Guide Pour Les Tablissements Sociaux Et m Dico Sociaux

Guide pour les tablissements sociaux et mdico-sociaux

la personne L e dossieroudeaccompagne accueillieRecommandations aux professionnels pour amliorer la qualit

Prface

La grandeur dun mtier est peut-tre avant tout dunir les hommes, il nest quun luxe vritable et cest celui des relations humaines Antoine de Saint-Exupry

Dans le cadre des actions transversales relatives la qualit du service rendu aux usagers, la Direction gnrale de laction sociale souhaite poursuivre des actions qui favorisent le dveloppement dune politique qualit au sein des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux. En produisant des publications sur la qualit telles que celles diffuses depuis 2004, nous esprons alimenter la rflexion et la mobilisation des acteurs. Cette orientation de travail se trouve largement confirme dans la synthse du rapport au Premier ministre prsente par Yves CANNAC sur la qualit des services publics publi rcemment. Il y est rappel que laction qualit doit tre soutenue et qu cette fin chaque ministre doit apporter aux services et tablissements concerns une aide approprie, sous la forme de guides mthodologiques, de conseils pratiques .

Nous situons nos travaux dans cette perspective et avons souhait orienter cette fois notre rflexion sur un support important du service rendu la personne accueillie ou accompagne : le dossier. Un groupe de travail a labor le document qui vous est propos. Il a t accompagn dans sa dmarche par laudition de plusieurs experts et par un groupe de lecture. Dans ce document les axes de rflexion qui entourent la gestion du dossier sont examins au travers des objectifs suivants : > le respect du droit des usagers, et notamment le respect de la vie prive et le droit daccs aux informations figurant dans le dossier ; > le partage des informations utiles entre les diffrents professionnels dans le respect du secret professionnel ; > une dmarche damlioration de la qualit du service rendu, dans le cadre de la mission exerce. >>>

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagne - Recommandations aux professionnels pour amliorer la qualit

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Larticulation entre ces trois axes constitue en effet un facteur de la qualit des prestations dlivres aux personnes accueillies ou accompagnes. Je souhaite vivement que ce document et la mobilisation des professionnels autour de la rflexion quil pourra susciter

contribuent lamlioration de la qualit des services rendus aux personnes.

Jean-Jacques TREGOAT Directeur gnral de laction sociale

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Le clair et lobscur pour tre sujet de son histoireD'o vient que les tableaux de Rembrandt qui nous donnent voir le clair-obscur nous touchent tant ? Sans doute de ce que le sjour le plus propre l'homme est bien le clair-obscur. Nous ne sommes pas faits pour vivre dans l'ombre : notre besoin de reconnaissance, si grand que nous n'aimons d'autre solitude que provisoire et choisie, nous en arrache toujours et nous fait chercher la lumire. Mais nous ne sommes pas faits non plus pour vivre en pleine lumire ! Parce qu'il n'est pas d'homme sans secrets, l'ide mme d'tre totalement transparent aux yeux d'autrui nous est sujet d'effroi. Il faut donc chercher une juste mesure entre l'ombre et la lumire, l'opacit et la transparence, et le prsent livret peut y aider. Longtemps en effet dans notre beau pays de France, la rencontre de l'aid et de l'aidant fut conue dans le champs mdico-social comme celle d'une confiance et d'une conscience. Ce vieux paradigme ne nous parait nullement dsuet ! La confiance n'est pas la crdulit, et s'en remettre quelqu'un de consciencieux ce n'est pas se soumettre lui. Mais il semble que l'homme contemporain ait de plus en plus tendance voir dans la confiance quelque chose comme une mise en dpendance, ou mme une alination. Devenu usager, ne voulant plus qu'on le rduise au triste statut d'objet de soin, ne voulant plus qu'on fasse son bien malgr lui (et il est vrai que la pratique mdicale franaise fut longtemps plus inspire par le souci de faire le bien de la personne aide que par celui de respecter son autonomie), il exigea donc que la rencontre de l'aidant et de l'aid ft arrache l'ombre dans laquelle elle avait lieu, et que la lumire ft. Inspires par un got de la lumire et de la transparence hrit de ces philosophes qu'on dit des Lumires, les lois du 2 janvier et du 4 mars 2002 promurent alors les droits des usagers, imposant que la relation de l'aid et de l'aidant se droult sous un autre paradigme : celui du contrat. l'asymtrie qui liait l'aid (devant faire confiance) l'aidant (qui pouvait abuser de la dite confiance s'il manquait de conscience), on voulut substituer la symtrie liant deux sujets contractants. Offrir l'usager un service de qualit, c'est dsormais d'abord respecter son autonomie, et ce respect oblige l'informer, le consulter, ne laisser dans l'ombre aucune des informations et dcisions le concernant. La lumire serait toujours bonne, l'ombre toujours mauvaise ; savoir toujours bon, ne pas savoir toujours mauvais. Mais ce nouveau paradigme n'est pas sans dangers, lui aussi ! Certaines informations peuvent tre des violences ; et le souci de l'autonomie ne doit pas faire oublier celui de la bienfaisance. Et si nul ne saurait vouloir que l'aidant n'ait que des droits et l'aid que des devoirs, nul ne saurait non plus vouloir que l'aidant ft rduit au statut de prestataire de services, simple moyen au service d'un usager n'ayant que des droits. >>>Guide Le dossier de la personne accueillie ou accompagne - Recommandations aux professionnels pour amliorer la qualit

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Tenter de prvenir les effets pervers de toute bonne ide tait daprs Aristote lun de secrets de la sagesse pratique : le dossier quon va lire peut aider la recherche dune juste mesure, entre la bienfaisance et lautonomie, le devoir et le droit, et lombre et la lumire.

Oui, lhomme nest fait pour vivre ni dans la pure ombre, ni dans la pure lumire. Oui, le clair obscur est le sjour le plus propre lhomme Eric FIAT Philosophe, Matre de confrence lUniversit de Marne La Valle

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Sommaire

6Remerciements

13Un dossier : pour qui ?Un dossier pour la personne accueillie ou accompagnePour un projet personnalis Le droit daccs aux informations dans un respect de la confidentialit

19Un dossier : quel contenu ?Une Dfinition du dossier Une typologie de dossiers Les obligations rglementaires Une recommandation : seulement ce qui est utile !

7Introduction

9Un dossier : enjeux et finalitsLa personne accueillie ou accompagne et linformation qui la concerne Une nouveaut lgislative

23Qualit des dossiers / qualit des pratiques

Un dossier pour le travail en quipe Un dossier pour les tiersLaccs aux donnes nominatives Ltude des besoins des usagers, ltude des caractristiques de la population : les donnes anonymises

29Des tmoignages

35Annexes

60Bibliographie

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RemerciementsNous remercions pour leur disponibilit et leur contribution llaboration de ce document > Les participants au groupe de travail qui ont ralis ce document : - Isabelle BARGES, Directeur Qualit de la FNACPPA, membre de CNESMS (Rhne) - Hlne CARIO-LE GOUADEC, Directrice adjointe Centre de lenfance (Ille et Vilaine) - reprsentant le GEPSO - Philippe DUCALET, Directeur association Rnovation - responsable pdagogique du DU valuation, qualit et accrditation dans les tablissements et services sanitaires, sociaux et mdico-sociaux Universit Bordeaux IV, IUT Prigueux - Jean-Franois DRR, mdecin, chef de projet ANAES /DIM - Hpital de Freyming -Merlebach (Moselle) - Marie Claude EGLIN, assistante sociale formatrice - ANAS Paris - Christian GERARD, mdecin-directeur CMPP du CEREP Paris - Bernadette GROSYEUX, directrice gnrale du Centre de la Gabrielle- Mutualit Fonction Publique - Administratrice de la socit Cooprative Evasoc - Fabienne NOE, docteur en droit, directrice dIFD (Formation et dveloppement sanitaire et social Aquitaine) - Conseillre technique association PRADO AD - Franois ROCHE, CSTS - UFTS (Puy de Dme) - Michelle SAMSON, directrice gnrale adjointe Fondation Arme du salut (Paris) Sous la coordination de Fabienne DUBUISSON, conseillre technique et de Danile NICOLAS-DONZ, chef de projet qualit la Direction gnrale de laction sociale. > Les personnes auditionnes par le groupe de travail : - Eric FIAT, Philosophe, intervenant auprs de lespace thique de lAP-HP Matre de confrence lUniversit Marne La Valle - Jean-Pierre DESCHAMPS, Procureur gnral Cour dappel de Paris auteur du rapport sur le contradictoire et la communication des dossiers en assistance ducative - Francisco JORNET, Juriste au Conseil National de lOrdre des Mdecins - Magali BEZIADE, Directrice gnrale et Jean Paul LAURENT, directeur qualit de lassociation laque de gestion dducation et dinsertion ALGEEI AGEN (47) > les personnes qui ont particip la relecture du document : - Anne OUI, ONED - Patrick ROTHKEGEL, ADAPEI (64) - Philippe MORTEL, DGA OVE - Jean Marc LHUILLIER, ENSP - Michel BILLE, directeur adjoint IRTS Poitiers - Michel LAFORCADE, DDASS Dordogne - Pierre LOUIS, directeur de la maison de retraite les cteaux, UGECAM dAquitaine - Cline COLSON, chef de service tablissements et services Personnes ges / handicap au conseil gnral du Gard - Franoise LERAY, chef de service du placement familial d'accueil d'urgence (rgion Rennes) et coordonnatrice de l'Espace rencontre parents-enfants. - Yves LE MAY, ducateur services placement familial d'accueil d'urgence et AEMO administrative (rgion malouine). - Batrice MAHY, directrice secteur adulte Centre de La Gabrielle MFP - Franoise LAURENT, responsable informatique Centre de La Gabrielle.

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IntroductionLes pratiques des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux en matire de gestion de dossier des personnes sont trs htrognes et parfois peu cohrentes avec les objectifs de qualit du service rendu aux personnes annoncs par les structures. Le processus de gestion du dossier est rarement intgr aux dmarches damlioration continue de la qualit, il est pourtant un lment dterminant de la qualit des pratiques professionnelles. Le dossier traite de donnes personnelles, dinformations nominatives prcieuses devant tre protges, avant dtre ventuellement consignes, conserves et communiques au nom de leur utilit pour une action professionnelle lgitime dans lintrt des personnes accueillies ou accompagnes. Aussi, il est important de pouvoir interroger les pratiques pour quelles sinscrivent dans les objectifs de la structure et tmoignent de lattention porte aux droits des personnes et au projet daccompagnement personnalis. Le prsent document a t rdig pour permettre aux tablissements et services dalimenter leur rflexion, voire de faire voluer leur pratique. Il napportera pas de rponse construite, de processus pr-format ou encore de recette dorganisation. Il tentera de rpondre aux questions que se posent les professionnels. Cependant, comme on pourra le dcouvrir en le parcourant, il nest pas possible dapporter des rponses exhaustives lensemble des questions. Dune part, le champ des tablissements sociaux et mdico-sociaux est trs large et htrogne. Certains secteurs disposent dune rglementation relativement prcise qui permet dapporter des rponses la majorit des questions, alors que dautres, comme par exemple lensemble des tablissements prenant en charge des adultes en difficult sociale, ne bnficient encore aujourdhui daucune rglementation ni cadre de rfrence. Dautre part, la rglementation existant dans certains secteurs laisse bien des questions ouvertes qui nont pas trouv de rponse ce jour comme nous lont montr les diffrentes auditions que nous avons ralises. Lexercice consistant en une mise plat de lexistant et des pratiques, permet la fois une relle clarification et entrane de nouvelles questions. Ce travail doit cependant permettre chacun de sappuyer sur lexprience de lautre pour rflchir ce qui peut tre appliqu dans son champ dintervention et ce qui va tre propre une activit particulire. Ce document : > rappelle les enjeux du dossier ; > dresse une cartographie des acteurs concerns de prs ou de loin par le dossier des personnes accueillies ou accompagnes ; > prcise ce que doit ou peut contenir un dossier ; > propose des recommandations dorganisation et des tmoignages de professionnels. Les annexes compltent les informations juridiques et pratiques.

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Un dossier : enjeux et finalitsLa personne accueillie ou accompagne et linformation qui la concerneDes informations de plus en plus nombreuses auxquelles il est lgitime de vouloir accderLvolution des attentes sociales rend lgitime la demande des personnes tre informes quel que soit le rle considr, comme citoyen, consommateur, patient, personne prise en charge ou accompagne en tablissement ou service social ou mdico social Le respect de lindividu sappuie sur une meilleure prise en compte de ses droits fondamentaux, parmi lesquels laccs linformation. Le nombre dinformations disponibles pour le citoyen ou le consommateur est en croissance constante notamment grce aux nouvelles technologies. Il en est de mme de lenvie de savoir, de compter, de cerner, de comprendre du patient comme de la personne accompagne en tablissement ou service social ou mdico social

Mais dans lintrt des personnes, laccs linformation les concernant est un progrs utiliser avec beaucoup de prcautions(linformation peut tre une violence)L'information est un lment central de laction professionnelle et de la relation de confiance entre le professionnel et la personne accueillie ou accompagne. Elle contribue la participation active de la personne accueillie ou accompagne sa prise en charge. L'information doit faire partie intgrante de laccompagnement, tre sans ambigut et comprhensible. Encore trop souvent, des personnes demandent consulter leur dossier uniquement pour vrifier que l'information contenue reflte la ralit ou qu'aucune information n'a t cache. La qualit du dossier est un facteur de confiance renforce de la personne et permet de lever les doutes ou les ambiguts qui auraient pu surgir entre les professionnels et la personne prise en charge. Ainsi, plus l'information sera constitutive de laccompagnement, plus laccs au dossier sera facilit.

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Cette demande de consultation peut aussi maner de personnes la recherche dlments de leur histoire, imaginant que cela peut les aider. Pour les personnes confies un moment aux services dAide sociale lenfance, il peut sagir de recherches sur leurs parcours de vie. La ralit du pass, recherche dans

le dossier est appele au secours de limaginaire pour leur permettre dlaborer leur histoire personnelle dans le prsent. Au vu de ces lments pour rpondre aux demandes de consultation, il est ncessaire de rflchir un accompagnement des personnes dans cette dmarche.

Les personnes accueillies ou accompagnes avant la loi du 2 janvier 2002 ont-elles accs leur dossier ?Les possibilits sont lies la nature du dossier et non la date de laccompagnement mme sil date de 20 ou 30 ans.

Une nouveaut lgislativeLes volutions lgislatives rcentes accentuent la ncessit de r-interroger les pratiques autour du dossier des personnes.

Le dossier est-il obligatoire ?Lobligation de crer un dossier ne simpose qu un nombre limit de structures ! ! pour lesquelles la rglementation prvoit explicitement son existence et son contenu. Pour les autres tablissements et services, il ny a pas dobligation rglementaire mais laccompagnement individualis des personnes ncessite de recueillir et dorganiser les informations qui les concernent et donc de constituer un dossier pour chacune delles.

Larticle L 311-3 du code de laction sociale et des familles issu de la loi n 2002-2 du 2 janvier 2002, dispose que : L'exercice des droits et liberts individuels est garanti toute personne prise en charge par des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux .

La loi impose aux tablissements et services de garantir : > Une prise en charge et un accompagnement individualis de qualit favorisant son dveloppement, son autonomie et son insertion, adapts son ge et ses besoins, respectant

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son consentement clair qui doit systmatiquement tre recherch lorsque la personne est apte exprimer sa volont et participer la dcision. dfaut, le consentement de son reprsentant lgal doit tre recherch ; > La confidentialit des informations la concernant ; > L'accs toute information ou document relatif sa prise en charge, sauf dispositions lgislatives contraires.

Cette formulation favorise une approche globale de linformation, et renforce la ncessit de clarifier au sein des structures le contenu des informations concernes et leurs supports. Ce vaste champ prend en compte le dossier des personnes, mais galement tout type de document concourant la prise en charge comme les cahiers de liaisons, de transmission

Lillusion de vouloir matriser le relIl est important de rappeler quavant dtre exploites, les donnes sont exprimes, recueillies, crites. Ces oprations sont complexes et peuvent impliquer plusieurs acteurs, notamment dans le cadre dun travail en quipe, expliquant que ce qui est compris par la personne qui exploite les donnes ne corresponde que partiellement avec ce que le rdacteur a voulu dire et encore moins avec ce que la personne vue ou entendue voulait faire comprendre. Cette triple altrit et les difficults observes dans la communication (lexpression, le langage, la perception) obligent rappeler les limites dune relle objectivit et lillusion quil y a vouloir matriser le rel au travers des informations transmises. Les informations traiter ici sont intimement lies une relation daide et daccompagnement. Or celle-ci est toujours finalise par une intention explicite (contrat, objectifs, projet) ou implicite (ide, dsir, valeur). Il en rsulte que le traitement des informations, sil est indpendant de la relation daide, dtourne la finalit des informations et peut donc en dtourner le sens initial. Franois Roche Conseil suprieur du travail social

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Un dossier : pour qui ?Le dossier de la personne accueillie ou accompagne peut tre labor et renseign par diffrents acteurs ; de mme son usage et son accs peuvent concerner galement plusieurs entits. Il est important cet gard de rappeler que des rgles claires doivent tre dfinies et la protection des donnes assure, en rfrence au secret professionnel et au partage des informations ncessaires. diffrents titres, de nombreuses personnes peuvent tre intresses par le contenu du dossier. Il est important de rappeler que laccs direct au dossier est rserve :> la personne accompagne ou accueillie ou son reprsentant lgal, pour les mineurs ou en cas de mesure de protection juridique ; > aux professionnels habilits, de ltablissement ou du service, fonction du projet personnalis.

Des accs au dossier peuvent tre envisags, sous conditions pour les organismes de contrle, les organismes dcisionnaires et partenaires du projet. Ceux-ci ne peuvent seffectuer que par lintermdiaire de la personne ou de lquipe de professionnels.

qui appartient le dossier ?Aucune rgle ne rgit la proprit du dossier : ce nest pas parce que lon donne un accs au dossier la personne que celle-ci en a la proprit. De la mme manire, ce nest pas parce que le professionnel y apporte des informations quil en acquiert la proprit. Le service ou ltablissement est responsable de sa cration, sa gestion, son archivage.

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Un dossier pour la personne accueillie ou accompagnePour un projet personnalisLes tablissements et services sociaux et mdico-sociaux relevant de la loi du 2 janvier 2002, sont incits proposer une prise en charge globalise dans le cadre du projet daccompagnement personnalis. Cet objectif ncessite pour sa ralisation, que lquipe des professionnels partage des informations. Par analogie au secteur sanitaire, il faut rappeler que ce partage concerne uniquement les informations utiles laccompagnement, dans lintrt mme de la personne. Il nexiste pas aujourdhui de cadre rglementaire spcifique aux tablissements et services sociaux et mdico-sociaux, tel quil existe dans le secteur sanitaire avec la loi du 4 mars 2002, clarifiant les modalits de partage de linformation entre les professionnels.

Le droit daccs aux informations dans un respect de la confidentialitLaccs au dossier par la personne accueillie ou accompagne est principalement rgi par trois textes lgislatifs : > la loi du 17 juillet 1978 pose un principe gnral de libre accs aux documents administratifs ; > la loi du 2 janvier 2002 dispose que la personne prise en charge par un tablissement a un droit daccs toute information ou document relatif sa prise en charge, sauf dispositions lgislatives contraires . Lesdites dispositions concernent aujourdhui laccs aux origines, soumis un rgime particulier (cf CNAOP) ; > la loi du 4 mars 2002 consacre, pour les malades, un droit gnral daccs aux informations relatives leur sant, dtenues par des professionnels et des tablissements de sant (code sant publique, (article L1 111-7, alina 1Cr). En outre, il existe galement des dispositions particulires concernant des secteurs dactivit spcifiques notamment mdical ou d'assistance ducative. Ces lments seront spcifis dans le chapitre relatif la typologie des dossiers. Cependant, si la loi pose un cadre, elle ne prvoit pas tout. Elle prsente des lacunes, comme elle laisse place linterprtation et lajustement aux situations particulires au regard dautres impratifs thique, dontologique, d'volution des connaissances et des comptences professionnelles.

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Le secret professionnelSecret professionnel, discrtion, rserve, secret partagPour certaines catgories de professionnels, le secret professionnel est lobligation de ne pas rvler ce quun usager est amen lui dire. Sa finalit est donc la protection de la vie prive de la personne (article 9 du code civil : chacun a droit au respect de sa vie prive ) et la garantie dune relation de confiance usager / professionnel. Le secret nest jamais opposable au principal intress : il sert protger la personne accueillie ou accompagne, et seulement de manire exceptionnelle le professionnel. Ainsi, en cas dobligation lgale de signalement notamment dans le cadre de laide sociale lenfance - le professionnel, tenu au secret, verra son identit protge et bnficiera dun rgime de protection. Hormis ce cas de figure, la violation du secret (le devoir de se taire) est une infraction sanctionne par la loi. Lobligation de discrtion simpose quant elle dans toute profession. Le devoir de rserve, fond sur le principe de neutralit du service public, est lobligation, pour les fonctionnaires, de circonspection dans lexpression publique. Le secret partag nexiste pas dans la loi, du fait du caractre imprcis de cette notion et des risques qui en dcoulent. Pour le secteur sanitaire, le code de la sant publique dispose que deux ou plusieurs professionnels de sant peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dment avertie, changer des informations relatives une mme personne prise en charge, afin d'assurer la continuit des soins ou de dterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une quipe de soins dans un tablissement de sant, les informations la concernant sont rputes confies par le malade l'ensemble de l'quipe. article L. 1110-4 alina 3.

Personnes concernes par le secret professionnelSont concernes toutes les personnes dpositaires dune information caractre secret, par tat, profession, fonction, mission (liste non exhaustive) : > par tat ou par profession : mdecins, assistants sociaux, infirmiers, sages-femmes, kinsithrapeutes, pdicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes, avocats, officiers de police judiciaire, les ministres du culte ; > par fonction : les agents de la fonction publique et les membres de certaines institutions ; > par mission : personnes participant aux services de sant, aux missions de lAide Sociale lEnfance, la Protection Maternelle et Infantile, aux centres de planification, instruisant des dossiers de RMI et daide sociale, ayant connaissance dinformations nominatives des DDASS, membres de la COTOREP, de la CDES, de la CDHP, du conseil de famille, agents du SNATEM.

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Un dossier pour le travail en quipeLe dossier de la personne accueillie ou accompagne une aide et un outil pour tous les professionnels, pour mieux rpondre aux besoins des personnes. Il doit tre le support des pratiques pluri-professionnelles et interdisciplinaires, pour notamment faire face la complexit des situations des personnes accueillies ou accompagnes. Mais la pluri-professionnalit et linterdisciplinarit ne se dcrtent pas. Les enjeux de territoire et de pouvoir conduisent souvent des rtentions dinformations, y compris au sein des quipes. Cela peut conduire un affaiblissement de la pluriprofessionnalit si elle est ncessaire

une prise en considration globale et respectueuse de la personne accueillie ou accompagne. Le dossier de la personne accueillie ou accompagne est la fois un rvlateur des pratiques mises en uvre et de leur organisation. Cest une ressource mobiliser pour uvrer ensemble dans le respect des spcificits professionnelles, mais aussi en complmentarit et solidarit au service de la personne accueillie ou accompagne. En revanche, faire partie dune quipe de professionnels ne saurait seul justifier le libre accs toutes les informations contenues dans le dossier. Dans le respect de la personne accueillie ou accompagne, llaboration conjointe dun projet personnalis nentrane pas systmatiquement un partage exhaustif des informations.

Autant de citadellesTendanciellement toute organisation sociale tend crer des divisions du travail pour accrotre son efficacit. De chaque division nat souvent un territoire au sein duquel les acteurs (au sens sociologique du terme) construisent une micro socio-conomie locale. Ainsi, il nest pas rare de trouver dans un tablissement mdico-social une juxtaposition de services ducatif, rducatif, pdagogique, administratif, services gnraux autant de citadelles potentielles alimentes par les identits professionnelles. Quelques autres disjonctions quelques fois se prcisent et saccentuent les groupes des petits, des moyens et des grands au sein dun service ducatif; ceux qui soignent lesprit et les autres le corps au sein dun dpartement de rducation. Autant de raisons naturelles daffirmer sa singularit mais aussi de ne pas travailler ensemble La qualit sanitaire et sociale vise la restauration, au maintien et loptimisation de la sant, de lautonomie sociale et de la dignit humaine. Bien que nourrie de multiples champs disciplinaires, elle ne peut se comprendre et se construire qu laune de pratiques articules et impliques entre elles. La qualit requiert a minima une comprhension mutuelle des diffrents champs professionnels et disciplinaires. La qualit des activits et des prestations relve du complexe (complexus ce qui est tiss ensemble), de lenchevtrement des actions, des processus. des savoirs et des comptences. Face au dfi de la complexit, il est ncessaire de distinguer, darticuler et dimpliquer les acteurs et les actions. Cest pourquoi la pratique sociale et mdico-sociale ne peut tre strictement individuelle, sinon elle encourt le risque dun enfermement disciplinaire ou corporatiste. La qualit, comme la complexit, requiert limplication, la transversalit et la reliance. La qualit sera donc, autant que faire se peut transversale, interprofessionnelle et interdisciplinaire. Philippe Ducalet Directeur de lassociation Rnovation

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Le dossier pour les tiersDe nombreuses entits peuvent trouver un intrt tre informes des donnes figurant dans les dossiers des personnes. Dans tous les cas, la personne accueillie ou accompagne devrait tre informe sur la communication de donnes qui la concerne, y compris dans le cadre de procdure de contrle administratif ou judiciaire. lexception des procdures de contrle et de signalement, elle doit donner son consentement clair la communication des informations qui la concernent. Cela suppose quelle soit accompagne par les professionnels qui doivent attendre sa rponse. Le consentement clair permettre la personne de disposer des informations ncessaire sa prise de dcision. Des principes et des lois guident la transmission des informations > Lexploitation des donnes ne doit pas nuire aux intrts collectifs et la vie prive au nom de la transparence. > Lexploitation des donnes des fins de recherche (statistiques, sociologiques) est rglemente et anonymise. > La loi prcise et encadre les missions de contrle et dinspection : - Inspection des DDASS, DRASS (L.331-3 al.5 CASF), - Conseils gnraux (L.133-4 CASF). Les rgles de communication des dossiers lautorit judiciaire sont prvues par le Nouveau Code de procdure pnale.

Laccs aux donnes nominatives> Les ascendants, descendants et collatraux : ils nont pas daccs automatique aux donnes concernant leur parent. > Les services ou tablissements qui interviennent auprs de la personne ou qui seront amens intervenir : lchange entre professionnels dun rseau est ncessaire pour assurer une prise en charge de qualit des personnes mais galement pour entretenir le partenariat. Il est cependant important de rappeler que seule linformation utile la prise en charge de la personne accueillie ou accompagne justifie un partage dinformations. Aussi, il peut tre souhaitable de clarifier avec les diffrents partenaires de lorganisme, sur le plan gnral et en dehors dune situation particulire, les modalits dchange dinformations en fonction des missions respectives ainsi que les rgles en matire de secret professionnel. > Les services en charge du contrle et de linspection Dans le cadre des missions de contrle et dinspection, les pouvoirs publics peuvent tre amens consulter et photocopier les dossiers des personnes accueillies ou accompagnes. Laccs au dossier individuel se justifie par deux rgimes juridiques de contrle : > Au titre de larticle L 313-13 et suivants du code de laction sociale et des familles, les pouvoirs publics, services de ltat, services des conseils gnraux et les reprsentants des caisses de scurit sociale sont chargs de contrler lactivit des tablissements et services quils ont autoriss.

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Il sagit dun contrle des normes techniques et financires de fonctionnement qui comprennent la gestion des dossiers individuels. Dans ce cas, si des copies sont faites la demande des services de contrle, il est important dassurer lanonymisation des documents ; > Au titre de larticle L 331-1, les services de ltat sont en charge du contrle au titre de lordre public en matire de protection des personnes, relatif ltat de sant, de scurit, dintgrit ou de bien tre physique ou moral des bnficiaires . Ils peuvent ce titre contrler le contenu des dossiers individuels. Dans les deux cas, laccs aux donnes mdicales est exclusivement rserv un mdecin en charge du contrle. Pour les organismes autoriss par un conseil gnral, les modalits de contrle doivent figurer dans le rglement dpartemental daide sociale. Il est important de rappeler que les professionnels en charge de ces missions de contrle sont toujours soumis au secret professionnel.

Ltude des besoins des usagers, ltude des caractristiques de la population : les donnes anonymisesLes donnes relatives aux personnes accueillies ou accompagnes sont essentielles pour fonder et valuer les politiques et les actions publiques. Le recueil et le traitement de ces lments sensibles doivent sexercer avec prudence et vigilance. Le CNIS, (comit national de linformation statistique) et la CNIL, (commission nationale de linformatique et des liberts lont rgulirement rappel). Plus largement, de nombreuses informations sur les situations, les budgets, les comportements, les profils sont commercialement intressantes et recherches, indpendamment de tout souci de la cohsion sociale et de la morale publique. Tous les travaux dtudes et de recherches doivent tre trs prcisment encadrs pour viter les drives lies aux ngligences ou encore aux exploitations abusives. Pour que la vie prive et les intrts collectifs soient sauvegards, il est ncessaire que les producteurs dinformation, qui regroupent les donnes des dossiers individuels, ou exploitent ces donnes, en matrisent la sortie autant que la constitution (formalits pralables, affichage dinformation, droit de rectification) et la conservation (scurit, habilitations, conservation, destruction ou transmission).

Les situations individuelles utilises des fins dtudeIl peut arriver que des donnes sur des situations individuelles soient utilises des fins dtudes, de prsentation de cas clinique, de rapport de stage. Dans ces situations il est impratif de veiller lanonymisation des situations, qui va en gnral bien au del de la suppression du nom. En effet, tous les lments qui permettraient didentifier la personne doivent tre supprims (date de naissance, adresse).

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Le dossier : quel contenu ?Le cadre juridique, les principes thiques et dontologiques doivent orienter la rflexion des professionnels sur le contenu du dossier et le partage dinformation. Aucune rponse pr tablie ne peut tre propose : cest en fonction de la mission qui est confie aux professionnels dans laccompagnement de la personne que lutilit des informations pourra tre dfinie. Ces dernires ne sont pas toutes de mme nature ; certaines sont lusage exclusif dun professionnel, dautres sont partager dans lintrt de la personne accueillie ou accompagne.

Une dfinition du dossierAssez gnralement, le dossier de la personne accueillie ou accompagne au sein dun tablissement, dun service ou dun dispositif dintervention sociale ou mdico-sociale, se dfinit comme : le lieu de recueil et de conservation des informations utiles (administratives, socio-ducatives, mdicales, paramdicales) formalises, organises et actualises. Cest un outil ncessaire la conception, la conduite et lvaluation des actions (activits et prestations). Il recueille des donnes utiles pour rendre compte dune situation et dune problmatique afin de faciliter la comprhension, lmergence dun diagnostic, la conception de propositions et de plans daction, et leur valuation.

La fonction du dossier est : > dassurer la mmoire des actions entreprises ; > de permettre le suivi et de faciliter la comprhension du parcours mdico-social ou social de la personne. Il reflte la valeur des prestations et des activits professionnelles mobilises au service de la personne et tmoigne de la construction du projet par les professionnels. Il regroupe des documents soumis des rgimes juridiques distincts. Chacun deux doit tre diffrenci en fonction de son objectif et de la nature de linformation quil contient ; ils prennent sens par rapport au projet personnalis. Le contenu du document ou de linformation, sa pertinence lgard du projet personnalis lgitime son intgration dans le dossier. Dans le respect de ce principe, toute information peut tre consulte par la personne accueillie ou accompagne.

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Notes et brouillonsLes crits professionnels ncessaires lchange dinformations : les documents de type cahier de liaison, ou note volante nont pas vocation tre conservs, ils ont un intrt temporaire. Ils sont utiles la circulation dinformations conjoncturelles. Si et seulement si un vnement prend du sens au regard du projet personnalis, alors il est repris dans le dossier de la personne. Les crits intermdiaires des professionnels, tels que les brouillons ou notes ont galement vocation tre dtruits (sils sont conservs des fins dtude, ils sont anonymiss). Seul le document finalis est intgr au dossier. En revanche, ces documents peuvent tre consults dans le cadre dun contrle ou dune procdure judiciaire.

Une typologie de dossiersLa typologie propose se limite aux dossiers dfinis par la rglementation : dossier administratif, dossier mdical, dossier de soins infirmiers, documents judiciaires (annexe n 1). Les autres classifications sont laisses linitiative des tablissements

et services. Elles sont adapter la nature du dossier et son champ dapplication. Des sous dossiers peuvent tre crs pour prendre en compte les donnes administratives, pdagogiques et/ou professionnelles, ducatives, mdicales, thrapeutiques Une place peut tre rserve aux crits, dessins et divers documents produits par la personne.

Quels sont les pralables linformatisation du dossier ?Le dossier tant individualis, la dclaration auprs de la CNIL est obligatoire et son avis recueilli avant la mise en place de linformatisation. Cest auprs du responsable du traitement de linformation, clairement identifi, que sexerce le droit daccs et de modification des donnes individualises. Une rflexion institutionnelle doit tre mene sur : > le partage de linformation par les professionnels et plus gnralement la scurisation du systme informatis ; > le contenu du dossier et le formatage des donnes (textes, liste choix multiples, champs obligatoires) ; > lintgration des donnes antrieures linformatisation ; > larchivage des donnes ; > la coexistence avec un dossier papier. Les professionnels bnficieront dune formation lutilisation de cet outil. Tous les moyens favorisant son appropriation doivent tre favoriss.

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Des obligations rglementairesRappelons que le terme de dossier ne figure pas en tant que tel dans la loi 2002.2 qui prvoit laccs toute information. Mme si le cadre rglementaire est incomplet pour une grande partie du champ social et mdico-social, il existe cependant quelques textes qui prcisent lorganisation du dossier de la personne accompagne au sein de certaines structures. En labsence de texte spcifique, cest la rglementation de droit commun qui sapplique, en fonction de la nature des pices constitutives. Les fiches relatives au contenu de ces diffrents dossiers sont prsentes en annexe n 2. > Les tablissements et services, associatifs ou non, concourant la protection judiciaire de la jeunesse : circulaire AD 87-7 du 19 novembre 1987. Ce contenu sapplique plusieurs catgories de population : - Mineur en assistance ducative ; - Mineur dlinquant ; - Jeune majeur. > Les tablissements accueillant des enfants ou adolescents prsentant des dficiences intellectuelles ou inadapts : Article D. 312-37 du CASF. Larticle faisant partie des dispositions gnrales a vocation sappliquer aux tablissements et services suivants : IME, IMP, SESSAD et Centre daccueil familial spcialis, ITEP. Pour les centres daccueil familial spcialis, larticle D. 312-49 prvoit la constitution dun dossier pour les familles accueillantes. Pour les ITEP, l'article D. 312-59-6 prcise le contenu du dossier.

Le contenu et l'usage des dossiers doivent tre conformes la lgislation en vigueur et notamment aux articles L. 1111-7 et L. 1111-8 du code de la sant publique. > Autres tablissements et services accueillant des enfants prsentant des dficiences - tablissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents prsentant des dficiences motrices. - tablissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents polyhandicaps. - tablissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents atteints de dficience auditive grave. - tablissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents atteints de dficience visuelle grave ou de ccit. Pour ces tablissements et services, les articles respectivement D. 312-82, D. 312-97, D. 312-110 et D. 312-122 disposent que sauf dispositions contraires figurant au prsent paragraphe, sont applicables aux tablissements et services concerns les dispositions des articles D. 312-17, D. 312 -20 et D. 312-24 D. 312-54. Ainsi, rentre dans ce champ dapplication, larticle D. 312-37 sur la constitution du dossier et son contenu. > Pouponnire caractre social L'article 312-137 prvoit la constitution dun dossier dadmission. En outre, un ensemble de documents doivent tre constitus dont un dossier mdico-psychologique (article D. 312-151).

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Une recommandation : seulement ce qui est utile !Lutilit de linformation constitutive dun dossier ne peut en aucun cas tre pr-dfinie. Elle rsulte en premier lieu de la mission confie la structure daccueil ou daccompagnement, en second lieu de sa mise en uvre par les professionnels en rponse aux besoins de la personne. Cette utilit doit tre r-interroge rgulirement, son caractre transitoire et relatif doit inciter les professionnels en valuer la pertinence.

La grille de lecture suivante peut aider les quipes qualifier lutilit des informations contenues dans un dossier : > Linformation est-elle au service du projet personnalis ? de la personne accueillie ou accompagne ? > Est-elle profitable la personne ? respecte-t-elle son intrt, ses droits ? > Cette information est-elle prcieuse ? a-t-elle du sens ? > Est-elle ncessaire aux professionnels ? tous ? certains ? Elle peut galement servir slectionner et trier ce qui est rellement utile. Toute information superflue, inutile voire nuisible, ne doit pas sy inscrire ou doit tre retire des dossiers.

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Qualit des dossiers / qualit des pratiquesLa constitution et la gestion du dossier des personnes accueillies ou accompagnes par un tablissement ou un service sont des portes dentre possible dans une dmarche damlioration de la qualit des activits et des prestations. La ncessit dune prise en charge globale, lintrt de cerner les informations strictement utiles la mission de ltablissement ou du service, voire aux missions des travailleurs sociaux, conduisent les professionnels interroger leurs pratiques. La loi du 2 janvier 2002 ouvre laccs pour la personne accueillie ou accompagne toute information ou document la concernant. Ces dispositions sont une opportunit pour les professionnels de renforcer leurs exigences qualitatives lgard de leurs crits.

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C3Un dossier : trois logiques, trois exigencesLe dossier de lusager nest pas un simple rceptacle dinformation qui se rduirait une fonction de dpt. Tout au contraire, ce systme dinformation centr sur lusager vocation rpondre trois logiques et attentes complmentaires :1 - Une logique de Cohrence des activits et des prestations. 2 - Une logique de Continuit des interventions. 3 - Une logique de Conservation des informations.

Logique de Logique de Cohrence Conservation Cohrence Conservation Complmentarit Traabilit Coordination Mmoire Coopration Preuve Cohsion Dossier

Logique de Continuit Continuit, permanence et mise en perspective

Ces trois logiques constituent conscutivement trois domaines dexigence pour linstitution et les praticiens :1 - Une exigence darticulation et de complmentarit des interventions, de coordination

des activits, de coopration et de cohsion des intervenants.2 - Une exigence de mise en perspective, de permanence (au sens dabsence de rupture)

et de continuit des interventions.3 - Une exigence de conservation des informations, vritable mmoire de litinraire

de lusager et preuve de la pertinence des activits engages son profit.

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Quelques recommandationsPralablesLe dossier est cr et utilis pour lexercice dune mission au bnfice des personnes concernes. Le contenu et lutilisation du dossier respectent les rglementations en vigueur. Il est recommand de rflchir sur le lien entre le dossier et tout autre document ou processus en uvre dans ltablissement, tels que le projet dtablissement ou de service, le livret daccueil, le contrat de sjour, le rglement de fonctionnement, le projet qualit, les missions confies aux professionnels (pouvant figurer dans les fiches de poste ou de fonction)

Unicit du dossierChaque personne bnficie dun dossier unique, sous format papier ou informatique, dont le contenu et la forme sont identiques pour chaque usager dun mme tablissement ou service. Il peut tre envisag de le complter de dossiers tiers, antrieurs et/ou concomitants. Il ne doit cependant pas exister de double dossier, notamment avec un dossier destination des professionnels et un autre pour la personne accueillie ou accompagne.

Authenticit de linformationToute information apporte au dossier est date et son auteur est clairement identifi (nom et fonction) ; le cas chant la pice contenant ces informations est signe.

Finalit du dossierLe dossier est un outil professionnel au service des personnes accueillies ou accompagnes. Il doit tre conserv par ltablissement ou le service. Le dossier est un outil vivant constitu dinformations recueillies son ouverture, aliment tout au long de laccompagnement de la personne, et clos la fin de lintervention.

Composition du dossierLe contenu du dossier peut tre diffrent suivant ltablissement, le service, le public, les accompagnements mis en uvre. Le dossier est modulable. Son contenu et sa forme sont dfinis et valids en interne aprs concertation et consultation des professionnels. Un dossier clair, prcis, vitant toute complexit inutile, est plus facile dutilisation par les professionnels et de comprhension par la personne accueillie ou accompagne.

Ouverture du dossierLe plus souvent, louverture du dossier de la personne se fera lors de ladmission dans le service ou ltablissement. Ladmission est considre comme llment dclencheur. Il est recommand douvrir un dossier ds le premier entretien avec la personne, quelle que soit la suite donne laccompagnement.

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Gestion du dossierLa gestion du dossier implique un systme dinformation et des rgles de conservation. Le dossier doit tre facilement accessible par les professionnels, mais il doit tre protg des consultations abusives. Son accessibilit doit donc prserver la confidentialit. Le systme dinformation est gr soit sur support papier, soit sur support informatis. La gestion dun dossier papier comme celle dun dossier informatis sorganise. Ces deux supports sont parfois complmentaires. Il convient dtre particulirement attentif aux modalits de mise jour qui doivent tre concomitantes. Linformatisation des services et linstallation de logiciels, de fichiers nominatifs impose de se poser la question du contenu de ces dossiers, de leur dure de conservation, et de leur accs et dans le cas qui nous occupe de la mise en uvre du droit daccs des personnes ces informations. En gnral coexistent la fois des documents informatiss et des documents papiers et la personne doit avoir accs lensemble de ces documents. Les conditions de mise en uvre des donnes informatises, doivent tre conformes aux textes lgislatifs (loi n 078-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts modifie par la loi n 2004-801 du 6 Aot 2004). Elles doivent prvoir notamment la dclaration la CNIL, lintgration des anciennes donnes dans loutil informatis, la nomination dun rfrent du systme informatique.

Guide mthodologiqueIl est important pour ltablissement ou le service dtablir un guide mthodologique de constitution et dutilisation du dossier qui comprend notamment : a) La structuration du dossier par type dtablissement ou service ; b) La qualification des informations et la justification des parties constitutives du dossier en fonction du type de laccompagnement ; c) Le rappel de la rglementation de la constitution, de lutilisation, de larchivage dun dossier ; d) Le systme dinformation de ltablissement ; e) Les procdures dutilisation du dossier : - mode daccs aux dossiers (si le dossier est informatis, dfinir les profils dutilisateurs), - respect des rgles de confidentialit, - modalits de consultation des personnes accompagnes ou accueillies et des professionnels ; d) La liste des nomenclatures, rfrentiels et classifications utiliss. Le dossier est mis disposition de tous les professionnels concerns et son accessibilit facilite. Le document rentre dans le systme documentaire de ltablissement/du service.

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Mthode dlaboration du guideLa structure gagnera associer les professionnels concerns llaboration du guide mthodologique relatif au dossier, en tenant compte de : > lexpression des besoins des diffrents professionnels ; > des outils pr-existants ; > de la faisabilit en terme de moyens humains, techniques et financiers ; > du positionnement du dossier dans le fonctionnement de ltablissement. Il est notamment prsent au Conseil de la Vie Sociale afin de recueillir lavis des personnes accueillies ou accompagnes.

Clture et archivage la fin dune intervention, le dossier de la personne doit tre clos. Son contenu doit tre vrifi, les lments peuvent tre synthtiss. La mission des professionnels ne se termine qu la clture du dossier. Dans chaque tablissement ou service, les pices sont conserves selon la dure prvue par les textes (voir annexe), selon la procdure arrte en interne. Il peut tre utile de se faire accompagner par les professionnels des archives dpartementales.

valuationLutilisation du dossier fera lobjet dun suivi et dune valuation partir de critres pralablement dfinis. Exemple dun rfrentiel en annexe n 5.

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Des tmoignages

Les tmoignages prsents ci-dessous illustrent la problmatique et lhtrognit des pratiques. Il nont pas vocation servir dexemple, mais peuvent enrichir la rflexion des professionnels.

Un tmoignage de dossier en Centre-Mdico-Psycho-Pdagogique (CMPP)Dans notre CMPP, les dossiers contiennent des informations devant respecter le code de dontologie mdicale, le centre tant plac sous la responsabilit dun mdecin directeur. > une fiche indiquant le traitement pratiqu rgulirement, outre les consultations mdicales plus espaces : psychothrapie individuelle ou en groupe, rducation orthophonique, etc. Ce document permet lors de la consultation du dossier davoir connaissance de la prise en charge en cours ; > Un bilan annuel ralis par la personne soccupant de lenfant (psychologue, orthophoniste, psychomotricien), indiquant l o en est la prise en charge de lenfant et les perspectives thrapeutiques.

Les grandes lignes du dossier :> une fiche indiquant les raisons de la premire consultation ; > les comptes-rendus des diverses consultations mdicales, avec les dessins que lenfant aura pu raliser lors de ces consultations ; > le bilan psychologique sil a t effectu ; > le bilan orthophonique sil a t effectu ; > le bilan psychomoteur sil a t effectu ; > les lments diagnostics adresss la caisse dassurance maladie tous les 6 mois, permettant le renouvellement de la prise en charge, et donc la poursuite du traitement de lenfant ; > une partie ralise par lassistante sociale ;

Les points restant travailler avec lquipeIl est noter que dans ce dossier, ne figurent pas les comptes-rendus de psychothrapie, de rducation, de psychodrame etc, lesquelles sont du domaine des notes personnelles et nont pas figurer dans le dossier, ni par ailleurs tre conserves par les diffrents intervenants auprs des enfants.

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Un tmoignage : le dossier au Centre de lEnfance Henri Frville Le contexteLa thmatique du dossier a t travaille dans ltablissement lors de nos rflexions sur la mise en uvre des droits des usagers dans le cadre de la loi 2002-2. Avec le dossier, les particularits de notre structure nous sont apparues dans toute leur complexit : > particularit dtre un tablissement daccueil de mineurs, do la ncessit de prendre en compte la notion dusager dans une double dimension : la personne accueillie ou accompagne direct (lenfant accueilli), la personne accueillie ou accompagne indirect (le parent, dtenteur de lautorit parentale) ; > particularit dtre un tablissement de protection de lenfance, do la ncessit darticuler les pratiques entre intrt suprieur de lenfant et exercice de lautorit parentale. Sajoutant cela, pour notre catgorie dtablissement (tablissement public, mettant en uvre des dcisions administratives et judiciaires, en partenariat avec le service de lAide Sociale lEnfance), des rgimes rglementaires diffrents concernant laccs au dossier en fonction de la nature des pices (administrative, judiciaire, voire mdicale). fonction de linformation, producteur, rgle daccs ; 3) les parents sont informs de lexistence du dossier, de sa fonction, du droit daccs et des modalits daccs dans leur livret daccueil. Pour les enfants, le livret daccueil mentionne le droit une information rgulire sur leur situation ; 4) le droit daccs est limit aux documents produits par ltablissement et peut se faire pendant la dure de laccompagnement (renvoi vers services comptents pour les autres cas de figure) ; 5) un accompagnement est propos pour laccs au dossier, et un entretien pralable doit systmatiquement avoir lieu afin dchanger sur la demande daccs et lorganisation du dossier.

Les points restant travailler1) le statut du cahier de liaison, et plus globalement le traitement des notes manuscrites ; 2) laccs au dossier par le mineur, usager direct (en ltat actuel des textes sur laccs aux documents administratifs, le mineur na pas accs seul son dossier, mais doit cependant, dispose la loi 2002-2, avoir accs toute information ou document relatif sa prise en charge) ; 3) lindividualisation de linformation (actuellement un dossier par situation familiale et non par enfant) ; 4) la confidentialit des informations, en lien avec le secret professionnel et le partage dinformations ; 5) larchivage.

Les grandes lignes du dossier1) un dossier est ouvert par le secrtariat lors de laccueil effectif de lenfant (dossier officiel conserv), et un double est effectu pour le service daccueil (dtruit la fin de laccompagnement) ; 2) dans le dossier, nous avons choisi un classement des informations en croisant :

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Un tmoignage de dossier la maison de retraite Les Coteaux (UGECAM dAquitaine)Description de la constitution du dossier dun rsident au sein dun EHPAD avec en filigrane les particularits de ce type dtablissement - le paiement par le rsident, des hospitalisations rgulires, la fin de vie et une organisation du dossier en trois temps - lments ncessaires ladmission, constitution et vie du dossier tout au long du sjour, informations requises au dcs du pensionnaire. Lors de son entre en tablissement il est demand au rsident de fournir les informations administratives, financires, sociales et mdicales suivantes :

Informations mdicales.

Le mdecin coordonnateur met un avis sur ladmission de tout rsident. Cet avis est dune manire gnrale donn aprs entretien avec lintress, le mdecin ayant sa disposition les informations mdicales lui permettant de fonder son avis. Ces informations vont tre la base de llaboration du dossier de soins.

Droits individuels. Pour fairevaloir les droits de ses pensionnaires ltablissement peut tre amen instruire lors de ladmission diverses demandes qui seront rapidement transmises et nont pas vocation rester dans linstitution : > demande daide sociale pour la personne dont les revenus ne couvrent pas partiellement ou en totalit le prix de la pension ainsi que toutes les pices justificatives demandes, notamment administratives (relatives elle mme, son conjoint et ses descendants) et financires (revenus, dclarations fiscales, patrimoine mobilier et immobilier) ; > demande dAllocation Personnalise dAutonomie (APA) concerne toute personne, quel que soient ses revenus ayant une certain tat de dpendance (GIR 1 4). Des pices administratives et financires doivent galement tre jointes. > demande dAide Personnalise au Logement (APL) qui dpend la fois de la modestie des revenus de lintress et de la hauteur de la valeur locative du logement. >>>31

Dossier dadmission : il sagit dun document pr-imprim ralis par ltablissement et rempli par le rsident ou sa famille pralablement son admission. Il comprend notamment les renseignements suivants : tat civil, situation juridique (mesure de sauvegarde de justice), existence et coordonnes de la personne rfrente et de la personne de confiance, revenus, couverture sociale, informations diverses (motif dentre, situation sociale, situation familiale, habitudes de vie, centres dintrt, attentes et souhaits). Ces informations, conserves au secrtariat servent aussi tablir le dossier psycho-social, lment du dossier mdical.Est jointe ce dossier une feuille, mise sous pli cachet, et comprenant des information confidentielles concernant plus directement le dcs de la personne (culte pratiqu, existence ou non dun contrat obsques, informations concernant les obsques et les dernires volonts). Ce pli est plac dans le dossier psycho-social.Guide


Un tmoignage de dossier la maison de retraite Les Coteaux (UGECAM dAquitaine) (suite)

Durant son sjour le dossier de la personne ge dpendante se compose de la faon suivante :

Dossier de soins infirmiers :pansements, sondes (gastrique, urinaire), prises de sang, injections, perfusions, suivi des protocoles (tension, glycmie), vnements particuliers

Dossier mdical : donnes psycho-sociales, antcdents mdicaux (hospitalisations, examens complmentaires, allergies, contre-indications, vaccinations), examen clinique (examen classique plus particularits griatriques : nutrition, hydratation, tat buccodentaire, tat podologique, examen cognitif), valuation grontologique (dtermination du GIR), bilan biologique, transmissions et courriers des mdecins, traitements, suivis particuliers (psychiatriques, kinsithrapeute, chutes), conclusions (bilan des dpendances, bilan des pathologies, mesures prventives mises en uvre). galement une fiche de transfert remplir en cas dhospitalisation.

Dossier aides soignantes : besoinsfondamentaux et suivi journalier, selles, changes, vnements de la journe.

Dossier administratif : voir dossier dadmission mis jour, plus le suivi de la facturation, conserv au secrtariat.

Pierre Louis Directeur de la maison de retraite Les Coteaux

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Un tmoignage de dossier de la personne accueillie ou accompagne en CHRS la Fondation de larme du salutLa question du dossier des usagers en CHRS a t jusqu prsent peu traite. En labsence de rglementation claire, chaque tablissement gre cette question comme il le peut, souvent de faon relativement empirique. Quelques caractristiques reprables : > Le dossier en CHRS concerne des personnes majeures et autonomes. Rares sont les cas de rsidents faisant lobjet de mesures de tutelle ou de curatelle. > La demande daide sociale lhbergement est faite par la personne accueillie ou accompagne lui-mme et nest pas soumise la transmission dun dossier provenant dautres services, un rapport social peut avoir t transmis par un service social mais nest pas obligatoire. La dcision de prise en charge est prise par le directeur de ltablissement et transmise aux services de la DDASS. > Comme tous les dossiers, il doit faire lobjet de procdures daccs et de scurisation. Aprs la sortie de ltablissement il est archiv dans ltablissement pour un temps indtermin et ne fait pas lobjet dune transmission. La question des tiers se pose donc peu dans les CHRS. > Un certain nombre de personnes demande consulter leur dossier, soit durant leur prise en charge, soit des annes plus tard. En effet, des personnes vivant dans la prcarit peuvent tre la recherche dun document administratif perdu ou souhaitent se remmorer un moment de leur histoire. Le parcours des usagers de CHRS est souvent fait de multiples sjours dans de nombreux tablissements sans que ceux-ci ne communiquent entre eux de manire formelle. Il sagit le plus souvent dun dossier unique comportant diffrentes rubriques tablies gnralement partir de donnes dclaratives concernant : > la situation administrative (identit, situation familiale, ressources) ; > la situation professionnelle (passe et prsente) ; > la situation concernant lhbergement ou le logement ; > le contrat de sjour ; > les comptes rendus dentretien. La majorit des tablissements ne disposant pas de mdecin ou dinfirmire il ny a pas de dossier mdical mais des lments concernant la sant des usagers peuvent se trouver dans leurs dossiers. Ces lments ne font pas aujourdhui lobjet dun traitement particulier. Les situations des personnes hberges en CHRS sont extrmement varies et disparates et lanalyse des dossiers montre une trs grande diversit des pratiques faute de cadre rglementaire. Il semble cependant essentiel de toujours se poser la question de lutilit des lments recueillis notamment pour ce qui concerne les lments biographiques que ces personnes peuvent tre amenes rvler lors de leur prise en charge. Aussi est-il ncessaire de toujours se poser les questions suivantes : quavons-nous connatre pour prendre une dcision dhbergement ? Quavons-nous connatre pour aider une personne en difficult sociale avancer dans son parcours dinsertion ?

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Exprience du dossier individuel informatise au centre de la Gabrielle, mutualise par EV@SOCLa Mutualit Fonction Publique a initi une rflexion autour du dossier individuel au Centre de la Gabrielle ds 1998. Cette dmarche conduite lInstitut Mdico-Educatif (IME) et au Service dEducation Spcialise et de Soins Domicile (SESSAD), se caractrise par le support informatis du dossier : il sagit du Dossier Individuel Informatis (D2I). Le D2I a t labor par une centaine de professionnels de lIME accueillant 150 enfants puis a fait lobjet de deux expertises conduites par la Fondation de lAvenir et le CREAI Ile de France qui ont valid le concept, les rfrentiels et lexternalisation du logiciel. Le D2I est un systme dinformation qui permet le suivi de laccompagnement des personnes handicapes. Fonctionnant en rseau informatique, il gre les donnes constituant leur dossier individuel. Le D2I utilise les seuls rfrentiels agrs au niveau national et international. De plus, il favorise autant le travail de chaque mtier impliqu que celui de linterdisciplinarit, et permet galement lvaluation interne des tablissements et services, et leur conformit la Loi 2002-2 du 2 janvier 2002. Le D2I permet : > Le suivi administratif et social. > Le suivi thrapeutique, mdical, psychologique et paramdical. > Le suivi ducatif. > Le suivi pdagogique et pr-professionnel. > Le suivi de lorientation. > Le suivi des comptes-rendus de synthse. > Le recueil de lavis de la personne accueillie ou accompagne sur son projet. > La possibilit dditer le contrat de sjour. > Lexportation au format Excel de quelques donnes administratives.

D2I au Centre de la GabrielleAu centre de la Gabrielle, le D2I est utilis ds 2002 par lensemble des professionnels de lIME et du SESSAD. Le logiciel est ainsi dploy sur une trentaine de postes. Ce dossier est scuris : chaque professionnel a accs ses dossiers ainsi quaux dossiers communs (administratif, synthses, orientation). De plus, nous avons observ au Centre de la Gabrielle, que cette logique de segmentation par profession du dossier a aussi eu pour effet le renforcement des identits professionnelles. Enfin, ltablissement se composant de nombreux btiments rpartis dans un parc de 12 hectares, linformatisation du dossier permet un meilleur accs linformation pour les professionnels. De cette manire, en amliorant le travail des professionnels qui les accompagnent, ltablissement sert mieux lintrt des enfants et adolescents de lIME et du SESSAD.

Primtre et fonctionnalitsLe D2I aide les professionnels soutenir les usagers dans la dfinition et la ralisation de leur projet individuel. Il se compose de diffrents dossiers informatiques propres chaque mtier qui contribuent ensemble au suivi pluridisciplinaire de la personne accueillie ou accompagne en IME ou SESSAD.

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Annexes : pour en savoir plusPour chaque fiche, sont prsentes une dfinition, des lments de contenu, les modalits daccs spcifiques et quelques prconisations conformes au respect de la personne et de la qualit du service rendu celle-ci.

Annexe n 1 Annexe n 2 Annexe n 3 Annexe n 4 Annexe n 5

Fiches dossiers Contenus rglementaires Secret professionnel Archivage Rfrentiel dvaluation du dossier

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A n n e x e n 1 - F i c h e s d o s s i e r s Le dossier administratifDfinitionIl sagit de tous les documents produits ou dtenus par une administration ou une structure de droit public : ltat, les collectivits locales, les tablissements publics (hormis quelques cas de figure relatifs au secret dfense, la scurit nationale par exemple), et par extension, les organismes de droit public ou priv chargs de la gestion dun service public. Ces dispositions concernent lensemble des professionnels employs, y compris les travailleurs sociaux et les psychologues, pour lesquels la jurisprudence a confirm le caractre administratif de leurs crits. Les documents peuvent tre crits, sonores, visuels, tre contenus sur un support informatique. En lespce cest donc le statut juridique de la structure qui conditionne les obligations lgislatives.

Les conditions daccsLa loi du 17 juillet 1978 reconnat toute personne qui le demande un droit daccs aux informations dtenues par ladministration. Ce droit communication sapplique des documents achevs. Le droit daccs aux donnes personnelles est rserve aux seules personnes concernes (notion dinformations nominatives, do limportance dexpurger des dossiers des informations concernant dautres personnes). Minoration de ce principe : > Les mineurs nont accs au dossier quavec laccord des dtenteurs de lautorit parentale. > Les majeurs protgs ont accs au dossier et, sils sont sous tutelle, leur tuteur aussi.

Des prconisationsLes documents produits ou dtenus par les associations finances par ltat ou les collectivits publiques qui nont pas dlgation de service public nont pas le caractre de documents administratifs. On peut cependant prconiser quils soient traits conformment la loi du 17 juillet 1978, en ce qui concerne les dossiers des personnes et leur droit daccs, dans le double souci de cohrence du secteur et dgalit de traitement de la personne accueillie ou accompagne.

Le contenuIl nexiste pas de liste exhaustive concernant ces documents, cest la commission daccs aux documents administratifs (CADA) de dterminer la nature dun document et donc les possibilits daccs en cas de doute ou de contentieux.

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Les modalits daccs> La loi nimpose pas une procdure particulire mais conseille de prsenter une demande crite par lettre recommande (loi du 12 avril 2000, art.19, alina 1).

Des prconisationsUn accompagnement est souhaitable. Du fait de la nature du contenu, ce type dcrits peut tre difficile lire pour celui qui en est le sujet. Laccs au dossier dpasse le simple exercice dun droit et ce nest pas une dmarche anodine. Laccompagnement permet dune part, de resituer lcrit dans son contexte, dexpliciter des sigles, du vocabulaire, dautre part de proposer la personne un espace dcoute et de parole pour discuter, contester, exprimer des affects ; le dossier est le support lchange avec le professionnel autour du projet personnalis. Dans de nombreux services, les changes et les discussions sur les crits raliss par le professionnel, sur le contenu du dossier personnel, font partie intgrante de laccompagnement de la personne. Chaque fois que cela est possible, il est prfrable que le dossier personnel soit une construction conjointe de la personne accueillie et des professionnels.

Des prconisationsLe fait quune personne formule sa demande de consultation par crit limite les contestations et recours ventuels. Cette modalit incite les services sassurer quaucune information concernant un tiers nest contenue dans le dossier.

> La consultation peut se faire sur place gratuitement, des copies peuvent tre obtenues ou adresses. > La loi ne prvoit pas quun accompagnement particulier soit ralis lors de la communication du dossier personnel.

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Le dossier mdicalDfinition Une mmoire crite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thrapeutiques dun malade, la fois individuelle et collective, constamment mise jour. 1 La notion de pices mdicales est largement dtaille dans la loi du 4 mars 2002. Le dossier doit respecter trois conditions : > informations venant de professionnels de sant, > informations formalises, > informations ayant contribu laction (diagnostic, traitement). Les informations crites provenant dautres praticiens sont communicables mais pas celles recueillies auprs de tiers nintervenant pas dans la prise en charge thrapeutique (assistante sociale, psychologue) ou concernant de tels tiers. Les crits des psychologues raliss sous la responsabilit dun mdecin sont inclus dans le dossier mdical. Les informations mdicales dtenues par les tablissements ou services sociaux et mdico-sociaux sont soumises aux mmes rgles que celles applicables dans les tablissements de sant. Seule la personne a accs son dossier. Pour ce dossier mdical, et seulement pour celui-ci, il existe des amnagements pour les mineurs et majeurs protgs bnficiant dune mesure de tutelle. Leurs reprsentants lgaux y ont accs avec une rserve introduite par la loi du 4 mars 2002 pour les mineurs : dans certaines conditions, ces derniers peuvent sopposer cette communication relative leur sant aux dtenteurs de lautorit parentale. Dans cette ventualit, ils doivent se faire accompagner par un adulte de son choix.

Le contenuIl existe l une liste, mais qui reste indicative. Il peut comprendre : > des informations socio-dmographiques > des informations mdicales recueillies lors des consultations, lors de laccueil, ou au cours du suivi et la fin de la prise en charge.

Les conditions daccsLa loi du 4 mars 2002 consacre, pour les malades, un droit gnral daccs aux informations relatives leur sant, dtenues par des professionnels et des tablissements de sant (code sant publique, art.L1 111-7, alina 1CR).

Des prconisationsEn labsence de professionnel de sant au sein de lquipe, dans les tablissements sociaux et mdico-sociaux, on peut suggrer louverture dun dossier de sant distinct, respectant les conditions de confidentialit et daccs prvues pour le dossier mdical en tablissement de sant. Il sera inclus dans le dossier personnel de la personne accueillie.

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Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant

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Les modalits daccsLintermdiaire dun mdecin nest dsormais plus obligatoire, sauf en ce qui concerne les dossiers dhospitalisations psychiatriques (code de la sant publique, article L. 1111-7, alina 4 ; dcret du 29 avril 2002, article 5). titre exceptionnel cet accompagnement peut tre impos deux conditions : > les informations ont t recueillies dans le cadre dune hospitalisation sur demande dun tiers ou dune hospitalisation doffice, > il doit exister des risques dune gravit particulire, mais mme dans ce cas le patient peut contester cette obligation devant la commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques. La loi prvoit de proposer la prsence dun tiers, que le patient est libre de refuser

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RvlationsLa consultation du dossier au CMPP La loi qui permet au patient ou ses ayant droits de consulter son dossier ncessite des amnagements particuliers du fait du contenu, en relation avec sa spcificit psychiatrique. Ce que souligne le document Recommandations pour la pratique clinique Accs aux informations concernant la sant dune personne Modalits pratiques et accompagnement , ralis par lANAES (fvrier 2004), qui prcise dans son prambule (p.4), la ncessit de contribuer par des mesures organisationnelles et de bonnes pratiques lexercice dun droit reconnu par la loi et dorganiser, si besoin, un accompagnement personnalis de laccs aux informations de sant. De mme, il est soulign (P.5), le caractre strictement personnel des informations de sant que (la personne) va dtenir. Il convient de linformer des risques dun usage non matris, notamment du fait de la sollicitation de tiers qui sont exclus du droit de rclamer directement ces informations aux professionnels, aux tablissements de sant ou aux hbergeurs. Il est rappel dans ce document de lANAES quun mineur peut tre amen refuser de communiquer des informations concernant sa sant aux titulaires de lautorit parentale. Pour la spcificit des dossiers psychiatriques, il est soulign que le patient a un accs direct son dossier, mais quen cas de risque dune gravit particulire, laccs aux informations recueillies dans le cadre dune hospitalisation sans consentement, le mdecin peut subordonner la consultation des informations la prsence dun tiers. Les recommandations de lANAES peuvent tre considres comme une trs bonne base de travail, auxquelles pourraient sadjoindrent des recommandations plus prcises concernant la spcificit psychiatrique des dossiers en CMPP et leur consultation par les patients. Lintroduction de ces spcificits ncessite dapporter certaines rflexions sur la consultation des dossiers par les patients. Il apparat important de distinguer les dossiers anciens, de ceux rdigs depuis lexistence de la loi. En effet, certains dossiers ont pu tre raliss, dans les annes passes, en intgrant de nombreux dtails de la vie du patient, de ses parents, de lanamnse au sens large. Rappelons que cette mthode de travail, prenant en compte avec attention les divers lments de la vie du patient est hritire, dans son sens le plus positif, de la tradition de ce quon peut appeler lEcole Franaise de psychiatrie . Cette manire de travailler au plus proche du vcu et de lhistoire du patient, se situe elle-mme dans la ligne des grands alinistes des sicles passs qui, dfaut de pouvoir soigner les patients se cantonnaient, outre les thrapeutiques de lpoque quils appliquaient, observer les patients et noter leurs observations. Cette pratique a ainsi pu amener la rdaction de dossiers risquant par leur prcision de restituer au patient son fonctionnement psychique, sous une forme traumatique, les dtails et lanalyse des contenus, pouvant alors renvoyer une forme de violence. On comprend mieux limpact de telles rvlations lorsquon garde lesprit quun des lments essentiels de la pratique psychanalytique freudienne est damener progressivement le patient une connaissance de lui-mme ; lvocation de certains lments du dossier, sous une forme condense prsente donc des risques dont il faut protger le patient. Depuis la loi Kouchner, les dossiers sont rdigs en intgrant ces risques, c'est--dire en tant attentif ce qui peut tre port la connaissance du patient. Christian Grard Mdecin, directeur du CMPP du CEREP Paris

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Le dossier de soins infirmiers 2Il doit tre inclus dans le dossier mdical lorsquil existe.

Dfinition Un document unique et individualis regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soigne. Il prend en compte l'aspect prventif, curatif, Composition ducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait tre tabli avec la personne soigne. Il contient des informations spcifiques la pratique infirmire. Elments Observations Informations concernant le patient Entretiens Lecture de documents Elments permettant lidentification des manifestations de dpendance Observations > Linfirmire , seule personne prsente en permanence auprs du malade > Il fait partie du dossier mdical > Toutes les informations du dossier de soins doivent tre authentifies (signes, dates), le responsable des crits et des actes devant tre clairement identifi (nom, fonction). Ngociation avec le patient recommande

Problmes de soins

Objectifs de soins pour le patient Les dcisions des infirmires Diagnostics infirmiers Les actes et actions mis en uvre Interventions de soins Les fiches de liaison inter-services

valuation des soins Fiche de synthse Suivi des soins Fiche de liaison pour les modalits de suivi

Au regard des objectifs dfinis par lquipe mdicale et soignante

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Circulaire DGS-DH n 387 du 15 septembre 1989 relative au mode d'exercice de la profession d'infirmire dans les tablissements hospitaliers (Extraits)Guide Le dossier de la personne accueillie ou accompagne - Recommandations aux professionnels pour amliorer la qualit

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Composition

Elments Transcription de toute information utile pour la continuit de cette prise en charge

Observations

Prise en charge de la douleur

Le rle des aides-soignants et auxiliaire de puriculture

Observations et actions (arrt du 22 juillet 1994 des aides-soignants et et cir-culaire DGS/PS3/DH/FH1 auxiliaire de puriculture n 96-31 du 19 janvier 1996)

Les autres paramdicaux (kinsithrapeutes, Informations ayant trait ergothrapeutes, ditticiennes, aux soins quils ont pdicures-podologues, dispenss orthophonistes, orthoptistes, etc.)

Partie du dossier du patient (ar-ticle R. 1112-2 du dcret n 2003-462 du 21 mai 2003)

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Les documents judiciairesDfinitionLes documents judiciaires sont les pices produites par les juridictions dans le cadre de mesures telles que la tutelle ou lassistance ducative. En effet, le juge doit fonder sa dcision sur des pices mises au dbat, produites ou invoques par les parties, selon le principe de la procdure contradictoire, que ce soit en matire civile ou pnale. dexpertise, mmoires des parties, dossiers dinstruction, actes notaris et dtat civil) ; > les documents tablis dans lexercice dune activit non juridictionnelle tels que les procs verbaux, les actes notaris.

Les conditions daccsLe cas particulier du dossier dassistance ducative Depuis le 1er septembre 2002, les familles (parents et mineurs dots de la capacit de dicernement) peuvent accder directement au dossier dassistance ducative, et donc aux crits des travailleurs sociaux, les concernant sans lintermdiaire dun avocat (cf. art. 1187 du nouveau Code de procdure civile) ceci dans le but de prparer leur dfense. Il sagit l des dossiers qui sont matriellement dposs dans les greffes des tribunaux.

Le contenuEn matire de documents judiciaires, il est possible de distinguer : > les documents manant directement des juridictions ou labors pour lautorit judiciaire (jugements, ordonnances, dcisions, arrts, procs verbaux daudition rapports

Les pices judiciaires dtenues par les diffrents services ou tablissements sur les personnes accompagnes ou accueilliesFrquemment sollicite, la CADA a prcis sa position. Elle distingue traditionnellement les documents de nature administrative et ceux de nature juridictionnelle. En effet, un document de nature administrative tel que ceux labors lors dun signalement dans le cadre de la protection de lenfance se transforme en un document judiciaire ds lors que le juge sen saisit. Il nest donc plus communicable par lautorit administrative qui en est lauteur. Dans les cas de signalement, tout lment permettant didentifier la personne lorigine du signalement doit tre soustrait la communication (CADA conseil du 2 mars 2000).

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Les modalits daccsLes documents labors dans le cadre dune procdure judiciaire nentrent pas dans le cadre de la loi du 17 juillet 1978 et ne sont communicables que par lautorit judiciaire selon ses rgles propres.

Des prconisationsAu del de la rglementation, la transformation du document administratif en pice judiciaire nexonre pas les professionnels de poursuivre un travail dexplicitation et dinformation envers les personnes accueillies, les mineurs et leur reprsentant lgal. La transparence ne peut qutre recommande. Dans le cas de prises en charge relevant du cadre judiciaire, des expriences de communication des crits directement au niveau des tablissements daccueil ont t menes avec succs, avec laccord des juges.

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Annexe n2 - Contenus rglementairesContenu rglementaire du dossier dans les IME, IEM, IMP, IMPRO, SESSADArticle D. 312-37 du CASF L'tablissement constitue et conserve pour chaque enfant ou adolescent, dans le respect des rgles de droit rgissant le secret professionnel et la conservation des documents, un dossier comportant, outre les informations d'tat civil : 1 - Les rsultats des examens et enqutes qui ont motiv la dcision d'orientation prononce par la commission d'ducation spciale ; 2 - Une autorisation crite des parents ou tuteurs permettant la mise en uvre de traitements urgents qui peuvent tre reconnus ncessaires par les mdecins de l'tablissement ; 3 - Le projet pdagogique, ducatif et thrapeutique individualis dfini par l'tablissement pour l'enfant ou l'adolescent pris en charge ; 4 - Le compte rendu des runions de synthse consacres l'enfant ou adolescent ; 5 - Le compte rendu rgulier des acquisitions scolaires et de la formation professionnelle ; 6 - Les rsultats des examens pratiqus en cours d'anne par les mdecins de l'tablissement, ainsi que de la surveillance rgulire du dveloppement psychologique, cognitif et corporel de l'enfant ou adolescent ; 7 - La dcision et les motifs de la sortie tablis par la commission d'ducation spciale, ainsi que l'orientation donne aux enfants ou adolescents ; 8 - Les informations dont dispose l'tablissement sur le devenir du jeune pendant un dlai de trois ans aprs la sortie dfinitive.

Contenu rglementaire du dossier dans les ITEPUn dossier individuel renseign et actualis est ouvert pour chaque personne admise. Le dossier retrace l'volution de la personne au cours de son accompagnement. Il comporte les divers volets correspondant aux composantes thrapeutique, ducative et pdagogique du projet personnalis d'accompagnement, et notamment le dossier tabli lors de l'admission, ainsi que tous les comptes rendus de runions ou d'intervention concernant l'enfant, l'adolescent ou le jeune adulte. Il contient les autorisations crites demandes aux parents ou aux dtenteurs de l'autorit parentale. Il fait aussi mention des faits notables intervenus dans le cadre de l'accompagnement et des suites qui leur ont t donnes. l'issue de l'accompagnement, le dossier est complt par les informations qui permettront son suivi tel que prvu au deuxime alina de l'article D. 312-59-15. Les certificats mdicaux, les rsultats des examens cliniques et complmentaires pratiqus l'intrieur ou l'extrieur de l'tablissement ou du service figurent dans le dossier mdical de l'intress.

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Contenu rglementaire du dossier dadmission dans les pouponniresL'admission d'un enfant en pouponnire ne peut tre prononce sans que la direction ait reu un dossier comportant notamment : 1 L'tat civil de l'enfant ; 2 Le carnet de sant de l'enfant avec la mention des vaccinations faites ou des contre-indications ventuelles ; 3 Un rapport dtaill donnant les prcisions ncessaires sur les motifs de la demande d'admission et tous renseignements utiles sur la famille de l'enfant. La personne assurant la direction de la pouponnire tient : 1 - Un registre spcial sur lequel le mdecin responsable appose sa signature chacune de ses visites. Sur ce registre, sont consigns toutes les remarques, tous les incidents d'ordre mdical ainsi que toutes les prescriptions. Y figurent galement les observations des mdecins inspecteurs de sant publique et des fonctionnaires chargs du contrle mdical ; 2 - Un registre matricule sur lequel sont inscrits les nom, prnoms, date de naissance de chaque enfant, les noms, adresses et profession des parents, la date de l'admission de l'enfant, la mention des vaccinations, la date et le motif de sortie ; 3 - Un dossier mdico-psychologique regroupant notamment les fiches mdicales d'observation prvues aux articles D. 312-1395 et D. 312-1426 et le bilan du comportement de l'enfant ; 4 - Un carnet de prparations alimentaires et menus quotidiens ;Guide

5 - Des dossiers mdicaux pour tous les membres du personnel comportant la date et les rsultats des examens de surveillance et l'indication du mdecin ou de l'organisme les ayant pratiqus. Tous ces documents sont conservs dans l'tablissement et tenus la disposition des mdecins inspecteurs dpartementaux de sant publique, des mdecins dpartementaux de protection maternelle et infantile et de tout mdecin mandat par le ministre charg de la sant. Le dossier mdico-psychologique de

Guide Pour Les Tablissements Sociaux Et m Dico Sociaux

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