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Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces

Con 41 años….¿cuál es la mejor decisión ?

M.Victoria Egurbide

30 Junio 2011

HAPTto farmacológico vs Tx pulmonar



A.V.A. 1969

Maestro taller. Deportista

2007 cirugía menisco

preoperatorio normal

2008 disnea progresiva 2-3 meses

sensación de mareo con los esfuerzos

100Kg 1.79 cm TA 110/70 FC 82x` Sat O2 no disponible

2P desdoblado

……………………………….y nada más



Analítica : normal

pO2 87 mmHg

pCO2 36 mmHg

Sat O2 97%



Ecocardiograma Doppler TT :VI normalVD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera, movimiento

septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmHgTAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm



� Sospecha clínica

� Evaluación diagnóstica

� Situación funcional

� Elección de tratamiento

� Seguimiento y control evolutivo

� Modificaciones de tratamiento



Ecocardiograma Doppler TT:VI normal. VD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera,movimiento septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmHgTAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm

EFR: volúmenes normales, intercambios gaseosos normales

TACAR T: dilatación de arterias pulmonares y de cavidades derechas

Gamma V/Q: sin alteraciones

PM6M: 585 m. Sat O2 97/94%

NT-proBNP: 87.25

CCD: PAP 65/25/38PCP 10RVP 8 u Wood



Diagnóstico: HAP idiopática

Situación Funcional: III

Tratamiento: bosentan

+ anticoagulación

Estudio de sueño: SAHS Tto. CPAP



� Sospecha clínica

� Evaluación diagnóstica

� Situación funcional

� Elección de tratamiento

� Seguimiento y control evolutivo

� Modificaciones de tratamiento

� Situaciones especiales



SITUACIÓN FUNCIONAL

Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico

Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto.

Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico



HValdecilla

+ sildenafilo

BosentanAnticoag.

TTO

PAPm38PCP 10

RVP 8 uW

CCD

114.188NTproBNP

532 mSat96/96%

585 mSat97/94%

PM6M

PAPs 84

TAPSE 24

PAPs 90

TAPSE 15

Ecocardio.

II-IIIIIIS.F.

20092008



Tratamientos combinados

Opción atractiva

Combina diferentes mecanismos de acción

Pueden reducir dosis

incrementar toxicidad

incrementar eficacia (sinergismo)

incrementar interacciones

…………

Se desconoce la estrategia más adecuada



Tratamientos combinados

Son una opción atractiva

La idea es combinar diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción, basados en el conocimiento actual de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad

Mimetismo con el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, de muchas formas de cáncer o del tratamiento del dolor

Probablemente sean el futuro cercano en el tratamiento de la hipertensión pulmonar

La Toja 21 de Mayo de 2005

III Workshop en Hipertensión Arterial Pulmonar



Además:

Pueden

permitir reducir las dosis

disminuir la toxicidad

aumentar y prolongar el efecto de otros (sinergismo)

incrementar interacciones medicamentosas

incrementar la toxicidad no sospechada

Pero

no existen estudios concluyentes sobre eficacia y seguridad



IncreasedIII (98%) or IV12 weeks235PAHTreprostinil (INH)Sildenafil or bosentanRandomized, double-blinded, placebo-controlled

McLaughlinet al.(2010)TRIUMPH-1

Increased 6MWD: (+86 m on 0.05)

III33 months16Bosentan then sildenafil then prostanoid

NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapy

Jacobs et al. (2009)

Systolic PAP reduced (80.1 2 days, then 1 year

8IPAHEpoprostenolBosentanOpen-label, uncontrolledAkagi et al. (2008)

IncreasedII (1), III (23), IV (3)

~3 years38IPAH (16)APAH (20)

BosentanTreprostinil (sc.)Open-labelBenzaet al. (2008)

IncreasedIII12 weeks12PAHTreprostinil (INH)BosentanOpen-label, uncontrolledChannicket al.(2006)

Decreased (rather than increased) 6MWD (p = 0.49)III12 weeks40IPAHIloprostBosentanOpen-label, controlledHoeperet al.(2006)COMBI

IncreasedIII12 weeks67IPAHIloprost (INH)BosentanRandomized, double-blinded, placebo-controlled

McLaughlinet al.(2006)STEP-1

Increased 6MWD (+42.5 m at 6 months), (+44.6 m at 13.5 months; p13.5 months16PAH (10) otherPH (6)

BosentanBeraprost or iloprost (INH or iv.)

Open-label, uncontrolledSeyfarthet al.(2005)

Improved survival respectively; p = 0.047)

III (98)IV (25)

3 years123IPAH (89)APAH (34)

Bosentan then sildenafil then iloprost (INH)

NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapy

Hoeperet al.(2005)

NonsignificantIII (25)IV (8)

16 weeks33IPAH, CTDAPAH

Epoprostenol ± bosentanNoneRandomized, double-blinded, placebo-controlled

Humbert et al.(2004)BREATHE-2

Increased 6MWD (58 III (17)IV (3)

3 months20IPAHBosentanIloprost (INH) orberaprost

Open-label, uncontrolledHoeperet al.(2003)

PrimaryWHO FC (n)Time-coursePatients(n)

Patient cohort(n)

Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)

Combination therapy with prostanoids and endothelin r eceptor antagonists.



