des notes d'volution l'intention des infirmires et des infirmires auxiliaires

Guide de rdaction

2Le dossier de lusager a plusieurs raisons dtre : Il rpond une exigence de la Loi sur les services de sant

et les services sociaux (LSSSS) ;

Il tmoigne des services rendus et de la situation globale de l'usager ;

Il soutient l'intervention : il rend compte de la continuit, de la cohrence et de l'efficacit des interventions, et des dmarches effectues ;

Il favorise la concertation entre les intervenants et se veut un outil de communication ;

Il facilite la continuit des soins et des services ;

Il se veut un moyen de contrle de la qualit des soins, des traitements et des services offerts par l'tablissement ;

Il constitue un lment de protection juridique et sert rtablir les faits dans lventualit dun litige.

N. B. : Le dossier de l'usager lui appartient. Il est rdig par les intervenants et conserv par l'tablissement.

du dossier de lusager

Le bien-fond

3Notes d'volution

Fiche d'inscription

Demande de service normalise

Niveau de soins

Plan thrapeutique infirmier (PTI)

Plan d'intervention interdisciplinaire (PII)

Plan de services individualis (PSI)

Feuille d'administration des mdicaments (FADM) et profil pharmacologique

Ordonnance mdicale

Formulaires d'valuation et de suivi clinique (chute, plaie, paramtres cliniques, etc.)

Rsultats d'examens diagnostiques

Rsum de fermeture

du dossier

Tout dossier dusager ayant t valu par une infirmire doit comporter la collecte des donnes initiale du programme concern.

Selon les lignes directrices de ltablissement sur les plans dintervention, tout usager recevant des services de type suivi bnficie dun plan dintervention (PI).

Les PI peuvent tre unidisciplinaires (PTI pour linfirmire) ou interdisciplinaires (PII).

Principaux documents

Documents au suivi de lusager

ispensables

ind

4Selon la Loi sur les infirmires et les infirmiers du Qubec et le Code de dontologie des infirmires et infirmiers et celui des infirmires et infirmiers auxiliaires, linfirmire et linfir-mire auxiliaire sont tenues de rdiger des notes dvolution.

Linfirmire et linfirmire auxiliaire engagent leur responsa-bilit lgale et professionnelle chaque fois quelles portent une inscription au dossier (Perspectives de lexercice de la profession dinfirmire, Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec (OIIQ), 2010 ; Loi modifiant le Code des professions et dautres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant).

Chaque intervention auprs de l'usager doit tre rsume sur le formulaire Notes d'volution ou dans le dossier lectronique, selon le cas. Ces notes doivent respecter les normes de pratique de l'OIIQ et de l'OIIAQ.

Les notes d'volution sont une reprsentation chronologique des observations et des interventions ralises.

Les notes d'volution permettent de faire des liens avec les autres informations au dossier, dont le PTI.

Elles sont la preuve lgale des actes professionnels.

Il est impossible dassurer lvaluation et la surveillance de la qualit des soins infirmiers sans la documentation des soins.

Les notes dvolution doivent tre compltes par la personne qui fait lobservation ou qui accomplit lacte.

N. B. : Ce qui nest pas inscrit au dossier est considr comme non fait.

Les notes dvolution

5Toute intervention doit tre consigne au dossier de l'usager, mme tardivement. Toutefois, la note tardive est une mesure d'exception. Dans ce cas, inscrire la date de la rdaction dans la colonne de gauche et, ds le dbut de la note, inscrire la date laquelle l'intervention s'est droule.

Exemple :

2013-04-24 Note tardive : Consultation au bureau effectue

le 2013-04-10

Note tardive

Les notes d'volution doivent tre rdiges immdiatement, au fur et mesure ou ds que possible aprs l'intervention, surtout si d'autres intervenants sont ou peuvent tre impliqus dans le suivi ou si la situation prsente un risque imminent. De faon exceptionnelle, lorsque les soins sont offerts dans la communaut ou domicile, la note d'volution peut tre crite moins de 72 heures aprs l'intervention.

faire la rdaction des notes dvolution ?

Quand

6Chacune des pages des notes d'volution doit tre identifie avec les nom et prnom, et avec le numro de dossier ou la date de naissance de l'usager.

Chaque note doit tre date (aaaa-mm-jj) et lheure doit y apparatre.

La note doit tre signe : prnom et nom complet ou initiale du prnom et nom complet de l'infirmire ou de l'infirmire auxiliaire, suivis de l'abrviation du titre professionnel.

Les notes doivent tre lisibles.

Toute note doit tre crite l'encre indlbile bleue ou noire, jamais au plomb.

