GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS ...

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

MARGARITA SOKOLOVSKA

ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS RODIKLIŲ BEI

GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS

KINEZITERAPIJOS METODIKAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS

MIOKARDO INFARKTU

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005)

baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Dr. Lina Leimonienė ___________ (parašas)

KAUNAS, 2019

2

TURINYS SANTRAUKA .......................................................................................................................................... 4

ABSTRACT ............................................................................................................................................. 6

SANTRUMPOS ....................................................................................................................................... 8

PADĖKA ................................................................................................................................................ 10

ĮVADAS .................................................................................................................................................. 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ..................................................................................................... 13 1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė ................................................................................ 13

1.2 Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai ................................................ 14

1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija ...................................................................... 14

1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai .................................................................................... 16

1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas ........................................................................... 19

1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu ........................................................... 20

1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto ............................................................................................. 22

1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto .......................................................................... 22

1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS.............................................................................................. 26

1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto ............................................................ 28

1.5.4 Kineziterapija vandenyje ..................................................................................................... 31

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI ........................................................................... 34 2.1 Tiriamųjų imtis ........................................................................................................................... 34

2.2 Tyrimo organizavimas................................................................................................................ 35

2.3 Tyrimo metodai .......................................................................................................................... 39

2.4 Statistinės analizės metodai ........................................................................................................ 44

3. TYRIMO REZULTATAI.............................................................................................................. 45 3.1. Tiriamųjų fizinės ir funkcinės būklės pokyčiai po reabilitacijos .............................................. 45

3.1.1 Fizinio pajėgumo vertinimas ............................................................................................... 45

3.1.2. Funkcinės būklės vertinimas…………………………………………………...………....48

3.2. Tiriamųjų gyvenimo kokybės pokyčiai po reabilitacijos .......................................................... 56

3.2.1. Nerimo ir depresijos rodiklių vertinimas ............................................................................ 56

3.2.2 Fizinės ir psichinės sveikatos vertinimas............................................................................. 57

REZULTATŲ APTARIMAS ............................................................................................................... 66

IŠVADOS ............................................................................................................................................... 71

PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ............................................................................................. 70

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ..................................................................... 73

LITERATŪROS SĄRAŠAS ................................................................................................................. 72

3

PRIEDAI ................................................................................................ Error! Bookmark not defined.

4

SANTRAUKA

Margarita Sokolovska. Širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklių bei gyvenimo kokybės pokyčiai

taikant skirtingas kineziterapijos metodikas pacientams, sergantiems miokardo infarktu. Magistro

baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Lina Leimonienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,

Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, Kaunas, 2019; 79 p.

Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio pajėgumo

ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius

reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos metu ir

įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius reabilitacijos metu

ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

Tyrimas buvo atliktas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje. Tyrime

dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė įvairios lokalizacijos miokardo infarktą

ir gydėsi antruoju reabilitacijos etapu.

Tyrimo metodai: 6 min. ėjimo testas, veloegnometrija, echokardiografija, BORG skalė, HAD

skalė, SF-36 klausimynas.

Darbo išvados:

1. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI

fizinis pajėgumas reikšmingai pagerėjo.


funkcinė būklė reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje

reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD. Po kombinuotos kineziterapijos reikšmingai sumažėjo sAKS. Po

kineziterapijos sausumoje sAKS reikšmingai nepakito. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos

sausumoje krūvio ŠSD ir dAKS reikšmingai nepakito.

3. Po kombinuotos kineziterapijos pacientų sergančių MI funkcinė būklė pagal NYHA FK

statistiškai reikšmingai pagerėjo. Po kineziterapijos sausumoje funkcinės būklės rodikliai pagal NYHA

FK nepakito.

5


gyvenimo kokybę reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos depresijos požymiai sumažėjo

reikšmingai labiau nei po kineziterapijos sausumoje.

6

ABSTRACT

Author: Margarita Sokolovska. Title: Changes in the parameters of the cardiovascular system

and quality of life using different physiotherapy methods in patients with myocardial infarction. Master's

thesis. Head of the work – dr. Lina Leimoniene. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of

Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation, Kaunas, 2019; 79 p.

Aim of the research: to determine, patients with myocardial infarction, physical parameters

and quality of life changes using different physical therapy methods.

Objectives of study:

1. To determine the functional state of patients with myocardial infarction during rehabilitation

and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.

2. To determine the changes in the physical capacity indicators of patients with myocardial

infarction during rehabilitation and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.

3. To determine the quality of life in patients with myocardial infarction during rehabilitation

and to evaluate the effectiveness of different physiotherapy methods.

Methods of study: The study was carried out at the Abromiškės Rehabilitation Hospital,

Department of Cardiology. The study involved 38 subjects who had a localization myocardial infarction

at least 20 days and participated in the second phase of rehabilitation.

The following methods were used in the study: 6 min walking test, veloergometry, echocardiography,

BORG scale, HAD scale, SF – 36 questionnaire.

Conclusions:

1. After combined physical therapy and after physical therapy on the land, physical capacity of

patients with MI significally improved.

2. After combined physical therapy and after physical therapy on the land significantly improved

patients after MI functional status. Combined physical therapy and physical therapy on the land

significantly decreased calm CBS. After combined physical therapy sABP decreased significantly. After

physical therapy on the land sABP did not change significantly. After combined physical therapy and

after physical therapy on the land dCBS krūvio ABP did not change significantly.

3. After combined physical therapy patient with MI had statistically significant imrpovement in

NYHA FK status. After physical therapy on the land functional status by NYHA FK did not change

significantly.

4. After combined physical therapy and after physical therapy on the land patient with MI had

statistically significant imrpovement in quality of life. After combined physical therapy patients with MI

7

had statistically significant decrease in signs of depression compared with those who had exercises on

the land.

8

SANTRUMPOS

PSO - pasaulio sveikatos organizacija

MI – miokardo infarktas

ŠKL – širdies kraujagyslių ligos

ŪMI – ūminis miokardo infarktas

ŠN – širdies nepakankamumas

IŠL – išeminė širdies liga

ŠKS – širdies kraujagyslių sistema

MET – metabolinių vienetų kiekis, fizinio aktyvumo vienetas

W – vatai, fizinio darbingumo vienetas

KT – kineziterapija

AKS – arterinis kraujo spaudimas

ŠSD – širdies susitraukimo dažnis

LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas

KS IF – kairio skilvelio išstūmimo frakcija

VO2 – deguonies suvartojimas

KA – krūtinės angina

CD – cukrinis diabetes

AŠA – Amerikos širdies asociacija

EKD – Europos kardiologų draugija

AKK – Amerikos kardiologų draugija

WŠF – pasaulinė širdies federacija

AH – arterinė hipertonija

GSI – galvos smegenų insultas

DTL – didelio tankio lipoproteinai

MTL – mažo tankio lipoproteinai

KMI – kūno masės indeksas

KŠL – koronarinė širdies liga

GK – gyvenimo kokybė

9

SSSGK – su sveikata susijusi gyvenimo kokybė

EKG – elektrokardiograma

PKI – perkutaninė koronarinė intervencija

FA – fizinis aktyvumas

VF – veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų

S – skausmas

BSV – bendras sveikatos vertinimas

EG – energingumas/gyvybingumas

SF – socialinė funkcija

VE – veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų

EB – emocinė būklė

10

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei Gerb. dr. Linai Leimonienei už pagalbą ruošiant

magistrinį darbą ir VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninės Gerb. direktoriui Vitalijui Glambai už leidimą

atlikti darbo tyrimą šioje gydymo įstaigoje.

11

ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2016 m. duomenimis miokardo infarktas (MI) išlieka

pagrindine mirties priežastimi daugelyje išsivyščiusių pasaulio šalių. Lietuva pagal širdies kraujagyslių

ligų (ŠKL) sergamumą ir mirtingumą visada buvo vieną iš šalių, priklausančių didelės rizikos grupei [3].

2013 m. sergamumas Lietuvoje nuo ŠKL siekė 23 943 atvejų iš 100 000 gyventojų, 272/100 000

gyventojų sirgo MI. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad didžiausias MI sergamumo rodiklis visame

pasaulyje stebimas 50 – 59m. laikotarpyje. Sergančių moterų ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6

(jaunesniame amžiuje šis skirtumas matomas labiau nei vyresniame amžiuje), vyrų mirtingumas visose

amžiaus grupėse yra 2 – 3 kartus didesnis nei moterų [8]. Europos kardiologų draugijos (EKD)

duomenimis susirgimo prognozė bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių širdies

nepakankamumą (ŠN) miršta 4 metų bėgyje po diagnozės nustatymo, 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta

– 1 metų bėgyje [19]. MI yra viena iš dažniausių priežasčių, lemiančių suagusių žmonių mirtingumą ir

dalinį arba visišką neįgalumą [12,13,1], todėl MI išlieka visuomeninė sveikatos problema ir didelė našta

sveikatos priežiūros sistemai [1].

MI sergančių pacientų fizinį aktyvumą ir gyvenimo kokybę (GK) daugiausiai ribojantis

faktorius yra ŠN. Mokslinėje literatūroje yra teigiama, kad sergant išemine širdies liga (IŠL), GK

rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo

lydimi emociniai ir asmenybiniai sutrikimai. Taip pat postinfarktiniame laikotarpyje vyrauja skausminis

sindromas, kuris yra reikšmingas faktorius, apsunkinantis šių pacientų sveikatos stabilizavimą [9].

Moklsininkai teigia, kad fizinis krūvis yra veiksmingiausia priemonė ŠKL prevencijai ir

gydymui. [52]. Hansen D. ir kiti bendraautoriai (2010) atlikto tyrimo metu nustatė, kad kardiologinės

reabilitacijos metu širdies kraujagyslių sistemos (ŠKS) treniruotumas tiesiogiai siejasis su kineziterapijos

(KT) atlikimo dažniu. Dunlay S.M. et al. 2014 ir De Vries H. et al. 2015 atliktų tyrimų rezultatai parodė,

kad asmenims po MI dalyvavusiems kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo

ir mirtingumo sumažėjimas.

Reabilitacijos tikslų pasiekimui sergančių MI į KT užsiėmimus įtraukiami aerobiniai ir jėgos

pratimai, kurie dažniausiai atliekami sausumoje. Užsiėmimai sausumoje pradinėse reabilitacijos

etapuose reikalauja daugiau valios ir pastangų, todėl pacientams su mažu fiziniu pajėgumu tai gali sukelti

diskomfortą, motyvacijos sumažėjimą reguliariai lankyti KT užsiėmimus. Šis ir daugelis kitų faktorių

(efektyviausių ŠKL gydymo ir prevencijos motodų paieška ir t.t.) daro prielaidą įvairių poveikio metodų

efektyvumo ištyrimui asmenims sergantiems ŠKL. [8]

12

Mokslininkai pastebėjo, kad vandenyje galima pasiekti aukštų fiziologinių reakcijų be didesnių

pastangų lyginant su KT atlikimu sausumoje, kurios metu norint pasiekti aukšto fiziologinio atsako reikia

didesnių fizinių pastangų [45]. Vandens aplinka yra vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, ir

veiksminga siekiant stiprinti ŠKS ir gerinti bendrą funkcinę būklę asmenims su ŠKL [26,30,32,39,66].

Moksliniuose straipsniuose yra teigiama, kad KT vandenyje yra veiksminga priemonė siekiant

padidinti fizinį pajėgumą ir normalizuoti AKS pacientams sergantiems hipertenziją. Taip pat KT

vandenyje gerina psichoemocinę būklę, mažina nerimą, depresiją, skausmą. Tačiau yra atliktų tyrimų,

kurių rezultatai rodo KT vandenyje neigiamą poveikį ŠKS žmonėms sergantiems ŠKL. Dėl tyrimų stokos

šiuolaikinėje medicinoje pacientų sergančiu MI gydymas grįstas vandens terapija kardiologinėje

reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai atsargiai.

Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio

pajėgumo ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius


2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos

metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.

3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius


Hipotezė: funkcinės būklės ir fizinio pajėgumo rodikliai bei gyvenimo kokybė pagerės daugiau,

pacienams, kurių reabilitacijos programą sudarė kombinuotos mankštos (KT sausumoje ir vandenyje)

kineziterapijos užsiėmimai.

13

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė

MI yra širdies raumens nekrozė dėl ūmaus ir išreikšto neatitikmens tarp miokardo deguonies

poreikio ir vainikinių kraujagyslių gebėjimo išgauti reikiamą deguonies kiekį, kad būtų užtikrintas

medžiagų apykaitos procesas. [6]

MI gali sukelti koronarogeniniai ir nekoronarogeniniai (išsivysto miokardo metabolinių procesų

sutrikimo pasekoje) veiksniai. Pagrindinė MI priežastis yra vainikinių arterijų trombozė, kuri išsivysto

aterosklerozės pasekoje. Nustatyta, kad 97 – 98 proc. asmenų MI vystymosi priežastis yra vainikinių

arterijų aterosklerozė, retais atvejais MI išsivystymą lemia vainikinių kraujagyslių embolija,

uždegiminiai procesai pasireiškiantys vainikinių arterijų spazmu ir kt. [6]

Priklausomai nuo vainikinių arterijų užakimo laipsnio ir kolateralinės kraujotakos vystimosi

sąlygų gali atsirasti šie širdies kraujotakos sutrikimai: 1) pilnas vainikinių kraujagyslių spindžio

uždarymas be kolateralinės kraujotakos – įvyksta transmuralinis MI su pilnu širdies raumens pažeidimu

nuo endokardo iki perikardo; 2) nepilna vainikinių kraujagyslių okliuzija, kurios metu trombas gali

sukelti emboliją distalinėje vainikinės arterijos dalyje, ko pasekoje išsivysto nestabili krūtinės angina

(KA); 3) esant pertraukiamai okliuzijai su anksčiau susiformavusia kolateraline kraujotaka įvyksta

netransmuralinis MI. Tokiu atveju nekrozė būna subendokardo arba miokardo dalyje, nepasiekiant

epikardo.

MI gali atsirasti dėl kitų priežasčių, tokių kaip nekoronarogeninė miokardo nekrozė, kurios

priežastys gali būti: vainikinių arterijų spazmai, embolizacija, vainikinių arterijų arba aortos anomalijos,

kraujagyslių spindžio uždarymas intravaskuliniu naviku ir kt.

Nepriklausomai kokio pabūdžio veiksniai sukelė MI, nekrozė įvyksta kairiajame skilvelyje

(KS), taip yra todėl, kad KS lyginant su dešiniuoju turi didesnę raumenų masę, atlieka reikšmingesnį

darbą, todėl reikalauja geresnio aprūpinimo krauju.

MI pasekoje atsiranda širdies persitvarkymo procesai (remodeliacija). Dėl atsiradusios nekrozės

žydinio miokarde pakinta KS sienelės storis, dydis ir forma, o nepažeista miokardo dalis kompensacijos

pasekoje persidirba, todėl įvyksta hipertrofija. Miokardo hipertrofijos reiškinys gali būti vertinamas

dvėjopai: 1) pažeisto širdies raumens struktūriniai pokyčiai daro įtaką “siurblio” funkcijai, o jos

pablogėjimas lemia ŠN; 2) dėl pažeistos dalies struktūrinių pokyčių padidėja išstūmiamo kraujo tūris,

įvyksta širdies funkcijos kompensacinis reiškinys [12].

14

1.2 Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai

1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija

Ūmus miokardo infarktas (ŪMI) gali išsivystyti staiga be jokių provokacinių priežasčių, bet

daugelių atvejų prieš MI išsivysto „priešinfarktinė būsena“, kurios metu lėtinės IŠL klinikiniai simptomai

paūmėja. Simptomai pasireiškia padažnėjusia, pasunkėjusia KA ir pasikeitusia jos eiga: stebimas

tolerancijos fiziniam krūviui sumažėjimas, vaistų vartojamų esant KA neveiksmingumas, trumpo

veikimo nitratų poreikio padidėjimas, KA jaučiamos fizinio krūvio metu jutimas ramybėje, arba pirmą

kartą gyvenime gali ištikti KA priepuolis [4].

Priešinfarktinė būsena medicinoje vadinama nestabilia KA, kuri gali tęstis apie keturias savaites.

Nestabili KA gali regresuoti arba pereiti į ženkliai sunkesnes būsenas tokias kaip: stabili KA, staigi mirtis

arba MI išsivystimas. Priklausomai nuo klinikinių simptomų išskiriami keletas MI pradinio periodo tipų:

simptominis (lydimas KA skausmo) tipinis ir atipinis MI bei besimptomis (beskausmis) MI [3].

Tipinis simptonimis MI: išreikštu simptomu laikomas skausmas. Skausmas intensyvus, dažnai

spaudžiančio pobūdžio, nepasiduodantis nitroglicerinui, gali trukti nuo 20 min. iki keletos valandų,

skausmas lokalizuojasi krūtinkaulyje su galima skausmo įradijacija į petį, tarpumentį, apatinį žandikaulį,

kaklą ir kt. Taip pat skausmą lydi staigus silpimas, šaltas prakaitas, oro trūkumas, kuris iššaukia nerimą,

atsiranda mirties baimė. Kai kuriems žmonėms atsiranda galvos svaigimas, periodinis, trumpas sąmonės

praradimas, jaučiamas skausmas kintantis nuo intensyvaus iki silpno. Simptominis MI vidutiniškai

pasireiškia 50 proc. žmonių. Asmenims, sergantiems cukriniu diabetu (CD), su pakartotinu MI arba

senyvo amžiaus žmonėms skausmas gali būti mažiau išreikštas [9].

Kartais MI gali pasireikšti atipiniais simptomai:

Kraujotakos sutrikimai – aukštas kraujospūdis, širdies ritmo ir širdies laidumo sutrikimas,

pulso asimetrija, arterinio nepakankamumo požymiai, „trombozinis dupletas“ – miokardo infarkto ir

išeminio galvos smegenų insulto (GSI) derinys.

Skausmas – dažniausiai gali atsirasti MI nebūdingoje lokalizacijoje: ausų, ryklės srityje,

epigastriniame regione, apatinėse galūnėse, stiprus skausmas, kuris plinta į nugarą. Pleurinis skausmas:

jaučiamas kvėpavimo metu aštrus, duriantis skausmas, kuris sumažėja sėdimoje padėtyje krūtinės ląstą

palenkus į pažeidimo pusę. Atipinė MI forma gali pasireikšti be skausmo, o jeigu skausmas jaučiamas,

jis būna neintensyvus ir be aiškios lokalizacijos.

15

Objektyvūs būklės pablogėjimo požymiai – skausmas lydimas dusuliu, tachikardija ir

hipoksemija. Tam tikrais atvejais šio tipo forma pasireiškia pykinimu, vėmimu ir viduriavimu, vyrauja

silpnumas, odos blyškumas, galvos svaigimas, galimas samonės netekimas.

Besimptominis MI: sergantysis neišsako jokių nusiskundimų, liga vystosi be simptomų. Šio tipo

MI galima aptikti tik atsitiktinai atlieknt elektrokardiogramos (EKG) tyrimą, kurio metu aptinkama

surandėjusių širdies plotų. Besimptomis MI pasitaiko 10 proc. visų ligos atvejų [14].

Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD), Amerikos kardiologų kolegijos (AKK),

Amerikos širdies asociacijos (AŠA) ir Pasaulinės širdies federacijos (PŠF) rekomendacijomis (2012)

buvo pasiūlyta universali MI klasifikacija. Klasifikacijoje yra aprašyti klinikiniai MI atvejai, kurie

padalinti į 5 MI tipus:

1 tipas – MI įvyksta spontaniškai;

Šį MI iššaukia aterosklerozinės plokštelės plyšimas, išopėjimas, išsiardimas arba

išsisluoksniavimas, kuris predisponuoja vienos arba kelių arterijų intrakoronarinės trombozės vystymąsi.

Atsiranda kraujotakos apribojimas žemiau pažeistos vietos, bei kraujagyslių užakimas, dėl kurio gali

išsivystyti miokardo nekrozė [4,5,6].

2 tipas – MI dėl išeminio disbalanso;

Miokardo pažeidimo priežastis nesusijusi su IŠL. Šio tipo MI gali išprovokuoti paciento kritinės

būklės: vainikinių kraujagyslių spazmas, endotelio disfunkcija, vainikinių arterijų embolizacija,

tachi/bradi aritmija, kvėpavimo nepakankamumas, sisteminė hipotenzija arba hipertenzija esant KS

hipertrofijai ir be jos. Taip pat MI gali įvykti po chirurginės (bet ne kardiochirurginės) intervencijos

[7,8,9].

3 tipas – MI pasibaigęs mirtimi, bet biologinių žymeklių nustatymas neįmanomas;

Šiam tipui priklauso asmenys, kurie staiga miršta dėl simptomų, panašių į miokardo išemiją su

tipiniais jai EKG pokyčiais, kai mirtis įvyksta iki kraujo tyrimo ir nėra duomenų apie kardiospecifinių

fermentų padidėjimą. Tai yra viena iš sunkiai diagnozuojamų pacientų kategorijų [2].

4 a) tipas – MI dėl perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI);

Miokardo pažeidimas įvyksta po PKI. Pacientams, kurių prieš tai troponino lygis buvo

normalus, aptinkamas jo padidėjimas (aukščiau 5х99 procentilių) arba asmenims, kurių troponino lygis

jau iš pradžių buvo padidintas stebimas jo titro padidėjimas 20 proc.

4 b) tipas – MI susijęs su stento tromboze;

16

MI pažeidimas įvyksta dėl anksčiau įstatyto stento trombozės. MI patvirtinamas atliekant

koronografiją ir išryškėjus miokardo išemijos simptomatikai. Atsiranda tipinė kardiospecifinių fermentų

dinamika.

