1. Pendahuluan1.0 PendahuluanIni adalah edisi keempat Pedoman Klinis Nasional Inggris untuk Stroke. Perubahan signifikan dari tiga edisi pertama meliputi:> Penggunaan bukti yang diterbitkan sejak 2008> Memperbarui beberapa wilayah yang dicakup oleh pedoman Institut Nasional untuk Kesehatan dan Kebaikan Klinis atau National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) yaitu pedoman klinis nasional untuk diagnosis dan manajemen awal stroke akut dan transient ischemic attack (TIA) (Institut Nasional untuk Kesehatan dan Kebaikan Klinis atau National Institute for Health and Clinical Excellence 2008b), (lihat bagian 1.8)> Bagian 'bukti untuk rekomendasi', menguraikan secara lebih rinci mengapa rekomendasi tertentu telah atau belum dilakukan. Bagian ini dapat mencakup beberapa referensi atau bukti bahwa Antar Kelompok Kerja Stroke (selanjutnya dikenal sebagai kelompok kerja) dipikir penting tetapi tidak cukup kuat untuk membenarkan rekomendasi.Kami memiliki, seperti dengan edisi ketiga:> Termasuk rekomendasi khusus bagi mereka yang memesan (pembelian) layanan bagi penderita stroke> Daerah yang telah diidentifikasi dimana pertimbangan ketika tindakan mungkin cukup beralasan untuk tidak dilakukan, atau mungkin terbatas atau berhenti> Bukti kualitatif yang digunakan bila sesuai> disebut dan dimasukkan dokumen nasional yang relevan termasuk: strategi Stroke Nasional (Departemen Kesehatan, 2007), standar kualitas untuk stroke (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010d) dan Kerangka kerja layanan nasional untuk kondisi jangka panjang (Departemen Kesehatan 2005).

1.1 CakupanPedoman ini mencakup manajemen pada orang dewasa (yaitu lebih dari 16 tahun) dari:> Stroke dan serangan iskemik transient (TIA) Diagnosis dan perawatan akut Rehabilitasi, semua aspek Perawatan dan dukungan jangka panjang Pencegahan sekunder Pencegahan komplikasi Organisasi layanan stroke> Perdarahan subarachnoid (SAH) Manajemen segera dibutuhkan oleh dokter di sebuah rumah sakit yang diakui. Ini tidak mencakup intervensi bedah atau neuro-radiologi.Pedoman ini tidak mencakup:> Pencegahan primer stroke (pedoman lainnya mengenai pencegahan penyakit vaskuler harus digunakan)> Rekomendasi rinci tentang teknik bedah(saraf), (tetapi peran operasi dipertimbangkan)> Pengelolaan anak dengan stroke; pedoman mengenai anak-anak diterbitkan secara terpisah (Kelompok Kerja Stroke Pediatri 2004)> Aspek-aspek umum dari pelayanan kesehatan, kecuali ada masalah yang sangat spesifik yang berkaitan dengan stroke.

1.2 Tujuan dari PedomanAda perkembangan utama dalam perawatan stroke selama empat tahun terakhir yang membuat edisi baru ini dibutuhkan.Tujuan dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang disampaikan kepada semua orang yang memiliki stroke di negeri ini tanpa memandang usia, jenis kelamin, jenis stroke, lokasi atau fitur lainnya. Pedoman hanya bisa menjadi salah satu bagian dari program peningkatan kualitas. Audit kualitas pelayanan melalui audit nasional telah, dan akan di masa depan menjadi, integral untuk meningkatkan standar perawatan stroke. Tidak hanya memiliki pemeriksaan yang memiliki pengaruh langsung pada pemberian perawatan tetapi juga secara tidak langsung melalui pengaruhnya terhadap organisasi lain (misalnya Kantor Audit Nasional 2005; Kantor Audit Nasional 2010) dan kebijakan (misalnya kerangka layanan Nasional untuk orang tua (Departemen Kesehatan 2001) dan Strategi Stroke Nasional Inggris (Departemen Kesehatan 2007)).Pedoman ini telah ditulis dengan beberapa khalayak tertentu dalam pikiran:> Pihak pemesan layanan kesehatan atau anggota pemesan yang terlibat dalam pembelian layanan untuk penderita stroke> Staf klinis yang terlibat dengan pasien stroke> Manajer yang terlibat dalam menyediakan layanan bagi penderita stroke> Penderita stroke, dan keluarga dan teman-teman mereka.Suatu versi tersedia untuk staf non-kesehatan tetapi kami berharap bahwa dokumen utama juga mungkin berguna untuk masyarakat awam.Pedoman ini terutama dikembangkan untuk digunakan di Inggris, tapi banyak dari rekomendasi akan dapat diaplikasikan di negara-negara dan pengaturan lain.

1.3 Organisasi dari Pedoman1.3.1 Isi Bab1.3.1.1 Bab 1 pendahuluanIni menetapkan cakupan pedoman, metode dimana pedoman ini dikembangkan dan bagaimana harus digunakan.

1.3.1.2 Bab 2 penugasanBab ini mencakup aspek-aspek yang pihak pemesan layanan kesehatan perlu perhitungkan saat memesan layanan stroke. Pihak pemesan memiliki peran sangat penting dalam memastikan bahwa layanan terorganisir secara tepat dan dalam mengidentifikasi efisiensi yang dapat dicapai dengan mengubah dimana dan bagaimana jasa disampaikan.

1.3.1.3 Bab 3 struktur dan prinsip umum dari penatalaksanaan strokeBab ini mencakup organisasi dari pelayanan, sumber daya yang dibutuhkan, dan prinsip-prinsip umum yang berlaku di seluruh jalur pasien secara keseluruhan, misalnya transfer perawatan dan pengelolaan pasien individual.

1.3.1.4 Bab 4 penatalaksanaan stroke fase akutBab ini mencakup diagnosis dan intervensi pada stroke tahap akut atau TIA selama 48 jam pertama dan dalam beberapa kasus hingga 2 minggu. Hal ini sebagian besar berkaitan dengan proses yang diterapkan pada pasien individual dan keluarga mereka. Kebutuhan untuk memulai mengelola keterbatasan aktivitas (yaitu rehabilitasi) diakui tetapi rincian diberikan nanti. Hal ini juga mencakup pencegahan beberapa komplikasi tertentu.

1.3.1.5 Bab 5 pencegahan sekunderPencegahan primer tidak dalam cakupan pedoman ini, namun, pedoman dalam mencegah stroke berulang termasuk dalam pedoman ini.

1.3.1.6 Bab 6 penatalaksanaan stroke fase pemulihanBab berikutnya adalah yang terbesar, dan ini berfokus pada fase pemulihan (yaitu rehabilitasi) yang mungkin sesingkat beberapa hari atau rentang beberapa bulan. Ini sebagian besar menyangkut proses perawatan yang diterapkan pada pasien individual dan keluarga mereka, dan berfokus pada gangguan, keterbatasan dan konteks aktivitas.

1.3.1.7 Bab 7 penatalaksanaan fase jangka panjang dari strokeBab terakhir berfokus pada pengelolaan jangka panjang pasien setelah stroke, tetapi hanya dalam kaitannya dengan isu-isu stroke spesifik. Hal ini berkaitan dengan proses perawatan seperti yang diterapkan pada pasien dan keluarga mereka, dengan berfokus pada partisipasi sosial dan konteks sosial, dengan pertimbangan tambahan untuk mengembalikan ke rehabilitasi. Pengelolaan komorbiditas dan penyebab yang mendasarinya tidak tercakup.

1.3.2 Struktur dari Masing-Masing SubjekSetiap subjek memiliki struktur umum yang sama:> Pendahuluan, mendefinisikan domain dan memberikan latar belakang yang sangat singkat tentang relevansinya> Bukti rekomendasi, menguraikan secara lebih rinci mengapa rekomendasi tertentu telah atau belum dilakukan. Bagian ini dapat mencakup beberapa referensi atau bukti bahwa kelompok kerja dipikir penting tetapi tidak cukup kuat untuk membenarkan pengembangan rekomendasi dari ini. Ini mungkin tidak sesuai untuk semua bagian> Rekomendasi, diberikan sebagai satu set terstruktur (lihat di bawah) > Sumber, memberikan beberapa referensi utama bagi setiap rekomendasi yang diidentifikasi atau menyatakan bahwa rekomendasi itu tiba oleh konsensus> Implikasi, membahas implikasi yang lebih luas termasuk biaya dan apa yang tim lokal perlu lakukan. Setiap rekomendasi cenderung memiliki beberapa implikasi, tetapi komentar hanya akan ditambahkan ketika ada konsekuensi yang signifikan untuk dipertimbangkan; banyak kumpulan rekomendasi akan memiliki implikasi yang tidak dinyatakan.Setiap kumpulan rekomendasi dibingkai di sekitar proses klinis. Struktur umum dari suatu kumpulan dibingkai di sekitar proses klinis sehingga dokter harus memulai dengan yang pertama dan umumnya akan menemukan bahwa urutan mencerminkan prioritas dan praktek klinis. Umumnya, penilaian / diagnosis akan mendahului intervensi, dan tindakan umum, sederhana dan aman akan mendahului tindakan yang kompleks, mahal dan jarang diperlukan. Kami telah menghindari merekomendasikan bahwa intervensi perlu dilakukan oleh para profesional atau kelompok tertentu, bukan mengidentifikasi apa yang harus terjadi untuk pasien dengan menyediakan beberapa kebebasan untuk layanan klinis untuk memutuskan siapa dalam organisasi yang paling siap untuk memberikan intervensi itu.

1.4 DefinisiStroke didefinisikan sebagai sindrom klinis, yang diduga berasal dari vaskuler, ditandai oleh perkembangan secara cepat tanda-tanda gangguan fokal atau global dari fungsi serebral yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (WHO 1978). Ini mempengaruhi antara 174 dan 216 orang per 100.000 penduduk di Inggris setiap tahun (Mant et al 2004), dan menyumbang 11% dari semua kematian di Inggris dan Wales. Hal ini diterima bahwa 85% dari stroke adalah karena infark serebral, 10% karena perdarahan primer dan 5% karena perdarahan subarachnoid. Risiko stroke berulang adalah 26% dalam waktu 5 tahun dari stroke pertama dan 39% dalam 10 tahun (Mohan et al 2011).Transient ischemic attack (TIA) secara tradisional didefinisikan sebagai kehilangan akut dari fungsi cerebral fokal atau okular dengan gejala yang berlangsung kurang dari 24 jam dan yang diduga disebabkan karena suplai darah otak dan mata yang tidak memadai sebagai akibat dari aliran darah yang rendah, trombosis atau emboli terkait dengan penyakit pembuluh darah, jantung, atau darah (Hankey dan Warlow 1994). Definisi yang lebih baru disarankan adalah: 'suatu kejadian yang berlangsung kurang dari 1 jam tanpa infark serebral pada pencitraan resonansi magnetik scan otak, tetapi hal ini membutuhkan pemindaian awal. Dalam prakteknya definisi yang tepat yang digunakan tidak begitu penting namun pemulihan yang terjadi secara cepat atau lambat dan apakah ada atau tidak ada bukti kerusakan saraf pada pencitraan otak, penyelidikan dan perawatan medis akan mirip secara luas. Semua kejadian serebrovaskular perlu dianggap serius dan diperlakukan dengan urgensi. TIA mempengaruhi 35 orang per 100.000 penduduk setiap tahun dan dikaitkan dengan risiko yang sangat tinggi dari stroke pada bulan pertama setelah kejadian dan hingga 1 tahun setelah itu.Perdarahan subarachnoid (SAH) adalah perdarahan dari pembuluh darah cerebral, aneurisma atau malformasi vaskuler di dalam ruang subarachnoid (yaitu ruang yang mengelilingi otak dimana pembuluh darah terletak antara lapisan arachnoid dan pial). Hal ini ditandai dengan sakit kepala dengan onset tiba-tiba, dan muntah, dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Ini mempengaruhi 6-12 orang per 100.000 penduduk per tahun dan merupakan sekitar 5% dari stroke pertama. Sekitar 85% dari pasien mengalami perdarahan dari aneurisma intrakranial, 10% dari perdarahan peri-mesencephalic non-aneurisma dan 5% dari kelainan pembuluh darah lainnya termasuk arteriovenous malformation (van Gijn dan Rinkel 2001). Secara klinis, presentasi akut biasanya berbeda dari presentasi stroke lainnya, khususnya karena ini muncul dengan sakit kepala hebat yang mendadak, dan gejala neurologis non-focal yang mungkin mengikutsertakan hilangnya kesadaran.

