tin về bảo hiểm của quý vị trong

Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu.



PHẦN 5 Trong Giai đoan Bảo hiểm Ban đầu, chương trình thanh toán phần chương trình chia sẻ chi phí thuôc của quý vị và quý vị trả tiền phần chia sẻ của quý vị

Phần 5.1 Những gì quý vị phải trả cho một loai thuôc phu thuộc vào thuôc đó va nơi quý vị mua thuôc theo toa

Trong suốt Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu, chương trình trả khoản chia sẻ của chương trình cho

chi phí các thuốc theo toa được bảo hiểm của quý vị, và quý vị trả khoản chia sẻ của quý vị (số

tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm của quý vị). Chia sẻ cho chi phí của quý vị sẽ thay đổi

phụ thuộc vào thuốc và nơi quy vị mua theo đơn.

Chương trình có 5 bậc chia sẻ chi phí.

Moi thuốc trong Danh sách Thuốc của chương trình thuộc một trong 5 bậc chia sẻ chi phí. Nhìn

chung, số bậc chia sẻ chi phí càng cao thì chi phí thuốc của quý vị càng cao:

• Bậc 1 của danh mục liệt kê các Thuốc Gốc Ưu Tiên. Đây là bậc thuốc gốc chia sẻ chi phí

thấp nhất sẵn có để hô trợ về sức khỏe và tuân thủ của ngươi thụ hưởng. Moi thuốc gốc

theo phê chuẩn của Cơ quan Thực phẩm & Dược phẩm (FDA) là thuốc có cùng thành

phần hoạt chất với thuốc thương hiệu.

• Bậc 2 của danh mục liệt kê các Thuốc Gốc. Moi thuốc gốc theo phê chuẩn của Cơ quan

Thực phẩm & Dược phẩm (FDA) là thuốc có cùng thành phần hoạt chất với thuốc thương

hiệu.

• Bậc 3 của danh mục liệt kê các Thuốc Thương Hiệu Ưu Tiên. Nhìn chung, đây là những

thuốc thương hiệu không có thuốc gốc tương ứng dành cho ngươi thụ hưởng.

• Bậc 4 của danh mục liệt kê các Thuốc Thương Hiệu Không Ưu Tiên. Bậc này bao gồm

các thuốc thương hiệu không ưu tiên cũng như một số thuốc gốc không ưu tiên. Có thể có

các lựa chon thay thế chi phí thấp hơn dành cho quy vị. Hãy hỏi bác sĩ xem quy vị có nên

chuyển sang thuốc gốc chi phí thấp hơn hoặc thuốc thương hiệu ưu tiên.

• Bậc 5 của danh mục liệt kê các Thuốc Biệt Dược là các thuốc chi phí cao có thể tiêm,

truyền, dung qua đương miệng, hoặc dạng hit mà thương phải vận chuyển hoặc bảo quản

đặc biệt và giám sát chặt chẽ liệu pháp dùng thuốc của bệnh nhân. Loại thuốc này thương

được sử dụng để điều trị các bệnh mạn tính. Thuốc trong bậc này giới hạn lượng tiếp liệu

cho 31 ngày. Đây là bậc cao nhất.

Để biết thuốc của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phí nào, tìm trong Danh sách Thuốc của chương

trình.

Các lựa chon về nha thuôc của quý vị

Việc quý vị trả bao nhiêu tiền thuốc phụ thuộc vào việc quý vị có hay không nhận thuốc từ:

• Nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới của chương trình chúng tôi



• Nhà thuốc không nằm trong mạng lưới của chương trình

• Nhà thuốc đặt mua qua đương bưu điện của chương trình

Để biết thêm thông tin về các lựa chon nhà thuốc này và mua thuốc theo toa, xem Chương 5 sổ

tay này và Danh bạ Nhà thuốc của chương trình.

Phần 5.2 Một bảng cho thấy chi phí của quý vị cho nguôn cung một loai thuôc trong một tháng

Trong suốt Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu, chia sẻ chi phí thuốc được bảo hiểm của quý vị sẽ là

đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm.

• “Đồng thanh toán” có nghĩa là quy vị trả một số tiền cố định môi lần quý vị mua theo

đơn.

• “Đồng bảo hiểm” có nghĩa là quy vị thanh toán một phần trăm tổng chi phí thuốc môi

lần quý vị mua theo đơn.

Như được thể hiện trong bảng dưới đây, số tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm phụ thuộc

vào việc thuốc của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phi nào. Vui long lưu y:

• Nếu các chi phí thuốc được bảo hiểm của quý vị thấp it hơn số tiền đồng thanh toán

được liệt kê trong bảng, quý vị sẽ trả giá thuốc thấp hơn. Quy vị trả hoặc toàn bộ giá

thuốc hoặc số tiền đồng thanh toán, tùy theo khoản nào thâp hơn.

• Chúng tôi chỉ bảo hiểm thuốc theo toa được mua tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới

trong một số it trương hợp. Vui long xem Chương 5, Phần 2.5 để biết thông tin về khi

nào chúng tôi sẽ bảo hiểm thuốc theo toa được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới.



Chia sẻ chi phí của quý vị khi quý vị nhận lương cấp một tháng thuôc theo toa Phần D đươc bảo hiểm:

Mức chia se chi

phí bán le tiêu

chuẩn (trong

mạng lưới)-

(cấp vật tư y tế

lên tới 31 ngày)

Chia se chi phí

chăm sóc dài

hạn (LTC)



Chia se chi phí ngoài

mạng lưới

(Bảo hiểm bị giới hạn

đối với các trương hợp

nhất định; xem

Chương 5 để biết chi

tiết.)(cấp vật tư y tế lên

tới 31 ngày)

Chia se Chi phí Bậc 1

(Thuốc gốc Được ưu tiên)

$0 đồng thanh

toán

$0 đồng thanh

toán



(Thuốc gốc)

$5 đồng thanh

toán

$5 đồng thanh

toán



(Thuốc Thương hiệu Được

ưu tiên)

$35 tiền đồng trả $35 tiền đồng

trả

$35 tiền đồng trả


(Thuốc Thương hiệu Không

Được ưu tiên)

$90 tiền đồng trả $90 tiền đồng

trả

$90 tiền đồng trả


(Bậc Đặc trị)

33% đồng bảo

hiểm

33% đồng bảo

hiểm

33% đồng bảo hiểm

Phần 5.3 Nếu bác sĩ của quý vị kê it hơn so với nguôn cấp cho cả tháng,quý vị có thể không phải trả chi phí của nguôn cung cấp cả tháng

Điển hình là, số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bảo hiểm cho nguồn cấp thuốc được bảo hiểm

của cả tháng. Tuy nhiên, bác sĩ của quy vị có thể kê it hơn lượng cấp của một tháng. Có thể có

những lần quý vị muốn hỏi bác sĩ của quý vị về việc kê it hơn so với nguồn cấp thuốc của tháng

(ví dụ, khi quý vị thử một loại thuốc lần đầu và được biết là có tác dụng phụ nghiêm trong). Nếu

bác sĩ của quý vị kê it hơn so với nguồn cấp thuốc cho cả tháng, quý vị sẽ không phải thanh toán

cho nguồn cấp loại thuốc nào đó cho cả tháng.



Số tiền quý vị thanh toán khi quý vị nhận được ít nguồn cung cấp thuốc hơn so với cả tháng sẽ

phụ thuộc vào việc quý vị có phải trả khoản đồng bảo hiểm (phần trăm trên tổng chi phí) hoặc

đồng thanh toán (số đô-la tối thiểu).

• Nếu quý vị phải trả khoản đồng bảo hiểm, quý vị trả phần trăm trên tổng chi phí thuốc.

Quý vị trả phần trăm như nhau bất kể đơn thuốc cho nguồn cấp cả tháng hay cho ít ngày

hơn. Tuy nhiên, do tổng chi phí thuốc sẽ thấp hơn nếu quý vị nhận ít thuốc hơn so với

nguồn cấp thuốc cho cả tháng, số tiền quý vị trả sẽ it hơn.

• Nếu quý vị phải trả tiền đồng trả cho thuốc, tiền đồng trả của quý vị sẽ dựa trên số ngày

của thuốc mà quý vị nhận được có thể dùng. Chúng tôi tinh ra số tiền mà quy vị phải trả

môi ngày cho thuốc của quy vị ("mức chia sẻ chi phi theo ngày") rồi nhân nó với số ngày

thuốc mà quy vị nhận được.

o Dưới đây là vi dụ: Giả sử tiền đồng trả cho thuốc của quý vị cho nguồn cấp cho cả

tháng (cấp để dung cho 31 ngày) là $31. Điều này có nghĩa là số tiền quý vị trả

môi ngày cho thuốc của mình là $1. Nếu quy vị nhận được lượng cấp của 7 ngày,

thì tiền thanh toán của quy vị sẽ là $1 môi ngày nhân cho 7 ngày, ra tổng số là $7.

Mức chia sẻ chi phi theo ngày cho phép quy vị được biết chắc một loại thuốc nào đó có tác dụng

tốt cho quy vị hay không rồi quy vị mới phải thanh toán cho lượng cấp cả tháng của thuốc đó.

Quý vị cũng có thể đề nghị bác sĩ của mình kê đơn, và nha sĩ phân phối, it hơn so với nguồn cấp

thuốc dùng cho cả tháng, nếu điều này giúp quý vị lên kế hoạch tốt hơn cho ngày mua thuốc cho

các đơn thuốc khác nhau để quý vị mất ít lần đến nhà thuốc hơn. Số tiền quý vị trả sẽ phụ thuộc

vào nguồn thuốc quý vị nhận được dùng cho bao nhiêu ngày.

Phần 5.4 Một bảng cho thấy chi phí của quý vị cho nguôn cung một loai thuôc dài hạn

Với một số thuốc, quý vị có thể được cung cấp dài hạn (con được goi là "cung cấp kéo dài") khi

quý vị mua theo đơn. Cung cấp dài hạn là cung cấp cho 90-ngày. (Xem Chương 5, Phần 2.4 để

biết chi tiết về việc ở đâu và làm thế nào để nhận được cung cấp thuốc dài hạn.)

Bảng dưới thể hiện những gì quý vị trả khi nhận được cung cấp thuốc dài hạn, dùng cho 90-

ngày.

• Vui long lưu y: Nếu các chi phí thuốc được bảo hiểm của quý vị thấp it hơn số tiền đồng

thanh toán được liệt kê trong bảng, quý vị sẽ trả giá thuốc thấp hơn. Quy vị trả hoặc toàn

bộ giá thuốc hoặc số tiền đồng thanh toán, tùy theo khoản nào thâp hơn.



Chia sẻ chi phí của quý vị khi quý vị nhận lượng câp dài hạn về thuôc kê đơn Phần D đươc bảo hiểm:

Mức chia se chi phí bán le tiêu

chuẩn (trong mạng lưới)--

(lượng cấp 90 ngày)

Chia se chi phí đơn hàng qua

bưu điện-

(lượng cấp 90 ngày)


(Thuốc gốc Được ưu

tiên)

$0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán


(Thuốc gốc)



(Thuốc Thương hiệu

Được ưu tiên)



(Thuốc Thương hiệu

Không Được ưu tiên)

$180 tiền đồng trả $180 tiền đồng trả


(Bậc Đặc trị)

Cấp thuốc dài hạn không khả dụng

cho thuốc ở Bậc 5.

Cấp thuốc dài hạn không khả

dụng cho thuốc ở Bậc 5.

Phần 5.5 Quý vị ở trong Giai đoan Bảo hiểm Ban đầu cho đến khi tổng chi phí thuôc của quý vị của năm đat $3,820

Quý vị ở Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu cho đến khi tổng số tiền thuốc theo toa mà quý vị đã mua

và mua thêm đạt hạn mức $3,820 cho Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu.

Tổng chi phí thuốc của quý vị được dựa trên việc cộng những gì quý vị đã trả với bất cứ những

gì chương trình Phần D đã trả với nhau:

• Những gì quý vị đa trả cho tất cả thuốc được bảo hiểm mà quý vị đã nhận kể từ khi quý

vị bắt đầu mua thuốc lần đầu tiên trong năm. (Xem Phần 6.2 để biết thêm thông tin về

cách Medicare tính toán các chi phí tự chi trả của quý vị.) Chi phí này bao gồm:

o Tổng số tiền quý vị đã trả như là chia sẻ của quý vị cho chi phí thuốc của mình

trong suốt Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu.

• Những gi chương trinh đa trả như là chia se của chương trinh cho chi phí thuốc của

quý vị trong suốt Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu. (Nếu quý vị đã được ghi danh trong một



Phần D chương trình khác tại bất cứ thơi gian nào trong suốt năm 2019, số tiền chương

trình đã trả trong suốt Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu cũng được tính cho tổng chi phí thuốc

của quý vị.)

Chúng tôi cung cấp bảo hiểm bổ sung cho một số thuốc theo toa mà thông thương không được

bảo hiểm trong Chương trình Thuốc theo toa Medicare. Các khoản thanh toán cho những loại

thuốc này sẽ không được tinh vào tổng chi phi tự chi trả của quy vị. Chúng tôi cũng cung cấp

một số loại thuốc không cần đơn dành riêng quy vị sử dụng. Các thuốc không cần đơn này được

cung cấp miễn phí cho quý vị. Để tìm xem thuốc nào được chương trình của chúng tôi bảo hiểm,

tham khảo danh mục thuốc.

Giải thích Quyền lợi Phần D (EOB Phần D) mà chúng tôi gửi tới quý vị sẽ giúp quý vị theo dõi

được việc quý vị và chương trình, cũng như bất kỳ bên thứ ba nào đã thay mặt quý vị chi bao

nhiêu suốt cả năm. Nhiều ngươi không đạt hạn mức $3,820 trong một năm.

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quý vị đạt số tiền $3,820 này hay không. Nếu quý vị đạt số tiền này,

quý vị sẽ rơi Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu và chuyển sang Giai đoạn Không được bảo hiểm.

PHẦN 6 Trong Giai đoan Chênh lêch Bảo hiểm, chương trình cung cấp một sô bảo hiểm thuôc

Phần 6.1 Quý vị ở trong Giai đoan Không đươc bảo hiểm cho đến khi các chi phí tự chi trả của quý vị đat $5,100

Khi quý vị ở trong Giai đoạn Chênh lệch Bảo hiểm, Chương trình Chiết khấu Chênh lệch Bảo

hiểm của Medicare sẽ cung cấp các khoản chiết khấu của nhà sản xuất đối với các thuốc chính

hiệu. Quý vị trả 25% giá thương lượng và một phần phí phân phối cho thuốc chính hiệu. Cả số

tiền quý vị thanh toán và số tiền nhà sản xuất chiết khấu đều được tính vào các chi phí tự chi trả

của quý vị và được xem là các khoản quý vị đã chi trả. Nhơ đó nó sẽ giúp quý vị vượt qua giai

đoạn chênh lệch bảo hiểm.

Quý vị cũng nhận được bảo hiệm cho thuốc gốc trong Giai đoạn Không được bảo hiểm. Quý vị

hoặc là trả các khoản đồng thanh toán trong bảng bên dưới hoặc 37% chi phí thuốc gốc, tùy

trương hợp nào thấp hơn. Đối với thuốc gốc, số tiền mà chương trình trả không được tính vào

các chi phí tự chi trả của quý vị. Chỉ có số tiền quý vị thanh toán mới được tính và giúp quý vị

tiến dần tới mức chênh lệch bảo hiểm.



Mức chia se chi

phí bán le tiêu

chuẩn

(trong- mạng

lưới)

Chia se chi phí

đơn hàng qua

bưu điện-

(lượng cấp 90

ngày)

Chia se chi phí

chăm sóc dài

hạn (LTC)



Chia se chi phí ngoài

mạng lưới

(Bảo hiểm bị giới hạn

đối với các trương hợp

nhất định; xem

Chương 5 để biết chi

tiết.)(cấp vật tư y tế lên

tới 31 ngày)


(Thuốc gốc Được ưu tiên)

$0 đồng thanh

toán cho lượng

cấp thuốc tối đa

31 ngày, hoặc

đồng thanh toán

$0 cho lượng cấp

thuốc 90 ngày

$0 đồng thanh

toán cho lượng

cấp thuốc 90

ngày

$0 đồng thanh

toán cho lượng


31 ngày


lượng cấp thuốc tối đa

31 ngày


(Thuốc gốc)

$5 đồng thanh

toán cho lượng


31 ngày, hoặc

đồng thanh toán

$10 cho lượng

cấp thuốc 90 ngày

$10 đồng thanh

toán cho lượng

cấp thuốc 90

ngày

$5 đồng thanh

toán cho lượng


31 ngày


lượng cấp thuốc tối đa

31 ngày

Quý vị tiếp tục trả giá chiết khấu cho các thuốc chính hiệu và không nhiều hơn 37% chi phi cho

các thuốc gốc cho đến khi các khoản thanh toán tự chi trả hàng năm của quý vị đạt đến một mức

tối đa theo quy định của Medicare. Trong năm 2019, số tiền đó là $5,100.

Medicare có quy tắc về những khoản nào được tính và không được tính là các chi phí tự chi trả

của quý vị. Khi quý vị đạt đến hạn mức chi phí tự chi trả là $5,100, quý vị sẽ chuyển từ Giai

đoạn Không được bảo hiểm sang Giai đoạn Bảo hiểm Thảm hoa.

Phần 6.2 Cách Medicare tính toán các chi phí tự chi trả của quý vị cho các thuôc kê theo đơn

Dưới đây là các quy tắc của Medicare mà chúng tôi phải tuân theo khi theo dõi các chi phí tự chi

trả cho các loại thuốc của quý vị.



Các khoản thanh toán nay đươc tính vào trong các chi phí tự trả của quý vị

Khi quý vị tính tổng các chi phí tự chi trả, quý vị có thể tính cả các khoản thanh toán được

liệt kê dưới đây (miễn là các khoản thanh toán đó là được dành cho các thuốc được bảo hiểm

trong Phần D và quý vị tuân thủ theo các quy tắc về bảo hiểm thuốc như đã được giải thích

trong Chương 5 của cuốn sổ tay này):

• Số tiền quý vị thanh toán cho các thuốc khi quý vị đang ở trong bất kỳ giai đoạn thanh

toán thuốc nào sau đây:

o Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu

o Giai đoạn Chênh lệch Bảo hiểm

• Bất kỳ khoản thanh toán nào trong năm (dương lịch) của quý vị với tư cách là hội viên của

một chương trình thuốc theo toa của Medicare trước khi quý vị tham gia vào chương trình

của chúng tôi.

Vấn đề là ai sẽ trả tiền:

• Nếu quý vị tự thanh toán các khoản này, chúng sẽ được tính vào các chi phí tự chi trả của

quý vị.

• Các khoản thanh toán này cũng được tính vào các chi phí tự chi trả của quý vị nếu chúng

được các tổ chức hoặc cá nhân nào khác chi trả thay cho quý vị. Nó cũng bao gồm các

khoản thanh toán cho các thuốc của quý vị do bạn bè hoặc ngươi thân của quý vị, bởi hầu

hết các tổ chức từ thiện, các chương trình trợ giúp thuốc cho bệnh AIDS, hoặc Indian

Health Service chi trả. Bao gồm cả các khoản thanh toán của Chương trình "Hô trợ Đặc

biệt" của Medicare.

• Cũng bao gồm một số khoản thanh toán được Chương trình Chiết khấu Chênh lệch Bảo

hiểm của Medicare chi trả. Có bao gồm số tiền nhà sản xuất trả cho các thuốc chính hiệu.

Nhưng không bao gồm số tiền chương trình trả cho các thuốc gốc.

Chuyển sang Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương:

Khi quý vị (hoặc những ngươi trả tiền thay cho quý vị) đã có tổng các chi phí tự chi trả lên

đến $5,100 trong năm dương lịch đó, quy vị sẽ chuyển từ Giai đoạn Không được bảo hiểm

sang Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương.



Các khoản thanh toán nay không đươc tính vào trong các chi phí tự trả của quý vị

Khi quý vị tính tổng các chi phí tự trả của mình, quý vị không được phép tính vào bất kỳ

trong số những loại thanh toán này cho thuốc kê đơn:

• Các thuốc quý vị mua ở bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ.

• Các loại thuốc không được chương trình của chúng tôi bảo hiểm.

• Các thuốc quý vị mua tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới mà không đáp ứng các yêu cầu

về bảo hiểm ngoài mạng lưới của chương trình.

• Thuốc kê đơn được bảo hiểm theo Phần A hoặc Phần B.

• Các khoản thanh toán quý vị thực hiện đối với các thuốc được bảo hiểm theo phạm vi

bảo hiểm bổ sung của chúng tôi nhưng thương không được bảo hiểm trong Chương trình

Thuốc theo toa Medicare.

• Các khoản thanh toán quý vị thực hiện đối với một số thuốc theo toa thương không được

bảo hiểm trong Chương trình Thuốc theo toa Medicare.

• Các thanh toán của chương trình cho các thuốc gốc hoặc thuốc chính hiệu khi đang trong

Giai đoạn Chênh lệch Bảo hiểm.

• Các thanh toán cho các thuốc của quý vị được các chương trình sức khỏe nhóm, bao gồm

các chương trình sức khỏe dành cho chủ sử dụng lao động chi trả.

• Các thanh toán cho các thuốc của quý vị do các chương trình bảo hiểm và các chương

trình y tế do chính phủ tài trợ như TRICARE và Cơ quan quản lý Cựu chiến binh chi trả.

• Các thanh toán cho các thuốc cuả quý vị do bên thứ ba chi trả kèm theo nghĩa vụ pháp lý

phải chi trả các chi phi theo đơn (vi dụ như Tiền Bồi thương cho Ngươi Lao động).

Nhắc nhơ: Nếu bất kỳ tổ chức nào khác chẳng hạn như những tổ chức được liệt kê ở trên

thanh toán một phần hoặc tất cả các chi phí tự chi trả của quý vị cho các loại thuốc, yêu cầu

quý vị thông báo cho chương trình của chúng tôi. Hãy goi Ban Dịch vụ Hội viên để thông

báo cho chúng tôi biết (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Quý vị theo dõi tổng các chi phí tự chi trả của mình như thế nào?

• Chúng tôi sẽ giúp quý vị. Báo cáo Giải thích Quyền lợi Phần D (EOB Phần D) chúng

tôi gửi cho quý vị bao gồm chi phí tự chi trả hiện tại của quý vị (Phần 3 trong chương này

đề cập đến báo cáo này). Khi quý vị đạt đến mức tổng chi phí tự chi trả là $5,100 cho

năm đó, báo cáo này sẽ cho quý vị biết quý vị đã chuyển từ Giai đoạn Không được bảo

hiểm sang Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương.

• Đảm bảo chúng tôi có thông tin chúng tôi cần. Phần 3.2 sẽ cho quý vị biết những gì

quý vị có thể làm để giúp đảm bảo hồ sơ về các khoản chi tiêu của quý vị là đầy đủ và

luôn được cập nhật.



PHẦN 7 Trong Giai đoan Bảo hiểm Tai ương, chương trình trả cho hầu hết các chi phí thuôc của quý vị

Phần 7.1 Một khi quý vị đang ở trong Giai đoan Bảo hiểm Tai ương, quý vị sẽ ở lai giai đoan nay cho đến hết năm

Quý vị có đủ điều kiện để chuyển sang Giai đoạn Bảo hiểm Tai nạn khi các chi phí tự chỉ trả của

quý vị đã đạt mức $5,100 cho năm dương lịch đó. Khi quy vị ở trong Giai đoạn Bảo hiểm Tai

ương, quy vị sẽ ở lại trong giai đoạn thanh toán này cho đến khi kết thúc năm dương lịch đó.

Trong giai đoạn này, chương trình sẽ chi trả hầu hết các chi phí cho các thuốc của quý vị.

• Phần chi phí của quý vị cho một loại thuốc được bảo hiểm sẽ là phần chi phí lớn hơn

trong hai loại chi phi sau: chi phi đồng bảo hiểm hoặc chi phi đồng thanh toán.

o – hoặc là – tỷ lệ đồng bảo hiểm 5% của chi phí thuốc

o –hoặc – $3.40 cho thuốc gốc hoặc thuốc điều trị tương tự như thuốc

gốc và $8.50 cho tất cả các loại thuốc khác.

• Chương trinh của chúng tôi chi trả phần còn lại của chi phí.

PHẦN 8 Những gì quý vị đã thanh toán cho viêc tiêm vắc-xin bảo hiểm bởi Phần D phu thuộc vào viêc quý vị có chúng ở đâu va băng cách nào

Phần 8.1 Chương trình của chúng tôi có bảo hiểm riêng biêt cho bản thân thuôc vắc-xin Phần D va cho các chi phi để tiêm vắc-xin cho quý vị

Chương trình của chúng tôi cung cấp bảo hiểm cho một số vắc-xin Phần D. Chúng tôi cũng bảo

hiểm cho các vắc-xin được xem là các quyền lợi y tế. Quý vị có thể tìm hiểu về bảo hiểm cho các

vắc-xin này bằng cách đi tới Bảng Quyền lợi Y tế ở Chương 4, Phần 2.1.

Chúng tôi có hai phần bảo hiểm tiêm vắc-xin trong Phần D:

• Phần bảo hiểm đầu tiên chính là chi phí của thuốc văc-xin. Vắc xin là một loại thuốc

toa.

• Phần bảo hiểm thứ hai là chi phí của việc chích văc xin cho quý vị. (Việc này đôi khi

được goi là "quản lý" vắc-xin.)



Những gì quý vị phải trả cho tiêm chủng Phần D?

Những gì quý vị phải trả cho tiêm chủng Phần D phụ thuộc vào ba điều:

1. Loại văc-xin (những gì quý vị đang được tiêm phòng).

o Một vài vắc-xin được xem là các quyền lợi y tế. Quý vị có thể tìm hiểu về bảo

hiểm cho các vắc-xin này bằng cách tới Chương 4, Bảng Quyền lợi Y tế (nhưng gì

được bảo hiểm và nhưng gì quý vi phải chi trả).

o Các vắc-xin khác được coi là các thuốc Phần D. Quý vị có thể tìm thấy các vắc-

xin này được liệt kê trong Danh sách Thuốc được Bảo hiểm (Danh sách thuốc)

của chương trình.

2. Nơi quy vị nhận được thuốc văc-xin.

3. Ai đưa văc-xin cho quý vị?

Những gì quý vị chi trả vào thơi điểm được tiêm vắc-xin Phần D có thể khác nhau tùy thuộc vào

hoàn cảnh. Vi dụ:

• Đôi lúc khi tiêm vắc-xin, quý vị sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí cho cả thuốc vắc-xin lẫn

việc tiêm vắc-xin. Quý vị có thể yêu cầu chương trình của chúng tôi trả lại cho quý vị

phần chi phí mà chúng tôi phải chi trả.

• Còn những lần khác khi quý vị nhận được thuốc vắc-xin hoặc được tiêm vắc-xin, quý vị

sẽ chỉ phải chi trả phần chi phí của quý vị.

Để thể hiện cách thức hoạt động này, dưới đây là ba cách phổ biến để quý vị có thể được tiêm

vắc-xin Phần D. Xin nhớ rằng quý vị phải chịu trách nhiệm cho tất cả các chi phi liên quan đến

vắc-xin (gồm cả việc tiêm vắc xin đó) trong Giai đoạn Không được bảo hiểm thuộc quyền lợi

của quý vị.

Tình huống 1: Quý vị mua vắc-xin Phần D tại nhà thuốc và được tiêm vắc-xin tại nhà thuốc

trong mạng lưới đó. (Liệu quý vị có quyền lựa chon này hay không còn tùy

thuộc vào nơi quy vị sống. Một số Tiểu bang không cho phép các nhà thuốc

tiêm vắc-xin.)

• Quý vị sẽ phải trả cho nhà thuốc đó số tiền đồng thanh toán của quý vị

cho chính vắc-xin đó và chi phi tiêm vắc-xin cho quý vị.

• Chương trình của chúng tôi sẽ chi trả cho phần chi phí còn lại.

Tình huống 2: Quý vị được tiêm vắc-xin Phần D tại phòng khám của bác sĩ của quý vị.

• Khi quý vị được tiêm vắc-xin, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi

phí vắc-xin và chi phí quản lý vắc-xin đó.

• Sau đó quy vị có thể yêu cầu chương trình của chúng tôi trả phần chi

phí của chúng tôi theo quy trình bồi hoàn được mô tả trong Chương 7

của cuốn sổ tay này (Yêu cầu chúng tôi trả phần chi phi theo hóa đơn



quý vi đã nhận được cho các dich vụ y tế hoặc các thuốc được bảo

hiểm).

• Quý vị sẽ được hoàn trả số tiền đã thanh toán trừ đi số tiền đồng bảo

hiểm hoặc đồng thanh toán thông thương của quý vị cho vắc-xin đó

(bao gồm tiền quản lý vắc-xin) trừ đi bất cứ khoản chênh lệch nào giữa

số tiền bác sĩ tinh và những gì chúng tôi thông thương chi trả. (Nếu

quý vị được “Trợ cấp Đặc biệt”, chúng tôi sẽ hoàn trả cho quý vị

khoản chênh lệch này).

Tình huống 3: Quý vị mua vắc-xin Phần D tại nhà thuốc và sau đó mang đến phòng khám

của bác sĩ để ho tiêm vắc-xin cho quý vị.

• Quý vị sẽ phải trả cho nhà thuốc đó số tiền đồng bảo hiểm hay đồng

thanh toán của quý vị cho chính vắc-xin đó.

• Khi bác sĩ tiêm vắc-xin cho quý vị, quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí

cho dịch vụ này. Sau đó quy vị có thể yêu cầu chương trình của chúng

tôi chi trả phần chi phí của chúng tôi theo quy trình được mô tả trong

Chương 7 của cuốn sổ tay này.

• Quý vị sẽ được hoàn trả số tiền bác sỹ đã tinh cho việc quản lý vắc-xin

đó trừ đi bất cứ khoản chênh lệch nào giữa số tiền bác sỹ tính và

những gì chúng tôi thương chi trả. (Nếu quý vị được “Trợ cấp Đặc

biệt”, chúng tôi sẽ hoàn trả cho quý vị khoản chênh lệch này).

Phần 8.2 Quý vị có thể muôn goi cho chúng tôi tai Ban Dịch vu Hội viên trước khi quý vị đươc tiêm vắc-xin

Các quy tắc về bảo hiểm tiêm vắc-xin là (khá) phức tạp. Chúng tôi ở đây để giúp đỡ quý vị.

Chúng tôi khuyên quý vị nên goi cho chúng tôi trước qua Ban Dịch vụ Hội viên môi khi quý vị

tính chích ngừa. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay

này.)

• Chúng tôi có thể cho quý vị biết cách thức chương trình của chúng tôi bảo hiểm cho việc

tiêm vắc-xin của quý vị cũng như sẽ giải thích về phần chi phí của quý vị.

• Chúng tôi có thể cho quý vị biết làm thế nào để giảm chi phí của quý vị thông qua việc sử

dụng các nhà cung cấp và các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

• Nếu quý vị không thể sử dụng một nhà cung cấp hoặc nhà thuốc trong mạng lưới, chúng

tôi có thể cho quý vị biết những gì quý vị cần làm để được chúng tôi chi trả phần chi phí

của chúng tôi.

CHƯƠNG 7

Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn quý vị đã

nhận cho dịch vụ y tế hoặc các thuôc đươc bảo hiểm


Chương 7. Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn quý vị đã nhận cho dịch vu y tế hoặc các thuôc đươc bảo hiểm

Chương 7. Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn quý vị đã nhận cho dịch vu y tế hoặc các thuôc đươc bảo

hiểm

PHẦN 1 Những trường hơp quý vị nên yêu cầu chúng tôi chi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí dịch vu hoặc các thuôc đươc bảo hiểm của quý vị ..................................................

................................

...............................................

...............................................................................................................

.......................................................................

154

Phần 1.1 Nếu quý vị trả cho khoản chia sẻ của chương trình chúng tôi cho chi phi

dịch vụ hoặc các thuốc được bảo hiểm của quý vị, hoặc nếu quý vị nhận

được hóa đơn, quy vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả 154

PHẦN 2 Làm thế nao để yêu cầu chúng tôi trả lai quý vị hoặc trả một hóa đơn quý vị đã nhận đươc 157

Phần 2.1 Gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị như thế nào và gửi đến

đâu 157

PHẦN 3 Chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu thanh toán của quý vị và đông ý hoặc từ chôi 158

Phần 3.1 Chúng tôi kiểm tra để xem liệu chúng tôi có nên bảo hiểm dịch vụ hoặc

thuốc không và chúng tôi phải trả bao nhiêu ...............................................

.......

............................................

..................................................................................................................

158

Phần 3.2 Nếu chúng tôi thông báo với quý vị rằng chúng tôi sẽ không trả tất cả

hoặc một phần tiền chăm sóc y tế hoặc thuốc, quý vị có thể khiếu nại 158

PHẦN 4 Các trường hơp khác mà quý vị nên lưu các hóa đơn của quý vị và gửi bản sao cho chúng tôi 159

Phần 4.1 Trong một số trương hợp, quý vị nên gửi bản sao các hóa đơn của quý vị

cho chúng tôi để giúp chúng tôi theo dõi chi phí thuốc tự chi trả của quý

vị 159



PHẦN 1 Những trường hơp quý vị nên yêu cầu chúng tôi chi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí dịch vu hoặc các thuôc đươc bảo hiểm của quý vị

Phần 1.1 Nếu quý vị trả cho khoản chia sẻ của chương trình chúng tôi cho chi phí dịch vu hoặc các thuôc đươc bảo hiểm của quý vị, hoặc nếu quý vị nhận đươc hóa đơn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chi trả

Đôi khi quy vị được hưởng chăm sóc y tế hoặc thuốc theo toa, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi

phí ngay lập tức. Những lần khác, quý vị có thể nhận thấy rằng quý vị đã trả nhiều hơn quy vị

mong đợi theo quy tắc bảo hiểm của chương trình. Trong cả hai trương hợp, quý vị có thể yêu

cầu chương trình chúng tôi trả lại cho quý vị (trả lại cho quý vị thương được goi là “hoàn trả”

cho quý vị). Quyền của quý vị là được chương trình của chúng tôi trả lại tiền bất cứ khi nào quý

vị trả nhiều hơn phần chia sẻ chi phí của quý vị cho các dịch vụ y tế hoặc các thuốc được chương

trình của chúng tôi bảo hiểm.

Cũng có thể có những lúc quý vị nhận được một hóa đơn từ nhà cung cấp cho toàn bộ chi phí

chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận được. Trong nhiều trương hợp, quý vị nên gửi cho chúng tôi

hóa đơn này thay vì chi trả nó. Chúng tôi sẽ xem xét hóa đơn và quyết định xem liệu dịch vụ

đó có được bảo hiểm không. Nếu chúng tôi quyết định rằng chúng sẽ được bảo hiểm, chúng tôi

sẽ trả trực tiếp cho nhà cung cấp.

Đây là những ví dụ về những trương hợp mà quý vị có thể cần yêu cầu chương trình của chúng

tôi trả lại quý vị hoặc trả một hóa đơn mà quy vị đã nhận:

1. Khi quý vị đã nhận đươc chăm sóc y tế cấp cứu hoặc khẩn cấp cần thiết từ một nhà cung cấp không ở trong mang lưới của chương trình chúng tôi

Quý vị có thể nhận các dịch vụ cấp cứu từ bất kỳ nhà cung cấp nào, cho dù nhà cung cấp đó

có ở trong mạng lưới của chúng tôi hay không. Khi quý vị nhận các dịch vụ cấp cứu hoặc

khẩn cấp cần thiết từ một nhà cung cấp không ở trong mạng lưới của chúng tôi, quý vị chỉ có

trách nhiệm chi trả phần chia sẻ chi phí của quý vị, không phải toàn bộ chi phí. Quý vị nên

yêu cầu nhà cung cấp gửi hóa đơn đến cho chương trình cho phần chia sẻ chi phí của chúng

tôi.

• Nếu quý vị tự trả toàn bộ số tiền vào thơi điểm quý vị nhận được chăm sóc, quy vị cần

yêu cầu chúng tôi trả lại quý vị phần chia sẻ chi phí. Gửi cho chúng tôi hóa đơn, cung

với tất cả các tài liệu về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả.

• Đôi khi quy vị có thể nhận được một hóa đơn từ nhà cung cấp yêu cầu thanh toán mà

quý vị cho rằng quý vị không có trách nhiệm trả. Gửi cho chúng tôi hóa đơn đó, cung

với tất cả các tài liệu về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả.



o Nếu nhà cung cấp sở hữu bất kỳ khoản nợ nào, chúng tôi sẽ trả trực tiếp cho nhà

cung cấp.

o Nếu quý vị đã trả nhiều hơn phần chia sẻ chi phí dịch vụ, chúng tôi sẽ quyết

định quý vị còn nợ bao nhiêu và trả lại cho quý vị khoản chia sẻ của chúng tôi

cho chi phí này.

2. Khi một nhà cung cấp trong mang lưới gửi cho quý vị một hóa đơn mà quý vị cho răng quý vị không phải trả

Các nhà cung cấp trong mạng lưới phải luôn luôn gửi hóa đơn trực tiếp đến chương trình, và

chỉ yêu cầu quý vị trả phần chia sẻ chi phí của quý vị. Tuy nhiên đôi khi ho nhầm lẫn, và yêu

cầu quý vị trả nhiều hơn phần chia sẻ của quý vị.

• Quý vị chỉ phải chi trả khoản chia sẻ chi phí của quý vị khi quý vị nhận được dịch vụ

được chương trình của chúng tôi bảo hiểm. Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp

thêm phí riêng bổ sung, được goi là "lập hóa đơn số tiền còn thiếu". Bảo vệ này (quý vị

không bao giơ trả nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí) áp dụng ngay cả khi chúng tôi trả

cho nhà cung cấp it hơn nhà cung cấp tính phí cho một dịch vụ và ngay cả khi có tranh

chấp và chúng tôi không trả các phí nhất định của nhà cung cấp. Để biết thêm thông tin

về “cân bằng các hóa đơn,” đến Chương 4, Phần 1.3.

• Bất cứ khi nào quý vị nhận được một hóa đơn từ một nhà cung cấp trong mạng lưới mà

quý vị cho rằng nhiều hơn mức quý vị phải trả, gửi cho chúng tôi hóa đơn đó. Chúng

tôi sẽ liên lạc với nhà cung cấp và giải quyết vấn đề về hóa đơn.

• Nếu quý vị đã chi trả một hóa đơn cho một nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng quy vị

cảm thấy rằng quý vị đã trả quá nhiều, gửi cho chúng tôi hóa đơn đó cung với tài liệu

về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã chi trả và yêu cầu chúng tôi trả lại phần chênh

lệch giữa số tiền quý vị đã trả và số tiền quý vị phải trả theo chương trình.

3. Nếu quý vị đươc ghi danh có hiêu lực trở về trước vao chương trình của chúng tôi

Đôi khi việc ghi danh của một ngươi vào chương trình đã có hiệu lực từ trước. (Có hiệu lực

trở về trước có nghĩa là ngày ghi danh đầu tiên của ho đã qua. Ngày ghi danh thậm chí có thể

xảy ra vào năm ngoái.)

Nếu quý vị đã được ghi danh từ trước vào chương trình của chúng tôi và quý vị đã tự trả cho

bất kỳ một dịch vụ hoặc các thuốc được bảo hiểm nào của quý vị sau ngày ghi danh của quý

vị, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Quý

vị cần phải nộp giấy tơ cho cúng tôi để giải quyết việc hoàn trả.

Vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên để biết thông tin bổ sung về việc làm thế nào để yêu cầu

chúng tôi trả lại cho quý vị và hạn chót cho quý vị đưa ra yêu cầu. (Số điện thoại cho Ban

Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)



4. Khi quý vị sử dung nha thuôc ngoai mang lưới để mua thuôc theo toa

Nếu quý vị đến một nhà thuốc ngoài mạng lưới và cố sử dụng thẻ hội viên của quý vị để mua

đơn thuốc, có thể nhà thuốc không gửi yêu cầu trực tiếp được cho chúng tôi. Nếu điều đó xảy

ra, quý vị sẽ phải trả tất cả chi phi cho đơn thuốc của quý vị. (Chúng tôi chỉ bảo hiểm những

đơn thuốc được mua tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới trong một vài trương hợp đặc biệt.

Vui long xem Chương 5, Phần 2.5 để biết thêm.)

Giữ lại biên lai của quý vị và gửi một bản sao cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng tôi trả

lại cho quý vị khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi.

5. Khi quý vị trả tất cả chi phí cho một đơn thuôc vì quý vị không mang thẻ tư cách hội viên chương trình theo mình.

Nếu quý vị không mang thẻ tư cách hội viên chương trình theo mình, quy vị có thể yêu cầu

nhà thuốc goi chương trình hoặc tìm kiếm thông tin ghi danh của quý vị tại chương trình.

Tuy nhiên, nếu ngay lúc đó nhà thuốc không thấy thông tin ghi danh mà ho cần, quý vị có thể

phải tự trả tất cả chi phi đơn thuốc.

Giữ lại biên lai của quý vị và gửi một bản sao cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng tôi trả

lại cho quý vị khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi.

6. Các tình huông khác khi quý vị trả tất cả chi phí cho một đơn thuôc

Quý vị có thể trả tất cả chi phí một đơn thuốc bởi quý vị thấy loại thuốc này không được bảo

hiểm vì một ly do nào đó.

• Ví dụ, thuốc có thể không có trong Danh sách Thuốc được Bảo hiểm (Danh sách

thuốc) của chương trình; hoặc có thể có yêu cầu hoặc hạn chế mà quý vị không biết

hoặc không nghĩ sẽ áp dụng cho quý vị. Nếu quý vị quyết định mua thuốc ngay lúc đó,

quý vị có thể phải trả tất cả chi phí.

• Giữ lại biên lai của quý vị và gửi một bản sao cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng

tôi trả lại cho quý vị. Trong một vài trương hợp khác, chúng tôi có thể cần có thêm

thông tin từ bác sĩ của quý vị để trả lại cho quý vị khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi.

7. Nếu quý vị đã thanh toán trước cho các dịch vu

Trong một số trương hợp quý vị có thể thanh toán hóa đơn vào lúc thực hiện dịch vụ, chẳng

hạn tiêm chủng và tiêm phòng cúm.

• Nếu quý vị thanh toán vào thơi gian thực hiện dịch vụ, vui long lưu hóa đơn theo mục

của quý vị. Vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên để biết thông tin bổ sung về việc làm thế

nào để yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị và hạn chót cho quý vị đưa ra yêu cầu. (Số

điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Tất cả các ví dụ trên đây là các loại quyết định bảo hiểm. Điều đó có nghĩa nếu chúng tôi từ chối

yêu cầu thanh toán của quý vị, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Chương 9 của sổ

tay này (Điều cần làm nếu quý vi có một vân đề hoặc phàn nàn (các quyết đinh, khiếu nại, phàn

nàn về bảo hiểm)) nêu thông tin về việc làm thế nào để đưa ra phàn nàn.



PHẦN 2 Làm thế nao để yêu cầu chúng tôi trả lai quý vị hoặc trả một hóa đơn quý vị đã nhận đươc

Phần 2.1 Gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị như thế nào và gửi đến đâu

Gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị, cùng với hóa đơn và chứng từ moi khoản thanh

toán quý vị đã thực hiện. Nên giữ bản sao hóa đơn và biên lai cho hồ sơ của quý vị.

Để đảm bảo quý vị cung cấp cho chúng tôi moi thông tin chúng tôi cần để ra quyết định, quý vị

có thể điền vào mẫu yêu cầu để yêu cầu thanh toán.

• Quý vị không phải sử dụng mẫu này, nhưng mẫu đó sẽ giúp chúng tôi xử lý thông tin

nhanh hơn.

• Quý vị có thể tải bản sao của mẫu từ trang web của chúng tôi (VitalityHP.net) hoặc goi

đến Dịch vụ Hội viên và đề nghị gửi mẫu. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên được

in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

Hãy gửi qua bưu điện thư yêu cầu trả tiền cung bất kỳ hóa đơn hoặc biên nhận nào của quy vị

cho chúng tôi theo địa chỉ sau đây:


Member Services Department (Payment Request)


Cerritos, CA 90703

Quý vị cũng có thể goi đến chương trình của chúng tôi để yêu cầu thanh toán. Để biết chi tiết,

vui long đến Chương 2, Phần 1 và tìm phần có tên Nơi quy vi gưi yêu cầu đề nghi chúng tôi trả

phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho chăm sóc y tế hoặc thuốc mà quý vi nhận được.

Quy vị phải gưi yêu cầu của quy vị cho chung tôi trong vòng 12 tháng kể từ ngày quy vị

nhận được dịch vụ, khoản mục, hoặc thuốc.

Liên lạc Dịch vụ Hội viên nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi gì (số điện thoại được in ở bìa sau của

cuốn sổ tay này). Nếu quý vị không biết quý vị đã phải trả những gì, hoặc quý vị nhận được hóa

đơn và không biết phải làm gì với những hóa đơn này, chúng tôi có thể giúp. Quý vị cũng có thể

goi cho chúng tôi nếu quý vị muốn cung cấp thêm thông tin về một yêu cầu thanh toán mà quý vị

đã gửi cho chúng tôi.



PHẦN 3 Chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu thanh toán của quý vị va đông ý hoặc từ chôi

Phần 3.1 Chúng tôi kiểm tra để xem liêu chúng tôi có nên bảo hiểm dịch vu hoặc thuôc không và chúng tôi phải trả bao nhiêu

Khi nhận được yêu cầu thanh toán của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết chúng tôi có cần

thông tin bổ sung từ phía quý vị không. Nếu không thì chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của quý vị

và đưa ra quyết định bảo hiểm.

• Nếu chúng tôi quyết định rằng chăm sóc y tế hoặc thuốc được bảo hiểm và rằng quý vị đã

theo đúng các quy tắc về chăm sóc hoặc thuốc, chúng tôi sẽ trả khoản chia sẻ chi phí của

chúng tôi. Nếu quý vị đã thanh toán dịch vụ và thuốc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị phần

hoàn trả khoản chia sẻ chi phí của chúng tôi qua đương bưu điện. Nếu quý vị chưa thanh

toán dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ gửi thư thanh toán trực tiếp tới nhà cung cấp qua

đương bưu điện. (Chương 3 giải thích những quy tắc quý vị cần tuân theo để dịch vụ y tế

của quý vị được bảo hiểm. Chương 5 giải thích những quy tắc quý vị cần tuân theo để

thuốc theo toa phần D của quý vị được bảo hiểm.)

• Nếu chúng tôi quyết định rằng chăm sóc y tế hoặc thuốc đó không được bảo hiểm, hoặc

rằng quý vị không tuân theo tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ không thanh toán khoản chia

sẻ chi phí của chúng tôi. Thay vào đó, chúng tôi sẽ gửi tới quý vị thư giải thích những lý

do vì sao chúng tôi không gửi khoản thanh toán quý vị đã yêu cầu và giải thích quyền

khiếu nại của quý vị về quyết định này.

Phần 3.2 Nếu chúng tôi thông báo với quý vị răng chúng tôi sẽ không trả tất cả hoặc một phần tiền chăm sóc y tế hoặc thuôc, quý vị có thể khiếu nai

Nếu quý vị nghĩ chúng tôi đã sai lầm khi bác bỏ yêu cầu thanh toán của quý vị hoặc nếu quý vị

không đồng ý với số tiền chúng tôi thanh toán, quý vị có thể đưa ra khiếu nại. Nếu quý vị khiếu

nại, có nghĩa quy vị yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định mà chúng tôi đã đưa ra khi bác bỏ yêu

cầu thanh toán của quý vị.

Để biết chi tiết về việc làm thế nào đưa ra khiếu nại, vui long xem Chương 9 trong cuốn sách này

(Điều cần làm nếu quý vi có một vân đề hoặc phàn nàn (các quyết đinh, khiếu nại, phàn nàn về

bảo hiểm)). Quy trình kháng cáo là một quy trình chinh thức có các thủ tục chi tiết và thơi hạn

quan trong. Nếu quý vị không quen với việc khiếu nại, quý vị nên đoc Phần 4 củ Chương 9.

Phần 4 là phần giới thiệu, giải thích quy trình ra quyết định bảo hiểm và khiếu nại cũng như định

nghĩa các thuật ngữ, chẳng hạn “khiếu nại”. Sau khi đã đoc Phần 4, quý vị có thể xem Chương 9,

chương này hướng dẫn nên làm gì với tình huống của quý vị:

• Nếu quý vị muốn đưa ra khiếu nại về việc nhận khoản hoàn trả cho một dịch vụ y tế, vui

lòng xem Phần 5.3 Chương 9.



• Nếu quý vị muốn đưa ra khiếu nại về việc nhận hoàn trả cho một loại thuốc, vui lòng xem

Phần 6.5 của Chương 9.

PHẦN 4 Các trường hơp khác mà quý vị nên lưu các hóa đơn của quý vị và gửi bản sao cho chúng tôi

Phần 4.1 Trong một sô trường hơp, quý vị nên gửi bản sao các hóa đơn của quý vị cho chúng tôi để giúp chúng tôi theo dõi chi phí thuôc tự chi trả của quý vị

Có một số trương hợp quý vị nên cho chúng tôi biết những khoản thanh toán quý vị đã thực hiện

để mua thuốc. Trong những trương hợp này, quý vị sẽ không đề nghị chúng tôi thanh toán. Thay

vào đó, quy vị cho chúng tôi biết những khoản thanh toán của quý vị để chúng tôi có thể tính

đúng chi phí tự trả của quý vị. Điều này có thể giúp quý vị đủ điều kiện cho Giai đoạn Bảo hiểm

Tai ương nhanh hơn.

Dưới đây là hai tình huống quý vị nên gửi chúng tôi bản sao biên lai để chúng tôi biết các khoản

quý vị đã thanh toán để mua thuốc:

1. Khi quý vị mua thuôc với giá rẻ hơn giá của chúng tôi

Đôi khi trong Giai đoạn Không được bảo hiểm, quý vị có thể mua thuốc ở một nhà thuốc

trong mạng lưới với giá thấp hơn giá của chúng tôi.

• Ví dụ, một nhà thuốc có thể chào một mức giá đặc biệt cho một loại thuốc. Hoặc quý vị

có thể có thẻ giảm giá không nằm trong quyền lợi của chúng tôi mà nhơ đó quy vị được

hưởng mức giá thấp hơn.

• Trừ phi áp dụng những điều kiện đặc biệt, quý vị phải sử dụng một nhà thuốc trong

mạng lưới trong những trương hợp này và thuốc phải có tên trong Danh sách Thuốc.

• Giữ biên lai và gửi bản sao cho chúng tôi để chúng tôi có thể tính các khoản chi tự trả

của quý vị cho việc xác nhận quý vị đủ điều kiện cho Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương.

• Vui lòng lưu y: Nếu quý vị đang trong Giai đoạn Chênh lệch Bảo hiểm, chúng tôi có

thể không phải trả bất kỳ khoản chia sẻ chi phí thuốc trong giai đoạn này. Nhưng việc

quý vị gửi một bản sao hóa đơn sẽ cho phép chúng tôi tính toán chính xác chi phí tự chi

trả của quý vị và có thể giúp quý vị đủ điều kiện cho Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương

nhanh hơn.

2. Khi quý vị nhận đươc một loai thuôc thông qua một chương trình hô trơ bênh nhân đươc cung cấp bởi một hãng sản xuất thuôc

Một số hội viên ghi danh vào một chương trình hô trợ bệnh nhân của một hãng sản xuất

thuốc nằm ngoài các quyền lợi của chương trình. Nếu quý vị nhận được bất kỳ loại thuốc nào



thông qua một chương trình của một hãng sản xuất thuốc, quý vị có thể phải trả một khoản

đồng thanh toán cho chương trình hô trợ bệnh nhân này.

• Giữ biên lai và gửi bản sao cho chúng tôi để chúng tôi có thể tính các khoản chi tự trả

của quý vị cho việc xác nhận quý vị đủ điều kiện cho Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương.

• Vui lòng lưu y: Bởi vì quý vị đang nhận thuốc qua chương trình hô trợ bệnh nhân, chứ

không qua quyền lợi của chương trình, chúng tôi sẽ không thanh toán cho các chi phí

thuốc này. Nhưng việc quý vị gửi một bản sao hóa đơn sẽ cho phép chúng tôi tính toán

chính xác chi phí tự chi trả của quý vị và có thể giúp quý vị đủ điều kiện cho Giai đoạn

Bảo hiểm Tai ương nhanh hơn.

Do quý vị không yêu cầu thanh toán trong hai trương hợp được mô tả ở trên, các tình huống này

không được xem như quyết định bảo hiểm. Vì vậy, quý vị không thể đưa ra khiếu nại nếu không

đồng ý với quyết định của chúng tôi.

CHƯƠNG 8

Quyền va trách nhiêm của quý vị


Chương 8. Quyền va trách nhiêm của quý vị


PHẦN 1 Chương trình của chúng tôi thực hiên đầy đủ các quyền lơi của quý vị với tư cách la hội viên của chương trình ..................

..........................................................................

...

....................................................................

..................................................................................................................

163

Phần 1.1 Chúng tôi sẽ cung cấp thông tin theo cách tiện dụng với quý vị (bằng các

ngôn ngữ khác ngoài Tiếng Anh, bằng chữ nổi Braille, chữ in bản lớn,

hoặc ở các dạng khác, v.v) 163

Phần 1.2 Chúng tôi luôn luôn tôn trong và đối xử một cách công bằng với quý vị 163

Phần 1.3 Chúng tôi đảm bảo quý vị được tiếp cận kịp thơi với các dịch vụ và thuốc

men được bảo hiểm của quý vị 164

Phần 1.4 Chúng tôi bảo vệ sự riêng tư của các thông tin sức khỏe cá nhân của quý

vị 164

..................................

............................................................................................

................................................................................

.........................................

............................

...............................................................................................

.....................................................................

Phần 1.5 Chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình, mạng lưới nhà

cung cấp của chương trình, và các dịch vụ bảo hiểm 165

Phần 1.6 Chúng tôi ủng hộ quyền được đưa ra quyết định về vấn đề chăm sóc bản

thân của quý vị 167

Phần 1.7 Quý vị có quyền khiếu nại và yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định

mà chúng tôi đã đưa ra 169

Phần 1.8 Quý vị sẽ làm gì nếu quý vị cho rằng quý vị đang bị đối xử bất công hoặc

các quyền lợi của quý vị không được tôn trong? 169

Phần 1.9 Làm thế nào để biết thêm thông tin về quyền của quý vị 170

PHẦN 2 Là một hội viên của chương trình, quý vị có một sô trách nhiêm 170

Phần 2.1 Trách nhiệm của quý vị là gì? 170



PHẦN 1 Chương trình của chúng tôi thực hiên đầy đủ các quyền lơi của quý vị với tư cách la hội viên của chương trình

Phần 1.1 Chúng tôi sẽ cung cấp thông tin theo cách tiên dung với quý vị (băng các ngôn ngữ khác ngoài Tiếng Anh, băng chữ nổi Braille, chữ in bản lớn, hoặc ở các dang khác, v.v)

Để có được thông tin phù hợp với quý vị, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại

được in ở bìa sau của sổ tay này).

Chương trình của chúng tôi có nhân viên và dịch vụ thông dịch ngôn ngữ miễn phí luôn sẵn

sàng để trả lơi các câu hỏi từ các hội viên khuyết tật hoặc không nói được tiếng Anh. Goi cho

Dịch vụ Hội viên của chúng tôi để nhận cuốn sổ tay này bằng tiếng Tây Ban Nha, Trung Quốc,

Hàn Quốc, và Tiếng Việt (số điện thoại có ở bìa sau cuốn sách). Nếu quý vị có nhu cầu, chúng

tôi cũng có thể cung cấp thông tin bằng chữ nổi Braille, bản in lớn, hoặc ở các dạng khác miễn

phí. Chúng tôi phải cung cấp cho quý vị thông tin về các quyền lợi của chương trình phu hợp

và dễ tiếp cận với quý vị. Để có được thông tin phù hợp với quý vị, vui lòng goi Dịch vụ Hội

viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này) hoặc liên lạc với Bộ Sức khỏe và Dịch

vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phong Dân quyền.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi bằng

định dạng có thể tiếp cận được và phù hợp với quý vị, vui lòng goi điện để khiếu nại với Dịch vụ

Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Quý vị cũng có thể khiếu nại với

Medicare bằng cách goi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) hoặc trực tiếp với Văn phong

Dân quyền. Thông tin liên lạc kèm theo Chứng từ Bảo hiểm hoặc với thư này, hoặc quý vị có thể

liên lạc với Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ

tay này).

Phần 1.2 Chúng tôi luôn luôn tôn trong va đôi xử một cách công băng với quý vị

Chương trình của chúng tôi tuân thủ luật pháp bảo vệ quý vị khỏi bị phân biệt đối xử hoặc bị đối

xử bất công. Chúng tôi không phân biệt đối xư theo chủng tộc, dân tộc, nguồn gốc quốc tịch,

tôn giáo, giới tính, tuổi tác, tinh thần hay thể chất khuyết tật , tình trạng sức khỏe, kinh nghiệm

khiếu nại, tiền sử bệnh lý, thông tin di truyền, bằng chứng về khả năng có thể bảo hiểm, hoặc vị

tri địa lý trong khu vực dịch vụ của một ngươi.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin hoặc lo ngại về tình trạng phân biệt đối xử hoặc đối xử bất

công, vui lòng goi Văn phòng Quyền Dân sự thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh số

1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) hoặc Văn phong Quyền dân sự tại địa phương quy vị.



Nếu quý vị là một ngươi khuyết tật và cần giúp đỡ trong việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc, vui

lòng goi chúng tôi tại Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Nếu quy vị muốn khiếu nại, như khi gặp khó khăn trong việc xin xe lăn, Ban Dịch vụ Hội viên

có thể giúp quy vị.

Phần 1.3 Chúng tôi đảm bảo quý vị đươc tiếp cận kịp thời với các dịch vu và thuôc men đươc bảo hiểm của quý vị

Là một hội viên của chương trình, quy vị có quyền chon một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban

đầu (primary care provider, PCP) trong mạng lưới của chương trình để cung cấp và sắp xếp cho

các dịch vụ bảo hiểm của quý vị (Chương 3 giải thích nhiều hơn về vấn đề này). Vui lòng goi

Ban Dịch vụ Hội viên để biết bác sĩ nào chấp nhận bệnh nhân mới (các số điện thoại được in ở

bìa sau của sổ tay này). Quý vị cũng có quyền đến gặp một bác sĩ chuyên khoa về sức khỏe phụ

nữ (chẳng hạn một bác sĩ phụ khoa) mà không cần giấy giới thiệu.

Là một hội viên của chương trình, quy vị có quyền được hẹn gặp và tiếp cận các dịch vụ bảo

hiểm từ mạng lưới các nhà cung cấp của chương trình trong một khoảng thời gian hợp lý. Điều

này bao gồm cả quyền được nhận dịch vụ chăm sóc kịp thơi từ các bác sĩ chuyên khoa khi quy vị

cần. Quý vị cũng có quyền nhận được các toa thuốc đã kê hoặc kê lại tại bất kỳ hiệu thuốc thuộc

mạng lưới của chúng tôi mà không phải đợi lâu.

Nếu quý vị cho rằng quý vị không nhận được chăm sóc y tế hoặc thuốc men của Phần D trong

một khoảng thơi gian hợp ly, Chương 9, Phần 10 của cuốn sổ này sẽ cho biết những gì quý vị có

thể làm. (Nếu chúng tôi từ chối chi trả bảo hiểm cho chăm sóc y tế hoặc thuốc men của quý vị và

quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, Chương 9, Phần 4 sẽ cho biết những gì quý vị

có thể làm.)

Phần 1.4 Chúng tôi bảo vê sự riêng tư của các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Luật Liên bang và Tiểu bang bảo vệ tinh riêng tư của hồ sơ y tế và các thông tin sức khỏe cá

nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị theo quy tắc của

các luật này.

• "Thông tin sức khỏe cá nhân" của quý vị bao gồm các thông tin cá nhân quý vị đã cho

chúng tôi biết khi ghi danh vào chương trình này cũng như các hồ sơ y tế và thông tin y

tế, sức khỏe khác của quý vị.

• Luật bảo vệ sự riêng tư cung cấp cho quý vị các quyền nhận được thông tin và kiểm soát

cách thức thông tin sức khỏe của quý vị được sử dụng. Chúng tôi cung cấp cho quý vị

thông báo bằng văn bản, được goi là “Thông báo Cách Thực hiện Quyền riêng tư,” cho

biết về các quyền lợi và giải thích cách chúng tôi bảo vệ quyền riêng tư thông tin sức

khỏe của quý vị.



Chúng tôi bảo vê sự riêng tư cho thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị như thế nào?

• Chúng tôi đảm bảo rằng những ngươi không có thẩm quyền không được xem hoặc thay

đổi hồ sơ của quý vị.

• Trong hầu hết các trương hợp, nếu chúng tôi cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho

bất cứ ai không phải là ngươi chăm sóc hoặc trả tiền cho việc chăm sóc quy vị, chúng tôi

trước hết phải được sự cho phép bằng văn bản từ quý vi. Sự cho phép bằng văn bản có

thể do quý vị hoặc một ngươi nào đó được quý vị ủy quyền pháp lý ra quyết định thay

cho quý vị cung cấp.

• Có các ngoại lệ nhất định không yêu cầu chúng tôi xin phép quý vị trước. Các ngoại lệ

này được cho phép hoặc yêu cầu theo pháp luật.

o Ví dụ, chúng tôi phải cung cấp thông tin sức khỏe cho các cơ quan chinh phủ

đang kiểm tra chất lượng chăm sóc y tế.

o Bởi vì quý vị là một hội viên của chương trình thông qua Medicare, chúng tôi

được yêu cầu cung cấp cho Medicare thông tin sức khỏe bao gồm thông tin về các

loại thuốc theo toa Phần D của quý vị. Nếu Medicare tiết lộ thông tin của quý vị

cho nghiên cứu hoặc dùng vào các việc khác, điều này sẽ được thực hiện theo các

đạo luật và quy định Liên bang.

Quý vị có thể xem các thông tin trong hô sơ của mình và biết nó đã đươc những người khác xem ra sao

Quý vị có quyền tra cứu hồ sơ y tế của mình được lưu tại chương trình, và được tạo một bản sao

hồ sơ đó. Chúng tôi được phép tính phí tạo bản sao cho quý vị. Quý vị cũng có quyền yêu cầu

chúng tôi bổ sung hoặc chỉnh sửa hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu việc này, chúng tôi

sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để quyết định xem có nên

sửa đổi hay không.

Quý vị có quyền biết thông tin sức khỏe của mình đã bị những ngươi khác xem với những mục

đich không theo thông lệ như thế nào.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về sự riêng tư của thông tin sức khỏe cá nhân của mình, hãy

goi Ban Dịch vụ Hội viên (số điện thoại được in trên bìa sau của sổ tay này).

Phần 1.5 Chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình, mang lưới nhà cung cấp của chương trình, va các dịch vu bảo hiểm

Là một hội viên của Vitality Choice, quý vị có quyền được nhận một số loại thông tin từ chúng

tôi. (Như được giải thích ở trên trong Phần 1.1, quý vị có quyền nhận được thông tin từ chúng tôi



theo cách hiệu quả nhất cho quý vị. Điều này bao gồm việc nhận được những thông tin bằng các

ngôn ngữ khác ngoài tiếng Việt và in chữ lớn hoặc các định dạng thay thế khác.)

Nếu quý vị muốn bất kỳ các loại thông tin nào sau đây, vui long goi Ban Dịch vụ Hội viên (các

số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này):

• Thông tin về chương trinh của chúng tôi. Điều này bao gồm, ví dụ, các thông tin về

tình trạng tài chính của chương trình. Nó cũng bao gồm các thông tin về số lượng các

khiếu nại được thực hiện bởi các hội viên và những đánh giá hiệu quả của chương trình,

bao gồm cách nó được đánh giá bởi các hội viên chương trình và so sánh với các chương

trình sức khỏe Medicare khác.

• Thông tin về các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi bao gồm các nhà

thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

o Ví dụ, quý vị có quyền có được thông tin từ chúng tôi về các tiêu chuẩn chuyên

môn của các nhà cung cấp và các hiệu thuốc trong mạng lưới của chúng tôi và

cách thức chúng tôi trả cho các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

o Về danh sách các nhà thuốc và nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình,

xem Danh bạ Nhà cung câp & Nhà thuốc.

o Để biết thông tin chi tiết hơn về các nhà cung cấp hoặc nhà thuốc của chúng tôi,

quý vị có thể goi Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này) hoặc truy cập vào trang web của chúng tôi tại VitalityHP.net.

• Thông tin về bảo hiểm của quý vị và các quy tăc quý vị phải phải tuân theo khi sư

dụng bảo hiểm của quý vị.

o Trong Chương 3 và 4 của sổ tay này, chúng tôi giải thích các dịch vụ y tế nào

được bảo hiểm cho quý vị, và các quy tắc quý vị phải tuân theo để được nhận các

dịch vụ y tế được bảo hiểm của quý vị.

o Để biết thông tin chi tiết về phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa Phần D của quý vị,

xem Chương 5 và 6 của sổ tay này và Danh sách Thuốc Được Bảo hiểm (Danh

sách Thuốc) của chương trình. Những chương này, cung với Danh sách Thuốc

được Bảo hiểm (Danh sách thuốc), cho quý vị biết các thuốc được bảo hiểm và

giải thích các quy tắc quý vị phải tuân theo và những hạn chế đối với bảo hiểm

của quý vị cho một số loại thuốc.

o Nếu quý vị có thắc mắc nào về những quy tắc hoặc những hạn chế, vui lòng goi

Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

• Thông tin về lý do tại sao một số mục không được bảo hiểm và những gì quý vị có

thể làm trong trường hợp đó.

o Nếu quý vị không được bảo hiểm một dịch vụ y tế hay thuốc Phần D, hoặc nếu

bảo hiểm của quý vị bị giới hạn theo cách nào đó, quy vị có thể yêu cầu chúng tôi

giải thích bằng văn bản. Quý vị có quyền nhận được giải thích này ngay cả khi

quý vị đã nhận được dịch vụ y tế hay thuốc từ một nhà cung cấp hoặc nhà thuốc

ngoài mạng lưới.



o Nếu quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý với một quyết định của chúng tôi

về vấn đề loại bảo hiểm hoặc thuốc Phần D nào được bảo hiểm cho quý vị, quý vị

có quyền yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi

thay đổi quyết định bằng cách đưa ra một kháng nghị. Để biết chi tiết và những gì

cần làm nếu có gì đó không được bảo hiểm cho quý vị theo như quy vị nghĩ, xem

Chương 9 của sổ tay này. Ở đó cung cấp cho quý vị chi tiết về cách thực hiện

khiếu nại nếu quý vị muốn chúng tôi thay đổi quyết định. (Chương 9 cũng cho

quý vị biết làm thế nào để đưa ra phàn nàn về chất lượng chăm sóc, thơi gian chơ

và những lo ngại khác.)

o Nếu quý vị muốn yêu cầu chương trình của chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng

tôi cho hóa đơn quy vị đã nhận cho dịch vụ chăm sóc y tế hoặc thuốc Phần D theo

đơn, xem Chương 7 của sổ tay này.

Phần 1.6 Chúng tôi ủng hộ quyền đươc đưa ra quyết định về vấn đề chăm sóc bản thân của quý vị

Quý vị có quyền biết các lựa chon điều trị cho mình và tham gia vào các quyết định về chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có quyền nhận được đầy đủ thông tin về các bác sĩ và những nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc sức khỏe cho quý vị khi quý vị muốn được chăm sóc y tế. Những nhà cung cấp của quý vị

phải giải thích tình trạng bệnh lý và những lựa chon điều trị cho quý vị sao cho quý vi có thể hiểu

được.

Quý vị cũng có quyền tham gia đầy đủ vào những quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của

mình. Để giúp quý vị đưa ra quyết định cùng với bác sĩ xem những điều trị nào là tốt nhất cho

quý vị, những quyền lợi của quý vị bao gồm những điều sau đây:

• Được biết về tất cả những lựa chọn của quý vị. Điều này có nghĩa là quy vị có quyền

được phổ biến về tất cả những lựa chon điều trị được khuyên dùng cho tình trạng của quý

vị, không quan trong giá cả hay chúng có được bảo hiểm bởi chương trình của quý vị hay

không. Điều này cũng bao gồm quyền được cho biết về các chương trình mà chương

trình của chúng tôi đề nghị để giúp các hội viên quản ly dược phẩm và sử dụng thuốc an

toàn.

• Được biết về các rủi ro. Quý vị có quyền được biết về bất kỳ rủi ro nào liên quan đến

dịch vụ chăm sóc của quý vị. Quý vị phải được biết trước nếu bất kỳ dịch vụ chăm sóc

hoặc điều trị y tế nào được đề xuất là một phần của một nghiên cứu thử nghiệm. Quý vị

luôn luôn có sự lựa chon được từ chối bất kỳ phương pháp điều trị thử nghiệm nào.

• Quyền được nói “không.” Quý vị có quyền từ chối bất kỳ sự điều trị nào được khuyến

nghị. Điều này bao gồm quyền rơi khỏi bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác, ngay cả khi bác sĩ

của quý vị khuyên quý vị không nên rơi đi. Quy vị cũng có quyền dừng sử dụng thuốc.

Tất nhiên, nếu quý vị từ chối điều trị hoặc dừng dùng thuốc, quý vị chấp nhận chịu hoàn

toàn trách nhiệm về những hậu quả có thể xảy ra với cơ thể của quý vị.



• Nhận được một lời giải thích nếu quý vị bị từ chối chăm sóc bằng bảo hiểm. Quý vị

có quyền nhận được một lơi giải thích từ chúng tôi nếu một nhà cung cấp từ chối sự chăm

sóc mà quý vị tin rằng quý vị đáng được hưởng. Để nhận được lơi giải thích, quý vị cần

phải yêu cầu chúng tôi một quyết định bảo hiểm. Chương 9 của sổ tay này cho biết làm

sao để yêu cầu một quyết định bảo hiểm từ chương trình.

Quý vị có quyền đưa ra các hướng dẫn về những viêc đươc thực hiên nếu quý vị không thể ra quyết định về y tế cho bản thân mình

Đôi khi ngươi ta bị mất khả năng ra các quyết định về chăm sóc sức khỏe cho bản thân do tai nạn

hoặc bệnh tật nghiêm trong. Quý vị có quyền bày tỏ những gì mình muốn xảy ra nếu quý vị ở

trong trương hợp này. Điều này có nghĩa là, nếu muốn, quý vị có thể:

• Điền vào một mẫu viết tay để cho phép người khác có quyền hợp pháp để ra quyết

định về y tế cho quý vị nếu quý vị mất khả năng ra quyết định cho bản thân mình.

• Cung cấp cho các bác sĩ của quý vị những hướng dẫn bằng văn bản về việc quý vị

muốn ho thực hiện chăm sóc y tế đối với quý vị như thế nào nếu quý vị mất khả năng ra

quyết định cho bản thân.

Các tài liệu pháp lý mà quý vị có thể sử dụng để cung cấp các hướng dẫn trước trong những

trương hợp này được goi là “những chỉ thị trước.” Có nhiều loại chỉ thị trước khác nhau và tên

goi khác nhau cho các chỉ thị đó. Các tài liệu được goi là “ý nguyện trị liệu” và “giấy ủy quyền

chăm sóc sức khỏe” là những ví dụ của các chỉ thị trước.

Nếu quý vị muốn sử dụng một "chỉ thị trước" để đưa ra các hướng dẫn của quý vị, đây là những

việc cần làm:

• Lấy các đơn. Nếu quý vị muốn có một chỉ thị trước, quý vị có thể lấy đơn từ luật sư của

quý vị, từ một nhân viên xã hội, hoặc từ những cửa hàng văn phong phẩm. Đôi khi quý vị

có thể lấy các đơn chỉ thị trước từ các tổ chức cung cấp thông tin về Medicare cho moi

ngươi. Quý vị cũng có thể liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên để yêu cầu các đơn (các

số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

• Điền vào đơn và ky tên. Bất kể quý vị nhận được đơn này ở đâu, hãy nhớ rằng đó là một

tài liệu pháp lý. Quy vị nên cân nhắc nhơ luật sư soạn thảo cho quy vị.

• Cung cấp bản sao cho những người thích hợp. Quý vị nên cung cấp một bản sao mẫu

đơn đó cho bác sĩ của quý vị và cho ngươi đứng tên trên đơn sẽ ra các quyết định thay

quý vị nếu quý vị không thể. Cũng có thể quý vị muốn cung cấp các bản sao cho bạn thân

hoặc hội viên trong gia đình. Hãy chắc rằng quý vị giữ một bản sao ở nhà.

Nếu quý vị biết trước rằng quý vị sẽ phải nhập viện, và quý vị đã ky một chỉ thị trước, xin mang

theo một bản sao đến bệnh viện.

• Nếu quý vị được nhận vào nhập viện, ho sẽ hỏi xem quý vị có một đơn chỉ thị trước đã ky

tên hay không và quý vị có mang theo nó hay không.



• Nếu quý vị chưa ky vào đơn chỉ thị trước, bệnh viện có sẵn đơn và sẽ hỏi quý vị liệu có

muốn ký một đơn không.

Hãy ghi nhớ, điền vào một chỉ thị trước là lựa chọn của quý vị (bao gồm cả trương hợp quý

vị muốn ký một chỉ thị trước trong bệnh viện). Theo luật pháp, không ai có thể từ chối chăm sóc

quý vị hay phân biệt đối xử đối với quý vị dù quý vị có đã một chỉ thị trước hay chưa.

Để biết thêm thông tin về Chỉ Dẫn Trước, quý vị có thể truy cấp

http://oag.ca.gov/consumers/general/adv_hc_dir

Nếu những hướng dẫn của quý vị không đươc tuân theo thì sao?

Nếu quý vị đã ky một chỉ dẫn trước, và quý vị tin rằng bác sĩ hay bệnh viện nào đó đã không làm

theo chỉ dẫn trong đó, quy vị có thể khiếu nại lên Bộ y tế bang California.

Phần 1.7 Quý vị có quyền khiếu nai và yêu cầu chúng tôi xem xét lai quyết định ma chúng tôi đã đưa ra

Nếu quý vị có bất kỳ vấn đề hoặc lo ngại nào về các dịch vụ hoặc chăm sóc được bảo hiểm của

quý vị, Chương 9 của sổ tay này sẽ cho biết những điều quý vị có thể làm. Những điều quý vị

cần làm để theo đuổi một vấn đề hoặc lo ngại phụ thuộc vào tình huống. Quý vị có thể cần yêu

cầu chương trình của chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị, đưa ra khiếu nại đến

chúng tôi để thay đổi quyết định bảo hiểm, hoặc đưa ra phàn nàn. Bất kể quý vị làm gì (yêu cầu

quyết định bảo hiểm, đưa ra khiếu nại, hoặc đưa ra phàn nàn) chúng tôi đều phải đối xư công

bằng với quý vị.

Quý vị có quyền nhận được một bản tóm tắt thông tin về các khiếu nại và phàn nàn mà các hội

viên khác đã đưa ra đối với chương trình của chúng tôi trong quá khứ. Để nhận được thông tin

này, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

Phần 1.8 Quý vị sẽ làm gì nếu quý vị cho răng quý vị đang bị đôi xử bất công hoặc các quyền lơi của quý vị không đươc tôn trong?

Nếu là về phân biêt đôi xử, hãy goi Văn phòng đặc trách Quyền công dân

Nếu quý vị cho là quý vị bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vị không được tôn

trong do chủng tộc, tàn tật, tôn giáo, giới tính, sức khỏe, dân tộc, tin ngưỡng (đức tin), tuổi tác,

hoặc nguồn gốc quốc gia của quý vị, quý vị nên goi Văn phòng đặc trách Quyền công dân của

Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh theo số 1-800-368-1019 hoặc TTY 1-800-537-7697, hoặc goi Văn

phong đặc trách Quyền công dân tại địa phương của quý vị.



Có phải là về vấn đề gì khác không?

Nếu quý vị cho là quý vị bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vị không được tôn

trong, và đó không phải là về phân biệt đối xử, quý vị có thể nhận được trợ giúp giải quyết vấn

đề quý vị đang có:

• Quý vị có thể gọi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này).

• Quý vị có thể gọi Chương trinh Trợ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang. Để biết thêm

chi tiết và cách làm thế nào để liên lạc với tổ chức này, đến Chương 2, Phần 3.

• Hoặc quý vị có thể gọi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ

một ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

Phần 1.9 Làm thế nao để biết thêm thông tin về quyền của quý vị

Có một số nơi quy vị có thể nhận thêm thông tin về quyền của quý vị:

• Quý vị có thể gọi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này).

• Quý vị có thể gọi SHIP. Để biết thêm chi tiết và cách làm thế nào để liên lạc với tổ chức

này, đến Chương 2, Phần 3.

• Quy vị có thể liên hệ với Medicare.

o Quý vị có thể truy cập vào trang web Medicare để đoc hoặc tải xuống ấn

bản “Quyền & Bảo vệ quyền Medicare của Quý vị.” (Ấn bản có sẵn tại:

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-

Protections.pdf.)

o Hoặc quý vị có thể goi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một ngày,

7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

PHẦN 2 Là một hội viên của chương trình, quý vị có một sô trách nhiêm

Phần 2.1 Trách nhiêm của quý vị là gì?

Những việc quý vị cần làm với tư cách hội viên chương trình được liệt kê dưới đây. Nếu quý vị

có bất kỳ câu hỏi nào, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của

sổ tay này). Chúng tôi ở đây để giúp quý vị.

• Làm quen với các dịch vụ được bảo hiểm của quý vị và các quy tăc quý vị phải tuân

theo để nhận được các dịch vụ được bảo hiểm này. Sử dụng sổ tay Chứng từ Bảo hiểm

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf



này để biết những gì được bảo hiểm cho quý vị và các quy tắc quý vị cần tuân theo để

nhận được các dịch vụ được bảo hiểm của quý vị.

o Chương 3 và 4 cung cấp các chi tiết về các dịch vụ y tế của quý vị, bao gồm

những gì được bảo hiểm, những gì không được bảo hiểm, các quy tắc phải tuân

theo, và những gì quý vị chi trả.

o Chương 5 và 6 cung cấp các chi tiết về bảo hiểm cho các thuốc theo toa Phần D

của quý vị.

• Nếu quý vị có bất kỳ bảo hiểm sức khỏe hoặc bảo hiểm thuốc theo toa nào khác ngoài

chương trình của chúng tôi, quý vị cần phải thông báo cho chúng tôi. Vui lòng goi Ban

Dịch vụ Hội viên để thông báo cho chúng tôi (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ

tay này).

o Chúng tôi cần phải tuân theo quy tắc được Medicare đặt ra để đảm bảo quý vị

đang sử dụng kết hợp tất cả các bảo hiểm của quý vị khi quý vị nhận được các

dịch vụ được bảo hiểm của quý vị từ chương trình của chúng tôi. Điều này được

goi là “phối hợp quyền lợi” bởi vì nó liên quan đến sự phối hợp quyền lợi sức

khỏe và thuốc quý vị nhận được từ chương trình của chúng tôi với bất thơi kỳ

quyền lợi sức khỏe và thuốc có sẵn nào khác của quý vị. Chúng tôi sẽ giúp quý vị

phối hợp các quyền lợi. (Để biết thêm thông tin về phối hợp quyền lợi, đến

Chương 1, Phần 10.)

• Hay cho bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quy vị biết

rằng quy vị đang được ghi danh trong chương trinh chung tôi. Trình thẻ tư cách hội

viên chương trình của quý vị bất cứ khi nào quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc y tế hoặc

các thuốc theo toa Phần D của quý vị.

