GUIDELINES FOR PROCESSING THE APPLICATION
17
1 GUIDELINES FOR PROCESSING THE APPLICATION 1. Recipient and donor should apply to the Chairman, Authorization Committee in Form-10 & treatment certificate given by the treating Nephrologist and Urologist & Transplant Surgeon along with necessary documents for granting permission for un-related transplantation . 2. The application should be forwarded by the Hospital Administrator / Medical Superintendent/ Medical Director of the hospital concerned where the transplantation is proposed to be carried out along with all necessary documents. The decision of the committee will be sent to the hospital from which hospital the application is forwarded, but not directly to the recipient. 3. Family structure certificate should include self, father, mother, brother(s), sister(s), spouse, son(s) and daughter(s) with address, name and age. 4. The status of the medical fitness of the family members and reasons for not considering them as possible donor should be certified by the treating Nephrologist and Transplant Surgeon with all necessary investigations. They should also certify that all other alternative modalities of management of End Stage Renal Disease have been discussed with the recipient and also the possible long term results of un-related transplantation. 5. The recipient should enclose a notarized affidavit on a Rs.10/- value non-judicial stamp paper for his willingness to undergo transplantation with the donor. 6. The family structure certificate and certificate of residence of the Recipient as well as Donor separately issued by the Mandal Revenue Officer (MRO) and counter signed by the Revenue Divisional Officer (RDO) concerned or First Class Magistrate/officer not below the rank of Deputy Secretary should be produced. Copies of any two among the following six (6) i.e. telephone bill, electricity bill, ration card, election voter identity card, driving license and pass port must be enclosed for corresponding address proof. 7. The prospective donor should enclose a notarized affidavit on Rs.10/- value Non-judicial stamp paper about his willingness to donate his kidney. 8. The donor’s next of kin like father, mother, brother or sister in that order if unmarried and wife/husband if married should also give a notarized affidavit on Rs.10/- value Non-judicial stamp paper expressing their consent for the prospective donor to donate his/her kidney and he/she should be available at the time of interview and also during surgery. 9. The permission given is valid for a particular patient and donor, the hospital, doctors (Nephrologist and Transplant Surgeon) from which the application is forwarded to the committee and cannot be transferable. 10. In case the patient desires to change the hospital or his doctor, he has to apply to the committee from the hospital in which he wishes to undergo transplantation through the hospital from which he/she has earlier applied with specific reasons. 11. No foreigner can undergo transplantation with an Indian donor. They can bring the donor from their country of origin duly forwarded by their Embassy for transplantation in India. 12. Filled in application (Form-10) along with necessary documents should be submitted to the Authorization Committee. 13. In complete/un signed and application submitted without necessary documents and enclosures shall not be considered.
Transcript of GUIDELINES FOR PROCESSING THE APPLICATION
1
GGUUIIDDEELLIINNEESS FFOORR PPRROOCCEESSSSIINNGG TTHHEE AAPPPPLLIICCAATTIIOONN
11.. RReecciippiieenntt aanndd ddoonnoorr sshhoouulldd aappppllyy ttoo tthhee CChhaaiirrmmaann,, AAuutthhoorriizzaattiioonn CCoommmmiitttteeee iinn FFoorrmm--1100 && ttrreeaattmmeenntt cceerrttiiffiiccaattee ggiivveenn bbyy tthhee ttrreeaattiinngg NNeepphhrroollooggiisstt aanndd UUrroollooggiisstt && TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn aalloonngg wwiitthh nneecceessssaarryy ddooccuummeennttss ffoorr ggrraannttiinngg ppeerrmmiissssiioonn ffoorr uunn--rreellaatteedd ttrraannssppllaannttaattiioonn ..
22.. TThhee aapppplliiccaattiioonn sshhoouulldd bbee ffoorrwwaarrddeedd bbyy tthhee HHoossppiittaall AAddmmiinniissttrraattoorr // MMeeddiiccaall SSuuppeerriinntteennddeenntt// MMeeddiiccaall DDiirreeccttoorr ooff tthhee hhoossppiittaall ccoonncceerrnneedd wwhheerree tthhee ttrraannssppllaannttaattiioonn iiss pprrooppoosseedd ttoo bbee ccaarrrriieedd oouutt aalloonngg wwiitthh aallll nneecceessssaarryy ddooccuummeennttss.. TThhee ddeecciissiioonn ooff tthhee ccoommmmiitttteeee wwiillll bbee sseenntt ttoo tthhee hhoossppiittaall ffrroomm wwhhiicchh hhoossppiittaall tthhee aapppplliiccaattiioonn iiss ffoorrwwaarrddeedd,, bbuutt nnoott ddiirreeccttllyy ttoo tthhee rreecciippiieenntt..
33.. FFaammiillyy ssttrruuccttuurree cceerrttiiffiiccaattee sshhoouulldd iinncclluuddee sseellff,, ffaatthheerr,, mmootthheerr,, bbrrootthheerr((ss)),, ssiisstteerr((ss)),, ssppoouussee,, ssoonn((ss)) aanndd ddaauugghhtteerr((ss)) wwiitthh aaddddrreessss,, nnaammee aanndd aaggee.. 44.. TThhee ssttaattuuss ooff tthhee mmeeddiiccaall ffiittnneessss ooff tthhee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss aanndd rreeaassoonnss ffoorr nnoott ccoonnssiiddeerriinngg
tthheemm aass ppoossssiibbllee ddoonnoorr sshhoouulldd bbee cceerrttiiffiieedd bbyy tthhee ttrreeaattiinngg NNeepphhrroollooggiisstt aanndd TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn wwiitthh aallll nneecceessssaarryy iinnvveessttiiggaattiioonnss.. TThheeyy sshhoouulldd aallssoo cceerrttiiffyy tthhaatt aallll ootthheerr aalltteerrnnaattiivvee mmooddaalliittiieess ooff mmaannaaggeemmeenntt ooff EEnndd SSttaaggee RReennaall DDiisseeaassee hhaavvee bbeeeenn ddiissccuusssseedd wwiitthh tthhee rreecciippiieenntt aanndd aallssoo tthhee ppoossssiibbllee lloonngg tteerrmm rreessuullttss ooff uunn--rreellaatteedd ttrraannssppllaannttaattiioonn..
55.. TThhee rreecciippiieenntt sshhoouulldd eenncclloossee aa nnoottaarriizzeedd aaffffiiddaavviitt oonn aa RRss..1100//-- vvaalluuee nnoonn--jjuuddiicciiaall ssttaammpp ppaappeerr ffoorr hhiiss wwiilllliinnggnneessss ttoo uunnddeerrggoo ttrraannssppllaannttaattiioonn wwiitthh tthhee ddoonnoorr.. 66.. TThhee ffaammiillyy ssttrruuccttuurree cceerrttiiffiiccaattee aanndd cceerrttiiffiiccaattee ooff rreessiiddeennccee ooff tthhee RReecciippiieenntt aass wweellll aass DDoonnoorr
sseeppaarraatteellyy iissssuueedd bbyy tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MMRROO)) aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) ccoonncceerrnneedd oorr FFiirrsstt CCllaassss MMaaggiissttrraattee//ooffffiicceerr nnoott bbeellooww tthhee rraannkk ooff DDeeppuuttyy SSeeccrreettaarryy sshhoouulldd bbee pprroodduucceedd.. CCooppiieess ooff aannyy ttwwoo aammoonngg tthhee ffoolllloowwiinngg ssiixx ((66)) ii..ee.. tteelleepphhoonnee bbiillll,, eelleeccttrriicciittyy bbiillll,, rraattiioonn ccaarrdd,, eelleeccttiioonn vvootteerr iiddeennttiittyy ccaarrdd,, ddrriivviinngg lliicceennssee aanndd ppaassss ppoorrtt mmuusstt bbee eenncclloosseedd ffoorr ccoorrrreessppoonnddiinngg aaddddrreessss pprrooooff..
77.. TThhee pprroossppeeccttiivvee ddoonnoorr sshhoouulldd eenncclloossee aa nnoottaarriizzeedd aaffffiiddaavviitt oonn RRss..1100//-- vvaalluuee NNoonn--jjuuddiicciiaall ssttaammpp ppaappeerr aabboouutt hhiiss wwiilllliinnggnneessss ttoo ddoonnaattee hhiiss kkiiddnneeyy.. 88.. TThhee ddoonnoorr’’ss nneexxtt ooff kkiinn lliikkee ffaatthheerr,, mmootthheerr,, bbrrootthheerr oorr ssiisstteerr iinn tthhaatt oorrddeerr iiff uunnmmaarrrriieedd aanndd wwiiffee//hhuussbbaanndd iiff mmaarrrriieedd sshhoouulldd aallssoo ggiivvee aa nnoottaarriizzeedd aaffffiiddaavviitt oonn RRss..1100//-- vvaalluuee NNoonn--jjuuddiicciiaall ssttaammpp ppaappeerr eexxpprreessssiinngg tthheeiirr ccoonnsseenntt ffoorr tthhee pprroossppeeccttiivvee ddoonnoorr ttoo ddoonnaattee hhiiss//hheerr kkiiddnneeyy aanndd hhee//sshhee sshhoouulldd bbee aavvaaiillaabbllee aatt tthhee ttiimmee ooff iinntteerrvviieeww aanndd aallssoo dduurriinngg ssuurrggeerryy.. 99.. TThhee ppeerrmmiissssiioonn ggiivveenn iiss vvaalliidd ffoorr aa ppaarrttiiccuullaarr ppaattiieenntt aanndd ddoonnoorr,, tthhee hhoossppiittaall,, ddooccttoorrss ((NNeepphhrroollooggiisstt aanndd TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn)) ffrroomm wwhhiicchh tthhee aapppplliiccaattiioonn iiss ffoorrwwaarrddeedd ttoo tthhee ccoommmmiitttteeee aanndd ccaannnnoott bbee ttrraannssffeerraabbllee.. 1100.. IInn ccaassee tthhee ppaattiieenntt ddeessiirreess ttoo cchhaannggee tthhee hhoossppiittaall oorr hhiiss ddooccttoorr,, hhee hhaass ttoo aappppllyy ttoo tthhee ccoommmmiitttteeee ffrroomm tthhee hhoossppiittaall iinn wwhhiicchh hhee wwiisshheess ttoo uunnddeerrggoo ttrraannssppllaannttaattiioonn tthhrroouugghh tthhee hhoossppiittaall ffrroomm wwhhiicchh hhee//sshhee hhaass eeaarrlliieerr aapppplliieedd wwiitthh ssppeecciiffiicc rreeaassoonnss.. 1111.. NNoo ffoorreeiiggnneerr ccaann uunnddeerrggoo ttrraannssppllaannttaattiioonn wwiitthh aann IInnddiiaann ddoonnoorr.. TThheeyy ccaann bbrriinngg tthhee ddoonnoorr ffrroomm tthheeiirr ccoouunnttrryy ooff oorriiggiinn dduullyy ffoorrwwaarrddeedd bbyy tthheeiirr EEmmbbaassssyy ffoorr ttrraannssppllaannttaattiioonn iinn IInnddiiaa.. 1122.. FFiilllleedd iinn aapppplliiccaattiioonn ((FFoorrmm--1100)) aalloonngg wwiitthh nneecceessssaarryy ddooccuummeennttss sshhoouulldd bbee ssuubbmmiitttteedd ttoo tthhee AAuutthhoorriizzaattiioonn CCoommmmiitttteeee.. 1133.. IInn ccoommpplleettee//uunn ssiiggnneedd aanndd aapppplliiccaattiioonn ssuubbmmiitttteedd wwiitthhoouutt nneecceessssaarryy ddooccuummeennttss aanndd eenncclloossuurreess sshhaallll nnoott bbee ccoonnssiiddeerreedd..
2
AAUUTTHHOORRIISSAATTIIOONN CCOOMMMMIITTTTEEEE FFOORR OORRGGAANN TTRRAANNSSPPLLAANNTTAATTIIOONN,, GGOOVVTT.. OOFF.. AA..PP..,, HHYYDD.. DDOOCCUUMMEENNTTSS RREEQQUUIIRREEDD FFOORR RREENNAALL TTRRAANNSSPPLLAANNTTAATTIIOONN
��
��������������������
11.. AApppplliiccaattiioonn ooff tthhee RReecciippiieenntt wwiitthh ssiiggnnaattuurree dduullyy ffoorrwwaarrddeedd bbyy tthhee HHeeaadd//AAddmmiinniissttrraattoorr ooff tthhee hhoossppiittaall ������������������������������������������ ������������������������������������������ ���� ��������������22.. TTrreeaattmmeenntt CCeerrttiiffiiccaattee iissssuueedd bbyy tthhee ttrreeaattiinngg ddooccttoorrss ii..ee.. NNeepphhrroollooggiisstt && TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn
ooff tthhee hhoossppiittaall ccoonncceerrnneedd.. 33.. RReecciippiieenntt aanndd DDoonnoorr jjooiinntt aapppplliiccaattiioonn ((FFoorrmm––1100)) dduullyy aaffffiixxiinngg tthhee ppaassssppoorrtt ssiizzee pphhoottooss.. 44.. RReellaattiioonnsshhiipp CCeerrttiiffiiccaattee ((iiff tthhee rreecciippiieenntt aanndd ddoonnoorr aarree rreellaattiivveess)) iissssuueedd bbyy tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MM..RR..OO..)) aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RR..DD..OO..))
ccoonncceerrnneedd.. MMRROO && RRDDOO SShhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess iinn tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg wwiitthh SSiiggnnaattuurree.. 55.. RReessiiddeennccee CCeerrttiiffiiccaattee ((nnoott lleessss tthhaann tthhee ppeerriioodd ooff ssiixx ((66)) mmoonntthhss)) ooff tthhee RReecciippiieenntt iissssuueedd bbyy
tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MMRROO)) aanndd ccoouunntteerrssiiggnneedd bbyy RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) ccoonncceerrnneedd.. MMRROO && RRDDOO SShhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess iinn tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg wwiitthh SSiiggnnaattuurree..
66.. FFaammiillyy SSttrruuccttuurree CCeerrttiiffiiccaattee ooff tthhee RReecciippiieenntt iissssuueedd bbyy tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MMRROO)) aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) ccoonncceerrnneedd oorr 11sstt ccllaassss mmaaggiissttrraattee dduullyy aatttteessttiinngg tthhee pphhoottooggrraapphhss ooff aallll tthhee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss..((ffaammiillyy ssttrruuccttuurree sshhoouulldd iinncclluuddee sseellff ((rreecciippiieenntt)),, ffaatthheerr,, mmootthheerr,, bbrrootthheerr((ss)),, ssiisstteerr((ss)),, ssppoouussee,, ssoonn((ss)) aanndd ddaauugghhtteerr((ss))
wwiitthh tthheeiirr nnaammee aanndd aaggee MMRROO && RRDDOO SShhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess iinn tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg wwiitthh SSiiggnnaattuurree..
77.. PPoolliiccee vveerriiffiiccaattiioonn cceerrttiiffiiccaattee iissssuueedd bbyy nnoott bbeellooww tthhee rraannkk ooff IInnssppeeccttoorr ooff PPoolliiccee aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee DDeeppuuttyy SSuuppeerriinntteennddeenntt ooff PPoolliiccee ((DDSSPP))//DDyy.. CCoommmmiissssiioonneerr ooff PPoolliiccee ccoonncceerrnneedd.. CCII && DDSSPP sshhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess wwiitthh tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg aanndd SSiiggnnaattuurree.. 88.. BBlloooodd ggrroouupp rreeppoorrttss ooff tthhee RReecciippiieenntt aanndd hhiiss//hheerr aallll tthhee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss dduullyy aatttteesstteedd tthhee pphhoottooggrraapphhss bbyy tthhee BBlloooodd BBaannkk iinncchhaarrggee ooff tthhee hhoossppiittaall ccoonncceerrnneedd.. aa)) MMeeddiiccaall cceerrttiiffiiccaattee,, iinnvveessttiiggaattiioonnss,, pprreessccrriippttiioonnss,, ttrreeaattmmeenntt cceerrttiiffiiccaattee aanndd oolldd mmeeddiiccaall rreeccoorrddss,, IIff aannyy mmeemmbbeerr iiss mmeeddiiccaallllyy uunn--ffiitt ffoorr kkiiddnneeyy ddoonnaattiioonn dduullyy mmeennttiioonniinngg tthhee ssppeecciiffiicc ddiisseeaassee aanndd rreeaassoonnss.. bb)) IIff mmiinnoorr((ss)) iinn tthhee ffaammiillyy,, pprrooooff ooff AAggee cceerrttiiffiiccaattee oorr SScchhooooll CCeerrttiiffiiccaattee 99.. NNoottaarriizzeedd AAffffiiddaavviitt ooff tthhee rreecciippiieenntt wwiitthh pphhoottooggrraapphh oonn RRss..1100//-- vvaalluuee nnoonn--jjuuddiicciiaall bboonndd ppaappeerr 1100.. AAnnyy ttwwoo ooff tthhee ffoolllloowwiinngg ppeerrmmaanneenntt aaddddrreessss pprrooooffss aass mmeennttiioonneedd iinn tthhee aapppplliiccaattiioonn..
11.. EElleeccttiioonn VVootteerr IIddeennttiittyy ccaarrdd 22.. RRaattiioonn ccaarrdd 33.. EElleeccttrriicciittyy bbiillll 44.. TTeelleepphhoonnee bbiillll 55.. DDrriivviinngg LLiicceennssee 66.. PPaassss ppoorrtt
1111..TTwwoo ssppaarree ppaassss ppoorrtt ssiizzee pphhoottooggrraapphhss ooff tthhee rreecciippiieenntt..
DONOR 11.. AApppplliiccaattiioonn ooff tthhee DDoonnoorr aanndd hhiiss//hheerr nneexxtt ooff kkiinn wwiitthh ssiiggnnaattuurreess aanndd pphhoottooss.. 22.. RReessiiddeennccee CCeerrttiiffiiccaattee ((nnoott lleessss tthhaann tthhee ppeerriioodd ooff ssiixx ((66)) mmoonntthhss)) ooff tthhee DDoonnoorr iissssuueedd bbyy tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MMRROO)) aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) ccoonncceerrnneedd.. MMRROO && RRDDOO SShhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess iinn tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg wwiitthh SSiiggnnaattuurree.. 33.. FFaammiillyy SSttrruuccttuurree CCeerrttiiffiiccaattee ooff tthhee DDoonnoorr iissssuueedd bbyy tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr ((MMRROO)) aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) ccoonncceerrnneedd oorr 11sstt ccllaassss mmaaggiissttrraattee dduullyy aatttteessttiinngg tthhee pphhoottooggrraapphhss ooff aallll tthhee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss.. ((ffaammiillyy ssttrruuccttuurree sshhoouulldd iinncclluuddee sseellff ((ddoonnoorr)),, ffaatthheerr,, mmootthheerr,, bbrrootthheerr((ss)),, ssiisstteerr((ss)),, ssppoouussee,, ssoonn((ss)) aanndd ddaauugghhtteerr((ss)) wwiitthh tthheeiirr nnaammee aanndd aaggee.. MMRROO && RRDDOO SShhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess iinn tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg wwiitthh SSiiggnnaattuurree.. 44.. PPoolliiccee vveerriiffiiccaattiioonn cceerrttiiffiiccaattee ooff tthhee DDoonnoorr iissssuueedd bbyy nnoott bbeellooww tthhee rraannkk ooff IInnssppeeccttoorr ooff PPoolliiccee aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee DDeeppuuttyy SSuuppeerriinntteennddeenntt ooff PPoolliiccee ((DDSSPP))//DDyy.. CCoommmmiissssiioonneerr ooff PPoolliiccee ccoonncceerrnneedd.. CCII && DDSSPP sshhoouulldd wwrriittee tthheeiirr nnaammeess wwiitthh tthheeiirr oowwnn hhaanndd wwrriittiinngg aanndd SSiiggnnaattuurree.. 55.. DDoonnoorr’’ss bblloooodd ggrroouupp rreeppoorrtt dduullyy aatttteesstteedd pphhoottooggrraapphhss bbyy tthhee BBlloooodd BBaannkk iinncchhaarrggee ooff tthhee hhoossppiittaall ccoonncceerrnneedd.. 66.. NNoottaarriizzeedd AAffffiiddaavviitt ooff tthhee ddoonnoorr wwiitthh pphhoottooggrraapphh oonn RRss..1100//-- vvaalluuee nnoonn--jjuuddiicciiaall bboonndd ppaappeerr 77.. NNoottaarriizzeedd AAffffiiddaavviitt ooff nneexxtt kkiinn ooff tthhee ddoonnoorr oonn RRss..1100//-- vvaalluuee nnoonn--jjuuddiicciiaall bboonndd ppaappeerr 88.. AAnnyy ttwwoo ooff tthhee ffoolllloowwiinngg ppeerrmmaanneenntt aaddddrreessss pprrooooffss aass mmeennttiioonneedd iinn tthhee aapppplliiccaattiioonn..
11.. EElleeccttiioonn VVootteerr IIddeennttiittyy ccaarrdd 22.. RRaattiioonn ccaarrdd 33.. EElleeccttrriicciittyy bbiillll 44.. TTeelleepphhoonnee bbiillll 55.. DDrriivviinngg LLiicceennssee 66.. PPaassss ppoorrtt
99.. TTwwoo ssppaarree ppaassss ppoorrtt ssiizzee pphhoottooggrraapphhss ooff tthhee DDoonnoorr..
3
TTRREEAATTMMEENNTT CCEERRTTIIFFIICCAATTEE (From Nephrologist and Transplant Surgeon)
TThhiiss iiss ttoo cceerrttiiffyy tthhaatt MMrr // MMrrss // MMiissss __________________________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo,, MMrr//MMrrss//MMiissss____________________________________________________________________________________________________
rreessiiddiinngg aatt HH.. NNoo..__________________________________________________________________________________________________________________________
iiss ssuuffffeerriinngg ffrroomm EEnndd SSttaaggee RReennaall DDiisseeaassee dduuee ttoo ________________________________________________________________________..
WWee hhaavvee ddiissccuusssseedd wwiitthh MMrr//MMrrss//MMiissss______________________________________________________________ ((rreecciippiieenntt)) aabboouutt
tthhee vvaarriioouuss mmooddaalliittiieess ooff ttrreeaattmmeenntt aavvaaiillaabbllee ffoorr tthhee mmaannaaggeemmeenntt ooff EEnndd SSttaattee RReennaall DDiisseeaassee..
MMrr // MMrrss //MMiissss//______________________________________________________________________________________ hhaass ddeecciiddeedd ttoo uunnddeerrggoo
rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn.. WWee hhaavvee ssccrreeeenneedd hhiiss//hheerr iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss bbaasseedd oonn tthhee
ddeettaaiillss ooff tthhee ffaammiillyy ssuubbmmiitttteedd bbyy hhiimm//hheerr.. TThhee iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss aarree nnoott ccoonnssiiddeerreedd
aass pprroossppeeccttiivvee kkiiddnneeyy ddoonnoorrss ffoorr tthhee ffoolllloowwiinngg rreeaassoonnss..
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp BBlloooodd ggrroouupp RReeaassoonn
11..
22..
33..
44..
55..
66..
77..
88..
99..
1100.. MMrr//MMrrss//MMiissss__________________________________________________________________________________������������������������������������������
�������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������!!!!������������""��������������������
##��!!��������!!��!!""��������������������������������������������
CCoonnttdd..
4
WWee hhaavvee ddiissccuusssseedd wwiitthh MMrr.. //MMrrss.. //MMiissss______________________________________________________________________________
((rreecciippiieenntt)) tthhee ppoossssiibbllee oouuttccoommee aanndd ccoommpplliiccaattiioonnss ooff rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn aanndd tthhee nneeeedd ttoo ttaakkee
rreegguullaarr mmeeddiiccaattiioonn lliiffee lloonngg ttoo pprreevveenntt rreejjeeccttiioonn.. HHee //sshhee iiss aallssoo iinnffoorrmmeedd tthhaatt lloonngg tteerrmm rreessuullttss
ooff kkiiddnneeyy ttrraannssppllaanntteedd ffrroomm aann iimmmmeeddiiaattee rreellaattiivvee aarree bbeetttteerr tthhaann tthhaatt ttrraannssppllaanntteedd ffrroomm
uunnrreellaatteedd ddoonnoorr..
WWee hhaavvee aallssoo ddiissccuusssseedd wwiitthh MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss __________________________________________________________________
((pprroossppeeccttiivvee ddoonnoorr)) aanndd hhiiss nneexxtt ooff kkiinn MMrr//MMrrss//MMiissss______________________________________________________________________
aabboouutt tthhee nnaattuurree aanndd ccoommpplliiccaattiioonnss ooff rreemmoovviinngg aa kkiiddnneeyy ssuurrggiiccaallllyy aanndd aallssoo tthhee nneeeedd ttoo hhaavvee
rreegguullaarr hheeaalltthh cchheecckk uupp lliiffee lloonngg..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee NNeepphhrroollooggiisstt SSiiggnnaattuurree ooff TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn NNaammee iinn bblloocckk lleetttteerrss && SSeeaall NNaammee iinn bblloocckk lleetttteerrss && SSeeaall DDaattee :: DDaattee ::
5
FF OO RR MM -- 1100
WWhheerree aass II,, ____________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo________________________________________
aaggeedd ______________________ rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH.. NNoo.. ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________hhaavvee bbeeeenn iinnffoorrmmeedd bbyy mmyy ttrreeaattiinngg
ddooccttoorr tthhaatt II aamm ssuuffffeerriinngg ffrroomm____________________________________________________________________________aanndd mmaayy bbee
bbeenneeffiitteedd bbyy ttrraannssppllaannttaattiioonn ooff oonnee kkiiddnneeyy iinnttoo mmyy bbooddyy..
AAnnyy wwhheerree aass II,,____________________________________________________SS//oo,, DD//oo..,, WW//oo__________________________________________
aaggeedd __________________________ rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo.. __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ bbyy rreeaassoonn ooff lloovvee,, aaffffeeccttiioonn aanndd
aattttaacchhmmeenntt bbeeccaauussee ((RReeaassoonn ttoo bbee ffiilllleedd iinn )) ____________________________________________________________________wwoouulldd
lliikkee ttoo ddoonnaattee mmyy oonnee ooff kkiiddnneeyyss ttoo ____________________________________________________________________.. WWee tthhee
rreecciippiieenntt aanndd ddoonnoorr hheerreebbyy aappppllyy ttoo AAuutthhoorriizzaattiioonn CCoommmmiitttteeee ffoorr ggrraannttiinngg ppeerrmmiissssiioonn ffoorr ssuucchh
ttrraannssppllaannttaattiioonn ttoo bbee ccaarrrriieedd oouutt..
WWee ssoolleemmnnllyy aaffffiirrmm tthhaatt tthhee aabboovvee ddeecciissiioonn hhaass bbeeeenn ttaakkeenn wwiitthhoouutt uunnddeerr aannyy pprreessssuurree,,
iinndduucceemmeenntt,, iinnfflluueennccee oorr aalllluurreemmeenntt aanndd tthhaatt ppoossssiibbllee ccoonnsseeqquueenncceess aanndd ooppttiioonnss ooff oorrggaann
ttrraannssppllaannttaattiioonn hhaavvee bbeeeenn eexxppllaaiinneedd ttoo uuss..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee SSiiggnnaattuurree ooff tthhee PPrroossppeeccttiivvee ddoonnoorr.. pprroossppeeccttiivvee rreecciippiieenntt..
��������������������$$��������
����������%%����
����������""����
����������
��
&&������ ��������$$��������
����������%%����
����������""����
����������
6
AAPPPPLLIICCAATTIIOONN TTOO BBEE FFIILLLLEEDD BBYY TTHHEE RREECCIIPPIIEENNTT ((TToo bbee ffoorrwwaarrddeedd bbyy tthhee HHoossppiittaall AAddmmiinniissttrraattoorr))
TToo TThhee CChhaaiirrmmaann,, AAuutthhoorriizzaattiioonn CCoommmmiitttteeee ffoorr OOrrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn,, GGoovvtt.. ooff AA..PP..,, HHyyddeerraabbaadd.. SSiirr // MMaaddaamm,, II,,______________________________________________________________________ SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo __________________________________________________
rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo.. ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ aamm ssuuffffeerriinngg ffrroomm EEnndd SSttaaggee RReennaall DDiisseeaassee
dduuee ttoo ____________________________________________________________________________________________.. II aamm ccuurrrreennttllyy uunnddeerrggooiinngg
ttrreeaattmmeenntt aatt __________________________________________________________________________________________________________ uunnddeerr tthhee ccaarree
ooff DDrr.. ____________________________________________________________((NNeepphhrroollooggiisstt)).. AAfftteerr ccoonnssiiddeerriinngg aallll tthhee ttrreeaattmmeenntt
ooppttiioonnss,, II aamm aaddvviisseedd ttoo uunnddeerrggoo kkiiddnneeyy ttrraannssppllaannttaattiioonn.. DDuuee ttoo tthhee ffoolllloowwiinngg rreeaassoonnss mmyy
iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss aarree nnoott iinn aa ppoossiittiioonn ttoo ddoonnaattee kkiiddnneeyy ffoorr ttrraannssppllaannttaattiioonn..
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp BBlloooodd GGrroouupp RReeaassoonnss
11
22
33
44
55
66
88
99
1100
CCoonnttdd..
7
MMrr.. //MMrrss.. // MMiissss________________________________________________________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________________________________rreessiiddiinngg aatt
((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo.. ______________________________________________________________________________________________________________________ __
________________________________________________________________________________ iiss wwiilllliinngg ttoo ddoonnaattee hhiiss//hheerr kkiiddnneeyy ttoo mmee ffoorr
tthhee ppuurrppoossee ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn oouutt ooff lloovvee aanndd aaffffeeccttiioonn..
II rreeqquueesstt yyoouu ttoo kkiinnddllyy ccoonnssiiddeerr mmyy aapppplliiccaattiioonn ffoorr tthhiiss ppuurrppoossee aanndd ddoo tthhee nneeeeddffuull..
YYoouurrss ffaaiitthhffuullllyy,,
PPllaaccee:: DDaattee ::
((RReecciippiieenntt’’ss ssiiggnnaattuurree && NNaammee)) FFoorrwwaarrddeedd bbyy ((ssiiggnnaattuurree)) ________________________________________________________________________________
NNaammee ooff tthhee HHeeaadd//AAddmmiinniissttrraattoorr HHoossppiittaall ______________________________________________________________________
SSeeaall
((HHeerree pprriinntt tthhee aaddddrreessss ttoo wwhhiicchh tthhee ccoommmmuunniiccaattiioonn sshhoouulldd bbee sseenntt))
8
GGOOVVEERRNNMMEENNTT OOFF AANNDDHHRRAA PPRRAADDEESSHH ((RREEVVEENNUUEE DDEEPPAARRTTMMEENNTT))
SSSSIIDD NNoo.. AAppppllnn.. NNoo.. DDaattee::
CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF RREESSIIDDEENNCCEE
TThhiiss iiss ttoo cceerrttiiffyy tthhaatt SSrrii//SSmmtt//KKuumm________________________________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo.. ________________________________________________________________,, rreessiiddeenntt ooff HH..NNoo.. __________________________,,
____________________________________________________VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,
______________________________________ DDiissttrriicctt aanndd iiss rreessiiddiinngg aatt tthhee aabboovvee aaddddrreessss ssiinnccee llaasstt ________________ yyeeaarrss..
IInn wwoorrddss______________________________________________________________.. TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ______________________________________________________________________..
SSiiggnnaattuurree ooff MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr
NNaammee && sseeaall CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr NNaammee && sseeaall
9
���������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� !!!!!!!!������������������������������������������������������������������������""""""""������������������������########��������
NNoo.. DDaattee:: CCeerrttiiffiieedd tthhaatt SSrrii//SSmmtt//MMiissss.. ________________________________________________________________________________________________
SS//oo,,DD//oo,,WW//oo,,HH//oo..______________________________________________________________________________________ rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss))
HH..NNoo..____________________________________,, VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,
______________________________________ DDiissttrriicctt.. HHiiss//HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss..
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp 11
22
33
44
55
66
88
99
1100
NNoottee:: IIff ppaarreennttss aarree nnoo mmoorree llaattee ttoo bbee aapppplliieedd ttoo tthheeiirr nnaammeess.. IIff cchhiillddrreenn aarree mmiinnoorrss,, aaggee pprrooooff ttoo bbee eenncclloosseedd.. IIff hhee//sshhee hhaass nnoo bbrrootthheerrss,, ssiisstteerrss aanndd cchhiillddrreenn eettcc.. iitt sshhoouulldd bbee mmeennttiioonneedd iinn tthhiiss ffaammiillyy ssttrruuccttuurree cceerrttiiffiiccaattee.. EExx :: HHee hhaass nnoo bbrrootthheerrss // ssiisstteerrss// cchhiillddrreenn eettcc..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr
NNaammee && sseeaall
CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy
RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) NNaammee && sseeaall
10
PPOOLLIICCEE VVEERRIIFFIICCAATTIIOONN CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF TTHHEE RREECCIIPPIIEENNTT ((IIssssuueedd bbyy CC..II aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy DD..SS..PP..)) NNoo.. DDaattee:: WWee hhaavvee vveerriiffiieedd tthhee ppaarrttiiccuullaarrss ooff SSrrii.. // SSmmtt..//____________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________ rreessiiddeenntt ooff ((ffuullll aaddddrreessss))
HH..NNoo.. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
HHiiss // HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss::
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp 11
22
33
44
55
66
88
99
1100
TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss bbeeiinngg iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ppeerruussaall ooff ””AAuutthhoorriizzaattiioonn ccoommmmiitttteeee ffoorr
oorrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn””
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee rreecciippiieenntt// LLeefftt TThhuummbb IImmpprreessssiioonn SSiiggnnaattuurree ooff tthhee IInnssppeeccttoorr ooff PPoolliiccee
NNaammee && sseeaall CCoouunntteerr ssiiggnn bbyy tthhee DDyy.. SSuuppddtt.. ooff PPoolliiccee ((DD..SS..PP)).. NNaammee && sseeaall
&&������ ������''����
�������� ����������%%����
���������� ������
""����������������
""����(())������$$��
11
AFFIDAVIT TO BE FILED BY THE RECIPIENT ��**����""���� ���������������������������� ����������������������������++��������������������!! �� �� ����������������������������""���� ������������
II,,__________________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo __________________________________________
RReessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________ aamm ssuuffffeerriinngg ffrroomm
rreennaall ffaaiilluurree.. MMyy ttrreeaattiinngg ddooccttoorrss DDrr..________________________________________________________________ ((NNeepphhrroollooggiisstt)) aanndd
DDrr.. ____________________________________________________________ ((UUrroollooggiisstt && TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn)) ooff
__________________________________________________________________________ HHoossppiittaall,, __________________________________HHyyddeerraabbaadd
aaddvviisseedd mmee ttoo uunnddeerrggoo rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn.. DDuuee ttoo tthhee rreeaassoonnss mmeennttiioonneedd iinn tthhee aapppplliiccaattiioonn
ffoorrmm,, mmyy iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss aarree nnoott iinn aa ppoossiittiioonn ttoo ddoonnaattee aa kkiiddnneeyy ffoorr mmyy ttrreeaattmmeenntt..
MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss ______________________________________________SS//oo,, WW//oo,, DD//oo______________________________________________
rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ iiss wwiilllliinngg ttoo ddoonnaattee hhiiss // hheerr kkiiddnneeyy ttoo mmee ffoorr tthhee ppuurrppoossee
ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn.. HHee // SShhee iiss ddoonnaattiinngg hhiiss // hheerr kkiiddnneeyy ppuurreellyy oouutt ooff lloovvee aanndd aaffffeeccttiioonn ttoo mmee
aanndd tthheerree iiss aabbssoolluutteellyy nnoo mmoonneettaarryy ttrraannssaaccttiioonn ooff aannyy nnaattuurree.. II aamm ffuullllyy aawwaarree tthhaatt aannyy
vviioollaattiioonn ooff tthhee hhuummaann TTrraannssppllaannttaattiioonn AAcctt aanndd aannyy ssuubbmmiissssiioonn ooff mmyy ffaallssee ssttaatteemmeenntt ttoo tthhee
AApppprroopprriiaattee AAuutthhoorriittyy wwiillll mmaakkee mmee lliiaabbllee ffoorr ccrriimmiinnaall pprroosseeccuuttiioonn..
II hhaavvee bbeeeenn iinnffoorrmmeedd bbyy mmyy ttrreeaattiinngg ddooccttoorrss aabboouutt tthhee vvaarriioouuss ootthheerr aalltteerrnnaattiivvee
mmooddaalliittiieess ooff ttrreeaattmmeenntt ffoorr EEnndd SSttaattee RReennaall DDiisseeaassee aanndd aallssoo aabboouutt tthhee ppoossssiibbllee ccoommpplliiccaattiioonnss
dduurriinngg ssuurrggeerryy aanndd ppoosstt ooppeerraattiioonn aanndd aabboouutt tthhee nneeeedd ttoo ttaakkee rreegguullaarr mmeeddiiccaattiioonn ffoorr tthhee rreesstt ooff
mmyy lliiffee ttoo pprreevveenntt rreejjeeccttiioonn kkiiddnneeyy.. II aamm aallssoo aawwaarree tthhaatt tthhee lloonngg tteerrmm rreessuullttss aarree bbeetttteerr iiff
ddoonnaatteedd bbyy aannyy ootthheerr ppeerrssoonn.. HHaavviinngg bbeeeenn eexxppllaaiinneedd aabboouutt tthheessee pprroobblleemmss iinn ddeettaaiill.. II hhaavvee
ddeecciiddeedd ttoo uunnddeerrggoo ttrraannssppllaannttaattiioonn ssuurrggeerryy wwiitthh aa kkiiddnneeyy ddoonnaatteedd bbyy MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss
____________________________________________________________________________________________________..
II aamm ttoottaallllyy rreessppoonnssiibbllee ffoorr tthhiiss ddeecciissiioonn aanndd II wwiillll nnoott hhoolldd aannyy ooff tthhee ttrreeaattiinngg ddooccttoorrss
rreessppoonnssiibbllee ffoorr aannyy ccoonnttrroovveerrssyy oorr lliittiiggaattiioonn tthhaatt mmaayy aarriissee iinn ffuuttuurree..
SSiiggnnaattuurree aanndd NNaammee WWiittnneesssseess:: ooff tthhee RReecciippiieenntt
11.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee ::
FFuullll aaddddrreessss::
22.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee :: FFuullll aaddddrreessss::
&&������ ����''������
$$�������� ��������%%����
����������""����
������������""����
����������
��
12
AAPPPPLLIICCAATTIIOONN OOFF TTHHEE DDOONNOORR
WWhheerree aass II,, SSrrii//MMrrss//MMiissss____________________________________________________________________________________ ______________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo____________________________________________________________aaggee ____________yyeeaarrss,, BBlloooodd ggrroouupp ____________________
rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH.. NNoo..______________________________________________________________________________________________________
________________________________bbyy rreeaassoonn ooff lloovvee,, aaffffeeccttiioonn aanndd aattttaacchhmmeenntt bbeeccaauussee ((rreeaassoonn ttoo bbee ffiilllleedd iinn))
____________________________________________________________________aanndd hheennccee II wwoouulldd lliikkee ttoo ddoonnaattee mmyy oonnee ooff kkiiddnneeyy ttoo
SSrrii//MMrrss//MMiissss____________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo __________________________________________________
rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________wwhhoo iiss ccuurrrreennttllyy uunnddeerrggooiinngg ttrreeaattmmeenntt aatt __________________________________
HHoossppiittaall,,__________________________________________,, HHyyddeerraabbaadd uunnddeerr tthhee ccaarree ooff
DDrr..__________________________________________________________((NNeepphhrroollooggiisstt)) aanndd DDrr..______________________________________________________
((TTrraannssppllaannttaattiioonn SSuurrggeeoonn)).. MMyy ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss::
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp 11
22
33
44
55
66
88
99
1100
WWhheerree aass II,, MMrr//MMrrss//MMiissss//__________________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo
__________________________________________________________________________ ssttaattee tthhaatt mmyy __________________________________________________
((rreellaattiioonnsshhiipp)) hhaass aa ddeessiirree ttoo ddoonnaattee oonnee ooff hhiiss // hheerr kkiiddnneeyy oouutt ooff lloovvee aanndd aaffffeeccttiioonn ffoorr tthhee
ppuurrppoossee ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn ttoo MMrr//MMrrss//MMiissss//__________________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,,
WW//oo,, HH//oo __________________________________________________________________________ aanndd II hhaavvee nnoo oobbjjeeccttiioonn ffoorr hhiiss kkiiddnneeyy
ddoonnaattiioonn..
WWee ssoolleemmnnllyy aaffffiirrmm tthhaatt tthhee aabboovvee ddeecciissiioonn hhaass bbeeeenn ttaakkeenn wwiitthhoouutt aannyy uunnddeerr aannyy
pprreessssuurree,, iinndduucceemmeenntt,, iinnfflluueennccee oorr aalllluurreemmeenntt aanndd tthhaatt ppoossssiibbllee ccoonnsseeqquueenncceess aanndd ooppttiioonnss ooff
oorrggaann ttrraannssppllaannttaattiioonn hhaavvee bbeeeenn eexxppllaaiinneedd ttoo uuss..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee ddoonnoorr SSiiggnnaattuurree ooff nneexxtt ooff kkiinn ooff ddoonnoorr
����������""����
����������������
��������������������##��
����������������
��
����������""����
����������������
��������������������##��
��������,,����##��
����������##��������������
��
13
GGOOVVEERRNNMMEENNTT OOFF AANNDDHHRRAA PPRRAADDEESSHH ((RREEVVEENNUUEE DDEEPPAARRTTMMEENNTT))
SSSSIIDD NNoo.. AAppppllnn.. NNoo.. DDaattee::
CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF RREESSIIDDEENNCCEE
TThhiiss iiss ttoo cceerrttiiffyy tthhaatt SSrrii//SSmmtt//KKuumm________________________________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo.. ________________________________________________________________,, rreessiiddeenntt ooff HH..NNoo.. __________________________,,
____________________________________________________VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,
______________________________________ DDiissttrriicctt __________________________________________ aanndd iiss rreessiiddiinngg aatt tthhee aabboovvee aaddddrreessss
ssiinnccee llaasstt ________________ yyeeaarrss..
IInn wwoorrddss______________________________________________________________.. TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ______________________________________________________________________..
SSiiggnnaattuurree ooff MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr
NNaammee && sseeaall CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy
RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr NNaammee && sseeaall
14
FAMLY STRUCTURE CERTIFICATE OF THE DONOR ((IIssssuueedd bbyy MM..RR..OO.. && ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy RR..DD..OO..))
NNoo.. DDaattee:: CCeerrttiiffiieedd tthhaatt SSrrii//SSmmtt//MMiissss.. ________________________________________________________________________________________________
SS//oo,,DD//oo,,WW//oo,,HH//oo..______________________________________________________________________________________ rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss))
HH..NNoo..____________________________________ VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,
______________________________________,, DDiissttrriicctt____________________________________________.. HHiiss//HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss
aarree aass ffoolllloowwss..
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp 11
22
33
44
55
66
88
99
1100 NNoottee:: IIff ppaarreennttss aarree nnoo mmoorree llaattee ttoo bbee aapppplliieedd ttoo tthheeiirr nnaammeess.. IIff cchhiillddrreenn aarree mmiinnoorrss,, aaggee pprrooooff ttoo bbee eenncclloosseedd.. IIff hhee//sshhee hhaass nnoo bbrrootthheerrss,, ssiisstteerrss aanndd cchhiillddrreenn eettcc.. iitt sshhoouulldd bbee mmeennttiioonneedd iinn tthhiiss ffaammiillyy ssttrruuccttuurree cceerrttiiffiiccaattee.. EExx :: HHee hhaass nnoo bbrrootthheerrss // ssiisstteerrss// cchhiillddrreenn eettcc..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee
MMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr NNaammee && sseeaall
CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy
RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO)) NNaammee && sseeaall
15
PPOOLLIICCEE VVEERRIIFFIICCAATTIIOONN CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF TTHHEE DDOONNOORR ((IIssssuueedd bbyy CC..II aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy DD..SS..PP..))
RRcc..NNoo.. DDaattee:: WWee hhaavvee vveerriiffiieedd tthhee ppaarrttiiccuullaarrss ooff SSrrii.. // SSmmtt..//____________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________ rreessiiddeenntt ooff ((ffuullll aaddddrreessss))
HH..NNoo.. ________________________________________________,,VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy__________________________________________,,
MMaannddaall//TToowwnn____________________________________________,,DDiissttrriicctt____________________________________________________________
HHiiss // HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss::
NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp 11
22
33
44
55
66
88
99
1100
TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss bbeeiinngg iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ppeerruussaall ooff ””AAuutthhoorriizzaattiioonn ccoommmmiitttteeee ffoorr
oorrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn””
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee DDoonnoorr
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee
IInnssppeeccttoorr ooff PPoolliiccee NNaammee && sseeaall
CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee
DDyy.. SSuuppddtt.. ooff PPoolliiccee ((DD..SS..PP)).. NNaammee && sseeaall
����������''���� ��������
����������%%����
���������� ������
""����������������""����
(())������$$��
16
AAFFFFIIDDAAVVIITT TTOO BBEE FFIILLEEDD BBYY TTHHEE PPRROOSSPPEECCTTIIVVEE DDOONNOORR ��**����""���� ���������������������������� ����������������������������++��������������������!! �� �� ����������������������������""���� ������������
II______________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo,, ______________________________________________________
rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________hheerree bbyy aaffffiirrmm tthhaatt
II wwiisshh ttoo ddoonnaattee oonnee ooff mmyy kkiiddnneeyy ttoo MMrr // MMrrss // MMiissss______________________________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo ________________________________________________rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________aass hhee // sshhee iiss ssuuffffeerriinngg
ffrroomm EEnndd SSttaattee RReennaall DDiisseeaassee.. PPrreesseennttllyy hhee iiss uunnddeerr ggooiinngg ttrreeaattmmeenntt aatt
______________________________________hhoossppiittaall______________________________________,, HHyyddeerraabbaadd uunnddeerr tthhee ccaarree ooff
DDrr.. __________________________________________ ((NNeepphhrroollooggiisstt)) aanndd DDrr.. ____________________________________________ ((UUrroollooggiisstt &&
TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn)).. II aamm ccoommmmiittttiinngg tthhiiss aacctt aass aann aallttrruuiissttiicc ddoonnaattiioonn ppuurreellyy oouutt ooff mmyy lloovvee
aanndd aaffffeeccttiioonn ttoo MMrr..//MMrrss..//MMiissss __________________________________________________________________________..
II hheerree bbyy ssttaattee tthhaatt tthheerree iiss aabbssoolluutteellyy nnoo mmoonneettaarryy ttrraannssaaccttiioonn wwhhaatt ssoo eevveerr ttoo iinnfflluueennccee
mmee iinn mmaakkiinngg tthhiiss ddeecciissiioonn.. II hhaavvee ddiissccuusssseedd tthhiiss mmaatttteerr iinn ddeettaaiill wwiitthh mmyy iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy
mmeemmbbeerrss aanndd nneexxtt ooff mmyy kkiinn MMrr//MMrrss//MMiissss ______________________________________________________________________wwhhoo iiss mmyy
______________________________________________________ ((rreellaattiioonnsshhiipp)) hhaass ggiivveenn hhiiss//hheerr ccoonnsseenntt.. AAnn aaffffiiddaavviitt ssiiggnneedd
bbyy hhiimm//hheerr aalllloowwiinngg mmee ttoo ddoonnaattee mmyy kkiiddnneeyy iiss aallssoo ssuubbmmiitttteedd..
II wwaass ffuullllyy eexxppllaaiinneedd bbyy DDrr.. __________________________________________________________________((NNeepphhrroollooggiisstt)) aanndd
DDrr.. ________________________________________________________________ ((TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn)) aabboouutt tthhee nnaattuurree ooff ooppeerraattiioonn..
II uunnddeerrssttoooodd tthhaatt rreemmoovviinngg aa kkiiddnneeyy iiss mmaajjoorr ooppeerraattiioonn aanndd iinnvvoollvveess cceerrttaaiinn rriisskkss tthhaatt ccaann ooccccuurr
wwiitthh aannyy mmaajjoorr ssuurrggeerryy aanndd aanneesstthheessiiaa.. II aallssoo uunnddeerrssttoooodd tthhaatt II wwiillll bbee lleefftt wwiitthh oonnllyy oonnee kkiiddnneeyy
aafftteerr tthhee ooppeerraattiioonn aanndd tthhaatt II hhaavvee ttoo uunnddeerrggoo rreegguullaarr hheeaalltthh cchheecckk--uupp ffoorr tthhee rreesstt ooff mmyy lliiffee..
HHaavviinngg uunnddeerrssttoooodd aallll tthheessee iimmpplliiccaattiioonnss ttoo MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss__________________________________________________________
II aamm ffuullllyy aawwaarree tthhaatt aannyy ssuubbmmiissssiioonn ooff wwrroonngg ssttaatteemmeenntt bbyy mmee wwiillll mmaakkee mmee lliiaabbllee ffoorr
ccrriimmiinnaall pprroosseeccuuttiioonn uunnddeerr tthhee HHuummaann OOrrggaannss TTrraannssppllaannttaattiioonn AAcctt..
II aamm ttoottaallllyy rreessppoonnssiibbllee ffoorr tthhiiss ddeecciissiioonn aanndd II wwiillll nnoott hhoolldd aannyy ootthheerr ppeerrssoonn rreessppoonnssiibbllee ffoorr aannyy
ccoonnttrroovveerrssyy oorr lliittiiggaattiioonn tthhaatt mmaayy aarriissee iinn ffuuttuurree..
SSiiggnnaattuurree ooff tthhee ddoonnoorr WWiittnneesssseess::
22.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee :: FFuullll aaddddrreessss::
22.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee :: FFuullll aaddddrreessss::
����������''������������
$$������ ����������%%����
����������""����
������������""����
����������
��
17
AAFFFFIIDDAAVVIITT TTOO BBEE FFIILLLLEEDD BBYY TTHHEE NNEEXXTT OOFF KKIINN OOFF TTHHEE DDOONNOORR ��**����""���� ���������������������������� ����������������������������++��������������������!! �� �� ����������������������������""���� ������������
II,, ______________________________________________________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..
____________________________________________________________________ rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH.. NNoo..__________________________________
____________________________________________________________________________________________iiss tthhee __________________________________________________
((rreellaattiioonnsshhiipp)) ooff MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss ______________________________________________________________________________________________..
MMyy __________________________________ ((rreellaattiioonnsshhiipp)) hhaass aa ddeessiirree ttoo ddoonnaattee oonnee ooff hhiiss // hheerr kkiiddnneeyy oouutt ooff lloovvee
aanndd aaffffeeccttiioonn ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn ttoo SSrrii//MMrrss//MMiissss____________________________________________________
SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo ____________________________________________________ rreessiiddiinngg aatt((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo..______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________wwhhoo iiss ccuurrrreennttllyy
uunnddeerrggooiinngg ttrreeaattmmeenntt aatt ____________________________________________ HHoossppiittaall,, ________________________________,, HHyyddeerraabbaadd..
uunnddeerr tthhee ccaarree ooff DDrr.. ________________________________________________________ ((NNeepphhrroollooggiisstt)) aanndd
DDrr..________________________________________________________________________________ ((UUrroollooggiisstt && TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonn))..
WWee wweerree eexxppllaaiinneedd bbyy tthhee ttrreeaattiinngg ddooccttoorrss aabboouutt tthhee nnaattuurree ooff ooppeerraattiioonn aanndd tthhee
ppoossssiibbllee ccoommpplliiccaattiioonnss.. WWee aarree aawwaarree tthhaatt rreemmoovviinngg aa kkiiddnneeyy iinnvvoollvveess mmaajjoorr ssuurrggeerryy aanndd
aanneesstthheessiiaa aanndd tthhiiss iinnvvoollvveess cceerrttaaiinn rriisskkss aanndd ccoommpplliiccaattiioonnss.. WWee aarree aallssoo aawwaarree tthhaatt tthheerree iiss aa
nneeeedd ttoo hhaavvee rreegguullaarr lliiffee lloonngg hheeaalltthh cchheecckk--uupp aafftteerr tthhee rreemmoovvaall ooff oonnee kkiiddnneeyy.. HHaavviinngg
ddiissccuusssseedd aallll tthheessee mmaatttteerrss wwiitthh tthhee rreesstt ooff tthhee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss .. II MMrr//MMrrss//MMiissss
______________________________________________________ ggiivvee mmyy ccoonnsseenntt ffoorr mmyy ______________________________________ ((rreellaattiioonnsshhiipp))
MMrr // MMrrss // MMiissss ______________________________________________________________________________ ttoo ddoonnaattee hhiiss//hheerr kkiiddnneeyy ffoorr tthhee
ppuurrppoossee ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn ttoo MMrr//MMrrss//MMiissss______________________________________________________________.. II aaffffiirrmm tthhaatt
tthheerree iiss nnoo mmoonneettaarryy ttrraannssaaccttiioonn ttoo iinnfflluueennccee tthhee mmaakkiinngg ooff tthhiiss ddeecciissiioonn aanndd II aamm ffuullllyy aawwaarree
tthhaatt ssuubbmmiissssiioonn ooff aannyy ffaallssee ssttaatteemmeenntt wwiillll mmaakkee mmee lliiaabbllee ffoorr ccrriimmiinnaall pprroosseeccuuttiioonn,, uunnddeerr tthhee
HHuummaann OOrrggaannss TTrraannssppllaannttaattiioonn AAcctt..
SSiiggnnaattuurree aanndd NNaammee WWiittnneesssseess:: ooff tthhee nneexxtt kkiinn ooff ddoonnoorr
11.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee :: FFuullll aaddddrreessss::
22.. SSiiggnnaattuurree:: NNaammee :: FFuullll aaddddrreessss::
��
��,,������������##��
����������''����$$��������
����������%%����
����������""����
������������""����
����������
��
