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Guido MARTINA
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Pielonefrite cronica
Pielonefrite acuta
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Pielonefrite cronica Pielonefrite cronica
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Pielonefrite cronica
“Chronic pyelonephritis”:
– Diagnosi rara
• Attenta terapia delle infezioni urinarie
• Correzione chirurgica delle condizioni predisponenti
– Reperto anatomopatologico non specifico
• Nefropatie tubulo-interstiziali croniche abatteriche
• Nefropatia da reflusso (anche sterile)
• Nefropatia ostruttiva
– Ultima voce su PubMed nel 1999
– Non citata da Up-to-date
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Pielonefrite cronica
Pielonefrite acuta
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Evoluzione a lungo termine
– (Terapia)
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
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• 250.000 casi e 100.000 ricoveri all’anno negli Stati Uniti (Kalyanakrishanan, Am Family Physician 2005).
• L’incidenza di PNA è di 3 per 1000 persone all’anno (Scholes, Ann Int Med 2002).
• Le donne sono colpite 5 volte più frequentemente degli
uomini, ma hanno una minor mortalità (7.3 vs 16.5
morti/1000 casi).
• Gli uomini presentano più frequentemente forme
complicate: pielonefriti in cui è aumentato il rischio di
complicanze severe o di fallimento della terapia
Epidemiologia
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Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women
Scholes, Ann Intern Med 2005
Variabile %
pazienti
%
controlli
Odds
Ratio
p
Frequenza dell’attività sessuale
>3/se
39.3 20.2 6.7 <0.001
> 2 partner negli ultimi 12 mesi
Nuovo partner nei ultimi 12 mesi
24.2
32.9
12.5
15.8
2.2
2.6
<0.001
<0.001
Spermicidi 28.7 17.2 1.9 <0.01
Precedenti infezioni urinarie
UTI negli ultimi 12 mesi
UTI negli ultimi 30 giorni
69.4
36.4
17.5
49.7
9.1
1.7
2.3
5.7
12.5
<0.001
<0.001
<0.001
Storia di infezioni urinarie nella
madre
38.6 21.6 2.3
<0.001
Fumo 36.8 24.8 1.8 <0.001
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Fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefriti acute complicate
Età: bambini e anziani Immunodepressione Ostruzione vie urinarie
Anomalie
anatomiche/funzionali Diabete Micr. resistenti
Nefropatia policistica Malattia a cellule
falciformi Calcoli
Rene a ferro di cavallo Trapianto Ostruzione del collo
vescicale
Doppio uretere Chemio o radioterapia Valvole uretrali
posteriori
Ureterocele Neoplasie Ipertrofia prostatica
Reflusso
vescicoureterale Infezione HIV Vescica neurologica
Corpi estranei Corticosteroidi Gravidanza
Cateteri vescicali Sesso maschile
Manovre strumentali
Ramakrishanan K, 2005
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Incidence of outpatient and inpatient pyelonephritis per 10,000
person-years, 1997–2001.
Czaja C A et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280
© 2007 of the Infectious Diseases Society of America
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Distribution of patients for age classes
19.2
27
19.2
11.5 11.6
7.7
2 2
0
5
10
15
20
25
30
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
decades
%
Mean = 37.7717.61 years
Fig. 1Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
Pielonefriti per classi di età
65.4
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PNA e reflusso vescico-ureterale
33% Wallin L. Acta Paediatr., 1993
37% Majd M. Radiology 2001
Adulto?
2.3% (Choi YD 2005) 4.1 % (Rollino C. 2012)
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
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Microorganismi responsabili di PNA non complicata
Efstathiou, Arch Int Med 2003
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Microorganismi responsabili di PNA
Ramakrishanan K, 2005
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Adesività batterica: le adesine
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ASLTO4
(%)
Ospedale
(%)
Ampicillina 57.5 63.0
Amoxicill/clavul. 15.3 21.0
Ceftriaxone 12.5 5.0
Ciprofloxacina
Levofloxacina 35.2
40.9
42.4
Osservatorio epidemiologico 2011. ASLTO4
Resistenza di E. coli Isolamenti urinari
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
– Terapia
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Presentazione clinica
Manifestazione clinica Frequenza (%)
Dolore lombare 86
Febbre 77
Dolore lombare + febbre 95
Stranguria e pollachiuria 83
Sintomi gastrointestinali o polmonari 20
Insuff. renale acuta Molto rara
Mortalità 7‰ ♀
16.5 ‰ ♂
Modificato da Rollino C. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 2007
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Score predittivo di mortalità nella pielonefrite acuta
Efstathiou SF, Arch Int Med 2003.
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Diagnosi differenziale
• lnfarto renale
• Malattia infiammatoria pelvica
• Colecistite
• Appendicite
• Polmonite del lobo inferiore
• Perforazione intestinale
• Prodromi dell’infezione da Herpes zoster
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Indicazioni al ricovero
Warren, Clin Infec Dis 1999
Indicazioni assolute Vomito persistente
Sospetta sepsi
Diagnosi incerta
Ostruzione del tratto urinario
Indicazioni relative Età > 60 anni
Anomalie del tratto urinario Immunodepressione, diabete, neoplasie, anemia a cellule falciformi, Impossibilità di follow-up
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
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Diagnosi
• Clinica
• Microbiologica
• Strumentale
10.000 cfu/mm3
1000-10.000 cfu/mm3 in gravidanza
e negli uomini
(IDSA 1992)
ETG
Scintigrafia renale DMSA
TC mdc
RMN
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Patients (N) 223
Female/Male 202/21
Right/left kidney 1.5
Mean age (years) 37.7717.61
Duration of symptoms before hospitalization (days) 5.7911.15
Mean ear temperature (°C) 39.180.79
Duration of fever (days) 5.346.85
Lekocytosis (N of patients) 183 (82.06%)
Mean leukocytes (/mm3) 169605869
Mean C Reactive Protein (mg/dl) 15.658.56
Positive urine culture (N) 64/208 (30.7%)
Positive blood culture (N) 39/182 (21.4%)
Positive both urine and blood culture (N) 19/171 (11.1%)
Pyuria (N) 147/223 (65.92%)
Predisposing factors (N of patients) 60/223 (26.9%)
Days of hospitalization 1111
Sintomi della pielonefrite acuta
Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27: 3488-3493
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Majd, Radiology 2001
SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DI SPECT (SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY), RMN, TC E DOPPLER US
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• Riduzione focale di perfusione: edema con
compressione dei vasi, aggregazione
intravascolare di granulociti
• Ostruzione tubulare per accumulo di
granulociti e/o edema
TAC
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PIELONEFRITE ACUTA
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PIELONEFRITE ACUTA
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![Page 42: Guido MARTINA - Centro di formazione ASLTO4cplps2.altervista.org/phocadownload/martina pielonefrite acuta.pdf · –Epidemiologia –Fattori di ... Sintomi gastrointestinali o polmonari](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021810/5c6750c309d3f2c85f8bbb17/html5/thumbnails/42.jpg)
Confronto tra pazienti con e senza ascessi
Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
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ETG in corso di pielonefrite acuta
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
209 pazienti
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ETG in corso di pielonefrite acuta
con ascessi
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
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TC in corso di pielonefrite acuta
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
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• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
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EVOLUZIONE A LUNGO
TERMINE
• Guarigione ?
• Scars ?
• Ipertensione arteriosa ?
• Insufficienza renale cronica ?
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Laboratory and clinical findings at follow-up in a long-term follow-up study of women
hospitalized for acute pyelonephritis.
Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020
46 %
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Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020
Tc 99m–DMSA
46 %
Long-Term Follow-Up of Women Hospitalized for Acute Pyelonephritis
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Conclusioni
• Il termine “pielonefrite cronica” è ormai desueto: meglio
parlare di nefropatia tubulo-interstiziale cronica,
specificandone l’eziologia.
• La pielonefrite acuta è una patologia frequente e talora
grave. Tuttavia molti casi possono essere gestiti a domicilio.
• La frequenza di ascessi è elevata quando si faccia una
ricerca sistematica, pur in assenza di elementi clinici di
sospetto.
• Per questa ragione è da prendere in considerazione
l’esecuzione di TC o RMN ai pazienti ricoverati per PNA.
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Resistenza a chemioterapici dei germi isolati 2011
Osservatorio epidemiologico ASLTO4 gen- sett. 2011
E. Coli
%
Pseud.
Aeruginosa
%
Proteus
mirabilis
%
Klebsiella
pneumoniae
%
Eterococcus
faecalis
%
tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp.
Amikacina 0.1 0.0 7.0 15.4 0.7 0.0 9.1 37.5 Ciprofloxacina - -
Amoxicillina/
clavulanico 15.3 21.0 - - 38.1 50.0 22.5 50.0 Gentamicina 35.5 75.5
Ceftazidima 13.2 13.0 10.5 23.1 27.0 50.0 17.5 50.0 levofloxacina 36.2 75.0
Ceftriaxone 12.5 5.0 - - - - - Linezolid 0.0 0.0
Ciprofloxacina 35.2 40.9 40.4 30.8 43.7 56.3 21.9 57.1 Nitrofurantoina 1.7 8.3
Gentamicina 11.8 13.8 29.8 30.8 43.7 43.8 6.4 21.4 Penicillina G - -
Imipenem 0.1 - 17.5 23.1 17.2 6.7 4.3 14.3 Teicoplanina 0.0 0.0
Levofloxacina 35.2 - 43.9 30.8 36.3 50.0 21.9 57.1 Tetraciclina - -
Piperacillina/
Tazobactam 2.0 - 10.5 23.1 3.8 0.0 18.7 35.7 Vancomicina 0.0 0.0
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Casi non gravi
Possono essere gestiti con la sola terapia orale con:
• Ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno) per 7 gg
o levofloxacina 750 mg/die.
• Trimethoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX, 320/1600 mg/die). per 14
gg. se la sensibilità del germe è nota,
• Molti clinici somministrano una dose singola di farmaco per via
parenterale (ceftriaxone 1 g e.v., gentamicina 3-5 mg/Kg e.v. o un
fluorochinolone e.v. -es.ciprofloxacina 400 mg-) prima di iniziare la
terapia orale.
• Se il batterio responsabile è gram-positivo, amoxicillina o
amoxicillina/clavulanato in monoterapia.
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women:
A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)
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Casi più gravi
• fluorochinolone o aminoglucoside parenterale, associati o no ad
ampicillina, o
cefalosporina ad ampio spettro associata o no ad aminoglucoside;
• Cocchi gram-positivi: ampicillina/sulbactam (o amoxicillina/clavulanato)
con o senza un aminoglucoside.
• Carbapenemici
• A miglioramento ottenuto, la terapia antibiotica può diventare orale:
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women:
A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)
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Siegel JF, Smith A, Moldwin R: Minimally invasive
treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155:52-55
Ascessi
Ascesso intrarenale:
La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100% degli ascessi di
dimensioni <3 cm e il 92% di quelli tra 3 e 5 cm. Ascessi del
diametro >5 cm richiedono il drenaggio percutaneo nel 33% dei casi
e un drenaggio chirurgico aperto nel 37% dei casi.
Ascesso perirenale: bacilli gram-negativi enterici e a volte cocchi gram-
positivi. Nel 25% dei casi sono presenti più specie batteriche e
raramente anche miceti, soprattutto Candida spp.
Necessario drenaggio.