H01-Fosat.ppt [Mode de compatibilité] · •L’atteinte rénale est très variable – Souvent...
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Schizocytes
Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
Recherche et Interprétation
Chantal Fossat,Laboratoire d’hématologieCHU Timone, Marseille
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« σχίζειν » : cassure« κυτε » : cellule
Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
Marcel Bessis,CorpusculesEssai sur la forme des GR de l’hommeSpringer International, 1976
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• Témoin d'une fragmentation mécanique
• Présence anormale– Découverte orientée
– Découverte fortuite
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• Ecarter tous artéfacts
• Intégrer cette morphologie érythrocytairedans le contexte clinico-biologique dupatient
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•• NouveauxNouveaux--Nés,Nés,
•• SplénectomisésSplénectomisés
•• Grands BrulésGrands Brulés
•• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques
Hémolyses mécaniques parHémolyses mécaniques parfragmentationfragmentation
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•• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques
– hyperuricémie, hypophosphatémie,hépatopathies
•• Agents chimiques, infectieuxAgents chimiques, infectieux
– Plomb, cuivre, aluminium, champignons, venins
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•• Dysérythropoïèse : constitutionnelle ouDysérythropoïèse : constitutionnelle ouacquiseacquise
–– Anomalies de l’hémoglobine :Anomalies de l’hémoglobine :
b thalassémie
–– Anomalies de la membrane :Anomalies de la membrane :
• Elliptocytose (nouveau-né)
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• Elliptocytose (nouveau-né)
• Déficit protéine 4.1
• Défaut de tétramérisation de la spectrine
–– Carences en fer, en vitaminesCarences en fer, en vitamines
–– SMP, SMD, myélofibroses, leucémiesSMP, SMD, myélofibroses, leucémies
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•• MacroMacro--angiopathiesangiopathies
– Prothèse vasculaire, valvulaire
– Pathologie vasculaire, valvulaire non opérée
– Circuit de dialyse, de CEC
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– Circuit de dialyse, de CEC
– Chocs palmoplantaires répétés
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•• MicroMicro--angiopathiesangiopathies
– Sur des agrégats plaquettaires
– Sur filaments de fibrine
–– FormesFormes idiopathiques
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–– FormesFormes idiopathiques
–– FormesFormes secondaires
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DiscocyteDiscocyte
DissectionDissection
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Devenir d’un schizocyteDevenir d’un schizocyte
• Sphérisation par vieillissement :
sphérosphéro--schizocytesschizocytes
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sphérosphéro--schizocytesschizocytes
• Destruction splénique
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DiscocyteDiscocyte
DissectionDissection
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SphéroSphéro--schizocyteschizocyte
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• Automates : Technique de dépistage
IdentificationIdentification
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• Microscope : Technique de référence
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Microscopie optiqueMicroscopie optique
• Frottis sanguin coloré au M.G. G pH6,8
• Frottis : 5ml sang EDTA
• Lecture : 2/3 externe du frottis
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• Lecture : 2/3 externe du frottis
• Objectif 50X : Double décompte
5000 Hématies
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Critères d'identificationCritères d'identification
NOTIONS ESSENTIELLESNOTIONS ESSENTIELLES
Fragment avec ligne de cassureFragment avec ligne de cassure
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Fragment avec ligne de cassureFragment avec ligne de cassure
>> 2 angles2 angles
Lesesve JF, Ann Biol Clin 2001 ; 59 : 49-52.
