Riskbruk och beroende av alkohol, narkotika och tobak hos

personer med svår psykisk sjukdom

Förekomst och återhämtning

Gunilla CruceSocionom, PhD

POM-teamet i Lund &

Kliniska vetenskaper - psykiatri Lunds universitet

Svår psykisk sjukdom

schizofreni

schizofreniliknande sjukdomar (F21-29)

bipolär sjukdom

Riskbruk, skadligt bruk, beroende

Riskbruk (hazardous use) - ett konsumtionsmönster (mängder och intensitet) som ökar risken för skadliga konsekvenser inkluderande ett beroende - ännu inte uppstått fysiska, psykiska skador eller negativa sociala konsekvenser - inte en diagnostisk beteckning

Skadligt bruk (harmful use) ICD 10 fysisk eller psykisk skada

Beroende (dependence) ICD 10 (minst 3 av 6) stark längtan, svårighet kontrollera, fortsatt bruk, prioriteras, toleransökning, abstinenssymtom

Förekomst skadligt bruk/beroende och svår psykisk sjukdom

Förhöjd förekomst jfr med befolkningen Tillgänglighet alkohol, droger Socio-ekonomiska faktorer Kulturella faktorer Vårdorganisatoriska faktorer Biologisk sårbarhet

Samband oklart

Missbruk psykisk sjukdom

Psykisk sjukdom missbruk

missbruk

Gemensam orsak

psykisk sjukdom

Missbruk psykisk sjukdom

Återhämtning & behandling

Tioårsuppföljning: förbättrade psykiska symtom, minskade drogrelaterade problem, mindre institutionalisering, bättre funktion och livskvalitet

Bättre än vid treårsuppföljningen (Drake et al 2006)

Samtidigt & samordnat, stegvist & långsiktigt, uppsökande & motiverande, omfattande servicePsykosociala interventioner & farmaka Utgå från den enskildes behov & önskemål

(Drake et al 2004)

Fyra studier Cruce G, Nordström LG, Öjehagen A.

Risky use and misuse of alcohol, drugs and cigarettes detected byscreening questionnaires in a clinical psychosis unit.Nordic Journal of Psychiatry, 61(2):92-99, 2007.

Cruce G, Öjehagen A.Risky use of alcohol, drugs and cigarettes in a psychosis unit: a 1 1/2 year follow-up of stability and changes after initial screening.BioMed Central Psychiatry, Jul 6; 7:31, 2007.

Cruce G, Öjehagen A, Nordström M.Experiences of alcohol and other drugs in individuals with severe mental illness and concomitant substance use disorders.Mental Health and Substance Use: dual diagnosis, 1(3): 228-241,2008.

Cruce G, Öjehagen A, Nordström M.Recovery promoting goals for rehabilitation and self-helpExperiences of persons with psychiatric disability and substance misuse. (Manus)

Alkohol, narkotika, tobak – förekomst

Identifikation av riskbruk (inklusive skadligt bruk/beroende) hos patienter med psykossjukdom

Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och dess behandling

Förhindra att riskbruk leder till beroende

Tidig intervention riskbruk alkohol inom somatisk sjukvård positiv effekt

Mycket begränsad kunskap i psykiatrin

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test )

FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence)

AUDIT: - hur ofta man dricker - hur mycket - hur ofta berusningsdrickande

DUDIT: - hur ofta man använder droger - om flera droger - hur påverkad

FTND: - antal cigaretter

AUDIT, DUDIT, FTND: tecken på beroende

AUDIT, DUDIT: skadliga konsekvenser för personen själv eller annan i år eller tidigare

Bergman & Kjällmén 2003, Berman el al 2005, Heatherton et al 1991

Identifikation riskbruk alkohol psykiatrisk vård - litteratur

Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos:

Psykiatr.akutavdeln. London: 53% m, 44% k (AUDIT) Barnaby el al 2003

Psykiatr. slutenv.Australien: 54% m, 27% k (AUDIT) Hulse et al 2000

Västerbotten-öppenvård 25% m, 25% k

(AUDIT)

Identifikation drogproblem psykiatrisk vård - narkotika

Psykiatriska akutavdelningar London: 27% Barnaby el al 2003 Psykiatrisk öppenvård London: 16% Menezes el al 1996 Psykiatrisk öppenvård Skottland: 7%

McCreadie et al 2002 Psykiatrisk öppenvård USA: 13% Satre el al 2008

Screening riskbruk eller skadligt bruk i psykosvården (basmätning)

Patienter med schizofreni och andra psykoser vid psykossektion ombads fylla i

- AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

- DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test)

- FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence)

241 svarade (64%)

Feed-back till patientansvarig läkare

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende

Män (sv bef) Kvinnor (sv bef) n=137 n=104

AUDIT > 8, > 6 22% (21%) 13% (15%) ( >20) 4% 3%

DUDIT > 6, > 2 5% ( 2%) 14% ( 1%)

Rökare 51% (16%) 47% (19%)

Cruce, Nordström & Öjehagen 2007

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende

Var fjärde patient (25 %) hade ett riskbruk eller skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika eller bådadera

Varannan hade indikationer på rökberoende Stor andel extremt beroende

Kvinnor använde oftare droger än män Yngre män oftare riskkonsumenter alkohol

Yngre kvinnor oftare rökberoende

Cruce, Nordström, Öjehagen 2007

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende

1½ årsuppföljning (78%)

På gruppnivå var alkohol- och rökvanorna relativt stabila, förändringar åt båda håll

- 12/34 med riskbruk alkohol ej riskbruk - 8/144 ej riskbruk riskbruk

Riskbruk narkotika halverades- 12/17 med riskbruk narkotika ej riskbruk- Äldre kvinnor 6/7 drogfria

Behov av en aktiv hållning till alkohol, drog- och rökvanor vid psykosenheter Cruce & Öjehagen 2007

Screeningundersökningarna

AUDIT, DUDIT, FTND relativt tillförlitligtger vägledning om brukets mönster och svårighetsgradkan ge vägledning, vara motivationshöjande

Möjligen skall riskgränserna AUDIT, DUDIT vara lägre vid psykos (AUDIT > 8 identifierade med hög specificitet och sensitivitet diagnoserna skadligt bruk/beroende vid schizofreni, Dawe 2000)

Deltagarnas behandlare intervjuade – kan ha påverkat resultatet

Screeningundersökningarna

Första studien riskbruk – psykos Sverige

Stor andel riskbruk eller skadligt bruk/beroende alkohol, narkotika, tobak

Förebygga fysisk, psykisk ohälsa, sociala svårigheter

Screeningundersökningarna

Syfte screening öka medvetenhet patienter, personal

Identifiering regelbunden rutin Förebygga, tidig intervention Fortbildning psykiatrins personal

screening, intervention Behövs sällan beroendespecialist, men

om behov samverka med psykosvård

Intervjuundersökning

Åtta personer med beroendesjukdom och schizofreni/bipolär sjukdom

Halvstrukturerad intervju utifrån teman:självbild, nära relationer, delaktighet, hälsa och sjukdom, behandling och stöd samt betydelsefulla händelser

Två tillfällen/person i hemmet

Ljudinspelning, ordagrann transkribering 198 sidor

Alkoholens & drogernas roll

Öka förståelsen för vad bruket av alkohol och andra droger betyder för personer med psykossjukdom

Systematisk kunskap om erfarenheter, uppfattningar, drömmar och förväntningar för att förstå hur deltagarna väljer att handla och forma sina liv

Personer med samsjuklighet

Vad betyder alkoholen och drogerna

- för självupplevelsen

- för upplevelsen av psykossjukdomen

- för relationen till andra

Vad betydde alkoholen/drogerna för självupplevelsen?POSITIVT

Välbefinnande avslappning, må bra, lust, flykt, tröst

Energi förbättrad arbetskapacitet

Meningsfullhet förhöjd livskänsla, berikande upplevelser

Identitet tydligare och intressantare identitet

NEGATIVT

Obehag olust, oro, kroppslig smärta

Bristande energi nedsatt vardagsförmåga

Vilsenhet självförakt, skuld och skam

Personlighetsförändring bristande självkontroll

Vad betydde alkoholen/drogerna för psykossjukdomen Drogerna föregick psykossjukdomen

Återfall i missbruk = återfall i psykos

Droger = ökade psykossymtom

Försämrad effekt psykosbehandling

Fördröjd återhämtning

Vad betydde alkoholen/drogerna för relationen till andra?

POSITIVTTillhörighet till

missbruksvärldennågot att samlas kring, underlättar umgänge

NEGATIVTUtanförskap

försämrade relationer, ensamhet, isoleringarbetslöshet, bostadslöshet, bidragsberoende

Alkoholens och drogernas roll Motstridiga erfarenheter av alkohol och

droger Gav deltagarna möjlighet

- att bemästra sina liv genom att (tillfälligt) ta kontroll över sitt välbefinnande och sin förmåga- att uppleva livslust och mening - att vinna tillträde till en gemenskap där de kände sig värdefulla

Skapade nya problem för hälsa och livssituation

Återhämtningsfrämjande mål för rehabilitering och självhjälp

Mening

Delaktighet

Mindfulness

Helhet

Värdighet

Empowerment

Stabilitet

Symtomkontroll

Autonomi

MeningDelaktighet Varierade stimulerande aktiviteter ” Det är den roligaste behandling jag har varit med

om, spela badminton och skratta tillsammans, men man måste ha allvar också. Bäst är en kombination av allt.”

Samhörighet vänner släktingar personal

”Jag har min kontaktperson och mina vänner. Att ha familj och barn skulle jag inte klara av. Det är ett för stort ansvar.”

MeningMindfulness Ta en dag i taget acceptera mogna

Långvariga behandlingskontakter

”Man fick läka i lugn och ro. Alltså när man är så ledsen över allt som har hänt… jag trodde jag skulle vara sjuk resten av mitt liv, men till slut så började jag känna, det känns lite bättre idag faktiskt, helt OK att vakna och ta en kopp kaffe.”

MeningHelhet Ett mångfasetterat rehabiliteringsprogram för

att möta medicinska, psykologiska och sociala behov

”I början tänkte jag att dom vill bara att jag ska

sluta dricka och det ska dom aldrig få mig till. Men idag ser jag dom som ett väldigt stort stöd både när det gäller alkohol och umgänge och att komma ut. Dom ställer upp till 110% på mig.”

Samordnade insatser för den psykiska sjukdomen och missbruket

MeningVärdighet Personal som ägnade tid åt deltagarna

Engagemang med respekt för integritet

Individualiserad, behovsanpassad vård

Välfungerande boende

EmpowermentStabilitet Ordning och reda

”Det finns ett talesätt som säger att man har ett skrivbord som ser ut som ens hjärna. Att städa hjärnan kräver en utbildad psykolog och tar tio, femton år. Vad man däremot kan göra är att städa skrivbordet. Det är det [DD-teamet] har gjort. Det är finess. Alltså städa upp tillvaron.”

Kontinuitet och långsiktigt rehabprogram Regelbundna aktiviteter Slutenvård och särskilt boende vid behov

EmpowermentSymtomkontroll Antipsykosmedicin, välkontrollerad benso-

medicinering, stämningsstabiliserare Förtroendefullt samarbete med personalen ”Just att dom kan och vet så mycket runt om sjukdomen. Det är ju

positivt. Att man bara kan slå larm, kom och hämta mig, jag klarar inte det här längre. Jag har till och med direktkontakt med avdelningen som jag var inlagd på. Så att det är en väldigt stor trygghet.”

Beslutsamhet, Antabus och aktiviteter istället för missbruk

“En badmintonmatch motsvarar ju sex öl, alltså.”

EmpowermentAutonomi

Färdighetsträning ” Komma ut och arbetsträna och känna att jag kan.

Arbetsträna två timmar om dagen och bygga upp det här successivt efter den takt jag känner är lämplig för mig, så att jag hinner och orkar med.”

Självkännedom

Självbestämmande ”Det viktigaste är att dom ger en frihet att vara i vilket

tillstånd man vill, utan att dom pressar en till någonting. Dom kan ge förslag, men dom pressar inte mig från amfetaminet. ”

Vad främjar återhämtning?(enligt deltagarna)

Rehabilitering och självhjälp som är meningsskapande och stärker empowerment ger motivation och resurser att ta aktiv del i den egnaåterhämtningsprocessen

Slutsats I ljuset av en upplevd och reell maktlöshet

framstår missbruket som ett begripligt, men missriktat försök att ta makten över hälsan och livssituationen

Alkoholen och drogerna ger mening och

innehåll inom centrala livsområden – behandling och stöd bör ha ett återhämtningsperspektiv och motverka de brister som har uppstått eller hotar att uppstå

Kontakt

Gunilla CrucePOM-teamet, Lund

046-174742

Gunilla.Cruce@skane.se

Gunilla.Cruce@med.lu.se