Les rgles de base relatives des notes dvolution

au format

2013-04-07 Madame s'est prsente en compagnie de (son conjoint) sa fille

erreur M. A., 2013-04-15

7

Ne jamais crire entre les lignes ou dans les marges et ne jamais laisser despace vide, sauf dans les cas de notes de type schma (PQRST, canevas mdical, SOAPIE, etc.).

Ne jamais coller une tiquette (sur la FADM, par exemple) par-dessus une autre information.

Il est interdit de dtruire une feuille dj place au dossier.

Il ne faut utiliser aucun correcteur : le texte cach risque de semer des doutes sur l'intgrit de l'information. Pour corriger une erreur, la placer entre parenthses et la rayer par un seul trait de manire ce que le texte demeure lisible. Mettre ses initiales. Indiquer erreur . Inscrire la date si lerreur est constate ultrieurement.

Exemple derreur constate ultrieurement :

8Organise (accs facile et rapide) et structure (qui a un plan, une suite logique) : Plus l'information est organise, plus elle rend compte d'une dmarche professionnelle vritable et comptente.

Immdiate : Consigner les donnes sur-le-champ, au fur et mesure ou ds que possible.

Exacte : Les interprtations doivent tre appuyes sur des faits observs. Les notes dvolution ont comme objectifs de dcrire exactement et de communiquer clairement les observations et les actes accomplis. Les donnes subjec-tives des usagers doivent tre places entre guillemets. Ex. : Madame dit : Je ne peux me fier personne, je me demande si vous me dites la vrit.

Concise : Les notes doivent inclure seulement les propos essentiels. Les notes courtes incitent la lecture.

Prcise : Il convient de rapporter les faits en termes prcis. Les termes flous prtent confusion (ex. : bon, peu, souvent, trs, beaucoup, semble, apparemment). Dans l'expression se sent mieux aujourd'hui , il est essentiel de prciser le terme mieux par une indication mesurable (selon une chelle reconnue) telle que : Sur une chelle de 0 10, madame se dit 7, alors qu'hier elle tait 5. Utiliser un vocabulaire scientifique reconnu. Respecter l'orthographe et la syntaxe. Les abrviations utilises doivent tre approuves par l'tablissement. Le systme international de poids et de mesure doit tre utilis.

Logique : L'information doit tre rapporte selon la suite logique des faits et selon la chronologie des vnements (observation, intervention, rsultat).

dune note dvolution

Les qualits

9Les rgles de base relatives des notes dvolution

Le contenu des notes d'volution doit tre clair et transparent, et reflter la ralit.

Les notes d'volution doivent respecter la notion de note significative, soit :

- tre le reflet d'un acte professionnel de l'infirmire ou de l'infirmire auxiliaire ;

Ou

- tre lies au PTI de l'infirmire.Les notes d'volution servent tayer et justifier les directives mises au PTI. Elles tmoignent des situations cliniques spcifiques, des anomalies ou des faits nouveaux et expliquent les dcisions cliniques. Les notes au dossier de l'infirmire auxiliaire contribuent documenter ces situations cliniques.

Le mode d'intervention doit tre prcis en spcifiant les personnes concernes :- Appel tlphonique fait ou reu de- Correspondance reue de ou envoye - Discussion de cas demande par et faite avec

L'endroit de la rencontre doit tre mentionn ainsi que les personnes prsentes : - Entrevue au bureau avec- Rencontre domicile avec

La raison de consultation ou la dmarche clinique de linfirmire ou de l'infirmire auxiliaire doivent tre claires, justifies et pertinentes.

au contenu

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lments viter lors de la rdaction d'une note dvolution

Une source de renseignements autre que l'usager doit tre bien identifie :- Le nom de la personne, son lien avec l'usager, ses

coordonnes, son titre et sa fonction, le cas chant ;- L'organisme ou l'tablissement concern, s'il y a lieu. Ex. : nom du mdecin, nom de la clinique, numro de tlphone, de tlavertisseur ou de tlcopieur, etc.

Un trop grand nombre de propos rapports : ne pas citer mot mot les dialogues.

Des opinions ou des jugements de valeur sur l'usager.

Les dtails personnels ou intimes qui n'ont aucun lien pertinent avec l'intervention en cours.

Les commrages.

Les opinions personnelles de nature politique, religieuse, sociale ou autres.

Les propos lis la complexit et aux frustrations rsultant de dmarches

auprs d'autres professionnels ou tablissements.

Toute information qui pourrait tre mal interprte ou prjudiciable l'usager s'il avait accs son dossier.

viter

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Toutes les notes rdiges par une stagiaire infirmire ou infirmire auxiliaire n'ont pas tre contresignes et dates par l'infirmire superviseure.

Lors dun suivi auprs d'un couple ou d'une famille :

Un dossier doit tre ouvert pour chacune des personnes vises ;

Une note d'volution doit tre consigne dans chacun des dossiers des usagers concerns.

Note dvolution rdige par un

Suivi auprs dun ou dune

stagiaire

couple

famille

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Dossier Situations ncessitant louverture dun dossier de groupeTout groupe ferm constitu des fins de prvention, ddu-cation ou dintervention thrapeutique.

Ces groupes doivent avoir une dure dtermine.

Ils doivent tre forms lintrieur dun programme struc-tur et tre rencontrs plus dune fois.

Les participants y sont inscrits titre de membre du groupe.

Situations ne ncessitant pas louverture dun dossier de groupeTous les groupes pour lesquels les participants ne sont pas

inscrits au pralable (ex. : groupe ouvert, groupe dure indtermine).

Toute activit de masse (ex. : kiosque dinformation).

de groupe

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Les informations transmises par des tierces personnes ne faisant pas partie du rseau de la sant au sens de la LSSSS doivent tre rdiges sur le formulaire Informations venant de tiers afin dviter quelles ne soient transmises lusager lors dune demande de consultation du dossier.

Inscrire le nom de la personne et son lien avec l'usager. S'il sagit d'un employ d'un tablissement autre que ceux du rseau de la sant et des services sociaux, prciser son titre et le nom de l'tablissement.

Contenu dun dossier de groupeLe nom du groupe

Les renseignements nominatifs de chaque participant et leur consentement

Lvaluation pralable de chaque participant

Le plan dintervention commun au groupe

Les notes chronologiques de lvolution du groupe

Le sommaire des activits

N. B. : Chaque membre du groupe doit avoir un dossier individuel afin dy insrer tout renseignement ou rapport individuel.

Note de tiers

NPOtop

IMCglyc

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aa en quantit galeac avant le repasad jusquam avant-midiamp ampoulebid 2 fois par jourcaps capsuleco comprimdie une fois par jourlix lixirg grammeglyc glycmiegtte goutteGVO pour garder veine ouvertehs au coucherid une fois par jourIM intramusculaireIMC indice de masse corporelleinh inhalationinj injectionIR intrarectalirrig irrigationIV intraveineuxliq liquidelot lotionmcg microgrammemg milligrammemL millilitre

neb nbuleNPO rien par la bouche (nil per os)NR ne pas rpterOT prescription tlphoniqueOV prescription verbalepc aprs le repasper os par la bouchepm aprs-midiPO par la bouchepost op aprs loprationpr op avant loprationprn au besoinqid 4 fois par jourqs en quantit suffisanteqxh toutes les x heuresqxj tous les x joursSC sous-cutansig posologieSL sublingualstat immdiatementsupp suppositoiretid 3 fois par jourTNG tube nasogastriquetop topiquevag vaginalvol volume

Abrviations autorises lies aux mdicamentsAbrviations,symboles et inscriptions numriques

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Linformation contenue dans ce document est tire principalement de documents de lOrdre des infirmires et infirmiers du Qubec. Elle a t va-lide par Agns Gaudreault, directrice des soins infirmiers, et le Service des archives du CSSS de la Vieille-Capitale.

Comit de rdactionBarbara Harvey, conseillre en soins infirmiers

Sandra Racine, adjointe intrimaire la Direction des soins infirmiers

Les conseillres cliniciennes en soins infirmiers et les conseillres en soins infirmiers de la Direction des soins infirmiers

ditionLe Service des communications du CSSS de la Vieille-Capitale

Rvision : Dominique Ekker, agente dinformation

Graphisme : Claire Gagnon, techni-cienne en communication

Mai 2013

Dpt lgal : 2012 Bibliothque et Archives nationales du Qubec Bibliothque et Archives Canada ISBN : 978-2-89680-038-4 (Imprim) ISBN : 978-2-89680-039-1 (PDF)

Symboles autoriss sans, absence de = gal o degr diffrent de

Pour les inscriptions numriques, deux rgles doivent tre respectes : Pour les nombres entiers, ne jamais utiliser la virgule dcimale et un zro

sa suite (ex. : 5 mg et non 5,0 mg).

Toujours utiliser un zro avant une virgule dcimale (ex. : 0,1 mg).

Abrviations et symboles non autoriss U ou ui Utiliser unit . cc Utiliser mL .Mdicaments Aucune abrviation nest autorise pour dsigner un mdicament. OS, OD, OU Utiliser il gauche , il droit et les deux yeux .g Utiliser mcg .< Utiliser plus petit que ou moins que ou infrieur .> Utiliser plus grand que ou plus que ou suprieur .

Conformment la Politique de dveloppement durable du CSSS de la Vieille-Capitale, cette brochure est imprime sur du papier recycl.