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Tête de chatTête de chat
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Formes en triangleFormes en triangle
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Formes en casqueFormes en casqueChapeau de gendarmeChapeau de gendarme
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En croissant de luneEn croissant de lune
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SphéroSphéro--schizocytesschizocytes
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A rejeterA rejeter
• Hématies spiculées, crênelées,
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A discuterA discuter
• hématies mordues : kératocytes,
• hématies de taille diminuée,
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• hématies de taille diminuée,
• hématies déformées,
• hématies en bâtonnet
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kératocytekératocyte DéforméeDéformée En bâtonnetEn bâtonnetDiminuéeDiminuée
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• les artéfacts et les risques d'erreurau cours de certaines situations sont
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au cours de certaines situations sontnombreux
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AnisoAniso--poïkilocytosepoïkilocytose
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AcanthocytesAcanthocytes
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Gr fantômesGr fantômes
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EchinocytesEchinocytes
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DrépanocytesDrépanocytes
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SphérocytesSphérocytes
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Cellules CiblesCellules Cibles
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ElliptocytesElliptocytes
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Risques d’erreurRisques d’erreur
• En queue de lame : sphérisation de GR
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• Seuil de détection : 0,2%
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Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
Lesesve J F, Ann Biol Clin, 2005, 63,3,279-289
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• Sensibilité
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• Alarme de Volume :
– 3-30fL
– 1-60fL
Principes de détectionPrincipes de détection
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– 1-60fL
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• Alarme de Volume : 3-30fL1-60fL
• Alarme de Contenu :
Principes de détectionPrincipes de détection
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• Alarme de Contenu :
Indice de réfraction
ARN
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Pe
tita
ng
le/
Vo
lum
e(fL
)
Diffraction
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Fragments de GR
Pe
tita
ng
le/
Vo
lum
e(fL
)
Grand angle / Indice de réfraction (IR)
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• Hyperplaquettose
• Plaquettes >12fL
Risques d’erreurRisques d’erreur
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• Plaquettes >12fL
• Fragment cytoplasme
• Cryoglobuline
• …………..
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Dépistage par les AutomatesDépistage par les Automates
• Abbot
• ABX
• Beckman-Coulter
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• Beckman-Coulter
• Siemens
• Sysmex
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AbbotAbbot -- cell dyn sapphirecell dyn sapphire
• Canal GR/Plaq
• Impédance et optique par analysed’une lumière polarisée à 2 angles
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d’une lumière polarisée à 2 angles
• Alarme de morphologie
• Liée aux courbes de distribution devolume plaquettaire
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ECHANTILLON NORMAL
CELL DYN 4000 / CELL DYN SAPPHIRE
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Ellipse plaquettaire en optique
Plaquettesoptique
Plaquettes
Impédance
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Anémie Hémolytique : Sphérocytes + Schizocytes(Microangiopathie)
CELL DYN 4000 / CELL DYN SAPPHIRE
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Discordance PIC / POC
SCHIZOCYTES
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ABXABX -- Pentra 120Pentra 120
• Canal GR/Plaq
• Alarme de morphologie
• Liée aux courbes de distribution de
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• Liée aux courbes de distribution devolume
• Liée aux seuils matrice
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Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
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Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
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SiemensSiemens--Advia 120Advia 120
• Canal GR/Plaq
• Analyse en deux dimensions :
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volume/Indice de Réfraction
• Alarme de morphologie
• Liée aux courbes de distribution
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Détecteur grand angleDétecteur grand angle
LaseLaser
Indice de réfraction
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Angle ZéroAngle Zéro
Détecteur petit angleDétecteur petit angle
Volume
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Plaquettes
Grandes Plaquettes
GR Ghosts
MicrocytesPetit
an
gle
/V
olu
me
(fL)
Diffraction
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Plaquettes
Fragments de GR
Débris
Petit
an
gle
/V
olu
me
(fL)
Grand angle / Indice de réfraction (IR)
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Analyse individuelle des plaquettes en 2 D
Théorie de diffraction de Mie sous deux angles
Deux signaux convertis en volume (1 - 60 fL)indice de réfraction (1.35 - 1.40)
22--D plaquettesD plaquettes
60
fL60
fL
Grandes Plaquettes
MicrocytesPetit
an
gle
/V
olu
me
(fL)
Diffraction
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MPC 0MPC 0--35 g/dL35 g/dL
Vo
lum
ep
laq
uett
air
e(f
L)
1V
olu
me
pla
qu
ett
air
e(f
L)
1--6
0fL
60
fL
PlaquettesGR Ghosts
Fragments de GR
Débris
Petit
an
gle
/V
olu
me
(fL)
Grand angle / Indice de réfraction (IR)
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Lesesve J F, Ann Biol Clin, 2005, 63,3,279-289
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BeckmanBeckman--Coulter LH750Coulter LH750
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• Alarme de morphologie
• Liée aux courbes de distribution
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• Alarme de Volume :
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• 10-20fL
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Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
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Sysmex XESysmex XE--21002100
• Canal réticulocyte
• Analyse en deux dimensions :
volume/contenu cellulaire ARN
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volume/contenu cellulaire ARN
• Alarme de morphologie
• Liée aux courbes de distribution
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Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
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•• Essentiel d’indiquer auEssentiel d’indiquer auclinicien si oui ou non il y aclinicien si oui ou non il y ades schizocytesdes schizocytes
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des schizocytesdes schizocytes
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RésultatRésultat
• Qualitatif
0/+/++
absence/rares/nombreux
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absence/rares/nombreux
• Quantitatif
Pourcentage sur >1000 Hématies
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InterprétationInterprétation
•• Anomalie morphologique associée à … ?Anomalie morphologique associée à … ?