5 tipas – MI susijęs su aortokoronarinių šuntavimu.

MI susijęs su vainikinių arterijų šuntavimo operacija, kai aptinkamas padidėjęs troponino kiekis

arba jo titro papidėjimas 20 proc. ir daugiau nuo pradinių duomenų.

4 ir 5 tipo MI, gali įvykti PKI arba šuntavimo metu. Padidintas troponino kiekis gali būti

registruojamas skirtingu laiku po minėtų procedūrų [2].

Diagnozė turi socialinę reikšmę jos kodavime, ligos kompensacijos ir nedarbingumo nustatymo

klausimuose, sveikatos priežiūros statistikai. Todėl vienas iš svarbiausių klinikinio darbo tikslų yra

tikslus diagnozės nustatymas [3]. Nepakanka diagnozuoti tik MI, svarbu charakterizuoti MI tipą,

išsivystymo lygį, IŠL sunkumą ir kitus rizikos faktorius.

1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai

Išsamūs tyrimai nustatė faktorius, kurie padidina žmonių riziką susirgti IŠL, o taip pat ir MI.

Kai kuriuos rizikos faktorius galima kontroliuoti, kai kuriuos negalima. AŠA pateikia pagrindinius

rizikos faktorius, kurie didina riziką susirgti IŠL arba MI, ir juos skirsto į 3 grupes:

Pagrindiniai nepriklausomi rizikos faktoriai:

Amžius – vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę tikimybę mirti nuo širdies ligų. Nustatyta, kad

sergamumas MI laipsniškai didėja populiacijai senstant ir pasiekia aukščiausius rodiklius 60 m. ir

vyresnio amžiaus laikotarpyje. Tačiau didžiausias sergamumo rodiklis beveik visame pasaulyje stebimas

50 – 59m. laikotarpyje. Mokslininkų atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad susirgti aterosklerozę rizika

padidėja net iki 10 kartų 35 – 44 metų ir 65 – 74 metų laikotarpyje.

Lytis – vyrai turi didesnę rizika susirgti MI jaunesniame amžiuje, nei moterys. Sergančių moterų

ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6 (jaunesniame amžiuje šis skirtumas stebimas labiau nei vyresniame

amžiuje). Pasak Ž. Petrulionienės (2010) MI susirgimo rizika didėja vyrams nuo 45 m., o moterims nuo

55 m. Anot autorės moterų tarpe MI skaičius padidėja pomenopauziniame laikotarpyje, tačiau net ir

tuomet vyrų sergamumas yra didesnis [5].

Paveldimumas (įskaitant rasę) – vaikams, kurių tėvai sirgo ŠKL, rizika susirgti širdies ligomis

yra didėsnė. Vyrams iki 55 m. rizika susirgti IŠL arba GSI padidėja, jeigu sirgo pirmos eilės kraujo

giminaitis, o moterims iki 65 m., jeigu sirgo artimieji [1].

17

Rizika susirgti ŠKL didesnė yra afroamerikiečiams nei kaukaziečiams, nes jų arterinis kraujo

spaudimas (AKS) yra aukštesnis. Taip pat prie didesnės rizikos ŠKL priskiriami ir Meksikos

amerikiečiai, amerikonų indėnai, Havajų vietiniai gyventojai ir kai kurie Azijos kilmės amerikiečiai.

Manoma, taip yra todėl, kad jų sergamumas CD ir nutukimu yra didesnis [5].

Genetiniai faktoriai – širdies kraujagyslių rizikos faktorių išsamus genetinis molekulinis tyrimas

parodė, kad: MI geno lokusas (vieta genetinėme chromosomų paveiksle) yra unikalus ir nesikerta su jau

žinomais rizikos faktorių genų lokusais; širdies kraujagyslių rizikos veiksniai, tokie kaip lipoproteinas

(a), CD, kraujo serumo lipidai arba hipertenzija turi didelį genetinį potencialą. Šie rezultatai neatmeta

širdies kraujagyslių rizikos faktorių vaidmenį potogenezeje, bet parodo, kad rizikos faktoriai gali veikti

kaip pamaininis pagrindinio susirgimo mechanizmas [1].

Modifikuojami rizikos faktoriai:

Rūkymas – rūkymas laikomas stipriu MI, aterosklerozės, širdies netikėtos mirties rizikos

faktoriumi. Sąveikoje su kitais rizikos faktoriais rūkymas reikšmingai padidina IŠL susirgimo riziką, o

taip pat paankstina vidutiniškai 7 metais numatytą susirgimą. Pasyvus rūkymas taip pat didina riziką

susirgti ŠKL [1,5].

Fizinis aktyvumas – sėslus gyvenimo būdas (hipodinamija) yra veiksnys, lemiantis IŠL

išsivystymą [1]. Fizinis aktyvumas gali sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje, kontroliuoti nutukimą ir

CD, o taip pat sumažinti AKS [5]. Reguliari fizinė mankšta nuo vidutinio intensyvumo iki intensyvaus

(60 - 100% Vo2max) padeda sumažinti ŠKL riziką. Daugelių autorių nuomonė, nuo mažo iki vidutinio

intensyvumo (40% - 60% Vo2max) treniravimasis bent kartą per savaitę ir daugiau yra efektyvesnis

būdas mažinant mirtingumą pacientų, sergančių hipertenzija, nei gydymas vaistais [5,6].

DTL ir trigliceridų lygis – trigliceridai yra labiausiai paplitęs riebalų tipas organizme. Padidėjus

trigliceridų ir mažo tankio lipoproteino (MTL) (blogojo cholesterolio) kiekiui organizme, cholesterolis

veikia kaip predisponuojantys veiksnys MI. Per didelis trigliceridų kiekis organizme su bendru padidintu

cholesterolio kiekiu organizme laikomas stipriu ir nepriklausomu veiksniu lemiančiu būsimo MI

išsivystymą. Taip vyksta todėl, kad didelio tankio lipoproneino (DTL) (gerojo cholesterolio) lygio

sumažėjimas, ir trigliceridų lygio padidėjimas organizme iššaukia metabolinių procesų sutrikimus ir

sukelia palankias sąlygas ligos vystymuisi [5].

Gyvensenos įpročiai ir genetiniai faktoriai gali turėti įtakos gerojo ir blogojo cholesterolio

svyravimui organizme pvz., maistas, kuriame gausu sočiųjų ir trans-riebalų gali padidinti MTL

cholesterolio kiekį organizme, o genetiniai faktoriai, CD 2 tipo, rūkymas, viršsvoris, hipodinamija gali

sumažinti DTL cholesterolio lygį organizme [1].

18

Nutukimo laipsnis/KMI – kūno masės indekso (KMI) padidėjimas tiesiogiai susijęs su MI

susirgimo dažniu, o didelio laipsnio nutukimas pripažintas MI rizikos faktoriumi [1]. Antuševo ir kitų

autorių (2009) teigimu koronarinės širdies ligos (KŠL) susirgimo rizika du, tris kartus didesnė

nutukusiems asmenims [47].

Rizika susirgti MI arba GSI padidėja, esant vyraujančiam abdominaliniam nutukimui, nesant

kitų rizikos faktorių. Nustatyta, kad svorio netekimas nuo 3 iki 5 % kūno masės, gali reikšmingai

sumažinti AKS, cholesterolio ir gliukozės kiekį kraujyje ir kai kuriuos ŠKL rizikos faktorius [5].

Cukrinis diabetas – tyrimai rodo, kad apie 68 proc. žmonių >65 amžiaus, sergančių CD miršta

nuo vienos arba kitos širdies ligų formos ir 16 proc. miršta nuo GSI [6]. Nustatyta, kad kontroliuojamas

gliukozės kiekis kraujyje sergant CD taip pat padidina ŠKL ir GSI susirgimo riziką, tačiau rizika dar

labiau padidėja, jeigu gliukozės kiekis nekontroliuojamas. [1].

Agati ir kitų bendraautorių (2007) tyrimo rezultatai parodė, jog neseniai CD diagnozuotam vyrui

buvo nustatytas toks pats rizikos profilis, kaip ir sergantiems CD asmenims. Mokslininkai nustatė, kad

rūkymas sergančių CD asmenų šeimos istorijoje, buvo pripažintas dominuojančių MI rizikos faktoriumi

lyginant su asmenimis nesergantiems CD [4] .

Hipertenzija – tai vienas iš pagrindinių rizikos faktorių, formuojančių vainikinių kraujagyslių

aterosklerozę, širdies atakas o pasėkoje ir MI [1]. Padidinto AKS metu širdies raumuo gauna didesnį

krūvį, nei įprastai, todėl jo sienelė sustorėja (hipertrofuoja). KS hipertrofija yra pavojingiausia

komplikacija, kurios metu širdis reikalauja didesnio maitinimo, tačiau sergant hipertenzija dar labiau

apkraunama ŠKS, todėl padidėja rizika susirgti ŠKL ir MI [4]. Nustatyta, kad asmenims, sergantiems

MI, kurie normalizuoja AKS mirties rizika sumažėja 20 proc. [24]

Psichosocialinis stresas – psichosocialiniai rizikos faktoriai, tokie, kaip stresas ir psichologiniai

negalavimai daro neigiamą poveikį sveikatai. Atsakymas į klausimą, kuris streso pobūdis turi didžiausią

poveikį ŠKL nėra vienareikšmis [2]. Nustatyta, kad psichologinis stresas gali turėti įtakos veniniams

kraujagyslių procesams (aterosklerozinės plokštelės formavimuisi, endotelio funkcijai, vazomotoriniam

tonusui). Stresas taip pat neigiamai veikia ŠKS ligas ir tolimesnius įvykius po MI.

Seropian ir jo kolegų tyrimo (2014) duomenimis, pacientai, sergantys ŪMI, kurie patiria

vidutinio ir sunkaus lygio įtampą miršta 2 metais ankščiau, o vyresnio amžiaus asmenys 1 metais vėliau

lyginant su pacientais, kurie patiria lengvo lygio stresinės įtampos arba visai jų nepatiria [3].

Mažiau svarbūs rizikos faktoriai:

Vaisiai ir daržovės – neseniai atlikti tyrimai rodo, kad daržovės ir vaisiai turi didelį kiekį folio

rūgšties. Folio rūgštis sumažina homocisteino koncentraciją plazmoje, kuris skatina cholesterolio sintezę

19

kepenų ląstelėse. Padidėjusi homocisteino koncentracija kraujyje yra galvos smegenų, periferinių ir

širdies kraujagyslių aterosklerozės rizikos faktorius ir tokiu būdu padidina MI susirgimo riziką [1].

1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas

Širdis labai jautriai reaguoja į organizme vykstančius procesus. Širdies ritmas, širdies

susitraukimo stiprumas reguliuojamas per vegetacines nervų sistemos simpatinius ir parasimpatinius

komponentus, kurie labai jautrūs bet kokiems išoriniams pokyčiams.

MI metu atsiranda disbalansas tarp miokardo deguonies poreikio ir pristatymo į vainikines

kraujagysles, todėl užblokuotoje širdies raumens dalyje išsivysto išemija, o vėliau kardiomiocitų

nekrozė. Jau per pirmąsias valandas po kardiomiocitų nekrozės infarktinėje raumens dalyje išsivysto

uždegimas ir fibroblastų bei kolageno sankaupų poliferacija – rando formavimas. Pažeistos miokardo

dalies kontraktiliškumo funkcijos išjungimas reikalauja ŠKS adaptacijos prie naujų funkcionavimo

sąlygų, prasideda remodeliacija [26].

Širdies remodeliacija, tai kompleksinis širdies raumens struktūrinis ir funkcinis procesas, kuris

įvyksta kaip atsakas į miokardo perkrovimą arba jo funkcionavimo praradimą. Remodeliacijos procesas

įjungia tris svarbius persitvarkymo elementus: 1) struktūros pokyčiai; 2) geometrijos pokyčiai; 3)

funkcijos pažeidimai [26].

Po MI širdies remodeliacijos metu širdies darbo kompensacijos ir dekompensacijos pasekoje

vyksta pakitimai tiek pažeistoje dalyje, tiek nepažeistame širdies plote. Iš pradžių infarktinės raumens

dalies pakitimo procesai turi kompensacinį pobūdį, vėliau pasikeičia į hiperfunkciją. Širdies

hiperfunkcija lemia patologinį širdies išsiplėtimą, ertmių geometrinius pakitimus, ko pasėkoje atsiranda

išreikšta miokardo disfunkcija [24].

Nustatyta, kad širdies ertmių ir struktūrų jautrumas į pažeidimus po MI yra nevienodas. Esant

priekinės lokalizacijos MI, nekrozės plotas yra didesnis, dažniau formuojasi aneurizma su priesienine

tromboze, esant šiam pažeidimui labiau išreikšta KS susitraukimo funkcija, dažniau išsivysto sinusinė

tachikardija ir kairės pusės skilvelinis nepakankamumas. Sergant MI, priekinės lokalizacijos prognozė

yra blogesnė nei sergant apatinės lokalizacijos MI [13, 14, 15].

KS sienelės, tūrio ir širdies kameros formos (geometrijos) struktūriniai pokyčiai daro įtaką ŠN

klinikinių požymių išsivystymui, lemia širdies veiklos dekompensaciją ir neigiamai veikia GK ir

sergančiųjų išgyvenamumą [8, 9].

Nors ŪMI kardiologinėje terapijoje yra viena iš geriausiai išsivysčiusių problemų, pripažįstama,

jog ŪMI iki šiol laikomas pagrindine priežastimi, lemiančią ŠN išsivystymą, [20, 21]. EKD duomenimis

20

susirgimo prognozė gana bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių ŠN miršta 4 metų bėgyje po

diagnozės nustatymo, o 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta 1 metų bėgyje [19].

Širdies remodeliacijos metu gyvybingos širdies ląstelės reaguoja į pasikeitusias sąlygas, tai

lemia struktūrinius ir funkcinius KS pokyčius - nepažeistos KS sienelės hipertrofiją.

Miokardo hipertrofija – reikšmingas kompensacinis faktorius esant širdies raumens pažeidimui.

Hipertrofijos dėka pavyksta kompensuoti iki 50 proc. miokardo masės, netekusios dėl MI [23]. Širdies

darbo kompensacijos metu vyksta krūvio paskirstymas į likusį gyvybingą miokardą, tam kad būtų

išsaugotas širdies išstūmimas į periferinę kraujotaką. Todėl KS remodeliacija yra vienas iš svarbiausių

lėtinio ŠN patogenezės rodiklių pacientams po ŪMI, kuris glaudžiai susijęs su ligos komplikacijos ir

nepageidaujamų pasekmių rizika.

Pacientams, sergantiems ŪMI komplikacijos išsivystymo riziką lemia daugelis faktorių [6, 7].

Tačiau pačiu svarbiausiu rodikliu, atspindinčiu ilgalaikį išgyvenamumą po ŪMI laikomas KS dydis ir

disfunkcijos laipsnis. KS išstūmimo frakcija (IF) – rodiklis, plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje

miokardo funkcinės būklės vertinime ir išlieka svarbiausiu rodikliu vertinant širdies komplikacijos

rizikos išsivystymą [4, 5]. Nustatyta, kad KS IF ŪMI periode sumažėja, ir palankios ligos eigoje

palaipsniui didėja. Vėliau, jeigu ligos eigoje išsivysto negatyvios pasekmės, ŠN atveju IF nekinta arba

net sumažėja [1, 2]. Be to, nustatyta, kad esant net ir nežymiam KS galinio sistolinio arba diastolinio

tūrio padidėjimui, mirties rizika po ŪMI padidėja 4-5 kartus. Efektyvaus poveikio metodai, orientuoti į

šio proceso išvengimą arba apribojimą, palankiai veikiantys KS topografijos pokyčius, sumažins ŠN

išsivystymo riziką ir pagerins išgyvenamumą, pacientų, sergančių MI [3].

1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu

GK sąvoka jau seniai naudojama medicinoje ir buvo svarbi visuomeniniame raidos procese.

PSO GK apibrėžia kaip, individo vietos gyvenime vertinimą kultūros ir vertybių sistemos, kurioje jis

gyvena kontekste, susijusį su jo tikslais, viltimis, standartais ir interesais [1].

Nagrinėjant GK konkrečių problemų kontekste, gali būti vartojami skirtingi jos apibrėžimai.

Žinomas GK klausimyno autorius (P.W. Jonesas, 2000) GK apibrėžia iš gydytojo požiūrio, kuri skamba

kaip, "troškimų darna su galimybėmis, kurias riboja liga" [2]. Mūsų laikais terminas "gyvenimo kokybė"

vis labiau pripažįstamas ir naudojamas formuojant humanistinę socialinę politiką ir sprendžiant jos

problemas, susijusiąs su senatviniu susirgimu ir jo progresavimu bei žmogaus prisitaikymu prie

pasikeitusių sąlygų senstant [2].

21

Statistika rodo, kad ŪMI skatina sveikatos būklės blogėjimą, o taip pat savarankiškumo bei

fizinio pajėgumo sumažėjimą. Nustatyta, kad sergant IŠL, GK rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius

rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo lidimi emociniai bei asmenybiniai sutrikimai

[16]. Tačiau šiems rezultatams didžiausią įtaką turi fizinis sveikatos komponentas. Rebiatova V. (2016)

teigia, kad „po MI sumažėja tolerancija fiziniam krūviui, organizmas negali pilnai kompensuoti

funkcinių sutrikimų, žmogaus veikla tampa ribota, mažėja jo darbingumas kasdienėje veikloje, žmogus

jaučia nepilnavertiškumo jausmą, pasekoje blogėja jo gyvenimo kokybė“ [9].

Širdies ligomis sergantiems pacientams dažnai pasireiškia kardiofobinės reakcijos, nerimo ir

depresijos požymiai dėl funkcinių sutrikimų. Kardiofobinės reakcijos metu pacientai patiria baimę dėl

galimo MI pasikartojimo ir staigios mirties dėl širdies priepuolio. Tokie pacientai yra pernelyg atsargūs

reabilitacijos metu bandant didinti fizinį krūvį ir keičiant funkcinį rėžimą. Taip pat šie pacientai jaučia

didelę baimę, kuri neretai lydima kūno drebėjimu, silpnumu, prakaitavimu, tachikardija, oro trūkumu

[3]. Burg M. M. et al (2003) tyrimo duomenimis 15 – 25 proc. pacientų, sergančių MI nustatoma sunki

depresija ir 27 proc. pacientams atsiranda lengvos depresijos požymiai. Nerimas yra registruojamas 50

proc. pacientams, kuriems yra ūmus koronarinis sindromas, ši būklė kelia grėsmę pacientų GK

sumažėjimui ir darbingumui [54].

Daugelis tyrimų, kurių metu SF – 36 klausimyno pagalba buvo vertinama GK pacientų,

sergančių ŠKL rodo, kad GK rodikliai vyresniems nei 60 metų žmonėms yra reikšmingai mažesni, nei

jaunesnio amžiaus žmonėms visose srityse. Chan L. ir kiti bendraautoriai (2013) atliko tyrimą kurio metu

vertino socialdemografinių veiksnių įtaką GK pacientų, sergančių ŠKL. Tyrimo rezultatai parodė, kad

didelę įtaką pacientų, GK turėjo kasdienis aktyvumas (darbo pobūdis). Lytis, išsilavinimas ir šeimyninė

padėtis taip pat darė įtaką pacientų GK. Aukštesnį išsilavinimą turinčių ir gyvenančių šeimoje pacientų

GK buvo geresnė, GK moterys vertino praščiau nei vyrai [21].

Ilgiau nei 2 savaites trunkantis nuolatinis miego sutrikimas, bloga nuotaika, sulėtinta ligonio

būsena gali rodyti depresiją. Tyrimai rodo, kad sergant depresija dėl simpatinės antiksčių sistemos

hiperaktyvumo gali išsivystyti širdies kraujotakos nepakankamumas, arterinė hipertonija (AH), o taip pat

KS sistolinė disfunkcija net pacientams nesergantiems IŠL. Pacientams, turintiems depresijos požymių

nustatomi žymiai blogesni GK įvertinimai, jie vėliau sugrįžta į darbą, jaučia mažesnį įsipareigojimą

gydytis ir dalyvauti reabilitacijos programoje [44].

Po miokardo infarkto žmogaus organizmas negali pilnai kompensuoti funkcinių sutrikimų,

žmogaus veikla tampa ribota, pastebimai pablogėja GK. Sumažėjusi tolerancija fiziniam krūviui mažina

darbingumą, sunkina prisitaikymą prie aplinkos [32].

22

Pirmaisiais gydymo mėnesiais tarp dažniausiai pasireiškiančių problemų sergant MI, pacientai

įvardija: emocinį stresą ir fizinės būklės negalavimo simptomus. Nustatyta, kad nuovargis yra labiausiai

varginantis simptomas, turintis neigiamos įtakos paciento gerovei, susijusiai su sveikata. Fredriksson-

Larsson U. (2015) tyrimas parodė, kad nuovargis, kuris tęsėsi du mėnesius buvo susijęs su kitais

simptomais, tokiais kaip dusulys ir stresas [7].

LŠN yra dažniausia MI komplikacija, kuri turi svarbų vaidmenį pacientų būklės ir ligos eigos

progresavimo prognozėje postinfarktiniame laikotarpyje. Teigiama kad, LŠN yra veiksnys, turintis įtakos

fizinės sveikatos pablogėjimui, o pacientams turintiems infarktinę kardiosklerozę daro neigiamą poveikį

GK ir sukelia depresiją [3].

