Miseta Ildikó

XLVIII. Rozsnyay Emlékverseny

2013. május10-12.

Miskolctapolca

Gyógyszerészi feladatok a Gyógyszerészi feladatok a Gyógyszerészi feladatok a Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók rezisztens/multirezisztens kórokozók rezisztens/multirezisztens kórokozók rezisztens/multirezisztens kórokozók

terjedésének mérséklésébenterjedésének mérséklésébenterjedésének mérséklésébenterjedésének mérséklésében

Előadás vázlata

� Bevezetés Bevezetés Bevezetés Bevezetés � MultirezisztensMultirezisztensMultirezisztensMultirezisztens kórokozók terjedésének problematikája kórokozók terjedésének problematikája kórokozók terjedésének problematikája kórokozók terjedésének problematikája

� MultirezisztensMultirezisztensMultirezisztensMultirezisztens kórokozók által okozott fertőzések trendje kórokozók által okozott fertőzések trendje kórokozók által okozott fertőzések trendje kórokozók által okozott fertőzések trendje – egy új jelenségre való figyelemfelhívás (Clostridium difficile okozta infekciók)

� Járóbetegellátásban szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók okozta fertőzések közötti kapcsolat okozta fertőzések közötti kapcsolat okozta fertőzések közötti kapcsolat okozta fertőzések közötti kapcsolat bemutatása (kiemelten a Clostridium difficile infekciókat szem előtt tartva)

� Ápolók körében végzett kórházi felmérés bemutatásaÁpolók körében végzett kórházi felmérés bemutatásaÁpolók körében végzett kórházi felmérés bemutatásaÁpolók körében végzett kórházi felmérés bemutatása� Higiénés ismeretekről

� Clostridium difficiléről

� Gyógyszerészek véleményének felmérése Gyógyszerészek véleményének felmérése Gyógyszerészek véleményének felmérése Gyógyszerészek véleményének felmérése antibiotikumokról, fertőtlenítésről

� Területi fertőzések arányának felmérése Területi fertőzések arányának felmérése Területi fertőzések arányának felmérése Területi fertőzések arányának felmérése Clostridium difficile

fertőzésben szenvedő betegek esettanulmányain betegek esettanulmányain betegek esettanulmányain betegek esettanulmányain

� Gyógyszerészek feladatai Gyógyszerészek feladatai Gyógyszerészek feladatai Gyógyszerészek feladatai a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében – Gyakorlati példa bemutatásaGyakorlati példa bemutatásaGyakorlati példa bemutatásaGyakorlati példa bemutatása

� ÖsszefoglalásÖsszefoglalásÖsszefoglalásÖsszefoglalás

Multirezisztens kórokozók – Mi a növekvő probléma oka?

Nozokomiális infekció

Területen szerzett infekció

� Átlagéletkor növekedése Átlagéletkor növekedése Átlagéletkor növekedése Átlagéletkor növekedése –––– rizikófaktorok száma nőrizikófaktorok száma nőrizikófaktorok száma nőrizikófaktorok száma nő

� Higiénés teendők betartásának hiányaHigiénés teendők betartásának hiányaHigiénés teendők betartásának hiányaHigiénés teendők betartásának hiánya

� Elégtelen takarítás/fertőtlenítésElégtelen takarítás/fertőtlenítésElégtelen takarítás/fertőtlenítésElégtelen takarítás/fertőtlenítés

� Fertőzöttek izolációjának hiányaFertőzöttek izolációjának hiányaFertőzöttek izolációjának hiányaFertőzöttek izolációjának hiánya

� Rossz/hiányos mikrobiológiai mintavételRossz/hiányos mikrobiológiai mintavételRossz/hiányos mikrobiológiai mintavételRossz/hiányos mikrobiológiai mintavétel

� Rossz jelentési morálRossz jelentési morálRossz jelentési morálRossz jelentési morál

� Ismeretek hiányaIsmeretek hiányaIsmeretek hiányaIsmeretek hiánya

� Antibiotikumok helytelen alkalmazásaAntibiotikumok helytelen alkalmazásaAntibiotikumok helytelen alkalmazásaAntibiotikumok helytelen alkalmazása

� AntibiotikumAntibiotikumAntibiotikumAntibiotikum----felhasználás követésének hiányafelhasználás követésének hiányafelhasználás követésének hiányafelhasználás követésének hiánya

� Kevés új antibiotikumKevés új antibiotikumKevés új antibiotikumKevés új antibiotikum