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•• Schizocytose imposant le diagnosticSchizocytose imposant le diagnostic
étiologique de MAT ?étiologique de MAT ?
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Nouveau né prématuréNouveau né prématuré
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•Pic à 3-4 semaines de vie•Nombreux pyknocytes : hématiescontractées avec de rares projections
Anémie néonataleAnémie néonatale
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contractées avec de rares projectionsirrégulières•Ictère spontanément résolutif enquelques semaines.
•Rôle d’un facteur extra corpusculaireresponsable de dommage oxydatif.
Collection Odile Fenneteau
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Anomalie du métabolisme B12, FolatesAnomalie du métabolisme B12, Folates
Au cours des rares pathologieshéréditaires du métabolisme de lavitamine B12 et des folates,
l’anémie est macrocytaire mais difficileà évaluer en période néonatale, le VGM
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à évaluer en période néonatale, le VGMétant physiologiquement élevéd’où l’importance de l’observation demacrocytes et d’érythroblastesdysmorphiques et de polynucléairesneutrophiles hypersegmentés ourubanés.
Collection Odile Fenneteau
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Enfant de 24 mois,l’anémie est profonde
le VGM est discrètement élevéMalgré les macrocytes,car fragmentation des hématies,
Anomalie du métabolisme B12, FolatesAnomalie du métabolisme B12, Folates
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car fragmentation des hématies,dacryocytes et ovalocytesil s’agit d’un troubleIntrinsèque de la vitamine B12( anomalie du transportpar déficit en transcobalamine II)
Collection Odile Fenneteau
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Patient atteint de troubleintrinsèque de la vitamine B12
Anomalie du métabolisme B12, FolatesAnomalie du métabolisme B12, Folates
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intrinsèque de la vitamine B12
Anomalies au niveau du complexespectrine-actine-protéine 4-1.