Klinikinė praktika rodo, kad MI sukelti tiek fiziniai, tiek emociniai sveikatos padariniai išlieka

dar ilgą laiką. 2012 m. JAV tyrimo rezultatai, kuriame buvo analizuojamas 2 tūkst. asmenų, sergančių

MI savarankiškumas ir fizinė būklė parodė kad, praėjus metams po ligos daugiau nei 40 proc. pacientų

yra nesavarankiški, o jų fizinė būklė išlieka bloga [7].

Todėl kardiologinės reabilitacijos gydymas privalo būti formuojamas pagal multidisciplininius

principus, kuriame svarbų vaidmenį reabilitacijos komandoje turėtų atlikti psichologas/psichoterapeutas.

Nustatyta, kad psichologo pagalba derinama su pacientų ir jų artimųjų mokymu pagerina pacientų,

sergančių MI ligos prognozę [25].

Nustatyta, kad reabiltacijos metodai postinfarktiniame periode statistiškai reikšmingai pagerina

pacientų GK, sergančių IŠL. Pačių pacientų teigimu GK pagerėja dėl ligos simptomų ir jų sukeltų

pasėkmių sumažėjimo. Bet labiausiai GK lygio padidėjimą lemia padidėjusios funkcinės galimybės ir

sąmoningumas (psichoemocinis suvokimas) [16].

1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto

1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto

MI – fizinių, emocinių ir finansinių resusrsų reikalaujanti problema, liečianti ne tik patį serganti

asmenį bei jo artimuosius, bet ir visą šalį visumoje.

Kardiologinė reabilitacija turi didelę reikšmę gydymo struktūroje, pacientų po MI. Tai

multidisciplininis mokslas, kuris apima medikamentinius, fizinius, psichologinius, švietimo, ir

socialinius aspektus [1].

23

Pagrindinis reabilitacijos tikslas, asmenų patirusių MI arba po kardiochirurginių operacijų yra

fizinių parametrų atkurimas iki maksimalaus lygio reabilitacijos komplekso pagalba. Ši piemonė turi

sumažinti pakartotino MI riziką, sulėtinti širdies disfunkcijos progresavimą ir sumažinti mirtingumą [24].

Dunlay S.M. et al., 2014; de Vries H. et al., 2015 tyrimai rodo, kad asmenims po MI dalyvavusiems

kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo ir mirtingumo sumažėjimas [19].

Fizinis aktyvumas yra labai veiksminga ŠKS ligų prevencijos ir gydymo priemonė. Todėl fizinių

pratimų užsiėmimai užima vieną svarbiausių vietų reabilitacijos programose pacientams, turintiems ŠKS

patologiją.

Kardiologinė reabilitacija turi būti pradedama kuo anksčiau bei atliekama etapais ir

kompleksiškai. Svarbu, kad kiekviename etape pacientų reabilitacijos programa būtų individualizuojama

ir sudaryta pagal jų fizinio pajėgumo lygį.

Pacientų sergančių MI pirminės reabilitacijos pagrindinės užduotys:

Atkurti pacientų fizinį darbingumą.

Adaptuoti pacientus psichologiškai prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.

Didinti pacientų savarankiškumą [25].

Reabilitacijos organizavimas.

Norint maksimaliai pagerinti prarastus organizmo gebėjimus, reabilitacijos priemonės turi būti

taikomos nuo paciento hospitalizavimo momento intensyviosios terapijos skyriuje ir tęsiamos visą

gyvenimą. Išskiriami trys reabilitacijos etapai:

1 etapas – stacionarinis. Reabilitacija atliekama reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje,

arba ligoninės kardiologijos skyriuje. Šiame etape svarbu įvertinti kuriai iš rizikos grupių priklauso

pacientas. Tikslus paciento būklės sunkumo nustatymas yra labai svarbus, nes leidžia reabilitacijos

priemones panaudoti su didesniu efektyvumu ir saugumu.

Labiausiai informatyvūs metodai, nustatantys pacientų sveikatos būklę yra: bendra paciento

būklė, KA priepuolio nebuvimas, EKG ir hemodinamikos duomenys.

Fizinius pratimus galima pradėti taikyti, jeigu paciento reakcija į fizinį krūvį yra:

Nuovargis – vidutinis arba ryškus, bet greitai (5 min. bėgyje) praeinantis.

Uždusimas – nėra arba neryškus, greitai praeinantis (po 3-5 min.).

Širdies skausmas – nėra arba nereguliarus, lengvai praeina be nitroglicerino.

AKS ir ŠSD – adekvati rodiklių reakcija į fizinį krūvį; rodiklių neilgalaikis leistinų ribų

višijimas, kuris normalizuojasi 5 -10 min. bėgyje.

24

ST segmento nuokrypis – ≤0,5 mm; išeminis, iki 1mm, kuris normalizuojasi 3 -5 min.

bėgyje.

Aritmija – nėra; pavienės ekstrasistolės (4:40).

Pralaidumo pažeidimai – nėra; intraventrikulinis pažeidimas, kai QRS ne daugiau 0,12

sek.

Per 2-3ią parą galima atlikti pirmos pakopos KT, kurį sudaro: kvėpavimo pratimai bei pratimai

smulkiosioms kojų ir rankų raumenų grupėms. KT turi būti atliekama gulint ant nugaros 10-15 min.

kineziterapeuto priežiūroje [24].

Kai fizinė būklė pagerėja, pacientas perkeliamas į palatą, o tuo pačių į antrą pakopą – judėjimo

rėžimas palatos ribose. Tuo metu KT uždaviniai nukreipti į raumenų grupių stiprinimą, dalyvaujančių

vaikščiojime ir prisėdimuose, tam kad pacientas galėtų naudotis tualeto kėde ir vaikščioti šalia lovos.

Tryjų savaičių bėgyje KT metu pasiekus maksimalų fizinį krūvį širdies susitraukimų dažnis

(ŠSD) neturi viršyti daugiau nei 20 k./min. per pirmas 3 min. krūvio metu ir 3 min. po jo, o kvėpavimas

neturi viršyti daugiau nei 6 k./min. Sistoliniam AKS lyginant su pradinių rodiklių duomenimis leidžiama

pakilti ≤40 mmHg, o diastoliniam AKS ≤12 mmHg. Kai kuriems pacientams atvirkščiai gali būti

stebimas ŠSD surietėjimas ir AKS sumažėjimas (≤10 k/min. ir ≤10mmHg) normos ribose. Pasireiškus

fizinio krūvio netoleravimo požymiams KT nutraukiama arba sumažinamas jos intensyvumas [36].

Priklausomai nuo individualios prognozės ir reakcijos į didėjantį krūvį po 3-7 dienų pacientas

perkeliamas į trečią pakopą – koridoriaus rėžimą. Šiame etape pacientui leiždžiama laisvai judėti palatos

ribose, naudotis kambario tualetu ir dušu bei išeiti į koridorių. Nueitas atstumas gali padidėti iki 200 m,

kurį po pertraukos galima pakartoti nuo 2-3 k./d iki 5-6 k./d. Likus 2-3 d. iki išsirašymo pacientas

mokinamas lipti laiptais.

Didelės rizikos pacientai pradėda nuo nusileidimo iki pirmojo aukšto ir keliauja į ankstesnį

aukštą liftu (2-3 k. KT metu). Mažos rizikos pacientai kineziterapeuto kontrolėje gali lipti ir leistis 1

aukšto ribose. Pakartotinai kilti laiptais galima tik po 5-10 min., kai bus iki galo atkurti ŠSD ir AKS bei

normalizuotas kvėpavimas [21].

Pacientas turi būti apmokytas savikontrolės metodams, kad galėtų tinkamai reaguoti į

pasikeitusią būseną. Paskirtas fizinis krūvis turi atitikti paciento funkcinę būklę ir ne sukelti neigiamus

pojūčius bei diskomfortą.

2 etapas – stacionarinė reabilitacija, kuri atliekama reabilitacijos ligoninės kardiologijos

skyriuje arba sanatorijoje kardiologijos skyriuje iki 28 parų.

Pacientų, sergančių MI antrinės reabilitacijos uždaviniai:

25

Tęsti pacientų fizinio darbingumo didinimą.

Tęsti paciento psichologinę adaptaciją prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.

Didinti pacientų savarankiškumą.

Vykdyti antrinę KŠL prevenciją.

Formuoti sveikos gyvensenos įpročius ir gerinti paciento GK pagal individualius

poreikius.

Paruošti pacientą profesiniai veiklai [25].

Šiame etape reabilitacijos ir gydymo aspektai apima: tęstinį medikamentinį gydymą pagal

Lietuvos Respublikos reglamentuojančius aktus Nr. VP1-4.3-VRM-02-V-05-015, sąrašas 2017,

laipsnišką fizinio krūvio didinimą, dozuotą ėjimą, darbą su treniruokliais (pacientas yra supažindinamas

su treniruokliais, dviračiais, bėgimo takeliu, steperiu ir kt.), paciento mokymą KT pratimų. Taip pat į

reabilitacijos programa įtraukiamos papildomos gydymo priemonės tokio kaip: fizioterapija, masažas,

ergoterapija, psichoterapija, užimtumo terapijos.

Pacientus reabilitacijos metu svarbu supažindinti su ligoninės teritorija, tam kad būtų lavinami

įgūdžiai atvirame plote, nelygiu paviršiumi bei būtų atliekamas dozuotas ėjimas. Kardiologinės

reabilitacijos metu pacientams, turintiems psichologinių sutrikimu būtina paskirti

psichoterapeuto/psichologos konsultacijas ir užsiėmimus [19].

Paciento buvimo laikotarpis reabilitacijoje priklauso nuo atliktos trombolizės arba PKI sekmės,

prognozės sunkumo, komplikacijų ir gretutinių ligų sunkumo. Sergant ŪMI su ST rekomenduojama

reabilitacijos trukmė – 16 ar daugiau dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir prognozės [42].

3 etapas – ambulatorinis. Gydymas atliekamas poliklinikoje arba specializuotose centruose

apie 2 mėn., o vėliau tęsiamas pagal programą savarankiškai namuose reabilitologo priežiūroje.

Ambulatorinė reabilitacija priklausomai nuo paciento būklės sunkumo gali tęstis nuo 7-10 d. iki

14-18 d., o pacientai su didele ŠKS susirgimo rizika, gydymą tęsia pagal individualų grafiką.

Ambulatorinis reabilitacijos etapas yra pats svarbiausias, nes tęsiasi visą likusį gyvenimą ir

reikalauja multidisciplininio sprendimo. Šiame etape pacientui sudaroma reabilitacinė programa, kurią

sudaro: kontroliuojamos fizinės treniruotės, švietimo programos sergantiems ŪMI ir jų artimiesiems,

psichologo ir socialinio darbuotojo pagalba (pagal indikacijas), rizikos veiksnių modifikavimo

programos su dietologu ir rūkymo specialistu [24].

Kovojant su ŠKL rizikos veiksniais rekomenduojamos šios veiklos rūšys: rūkymo nutraukimas,

psichoterapija, nikotino pakaitalai; AKS mažinimas iki 130-139/85-89 mmHg; 2 tipo CD gydymas;

https://sam.lrv.lt/programos-ir-projektai/asmens-sveikatos-prieziuros-kokybes-gerinimas-reglamentuojant-rizikingiausius-pacientu-saugai-diagnostikos-ir-gydymo-protokolus

26

dislipidemijos korekcija - MTL cholesterolis <1,8 mmol / l: raumenų-skeleto skausmo kontrolė; fizinė

apkrova vidutinio lygio 30-60 minučių 3 d./sav.

Pasibaigus aktyviam lankimosi laikotarpiui į gydymo istaigą pacientui leidžiama atlikti

nekontroliuojamą fizinę treniruotę savarankiškai namuose. Pacientams rekomenduojama tęsti dozuotą

ėjimą, kilti laiptais, o šiais laikais populiaru užsiimti ir šiaurietišku ėjimu. Asmenys sergantys MI, po

šuntavimo operacijų, PKI, su stabilia KA ir LŠN turi atlikti vidutinio intensyvumo aerobinius pratimus,

kurių trukmė 30-40 min. ≥ 3 k./sav. Tačiau vis dar turi būti tęsiama rizikos faktorių modifikavimo

programa, medikamentinis gydymas, kuris jungia: antrinę profilaktiką, AKS, ritmo

sutrikimo/pralaidumo bei LŠN ir šalutinių ligų gydymą [36].

Ilgalaikė, kompleksinė, kontroliuojama kardiologinė reabilitacija duoda teigiamą ir ilgalaikį

poveikį, kuris jau pastebimas per pirmuosius dvejus metus. Tyrimai rodo, kad po reabilitacijos sumažėja

bendras, taip pat ir nuo ŠKL mirtingumas, sumažėja hospitalizacijų skaičius, dažnėja pacientų grįžimas

į darbą ir pagerėja jų GK [18].

1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS

ŠKS kаrtu su kitomis orgаnizmo sistemomis ir organаis išlaiko orgаnizmo vidаus terpės

pаstovumą – homeostаzę. Tačiаu pasikeitus sąlygoms, kuriаs gаli įtаkoti fizinis dirgiklis, ŠKS gebа

reаguoti ir pаdidinti funkcines orgаnizmo gаlimybes, šis procesаs vаdinаmаs greitoji аdаptаcijа. Šiame

skyrelyje аpžvelgsim kaip į fizinį krūvį reаguojа pаgrindiniai ŠKS rodikliаi: ŠSD, AKS, minutinis širdies

tūris (MŠT) [64].

ŠSD аtsаkаs į fizinį krūvį.

Atliekаnt fizinius krūvius deguonies, energetinių medžiаgų poreikiаi pаdidėja, аtsiranda tаm

tikras jų srаutų perskirstymas, kuriuos аtlieka reguliuojamieji mechаnizmai. Širdies funkcijos

reguliavimаs vykstа dėkа simpatinės nėrvų sistemos greitųjų reguliuojamųjų mechаnizmų, kurie labai

greitаi reаguoja į organų ir аudinių deguonies ir energijos poreikius [64].

Refleksinis širdies ir visos kraujotаkos sistemos reguliavimo lygis pаdeda skirstyti krаują, kintant

kraujotakаi dėl įvairių poveikių, pаdeda pаlаikyti nuolatinį perfuzijos spаudimą. ŠSD ir AKS аtsakas

fizinio krūvio metu proporcingаi didėja, priklausomаi nuo išorinio krūvio dydžio.

Ritmаs labiаusiai padаžnėja per 15 sek. nuo fizinio krūvio prаdžios. Nustаtyta, kad ŠSD dаrbo

prаdžioje (kai sunaudojama apie 30 proc. O2 mаx) kinta eksponentiškai ir per maždaug 3-5 min. pаsiekia

pastovią būseną. Tаčiau dirbant skirtingo intensyvumo dаrbą ŠSD kаita gаli skirtis [64].

27

AKS atsakas į fizinį krūvį.

Fizinės veiklos metu sistolinis AKS didėjа proporcingаi pratimo intensyvumui, diаstolinis AKS

nekinta аrbа sumаžėja. Prаdžioje AKS didėja, padidėjus minutiniam krаujo tūriui, padаžnėjus ŠSD, o

prаėjus klаjoklio nervo poveikiui, AKS didėjа dėl simpatinės аktyvacijos. Iš karto po fizinės veiklos

nutraukimo sistolinis (diastolinis – labiau neprognozuojamas) kraujo spaudimas sumažėja dėl simpatinės

nervų sistemos poveikio ir bendro periferinio pasipriešinimo sumаžėjimo [64].

Dinаminio fizinio krūvio metu sistolinio AKS reakcijа į krūvį yra normаli, kai sistolinis AKS

didinant darbo intensyvumą tolygiai didėja, tаčiau didžiаusioji jo reikšmė, pasiekus tokį krūvio dydį, kai

darbas dėl аtsirаdusio nuovаrgio toliau nebegаli būti tęsiаmas, skirtingų аutorių duomenimis, neturi

viršyti 180–240 mm Hg [64].

AKS rodiklių kаita priklаuso nuo fizinio krūvio pobūdžio. Atliekant izometrinius pratimus,

padidėjа sistolinis ir diastolinis AKS, bei ŠSD. Izometrinių pratimų sukeltas AKS padidėjimаs yra

glaudžiаi susijęs su rаumenų aprūpinimu krauju ilgalaikio susitrаukimo metu. Sveikų žmonių orgаnizme

izometrinio prаtimo metu AKS padidėjimаs yra susijęs su padidėjusiu širdies minutiniu tūriu ir šiek tiek

pakitusiu kraujagyslių pаsipriešinimu.

AKS didėja proporcingai aktyvuojančių raumenų masei ir krūvio intensyvumui. AKS padidėja

labiau, kai atliekant jėgos pratimus dalyvauja stambesnės raumenų grupės, ir esant didesniam pratimo

intensyvumui (didžiausiojo valingo susitraukimo). Dalyvaujant didelėms raumenų grupėms fizinio

krūvio metu, simpatinė aktyvacija turi didelę reikšmę, palaikant AKS, apribodama kraujo tėkmę į

dirbančius raumenis. Esant vienodam deguonies suvartojimo lygiui, didesnis AKS būna tada, kai

pratimo metu aktyviai dirba viršutinių, o ne apatinių galūnių raumenys [64].

Minutinio širdies tūrio atsakas į fizinį krūvį.

MŠT – tai kraujo kiekis, kurį širdis išstumia į kraujo apytaką per minutę. Jis priklauso nuo

amžiaus, lyties, kūno padėties, aplinkos sąlygų, asmens treniruotumo ir emocinės būsenos. Fizinio krūvio

metu širdies minutinis tūris didėja didėjant ŠSD ir sistoliniam tūriui, kurie priklauso nuo treniruotumo.

Atliekant pakopomis didėjantį fizinį krūvį, nesportuojantiems asmenims sistolinis tūris didėja krūvio

pradžioje, bet sunkėjant krūviui , ir ypač atliekant krūvį didžiausioms pastangomis, sistolinis tūris

mažėja. Fizinio krūvio metu MŠT gali padidėti 5-6 kartus, priklausomai nuo fizinio krūvio pobūdžio

[64].

Vertinant fizinį pajėgumą pacientų sergančių IŠL veloergometrijos rekomenduojamas

intensyvumas turi būti gerokai mažesnis už išeminį slenkstį, todėl labai svarbu atliekant krūvio mėginius

sekti ŠKS reakciją į krūvį. Būtina stebėti ŠSD ir AKS dinamika kūvio metu ir šių ridiklių atsistatymo

28

laiką bei galimus EKG pokyčius ir patologinės aritmijos požymius [16]. S. P. Letunovas (1937) išskiria

pagrindinius 5 reakcijos tipus į fizinį krūvį: adekvati, hipotoninė, hipertoninė, ribinė, patologinė.

Adekvati reakcija į fizinį krūvį - pasireiškia adekvačiu ŠSD ir sistoliniu AKS atsaku

(kilimu) į krūvio mėginį, o taip pat greitu (3-5 min bėgyje) AKS ir ŠSD atsistatymu fiziniam krūvio

mėginiui pasibaigus. Šios reakcijos metu, fizinio krūvio metu ir po jo nepasitebimi EKG pakitimai ir

patologinės aritmijos. Šis reakcijos tipas būdingas sveikiems žmonėms.

Hipotoninė reakcija į fizinį krūvį – kai esant ryškiai išreikštam ŠSD padidėjimui stebimas

nedidelis sistolinis AKS pakilimas, o diastolinis AKS nekinta. Sulėtintas ŠKS rodiklių atsistaymas. Ši

reakcija gali pasireikšti pervargimo metu arba astetiniu sindromu sergant tam tikromis ligomis.

Hipertoninė reakcija į fizinį krūvį – stebimas labai aukštas kraujospūdis (iki 220 mmHg)

su ŠSD pakilimo tendencija (iki 170-180 k./min). Širdies kraujagyslių sistemos rodikliai atsistato per

ilgesnį laiko tarpą. Pakyla visi AKS rodikliai. Dažniausiai ši reakcija būdinga pagyvenusiems žmonėms

pradinės hipertonijos stadijoje retkarčiais viršijant savo fizines galimybęs.

Ribinė arba laiptinė reakcija į fizinį krūvį – dėl kraujotakos reguliacijos sutrikimo

atsigavimo metu AKS ir toliau didėja, o maksimalią reikšmę pasiekia per 2-3 min. Šio tipo reakcija gali

pasireikšti esant persitempimui, bet gali būti stebima ir dėl kitų būklių, susijusių su kraujotakos

nepakankamumu fizinio krūvio metu.

Patologinė arba sąlyginai patologinė reakcija į fizinį krūvį – pasireiškia AKS kritimu arba

neadekvačiu pakilimu krūvio mėginio arba atsistaymo metu, ši reakcija gali pasireikšti ryškiu EKG

pakitimu ir kliniškai reikšmingą aritmija krūvio metu ir po jo [10].

1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto

Reabilitacijos metu be KŠL paūmėjimo rizikos ir kitų ligų (LŠN, tromboembolija ir kt.)

komplikacijų vertinamos ir funkcinės pacientų galimybės. Toks vertinimas leidžia ne tik patikslinti

prognozes, parengti tolimesnio gydymo planą, bet ir įvertinti pacientų galimybes prieš ir po reabilitacijos,

kurie atsapindi jų gyGK ir prisitaikymą prie naujų gyvenimo sąlygų.

Norint nustatyti žmogaus organizmo funkcinių sistemų rezervus, naudojami funkciniai streso

testai. Pagrindiniai organizmo funkciniai rodikliai, kurie tiriami esant apkrovos sąlygoms,

patofiziologijos požiūriu yra daug informatyvesni, lyginant su tais, kurie tiriami ramybėje [47].