• Giúp các bác sỹ của quý vị và các nhà cung cấp khác trợ giúp quý vị bằng cách cung cấp

cho ho thông tin, đặt câu hỏi, và tuân theo dịch vụ chăm sóc của quý vị.

o Để giúp các bác sỹ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe khác có thể

cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc tốt nhất, hãy tìm hiểu càng nhiều càng tốt

về các vấn đề sức khỏe của quý vị và cung cấp cho ho thông tin ho cần về quý vị

và sức khỏe của quý vị. Tuân theo các chương trình và các hướng dẫn điều trị mà

quý vị và các bác sỹ của quý vị đồng ý.

o Đảm bảo rằng các bác sỹ của quý vị biết tất cả các thuốc quý vị đang sử dụng, bao

gồm các thuốc không cần kê đơn, vitamin và thực phẩm chức năng.

o Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, quy vị phải hỏi cho ro ràng. Các bác sỹ của quý vị và

các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có nghĩa vụ phải giải thích moi

thứ theo cách mà quý vị có thể hiểu được. Nếu quý vị đặt câu hỏi và quý vị không

hiểu câu trả lơi quý vị nhận được, hãy hỏi lại.

• Hãy biết quan tâm. Chúng tôi mong muốn tất cả các hội viên tôn trong quyền của các

bệnh nhân khác. Chúng tôi cũng mong muốn quý vị trợ giúp sự hoạt động trơn tru của

văn phong bác sỹ của quý vị, bệnh viện, và các văn phong khác.

• Trả số tiền quý vị nợ. Là một hội viên chương trình, quy vị chịu trách nhiệm về các

khoản thanh toán này:



o Để đủ điều kiện cho chương trình của chúng tôi, quý vị phải có Medicare Phần

A và Medicare Phần B. Một số hội viên chương trình phải trả phí bảo hiểm

cho Medicare Phần A. Hầu hết các hội viên chương trình phải trả phí bảo hiểm

cho Medicare Phần B để duy trì là hội viên chương trình.

o Đối với hầu hết các dịch vụ y tế hoặc thuốc của quý vị được bảo hiểm bởi chương

trình, quý vị phải trả khoản chia sẻ của quý vị cho chi phí khi quý vị nhận được

dịch vụ hoặc thuốc đó. Khoản này sẽ là đồng thanh toán (số tiền cố định) HOẶC

đồng bảo hiểm (tỷ lệ phần trăm của tổng chi phi). Chương 4 cho biết những gì

quý vị phải trả cho các dịch vụ y tế của quý vị. Chương 6 cho biết những gì quý vị

phải trả cho các thuốc theo toa Phần D của quý vị.

o Nếu quý vị nhận được bất kỳ dịch vụ y tế hoặc thuốc nào không được bảo hiểm

bởi chương trình của chúng tôi hoặc bởi bảo hiểm khác mà quý vị có thể có, quý

vị phải trả toàn bộ chi phí.

- Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối bảo

hiểm cho một dịch vụ hoặc thuốc, quý vị có thể đưa ra khiếu nại. Vui lòng

xem Chương 9 của sổ tay này để biết thông tin về cách đưa ra khiếu nại.

o Nếu quý vị được yêu cầu trả tiền phạt ghi danh muộn, quý vị phải trả tiền phạt để

duy trì bảo hiểm thuốc theo đơn của mình.

o Nếu quý vị được yêu cầu phải trả một khoản thêm cho Phần D do thu nhập hàng

năm của quý vị, quý vị phải trả khoản thêm này trực tiếp cho chính phủ để duy

trì là hội viên chương trình.

• Thông báo cho chúng tôi nếu quý vị chuyển chỗ ở. Nếu quý vị chuẩn bị chuyển chô ở,

việc thông báo cho chúng tôi ngay lập tức là rất quan trong. Goi Ban Dịch vụ Hội

viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này).

• Nếu quý vị chuyển chỗ ở ra bên ngoài khu vực dịch vụ chương trinh của chúng tôi,

quý vị không thể duy trì là hội viên chương trinh của chúng tôi. (Chương 1 cho biết

về khu vực dịch vụ của chúng tôi.) Chúng tôi có thể giúp quý vị xác định được xem liệu

quý vị có đang chuyển chô ở ra bên ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi hay không. Nếu

quý vị rơi khỏi khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị sẽ có Giai đoạn Ghi danh Đặc

biệt mà khi đó quy vị có thể tham gia bất kỳ chương trình Medicare nào có sẵn trong khu

vực mới của quý vị. Chúng tôi có thể cho quý vị biết liệu chúng tôi có chương trình trong

khu vực mới của quý vị hay không.

o Nếu quý vị chuyển chỗ ở bên trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, chúng tôi

vẫn cần biết để có thể giữ hồ sơ hội viên của quý vị cập nhật và biết cách làm

thế nào để liên lạc với quý vị.

o Nếu quý vị chuyển chô ở, điều quan trong là quý vị phải cho dịch vụ An sinh Xã

hội (hoặc Ban Hưu tri Ngành Đương sắt) biết. Quý vị có thể tìm số điện thoại và

thông tin liên lạc của những tổ chức này trong Chương 2.

• Gọi Ban Dịch vụ Hội viên để được trợ giúp nếu quý vị có thăc măc hoặc lo ngại.

Chúng tôi cũng hoan nghênh bất kỳ gợi ý nào quý vị có thể có để cải thiện chương trình

của chúng tôi.



o Các số điện thoại và thơi gian goi cho Ban Dịch vụ Hội viên được in ở bìa sau của

sổ tay này.

o Để biết thêm thông tin về cách liên lạc với chúng tôi, bao gồm địa chỉ gửi thư của

chúng tôi, vui long xem Chương 2.

CHƯƠNG 9

Quý vị phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc phàn nàn (các quyết định

bảo hiểm, khiếu nai, phàn nàn)


Chương 9. Quý vị phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc phàn nàn (các quyết định bảo hiểm, khiếu nai, phàn nàn)


KHÁI QUÁT .........................................................................................................

........................................................................................

178

PHẦN 1 Giới thiêu 178

Phần 1.1 Những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề hoặc lo ngại ................................

...................................................

178

Phần 1.2 Còn về các thuật ngữ pháp lý thì thế nào? 178

PHẦN 2 Quý vị có thể nhận đươc trơ giúp từ các tổ chức chính phủ không đươc liên kết với chúng tôi ...............................................

...................................

........................................................................................

179

Phần 2.1 Nơi để nhận thêm thông tin và hô trợ được cá nhân 179

PHẦN 3 Để giải quyết vấn đề của quý vị, quý vị nên sử dung quy trình nào? 180

Phần 3.1 Quý vị có nên sử dụng quy trình cho các quyết định bảo hiểm và khiếu

nại không? Hoặc quý vị có nên sử dụng quy trình cho việc đưa ra phàn

nàn không? ..................................................................................................

.........................................................

............................................................................

...................

180

CÁC QUYẾT ĐỊNH BẢO HIỂM VÀ KHIẾU NẠI 181

PHẦN 4 Hướng dẫn những điều cơ bản của các quyết định bảo hiểm và khiếu nai 181

Phần 4.1 Yêu cầu quyết định bảo hiểm và đưa ra khiếu nại: bức tranh lớn 181

...................................................................................

....................................................

Phần 4.2 Cách nhận được trợ giúp khi quý vị đang yêu cầu quyết định bảo hiểm

hoặc đưa ra khiếu nại 182

Phần 4.3 Phần nào của chương này cung cấp các chi tiết về trương hợp của quý vị? 183

PHẦN 5 Dịch vu chăm sóc y tế của quý vị: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nai 183

Phần 5.1 Phần này cho biết những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề về nhận bảo

hiểm cho dịch vụ chăm sóc y tế hoặc nếu quý vị muốn chúng tôi trả lại

cho quý vị khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí của dịch vụ chăm sóc

của quý vị ....................................................................................................

................................................................

.................................................................

184

Phần 5.2 Từng bước: Làm thế nào để yêu cầu một quyết định bảo hiểm (làm thế

nào để yêu cầu chương trình của chúng tôi cho phép hoặc cung cấp bảo

hiểm chăm sóc y tế quý vị muốn) 185

Phần 5.3 Từng bước: Làm thế nào để đưa ra Khiếu nại Mức 1 (làm thế nào để yêu

cầu xem xét lại một quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về

bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế) 189



Phần 5.4 Từng bước: Mức Khiếu nại 2 được thực hiện như thế nào .........................

192

Phần 5.5 Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho

hóa đơn quy vị đã nhận cho dịch vụ chăm sóc y tế thì thế nào? .................

....................................................

.........................................................................................................

..............................................................................................

194

PHẦN 6 Thuôc theo toa Phần D của quý vị: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nai 196

Phần 6.1 Phần này cho quý vị biết những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề về nhận

thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi trả lại cho quý vị tiền thuốc

Phần D 196

Phần 6.2 Ngoại lệ là gì? 198

Phần 6.3 Các điều quan trong cần biết về yêu cầu ngoại lệ .......................................

............

..............................................................................................

200

Phần 6.4 Từng bước: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm, bao gồm ngoại lệ 201

Phần 6.5 Từng bước: Làm thế nào để đưa ra Khiếu nại Mức 1 (làm thế nào để yêu

cầu xem xét lại một quyết định bảo hiểm được thực hiện bởi chương trình

của chúng tôi) 204

..................................................

................

Phần 6.6 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nại Mức 2 208

PHẦN 7 Cách yêu cầu chúng tôi bảo hiểm năm viên nội trú lâu hơn nếu quý vị nghĩ bác sỹ cho quý vị xuất viên quá sớm 210

..........................

Phần 7.1 Trong thơi gian nằm viện nội trú của quý vị, quý vị sẽ nhận được thông

báo bằng văn bản từ Medicare cho biết quyền của quý vị 211

Phần 7.2 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nại Mức 1 để thay đổi ngày xuất viện của

quý vị ...........................................................................................................

...........................................................................................................

212

Phần 7.3 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nại Mức 2 để thay đổi ngày xuất viện của

quý vị 215

Phần 7.4 Nếu quý vị để lỡ thơi hạn đưa ra Khiếu nại Mức 1 của quý vị thì thế nào? 216

PHẦN 8 Cách yêu cầu chúng tôi tiếp tuc bảo hiểm các dịch vu y tế nhất định nếu quý vị nghĩ bảo hiểm của quý vị đã kết thúc quá sớm ..........................................................................................

.........................................................................................................

....................................................................................................

...........

...........

219

Phần 8.1 Phần này chỉ về ba dich vụ: Chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ

sở điều dưỡng chuyên môn, và các dịch vụ tại Cơ sở Phục hồi Chức năng

Ngoại trú Toàn diện (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,

CORF) 219

Phần 8.2 Chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị khi bảo hiểm của quý vị chuẩn

bị kết thúc 220

Phần 8.3 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nại Mức 1 để chương trình của chúng tôi

bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thơi gian lâu hơn 221

Phần 8.4 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nại Mức 2 để chương trình của chúng tôi

bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thơi gian lâu hơn 223



Phần 8.5 Nếu quý vị để lỡ thơi hạn đưa ra Khiếu nại Mức 1 của quý vị thì thế nào? 225

.................

................................

..............................

..................................................................................................

PHẦN 9 Đưa khiếu nai của quý vị đến Mức 3 va hơn thế nữa 228

Phần 9.1 Mức Khiếu nại 3, 4, và 5 cho Khiếu nại Dịch vụ Y tế 228

Phần 9.2 Mức Khiếu nại 3, 4, và 5 cho Khiếu nại Thuốc Phần D 229

ĐƯA RA PHÀN NÀN 231

.........................

............................

.................

PHẦN 10 Cách đưa ra phan nan về chất lương chăm sóc, thời gian đơi, dịch vu khách hàng, hoặc các lo ngai khác 231

Phần 10.1 Các loại vấn đề nào được xử lý bởi quy trình phàn nàn? 231

Phần 10.2 Tên chính thức của “đưa ra phàn nàn” là “nộp đơn than phiền” 233

Phần 10.3 Từng bước: Đưa ra phàn nàn .......................................................................

....................................................................................

.........

233

Phần 10.4 Quý vị cũng có thể đưa ra phàn nàn về chất lượng chăm sóc đến Tổ chức

Cải thiện Chất lượng 234

Phần 10.5 Quý vị cũng có thể thông báo cho Medicare về phàn nàn của quý vị 235



KHÁI QUÁT


Phần 1.1 Những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề hoặc lo ngai

Chương này giải thích hai loại quy trình xử lý vấn đề và lo ngại:

•

Đối với một số loại vấn đề, quý vị cần sử dụng quy trình cho quyết định bảo hiểm và

đưa ra khiếu nại.

• Đối với các loại vấn đề khác, quý vị cần sử dụng quy trình cho việc đưa ra phàn nàn.

Cả hai quy trình này đều được phê duyệt bởi Medicare. Để đảm bảo xử lý công bằng và nhanh

chóng vấn đề của quý vị, môi quy trình có một bộ quy tắc, thủ tục, và thơi hạn mà chúng tôi và

quý vị phải tuân theo.

Quý vị sử dụng quy trình nào? Điều này phụ thuộc vào loại vấn đề quý vị đang có. Hướng dẫn

trong Phần 3 sẽ giúp quý vị xác định quy trình chinh xác để sử dụng.

Phần 1.2 Còn về các thuật ngữ pháp lý thì thế nào?

Có các thuật ngữ pháp lý chuyên môn cho một số quy tắc, thủ tục, và loại thơi hạn được giải

thich trong chương này. Nhiều thuật ngữ trong số này không quen thuộc với hầu hết moi ngươi

và có thể khó hiểu.

Để giữ moi chuyện đơn giản, chương này giải thích các quy tắc và thủ tục pháp lý bằng các từ

ngữ đơn giản hơn thay thế cho một số thuật ngữ pháp lý nhất định. Ví dụ, chương này thương

nói “đưa ra phàn nàn” hơn là “nộp đơn than phiền,” “quyết định bảo hiểm” hơn là “thẩm định

của tổ chức” hoặc “thẩm định bảo hiểm” hoặc “xác định rủi ro,” và “Tổ chức Xem xét Độc

lập” thay vì “Cơ quan Xem xét Độc lập.” Nó cũng hạn chế tối đa việc sử dụng các từ viết tắt.

Tuy nhiên, việc quý vị biết các thuật ngữ pháp lý chính xác có thể hữu ich (và đôi khi khá quan

trong) cho trương hợp của quý vị. Biết thuật ngữ nào để sử dụng sẽ giúp quý vị giao tiếp rõ ràng

và chinh xác hơn khi quý vị đang giải quyết vấn đề của quý vị và nhận được trợ giúp hoặc thông

tin đúng cho trương hợp của quý vị. Để giúp quý vị biết những thuật ngữ nào cần sử dụng, chúng

tôi gửi kèm thuật ngữ pháp lý khi chúng tôi cung cấp các chi tiết để xử lý các loại trương hợp cụ

thể.



PHẦN 2 Quý vị có thể nhận đươc trơ giúp từ các tổ chức chính phủ không đươc liên kết với chúng tôi

Phần 2.1 Nơi để nhận thêm thông tin và hô trơ đươc cá nhân

Đôi khi quy vị có thể thấy khó hiểu khi bắt đầu hoặc tuân theo quy trình để giải quyết vấn đề.

Đặc biệt, điều này có thể đúng nếu quý vị không thấy khỏe mạnh hoặc có sức khỏe hạn chế.

Ngoài ra, quý vị có thể không có hiểu biết về những gì quý vị cần để thực hiện bước tiếp theo.

Nhận đươc trơ giúp từ tổ chức chính phủ độc lập

Chúng tôi luôn luôn sẵn sàng giúp quý vị. Nhưng trong một số trương hợp quý vị có thể cũng

muốn trợ giúp hoặc hướng dẫn từ ngươi nào khác không liên kết với chúng tôi. Quý vị luôn luôn

có thể liên lạc Chương trinh Trợ giúp Bảo Hiểm Sức khỏe Tiểu Bang (State Health

Insurance Assistance Program, SHIP) của quý vị. Chương trình chinh phủ này có các chuyên

gia tư vấn được đào tạo ở moi tiểu bang. Chương trình này không liên kết với chúng tôi hoặc với

bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình sức khỏe nào khác. Các chuyên gia tư vấn của

chương trình này có thể giúp quý vị hiểu được quý vị nên sử dụng quy trình nào để xử lý vấn đề

quý vị đang có. Ho cũng có thể trả lơi thắc mắc của quý vị, cung cấp thêm thông tin cho quý vị,

và cung cấp hướng dẫn về những việc cần làm.

Những dịch vụ của các chuyên gia tư vấn SHIP là miễn phí. Quý vị luôn luôn có thể liên lạc

Chương trinh Trợ giúp Bảo Hiểm Sức khỏe Tiểu Bang (State Health Insurance Assistance

Program, SHIP) của quý vị. Quý vị sẽ tìm thấy các số điện thoại trong Chương 2, Phần 3 của sổ

tay này.

Quý vị cũng có thể nhận đươc trơ giúp và thông tin từ Medicare

Để biết thêm thông tin và trợ giúp xử lý vấn đề, quý vị cũng có thể liên lạc Medicare. Dưới đây

là hai cách để có được thông tin trực tiếp từ Medicare:

•

Quý vị có thể goi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày một

tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

• Quý vị có thể truy cập trang web của Medicare tại địa chỉ (https://www.medicare.gov).




PHẦN 3 Để giải quyết vấn đề của quý vị, quý vị nên sử dung quy trình nào?

Phần 3.1 Quý vị có nên sử dung quy trình cho các quyết định bảo hiểm và khiếu nai không? Hoặc quý vị có nên sử dung quy trình cho viêc đưa ra phan nan không?

Nếu quý vị có một vấn đề hoặc lo ngại, quý vị chỉ cần đoc các phần của chương này áp dụng cho

trương hợp của quý vị. Các hướng dẫn sau đây sẽ giúp quý vị.

Để tìm ra phần nào của chương này sẽ giúp cho vấn đề hoặc lo ngại của quý vị, BẮT ĐẦU Ở

ĐÂY

Vấn đề hoặc lo ngại của quy vị là về quyền lợi hay bảo hiểm?

(Điều này bao gồm các vấn đề về việc chăm sóc y tế cụ thể hoặc thuốc kê đơn có được bảo

hiểm hay không, chúng được bảo hiểm theo cách nào, và các vấn đề liên quan đến thanh toán

cho chăm sóc y tế hoặc thuốc kê đơn.)

Có. Vấn đề của tôi là về quyền lợi hoặc bảo hiểm.

Đến phần tiếp theo của chương này, Phần 4, “Hướng dẫn những điều cơ bản về

quyết định bảo hiểm và đưa ra khiếu nại.”

Không. Vấn đề của tôi không phải là quyền lợi hoặc bảo hiểm.

Chuyển thẳng đến Mục 10 tại phần cuối của chương này: “Làm thế nào để phàn

nàn về chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi, dịch vụ khách hàng hoặc các

lo ngại khác.”



CÁC QUYẾT ĐỊNH BẢO HIỂM VÀ KHIẾU NẠI

PHẦN 4 Hướng dẫn những điều cơ bản của các quyết định bảo hiểm và khiếu nai

Phần 4.1 Yêu cầu quyết định bảo hiểm va đưa ra khiếu nai: bức tranh lớn

Quy trình cho quyết định bảo hiểm và đưa ra khiếu nại xử lý các vấn đề liên quan đến quyền

lợi và bảo hiểm cho các dịch vụ y tế và thuốc kê đơn của quý vị, bao gồm các vấn đề liên quan

đến thanh toán. Đây là quy trình quý vị sử dụng cho các vấn đề như liệu một cái gì đó có được

bảo hiểm hay không và cách mà cái đó được bảo hiểm.

Yêu cầu các quyết định bảo hiểm

Một quyết định bảo hiểm là một quyết định mà chúng tôi thực hiện về quyền lợi và bảo hiểm

hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ y tế hoặc các thuốc của quý vị. Ví dụ, bác

sỹ trong mạng lưới chương trình của quý vị thực hiện một quyết định bảo hiểm (thuận lợi) cho

quý vị bất cứ khi nào quý vị nhận được chăm sóc y tế từ anh ta hoặc cô ta hoặc nếu bác sỹ trong

mạng lưới của quý vị giới thiệu quý vị với một bác sĩ chuyên khoa y tế. Quý vị hoặc bác sỹ của

quý vị cũng có thể liên lạc với chúng tôi và yêu cầu một quyết định bảo hiểm nếu bác sỹ của quý

vị không chắc chắn liệu chúng tôi có bảo hiểm một dịch vụ y tế cụ thể hay từ chối cung cấp

chăm sóc y tế mà quý vị cho rằng quý vị cần. Nói cách khác, nếu quý vị muốn biết liệu chúng tôi

có bảo hiểm một dịch vụ y tế trước khi quý vị nhận được nó hay không, quý vị có thể yêu cầu

chúng tôi thực hiện một quyết định bảo hiểm cho quý vị.

Chúng tôi sẽ thực hiện một quyết định bảo hiểm cho quý vị bất cứ khi nào chúng tôi quyết định

những gì được bảo hiểm cho quý vị và chúng tôi sẽ thanh toán bao nhiêu. Trong một số trương

hợp, chúng tôi có thể quyết định một dịch vụ hay thuốc không được bảo hiểm hoặc không còn

được Medicare bảo hiểm cho quý vị. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý

vị có thể đưa ra khiếu nại.

Đưa ra khiếu nai

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm, và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị

có thể “khiếu nại” quyết định đó. Khiếu nại là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và

thay đổi quyết định bảo hiểm chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị khiếu nại một quyết định lần đầu tiên, việc này được goi là Khiếu nại Mức 1 Trong

lần khiếu nại này, chúng tôi sẽ xem xét lại quyết định bảo hiểm chúng tôi đã đưa ra để kiểm tra

xem chúng tôi có làm theo tất cả các quy tắc một cách chính xác hay không. Khiếu nại của quý

vị được xử lý bởi những ngươi xem xét khác, không phải là những ngươi đưa ra quyết định bất

lợi ban đầu. Khi chúng tôi đã hoàn thành việc xem xét chúng tôi cung cấp cho quý vị quyết định

của chúng tôi. Trong một số hoàn cảnh, mà chúng tôi sẽ thảo luận sau, quý vị có thể yêu cầu



“quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc được giải quyết nhanh chóng hoặc khiếu lại nhanh về một

quyết định bảo hiểm.

Nếu chúng tôi nói không cho tất cả hoặc một phần Khiếu nại Mức 1 của quý vị, quý vị có thể đi

tới một Khiếu nại Mức 2. Khiếu nại Mức 2 được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không có liên

lạc với chúng tôi. (Trong một số tình huống, trương hợp của quý vị sẽ được tự động gửi đến tổ

chức độc lập cho một Khiếu nại Mức 2. Nếu điều này xảy ra, chúng tôi sẽ cho quý vị biết. Trong

các trương hợp khác, quý vị sẽ cần phải yêu cầu một Khiếu nại Mức 2.) Nếu quý vị không hài

lòng với quyết định tại Khiếu nại Mức 2, quý vị có thể tiếp tục khiếu nại thông qua các mức

khiếu nại thêm.

Phần 4.2 Cách nhận đươc trơ giúp khi quý vị đang yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nai

Quý vị có muốn một số trợ giúp? Dưới đây là các nguồn tài nguyên quý vị có thể muốn sử dụng

nếu quý vị quyết định yêu cầu bất kỳ loại quyết định bảo hiểm nào hay khiếu nại một quyết định:

•

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi tại Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở

bìa sau của sổ tay này).

• Để nhận được sự giup đơ miễn phí từ một tổ chức độc lập không có liên lạc với

chương trình của chúng tôi, xin hãy liên lạc với chương trình Trợ giúp Bảo hiểm Sức

khỏe Tiểu bang của quý vị (xem Phần 2 của chương này).

• Bác sĩ của quý vị có thể đưa ra yêu cầu cho quý vị.

o

Về chăm sóc y tế, bác sĩ của quý vị có thể thay mặt quý vị yêu cầu một quyết định

bảo hiểm hoặc một khiếu nại Mức 1. Nếu khiếu nại của quý vị bị từ chối ở Mức 1,

nó sẽ được tự động gửi đến Mức 2. Để yêu cầu bất kỳ khiếu nại nào sau Mức 2,

bác sĩ của quý vị phải được chỉ định làm đại diện của quý vị.

o Đối với các thuốc kê đơn Phần D, bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn khác có thể

yêu cầu một quyết định bảo hiểm hoặc một Khiếu nại Mức 1 hoặc 2 thay cho quý

vị. Để yêu cầu bất kỳ khiếu nại nào sau Mức 2, bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê

đơn khác phải được bổ nhiệm làm đại diện của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu một người nào đó thực hiện thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn,

quý vị có thể nêu tên một ngươi khác để thực hiện cho quý vị như là "đại diện" của quý vị

để yêu cầu một quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nại.

o

Có thể có ai đó đã được ủy quyền hợp pháp để đóng vai tro như đại diện của quý

vị theo luật Tiểu bang.

o Nếu quý vị muốn một ngươi bạn, ngươi thân, bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp

khác, hoặc ngươi nào khác làm đại diện của quý vị, hãy goi Ban Dịch vụ Hội viên

(các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này) và xin đơn "Bổ nhiểm Đại

diện". (Mẫu đơn cũng có sẵn trên trang web của Medicare tại

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf



Forms/downloads/cms1696.pdf.) Đơn này cho ngươi đó quyền thực hiện thay mặt

quý vị. Nó phải có chữ ký của quý vị và ngươi quý vị muốn thực hiện thay mặt

quý vị. Quý vị phải cung cấp cho chúng tôi một bản sao của mẫu đơn đã ky.

• Quý vị cũng có quyền thuê một luật sư để thực hiện cho quý vị. Quý vị có thể liên lạc

với luật sư riêng của quý vị, hoặc lấy tên của một luật sư từ hiệp hội địa phương của quý

vị hoặc các dịch vụ giới thiệu khác. Cũng có các nhóm sẽ cung cấp cho quý vị dịch vụ

pháp lý miễn phí nếu quý vị đủ điều kiện. Tuy nhiên, quý vị không cần thuê một luật

sư để yêu cầu bất kỳ quyết định bảo hiểm hoặc khiếu nại một quyết định nào.

Phần 4.3 Phần nào của chương nay cung cấp các chi tiết về trường hơp của quý vị?

Có bốn loại trương hợp liên quan đến quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Vì môi trương hợp có

các quy tắc và thơi hạn khác nhau, chúng tôi cung cấp các chi tiết cho môi trương hợp trong một

phần riêng:

•

Phần 5 của chương này: “Dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị: Cách yêu cầu quyết định bảo

hiểm hoặc đưa ra khiếu nại”

• Phần 6 của chương này: “Thuốc theo toa Phần D của quý vị: Cách yêu cầu quyết định

bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nại”

• Phần 7 của chương này: “Làm sao để yêu cầu chúng tôi bảo hiểm việc nằm viện nội trú

lâu hơn nếu quy vị nghĩ rằng các bác sỹ cho quy vị xuất viện quá sớm”

• Phần 8 của chương này: “Làm thế nào để yêu cầu chúng tôi tiếp tục bảo hiểm một số

dịch vụ y tế nhất định nếu quý vị nghĩ rằng bảo hiểm của quý vị đã kết thúc quá sớm”

(Chỉ áp dụng cho các dich vụ sau: dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở

điều dưỡng chuyên môn và Cơ sở Phục hồi Chức năng Ngoại trú Toàn diện (CORF))

Nếu quý vị không chắc chắn về phần quý vị nên sử dụng, vui lòng goi Ban Dịch vụ Hội viên (các

số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Quý vị cũng có thể nhận được giúp đỡ hoặc

thông tin từ các tổ chức chính phủ như SHIP (Chương 2, Phần 3, của sổ tay này có các số điện

thoại cho chương trình này).

PHẦN 5 Dịch vu chăm sóc y tế của quý vị: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nai

Quý vị đã đoc Phần 4 của chương này chưa (Hướng dẫn "nhưng điều cơ bản" về quyết

đinh bảo hiểm và khiếu nại)? Nếu không, quý vị có thể muốn đoc nó trước khi quý vị bắt

đầu phần này.




Phần 5.1 Phần này cho biết những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề về nhận bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc y tế hoặc nếu quý vị muôn chúng tôi trả lai cho quý vị khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí của dịch vu chăm sóc của quý vị

Phần này nói về các quyền lợi chăm sóc và dịch vụ y tế. Các quyền lợi được mô tả trong

Chương 4 của sổ tay này: Bảng Quyền lợi Y tế (nhưng gì được bảo hiểm và nhưng gì quý vi phải

chi trả). Để cho đơn giản, chúng tôi thương ghi là "bảo hiểm chăm sóc y tế" hoặc "chăm sóc y

tế" trong phần còn lại của phần này, thay vì lần nào cũng lặp đi lặp lại "chăm sóc y tế hoặc điều

trị hoặc dịch vụ".

Phần này cho quý vị biết có thể làm gì nếu quý vị đang ở trong bất kỳ tình huống nào trong năm

tình huống sau đây:

1.

Quý vị không nhận được một số chăm sóc y tế nhất định mà quý vị muốn và quý vị cho

rằng chăm sóc này được chương trình của chúng tôi bảo hiểm.

2. Chương trình của chúng tôi sẽ không chấp nhận chăm sóc y tế mà bác sĩ của quý vị hoặc

nhà cung cấp y tế khác muốn cung cấp cho quý vị, và quý vị cho rằng chăm sóc này được

chương trình bảo hiểm.

3. Quý vị đã nhận được chăm sóc y tế hoặc dịch vụ mà quý vị tin rằng nên được chương

trình bảo hiểm, nhưng chúng tôi đã nói chúng tôi sẽ không thanh toán cho việc chăm sóc

này.

4. Quý vị đã nhận được và được thanh toán cho chăm sóc y tế hoặc dịch vụ mà quý vị tin

rằng nên được chương trình bảo hiểm, và quý vị muốn yêu cầu chương trình của chúng

tôi hoàn trả quý vị khoản tiền cho chăm sóc này.

5. Quý vị đang được thông báo rằng bảo hiểm y tế cho một số chăm sóc quy vị nhận được

mà chúng tôi đã chấp thuận trước đó sẽ bị giảm bớt hoặc dừng lại, và quý vị cho rằng

việc giảm hoặc ngừng chăm sóc này có thể gây tổn hại sức khỏe của quý vị.

LƯU Ý: Nếu bảo hiểm sẽ được ngưng cung cấp là cho các dịch vụ chăm sóc giai

đoạn cuối đời, chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dương chuyên

môn, hoặc Cơ sở Phục hồi Chức năng Ngoại tru Toàn diện (Comprehensive

Outpatient Rehabilitation Facility - CORF), quy vị cần đoc một mục riêng của chương

này vì có các quy định đặc biệt áp dụng cho các loại dịch vụ chăm sóc này. Dưới đây là

những gì cần đoc trong những tình huống này:

o

Chương 9, Phần 7: Làm thế nao để yêu cầu chúng tôi bảo hiểm cho nằm viện nội

trú dai hơn nếu quý vi nghĩ rằng bác sĩ cho quy vi ra viện quá sớm.

o Chương 9, Phần 8: Làm thế nao để yêu cầu chúng tôi tiếp tục bảo hiểm một số

dich vụ y tế nhât đinh nếu quý vi nghĩ rằng bảo hiểm của quý vi đã kết thúc quá



sớm. Phần này chỉ nói về ba dịch vụ: chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ

sở điều dưỡng chuyên môn, và các dịch vụ của (CORF).

Đối với tât cả các trường hợp khác mà liên quan đến việc quý vị được thông báo

rằng chăm sóc y tế quý vị nhận được sẽ bị ngừng lại, sử dụng phần này (Phần 5) như là

hướng dẫn của quý vị cho những gì cần làm.

Quý vị đang ở trong tình huông nào trong các tình huông này?

Nếu quý vị đang ở trong tình huống

này:

Đây là những gì quý vị có thể làm:

Quý vị có muốn tìm hiểu liệu chúng tôi

có bảo hiểm cho chăm sóc y tế hoặc

dịch vụ quý vị muốn?

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra một quyết định

bảo hiểm cho quý vị.

Đi đến phần tiếp theo của chương này, Phần 5.2.

Chúng tôi đã báo với quý vị rằng chúng

tôi sẽ không bảo hiểm hoặc trả tiền cho

một dịch vụ y tế theo cách mà quý vị

muốn nó được bảo hiểm hoặc thanh

toán cho chưa?

Quý vị có thể đưa ra khiếu nại. (Điều này có nghĩa là

quý vị đang yêu cầu chúng tôi xem xét lại.)

Chuyển đến Phần 5.3 của chương này.

Quý vị có muốn yêu cầu chúng tôi phải

trả lại tiền cho quý vị cho chăm sóc y tế

hoặc dịch vụ quý vị đã nhận được và

thanh toán cho chúng?

Quý vị có thể gửi cho chúng tôi hóa đơn.

Chuyển đến Phần 5.5 của chương này.

Phần 5.2 Từng bước: Làm thế nao để yêu cầu một quyết định bảo hiểm (làm thế nao để yêu cầu chương trình của chúng tôi cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm chăm sóc y tế quý vị muôn)

Các điều khoản Pháp lý

Khi một quyết định bảo hiểm liên quan đến

chăm sóc y tế của quý vị, nó được goi là

một "thẩm định của tổ chức."



Bước 1: Quý vị yêu cầu chương trình của chúng tôi đưa ra một quyết định bảo hiểm chăm sóc y tế quý vị đang yêu cầu. Nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi một hồi đáp nhanh chóng, quý vị nên yêu cầu chúng tôi đưa ra "quyết định bảo hiểm nhanh chóng."


Một "quyết định bảo hiểm nhanh chóng"

được goi là một "thẩm định nhanh."

Làm thế nào để yêu cầu bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị muốn

•

Bắt đầu bằng cách goi điện thoại, văn bản, hoặc fax cho chương trình của chúng

tôi để đưa ra yêu cầu của quý vị cho chúng tôi để cho phép và cung cấp bảo hiểm

cho dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị muốn. Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc đại diện

của quý vị có thể làm điều này.

• Để biết chi tiết về cách liên lạc với chúng tôi, đến Chương 2, Phần 1 và tìm phần

có tên Cách liên lạc với chúng tôi khi quý vi yêu cầu quyết đinh bảo hiểm về dich

vụ chăm sóc y tế của quý vi.

Thông thường chúng tôi sử dụng các thời hạn tiêu chuẩn khi cung cấp cho quý vị quyết

định của chúng tôi

Khi chúng tôi cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi, chúng tôi sẽ sử dụng các thơi

hạn "tiêu chuẩn" trừ khi chúng tôi đã đồng ý sử dụng các thơi hạn "nhanh". Một quyết định

bảo hiểm tiêu chuẩn nghĩa là chung tôi sẽ cho quý vị câu trả lời trong vòng 14 ngày theo

lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

•

Tuy nhiên, chúng tôi có thể mất thêm 14 ngày theo lịch nếu quý vị yêu cầu thêm

thơi gian, hoặc nếu chúng tôi cần thông tin (ví dụ như các hồ sơ y tế từ nhà cung cấp

ngoài mạng lưới) mà có thể có lợi cho quý vị. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm

ngày để đưa ra quyết định, chúng tôi sẽ cho quý vị biết bằng văn bản.

• Nếu quy vị tin rằng chúng tôi không cần phải sử dụng số ngày dự phong đó, quy vị

có thể "khiếu nại nhanh" về quyết định sử dụng số ngày dự phong của chúng tôi.

Khi quý vị nộp một phàn nàn nhanh, chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lơi cho phàn

nàn của quý vị trong vòng 24 giơ. (Quy trình để đưa ra phàn nàn khác với quy

trình ra quyết định bảo hiểm và khiếu nại. Để biết thêm thông tin về quy trình đưa

ra các phàn nàn, bao gồm cả phàn nàn nhanh, xin xem Phần 10 của chương này.)

Nếu tinh trạng sức khoe của quy vị đoi hoi, hay yêu cầu chung tôi ra "quyết định bảo

hiểm nhanh"

• Một quyết định bảo hiểm nhanh nghĩa là chung tôi sẽ trả lời trong vòng

72 giờ.

o Tuy nhiên, chúng tôi có thể mất tối đa 14 ngày theo lịch nếu chúng tôi

thấy một số thông tin có thể có lợi cho quý vị đang bị thiếu (ví dụ như các hồ



sơ y tế từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới), hoặc nếu quý vị cần thơi gian để

lấy thông tin cho chúng tôi xem xét. Nếu chúng tôi quyết định lấy thêm ngày,

chúng tôi sẽ cho quý vị biết bằng văn bản.

o Nếu quy vị tin rằng chúng tôi không cần phải sử dụng số ngày dự phong đó,

quy vị có thể "khiếu nại nhanh" về quyết định sử dụng số ngày dự phong của

chúng tôi. (Để biết thêm thông tin về quy trình đưa ra các phàn nàn, bao gồm

cả phàn nàn nhanh, xin xem Phần 10 của chương này.) Chúng tôi sẽ goi cho

quý vị ngay khi chúng tôi đưa ra các quyết định.

• Để có được một quyết địnhbảo hiểm nhanh chóng, quý vị phải đáp ứng hai

yêu cầu:

o

Quý vị chỉ có thể nhận được một quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vi đang

yêu cầu bảo hiểm cho dich vụ y tế quý vi chưa nhận được. (Quý vị không thể

có một quyết định bảo hiểm nhanh nếu yêu cầu của quý vị là về việc thanh

toán cho dịch vụ y tế quý vị đã nhận được.)

o Quy vị chỉ được ra quyết định bảo hiểm nhanh nếu việc sử dụng thơi hạn

thông thương có thể sẽ gây hại nghiêm trọng cho sức khỏe của quy vi hoặc

tổn hại cho chức năng cơ thể của quy vi.

•

Nếu bác sĩ của quý vị nói với chúng tôi rằng sức khỏe của quý vị đòi hỏi một

“quyết định bảo hiểm nhanh,” chung tôi sẽ tự động đồng ý cho quý vị một

quyết định bảo hiểm nhanh.

• Nếu quý vị tự mình yêu cầu một quyết định bảo hiểm nhanh, mà không có hô trợ của

bác sĩ của quý vị, chúng tôi sẽ quyết định liệu sức khỏe của quý vị có đoi hỏi chúng

tôi cho quý vị một quyết định bảo hiểm nhanh không.

o

Nếu chúng tôi xác định được rằng tình trạng sức khỏe của quy vị không đoi hỏi

phải ra quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quy vị biết

như thế (và chúng tôi sẽ sử dụng thơi hạn thương).

o Thư này sẽ cho quy vị biết rằng nếu bác sĩ của quy vị yêu cầu ra quyết định

bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ tự động ra quyết định nhanh cho quy vị.

o Thư này cũng sẽ cho biết quy vị phải làm sao để "khiếu nại nhanh" về quyết

định của chúng tôi là sẽ ra quyết định bảo hiểm thương thay vì quyết định bảo

hiểm nhanh theo yêu cầu của quy vị. (Để biết thêm thông tin về quy trình đưa

ra các phàn nàn, bao gồm cả phàn nàn nhanh, xin xem Phần 10 của chương

này.)

Bước 2: Chúng tôi xem xét các yêu cầu bảo hiểm dịch vu chăm sóc y tế và cho quý vị câu trả lời của chúng tôi.

Thời hạn của "quyết định bảo hiểm nhanh"

• Thông thương, đối với một quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ cho quý vị câu

trả lơi của chúng tôi trong vòng 72 giờ.



o

Như đã giải thích ở trên, chúng tôi có thể mất thêm 14 ngày theo lịch trong một

số trương hợp nhất định. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm thơi gian để đưa ra

quyết định bảo hiểm, chúng tôi sẽ cho quý vị biết bằng văn bản.

o Nếu quy vị tin rằng chúng tôi không cần phải sử dụng số ngày dự phong đó, quy

vị có thể "khiếu nại nhanh" về quyết định sử dụng số ngày dự phong của chúng

tôi. Khi quý vị nộp một phàn nàn nhanh, chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lơi cho

phàn nàn của quý vị trong vòng 24 giơ. (Để biết thêm thông tin về quy trình đưa


này.)

o Nếu chúng tôi không cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 72 giơ

(hoặc nếu có một khoảng thơi gian thơi gian kéo dài, vào cuối thơi gian đó), quy

vị có quyền khiếu nại. Phần 5.3 dưới đây cho biết cách đưa ra khiếu nại.

•

Nếu chung tôi đồng ý cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa yêu

cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm chăm sóc y tế mà chúng tôi đã

đồng ý cung cấp trong vòng 72 giơ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi kéo dài thơi gian cần thiết để đưa ra quyết định bảo hiểm của chúng

tôi, chúng tôi sẽ cung cấp bảo hiểm vào cuối giai đoạn kéo dài.

• Nếu câu trả lời của chúng tôi là không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị

đa yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi văn bản giải thích chi tiết tới quý vị vì sao chúng tôi nói

không.

Thời hạn đối với một “quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn”

• Thông thương, đối với một quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn, chúng tôi sẽ cho quý vị

câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 14 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu

của quý vị.

o

Chúng tôi cũng có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch ("một khoảng thơi gian

kéo dài") trong một số trương hợp nhất định. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm

thơi gian để đưa ra quyết định bảo hiểm, chúng tôi sẽ cho quý vị biết bằng văn

bản.






này.)

o Nếu chúng tôi không cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 14 ngày

theo lịch (hoặc khi kết thúc khoảng thơi gian kéo dài, nếu có khoảng thơi gian

kéo dài đó) thì quy vị có quyền khiếu nại. Phần 5.3 dưới đây cho biết cách đưa

ra khiếu nại.

• Nếu câu trả lời của chúng tôi là có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa

yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm mà chúng tôi đã đồng ý



cung cấp trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Nếu

chúng tôi kéo dài thơi gian cần thiết để đưa ra quyết định bảo hiểm của chúng tôi,

chúng tôi sẽ cung cấp bảo hiểm vào cuối giai đoạn kéo dài.


đa yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi đến quý vị một bản tương trình bằng văn bản giải thích

tại sao chúng tôi trả lơi không.

Bước 3: Nếu chúng tôi thông báo la không đôi với yêu cầu bảo hiểm dịch vu chăm sóc y tế của quý vị, quý vị sẽ quyết định có muôn khiếu nai hay không.

•

Nếu chúng tôi thông báo là không, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi xem xét lại (và

có thể là thay đổi) quyết định bằng cách khiếu nại. Đưa ra khiếu nại nghĩa là một cố

gắng khác để nhận được bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị muốn.

• Nếu quý vị quyết định khiếu nại, nghĩa là quy vị đang đi đến Mức 1 của quá trình

khiếu nại (xem Phần 5.3 dưới đây).

Phần 5.3 Từng bước: Làm thế nao để đưa ra Khiếu nai Mức 1 (làm thế nao để yêu cầu xem xét lai một quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về bảo hiểm dịch vu chăm sóc y tế)


Khiếu nại chương trình về quyết định bảo

hiểm dịch vụ chăm sóc y tế được goi là

“xem xét lại.”

Bước 1: Quý vị có thể liên lac với chúng tôi va đưa ra khiếu nai. Nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi sự phản hồi nhanh, quý vị phải yêu cầu “khiếu nai nhanh.”

Những việc cần làm

•

Để băt đầu khiếu nại, quý vị, bác sỹ của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị

phải liên lạc với chúng tôi. Để biết chi tiết về cách thức liên lạc với chúng tôi cho

bất kỳ mục đich nào liên quan đến khiếu nại, đến Chương 2, Phần 1, tìm phần goi

là Làm thế nao để liên lạc chúng tôi khi quý vi đinh đưa ra khiếu nại về dich vụ

chăm sóc y tế.

• Nếu quý vị yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn, thực hiện khiếu nại tiêu chuẩn bằng

văn bản bằng cách nộp một bản yêu cầu. Quý vị cũng có thể yêu cầu một khiếu

nại bằng cách goi cho chúng tôi theo số điện thoại được nêu ở Chương 2, Phần 1

(Làm thế nao để liên lạc với chúng tôi khi quý vi đinh khiếu nại về chăm sóc y tế).

o Nếu quý vị có một ngươi nào đó, không phải là bác sỹ của quý vị, khiếu nại

quyết định của chúng tôi cho quý vị, khiếu nại của quý vị phải bao gồm đơn



Chỉ định Ngươi đại diện cho phép ngươi này đại diện cho quý vị. Để nhận

mẫu đơn, goi Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại đã được in ở bìa sau của sổ

tay này) và yêu cầu một mẫu đơn "Chỉ định Ngươi đại diện". Mẫu đơn này

cũng có sẵn trên trang web của Medicare tại

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-

Forms/downloads/cms1696.pdf. Mặc dù chúng tôi có thể chấp nhận yêu cầu

khiếu nại mà không có mẫu đơn nhưng chúng tôi không thể bắt đầu hoặc

hoàn thành việc xem xét cho đến khi chúng tôi nhận được mẫu đơn đó. Nếu

chúng tôi không nhận được mẫu đơn trong vong 44 ngày theo lịch sau khi

nhận được yêu cầu khiếu nại của quý vị (thơi hạn để chúng tôi ra quyết định

về khiếu nại của quý vị), yêu cầu khiếu nại của quý vị sẽ bị loại bỏ. Nếu điều

này xảy ra, chúng tôi sẽ gửi một thông báo bằng văn bản cho quý vị giải

thích quyền của quý vị được yêu cầu Tổ chức Xem xét Độc lập xem xét lại

quyết định loại bỏ của chúng tôi đối với khiếu nại của quý vị.

•

Nếu quý vị yêu cầu khiếu nại nhanh, đưa ra khiếu nại bằng văn bản hoặc gọi

cho chúng tôi theo số điện thoại được chỉ ra trong Chương 2, Phần 1 (Làm thế nào

để liên lạc với chúng tôi khi quý vi đinh đưa ra khiếu nại về dich vụ chăm sóc y tế

của mình).

• Quý vị phải đưa ra yêu cầu khiếu nại trong vòng 60 ngày theo lịch, kể từ ngày

ghi trên thông báo bằng văn bản mà chúng tôi gửi cho quý vị để trả lơi yêu cầu của

quý vị về quyết định bảo hiểm. Nếu quý vị bỏ lỡ mất thơi hạn và có lý do chính

đáng cho việc đó, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thơi gian để đưa ra khiếu nại.

Ví dụ về nguyên nhân chinh đáng của việc để lỡ thơi hạn có thể bao gồm: giả sử

quý vị bị bệnh trầm trong và không thể liên lạc với chúng tôi, hoặc nếu chúng tôi

cung cấp cho quý vị thông tin không đúng hoặc không đầy đủ về thơi hạn yêu cầu

khiếu nại.

• Quý vị có thể yêu cầu một bản sao thông tin liên quan đến quyết định y tế của

mình và bổ sung thêm thông tin để hỗ trợ khiếu nại của quý vị.

o

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi một bản sao thông tin liên quan đến khiếu

nại của quý vị.

o Nếu quý vị muốn, quý vị và bác sỹ của mình có thể cung cấp cho chúng tôi

thông tin bổ sung để hô trợ khiếu nại của quý vị.

Nếu sức khoe của quý vị yêu cầu, hay đề nghị một "khiếu nại nhanh" (quý vị có thể yêu

cầu bằng cách gọi cho chúng tôi)


“Khiếu nại nhanh” cũng được goi là “xem

xét lại khẩn cấp.”





•

Nếu quý vị đang khiếu nại một quyết định do chúng tôi đưa ra đối với dịch vụ chăm

sóc mà quý vị chưa nhận được, quý vị và/hoặc bác sỹ của quý vị sẽ cần quyết định

xem quý vị có cần "khiếu nại nhanh" hay không.

• Các yêu cầu và thủ tục để nhận được “khiếu nại nhanh” cũng giống với nhận một

“quyết định bảo hiểm nhanh”. Để yêu cầu khiếu nại nhanh, hãy làm theo những

hướng dẫn để yêu cầu một quyết định bảo hiểm nhanh. (Những hướng dẫn này được

đưa ra ở trước, trong phần này.)

• Nếu bác sỹ của quý vị cho chúng tôi biết rằng sức khỏe của quý vị yêu cầu một

"khiếu nại nhanh", chúng tôi sẽ cung cấp khiếu nại nhanh cho quý vị.

Bước 2: Chúng tôi xem xét khiếu nai của quý vị và cho quý vị câu trả lời của chúng tôi.

•

Khi chương trình của chúng tôi xem xét lại khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ xem

kỹ lưỡng thêm tất cả thông tin về yêu cầu bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế của quý

vị. Chúng tôi kiểm tra xem chúng tôi có tuân theo tất cả các quy tắc khi thông báo

là không đối với yêu cầu của quý vị hay không.

• Chúng tôi sẽ thu thập thêm thông tin nếu chúng tôi cần. Chúng tôi có thể liên lạc với

quý vị hoặc bác sỹ của quý vị để có thêm thông tin.

Thời hạn của "khang cao nhanh"

• Khi chúng tôi sử dụng các thơi hạn nhanh, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi của

chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi nhận được khiếu nại của quý vị. Chúng tôi sẽ

cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng

tôi làm như vậy.

o

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thơi gian, hoặc nếu chúng tôi cần thu thập

thêm thông tin có thể có lợi cho quý vị, chúng tôi có thể cần thêm tối đa 14

ngày theo lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định,


o Nếu chúng tôi không đưa cho quy vị câu trả lơi trong vòng 72 giơ (hoặc khi kết

thúc khoảng thơi gian kéo dài nếu chúng tôi cần thêm ngày), chúng tôi được yêu

cầu tự động gửi yêu cầu của quý vị lên Mức 2 của quy trình khiếu nại, ở đó nó

sẽ được xem xét bởi một tổ chức độc lập. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về tổ

chức này và giải thích những gì xảy ra tại Mức 2 của quy trình khiếu nại sau

trong phần này.

•

Nếu câu trả lời của chúng tôi là có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu

cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm mà chúng tôi đã đồng ý cung

cấp trong vòng 72 giơ sau khi nhận được khiếu nại của quý vị.


đa yêu cầu, chúng tôi sẽ tự động gửi khiếu nại của quý vị đến Tổ chức Xem xét Độc

lập để Khiếu nại Mức 2.



Thời hạn của "khang cao thường"

• Nếu chúng tôi sử dụng các thơi hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi

của chúng tôi trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu nại của quý vị,

nếu đó là khiếu nại về bảo hiểm cho các dịch vụ mà quý vị chưa nhận được. Chúng

tôi cho quý vị quyết định của chúng tôi nếu điều kiện sức khỏe của quý vị yêu cầu.

o

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thơi gian, hoặc nếu chúng tôi cần thu thập

thêm thông tin có thể có lợi cho quý vị, chúng tôi có thể cần thêm tối đa 14

ngày theo lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định,







này.)

o Nếu chúng tôi không cho quý vị câu trả lơi đúng thơi hạn trên đây (hoặc khi kết

thúc khoảng thơi gian kéo dài nếu chúng tôi cần thêm một số ngày), chúng tôi

được yêu cầu gửi yêu cầu của quý vị đến Mức 2 của quy trình khiếu nại, ở đó nó

sẽ được xem xét bởi một tổ chức bên ngoài độc lập. Chúng tôi sẽ nói về tổ chức

này và thảo luận về điều gì xảy ra tại Mức 2 của quy trình khiếu nại sau trong

phần này.

•

Nếu câu trả lời của chúng tôi là có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị

yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm mà chúng tôi đã đồng ý

cung cấp trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu nại của quý vị.


đa yêu cầu, chúng tôi sẽ tự động gửi khiếu nại của quý vị đến Tổ chức Xem xét Độc

lập để Khiếu nại Mức 2.

Bước 3: Nếu chương trình của chúng tôi thông báo la không đôi với một phần hay tất cả khiếu nai của quý vị, trường hơp của quý vị sẽ đươc tự động gửi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nai.

• Để đảm bảo rằng chúng tôi tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi thông báo là

không đối với khiếu nại của quý vị, chung tôi được yêu cầu gưi khiếu nại của quý

vị đến "Tổ chức Xem xét Độc lập." Khi chúng tôi làm điều đó, nghĩa là khiếu nại

của quý vị sẽ đi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nại là Mức 2.

Phần 5.4 Từng bước: Mức Khiếu nai 2 đươc thực hiên như thế nào

Nếu chúng tôi thông báo là không đối với Khiếu nại Mức 1 của quý vị, trương hợp của quý vị sẽ

được tự động gửi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nại. Trong thơi gian Khiếu nại Mức 2,



Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi cho lần khiếu nại đầu tiên. Tổ

chức này quyết định xem quyết định mà chúng tôi đã đưa ra có nên thay đổi hay không.


Tên chính thức của “Tổ chức Xem xét Độc

lập” là “Cơ quan Xem xét Độc lập.” Đôi

khi tổ chức đó được goi là “IRE.”

Bước 1: Tổ chức Xem xét Độc lập xem xét lai khiếu nai của quý vị.

•

Tổ chức Xem xét Độc lập là một tổ chức độc lập được thuê bởi Medicare. Tổ

chức này không có liên kết với chúng tôi và không phải là một cơ quan chinh phủ. Tổ

chức này là một công ty do Medicare lựa chon để đảm nhận công việc của một Tổ

chức Xem xét Độc lập. Medicare giám sát công việc của tổ chức đó.

• Chúng tôi sẽ gửi thông tin về khiếu nại của quý vị đến tổ chức này. Thông tin này

được goi là "hồ sơ vụ việc" của quý vị. Quy vị có quyền yêu cầu chung tôi cung

cấp bản sao hồ sơ trường hợp của quy vị.

• Quý vị có quyền cung cấp thông tin bổ sung cho Tổ chức Xem xét Độc lập để hô trợ

khiếu nại của quý vị.

• Những ngươi xem xét ở Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem cẩn thận tất cả thông tin

liên quan đến khiếu nại của quý vị.

Nếu quý vị có một “khiếu nại nhanh” ở Mức 1, quý vị cũng sẽ có một “khiếu nại

nhanh” ở Mức 2

•

Nếu quý vị có một khiếu nại nhanh ở Mức 1, quý vị cũng sẽ tự động nhận một “khiếu

nại nhanh” ở Mức 2. Tổ chức xem xét này phải cho quý vị câu trả lơi về Khiếu nại

Mức 2 trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị.

• Tuy nhiên, nếu Tổ chức Xem xét Độc lập cần thu thập thêm thông tin có thể có lợi

cho quý vị, họ có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch.

Nếu quý vị có một “khiếu nại tiêu chuẩn” ở Mức 1, quý vị cũng sẽ có một “khiếu nại tiêu

chuẩn” ở Mức 2.

•

Nếu quý vị có một khiếu nại tiêu chuẩn đối với chương trình của chúng tôi ở Mức 1,

quý vị cũng sẽ tự động nhận một khiếu nại tiêu chuẩn ở Mức 2. Tổ chức xem xét phải

cho quy vị câu trả lơi về Khiếu nại Mức 2 của quy vị trong vòng 30 ngày theo lịch

sau khi nhận được khiếu nại của quy vị.

• Tuy nhiên, nếu Tổ chức Xem xét Độc lập cần thu thập thêm thông tin có thể có lợi

cho quý vị, họ có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch.



Bước 2: Tổ chức Xem xét Độc lập cho quý vị câu trả lời của ho.

Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ cho quý vị biết quyết định của ho bằng văn bản và giải thích lý

do cho quyết định đó.

•

Nếu tổ chức xem xét nói có đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu,

chúng tôi phải cho phép bảo hiểm chăm sóc y tế trong vòng 72 giơ hoặc cung cấp

dịch vụ trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được quyết định từ tổ

chức xem xét đối với các yêu cầu tiêu chuẩn hoặc trong vòng 72 giơ từ ngày chương

trình nhận được quyết định từ tổ chức xem xét đối với các yêu cầu nhanh.

• Nếu tổ chức này thông báo là không đối với một phần hoặc tất cả khiếu nại của

quý vị, có nghĩa là ho đồng ý với chúng tôi rằng yêu cầu (hoặc một phần yêu cầu) của

quý vị về bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế không nên được phê duyệt. Điều này được

goi là "giữ nguyên quyết định". Ngươi ta cũng goi là "bác kháng cáo của quy vị".

o Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập “ủng hộ quyết định”, quy vị có quyền Khiếu nại

Mức 3. Tuy nhiên, để tiếp tục đưa ra một khiếu nại khác ở Mức 3, giá trị bằng

đồng đô la của bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị yêu cầu phải đáp ứng

một mức tối thiểu nhất định. Nếu giá trị bằng đồng đô la của bảo hiểm quý vị

đang yêu cầu quá thấp, quý vị không thể đưa ra khiếu nại khác, nghĩa là quyết

định ở Mức 2 là quyết định cuối cùng. Thông báo bằng văn bản quý vị nhận được

từ Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ cho quý vị biết cách tìm số tiền bằng đồng đô la

để tiếp tục quá trình khiếu nại.

Bước 3: Nếu trường hơp của quý vị đáp ứng yêu cầu, quý vị quyết định xem có muôn đưa ra khiếu nai ở mức cao hơn hay không.

•

Có ba mức bổ sung trong quy trình khiếu nại sau Mức 2 (cho tổng cộng năm mức

khiếu nại).

• Nếu Khiếu nại Mức 2 của quý vị bị từ chối và quý vị đáp ứng yêu cầu để tiếp tục quy

trình khiếu nại, quý vị phải quyết định xem có muốn đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại

lần thứ ba hay không. Chi tiết về cách thức thực hiện việc này có trong thông báo

bằng văn bản mà quý vị nhận được sau Khiếu nại Mức 2 của quý vị.

• Khiếu nại Mức 3 được thụ lý bởi một Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa.

Phần 9 của chương này cho quy vị biết thêm về Mức 3, 4, và 5 của quy trình khiếu nại.

Phần 5.5 Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn quý vị đã nhận cho dịch vu chăm sóc y tế thì thế nào?

Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán dịch vụ chăm sóc y tế, xin hãy bắt đầu từ

Chương 7 của sổ tay này: Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý

vi đã nhận cho các dich vụ y tế hoặc các loại thuốc được bảo hiểm. Chương 7 mô tả các tình

huống trong đó quy vị có thể cần yêu cầu hoàn trả hoặc thanh toán hóa đơn quy vị nhận được từ



một nhà cung cấp. Nó cũng cho quy vị biết làm thế nào để gửi cho chúng tôi giấy tơ yêu cầu

chúng tôi thanh toán.

Yêu cầu hoàn trả là yêu cầu một quyết định bảo hiểm từ phía chúng tôi

Nếu quý vị gửi cho chúng tôi chứng từ để yêu cầu hoàn trả, quý vị đang yêu cầu chúng tôi đưa ra

quyết định bảo hiểm (để biết thêm chi tiết về quyết định bảo hiểm, xem Phần 4.1 của chương

này). Để đưa ra quyết định bảo hiểm này, chúng tôi sẽ kiểm tra xem dịch vụ chăm sóc y tế mà

quý vị đã thanh toán có phải là một dịch vụ được bảo hiểm không (xem Chương 4: Bảng Quyền

lợi Y tế (nhưng gì được bảo hiểm và nhưng gì quý vi phải chi trả)). Chúng tôi cũng sẽ kiểm tra

xem quý vị có tuân thủ tất cả các quy tắc để sử dụng bảo hiểm của quý vị cho dịch vụ chăm sóc y

tế hay không (các quy tắc này được nêu ra trong Chương 3 của sổ tay này: Sư dụng bảo hiểm của

chương trình cho các dich vụ y tế của quý vi).

Chúng tôi sẽ thông báo la không hay có đôi với yêu cầu của quý vị

•

Nếu dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã thanh toán được bảo hiểm và quý vị tuân thủ tất

cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi đến quý vị phần thanh toán của chúng tôi trong chi phí

dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch, sau khi chúng tôi nhận

được yêu cầu của quý vị. Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán cho các dịch vụ, chúng tôi sẽ

gửi khoản thanh toán trực tiếp đến nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán,

điều đó giống như thông báo là có đối với yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.)

• Nếu dịch vụ chăm sóc y tế không được bảo hiểm, hoặc quý vị đã không tuân thủ các

nguyên tắc, chúng tôi sẽ không gửi khoản thanh toán. Thay vào đó, chúng tôi sẽ gửi đến

quý vị một bức thư thông báo rằng chúng tôi sẽ không thanh toán cho các dịch vụ và các

lý do chi tiết tại sao. (Khi chúng tôi từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị, điều đó giống

như thông báo là không đối với yêu cầu của quý vị về quyết định bảo hiểm.)

Nếu quý vị yêu cầu thanh toán và chúng tôi thông báo sẽ không thanh toán thì sẽ thế nào?

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định từ chối của chúng tôi, quý vị có thể đưa ra khiếu nại.

Nếu quý vị đưa ra khiếu nại, nghĩa là quy vị đang yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định bảo

hiểm mà chúng tôi đã đưa ra khi từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị.

Để đưa ra khiếu nại này, tuân theo quy trình khiếu nại mà chúng tôi mô tả trong phần 5.3.

Đến mục này để xem các hướng dẫn theo từng bước. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, vui

long lưu y:

• Nếu quý vị khiếu nại để được hoàn trả, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi của chúng

tôi trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu nại của quý vị. (Nếu quý vị

yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận và tự thanh

toán, quý vị không được cho phép yêu cầu một khiếu nại nhanh.)



• Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập bác bỏ quyết định từ chối thanh toán của chúng tôi,

thì chúng tôi phải gửi khoản thanh toán mà quý vị đã yêu cầu cho quý vị hoặc nhà cung

cấp trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu câu trả lơi cho khiếu nại của quý vị là có, tại bất kỳ

giai đoạn nào sau Mức 2 của quy trình khiếu nại, chúng tôi phải gửi khoản thanh toán mà

quý vị đã yêu cầu cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày theo lịch.

PHẦN 6 Thuôc theo toa Phần D của quý vị: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc đưa ra khiếu nai

Quý vị đã đoc Phần 4 của chương này chưa (Hướng dẫn "nhưng điều cơ bản" về quyết

đinh bảo hiểm và khiếu nại)? Nếu không, quý vị có thể muốn đoc nó trước khi quý vị bắt

đầu phần này.

Phần 6.1 Phần này cho quý vị biết những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề về nhận thuôc Phần D hoặc quý vị muôn chúng tôi trả lai cho quý vị tiền thuôc Phần D

Với tư cách là hội viên chương trình của chúng tôi, các quyền lợi mà quy vị được hưởng có bao

gồm bảo hiểm nhiều loại thuốc theo toa. Vui lòng tham khảo Danh sách Thuốc được Bảo hiểm

(Danh sách Thuốc) của chương trình. Để được bảo hiểm, thuốc của quý vị phải được dùng cho

các chỉ định được chấp nhận về mặt y tế. (Một “chỉ dẫn được chấp nhận về mặt y tế” là việc sử

dụng thuốc được phê duyệt bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ hoặc được

hô trợ bởi các cuốn sách tham khảo nhất định. Xem Chương 5, Phần 3 để biết thêm thông tin về

chỉ dẫn được chấp nhận về mặt y tế.)

•

Phần này chỉ nói về thuốc Phần D của quý vị. Để moi chuyện đơn giản, chúng tôi

thương nói là “thuốc” trong phần còn lại của phần này, thay vì môi lần đều lặp lại “thuốc

theo toa cho bệnh nhân ngoại trú được bảo hiểm” hoặc “thuốc Phần D”.

• Để biết chi tiết chúng tôi nói đến điều gì khi nói thuốc Phần D, Danh sách Thuốc được

Bảo hiểm (Danh sách thuốc), quy tắc và hạn chế về bảo hiểm, và thông tin chi phí, xem

Chương 5 (Sư dụng bảo hiểm của chương trình chúng tôi đối với thuốc theo toa Phần D

của quý vi) và Chương 6 (Nhưng gì quý vi thanh toán cho thuốc theo toa Phần D).

Các quyết định bảo hiểm và khiếu nai Phần D

Như đã thảo luận trong Phần 4 của chương này, quyết định bảo hiểm là một quyết định chúng tôi

đưa ra đối với quyền lợi và bảo hiểm của quý vị, hoặc đối với khoản tiền mà chúng tôi sẽ thanh

toán cho thuốc của quý vị.





Quyết định bảo hiểm ban đầu đối với thuốc

Phần D của quý vị được goi là “thẩm định

bảo hiểm.”

Đây là những ví dụ về các quyết định bảo hiểm mà quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra cho thuốc

Phần D của quý vị:

• Quý vị yêu cầu chúng tôi tạo một ngoại lệ, bao gồm:

o

Yêu cầu chúng tôi bảo hiểm cho một loại thuốc phần D không nằm trong Danh

sách Thuốc được Bảo hiểm của chương trình (Danh sách thuốc)

o Yêu cầu chúng tôi loại bỏ một hạn chế về bảo hiểm của chương trình cho một loại

thuốc (vi dụ như giới hạn về số lượng thuốc mà quy vị có thể được nhận)

o Yêu cầu trả một khoản chia sẻ chi phí thấp hơn cho một loại thuốc được bảo hiểm

trong bậc chia sẻ chi phi cao hơn.

• Quý vị yêu cầu chúng tôi cho biết một loại thuốc có được bảo hiểm cho quý vị không và

quý vị có thỏa mãn với về bất kỳ quy tắc bảo hiểm có thể áp dụng không. (Ví dụ, khi

thuốc của quý vị nằm trong Danh sách Thuốc được Bảo hiểm của chương trình (Danh

sách thuốc) nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải có được phê duyệt của chúng tôi trước

khi chúng tôi bảo hiểm thuốc đó cho quy vị.)

o Vui lòng lưu y: Nếu nhà thuốc của quý vị cho quý vị biết rằng đơn thuốc của quý

vị không thể mua như đã kê, quy vị sẽ nhận được thông báo bằng văn bản giải

thích làm thế nào liên lạc với chúng tôi để yêu cầu đưa ra một quyết định bảo

hiểm.

• Quý vị yêu cầu chúng tôi trả cho thuốc theo toa mà quý vị đã mua. Đây là yêu cầu cho

một quyết định bảo hiểm về việc thanh toán.

Nếu quy vị không đồng y với quyết định bảo hiểm mà chúng tôi đã ra, quy vị có thể kháng cáo

quyết định của chúng tôi.

Phần này cho quý vị biết làm thế nào để yêu cầu các quyết định bảo hiểm và làm thế nào để yêu

cầu khiếu nại. Sử dụng bảng dưới đây để giúp quý vị quyết định phần nào có thông tin cho

trương hợp của quý vị:



Quý vị đang ở trong tình huông nào trong các tình huông này?

Quy vị đang cần

một loại thuốc

không nằm trong

Danh sách Thuốc

của chung tôi hoặc

muốn chung tôi loại

bỏ một quy định

hay hạn chế cho

một loại thuốc mà

chung tôi bảo hiểm?

Quy vị muốn chung tôi

đài thô cho một loại

thuốc nằm trong Danh

sách Thuốc của chung

tôi và tin rằng quy vị

tuân thủ mọi quy định

hoặc hạn chế của

chương trinh (như xin

chấp thuận trước

chăng hạn) cho thuốc

mà quy vị cần?

Quý vị có muốn yêu

cầu chúng tôi trả lại

cho quý vị tiền

thuốc mà quý vị đa

nhận và đa trả

không?

Chung tôi đa nói với

quy vị rằng chung

tôi sẽ không bảo

hiểm hoặc thanh

toán cho một loại

thuốc theo cách mà

quy vị muốn nó sẽ

được bảo hiểm hoặc

thanh toán?

Quý vị có thể yêu

cầu chúng tôi tạo một

ngoại lệ.

(Đây là một loại

quyết định bảo

hiểm).

Hãy bắt đầu bằng

Phần 6.2 của chương

này.

Quy vị có thể yêu cầu

chúng tôi ra quyết định

bảo hiểm.

Chuyển đến Phần 6.4

của chương này.

Quy vị có thể yêu

cầu chúng tôi trả lại

tiền cho quy vị.

(Đây là một loại

quyết định bảo

hiểm).

Chuyển đến


này.

Quý vị có thể đưa ra

khiếu nại.

(Điều này có nghĩa là

quý vị đang yêu cầu

chúng tôi xem xét

lại.)

Chuyển đến


này.

Phần 6.2 Ngoai lê là gì?

Nếu một loại thuốc không được bảo hiểm theo cách mà quý vị muốn thuốc đó được bảo hiểm,

quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tạo một “ngoại lệ”. Ngoại lệ là một loại quyết định bảo hiểm.

Tương tự như các loại quyết định bảo hiểm khác, nếu chúng tôi bác bỏ yêu cầu của quý vị về

một ngoại lệ, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Khi quý vị yêu cầu một ngoại lệ, bác sỹ hoặc bác sỹ kê đơn khác của quý vị sẽ cần phải giải

thích các lý do y tế tại sao quý vị cần chúng tôi phê duyệt ngoại lệ đó. Sau đó chúng tôi sẽ xem

xét yêu cầu của quý vị. Dưới đây là ba vi dụ về các ngoại lệ mà quý vị hay bác sỹ hoặc bác sỹ kê

đơn khác của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tạo ra:

1. Bảo hiểm cho loại thuốc phần D không nằm trong Danh sách Thuốc được Bảo

hiểm của chúng tôi (Danh sách thuốc) cho quý vị . (Chúng tôi goi tắt là "Danh sách

Thuốc".)




Yêu cầu bảo hiểm cho một loại thuốc

không nằm trong Danh sách Thuốc đôi khi

được goi là yêu cầu “ngoại lệ về danh

sách thuốc.”

• Nếu chúng tôi đồng y cho hưởng ngoại lệ và bảo hiểm cho một loại thuốc không nằm

trong Danh sách Thuốc của chúng tôi, quy vị sẽ phải thanh toán phần chia sẻ chi phi

áp dụng cho các Thuốc trong Bậc 4 (Chính hiệu không được Ưu tiên). Quý vị không

thể yêu cầu một ngoại lệ đối với số tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà

chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả cho thuốc đó.

2. Bỏ hạn chế về bảo hiểm của chúng tôi cho một loại thuốc được bảo hiểm. Có các quy

tắc hoặc hạn chế thêm áp dụng cho các loại thuốc nhất định nằm trong Danh sách Thuốc

được Bảo hiểm (Danh sách thuốc) (để biết thêm thông tin, đến Chương 5 và tìm Phần 4).


Yêu cầu bỏ hạn chế về bảo hiểm cho một

loại thuốc đôi khi được goi là yêu cầu đưa

ra “ngoại lệ về danh mục thuốc.”

• Các quy định và hạn chế bổ sung về bảo hiểm cho một số thuốc nào đó gồm có:

o

Được yêu cầu sư dụng phiên bản thuốc gốc thay vì thuốc chính hiệu.

o Phải có được phê duyệt trước của chương trình trước khi chúng tôi đồng ý

bảo hiểm thuốc cho quý vị. (Việc này đôi khi con được goi là "xin phép

trước").

o Phải thư dung một loại thuốc khác trước thì chúng tôi mới đồng y bảo hiểm

cho thuốc mà quy vị xin. (Việc này đôi khi con được goi là "điều trị từng

bước").

o Giới hạn về số lượng. Đối với một số loại thuốc, có những hạn chế về lượng

thuốc mà quý vị có thể có.

• Nếu chúng tôi đồng ý tạo một ngoại lệ và miễn một hạn chế cho quý vị, quý vị có thể

yêu cầu ngoại lệ đối với số tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà chúng tôi

yêu cầu quý vị phải trả cho thuốc đó.

3. Thay đổi bảo hiểm cho một loại thuốc đến bậc chia se chi phí thấp hơn. Môi loại

thuốc nằm trong Danh sách Thuốc của chúng tôi thuộc một trong 5 bậc chia sẻ chi phí.

Nói chung, số bậc chia sẻ chi phí càng thấp, phần chia sẻ chi phí mà quý vị phải trả cho

thuốc của quý vị sẽ càng it đi.




Yêu cầu trả theo giá thấp hơn cho một loại

thuốc không ưu tiên được bảo hiểm đôi khi

được goi là yêu cầu “ngoại lệ về phân

bậc.”

•

Nếu danh sách thuốc của chúng tôi có (các) thuốc thay thế để điều trị tình trạng bệnh

của quý vị thuộc bậc chia sẻ chi phí thấp hơn so với thuốc của quý vị, quý vị có thể đề

nghị chúng tôi bảo hiểm cho thuốc của quý vị với số tiền chi sẻ chi phí thấp hơn mà

áp dụng cho (các) thuốc thay thế. Việc này sẽ giảm phần chia sẻ chi phí thuốc của

quý vị.

• Quý vị không thể yêu cầu chúng tôi thay đổi bậc chia sẻ chi phí cho bất kỳ loại thuốc

nào ở Bậc 5, Thuốc Đặc trị.

• Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị áp dụng ngoại lệ phân bậc thuốc và có

trên một bậc chia sẻ chi phí thấp hơn có thuốc thay thế mà quý vị không thể lấy, quý

vị sẽ luôn thanh toán số tiền thấp hơn.

Phần 6.3 Các điều quan trong cần biết về yêu cầu ngoai lê

Bác sỹ của quý vị phải cho chúng tôi biết các lý do y tế

Bác sỹ hoặc bác sỹ kê đơn khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi một bản tương trình giải

thích các lý do y tế về việc yêu cầu một ngoại lệ. Để có được một quyết định nhanh chóng hơn,

hãy bao gồm thông tin y tế này từ bác sỹ hoặc bác sỹ kê đơn khác của quý vị khi quý vị yêu cầu

một ngoại lệ.

Danh sách Thuốc của chúng tôi thương có nhiều loại thuốc trị cung một loại bệnh cụ thể. Những

khả năng khác nhau này được goi là thuốc “thay thế”. Nếu thuốc thay thế cũng hiệu quả như

thuốc mà quý vị đang yêu cầu và không gây ra nhiều tác dụng phụ hoặc các vấn đề sức khỏe

khác hơn, chúng tôi thương sẽ không phê duyệt yêu cầu ngoại lệ của quý vị. Nếu quý vị đề nghị

áp dụng ngoại lệ phân bậc, thông thương chúng tôi sẽ không chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý

vị trừ khi moi loại thuốc thay tế trong (các) bậc chia sẻ chi phí thấp hơn không có hiệu quả đối

với quý vị.

Chúng tôi có thể đông ý hoặc không đông ý yêu cầu của quý vị

•

Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu của quý vị cho một ngoại lệ, thì phê duyệt của chúng tôi

thương có hiệu lực đến cuối năm chương trình. Ngoại lệ này sẽ vẫn được duy trì nếu bác

sĩ của quy vị vẫn tiếp tục kê thuốc đó cho quy vị và thuốc đó vẫn tiếp tục an toàn và có

hiệu quả điều trị bệnh của quy vị.

• Nếu chúng tôi nói không đối với yêu cầu của quý vị cho một ngoại lệ, quý vị có thể yêu

cầu xem xét quyết định của chúng tôi bằng cách đưa ra khiếu nại. Phần 6.5 cho biết làm

thế nào để đưa ra khiếu nại nếu chúng tôi nói không.



Mục kế tiếp sẽ cho quy vị biết phải làm sao để yêu cầu ra quyết định bảo hiểm, bao gồm cả ngoại

lệ.

Phần 6.4 Từng bước: Cách yêu cầu quyết định bảo hiểm, bao gôm ngoai lê

Bước 1: Quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm về (các) loai thuôc hoặc thanh toán mà quý vị cần. Nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi phản hôi nhanh, quý vị phải yêu cầu chúng tôi đưa ra một “quyết định bảo hiểm nhanh.” Quý vị không thể yêu cầu một quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị định yêu cầu chúng tôi trả lai cho quý vị tiền thuôc mà quý vị đã mua.


•

Yêu cầu loại quyết định bảo hiểm mà quý vị muốn. Bắt đầu bằng cách goi điện, gửi

thư, hoặc gửi fax cho chúng tôi để đưa ra yêu cầu của quý vị. Quý vị, ngươi đại diện của

quý vị, hoặc bác sỹ của quý vị (hoặc bác sỹ kê đơn khác) có thể làm việc này. Quý vị

cũng có thể tiếp cận quy trình quyết định bảo hiểm thông qua trang web của chúng tôi.

Để biết thêm chi tiết, đến Chương 2, Phần 1 và tìm phần có tên Làm thế nao để liên lạc

với chúng tôi khi quý vi yêu cầu một quyết đinh bảo hiểm về thuốc theo toa Phần D của

quý vi. Hoặc nếu quý vị yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị tiền thuốc, đến phần được

goi là Nơi quy vi gưi yêu cầu đề nghi chúng tôi trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho

chăm sóc y tế hoặc thuốc mà quý vi nhận được.

• Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc một người nào khác thực hiện thay mặt quý vị có

thể yêu cầu một quyết định bảo hiểm. Phần 4 của chương này cho biết làm thế nào quý vị

có thể cho phép bằng văn bản cho một ngươi nào khác làm ngươi đại diện của quý vị.

Quý vị cũng có thể nhơ luật sư thực hiện thay mặt quý vị.

• Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị tiền thuốc, bắt đầu bằng cách

đoc Chương 7 của sổ tay này: Yêu cầu chúng tôi trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho hóa

đơn mà quý vi đã nhận cho các dich vụ y tế hoặc các loại thuốc được bảo hiểm.

Chương 7 mô tả các trương hợp mà quý vị có thể cần yêu cầu hoàn trả. Chương này cũng

cho biết làm thế nào để gửi cho chúng tôi chứng từ yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị

khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phí thuốc mà quý vị đã trả.

• Nếu quy vị yêu cầu hưởng ngoại lệ, hay cung cấp "giấy xác nhận ủng hộ". Bác sĩ của

quý vị hay bác sỹ kê đơn khác phải gửi cho chúng tôi những lý do y hoc giải thích sự

ngoại lệ về thuốc mà quý vị đang yêu cầu. (Chúng tôi goi đây là “bản tương trình xác

nhận.”) Bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác có thể fax hoặc gửi bằng thư bản

tương trình này đến chúng tôi. Hoặc bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác có thể

báo cho chúng tôi qua điện thoại và sau đó gửi bằng fax hoặc bằng thư một bản tương

trình bằng văn bản nếu cần thiết. Xem Phần 6.2 và 6.3 để biết thêm thông tin về những

yêu cầu ngoại lệ.

• Chúng tôi phải chấp nhận mọi yêu cầu bằng văn bản, gồm cả yêu cầu được gửi trên

Mẫu Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Kiểu CMS, có trên trang web của chúng tôi.




Một "quyết định bảo hiểm nhanh" được goi

là một "thẩm định bảo hiểm tốc hành."

Nếu tinh trạng sức khoe của quy vị đoi hoi, hay yêu cầu chung tôi ra "quyết định bảo

hiểm nhanh"

•

Khi chúng tôi cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi, chúng tôi sẽ sử dụng các

thơi hạn "tiêu chuẩn" trừ khi chúng tôi đã đồng ý sử dụng các thơi hạn "nhanh". Một

quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lơi trong vòng

72 giơ sau khi chúng tôi nhận được bản tương trình từ bác sĩ của quý vị. Một quyết định

bảo hiểm nhanh nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lơi trong vòng 24 giơ sau khi

chúng tôi nhận được bản tương trình từ bác sĩ của quý vị.

• Để có được một quyết định bảo hiểm nhanh chóng, quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu:

o Quy vị chỉ được ra quyết định bảo hiểm nhanh khi quy vị yêu cầu chúng tôi quyết

định cho một loại thuốc ma quy vi chưa được nhận. (Quy vị sẽ không được quyết

định nhanh nếu quy vị yêu cầu chúng tôi thanh toán lại cho quy vị cho một loại

thuốc mà quy vị đã mua rồi).

o Quy vị chỉ được ra quyết định bảo hiểm nhanh nếu việc sử dụng thơi hạn thông

thương có thể sẽ gây hại nghiêm trọng cho sức khỏe của quy vi hoặc tổn hại cho

chức năng cơ thể của quy vi.

•

Nếu bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác báo với chúng tôi rằng sức khỏe của

quý vị đòi hỏi phải có một "quyết định bảo hiểm nhanh", chúng tôi sẽ tự động đồng

y để cấp cho quý vị một quyết định bảo hiểm nhanh.