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ElliptocytoseElliptocytose
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PoïkilocytosePoïkilocytose
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Beta thalassémie homozygoteBeta thalassémie homozygote
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Pyropoikilocytose héréditairePyropoikilocytose héréditaire
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An sidéroblastique congénitaleAn sidéroblastique congénitale
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• Ecarter tout artéfact
• Intégrer cette morphologieérythrocytaire dans le contexte clinico-
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• Intégrer cette morphologieérythrocytaire dans le contexte clinico-biologique du patient
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-- Pathologie cardio vasculaire :Pathologie cardio vasculaire :
- Pathologie vasculaire ou valvulaire- Prothèse vasculaire ou valvulaire
Valves : selon le type, le nombre, la position
Macro angiopathieMacro angiopathie
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Valves : selon le type, le nombre, la position30% ont des signes biologiques
Stent : rare
-- Circuits extracorporels : dialyse, CECCircuits extracorporels : dialyse, CEC
-- Chocs palmoplantaires répétésChocs palmoplantaires répétés
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-- Définition, clinique, etiologieDéfinition, clinique, etiologie
-- classificationclassification
Micro angiopathieMicro angiopathie
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-- classificationclassification
-- Diag positifDiag positif
-- Diag differentielDiag differentiel
-- Enquête étiologique : SHU PTTEnquête étiologique : SHU PTT
-- traitementtraitement
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• Affections occlusives des petits vaisseaux
• Formation de thrombi plaquettaires dans lamicrocirculation systémique ou intrarénale
Micro angiopathie (MAT)Micro angiopathie (MAT)
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microcirculation systémique ou intrarénale
• Thrombopénie
• Lésions mécaniques des hématies
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Diagnostic de MATDiagnostic de MAT
• Pentade de signes :
– Anémie hémolytique microangiopathique
– Thrombopénie souvent sévère
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– Thrombopénie souvent sévère
– Anomalies neurologiques fluctuantes
– Atteinte rénale
– Fièvre
– LDH
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• L’atteinte rénale est très variable
– Souvent marquée– d’évolution rapidement progressive
– pouvant aller jusqu’à l’anurie qui peut nécessiter lerecours à la dialyse
– Le sédiment urinaire est par contre assez pauvre
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– Le sédiment urinaire est par contre assez pauvreavec peu ou pas de cylindre et la protéinurie est defaible abondance (1 à 2 g par jour)
– Une hypocomplémentémie est observée dans lamoitié des cas environ et doit faire suspecter lapossibilité d’une glomérulonéphrite rapidementprogressive ou d’une vascularite associée.
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Dépots de fibrine (coloration orange)dans les capillaires glomérulaires
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Occlusion glomérulaire par des lésions prolifératives au cours d’uneMAT
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• Les symptômes neurologiques présents chez laplupart des patients avec une MAT
– très variables et fluctuants : confusion, céphaléeviolente, crises comitiales, troubles de laconscience jusqu’au coma
• La fièvre
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• La fièvre
– classique est relativement peu fréquente et doittoujours faire rechercher une infection associée(ou causale).
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Enfant Adulte
Historiquement
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Enfant
SHU D+
Cytotox endoth
Adulte
PTT
DéficitADAMTS 13
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PTTSHU
(>90%) AdulteAtteinte neuro
Insuffisance rénaleFièvre
Anémie hémolytiqueThrombopénie
Enfant (>90%)Insuffisance rénaleFièvreAtteinte neuroAnémie hémolytiqueThrombopénie périphérique
SHU/PTT - MAT
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Thrombopéniepériphérique
Microthrombi
Thrombopénie périphériqueMicrothrombi
PTT et SHU: même entité à expression clinique variable ?
Symmers, 1952; Remuzzi, 1987
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SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique= épidémique= épidémique
SHU sans diarrhéeSHU sans diarrhée= atypique= atypique
AdulteAdulte EnfantEnfant
Syndrome Hémolytique et UrémiqueSyndrome Hémolytique et Urémique
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EnfantEnfant (> 90% des cas)
Escherichia coliEscherichia coliSouches O157:H7 +++Souches O157:H7 +++
O111:HO111:H--O26:H11O26:H11O103:H2O103:H2
Toxines ShigaToxines Shiga--like:like:StxStx--11StxStx--2 +++2 +++
AdulteAdulte (> 90% des cas) EnfantEnfant (< 10% des cas)
••Pathologies associées:Pathologies associées:Infection VIHInfection VIHCancerCancerLupus érythémateuxLupus érythémateuxMédicamentsMédicamentsGreffe...Greffe...
••IdiopathiqueIdiopathique
••Déf en Facteur HDéf en Facteur H••Déf en ADAMTS13Déf en ADAMTS13
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SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique= épidémique= épidémique
SHU sans diarrhéeSHU sans diarrhée= atypique= atypique
AdulteAdulte EnfantEnfant
Syndrome Hémolytique et UrémiqueSyndrome Hémolytique et Urémique
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EnfantEnfant (> 90% des cas)
Escherichia coliEscherichia coliSouches O157:H7 +++Souches O157:H7 +++
O111:HO111:H--O26:H11O26:H11O103:H2O103:H2
Toxines ShigaToxines Shiga--like:like:StxStx--11StxStx--2 +++2 +++
AdulteAdulte (> 90% des cas) EnfantEnfant (< 10% des cas)
••Pathologies associées:Pathologies associées:Infection VIHInfection VIHCancerCancerLupus érythémateuxLupus érythémateuxMédicamentsMédicamentsGreffe...Greffe...