29

Pacientams, sergantiems MI funkcinius streso testus galima atlikti ne ankščiau 9-10 dienų nuo

fizinio aktyvumo pradžios, o išrašant iš stacionaro 2-3 dienas prieš. Pacientams, kuriems pagal GRACE

skalę nustatoma didelė mirtingumo rizika, streso testus galima atlikti po 14-16 dienų nuo MI pradžios.

Po PKI pacientams, sergantiems MI su ST saugu streso testus atlikti po 7-14 dienų [15].

Krūvio mėginio pasirinkimas priklauso nuo paciento ŠKS funkcinės būklės, tolerancijos

fiziniam krūviui, bei papildomos įrangos poreikio arba tyrimo rezultatų įvertinimo būdų. Bet pagrindinis

apkrovos testų reikalavimas, tai saugumas juos atliekant.

ŠKS funkcinės būklės vertinimo metodai skirstomi į streso-testus (krūvio testai) ir be streso.

Streso krūvio mėginiai gali būti atliekami dviems būdais, naudojant: veloergometrijos (VEM, dviračio)

testą arba treadmill (slenkančio takelio) testą. Atliekant funkcinio krūvio testą nustatomas pacientų fizinis

pajėgumas, KA funkcinė klasė, ŠKS reakcjos tipas į fizinį krūvį ir tolerancija fiziniam krūviui. Krūvio

testo atlikimui reikalingas dviratis/slenkantis takelis ir elektrokardiografijos tiesioginis įrašymas su

kraujo spaudimo matavimo aparatūra. EKG įrašoma padėtyje sėdint (dviračio ergometras) arba stovint

(slenkantis takelis) [26].

Lietuvos praktika rodo, kad VEM testas naudojamas dažniau. Jis turi keletą privalūmų lyginant

su treadmill testu: kiekybinis atlikto darbo įvertinimas vatais (W), mėginio saugumas, aukštesnė kokybė

EKG įrašų, mažesnė įranga ir kt.

Funkcinio krūvio mėginius kontraindikuotina atlikti pacientams su postinfarktine KA, išreikštu

ŠN ir aritmija, esant ekstrakardiniams veiksniams, ribojantiems fizinius gebėjimus ir kitoms

kontraindikuotinoms fizinio krūvio būklėms [12].

Pacientams ŪMI periodu (5-30 parų) atliekant veloergometrijos testą siūlomas nenutrūkstamas

laipsniškai didėjantis krūvis, prasidėdantis nuo 10- 25 W, kai vienos pakopos trukmė yra 3 min., o po to

seka 5 min. petrauka. Tyrimą tęsiant krūvis kas 3 min. didėja kol pasiekia 50 W, 100 W arba tol, kol

atsiranda fizinio krūvio netoleravimo požymių. Asmenims, nesant apkrovų sustabdymo požymių,

protokolas turėtų būti liminuotas submaksimaliu apkrovos lygiu (bet ne daugiau kaip 100 W) per 3

minutes arba subjektyviu netoleravimo simptomų atsiradimu [46].

Testo rezultatų nutraukimo kriterijai su submaksimaliu krūviu:

- ŠSD 120 tv./min. arba 70 proc. nuo max pagal amžiu;

- 5 MET (metaboliniai vienetai);

- KA priepuolio arba uždusimo atsiradimas;

- ST sumažėjimas ≥ 1 mm;

- kraujospūdžio sumažėjimas;

30

- 3 ar daugiau nuoseklių skilvelių ekstrasistolių (nepastoviosios skilvelinės tachikardijos

paroksizmas) [25].

Pasak Shepard J., (2012) nesant aukščiau išvardintiems ŠSD reakcijos netoleravimo požymiams

į fizinį krūvį, tyrimas turi būti nutrauktas pasiekus submaksimalų ŠSD. Tie pacientai, kurių ŠSD dėl

nuovargio ar dusulio nepasiekia submaksimalios apkrovos yra priskiriami prie didelės rizikos grupės, net

jei apkrova nesukelia išemijos [16].

Atsistatymo periodas po fizinio krūvio mėginio. Pastebėta, kad kai kurios EKG ir

hemodinamikos patologinės reakcijos išryškėja tik pabaigus krūvio mėginį, atsistatymo metu. Nustatyta,

kad patologiniai EKG pakitimai atsirandantis atsigavimo fazėje išryškėja net 85 proc. pacientų.

Dažniausiai patologinės reakcijos prasideda per 5-6 atsigavimo minutes . Todėl EKG monitoringas turi

būti tęsiamas 6-8 min. po krūvio arba kol atsisatys AKS, ŠSD, ir segmentas ST į pradinę būseną [26].

Be EKG monitoringo patariama fiksuoti ir krūtinės ląstos reogramą, kuri registruoja parametrus,

atspindinčius hemodinamikos aprūpinimą krūvio metu. Reogramos poreikis aiškinamas tuo, kad fizinio

pajėgumo sumažėjimas asmenims, sergantiems MI, LŠN ir kt. gali būti didesnę dalimi dėl nepakankamos

miokardo kontraktilinės funkcijos, nei dėl koronarinės kraujotakos nepilnavertiškumo [26].

Spiroveloergometrija, tai kardiopulmoninis streso testas, vienas iš VEM ir tredmilo rūšių, kuris

be tradicinių rodiklių matavimo atlieka plaučių ventiliacijos, deguonies (VO2) suvartojimo bei anglies

dioksido (CO2) išskyrimo vertinimą. Tai dujų apykaitos ir plaučių ventiliacijos tyrimo metodas fizinio

krūvio metu. Tyrimo metu pagrindinis kūno energijos tiekimo būdas yra aerobinis. Geriausiai aerobinį

organizmo produktyvumą atspindi maksimalus deguonies suvartojimas (MDS) per vieną minutę [19].

PSO rekomenduoja šį rodiklį laikyti kaip vieną iš patikimiausių vertinant sveikų ir sergančių

žmonių sveikatą. Deguonies suvartojimas proporcingai didėja su krūvio didėjimu, tačiau šį

priklausomybė išlieka tik iki tam tikro fizinio darbo krūvio. Kai deguonies aprūpinimo sistemos rezervai

išnaudojami, krūviui didėjant deguonies suvartojimas nustoja didėti, tai ir yra tam tikro asmens MDS

lygis. Todėl spiroveloergometrija yra puiki priemonė reabilitacijos praktikoje, leidžianti dideliu tikslumu

vertinti pacientų būklės dinamiką. Tyrimo metu gaunami šie svarbūs duomenis: MDS, VO2, maxŠSD,

MET [12].

6 minučių ėjimo testas. Tai aukščiau išvardintų krūvio testų alternatyva, pagal EKD

rekomendacija (miokardo revaskulizacija, 2010) dažnai naudojama pacientams su nepilna miokardo

revaskulizacija arba KS FI<40 proc. Testas atliekamas paciento savikontrolėje, jo prašoma energingu

jam komfortišku tempu eiti lygiu paviršiumi 6 min. Prieštai yra matuojamas AKS ir skaičiuojamas ŠSD,

po testo yra skaičiuojama suvestinė matuotų rodiklų dinamika, nueitas atstumas bei vertinamas

31

subjektyvus nuovargio ir dusulio lygis pagal BORG skalę (nuo 6 iki 20 b.). Taip pat 6 min. testas

naudojamas siekiant įvertinti individualų fizinio krūvio intensyvumą [14].

Be stresiniai metodai. Svarbų vaidmenį pacientų tyrime taip pat turi ir papildomi vertinimo

metodai. Papildomi metodai naudojami norint nustatyti miokardo išemiją ir su ją susijusius dalykus. Prieš

išrašant svarbu atlikti širdies ultragarso tyrimą, siekiant įvertinti bendrą ir lokalią kontraktilinę funkciją,

širdies ertmių geometriją, vožtuvų reguliacinę funkciją ir krešulį KS ertmėje. Jeigu dėl paciento

anatominių ypatybių echokardiografija neįmanoma, galima atlikti širdies magnetinio rezonanso tyrimą

[25].

Pacientų funkcinės būklės vertinimas yra privaloma reabilitacijos sąlyga, nes po ištyrimo

pacientui paskiriamas vienas iš tryjų fizinio krūvio rėžimų: tausojantis, tausojantis- treniruojantis arba

treniruojantis, nuo kurio priklauso kokiu tikslumu bus sudaryta individuali paciento KT programa.

1.5.4 Kineziterapija vandenyje

Nors kineziterapija vandenyje, kaip reabilitacijos priemonė naudojama daug metų, tačiau

kardiologinės reabilitacijos praktikoje atsirado palyginus ne taip seniai [1,2,3,4]. Vandens terapijos

pradininku laikomas daktaras Charles Leroy, kuris (1911) metais pradėjo naudoti vandens terapiją, kaip

gydymo priemonę sergant įvairiais susirgimais [9]

Kiti mokslininkai dešimtmečiais vengė taikyti mankštą vandenyje, o ypač plaukimą pacientams

su ŠN dėl fiziologinių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos (kardiorespiratorinių) pakitimų bei

mažai atliktų tyrimų, įrodančių KT vandenyje efektyvumą sergant ŠKL [42]. Šiuo metu reabilitacijos

mokslinė praktika rodo, jog per pastarąjį dešimtmetį, tyrimų, įrodančių KT vandenyje teigiamą poveikį

sergant ŠKL tyrimų vis daugėja [8,42,58,64].

Šiuo metu yra įrodytas vandens KT užsiėmimų efektyvumas didinat fizinį pajėgumą. Tyrimai

rodo, kad fizinis pajėgumas priklausomai nuo taikomų fizinių pratimų intensyvumo ir pobūdžio padidėja

apytiksliai 1,5 MET po 36 užsiėmimų 12 sav. bėgyje [52] Taip pat tyrimai rodo, kad 10-ties dienų

vandens KT užsiėmimai teigiamai veikia ilgalaikį AKS normalizavimą asmenims sergantiems arterinę

hipertenciją. Nustatyta, kad po KT užsiėmimų atliekamų vandenyje AKS sumažėjo vidutiniškai nuo

114±0,09 mmHg iki 96,5±0,3 mmHg (р<0,001). Vandens KT taip pat turi įtakos ir ŠSD pokyčiams.

Pastebėta, kad reguliariai atliekant KT vandneyje asmenims su pradiniu ŠSD – 70 k./min. pulsas surietėja

iki 65 k./min. Tai lemia širdies darbo ekonomiškumą, o paros ŠSD sumažėja nuo 100 800 k. iki 93 600

k.

32

Tyrimai rodo, kad KT užsiėmimai vandenyje turi teigiamą poveikį ne tik fiziologiniams

sveikatos komponentams, bet ir dėl relaksacinio poveikio teigiamai veikia psichoemocinę būklę.

Nustatyta, kad reabilitacjos programos pasekoje į kuria įėjo KT užsiėmimai vandenyje moterims

sergančioms depresija, sumažėjo nerimas, pagerėjo savikontrolė, atsirado siekimas į savo gerbūvį [54].

Taip pat yra įrodyta, kad KT vandneyje turi teigiamą poveikį skausmo mažinimui. Nustatyta,

kad dėka vandens temperatūrai ir turbulencijai didėja skausmo slenkstis ir tuo pačiu gaunamas gydomasis

poveikis.

KT sausumoje pradinėse reabilitacijos etapuose reikalauja daugiau valios ir pastangų, todėl

pacientams su mažu fiziniu aktyvumu tai gali sukelti diskomfortą ir tuo pačiu motyvacijos sumažėjimą.

Pasak daugelių autorių vandens aplinka yra puiki vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, kurie stiprina

ŠKS, o taip pat naudingi sveikatai [8,26], todėl turi privalumų lyginant su KT užsiėmimais sausumoje.

Pagrindinės vandens fizinės savybės įtakojančios fiziologiniams pokyčiams organizme yra:

tankis, plūdurumas, hidrostatinis slėgis ir termodinamika.

Tankis ir plūdurumas– vandens tankis ir plūdurumas padeda sumažinti žmogaus kūno tankį ir

svorį, todėl žmogus sportuojant ilgesnį laiką vandenyje jaučia didesnį komfortą nei sportuojant

sausumoje. Be to sportuojant vandenyje sumažėja traumų rizika, nes dirbantys raumenys tuo pačiu ir

bendras organizmas gauna mažiau streso [53,55].

Kai žmogus brenda į vandenį, dėka vandens plūdurumo vyksta palaipsnis sąnarių nukrovimas,

o taip pat mažėja ŠSD ir VO2max. [6,32]. Dėl šios savybės KT vandenyje idealiai tinka žmonėms su

nutukimu, artritu, su hipodinamija ir vyresnio amžiaus žmonėms [40,59]. Taip pat pastebėta, kad vanduo

dėl plūdurumo priklausomai nuo kūno panirimo gylio krūvio metu skirtingai paskirsto jėgas, tenkančias

tam tikroms kūno dalims. Skiriami du pagrindiniai gyliai tinkantys KT vandens užsiėmimams: panirimas

iki dubens (klubo sąnario); ir panirimas iki krūtinės (kardinės ataugos).

Panirimas iki dubens reikalauja mažesnių sąnaudų raumens aktyvume, kraujotakos ir deguonies

panadojime nei sausmoje. Bet lyginant su panirimo gyliu iki krūtinės, panirimas iki dubens reikalauja

didesnių sąnaudų išvardintose fiziologinėse reakcijose [4]. Taip yra dėl to, kad šiame gylyje kūno

plūdurumas yra mažas, ir kūno gravitacijos jėga lemia didesnį raumenų aktyvumą [12,38].

Panirimas iki krūtinės dėl didėsnio plūdurumo poveikio padidina judesių lasvę, sumažina kūno

svorį ir yra labai tinkamas asmenims su sąnarių skausmais, arba judesių apribojimais. Pastebėta, kad

panirimas iki krūtinės reikalauja mažesnių VO2max ir ŠSD sąnaudų nei panirimas iki dubens ir bėgimas

slenkančiu taku sausumoje, dėl to teigiamai veikia ŠKS [43].

Hidrostatinis slėgis ir termodinamika – hidrostatinis slėgis, tai vandent spaudimo jėga tenkanti

kūnui ir didėjanti sulisang gylesniu panirimu. Nustatyta, kad žmogaus kūnui panirus 120,9 cm. vandens

33

gylyje tenka 88,9 mmHg slėgio. Hidrostatinis slėgis, palengvina kraujo nutekėjimą iš periferijos į širdį,

todėl pagerėja organų mityba.

Dėl hidrosistatinio slėgio poveikio asmenims su LŠN mokslininkų nuomonės išsiskyria. Vieni

mokslininkai mano, kad bet koks sukeliamas slėgis šiems asmenims yra rizikos faktorius. Yra tyrimų,

kurių metu buvo nustatyta, kad vandens hidrostatinis slėgis padidina širdies išsiplėtimą ir sukūria

apsunkintas sąlygas širdies vožtuvams užsidaryti [19]. Šis faktas kelia susirūpinimą dėl ŠN turinčių

pacientų, kurių ligos pasekoje sumažėja KS susitraukimai.

Kiti mokslininkai mato šios vandens savybės pranašumą, ir hidrostatinį slėgį laiko puikia

alternantyva farmakologiniams preparatams, ir skysčių reguliavimui organizme [53]. Tyrimo rezultatai

rodo, kad dėl sukurto spaudimo, padidėja širdies kraujagyslių slėgis, kurio pasekoje padidėja kraujo tūris

ir slėgis aplink širdį, kraujotaka centralizuojasi, tokiu būdu sumažinamas širdžiai tenkamas krūvis

[6,53,59].

Temperatūra yra svarbus aplinkos faktorius, kuris turi įtaka kūno temperatūrai, ir žmogaus

organizmo fiziologiniams procesams. Baseine temperatūra gali svyruoti nuo 25 iki 36,2 laipsniu

Celsijaus. Pagal Aquatic Exercise Association (2008) vandens temperatūra nuo 28 iki 30 laipsnių

Celsijaus yra standartas, tinkantis fitneso programoms [56]. Tačiau pastebėta, pacientams su LŠN ir

vyresnio amžiaus žmonėmis termo-neutralios temperatūros vanduo turi didesnę naudą fiziologinėms

reakcijoms (26,53). Termo-neutrali temperatūra (32-35 laipsnių pagal Celsijaus) palaiko kūno šilumą,

mažina ŠSD ir AKS (8,53,60). Pastebėta ŠSD ir AKS rodiklų linijinė priklausomybė nuo vandens

temperatūros: kuo ji žemesnė už termo-neutralią temperatūrą, tuo ŠSD ir AKS yra didesni, ir atvirkčiai

[8,26].

Svealv ir kiti (2009) pastebėjo, kad pacientai su stabilių LŠN, turintys sunkią KS disfunkciją ir

VO2max ≤ 15 ml/kg/min. gali saugiai atlikti mankšta termo-neutraliame vandenyje [53]. Tačiau šiuo

klausimu mokslininkų nuomonės išsiskyria, vieni mano, kad šiltesniame vandenyje dėl fiziologinių

nestresinių reakcijų, dirbant mažesnių intensyvumu KT užsiėmimus galima atlikti ilgesnį laiko tarpą

[16], kiti mano, kad ilgiau dirbant mažesniu intensyvumu greičiau pavargstama [61].

Tyrimai rodo, kad VO2 geriausias termo-neutralioje arba lengvai šiltoje vandens temperatūroje,

todėl vandens velotreniruotė geriausia esant šiai temperatūrai [60].

Nors vandens aplinka turi daug teigiamo poveikių ŠKS, pacientų su LŠN gydymas grįstas

vandens terapija kardiologinėje reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai atsargiai.

34

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI

2.1 Tiriamųjų imtis

Tyrime dalyvavo 38 tiriamieji, kurie patyrė MI ir atitiko žemiau pateiktus pagrindinius

atrankos kriterijus:

Amžius nuo 45-79 m.;

Asmenys ne vėliau nei prieš 20 dienų patirę MI;

ŠKS funkcijos ir fizinio pajėgumo rodikliai indikuotini veloergometrijos krūvio mėginiui;

NYHA funkcinės klasės: I, II, III;

Gebėjimas suprasti, bei atsakyti į tyrimo metu naudojamus testus ir klausimynus.

Tiriamųjų grupių homogeniškumo įvertinimui buvo renkami antrapometriniai duomenys (lytis,

amžius, KMI) ir darbo pobūdis. Tyrime dalyvavo 10 moterų ir 28 vyrų, kurių amžiaus vidurkis buvo 60,5

metų, o bendras KMI vidurkis 32,3.

Lyginant antropometrinius duomenis tarp grupių nustatėme, jog duomenų vidurkiai statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Išsamesniam tyrimui charakteristika pateikiama 1 lentelėje.

1 lentelė. Tiriamųjų antrapometriniai rodikliai

Tiriamieji

Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė

p reikšmė V±SN V±SN

Amžius (metai) 59,8±7,1 61,2±6,6 p>0,05

KMI 34,8±10,9 29,8±6,9 p>0,05

Vyrai n=15 n=13 p>0,05

Moterys n=4 n=6 p>0,05

p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis

nuokrypis, n – absoliutus skaičius

Išanalizavus tyrimo dalyvių darbo pobūdį, nustatėmė, kad didžioji dalis tyrimo dalyvių nedirbo

(44,7 proc.), mažesnė dalis (34,2 proc.) dirbo sėdimą darbą ir mažoji tyrimo dalyvių dalis (21,1 proc.)

dirbo fizinį darbą. Tiriamosios grupės (n=8) dalyviai nedirbo, (n=8) dalyviai dirbo sėdimą darbą ir (n=3)

dalyviai dirbo fizinį darbą. Kontrolinės grupės (n=9) dalyviai nedirbo, (n=5) dirbo sėdimą darbą ir (n=5)

dirbo fizinį darbą. Išsamesnė tyrimo dalyvių charakteristika apie dirbamo darbo pobūdį pateikiama 2

lenteleje.

35

2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį

Tiriamųjų

charakteristika

Tiriamoji gr.

p

reikšmė

Kontrolinė gr.

p

reikšmė Vyrai

(n=15)

Moterys

(n=4)

Vyrai

(n=13)

Moterys

(n=6)

n (proc.)

Kasdienis

aktyvumas

Fizinis darbas

Sėdimas darbas

Nedirba

2 (13,3)

6 (40,0)

7 (46,7)

1(25,0)

2 (50,0)

1 (25,0)

p>0,05

4 (30,8)

4 (30,8)

5 (38,5)

1 (16,7)

1 (16,7)

4 (66,7)

p>0,05

p – reikšmė, remiantis χ² testu nepriklausomoms imtims, n – absoliutinis skaičius

2.2 Tyrimo organizavimas

Prieš atliekant tyrimą buvo gautas LSMU bioetikos komisijos leidimas (4 priedas). Tyrimas

buvo pradėtas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje nuo 2016 m. liepos 1 d.

ir buvo baigtas 2016 m. rugsėjo 22 d.

Tyrime dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė MI. Tiriamieji buvo

atrinkti vadovaujantis šiais kriterijais: amžius nuo 45-79 m., indikacija veloergometrijos krūvio

mėginiui; samoningumas dalyvaujant tyrime. Pagrindiniai atmetimo kriterijai buvo:

Nestabili ir blogai kontroliuojama hemodinamika;

kraujagyslių šuntavimo operacija;

NYHA funkcinė klasė: IV;

Širdies stimuliatorius;

Atsisakymas dalyvauti tyrime.

Tyrimo dalyviams susipažinus su visa reikalinga informacija ir gavus raštiską sutikimą

dalyvauti tyrime buvo pradėtas pirminis ištyrimas.