• Nếu quý vị tự mình yêu cầu một quyết định bảo hiểm nhanh (không có sự hô trợ của bác

sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác), chúng tôi sẽ quyết định sức khỏe của quý vị có

đoi hỏi chúng tôi phải cấp cho quý vị một quyết định bảo hiểm nhanh hay không.

o

Nếu chúng tôi xác định được rằng tình trạng sức khỏe của quy vị không đoi hỏi

phải ra quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quy vị biết như

thế (và chúng tôi sẽ sử dụng thơi hạn thương).

o Thư này sẽ báo với quý vị rằng nếu bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác

yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ tự động cấp một quyết định bảo

hiểm nhanh.

o Thư này cũng sẽ cho quý vị biết cách nộp đơn phàn nàn trước quyết định của

chúng tôi về việc cấp một quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn thay vì một quyết định

bảo hiểm nhanh như yêu cầu của quý vị. Nó cho biết làm thế nào để nộp một đơn

“khiếu nại nhanh”, nghĩa là quy vị sẽ nhận được câu trả lơi của chúng tôi về khiếu

nại quý vị trong vòng 24 giơ. (Quy trình để đưa ra phàn nàn khác với quy trình ra

quyết định bảo hiểm và khiếu nại. Để biết thêm thông tin về quy trình đưa ra các

phàn nàn, xem Phần 10 của chương này.)



Bước 2: Chúng tôi xem xét yêu cầu của quý vị và cho quý vị câu trả lời của chúng tôi.

Thời hạn của "quyết định bảo hiểm nhanh"

• Nếu chúng tôi sử dụng thơi hạn nhanh, chúng tôi sẽ trả lơi cho quy vị trong vòng 24 giờ.

o

Thông thương, điều này có nghĩa là trong vong 24 giơ sau khi chúng tôi nhận

được yêu cầu của quý vị. Nếu quý vị đang yêu cầu ngoại lệ, chúng tôi sẽ cho quý

vị câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 24 giơ sau khi chúng tôi nhận được bản

tương trình của bác sỹ của quý vị xác nhận yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ cho

quý vị câu trả lơi của chúng tôi sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng

tôi phải làm như vậy.

o Nếu chúng tôi không đáp ứng đúng thơi hạn này, chúng tôi được yêu cầu gửi yêu

cầu của quý vị đến Mức 2 của quy trình khiếu nại, tại đây yêu cầu này sẽ được

xem xét bởi một tổ chức độc lập bên ngoài. Ở mục sau của phần này, chúng tôi sẽ

nói về tổ chức xem xét này và giải thich điều gì diễn ra ở Khiếu nại Mức 2.

•

Nếu câu trả lời của chúng tôi là có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa yêu

cầu, chúng tôi phải cấp bảo hiểm mà chúng tôi đã đồng ý cấp trong vòng 24 giơ sau khi

chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc bản tương trình của bác sỹ xác nhận yêu

cầu của quý vị.

• Nếu câu trả lời của chúng tôi là không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa

yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi đến quý vị một bản tương trình bằng văn bản giải thích tại sao

chúng tôi trả lơi không. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết cách khiếu nại.

Thời hạn của "quyết định bảo hiểm thường" cho một loại thuốc mà quy vị chưa được

nhân

• Nếu chúng tôi đang sử dụng các thơi hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi

của chúng tôi trong vòng 72 giờ.

o

Thông thương, điều này có nghĩa là trong vong 72 giơ sau khi chúng tôi nhận

được yêu cầu của quý vị. Nếu quý vị đang yêu cầu ngoại lệ, chúng tôi sẽ cho quý

vị câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 72 giơ sau khi chúng tôi nhận được bản

tương trình của bác sỹ của quý vị xác nhận yêu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ cho

quý vị câu trả lơi của chúng tôi sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng

tôi phải làm như vậy.



xem xét bởi một tổ chức độc lập. Ở mục sau của phần này, chúng tôi sẽ nói về tổ

chức xem xét này và giải thich điều gì diễn ra ở Khiếu nại Mức 2.



•


cầu –

o Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu bảo hiểm của quý vị, chúng tôi phải cấp bảo

hiểm mà chúng tôi đã đồng ý cấp trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được

yêu cầu của quý vị hoặc bản tương trình của bác sỹ xác nhận yêu cầu của quý vị.




Thời hạn của "quyết định bảo hiểm thường" cho việc thanh toan cho một loại thuốc mà

quy vị đa mua rôi

• Chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi

chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.



xem xét bởi một tổ chức độc lập. Ở mục sau của phần này, chúng tôi sẽ nói về tổ

chức xem xét này và giải thich điều gì diễn ra ở Khiếu nại Mức 2.

•


cầu, chúng tôi cũng được yêu cầu phải thực hiện thanh toán cho quý vị trong vòng

14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.




Bước 3: Nếu chúng tôi trả lời không đôi với yêu cầu bảo hiểm của quý vị, quý vị sẽ quyết định có muôn đưa ra khiếu nai hay không.

• Nếu chúng tôi nói không, quý vị có quyền yêu cầu khiếu nại. Yêu cầu một khiếu nại có

nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại, và có thể là thay đổi, quyết định mà chúng tôi đã

đưa ra.

Phần 6.5 Từng bước: Làm thế nao để đưa ra Khiếu nai Mức 1 (làm thế nao để yêu cầu xem xét lai một quyết định bảo hiểm đươc thực hiên bởi chương trình của chúng tôi)


Một khiếu nại đến chương trình về quyết

định bảo hiểm thuốc Phần D được goi là

một chương trình “tái thẩm định.”



Bước 1: Quý vị liên lac với chúng tôi va đưa ra Khiếu nai Mức 1 của quý vị. Nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi sự phản hồi nhanh, quý vị phải yêu cầu “khiếu nai nhanh.”


• Để băt đầu khiếu nại, quý vị (hoặc người đại diện của quý vị hoặc bác sỹ của quý vị

hoặc bác sỹ kê đơn khác) phải liên lạc với chúng tôi.

o Để biết chi tiết về cách tiếp cận với chúng tôi qua điện thoại, fax, hoặc bưu điện

hoặc website của chúng tôi cho bất kỳ mục đich nào liên quan đến khiếu nại của

quý vị, đến Chương 2, Phần 1, và tìm phần có tên là Làm thế nao để liên lạc với

chúng tôi khi quý vi đinh đưa ra khiếu nại về các thuốc theo toa Phần D của quý

vi.

•

Nếu quý vị định yêu cầu một khiếu nại tiêu chuẩn, đưa ra khiếu nại của quý vị bằng

cách nộp một yêu cầu bằng văn bản. Quý vị cũng có thể yêu cầu một khiếu nại bằng

cách goi cho chúng tôi theo số điện thoại được nêu ở Chương 2, Phần 1 (Làm thế nao để

liên lạc với chương trình của chúng tôi khi quý vi đinh đưa ra khiếu nại về các thuốc theo

toa Phần D của quý vi).

• Nếu quý vị định yêu cầu một khiếu nại nhanh, quý vị có thể đưa ra khiếu nại của

quý vị bằng văn bản hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số điện thoại được

nêu ở Chương 2, Phần 1 (Làm thế nao để liên lạc chúng tôi khi quý vi đinh đưa ra khiếu

nại về thuốc theo toa Phần D của quý vi).

• Chúng tôi phải chấp nhận mọi yêu cầu bằng văn bản, gồm cả yêu cầu được gửi trên

Mẫu Yêu Cầu Quyết Định Bảo Hiểm Kiểu CMS, có trên trang web của chúng tôi.

• Quý vị phải đưa ra yêu cầu khiếu nại trong vòng 60 ngày theo lịch, kể từ ngày ghi

trên thông báo bằng văn bản mà chúng tôi gửi cho quý vị để trả lơi yêu cầu của quý vị về

quyết định bảo hiểm. Nếu quý vị bỏ lỡ mất thơi hạn và có ly do chinh đáng cho việc đó,

chúng tôi có thể cho quý vị thêm thơi gian để đưa ra khiếu nại. Ví dụ về nguyên nhân

chinh đáng của việc để lỡ thơi hạn có thể bao gồm: giả sử quý vị bị bệnh trầm trong và

không thể liên lạc với chúng tôi, hoặc nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin không

đúng hoặc không đầy đủ về thơi hạn yêu cầu khiếu nại.

• Quý vị có thể yêu cầu một bản sao các thông tin trong khiếu nại của quý vị và điền

thêm thông tin vào.

o

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi một bản sao thông tin liên quan đến khiếu nại

của quý vị.

o Nếu muốn, quý vị và bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác có thể cho chúng

tôi thông tin bổ sung để hô trợ khiếu nại của quý vị.





Một “khiếu nại nhanh” cũng con được goi

là một “tái thẩm định tốc hành.”

Nếu tinh trạng sức khoe của quy vị đoi hoi, hay yêu cầu chung tôi tiến hành "khang cao

nhanh"

•

Nếu quý vị đang khiếu nại một quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về loại

thuốc mà quý vị chưa nhận được, quý vị và bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn khác sẽ

cần phải quyết định việc quý vị có cần một “khiếu nại nhanh” hay không.

• Các yêu cầu để có một "khiếu nại nhanh" cũng tương tự như các yêu cầu để có một

"quyết định bảo hiểm nhanh" trong Phần 6.4 của chương này.

Bước 2: Chúng tôi xem xét khiếu nai của quý vị và cho quý vị câu trả lời của chúng tôi.

• Khi chúng tôi đang xem xét khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ xem xét kỹ lại tất cả thông

tin về yêu cầu bảo hiểm của quý vị. Chúng tôi kiểm tra xem chúng tôi có tuân theo tất cả

các quy tắc khi thông báo là không đối với yêu cầu của quý vị hay không. Chúng tôi có

thể liên lạc với quý vị hoặc với bác sỹ của quý vị hoặc bác sỹ kê đơn khác để có thêm

thông tin.

Thời hạn của "khang cao nhanh"

• Nếu chúng tôi đang sử dụng các thơi hạn nhanh, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi của

chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị. Chúng

tôi sẽ cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu phải

như vậy.

o Nếu chúng tôi không cho quý vị câu trả lơi trong vòng 72 giơ, chúng tôi được yêu

cầu gửi yêu cầu của quý vị đến Mức 2 của quy trình khiếu nại, tại đây yêu cầu của

quý vị sẽ được xem xét bởi một Tổ chức Xem xét Độc lập. Chúng tôi sẽ nói về tổ

chức này và thảo luận về điều gì xảy ra tại Mức 2 của quy trình khiếu nại sau

trong phần này.

•


cầu, chúng tôi phải cấp bảo hiểm mà chúng tôi đã đồng ý cấp trong vòng 72 giơ sau khi

chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.



chúng tôi trả lơi không và làm thế nào để khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Thời hạn của "khang cao thường"

• Nếu chúng tôi đang sử dụng các thơi hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lơi

của chúng tôi trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của



quý vị về thuốc quý vị chưa nhận được. Chúng tôi sẽ cho quý vị quyết định của chúng tôi

sớm hơn nếu quý vị chưa nhận được thuốc và điều kiện sức khỏe của quý vị yêu cầu

chúng tôi phải làm như vậy. Quý vị nên yêu cầu một "khiếu nại nhanh" nếu quý vị tin

rằng sức khỏe của quý vị yêu cầu phải như vậy.

o Nếu chúng tôi không cho quý vị một quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch,

chúng tôi được yêu cầu gửi yêu cầu của quý vị đến Mức 2 của quy trình khiếu nại,

tại đây yêu cầu của quý vị sẽ được xem xét bởi một Tổ chức Xem xét Độc lập.

Chúng tôi sẽ nói về tổ chức này và giải thich điều gì xảy ra tại Mức 2 của quy

trình khiếu nại sau trong phần này.

• Nếu câu trả lời của chúng tôi là có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa yêu

cầu –

o

Nếu chúng tôi chấp thuận một yêu cầu bảo hiểm, chúng tôi phải cấp bảo hiểm mà

chúng tôi đã đồng ý cấp càng nhanh càng tốt theo sức khỏe của quý vị yêu cầu,

nhưng không trễ hơn 7 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của

quý vị.

o Nếu chúng tôi chấp thuận một yêu cầu hoàn tiền cho một loại thuốc mà quý vị đã

mua, chúng tôi được yêu cầu gưi khoản thanh toán đến quý vị trong vòng

30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

•

Nếu câu trả lời của chúng tôi là không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị đa


chúng tôi trả lơi không và làm thế nào để khiếu nại quyết định của chúng tôi.

• Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán lại cho quy vị cho một loại thuốc mà quy vị đã

mua, chúng tôi phải trả lơi quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận

được yêu cầu của quý vị.

o Nếu chúng tôi không cho quý vị một quyết định trong vòng 14 ngày theo lịch,

chúng tôi phải gửi yêu cầu của quý vị đến Mức 2 của quy trình khiếu nại, tại đây

yêu cầu của quý vị sẽ được xem xét bởi một tổ chức độc lập. Ở mục sau của phần

này, chúng tôi sẽ nói về tổ chức xem xét này và giải thich điều gì diễn ra ở Khiếu

nại Mức 2.

•


cầu, chúng tôi cũng được yêu cầu phải thực hiện thanh toán cho quý vị trong vòng

30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.






Bước 3: Nếu chúng tôi trả lời không đôi với khiếu nai của quý vị, quý vị sẽ quyết định có muôn tiếp tuc quy trình khiếu nai va đưa ra khiếu nai khác hay không.

•

Nếu chúng tôi trả lơi không đối với khiếu nại của quý vị, quý vị sẽ chon hoặc chấp nhận

quyết định này hoặc tiếp tục đưa ra khiếu nại khác.

• Nếu quý vị quyết định đưa ra khiếu nại khác, điều đó có nghĩa là khiếu nại của quý vị sẽ

chuyển sang Mức 2 của quy trình khiếu nại (xem bên dưới).

Phần 6.6 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nai Mức 2

Nếu chúng tôi trả lơi không đối với khiếu nại của quý vị, quý vị sẽ chon hoặc chấp nhận quyết

định này hoặc tiếp tục đưa ra khiếu nại khác. Nếu quý vị quyết định tiếp tục đến Khiếu nại

Mức 2, Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã trả lơi không đối

với khiếu nại đầu tiên của quý vị. Tổ chức này quyết định xem quyết định mà chúng tôi đã đưa ra

có nên thay đổi hay không.


Tên chính thức của “Tổ chức Xem xét Độc lập”

là “Cơ quan Xem xét Độc lập.” Đôi khi tổ

chức đó được goi là “IRE.”

Bước 1: Để đưa ra Khiếu nai Mức 2, quý vị (hoặc đai diên, bác sĩ hay bác sĩ kê đơn của quý vị) phải liên lac Tổ Chức Xem xét Độc lập và yêu cầu xem xét trường hơp của quý vị.

•

Nếu chúng tôi không đồng y với Khiếu nại Mức 1 của quy vị, thông báo bằng văn bản mà

chúng tôi gửi quy vị sẽ bao gồm những hướng dẫn về việc làm thế nào để đưa ra

Khiếu nại Mức 2 với Tổ chức Xem xét Độc lập. Các hướng dẫn này sẽ cho biết những ai

có thể đưa ra Khiếu nại Mức 2, những thơi hạn quy vị phải tuân thủ, và làm thế nào để

liên lạc với tổ chức xem xét.

• Khi quy vị đưa ra một khiếu nại cho Tổ chức Xem xét Độc lập, chúng tôi sẽ gửi thông tin

mà chúng tôi có về khiếu nại của quy vị cho tổ chức này. Thông tin này được goi là "hồ

sơ vụ việc" của quý vị. Quy vị có quyền yêu cầu chung tôi cung cấp bản sao hồ sơ

trường hợp của quy vị.

• Quý vị có quyền cung cấp thông tin bổ sung cho Tổ chức Xem xét Độc lập để hô trợ

khiếu nại của quý vị.

Bước 2: Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem xét khiếu nai của quý vị va cho quý vị câu trả lời.

• Tổ chức Xem xét Độc lập là một tổ chức độc lập được thuê bởi Medicare. Tổ chức

này không có liên kết với chúng tôi và không phải là một cơ quan chinh phủ. Tổ chức này



là một công ty được Medicare lựa chon để xem xét các quyết định của chúng tôi về các

quyền lợi Phần D của quy vị với chúng tôi.

• Những ngươi xem xét ở Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem cẩn thận tất cả thông tin liên

quan đến khiếu nại của quý vị. Tổ chức này sẽ cho quy vị biết quyết định của ho bằng

văn bản và giải thich ly do cho quyết định đó.

Thời hạn của "khang cao nhanh" ở Cấp 2

•

Nếu sức khỏe của quy vị yêu cầu, hãy đề nghị "khiếu nại nhanh" từ Tổ chức Xem xét

Độc lập.

• Nếu tổ chức xem xét đồng y cho quy vị "khiếu nại nhanh", ho phải cho quy vị câu trả lơi

về Khiếu nại Mức 2 của quy vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu khiếu nại

của quy vị.

• Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập đồng y với một phần hoặc tất cả những gi quy vị đa

yêu cầu, chúng tôi phải cung cấp bảo hiểm thuốc đã được tổ chức xem xét phê duyệt

trong vòng 24 giờ sau khi nhận được quyết định từ tổ chức xem xét.

Thời hạn của "khang cao thường" ở Cấp 2

• Nếu quy vị có một khiếu nại tiêu chuẩn ở Mức 2, tổ chức xem xét phải cho quy vị câu trả

lơi về Khiếu nại Mức 2 của quy vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu

nại của quy vị nếu đó không phải là về thuốc mà quý vị chưa nhận được. Nếu quý vị yêu

cầu chúng tôi thanh toán lại cho quy vị cho một loại thuốc mà quy vị đã mua, tổ chức

xem xét phải trả lơi khiếu nại mức 2 của quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi

nhận được yêu cầu của quý vị.

• Nếu Tổ Chức Xem xét Độc lập đồng y với một phần hoặc tất cả những gi quy vị

đa yêu cầu –

o

Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập phê duyệt một yêu cầu bảo hiểm, chúng tôi phải

cung cấp bảo hiểm thuốc đã được tổ chức xem xét phê duyệt trong vòng 72 giờ

sau khi nhận được quyết định từ tổ chức xem xét.

o Nếu Tổ Chức Xem xét Độc lập phê duyệt yêu cầu hoàn tiền cho một loại thuốc

mà quy vị đã mua, chúng tôi bắt buộc phải gưi thanh toán cho quy vị trong

vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được quyết định từ tổ chức xem xét.

Sẽ thế nao nếu tổ chức xem xét từ chôi khiếu nai của quý vị?

Nếu tổ chức này không đồng y với khiếu nại của quy vị, có nghĩa là ho đồng ý với quyết định

của chúng tôi về việc không phê duyệt yêu cầu của quy vị. Điều này được goi là "giữ nguyên

quyết định". Ngươi ta cũng goi là "bác kháng cáo của quy vị".

Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập “ủng hộ quyết định”, quy vị có quyền Khiếu nại Mức 3. Tuy

nhiên, để đưa ra khiếu nại khác ở Mức 3, giá trị bảo hiểm thuốc bằng đồng đô-la mà quy vị đang

yêu cầu phải đáp ứng được mức tối thiểu. Nếu giá trị bảo hiểm thuốc bằng đồng đô-la mà quy vị



đang yêu cầu là quá thấp, quy vị không thể đưa ra khiếu nại khác và quyết định ở Mức 2 là quyết

định cuối cùng. Thông báo quy vị nhận được từ Tổ Chức Xem xét Độc lập sẽ cho quy vị biết

khoản tiền cần tranh chấp để tiếp tục quy trình khiếu nại.

Bước 3: Nếu khoản tiền của bảo hiểm ma quý vị đang yêu cầu đáp ứng đươc yêu cầu đó, quý vị sẽ lựa chon xem có muôn khiếu nai thêm nữa hay không.

•

Có ba mức bổ sung trong quy trình khiếu nại sau Mức 2 (cho tổng cộng năm mức khiếu

nại).

• Nếu Khiếu nại Mức 2 của quý vị bị từ chối và quý vị đáp ứng yêu cầu để tiếp tục quy

trình khiếu nại, quý vị phải quyết định xem có muốn đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại lần

thứ ba hay không. Nếu quy vị quyết định đưa ra khiếu nại lần thứ ba, chi tiết về việc làm

thế nào để thực hiện điều này sẽ có trong thông báo bằng văn bản mà quy vị nhận được

sau khi khiếu nại lần thứ hai.

• Khiếu nại Mức 3 được thụ lý bởi một Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa. Phần 9

của chương này cho quy vị biết thêm về Mức 3, 4, và 5 của quy trình khiếu nại.

PHẦN 7 Cách yêu cầu chúng tôi bảo hiểm năm viên nội trú lâu hơn nếu quý vị nghĩ bác sỹ cho quý vị xuất viên quá sớm

Khi nhập viện, quý vị có quyền nhận được tất cả các dịch vụ bệnh viện được bảo hiểm của mình

cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc vết thương của quy vị. Để biết thêm thông tin

về bảo hiểm của chúng tôi đối với chăm sóc bệnh viện của quy vị, bao gồm bất kỳ giới hạn nào

của bảo hiểm này, xin xem Chương 4 của sổ tay này: Bảng Quyền lợi Y tế (nhưng gì được bảo

hiểm và nhưng gì quý vi phải chi trả).

Trong khi nằm viện được bảo hiểm, bác sĩ của quy vị và nhân viên bệnh viện sẽ làm việc với quy

vị để chuẩn bị cho ngày quy vị sẽ rơi khỏi bệnh viện. Ho cũng sẽ giúp sắp xếp việc chăm sóc mà

quy vị có thể cần sau khi rơi đi.

•

Ngày quy vị ra viện được goi là "ngày xuất viện".

• Khi ngày xuất viện của quy vị đã được quyết định, bác sỹ của quy vị hoặc nhân viên bệnh

viện sẽ cho quy vị biết.

• Nếu quy vị nghĩ rằng mình đang được yêu cầu rơi khỏi bệnh viện quá sớm, quy vị có thể

yêu cầu được nằm viện lâu hơn và yêu cầu của quy vị sẽ được xem xét. Phần này sẽ cho

quy vị biết cách làm thế nào để yêu cầu.



Phần 7.1 Trong thời gian năm viên nội trú của quý vị, quý vị sẽ nhận đươc thông báo băng văn bản từ Medicare cho biết quyền của quý vị

Trong khi nằm viện được bảo hiểm, quy vị sẽ nhận được một thông báo bằng văn bản goi là

Thông báo Quan trọng từ Medicare về Quyền của Quy vi. Tất cả những ngươi sử dụng Medicare

đều nhận được bản thông báo này bất cứ khi nào ho nhập viện. Ai đó ở bệnh viện (ví dụ, một

nghiên cứu sinh hoặc y tá) phải đưa nó cho quy vị trong vòng hai ngày sau khi quy vị nhập viện.

Nếu quy vị không nhận được thông báo, hãy hỏi bất kỳ nhân viên bệnh viện nào về nó. Nếu quy

vị cần được trợ giúp, xin goi cho Ban Dịch vụ Hội viên (số điện thoại có in tại mặt sau của cầm

nang này). Quy vị cũng có thể goi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), phục vụ 24 giơ môi

ngày, 7 ngày môi tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

1. Vui lòng đọc thông báo này một cách cẩn thận và đặt câu hỏi nếu quy vị không hiểu.

Nó cho quy vị biết về các quyền của mình khi là bệnh nhân ở bệnh viện, bao gồm:

•

Quyền nhận các dịch vụ được Medicare bảo hiểm trong và sau khi nằm viện của quy

vị, như bác sỹ của quy vị yêu cầu. Nó bao gồm quyền được biết những dịch vụ này là

gì, ai sẽ trả tiền dịch vụ, và nơi quy vị có thể nhận được các dịch vụ đó.

• Quyền được tham gia vào bất kỳ quyết định nào về việc nằm viện của quy vị, và được

biết ai sẽ trả tiền cho việc đó.

• Nơi báo cáo bất kỳ mối lo ngại nào mà quy vị có về chất lượng chăm sóc tại bệnh

viện của quy vị.

• Quyền khiếu nại về quyết định xuất viện của quy vị nếu quy vị nghĩ rằng mình phải

xuất viện quá sớm.


Thông báo bằng văn bản từ Medicare cho quy vị biết làm thế nào để

quy vị có thể “yêu cầu xem xét ngay lập tức.” Yêu cầu xem xét ngay

lập tức là một cách hợp pháp và chính thức nhằm yêu cầu trì hoãn

ngày xuất viện của quy vị để chúng tôi bảo hiểm việc chăm sóc tại

bệnh viện của quy vị lâu hơn. (Phần 7.2 dưới đây sẽ cho quy vị biết

làm thế nào để quy vị có thể yêu cầu xem xét ngay lập tức.)

2. Quy vị phải ky vào thông báo bằng văn bản để thể hiện rằng minh đa nhận được nó

và hiểu các quyền của quy vị.

•

Quy vị hoặc ngươi đại diện thay quy vị phải ky vào thông báo này. (Phần 4 của

chương này cho biết làm thế nào quý vị có thể cho phép bằng văn bản cho một ngươi

nào khác làm ngươi đại diện của quý vị).

• Ky vào thông báo chỉ thể hiện rằng quy vị đã nhận được thông tin về các quyền của

mình. Thông báo không đưa ra ngày xuất viện của quy vị (bác sỹ của quy vị hoặc



nhân viên bệnh viện sẽ cho quy vị biết ngày xuất viện của quy vị). Ky vào thông báo

không có nghĩa là quy vị đang đồng y về ngày xuất viện.

3. Hay luôn có săn bên minh bản sao của thông báo đã ky của quy vị, như vậy quy vị

sẽ có thông tin về việc đưa ra khiếu nại (hoặc báo cáo một lo ngại về chất lượng chăm

sóc) nếu quy vị cần.

•

Nếu quy vị ky vào thông báo quá hai ngày trước ngày quy vị rơi khỏi bệnh viện, quy

vị sẽ nhận được một bản sao khác trước khi quy vị được sắp xếp lịch xuất viện.

• Để xem trước bản sao của thông báo này, quy vị có thể goi Dịch vụ Thành viên (các

số điện thoại được in ở bìa sau của số tay này) hoặc 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi

1-877-486-2048. Quy vị cũng có thể xem trực tuyến tại

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Phần 7.2 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nai Mức 1 để thay đổi ngày xuất viên của quý vị

Nếu quy vị muốn yêu cầu các dịch vụ bệnh viện nội trú của mình được chúng tôi bảo hiểm lâu

hơn, quy vị sẽ cần phải dung đến quy trình khiếu nại để thực hiện yêu cầu này. Trước khi bắt

đầu, quy vị nên hiểu mình cần làm gì và thơi hạn là khi nào.

•

Tuân thủ quy trinh. Môi bước trong hai mức đầu tiên của quy trình khiếu nại được giải

thich dưới đây.

• Đáp ứng thời hạn. Thơi hạn rất quan trong. Hãy chắc chắn rằng quy vị hiểu và tuân thủ

các thơi hạn được áp dụng cho những việc mà quy vị phải làm.

• Hay yêu cầu trợ giup nếu quy vị cần. Nếu quy vị có thắc mắc hoặc cần trợ giúp bất kỳ

lúc nào, vui long goi Dịch vụ Thành viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này). Hoặc goi Chương trình Trợ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang của quy vị, một tổ

chức chinh phủ nơi cung cấp trợ giúp cá nhân (xem Phần 2 của chương này).

Trong khi Khiếu nại Mức 1, Tổ chức Cải thiện Chất lượng sẽ xem xét khiếu nại của quy vị.

Tổ chức này sẽ kiểm tra xem liệu ngày xuất viện dự kiến của quy vị có phu hợp về mặt y tế cho

quy vị hay không.

Bước 1: Hãy liên lac với Tổ chức Cải thiên Chất lương ở Tiểu bang của quý vị và yêu cầu “xem xét nhanh” ngay xuất viên của quý vị. Quý vị phải thực hiên nhanh chóng.

Tổ chức Cải thiện Chất lượng là gì?

• Tổ chức này là một nhóm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được Chính

phủ liên bang trả lương. Các chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Tổ

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html




chức này được Medicare trả tiền để kiểm tra và giúp đỡ cải thiện chất lượng chăm sóc

cho ngươi tham gia Medicare. Tổ chức này bao gồm việc xem xét ngày xuất viện cho

những ngươi có Medicare.

Làm thế nào để quy vị có thể liên hệ với tổ chức này?

• Thông báo bằng văn bản mà quy vị đã nhận được (Thông báo Quan trọng từ Medicare về

Quyền của Quy vi) cho quy vị biết cách thức liên hệ với tổ chức này. (Hoặc tìm tên, địa

chỉ và số điện thoại của Tổ chức Cải thiện Chất lượng cho tiểu bang của quy vị trong

Chương 2, Phần 4, của sổ tay này.)

Thưc hiện nhanh chóng:

• Để đưa ra khiếu nại của mình, quy vị phải liên hệ với Tổ chức Cải thiện Chất lượng trước

khi quy vị rơi khỏi bệnh viện và không muộn hơn ngày xuất viện dự kiến của quy vị.

("Ngày xuất viện dự kiến" của quy vị là ngày đã được sắp xếp để quy vị có thể rơi khỏi

bệnh viện.)

o

Nếu đáp ứng thơi hạn này, quy vị được phép ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện

của quy vị mà không phải trả phi trong khi chơ đợi quyết định về khiếu nại của

quy vị từ Tổ chức Cải thiện Chất lượng.

o Nếu không đáp ứng thơi hạn này, và quy vị quyết định ở lại bệnh viện sau ngày

xuất viện dự kiến của quy vị, quy vi có thể phải trả toan bộ chi phi cho việc chăm

sóc tại bệnh viện mà quy vị nhận được sau ngày xuất viện dự kiến của quy vị.

• Nếu quy vị đã bỏ lỡ thơi hạn để liên hệ với Tổ chức Cải thiện Chất lượng về khiếu nại

của mình, quy vị có thể đưa khiếu nại của mình trực tiếp đến chương trình của chúng

tôi để thay thế. Để biết chi tiết về cách khác để đưa ra khiếu nại của mình này, xin

xem Phần 7.4.

Yêu cầu "xem xét nhanh":

• Quy vị phải yêu cầu Tổ chức Cải thiện Chất lượng "xem xét nhanh" cho việc xuất viện

của quy vị. Yêu cầu "xem xét nhanh" có nghĩa là quy vị đang yêu cầu tổ chức này sử

dụng thơi hạn "nhanh" cho một khiếu nại thay vì sử dụng thơi hạn tiêu chuẩn.


“Xem xét nhanh” cũng được goi là “xem

xét ngay lập tức” hoặc “xem xét khẩn

cấp”.



Bước 2: Tổ chức Cải thiên Chất lương tiến hành xem xét độc lập trường hơp của quý vị.

Điều gì diên ra trong qua trinh xem xét này?

•

Các chuyên gia y tế tại Tổ chức Cải thiện Chất lượng (chúng tôi sẽ goi tắt là "ngươi xem

xét") sẽ hỏi quy vị (hoặc đại diện của quy vị) ly do tại sao quy vị tin rằng việc bảo hiểm

cho các dịch vụ nên được tiếp tục. Quy vị không cần phải chuẩn bị bất cứ điều gì bằng

văn bản, nhưng quy vị có thể làm như vậy nếu muốn.

• Những ngươi xem xét cũng sẽ xem thông tin y tế của quy vị, nói chuyện với bác sỹ của

quy vị, và xem lại thông tin mà bệnh viện và chúng tôi đã đưa cho ho.

• Trước buổi trưa của ngày hôm sau, sau ngày những ngươi xem xét thông báo cho chương

trình của chúng tôi về khiếu nại của quy vị, quy vị cũng sẽ nhận được thông báo bằng văn

bản về ngày xuất viện dự kiến của mình và giải thích chi tiết ly do tại sao bác sỹ, bệnh

viện, và chúng tôi nghĩ rằng ngày này là chinh xác (thích hợp về mặt y tế) để quy vị có

thể được xuất viện vào ngày đó.


Giải thich bằng văn bản này được goi là “Thông báo Xuất viện Chi tiết”. Quy vị có thể nhận

bản mẫu của thông báo này bằng cách goi Dịch vụ Thành viên (các số điện thoại được in ở bìa

sau của số tay này) hoặc 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày một

tuần. (Những ngươi sử dụng TTY nên goi số 1-877-486-2048.) Hoặc quy vị cũng có thể xem

mẫu thông báo này trên mạng tại https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Bước 3: Trong vòng một ngay sau khi đã có tất cả các thông tin cần thiết, Tổ chức Cải thiên Chất lương sẽ cho quý vị câu trả lời về khiếu nai của quý vị.

Điều gì xảy ra nếu câu trả lời là đông y?

•

Nếu tổ chức xem xét đồng y với khiếu nại của quy vị, chung tôi phải tiếp tục cung cấp

các dịch vụ bệnh viện nội tru được bảo hiểm của quy vị miễn là những dịch vụ này

là cần thiết về mặt y tế.

• Quy vị sẽ phải tiếp tục trả khoản chia sẻ chi phí của mình (như khấu trừ hoặc đồng thanh

toán, nếu được áp dụng). Ngoài ra, có thể có những giới hạn về các dịch vụ bệnh viện

được bảo hiểm của quy vị. (Xem Chương 4 của sổ tay này).

Điều gì xảy ra nếu câu trả lời là không đông y?

• Nếu tổ chức xem xét không đồng y với khiếu nại của quy vị, ho sẽ nói rằng ngày xuất

viện dự kiến của quy vị là phu hợp về mặt y tế. Nếu việc này diễn ra, bảo hiểm của

chung tôi cho các dịch vụ bệnh viện nội tru của quy vị sẽ chấm dứt vào buổi trưa của

ngày hôm sau sau khi Tổ chức Cải thiện Chất lượng cho quy vị câu trả lơi về khiếu nại

của quy vị.





• Nếu tổ chức xem xét khôngđồng y với khiếu nại của quy vị và quy vị quyết định ở lại

bệnh viện, thì quy vị có thể phải trả toàn bộ chi phí chăm sóc bệnh viện mà quy vị

nhận được sau buổi trưa của ngày hôm sau, sau khi Tổ chức Cải thiện Chất lượng cho

quy vị câu trả lơi về khiếu nại của quy vị.

Bước 4: Nếu câu trả lời cho Khiếu nai Mức 1 la không đông ý, quý vị sẽ quyết định liêu có muôn đưa ra khiếu nai khác hay không.

• Nếu Tổ chức Cải thiện Chất lượng bác bỏ khiếu nại của quy vị, và quy vị ở lại bệnh viện

sau ngày xuất viện dự kiến của mình, thì quy vị có thể đưa ra một khiếu nại khác. Đưa ra

một khiếu nại khác có nghĩa là quy vị đang tiếp tục đến "Mức 2" của quy trình khiếu nại.

Phần 7.3 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nai Mức 2 để thay đổi ngày xuất viên của quý vị

Nếu Tổ chức Cải thiện Chất lượng đã bác kháng cáo của quy vị, va quy vị ở lại bệnh viện sau

ngày xuất viện theo kế hoạch của quy vị, quy vị có thể Kháng cáo Cấp 2. Trong Khiếu nại

Mức 2, quy vị sẽ yêu cầu Tổ chức Cải thiện Chất lượng xem lại quyết định của ho về khiếu nại

đầu tiên của quy vị. Nếu Tổ chức Cải thiện Chất lượng bác bỏ Kháng cáo Cấp 2 của quy vị, quy

vị có thể sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí cho việc ở lại của mình sau ngày xuất viện theo kế

hoạch của quy vị.

Dưới đây là các bước tiến hành Mức 2 của quy trình khiếu nại:

Bước 1: Quý vị sẽ liên lac với Tổ chức Cải thiên Chất lương một lần nữa và yêu cầu xem xét lai.

• Quy vị phải yêu cầu xem xét trong vòng 60 ngày theo lịch sau ngày mà Tổ chức Cải

thiện Chất lượng từ chối Khiếu nại Mức 1 của quy vị. Quy vị chỉ được yêu cầu mở cuộc

xem xét này nếu quy vị con ở trong bệnh viện sau ngày mà bảo hiểm cho việc chăm sóc

của quy vị đã kết thúc.

Bước 2: Tổ chức Cải thiên Chất lương sẽ tiến hanh xem xét lần hai về tình hình của quý vị.

• Ngươi xem xét của Tổ chức Cải thiện Chất lượng sẽ xem xét cẩn thận một lần nữa tất cả

moi thông tin liên quan đến kháng cáo của quy vị.

Bước 3: Trong vòng 14 ngày theo lịch, người xem xét của Tổ chức Cải thiên Chất lương sẽ quyết định về khiếu nai của quý vị và cho quý vị biết quyết định của ho.

Nếu tổ chức xem xét nói có đông y:

• Chúng tôi phải hoàn lại cho quy vị khoản chia sẻ chi phi chăm sóc tại bệnh viện của

chúng tôi mà quý vị đã nhận được từ trưa ngày tiếp theo sau ngày khiếu nại đầu tiên của

quy vị bị Tổ chức Cải thiện Chất lượng bác bỏ. Chung tôi phải tiếp tục bảo hiểm cho



dịch vụ chăm sóc nội tru tại bệnh viện của quy vị cho đến khi nào dịch vụ đó còn

cần thiết về mặt y tế.

• Quy vị phải tiếp tục thanh toán phần chia sẻ chi phi của quy vị và các giới hạn về bảo

hiểm sẽ được áp dụng.

Nếu tổ chức xem xét nói không đông y:

•

Điều đó có nghĩa là ho đồng ý với quyết định ho đưa ra về Khiếu nại Mức 1 của quy vị và

sẽ không thay đổi nó. Việc này được goi là “ủng hộ quyết định.”

• Thông báo quy vị nhận được sẽ cho quy vị biết bằng văn bản những gì quy vị có thể làm

nếu muốn tiếp tục quá trình xem xét. Nó sẽ cung cấp cho quy vị thông tin chi tiết về việc

làm thế nào để tiến đến mức khiếu nại tiếp theo, sẽ do Thẩm phán luật hành chính hoặc

quan tòa thụ lý.

Bước 4: Nếu câu trả lời là không, quý vị sẽ cần quyết định xem có muôn tiếp tuc khiếu nai thêm nữa băng cách tiến đến Mức 3 hay không.

•


nại). Nếu tổ chức xem xét bác bỏ Khiếu Nại Mức 2 của quy vị, quy vị có thể lựa chon có

chấp nhận quyết định hay không hoặc có tiến đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại khác hay

không. Khiếu nại Mức 3 được xem xét bởi một Thẩm phán luật hành chính hoặc quan

tòa.

• Phần 9 của chương này cho quy vị biết thêm về Mức 3, 4, và 5 của quy trình khiếu nại.

Phần 7.4 Nếu quý vị để lỡ thời han đưa ra Khiếu nai Mức 1 của quý vị thì thế nào?

Quý vị có thể khiếu nai với chúng tôi thay vì đó

Như đã giải thích ở trên trong Phần 7.2, quy vị phải nhanh chóng tiến hành liên hệ với Tổ chức

Cải thiện Chất lượng để bắt đầu khiếu nại đầu tiên về việc xuất viện của mình. (“Nhanh chóng”

có nghĩa là trước khi quy vị rơi khỏi bệnh viện và không muộn hơn ngày xuất viện dự kiến của

quy vị). Nếu quy vị lỡ thơi hạn liên lạc với tổ chức này, có một cách khác để đưa ra khiếu nại

của quy vị.

Nếu quy vị sử dụng cách đưa ra khiếu nại khác này của mình, hai mức khiếu nại đầu tiên sẽ

khác.

Từng Bước: Lam sao để Kháng cáo Thay thế Cấp 1

Nếu quy vị lỡ thơi hạn liên hệ với Tổ chức Cải thiện Chất lượng, quy vị có thể đưa ra khiếu nại

cho chúng tôi, yêu cầu được "xem xét nhanh." Xem xét nhanh là cách kháng cáo sử dụng thơi

hạn nhanh chứ không sử dụng thơi hạn thương.




Xem xét "nhanh" (hay “khiếu nại nhanh”)

cũng được goi là “khiếu nại khẩn cấp.”

Bước 1: Xin liên lac với chúng tôi và yêu cầu đươc “xem xét nhanh”.

•

Để biết thêm chi tiết về làm thế nào để liên lạc với chúng tôi, đến Chương 2, Phần 1 và

tìm phần được goi là Làm thế nao để liên lạc chương trình của chúng tôi khi quý vi đinh

khiếu nại về dich vụ chăm sóc y tế của quý vi.

• Đảm bảo quý vị yêu cầu “xem xét nhanh.” Điều này có nghĩa là quy vị đang yêu cầu

chúng tôi cho quy vị câu trả lơi bằng cách sử dụng thơi hạn "nhanh" chứ không phải là

thơi hạn "tiêu chuẩn".

Bước 2: Chúng tôi sẽ “xem xét nhanh” ngày xuất viên dự kiến của quý vị, kiểm tra xem liêu nó có phù hơp về mặt y tế hay không.

•

Trong khi xem xét, chúng tôi sẽ xem lại tất cả các thông tin nằm viện của quy vị. Chúng

tôi sẽ kiểm tra xem liệu ngày xuất viện dự kiến của quy vị có phu hợp về mặt y tế hay

không. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu quyết định về thơi điểm quy vị nên rơi khỏi bệnh

viện là hợp ly và tuân thủ các quy tắc hay không.

• Trong trương hợp này, chúng tôi sẽ sử dụng thơi hạn "nhanh" chứ không phải là thơi hạn

tiêu chuẩn để cho quy vị câu trả lơi về việc xem xét này.

Bước 3: Chúng tôi đưa ra cho quý vị quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi quý vị yêu cầu “xem xét nhanh” (“khiếu nai nhanh”).

•

Nếu chung tôi đồng ý với khiếu nại nhanh của quý vị, điều đó có nghĩa là chúng tôi đã

đồng ý với quý vị rằng quý vị vẫn cần phải ở trong bệnh viện sau ngày xuất viện, và

chúng tôi sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ bệnh viện nội trú được bảo hiểm của quý vị

chừng nào các dịch vụ đó còn cần thiết về mặt y tế. Điều đó cũng có nghĩa là chúng tôi đã

đồng ý hoàn trả cho quý vị khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc mà quy vị

đã nhận được kể từ ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết thúc.

(Quý vị phải trả khoản chia sẻ của quý vị cho chi phi đó và có thể có những giới hạn bảo

hiểm áp dụng.)

• Nếu chung tôi không đồng ý với khiếu nại nhanh của quý vị, chúng tôi thông báo rằng

ngày xuất viện dự kiến của quý vị phù hợp về mặt y tế. Bảo hiểm của chúng tôi cho các

dịch vụ bệnh viện nội trú của quý vị kết thúc vào ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo

hiểm sẽ kết thúc.

o Nếu quý vị điều trị tại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến của quý vị, khi

đó quý vị có thể phải trả tất cả chi phí chăm sóc tại bệnh viện quý vị đã nhận

được sau ngày xuất viện dự kiến.



Bước 4: Nếu chúng tôi không đông ý với khiếu nai nhanh của quý vị, trường hơp của quý vị sẽ được tự động gửi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nai.

• Để đảm bảo rằng chúng tôi đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi không đồng ý

với khiếu nại nhanh của quý vị, chung tôi được yêu cầu gưi khiếu nại của quý vị tới

“Tổ chức Xem xét Độc lập”. Khi chúng tôi làm vậy, điều đó có nghĩa là quy vị đang tự

động đến Mức 2 của quy trình khiếu nại.

Từng Bước: Quy trình Khiếu nai Thay thế Mức 2


được tự động gửi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nại. Trong thơi gian Khiếu nại Mức 2,

Tổ chức Xem xét Độc lập xem xét quyết định chúng tôi đã đưa ra khi chúng tôi không đồng ý

với “khiếu nại nhanh” của quý vị. Tổ chức này quyết định xem quyết định mà chúng tôi đã đưa

ra có nên thay đổi hay không.





Bước 1: Chúng tôi sẽ tự động chuyển tiếp trường hơp của quý vị tới Tổ chức Xem xét Độc lập.

• Chúng tôi được yêu cầu gửi thông tin về Khiếu nại Mức 2 của quý vị tới Tổ chức Xem

xét Độc lập trong vòng 24 giơ khi chúng tôi cho quý vị biết rằng chúng tôi không đồng ý

với khiếu nại đầu tiên của quý vị. (Nếu quý vị nghĩ chúng tôi không hoàn thành kịp thơi

hạn này hoặc các thơi hạn khác, quý vị có thể đưa ra phàn nàn. Quy trình phàn nàn khác

với quy trình khiếu nại. Phần 10 của chương này cho quy vị biết làm thế nào để đưa ra

phàn nàn.)

Bước 2: Tổ chức Xem xét Độc lập "xem xét nhanh" khiếu nai của quý vị. Những người xem xét sẽ đưa ra cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ.

•

Tổ chức Xem xét Độc lập là một tổ chức độc lập được thuê bởi Medicare. Tổ chức

này không có quan hệ gì với chương trình chúng tôi và không phải là cơ quan của chinh

phủ. Tổ chức này là một công ty do Medicare lựa chon để đảm nhận công việc của một

Tổ chức Xem xét Độc lập. Medicare giám sát công việc của tổ chức đó.

• Những ngươi xem xét tại Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem cẩn thận tất cả thông tin liên

quan đến khiếu nại của quý vị về việc xuất viện của quý vị.

• Nếu tổ chức này đông ý với khiếu nại của quý vị, khi đó chúng tôi phải hoàn trả cho

quý vị (trả lại cho quý vị) khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc tại bệnh viện

mà quý vị đã nhận được kể từ ngày xuất viện dự kiến của quý vị. Chúng tôi cũng phải

tiếp tục trả bảo hiểm của chương trình cho các dịch vụ bệnh viện nội trú của quý vị cho



đến khi nào các dịch vụ đó con cần thiết về mặt y tế. Quý vị phải tiếp tục trả khoản chia

sẻ của quý vị cho chi phi đó. Nếu có những giới hạn bảo hiểm, chúng có thể giới hạn số

tiền chúng tôi sẽ hoàn trả hoặc khoảng thơi gian chúng tôi sẽ tiếp tục bảo hiểm các dịch

vụ của quý vị.

• Nếu tổ chức nàykhông đông ý với khiếu nại của quý vị, điều đó có nghĩa là ho đồng ý

với chúng tôi rằng ngày xuất viện dự kiến của quý vị phù hợp về mặt y tế.

o Thông báo mà quý vị nhận được từ Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ cho quý vị biết

bằng văn bản những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quá trình xem

xét. Nó sẽ cung cấp cho quy vị thông tin chi tiết về việc làm thế nào để tiến đến

Mức khiếu 3, sẽ do Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa thụ lý.

Bước 3: Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập từ chôi khiếu nai của quý vị, quý vị hãy chon có muôn đưa khiếu nai của quý vị lên mức cao hơn hay không.

•


nại). Nếu những ngươi xem xét không đồng ý với Khiếu nại Mức 2 của quý vị, quý vị

hãy quyết định chấp nhận quyết định của ho hoặc đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại thứ ba.


PHẦN 8 Cách yêu cầu chúng tôi tiếp tuc bảo hiểm các dịch vu y tế nhất định nếu quý vị nghĩ bảo hiểm của quý vị đã kết thúc quá sớm

Phần 8.1 Phần này chỉ về ba dịch vụ: Chăm sóc sức khỏe tai nha, chăm sóc tai cơ sở điều dưỡng chuyên môn, và các dịch vu tai Cơ sở Phuc hôi Chức năng Ngoai trú Toàn diên (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

Mục này chỉ nói về những loại dịch vụ chăm sóc sau đây:

•

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà mà quý vị đang nhận được.

• Chăm sóc điều dương chuyên môn mà quý vị đang nhận được với tư cách một bệnh

nhân tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. (Để biết về những yêu cầu để được coi là

một “cơ sở điều dưỡng chuyên môn,” xem Chương 12, Các đinh nghĩa từ ngư quan

trọng.)

• Chăm sóc phục hồi chức năng của quy vị theo hình thức nội trú tại Cơ sở Phục hồi

Chức năng Ngoại trú Toàn diện (CORF) được Medicare chấp thuận. Thông thương, điều

này có nghĩa là quy vị đang nhận được điều trị cho một bệnh hoặc tai nạn, hoặc quý vị

đang phục hồi sau một phẫu thuật lớn. (Để biết thêm thông tin về loại cơ sở này, xem

Chương 12, Các đinh nghĩa từ ngư quan trọng..)



Khi quý vị đang nhận được bất kỳ loại chăm sóc nào trong số này, quý vị có quyền tiếp tục nhận

các dịch vụ được bảo hiểm dành cho loại chăm sóc chừng nào chăm sóc đó vẫn cần cho việc

chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc thương tich. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ được bảo

hiểm của quý vị, bao gồm khoản chia sẻ của quý vị cho chi phí và moi hạn chế bảo hiểm có thể

áp dụng, xem Chương 4 của sổ tay này: Bảng Quyền lợi Y tế (nhưng gì được bảo hiểm và nhưng

gì quý vi phải chi trả).

Khi chúng tôi quyết định đã đến lúc dừng bảo hiểm cho quý vị bất kỳ chăm sóc nào trong ba loại

chăm sóc, chúng tôi phải cho quý vị biết trước. Khi bảo hiểm cho chăm sóc đó của quý vị kết

thúc, chúng tôi sẽ dừng trả khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc của quý vi.

Nếu quy vị cho rằng chúng tôi kết thúc bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc của quy vị quá sớm, quy

vị có thể kháng cáo quyết định của chung tôi. Phần này cho quý vị biết làm thế nào để yêu cầu

khiếu nại.

Phần 8.2 Chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị khi bảo hiểm của quý vị chuẩn bị kết thúc

1. Quý vị nhận một thông báo bằng văn bản. Ít nhất hai ngày trước khi chương trình của

chúng tôi dừng bảo hiểm chăm sóc của quý vị, quý vị sẽ nhận được một thông báo.

•

Thông báo bằng văn bản cho quý vị biết ngày chúng tôi sẽ dừng bảo hiểm chăm sóc

cho quý vị.

• Thông báo bằng văn bản cũng cho biết những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn

yêu cầu chương trình của chúng tôi thay đổi quyết định này về thơi điểm kết thúc

chăm sóc của quý vị, và tiếp tục bảo hiểm chăm sóc đó trong một khoảng thơi gian

dài hơn.


Trong khi cho quý vị biết những gì quý vị có thể làm, thông báo bằng văn bản đó cho quy vị

biết làm thế nào quý vị có thể yêu cầu một “khiếu nại nhanh nhất.” Yêu cầu một khiếu nại

theo dõi nhanh là cách chính thức, hợp pháp để yêu cầu thay đổi quyết định bảo hiểm của

chúng tôi về thơi điểm dừng chăm sóc của quý vị. (Phần 7.3 dưới đây cho quy vị biết làm thế

nào quý vị có thể yêu cầu một khiếu nại theo dõi nhanh.)

Thông báo bằng văn bản được goi là “Thông báo về Quyết định Không Bảo hiểm của

Medicare.” Để có một bản sao mẫu, hãy goi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in

ở bìa sau của sổ tay này) hoặc 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, 24 giơ một ngày, 7 ngày

một tuần. Những ngươi sử dụng TTY nên goi 1-877-486-2048.). Hoặc xem bản sao trên mạng

tại https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html



2. Quý vị phải ký tên vào thông báo bằng văn bản để cho thấy rằng quý vị đa nhận

được thông báo.

•

Quy vị hoặc ngươi đại diện thay quy vị phải ky vào thông báo này. (Phần 4 cho quý

vị biết làm thế nào quý vị có thể cho phép bằng văn bản để ngươi khác làm đại diện

cho mình).

• Ký tên vào thông báo chỉ cho thấy rằng quý vị đã nhận được thông tin về thơi điểm

bảo hiểm của quý vị sẽ dừng. Ký tên vào thông báo không có nghĩa là quy vị đồng

ý với chương trình rằng đã đến lúc dừng việc nhận chăm sóc.

Phần 8.3 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nai Mức 1 để chương trình của chúng tôi bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc của quý vị trong thời gian lâu hơn

Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi bảo hiểm chăm sóc của quý vị trong một khoảng thơi

gian dài hơn, quy vị sẽ cần phải sử dụng quy trình khiếu nại để đưa ra yêu cầu này. Trước khi

bắt đầu, quy vị nên hiểu mình cần làm gì và thơi hạn là khi nào.

•

Tuân thủ quy trinh. Môi bước trong hai mức đầu tiên của quy trình khiếu nại được giải

thich dưới đây.

• Đáp ứng thời hạn. Thơi hạn rất quan trong. Bảo đảm quy vị biết và tuân thủ các thơi hạn

áp dụng cho những việc quy vị phải làm. Cũng có cả những thơi hạn mà chương trình

chúng tôi phải tuân thủ. (Nếu quý vị nghĩ chúng tôi không hoàn thành kịp các thơi hạn

của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn phàn nàn. Phần 10 của chương này cho quy vị biết

làm thế nào để nộp đơn phàn nàn.)

• Hay yêu cầu trợ giup nếu quy vị cần. Nếu quy vị có thắc mắc hoặc cần trợ giúp bất kỳ

lúc nào, vui long goi Dịch vụ Thành viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này). Hoặc goi Chương trình Trợ giúp Bảo hiểm Sức khỏe Tiểu bang của quy vị, một tổ

chức chinh phủ nơi cung cấp trợ giúp cá nhân (xem Phần 2 của chương này).

Nếu quý vị yêu cầu Khiếu nại Mức 1 đung giờ, Tổ chức Cải thiện Chất lượng xem xét khiếu

nại của quý vị và quyết định có thay đổi quyết định mà chương trinh của chung tôi đưa ra

hay không.

Bước 1: Khiếu nai Mức 1: liên lac Tổ chức Cải thiên Chất lương tai tiểu bang của quý vị và yêu cầu xem xét. Quý vị phải thực hiên nhanh chóng.

Tổ chức Cải thiện Chất lượng là gì?

• Tổ chức này là một nhóm các bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được

chính phủ Liên bang chi trả. Các chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi.

Ho kiểm tra chất lượng chăm sóc mà những ngươi tham gia Medicare nhận được và xem

xét các quyết định của chương trình về thơi điểm dừng bảo hiểm một số loại dịch vụ

chăm sóc y tế nhất định.



Làm thế nào để quy vị có thể liên hệ với tổ chức này?

• Thông báo bằng văn bản mà quý vị nhận được cho quý vị biết làm thế nào để liên lạc tổ

chức này. (Hoặc tìm tên, địa chỉ và số điện thoại của Tổ chức Cải thiện Chất lượng cho

tiểu bang của quy vị trong Chương 2, Phần 4, của sổ tay này.)

Quý vị nên yêu cầu những gì?

• Yêu cầu tổ chức này cho “khiếu nại nhanh nhất” (xem xét độc lập) để biết việc chúng tôi

kết thúc bảo hiểm cho các dịch vụ y tế của quý vị có phù hợp về mặt y tế hay không.

Thời hạn liên lạc tổ chức này của quý vị.

•

Quý vị phải liên lạc Tổ chức Cải thiện Chất lượng để bắt đầu khiếu nại chậm nhât là buổi

trưa của ngày sau khi quý vi nhận được thông báo bằng văn bản cho quý vi biết thời

điểm chúng tôi sẽ dừng bảo hiểm chăm sóc của quý vi.

• Nếu quý vị để bỏ lỡ thơi hạn liên lạc Tổ chức Cải thiện Chất lượng về khiếu nại của quý

vị, thay vào đó quy vị có thể trực tiếp đưa ra khiếu nại của quý vị tới chúng tôi. Để biết

chi tiết về cách khác để đưa ra khiếu nại của mình này, xin xem Phần 8.5.

Bước 2: Tổ chức Cải thiên Chất lương tiến hành xem xét độc lập trường hơp của quý vị.

Điều gì diên ra trong qua trinh xem xét này?

•

Các chuyên gia y tế tại Tổ chức Cải thiện Chất lượng (chúng tôi sẽ goi tắt là "ngươi xem

xét") sẽ hỏi quy vị (hoặc đại diện của quy vị) ly do tại sao quy vị tin rằng việc bảo hiểm

cho các dịch vụ nên được tiếp tục. Quy vị không cần phải chuẩn bị bất cứ điều gì bằng

văn bản, nhưng quy vị có thể làm như vậy nếu muốn.

• Tổ chức xem xét cũng sẽ xem thông tin y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị, và

xem xét thông tin mà chương trình của chúng tôi đã đưa cho ho.

• Trước khi ngày làm việc kết thúc những ngươi xem xét thông báo cho chúng tôi về khiếu

nại của quý vị, và quý vị cũng sẽ nhận được thông báo bằng văn bản từ chúng tôi giải

thích chi tiết những lý do của chúng tôi về việc kết thúc bảo hiểm của chúng tôi cho các

dịch vụ của quý vị.


Giải thich thông báo này được goi là “Giải

thích Chi tiết cho Quyết định Không Bảo

hiểm.”



Bước 3: Trong vòng tron một ngày sau khi ho có tất cả thông tin ho cần, những người xem xét sẽ cho quý vị biết quyết định của ho.

Điều gì xảy ra nếu những người xem xét đông ý với khiếu nại của quý vị?

•

Nếu những ngươi xem xét đồng ý với khiếu nại của quý vị, khi đó chúng tôi phải tiếp

tục cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm của quý vị cho đến khi nào các dịch vụ đó

còn cần thiết về mặt y tế.

• Quy vị sẽ phải tiếp tục trả khoản chia sẻ chi phí của mình (như khấu trừ hoặc đồng thanh

toán, nếu được áp dụng). Ngoài ra, có thể có những giới hạn đối với các dịch vụ được bảo

hiểm của quý vị (xem Chương 4 của sổ tay này).

Điều gì xảy ra nếu những người xem xét không đông ý với khiếu nại của quý vị?

•

Nếu những ngươi xem xét không đồng ý với khiếu nại của quý vị, khi đó bảo hiểm của

quý vị sẽ kết thuc vào ngày mà chung tôi đa thông báo với quý vị. Chúng tôi sẽ dừng

thanh toán phần chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc này vào ngày được nêu trong

thông báo.

• Nếu quý vị quyết định tiếp tục nhận chăm sóc sức khỏe tại nhà, hoặc chăm sóc tại cơ sở

điều dưỡng chuyên môn, hoặc các dịch vụ của Cơ sở Phục hồi Chức năng Ngoại trú Toàn

diện (CORF) sau ngày bảo hiểm của quý vị kết thúc, khi đó quý vị sẽ phải tự trả tất cả

chi phí của chăm sóc này.

Bước 4: Nếu câu trả lời cho Khiếu nai Mức 1 la không đông ý, quý vị sẽ quyết định liêu có muôn đưa ra khiếu nai khác hay không.

•

Khiếu nại đầu tiên quý vị đưa ra là "Mức 1" của quy trình khiếu nại. Nếu những ngươi

xem xét không đồng ý với Khiếu nại Mức 1 của quý vị – và quý vị chon tiếp tục nhận sự

chăm sóc sau khi bảo hiểm cho chăm sóc của quý vị kết thúc – khi đó quy vị có thể đưa

ra khiếu nại khác.

• Đưa ra một khiếu nại khác có nghĩa là quy vị đang tiếp tục đến "Mức 2" của quy trình

khiếu nại.

Phần 8.4 Từng bước: Cách đưa ra Khiếu nai Mức 2 để chương trình của chúng tôi bảo hiểm cho dịch vu chăm sóc của quý vị trong thời gian lâu hơn

Nếu Tổ chức Cải thiện Chất lượng từ chối khiếu nại của quý vị và quý vị chon tiếp tục nhận sự

chăm sóc sau khi bảo hiểm cho chăm sóc của quý vị kết thúc, khi đó quy vị có thể đưa ra Khiếu

nại Mức 2. Trong Khiếu nại Mức 2, quy vị sẽ yêu cầu Tổ chức Cải thiện Chất lượng xem lại

quyết định của ho về khiếu nại đầu tiên của quy vị. Nếu Tổ chức Cải thiện Chất lượng từ chối

Khiếu nại Mức 2 của quý vị, quý vị có thể phải trả tất cả chi phi cho chăm sóc sức khỏe tại nhà

của quý vị, tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc các dịch vụ của Cơ sở Phục hồi Chức năng



Ngoại trú Toàn diện (CORF) sau ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết

thúc.

Dưới đây là các bước tiến hành Mức 2 của quy trình khiếu nại:

Bước 1: Quý vị sẽ liên lac với Tổ chức Cải thiên Chất lương một lần nữa và yêu cầu xem xét lai.

• Quý vị phải yêu cầu xem xét này trong vòng 60 ngàysau ngày Tổ chức Cải thiện Chất

lượng không đồng ý với Khiếu nại Mức 1 của quý vị. Quy vị chỉ được yêu cầu mở cuộc

xem xét này nếu quy vị tiếp tục nhận chăm sóc sau ngày mà bảo hiểm cho việc chăm sóc

của quy vị đã kết thúc.

Bước 2: Tổ chức Cải thiên Chất lương sẽ tiến hanh xem xét lần hai về tình hình của quý vị.

• Ngươi xem xét của Tổ chức Cải thiện Chất lượng sẽ xem xét cẩn thận một lần nữa tất cả

moi thông tin liên quan đến kháng cáo của quy vị.

Bước 3: Trong vòng 14 ngày kể từ khi nhận đươc yêu cầu khiếu nai của quý vị, những người xem xét sẽ quyết định khiếu nai của quý vị và cho quý vị biết quyết định của ho.

Điều gì xảy ra nếu tổ chức xem xét đông ý với khiếu nại của quý vị?

•

Chúng tôi phải hoàn trả cho quý vị khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc

mà quý vị đã nhận được kể từ ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ

kết thúc. Chúng tôi phải tiếp tục cung cấp bảo hiểm cho chăm sóc cho đến khi nào

chăm sóc đó con cần thiết về mặt y tế.

• Quý vị phải tiếp tục trả khoản chia sẻ của quý vị cho chi phí và có thể có những giới hạn

bảo hiểm áp dụng.

Điều gì xảy ra nếu tổ chức xem xét không đông ý?

•

Điều đó có nghĩa là ho đồng ý với quyết định chúng tôi đưa ra cho Khiếu nại Mức 1 của

quý vị và sẽ không thay đổi quyết định đó.

• Thông báo quy vị nhận được sẽ cho quy vị biết bằng văn bản những gì quy vị có thể làm

nếu muốn tiếp tục quá trình xem xét. Nó sẽ cung cấp cho quy vị thông tin chi tiết về việc

làm thế nào để tiến đến mức khiếu nại tiếp theo, sẽ do Thẩm phán luật hành chính hoặc

quan tòa thụ lý.

Bước 4: Nếu câu trả lời là không, quý vị sẽ cần phải quyết định có muôn đưa khiếu nai của quý vị lên mức cao hơn hay không.

• Có ba mức khiếu nại bổ sung sau Mức 2, trong tổng cộng năm mức khiếu nại. Nếu những

ngươi xem xét từ chối Khiếu nại Mức 2 của quý vị, quý vị có thể chon chấp nhận quyết



định đó hoặc đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại khác. Khiếu nại Mức 3 được xem xét bởi

một Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa.


Phần 8.5 Nếu quý vị để lỡ thời han đưa ra Khiếu nai Mức 1 của quý vị thì thế nào?

Quý vị có thể khiếu nai với chúng tôi thay vì đó

Như đã giải thích ở trên trong Phần 8.3, quý vị phải nhanh chóng liên lạc Tổ chức Cải thiện Chất

lượng để bắt đầu khiếu nại đầu tiên của quý vị (trong vòng tối đa một hoặc hai ngày). Nếu quy vị

lỡ thơi hạn liên lạc với tổ chức này, có một cách khác để đưa ra khiếu nại của quy vị. Nếu quy vị

sử dụng cách đưa ra khiếu nại khác này của mình, hai mức khiếu nại đầu tiên sẽ khác.

Từng Bước: Lam sao để Kháng cáo Thay thế Cấp 1

Nếu quy vị lỡ thơi hạn liên hệ với Tổ chức Cải thiện Chất lượng, quy vị có thể đưa ra khiếu nại

cho chúng tôi, yêu cầu được "xem xét nhanh." Xem xét nhanh là cách kháng cáo sử dụng thơi

hạn nhanh chứ không sử dụng thơi hạn thương.

Đây là những bước cho Khiếu nại Thay thế Mức 1:


Xem xét "nhanh" (hay “khiếu nại nhanh”)

cũng được goi là “khiếu nại khẩn cấp.”

Bước 1: Xin liên lac với chúng tôi và yêu cầu đươc “xem xét nhanh”.

•

Để biết thêm chi tiết về làm thế nào để liên lạc với chúng tôi, đến Chương 2, Phần 1 và

tìm phần được goi là Làm thế nao để liên lạc chương trình của chúng tôi khi quý vi đinh

khiếu nại về dich vụ chăm sóc y tế của quý vi.

• Đảm bảo quý vị yêu cầu “xem xét nhanh.” Điều này có nghĩa là quy vị đang yêu cầu

chúng tôi cho quy vị câu trả lơi bằng cách sử dụng thơi hạn "nhanh" chứ không phải là

thơi hạn "tiêu chuẩn".

Bước 2: Chúng tôi “xem xét nhanh” quyết định chúng tôi đã đưa ra về thời điểm kết thúc bảo hiểm cho các dịch vu của quý vị.

• Trong xem xét này, chúng tôi xem lại tất cả thông tin về trương hợp của quý vị. Chúng

tôi kiểm tra để xem chúng tôi có đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi đặt ngày

kết thúc bảo hiểm của chương trình cho các dịch vụ mà quý vị đang nhận được hay

không.



• Chúng tôi sẽ sử dụng các thơi hạn "nhanh" thay vì các thơi hạn tiêu chuẩn để đưa ra cho

quý vị câu trả lơi cho xem xét này.

Bước 3: Chúng tôi đưa ra cho quý vị quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ sau khi quý vị yêu cầu “xem xét nhanh” (“khiếu nai nhanh”).

•

Nếu chung tôi đồng ý với khiếu nại nhanh của quý vị, điều đó có nghĩa là chúng tôi đã

đồng ý với quý vị rằng quý vị cần các dịch vụ trong một thơi gian dài hơn, và chúng tôi

sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm của quý vị cho đến khi nào các dịch vụ đó

còn cần thiết về mặt y tế. Điều đó cũng có nghĩa là chúng tôi đã đồng ý hoàn trả cho quý

vị khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc mà quy vị đã nhận được kể từ ngày

chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết thúc. (Quý vị phải trả khoản chia

sẻ của quý vị cho chi phi đó và có thể có những giới hạn bảo hiểm áp dụng.)

• Nếu chung tôi không đồng ý với khiếu nại nhanh của quý vị, khi đó bảo hiểm của quý

vị sẽ kết thúc vào ngày chúng tôi đã thông báo cho quy vị và chúng tôi sẽ không thanh

toán bất kỳ phần chia sẻ chi phí nào sau ngày này.

• Nếu quý vị tiếp tục nhận chăm sóc sức khỏe tại nhà, hoặc chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng

chuyên môn, hoặc các dịch vụ của Cơ sở Phục hồi Chức năng Ngoại trú Toàn diện

(CORF) sau ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết thúc, khi

đó quý vị sẽ phải tự trả tất cả chi phí của chăm sóc này.

Bước 4: Nếu chúng tôi không đông ý với khiếu nai nhanh của quý vị, trường hơp của quý vị sẽ tự động đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nai.

• Để đảm bảo rằng chúng tôi đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi không đồng ý

với khiếu nại nhanh của quý vị, chung tôi được yêu cầu gưi khiếu nại của quý vị tới

“Tổ chức Xem xét Độc lập”. Khi chúng tôi làm vậy, điều đó có nghĩa là quy vị đang tự

động đến Mức 2 của quy trình khiếu nại.

Từng Bước: Quy trình Khiếu nai Thay thế Mức 2


được tự động gửi đến mức tiếp theo của quy trình khiếu nại. Trong Khiếu nại Mức 2, Tổ chức

Xem xét Độc lập xem xét quyết định chúng tôi đã đưa ra khi chúng tôi không đồng ý với "khiếu

nại nhanh" của quý vị. Tổ chức này quyết định xem quyết định mà chúng tôi đã đưa ra có nên

thay đổi hay không.







Bước 1: Chúng tôi sẽ tự động chuyển tiếp trường hơp của quý vị tới Tổ chức Xem xét Độc lập.

• Chúng tôi được yêu cầu gửi thông tin về Khiếu nại Mức 2 của quý vị tới Tổ chức Xem

xét Độc lập trong vòng 24 giơ khi chúng tôi cho quý vị biết rằng chúng tôi không đồng ý

với khiếu nại đầu tiên của quý vị. (Nếu quý vị nghĩ chúng tôi không hoàn thành kịp thơi

hạn này hoặc các thơi hạn khác, quý vị có thể đưa ra phàn nàn. Quy trình phàn nàn khác

với quy trình khiếu nại. Phần 10 của chương này cho quy vị biết làm thế nào để đưa ra

phàn nàn.)

Bước 2: Tổ chức Xem xét Độc lập "xem xét nhanh" khiếu nai của quý vị. Những người xem xét sẽ đưa ra cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ.

•

Tổ chức Xem xét Độc lập là một tổ chức độc lập được thuê bởi Medicare. Tổ chức

này không có quan hệ gì với chương trình chúng tôi và không phải là cơ quan của chinh

phủ. Tổ chức này là một công ty do Medicare lựa chon để đảm nhận công việc của một

Tổ chức Xem xét Độc lập. Medicare giám sát công việc của tổ chức đó.

• Những ngươi xem xét ở Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ xem cẩn thận tất cả thông tin liên

quan đến khiếu nại của quý vị.

• Nếu tổ chức này đông ý với khiếu nại của quý vị, khi đó chúng tôi phải hoàn trả cho

quý vị (trả lại cho quý vị) khoản chia sẻ của chúng tôi cho chi phi chăm sóc mà quy vị đã

nhận được kể từ ngày chúng tôi đã thông báo rằng bảo hiểm của quý vị sẽ kết thúc.

Chúng tôi phải tiếp tục bảo hiểm chăm sóc cho đến khi nào chăm sóc đó con cần thiết về

mặt y tế. Quý vị phải tiếp tục trả khoản chia sẻ của quý vị cho chi phi đó. Nếu có những

giới hạn bảo hiểm, chúng có thể giới hạn số tiền chúng tôi sẽ hoàn trả hoặc khoảng thơi

gian chúng tôi sẽ tiếp tục bảo hiểm các dịch vụ của quý vị.

• Nếu tổ chức này không đông ý với khiếu nại của quý vị, điều đó có nghĩa là ho đồng ý

với quyết định mà chương trình của chúng tôi đã đưa ra cho khiếu nại đầu tiên của quý vị

và sẽ không thay đổi quyết định.

o Thông báo mà quý vị nhận được từ Tổ chức Xem xét Độc lập sẽ cho quý vị biết

bằng văn bản những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quá trình xem

xét. Thông báo sẽ cho quý vị biết chi tiết về làm thế nào để đến Khiếu nại Mức 3.

Bước 3: Nếu Tổ chức Xem xét Độc lập từ chôi khiếu nai của quý vị, quý vị hãy chon có muôn đưa khiếu nai của quý vị lên mức cao hơn hay không.

•

Có ba mức khiếu nại bổ sung sau Mức 2, trong tổng cộng năm mức khiếu nại. Nếu những

ngươi xem xét không đồng ý với Khiếu nại Mức 2 của quý vị, quý vị có thể chon chấp

nhận quyết định đó hoặc đến Mức 3 và đưa ra khiếu nại khác. Khiếu nại Mức 3 được xem

xét bởi một Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa.




PHẦN 9 Đưa khiếu nai của quý vị đến Mức 3 va hơn thế nữa

Phần 9.1 Mức Khiếu nai 3, 4, và 5 cho Khiếu nai Dịch vu Y tế

Phần này có thể phù hợp đối với quý vị nếu quý vị đã đưa ra Khiếu nại Mức 1 và Khiếu nại

Mức 2, và cả hai khiếu nại của quý vị đã bị từ chối.

Nếu giá trị đô la của danh mục hoặc dịch vụ y tế quý vị đã khiếu nại đáp ứng các mức tối thiểu

nhất định, quý vị có thể đến các mức khiếu nại bổ sung. Nếu giá trị đô la thấp hơn mức tối thiểu,

quý vị không thể khiếu nại lên mức cao hơn. Nếu giá trị đô la đủ cao, phản hồi bằng văn bản mà

quý vị nhận được đối với Khiếu nại Mức 2 của quý vị sẽ giải thích về những ngươi phải liên lạc

và những gì phải làm để yêu cầu Khiếu nại Mức 3.

Đối với hầu hết các tình huống liên quan đến khiếu nại, ba mức khiếu nại cuối cùng làm việc

theo cách gần giống nhau. Đây là ngươi xử lý xem xét khiếu nại của quý vị ở từng mức khiếu nại

này.

Khiếu nại Mức 3: Một thẩm phán (Thẩm phán luật hành chính) hoặc quan toàn làm việc

cho chính phủ liên bang sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra cho

quý vị câu trả lơi.

• Nếu Thẩm phán Luật Hành chính hoặc quan tòa này đồng ý với khiếu nại của quý

vị, quá trình khiếu nại có thể hoặc không thể kết thúc - Chúng tôi sẽ quyết định có

khiếu nại Mức 4 không. Không giống như quyết định ở Mức 2 (Tổ chức Xem xét Độc

lập), chúng tôi có quyền khiếu nại quyết định Mức 3 mà có lợi cho quý vị.

o Nếu chúng tôi quyết định không khiếu nại quyết định đó, chúng tôi phải cho phép

hoặc cung cấp dịch vụ cho quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi nhận được

quyết định của Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa.

o Nếu chúng tôi quyết định khiếu nại quyết định đó, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị bản

sao của yêu cầu Khiếu nại Mức 4 với moi tài liệu đi kèm. Chúng tôi có thể chơ

quyết định Khiếu nại Mức 4 trước khi ủy quyền hoặc cung cấp dịch vụ đang tranh

chấp.

• Nếu Thẩm phán Luật Hành chính hoặc quan tòa không đồng ý với khiếu nại của

quý vị, quy trình khiếu nại có thể hoặc không thể kết thúc.

o Nếu quý vị quyết định chấp nhận quyết định từ chối khiếu nại của quý vị, quy

trình khiếu nại sẽ kết thúc.

o Nếu quý vị không muốn chấp nhận quyết định, quý vị có thể tiếp tục tới mức tiếp

theo của quy trình xem xét. Nếu Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa không

đồng ý với khiếu nại của quý vị, thông báo quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết

những gì quý vị phải làm tiếp theo nếu quý vị chon tiếp tục khiếu nại.



Khiếu nại Mức 4: Hội đồng Khiếu nại Medicare (Hội đồng) sẽ xem xét khiếu nại của quý vị

và cho quý vị câu trả lơi. Hội đồng là một bộ phận của Chính phủ Liên

bang.

• Nếu câu trả lời là có, hoặc nếu Hội đồng từ chối yêu cầu xem lại quyết định Khiếu

nại Mức 3, quá trình khiếu nại có thể hoặc không thể kết thúc - Chúng tôi sẽ quyết

định xem có khiếu nại quyết định này lên Mức 5 không. Không giống như quyết định ở

Mức 2 (Tổ chức Xem xét Độc lập), chúng tôi có quyền khiếu nại quyết định Mức 4 mà

có lợi cho quý vị.

o Nếu chúng tôi quyết định không khiếu nại quyết định đó, chúng tôi phải cho phép

hoặc cung cấp dịch vụ cho quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi nhận được

quyết định của Hội đồng.

o Nếu chúng tôi quyết định khiếu nại quyết định, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị

bằng văn bản.

• Nếu câu trả lời là không hoặc nếu Hội đồng từ chối yêu cầu xem xét, quy trình khiếu

nại có thể hoặc không thể kết thúc.



o Nếu quý vị không muốn chấp nhận quyết định, quý vị có thể tiếp tục đến mức tiếp

theo của quy trình xem xét. Nếu Hội đồng từ chối khiếu nại của quý vị, thông báo

quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết các quy tắc có cho phép quý vị đến Khiếu nại

Mức 5 hay không. Nếu các quy tắc cho phép quý vị tiếp tục, thông báo bằng văn

bản cũng sẽ cho quý vị biết cần liên lạc với ai và làm gì tiếp theo nếu quý vị chon

tiếp tục với khiếu nại của quý vị.

Khiếu nại Mức 5: Một thẩm phán tại Tòa án Quận của Liên bang sẽ xem xét khiếu nại của

quý vị.

• Đây là bước cuối cùng của quy trình khiếu nại.

Phần 9.2 Mức Khiếu nai 3, 4, và 5 cho Khiếu nai Thuôc Phần D

Phần này có thể phù hợp đối với quý vị nếu quý vị đã đưa ra Khiếu nại Mức 1 và Khiếu nại

Mức 2, và cả hai khiếu nại của quý vị đã bị từ chối.

Nếu giá trị đô la của thuốc quý vị đã khiếu nại đáp ứng các mức đô-la cụ thể, quý vị có thể đến

các mức khiếu nại bổ sung. Nếu giá trị đô la thấp hơn, quy vị không thể khiếu nại lên mức cao

hơn. Phản hồi bằng văn bản mà quý vị nhận được đối với Khiếu nại Mức 2 của quý vị sẽ giải

thích về những ngươi phải liên lạc và những gì phải làm để yêu cầu Khiếu nại Mức 3.



Đối với hầu hết các tình huống liên quan đến khiếu nại, ba mức khiếu nại cuối cùng làm việc

theo cách gần giống nhau. Đây là ngươi xử lý xem xét khiếu nại của quý vị ở từng mức khiếu nại

này.

Khiếu nại Mức 3: Một thẩm phán (Thẩm phán luật hành chính) hoặc quan toàn làm việc

cho chính phủ liên bang sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra cho

quý vị câu trả lơi.

• Nếu câu trả lời là có, quy trình khiếu nại kết thúc. Những gì quý vị yêu cầu trong

khiếu nại đã được phê duyệt. Chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm

thuốc đã được Thẩm phán Luật Hành chính/quan tòa phê duyệt trong vòng 72 giờ

(24 giờ cho các khiếu nại khẩn cấp) hoặc thực hiện thanh toán chậm nhất là 30 ngày

theo lịch sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

• Nếu câu trả lời là không, quy trình khiếu nại có thể hoặc không thể kết thúc.



o Nếu quý vị không muốn chấp nhận quyết định, quý vị có thể tiếp tục tới mức tiếp

theo của quy trình xem xét. Nếu Thẩm phán luật hành chính hoặc quan tòa không

đồng ý với khiếu nại của quý vị, thông báo quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết

những gì quý vị phải làm tiếp theo nếu quý vị chon tiếp tục khiếu nại.

Khiếu nại Mức 4 Hội đồng Khiếu nại Medicare (Hội Đồng) sẽ xem xét khiếu nại của quý vị

và cho quý vị câu trả lơi. Hội đồng là một bộ phận của Chính phủ Liên

bang.

• Nếu câu trả lời là có, quy trình khiếu nại kết thúc. Những gì quý vị yêu cầu trong

khiếu nại đã được phê duyệt. Chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm

thuốc đã được Hội đồng phê duyệt trong vòng 72 giờ (24 giờ cho các khiếu nại khẩn

cấp) hoặc thực hiện thanh toán chậm nhất là 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận

được quyết định.

• Nếu câu trả lời là không, quy trình khiếu nại có thể hoặc không thể kết thúc.



o Nếu quý vị không muốn chấp nhận quyết định, quý vị có thể tiếp tục đến mức tiếp

theo của quy trình xem xét. Nếu Hội đồng từ chối khiếu nại của quý vị hoặc từ

chối yêu cầu xem xét lại khiếu nại của quý vị, thông báo quý vị nhận được sẽ cho

quý vị biết các quy tắc có cho phép quý vị đến Khiếu nại Mức 5 hay không. Nếu

các quy tắc cho phép quý vị tiếp tục, thông báo bằng văn bản cũng sẽ cho quý vị

biết cần liên lạc với ai và làm gì tiếp theo nếu quý vị chon tiếp tục với khiếu nại

của quý vị.



Khiếu nại Mức 5 Một thẩm phán tại Tòa án Quận của Liên bang sẽ xem xét khiếu nại của

quý vị.

• Đây là bước cuối cùng của quy trình khiếu nại.

ĐƯA RA PHÀN NÀN

PHẦN 10 Cách đưa ra phan nan về chất lương chăm sóc, thời gian đơi, dịch vu khách hàng, hoặc các lo ngai khác

Nếu vấn đề của quý vị là về các quyết định liên quan đến các quyền lợi, bảo hiểm hoặc

thanh toán, thì phần này không dành cho quý vi. Thay vì vậy, quý vị cần sử dụng quy

trình cho các quyết định bảo hiểm và khiếu nại. Đến Phần 4 của chương này.

Phần 10.1 Các loai vấn đề nao đươc xử lý bởi quy trình phàn nàn?

Phần này giải thích cách sử dụng quy trình đưa ra các phàn nàn. Quy trình phàn nàn chỉ được sử

dụng cho một số loại vấn đề nhất định. Điều này bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng

chăm sóc, thơi gian đợi và dịch vụ khách hàng quý vị nhận được. Đây là các vi dụ về các loại

vấn đề được xử lý bởi quy trình phàn nàn.

Nếu quý vị có bất kỳ vấn đề nào thuộc các loai vấn đề này, quý vị có thể “đưa ra phan nan”

Phàn nàn Ví dụ

Chất lượng dịch vụ chăm

sóc y tế của quý vị • Quý vị có không hài lòng với chất lượng chăm sóc quy vị đã

nhận được (bao gồm chăm sóc trong bệnh viện)?

Tôn trọng sự riêng tư của

quý vị • Quý vị có tin rằng có ai đó đã không tôn trong quyền riêng

tư của quý vị hoặc chia sẻ thông tin về quý vị mà quý vị

cảm thấy nên được bảo mật không?

Thiếu tôn trọng, dịch vụ

khách hàng kém hoặc các

hành vi tiêu cực khác

• Có ai đó thô lô hoặc thiếu tôn trong với quý vị không?

• Quý vị có không hài lòng với cách Ban Dịch vụ Hội viên

đối xử với quý vị không?

• Quý vị có cảm thấy quý vị đang bị khuyến khích rơi khỏi

chương trình không?



Phàn nàn Ví dụ

Thời gian đợi • Quý vị có đang gặp khó khăn trong việc hẹn gặp hoặc đợi

quá lâu để được hẹn không?

• Quý vị có bị bắt đợi quá lâu bởi bác sỹ, dược sỹ hoặc các

chuyên gia sức khỏe khác không? Hoặc bởi Ban Dịch vụ

Hội viên của chúng tôi hoặc các nhân viên khác trong

chương trình không?

o Ví dụ như đợi quá lâu trên điện thoại, trong phong đợi,

khi lấy đơn thuốc hoặc trong phòng xét nghiệm.

Sự sạch sẽ • Quý vị có không hài lòng với sự sạch sẽ hoặc tình trạng của

một phòng khám, bệnh viện hoặc văn phong bác sỹ không?

Thông tin quý vị nhận

được từ chúng tôi • Quý vị có tin rằng chúng tôi không gửi thông báo cho quý

vị mà lẽ ra chúng tôi cần phải gửi không?

• Quý vị có nghĩ thông tin bằng văn bản chúng tôi đã gửi cho

quý vị là khó hiểu không?

Tính kịp thời

(Những loại khiếu nại

này đều liên quan đến tính

kịp thơi của các hành động

của chúng tôi liên quan

đến các quyết định bảo hiểm

và khiếu nại)

Quy trình yêu cầu quyết định bảo hiểm và đưa ra khiếu nại được

giải thích trong các phần 4-9 của chương này. Nếu quý vị đang

yêu cầu quyết định hoặc đưa ra khiếu nại, quý vị sử dụng quy

trình đó, không phải quy trình phàn nàn.

Tuy nhiên nếu quý vị đã yêu cầu chúng tôi quyết định bảo hiểm

hoặc đưa ra khiếu nại và quý vị nghĩ rằng chúng tôi không phản

hồi đủ nhanh, quý vị cũng có thể đưa ra phàn nàn về sự chậm trễ

của chúng tôi. Đây là vi dụ:

• Nếu quý vị đã yêu cầu chúng tôi cho quý vị một “quyết định

bảo hiểm nhanh” hoặc một “khiếu nại nhanh” và chúng tôi

đã từ chối, quý vị có thể đưa ra phàn nàn.

• Nếu quý vị tin rằng chúng tôi không đáp ứng thơi hạn để

cho quý vị quyết định bảo hiểm hoặc câu trả lơi về khiếu nại

quý vị đã đưa ra, quy vị có thể đưa ra phàn nàn.

• Khi quyết định bảo hiểm chúng tôi đưa ra được xem xét và

chúng tôi được thông báo rằng chúng tôi phải bảo hiểm

hoặc hoàn trả cho quý vị các dịch vụ y tế hoặc thuốc nhất

định, có các thơi hạn áp dụng. Nếu quý vị nghĩ rằng chúng

tôi không đáp ứng được các thơi hạn này, quý vị có thể đưa

ra phàn nàn.

• Khi chúng tôi không cho quý vị quyết định đúng hẹn, chúng

tôi được yêu cầu chuyển trương hợp của quý vị đến Tổ chức

Xem xét Độc lập. Nếu chúng tôi không thực hiện điều đó

trong thơi hạn yêu cầu, quý vị có thể đưa ra phàn nàn.



Phần 10.2 Tên chính thức của “đưa ra phan nan” la “nộp đơn than phiền”


• Những gì phần này goi là “phàn nàn” cũng được goi là “than phiền”.

• Một thuật ngữ khác cho “đưa ra phàn nàn” là “nộp đơn than phiền.”

• Một cách khác để nói “sư dụng quy trinh cho phàn nàn” là “sư dụng quy trình cho nộp

đơn than phiền.”

Phần 10.3 Từng bước: Đưa ra phan nan

Bước 1: Hãy liên lac ngay với chúng tôi - băng điên thoai hoặc băng văn bản.

•

Thông thường, gọi Ban Dịch vụ Hội viên là bước đầu tiên. Nếu có bất kỳ vấn đề nào

khác quý vị cần làm, Ban Dịch vụ Hội viên sẽ thông báo cho quý vị. Quy vị có thể goi

Dịch vụ Hội viên theo số 1-866-333-3530. Ngươi dùng TTY xin goi số 711. Chúng tôi

làm việc từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31

tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1

tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ.

• Nếu quý vị không muốn gọi (hoặc quý vị đa gọi và không hài lòng), quý vị có thể gưi

khiếu nại bằng văn bản cho chúng tôi. Nếu quý vị cung cấp phàn nàn của quý vị bằng

văn bản, chúng tôi sẽ phản hồi phàn nàn của quý vị bằng văn bản.

• Để khiếu nại được xem xét thông qua quy trình chính thức, quý vị phải nhanh

chóng liên hệ với chung tôi qua điện thoại hoặc thư. Quý vị có thể tìm thấy thông tin

liên hệ trong Chương 2, Phần 1 (Cách liên hệ với chúng tôi, gồm cách liên hệ với Dịch vụ

Hội viên của chương trình). Chúng tôi phải xử lý khiếu nại của quý vị nhanh chóng sao

cho phu hợp với yêu cầu của trương hợp của quý vị dựa trên tình trạng sức khỏe của quý

vị, nhưng không được muộn hơn 30 ngày sau khi nhận được khiếu nại của quý vị. Chúng

tôi có thể gia hạn thêm tối đa 14 ngày nữa nếu quy vị xin gia hạn, hoặc nếu chúng tôi cần

thu thập thêm thông tin một cách chinh đáng và việc chậm trễ cũng là vì lợi ich tốt nhất

cho quy vị. Nếu quý vị định khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “đáp ứng nhanh”

của quý vị với quyết định bảo hiểm hoặc khiếu nại, chúng tôi sẽ tự động cho quý vị

“khiếu nại nhanh”. Nếu quý vị được "khiếu nại nhanh", nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý

vị câu trả lơi trong vòng 24 giơ.

• Dù quý vị gọi hoặc gưi văn bản, quý vị nên liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên ngay

lập tức. Phàn nàn phải được đưa ra trong vong 60 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn

đề quý vị muốn phàn nàn.



• Nếu quý vị khiếu nại vi chung tôi đa từ chối yêu cầu của quý vị cho “quyết định bảo

hiểm nhanh” hoặc “kháng cáo nhanh”, chúng tôi sẽ tự động cho quý vị “khiếu nại

nhanh”. Nếu quý vị được "khiếu nại nhanh", nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời

trong vòng 24 giờ.


Những gì phần này goi là “phàn nàn

nhanh” cũng được goi là “than phiền

khẩn cấp.”

Bước 2: Chúng tôi sẽ xem xét kỹ phàn nàn của quý vị và cho quý vị câu trả lời của chúng tôi.

•

Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu quý vị goi cho chúng tôi để

phàn nàn, chúng tôi có thể cho quý vị câu trả lơi của chúng tôi trong cùng cuộc goi. Nếu

tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi phải trả lơi nhanh, chúng tôi sẽ làm điều

đó.

• Hầu hết các khiếu nại đều được trả lời trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi

cần thêm thông tin và sự trì hoãn là vì quyền lợi của quý vị hoặc quý vị yêu cầu thêm thơi

gian, chúng tôi có thể phải mất thêm 14 ngày theo lịch (tổng cộng 44 ngày theo lịch) để

trả lơi phàn nàn của quý vị. Nếu chúng tôi quyết định lấy thêm ngày, chúng tôi sẽ cho

quý vị biết bằng văn bản.

• Nếu chung tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả phàn nàn của quý vị hoặc không

chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang phàn nàn, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị.

Phản hồi của chúng tôi sẽ bao gồm các lý do của chúng tôi cho câu trả lơi này. Chúng tôi

phải phản hồi cho du chúng tôi có đồng ý với phàn nàn hay không.

Phần 10.4 Quý vị cũng có thể đưa ra phan nan về chất lương chăm sóc đến Tổ chức Cải thiên Chất lương

Quý vị có thể đưa ra phàn nàn của quý vị về chất lượng chăm sóc quy vị đã nhận được cho

chúng tôi bằng cách sử dụng quy trình từng bước tóm tắt ở trên.

Khi phàn nàn của quý vị về chât lượng chăm sóc, quý vị cũng có thêm hai tuy chon:

• Quý vị có thể đưa ra phàn nàn của quý vị đến Tổ chức Cải thiện Chất lượng. Nếu

quý vị thích, quý vị có thể đưa ra phàn nàn của quý vị về chất lượng chăm sóc quy vị đã

nhận được trực tiếp đến tổ chức này (mà không phải đưa ra phàn nàn đến chúng tôi).

o Tổ chức Cải thiện Chất lượng là một nhóm các bác sĩ đang hành nghề và các

chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được Chính quyền liên bang trả tiền để kiểm

tra và cải thiện chăm sóc cho các bệnh nhân của Medicare.



o Để tìm tên, địa chỉ và số điện thoại của Tổ chức Cải thiện Chất lượng cho Tiểu

bang của quý vị, hãy xem Chương 2, Phần 4, của sổ tay này. Nếu quý vị đưa ra

phàn nàn đến tổ chức này, chúng tôi sẽ làm việc với ho để giải quyết phàn nàn của

quý vị.

• Hoặc quý vị có thể đưa ra phàn nàn của quý vị đến cả hai cùng một lúc. Nếu quý vị

muốn, quý vị có thể đưa ra phàn nàn của quý vị về chất lượng chăm sóc đến chúng tôi và

cũng đến Tổ chức Cải thiện Chất lượng.

Phần 10.5 Quý vị cũng có thể thông báo cho Medicare về phàn nàn của quý vị

Quý vị có thể nộp trực tiếp một phàn nàn về Vitality Choice cho Medicare. Để nộp đơn phàn nàn

cho Medicare, vào trang https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare nhận phàn nàn của quý vị nghiêm túc và sẽ sử dụng thông tin này để trợ giúp cải thiện

chất lượng của chương trình Medicare.

Nếu quý vị có bất kỳ phản hồi hoặc lo ngại nào khác hoặc quý vị cảm thấy chương trình không

giải quyết vấn đề của quý vị, vui lòng goi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Những

ngươi sử dụng TTY/TDD có thể goi số 1-877-486-2048.


CHƯƠNG 10

Kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình


Chương 10. Kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình


PHẦN 1 Giới thiêu ........................................................................................ 238

Phần 1.1 Chương này tập trung vào việc kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong

chương trình của chúng tôi .......................................................................... 238

PHẦN 2 Khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi? .............................................. 238

Phần 2.1 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suốt Giai đoạn

Ghi danh Hàng năm ..................................................................................... 238

Phần 2.2 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suốt Giai đoạn

Ghi danh Mở Medicare Advantage ............................................................. 239

Phần 2.3 Trong một số trương hợp nhất định, quý vị có thể kết thúc tư cách hội

viên của quý vị trong suốt Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt ............................ 240

Phần 2.4 Quý vị có thể nhận thêm thông tin về việc khi nào quý vị có thể kết thúc

tư cách hội viên của quý vị ở đâu? .............................................................. 241

PHẦN 3 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi như thế nào? ................................... 242

Phần 3.1 Thông thương, quý vị kết thúc tư cách hội viên của quý vị bằng cách ghi

danh vào chương trình khác ........................................................................ 242

PHẦN 4 Cho đến khi tư cách hội viên của quý vị kết thúc, quý vị phải tiếp tuc nhận dịch vu y tế và các thuôc của quý vị thông qua chương trình của chúng tôi ........................................ 243

Phần 4.1 Cho đến khi tư cách hội viên của quý vị chấm dứt, quý vị vẫn là một hội

viên chương trình của chúng tôi .................................................................. 243

PHẦN 5 Vitality Choice phải kết thúc tư cách hội viên chương trình trong một sô trường hơp nhất định ............................................. 244

Phần 5.1 Khi nào chúng tôi phải kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương

trình? ............................................................................................................ 244

Phần 5.2 Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rơi chương trình của chúng tôi vì bất

kỳ lý do gì liên quan tới sức khỏe của quý vị .............................................. 245

Phần 5.3 Quý vị có quyền đưa ra phàn nàn nếu chúng tôi kết thúc tư cách hội viên

của quý vị trong chương trình của chúng tôi ............................................... 245




Phần 1.1 Chương nay tập trung vào viêc kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi

Việc kết thúc tư cách hội viên Vitality Choicecủa quý vị có thể là tự nguyện (lựa chon của chính

quý vị) hoặc không tự nguyện (không phải lựa chon của chính quý vị):

• Quý vị có thể rơi khỏi chương trình của chúng tôi vì quý vị đã quyết định quý vị muốn

rơi đi.

o

Chỉ có một số thơi gian nhất định trong năm hoặc một số trương hợp nhất định,

khi quý vị có thể tự nguyện kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương

trình. Phần 2 sẽ nói cho quý vị khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của

quý vị trong chương trình.

o Quy trình tự nguyện kết thúc tư cách hội viên của quý vị khác nhau phụ thuộc vào

loại bảo hiểm mới quý vị đang chon. Phần 3 sẽ nói cho quý vị cách kết thúc tư

cách hội viên của quý vị trong môi trương hợp.

• Cũng có một số it trương hợp khi quý vị không chon rơi khỏi, nhưng chúng tôi được yêu

cầu kết thúc tư cách hội viên của quý vị. Phần 5 sẽ nói cho quý vị về các trương hợp khi

chúng tôi phải kết thúc tư cách hội viên của quý vị.

Nếu quý vị rơi khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị phải tiếp tục nhận chăm sóc y tế thông

qua chương trình của chúng tôi cho đến khi tư cách hội viên của quý vị chấm dứt.

PHẦN 2 Khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi?

Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi trong các

thơi gian nhất định trong năm, được goi là các giai đoạn ghi danh. Tất cả các hội viên có cơ hội

rơi khỏi chương trình trong suốt Giai đoạn Ghi danh Hàng năm và trong suốt Giai đoạn Hủy ghi

danh Mở Medicare Advantage. Trong một số trương hợp nhất định, quý vị có thể hội đủ điều

kiện để rơi khỏi chương trình vào thơi gian khác trong năm.

Phần 2.1 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suôt Giai đoan Ghi danh Hang năm

Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suốt Giai đoạn Ghi danh Hàng năm

(cũng được goi là “Giai đoạn Ghi danh Mở Hàng năm”). Đây là thơi gian khi quý vị nên xem lại

bảo hiểm sức khỏe và thuốc của quý vị và đưa ra quyết định về bảo hiểm của quý vị trong năm

tới.



• Giai đoạn Ghi danh Hàng năm là khi nào? Điều này xảy ra từ ngày 15 tháng 10 đến

ngày 7 tháng 12.

Lưu y: Nếu quý vị trong chương trình quản lý thuốc, quý vị không thể thay đổi cách chương

trình. Chương 5, Phần 10 cho biết thêm về các chương trình quản lý thuốc này.

• Loại chương trinh nào quy vị có thể chuyển sang trong suốt Giai đoạn Ghi danh

Hàng năm? Quý vị có thể chon tiếp tục bảo hiểm hiện tại của quý vị hoặc thực hiện thay

đổi bảo hiểm của quý vị trong năm tiếp theo. Nếu quý vị quyết định đổi sang một chương

trình mới, quý vị có thể chon bất kỳ loại nào sau đây của các chương trình:

o

Một chương trình sức khỏe khác của Medicare. (Quý vị có thể chon một chương

trình bảo hiểm thuốc theo toa hoặc một chương trình không bảo hiểm thuốc theo

toa).

o Original Medicare với chương trình thuốc theo toa Medicare riêng biệt.

o – hoặc – Original Medicare không có chương trình thuốc theo toa Medicare riêng

biệt.

- Nếu quý vị nhận “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare để trả cho các thuốc

theo toa của quý vị: Nếu quý vị chuyển sang Original Medicare và không

ghi danh vào một chương trình thuốc theo toa Medicare riêng biệt,

Medicare có thể ghi danh quý vị vào một chương trình thuốc, trừ khi quý

vị đã chon ra khỏi ghi danh tự động.

Lưu y: Nếu quý vị hủy ghi danh khỏi bảo hiểm thuốc theo toa Medicare và tiếp

tục mà không có bảo hiểm thuốc theo toa tin cậy, quý vị có thể phải trả tiền phạt

ghi danh muộn Phần D nếu quý vị tham gia chương trình thuốc Medicare sau này.

(Bảo hiểm “đáng tin cậy” nghĩa là bảo hiểm được mong đợi để trả, tính trung

bình, ít nhất bằng bảo hiểm thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare.) Xem

Chương 1, Phần 5 để biết thêm thông tin về phạt ghi danh muộn.

• Khi nào tư cách hội viên của quý vị chấm dứt? Tư cách hội viên của quý vị sẽ chấm

dứt khi bảo hiểm của chương trình mới của quý vị bắt đầu vào ngày 1 tháng 1.

Phần 2.2 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suôt Giai đoan Ghi danh Mở Medicare Advantage

Quý vị có cơ hội thực hiện một thay đổi cho bảo hiểm sức khỏe của quý vị trong suốt Giai đoạn

Ghi danh Mở Medicare Advantage .

•

Khi nào Giai đoạn Ghi danh Mở Medicare Advantage hàng năm băt đầu? Điều này

xảy ra môi năm từ 1 tháng 1 đến 31 tháng 3.

• Loại chương trinh nào quy vị có thể chuyển sang trong suốt Giai đoạn Ghi danh Mở

Medicare Advantage hàng năm? Trong suốt giai đoạn này, quý vị có thể:

o Chuyển sáng một chương trình Medicare Advantage khác. (Quy vị có thể chon

một chương trình bảo hiểm thuốc theo toa hoặc một chương trình không bảo hiểm

thuốc theo toa).



o Hủy ghi danh khỏi chương trình của chúng tôi và nhận bảo hiểm thông qua

Original Medicare. Nếu quý vị chon chuyển sang Original Medicare trong suốt

thơi gian này, cho đến ngày 31 tháng 3 quý vị phải tham gia chương trình thuốc

theo toa Medicare riêng biệt để bổ sung bảo hiểm thuốc.

• Khi nào tư cách hội viên của quý vị chấm dứt? Tư cách hội viên của quý vị sẽ chấm

dứt vào ngày đầu tiên của tháng sau khi quý vị ghi danh vào một chương trình Medicare

Advantage khác hoặc chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị chuyển sang Original

Medicare. Nếu quý vị cũng chon ghi danh vào chương trình thuốc theo toa Medicare, tư

cách hội viên của quý vị trong chương trình thuốc sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng

sau khi chương trình thuốc nhận được yêu cầu ghi danh của quý vị.

Phần 2.3 Trong một sô trường hơp nhất định, quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong suôt Giai đoan Ghi danh Đặc biêt

Trong các trương hợp nhất định, các hội viên Vitality Choice có thể đủ điều kiện kết thúc tư cách

hội viên của ho tại các thơi điểm khác trong năm. Đây được goi là Giai đoạn Ghi danh Đặc

biệt.

• Những ai có đủ điều kiện để tham gia Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt? Nếu ở trong bất

kỳ trương hợp nào sau đây áp dụng đối với quý vị, quý vị đều có đủ điều kiện kết thúc tư

cách hội viên của mình trong Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt. Đây chỉ là những ví dụ, để có

danh sách đầy đủ quý vị có thể liên lạc với chương trình, goi cho Medicare hoặc truy cập

trang web của Medicare (https://www.medicare.gov):

o

Thông thương, khi quý vị đã chuyển đi.

o Nếu quý vị có Medi-Cal.

o Nếu quý vị đủ điều kiện nhận “Trợ đặc biệt” để trả tiền cho các đơn thuốc

Medicare của quý vị.

o Nếu chúng tôi vi phạm hợp đồng của chúng tôi với quý vị.

o Nếu quý vị đang được chăm sóc tại một cơ sở, chẳng hạn như một nhà điều

dưỡng hoặc bệnh viện chăm sóc dài hạn (LTC).

o Nếu quý vị ghi danh vào Chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Ngươi cao tuổi

(Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

•

Những thời gian nào được coi là Các Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt? Các giai đoạn ghi

danh khác nhau tùy thuộc vào tình hình của quý vị.

• Quý vị có thể làm gì? Để tìm hiểu xem quy vị có đủ điều kiện tham gia vào Giai đoạn

Ghi danh Đặc biệt hay không, vui long goi Medicare theo số 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), 24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi

1-877-486-2048. Nếu quý vị có đủ điều kiện để chấm dứt tư cách hội viên của mình bởi

vì một trương hợp đặc biệt nào đó, quy vị có thể lựa chon thay đổi cả bảo hiểm y tế




Medicare lẫn bảo hiểm thuốc theo toa của quý vị. Điều này có nghĩa quy vị có thể chon

bất kỳ loại chương trình nào sau đây:

o

Một chương trình sức khỏe khác của Medicare. (Quý vị có thể chon một chương

trình bảo hiểm thuốc theo toa hoặc một chương trình không bảo hiểm thuốc theo

toa).

o Original Medicare với chương trình thuốc theo toa Medicare riêng biệt.

o – hoặc – Original Medicare không có chương trình thuốc theo toa Medicare riêng

biệt.

- Nếu quý vị nhận “Trợ cấp Đặc biệt” từ Medicare để trả cho các thuốc

theo toa của quý vị: Nếu quý vị chuyển sang Original Medicare và không

ghi danh vào một chương trình thuốc theo toa Medicare riêng biệt,

Medicare có thể ghi danh quý vị vào một chương trình thuốc, trừ khi quý

vị đã chon ra khỏi ghi danh tự động.

Lưu y: Nếu quý vị hủy ghi danh khỏi bảo hiểm thuốc theo toa Medicare và tiếp

tục mà không có bảo hiểm thuốc theo toa tin cậy trong thơi gian liên tục từ

63 ngày trở lên, quý vị có thể phải trả tiền phạt ghi danh muộn Phần D nếu quý vị

tham gia chương trình thuốc Medicare sau này. (Bảo hiểm “đáng tin cậy” nghĩa là

bảo hiểm được mong đợi để trả, tính trung bình, ít nhất bằng bảo hiểm thuốc theo

toa tiêu chuẩn của Medicare.) Xem Chương 1, Phần 5 để biết thêm thông tin về

phạt ghi danh muộn.

• Khi nào tư cách hội viên của quý vị chấm dứt? Tư cách hội viên của quý vị thương sẽ

kết thúc vào ngày đầu tiên của tháng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu thay đổi

chương trình của quý vị.

Phần 2.4 Quý vị có thể nhận thêm thông tin về viêc khi nào quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị ở đâu?

Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi gì hoặc muốn biết thêm thông tin về thơi điểm nào quý vị có thể kết

thúc tư cách hội viên của quý vị:

•

Quý vị có thể gọi Ban Dịch vụ Hội viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay

này).

• Quý vị có thể tìm thấy các thông tin trong Cuốn Sổ tay Medicare & Quý vị 2019.

o

Các hội viên của Medicare sẽ nhận được một bản Medicare & Quý vi vào môi

mùa thu. Những ngươi mới tham gia Medicare sẽ nhận được nó trong vòng một

tháng sau khi đăng ky lần đầu tiên.

o Quý vị cũng có thể tải bản sao từ trang web của Medicare

(https://www.medicare.gov). Hoặc quý vị có thể goi cho Medicare yêu cầu một

bản in theo số dưới đây.

• Quý vị có thể liên lạc với Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.




PHẦN 3 Quý vị có thể kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi như thế nào?

Phần 3.1 Thông thường, quý vị kết thúc tư cách hội viên của quý vị băng cách ghi danh vao chương trình khác

Thông thương, để kết thúc tư cách hội viên của quý trị trong chương trình của chúng tôi, quý vị

chỉ cần ghi danh tham gia một chương trình khác của Medicare vào một trong những giai đoạn

ghi danh (xem Phần 2 trong chương này để biết thông tin về các giai đoạn ghi danh này). Tuy

nhiên nếu quý vị muốn chuyển từ chương trình của chúng tôi sang Original Medicare không có

chương trình thuốc theo toa Medicare, quý vị phải yêu cầu rút tên khỏi chương trình của chúng

tôi. Có hai cách quý vị có thể yêu cầu để được rút tên:

• Quý vị có thể gửi yêu cầu bằng văn bản cho chúng tôi. Hãy liên lạc với Ban Dịch vụ Hội

viên nếu quý vị cần thêm thông tin về cách thức thực hiện (các số điện thoại được in ở

bìa sau của sổ tay này).

• --hoặc--Quý vị có thể liên lạc Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần. Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048.

Lưu y: Nếu quý vị hủy ghi danh khỏi bảo hiểm thuốc theo toa Medicare và tiếp tục mà

không có bảo hiểm thuốc theo toa tin cậy trong thơi gian liên tục từ 63 ngày trở lên, quý vị có

thể phải trả tiền phạt ghi danh muộn Phần D nếu quý vị tham gia chương trình thuốc

Medicare sau này. (Bảo hiểm “đáng tin cậy” nghĩa là bảo hiểm được mong đợi để trả, tính

trung bình, ít nhất bằng bảo hiểm thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare.) Xem Chương 1,

Phần 5 để biết thêm thông tin về phạt ghi danh muộn.

Bảng dưới đây giải thích cách thức quý vị nên kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương

trình của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn chuyển từ chương

trình của chúng tôi sang:

Đây là những gì quý vị cần làm:

• Một chương trình sức khỏe khác của

Medicare.

• Ghi danh tham gia chương trình sức khỏe mới

của Medicare.

Quy vị sẽ được tự động hủy ghi danh khỏi

Vitality Choice khi bảo hiểm của chương trình

mới của quy vị bắt đầu.



Đây là những gì quý vị cần làm:

• Original Medicare với chương trình

thuốc theo toa Medicare riêng biệt.

• Ghi danh tham gia chương trình thuốc theo toa

mới của Medicare.

Quy vị sẽ được tự động hủy ghi danh khỏi

Vitality Choice khi bảo hiểm của chương trình

mới của quy vị bắt đầu.

• Chương trình Original Medicare

không có chương trình thuốc theo

toa riêng Medicare.

o Lưu y: Nếu quý vị rút khỏi một

chương trình thuốc theo toa

Medicare và tiếp tục không có

bảo hiểm thuốc theo toa đáng tin

cậy, quý vị có thể phải trả tiền

phạt ghi danh muộn nếu tham

gia một chương trình thuốc

Medicare sau này. Xem Chương

1, Phần 5 để biết thêm thông tin

về phạt ghi danh muộn.

• Hãy gưi cho chúng tôi yêu cầu hủy ghi danh

bằng văn bản. Hãy liên lạc với Ban Dịch vụ

Hội viên nếu quý vị cần thêm thông tin về cách

thức thực hiện (các số điện thoại được in ở bìa

sau của sổ tay này).

• Quý vị cũng có thể liên lạc Medicare, theo số

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giơ

một ngày, 7 ngày một tuần, và yêu cầu được hủy

ghi danh. Ngươi dung TTY xin goi

1-877-486-2048.

• Quý vị sẽ bị hủy ghi danh khỏi Vitality

Choice khi bảo hiểm theo chương trình Original

Medicare của quý vị bắt đầu.

PHẦN 4 Cho đến khi tư cách hội viên của quý vị kết thúc, quý vị phải tiếp tuc nhận dịch vu y tế và các thuôc của quý vị thông qua chương trình của chúng tôi

Phần 4.1 Cho đến khi tư cách hội viên của quý vị chấm dứt, quý vị vẫn là một hội viên chương trình của chúng tôi

Nếu quý vị rơi Vitality Choice, sẽ mất một thơi gian trước khi tư cách hội viên của quý vị kết

thúc và bảo hiểm theo chương trình Medicare mới của quý vị có hiệu lực. (Xem Phần 2 để biết

thông tin về thơi điểm bắt đầu bảo hiểm mới của quý vị.) Trong thơi gian này, quý vị phải tiếp

tục nhận các thuốc theo toa và sự chăm sóc sức khỏe của mình thông qua chương trình của

chúng tôi.

• Quý vị nên tiếp tục sư dụng các nhà thuốc trong mạng lưới của chung tôi để mua

các thuốc theo toa của quý vị cho đến khi kết thuc tư cách hội viên của quý vị trong

chương trinh của chúng tôi. Thương thì các thuốc theo toa của quý vị chỉ được bảo

hiểm khi chúng được mua tại nhà thuốc trong mạng lưới, bao gồm việc mua thông qua

các dịch vụ đặt mua thuốc tại các nhà thuốc qua đương bưu điện của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn chuyển từ chương

trình của chúng tôi sang:



• Nếu quý vị được nhập viện vào ngày kết thuc tư cách hội viên của mình, thời gian

nằm viện của quý vị thường sẽ được chương trinh của chúng tôi bảo hiểm cho đến

khi quý vị được xuất viện (thậm chí nếu quý vị được xuất viện sau thơi điểm bắt đầu

bảo hiểm sức khỏe mới của mình).

PHẦN 5 Vitality Choice phải kết thúc tư cách hội viên chương trình trong một sô trường hơp nhất định

Phần 5.1 Khi nào chúng tôi phải kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình?

Vitality Choice phải kết thuc tư cách hội viên chương trinh của quý vị nếu xảy ra bất kỳ

trong số các trường hợp sau đây:

•

Quý vị không còn có Medicare Phần A và Phần B.

• Nếu quý vị ra khỏi khu vực cung cấp dịch vụ của chúng tôi.

• Nếu quý vị di chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ của chúng tôi trong hơn sáu tháng.

o Nếu quý vị di chuyển hoặc có một chuyến đi dài, quy vị cần phải goi Ban Dịch vụ

Hội viên để biết nơi quy vị đang chuyển tới hoặc đi tới có nằm trong khu vực

chương trình của chúng tôi hay không. (Số điện thoại cho Ban Dịch vụ Hội viên

được in trên bìa sau của cuốn sổ tay này.)

• Nếu quý vị bị bắt giam (đi tu).

• Nếu quý vị không phải là công dân Hoa Kỳ hoặc có mặt hợp pháp tại Hoa Kỳ.

• Nếu quý vị nói dối hoặc không cung cấp những thông tin về hợp đồng bảo hiểm thuốc

theo toa khác mà quý vị có.

• Nếu quy vị cố tình cung cấp thông tin sai sự thực khi ghi danh vào chương trình chúng

tôi và thông tin đó ảnh hưởng đến tiêu chuẩn tham gia của quy vị vào chương trình của

chúng tôi. (Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rơi khỏi chương trình của chúng tôi vì lý

do này nếu chưa xin phép Medicare trước.)

• Nếu quy vị tiếp tục cư xử theo cách phá hoại và gây khó khăn cho chúng tôi trong việc

chăm sóc y tế cho quy vị và các hội viên khác của chương trình chúng tôi. (Chúng tôi

không thể yêu cầu quý vị rơi khỏi chương trình của chúng tôi vì lý do này nếu chưa xin

phép Medicare trước.)

• Nếu quý vị cho phép ngươi khác sử dụng thẻ hội viên của quý vị để nhận được dịch vụ

chăm sóc y tế. (Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rơi khỏi chương trình của chúng tôi

vì lý do này nếu chưa xin phép Medicare trước.)

o Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách hội viên của quy vị vì ly do này, Medicare có thể

sẽ yêu cầu Tổng Thanh tra (Inspector General) điều tra trương hợp của quy vị.



• Nếu quý vị được yêu cầu phải trả thêm tiền Phần D do thu nhập của quý vị và quý vị

không trả số tiền này, Medicare sẽ rút tên quy vị khỏi chương trình và quy vị sẽ mất bảo

hiểm thuốc theo toa.

Quý vị có thể biết thêm thông tin từ đâu?

Nếu quý vị có câu hỏi gì hoặc muốn biết thêm thông tin về thơi gian nào quý vị có thể kết thúc tư

cách hội viên của quý vị:

• Quý vị có thể goi đến Ban Dịch vụ Hội viên để biết thêm thông tin (số điện thoại được

in trên bìa sau của sổ tay này).

Phần 5.2 Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rời chương trình của chúng tôi vì bất kỳ lý do gì liên quan tới sức khỏe của quý vị

Vitality Choice không thể yêu cầu quý vị rơi chương trình của chúng tôi vì bất kỳ lý do gì liên

quan tới sức khỏe của quý vị.

Quý vị nên làm gì nếu điều này xảy ra?

Nếu quý vị cảm thấy mình đang bị yêu cầu rơi khỏi chương trình của chúng tôi bởi lý do liên

quan tới sức khỏe, quý vị nên goi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Ngươi dung TTY xin goi 1-877-486-2048. Quý vị có thể goi 24 giơ một ngày, 7 ngày một tuần.

Phần 5.3 Quý vị có quyền đưa ra phan nan nếu chúng tôi kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi

Nếu chúng tôi kết thúc tư cách hội viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ

phải cho quý vị biết lý do của chúng tôi bằng văn bản về việc kết thúc tư cách hội viên của quý

vị. Chúng tôi cũng phải cho biết quý vị có thể phải làm sao để than phiền hoặc khiếu nại về quyết

định của chúng tôi kết thúc tư cách hội viên của quý vi. Quý vị cũng có thể xem Phần 10,

Chương 9 để biết thông tin về cách khiếu nại.

CHƯƠNG 11

Các thông báo pháp lý


Chương 11. Các thông báo pháp lý


PHẦN 1 Thông báo về luật điều chỉnh ........................................................ 248

PHẦN 2 Thông báo về không phân biêt đôi xử .......................................... 248

PHẦN 3 Thông báo về các thế quyền của Đơn vị thanh toán Thứ cấp Medicare .......................................................................................... 248



PHẦN 1 Thông báo về luật điều chỉnh

Nhiều luật áp dụng cho Chứng từ Bảo hiểm này và một số quy định bổ sung có thể được áp dụng

bởi vì chúng được luật pháp yêu cầu. Điều này có thể ảnh hưởng đến các quyền và trách nhiệm

của quý vị ngay cả khi các luật có liên quan không được nêu hoặc giải thích trong tài liệu này.

Luật chủ đạo được áp dụng trong tài liệu này là Đạo luật An Sinh Xã hội, Phần XVIII và các quy

định được đưa ra trong Đạo luật này của CMS (Các Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid).

Ngoài ra, các luật liên bang khác cũng có thể được áp dụng và trong một số trương hợp, bao gồm

cả các luật của Tiểu bang nơi quy vị sống.

PHẦN 2 Thông báo về không phân biêt đôi xử

Chúng tôi không phân biệt đối xử theo chủng tộc, dân tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới

tính, tuổi tác, khuyết tật về tinh thần hay thể chất, tình trạng sức khỏe, lịch sử khiếu nại, tiền sử

bệnh lý, thông tin di truyền, bằng chứng về khả năng có thể bảo hiểm, hoặc vị tri địa lý. Tất cả

các tổ chức cung cấp các chương trình Medicare Advantage như chương trình của chúng tôi đều

phải tuân theo các luật Liên bang chống phân biệt đối xử, bao gồm Chương VI của Đạo luật về

Quyền Công dân năm 1964, Đạo luật về Phục hồi Chức năng năm 1973, Đạo luật về Phân biệt

Tuổi tác năm 1975, Đạo luật về Những ngươi Mỹ bị khuyết tật, Phần 1557 của Đạo luật Chăm

sóc Giá cả phải chăng, và tất cả các luật khác được áp dụng đối với các tổ chức nhận Ngân sách

liên bang, và bất kỳ luật và quy định nào khác được áp dụng vì bất kỳ lý do nào khác.

PHẦN 3 Thông báo về các thế quyền của Đơn vị thanh toán Thứ cấp Medicare

Chúng tôi có quyền và trách nhiệm phải thu tiền đối với các dịch vụ được Medicare bảo hiểm

nhưng Medicare không phải là đơn vị thanh toán chinh. Theo quy định CMS tại 42 CFR các

phần 422.108 và 423.462, Vitality Choice, với tư cách là một Tổ chức Medicare Advantage, sẽ

thực hiện cùng các quyền khôi phục mà Bộ trưởng thực hiện theo quy tắc CMS ở các phụ đoạn

từ B tới D, đoạn 411 thuộc 42 CFR và các quy định được lập ra trong phần này sẽ thay thế moi

luật của Tiểu bang.

CHƯƠNG 12

Các định nghĩa từ ngữ quan trong


Chương 12. Các định nghĩa từ ngữ quan trong


Ban Dịch vụ Hội viên - Một bộ phận trong chương trình của chúng tôi chịu trách nhiệm trả lơi

các câu hỏi của quý vị về tư cách hội viên, quyền lợi, than phiền và khiếu nại của quý vị. Xem

Chương 2 để biết thông tin về cách liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên.

Bảo hiểm Thuốc theo toa Có thể tín dụng – Bảo hiểm thuốc theo toa (ví dụ từ một chủ lao

động hoặc một nghiệp đoàn) dự kiến sẽ thanh toán trung bình tối thiểu là bằng với bảo hiểm

thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare. Những ngươi có loại bảo hiểm này khi đủ điều kiện

tham gia Medicare ho thương có thể giữ loại bảo hiểm đó mà không phải trả tiền phạt nếu sau

này ho quyết định ghi danh tham gia bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare.

Bảo hiểm Thuốc theo toa Medicare (Medicare Phần D) - Bảo hiểm giúp chi trả các loại thuốc,

vắc-xin, sinh phẩm, và một số vật tư y tế kê theo đơn ngoại trú mà không được Medicare Phần A

và Phần B bảo hiểm.

Bậc Chia se Chi phí – Môi loại thuốc trong danh sách thuốc được Bảo hiểm đều thuộc một

trong 5 bậc chia sẻ chi phí. Nói chung, bậc chia sẻ chi phi càng cao, thì chi phi thuốc của quy vị

càng cao.

Bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối - Ngươi ghi danh còn sống được từ 6 tháng trở

xuống được quyền chon bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối. Chúng tôi, chương trình

của quý vị, phải cung cấp cho quý vị danh sách các bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối

ở khu vực địa lý của quý vị. Nếu quý vị chon bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối và

tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm, quý vị vẫn còn là hội viên của chương trình. Quy vị vẫn có thể

nhận moi dịch vụ cần thiết về y tế cũng nhưng những quyền lợi bổ sung mà chúng tôi cung cấp.

Bệnh viện dành cho bệnh nhân giai đoạn cuối sẽ cung cấp điều trị đặc biệt cho tình trạng của quý

vị.

Bộ phận giả và Dụng cụ chỉnh hình – Đây là những dụng cụ y tế do bác sĩ hoặc nhà cung cấp

dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác yêu cầu. Các mục được bảo hiểm bao gồm, nhưng không giới

hạn đối với, kẹp tay, lưng và cổ; chi giả; mắt giả; và các dụng cụ cần để thay thế bộ phận bên

trong cơ thể hoặc chức năng, bao gồm vật tư y tế để mổ tạo nên hậu môn nhân tạo và liệu pháp

dinh dưỡng trong ruột và ngoài ruột.

Các Chi phí Tự chi trả - Xem định nghĩa “chia sẻ chi phi” ở trên. Yêu cầu chia sẻ chi phí của

một hội viên nhằm chi trả cho một phần của dịch vụ hoặc thuốc được nhận con được goi là yêu

cầu chi phí "tự chi trả" của hội viên đó.

Các Dịch vụ Được Bảo hiểm – Thuật ngữ chung được dung để chỉ tất cả các dịch vụ và thiết bị

chăm sóc sức khỏe được chương trình của chúng tôi bảo hiểm.

Các dịch vụ Được Medicare Bảo hiểm - Các dịch vụ được bảo hiểm bởi Medicare Phần A và

Phần B. Tất cả các chương trình sức khỏe Medicare, bao gồm chương trình của chúng tôi, sẽ bảo

hiểm tất cả các dịch vụ được bảo hiểm bởi Medicare Phần A và Phần B .



Các Dịch vụ Phục hồi Chức năng – Các dịch vụ này bao gồm vật lý trị liệu, âm ngữ trị liệu và

hoạt động trị liệu.

Các loại Thuốc Phần D - Các loại thuốc có thể được bảo hiểm theo Phần D. Chúng tôi có thể có

hoặc không cung cấp tất cả các loại thuốc phần D. (Xem danh sách cụ thể các thuốc được bảo

hiểm trong danh mục thuốc của quý vị.) Một số loại thuốc cụ thể đã bị Quốc hội đặc biệt loại trừ

không được bảo hiểm theo diện thuốc Phần D.

Các Thuốc Được Bảo hiểm - Thuật ngữ mà chúng tôi sử dụng hàm nghĩa tất cả các thuốc theo

toa được chương trình của chúng tôi bảo hiểm.

Các Trung tâm cho Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) - Cơ quan liên bang quản lý

Medicare. Chương 2 giải thích cách liên lạc với CMS.

Cần thiết về mặt Y tế – Các dịch vụ, thiết bị hay thuốc cần thiết để phòng chống, chẩn đoán hay

điều trị tình trạng bệnh lý của quý vị và đáp ứng các tiêu chuẩn khám bệnh.

Cấp cứu – Cấp cứu y tế là khi quý vị, hay bất cứ ngươi không chuyên thận trong nào khác với

kiến thức trung bình về sức khỏe và y hoc, tin rằng quý vị có những triệu chứng bệnh lý cần tới

chăm sóc y tế ngay lập tức để tránh thiệt mạng, mất một chi, hay mất chức năng của chi. Các

triệu chứng bệnh lý có thể là ốm yếu, thương tich, đau dữ dội hoặc một tình trạng bệnh ly đang

xấu đi nhanh chóng.

Cơ sở Phục hồi chức năng Toàn diện cho Bệnh nhân ngoại trú (CORF) - Một cơ sở chủ yếu

cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng sau khi bị bệnh hoặc bị thương và các loại dịch vụ như

vật lý trị liệu, các dịch vụ xã hội hoặc tâm lý, hô hấp trị liệu, lao động trị liệu và các dịch vụ bệnh

lý hoc ngữ âm và các dịch vụ đánh giá môi trương nhà ở.

Chăm sóc Cấp cứu – Các dịch vụ được bảo hiểm bao gồm: 1) thực hiện bởi một nhà cung cấp

đủ điều kiện để cung cấp các dịch vụ cấp cứu; và 2) cần thiết để điều trị, đánh giá hay ổn định

một điều kiện y tế khẩn cấp.

Chăm sóc giám hộ - Chăm sóc giám hộ là chăm sóc cá nhân được cung cấp tại nhà điều dưỡng,

bệnh viện cho bệnh nhân giai đoạn cuối hoặc các cở sở khác khi quý vị không cần sự chăm sóc y

tế chuyên môn hoặc sự chăm sóc điều dưỡng chuyên môn. Chăm sóc giám hộ là chăm sóc cá

nhân có thể do những ngươi không có kỹ năng hoặc đào tạo chuyên nghiệp cung cấp, chẳng hạn

như trợ giúp các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như tắm, mặc quần áo, ăn uống, lên/xuống

giương, ngồi vào/ra khỏi ghế, di chuyển xung quanh và sử dụng phòng tắm. Dịch vụ này cũng có

thể bao gồm loại hình chăm sóc sức khỏe mà hầu hết moi ngươi tự làm được như việc sử dụng

thuốc nhỏ mắt. Medicare không trả tiền cho việc chăm sóc giám hộ.

Chăm sóc Khẩn cấp Cần thiết - Dịch vụ khẩn cấp cần thiết được cung cấp để điều trị chấn

thương, bệnh bất thương, không cấp cứu, hay tình trạng yêu cầu dịch vụ chăm sóc y tế ngay lập

tức. Dịch vụ khẩn cấp cần thiết có thể được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc

nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi tạm thơi không có hoặc không thể tiếp cận được các nhà cung

cấp trong mạng lưới.



Chăm sóc tại Cơ sở Điều dương Chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF) – Các dịch vụ

chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và phục hồi chức năng được cung cấp liên tục, hàng ngày, tại

một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Các ví dụ về chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn bao

gồm vật lý trị liệu hoặc tiêm đương tĩnh mạch mà chỉ có thể được thực hiện bởi một y tá hoặc

bác sĩ được chứng nhận.

Chỉ dẫn được Chấp nhận về mặt Y tế – Một cách sử dụng của thuốc được chấp nhận bởi Cơ

quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm hoặc được ủng hộ bởi các sách tham khảo nhất định.

Xem Chương 5, Phần 3 để biết thêm thông tin về tác dụng y khoa được chấp nhận.

Chia se Chi phí - Chia sẻ chi phi đề cập đến các khoản tiền một hội viên phải trả khi nhận các

dịch vụ hoặc thuốc. Chia sẻ chi phí bao gồm bất kỳ sự kết hợp nào của ba loại hình thanh toán

sau đây: (1) bất kỳ khoản tiền khấu trừ nào mà chương trình có thể đặt ra trước khi các dịch vụ

và thuốc được bảo hiểm; (2) bất kỳ khoản “đồng thanh toán” cố định nào mà một chương trình

yêu cầu khi nhận một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể; hoặc (3) bất kỳ khoản “đồng bảo hiểm” nào,

phần trăm trong tổng số tiền được thanh toán cho một dịch vụ hoặc thuốc mà một chương trình

yêu cầu khi nhận một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể. “Mức chia sẻ chi phi hàng ngày” có thể được áp

dụng khi bác sĩ của quý vị kê đơn it hơn so với nguồn cung cấp thuốc cụ thể đủ tháng cho quý vị

và quý vị phải trả khoản đồng thanh toán.

Chứng từ Bảo hiểm (EOC) và Thông tin Tiết lộ – Tài liệu này, cùng với mẫu ghi danh của

quý vị và bất cứ tài liệu đinh kèm nào khác, các phụ lục, hay bảo hiểm tùy chon khác đã chon,

mà chứng minh bảo hiểm của quý vị, điều chúng tôi phải làm, các quyền của quý vị, và điều quý

vị phải làm khi là một hội viên trong chương trình của chúng tôi.

Chương trinh Chiết khấu Giai đoạn Không được bảo hiểm Medicare – Một chương trình

cung cấp các khoản chiết khấu cho hầu hết các thuốc chính hiệu Phần D được bảo hiểm cho

những ngươi ghi danh Phần D đã đạt tới Giai đoạn Không được bảo hiểm và những ngươi không

nhận được "Hô trợ Đặc biệt". Các khoản chiết khấu dựa trên những thỏa thuận giữa Chính phủ

liên bang và các nhà sản xuất thuốc nhất định. Vì lý do này, hầu hết, nhưng không phải tất cả,

thuốc chính hiệu được khấu trừ.

Chương trinh Medicare Advantage (MA) – Đôi khi được goi là Medicare Phần C. Một

chương trình cung cấp bởi một công ty tư nhân ky hợp đồng với Medicare để cung cấp cho quý

vị tất cả các quyền lợi Medicare Phần A và Phần B của quý vị. Một chương trình Medicare

Advantage có thể là một HMO, PPO, chương trình Private Fee-for-Service (PFFS), hay một

chương trình Medicare Medical Savings Account (MSA). Khi quy vị ghi danh vào một Chương

trình Medicare Advantage, các dịch vụ Medicare được bảo hiểm thông qua chương trình, và

không được chi trả theo chương trình Original Medicare. Trong hầu hết trương hợp, các chương

trình Medicare Advantage cũng cung cấp Medicare Phần D (bảo hiểm thuốc theo toa). Các

chương trình này được goi là các Chương trinh Medicare Advantage với Bảo hiểm Thuốc

theo toa. Tất cả những ngươi có Medicare Phần A và Phần B đều đủ điều kiện tham giao bất cứ

chương trình y tế Medicare nào khác được cung cấp tại khu vực của ho, ngoại trừ những ngươi bị

Bệnh Thận Giai đoạn Cuối (trừ khi áp dụng các ngoại lệ nhất định).



Chương trinh Nhu cầu Đặc biệt (Special Needs Plan) – Một loại chương trình Medicare

Advantage đặc biệt cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tập trung hơn cho những nhóm ngươi

cụ thể, chẳng hạn như những ngươi có cả Medicare và Medicaid, ngươi sống trong một nhà điều

dưỡng hoặc ngươi có những tình trạng bệnh lý mãn tính nhất định.

Chương trinh PACE - Một chương trình PACE (Chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Ngươi

Cao tuổi) bao gồm các dịch vụ y tế, xã hội và chăm sóc dài hạn (LTC) cho những ngươi sức

khỏe kém giúp ho vẫn có thể độc lập và sống trong cộng đồng của mình (thay vì tới ở tại một nhà

điều dưỡng) càng lâu càng tốt, trong khi vẫn nhận được dịch vụ chăm sóc chất lượng cao mà ho

cần. Những ngươi đã ghi danh các chương trình PACE nhận được cả quyền lợi Medicare và

Medicaid của ho thông qua chương trình.

Chương trinh Sức khỏe Medicare - Một chương trình sức khỏe Medicare được cung cấp bởi

một công ty tư nhân có hợp đồng với Medicare cung cấp các quyền lợi Phần A và Phần B cho

những ngươi tham gia Medicare ghi danh vào chương trình. Thuật ngữ này bao gồm tất cả các

Chương trình Medicare Advantage, Các chương trình Medicare Cost, Các chương trình Trình

diễn/Thi điểm và Các chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Ngươi lớn tuổi (Program of All-

inclusive Care for the Elderly, PACE).

Chương trinh Tổ chức Nhà Cung cấp Được Ưu tiên (Preferred Provider Organization,

PPO) - Một chương trình Tổ chức Nhà Cung cấp Được Ưu tiên là một chương trình Medicare

Advantage có một mạng lưới các nhà cung cấp đã ky hợp đồng chấp thuận dành cho các hội viên

chương trình một mức thanh toán đặc biệt. Một chương trình PPO phải bảo hiểm tất cả các

quyền lợi của chương trình du được nhận từ các nhà cung cấp trong hay ngoài mạng lưới. Chia

sẻ chi phí của hội viên nói chung sẽ cao hơn khi quyền lợi chương trình được nhận từ các nhà

cung cấp ngoài mạng lưới. Các chương trình PPO có một định mức năm cho chi phi tự chi trả

của quý vị đối với các dịch vụ nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới (được ưu tiên) và

một định mức cao hơn cho tổng chi phí tự chi trả của quý vị đối với các dịch vụ từ cả các nhà

cung cấp trong mạng lưới (được ưu tiên) và ngoài mạng lưới (không được ưu tiên).

Danh sách Thuốc được Bảo hiểm (Danh mục hoặc “Danh sách thuốc”) – Một danh sách các

thuốc theo toa được bảo hiểm bởi chương trình. Các thuốc trong danh sách này được lựa chon

bởi chương trình với sự giúp đỡ của các bác sĩ và dược sĩ. Danh sách bao gồm cả các thuốc chính

hiệu và thuốc gốc.

Đồng bảo hiểm - Một khoản tiền quý vị có thể được yêu cầu phải trả được xem là phần chi phí

của quý vị cho các dịch vụ hoặc các thuốc theo toa. Đồng bảo hiểm thương tính theo phần trăm

(ví dụ: 20%).

Đồng thanh toán (hoặc "tiền đồng trả") - Một khoản tiền quý vị có thể phải trả như là khoản

chia sẻ chi phí cho một dịch vụ y tế hoặc tiếp liệu y tế, chẳng hạn đợt khám của bác sỹ, đợt khám

ngoại trú bệnh viện, hoặc thuốc theo toa. Đồng thanh toán thương là một khoản tiền cố định chứ

không phải là một tỷ lệ phần trăm. Vi dụ quý vị có thể phải trả $10 hoặc $20 cho một lần khám

của bác sĩ hoặc một loại thuốc theo toa.



Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu– Đây là giai đoạn trước khi tổng chi phí thuốc của quý vị bao

gồm số tiền quý vị đã thanh toán và số tiền chương trình của quý vị đã thanh toán thay cho quy

vị cho năm đạt $3,820.

Giai đoạn Bảo hiểm Tai ương - Giai đoạn trong Quyền lợi Thuốc Phần D khi mà quý vị trả một

khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm thấp cho các thuốc của quý vị sau khi quý vị hoặc

các bên đủ thẩm quyền để thay mặt quý vị đã chi $5,100 cho các thuốc được bảo hiểm trong năm

được bảo hiểm.

Giai đoạn Ghi danh Ban đầu - Khi quý vị đủ điều kiện đầu tiên cho Medicare, khoảng thơi

gian quý vị có thể đăng ky cho Medicare Phần A và Phần B. Ví dụ, nếu quý vị đủ điều kiện cho

Medicare khi quý vị bước vào tuổi 65, Giai đoạn Ghi danh Ban đầu của quý vị là khoảng thơi

gian 7 tháng bắt đầu từ 3 tháng trước tháng quý vị bước sang tuổi 65, bao gồm tháng quý vị bước

sang tuổi 65, và kết thúc 3 tháng sau tháng quý vị bước sang tuổi 65.

Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt – Khoảng thơi gian xác định mà các hội viên có thể thay đổi

chương trình sức khỏe hoặc thuốc của mình hoặc quay lại Original Medicare. Trong các trương

hợp mà quý vị có thể đủ điều kiện cho Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt: nếu quý vị rơi ra khỏi khu

vực dịch vụ, nếu quý vị đang nhận được “Trợ cấp Đặc biệt” với chi phí thuốc kê đơn của mình,

nếu quý vị chuyển vào một nhà điều dưỡng hoặc nếu quý vị vi phạm hợp đồng giữa chúng tôi và

quý vị.

Giai đoạn Ghi danh Hàng năm - Một thơi gian cố định vào mùa thu khi mà các hội viên có thể

thay đổi các chương trình thuốc hoặc sức khỏe của ho hoặc chuyển sang Original Medicare. Giai

đoạn Ghi danh Hàng năm kéo dài từ ngày 15 tháng 10 cho đến ngày 7 tháng 12.

Giai đoạn Hủy ghi danh Mở chương trinh Medicare Advantage – Một thơi gian cố định môi

năm khi các hội viên trong chương trình Medicare Advantage có thể hủy bỏ việc ghi danh

chương trình của ho và chuyển sang chương trình Original Medicare hoặc thực hiện các thay đổi

với bảo hiểm Phần D của ho. Giai đoạn Ghi danh mở là từ 1 tháng 1 đến 31 tháng 3 năm 2019.

Giới hạn Bảo hiểm Ban đầu – Giới hạn tối đa của bảo hiểm theo Giai đoạn Bảo hiểm Ban đầu.

Giới hạn Số lượng – Một công cụ quản ly được thiết kế nhằm giới hạn việc dùng các thuốc

được chon vì lý do chất lượng, an toàn hoặc sử dụng. Giới hạn có thể áp dụng đối với lượng

thuốc mà chúng tôi bảo hiểm cho môi đơn thuốc hoặc cho một khoảng thơi gian xác định.

Hộ lý Y tế tại Nhà: Một hộ lý y tế tại nhà cung cấp các dịch vụ không cần tới các kỹ năng của

một nhà trị liệu hay y tá được cấp phép, ví dụ như giúp đỡ chăm sóc cá nhân (vi dụ như tắm, sử

dụng nhà vệ sinh, mặc quần áo, hay thực hiện các bài tập theo quy định). Ngươi hô trợ chăm sóc

sức khỏe tại nhà không có giấy phép điều dưỡng hoặc cung cấp phương pháp trị liệu.

Hội viên (Hội viên Chương trinh của chúng tôi, hay "Hội viên Chương trinh") - Là một

ngươi với Medicare đủ điều kiện để nhận được các dịch vụ bảo hiểm, đã ghi danh vào chương

trình của chúng tôi và việc ghi danh của ngươi đó đã được xác nhận bởi Trung tâm Dịch vụ

Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS).



Hợp đồng bảo hiểm “Medigap” (Bảo hiểm Bổ sung Medicare) - Bảo hiểm bổ sung Medicare

được các công ty bảo hiểm tư nhân bán để bổ sung "các khoản còn thiếu" trong Original

Medicare. Các hợp đồng bảo hiểm Medigap chỉ có hiệu lực với Original Medicare. (Một chương

trình Medicare Advantage không phải là một hợp đồng bảo hiểm Medigap).

Hủy ghi danh hoặc Việc hủy ghi danh – Quá trình chấm dứt tư cách hội viên của quý vị trong

chương trình của chúng tôi. Việc hủy ghi danh có thể là tự nguyện (lựa chon của chính quý vị)

hoặc không tự nguyện (không phải lựa chon của chính quý vị).

Khiếu nại - Khiếu nại là việc quý vị làm nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi

về việc từ chối yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các thuốc theo toa

hoặc thanh toán cho các dịch vụ hoặc các thuốc quý vị đã nhận được. Quý vị cũng có thể đưa ra

khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc dừng các dịch vụ mà

quý vị đang nhận được. Ví dụ quý vị có thể yêu cầu khiếu nại nếu chúng tôi không thanh toán

cho một loại thuốc, hạng mục hoặc dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng lẽ ra phải được nhận. Chương 9

giải thích về các khiếu nại, bao gồm quy trình liên quan đến việc đưa ra khiếu nại.

Khiếu nại - Tên chính thức cho “đưa ra khiếu nại” là “nộp đơn than phiền”. Quy trình phàn nàn

chỉ được sử dụng cho một số loại vấn đề nhất định. Điều này bao gồm các vấn đề liên quan đến

chất lượng chăm sóc, thơi gian đợi và dịch vụ khách hàng quý vị nhận được. Cũng em “Than

phiền”, trong danh sách các định nghĩa này.

Khoản Tiền túi Tối đa– Mức cao nhất mà quý vị tự chi trả trong năm dương lịch cho các dịch

vụ Phần A và Phần B được bảo hiểm trong mạng lưới. Phí bảo hiểm Phần A và Phần B

Medicare, và các thuốc theo toa không tính vào khoản tự chi trả tối đa. Xem Chương 4, Phần 1.2

để biết thông tin về khoản tự chi trả tối đa của quý vị.

Khu vực Dịch vụ – Một khu vực địa ly nơi chương trình sức khỏe chấp nhận các hội viên nếu

chương trình giới hạn tư cách hội viên dựa trên nơi ngươi sinh sống. Đối với các chương trình

giới hạn các bác sĩ và bệnh viện mà quý vị có thể sử dụng, nhìn chung, đó cũng là khu vực nơi

quý vị có thể nhận được các dịch vụ định kỳ (không khẩn cấp). Chương trình có thể hủy ghi danh

quý vị nếu quý vị chuyển hẳn ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình.

Liệu pháp Điều trị Từng bước – Một công cụ sử dụng yêu cầu quý vị trước tiên hãy thử một

loại thuốc khác để điều trị tình trạng bệnh lý của mình trước khi chúng tôi sẽ bảo hiểm cho loại

thuốc mà bác sỹ của quý vị có thể đã kê đơn lúc đầu.

Medicaid (hay Hỗ trợ Y tế) – Một chương trình chung của liên bang và Tiểu bang hô trợ chi

phí y tế cho một số ngươi có thu nhập thấp và các nguồn lực hạn chế. Các chương trình Medicaid

thay đổi tùy theo từng tiểu bang, nhưng hầu hết các chi phi chăm sóc y tế được bảo hiểm nếu quý

vị đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid. Xem Chương 2, Phần 6 để biết thông tin về cách

liên lạc với Medicaid tại tiểu bang của quý vị.

Medicare – Chương trình bảo hiểm y tế liên bang cho những ngươi 65 tuổi trở lên, một số ngươi

dưới 65 tuổi có khuyết tật nhất định, và những ngươi bị Bệnh Thận Giai đoạn Cuối (nói chung

cho những ngươi suy thận mãn tính cần chạy thận hay cấy ghép thận). Những ngươi có Medicare



có thể nhận bảo hiểm y tế Medicare của mình thông qua chương trình Original Medicare, một

chương trình PACE, hay một chương trình Medicare Advantage.

Mức chia se chi phí hàng ngày - “mức chia sẻ chi phi hàng ngày” có thể áp dụng khi bác sĩ của

quý vị kê it hơn so với nguồn cấp thuốc cụ thể đủ tháng cho quý vị và quý vị phải trả khoản đồng

thanh toán. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày là khoản đồng thanh toán được chia theo ngày trong

tháng cung cấp. Ví dụ như sau: Nếu khoản đồng thanh toán của quý vị cho một tháng cung cấp

thuốc là $30, và lượng thuốc một tháng trong chương trình của quý vị là 30 ngày, thì “mức chia

sẻ chi phi hàng ngày” của quý vị là $1/ngày. Điều này có nghĩa là quy vị thanh toán $1 cho môi

ngày cung cấp thuốc khi quý vị mua thuốc theo toa.

Nằm Viện Nội trú – Nằm viện khi quý vị được chính thức nhập viện cho các dịch vụ y tế

chuyên môn. Thậm chí nếu qúy vị nằm viện qua đêm, quy vị vẫn có thể là một "bệnh nhân ngoại

trú".

Ngoại lệ - Một loại thẩm định bảo hiểm theo đó, nếu được chấp nhận, cho phép quý vị nhận một

loại thuốc không thuộc danh mục thuốc của nhà tài trợ chương trình của quý vị (một danh sách

ngoại lệ), hoặc nhận một loại thuốc không được ưu tiên với chia sẻ chi phí thấp hơn (một ngoại

lệ phân bậc). Quý vị cũng có thể yêu cầu ngoại lệ nếu nhà tài trợ chương trình của quý vị yêu cầu

quý vị phải thử thuốc khác trước khi nhận thuốc mà quý vị đang yêu cầu, hoặc chương trình hạn

chế số lượng hay liều lượng của thuốc quý vị yêu cầu (một ngoại lệ danh mục thuốc).

Nhà Cung Cấp Dịch vụ Chăm sóc Ban đầu (Primary Care Provider, PCP) - Nhà cung cấp

dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị là bác sĩ hoặc một nhà cung cấp khác quý vị tới trước tiên

cho hầu hết các vấn đề về sức khỏe. Ngươi đó đảm bảo quý vị nhận được sự chăm sóc cần thiết

để quý vị khỏe mạnh. Ngươi đó cũng có thể nói với các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc sức khỏe khác về việc chăm sóc quy vị và giới thiệu quý vị với ho. Trong nhiều chương trình

sức khỏe Medicare, quý vị phải tới gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị trước

khi gặp bất kỳ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Xem Chương 3, Phần 2.1 để

biết thông tin về Bác sĩ Chăm sóc Ban đầu.

Nhà cung cấp Ngoài mạng lưới hay Cơ sở Ngoài mạng lưới - Một nhà cung cấp hay một cơ sở

mà chúng tôikhông thỏa thuận phối hợp hay cung cấp các dịch vụ bảo hiểm cho hội viên chương

trình của chúng tôi. Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới là các nhà cung cấp không được thuê, sở

hữu hoặc vận hành bởi chương trình của chúng tôi hoặc không được ký hợp đồng cung cấp các

dịch vụ được bảo hiểm cho quý vị. Vấn đề sử dụng các nhà cung cấp hay cơ sở ngoài mạng lưới

được giải thich trong Chương 3 của sổ tay này.

Nhà cung cấp trong mạng lưới - “Nhà cung cấp” là một thuật ngữ chung chúng tôi sử dụng cho

các bác sĩ, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, bệnh viện, và các cơ sở chăm sóc sức khỏe

khác được cấp phép hoặc được chứng nhận bởi Medicare và Tiểu bang để cung cấp các dịch vụ

chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi goi là “các nhà cung cấp trong mạng lưới” khi ho có một thỏa

thuận với chương trình của chúng tôi chấp nhận thanh toán của chúng tôi là thanh toán tron gói,

và trong một số trương hợp phối hợp, cũng như cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm cho các hội

viên của chương trình. Chương trình của chúng tôi trả tiền cho các nhà cung cấp trong mạng lưới

dựa trên các thỏa thuận với ho hoặc trong trương hợp nếu các nhà cung cấp đồng ý cung cấp cho



quý vị các dịch vụ được bảo hiểm của chương trình. Các nhà cung cấp trong mạng lưới cũng có

thể được nhắc đến là "các nhà cung cấp của chương trình".

Nhà thuốc Ngoài mạng lưới - Một nhà thuốc không có hợp đồng với chương trình của chúng

tôi trong việc phối hợp hoặc cung cấp thuốc bảo hiểm cho các hội viên chương trình của chúng

tôi. Như đã giải thích trong Chứng từ Bảo hiểm, hầu hết các loại thuốc quý vị nhận được từ các

nhà thuốc ngoài mạng lưới sẽ không được chương trình của chúng tôi bảo hiểm trừ khi áp dụng

một số điều kiện nhất định.

Nhà thuốc trong mạng lưới – Một nhà thuốc trong mạng lưới là một nhà thuốc nơi các hội viên

chương trình của chúng tôi có thể nhận được quyền lợi thuốc theo toa của ho. Chúng tôi goi ho là

"nhà thuốc trong mạng lưới" vì ho có hợp đồng với chương trình của chúng tôi. Trong hầu hết

các trương hợp, thuốc theo toa của quy vị chỉ được bảo hiểm nếu chúng được mua tại một nhà

thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

Original Medicare (“Medicare Truyền thống” hay Medicare "dịch vụ bao theo phí") -

Original Medicare được chính phủ cung cấp, không phải là một chương trình sức khỏe của tư

nhân như các chương trình Medicare Advantage và các chương trình thuốc theo toa. Trong

Original Medicare, các dịch vụ Medicare được bảo hiểm bằng cách chi trả cho bác sĩ, bệnh viện,

và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác các khoản tiền thanh toán do Quốc hội thiết

lập. Quy vị có thể khám bệnh với bất kỳ bác sĩ, bệnh viện, hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc

sức khỏe nào khác có nhận Medicare. Quý vị phải trả khoản khấu trừ. Medicare trả khoản chia sẻ

của số tiền được Medicare phê duyệt, và quý vị trả khoản chia sẻ của mình. Original Medicare có

hai phần: Phần A (Bảo hiểm Bệnh viện) và Phần B (Bảo hiểm Y tế) và có mặt ở khắp nơi trên

Hoa Kỳ.

Phạt Ghi danh Muộn Phần D – Một số tiền cộng thêm vào tiền bảo hiểm hàng tháng cho bảo

hiểm thuốc Medicare của quý vị nếu quý vị đi mà không có bảo hiểm có thể tín dụng (bảo hiểm

dự kiến trả, trung bình, ít nhất bằng với bảo hiểm thuốc theo toa Medicare tiêu chuẩn) trong thơi

gian liên tục 63 ngày hoặc hơn. Quy vị trả số tiền nhiều hơn này chừng nào mà quý vị có một

chương trình thuốc Medicare. Có một số ngoại lệ. Ví dụ, nếu quý vị nhận được “Trợ cấp Đặc

biệt” từ Medicare để thanh toán các chi phi chương trình thuốc theo toa, quý vị sẽ không phải

thanh toán tiền phạt ghi danh muộn.

Phần C - xem “Chương trinh Medicare Advantage (MA).”

Phần D - Chương trình Quyền lợi Thuốc theo toa Medicare tự nguyện. (Để tiện tham khảo,

chúng tôi sẽ goi chương trình quyền lợi thuốc theo toa là Phần D.)

Phần khấu trừ – Số tiền quý vị phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các đơn

thuốc trước khi chương trình của chúng tôi bắt đầu thanh toán.

Phí bảo hiểm - Khoản thanh toán định kỳ cho Medicare, một công ty bảo hiểm hoặc một chương

trình chăm sóc sức khỏe để được nhận bảo hiểm cho thuốc theo toa hoặc sức khỏe.



Phí Phát thuốc – Một loại phí tính môi lần thuốc được bảo hiểm được phát để trả chi phí kê một

đơn thuốc. Phí phát thuốc bao gồm các chi phi như thơi gian dược sĩ chuẩn bị và đóng gói đơn

thuốc.

Số Tiền Điều Chỉnh Hàng Tháng Liên Quan Đến Thu Nhập (IRMAA) – Nếu thu nhập của

quý vị cao hơn hạn mức cụ thể, ngoài số tiền bảo hiểm chương trình, quy vị sẽ thanh toán một

khoản điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập. Ví dụ, các cá nhân có thu nhập lớn hơn

$85,000 và các cặp vợ chồng có thu nhập lớn hơn $170,000 phải thanh toán số tiền bảo hiểm

thuốc theo toa Medicare và Medicare Phần B (bảo hiểm y tế) cao hơn. Số tiền thêm này được goi

là số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập. Dưới 5% số ngươi có Medicare sẽ bị ảnh

hưởng, do vậy hầu hết moi ngươi sẽ không phải trả phí bảo hiểm cao hơn.

Sự Cho phép Trước - Sự chấp thuận trước để được nhận các dịch vụ hoặc các loại thuốc cụ thể

có hoặc không có trong danh mục thuốc của chúng tôi. Một số dịch vụ y tế trong mạng lưới chỉ

được bảo hiểm khi bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới của quý vị nhận được "ủy

quyền trước" từ chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ được bảo hiểm cần sự cho phép trước

được đánh dấu trong Bảng Quyền lợi Y tế trong Chương 4. Một số thuốc chỉ được bảo hiểm khi

bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới của quý vị nhận được “sự cho phép trước” từ

chương trình của chúng tôi. Các loại thuốc được bảo hiểm cần ủy quyền trước được đánh dấu

trong danh sách thuốc.

Tổ chức Cải thiện Chất lượng (Quality Improvement Organization, QIO) - Một tổ chức các

bác sĩ đang hành nghề và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả

lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc cho các bệnh nhân của Medicare. Xem

Chương 2, Phần 4 để biết thông tin về cách liên lạc QIO cho tiểu bang của quý vị.

Than phiền – Một loại phàn nàn quý vị có thể đưa ra về chúng tôi hay một trong những nhà

thuốc, bao gồm phàn nàn liên quan tới chất lượng chăm sóc của quý vị. Loại phàn nàn này không

liên quan đến tranh chấp bảo hiểm hoặc thanh toán.

Thẩm định Bảo hiểm – Một quyết định về việc liệu một loại thuốc được kê đơn cho quy vị có

được chương trình bảo hiểm hay không và số tiền, nếu có, quý vị được yêu cầu phải trả cho đơn

thuốc đó. Nói chung nếu quý vị mang đơn thuốc của mình đến một nhà thuốc và nhà thuốc đó

nói rằng đơn thuốc đó không được chương trình của quý vị bảo hiểm thì đó không phải là thẩm

định bảo hiểm. Quý vị cần goi điện thoại hoặc viết thư cho chương trình của quý vị để yêu cầu

có một quyết định chính thức về bảo hiểm đó. Các thẩm định bảo hiểm được goi là "các quyết

định bảo hiểm" trong cuốn sổ tay này. Chương 9 giải thích cách thức yêu cầu chúng tôi có quyết

định bảo hiểm.

Thẩm định của Tổ chức - Tổ chức Medicare Advantage đã thực hiện một thẩm định của tổ

chức khi đưa ra một quyết định liệu các hạng mục hoặc dịch vụ có được bảo hiểm không và quý

vị phải trả bao nhiêu cho hạng mục hoặc dịch vụ được bảo hiểm đó. Quyết định của tổ chức được

goi là “các quyết định bảo hiểm” trong sổ tay này. Chương 9 giải thích cách thức yêu cầu chúng

tôi có quyết định bảo hiểm.



Thiết bị Y tế Lâu bền (DME) – Thiết bị y tế cụ thể được bác sĩ của quý vị yêu cầu vì lý do y tế.

Ví dụ bao gồm khung đi bộ, xe lăn, nạng, bộ nệm điện, vật dụng cho ngươi bị tiểu đương, bơm

truyền tĩnh mạch, các thiết bị trợ nói, thiết bị cho thở oxy, máy tạo khi dung, và giương bệnh

viện do nhà cung cấp dịch vụ yêu cầu cung cấp cho sử dụng tại nhà.

Thời kỳ Quyền lợi – Cách thức mà chương trình của chúng tôi và Original Medicare đo lương

mức độ sử dụng các dịch vụ của bệnh viện và cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF). Một "thơi

kỳ quyền lợi" bắt đầu từ ngày quý vị vào bệnh viện hoặc một cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Thơi kỳ quyền lợi kết thúc khi quý vị không nhận được bất kỳ sự chăm sóc nội trú nào tại bệnh

viện (hoặc sự chăm sóc chuyên môn trong một cơ sơ điều dưỡng chuyên môn SNF) trong thơi

gian 60 ngày liên tiếp. Nếu quý vị vào bệnh viện hoặc một cơ sở điều dưỡng chuyên môn sau khi

thơi kỳ quyền lợi đã chấm dứt thì một thơi kỳ quyền lợi mới sẽ bắt đầu được tính. Không có hạn

chế về số lượng các thơi kỳ quyền lợi.

Thu Dư - Trương hợp khi mà một nhà cung cấp (ví dụ như một bác sĩ hoặc bệnh viện) thu phí

của một bệnh nhân nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí của chương trình cho các dịch vụ. Là một hội

viên Vitality Choice, quý vị chỉ phải trả khoản chia sẻ chi phí của chương trình khi quy vị nhận

các dịch vụ được chương trình của chúng tôi bảo hiểm. Chúng tôi không cho phép những nhà

cung cấp “thu dư” hoặc tính phí quý vị nhiều hơn so với chia sẻ chi phi mà chương trình của quý

vị nói quý vị phải trả.

Thu nhập An sinh Bổ sung (Supplemental Security Income, SSI) – Khoản quyền lợi hàng

tháng được trả bởi An sinh Xã hội cho ngươi có thu nhập và nguồn lực bị hạn chế mà bị khuyết

tật, mù hoặc từ 65 tuổi trở lên. Quyền lợi SSI không giống như quyền lợi An sinh Xã hội.

Thuốc Chính hiệu – Một loại thuốc theo toa được sản xuất và bán bởi công ty dược đã nghiên

cứu và phát triển loại thuốc này ngay từ ban đầu. Các thuốc chính hiệu có cùng công thức thành

phần hoạt tinh như thuốc gốc. Tuy nhiên các thuốc gốc được sản xuất và bán bởi các nhà sản

xuất thuốc và thương không có sẵn cho đến khi bằng sáng chế của thuốc thương mại đã hết hạn.

Thuốc gốc: Một loại thuốc theo toa được Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) phê

duyệt như là thuốc có (các) thành phần hoạt tính giống với thuốc chính hiệu. Nhìn chung, một

thuốc "gốc" có tác dụng giống như thuốc chính hiệu và thương rẻ hơn.

Trợ cấp Đặc biệt – Một chương trình Medicare để giúp những ngươi có thu nhập và các nguồn

lực hạn chế chi trả các chi phi chương trình thuốc theo toa Medicare, chẳng hạn như tiền bảo

hiểm, các khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm.

Trợ cấp Thu nhập Thấp (LIS) – Xem “Trợ cấp Đặc biệt.”

Trung tâm Giải phẫu Cấp cứu - Một Trung tâm Giải phẫu Cấp cứu là một đơn vị hoạt động

riêng biệt cung cấp các dịch vụ giải phẫu ngoại trú cho những bệnh nhân không yêu cầu nhập

viện và những bệnh nhân dự kiến không ở lại bệnh viện quá 24 giơ.

Dịch Vu Hội Viên Vitality Choice

Phương thức Ban Dịch vụ Hội viên - Thông tin Liên lạc

GỌI 1-866-333-3530


sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày

31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai

đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ.

Các tin nhắn nhận được vào những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc

của chúng tôi sẽ được phản hồi trong vòng một ngày làm việc. Dịch

vụ Hội viên cũng có sẵn dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí cho

ngươi không nói tiếng Anh.

TTY 711

Số này yêu cầu thiết bị điện thoại đặc biệt và chỉ dành cho ngươi có

khó khăn với việc nghe hoặc nói.

Goi đến số này trong thơi gian từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối., bảy ngày

môi tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, trừ ngày nghỉ lễ, và

từ 8 giơ sáng đến 8 giơ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4

đến ngày 30 tháng 9, trừ ngày nghỉ lễ. Các tin nhắn nhận được vào

những ngày nghỉ và ngoài giơ làm việc của chúng tôi sẽ được phản

hồi trong vòng một ngày làm việc.

FAX 1-866-207-6539




Cerritos, CA 90703


Chương trình Hô trơ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe (HICAP) (California SHIP)

Chương trình Hô trợ Tư vấn Bảo hiểm Sức khỏe (HICAP) là chương trình của tiểu bang nhận

tiền từ chính phủ Liên bang để cung cấp tư vấn bảo hiểm sức khỏe địa phương miễn phí cho

những ngươi tham gia Medicare.

www.vitalityHP.net

Phương thức Thông tin Liên lạc

GỌI 1-800-434-0222.

TTY 1-800-735-2929 (Dịch vụ Tiếp âm tại CA) hoặc 711 (Dịch vụ Tiếp

âm toàn quốc)

Số này yêu cầu thiết bị điện thoại đặc biệt và chỉ dành cho ngươi có

khó khăn với việc nghe hoặc nói.

ĐỊA CHỈ THƯ California Health Advocates

5380 Elvas Avenue, Suite 104

Sacramento, CA 95819

TRANG WEB www.aging.ca.gov/hicap

Tuyên bố Tiết lộ PRA Theo Đao luật Giảm Công viêc Giấy tờ năm 1995, không ai bắt buộc phải hôi đáp viêc thu thập thông tin trừ khi yêu cầu đó có hiển thị sô kiểm soát OMB hơp lê. Sô kiểm soát OMB hơp lê đôi với viêc thu thập thông tin này là 0938-1051. Nếu quý vị có ý kiến hoặc gơi ý để cải thiên mâu nay, vui long gửi thư tới: CMS, 7500 Security Boulevard, Người nhận: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

www.aging.ca.gov/hicap

www.VitalityHP.net

H1426 19 138 OP VIE C Accepted...Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng tiếng...

Documents

Transcript of H1426 19 138 OP VIE C Accepted...Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng tiếng...