••IdiopathiqueIdiopathique
••Déf en Facteur HDéf en Facteur H••Déf en ADAMTS13Déf en ADAMTS13
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Ce n’est pas qu’une maladie del’enfant ….
• « The burger that shattered her life » MickaelMOSS NYT 3 Octobre 2009
http:/www.nytimes.com/2009/10/04/health/04
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http:/www.nytimes.com/2009/10/04/health/04meat.html
• Une jeune femme de 22 ans mange un hamburgermal cuit …
• SHU typique avec complications neurologiquesgraves
• La filière du beuf aux USA
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Histoire naturelle
• Pronostic :
– Plus de 8 jours de dialyse
– PN > 20 G/L
• 1% des enfants meurent
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• 1% des enfants meurent
• 5% des enfants restent en dialyse
• Séquelles rénales : 10-20%
• Guérison : 60-70%
Ducluck, 2000
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Traitement
• Symptomatique– Hydratation pendant la diarrhée
– Transfusion, dialyse, contrôle de la TApendant le SHU
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pendant le SHU
• Avenir :– URTOXAZUMAB : mAc anti Stx2
• (Lopez AAC,2010)
– Vaccination
– Prévention
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INVS, 2009
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SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique= épidémique= épidémique
SHU sans diarrhéeSHU sans diarrhée= atypique= atypique
AdulteAdulte EnfantEnfant
Syndrome Hémolytique et UrémiqueSyndrome Hémolytique et Urémique
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EnfantEnfant (> 90% des cas)
Escherichia coliEscherichia coliSouches O157:H7 +++Souches O157:H7 +++
O111:HO111:H--O26:H11O26:H11O103:H2O103:H2
Toxines ShigaToxines Shiga--like:like:StxStx--11StxStx--2 +++2 +++
AdulteAdulte (> 90% des cas) EnfantEnfant (< 10% des cas)
••Pathologies associées:Pathologies associées:Infection VIHInfection VIHCancerCancerLupus érythémateuxLupus érythémateuxMédicamentsMédicamentsGreffe...Greffe...
••IdiopathiqueIdiopathique
••Déf en Facteur HDéf en Facteur H••Déf en ADAMTS13?Déf en ADAMTS13?
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SHU et protéase du FvW I.SHU et protéase du FvW I.ProtéaseProtéase
du VWF (%)du VWF (%)
100100
150150
Veyradier et al., J Pediatr 2003Veyradier et al., J Pediatr 2003
NOMENCLATURE ?NOMENCLATURE ?
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ContrôlesContrôles(n = 20)(n = 20)
SHU typiquesSHU typiques(n = 30)(n = 30)
SHU atypiquesSHU atypiques(n = 20)(n = 20)
5050
100100
00
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SHU et ANOMALIES du COMPLEMENTSHU et ANOMALIES du COMPLEMENT
Voie classiqueVoie classique Voie alterneVoie alterne
C1C1
C2C2
C4C4
C4b2aC4b2a C3bBbC3bBb
Facteur IFacteur I
Facteur HFacteur H
CD46/MCPCD46/MCP--11
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Facteur tissulaireFacteur tissulaire
C3C3
C3bC3b
C4b2aC4b2a C3bBbC3bBb
Complexe d’attaqueComplexe d’attaquemembranairemembranaire
C5aC5a
Voie exogèneVoie exogène
FibrinogèneFibrinogène
+ Plaquettes+ Plaquettes
Ciblethérapeutique: anti C5a
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Pathologies associéesPathologies associées
•• Maladies autoimmunesMaladies autoimmunes•• Infection VIHInfection VIH
Formes idiopathiquesFormes idiopathiques
••SporadiquesSporadiques
Purpura Thrombotique ThrombopéniquePurpura Thrombotique Thrombopénique
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•• Infection VIHInfection VIH•• GreffesGreffes•• Pathologies malignesPathologies malignes•• MédicamentsMédicaments
AntinéoplasiquesAntinéoplasiques
AntiagrégantsAntiagrégantsQuinineQuinineCyclosporine ACyclosporine A ......
••Héréditaires :Héréditaires :••Déf en ADAMTS 13Déf en ADAMTS 13
••IntermittentesIntermittentes••Ac anti ADAMTS 13Ac anti ADAMTS 13
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Enquête étiologique d’une MAT
• Anamnèse : cancer, chimiothérapie, grossesse, lupus,syndrome des antiphospholipides, prise de médicaments,néphropathie sous jacente
• Coprocultures, sérodiagnostic des entérobactéries, recherchede Shigatoxine de l’E. Coli O157:H7 (PCR selles)
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• Anticorps anticardiolipine, anticoagulant lupique SérologiesHIV, CMV
• Activité de la protéase vWF (ADAMTS13)
• Anticorps IgG anti-ADAMTS13, anticorps antinucléaires
• Complément sérique et fractions (Facteur H, facteur I,protéine MCP)
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Traitement• L’évolution spontanée des MAT de l’adulte se faisait dans la
plupart des cas vers l’insuffisance rénale irréversible et lamort (avant l’utilisation des échanges plasmatiques).
• Les échanges plasmatiques quotidiens (entrepris en urgencedès la suspiçion diagnostique) représentent la principalemodalité thérapeutique ayant bouleversé le pronostic vital etfonctionnel de la MAT avec des taux de rémissions à long-terme de 80-90 %.
• L’exception au recours systématique aux échanges
Colloque des hôpitaux généraux,Lille 5 Octobre 2010
• L’exception au recours systématique aux échangesplasmatiques sont les MAT après chimiothérapie des cancersou greffes de cellules souches.
• Le bénéfice des échanges plasmatiques est lié à la fois àl’administration d’ADAMTS13 par les transfusionsplasmatiques et à l’épuration des multimères de facteur vonWillebrand et des anticorps anti-ADAMTS13 par laplasmaphérèse.
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Autres …
• Les transfusions de plaquettes doivent êtreévitées car elles peuvent aggraver les signesneurologiques et l’insuffisance rénale.
• Les corticoides et les immunosuppresseurs(azathioprine, cyclophosphamide) sont souventutilisés en l’absence d’infection associée. Ilspourraient s’avérer plus particulièrement utilesdans les formes réfractaires et/ou associées à un
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pourraient s’avérer plus particulièrement utilesdans les formes réfractaires et/ou associées à unanticorps antiADAMTS13.
• Les veinoglobulines sont inefficaces (essaicontrolé).
• Le bénéfice de la vincristine et de la splénectomiereste controversé (récidives).
• Le rituximab (anticorps monoclonal humanisé anti-CD20) est en cours d’évaluation.
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Vers une classification des MATVers une classification des MAT
Déficit sévère en ADAMTS13Déficit sévère en ADAMTS13(PTT)(PTT)
ADAMTS13 détectableADAMTS13 détectable(SHU ou autres)(SHU ou autres)
PTT + mutations d’ADAMTS13PTT + mutations d’ADAMTS13 SHU +SHU + mutation du facteur Hmutation du facteur Hmutation du facteur Imutation du facteur Imutation de MCPmutation de MCP--1/CD461/CD46
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PTT autoimmunPTT autoimmun + VIH+ VIH+ médicaments+ médicaments
(anti(anti--agrégants)agrégants)+ cancers+ cancers«« IdiopathiqueIdiopathique »»
HELLP Sd, HTA maligne,HELLP Sd, HTA maligne,CAPS, TIH II, MVO...CAPS, TIH II, MVO...
mutation de MCPmutation de MCP--1/CD461/CD46
SHU sporadiqueSHU sporadique + VIH+ VIH+ lupus, autres+ lupus, autres+ médicaments+ médicamentsIdiopathiqueIdiopathique
SHU postSHU post--diarrhéiquediarrhéique
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