Kiekvienas tiriamasis atėjo jam specialiai paskirtu testavimo laiku jau po pirminio gydytojo

veloergometrijos ir echokardioskopijos ištyrimo, kuriu metu buvo įvertintas pacientų fizinis pajėgumas

(MET,W) ir širdies funkcinės galimybės (KS IF). Testasvimas kiekvienam tyrimo dalyviui truko apie

vieną valandą.

36

Testavimo metu buvo surinkti antropometriniai duomenys, darbo pobūdis, NYHA FK, siekiant

užtikrinti tiriamųjų homogeniškumą; atliktas 6 min. ėjimo testas, siekiant nustatyti fizinio krūvio

toleranciją; BORG, siekiant įvertinti subjektyvų fizinio krūvio intensyvumo vertinimą; HAD, siekiant

įvertinti psichoemocinę būklę ir SF-36, siekiant įverinti tiriamųjų gyvenimo kokybę.

Po pirminio ištyrimo tyrimo dalyviai atsitiktine tvarka buvo paskirstyti į dvi grupes: tiriamąja

(kombinuota) (n=19) ir kontrolinę (n=19).

Kontrolinės grupės tiriamieji atliko kineziterapiją sausumoje 5k./sav. (2k./d. po 30min) iš viso

30 KT užsiėmimų. Visa treniruotė buvo suskirstyta į tris dalis: apšilimo, kurį truko 5 min., jos metu

pacientai atliko pagrindinių raumenų grupių aktyvius amplitudės ir tempimo pratimus, palaipsniui

įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Pagrindinėje mankštos dalyje, kurios trukmė 20 min. pacientai

atliko jėgos pratimus, naudojant papildomas priemones: gumas, treniruoklių svarmenimis, kurie buvo

orientuoti į pagrindinių raumenų grupių (pečių juostos, krūtinės, nugaros, pilvo, višutinių ir apatinių

galūnių r.) stiprinimą. Taip pat į šią dalį įėjo kardiotreniruotė, kurią sudarė važiavimas rankų ir kojų

dviračiu, vaikščiojimas bėgimo takeliu. Baigiamojoje dalyje, kurios trukmė 5 min. pacientai mažino

pagrindinės dalies intensyvumą, kol įrenginių ekranose funkciniai rodikliai (ŠSD, AKS) rodė skaičius,

artėjančius ramybės būsenos.

Tiriamoji grupė 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją sausumoje, kurios progroma nesiskyrė nuo

kontrolinės grupės programos ir 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją vandenyje. Tiriamoji grupė programą

vykdė 5 k./sav. iš viso 30 d. Kineziterapinius užsiėmimus vandenyje sudarė įvadinė (apšilimas),

pagrindinė (treniruojamoji dalis) ir baigiamoji (atsivėsimas) dalys, kurios truko santykiu 5/20/5 min. Į

vandens terapijos programą įėjo jėgos pratimai: aktyvūs dinaminiai pratimai, kurių metu buvo

naudojamos papildomos pasipriešinimo priemonės tokios, kaip vandens hanteliai (įvairaus sunkūmo

lygio) ir vandens lazdos (makaronai). Šių priemonių pagalba pacientai stiprino kojų, viršutinės kūno

dalies, nugaros, bei pilvos raumenis. Taip pat į šią dalį įėjo aerobiniai pratimai, kuriuos pasak Sanders

(2000) juos galima išskirti į šešes grupes: ėjimas, bėgimas, supimasis, spyrimas, šokimas, žirklės.

Kiekvienas šis judesys turėjo keletą jo atlikimo variantų. Užsiėmimas buvo baigiamas žingsniavimu

įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Žingsniavimo trukmė - 5 min.

Visiems pacientams buvo parenkamas tausojantis arba tausojantis-treniruojantis krūvis,

atsižvelgiant į kiekvieno fizinį pajėgumą. Treniruočių metu pacientai buvo supažindinti su

individualiomis leistinomis funkcinių rodiklių normomis ir skatinami krūvio metu dirbti aerobiniu

rėžimu (50-75 ŠSD rezervo). Treniruočių metu buvo siekiama pasiekti ŠKS treniruojamąjį krūvį, kuris

buvo apskaičiuojamas individualiai pagal širdies susitraukimų dažnio rezervo metodą (maxŠSD – ŠSDr.

= ŠSDrezervas).

37

Kineziterapijos užsiėmimu tiek sausmoje, tiek vandenyje metu fizinis krūvis buvo atsakingai

kontoliuojamas ir mažinamas jeigu:

1. Bet kuriuo metu širdies susitraukimo dažnis viršija nustatytas 60-80% (atsižvelgiant į

funkcinė kl. pagal NYHA) norma nuo maxŠSD;

2. Atsirado širdies permušimai;

3. Sistolinio kraujo spaudimas lyginant rodiklius prieš krūvį >30 mm Hg;

4. Pacientas jaučia nuovargį pagal Borg skalę >15 b.;

5. Sutrinka kvėpavimo dažnis >40k./min.;

6. Pradeda svaigti galva;

7. Atsiranda gausus šaltas prakaitavimas;

8. Pradeda pykinti [2].

Į tiriamųjų reabilitacijos programą taip pat buvo įtraukti: medikamentinis gydymas,

ergoterapijos užsiėmimai, fizioterapijos procedūros, psichologo konsultacijos, masažas ir pagal

pasirinkimą muzikos arba kvapų terapiją.

Po 30 KT užsiėmimų pirminis ištyrimas buvo pakartotas. Tyrimo organizavimo schema

pateikiama 1 paveikslėlyje (1 pav.).

38

1 pav. Tyrimo organizavimo schema

38 PACIENTAI

PATYRĘ MI

TIRIAMOJI GRUPĖ

N=19

KONTROLINĖ GRUPĖ

N=19

N=19

PAKARTOTINAS VERTINIMAS

TIRIAMOJI GRUPĖ

N=19

KONTROLINĖ GRUPĖ

N=19

KT VANDENYJE 30 MIN. 1 K./D.

5 K./SAV.

PIRMINIS VERTINIMAS

Darbo pobūdis; MET, W;

KMI, laikas po MI, NYHA FK; KS IF;

Nueitas atstumas, ŠSD/AKS; Nerimas/depresija;

Nuovargis/dusulys, krūtinės angina; SSSGK.

KT SAUSUMOJE 30 MIN. 1 K./D.

5 K./SAV.


5 K./SAV.


5 K./SAV.

39

2.3 Tyrimo metodai

Tiriamųjų funkcinės, fizinės ir psichoemocinės būklės vertinimui buvo naudojami žemiau 3

lentelėje išvardinti metodai, kurių pagalba buvo tiriamos žemiau išvardintos sritys.

3 lentelė. Tyrimo metu naudojamų metodų tiriamosios sritys

Lyti

s

Am

žiu

s

Darb

o p

obūdis

KM

I

Laik

as

po M

I

Fu

nk

cin

ė k

lasė

pagal

NY

HA

Nu

eit

as

ats

tum

as

ŠS

D/A

KS

Nu

ovargis

/du

suly

s

Nerim

as/

dep

resi

ja

Meta

bil

inių

vie

netų

kie

kis

(M

ET

)

Fiz

inis

pajė

gu

mas

(W)

KS

IF %

SS

GK

1. Apklausa X

2. Anamnezė iš ligos istorijos X X X

3. 6 min ėjimo testas X X

4. Veloergonometrija X X X

5. HAD X

6. BORG X

7. Echokardioskopija X

8. SF-36 X X X

Tiriamosios sritys

Tyrimo metodai

1. Apklausa - tyrimų metodas, skirtas informacijos surinkimui apie žmonių žinias,

nuomonę, įsitikinimus, elgesį ir kt. Šiame tyrime apklausos metu tiriamųjų buvo klausiama informacija

apie darbo pobūdį (fizinis/sėdimas/nedirba).

2. Anamnezė iš ligos istorijos – informacijos surinkimas iš įvairių šaltinių apie pacientą arba

jo ligą. Tyrimo metu iš tiriamųjų ligos istorijų buvo renkami duomenys apie KMI, laikotarpį po patirto

MI ir funkcinę klasę pagal NYHA.

KMI – medicinos ir diatologijos srityje naudojamas rodiklis, kuris leidžia įvertinti

žmogaus masę, remiantis kūno svorio ir ūgio santykiu. KMI vertinamas pagal specialią formulę (2 pav.).

2 pav. KMI apskaičiavimo formulė

KMI normatyvai:

40

<18,5 - per mažas svoris;

18,5 - 24,9 - normalus svoris;

25 - 29,9 – antsvoris;

30 - 34,9 - I laipsnio nutukimas;

35 - 39,9 - II laipsnio nutukimas;

>_40 - III laipsnio nutukimas [14].

Laikotarpis po patirto MI – laikas, kuris praėjo po nustatytos klinikinės diagnozės. Tyrimo

metu buvo labai svarbu, kad pacientas į reabilitaciją būtų atvykęs iškarto po pirminio gydymo etapo, ir

tokiu būdu būtų užtikrintas gydymo tęstinumas, o tyrimo metu būtų stebimas mankštų poveikis

ankstyvame širdies postremodeliacineme laikotarpyje.

Funkcinė klasė pagal NYHA (angl. NYHA New York Heart Association) – funkcinės

klasės nustatymas atsižvelgiant į vyraujančius simptomus ir toleruojamą fizinį krūvį. Rekomenduojama

naudoti gydymo ir prognoziniais tikslais, sergant hipertoniją, simptominiu ŠN ir KS sistolinę disfunkciją.

Yra skiriamos keturios funkcinės klasės:

I – nėra fizinio krūvio apribojimų, gera tolerancija fiziniam krūviui. Ramybės metu

nejaučia diskomforto (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), tačiau yra nustatyta širdies patologija.

II - sunki fizinė veikla sukelia diskomfortą (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), kuris

ramybės metu išnyksta. Gali dirbti vidutinio sunkumo fizinį darbą.

III - vidutinė fizinė veikla sukelia diskomfortą (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), bet

ramybės metu išnyksta. Gali dirbti lengvą fizinį darbą.

IV – lengvas fizinis krūvis sukelia diskomfortą: širdies plakimą, greitą nuovargį, dusulį.

Bet kokia fizinė veikla gali sukelti tachikardiją, krūtinės anginos priepuolį [12].

3. 6 min ėjimo testas – tai funkcinio pajėgumo testas, kuris parodo kokį atstumą gali nueiti

pacientas lygiu, kietu paviršiumi per 6 minutes. Testas vertina žmogaus submaksimalaus krūvio fizinį

pajėgumą, o taip pat visų fizinių pratimų metu dalyvaujančių sistemų (kvėpavimo, širdies kraujagyslių,

kraujo cirkuliacinės, periferinio kraujo, neuro-raumeninės sistemų ir raumenų metabolinį) atsaką į fizinį

krūvį. Atliekant testą pacientai nepasiekia maksimalaus fizinio krūvio, bet pasirenka savo žingsniavimo

intensyvūmą, o esant būtinybei visada gali sustoti ir pailsėti. Poilsio metu laikas nebuvo stabdomas, o į

protokolą buvo įrašomas sustojimų skaičius. Tyrimo metu, testas buvo atliekamas ligoninės koridoriuje,

kurio sienos buvo paženklintos, o ilgis siekė 30 metrų. Prieš testą ir po jo, pacientams buvo matuojamas

ŠSD ir AKS bei buvo atliekamas testavimas pagal Borgo skalę (6 punktas). Nueitas atstumas buvo

vertinamas pagal nustatytus normatyvus:

< 300 metrų – mažas fizinio pasirengimo lygmuo;

41

300–425 metrai – vidutinio pasirengimo lygmuo;

> 425 metrai – geras pasirengimo lygmuo.

Remiantis pasirengimo lygmeniu tiriamiesiems buvo nustatomas funkcinis rėžimas:

Tausojamasis rėžimas;

tausojamasis – treniruojamasis rėžimas;

treniruojamasis rėžimas [4].

4. Veloergometrija – tai fizinio krūvio mėginys, kurio metu vertinamas tiriamojo fizinis

pajėgumas. Pagal PSO rekomendacijas (1971) kūvio galingumas ir atlikimo tempas turi būti nustatomas

kiekvienam pacientui individualiai atsižvelgiant į jo savijautą. Įprastai krūvis pradedamas nuo 20-50 W,

jeigu paciento tolerancija fiziniam krūviui patenkinama galima pradėti nuo 25-50 W, esant reikalui fizinis

pajėgumas gali būti pradėtas nuo 10-20 W. Mėginio metu tiriamasis gauna pakopomis kilantį fizinį krūvį,

kurio viena pakopa gali tęstis 3-5 min. Tokiu būdu leidžiama ŠKS adaptuotis prie fizinio krūvio (5).

Tyrimo metu veloergometrijos pagalba tiriamiesiems buvo vertinami šie rodikliai: metabolinių

vienetų kiekis (MET), fizinis pajėgumas (W) [10].

Metabolinis ekvivalentas (MET) – tai fizinio pajėgumo vienetas, rodantis žmogaus

suvartojamos energijos kiekį ramybės metu ir 1kkal/kg/val ekvivalentinį sudeginimą. 1 МЕТ – 3,5 ml

O2/ 1 kg kūno masę. Tyrimo metu MET charakterizuoja paciento toleranciją fiziniam krūviui ir

apskaičiuojamas pagal formulę: МЕТ = 3.5 ml О2/kg W/min.

MET buvo vertinamas pagal NYHA rizikos grupių normatyvus:

MET arba =7 I FK. - 1 mažos rizikos;

MET 5-6,9 - II FK - 2 vidutinės rizikos;

MET <5 - III-IV FK - 3 didelės rizikos [10].

fizinis pajėgumas (W) – tai pajėgumo matavimo vienetas. Tyrimo metu fizinio krūvio

pajėgumas pacientams buvo parenkamas individualiai, atsižvelgiant į funkcinę būklę pagal skaičiavimus

(1 W/kg) ir buvo pradedamas nuo 10-25 W. Pradiniame krūvyje pacientai minė 3-5 minutes, vėliau

ilsėjosi 3-5 minutes, tiek darbo, tiek poilsio minutės priklausė nuo nustatyto programos rėžimo. Pacientai

tyrimo metu atliko laipsniško pakilimo (kas 2-3 min. pridedant po 25 W) fizinį krūvį, kol buvo

pasiekiamas 50-100 W ir testas buvo stabdomas. Fizinis pajėgumas buvo vertinamas pagal NYHA

nustatytais kriterijais:

W >100 – NIHA I FK;

W 60-100 – NYHA II FK;

W 30-60 – NYHA III FK;

W <30 – NYHA IV FK [10].

42

Pacientams su ŠKL krūvio mėginys buvo nutraukiamas remiantis šiais pagrindiniai

kriterijais:

stenokardija;

išreikštas dusulys;

odos blyškumas;

oro trūkumas;

bendras silpnumas;

galūnės skausmai;

tipiškas stenokardinis priepuolis ir EKG;

krūvio mėginio netoleravimo požymiai: horizontalus arba lovio formos ST segmento daugiau

nei 1 mm poslinkis lyginant su vienų ir daugiau derivacijų;

ST segmento poslinkis daugiau nei 2 mm lyginant su QX: QT daugiau nei 50 proc.;

lyginant su pradine padėtimi ST segmento poslinkis į viršų 2 mm;

dažnos ekstrasistolės, miokardo sužadinimo sutrikimai (proksizminė tachikardija, prieširdžių

virpėjimas); ankščiau esančių Q ir QS dantelių išsiplėtimas ir išgylėjimas; dantelio Q transformacija į

QS.

atrioventrikuliarinio ir skilvelinio laidumo atsiradimas; ORS komplekso pakitimai; dantelio

įtampos kritimas 50 proc.;

T dantelio padidėjimas 10 mm krūtinės derivacijose, T dantelio inversija, reversija;

AKS reakcija (sumažėja sistolinis AKS 10 mm Hg arba daugiau lyginant su krūvio metu

nustatytu leistinu AKS, kuris iššaukia išemiją ir miokardo disfunkciją) diastolinio AKS padidėjimo

daugiau nei 110 mm Hg metu [10].

5. Had skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale) – dažnai naudojama

psichologinio statuso dinamikos įvertinimui pacientų besigydančių stacionare. Jis tinkama vertinti

pirminę nerimo ir depresijos apraišką ir jų intensyvumą. Pildant klausimyną prašoma atsakinėti per daug

nesusimastatnt (nes pirmą reakcija, kaip taisyklė būna pati tiksliausia) bet būti sažiningiems patiems su

savimi (2 priedas).

Skalę sudaro 14 klausimų iš kurių: nelyginiai skaičiai (1, 3, 5, 7, 9,11,13) – klausimai apie

nerimą; lyginiai skaičiai (2, 4, 6; 8,10,12,14) – klausimai apie depresiją.

Kiekvienas klausimas turi 4 variantus atsakymų, kurie išreiškia simptomų sinkumą: 0 balų –

simptomų nebuvimas ir 3 – maksimali simptomų išraiška.

Balų sumą ir jų reikšmės:

0 – 7 balų – normali nerimo ir nuotaikos išraiška;

43

8 – 10 balų – lengva arba nežymi nerimo/depresijos išraiška;

11 – 14 balų – vidutinė nerimo/depresijos išraiška;

15 – 21 balų – sunki nerimo/depresijos išraiška [9].

6. Borgo sklė (angl. Borg scale) – atspindi krūvio tolerancijos lygį. Skalė naudojama,

subjektyviam fizinio krūvio intensyvumo įvertinimui prieš atliekant 6 min ėjimo testą ir po jo. Kaip

papildomą priemonę ja galima taikyti sudarant rekomendacijas pacientams apie fizinį krūvį ir jo

dozavimo įpatumus. Borgo skalė vertina nuovargį atliekant fizinę veiklą pagal 15 punktus atspindinčius

jų intensyvumą nuo 6-20 (1 priedas).

6 – visiškai jokių pastangų;

7 ir 8 – ypač lengva;

9 – labai lengva;

10 iki 12 – lengva;

13 – vidutiniškai (šiek tiek sunku);

14 iki 16 – sunku;

17 ir 18 – labai sunku;

19 – nepaprastai sunku (labai, labai suku);

20 – maksimalios pastangis [8].

Taip pat Borgo skalė vertina dusulį ir KA atliekant fizinę veiklą pagal 5 punktus atspindinčius jų

intensyvumą nuo 0-4:

0 – jokių požymių;

1 – lengvas, vos jaučiamas;

2 – vidutinis, sukeliantis nažymius nepatogumus ir tempo sulietėjimą;

3 – stiprus, tačiau testą tęsti galima;

4 – stiprus, kuris neleidžia tęsti testo [8].

7. Echokardioskopija – tai širdies ištirimas ultragarso pagalba. Ultragarso bangos

siunčiamos per specialius daviklius link širdies ir bangų atsimušimas sukuria širdies vaizdą, kuris

fiksuojamas kompiuteryje. Šio tyrimo pagalba yra nustatoma: širdies vožtuvų funkcionavimas, miokardo

kontrakcinė funkcija, širdžies dalių struktūriniai pokyčiai. Tai vienas iš svarbiausių vizualizacijos

metodu nustatant visų tipų širdies patologijas.

Šiame tyrime echakardioskopija buvo atliekama tiriant širdies funkcinius pažeidimus ir KS IF,

kuri buvo vertinama pagal EroSCORE standartus:

<40 - ženkli disfunkcija;

lygu 40-49 - saikiai sumažėjusi;

44

> arba = 50 - funkcija gera [7].

8. SF-36 klausimynas (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire)

Klausiminą sudaro 36 punktai, kurie suskirstyti į 8 gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą (FA), dalyvumą

(FV) , skausma (S), bendrą savijautą (BSV), gyvybingumą/energingumą (EG), socialinį aktyvumą (SF),

emocinę būsena (EB) ir psichinę sveikatą. Visos sritys vertinamos pagal du rodiklius: dvasinius ir fizinius

sveikatos komponentus. Rezultatai pateikiami balais nuo 0 iki 100 įvertinus kiekvieną sritį. Kuo

aukštesnis balas, tuo aukštesnis gyvenimo kokybės įvertinimas (3 priedas) [6]. Interpretuojant duomenys,

SSSGK sričių maksimalus balas: FA, FV, S, EG, SF, VE, EB, – 100 b.; BSV – 95 b.

2.4 Statistinės analizės metodai

Tyrimo duomenys buvo apdoroti „Microsoft Office Excel 2016” programą. Buvo skaičiuojami

duomenų aritmetiniai vidurkiai ir standartinis nuokrypis. Vertinant tiriamųjų rodiklių pokyčių nuo

reabilitacijos pradžios iki pabaigos palyginimui buvo naudotas Stjudento (t) dvipusis kriterijus

priklausomoms imtims palyginti, neparametriniai kriterijai buvo skaičiuojami pagal Manio-Vitnio testą

(dviem nepriklausomoms imtims) arba Vilkoksono testą (dviem priklausomoms imtims). Duomenys

buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

45

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Tiriamųjų fizinės ir funkcinės būklės pokyčiai po reabilitacijos

3.1.1 Fizinio pajėgumo vertinimas

Siekiant įvertinti tiriamųjų fizinį pajėgumą, o tiksliau nueito atstumo pokytį po reabilitacijos

buvo taikytas „6 minučių ėjimo testas“. Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal fizinį

pajėgumą atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,127). Po reabilitacijos nueito

atstumo vidurkiai statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų nueitas

atstumas padidėjo vidutiniškai nuo 361,05±74,6 m iki 376,26±70,6 m (p=0,037), o kontrolinės grupės -

nuo 359,89±102,3 m iki 371,16±66,8 m (p=0,049). Įvertinus grupių nueito atstumo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės nueitas atstumas vidutiniškai padidėjo 15,21±8,2 m,

o kontrolinės grupės 11,27±6,5 m. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nueito

atstumo pokyčių nebuvo rasta (p=0,141) (4 lentelė).