1.4.1 Durasi Kejadian CerebrovaskulerPerbedaan antara stroke dan TIA secara sederhana hanya didasarkan pada durasi dari gejala. Namun, itu bukan perbedaan yang bermanfaat atau berkelanjutan.Alasan untuk tidak membedakan stroke dari TIA yang didefinisikan secara tradisional meliputi:> Bukti bahwa beberapa orang dengan gejala sementara tetap memiliki infark serebral atau perdarahan> Riwayat alami yang serupa dalam hal episode lebih lanjut dari kejadian vaskular serebral dan non-serebral> Kebutuhan klinis yang serupa untuk penderita stroke dengan kehidupan ringan dan pendek sebagai orang dengan TIA> Kemustahilan logis dari mengetahui perbedaan dalam beberapa jam pertama, waktu yang tepat ketika keputusan tentang pengobatan akut perlu dibuat.Meskipun masalah ini, telah kami memilih untuk mengatasi kondisi secara terpisah sebagai bukti penelitian yang biasanya memisahkan mereka. Namun kami ingin menekankan bahwa hampir selalu apa yang sesuai untuk stroke yang tidak mengakibatkan kecacatan juga sesuai untuk TIA.

1.4.2 Kejadian Neurovaskuler yang Teratasi Tiga fakta harus diakui:Pertama, ada pasien yang memiliki gejala neurologis yang sekunder terhadap penyakit vaskuler yang hanya berlangsung dalam waktu yang sangat singkat. Secara klinis paling banyak pulih dalam waktu sekitar 1 jam atau kurang.Kedua, pasti akan ada pasien yang hadir pertama kali untuk pelayanan kesehatan kemudian setelah onset (dalam beberapa hari) dan memiliki gejala sisa sedikit atau tidak ada. Mereka memiliki kejadian yang sembuh dengan cepat jika tidak secara lengkap tetapi kejadian ini masih perlu diagnosis dan manajemen.Terakhir, akan ada pasien yang sembuh lebih atau kurang lengkap dari stroke dalam beberapa hari tanpa pengobatan khusus. Mereka mungkin memiliki beberapa gejala, tetapi tidak memiliki batasan yang cukup pada kegiatan normal sehari-hari.Semua pasien ini memiliki peristiwa neurovaskular yang dapat diselesaikan dan semua tetap berisiko mengalami episode vaskular lebih lanjut, dan harus dikelola dengan cara yang mirip.

1.5 Konteks dan PenggunaanSuatu pedoman tidak dapat mencakup setiap kemungkinan, dan bukti baru diterbitkan setiap hari sehingga bagian-bagian dari pedoman tersebut akan menjadi usang. Jadi rekomendasi harus diambil sebagai pernyataan yang menginformasikan dokter atau pengguna lainnya, bukan sebagai aturan yang kaku. Klinisi bertanggung jawab dalam menafsirkan rekomendasi, dengan memperhitungkan keadaan khusus yang sedang dipertimbangkan, dan untuk mempertimbangkan apakah bukti baru mungkin ada yang akan mengubah rekomendasi.Pedoman ini berkaitan dengan aspek manajemen yang spesifik terhadap stroke; ini tidak secara khusus mencakup bidang praktek klinis rutin baik seperti sopan santun, mengelola penyakit terkait, dan pencatatan yang akurat. Ini diduga bahwa pedoman ini akan digunakan dalam konteks dari pelayanan yang tersedia di Inggris, dan bahwa dokter dan yang lainnya akan bekerja sesuai dengan standar praktik yang dikenal secara profesional.Pedoman diatur dalam konteks kerangka hukum yang saat ini berlaku di Inggris yang mengatur penyediaan layanan, misalnya mengenai perawatan masyarakat atau manajemen perawatan layanan sosial. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menolak peraturan tersebut. Ini harus dipertimbangkan dalam hubungannya dengan mereka. Mudah-mudahan mereka akan memfasilitasi praktek tidak hanya di pelayanan kesehatan tetapi juga dalam pelayanan sosial dan organisasi lainnya. ('Layanan sosial' yang saat ini kebanyakan disebut 'layanan dewasa' di Inggris.)Umpan selalu diterima. Pedoman ini hanya sebaik seperti ini karena ratusan orang telah memberikan komentar mereka untuk konsep dan edisi sejak tahun 2000 dimana kami sangat berterima kasih. Kami juga ingin mengakui pengembang pedoman lainnya dari seluruh dunia yang telah diterbitkan sejak edisi terakhir kami, terutama pedoman Kanada dan Australia. Kami memiliki akses ke dokumen-dokumen ini selama tahap pengembangan dan tanpa malu-malu menggunakan informasi di dalam mereka untuk berkontribusi terhadap pengembangan pedoman ini. Mudah-mudahan pada waktunya pengembang pedoman langkah internasional akan memiliki akses ke database umum sehingga pekerjaan dapat dibagi secara rutin, menghindari duplikasi usaha.

1.6 Metodologi dari Perkembangan PanduanPedoman ini dikembangkan oleh Intercollegiate Stroke Working Party (ICSWP) dan dikoordinasikan oleh Clinical Effectiveness and Evaluation Unit (CEEU) dari Royal College of Physicians (RCP) di London. Para anggota yang saat ini berada di kelompok kerja, tercantum pada halaman viii-ix, dicalonkan oleh organisasi profesi dan masyarakat untuk memberikan representasi yang luas dari semua disiplin ilmu, termasuk pandangan pasien dan keluarga mereka. Anggota diminta untuk bekerja sama dengan badan-badan profesional mereka dan dengan ahli lain di lapangan karena mereka dirasa sesuai untuk melewati seluruh proses. Sebagian besar anggota memiliki kepentingan pribadi yang lama dan keahlian di bidang manajemen stroke. Kami sangat berterima kasih kepada semua anggota kelompok kerja, yang memberi waktu dan keahlian mereka secara cuma-cuma untuk menghasilkan pedoman ini. Penelusuran, pemilihan studi, dan review dari studi dilakukan oleh sejumlah besar orang. Kami sangat berterima kasih kepada masing-masing dan setiap satu dari mereka dan pedoman tidak akan ada tanpa kerja keras mereka. Mereka diakui di lampiran 1.1.6.1 Perkembangan dari JangkauanLihat bagian 1.1 untuk rincian isi dari ruang lingkup. Hal ini mengarahkan pada generasi dari 260 pertanyaan (lihat website RCP untuk strategi pencarian penuh) yang akan ditelusuri pada awalnya. Perjanjian dibuat bahwa topik yang akan dibahas dalam pedoman NICE yang sedang berjalan untuk rehabilitasi stroke tidak akan dipertimbangkan oleh kami. Namun, ketika tanggal publikasi untuk pedoman ini ditunda, kami memperluas cakupan kami untuk meliputi sebagian besar topik ini untuk kelengkapan. Ada cukup waktu untuk melakukan penelusuran penuh pada semua topik ini tetapi kami mengambil bimbingan dari pekerjaan yang telah diselesaikan oleh kelompok pengembangan pedoman di National Clinical Guideline Centre.

1.6.2 Penelusuran Literatur SainsPencarian terdiri dari pencarian sistematis database komputerisasi termasuk: Medline, AMED, CINAHL, PsychINFO dan Embase. Database Cochrane Collaboration digunakan secara luas, dan pedoman nasional lainnya diulas termasuk dari Scottish Intercollegiate Guidlines Network (SIGN) dan NICE. Laporan Health Technology Appraisal (HTA) digunakan, dan anggota kelompok kerja membawa keahlian dan informasi mereka sendiri dari organisasi dan badan-badan profesional mereka. Untuk pencarian topik yang baru ditambahkan sejak 2008 termasuk jangka waktu dari tahun 1966 dan seterusnya; untuk pencarian sisa topik dilakukan dari 2007 sampai Februari 2012. Beberapa makalah dalam pers di luar tanggal ini juga telah disertakan.Jika review sistematis Cochrane dan meta-analisis yang relevan dengan topik telah diterbitkan dalam 1-2 tahun terakhir, pencarian lebih lanjut tidak dilakukan dan surat-surat konstituen yang berada di dalamnya tidak diulas secara individual. Jika ada bukti penting kuat yang tersedia, tambahan percobaan kecil baru umumnya tidak diulas. Dari pencarian awal, total hampir 1.600 makalah dianggap relevan untuk dimasukkan; dari ini, 607 kemudian diulas.

1.6.3 Pemilihan Artikel untuk InklusiBukti diperoleh dari bahan yang diterbitkan menggunakan prinsip-prinsip berikut:Dimana bukti yang cukup berkaitan dengan stroke secara khusus tersedia, ini saja digunakan. Di daerah di mana penelitian khusus untuk stroke terbatas, maka studi termasuk pasien dengan penyakit yang sesuai, biasanya saraf, yang digunakan.Bukti dari studi tidak terkontrol hanya digunakan ketika tidak ada bukti atau bukti terbatas dari randomised controlled trials (RCTs). Secara umum, bukti dari studi kasus tunggal tidak digunakan, terutama karena biasanya sulit untuk menarik kesimpulan umum dari mereka. Selain itu, beberapa bukti dari penelitian kualitatif telah dimasukkan.

1.6.4 Menilai Kualitas PenelitianSifat dan kekuatan bukti di balik setiap rekomendasi dirangkum; bukti itu sendiri adalah dalam tabel yang tersedia di situs RCP. Pernyataan ini singkat, tetapi harus membenarkan rekomendasi dan menjelaskan link. Kami menggunakan:> Sistem penilaian kualitas van Tulder untuk menilai kualitas RCTs (van Tulder et al 1997)> Checklist yang dikembangkan berdasarkan pada pedoman edisi ketiga dan checklist tinjauan sistematis QUOROM yang banyak digunakan (Moher et al 1999)> Checklist kualitatif RATS untuk penelitian kualitatif (Clark 2003).Semua studi yang mungkin menghasilkan pengembangan rekomendasi dinilai oleh penelaah kedua untuk memastikan konsistensi dan untuk mengurangi variabilitas antar-penilai.

1.6.5 Dari Bukti sampai RekomendasiBukti yang dipublikasikan jarang memberikan jawaban yang dapat diterjemahkan langsung ke dalam praktek klinis atau ke dalam rekomendasi; interpretasi adalah penting, mengambil faktor-faktor kontekstual ke dalam perhitungan. Bagian 'Bukti sampai rekomendasi' menjelaskan alasan yang mendasari keputusan tentang apakah akan membuat rekomendasi atau tidak, terutama untuk wilayah-wilayah yang sering diperdebatkan.Pada banyak daerah dari praktek klinis yang penting dimana bukti itu tidak tersedia, kami tidak hanya membuat rekomendasi konsensus berdasarkan pandangan kolektif kita, tetapi juga menggambar pada pernyataan konsensus lain yang relevan atau rekomendasi, dan juga bukti dari penelitian kualitatif yang sering kuat dan informatif.Penting untuk dicatat bahwa bukti yang berkaitan dengan intervensi individu tertentu, biasanya obat, umumnya lebih kuat, karena secara metodologis lebih mudah untuk mempelajari mereka daripada menyelidiki intervensi multifaset selama periode waktu yang lebih lama. Ini tidak berarti bahwa intervensi dengan apa yang disebut bukti kuat lebih penting daripada dimana buktinya adalah lemah.

1.6.6 Kekuatan RekomendasiSecara tradisional, rekomendasi telah memberikan kekuatan yang berasal sepenuhnya dari desain studi yang memberikan bukti. Sistem ini memiliki beberapa kelemahan. Bukti kuat untuk rekomendasi yang kurang penting memberi mereka prioritas yang jelas lebih tinggi daripada rekomendasi penting dimana bukti-buktinya lemah. Kekuatan tergantung hanya pada desain studi dan mengabaikan fitur penting lain dari bukti seperti masuk akal nya, bias seleksi, dan ukuran sampel. Ini gagal untuk memberikan pembaca panduan tentang apa yang penting; ini hanya memberikan informasi mengenai bukti-bukti, dan bahkan informasi yang terbatas.Untuk panduan ini, pendekatan alternatif diambil.Setelah semua rekomendasi diselesaikan, pendekatan konsensus formal digunakan untuk mengidentifikasi rekomendasi kunci, ini tercantum di bagian rekomendasi kunci.

1.6.7 Peer Review Setelah kajian literatur dan kesepakatan awal dari pedoman oleh kelompok bekerja, ada periode peer review dimana ahli dalam semua disiplin ilmu baik dari Inggris maupun internasional, termasuk organisasi pasien, diminta untuk meninjau pedoman. Perubahan dibuat sesuai dengan pedoman. Terima kasih kepada para pengulas (tercantum dalam Lampiran 2) yang mengambil begitu banyak waktu dan kesulitan untuk memberikan manfaat dari pengetahuan dan keahlian mereka.

1.7 Model yang Mendasari Perkembangan PanduanPedoman telah menggunakan beberapa model atau kerangka kerja untuk struktur kerja dan tata letak. Singkatnya ini adalah:> Model Donabedian (Donabedian 1978) untuk mempertimbangkan kesehatan: struktur, proses dan hasil> Proses pelayanan kesehatan: diagnosis/penilaian, penetapan tujuan, intervensi (pengobatan dan dukungan), dan evaluasi ulang> Klasifikasi fungsi internasional WHO, model kecacatan dan kesehatan (WHO ICF) (Wade dan Halligan 2004; WHO 2001)> Waktu: pencegahan, akut, subakut (pemulihan) dan jangka panjang.

1.7.1 Interaksi Pasien World Health OrganizationDokumen ini menggunakan model WHO ICF (lihat tabel 1.1) terutama sebagai dasar untuk rekomendasi yang berhubungan dengan interaksi pasien langsung. Jadi kita pertimbangkan:> Patologi (penyakit)> Gangguan (gejala/tanda-tanda)> Kegiatan (disabilitas)> Partisipasi (kecacatan)> Konteks: Fisik Sosial Personal.

1.8 Pedoman National Institute for Health and Clinical ExcellencePada tahun 2006, NICE memesan pedoman untuk mencakup fase akut dari stroke (National Institute for Health and Clinical Excellence 2008b). Komisi ini bertepatan dengan mulai kerja pada edisi ketiga (2008) dari pedoman klinis nasional stroke. Akibatnya kelompok kerja setuju dengan NICE untuk memberikan rekomendasi pada semua daerah yang tidak termasuk dalam pedoman mereka, tetapi tidak akan mempertimbangkan pertanyaan yang NICE tujukan. Semua rekomendasi NICE tahun 2008 dimasukkan dalam edisi ketiga. Pada tahun 2012, NICE mengulas bukti untuk topik yang dibahas dalam pedoman tahun 2008 mengenai diagnosis dan manajemen stroke akut dan TIA dan membuat keputusan bahwa meskipun ada beberapa bukti baru, itu tidak cukup untuk membenarkan pembaruan pedoman segera. Oleh karena itu kelompok kerja telah melakukan pekerjaan ini untuk beberapa topik tapi tidak semua. Pertanyaan yang tidak ditelaah dan oleh karena itu rekomendasi yang tidak berubah diidentifikasi dalam teks menggunakan tanda kurung kuadrat di sekitar surat rekomendasi, misalnya 4.6.1 [M]. NICE juga dalam proses dalam pengembangan pedoman rehabilitasi stroke, yang tidak siap pada waktunya bagi kita untuk mengintegrasikan rekomendasi mereka ke dalam edisi ini. Oleh karena itu akan ada beberapa hal tumpang tindih dan kemungkinan beberapa konflik antara dua kelompok rekomendasi ketika pedoman rehabilitasi stroke NICE akhirnya diterbitkan. Ini tidak bisa dihindari dan mudah-mudahan tidak menimbulkan kebingungan. Sangat mungkin bahwa unsur-unsur inti perawatan yang diusulkan tidak akan berbeda secara substansial.

1.9 Partisipasi dalam Penelitian KlinisAda banyak daerah dalam perawatan stroke dimana dasar bukti nya lemah dan ada kebutuhan untuk penelitian.Oleh karena itu cukup dapat diterima untuk memasukkanpasien ke dalam uji klinis pasien yang dapat menyebabkan pertentangan dengan rekomendasi dalam dokumen ini, dimana penelitian seperti ini telah mendapat persetujuan etis dan menjadi sasaran peer review. Tim Stroke harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji coba multisenter yang diselenggarakan dengan baik dan proyek-proyek penelitian yang berkualitas baik lainnya. Keterlibatan dalam penelitian tidak hanya meningkatkan pengetahuan ilmiah tetapi juga membantu meningkatkan kualitas pelayanan, kepuasan dan retensi staf. Semua staf klinis harus mendukung pekerjaan Jaringan Penelitian Stroke (www.crncc.nihr.ac.uk/about_us/stroke_research_network).Rekomendasi spesifik bahwa pasien harusnya tidak diberi perlakuan 'kecuali dalam konteks uji klinis' telah dimasukkan. Hal ini telah dilakukan ketika sudah ada beberapa penelitian yang meninggalkan ketidakpastian tentang manfaat atau bahaya, tapi ada keraguan yang cukup, baik karena implikasi sumber daya atau karena bahaya potensial, untuk menyarankan bahwa setidaknya berhati-hati.

1.10 Biaya dari Penatalaksanaan StrokeMeskipun pelaksanaan pedoman ini mungkin memiliki implikasi biaya, dokumen ini tidak melakukan analisis biaya-manfaat dengan penuh. Dimana kita mengakui bahwa rekomendasi memiliki implikasi sumber daya yang signifikan, kami telah menyarankan bahwa ini perlu dipertimbangkan secara lokal.

1.11 Lisensi Obat-obatanRekomendasi tentang penggunaan obat tertentu tidak memperhitungkan apakah obat dilisensikan oleh Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) untuk penggunaan tertentu itu. Ini terserah pada dokter pribadi dan kepercayaan mereka untuk memutuskan apakah akan mengizinkan penggunaan obat tanpa izin di formularium mereka.Ada banyak situasi dimana mungkin tepat untuk menggunakan obat-obatan yang belum berlisensi untuk situasi tertentu (misalnya aspirin pada stroke iskemik akut). Ada orang lain dimana aturan lisensi begitu kuat sehingga jika rusak dapat menyebabkan penggunaan terapi ditarik secara hukum atau dana dihentikan jika pedoman NICE membatasi penggunaannya.

1.12 Meng-update PedomanHal ini diakui bahwa bukti penelitian berubah secara terus menerus. ICSWP akan meninjau bukti secara berkelanjutan. Hal ini diantisipasi bahwa ulasan lengkap dan edisi kelima akan dikembangkan untuk 2016.

1.13 Pembiayaan dan Konflik dari KetertarikanPedoman ini dikembangkan sebagai bagian dari Program Stroke pada Efektivitas Klinis dan Evaluasi Unit, RCP. Pendanaan untuk program ini disediakan oleh konsorsium dari Royal College of Physicians Trust Fund, British Association of Stroke Physicians dan Stroke Association. Kepentingan yang bersaing dari anggota kelompok kerja sepenuhnya dinyatakan.Tabel 1.1 Penatalaksanaan Stroke: Kerangka Kerja dan Terminologi WHO ICFPenyakit dari seseorangSinonimTingkat deskripsi

PatologiImpairmentAktivitas (dulunya disabilitas)Partisipasi (dulunya kecacatan)Penyakit/diagnosisGejala/tandaFungsi/perilaku yang diamatiPosisi sosial/peranOrgan/sistem organTubuhInteraksi orang dan lingkunganOrang dalam konteks sosial mereka

Faktor KontekstualContohKomentar

Pengalaman personal

Lingkungan fisik

Lingkungan sosialPenyakit sebelumnya

Toko lokal, rumah

Hukum, teman-temanMungkin mempengaruhi respon terhadap stroke iniMungkin mempengaruhi kebutuhan dari peralatan dllMungkin mempengaruhi motivasi, dukungan dll

Rehabilitasi

TujuanSinonimKomentar

Memaksimalkan rehabilitasi sosial pasien

Memaksimalkan kesadaran pasien mengenai kesejahteraan (kualitas hidup)Meminimalkan stress dan distress dari kehilangan keluargaMeminimakan keterbatasan aktivitas/memaksimalkan partisipasi

Meminimalkan nyeri somatik dan emosional, dan memaksimalkan kepuasan dengan kehidupanMenyediakan bantuan emosional dan praktisMenangani hal-hal lain di luar kesehatan dengan baik; personalisasi posisi dan peran dalam proses rehabilitasiMembantu orang-orang datang kepada istilah dengan efek stroke mereka

Menangani hal-hal di luar kesehatan dengan baik; juga mengambil usaha dan waktu yang tidak terkait dengan tujuan dengan cukup banyak

ProsesPenjelasanKomentar

Penilaian

Pengaturan tujuanPengumpulan dan interpretasi data

Mempertimbangkan baik tujuan jangka panjang dan metode jangka pendekHanya sebanyak yang dibutuhkan untuk bertindak, mengatur tujuan dan intervensiHarus berupa tujuan multiprofesional sebaik tujuaan satu profesional

Intervensi

Memberi/mengorganisasi perawatan

Memberi/mengorganisasi terapi

Evaluasi kembaliIntervensi yang dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan dan keamananIntervensi yang diduga mempengaruhi proses perubahanMemeriksa efek dari intervensiPenggunaan sumber utama, proporsional dengan ketergantungan/disabilitasBiasanya merujuk pada terapi; bukan interaksi face to face yang dibutuhkanPerulangan sampai tidak ada lagi tujuan selanjutnya yang tetap ada

Terminologi Lain

Tim/kataDefinisiKomentar

Keluaran

Pengukuran

Tujuan (dalam rehabilitasi)

Tujuan jangka panjang

Tujuan jangka menengah

Tujuan jangka pendekHasil dari intervensi (atau penyakit melampaui waktu)

Perbandingan dari data melawan standar dari metrikPerbandingan dari penampilan yang diamati dibandingkan dengan standar yang disetujui diikuti dengan perubahan

Perubahan yang didefinisikan dalam pernyataan melebihi waktu dan/atau pernyataan masa depanTergantung pada tingkat yang diawasi, tetapi untuk layanan harus berada pada tingkat aktivitasMenghitung data (NB data masih membutuhkan interpretasi)Dengan tujuan meningkatkan kualitas servis pada dasar berkelanjutaan. Interpretasi harus diperhitungkan dalam kumpulan kasus dan konteksIstilah generik, tanpa implikasi terhadap tingkat, kerangka waktu, dll

Biasanya merujuk pada situasi (sosial) setelah pengeluaran dari rumah sakitBiasanya multiprofesional, dalam minggu/bulan, pada tingkat dari disabilitas/aktivitasBiasanya orang yang dinamai dan pengaturan waktu/tempat

2. Pemesanan dari Pelayanan Stroke2.0 PendahuluanDokumen pedoman biasanya berfokus pada bagaimana seorang pasien individual harusnya dirawat, dan memanfaatkan bukti tentang efektivitas, risiko dan biaya intervensi tertentu. Bab ini menyatukan rekomendasi kunci untuk membantu pihak pemesan layanan kesehatan dalam mengawasi seluruh sistem stroke. Tim klinis hanya dapat menyediakan layanan yang dibayar. Rekomendasi klinis dan organisasi hanya bermanfaat kecil bagi pasien jika organisasi yang membayar atau komisi kesehatan tidak mendukung penyediaan rekomendasi.Dalam prakteknya, organisasi pemesan kesehatan sering tidak termasuk orang-orang dengan keahlian dalam bidang tertentu dari praktek klinis, seperti perawatan stroke dan oleh karena itu penting bahwa ada kerja sama yang erat antara pihak pemesan dan penyedia layanan kesehatan. Rekomendasi yang diberikan dalam bab ini berasal dari dan berdasarkan rekomendasi klinis dan organisasi khusus yang dibuat di sisa dari pedoman. Kecuali layanan ditugaskan seperti yang direkomendasikan (sementara memperhitungkan keadaan setempat), tidak akan mungkin untuk melaksanakan rekomendasi yang tersisa. Di Inggris, NHS dan otoritas lokal memegang pembagian anggaran pemesanan dan organisasi pemesan layanan kesehatan yang akuntabel.Di Inggris, tanggung jawab untuk pemesanaan pelayanan kesehatan sedang ditransfer dari organisasi perawatan primer untuk GP yang memimpin kelompok pemesanan klinis, sementara tanggung jawab kesehatan masyarakat ditransfer dari NHS kepada pemerintah daerah. Mengingat persyaratan yang sering kompleks dan jangka panjang dari pasien stroke, kolaborasi antara pihak pemesan layanan kesehatan dari perawatan kesehatan dan sosial dibutuhkan untuk memberikan layanan gabungan dan terpadu. Kerja kolaborasi dan kerja kemitraan juga mungkin diperlukan antara pihak pemesan layanan kesehatan yang bekerja melintasi batas-batas geografis, misalnya dalam memberikan pelayanan perawatan stroke hiperakut dan trombolisis. Perlu ada pengakuan bahwa investasi sumber daya di salah satu bagian tertentu dari jalur, misalnya perawatan stroke akut oleh pelayanan kesehatan, dapat menyebabkan perubahan dalam permintaan untuk layanan lain di bagian lain dari jalur, misalnya kebutuhan perawatan jangka panjang. Pihak pemesan layanan kesehatan dan penyedia perlu bekerja sama untuk memastikan bahwa disinsentif keuangan tidak menjadi hambatan untuk penyediaan layanan berbasis bukti dan memastikan hasil yang lebih baik bagi pasien.Jaringan dengan pemahaman tentang jalur stroke dan kompleksitas sistem stroke, yang telah membawa kedua pihak pemesan layanan kesehatan dan penyedia bersama-sama, telah terbukti berhasil dalam menambah nilai. Mereka telah mendukung pengembangan dan pengiriman layanan berkualitas tinggi di rumah sakit dan masyarakat.Spesifikasi layanan perlu ditulis dengan mempertimbangkan bukti yang terdapat dalam pedoman berbasis bukti. Kontrak individual harus dipantau terhadap spesifikasi layanan yang harus mencakup kinerja dan hasil tindakan yang berarti. Perjanjian yang membutuhkan kerjasama dan kemitraan kerja antar penyedia layanan kesehatan harus berada di tempat. Semua layanan harus diminta untuk berpartisipasi dalam audit nasional, dan melakukan survei pasien dan perawat secara periodik.

2.1 Struktur Cakupan GlobalPasien yang memiliki stroke menunjukkan layanan kesehatan dengan sejumlah masalah yang banyak yang harus diselesaikan, meliputi semua domain penyakit selama waktu yang lama. Akibatnya, sangat penting untuk memiliki layanan terorganisir yang dapat merespon secara tepat waktu, tepat dan efektif untuk kebutuhan unik setiap orang yang muncul. Tantangan kepada pihak pemesan dan penyedia layanan kesehatan adalah untuk mencapai hal ini.2.1.1 RekomendasiA. Organisasi pemesan harus memastikan bahwa portofolio pemesanan mereka meliputi seluruh jalur stroke dari pencegahan melalui perawatan akut, rehabilitasi awal dan inisiasi pencegahan sekunder untuk paliatif terhadap rehabilitasi berikutnya di masyarakat dan dukungan jangka panjang.B. Layanan stroke yang dipesan harus didasarkan pada perkiraan kebutuhan penduduk yang tercakupi, berasal dari bukti terbaik yang tersedia secara lokal dan nasional.C. Pihak pemesan layanan kesehatan harus puas bahwa semua orang yang melayani pasien stroke memiliki pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang aman bagi mereka dengan mobilitas terbatas, gangguan sensorik, gangguan komunikasi dan gangguan neuropsikologi.D. Pihak pemesan layanan kesehatan juga harus memesan untuk memastikan bahwa: Orang sekarat dengan stroke menerima perawatan paliatif dari layanan stroke akut atau jika mungkin di rumah mereka sendiri Orang stroke yang berada di dalam perawatan rumah atau tidak dapat meninggalkan rumah mereka sendiri memiliki akses penuh ke layanan stroke spesialis setelah keluar dari rumah sakit Layanan dukungan yang memadai tersedia untuk pasien dengan disabilitas jangka panjang yang mencakup spektrum penuh dari kebutuhan (misalnya keperawatan, terapi, dukungan emosional, dukungan praktis, dukungan pengasuh) Pasien dapat kembali mengakses layanan spesialis lama setelah stroke.E. Suatu pendidikan publik dan strategi pelatihan profesional harus dirancang dan dipesan untuk memastikan bahwa profesional kesehatan masyarakat dan kontak darurat (misalnya di pusat-pusat panggilan darurat) dapat mengenali ketika seseorang memiliki stroke potensial dan tahu bagaimana menanggapi nya. Ini harus ditugaskan sedemikian rupa sehingga dapat dievaluasi secara resmi.F. Pihak pemesan harus memastikan bahwa ada informasi yang cukup yang diberikan kepada pasien dan wali mereka meliputi layanan apa saja yang tersedia dan bagaimana untuk mengaksesnya pada semua tahap dari jalur. Semua informasi - baik stroke yang terkait dan lainnya - harus ditulis dalam bentuk yang dapat diakses yang menguntungkan mereka yang memiliki disabilitas dalam komunikasi dan lain-lain.G. Pihak pemesan harus memerlukan partisipasi dalam audit nasional, untuk layanan yang mereka bayar, praktik audit terhadap rekomendasi khusus yang dibuat dalam pedoman ini.H. Pihak pemesan kesehatan harus memastikan bahwa ada: Protokol formal antara organisasi kesehatan dan pelayanan sosial yang memfasilitasi transfer lancar dan aman dari perawatan pada waktu yang tepat Protokol di tempat yang digunakan untuk memfasilitasi penilaian cepat dan penyediaan semua peralatan, alat bantu (termasuk alat bantu komunikasi), dan adaptasi struktural yang dibutuhkan oleh pasien dengan disabilitas, terutama tetapi tidak terbatas pada pasien di rumah sakit yang menunggu pengeluaran mereka dan mereka yang melakukan perawatan di rumah.

2.1.2 ImplikasiRekomendasi ini harus menghasilkan layanan stroke dengan biaya lebih efisien dari yang lain. Dalam banyak kasus akan ada biaya potensial yang terkait dengan start-up atau dengan perubahan dalam praktek, tetapi bukti menunjukkan bahwa layanan yang terorganisir dengan baik umumnya memberikan hasil yang sama atau lebih baik di sekitar biaya yang sama. Selain sumber daya awal yang diperlukan, mencapai perubahan yang konsisten dengan rekomendasi ini akan memerlukan upaya awal yang dapat dipertimbangkan dan komitmen yang melibatkan diskusi dan negosiasi dengan berbagai pihak termasuk pelayanan kesehatan, pemerintah daerah, kelompok sukarela dan komunitas, kelompok pasien dan perawat dan penyedia swasta. Pertimbangan harus diberikan untuk menarik pemesanan dari layanan apapun atau bagian dari jalur dengan penyedia yang jatuh dari persyaratan ini dan pemesanan kembali layanan atau jalur dari sumber atau penyedia layanan alternatif.

2.2 Pemesanan Pelayanan Stroke AkutBagian ini mencakup aspek perawatan akut yang mungkin memiliki relevansi khusus kepada pihak pemesan pelayanan kesehatan.2.2.1 RekomendasiA. Layanan ambulance, termasuk panggilan penangan, harus ditugaskan untuk menanggapi setiap pasien yang muncul dengan stroke akut mungkin sebagai kedaruratan medis.B. Pelayanan akut harus dipesan untuk memberikan: Pencitraan dari semua pasien di slot berikutnya atau dalam waktu 1 jam jika diperlukan untuk merencanakan pengobatan yang mendesak (misalnya trombolisis) dan selalu dalam waktu 12 jam Trombolisis sesuai dengan rekomendasi dalam pedoman ini Manajemen aktif status fisiologis dan homeostasis Penyelesaian semua penyelidikan dan perawatan untuk mengurangi risiko stroke untuk serangan iskemik transien dan stroke minor dalam waktu 1 minggu atau dalam waktu 24 jam untuk kasus-kasus berisiko tinggi Layanan bedah vaskuler akut untuk menyelidiki dan mengelola orang-orang dengan episode neurovaskular dengan cara dan dalam rentang waktu yang direkomendasikan dalam pedoman ini Layanan neuroscience untuk diakui, menyelidiki dan mengelola semua pasien yang dirujuk dengan potensi perdarahan subarachnoid, baik secara pembedahan dan dengan radiologi intervensi Layanan neuroscience memberikan intervensi bedah saraf seperti yang direkomendasikan untuk perdarahan intraserebral mayor, edema serebral maligna, dan hidrosefalus.C. Pemesanan layanan akut harus: Memastikan keterlibatan aktif dari layanan rehabilitasi spesialis dengan pasien dari saat masuk, di mana pun mereka dirawat, dan Memastikan pasien terlihat oleh setidaknya satu anggota dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu 24 jam untuk penilaian dan oleh semua anggota tim dalam waktu 5 hari untuk perawatan.D. Sebuah layanan neurovaskular akut harus dipesan untuk menilai dan mengelola setiap pasien yang datang dengan episode neurovaskular sementara sesuai dengan rekomendasi yang dibuat oleh NICE, dan dalam pedoman ini.

2.2.2 ImplikasiPemesanan layanan akut mungkin membutuhkan pengembangan: model hubungan dan pembicaraan dari perawatan (dimana beberapa rumah sakit di daerah yang didesain untuk memberikan perawatan hiperakut untuk semua pasien); jaringan telemedicine atau bentuk lain dari cross-site/kepercayaan kerja. Bukti menunjukkan bahwa penyediaan perawatan stroke akut berkualitas tinggi adalah efektif secara klinis dan pembiayaan.

2.3 Pemesanan Pelayanan Pencegahan SekunderPencegahan sekunder adalah penting untuk mengurangi beban stroke, dan pihak pemesan layanan kesehatan harus memiliki minat yang besar dalam memastikan bahwa layanan yang diberikan efektif dalam bidang ini. Ini adalah masalah yang menyangkut semua bagian dari sistem perawatan stroke, dan tidak dapat dengan mudah dipesankan dari penyedia layanan kesehatan tunggal manapun.2.3.1 RekomendasiA. Pihak pemesan layanan kesehatan harus memastikan bahwa setiap penyedia melakukan semua langkah-langkah pencegahan sekunder yang direkomendasikan, dan ini harus menjadi subjek dari audit reguler atau monitoring oleh pihak pemesan.B. Pihak pemesan harus memesan pelayanan kesehatan rumah sakit akut untuk: Mengidentifikasi dan memulai pengobatan untuk semua faktor risiko yang dapat diobati sesegera mungkin Memberikan semua pasien informasi dan saran tertulis tentang perubahan gaya hidup yang mengurangi risiko stroke, disesuaikan dengan kebutuhan orang individual Bekerja sama dengan dokter umum tentang pengelolaan jangka panjang dari setiap faktor risiko yang diidentifikasi untuk setiap pasien.C. Pihak pemesan layanan kesehatan harus memfasilitasi rekomendasi gaya hidup yang dilakukan melalui: Mendukung penghentian merokok Bekerja dengan organisasi lain untuk membuatnya lebih mudah bagi orang-orang dengan disabilitas untuk berpartisipasi dalam latihan Mendukung makan sehat Mendukung mereka dengan masalah alkohol untuk abstain atau mempertahankan asupan mereka dalam batas yang direkomendasikan.

2.3.2 ImplikasiPihak pemesan layanan kesehatan memiliki peran aktif untuk berperan dalam pencegahan sekunder, yang merupakan masalah bagi penduduk serta menjadi relevan dengan orang individual. Mengatasi faktor risiko medis dan membuat perubahan gaya hidup yang mungkin efektif dalam mengurangi risiko stroke berulang.

2.4 Pemesanan Pelayanan RehabilitasiLayanan rehabilitasi harus dipesan untuk mengurangi gangguan, mempromosikan pemulihan dan meningkatkan kemampuan untuk berpartisipasi dan meningkatkan kualitas hidup dengan menggunakan strategi rehabilitasi adaptif.2.4.1 RekomendasiA. Organisasi pemesan layanan kesahatan harus memesan: Unit rawat inap stroke yang mampu memberikan rehabilitasi stroke seperti yang direkomendasikan dalam pedoman ini untuk semua penderita stroke yang dirawat di rumah sakit Pengeluaran dari rumah sakit yang didukung lebih awal untuk memberikan rehabilitasi spesialis stroke di rumah atau dalam perawatan di rumah Layanan rehabilitasi mampu memenuhi kebutuhan kesehatan tertentu, sosial dan kebutuhan vokasional dari orang dari segala usia Layanan mampu memberikan rehabilitasi spesialis dalam keadaan rawat jalan dan masyarakat dalam hubungan dengan layanan rawat inap, seperti yang direkomendasikan dalam pedoman ini.B. Selain pemesanan layanan rehabilitasi stroke secara keseluruhan, pihak pemesan layanan kesehatan harus memastikan bahwa mereka menspesifikkan di dalamnya, atau memesan secara terpisah, pihak pemberi layanan mampu memenuhi semua kebutuhan yang diidentifikasi saat penilaian oleh anggota tim spesialis stroke.C. Pihak pemesan harus memastikan bahwa pasien yang telah mengalami stroke dapat memperoleh saran dan perawatan spesialis dalam kaitannya dengan: Menyetir Pekerjaan Advokasi.

2.4.2 ImplikasiPihak pemesan akan perlu mempertimbangkan pemesanan layanan spesialis dalam kaitannya dengan kebutuhan populasi secara keseluruhan, bukan secara khusus dalam kaitannya dengan stroke (atau multiple sclerosis, penyakit Parkinson atau diagnosis tunggal lainnya).

2.5 Pemesanan dalam Hubungannya dengan Konsekuensi Jangka Panjang dari StrokeStroke hanya salah satu dari banyak penyebab disabilitas jangka panjang bersama dengan pasien dengan kondisi lain seperti cedera kepala dan multiple sclerosis. Selain itu, banyak dari kebutuhan mereka akan berhubungan dengan kondisi lain yang dialami oleh pasien, seperti osteoarthritis. Rekomendasi akan umum sampai cakupan tertentu, tetapi akan fokus pada kebutuhan spesifik dari pasien stroke.2.5.1 RekomendasiA. Pihak pemesan layanan kesehatan harus memesan sistem yang menyediakan: Follow-up rutin pasien 6 bulan pasca pengeluaran dari rumah sakit dan setiap tahun setelah stroke Penilaian ulang dan bila perlu menawarkan perawatan lebih lanjut untuk pasien tidak lagi menerima rehabilitasi. Rujukan harus dipertimbangkan dari pelayanan kesehatan primer atau sekunder, layanan sosial (dewasa) atau rujukan diri.B. Pihak pemesan layanan kesehatan harus memastikan bahwa, antara layanan kesehatan dan sosial dan lembaga lainnya: Pasien menerima dukungan praktis (misalnya melakukan pekerjaan rumah, bekerja) dan dukungan emosional yang mereka butuhkan Pasien di rumah dapat mengakses peluang sosial yang cocok di luar rumah mereka jika mereka ingin, biasanya melalui organisasi sukarela Pasien menerima intervensi pemeliharaan (misalnya penyediaan program latihan khusus stroke dan program dukungan antar sesama teman penderita stroke) yang diperlukan untuk meningkatkan dan menjaga kesejahteraan.C. Pihak pemesan dalam perawatan kesehatan dan sosial harus memastikan: Perawat menyadari bahwa kebutuhan mereka dapat dinilai secara terpisah dan perawat dapat mengakses dukungan dan membantu yang mereka perlukan Perawat diberikan informasi tertulis dan diberikan instruksi yang tepat (misalnya penanganan manual) untuk memungkinkan mereka memberikan perawatan bagi seseorang setelah stroke.

2.5.2 ImplikasiDalam konteks ini, pihak pemesan akan peduli dengan populasi yang lebih luas dari orang dengan disabilitas jangka panjang dari banyak penyebab.

3. Organisasi dari Pelayanan Stroke3.0 PendahuluanBab ini membahas manajemen stroke dari perspektif populasi, mendefinisikan bagaimana populasi stroke keseluruhan harus menerima perawatan stroke dengan kualitas tertinggi yang paling mungkin. Hal ini tergantung terutama pada struktur dan proses yang ada secara lokal: bagaimana layanan stroke terorganisir, sumber daya apa yang tersedia, dan bagaimana tim klinis melakukan pekerjaan mereka.Jika organisasi perawatan stroke adalah buruk atau jika tidak ada sumber daya yang memadai, maka rekomendasi yang diberikan dalam bab-bab lain dari pedoman ini tidak dapat disampaikan. Selain itu, jika tim klinis tidak memiliki pengetahuan dan keterampilan yang memadai, dan tidak konsisten dalam praktek klinis mereka, banyak pasien yang akan menerima perawatan suboptimal.Dengan demikian, bab ini harus menjadi perhatian besar bagi semua pihak - pasien dan keluarga mereka, staf klinis individual, manajer rumah sakit dan masyarakat, dan pihak pemesan layanan. Rekomendasi yang dibuat di sini adalah di antara yang paling penting yang dibuat dalam pedoman ini dan banyak dari mereka memiliki dasar bukti yang kuat untuk mendukung mereka.

3.1 Organisasi Keseluruhan dari Pelayanan AkutPerawatan stroke yang efektif hanya akan terjadi jika struktur organisasi memungkinkan dan memfasilitasi pemberian perawatan terbaik pada waktu yang optimal. Bagian ini membuat rekomendasi yang terutama berasal melalui logika dan tidak langsung dari bukti, misalnya, pengobatan trombolitik (pengobatan yang disarankan) hanya dapat diberikan dalam waktu 3 jam jika pasien tiba di pengaturan yang sesuai dalam waktu itu. Rekomendasi ini berlaku untuk semua perawatan stroke.3.1.1 RekomendasiA. Semua masyarakat pelayanan medis dan layanan ambulans (termasuk pemegang panggilan) harus dilatih untuk mengobati pasien dengan gejala yang menyarankan kejadian stroke akut sebagai kedaruratan yang membutuhkan transfer mendesak ke pusat dengan layanan khusus stroke hiperakut.B. Semua pasien yang terlihat dengan sindrom neurologis akut diduga stroke harus ditransfer langsung ke unit khusus stroke hiperakut yang akan menilai untuk trombolisis dan intervensi mendesak lainnya dan memberikannya pada mereka jika terindikasi secara klinis.C. Semua rumah sakit yang menerima penerimaan medis akut yang mencakup pasien dengan potensi stroke harus memiliki pengaturan untuk merawat mereka langsung ke unit khsusu stroke akut (di tempat atau di sebuah rumah sakit didekatnya) untuk memantau dan mengatur fungsi fisiologis dasar seperti glukosa darah, oksigenasi, dan tekanan darah.D. Semua rumah sakit yang merawat pasien stroke harus memiliki bangsal khusus rehabilitasi stroke, atau harus memiliki akses segera ke salah satu tempat seperti tersebut.E. Semua 'ekonomi kesehatan' (wilayah geografis atau populasi yang dicakup oleh kelompok terpadu dari pihak pemesan layanan kesehatan dan penyedia layanan kesehatan) harus memiliki pelayanan khusus neurovaskular (TIA) untuk menilai dan memulai penatalaksanaan pasien dalam waktu 24 jam dari gejala serebrovaskular sementara.F. Harus ada program pendidikan umum dan profesional untuk meningkatkan kesadaran stroke dan kebutuhan untuk diagnosis dan pengobatan yang mendesak (lihat bagian 3.17).

3.1.2 SumberA-B. Mengikuti daripada bukti-bukti tentang trombolisis (4.6.1 A-D)C. Mengikuti daripada bukti dan rekomendasi mengenai manajemen fisiologis (4.12.1 A, B)D. Mengikuti daripada bukti mengenai unit stroke (3.2.1 B)E. Mengikuti daripada bukti mengenai serangan iskemik transien (4.2.1 C)F. Mengikuti daripada bukti mengenai perawatan segera (misalnya 4.6.1 A-D) dan salah satu penanda kualitas Strategi Stroke Inggris (Departemen Kesehatan 2007)

3.1.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki implikasi besar bagi organisasi pelayanan medis akut dalam setiap 'ekonomi kesehatan' (wilayah). Pada prinsipnya, konsekuensi biaya harus positif karena perawatan stroke yang lebih efektif akan mengurangi biaya rehabilitasi dan perawatan jangka panjang. Namun, ini akan menjadi penting untuk mempertahankan efektivitas layanan akut lain ketika meningkatkan pelayanan stroke.

3.2 Pelayanan Stroke SpesialisAda bukti kuat yang mendukung unit perawatan khusus stroke untuk memberikan perawatan akut yang efektif yang mengurangi kerusakan otak dan disabilitas jangka panjang jika diberikan dalam beberapa jam.Dalam konteks ini:> Spesialis didefinisikan sebagai seorang profesional kesehatan dengan pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan dalam mengelola orang dengan masalah yang bersangkutan, biasanya dengan memiliki kualifikasi lebih lanjut yang relevan dan tetap up to date melalui pengembangan profesional. Biasanya akan juga memerlukan pengetahuan yang baik dari stroke, terutama dalam pengaturan perawatan akut. Ini tidak menuntut orang tersebut untuk melihat orang-orang dengan stroke secara eksklusif, tetapi mengharuskan mereka untuk memiliki pengetahuan dan pengalaman stroke tertentu.> Sebuah tim atau pelayanan spesialis didefinisikan sebagai sekelompok spesialis yang bekerja bersama-sama secara teratur mengelola orang dengan sekelompok masalah tertentu (untuk pedoman ini, stroke) dan yang di antara mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk menilai dan menyelesaikan sebagian besar masalah. Minimal, setiap satuan spesialis (tim, layanan) harus mampu memenuhi semua rekomendasi yang relevan dibuat dalam pedoman ini. Seperti di atas, tim tidak harus mengelola stroke secara eksklusif, tetapi tim harus memiliki pengalaman dan pengetahuan spesifik tentang orang-orang dengan stroke.3.2.1 RekomendasiA. Orang yang dilihat oleh staf ambulans di luar rumah sakit, yang memiliki onset gejala neurologis mendadak, harus disaring menggunakan alat yang divalidasi untuk mendiagnosa stroke atau transient ischemic attack (TIA). Orang-orang dengan gejala neurologis menetap yang hasil skrining nya positif menggunakan alat yang divalidasi, di antaranya hipoglikemia telah dikeluarkan, dan yang memiliki kemungkinan diagnosis stroke, harus dipindahkan ke unit khusus stroke akut sesegera mungkin dan selalu dalam waktu 1 jam.B. Penderita yang dicurigai stroke yang harus dirawat langsung ke unit khusus stroke akut dan dinilai untuk trombolisis, menerimanya jika terindikasi secara klinis.C. Pasien stroke harus dinilai dan dikelola oleh staf keperawatan stroke dan setidaknya satu anggota dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu 24 jam dari awal masuk ke rumah sakit, dan oleh semua anggota yang relevan dari tim rehabilitasi spesialis dalam waktu 72 jam, dengan tujuan multidisiplin yang disetujui dan didokumentasikan dalam waktu 5 hari.D. Pasien dengan stroke akut harus menerima pencitraan otak dalam waktu 1 jam dari kedatangan di rumah sakit jika mereka memenuhi salah satu indikasi untuk pencitraan segera.E. Pasien dengan stroke akut harus mendapatkan screening dengan cara menelan, menggunakan alat skrining yang telah divalidasi, oleh petugas kesehatan profesional yang terlatih khusus dalam 4 jam dari awal masuk ke rumah sakit, sebelum diberikan makanan oral, cairan atau obat, dan mereka harus memiliki rencana manajemen yang sedang berlangsung untuk penyediaan nutrisi yang cukup.F. Pasien yang membutuhkan rehabilitasi dan rawat inap sekaligus setelah melengkapi diagnosis dan pengobatan akut harus dirawat di unit rehabilitasi khusus stroke, yang harus memenuhi kriteria sebagai berikut: Itu harus menjadi unit geografis yang telah diidentifikasi Harus memiliki tim multidisiplin yang terkoordinasi yang bertemu setidaknya sekali seminggu untuk pertukaran informasi tentang masing-masing pasien Staf harus memiliki keahlian spesialis dalam stroke dan rehabilitasi Program dan informasi pendidikan yang disediakan untuk staf, pasien dan pengasuh Mereka telah menyetujui protokol manajemen untuk masalah umum, berdasarkan bukti yang ada.G. Pasien dengan stroke yang mengalami kehilangan kontrol kandung kemih kontinyu 2 minggu setelah diagnosis harus dinilai ulang untuk mengidentifikasi penyebab inkontinensia, dan memiliki rencana pengobatan yang sedang berlangsung yang melibatkan baik pasien dan perawat.H. Semua pasien setelah stroke harus discreening dalam 6 minggu dari diagnosis, menggunakan alat yang telah divalidasi, untuk mengidentifikasi gangguan mood dan gangguan kognitif.I. Semua pasien yang gejala akut nya hilang dalam waktu 24 jam (yaitu TIA) harus dilihat oleh dokter spesialis (misalnya di klinik spesialis neurovaskular atau unit stroke akut) dalam waktu yang ditentukan oleh fitur klinis mereka (lihat bagian 4.2).

3.2.2 SumberAE. Konsensus; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010dF. Konsensus; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010d; Stroke Unit Trialists Collaboration 2007; Quality markers nine and ten of the National Stroke Strategy (Departmen Kesehatan 2007)GH. Konsensus; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010dI. Mengikuti daripada bukti mengenai manajemen dari serangan iskemik transien (4.2.1 C, D,E)

3.2.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki implikasi besar bagi organisasi pelayanan medis akut di rumah sakit. Sistem perlu disesuaikan untuk memastikan kedua transportasi cepat ke unit stroke akut dan juga pengeluaran cepat dari unit stroke akut sekali manajemen akut telah lengkap (untuk memungkinkan penerimaan pasien lain).

3.3 Sumber DayaDua bagian sebelumnya (3.1, 3.2) telah membahas mengenai struktur organisasi. Namun, sama pentingnya untuk memiliki struktur fisik yang sesuai tersedia: staf, bangunan, dukungan teknologi dan sebagainya. Bukti mengenai jumlah yang tepat dari sumber daya yang berbeda yang dibutuhkan adalah terbatas. Uji belum dilakukan dalam membandingkan tingkat atau distribusi sumber daya yang berbeda, dan banyak struktur (misalnya radiologi) akan dibagi dengan layanan lain yang mengelola pasien dengan masalah lain. Meskipun demikian sebagian besar penyedia layanan ingin bimbingan. Salah satu contoh dimana tingkat staf minimum pada unit stroke yang telah ditetapkan adalah London, dimana reorganisasi besar dari perawatan telah terjadi dengan standar yang telah ditetapkan, yang saat ditemui, memicu peningkatan tarif. 72 jam pertama untuk semua pasien stroke yang dihabiskan untuk unit stroke hiperakut (HASU) dengan lanjutan rawat inap pada unit stroke. Tingkat staf yang dinyatakan sebagai setara sepenuh waktu (WTE) digambarkan dalam tabel 3.1.Tabel 3.1 Contoh dari Tingkat Pembagian Staf yang DirekomendasikanCakupan Profesional

Fisioterapis (WTE per 5 TT)Terapis okupasional (WTE per 5 TT)Terapis wicara dan bahasa (WTE per 10 TT)Perawat (WTE per TT)Cakupan konsultan

Unit Stroke Hiperakut0.730.680.682.9 (80:20 ketrampilan terlatih: tidak terlatih)24/7, 6 dokter terlatih trombolisis BASP dalam giliran

Unit Stroke0.840.810.811.35 (65:35 ketrampilan terlatih: tidak terlatih)Pasien seharusnya dilihat dalam putaran bangsal harian 5 hari seminggu

TT = tempat tidurWTE = ekuivalen waktu penuhBASP = British Association of Stroke PhyciansAngka-angka ini diberikan sebagai contoh dan sampai evaluasi formal dari model London selesai dan diterbitkan, tidak dapat dianggap sebagai dasar bukti. Rasio terapi diberikan pada asumsi jam kerja normal. Perawat yang tercakup di bangsal harus disediakan 24 jam sehari, 7 hari seminggu.3.3.1 RekomendasiA. Setiap unit stroke akut harus memiliki akses segera ke: Staf medis yang terlatih khusus dalam pemberian perawatan medis pada pasien stroke akut, termasuk prosedur diagnostik dan administrasi yang diperlukan untuk pemberian terapi trombolisis yang aman dan efektif Staf perawat yang terlatih secara khusus dan kompeten dalam pengelolaan stroke akut, meliputi neurologis, aspek medis umum dan rehabilitasi Layanan pencitraan dan laboratorium Staf spesialis rehabilitasi.B. Setiap unit rehabilitasi dan pelayanan stroke harus diatur sebagai satu tim dari staf dengan pengetahuan dan pengalaman khusus stroke dan rehabilitasi neurologis termasuk: Dokter-dokter konsultan Perawat Fisioterapis Terapis okupasi Terapis wicara dan bahasa Ahli gizi Psikolog Pekerja sosial Akses mudah ke layanan yang menyediakan: farmasi; orthotics; orthoptists; penempatan spesialis; informasi pasien, saran dan dukungan; dan alat-alat bantu.C. Setiap pelayanan rehabilitasi stroke spesialis harus memiliki tambahan: Memiliki program pendidikan untuk semua staf yang memberikan pelayanan stroke Menawarkan pelatihan bagi para profesional junior dalam kekhususan di stroke.

3.3.2 SumberA. Mengikuti daripada bukti dan rekomendasi mengenai perawatan stroke akut (4,5 dan 4,6)B. Mengikuti daripada bukti mengenai unit rehabilitasi stroke (3.2.1 F) dan Langhorne et al 1998C. Mengikuti daripada bukti unit rehabilitasi stroke dan banyak rekomendasi yang dibuat dalam bab 6

3.3.3 ImplikasiRekomendasi akan memerlukan peningkatan dalam penyediaan beberapa spesialisasi dalam pelayanan stroke, terutama psikologi klinis dan pekerja sosial. Pola kerja juga perlu ditinjau untuk memberikan terapi langsung yang cukup, mungkin menghapus beberapa tugas administratif dan memastikan waktu tidak dihabiskan oleh terapis yang memenuhi syarat pada tugas-tugas yang bisa dilakukan oleh staf dengan kualitas kurang. Penyediaan pekerja sosial akan membutuhkan dana kolaboratif dengan pelayanan sosial.

3.4 TelemedicinePengiriman langsung dari perawatan stroke akut oleh spesialis tidak selalu dapat dicapai di setiap rumah sakit karena masalah geografis atau kekurangan staf. Telemedicine, memungkinkan dokter stroke yang berbicara dengan pasien dan/atau perawat, melihat pemeriksaan klinis dan melihat pencitraan yang dapat digunakan secara aman untuk evaluasi kesesuaian trombolisis dan perawatan akut lainnya, sebagai alternatif untuk tatap muka di pusat stroke spesialis. Berbagai bentuk telemedicine (menggunakan konsultasi telepon, hubungan kamera video dengan atau tanpa akses remote ke radiologi) karenanya telah diuji di sejumlah pengaturan selama beberapa tahun terakhir.

Bukti untuk rekomendasiLiteratur terdiri dari satu RCT kurang bertenaga dari telemedicine untuk pengambilan keputusan trombolisis, STRokEDOC (Meyer et al 2008) dan banyak studi observasional. Penelitian STRokEDOC membandingkan konsultasi telepon dengan hubungan video dan menemukan bahwa keputusan pengobatan yang benar dibuat secara signifikan lebih sering pada kelompok hubungan dengan video dari pada dengan konsultasi telepon. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hasil fungsional pada 90 hari (Meyeret al2008). Dari bukti yang ada, itu belum mungkin untuk menyimpulkan apakah bentuk telemedicine untuk pengambilan keputusan akut adalah sebaik penilaian standar secara langsung di samping tempat tidur atau apakah konsultasi telepon lebih baik atau lebih buruk daripada layanan telemedicine dengan hubungan video; Namun konsensus kelompok kerja adalah bahwa telemedicine dengan hubungan video lebih disukai daripada telepon. Semua layanan telemedicine harus memiliki akses segera ke dukungan Teknologi Informasi (TI) untuk memastikan bahwa layanan tersedia kapan saja diperlukan.3.4.1 RekomendasiA. Sebuah layanan telemedicine di unit stroke akut harus terdiri dari: Hubungan video yang memungkinkan dokter stroke mengamati pemeriksaan klinis dan/atau Telepon yang memungkinkan dokter stroke untuk mendiskusikan kasus dengan penilaian dokter terlatih dan berbicara dengan pasien dan perawat secara langsung.B. Semua layanan telemedicine harus memiliki link yang memungkinkan dokter stroke yang mengulas penyelidikan radiologi jarak jauh.C. Sebuah unit stroke akut yang menggunakan layanan telemedicine masih harus mengikutsertakan perawat khusus stroke di rumah sakit yang merawat.D. Staf yang memberikan perawatan melalui telemedicine (di kedua ujung sistem) harus dilatih secara khusus akan: Penggunaan teknologi Penilaian pasien stroke akut, pengiriman trombolisis dan intervensi akut lainnya dalam konteks sistem remote yang digunakan.E. Kualitas keputusan yang dibuat melalui telemedicine harus diaudit secara teratur.

3.4.2 SumberA-E. Konsensus

3.5 Lokasi dari Pemberian PelayananSemua layanan stroke yang harus diatur untuk mengobati jumlah pasien yang cukup untuk memastikan bahwa keterampilan mereka dipertahankan. Pada saat yang sama, semakin dekat layanan rehabilitasi dengan rumah seseorang maka semakin perawat dapat terlibat dan rehabilitasi dapat lebih bertarget. Bagian ini memberikan rekomendasi lokasi pelayanan, bertujuan untuk keseimbangan yang tepat antara perawatan di rumah sakit, rawat jalan dan di rumah.3.5.1 RekomendasiA. Setiap pasien dengan stroke yang tidak dapat dirawat di rumah sakit dan yang tidak menerima perawatan paliatif harus dilihat oleh tim spesialis di rumah atau pada pasien rawat jalan dalam waktu 24 jam untuk diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pengurangan faktor risiko pada standar sebanding dengan pasien lain.

3.5.2 SumberA. Konsensus

3.6 Pelayanan Stroke untuk Dewasa MudaStroke terjadi pada semua usia dan sejumlah besar (sekitar 25%) berusia di bawah 65 tahun. Beberapa orang dewasa muda merasa bahwa layanan stroke yang umum, yang mayoritas penggunanya adalah dewasa yang lebih tua, tidak memenuhi kebutuhan mereka. Misalnya, orang dewasa muda lebih cenderung memiliki penyebab stroke yang spesifik dan tidak biasa, prognosis mungkin berbeda, rehabilitasi mungkin memerlukan perhatian khusus dan spesifik untuk bekerja dengan harapan dan membesarkan anak-anak mereka, dan kebutuhan sosial juga mungkin berbeda.Dengan demikian, meskipun semua pelayanan stroke harus menanggapi kebutuhan khusus setiap pasien individual, tanpa memandang usia atau faktor-faktor lain, ini adalah tepat untuk menarik perhatian pada kelompok pasien ini. Sebuah pedoman terpisah meliputi stroke pada anak telah diproduksi (Kelompok Kerja Stroke Pediatri 2004).3.6.1 RekomendasiA. Dewasa muda yang telah mengalami stroke harus dikelola dalam pelayanan medis dan rehabilitasi spesialis yang: Mengenali dan mengelola kebutuhan fisik, psikologis dan sosial tertentu dari pasien yang lebih muda dengan stroke (misalnya rehabilitasi vokasional, kegiatan pengasuhan anak) Disediakan di lingkungan yang sesuai dengan kebutuhan sosial spesifik mereka.B. Orang yang mengalami stroke di masa kecil dan membutuhkan pengawasan kesehatan pada usia dewasa, perawatan mereka harus ditransfer secara terencana untuk layanan dewasa yang tepat.

3.6.2 SumberA. KonsensusB. Konsensus; Departemen Kesehatan 2005

3.6.3 ImplikasiRekomendasi ini dapat paling mudah dipenuhi oleh pelayanan rehabilitasi neurologis spesialis seperti pada umumnya, meskipun tidak secara eksklusif, fokus pada orang usia kerja. Setiap wilayah (ekonomi kesehatan) harus sudah memiliki layanan spesialis rehabilitasi neurologis (misalnya untuk mematuhi pedoman NICE pada layanan untuk orang dengan multiple sclerosis (National Institute for Health and Clinical Excellence 2003) dan National Service Framework untuk kondisi jangka panjang (neurologis) (Departemen Kesehatan 2005)).Dengan demikian, ada dua konsekuensi. Pertama, semua wilayah kesehatan tanpa layanan spesialis rehabilitasi neurologis yang mampu mengelola orang-orang muda perlu dikembangkan. Kedua, perlu ada hubungan erat antara layanan rehabilitasi neurologis dan stroke dan suatu sistem di tempat untuk memastikan bahwa ada transfer yang halus pada pasien dari pediatrik menjadi layanan dewasa.

3.7 Transfer dari Perawatan UmumBanyak orang yang bertahan dari stroke akan berinteraksi dengan beberapa layanan yang berbeda selama 6 bulan pertama: praktek umum, pelayanan spesialis stroke akut, pelayanan spesialis rehabilitasi, pelayanan sosial, perumahan, pelayanan berbasis masyarakat dll. Bagian ini mencakup prinsip-prinsip umum. Pengeluaran dari perawatan rumah sakit tercakup dalam bagian berikutnya.3.7.1 RekomendasiA. Semua transfer antara tim yang berbeda dan antara organisasi yang berbeda harus: Terjadi pada waktu yang tepat, tanpa penundaan Tidak memerlukan pasien untuk memberikan informasi yang kompleks yang sudah diberikan Memastikan bahwa semua informasi yang relevan ditransfer, terutama mengenai obat Mempertahankan satu set tujuan berpusat pada pasien Mentransfer keputusan yang dibuat tentang 'keputusan kepentingan terbaik' tentang perawatan medis.B. Semua organisasi dan tim yang secara teratur terlibat dalam melihat pasien setelah stroke harus menggunakan: Satu set alat pengumpulan data yang umum dan disepakati (pengukuran dan penilaian) Terminologi yang umum dan disepakati Tata letak dokumen (struktur) dan konten yang umum dan disepakati.C. Pasien harus: Terlibat dalam membuat keputusan tentang transfer Ditawarkan salinan dari dokumen transfer.

3.7.2 SumberAB. KonsensusC. Asplund et al 2009; konsensus

3.7.3 ImplikasiRekomendasi ini mengharuskan semua pihak, termasuk pihak pemesan layanan, untuk membahas situasi saat ini dan bagaimana hal itu bisa diperbaiki secara lokal. Ini harus mengarah pada pengembangan jaringan stroke dan/atau rehabilitasi.

3.8 Transfer dari Perawatan Pengeluaran dari Rumah SakitTransfer yang paling umum dan yang paling berat untuk pasien adalah transfer dari rawat inap rumah sakit ke rumah mereka. Banyak pasien merasa takut dan tidak didukung. Perawat dapat merasakan bahwa layanan kesehatan telah 'putus asa'. Komunikasi antar layanan sering buruk dengan informasi yang tidak memadai yang disampaikan terlambat. Terminologi yang digunakan di bawah ini untuk layanan yang berbeda dapat berubah (misalnya pelayanan sosial sekarang dapat disebut 'layanan dewasa').3.8.1 RekomendasiA. Semua pasien yang dikeluarkan dari rumah sakit, termasuk mereka yang ditransfer ke perawatan rumah, yang memiliki masalah terkait sisa stroke harus ditindaklanjuti dalam waktu 72 jam oleh layanan spesialis rehabilitasi stroke untuk penilaian dan manajemen yang sedang berlangsung.B. Layanan rumah sakit harus memiliki protokol, dinegosiasikan secara lokal, untuk memastikan bahwa sebelum pengeluaran dari rumah sakit terjadi: Pasien dan pengasuh siap, dan telah terlibat penuh dalam perencanaan pengeluaran dari rumah sakit Dokter umum, tim kesehatan primer dan departemen pelayanan sosial (layanan dewasa) telah diinformasikan sebelumnya, atau pada saat, pengeluaran Semua pelayanan peralatan dan dukungan yang diperlukan untuk pengeluaran yang aman di tempat Perawatan spesialis kontinyu yang diperlukan akan disediakan tanpa penundaan oleh multidisiplin spesialis yang tepat dan terkoordinasi Pasien dan pengasuh diberikan informasi dan menawarkan kontak dengan lembaga hukum dan sukarela yang sesuai.C. Pasien yang dikeluarkan dari rumah sakit yang tetap tergantung dalam beberapa kegiatan pribadi (misalnya berpakaian, toileting) harus memiliki akses ke, bila sesuai, paket transisi: Kunjungan pra-pengeluaran (misalnya di akhir pekan) Pelatihan dan pendidikan individu bagi pengasuh mereka Dukungan konseling telepon selama 3 bulan.D. Sebelum keluarnya seorang pasien yang masih bergantung dalam beberapa kegiatan, lingkungan rumah pasien harus dinilai dan dioptimalkan, biasanya dengan kunjungan rumah oleh seorang ahli terapi okupasional.E. Menyediakan pengeluaran yang didukung awal untuk pasien yang mampu mentransfer secara mandiri atau dengan bantuan satu orang. Pengeluaran yang didukung awal harus dipertimbangkan sebagai layanan spesialis stroke dan terdiri dari intensitas dan keahlian yang sama tersedia di rumah sakit, tanpa keterlambatan pengiriman.F Rumah sakit harus memiliki sistem yang jelas di tempat untuk memastikan: Pasien dan keluarga mereka yang terlibat dalam perencanaan pengeluaran dan pengasuh menerima pelatihan dalam perawatan, misalnya, bergerak, memegang dan berpakaian Pasien dan pengasuh merasa cukup siap dan didukung untuk melaksanakan perawatan Lembaga yang sesuai (termasuk dokter umum) diinformasikan sebelum pengeluaran dari rumah sakit dan rencana perawatan kesehatan dan rencana perawatan sosial telah disepakati di tempat, peralatan penting telah disampaikan (termasuk kursi roda jika diperlukan), dan pasien tahu siapa yang harus dihubungi jika terjadi kesulitan.G. Pengasuh pasien yang tidak dapat mentransfer secara independen harus menerima pelatihan dalam bergerak dan penanganan dan penggunaan peralatan yang disediakan sampai mereka terbukti mampu mentransfer dan memposisikan pasien dengan aman di lingkungan rumah.H. Semua pasien harus terus memiliki akses ke layanan Stroke spesialis setelah meninggalkan rumah sakit, dan harus tahu bagaimana menghubungi mereka.I. Pengasuh pasien stroke harus disediakan dengan: Titik kontak untuk informasi Stroke Informasi tertulis tentang diagnosis dan rencana manajemen pasien Pelatihan praktis yang cukup untuk memungkinkan mereka memberikan perawatan.J. Organisasi pelayanan kesehatan dan sosial harus menyediakan satu titik akses ke semua layanan dukungan dan saran yang dijalankan oleh dan/atau untuk orang cacat.

3.8.2 SumberA. Konsensus; National Institute for Health and Clinical Excellence 2012dB. Konsensus; Shepperd et al 2010; Asplund et al 2009C. Lannin et al 2007b; Grsel et al 2006; Barras et al 2010D. Konsensus; Lannin et al 2007bE. Early Supported Discharge Trialists 2005; Shepperd et al 2010F. Early Supported Discharge Trialists 2005; Asplund et al 2009; Shepperd et al 2010GH. KonsensusI. Konsensus; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010dJ. Consensus; Departemen Kesehatan 2007

3.8.3 ImplikasiSemua rekomendasi tentang transfer perawatan membutuhkan kerjasama erat antara pihak pemesan pelayanan kesehatan dan penyedia perawatan di rumah sakit dan masyarakat dan kemauan untuk mengalihkan sumber daya dari satu sektor ke sektor lain, jika itu adalah dimana perawatan lebih tepat diberikan.

3.9 Peningkatan Kualitas (pemerintahan, audit)Pelayanan stroke harus melakukan peningkatan kualitas, dan perhatian terhadap pemerintahan sangat penting. Terutama ini termasuk mengumpulkan data yang sesuai pada waktu yang tepat, untuk menganalisis data dan kemudian bertindak atas temuan. Proses tata kelola klinis harus tertanam dalam semua organisasi kesehatan, dan bagian ini hanya mempertimbangkan aspek stroke spesifik. Persepsi pasien terhadap kualitas pelayanan yang mereka terima tidak selalu cocok dari pandangan dokter yang merawat mereka telah disampaikan dan karena itu perlu audit secara terpisah.3.9.1 RekomendasiA. Layanan klinis harus bertanggung jawab atas semua aspek pengumpulan data: Menjaga daftar stroke semua pasien dengan stroke yang dirawat di organisasi mereka Menyediakan kepemimpinan dalam audit klinik.B. Dokter di semua pengaturan harus berpartisipasi dalam audit stroke nasional sehingga mereka dapat membandingkan kualitas klinis dan organisasi layanan mereka terhadap data nasional dan menggunakan hasilnya untuk merencanakan dan memberikan perbaikan layanan.C. Dokter umum harus mengaudit secara rutin baik pencegahan primer dan sekunder stroke, dan mempertahankan daftar pasien mereka dengan stroke atau TIA.

3.9.2 SumberAB. KonsensusC. Konsensus; Departemen Kesehatan 2012 (www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/QOF_2012-13.pdf)

3.9.3 ImplikasiProsedur pengumpulan data dan kontrol kualitas membutuhkan sumber daya yang spesifik, termasuk waktu staf dan sayangnya ini sering tidak tersedia, terutama untuk pemeriksaan kontinyu. Ini juga membutuhkan komitmen untuk proses oleh semua staf. Organisasi yang memantau kinerja harus menggunakan data yang dikumpulkan secara rutin atau melalui audit nasional, daripada menuntut data yang membutuhkan sumber daya tambahan untuk didapatkan.

3.10 Perkembangan PelayananPeningkatan kualitas sering membutuhkan perubahan yang secara relatif dalam skala kecil di tingkat dokter individual. Namun, kadang-kadang akan membutuhkan perubahan atau pengembangan layanan yang lebih luas. NHS sudah memiliki peraturan dan pedoman mengenai proses perubahan dan pengembangan pelayanan yang harus dipertimbangkan. Hal yang spesifik dengan stroke dipertimbangkan sini.Pengguna layanan dapat menawarkan bantuan yang cukup besar dalam mengevaluasi dan meningkatkan pelayanan. Namun, penting untuk mengenali stroke yang dapat sangat mempengaruhi kemampuan individu untuk memberikan umpan balik. Pandangan pengasuh seharusnya tidak diambil untuk mencerminkan pasien yang tidak dapat berkomunikasi atau berpartisipasi dengan mudah di pertemuan latihan opini (Low et al 1999; Sneeuw et al 2002). Selain itu, penting untuk menyadari bahwa kuesioner kepuasan pasien bukan cara yang baik untuk mengukur ketidakpuasan dengan layanan.3.10.1 RekomendasiA. Pandangan pasien stroke dan pengasuh mereka harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi layanan; salah satu metode yang harus digunakan adalah untuk bertanya tentang pengalaman mereka dan aspek-aspek tertentu dari layanan yang perlu perbaikan.B. Perencanaan proses untuk pengembangan layanan harus mencakup keterlibatan aktif dari pasien stroke dan pengasuh, dengan pertimbangan khusus dari pandangan pasien yang tidak dapat berpartisipasi dalam proses perencanaan secara langsung.C. Pasien stroke harus ditawarkan setiap dukungan yang diperlukan untuk memungkinkan partisipasi.

3.10.2 SumberA-B. Konsensus, dan empat penanda kualitas dari Strategi Stroke Nasional (Departemen Kesehatan 2007): "Orang-orang yang telah mengalami stroke dan pengasuh mereka bermakna untuk terlibat dalam perencanaan, pembangunan, pengiriman dan pemantauan layanan. Orang-orang secara rutin diberi informasi tentang bagaimana pandangan mereka telah mempengaruhi layanan. 'C. Konsensus

3.10.3 ImplikasiRekomendasi ini memiliki dua konsekuensi. Beberapa sumber daya perlu dialokasikan untuk memfasilitasi keterlibatan aktif dari pengguna pelayanan terutama mereka yang memiliki keterbatasan dengan mobilitas atau komunikasi. Rekomendasi juga memerlukan organisasi untuk mendukung dan terlibat dalam sikap mereka; tidak cukup untuk berkonsultasi tapi kemudian melanjutkan, mengabaikan pendapat pengguna pelayanan.

3.11 Penggunaan dari Penilaian/PengukuranPengukuran fungsi merupakan pusat rehabilitasi. Banyak alat yang valid ada dan meskipun pedoman ini tidak menentukan mana yang harus digunakan, beberapa saran dibuat di bagian yang sesuai dari dokumen. Hal ini penting ketika menggunakan pengukuran untuk memahami domain dari kerangka ICF (lihat bagian 1.7.1) yang mereka tuju dan untuk memastikan bahwa alat-alat nya sesuai dengan intervensi yang sedang dinilai. Ini adalah penting bahwa staf yang terlatih dalam penggunaan skala mana yang dipilih untuk memastikan konsistensi penggunaan mereka dalam tim dan pemahaman tentang tujuan dan keterbatasan mereka. Bagian ini hanya mempertimbangkan prinsip-prinsip umum.3.11.1 RekomendasiSebuah pelayanan stroke harus:A. Menyepakati kumpulan standar dari data yang harus dikumpulkan dan dicatat secara rutinB. Menggunakan alat pengumpulan data yang memenuhi kriteria berikut sebanyak mungkin: Mengumpulkan data yang relevan mencakup rentang yang dibutuhkan (yaitu berlaku dan memenuhi kebutuhan) Memiliki sensitivitas yang cukup untuk mendeteksi perubahan yang diharapkan pada satu pasien atau perbedaan diharapkan antara kelompok pasien Dapat dipercaya bila digunakan oleh orang yang berbeda pada kesempatan yang berbeda Mudah digunakan dalam berbagai situasi Memiliki skor yang mudah dipahamiC. Memiliki protokol yang menentukan koleksi rutin dan penggunaan data dalam pelayanan mereka Menentukan alasan dan penggunaan yang diusulkan setiap item Memungkinkan pilihan dokter individual dari dua atau tiga alat dimana tidak ada ukuran adalah jelas lebih unggul Meninjau kegunaan masing-masing item secara teraturD. Melatih semua staf dalam pengenalan dan pengelolaan emosi, komunikasi dan masalah kognitif