50PHBeraprostSildenafilRandomized, placebo-controlledKim et al. (2010)

235PAHTreprostinil (INH)Sildenafil or bosentanRandomized, double-blind, placebo-controlledMcLaughlinet al. (2010)TRIUMPH-1

50IPAH, CTEPH, PH-ILDTreprostinil (INH)SildenafilVoswinkelet al. (2008)

267IPAH (212), CTDAPAH (55)SildenafilEpoprostenolRandomized, double-blind, placebo-controlledSimonneauet al. (2008)PACES

14PoPHSildenafilNone or epoprostenolOpen-label, uncontrolledReichenbergeret al. (2006)

20PAHSildenafilProstanoidsOpen-label, uncontrolledRuiz et al. (2006)

9PAHSildenafilTreprostinil (sc.)Open-label, uncontrolledGomberg-Maitland et al. (2005)

123IPAH (89), APAH (34)Bosentan then sildenafil then iloprost (INH)NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapyHoeperet al. (2005)

14PAHSildenafilIloprost (INH)Open-label, uncontrolledGhofraniet al. (2003)

11PoPH (8), CTDAPAH (2), CTEPH (1)PDE-5-IIloprost (INH)Open-label, uncontrolledGhofraniet al. (2002)

30IPAH (16), CTEPH (13), LPA (1)†SildenafilIloprost (INH)Randomized, open-label, controlledGhofraniet al. (2002)

Patients (n)Patient cohort (n)Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)

Combination therapy with prostanoids and phosphodies terase-5 inhibitors



16 weeks405PAH, APAHTadalafilNone or bosentanRandomized, double-blind, placebo-controlledGalieet al. (2009)PHIRST

60 min45IPAH (36), FPAH (3), APAH (6)BosentanSildenafilOpen-label, uncontrolledGrueniget al. (2009)COMPASS-1

6 months168IPAH, APAHBosentanNone or sildenafilRandomized, double-blind, placebo-controlledGalieet al. (2008)EARLY

6 months10IPAH (8), CTDAPAH (2)SildenafilBosentanPorhowniket al. (2008)

3 months25IPAH (13), PAH-SSD (12)BosentanSildenafilOpen-label, uncontrolledMathaiet al. (2007)

3 months15IPAH (9), APAH (6)SildenafilBosentanOpen-label, uncontrolledvan Wolferenet al. (2006)

12 months11IPAH, CHDPAHSildenafil and bosentanNone or bosentanOpen-label, uncontrolledLunzeet al. (2006)

3 years123IPAH (89), APAH (34)Bosentan then sildenafil then Iloprost (INH)Goal-directedOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapyHoeperet al. (2005)

3–6 months9IPAHSildenafilBosentanOpen-label, uncontrolledHoeperet al. (2004)

Time coursePatients (n)Patient cohort (n)Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)

Combination therapy with endothelin receptor antagon ists and phosphodiesterase-5 inhibitors.



HValdecilla

+ sildenafilo

Bosentan

Anticoag.

TTO

PAPm43PCP 13

RVP 6.1 W

G.C. 7

PAPm38PCP 10

RVP 8 uW

CCD

114.6114.188NTproBNP

532 mSat95/94%

532 mSat96/96%

585 mSat97/94%

PM6M

PAPs 104

TAPSE 19

PAPs 84

TAPSE 24

PAPs 90

TAPSE 15

Ecocardio.

II-IIIII-IIIIIIS.F.

201020092008

Respuesta clínica adecuada ?



HValdecilla

+

treprostinil

+ sildenafilo

Bosentan

Anticoag.

TTO

PAPm43PCP 13

RVP 6.1 W

G.C. 7

PAPm38PCP 10

RVP 8 uW

CCD

114.6114.188NTproBNP

532 mSat95/94%

532 mSat96/96%

585 mSat97/94%

PM6M

PAPs 104

TAPSE 19

PAPs 84

TAPSE 24

PAPs 90

TAPSE 15

Ecocardio.

II-IIIII-IIIIIIS.F.

201020092008



Figura 3: distribución de los distintas pautas de tratamiento en los pacientes en seguimiento actual

UHP Hospital 12 de Octubre



HValdecilla

?????+

treprostinil

+ sildenafilo

Bosentan

Anticoag.

TTO

PAPm43PCP 13

RVP 6.1 W

G.C. 7

PAPm38PCP 10

RVP 8 uW

CCD

123114.6114.188NTproBNP

532 mSat95/94%

532 mSat96/96%

585 mSat97/94%

PM6M

PAPs 92

TAPSE 16

PAPs 104

TAPSE 19

PAPs 84

TAPSE 24

PAPs 90

TAPSE 15

Ecocardio.

II-IIIII-IIIII-IIIIIIS.F.

2011201020092008



Tiene 41 años…

Nuestros objetivos de tratamiento son adecuados o excesivos?

Qué opciones nos quedan?

ventajas / inconvenientes

evidencias que sustentan la decisión

SITUACIÓN FUNCIONAL

Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico

Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto.

Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico



Supervivencia de pacientes trasplantados por diferentes enfermedadesRegistro Internacional de Trasplante Pulmonar (ISHLT 2010)



decidir según

Imagen cedida por Dr. Julio Sánchez Román

Medicina Medicina basada en labasada en la

Evi

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inac

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agin

aci óó

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Carga insoslayable de INCERTIDUMBRECarga insoslayable de INCERTIDUMBRE

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