4 lentelė. Tiriamųjų nueito atstumo pokyčiai pagal 6 min. ėjimo testą po reabilitacijos

6 min. ėjimo testo rezultatai (metrai)

Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.

V±SN V±SN p reikšmė

Reabilitacijos pradžia 361,05±74,6 359,89±102,3 p=0,127

Reabilitacijos pabaiga 376,26±70,6 371,16±66,8 p=0,356

p reikšmė p=0,037 p=0,049

Pokytis (V±SN)

15,21±8,2 11,27±6,5 p=0,141

p – Stjudento t-testo priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, * - statistiškai reikšmingas skirtumas

prie ir po tyrimo, p – Stjudento t-testo nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo reikšmė

Siekdami įvertinti tiriamųjų toleranciją fiziniam krūviui reabilitacijos pradžioje ir palyginti jos

pokyčius reabilitacijos pabaigoje, įvertinome pacientų subjektyviai suvokiamą dusulio, nuovargio ir KA

intensyvumą (balais) pagal Borgo skalę (engl. Borg Scale of Perceived Exertion).

Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių nuovargio vertinimas

46

statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,382) ir buvo įvardintas lengvu. Po tyrimo juntamo nuovargio

vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės tiriamiesiems nuovargis sumažėjo nuo

11,84±1,64 b. iki 10,36±1,21 b. (p=0,047), o kontrolinės grupės – nuo 12,42±2,94 b. iki 11,78±2,76 b.

(p=0,156). Įvertinus grupių nuovargio pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės

nuovargis vidutiniškai sumažėjo 1,48±0,67 b. ir tapo labai lengvu, o kontrolinės grupės 0,64±1,86 b ir

liko tik lengvu. Po reabilitacijos tarp grupių nuovargio pokyčių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas (p=0,031) (7 lentelė).

7 lentelė. Tiriamųjų nuovargio pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos

Borgo skalės nuovargio rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)




Reabilitacijos pabaiga 10,63 ±2,731 11,78 ±3,742 p=0,291


Pokytis (V±SN)

1,48±0,67 0,64±1,86 p=0,031

*p –Mano Vitnio kriterijus nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, p –Vilkoksono kriterijus

priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis

Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dusulio vertinimas

statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,308). Po tyrimo dusulio vidurkiai statistiškai reikšmingai

sumažėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės dusulys sumažėjo nuo 0,68±0,58 b. iki 0,15±0,37 b.

(p=0,001), o kontrolinės grupės – nuo 0,42±0,69 b. iki 0,21±0,41 b. (p=0,041). Įvertinus grupių dusulio

pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dusulys vidutiniškai sumažėjo 0,68±0,51

b., o kontrolinės grupės 0,21±0,14 b. Po reabilitacijos tarp grupių dusulio pokyčių reikšmingo skirtumo

nustatyta nebuvo (p=0,082) (8 lentelė).

47

8 lentelė. Tiriamųjų dusulio įvertinimo pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos

Borgo skalės dusulio rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)






Pokytis (V±SN)

0,68±0,51 0,21±0,14 p=0,082



Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių KA vertinimas statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,847). Po tyrimo KA vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės

KA sumažėjo nuo 0,52±0,84 b. iki 0,21±0,41 b. (p=0,009), o kontrolinės grupės – nuo 0,47±0,84 b. iki

0,21±0,41 b. (p=0,135). Įvertinus grupių KA pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios

grupės KA vidutiniškai sumažėjo 0,31±0,47 b., o kontrolinės grupės 0,26±0,73 b. Po reabilitacijos tarp

grupių dusulio pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,789) (9 lentelė).

9 lentelė. Tiriamųjų KA įvertinimo pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos

Borgo skalės KA rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)






Pokytis (V±SN)

0,31±0,47 0,26±0,73 p=0,789



48

Apibendrinant 6 min. ėjimo testo ir Borg skalės rezultatus galime teigti, kad tiriamieji

reabilitacijos pradžioje buvo panašios fizinės būklės t.y. jų tolerancija fiziniam krūviui buvo vidutinio

lygio, o krūvis kėlė lengvą nuovargį, dusulį ir KA. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo

teigiamos įtakos tiriamųjų fizinio krūvio tolerancijai, abiejose grupėse statistiškai reikšmingai padidėjo

nueitas atstumas ir sumažėjo dusulys (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios

grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams nuovargis, KA sumažėjo reikšmingai daugiau

nei kontrolinės grupės pacientams.

Siekiant įvertinti tiriamųjų fizinį pajėgumą taikėme veloergometriją – krūvio tolerancijos testą.

Veloergometrijos testo metu buvo nustatyta: bendras fizinis pajėgumas, ir metaboliniai vienetai.

Tyrimo pradžioje kontrolinės ir tiriamosios grupių fizinio pajėgumo (vatais) vidurkiai

statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,224). Po tyrimo fizinio pajėgumo vidurkiai statistiškai

reikšmingai padidėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų fizinis pajėgumas padidėjo

vidutiniškai nuo 79,10±22,20 W iki 91,78±21,31 W (p=0,021), o kontrolinės grupės - nuo 76,31±23,09

W iki 83,84±21,14 W (p=0,036). Įvertinus grupių fizinio pajėgumo pokyčius po reabilitacijos buvo

nustatyta, kad tiriamosios grupės fizinis pajėgumas vidutiniškai padidėjo 12,68±5,27 W, o kontrolinės

gr. 7,52±12,89 W. Po reabilitacijos tarp grupių fizinio pajėgumo pokyčių buvo nustatytas statistiškai

reikšmingas skirtumas (p=0,044) (3 paveikslėlis).

3 pav. Tiriamųjų fizinio pajėgumo kaita po reabilitacijos

49

Tyrimo pradžioje kontrolinės ir tiriamosios grupių pacientų MET rodiklių vidurkiai statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,600). Po tyrimo MET rodiklių vidurkiai statistiškai reikšmingai padidėjo

abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų MET padidėjo vidutiniškai nuo 4,1±1,12 MET iki 6,5±1,8

MET (p=0,035), o kontrolinės grupės - nuo 4,28±1,94 MET iki 5,7±1,36 MET (p=0,042). Įvertinus

grupių MET pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės MET vidutiniškai padidėjo

2,43±0,86 MET, o kontrolinės grupės 2,43±0,86 MET. Po reabilitacijos tarp grupių MET pokyčių buvo

nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,004)(10 lentelė).

10 lentelė. Tiriamųjų MET rodiklių pokytis po reabilitacijos

Metaboliniai vienetai (MET)






Pokytis (V±SN)

2,43±0,86 2,43±0,86 p=0,004

p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus

nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis

Apibendrinant veloergometrijos testo rezultatus galime teigti, kad tiriamųjų fizinis pajėgumas

reabilitacijos pradžioje atitiko II ir III NYHA FK t.y. fizinis aktyvumas buvo nedaug arba šiek tiek

ribotas, ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio arba mažiau įprastinio fizinio krūvio metu atsiranda

nuovargis, stiprus širdies plakimas. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos

tiriamųjų fiziniam pajėgumui, abiejose grupėse statistiškai reikšmingai padidėjo fizinis darbingumas (W)

ir krūvio intensyvumas (MET) (p<0,05), po reabilitacijos abiejų grupių fizinis pajėgumas atitiko II

NYHA FK. Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos

dalyvių) pacientams W ir MET padidėjo reikšmingai daugiau nei kontrolinės grupės pacientams.

50

3.1.2 Funkcinės būklės vertinimas

Reabilitacijos pradžioje abiejų grupių ŠSD statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,440). Po

tyrimo ŠSD statistiškai reikšmingai sumažėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės ŠSD sumažėjo nuo

77,78±5,73k./min. iki 71,26±3,60 k./min. (p=0,002), o kontrolinės grupės – nuo 75,47±6,42k./min. iki

72,26±5,26 k./min. (p=0,019). Įvertinus grupių ŠSD pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad

tiamosios grupės ŠSD vidutiniškai sumažėjo 6,52±6,14 k./min., o kontrolinės grupės 3,21±5,44 k./min.

Po reabilitacijos tarp grupių ŠSD pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,105) (5 lentelė).

Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių sAKS statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,137). Po tyrimo sAKS vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios

grupės sAKS sumažėjo nuo 129,47±5,98 mmHg iki 124,47±7,24 mmHg (p=0,042), o kontrolinės grupės

– nuo 131,24±6,42 mmHg iki 127,34±7,39 mmHg (p=0,158). Įvertinus grupių sAKS pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės sAKS vidutiniškai sumažėjo 5±4,56 mmHg, o

kontrolinės grupės 3,9±5,42 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių sAKS. pokyčių reikšmingo skirtumo

nustatyta nebuvo (p=0,460) (5 lentelė).

Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dAKS statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,209). Po tyrimo dAKS vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai

nereikšmingai: tiriamosios grupės dAKS sumažėjo nuo 78,52±4,42mm Hg iki 78,05±4,55 mmHg

(p=0,863), o kontrolinės grupės – nuo 77,63±3,26 mmHg iki 76,52±4,49 mmHg (p=0,480). Įvertinus

grupių dAKS pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dAKS vidutiniškai

sumažėjo 0,47±6,55 mmHg, o kontrolinės grupės 1,11±6,36 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių dAKS.

pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,591) (5 lentelė).

51

5 lentelė. ŠSD ir AKS rezultatai prieš atliekant 6 min. ėjimo testą reabilitacijos metu

ŠSD ir AKS rodiklių kaita ramybės metu po reabilitacijos



ŠSD k./min.




Pokytis (V±SN)

6,52±6,14 3,21±5,44 p=0,105

sAKS mmHg




Pokytis (V±SN)

5±4,56 3,9±5,42 p=0,460

dAKS mmHg




Pokytis (V±SN)

0,47±6,55 1,11±6,36 p=0,591

p–reikšmingumo lygmuo priklausomoms imtims, *p–reikšmingumo lygmuo nepriklausomoms imtims,

SN – standartinis nuokrypis V – vidurkis, k – kartai, min – minutės, mm Hg – milimetrai gyvsidabrio

stulpelio.

Įvertinus objektyvius rodiklius ŠSD ir AKS (sistolinis (sAKS), diastolinis (dAKS)) po testo,

tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių ŠSD krūvio metu (krūv.) statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,641). Po tyrimo ŠSD krūv. vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai

nereikšmingai: tiriamosios grupės ŠSD krūv. sumažėjo nuo 88,46±4,33 k./min. iki 86,10±5,81 k./min.

(p=0,230), o kontrolinės grupės – nuo 89,36±4,60 k./min. iki 87,36±4,22 k./min. (p=0,405). Įvertinus

52

grupių ŠSD krūv. pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės ŠSD krūv. vidutiniškai

sumažėjo 2,36±4,31 k./min., o kontrolinės grupės 2±3,24 k./min. Po reabilitacijos tarp grupių ŠSD krūv.


Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių sAKS krūv. statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,833). Po tyrimo sAKS krūv. vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios

grupės sAKS krūv. sumažėjo nuo 136,84±7,67 mmHg iki 132,36±7,14 mmHg (p=0,036), o kontrolinės

grupės – nuo 137,36±7,05 mmHg iki 133,42±7,21 mmHg (p=0,069). Įvertinus grupių sAKS krūv.

pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės sAKS krūv. vidutiniškai sumažėjo

4,48±6,64 mmHg, o kontrolinės grupės 3,94±6,90 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių sAKS krūv.


Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dAKS krūv. statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p=0,367). Po tyrimo dAKS krūv. vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai

nereikšmingai: tiriamosios grupės dAKS krūv. sumažėjo nuo 81,05±5,42 mmHg iki 79,21±4,17 mmHg

(p=0,232), o kontrolinės grupės – nuo 79,73±4,10 mmHg iki 78,68±4,66 mmHg (p=0,385). Įvertinus

grupių dAKS krūv. pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dAKS krūv.

vidutiniškai sumažėjo 1,84±6,50 mmHg, o kontrolinės grupės 1,35±5,15 mmHg. Po reabilitacijos tarp

grupių dAKS krūv. pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,614) (6 lentelė).

53

6 lentelė. ŠSD ir AKS rezultatai atlikus 6 min. ėjimo testą reabilitacijos metu

ŠSD ir AKS rodiklių kaita atlikus krūvį po reabilitacijos



ŠSD k./min.




Pokytis (V±SN)

2,36±4,31 2±3,24 p=0,897

sAKS mmHg




Pokytis (V±SN)

4,48±6,64 3,94±6,90 p=0,857

dAKS mmHg




Pokytis (V±SN)

1,84±6,50 1,35±5,15 p=0,614

p–reikšmingumo lygmuo priklausomoms imtims, *p–reikšmingumo lygmuo nepriklausomoms imtims,

SN – standartinis nuokrypis V – vidurkis, k – kartai, min – minutės, mm Hg – milimetrai gyvsidabrio

stulpelio.

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal KS IF atvykus į reabilitaciją

statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,982). Po tyrimo KS IF vidurkiai abiejose grupėse statistiškai

reikšmingai nepadidėjo: tiriamosios grupės pacientų KS IF padidėjo vidutiniškai nuo 46,63±5,35 iki

47,05±5,19 (p=0,072), o kontrolinės grupės - nuo 46,68±7,18 iki 46,94±6,56 (p=0,287). Įvertinus grupių

KS IF pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės KS IF vidutiniškai padidėjo

54

0,42±0,96, o kontrolinės grupės 0,26±1,04. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių

KS IF pokyčių nebuvo rasta (p=0,652) (11 lentelė).

11 lentelė. Tiriamųjų KS IF rodiklių pokytis po reabilitacijos

Kairio skilvelio išmetimo frakcijos echokardioskopijos rezultatai (V±SN)






Pokytis (V±SN)

0,42±0,96 0,26±1,04 p=0,652



Remiantis “Niujorko širdies asociacijos” (NYHA) funkcinės širdies nepakankamumo

klasifikacijos normatyvais įvertinome tiriamųjų fizinį aktyvumą ir nustatėme kuriai funkcinei klasei

priklauso.

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal I NYHA FK atvykus į

reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,577). Po tyrimo I NYHA FK asmenų skaičius

grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės pacientų padidėjo nuo 1 (5,3) iki 7 (36,8) (p=0,029), o

kontrolinės grupės - nuo 2 (10,5) iki 4 (21,1) (p=0,330). Įvertinus grupių I NYHA FK asmenų skaičiaus

pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės asmenų padidėjo 6 (31,6), o kontrolinės

grupės 2 (10,5). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp I NYHA KF asmenų skaičiaus

pokyčių nebuvo rasta (p=0,062) (12 lentelė).

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal II NYHA FK atvykus į

reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,541). Po tyrimo II NYHA FK asmenų skaičius

grupėse pakito statistiškai nereikšmingai: tiriamosios grupės pacientų sumažėjo nuo 13 (68,4) iki 8 (42,1)

(p=0,214), o kontrolinės grupės – nuo 13 (68,4) iki 12 (63,2) (p=0,494). Įvertinus grupių II NYHA FK

asmenų skaičiaus pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės asmenų sumažėjo 5

(26,3), o kontrolinės grupės 1 (5,3). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp II NYHA FK

asmenų skaičiaus pokyčių nebuvo rasta (p=0,083) (12 lentelė).

55

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal III NYHA FK atvykus į

reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,748). Po tyrimo III NYHA FK asmenų skaičius

grupėse pakito statistiškai nereikšmingai: tiriamosios grupės pacientų sumažėjo nuo 5 (26,3) iki 4 (21,1)

(p=0,716), o kontrolinės grupės – nuo 4 (21,1) iki 3 (15,7) (p=0,666). Įvertinus grupių III NYHA FK

asmenų skaičiaus pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad abiejose grupėse asmenų sumažėjo 1

(5,3). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp III NYHA FK asmenų skaičiaus pokyčių

nebuvo rasta (p=0,624) (12 lentelė).

12 lentelė. Tiriamųjų NYHA KF pokytis po reabilitacijos

Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA funkcines klases


n (proc.) n (proc.) p reikšmė

I NYHA FK

Reabilitacijos pradžia 1 (5,3) 2 (10,5) p=0,577

Reabilitacijos pabaiga 7 (36,8) 4 (21,1) p=0,183


Pokytis n (proc.)

6 (31,6) 2 (10,5) p=0,062

II NYHA FK




Pokytis n (proc.)

5 (26,3) 1 (5,3) p=0,083

III NYHA FK




Pokytis n (proc.)

1 (5,3) 1 (5,3) p=0,624


priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V– vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – absoliutus

skaičius

56

Apibendrinant hemodinamokos rodiklių, KS IF vertinimo rezultatus bei pacientų funkcinę būklę

pagal NYHA FK galime teigti, kad reabilitacijos pradžioje tiriamųjų ramybės ŠSD šiek tiek viršijo

normas (ŠSD = 70-75 k./min.), o AKS buvo normos ribose (AKS < 140/90 mmHg), tačiau KS IF atitiko

II NYHA FK. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos tiriamųjų ramybės ŠSD,

abiejose grupėse statistiškai reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad

po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams ramybės ir krūvio

sAKS sumažėjo reikšmingai labiau, o funkcinė būklė pagal NYHA FK pagerėjo reikšmingai daugiau nei

kontrolinės grupės pacientams. Po reabilitacijos abiejose grupėse buvo stebima teigiama KS IF dinamika

(p>0,05).

3.2. Tiriamųjų gyvenimo kokybės pokyčiai po reabilitacijos

3.2.1. Nerimo ir depresijos rodiklių vertinimas

Nerimo ir depresijos vertinimas buvo atliekamas taikant Nerimo ir depresijos skalę (angl.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). Įvertinome tiriamųjų nerimo simptomų pasireiškimo

stiprumą reabilitacijos pradžioje ir nustatėme, kad nerimo ir depresijos simptomų pasireiškimo lygis

abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tiriamųjų nerimo ir depresijos rodikliai

pateikti 13 lentelėje. Rezultatus interpretuojant – mažėjančios reikšmės rodo mažėjantį nerimą/depresiją.

13 lentelė. Tiriamųjų nerimo ir depresijos rodiklių pokyčiai po reabilitacijos

Tyrimo laikotarpis Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.

Nerimas (b.)

V ± SN Pokytis, p V ± SN Pokytis, p

Reabilitacijos pradžia 7,94±1,98 3,85±1,84 8,47±2,43 2,14±2,58

Reabilitacijos pabaiga 6,36±1,38 0,001 7,63±1,92 0,013

p reikšmė 0,003 0,002

Depresija (b.)

Reabilitacijos pradžia 5,47±1,77 0,89±0,72 6,03±1,92 0,73±0,45

Reabilitacijos pabaiga 4,68±1,52 0,227

5,68±1,85 0,289

p reikšmė 0,001 0,089


nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – absoliutus

skaičius

57

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal nerimą atvykus į reabilitaciją

statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,365). Po tyrimo nerimo vidurkiai statistiškai reikšmingai

sumažėjo abiejose grupėse (p<0,05): tiriamosios grupės pacientų nerimas sumažėjo vidutiniškai

nuo7,94±1,98 b. Iki 5,47±1,77 b., o kontrolinės grupės - nuo 8,47±7,63 b. iki 6,03±1,92 b. Įvertinus

grupių nerimo pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės nerimas vidutiniškai

sumažėjo 1,58±1,16 b., o kontrolinės grupės 0,94±1,17 b.. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo

skirtumo tarp grupių nerimo pokyčių nebuvo rasta (p=0,089) (13 lentelė).

Išanalizavus depresijos kaitą reabilitacijos metu, tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių

tiriamieji pagal depresiją atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,275). Po tyrimo

depresijos vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės tiriamiesiems depresijos požymiai

sumažėjo nuo 5,47±1,77 b. iki 4,68±1,52 b. (p=0,001), o kontrolinės grupės – nuo 6,03±1,92 b. iki

5,68±1,85 b. (p=0,089). Įvertinus grupių nuovargio pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad

tiamosios grupės depresijos požymiai vidutiniškai sumažėjo 0,89±0,80 b., o kontrolinės grupės

0,36±0,89 b. Po reabilitacijos tarp grupių depresijos pokyčių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas (p=0,086).

Apibendrinant HAD skalės rezultatus galime teigti, kad reabilitacijos pradžioje tiriamųjų

psichoemocinė būklė buvo panaši t.y. nerimo lygis buvo lengvas, o depresijos normalus. Dalyvavimas

reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos tiriamųjų psichoemocinei būklei abiejose grupėse

statistiškai reikšmingai sumažėjo nerimas iki normalaus lygio (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad po

reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams depresijos požymiai

sumažėjo reikšmingai daugiau nei kontrolinės grupės pacientams. Remiantis HAD skalės normatyvais

reabilitacijos pabaigoje abiejų grupių pacientų depresijos ir nerimo požymiai buvo normos ribose.

3.2.2. Fizinės ir psichinės sveikatos vertinimas

Siekiant įvertinti tiriamųjų su sveikata susijusią gyvenimo kokybę (SSSGK), o tiksliau fizinį ir

emocinį jos komponentą tyrimo metu buvo taikomas SF-36 klausimynas, kurio pagalba buvo vertinamos

8 SSSGK sritys ir kurių: 1) Fizinė sveikata (fizinis aktyvumas (FA), veiklos apribojimas dėl fizinių

negalavimų (VF), skausmas (S), bendras sveikatos vertinimas (BSV)); 2) Psichinė sveikata

(energingumas/gyvybingumas (EG), socialinė funkcija (SF), veiklos apribojimai dėl emocinių sutrikimų

(VE), emocinė būklė (EB)). Rezultatus interpretuojant – didėjančios reikšmės rodo gerėjančią gyvenimo

kokybę.

Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal fizinės sveikatos vertinima atvykus

58

į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,119). Po tyrimo fizinės sveikatos vertinimo

vidurkiai pakito nevienodai: tiriamosios grupės pacientų fizinės sveikatos vertinimas padidėjo

vidutiniškai nuo 53,23±8,95 b. iki 78,4±8,56 b. (p=0,013), o kontrolinės grupės - nuo 49,86±10,86 b. iki

69,63±9,16 b. (p=0,035). Įvertinus grupių fizinės sveikatos vertinimo pokyčius po reabilitacijos buvo

nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai padidėjo 25,17±4,78 b., o kontrolinės grupės

19,77±2,94 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių fizinės sveikatos vertinimo

pokyčių nebuvo rasta (p=0,185) (14 lentelė).

14 lentelė. Tiriamųjų fizinės sveikatos SSKG kaita po reabilitacijos

SF-36 fizinės sveikatos vertinimo rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

25,17±4,78 19,77±2,94 p=0,185



Norint patikrinti taikomų poveikio metodų efektyvumą atskiroms fizinės sveikatos sritims,

palyginome 4 sričių (FA,VF, S, BSV) vertinimus tarp grupių po reabilitacijos. Tyrimo rezultatai parodė,

kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių visų 4 sričių vertinimai statistiškai reikšmingai nesiskyrė: FA

(p=0,408); VF (p=0,663); S (p=0,367); BSV (p=0,117).

Po tyrimo FA sričių vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai:

tiriamosios grupės pacientų FA padidėjo vidutiniškai nuo 58,9±4,57 b. iki 78,4±6,33 b. (p=0,001), o

kontrolinės grupės nuo 51,8±4,32 b. iki 66,05±5,36 b. (p=0,001). Įvertinus grupių FA vertinimo

pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės FA vertinimas padidėjo 19,5±8,29 b., o

kontrolinės grupės 14,25±6,20 b. Po reabilitacijos tarp grupių FA vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas

statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,186) (15 lentelė).

59

15 lentelė. Tiriamųjų SSSKG fizinio aktyvumo kaita po reabilitacijos

SF-36 fizinio aktyvumo rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

19,5±8,29 14,25±6,20 p=0,186



Po tyrimo VF vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

grupės pacientų VF padidėjo vidutiniškai nuo 42±11,60 b. iki 64,25±12,89 b. (p=0,003), o kontrolinės

grupės nuo 39,25±7,46 b. iki 63±9,91 b. (p=0,002). Įvertinus grupių VF vertinimo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai padidėjo 22,25±0,05 b., o

kontrolinės grupės 23,75±0,09 b. Po reabilitacijos tarp grupių VF vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas


16 lentelė. Tiriamųjų veiklos apribojim dėl fizinių negalavimų kaita po reabilitacijos

SF-36 veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų rezultatai (balais)



Reabilitacijos pradžia 42±11,60 39,25±7,46 p=0,663

Reabilitacijos pabaiga 64,25±12,89 63±9,91 p=0,228

p reikšmė p=0,003 (p=0,002

Pokytis (V±SN)

22,25±0,05 23,75±0,09 p=0,135



Po tyrimo S vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

60

grupės pacientų S vertinimas pagerėjo vidutiniškai nuo 57,1±17,22 b. iki 84,7±21,36 b. (p=0,016), o

kontrolinės grupės nuo 64,2±10,90 b. iki 83,2±8,48 b. (p=0,030). Įvertinus grupių S vertinimo pokyčius

po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai pagerėjo 27,6±7,24 b., o

kontrolinės grupės 19,1±6,25 b. Po reabilitacijos tarp grupių S vertinimo pokyčių buvo nustatytas


17 lentelė. Tiriamųjų skausmo kaita po reabilitacijos

SF-36 skausmo rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

27,6±7,24 19,1±6,25 p=0,012



Po tyrimo BSV vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai:

tiriamosios grupės pacientų BSV padidėjo vidutiniškai nuo 50,25±0,33 b. iki 74,7±0,87 b. (p=0,022), o

kontrolinės grupės nuo 44,2±42 b. iki 66,8±0,66 b. (p=0,012). Įvertinus grupių BSV vertinimo pokyčius

po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai pagerėjo 24,45±8,60 b., o

kontrolinės grupės 22,3±6,34. b. . Po reabilitacijos tarp grupių VF vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas


61

18 lentelė. Tiriamųjų bendros sveikatos kaita po reabilitacijos

SF-36 bendros sveikatos vertinimo rezultatai (balais)



Reabilitacijos pradžia 50,25±0,33 44,2±42 p=0,117



Pokytis (V±SN)

24,45±8,60 22,3±6,34 p=0,163



Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal psichinės sveikatos vertinima

atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,467). Po tyrimo psichinės sveikatos

vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai pagerėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų

psichinės sveikatos vertinimas pagerėjo vidutiniškai nuo 62,20±3,92 b. iki 89,20±6,33 b. (p=0,004), o

kontrolinės grupės - nuo 61,45±6,17 b. iki 83,80±5,94 b. (p=0,010). Įvertinus grupių psichinės sveikatos

vertinimo pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai

padidėjo 27±6,83 b., o kontrolinės grupės 22,35±7,91 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo

tarp grupių psichinės sveikatos vertinimo pokyčių nebuvo rasta (p=0,074) (19 lentelė).

62

19 lentelė. Tiriamųjų psichinės sveikatos kaita po reabilitacijos

SF-36 psichinės sveikatos vertinimo rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

27±6,83 22,35±7,91 p=0,074



Norint patikrinti taikomų poveikio metodų efektyvumą atskiroms psichinės sveikatos sritims,

palyginome 4 sričių (EG, SF, VE, EB) vertinimus tarp grupių po reabilitacijos. Tyrimo rezultatai parodė,

kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių visų 4 sričių vertinimai statistiškai reikšmingai nesiskyrė: EG

(p=0,807); SF (p=0,795); VE (p=0,528); EB (p=0,326).

Po tyrimo EG vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

grupės pacientų EG padidėjo vidutiniškai nuo 58,15±0,33 b. iki 85,75±0,13 b. (p=0,001), o kontrolinės

grupės nuo 57,1±0,34 b. iki 81,3±0,20 b. (p=0,004). Įvertinus grupių EG vertinimo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės EG vertinimas padidėjo 27,6±0,25 b., o kontrolinės

grupės 24,2±0,30 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių EG vertinimo pokyčių


63

20 lentelė. Tiriamųjų energingumo/gyvybingumo kaita po reabilitacijos

SF-36 energingumo/gyvybingumo rezultatai (balais)




Reabilitacijos pabaiga 85,75±0,13 81,3±0,20

p reikšmė p=0,001 p=0,004 p=0,216

Pokytis (V±SN)

27,6±0,25 24,2±0,30 p=0,233



Po tyrimo SF vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

grupės pacientų SF padidėjo vidutiniškai nuo 60,8±0,14 b. iki 98,22±0,07 b. (p=0,020), o kontrolinės

grupės nuo 60,7±0,07 b. iki 92,33±0,07 b. (p=0,027). Įvertinus grupių SF vertinimo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės SF vertinimas padidėjo 36,42±0,07 b., o kontrolinės

grupės 31,63±0,14 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių SF vertinimo pokyčių


21 lentelė. Tiriamųjų socialinės funkcijos kaita po reabilitacijos

SF-36 socialinės funkcijos rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

36,42±0,07 31,63±0,14 p=0,155



Po tyrimo VE vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

64

grupės pacientų VE padidėjo vidutiniškai nuo 61,3±0,03 b. iki 84±0,02 b. (p=0,005), o kontrolinės

grupės nuo 57,6±0,05 b. iki 78,66±0,35 b. (p=0,020). Įvertinus grupių VE vertinimo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės VE vertinimas padidėjo 22,7±0,03 b., o kontrolinės

grupės 21,06±0,52 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių VE vertinimo pokyčių


22 lentelė. Tiriamųjų veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų kaita po reabilitacijos

SF-36 veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų rezultatai (balais)




Reabilitacijos pabaiga 84±0,02 78,66±0,35 p=0,225


Pokytis (V±SN)

22,7±0,03 21,06±0,52 p=0,422



Po tyrimo EB vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios

grupės pacientų EB padidėjo vidutiniškai nuo 67,56±0,34 b. iki 88,84±0,10 b. (p=0,001), o kontrolinės

grupės nuo 70,4±0,50 b. iki 82,92±0,20 b. (p=0,025). Įvertinus grupių EB vertinimo pokyčius po

reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės EB vertinimas padidėjo 21,28±0,25 b., o kontrolinės

grupės 12,52±0,49 b Po reabilitacijos tarp grupių EB vertinimo pokyčių buvo nustatytas statistiškai

reikšmingas skirtumas (p=0,036) (23 lentelė).

65

23 lentelė. Tiriamųjų emocinės būsenos kaita po reabilitacijos

SF-36 emocinės būsenos rezultatai (balais)






Pokytis (V±SN)

21,28±0,25 12,52±0,49 p=0,036



Apibendrinant tyrimo duomenis apie tiriamųjų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės

pokyčius galima teigti, kad po reabilitacijos fizinė ir psichinė sveikata abiejose grupėse pagerėjo

statistiškai reikšmingai. Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos

kineziterapijos dalyvių) pacientams stebimas neženkliai didesnis pagerėjimas SSGK skausmo bei

emocinės būsenos įvertinime.

66

REZULTATŲ APTARIMAS

Šiuo darbu buvo siekiama patikrinti tyrimo pradžioje iškeltą hipotezę ar pacientams po

miokardo infarkto, kurių reabilitacijos programą sudarė kombinuota kineziterapijos programa (KT

vandenyje ir sausumoje) funkcinės būklės ir fizinio pajėgumo rodikliai bei gyvenimo kokybė pagerės

daugiau nei tiems pacientams, kuriems buvo taikoma KT sausumoje.

Bocalini ir kitų bendraautorių (2008) duomenimis, dėl nepakankamai atliktų tyrimų,

įrodanančių vandens KT efeketyvumą ir metodo saugumą ŠKS, asmenims sergantiems ŠKL, gydymas

pagrįstas vandens terapija kardiologinėje reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai

atsargiai. Todėl naujų tyrimų skaičius atliktas šia tema yra ribotas, o rodiklių vertinimai gali būti

traktuojami tik remiantis autorių tyrimo metu gautais rezultatais, kurie buvo gauti tiriant individualiomis

aplinkos sąlygomis.

Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, galime teigti, kad reabilitacijos programa, kurią sudarė 30

kineziterapijos užsiėmimų, atliekamų 2 k./d., 5 d./sav., kitų antro etapo reabilitacijos procedūrų fone turi

teigiamą poveikį fizinei ir psichinei sveikatai sergantiesiems miokardo infarku. Abiejų grupių tiriamieji

šiame tyrime iki galo pabaigė intensyvią reabilitacijos programą, o komplikacijų nebuvimas tyrimo metu

rodo taikytų poveikio metodų saugumą ir gerėjančią toleranciją parinktam fiziniam krūviui įvairios

rizikos grupės (I-III NYHA FK) asmenims.

Annamaria Municinó ir kitų bendraautorių (2016) tyrimas parodė, kad vandens kineziterapija

gali būti saugi ir efektyvi gydymo priemonė didelės rizikos asmenims, su progresuojančiu ŠN (KS IF

<35%, NYHA> II FK, VO2 pikinis <18 ml/kg/min.) Tyrimo rezultatai parodė, jog trijų savaičių trukmės

reabilitacijos programa, į kurią buvo įtraukta kineziterapija šiltame vandneyje (31° C) pagerino šių

pacientų nueitą atstumą nuo 453 ± 172 m iki 571 ± 120 m (р <0,01) ir padidino VO2 pikinį nuo 13,0 ±

3,1 iki 14,5 ± 2,9 ml/kg/min (р = 0,03). Pasak Julie Adsett (2010) VO2 pikinio pokyčiai stebimi po

aerobinių užsiėmimų pacientams su ŠN rodo tinkamą periferinės grandies adaptaciją fiziniam krūviui.

Vertinant, kaip kito nueitas atstumas po reabilitacijos, mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad

nueitas atsumas statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse (p<0,05). Mūsų tyrimo rezultatai

neatskleidė didelių nueito atstumo pokyčių, nors po reabilitacijos statistiškai reikšmingai padidėjo

abiejose grupėse, atitinkamai: kombinuotos kineziterapijos pacientų nueitas atstumas padidėjo

vidutiniškai nuo 361,05±74,6 m iki 376,26±70,6 m (p=0,037), o kontrolinės grupės - nuo 359,89±102,3

m iki 371,16±66,8 m (p=0,049).

67

Tačiau Cider, Schaufelberger ir kitų bendraautorių (2003) tyrimo rezultatai parodė reikšmingą

nuieto atstumo pagerėjimo po 8 savaitės trukusios reabilitacijos programos, kurioje buvo taikoma

kineiziterapija vandenyje lyginant su sausumos kineziterapija. Tyrimai parodė, kad tiriamųjų po

reabilitacijos nueitas atstumas padidėjo nuo 421 ± 115 m iki 450 ± 94 m, tuo tarpu kontrolinės grupės

nuo 329 ± 98 m iki 335 ± 95 m. Pasak tyrėjų, šie rezultatai rodo padidėjusią raumenų ištvermę krūvio

metu.

Yra mokslininkų, manančių, kad 6 min. ėjimo testas kaip pati fizinio pajėgumo ištyrimo

priemonė sergančių MI nėra ideali. Pasak Rosalie J. Huijsmans ir kitų bendraautorių (2006), 6 min. ėjimo

testas labiau primena funkcinio aktyvumo ištyrimą šioje populiacioje, kurį 6 min. ėjimo testo pagalba

galima išmatuoti klinikinėje praktikoje. Remiantis ŠN fiziologiniais ypatumais, autoriai teigia, kad šis

susirgimas skatina asmenų greitą nuovargio atsiradimą, įtakojamo anaerobinio metabolizmo ir greito

laktato sankaupų, todėl nepilnai atspinti ŠKS funkcinių galimybių sergant MI.

Įvertinus taikomų metodų poveikį ŠKS hemodinamikos rodikliams: ŠSD ir AKS, mūsų

tyrimo rezultatai parodė, jog ŠSD sumažėjo statistiškai reikšmingai abiejose grupėse (p<0,05), kai ŠSD

krūvio metu pokytis buvo statistiškai nereikšmingas abiejose grupėse (p>0,05). Tuo tarpu stebint AKS

dinamikos pokyčius po tyrimo buvo nustatytas sistolinio AKS ramybės ir krūvio metu statistiškai

reikšmingas sumažėjimas taikant kombinuotą kineziterapiją (p<0,05), nei taikant kineziterapiją

sausumoje. Panašius tyrimo rezultatus gavo ir Elie Fiogbé ir kiti bedraautoriai (2018). Tyrimo

duomenimis, atlikus 48 kartus per 3 savaites aerobinius užsiėmimus vandnyje, vyrams, sergantiems IŠL

pagerėjo vegetacinės nervų sistemos veikla, t.y buvo nustatytas ŠSD statistiškai reikšmingas

sumažėjimas, palyginti su pacientais, kurie atliko KT sausumoje. Todėl, mokslininkų teigimu, aerobiniai

pratimai vandenyje gali būti kaip teigiama alternatyva kardiologinės reabilitacijos metu.

Tanaka ir kitų bendraautorių (1997) atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad asmenims, kuriems

nustatyta arterinė hipertonija, po 10 dienų trukusios plaukimo programos kiekvieną dieną užsiimant po

60 min., buvo pastebėtas reikšmingas sistolinio AKS ramybės metu ir po krūvio sumažėjimas, o

diastolinis nepakito. Tuo tarpu Farahani ir kitų bendraautorių (2010) tyrimas, kuriame buvo lyginamas

vandens pratimų poveikis kraujospūdžio kitimui, lyginant su plaukimo užsiėmimais parodė, kad po 10

dienų, vyrams sergantiems hipertenzija buvo stebmas sistolinio (17 mmHg), diastolinio (4 mmHg) ir

vidutinio kraujospūdžio (8 mmHg) sumažėjimas ramybės metu po pratimų vandneyje.

Siekiant įvertinti ar taikomi kineziterapijos metodai turėjo pakankamą poveikį KS IF po 30 KT

užsiėmimų, remiantis echokardiografijos duomenų rezultatais buvo nustatyta teigiama tendencija KS IF

gerėjimo po abiejų programų (p>0,05).

https://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=Huijsmans%2C+Rosalie+J

https://www.researchgate.net/profile/Elie_Fiogbe

68

Magder ir kitų bendraautorių (1981) tyrimo rezultatai parodė, kad atliekant vandens treniruotes

2 k./sav. 3 sav. bėgyje panirus iki krūtinkaulio pacientams su lengvesne ŠKL forma buvo pastebėtas

nežymus KS funkcijos pagerėjimas, tačiau jis buvo statistiškai nereikšmingas, o pacientams sergantiems

sunkia ŠKL (MI ir LŠN) forma KS funkcija net sumažėjo. Todėl tai buvo pirma žinutė, tiriant vandens

poveikį asmenims su įvairaus laipsnio ŠKS disfunkcija, jog vienodomis sąlygomis pacientai su

sunkiomis ir lengvomis ŠKL formomis užsiimti negali.

Tačiau literatūroje randami tyrimai, kurių rezultatai parodo, jog ilgesnis taikomų vandens

procedūrų laikotarpis vis dėlto gali daryti poveikį KS IF teigiamai dinamikai. Tokius tyrimo rezultatus

pateikia Svealv ir kiti bendraautoriai (2009).

Mokslininkų tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams su ŠKL po 18 savačių trukusios vandens

terapijos programos, kuri buvo vykdoma 2 k./sav. po 45 min. baseine, kurio vandens temperatūra 33-34

laipsnių Celsijaus, ženkliai pagerėjo sistolinė f-ja, kuri pasireiškė KS IF padidėjimu. Tyrimo rezultatai

parodė, kad KS IF padidėjo vidutiniškai 4 + 8,5% atitinkamai nuo 31 ± 9 iki 35 ± 8; išstūmiamo kraujo

tūris padidėjo vidutiniškai 20,5 + 15 ml., atitinkamai: nuo 3,1 + 0,8 l/min. iki 4,2 + 0,9 l/min. Autoriai

pastebėjo ir diastolinės f-jos pagerėjimo požymių, tačiau diastolinio kraujo tūrio ir prisipildymo

spaudimo rodiklių pagerėjimas buvo statistiškai nereikšmingas, atitinkamai 8.3 ± 1.8 cm/sek. iki 9.5 ±

1.8 cm/sek. Mokslininkai padarė išvadą, jog „retesnis ŠSD palengvina skilvelių prisipildymą, o ilgesnė

diastolė pelengvina miokardo perfuziją ir yra susijusi su sistolinės funkcijos pagerėjimu“.

Vertinant kaip kito fizinio pajėgumo rodikliai: W, MET vienetai mūsų tyrimo rezultatai parodė,

kad W, MET vienetai statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse (p<0,05)

Daline Teffaha su bendraautoriais (2011) atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 24 pacientai su ŠN ir

24 pacientai sergantys IŠL. Kontrolinė grupė du kartus dirbo sausumoje ir atliko ištvermės pratimus ir

kineziterapinius pratimus, o tiriamoji grupė vieną kartą dirbo sausumoje, o kitą kartą vandenyje ir atliko

ištvermės treiruotę sausmoje ir gimnastiką vandenyje. Autoriai pažymi, kad reabilitacijos pabaigoje buvo

pastebėtas ženklus ŠSD ir W galios rodiklių padidėjimas piko metu, atliekant krūvio testą visiems tyrimo

pacientams. Tačiau KS IF ramybės metu ir ŠSD, W piko metu ŠN pacientams iš tiriamosios grupės buvo

kiek didesni nei kontrolinės grupės ŠN pacientų.

Vertinant mūsų tyrimo metu SSSGK ir psichoemocinės būklės pokyčius po reabilitacijos HAD

nerimo ir depresijos skalės duomenis parodė, kad nerimo požymiai reikšmingai sumažėjo abiejose

grupėse (p<0,05), tuo tarpu depresijos požymiai sumažėjo reikšmingai daugiau po kombinuotos

kineziterapijos nei taikant kineziterapiją sausumoje (p<0,05).

Dugmore, ir kiti bendraautoriai (1999) savo tyrimu parodė kaip keičiasi psichoemocinė būklė ir

psichologinis gerbūvis, asmenų sergančių miokardo infarktu atliekant aerobinius pratimus 3 k./sav. 12

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1071916411001527#!

69

mėn bėgyje. Tyrimo rezultatai parodė, jog remiantis skale TAS (angl. Toronto Attitude Scale), depresijos

požymiai ženkliai mažėjo sulig kiekvienu gydymo etapu. Didžiausias pokytis buvo užfiksuotas 4 - 8

tyrimo mėnesiais, tiriamosios grupės vertinimas sumažėjo iki 1,6 balų. Po 12 gydymo savaičių pacientų

įvertinimai pagal TAS sumažėjo maždaug 4,3 balais. Tai rodo, kad pacientų psichoemocinė sveikata

pagerėjo.

Tyrimo metu vertinant įtampą ir nerimą bei energingumą ir aktyvumą šio tyrimo metu

POMS (eng. adjective checklist used to record and detect Tension/Anxiety) instrumento pagalba,

rezultatai parodė, energijos ir aktyvumo vertinimų padidėjimą viso tyrimo metu, nerimo ir įtampos

sumažėjimas buvo didžiausias (5,7 b.) nuo 3 sav. iki 4 mėn., o po tyrimo, trukusio 12 savaičių buvo

užfikuotas (8,2 b.).