� ÉlelmezésÉlelmezésÉlelmezésÉlelmezés----egészségügyi hiányosságokegészségügyi hiányosságokegészségügyi hiányosságokegészségügyi hiányosságok

Multirezisztens kórokozók terjedésének lehetséges okai

� GRAM-POZITÍV BAKTÉRIUMOK: Staphylococcusok, Enterococcusok, (MRSA, CNS, VRE) + ClostridiumClostridiumClostridiumClostridium difficiledifficiledifficiledifficile

� GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK: Enterobacteriaceae ssp, Klebsiella sp, Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumanii)

Multirezisztens kórokozók (MRK) OEK aktuális jegyzéke alapján

Kórokozó Antibiotikum rezisztencia

Staphylococcus aureusMRSA Methicillin/oxacillin

VISA glikopeptid antibiotikumok

Enterococcus faecalis, faecium VRE vancomycin

Enterobacter sp.MENB ESBL-termelő

CRE (2011) Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő

Escherichia coli MECO III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy, ESBL-termelő

Klebsiella sp.MKLE III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy meropenem-rezisztens,

ESBL-termelő

CRKL (2011) Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő

Acinetobacter baumanii MACI Imipenem/meropenem

Pseudomonas aeruginosa MPAEpiperacillin/tazobactam, ceftazidin, cefepim, imipenem,

meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, amikacin,aztreonam) -2-re vagy kevesebbre érzékeny csak

Strenotrophomonas maltophilia MSTM Trimethoprim-sulfomethoxazole

Fertőzött betegek száma Magyarországon a kórokozó típusa szerint

MACI

Acineto-bacter

baumanii

MECO

Escherichiacoli

MENB

Entero-bacter sp.

MKLE

Klebsiellasp.

MRSA

Staphylo-coccusaureus

VISA

Staphylo-coccusaureus

VRE

Entero-coccus

sp.

C. difficile*

2009 230 148 67 270 806 2 16 20-40

2010 352 290 90 430 801 3 9 83

2011 431 317 67 422 748 10 4 1803

NNSR adatok alapján összeállított táblázat

*2012: 4506

Clostridium difficile

� Spóraképző, obligát anaerob baktérium Gram-pozitív(pálca)

� Hasmenéses megbetegedés okozása (enyhétől a súlyos pseudomembranosus colitisig többféle klinikai formában)

� Fertőzések terjedésének lehetséges okai:� HipervirulensHipervirulensHipervirulensHipervirulens fluoroquinolonfluoroquinolonfluoroquinolonfluoroquinolon----rezisztensrezisztensrezisztensrezisztens 027027027027----es es es es

ribotípusúribotípusúribotípusúribotípusú törzstörzstörzstörzs

� Magasabb toxintermelés

� Nincs hazai reprezentatív adat aribotípusokról

� Elégtelen higiénés Elégtelen higiénés Elégtelen higiénés Elégtelen higiénés compliancecompliancecompliancecompliance

� Ismeretek hiányaIsmeretek hiányaIsmeretek hiányaIsmeretek hiánya

� Kockázati csoportba tartozó nagymértékűKockázati csoportba tartozó nagymértékűKockázati csoportba tartozó nagymértékűKockázati csoportba tartozó nagymértékűantibiotikumantibiotikumantibiotikumantibiotikum----fogyasztás fogyasztás fogyasztás fogyasztás járóbetegellátásbanjáróbetegellátásbanjáróbetegellátásbanjáróbetegellátásban

C.difficile leggyakoribb jelentett kockázati tényezői:

• Antimikrobiális terápia�III. gen.-s cefalosporin�Amoxicillin és enziminhibitor�Fluoroquinolon�Clindamycin�Ampicillin

• Krónikus kórházi kezelés • Krónikus szív- és érrendszeri betegség• Perifériás kanül• Savcsökkentő kezelés• Húgyúti katéter• Cukorbetegség• Krónikus légzőszervi megbetegedés• Krónikus vesebetegsg• Malignitás

A MRK-k terjedésében szerepet játszó antibiotikumok orális gyógyszerformáinak

országos felhasználási trendje (DDD/1000fő/nap)

Antibiotikum WHO DDD (mg)

2008 2012

Amoxicillin+klavulánsav 1000 mg 3,2 4,95

III. gen. cefalosporinok 400 mg 0,39 0,34

Moxifloxacin 400 mg 0,078 0,076

Levofloxacin 500 mg 0,21 0,61

Norfloxacin 800 mg 0,40 0,32

Ciprofloxacin 1000 mg 0,95 0,98

Ofloxacin 400 mg 0,24 0,14

MRSA, MENB, MECO, MKLE

C. difficile

MKLE, MECO,

C.difficile

Fluoro-quinolon-rezisztensC.difficile

Európai adatok szerint a területen

szerzett CDI-k az összes fertőzés

10-28%-át teszik ki!

Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése -

TAPASZTALATOK

� Alapvető hiányosságok a higiénés kézfertőtlenítésről higiénés kézfertőtlenítésről higiénés kézfertőtlenítésről higiénés kézfertőtlenítésről való ismeretek való ismeretek való ismeretek való ismeretek tekintetében

� Naponta átlagosan 10-20x alkalmaznak kézfertőtlenítést

� Fertőző betegségekkel kapcsolatos oktatásban senki oktatásban senki oktatásban senki oktatásban senki sem részesültsem részesültsem részesültsem részesült

� Hiányos ismeretek a Hiányos ismeretek a Hiányos ismeretek a Hiányos ismeretek a ClostridiumClostridiumClostridiumClostridium difficiledifficiledifficiledifficile----velvelvelvelkapcsolatbankapcsolatbankapcsolatbankapcsolatban� Hasmenés, mint tünet 80%-ban ismert

� Kórokozó terjedése, fertőzőképessége nem ismert

Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése –

TAPASZTALATOK

� A gyógyszerészek nagy számban alkalmaznak fertőtlenítési módszereket

� Tisztában vannak a helytelen antibiotikum adás helytelen antibiotikum adás helytelen antibiotikum adás helytelen antibiotikum adás veszélyeivelveszélyeivelveszélyeivelveszélyeivel és a gyakori hasmenéshasmenéshasmenéshasmenéses mellékhatással

� Mégis…� Ritkán hangzik el Ritkán hangzik el Ritkán hangzik el Ritkán hangzik el antibiotikum expediálásakor az antibiotikum

mellékhatásaira, interakcióira, a gyógyszeres kúra helyes betartásának fontosságára vonatkozó információ

� A megkérdezettek 27%-a kér visszajelzésvisszajelzésvisszajelzésvisszajelzést visszatérő betegeitől az antibiotikum kúra eredményességére vonatkozóan

� A megkérdezettek 3%-a tapasztalja, hogy fertőző betegek kérnek hogy fertőző betegek kérnek hogy fertőző betegek kérnek hogy fertőző betegek kérnek fertőtlenítőszereketfertőtlenítőszereketfertőtlenítőszereketfertőtlenítőszereket

Esettanulmányok

2012 augusztus és 2013 április 2012 augusztus és 2013 április 2012 augusztus és 2013 április 2012 augusztus és 2013 április között a PTE Klinikai

Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológia osztályán 56 56 56 56 súlyos, recidíváló (min. 2 alkalommal visszatérő)Clostridium difficile infekcióban szenvedő beteg

� kórtörténeténekkórtörténeténekkórtörténeténekkórtörténetének (anamnézisének) és

� járóbetegellátásbanjáróbetegellátásbanjáróbetegellátásbanjáróbetegellátásban alkalmazott antibiotikus alkalmazott antibiotikus alkalmazott antibiotikus alkalmazott antibiotikus gyógyszerelésénekgyógyszerelésénekgyógyszerelésénekgyógyszerelésének áttekintése

� Összefüggések kereséseÖsszefüggések kereséseÖsszefüggések kereséseÖsszefüggések keresése

56 betegből 6 esetben feltételezhető a kórházi kezelést igénylőC.difficile fertőződés és a nem kórházi körülmények között szedett

antibiotikumok között kapcsolat

Esettanulmányok

Salmonellosis

C. difficile enteritis

Több C.diff. recidíva -

széklettranszplantáció

Krónikus hasmenés

miatti felvétel

Áthelyezés másik osztályra –

Salmonellosis

C.diff. enteritis –többszöri recidíva

36 éves férfi (hypertonia, elhízás, PPI)

89 éves, otthon ápolt , immobil asszony (Kardiovaszkuláris betegségek, COPD, gastritis, PPI)

Gyógyszerészi feladatok a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében

Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficile infekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján

� Közforgalmú gyógyszertárban� Betegek gondozása (antibiotikus gyógyszerelések követése)

� Higiénés oktatás

� Kórházi, klinikai gyógyszertárban� Osztályos antibiotikum-felhasználás követése

� Osztályos fertőtlenítőszer-fogyás követése

� Higiénés oktatás

� Helyes antibiotikumHelyes antibiotikumHelyes antibiotikumHelyes antibiotikum----politika, és politika, és politika, és politika, és alkalmazásalkalmazásalkalmazásalkalmazás szorgalmazásaszorgalmazásaszorgalmazásaszorgalmazása

Növekvő számú Clostridium difficile

infekció

Növekvő vancomycinvancomycinvancomycinvancomycinfelhasználás

Növekvő

Enterococcus

Növekvő vancomycin-rezisztens

Enterococcus

� CDI kezelése: metronidazol, per os vancomycin

� Problémák...� Belsőleges oldat készítésére is törzskönyvezett injekció

ismeretének hiánya

� Belsőleges oldat mellékhatások (égő, csípő érzés)

� Kellemetlen (keserű) íz

� Egységes gyakorlat hiánya

� Vancomycin kapszula igénye – (jelenleg nincs forgalomban)

� Országos Gyógyszerterápiás Tanács, Kórház-Klinikai Szakmai

Tagozat által felkarolt téma

Gyógyszerészi feladatok a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében

Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficile infekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján

AJÁNLÁSAJÁNLÁSAJÁNLÁSAJÁNLÁS készítése vancomycin egységes orális felhasználására vonatkozóan

Vancomycin – egységes orális gyógyszerforma felhasználása

AJÁNLÁS� Kapszula

� Vancomycin por OGYI listára vétel (2013. február) – még nem beszerezhető (ár bizonytalan)

� Vancomycin injekció liofilizált por hatóanyagának felhasználása engedélyezett

� Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem megengedett)megengedett)megengedett)megengedett)

� Belsőleges oldat� Törzskönyvezett készítmény áll rendelkezésre

� Megfelelő hígításhígításhígításhígításra ügyelni (mellékhatások elkerülése)

� Ízelfedés, ízesítés lehetősége

Különböző vancomycin oldatok eltarthatóságának vizsgálata

� 5-féle 10 mg/ml koncentrációjú vancomycin-oldat készítése(Vancocin 500 mg por oldatos infúzióhoz vagy belsőleges oldathoz)

� 3-féle ízelfedés/ízesítés (Mucilago hydroxyaethlycellulosi, Tinctura aurantii, Sirupus simplex)

� 1 oldatban tartósítószer nélküli

� 2-féle tárolási hőmérséklet (8°C, 25 °C)

� Eltarthatóság vizsgálata - Ph.Hg. VIII – Biológiai értékmérés

EREDMÉNY: az egyes oldatok 1 hetes időintervallum alatt nem változtak

hatásosságukat tekintve , 2 hét után az oldatok gátlási zónái csökkentek

Összefoglalás

� A A A A multirezisztensmultirezisztensmultirezisztensmultirezisztens kórokozók terjedésének okai komplexekkórokozók terjedésének okai komplexekkórokozók terjedésének okai komplexekkórokozók terjedésének okai komplexek� Egészségügynek nem csak egy szegmensét (nem kizárólag kórházi) érintő

probléma

� C.difficile (és egyéb MRK) terjedésében szerepet játszható orális orális orális orális antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által okozott fertőzések számávalokozott fertőzések számávalokozott fertőzések számávalokozott fertőzések számával

� Mélyinterjú készítése ápolókkalMélyinterjú készítése ápolókkalMélyinterjú készítése ápolókkalMélyinterjú készítése ápolókkal Ismeretek hiánya Oktatás hiánya

� Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával Megfelelő hozzáállás, szakmaiság tanúsítása, beteg gondozására való figyelem felhívása

� ClostridiumClostridiumClostridiumClostridium difficiledifficiledifficiledifficile fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása (kórelőzmények, antibiotikus terápiák vizsgálata) –––– 56 beteg adatainak 56 beteg adatainak 56 beteg adatainak 56 beteg adatainak részletes feldolgozásarészletes feldolgozásarészletes feldolgozásarészletes feldolgozása 9 hónapos időszakot felölelvén

� VancomycinVancomycinVancomycinVancomycin orális terápiára egységes ajánlás egységes ajánlás egységes ajánlás egységes ajánlás megfogalmazása� VancomycinVancomycinVancomycinVancomycin oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának

megvizsgálásamegvizsgálásamegvizsgálásamegvizsgálása