Belardinelli R ir kitų bendraautorių (2012) tyrimo rezultatai rodo, kad, pacientams su ŠN po 40

min. trunkusių užsiėmimų dviračiu, intensyvumu 60% VO2 maks., 8 sav. 2k./sav. per 12 mėn., o vėliau

tęsiant tuo pačiu intensyvumu 12 mėn. buvo pastebėtas VO2maks. padidėjimas 21 proc. ir šie duomenys

koreliavo su gerėjančia gyvenimo kokybe. Lyginant su kontroline grupe, buvo stebimas 42 proc.

mažesnis įvykių skaičius dėl paūmėjusio ŠN, 23 proc. mažesnis mirtingumas nuo ŠN ir 71 proc. mažesnis

antrinio hospitalizavimo skaičius, susijęs su širdies nepakankamumo požymiais.

Thompson (2005) teigimu, fizinio krūvio treniruotės sausumoje, panaudojant dviratį ar tiesiog

ėjimo treniruotes, didina fizinį darbingumą, mažina širdies išemiją bei KA ir gerina endotelio funkciją,

pacientams su ŠKL. Pasak autoriaus, pacientai su ŠKL turi daug būdų, kaip saugiai atlikti pratimus

sausumoje, įskaitant vaikščiojimą, važiavimą dviračiu, elipsiniu treniruokliu.

Šiai nuomonei pritaria ir Hansen D ir kiti bendraautoriai (2010) teikdami, kad aerobiniai

pratimai, ėjimas gali pagerinti fizinę būklę ir sumažinti riziką ŠKL bei jų komplikacijoms. Tačiau

mokslininkai priduria, kad yra aiškus dozės ir atsako santykis, kuriame daugiau pratimų teikia didesnę

naudą, o norint gauti naudos sveikatai, atlikti treniruotę rekomenduojama mažiausiai 150 min. į savaitę.

Anot autorių, tai gali būti netikslinga asmenims sergantiems miokardo infarktu atsistatymo metu ir

fiziškai pasyviems asmenims. Šie žmonės gali greitai pavargti, o diskomfortas, susijęs su pratimais, gali

sumažinti norą atlikti pratimus, taip susilpnindamas pareigingumą.

Vandens pratimai yra dar viena pratimų alternatyva, kuri tampa vis populiaresne pacientams,

sergantiems ŠKL. Benalli ir kiti bendraautoriai (2014) pastebėjo, kad vandenyje galima pasiekti aukštų

fiziologinių reakcijų be didesnių pastangų, lyginant su sausumoje atliekamais pratimais, kai norint

pasiekti aukšto fiziologinio atsako reikia didesnių fizinių pastangų. Pasak Alberton ir kitų bedraautorių

(2014) šie pratimai gali būti puiki alternatyva aerobiniams pratimams sausumoje ŠKS treniravimui, nes

sukelia panašias VO2 ir ŠSD fiziologines reakcijas kaip ir pratimai sausumoje.

70

Pacientai su stabiliu LŠN ir KŠL vandens gimnastikos metu 3 savaičių bėgyje, 5 k./sav. kaskart

50 min. sugebėjo išlaikyti ŠSD treniruojamajame lygyje. Yra tyrimų, kurie rodo, kad pacientams su ŠKL

ir LŠN, kurių KS IF lygi 40proc. arba mažiau, o pikinis VO2 lygus 20 ml/min/kg arba mažiau po vandens

terapijos pagerėjo kardioresperatorinės sistemos efektyvumas. Tačiau kiti tyrimai rodo, kad KS IF ir ŠSD

rodikliai pagerėja labai panašiai tiek po vandens, tiek po sausumos užsiėmimų.

Randami tyrimo rezultatai kurie rodo, kad sausumoje atliekamos kineziterapijos metodikos gali

teigiamai veikti aerobinį darbingumą, pacientų su ŠN.

Warburton ir kiti benrautoriai (2005) savo tyrime nagrinėjo skirtingų kineziterapijos sausumos

metodikų intervalinės treniruotės (IT) ir aerobinės treniruotės (AT) poveikį aerobiniam darbingumui

asmenims su ŠN. Pacientams buvo taikoma 12 sav. 3k./sav. IT (4 serijos iki 95 proc. ŠSDmaks. su 3 min.

pertrauka iki 70 proc. ŠSDmaks. atsistatymo) arba AT – 47 min. esant 70 proc.ŠSDmaks. Tyrimo

rezultatai parodė, kad tiriamosios grupės pacientai pademonstravo net tris kartus geresnį VO2 maks.

lyginant su AT grupe, atitinkamai IT (+ 46%), o AT (+ 14%). Mokslininkai padarė išvadą, kad IT

treniruotė 4 serijų, intensyvumu iki 95 proc. ŠSDmax. 3 k. sav. gali reikšmingai pagerinti funkcines

galimybes asmenims su ŠN, dėl kurios ateityje lengviau galės susitvarkyti su kasdieniu fiziniu krūviu.

Tuo tarpu Perez-Terzic ir kiti bendraautoriai pastebėjo, jog intervalinė treniruotė pacientams su LŠN

nepavojinga esant 40- 60% VO2 max.

Remiantis literatūros apžvalgos rezultatais galime daryti prielaidą, jog vanduo dėl savo

plūdurumo sąvybių ir galimybės keisti panirimo lygį, gali būti puiki treniruojamoji aplinka, leidžianti

parinkti didelį, vidutinį arba mažą fizinio darbo intensyvumą, priklausomai nuo pacientų fizinio lygio.

Apibendrinant tyrimo gautus rezultatus ir palyginus juos su kitų autorių atliktų tyrimų

duomenimis, galime teigti, jog tyrimo pradžioje iškelta hipotezė didžiąja dalimi pasiteisino. Po

kombinuotos kineziterapijos statistiškai reikšmingai daugiau pagerėjo rodikliai, tokie kaip fizinis

pajėgumas, metaboliniai vienetai, depresijos požymiai, nuovargis, KA, SKS ramybėje ir krūvio metu

lyginant su kntroline grupe. Tačiau, ŠSD, nuovargis, ir dusulys, nerimas, fizinė ir psichinė sveikata

SSGK reikšmingai sumažėjo abiejose grupėse.

71

IŠVADOS


fizinis pajėgumas reikšmingai pagerėjo.


funkcinė būklė reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje

reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD. Po kombinuotos kineziterapijos reikšmingai sumažėjo sAKS. Po

kineziterapijos sausumoje sAKS reikšmingai nepakito. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos

sausumoje krūvio ŠSD ir dAKS reikšmingai nepakito.

3. Po kombinuotos kineziterapijos pacientų sergančių MI funkcinė būklė pagal NYHA FK

statistiškai reikšmingai pagerėjo. Po kineziterapijos sausumoje funkcinės būklės rodikliai pagal NYHA

FK nepakito.


gyvenimo kokybę reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos depresijos požymiai sumažėjo

reikšmingai labiau nei po kineziterapijos sausumoje.

72

PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS

1. Norint pagerinti sergančiųjų MI psichoemocinę būklę, tikslinga taikyti KT vandenyje ir

sausumoje.

2. Nerimo ir depresijos požymių mažinimui, ištvermės didinimui rekomenduotina į

reabilitacijos programą įtraukti kineziterapiją vandenyje.

73

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

Mokslinė konferencija, organizuota LSMU Slaugos fakulteto kartu su Studentų mokslinę

draugiją (SMD) „Slaugos ir reabilitacijos teorija bei praktika“ 2018 gruodžio 6 d. Paviešinto darbo tema:

fizinio pajėgumo kaita taikant skirtingas kineziterapijos metodikas pacientams sergantiems miokardo

infarktu antruoju reabilitacijos etapu.

74

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Barbosa M., Marinho A., Reis M., Silva J., Bragada A. Physiological Assessment of Head-Out

Aquatic Exercises in Healthy Subjects: A Qualitative Review. Journal of Sports Science & Medicine.

2009 Jun; 8(2): 179–189

2. Becker, Bruce E. "Aquatic Therapy: Scientific Foundations and Clinical. Rehabilitation

Applications. PMR. (2009)

3. Schmid J., Noveanu M., Morger C., Gaillet R., Capoferri M., Anderegg M. et al. Influence of water

immersion, water gymnastics and swimming on cardiac output in patients with heart failure. Heart.

2007 Jun; 93(6): 722–727.

4. Agati L., Funaro S., Madonna M.P., et al.. Does coronary angioplasty after timely thrombolysis

improve microvascular perfusion and left ventricular function after acute myocardial infarction? // Am.

Heart. J. – 2007. – [Vol.]154. – P.151–157.

5. Bhan A., Sirker A., Zhang J., Protii A., Catibog N., Driver W., et al. High-frequency speckle

tracking echocardiography in the assessment of left ventricular function and remodeling after murine

myocardial infarction. AJP-HEART. May 2014 Pages H1371-H1383.

6. YH Lip G. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. UpToDate. Nov 2018.

7. Harrison R., Aggarwal A., Ou F., Klein L., Rumsfeld J., Roe M., et al. Incidence and Outcomes

of No-Reflow Phenomenon During Percutaneous Coronary Intervention Among Patients With Acute

Myocardial Infarction. AJC. January 15, 2013. Pages 178–184.

8. Dagres N., Hindricks G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection

fraction enough to prevent sudden cardiac death? European Heart Journal. 7 July 2013 Pages 1964–

1971.

9. Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н. [и др.]. Изменение структурногеометрических

показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста //

Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – [№]1. – С. 136.

10. Рябова Т.Р., Рябов В.В. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки

переднего инфаркта миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2001. – [№]4.

– С. 65–69.

11. Mewton N., Croisille P., Gahide G., Rioufol G., Bonnefoy E., Sanchez I., et al. Effect of

Cyclosporine on Left Ventricular Remodeling After Reperfused Myocardial Infarction. JACC. March

2010. Pages 1200-1205.

https://www.ajconline.org/issue/S0002-9149(12)X0007-9

http://www.onlinejacc.org/content/55/12


75

12. Linde C., Gold M., Abraham W., Sutton M., Ghio S., Cerkvenik J., et al. Long-term impact of

cardiac resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the Resynchronization

Reverses Remodeling in Systolic left Ventricular dysfunction (REVERSE) study. EHJ. September 2013.

Pages 2592–2599.

13. Kovacs A., Assabiny A., Lakatos B., Apor A., Nagy A., Kutyifa V., et al. Characterization of Left

Ventricular longitudinal and circumferential deformation in elite athletes using speckle tracking

echocardiography. EHJ. December 2014. Pages ii154–ii160.

14. Seropian I., Toldo S., Tassel B., Abbate A. Anti-Inflammatory Strategies for Ventricular

Remodeling Following ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. JACC. April 2014.

15. Ryabova T.R., Ryabov V.V., Sokolov A.A. [et al.]. Relations of the geometrical form changes and

function of left ventricular in patients with acute anterior myocardial infarction // 4th International

Congress on Coronary Artery Disease from Prevention to Intervention / Monduzzi Editore. – Prague,

2001. – P.475–478.

16. Boukhalfa I., Harouki N., Nicol L., Dumesnil A., Remy-Jouet I., Henry J., et al. Selenoprotein T:

A new promising target for the treatment of myocardial infarction and heart failure. Theory to

Application. 2016. Pages 61-64.

17. Noppe G., Dufeys C., Buchlin P., Marquet N., Castanares-Zapatero D., Balteau M., et al. Reduced

scar maturation and contractility lead to exaggerated left ventricular dilation after myocardial

infarction in mice lacking AMPKα1. JMMC. September 2014. Volume 74: 32-43.

18. Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

Рекомендации ACC/AHA. – Новосибирск : Юпитер, 2006. – С.12–14.

19. Galarza H., Blanco C., Campos G., Sampedro C., Vicente C., Fernandez M., et al. Correlation

between visual and quantitative assessment of left ventricle: intra- and inter-observer agreement.

EHJCI. November 2015. Pages S183–S209.

20. Lueder T., Wang B., Kompa A., Huang L., Webb R., Jordaan P., et al. Angiotensin Receptor

Neprilysin Inhibitor LCZ696 Attenuates Cardiac Remodeling and Dysfunction After Myocardial

Infarction by Reducing Cardiac Fibrosis and Hypertrophy. AHAJ. 2014. 8:71–78.

21. Bauters C., Kumarswamy R., Holzmann A., Bretthauer J., Anker S., Pinet F., et al. Circulating

miR-133a and miR-423-5p fail as biomarkers for left ventricular remodeling after myocardial

infarction. International Journal of Cardiology. October 3, 2013. Volume 168, Issue 3, Pages 1837–

1840.

22. Барбараш О., Бубнова М., Долецкий а., Красницкий В., Лебедева Е., Лямина Н., и другие.

Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с


76

подъемом сегмента ST. Общероссийская общественная организация Российское общество

кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики. 2014. 34-42 стр.

23. Малиновская И., Шумаков В. Кардиологическая реабилитация больных с острым

инфарктом миокарда: возможность повышения эффективности лечения и улучшения

прогноза. Український кардіологічний журнал. 2015. 16-25 стр.

24. Амосова Т., Белялов Ф., Большешапова Н., Князюк О., Куклин С., Летунова И., и другие.

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. 2015. 5-17 стр.

25. Dunlay S., Pack Q., Thomas R., Killian J., Roger B. Participation in cardiac rehabilitation,

readmissions, and death after acute myocardial infarction. AMJMED. 2014 Jun. 127(6):538-546.

26. Суджаевой С.Г., Суджаевой О.А., Губич Т.С., Казаевой Н.А., Гапич М.А. Реабилитация

больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация).

Кардиология. 2010. 101-124 стр.

27. Feng H., Chien W., Cheng W., Chung C., Cheng S., Tzeng W. Risk of anxiety and depressive

disorders in patients with myocardial infarction. Medicine (Baltimore). 2016 Aug. 95(34): e4464.

28. Руда М., Аверков О., Голицын Ц., Грацианский Н., Комаров А., Панченко Е., и другие.

Diagnosis and management of stsegment elevation myocardial infarction. Кардиологичецкий

вестник. 2014. 16-28 стр.

29. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff AM, Simoons ML,

Akkerhuis M, Ohman EM, Kitt MM, Vahanian A, Ruzyllo W, Karsch K, Califf RM, Topol EJ. Clinical

and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have

significant coronary artery disease. The Platelet glycoprotein IIb/ IIIa in Unstable angina: Receptor

Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) trial Investigators. Circulation. 2000;102:1101–

1106.

30. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute

coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary

angiography. Arch Intern Med 2006;166:1391–1395.

31. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GB, Feit F, Pena-Sing I, Axel L, Attubato

MJ, Yatskar L, Kalhorn RT, Wood DA, Lobach IV, Hochman JS. Mechanisms of myocardial infarction

in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation 2011;124:1414–

1425.

32. Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, Asseman P,

Berzin B, Libersa C, Laurent JM. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive

patients undergoing coronary arteriography. Circulation 1982;65:1299–1306.

77

33. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term follow-

up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation

2000;101:948–954.

34. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future

development of coronary artery disease: a study on women with chest pain and normal angiograms.

Circulation 2004;109:2518–2523.

35. Is the difference in outcome between men and women, treated by primary percutaneous coronary

intervention age dependent? Gender difference in STEMI stratified on age / A. M. Otten et al. // Eur.

Heart J. Acute Cardiovasc. Care. – 2013. – Vol. 2, № 4. – P.334 – 341. –

36. Lucia Cugusi, Andrea Manca, Tee Joo Yeo „Nordic walking for individuals with cardiovascular

disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials“ (2017) European

Journal of Preventive Cardiology

37. A. P. Michaelides, D. Soulis, Antoniades, A. S. Antonopoulos, A. Miliou, N. Ioakeimidis., E.

Chatzistamatiou, C. Bakogiannis, K. Marinou, C. Liakos, C. Stefanadis „Exercise duration as a

determinant of vascular function and antioxidant balance in patients with coronary artery disease“

(2011) BMJ journals

38. Teffaha, Daline, Laurent Mourot, Philippe Vernochet, Fawzi Ounissi, Jacques Regnard, Catherine

Monpere, and Benoit Dugue. "Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients

with Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease with Normal Left Ventricular Function."

(2011) Journal of Cardiac Failure

39. Azevedo, Liane B., Mike I. Lambert, Paulo S. Zogaib, and Turibio L. Barros Neto. "Maximal and

Submaximal Physiological Responses to Adaptation to Deep Water Running." (2010) Journal of Sports

Sciences

40. Murry, Joy „Advantages and Concerns of Aquatic Exercise for Cardiovascular Rehabilitation

Patients“ 2015

41. Kruel L., Beilke D., Kanitz A., Antunes A., Pantoja P., da Silva E., et al. Cardiorespiratory

Responses to Stationary Running in Water and on Land. Journal of Sports Science & Medicine. 2013

Sep. 12(3):594-600.

42. Saeidi M., Mostafavi S., Heidari H., Masoudi S. Effects of a comprehensive cardiac rehabilitation

program on quality of life in patients with coronary artery disease. ARYA Atherosclerosis. 2013 May.

9(3): 179-185.

http://journals.sagepub.com/author/Cugusi%2C+Lucia

http://journals.sagepub.com/author/Manca%2C+Andrea

http://journals.sagepub.com/author/Yeo%2C+Tee+Joo

https://minds.wisconsin.edu/browse?type=author&value=Murry,%20Joy

78

43. Sandercock G., Hurtado V., Cardoso F. Changes in cardiorespiratory fitness in cardiac

rehabilitation patients: A meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2013 August. Pages 894-

902.

44. Chan L., Chin L., Kennedy M., Woolstenhulme J., Nathan S., Weinstein A. Benefits of intensive

treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary

hypertension. Chest. 2013 Feb. 143(2):333-343.

45. Al C., Buchan J., Arroyo-Morales M. A multimodal physiotherapy programme plus deep water

running for improving cancer-related fatigue and quality of life in breast cancer survivors. European

journal of cancer care. 2014 Jan. 23(1):15-21.

46. Carvalho V., Guimaraes G. An overall view of physical exercise prescription and training

monitoring for heart failure patients. Cardiology journal. 2010 November. 17(6):644-9

47. Mečkauskienė D., Grigaliūnienė A. Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba vyresnio

amžiaus žmonių fiziniam pajėgumui po ūmaus miokardo infarkto ir esant širdies nepakankamumui.

Gerontologija. 2012. 13(3):165-169.

48. Амосова Т., Белялов Ф., Большешапова Н., Князюк О., Куклин С., Летунова И., и другие.

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению.

2015.10.

49. Малиновская И., Шумаков В. Кардиологическая реабилитация больных с острым

инфарктом миокарда: возможность повышения эффективности лечения и улучшения

прогноза. 2015 додаток 1. 16-25 стр.

50. Колобкова С. Методика занятий оздоровительной физической культурой с женщинами

45-50 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выпускная квалификационная

работа. Уральский государственный педагогический университет. 2018.

51. Piepoli M., Hoes A., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A., et al. Европейские

рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клиничецкой практике.

Российский Кардиологичецкий журнал. 2017.

52. Григорович Е., Переверзев В. Профилактика развития заболеваний сердечно-сосудистой

системы средствами физической культуры. 2005. 3-17 стр.

53. Walter A. The Effect of Aquatic Activity on Emotions in Adults with Severe Mental Illness. Master

of Science in Recreation. Indiana University. 2013.

54. Erajhi A. Heart rate variability in patients with ischemic heart disease during rehabilitation.

Dissertation thesis. Masaryk University, Preventive Medicine. 2011.

79

55. Светлакова Л. Сравнительная оценка программ физической реабилитации с применением

скандинавской ходьбы и других форм цикличецких тренировок на санаторном етапе у мужчин

зрелого возраста, перенесшых инфаркт миокарда. Дисертация. Пермский государственный

медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера. 2017. 58-78 стр.

56. Johnson K. Benefits of Water Exercise for Cardiac Patients: Considerations and

Recommendations [Master’s Project]. Bowling Green State University - Main Campus. 2017. 35 p.

57. Adsett J., Mullins R. Evidence Based Guidelines for Exercise and Chronic Heart Failure. Heart

Failure service Royal Brisbane and Women’s Hospital, Queensland University of technology. 2010. 33

p.

58. Municino A., Nicolino A., Milanese M., Gronda E., Andreuzzi B., Oliva F. Hydrotherapy in

Advanced Heart Failure: the Cardio-HKT Pilot Study. MONALDI. 2006. Pages 246-253.

59. Fiogbe E., Ferreira R., Sindorf M., Tavares S., Moreno M., et al. Water exercise in coronary artery

disease patients, effects on heart rate variability, and body composition: A randomized controlled trial.

ResearchGate. March 2018. Pages 1-9.

60. Teffaha D., Mourot L., Vermochet P., Ounissi F., Regnard J., Monpere C., et al. Relevance of

Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary

Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. Journal of Cardiac Failure. August 2011. Pages

676-683.

61. Brinks J., Franklin B., Spring T. Water Exercise in Patients With and Without Cardiovascular

Disease: Benefits, Rationale, Safety, and Prescriptive Guidelines. American Journal of Lifestyle

Medicine. April 2009. Pages 290-299.

62. Burg M.M., Benedetto M.C., Rosenberg R., Soufer R. Presurgical depression predicts medical

morbidty 6 months after coronary artery bypass graft surgery. Psychosom Med 2003; 65(1):111-11

GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS ...

Documents

Transcript of GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS ...