GUIDE DU CONTENTIEUX A L™ENCONTRE DES...

D I R E C T I O N D U S E R V I C E M E D I C A L

GUIDE DU CONTENTIEUX

A L�ENCONTREDES PROFESSIONNELS DE SANTE

A L�USAGE DU SERVICE

DU CONTROLE MEDICAL

Janvier 2002

! Guide pratique du contentieux à l�encontre des professionnels de santé- janvier 2002

La rédaction du guide pratique du contentieux à l�encontre des professionnels de santé àl�usage du service du contrôle médical a précédé l�adoption de la loi relative aux droitsdes malades et à la qualité du système de santé. Cette loi a modifié certains pointsformels relevant des procédures contentieuses comme, par exemple, l�élargissementpour les médecins conseils du droit à l�accès à certaines données médicales, ou laclarification des attributions des instances des Ordres des professions médicales et lerenforcement des droits des plaignants.

Depuis sa publication, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l�année2003, actuellement en cours d�examen au Parlement, semble modifier l�appellation duservice médical et développer ses fonctions en ce qui concerne les rôles d�information etde conseil. La disparition des Comités Médicaux Régionaux est inscrite dans le projet.

Le contenu de ce guide qui intègre, dès à présent, l�ensemble des procédurescorrespondant aux instances et juridictions de ce contentieux, dans le respect des texteslégislatifs et réglementaires et des droits fondamentaux des justiciables, peut êtremodifié.

Les modifications définitives à venir seront diffusées à l�ensemble du réseau en tempsutiles.


GUIDE PRATIQUE DU CONTENTIEUX AL’ENCONTRE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

A L’USAGE DU SERVICE DU CONTROLE MEDICAL

Maîtrise d’ouvrage :

Monsieur G. JOHANET Directeur de la CNAMTSProfesseur H.ALLEMAND Médecin Conseil National

Maîtrise d’œuvre :

Docteur D. LAPORTE CNAMTS - DSM

Conduite de projet :

Docteur S. BALLAND CNAMTS - DSMDocteur E. STAMM CNAMTS - DSM

Avec la participation de :

Docteur P. ANSART ELSM de Laon

Madame J. ABRAM-PROFETA CNAMTS - DAG/DJU

Docteur B. BONNEAU DRSM de Nantes

Docteur B. GASTAUD ELSM de Nice

Madame D. MORET CNAMTS - DSM/DRHSM

Docteur JP. PRIEUR CNAMTS - DSM

Monsieur J. RODENBACH CNAMTS - DAJ

Docteur G. TERRASSON DE FOUGERES DRSM de Lyon

Docteur F. ULRICH DRSM de Strasbourg

Monsieur R. VIEAU CNAMTS - DDRI/DRIO


Groupe de relecture du guide :

Madame C. BEZOL CPAM de Créteil

Madame V. DELHAYE DRSM Lille

Madame A. SENMARTIN DRSM Montpellier

Docteur G. BALTHAZARD ELSM Epinal

Docteur G. DUBAIL DRSM Nantes

Docteur B. FISCHER ELSM Strasbourg

Docteur M. GUERY ELSM Nanterre - sud

Docteur D. RENOULT DRSM Rouen

Docteur G. WINTER ELSM Nancy

Monsieur C. AUPETIT CPAM du Havre

Monsieur M. HILARY CPAM de Blois


PREAMBULE

Le contrôle et l�analyse d�activité des professionnels de santé, associés aux procéduresde contrôle interne, visent à la qualité des soins et ainsi à réduire tout gaspillage lors dela délivrance et la facturation des prestations remboursées directement par l�assurancemaladie ou prises en charge par dotation budgétaire.

A terme, les dispositifs de codage des actes, des prestations puis des pathologies,fourniront à l�assurance maladie, et aux professionnels de santé, des informations quiaméliorent la connaissance de la pratique des soins. Ces informations permettront àl�assurance maladie de mieux cibler ses interventions et au service du contrôle médicald�établir un dialogue pertinent avec les professionnels de santé afin de tendre au justesoin en conciliant qualité et respect des contraintes financières.

En ce qui concerne la qualité des soins, la vigilance des praticiens conseils doits�exercer dans toutes leurs missions prévues à l�article L. 315-1 du code de la sécuritésociale et précisées dans la circulaire CAB DIR n° 3/98 du 29 mai 1998 d�orientationdes activités du service médical de l�assurance maladie, d�autant plus que l�exigence despatients à l�égard de la qualité du service rendu par les professionnels est grande. A ceteffet, le service du contrôle médical, au centre des enjeux de cette dynamique, a vu sesmissions précisées et ses moyens d�actions renforcés.

La mise en �uvre de contentieux à l�encontre des professionnels de santé est un desmoyens dont disposent les caisses d�assurance maladie et le service du contrôle médical.Certes, les procédures contentieuses ne sont pas en soi un objectif, mais elles sontnécessaires pour résoudre les litiges concernant les rapports de l�assurance maladie avecles bénéficiaires des prestations, les producteurs de biens et services médicaux, et lesétablissements de santé. Elles doivent donc être utilisées à bon escient non seulementpour sanctionner une pratique anormale, mais également pour entraîner unemodification durable du comportement des professionnels.

Le présent guide est un document destiné à apporter aux praticiens conseils une aidetechnique sur le contentieux à l�encontre des professionnels de santé.


Il annule et remplace le document diffusé en 1994 sur ce sujet, car de nombreusesmodifications sur les obligations déontologiques des médecins, sur les procéduresd�analyse d�activité ainsi que sur les modalités de saisine des instances pré-contentieuses et contentieuses ont été introduites par :

" l�actuel code de déontologie médicale (décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995publié au JO du 8 septembre 1995) ;

" l�ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l�organisationde la sécurité sociale qui renforce le rôle des caisses primaires en matière de gestiondu risque ;

" l�ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée desdépenses de soins qui renforce les pouvoirs d�investigation et les moyens d�actiondes caisses et du service médical, et modifie certaines dispositions concernant lescontentieux ;

" le décret n° 96-786 du 10 septembre 1996 relatif au contrôle médical qui mentionnenotamment les modalités d�application de ses nouvelles missions.

Ce guide développe :

" les différentes étapes de l�analyse d�activité des professionnels de santé, basée sur lerespect de la procédure contradictoire et de l�information des praticiens concernés ;

" les modalités de saisine des sections des assurances sociales (SAS) du conseil del�Ordre des médecins ;

" les modalités de saisine des comités médicaux régionaux (CMR) ;

" les modalités de saisine de la section disciplinaire des ordres professionnels ;

" le rôle des praticiens conseils dans les actions des caisses (transaction, récupérationde l�indu en application de l�art. L. 133-4 du code de la sécurité sociale, procédurepénale).

Le contentieux du contrôle technique (CCT) reste l�outil essentiel mis à disposition du

service du contrôle médical pour résoudre les litiges portant sur la qualité des soins

notamment en matière :

" d�obligation de donner des soins éclairés et conformes aux données acquises de la

science ;

" de limitation des prescriptions et des actes à ce qui est nécessaire ;

" d�interdiction de proposer aux malades et à leur entourage, comme salutaire ou

sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.


Remarque :

Ce guide pratique du contentieux à l�usage du service du contrôle médical décrit lesprocédures contentieuses utilisées à l�encontre des professionnels de santé.

Pour les dossiers concernant les activités de pharmacie et de chirurgie dentaire, ilconvient de se reporter aux guides précédemment publiés et toujours en vigueur :

Le guide pratique du contentieux du contrôle technique, pharmaciens d�officine etpharmaciens d�établissement de santé ; ENSM, DRPSS-Mission pharmacie ;octobre 1995 ;

Le guide pratique du contentieux du contrôle technique branche dentaire ; ENSM,Mission dentaire ; octobre 1996, dernière mise à jour mars 1998.

Pour les dossiers concernant les directeurs de laboratoire d�analyses de biologiemédicale, médecins ou pharmaciens, les guides du contentieux du contrôle technique de1990 et de 1993 sont en cours d�actualisation.


SOMMAIRE

1. DISPOSITIONS GENERALES RELATIVES AUX PROCEDURESCONTENTIEUSES A L�ENCONTRE DES PROFESSIONNELS DESANTE ..................................................................................................................................... 1

1.1. Le rôle du service du contrôle médical

1.2. L�analyse d�activité .......................................................................................................21.2.1. L�information

1.2.1.1. L�information préalable1.2.1.2. L�information à l�issue de l�analyse d�activité

1.2.2. Le choix des actions1.2.2.1. Les faits relevés ne donnent pas lieu à poursuite

de la procédure1.2.2.2. Les faits relevés donnent lieu à poursuite de la

procédure1.2.3. La mise en �uvre d�une action

1.2.3.1. Les principes de base du choix1.2.3.2. Le choix des actions contentieuses1.2.3.3. Les autres actions

1.3. Le dossier de saisine....................................................................................................8

2. LE CONTENTIEUX DU CONTROLE TECHNIQUE................................................. 11

2.1. Notions générales ....................................................................................................... 112.1.1. Le contrôle technique des professionnels de santé2.1.2. La juridiction professionnelle2.1.3. La jurisprudence

2.1.3.1. Interprétation des règles2.1.3.2. Création des règles

2.2. Organisation des juridictions...................................................................................152.2.1. Composition de la section des assurances sociales du

conseil régional de l�Ordre2.2.2. Composition de la section des assurances sociales du

conseil national de l�Ordre2.2.3. Le dessaisissement


2.3. Compétence des sections des assurances sociales .............................................182.3.1. Compétence matérielle (ou rationae materiae)

2.3.1.1. Définition2.3.1.2. Une très large compétence

2.3.1.2.1. L�abus2.3.1.2.2. La faute

2.3.1.3. La fraude2.3.1.4. Formulation des griefs

2.3.2. Compétence personnelle (ou rationae personae)2.3.3. Compétence territoriale (ou rationae loci)

2.4. procédure .................................................................................................................... 242.4.1. La saisine

2.4.1.1. Définition2.4.1.2. Personnes habilitées à saisir2.4.1.3. Délai de saisine2.4.1.4. Modalités2.4.1.5. La lettre de saisine

2.4.2. L�échange de mémoires................................................................................ 272.4.2.1. Définitions2.4.2.2. Contenu des mémoires et des annexes2.4.2.3. présentation du mémoire2.4.2.4. Le fond2.4.2.5. Ses annexes2.4.2.6. Communication des dossiers

2.4.3. Le rapporteur ................................................................................................ 342.4.4. La suspicion légitime .................................................................................... 352.4.5. L�audience ....................................................................................................... 362.4.6. La décision juridictionnelle......................................................................... 37

2.5. Les sanctions............................................................................................................... 382.5.1. Echelle des sanctions2.5.2. Effets des sanctions2.5.3. La publication

2.6. Les recours.................................................................................................................. 402.6.1. L�opposition2.6.2. L�appel...............................................................................................................41

2.6.2.1. Forme et délais2.6.2.2. Personnes habilitées à faire appel2.6.2.3. Conditions et motivation2.6.2.4. L�audience2.6.2.5. Conséquences


2.6.3. La cassation ................................................................................................... 452.6.3.1. Forme et délais2.6.3.2. Personnes habilitées à se pourvoir en cassation2.6.3.3. Conséquences2.6.3.4. Motivation et opportunité2.6.3.5. En pratique

2.7. L�amnistie..................................................................................................................... 482.7.1. Généralités2.7.2. Les effets2.7.3. Faits amnistiables2.7.4. Conduite à tenir

2.8. Le secret professionnel et contentieux du contrôle technique.......................513. SAISINE DE LA SECTION DISCIPLINAIRE DU CONSEIL

REGIONAL DE L�ORDRE DES MEDECINS................................................................ 55

3.1. Préambule

3.2. Les textes3.2.1. Conseil régional ou conseil départemental ?3.2.2. Les modalités d�appel devant le CNO

3.3. Conclusion4. COMITE MEDICAL REGIONAL ................................................................................... 59

4.1. Notions générales ...................................................................................................... 59

4.2. Composition du CMR

4.3. Compétences ............................................................................................................... 604.3.1. Ressort du CMR4.3.2. Objet de la saisine

4.4. La procédure ............................................................................................................... 624.4.1. La lettre de saisine4.4.2. Le mémoire4.4.3. Les pièces ou documents accompagnant le mémoire4.4.4. Le rapporteur4.4.5. L�audience4.4.6. La décision

4.5. Les sanctions............................................................................................................... 64

4.6. Le recours.................................................................................................................... 65

4.7. Amnistie ....................................................................................................................... 65

4.8. Secret professionnel ................................................................................................ 65


5. LE RECOUVREMENT DES PRESTATIONS INDUES AUPRESDES PROFESSIONNELS DE SANTE EN APPLICATION DEL�ARTICLE L. 133-4 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE .......................... 67

5.1. Champ d�application de l�article L.133-4 du code de la SécuritéSociale5.1.1. Professionnels de santé concernés5.1.2. Infractions visées

5.2. Engagements de la procédure de répétition de l�indu ....................................... 685.2.1. Constatation d�erreur ou d�infraction et délai de

prescription5.2.2. Phase amiable : notification de l�indu constaté

5.3. La procédure après notification amiable de l�indu ............................................. 705.3.1. 1e hypothèse : le professionnel de santé conteste au

fond l�indu devant la commission de recours amiable5.3.2. 2e hypothèse : le professionnel de santé ne conteste

pas, ne règle pas l�indu

5.4. La procédure proprement dite de recouvrement de l�induL.133.4 CSS..................................................................................................................715.4.1. L�envoi d�une mise en demeure, préalable obligatoire à

toute poursuite5.4.2. Le recouvrement forcé

5.5. Action devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ............................. 72

5.6. Rôle du service médical ............................................................................................ 73

Tableau récapitulatif ................................................................................................ 75

6. LA TRANSACTION ......................................................................................................... 77

6.1. Définition..................................................................................................................... 776.1.1. Eléments constitutifs6.1.2. Conditions de la transaction6.1.3. Formation de la transaction6.1.4. Les effets de la transaction

6.2. Recours à la transaction........................................................................................... 79


7. LES PROCEDURES PENALES ........................................................................................81

7.1. Rappel des règles pénales en matière de répression des fraudesdont sont susceptibles d�être victimes les organismes desécurité sociale ...........................................................................................................817.1.1. Les infractions de droit pénal stricto sensu7.1.2. Les dispositions du code de la sécurité sociale7.1.3. Les dispositions du code de la santé publique

7.2. L�engagement d�une action au pénal ....................................................................... 847.2.1. La plainte avec constitution de partie civile7.2.2. La plainte simple7.2.3. La citation directe

7.3. Rôle du service médical ............................................................................................ 867.3.1. Dépôt de la plainte7.3.2. Réactions aux différents actes de procédure pénale

8. ANNEXES ........................................................................................................................... 87

8.1. Textes et circulaires ................................................................................................ 878.1.1. Textes relatifs à la compétence, l�organisation et la

procédure des sections des assurances sociales8.1.2. Textes relatifs aux obligations et aux règles d�exercice

des médecins, sages-femmes et auxiliaires médicaux8.1.3. Textes relatifs à la mise en �uvre par l�assurance

maladie des comités médicaux régionaux8.1.4. Textes relatifs à la mise en �uvre par l�assurance

maladie des contentieux avec les professionnels desanté

8.2. Tables simplifiées de concordance du nouveau et de l�ancienCSP ................................................................................................................................ 96

8.3. Glossaire .................................................................................................................... 102


1. DISPOSITIONS GENERALES RELATIVES AUXPROCEDURES CONTENTIEUSES A L�ENCON-TRE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

L�activité du service du contrôle médical, dont les missions ont été définies dans le codede sécurité sociale (Css) à l�article L. 315-1, peut aboutir à la mise en évidenced�anomalies tant dans la pratique des professionnels que dans le fonctionnement desétablissements de santé.

Ces anomalies, en fonction de leur fréquence et de leur gravité, peuvent provoquer lamise en �uvre de procédures parfois très différentes. Mais ces procédures présentent uncertain nombre d�étapes communes.

Ainsi, l�information au professionnel concerné prescrit par les articles R. 315-1-1 etR. 315-1-2 Css dépasse largement le cadre des seuls contrôles pouvant entraînerun contentieux.

De même, la concertation entre les services de la caisse primaire d�assurance maladie(CPAM) et le service du contrôle médical doit être développée. En effet, leurs rôles sontsystématiquement intriqués. L�un et l�autre interviennent, de façon isolée ousimultanément, depuis la phase d�analyse jusqu�aux phases contentieuses. Cetteconcertation doit être prévue annuellement dans le protocole d�actions concertées.Parallèlement, sur certains sites, il pourra être utile de réactiver les supports et circuitsde signalement d�anomalies émanant tant de la caisse primaire que du service médical.

Enfin, il est important de présenter les principaux éléments constitutifs des dossiersdestinés à mettre en évidence la réalité et l�importance des anomalies afin de permettrela justification de récupération d�indus et d�emporter la conviction des juges.

1.1. LE ROLE DU SERVICE DU CONTROLE MEDICAL

L�ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicaliséedes dépenses de soins a sensiblement renforcé les missions et les moyensjuridiques du service du contrôle médical des caisses d�assurance maladie.

Désormais le service du contrôle médical a non seulement une compétencegénérale en matière de contrôle des prestations dispensées aussi bien par lamédecine de ville que par les établissements hospitaliers, mais égalementune compétence pour contrôler l�activité des établissements et desprofessionnels de santé.


Dans cette finalité, le service du contrôle médical assure conformément àl�article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale :

" une mission d�investigation et de signalement des abus ;

" une fonction d�audit médical ;

" une fonction de vérification de la conformité des pratiquesprofessionnelles aux règles de bonne pratique, considérées comme desréférences de qualité et de moindre coût.

1.2 L�ANALYSE D�ACTIVITE

Concernant la procédure de contrôle médicalisée d�un professionnel desanté, le IV de l�article R. 315-1-1 Css précise que, lorsque le praticienconseil procède à l�analyse de l�activité d�un professionnel de santé, il peutse faire communiquer, dans le cadre de cette mission, tous documents, actes,prescriptions et éléments relatifs à cette activité et, dans le respect des règlesde la déontologie médicale, « consulter les dossiers médicaux des patientsayant fait l�objet de soins dispensés par le professionnel concerné au coursde la période couverte par l�analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendreet examiner ces patients ».

En contrepartie de ce pouvoir d’investigation, leprofessionnel de santé en cause bénéficie decertaines garanties.

1.2.1. L�information

1.2.1.1. L�information préalable

Lorsqu�il fait l�objet d�une analyse d�activité au sens del�article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale, le professionnelconcerné est informé du fait que ses patients vont être entendus ouexaminés par le service du contrôle médical, sans pour autant qu�ilpuisse exiger de connaître l�identité de ces malades.

Dans ce cas, la procédure d�information préalable desprofessionnels de santé doit être mise en �uvre de manière àpouvoir en produire la preuve devant toute instance qui la requerra.Même si elle ne nécessite pas en droit la mise en �uvre d�unformalisme particulier, il est important de pouvoir apporter despreuves de l�envoi de cette information, notamment par lettrerecommandée avec demande d�avis de réception.


1.2.1.2. L�information à l�issue de l�analyse d�activité

A l�issue de l�analyse d�activité le service médical communique auprofessionnel de santé les résultats de cette analyse.Lorsqu�elle a révélé un non-respect des règles législatives,réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture desprestations à la charge des organismes de sécurité sociale, laCPAM, informée par le contrôle médical sur la seule natureadministrative des anomalies, notifie au praticien par lettrerecommandée avec demande d�avis de réception, les griefs retenusà son encontre.

Dans un arrêt récent du 6 juin 2001, n° 210.885, la section ducontentieux du Conseil d�Etat a prononcé l�annulation d�unedécision de la section des assurances sociales SAS du conseilnational de l�Ordre des médecins qui avait jugé, en appel, que lasaisine de la SAS du conseil régional de Rhône-Alpes par la CPAMde Vienne (Isère) était intervenue au terme d�une procédureirrégulière au motif que ni le service du contrôle médical, ni laCPAM n�avait, préalablement à cette saisine, notifié au praticienpoursuivi les résultats de l�analyse de son activité et les griefsretenus à son encontre.Le Conseil d�Etat (arrêt disponible sur Médiam, à la rubriqueObservatoire des contentieux) casse, pour erreur de droit, cettedécision de rejet de la plainte au motif que les dispositions del�article R. 315-1 Css et suivants « n�impliquent pas que la saisinede la SAS du conseil régional de l�Ordre des médecins effectuéesur le fondement de l�article L. 145-1 même si elle intervient à lasuite de l�analyse de l�activité d�un professionnel de santé effectuésur le fondement du IV de l�article L. 315-1 doive être précédée dela notification des griefs (�), le respect des droits de la défenseétant alors assuré par l�application des règles de la procédurejuridictionnelle ».Cette décision de la Haute Juridiction administrative, suivie par laSAS du conseil national de l�Ordre des médecins (12 septembre2001 CPAM Metz/Gabriel) qui a précisé que « les conditions danslesquelles s�est effectué le contrôle avant le dépôt de la plainte,notamment en ce qui concerne l�analyse d�activité en applicationdu IV de l�article L. 315-1 et des articles R. 315-1-1 et 315-1-2 Css,sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devantla juridiction ordinale, l�élaboration de la plainte ne pouvants�assimiler à une instruction pénale », s�inscrit dans leprolongement de la jurisprudence traditionnelle du contentieux ducontrôle technique selon laquelle la saisine de la juridictionordinale est autonome et n�est pas subordonnée au respect d�uneprocédure préalable comme une mise en �uvre d�une procédureconventionnelle ou l�envoi d�une lettre de mise en garde.


Même si les dispositions réglementaires ne prévoient pasexpressément de sanction de la procédure entamée par la CPAM oul�échelon du service médical lorsque celle-ci ne respecte pas lesphases de cette procédure pré-contentieuse, il n�en demeure pasmoins que, dans un souci d�une meilleure crédibilité de notre actionde contrôle et afin de prévenir tout contentieux direct que pourraitintenter les professionnels de santé à l�encontre des praticiensconseils pour ne pas avoir exercé leurs activités de contrôle enconformité avec les textes qui les encadrent, il convient en matièred�analyse d�activité de respecter les principes précitésd�information du professionnel de santé et d�échangescontradictoires concernant les griefs relevés, sauf circonstancesexceptionnelles. Par exemple, il peut arriver qu�un praticien refusede retirer les courriers adressés en recommandé lui notifiant lesgriefs détectés et/ou l�invitant à solliciter un entretien confraternel.Cela n�a pas de conséquence sur la suite de la procédure mais leséléments démontrant ce refus peuvent être utilisés dans le dossierde saisine.

1.2.2. L�entretien

Dans le délai d�un mois qui suit la notification des griefs, lepraticien peut demander à être entendu par le service du contrôlemédical qui a réalisé l�analyse d�activité. Afin de pouvoir rapporterla preuve que l�entretien sollicité a bien été réalisé la circulaireministérielle DSS/SDAS/2b n° 97-172 du 6 mars 1997, relative àl�application des dispositions des articles R. 351-1 et suivants Css,suggère qu�un procès-verbal soit signé conjointement par leprofessionnel et le praticien conseil ou, à défaut, qu�un procèsverbal de carence soit établi.

En résumé, l�analyse d�activité d�un professionnel de santé par le service ducontrôle médical obéit à une véritable procédure pré-contentieuse. Le décretdu 10 septembre 1996 vise à renforcer, en la matière, les garantiesaccordées aux professionnels de santé concernant leur droit à l�information,leur droit à être entendu et à se défendre.

1.2.3. Le choix des actions

A l�issue de l�entretien, ou en l�absence de demande d�entretien àl�expiration du délai d�un mois, il appartient au service du contrôlemédical, en fonction des arguments avancés par le professionnel desanté s�il a été entendu, de décider, en concertation avec lesservices de la CPAM, des actions à mener.


1.2.3.1. Les faits relevés ne donnent pas lieu à poursuite de laprocédure

# Le service du contrôle médical confirme ses conclusions parécrit et les adresse au professionnel par lettre simple ou parrecommandé avec demande d�avis de réception si certainsfaits, bien que n�entraînant pas de décision de poursuite,nécessitent néanmoins une mise en garde.

# La caisse primaire est informée des conclusions. Le dossier estclassé.

1.2.3.2. Les faits relevés donnent lieu à poursuite de la procédure

Si, au contraire, les griefs relevés justifient que la procédure soitpoursuivie il peut y avoir engagement des actions correspondantrespectivement aux anomalies constatées avec :

" transmission à la CPAM, tout en respectant le secret médical,des éléments lui permettant,

# lorsque le manquement est bénin et strictement d�ordrefinancier, sans notion de récidive, d�engager la procédurede transaction, au sens de l�article 2044 du code civil, avecle professionnel concerné. On rappelle que la conclusiond�une transaction ne permet plus, par la suite, la mise en�uvre de poursuite contentieuse en justice sur le mêmedifférend,

# lorsque le manquement est plus grave, d�engager despoursuites à l�encontre du professionnel concerné.

" saisine par le service du contrôle médical de l�instance pré-contentieuse ou contentieuse, dans le respect de leurscompétences respectives, la plus adaptée aux griefs retenus.

1.2.4. La mise en �uvre d'une action

Le choix de la procédure intègre plusieurs éléments décisionnelsqui sont de nature quantitative et qualitative.

" Une action pré-contentieuse ou contentieuse a un coût élevé enmoyens humains et matériels. Elle doit donc intégrer le rapportcoût/efficacité et aller du plus simple au plus compliqué.

" Toute action de ce type doit revêtir à la fois rigueur, crédibilitéet efficacité.

" L'impact de proximité doit être recherché. Les actions doiventêtre exemplaires et dissuasives ; la composante « publicité »des actions n�est pas à négliger.


La stratégie à adopter pour le choix de la filière est définie dans lecadre de la conduite de projet :

" en fonction de l�objectif recherché, lui-même conditionné parla gravité et la sévérité des faits,

# effet pédagogique,

# sanction financière,

# sanction morale ;

" en fonction de la faisabilité,

# recevabilité de la date des faits,

# existence de référentiels permettant de bien préciser lesgriefs ;

" en fonction des données de la jurisprudence.

1.2.4.1. Les principes de base du choix

Ils reposent sur :

" une réflexion en fonction du but recherché. La palettecontentieuse est large et les actions doivent être raisonnées ;

" la caractérisation des anomalies constatées dans leur cadreréférentiel ;

" le recours à la filière contentieuse spécifique prévue dans laréglementation pour chaque type d'anomalie ;

" l'utilisation d'une seule procédure, sauf exception, pour unemême anomalie sous le même grief ;

" la préférence donnée à des dossiers comportant peu de thèmesd'anomalies plutôt qu'à la constitution de dossiers disparates ouhétérogènes. La rapidité de l'action, sur un dossier bien ciblé,peut permettre d�atteindre le but normatif plus vite et plusefficacement ;

" la contrainte de temps. La seule contrainte est le délai deforclusion pour les actes mis en cause. Il n'y a pas dechronologie impartie dans la mise en �uvre de plusieurs filièrespré-contentieuses ou contentieuses. Leur déroulement estindépendant. Cependant, il convient de rappeler ici que lessections des assurances sociales sont soumises à l�autoritéabsolue de la chose jugée au pénal qui ne s�attache toutefoisqu�aux faits dont la matérialité a été jugée par le juge pénal etnon à l�appréciation ou à la qualification des faits qu�il aretenues.


1.2.4.2. Le choix des actions contentieuses

" La saisine de la juridiction ordinale en application desdispositions des articles L. 145-1 et suivants Css, en cas defautes, abus, fraudes ou tous faits intéressant l'exercice de laprofession, s'agissant des médecins, des chirurgiens-dentistes,des sages-femmes, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes, des biologistes ou des pharmaciens, quel quesoit leur mode d'exercice.

" La saisine du CMR en cas d'inobservation des règlesmentionnées à l'article L. 315- 3 Css, s'agissant des médecinsexerçant à titre libéral.

" La saisine des instances prévues par les conventions respectivesdes médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, biologistes,auxiliaires médicaux, exerçant à titre libéral, en cas de non-respect des règles conventionnelles.

" La mise en �uvre de procédures civile et pénale.

Il peut y avoir récupération de l'indu auprès du professionnel enapplication des dispositions de l'article L. 133-4 Css (inobservationde la nomenclature générale des actes professionnels, de lanomenclature des actes de biologie médicale, des règles deprescription des dispositifs inclus dans la liste prévue par l�articleL. 165-1 Css, des règles de tarification des frais de transport, ou encas de facturation en vue du remboursement d'un acte non effectué,de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport nonconformes à la prescription).

1.2.4.3. Les autres actions

" Les actions pédagogiques à visée collective

Les conclusions générales, non nominatives, des analyseseffectuées peuvent être portées à la connaissance des instancesreprésentatives des professionnels concernés par ces analyses etdonner lieu à la mise en �uvre d�actions collectivesd�information.

" La suspension du service de la prestation envers l�assuré social

Lorsqu�une prestation est considérée comme non-justifiée ounon conforme à la réglementation la caisse peut suspendre leservice de cette prestation.

Lorsque le service du contrôle médical estime qu�une prestationremboursable n�est pas médicalement justifiée (par exemplemédicament remboursable mais non justifié par l�état dumalade) il en informe la caisse. En application des dispositionsde l�article L. 315-2 Css l�avis du praticien conseil, concernantl�attribution et le service des prestations, s�impose à la caisse.


Celle-ci notifie la décision à l�assuré avec comme voie derecours l�expertise médicale décrite à l�article L. 141-1 Css.Lorsque le litige est d�ordre médical l�information personnaliséedu prescripteur incombe au praticien conseil.

En cas de refus d�ordre administratif (non-respect d�unecondition réglementaire, par exemple prescription d�unmédicament pour une indication non remboursable et nonsignalée par le médecin), la voie de recours notifiée à l�assuréest celle du contentieux général (commission de recours amiableCRA...).

Dans les deux cas, lorsque la caisse décide de suspendre leservice d�une prestation, cette suspension prend effet à compterde la date de la notification de la décision à l�assuré par lettrerecommandée avec demande d�avis de réception. Cettenotification indique à l�assuré la portée de la décision et lerecours dont il dispose.La caisse informe simultanément de cette décision le médecinauteur de l�acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant,le professionnel concerné par l�exécution de la prestation(article R. 315-1-3 Css).

1.3. LE DOSSIER DE SAISINE

Lorsque l�analyse d�activité met en évidence un non-respect documenté deréférentiels, la filière contentieuse spécifique adaptée au litige est choisie enpriorité. Le dossier de saisine est constitué.

Au-delà de quelques particularités propres à chacune des instances, lesdossiers de saisine ont des caractéristiques communes.

Les dossiers doivent apporter sur le fond, dans tous les cas, la preuve claire,objective et matérialisée du non-respect d�un référentiel afin d�emporter laconviction de ceux qui jugeront. Leur construction doit être très rigoureuse,du recueil jusqu�à la saisine.

Ils doivent respecter strictement un certain nombre de règles de formerelatives :

" à la procédure contradictoire, liée au principe fondamental du droit àl�information des personnes concernées et des règles de déontologie ;

" aux dates à partir desquelles les faits sont prescrits (ex : prescription detrois ans pour le conseil régional de l�Ordre) ;

" aux délais imposés par les textes à chacune des étapes de la procédure ;

" aux modalités de saisine (personnes autorisées à saisir l�instance,procédure écrite, envoi en recommandé avec demande d�avis deréception, copies certifiées conformes...).


Le dossier comprend dans tous les cas :

" La lettre de saisineElle doit être claire, concise, argumentée, datée et signée. Elle doitpréciser l'identité, les coordonnées et la spécialité du praticien mis encause. Elle doit mentionner la nature des faits et des griefs et préciser lesréférences des textes légaux ou réglementaires transgressés.

" Le mémoireIl précise la date des faits. Il comporte l'exposé des motifs de la saisine,énumère les faits, précise les griefs, liste les référentiels auxquels lepraticien a contrevenu et demande le prononcé de sanctions enapplication des textes qui les prévoient. Il est accompagné des documentsauxquels il est fait référence. Il n'omet pas d'évoquer l'existenced'examens cliniques, d'expertises ou d'avis sapiteurs. Il ne contientaucune information permettant d'identifier les malades.

" Les annexesElles sont constituées de copies des pièces justificatives ou moyens depreuve et de tous éléments permettant à l'instance concernée de prendresa décision.

Recommandations :

" Après rédaction du mémoire, le fond et la forme du dossier doivent êtrevalidés. Il ne doit pas contenir de faits hors champ de compétence del'instance saisie, ni de griefs sans preuve. Il doit y avoir respect des délaiset des obligations relatives à la démarche de l�analyse d�activité desprofessionnels.

" La procédure par des échanges de mémoires en réponse et en défense nedoit pas être prolongée inutilement.

" Le rôle des agents enquêteurs du service médical repose sur une notiond�assermentation de valeur juridique limitée qui n�a, en aucunemanière, un caractère irréfragable.Pourtant leur concours peut s�avérer déterminant dans l�élaboration dedossiers contentieux, dont l�instruction est à mener différemment de celledu contrôle individuel d�absentéisme et nécessite une approchepsychologique, relationnelle et rédactionnelle particulière.


On ne saurait trop insister sur la nécessité d�une mission précise rédigéepar le praticien conseil responsable. Elle doit être exempte de touteinformation susceptible d�être utilisée à l�encontre de l�assurancemaladie, notamment en ce qui concerne le respect du secret médical etl�absence de contraintes ou de menaces. Il est à noter pourtant que le faitd�informer une personne des risques encourus en cas de non-respect desprocédures légalement ou réglementairement prévues ne constitue pasune menace. Ce grief ne peut donc pas être opposé. L�avertissement estmalgré tout à manipuler avec précaution.

Le meilleur compte rendu d�audition rédigé par un agent enquêteurdu service médical ne vaudra jamais une déclaration écrite et signéepar l�intéressé lui-même.

Cette déclaration doit être assortie de la mention manuscrite prévue àl�article 202 du nouveau code de procédure civile : « J�ai connaissanceque cette attestation est établie en vue de sa production en justice etqu�une fausse attestation de ma part m�expose à des sanctions pénales »et accompagnée d�une photocopie d�une pièce d�identité.


2. LE CONTENTIEUX DU CONTROLETECHNIQUE

2.1. NOTIONS GENERALES

2.1.1. Le contrôle technique des professionnels de santé

Le contrôle technique a soixante-dix ans, en fait l�âge despremières lois françaises sur les assurances sociales.

Sa définition est donnée dès 1930 dans un règlementd�administration publique (décret), précisant que ce contrôle « aessentiellement pour objet la recherche et le redressement de toutabus professionnel. En ce qui concerne les soins, il portenotamment sur le nombre des visites, l�exactitude des certificats, larégularité des ordonnances et, d�une manière générale, sur lafaçon dont les prestations sont dispensées par les praticiens. En cequi concerne les fournitures de médicaments ou d�appareils, ilporte, indépendamment de l�application éventuelle de la législationsur les fraudes, sur la nature et la quantité des prestations fournieset sur l�exactitude des tarifs appliqués par le praticien ».

Quelques années plus tard (1935), ce contrôle des abusprofessionnels sera élargi au respect de l�économie dans laprescription du traitement.

En 1945, l�objet de ce contrôle est résumé, et somme toute élargi,par le législateur à travers la formule « les fautes, abus, fraudes ettous faits intéressant l�exercice de la profession, relevés àl�encontre des médecins, etc. », reprise invariablement depuis(aujourd�hui dans l�article L. 145-1 du code de la sécurité sociale).

Finalement, à travers la compétence juridictionnelle des sectionsdes assurances sociales ainsi donnée, ces textes délimitent ledomaine dans lequel les professionnels de santé peuvent êtrecontrôlés (et donc poursuivis le cas échéant) par les organismesd�assurance maladie lorsqu�ils prodiguent des soins à des patientsassurés sociaux.


Ce contrôle technique n�est pas une activité exclusive du service ducontrôle médical.

En effet, les services administratifs de ces organismes ont la facultéde vérifier la régularité de la dispensation des soins par lesprofessionnels de santé et la capacité d�agir à leur encontre devanttoute juridiction, notamment disciplinaire.

Il faut donc nécessairement distinguer les dispositions del�article L. 145-1 Css � qui définissent la compétence de lajuridiction � de celles de l�article L. 315-1 du même code quiénoncent et légitiment les missions du service médical, et en tracentle périmètre d�intervention.

S�agissant du service médical, il importe de rappeler ici que lacapacité légale à saisir directement les sections des assurancessociales ne lui a été accordée que très tardivement.

En effet, c�est par une loi de 1979 seulement (loi n° 79-1129 du28 décembre) et en 1981 pour son application (décret n° 81-207 du3 mars) que les médecins conseils ont acquis cette compétence.

Il est certainement utile de reproduire ici les motivations duPremier ministre de l�époque qui, devant le Parlement, justifiaitcette demande d�élargissement du pouvoir de saisine aux médecinsconseils par sa volonté « de renforcer le contrôle médical de lasécurité sociale� (en vue)�de contribuer à une meilleure maîtrisede l�évolution des dépenses de l�assurance maladie par unrenforcement de la lutte contre les abus ».

2.1.2. La juridiction professionnelle

Une juridiction est un organe institué par la loi pour exercer lepouvoir de rendre la justice par application du droit.

La section des assurances sociales du conseil régional de l�Ordredes médecins est désignée par les textes comme une juridictionpleine et entière (L. 145-6 Css). Elle a une vocation tant dediscipline professionnelle que de protection des assurés sociaux.Comme l�indiquait encore récemment le Conseil d�Etat, cettesection - comme le conseil régional de l�Ordre - exerce larépression en matière disciplinaire des professions de santéconcernées (CE, 8 novembre 1999 req. n° 191 630 ; RevJurisprudence Soc 1/00 n° 107).

Elle est une juridiction administrative spéciale et relève du Conseild�Etat par la voie du recours en cassation.


Dès lors, et sous réserve de dispositions spécifiques, les principesgénéraux de la procédure administrative écrite, contradictoire etinquisitoire sont applicables devant toutes les juridictionsdisciplinaires des professions de santé (pour la procédure ducontentieux administratif, voir le Code de justice administrativeinclus dans le code administratif, ordonnance n° 2000-387 du4 mai 2000, rendu applicable au 1er janvier 2001).

Ce contentieux offre aux professionnels de santé poursuivis devantces sections les garanties d�une procédure juridictionnelle. Ceci apour corollaire des contraintes formelles particulièrement lourdes etdes délais longs (plusieurs années sont actuellement nécessairespour obtenir une décision définitive).

Les décisions de la section des assurances sociales ont forceexécutoire dès qu�elles sont devenues définitives.

2.1.3. La jurisprudence

Le juge est tenu d�appliquer les règles de droit, c�est-à-dire lestextes, mais également les principes généraux du droit. Il vaprocéder à l�interprétation de ces règles. Parfois, le juge seracréateur de droit en dégageant, des faits de l�espèce qui lui sontsoumis, une règle de droit qui fera jurisprudence. L�arrêt ainsirendu sera appelé « arrêt de principe ».

Rien ne distingue dans la forme un arrêt de principe d�un arrêtd�espèce, sauf l�autorité de la formation qui l�a rendu.

Le droit administratif est un droit récent, très jurisprudentiel, et lejuge administratif est très habitué à ce mode de fonctionnement.Les règles adoptées par le Conseil d�Etat s�imposeront, non que lejuge ne puisse les modifier, mais elles auront très forte autorité. Ilconvient donc de conforter les dossiers de tous les éléments dejurisprudence à notre disposition.

Concernant le contentieux du contrôle technique, qui est uncontentieux de l�ordre administratif, seule s�appliquera lajurisprudence du Conseil d�Etat. Nous ne citerons que quelquesexemples de jurisprudence pour illustrer nos propos.

2.1.3.1. Interprétation des règles

L�article R. 145-19 dernier alinéa Css confie au président le soin defixer un délai de production du mémoire ou des observations endéfense. Afin de respecter les droits de la défense, un mémoiretardif peut cependant être accepté pourvu que la partie adverse aitpu y répondre si des éléments nouveaux ont été introduits (CNO,15 décembre 1998, non publié et CE, 26 octobre 1998, Liagre,n° 196 580). Le délai fixé par le président n�est donc passtrictement opposable.


Par contre le délai d�appel de 30 jours fixé par l�article R. 145-21Css est strict, de même que le délai de recours en cassation de2 mois (CE, 15 janvier 1997, Carlier, n° 144 085).

La procédure débute à la lettre de saisine (article R. 145-17 Css).Une éventuelle irrégularité alléguée des expertises ou desdéclarations recueillies, voire même du devoir d�information duprofessionnel concerné comme prévu aux articles R. 145-1-1 et145-1-2 Css, n�entache pas d�irrégularité la procédure suivie devantla section des assurances sociales pourvu que le contradictoire aitété respecté depuis la saisine (CE, 24 janvier 1996, Miliani,n° 154 942 et 6 juin 2001, CPAM Vienne, n° 210 885).

2.1.3.2. Création des règles

" Il a été évoqué successivement les conditions d�appréciation desnotions d�honneur et de probité dans l�application des loisd�amnistie (voir infra paragraphe 2.7), les conditions d�applicationde la notion de tact et mesure avec en particulier la nécessité, enplus de la notion du montant, de ne pas appliquer uniformémentune règle mathématique au tarif conventionnel dans le mode defixation des honoraires (CE, 25 février 1991, Thersiquel,n° 51 121).

Cette jurisprudence n�est pas fixée et elle évolue. Le Conseil d�Etata longtemps estimé que l�article 6.1 de la Convention européennede sauvegarde des droits de l�homme et des libertés fondamentalesqui s�appliquait aux juridictions traitant des droits et obligations decaractère civil et au bien fondé des accusations en matière pénalene concernait pas les juridictions disciplinaires (qui n�étaient doncni civiles, ni pénales : CE, 28 juillet 1995, Sayagh, n° 126 200),jusqu�à ce qu�il considère (CE, 11 septembre 1996, Jequece,n° 168 260) que la section des assurances sociales pouvaitprononcer des sanctions portant atteinte à l�exercice du droitd�exercer la profession revêtant alors le caractère d�un droit civil.Les juridictions sont donc tenues d�appliquer cet article du fait desdispositions de la Convention européenne.

Il importe donc de bien connaître la jurisprudence administrative etson évolution afin de la citer au moment opportun, et de ne plusl�utiliser lorsqu�elle est devenue obsolète (revirement dejurisprudence).


2.2. ORGANISATION DES JURIDICTIONS

2.2.1. Composition de la section des assurances sociales du conseilrégional de l'Ordre

La section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordredes médecins est présidée par un juge issu du tribunal administratif.

« Elle comprend, outre son président, quatre assesseurs nomméspar le préfet de région » [�]

« Deux assesseurs représentent l'Ordre des médecins. Ils sontnommés sur la proposition du conseil régional de l'Ordre et choisisen son sein » [�]

« Deux assesseurs représentent les organismes d'assurancemaladie. Ils sont nommés :

$ le premier, sur proposition du médecin-conseil régional durégime général de sécurité sociale, parmi les médecins conseilstitulaires chargés du contrôle médical dans la région ;

% le second, sur proposition conjointe des responsables desservices médicaux compétents dans la région, respectivement,du régime de protection sociale agricole et du régimed'assurance maladie des travailleurs non salariés desprofessions non agricoles, parmi les médecins conseils titulaireschargés du contrôle médical dans ces régimes.

A défaut d'accord entre ces responsables et après mise en demeuredemeurée infructueuse, le préfet de région procède, à l'expirationd'un délai de quinze jours à dater de celle-ci, à la désignationd'office du second représentant des organismes d'assurancemaladie parmi les médecins-conseils d'un des trois régimesmentionnés aux $ et % du présent alinéa, après avis du médecinconseil régional du régime général de sécurité sociale ».(Article R. 145-4 Css).

Pour la section des assurances sociales du conseil interrégional del'Ordre des sages-femmes, la composition à cinq membres estcomparable, avec cette fois deux assesseurs représentant l'Ordredes sages-femmes et désignés par le conseil interrégional de cetOrdre.

Les saisines à l�encontre des autres auxiliaires médicaux sontdéposées à la section des assurances sociales du conseil de l�Ordredes médecins conformément à l�article R. 145-8 Css.


2.2.2 Composition de la section des assurances sociales du conseilnational de l'Ordre

La section des assurances sociales du conseil national de l'Ordredes médecins est présidée par un conseiller d'Etat.

« Deux assesseurs représentent l'Ordre des médecins. Ils sontnommés par le conseil national de l'Ordre parmi les membres ouanciens membres des conseils de l'Ordre.

Deux assesseurs représentent les organismes d'assurance maladie.Ils sont nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale :

$ le premier, sur proposition du médecin-conseil national durégime général de sécurité sociale, parmi les médecins-conseils chefs de service ou régionaux ;

% le second, sur proposition conjointe des responsables desservices médicaux des régimes de protection sociale agricoleet du régime d'assurance maladie des travailleurs nonsalariés des professions non agricoles, parmi les médecins-conseils chefs de service ou régionaux chargés du contrôlemédical.

A défaut d'accord, après mise en demeure demeurée infructueuse,le ministre chargé de la sécurité sociale procède, à l'expirationd'un délai de quinze jours à dater de celle-ci, à la désignationd'office du second représentant des organismes d'assurancemaladie parmi les médecins-conseils chefs de service ou régionauxtitulaires d'un des trois régimes mentionnés aux 1° et 2° du présentalinéa, après avis du médecin-conseil national du régime généralde sécurité sociale ». Article R. 145-7 Css.

Pour la section des assurances sociales du conseil national del'Ordre des sages-femmes, la composition à cinq membres estcomparable, avec cette fois deux assesseurs représentant l'Ordredes sages-femmes et désignés par le conseil national de leur Ordre.

Les suppléants

« Pour chaque assesseur titulaire représentant les différentescatégories professionnelles de praticiens et de sages-femmes et lesorganismes d'assurance maladie, cinq assesseurs suppléants sontnommés dans les mêmes conditions que les assesseurs titulaires.Pour chaque assesseur titulaire représentant les différentescatégories professionnelles d'auxiliaires médicaux, deux assesseurssuppléants sont nommés dans les mêmes conditions que lesassesseurs titulaires ». Article R. 145-9 Css.

« Les sections régionales et nationales des assurances sociales desconseils des Ordres doivent siéger au complet ». Article R. 145-14Css.


Il appartient au service du contrôle médical de s�assurer de larégularité de la composition des sections, une irrégularité pouvantentraîner une décision d�annulation « sur la forme » par le conseilnational ou le Conseil d�Etat.

Le siège

« Le siège et le secrétariat des sections des assurances sociales desconseils régionaux, interrégionaux et nationaux de l'Ordre desmédecins, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens et des sages-femmes sont ceux des conseils régionaux, interrégionaux etnationaux de ces Ordres ». Article R. 145-13 Css

2.2.3. Le dessaisissement

« Si la section des assurances sociales du conseil régional ouinterrégional de l�Ordre des médecins, de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ou de l'Ordre des sages-femmes ou si la section desassurances sociales du conseil régional ou des conseils centraux dela section D et de la section G de l'Ordre des pharmaciens ne s'estpas prononcée dans un délai d'un an à compter de la réception dela plainte, la section des assurances sociales du conseil nationalcompétent peut, à l'expiration de ce délai, être saisie par lesrequérants. La juridiction de première instance est alors dessaisieà la date d'enregistrement de la requête au conseil national ».Article R. 145-23 Css.

Les plaignants doivent surveiller les échéances de près et ne pashésiter à user de leur faculté de dessaisissement dès lors que ledélai réglementaire est dépassé (CE, 9 février 2000, n° 185 667).Le conseil national de l�Ordre a pu ainsi déclarer le service médicalfautif de l�allongement de la durée d�une procédure hors des délaisraisonnables pour ne pas avoir saisi l�opportunité dedessaisissement que lui donnait l�article R. 145-23 (affaire ValléChristian/médecin-chef de Strasbourg, CNO ch. dentistes,22 mars 2001, n° 666).

Après le dessaisissement de la section des assurances sociales duconseil régional de l'Ordre, le dossier sera traité au fond en premieret dernier ressort par la section des assurances sociales du conseilnational de l'Ordre. Le seul recours sera le Conseil d�Etat par lavoie de la cassation.


2.3. COMPETENCES DES SECTIONS DES ASSURANCESSOCIALES

Une juridiction est compétente pour être saisie d�une affaire lorsqu�elledétient (par la loi) le pouvoir juridique d�instruire le litige � c�est-à-dire deréunir tous les éléments de fait et de droit nécessaires pour rendre ladécision � et de le juger.

La compétence d�une juridiction doit être appréciée selon trois critères :matériel, territorial et personnel.

2.3.1. Compétence matérielle (ou rationae materiae)

2.3.1.1. Définition

La compétence matérielle ou compétence d�attribution oucompétence rationae materiae d�une juridiction est définie commel�ensemble des affaires dont cette juridiction a vocation à connaître.

L�aptitude à connaître d�une affaire est déterminée par l�ordreauquel appartient la juridiction (judiciaire, administratif), par ledegré de la juridiction (juge de première instance ou d�appel), lanature de la juridiction (pénale, civile, commerciale,disciplinaire�) et celle des affaires elles-mêmes.

En matière disciplinaire, quelle que soit la profession en cause, iln�existe pas comme en droit pénal d�énumération limitative desfaits susceptibles d�être sanctionnés.

Toute infraction ou manquement d�un professionnel de santé àl�une des obligations de sa profession constitue une faute passiblede sanction.

Le contentieux disciplinaire a pour seul objet de sanctionner uncomportement.

2.3.1.2. Une très large compétence

La compétence des sections des assurances sociales est fixée parl�article L. 145-1 Css. Elles connaissent de toutes plaintes motivéespar « les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l�exercice dela profession » relevés à l�encontre des médecins, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux « à l�occasion des soinsdispensés aux assurés sociaux » (la rédaction de cet article n�a pasété modifiée depuis sa promulgation en octobre 1945).


Le législateur s�est refusé à enfermer la compétence d�attributiondes sections des assurances sociales dans l�étroit carcan d�une listede faits répréhensibles établie par lui à un moment donné.L�évolution rapide prévisible des savoirs, des techniques, despratiques et des m�urs dans le domaine des soins aurait rendu cecontentieux inopérant s�il avait dû être ainsi limité.La notion de « tous faits » insérée dans cetarticle par le législateur permet précisémentde mettre en œuvre le contentieuxdisciplinaire à l’encontre de tous lesagissements des professionnels de santé, sansqu’il soit nécessaire de les caractérisercomme faute, abus ou fraude. Il suffit queles faits reprochés constituent unetransgression d’une disposition de sourcelégislative ou réglementaire, voireprofessionnelle pour la qualité des soins,pour que celui qui les a commis puisse êtretraduit devant une section des assurancessociales.

Cette transgression doit être envisagée trèslargement et viser tous les textes quis’imposent aux professionnels de santé dansleur exercice y compris les règles de bonnepratique ; il n’y a pas lieu d’en limiter lechamp aux seules dispositions du code de lasécurité sociale.

2.3.1.2.1. L�abus

De l�abus les juristes donnent les définitions suivantes :

« usage excessif d�une prérogative juridique ; actionconsistant pour le titulaire d�un droit, d�un pouvoir, d�unefonction, à sortir, dans l�exercice qu�il en fait, des normesqui en gouvernent l�usage licite » ou « acte d�un sujet quioutrepasse son droit ou qui fait usage d�un droit sansrespecter les règles prescrites pour cette action »,

« exploitation outrancière d�une situation de fait ; mise àprofit d�une position de force souvent au détrimentd�intérêts plus vulnérables » ou « action de tromper en sejouant de la confiance de quelqu�un ».

La notion d�abus ne peut, en fait et en droit, s�appliquerqu�à l�individu ou au groupe qui possède légalement lachose dont il abuse (sinon ce serait une usurpation).

Dans le domaine des soins, les professionnels de santépeuvent être à l�origine d�abus multiples qu�il s�agisse deprescriptions (médicaments, arrêts de travail), d�actesexécutés (visites, consultations, bilans complémentaires,gestes thérapeutiques) ou d�honoraires excessifs.


Dans tous ces cas, les professionnels de santé jouissent dudroit d�exécuter ou de prescrire certaines prestations quel�assurance maladie rembourse. Ils peuvent abuser de cedroit et faire ainsi prendre en charge des soins inutiles.

Ces abus peuvent procéder d�une recherche d�intérêtpersonnel (multiplication d�actes) mais aussi parfois d�uneincompétence (on est alors à la limite du champ de lafaute�). Ils peuvent enfin résulter du souci d�une certainecomplaisance, voire même au-delà, d�une démarche« clientéliste ».

L�obligation de limiter ses actes ou ses prescriptions à cequi est nécessaire, sans céder aux demandes abusives, pèsesur tous les professionnels. Elle est une règle d�éthiqueprofessionnelle fondamentale et, à ce titre, elle a étédéclinée dans plusieurs textes législatifs et réglementairesce qui la rend juridiquement opposable tant pour lesmédecins (L. 162-2-1 Css ; articles 8, 29 et 50 code dedéontologie médicale), les sages-femmes (articles 12 et 36du décret du 8 août 1991), les infirmiers (L. 162-12-1 Css,voir aussi le décret 93-221 du 16 février 1993), que lesmasseurs-kinésithérapeutes (L. 162-12-8 Css, voir aussi lefutur code de déontologie prévu à l�article L. 4321-22Csp).

2.3.1.2.2. La faute

Elle est définie comme le fait pour un individu de manquerà ses obligations (morales, religieuses, civiles, pénales,professionnelles�).

Le fait à l�origine de la faute peut être un fait positif (fautepar commission) ou une abstention (faute par omission).

Les règles qui encadrent l�exercice des professionnels desanté sont nombreuses, pas toutes insérées dans le code dela santé publique ou le code de la sécurité sociale. Il existenombre de dispositions législatives ou réglementaires,outre celles figurant dans les deux codes précités, dont latransgression constitue une faute professionnelle.

Les circonstances de la violation de ces règles sontdiverses : erreur, inexactitude, imprudence, ignorance,maladresse, négligence, omission, etc.

Finalement, les juridictions disciplinaires utilisent peudans leurs décisions le qualificatif de faute, préférant desformulations plus générales (manquement à �).

Ainsi définie la faute professionnelle englobe tout oupresque !


L�abus � explicité plus haut � est en soi une fauteprofessionnelle puisque son auteur transgresse les textes(lois, codes de déontologie, règles d�exerciceprofessionnel�).

La fraude � envisagée plus loin � est aussi une faute, trèsgrave évidemment. Tellement grave qu�elle tombe sous lecoup de la loi pénale et relève par nature des juridictionsrépressives de droit commun.

Il est donc vain d�essayer de dresser la liste des faits quel�on pourrait qualifier de faute.

La jurisprudence reconnaît comme faute la pratique desoins non éprouvés et/ou dangereux, les prescriptions ouconsultations établies sans examen du patient, lecompérage, les pratiques de dichotomie, la rédaction decertificats de complaisance, le non-respect de l�obligationfaite au spécialiste d�exercer exclusivement sa spécialité,le non-respect des règles d�hygiène, la pratique d�actes oula prescription de produits hors compétence, la réalisationd�actes techniques de mauvaise qualité, etc�

2.3.1.2.3. La fraude

Le sens de ce mot est sujet à peu d�interprétation. Sonemploi est fixé de longue date en langue française et atoujours eu le sens qu�on lui connaît aujourd�hui (en droitcomme en langage courant).La fraude consiste en une action faite de mauvaise foi dansle but de tromper, dans l�intention de porter atteinte auxdroits ou aux intérêts d�autrui.Il s�agit au premier chef d�une tromperie, d�unefalsification, accomplie dans le dessein de porter préjudiceà des droits que l�on doit respecter.Tout professionnel de santé qui commet de tels actesrelève des juridictions disciplinaires professionnelles maisaussi et bien évidemment des juridictions pénales, commetout citoyen ordinaire.Il est nécessaire d�établir le caractère intentionnel de l�actecommis.

Par exemple, revêt un caractère frauduleux manifeste lefait d�attester faussement et à plusieurs reprises des actesexécutés à une date donnée, de facturer un acte nonréalisé, de rédiger un compte rendu volontairementincomplet voire faux.


Outre les dispositions du code pénal (notammentarticles 313-1 et suivants constituant le délit d�escroquerie,et 441-1 et suivants pour les faux), on se reportera avecintérêt aux articles L. 377-1, L. 377-5, L. 471-3 etL. 471-4 Css qui répriment quiconque se rend coupable defraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faireobtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ouréparations qui ne sont pas dues. Ces textes prévoient enoutre pour les médecins, chirurgiens, sages-femmes etchirurgiens-dentistes des peines d�exclusion du service desassurances sociales.

2.3.1.3. Formulation des griefs

Faut-il, dans les conclusions des plaintes formées devant lessections des assurances sociales, toujours qualifier les faitsreprochés ?

Certainement pas !

Tel qu�est rédigé l�article L. 145-1 Css (fautes, abus, fraudes et tousfaits), il n�est pas nécessaire que les faits commis reçoivent unequelconque qualification pour faire l�objet de poursuites devant lajuridiction disciplinaire.

L�essentiel reste donc d�exposer les faits avec minutie, de produiredes éléments de preuve irréfutables, et enfin de conclure sur lestransgressions du droit ainsi commises par le professionnelpoursuivi.

Il appartiendra à la juridiction � qui apprécie souverainement lesfaits et les circonstances de l�espèce � de donner la qualification deson choix à ces faits.

Toutefois, le plaignant peut (et même devrait) asseoir sesconclusions en rappelant les solutions données par la jurisprudencedans des affaires ou circonstances similaires. Dans ce cas, unequalification des faits reprochés peut être suggérée à la juridiction,et il s�agira là d�un argument de poids.

Par exemple, dans un dossier où sont reprochés à un médecin depratiquer et facturer des radiographies de très mauvaise qualité, undes attendus de la conclusion peut être ainsi rédigé :

Attendu que le fait pour un médecin de pratiquer - et ce, quellesqu�en soient les causes � des radiographies de si mauvaisequalité qu�elles en sont inutilisables, constitue une fauteprofessionnelle (Conseil d�Etat 21 février 1962 Brumbergrequête n° 49.146 Recueil Lebon Tables 1092).


2.3.2. Compétence personnelle (ou rationae personae)

Il résulte des articles L. 145-1 et L. 145-4 Css que les sections desassurances sociales sont compétentes à l�égard de tous lesmédecins, sages-femmes et auxiliaires médicaux, dès lors qu�ilssont régulièrement inscrits au tableau de leur ordre professionnelou sur la liste dressée par le préfet du département.Remarque : le fait pour un des professionnels précités de pratiquer son art sansêtre régulièrement inscrit auprès des autorités désignées par la loi constitue unexercice illégal de la profession.

S�agissant des étudiants en médecine et des étudiantes sages-femmes, la loi prévoit qu�ils peuvent � sous réserve de certainesconditions � être autorisés à exercer la médecine (L. 4131-2 Csp)ou la profession de sage-femme (L. 4151-6 Csp) commeremplaçant, par le préfet du département après avis favorable duconseil de l�ordre.

Ainsi, dès lors qu�ils effectuent un remplacement dans lesconditions fixées par la loi, rien ne fait obstacle à la mise en causede la responsabilité disciplinaire de ces remplaçants devant lasection des assurances sociales.Remarque : la responsabilité disciplinaire � comme la responsabilité pénale �est strictement personnelle. Un professionnel de santé ne pourra donc pas êtremis en cause du fait des agissements de son remplaçant (sauf s�il y a eucomplicité, ce qu�il faudra alors démontrer de façon absolue).

Les médecins et sages-femmes « ressortissants d�un Etat, membrede la Communauté européenne ou partie à l�accord sur l�Espaceéconomique européen » exerçant régulièrement en France sontsoumis aux mêmes règles en matière de discipline (L. 4112-7 Csp ;décret n° 86-122 du 23 janvier 1986).

Les auxiliaires médicaux originaires de l�Union Européenne sontégalement contraints de déclarer préalablement leur activité auxautorités de tutelle lorsqu�ils exercent en France. Ils n�échappentpas non plus aux poursuites disciplinaires en cas d�infractions.

Les sections des assurances sociales sont également compétentes àl�égard des médecins, sages-femmes ou auxiliaires médicauxexerçant leur profession dans le secteur public.

En effet, les dispositions de l�article L. 4124-2 Csp � qui limitent àcertaines autorités la saisine des instances disciplinaires àl�encontre des médecins chargés d�un service public� n�ont ni pourobjet, ni pour effet de faire obstacle aux dispositions de l�articleL. 145-1 Css (CE, 25 juillet 1986 Lauverjat, req. 76.760 Rec.Tables 690).


Les conditions posées par la loi (article L. 145-1 Css) pour saisir lasection des assurances sociales sont réunies : il s�agit deprofessionnels de santé dispensant des soins aux assurés sociaux.Rien dans ce texte n�en limite l�application aux soins dispenséshors du secteur public.

Cette jurisprudence vaut pour les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues puisquel�article L. 4124-2 Csp leur est applicable.

S�agissant des infirmières exerçant dans le secteur public, lesdispositions limitatives de l�article L. 4313-3 alinéa 2 Csp (qui sontde même nature que celle de l�article L. 4124-2 Csp) devraient, envertu de cette même jurisprudence, subir le même sort.

2.3.3. Compétence territoriale (ou rationae loci)

Il s�agit ici de l�aptitude à connaître d�une affaire selon des critèresgéographiques.

La section des assurances sociales compétente en première instanceest celle du conseil régional ou interrégional dans le ressort duquelle praticien, la sage-femme ou l�auxiliaire médical exerce saprofession à la date de la saisine (R. 145-17 Css) c�est-à-dire ladate à laquelle la plainte est enregistrée au secrétariat régional duconseil de l�Ordre.

Le ressort territorial des conseils régionaux des médecins est fixépar le décret n° 73-170 du 13 février 1973 (JO 22 février), celui desconseils interrégionaux des sages-femmes par l�article L. 4152-7 ducode la santé publique.

La section des assurances sociales du conseil national de l�Ordredes médecins, unique juridiction d�appel, a évidemmentcompétence pour tout le territoire national.

2.4. PROCEDURE

2.4.1. La saisine

2.4.1.1. Définition

Procédure par laquelle un plaignant porte son différend à laconnaissance d'une juridiction et oblige celle-ci, si elle estcompétente, à examiner la recevabilité et le caractère fondé de sesprétentions.


2.4.1.2. Personnes habilitées à saisir

« Les sections des assurances sociales des conseils régionaux (dediscipline) ou interrégionaux des Ordres des médecins, deschirurgiens-dentistes et des sages femmes [...] peuvent être saisiessoit :

• par les organismes d�assurance maladie,

• par les caisses de mutualité agricole ou les autresorganismes assureurs,

• par les syndicats de praticiens, de sages-femmes, depharmaciens ou d�auxiliaires médicaux,

• par les conseils départementaux des Ordres intéressés,

• par le DRASS,

• par les chefs de services régionaux de l�inspection dutravail, de l�emploi et de la politique sociale agricole ouleurs représentants. »

« En ce qui concerne le régime général, par le médecin-conseilnational, les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseilschefs de services du contrôle médical du ressort de chaquecirconscription de caisse primaire d'assurance maladie. »« En ce qui concerne le régime agricole, par le médecin-conseilnational, et les médecins-conseils chefs de service des échelonsdépartementaux ou pluri-départementaux du contrôle médical. »« En ce qui concerne les autres régimes, par les médecins-conseilsresponsables du service du contrôle médical d'une caisse ou d'unorganisme de sécurité sociale ». Article R. 145-18 CssLe médecin conseil national, les médecins conseils régionaux etles médecins chefs des échelons locaux pour le régime général,sont seuls habilités, au niveau du service du contrôle médical, apouvoir saisir les sections des assurances sociales. Leurs adjointsou chefs de secteur ne sont pas habilités pour cette saisine etdoivent reporter son envoi sauf s�ils assurent officiellement leurintérim.

Le médecin conseil chef de l�échelon local et le directeur nepeuvent porter plainte que pour les faits concernant les seulsbénéficiaires affiliés à leur caisse primaire.


2.4.1.3. Délai de saisine

Les faits reprochés doivent s�être produits moins de trois ans avantla date de la saisine (article R. 145-17 Css).

Par date des faits, il faut entendre la date d'exécution des actes surlesquels portent les constatations qui ont motivé la saisine.

Il n'y a pas lieu d'inclure dans le dossier des faits atteints par laforclusion. Tout au plus, s'ils s'inscrivent dans une continuitéd'actes non forclos, peuvent-ils être mentionnés en explicitant qu'ilsle sont à titre explicatif mais non en tant que grief.

Par contre, l'existence d'une loi d'amnistie ne doit pas faire écarter,d'emblée, des faits qui lui sont antérieurs. C'est la section desassurances sociales qui appréciera si ceux-ci constituaient desmanquements à l'honneur ou à la probité et décidera si elle doit ounon les retenir.

2.4.1.4. Modalités

" La saisine directe

La saisine est dite directe lorsqu'elle est effectuée seulementpar le service médical ou seulement par le serviceadministratif de la caisse.

" La saisine concomitante

La saisine est dite concomitante lorsqu'elle est effectuée dansle même temps par le service administratif et par le servicemédical, mais séparément.

" La saisine conjointe

Une saisine est dite conjointe lorsqu'elle est cosignée par leservice administratif et par le service médical.

NB : En cas de saisine conjointe une seule des parties peutcontinuer l'instance et interjeter appel, même lorsque l'autrepartie se désiste. La saisine est conjointe et non solidaire. Cetype de saisine peut soulever des problèmes de respect dusecret médical.

2.4.1.5. La lettre de saisine

La lettre de saisine doit être claire et concise.

Elle ne doit pas être argumentée. C'est l'exposé analytique oumémoire qui contient l'argumentation.


Elle doit être adressée en recommandé avec demande d�avis deréception au président de la section des assurances sociales duconseil régional de l'Ordre dans le ressort duquel exerce le praticienau moment du dépôt de la saisine.Il est possible de faire une saisine à titre conservatoire, si le délai detrois ans de validité des faits arrive à expiration ou dans l'hypothèsed'un changement de résidence imminent d'un praticien, afin deconserver le ressort territorial de compétence ; ceci peut donner letemps de rassembler les éléments de preuve et de réaliser lemémoire. Dans ce cas, la lettre de saisine contiendra expressémentla date des faits reprochés afin d'éviter un rejet ultérieur.

Le président de la section fixe alors un délai de production pour lemémoire ampliatif, ce délai est impératif sous peine de rejet.

Il convient, dès lors, de confirmer la plainte en adressantl'argumentaire et les moyens de preuve conformément auxinstructions fixées par le président (article R. 145-23 - 2° alinéaCss).

2.4.2. L'échange de mémoires

2.4.2.1. Définitions

Le mémoire est un document écrit contenant l'exposé desarguments et prétentions d�une partie. Tous les mémoiresimportent, même si le contenu du mémoire initial est fondamental.

# Mémoire introductif

Requête déposée devant une juridiction administrative parle requérant ou son conseil, pouvant exposer de manièresommaire les moyens invoqués et les conclusions dudemandeur.

# Mémoire ampliatif

Mémoire accompagnant ou pouvant faire suite auprécédent pour développer les moyens qui seraient tropsommairement exposés dans le mémoire introductif.

# Mémoire en défense ou en réponse

Réponse de la personne mise en cause (le praticien,l'auxiliaire médical�) au mémoire introductif d'instance.

# Mémoire en réplique

Le requérant répond au précédent par un mémoire enréplique.


Il convient de dater et de numéroter les mémoires avec une grandeprécision afin d'assurer une lecture cohérente du dossier.

2.4.2.2. Contenu des mémoires et des annexes

Au cours d�une procédure écrite et contradictoire (article R. 145-15Css) seuls les moyens développés dans les mémoires écrits peuventêtre retenus.

Ce sont les pièces essentielles pour la partie plaignante. Il doiventcomporter :

" une courte introduction exposant les motifs ou circonstancesconduisant à établir ce dossier.

" un relevé exhaustif des faits reprochés (griefs) classés parordre de gravité décroissante et contenant :

# les preuves,

# l'argumentation afférente.

Dans cette partie, les termes « contrôle sélectif »,« sélectif », « recherche d'informations médicalisées »,« actions de santé publique », « analyses d'activités »seront bannis car non ou mal connus hors del'institution.

" La référence aux textes transgressés.

" Une conclusion brève insistant sur la gravité des faits et lescirconstances aggravantes, énonçant les prétentions de lapartie plaignante :

# une sanction eu égard à la gravité des faits sansproposer un sanction définie,

# avec une formule approprié de demande depublication,

# éventuellement, demande de remboursement auxassurés du trop perçu et à la caisse du tropremboursé. Dans ce cas, une liste des assurésconcernés et des montants individualisés explicitantles charges doit être jointe. En effet, les dispositionsde l'article L. 145-2 Css prévoient que la section desassurances sociales peut prononcer leremboursement à l�assuré et/ou aux organismes dutrop perçu et du trop remboursé, même si aucuneautre sanction n'est prononcée.


En cas d�abus d�honoraire, cette demande deremboursement aux assurés et/ou à la caisse seraformulée dans les prétentions de la caisse chaquefois qu'elle sera possible en complément de lasanction prévue à l�article L. 145-2 Css. Un étatdétaillé dossier par dossier, acte par acte et date pardate, précisant l�abus sera dressé. Il comportera lessommes remboursées par la caisse, les sommes quiauraient dû être remboursées et la différencecorrespondant au trop perçu par le professionnel desanté ou au trop remboursé à l�assuré,

# éventuellement une demande de révocation du sursissur une sanction précédente.

# Lorsqu'une loi d'amnistie est en vigueur etuniquement dans ce cas, la reconnaissanceexplicite du manquement à l'honneur ou à la probitédans l'accomplissement des actes reprochés doit êtredemandée afin d'écarter les possibilités d'applicationde ladite loi.

Lors de la rédaction des mémoires, une attentionparticulière doit être portée à son contenu.

Les anomalies présentant une ambiguïté seront éliminées.Le dossier devra être épuré de tout ce qui n'est pasirréfutable, seuls les faits concrets seront retenus. En effet,il appartient à la partie plaignante d'apporter des preuvesirréfutables. Un mémoire insuffisamment motivé aboutitau rejet de la plainte contre le praticien ou auxiliairepoursuivi, et dans ce cas, la partie plaignante supporteseule les frais de la poursuite (la direction régionale duservice médical dispose d�une ligne budgétaire permettantl�imputation de frais d�instances devant les sectionsrégionales et nationales des assurances socialeséventuellement mis à la charge des services médicauxplaignants).

S'agissant d'une procédure écrite, seuls les faits cités dansle mémoire pourront être pris en compte dans toutes lesétapes ultérieures de la procédure. La mise en �uvre decette procédure n'est pas souhaitable si les faits se révèlenttrop occasionnels ou d'une gravité relative. Ceci éviterad'être conduit à retirer des pièces du dossier en cours deprocédure, en affectant la crédibilité de l'ensemble.Néanmoins, dans des cas exceptionnels, un mémoireadditionnel comportant des faits nouveaux peut être ajoutéau dossier.


Les SAS peuvent infliger une sanction pour des griefs nondénoncés dans la plainte à condition que le praticien ait étéen mesure de présenter sa défense sur ces griefs (CE,Schneider 30/06/2000, n° 186 820).

Tous les éléments du dossier (plainte, mémoire, piècesjustificatives, mémoire en défense, mémoires additionnels)sont transmis par la section des assurances sociales del'Ordre aux parties intéressées (article R. 145-19 Css).Ceci proscrit formellement tout échange de piècesentre les parties et interdit toute réponse directe à descourriers même recommandés.

2.4.2.3. Présentation du mémoire

Sa forme :

# chaque page est numérotée,

# il est court, clair et ordonné, chaque dossier est présentépar son numéro et classé par ordre de gravité croissante,

# il comporte un titre :

« mémoire concernant la plainte contre X � »,

# le mémoire de saisine, quel que soit le mode, ne doitcomporter aucune information permettant d�identifierles malades,

# il ne contient aucune référence à nos abréviations detravail (PLAC, BUS, AESP, RIM, etc...) outerminologies internes à l'institution,

# il mentionnera distinctement chaque type d'irrégularitéen faisant référence à l'article du code de la santépublique, à l'article de la nomenclature générale desactes professionnels (NGAP), au code de déontologiemédicale, au code de sécurité sociale ou toute autreréglementation, qui a été transgressé, et, en indiquantchaque fois les numéros des documents constituant lesmoyens de preuve,

# il explique, si nécessaire, ce qui constitue l'anomalie oul'irrégularité,

# il se termine par des conclusions affirmant (tout emploidu conditionnel est à proscrire) que les faits rencontrés« relèvent des articles L. 145-1 du code de la sécuritésociale » et qu'ils constituent la raison de la plaintedevant la section des assurances sociales du conseilrégional de l'Ordre intéressé,

# il est daté et signé par chacun des plaignants.


2.4.2.4. Le fond

" Il faut proscrire :

# la mention de faits ou de comportements dont la preuven'est pas apportée,

# la non-présentation de pièces auxquelles il est faitréférence, la référence isolée à des tableaux du typeRIAP, « Statistiques Clientèle ». En ce qui concerne lapossibilité d�utiliser pour élément de preuve lesanalyses statistiques d�activité du professionnelconcerné, dans les cas d�espèce les TSAP, avecquestion de leur opposabilité, une seule décision estretrouvée et admet la production de ces éléments aumotif que « il a été associé, aux relevés de la SécuritéSociale, la production par la caisse, à l�appui de saplainte, des feuilles de soins correspondantes et desprescriptions qui les accompagnaient. Les faitsn�étaient pas exclusivement fondés sur une analyse derelevés statistiques ». (07/02/91, BO déc. 92, p 194).On constate donc que des éléments statistiques peuventêtre introduits dans un dossier contentieux s�ils sontutilisés, non pas dans le cadre d�une évaluation globale,mais comme élément démontrant un systématismed�anomalies déjà documentées par des dossiers précis,

# la relativisation des anomalies par rapport à l'activitéglobale du praticien en cause.

" Il faut garder à l'esprit que :

# les infractions à des textes législatifs ou réglementairescommises par un professionnel de santé sont d'autantplus graves que ce dernier a été informé ou a reçu unemise en garde préalable,

# il est conseillé d'adresser ces mises en garde parcourrier recommandé avec demande d�avis deréception,

# la caractérisation d'un abus de soins suppose laprésentation d'un nombre significatif de faits,

# d'une façon générale, il faut montrer que les anomaliesrencontrées ne sont pas occasionnelles mais habituelles,et que les cas retenus ne sont qu'un échantillon sur unepériode donnée.


2.4.2.5. Ses annexes

" Pièces justificatives ou moyens de preuves# Les moyens de preuve présentés avec la plainte doivent

impérativement respecter les règles du secret médical etdu secret professionnel.

# Les pièces justificatives comportant des élémentsmédicaux diagnostiques et/ou thérapeutiques doiventêtre dissociées du mémoire, regroupées sous pliconfidentiel et annexées avec mention « Documentsconfidentiels couverts par le secret médical àtransmettre au professionnel de santé concerné (inscrirele nom du destinataire) ». Une table de concordance estannexée sous pli cacheté.Sur le point précis du respect du secret professionnel,voir ci-dessous le paragraphe 2.8.

# Les tableaux récapitulatifs réalisés sont souvent utiles.Ils doivent être clairs et précis et illustrer les griefs etles préjudices, objets de la plainte.

# Les moyens de preuve sont constitués, le plus souvent,par :

- les feuilles de soins et les facturations (à l�heureactuelle les feuilles de soins électroniques ne sont pasun moyen de preuve juridique indiscutable),

- les ordonnances,

- les demandes d'ententes préalables,

- les comptes rendus médicaux,

- les rapports d'expertises (L. 141-1 ou L. 324-1 Css),

- les procès-verbaux ou comptes rendus d'audition,

- les témoignages écrits et les demandes d'explicationau praticien,

- les doubles des informations ou des mises en gardeadressées précédemment au praticien ou à l'auxiliaire,

- les radiographies ou tout autre élément d�imageriemédicale,

- les lettres de doléances, de réclamations des maladeset assurés.


Dans la mesure où la transmission des documentsoriginaux est impossible (radiographies, feuilles desoins, factures qui sont des pièces comptables et nepeuvent être fournies), des copies sont admises àcondition d'être de très bonne qualité, parfaitementlisibles, sans rature ni surcharge, par rapport àl�original. Le fait de certifier conformes à l�originaldes pièces photocopiées dont l�identité de l�assuré aété masquée ne pose pas de problèmes sur le planjuridique. Il doit être précisé que les documentsoriginaux sont à la disposition du rapporteur soitauprès de l�agent comptable de la caisse primaire, soitauprès du médecin conseil chef de service.

Les comptes rendus d'audition, s'ils sontindispensables, ne doivent faire état que de faits précisrelatés avec certitude par l�assuré (dates, jours, heures,durées, nombre de personnes, domicile ou cabinetmédical, etc).

2.4.2.6. Communication des dossiers

« Les plaintes et les mémoires produits sont déposés au secrétariatde la section des assurances sociales du conseil compétent etdoivent être accompagnés de copies certifiées conformes par ledemandeur en nombre égal à celui des autres parties en cause,augmenté de deux.

Lorsque le nombre des copies n'est pas égal à celui des parties, ledemandeur en est averti par le secrétariat qui lui fait connaître,par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, que, siles productions complémentaires ne sont pas produites dans ledélai de quinze jours à compter de la date de réception de cetavertissement, la plainte sera rejetée comme irrecevable.

En cas de nécessité, le président de la formation de jugementpourra exiger des parties intéressées la production des copiessupplémentaires, sous la sanction prévue à l'alinéa précédent.

Lorsque les parties joignent des pièces à l'appui de leurs plaintesou de leurs mémoires, ces pièces sont accompagnées de copiesqu'elles certifient conformes, en nombre égal à celui des autresparties augmentées de deux. Toutefois, lorsque le nombre, levolume ou les caractéristiques des pièces font obstacle à laproduction de copies, les autres parties ou leurs mandataires enprennent connaissance au secrétariat et peuvent en prendre copie àleurs frais.


Les plaintes sont inscrites, à leur arrivée, sur le registre d'ordrequi est tenu par le secrétaire. Elles sont en outre marquées, ainsique les pièces qui y sont jointes, d'un timbre indiquant la date deleur arrivée.

Les copies des plaintes et des mémoires produits sontcommuniquées, ainsi que les pièces jointes, sous réserve desdispositions du quatrième alinéa du présent article, par lettrerecommandée avec demande d'avis de réception, aux partiesintéressées. Celles-ci sont invitées, s'il y a lieu, à produire mémoireou observations en défense dans le délai fixé par le président de laformation de jugement ». Article R. 145-19 Css.

Il est recommandé de répondre au premier mémoire en défense duprofessionnel de santé.

Ensuite la multiplication des mémoires par le professionnel desanté a souvent pour effet ou même pour objet d�allonger les délaiset de retarder l�audience. L�opportunité de répondre à tout nouveaumémoire en défense doit être étudiée à la lumière des argumentsnouveaux évoqués. En l�absence d�intérêt à répondre, un courrieren ce sens sera adressé au président de la SAS.

On doit évoquer le cas particulier du professionnel qui n�envoieaucun mémoire pendant des mois et en adresse un quelques joursavant l�audience.

Ce cas de figure assez fréquent désormais, est très peu apprécié desprésidents des sections des assurances sociales. Au conseil nationalde l�Ordre, ceux-ci n�accordent aucun report d�audience. Ceci adeux conséquences pour le service médical :

• une conséquence positive avec respect des dates d�audienceet échec de la man�uvre du professionnel,

• une conséquence négative par quasi-impossibilité derépondre aux arguments développés par le professionnel desanté alors que celui- ci en fera état à l�audience.

En général, ces mémoires n�apportent pas d�élément nouveau. Iln�y a donc pas lieu de les prendre en compte, une éventuelleréponse « in extremis » dans un mémoire par le service du contrôlemédical pouvant même se voir reprocher de rompre le principe decontradictoire par le professionnel de santé qui n�a pas eu lapossibilité matérielle d�y répondre.

2.4.3. Le rapporteur

Son rôle est précisé dans le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948.Pour l�instruction, le président de la section des assurances socialesdésigne un rapporteur parmi les assesseurs de la section.


Ce dernier prend connaissance de l�ensemble des pièces. Il tient sespouvoirs d�investigation du président. Il peut notamment entendreles témoins, les parties et solliciter des compléments d�enquête. Ilpeut, en particulier, demander à consulter les pièces originalesconstitutives du dossier. Dans ce cas, les plaignants devront les luicommuniquer moyennant la délivrance d'un reçu détaillé ou lui endonner l'accès, en leur présence, sans se dessaisir.

Son rapport doit être rédigé dans des règles de neutralité absolue. Ilréalise la synthèse de l'ensemble des pièces et de leur chronologieet peut participer aux délibérations.

Le rapport sera lu en début d�audience publique par le rapporteurlui-même ou, en cas d�absence de ce dernier, par un autre membrede la section.

Il ne constitue pas une pièce du dossier et n'est pas destiné auxparties. Ces dernières ne peuvent en exiger la communication.

2.4.4. La suspicion légitime

C�est la crainte que l�un des plaideurs peut éprouver de voir sonprocès jugé avec partialité par un tribunal, et qui, si elle estreconnue fondée, peut aboutir à un renvoi devant un autre tribunal(articles 356 à 363 NCPC). Cette requête doit être déposée devantla juridiction immédiatement supérieure avant que les premiersjuges n�aient statué au fond. Elle se fonde sur le code de procédurecivile et est retrouvée dans l�article 6.1 de la Conventioneuropéenne des droits de l�homme et des libertés fondamentales :« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendueéquitablement� par un tribunal indépendant et impartial établipar la loi� ».

Si le président de la juridiction estime la demande fondée, ildistribue l�affaire à une autre formation de la même juridiction oula renvoie à une juridiction de même nature.

De même, les parties peuvent demander la récusation de certainsmembres de la juridiction pour des motifs sérieux. Ainsi lesmembres d�une juridiction ne peuvent être intéressés au litige, nepeuvent avoir participé à une délibération sur ce même litige (parexemple en section disciplinaire), ne peuvent bien évidemmentavoir entre eux ou avec le praticien en cause une parenté ou unealliance jusqu�au 4e degré (articles 341 à 355 NCPC).

Une tendance actuelle des professionnels de santé est de déposerune requête en suspicion légitime. L�argumentation développée estque la juridiction comprend au niveau régional des assesseurspraticiens conseils qui pourraient avoir un lien de subordinationavec le médecin conseil chef de service qui a déposé la saisine.


Ce moyen a toujours été rejeté par le Conseil d�Etat qui relève àbon droit que « eu égard� aux conditions de désignation des deuxcatégories d�assesseurs ainsi qu�aux modalités d�exercice de leursfonctions qui les soustraient à toute subordination hiérarchique, lesmembres des juridictions en cause bénéficient de garanties leurpermettant de porter, en toute indépendance, une appréciationpersonnelle sur le comportement professionnel des médecinspoursuivis� ». (CE, 14 janvier 1998, Syndicat des médecins d�Aixet région, n° 184 735). La Cour Européenne de Droits de l�Hommea adopté la même position (affaire Diennet c/France26 septembre 1995, n° 25/1994/472/553 pour l�indépendance desassesseurs et pour les praticiens conseils : affaire Ouendenoc/France, 9 janvier 2001, n° 39996/98 ).

En pratique, c�est à la juridiction de répondre au moyen soulevé carla mise en cause porte sur sa propre composition.

2.4.5. L�audience

L'audience est publique. Elle doit avoir lieu de telle sorte que lejugement soit rendu dans un délai d'un an à compter de la date deréception de la plainte (article R. 145-23 du Css).

Le rapporteur expose les faits d'une manière neutre et objective.

Après la lecture du rapport, le président donne la parolesuccessivement au(x) plaignant(s) et à la défense.

« Les requérants sont admis en qualité de parties intéressées à sefaire représenter aux débats ; les organismes : soit par un de leursadministrateurs ou par leur représentant légal, soit par un avocat,soit, selon le cas, par un médecin-conseil, un chirurgien-dentiste-conseil ou un pharmacien-conseil « du régime intéressé », lessyndicats : soit par leur représentant légal, soit par un avocat, soitpar un membre de la profession muni d�un mandat régulier.

Les praticiens, sages-femmes, pharmaciens ou auxiliairesmédicaux intéressés peuvent se faire assister ou représenter soitpar un membre de leur profession inscrit au tableau ou dont lediplôme est régulièrement enregistré, soit par un avocat inscrit aubarreau ». Article R. 145-20 Css

Le praticien conseil s'attache à démontrer succinctement lecaractère fautif du comportement faisant l'objet de la plainte et, parconséquent, la nécessité d'une sanction. Il devra garder présent àl'esprit qu'il ne peut prendre la parole que si elle lui a été donnéepar le président et qu'il doit toujours s'adresser aux juges, jamaisdirectement à la défense.

La procédure est écrite et contradictoire, dés lors il ne peut être faitétat à l'audience d'éléments qui ne figurent pas dans les mémoires.


L'assistance d'un avocat ne s'impose pas pour le service du contrôlemédical, elle ne peut être utile que dans la mesure où l'affaire portesur des différends complexes de nature juridique.

Le praticien conseil doit avoir pris connaissance de l�ensemble dudossier. Dans son exposé, il devra par avance réfuter les argumentsde la défense. En tout état de cause, le praticien conseil ne doit pas"relire le mémoire", il mettra en exergue les infractions les plusgraves au regard des règles d'exercice professionnel, surtout cellesqui ont lésé le plus gravement les assurés sociaux. Il rappellera, sinécessaire, les éléments qui auraient pu être omis par le rapporteur.Toute plaidoirie et tout effet de style sont inutiles voire néfastes.Ceci n'exclut pas cependant une argumentation solide, sobre,concise, efficace et dépassionnée.

D'une façon générale, il apparaît que la défense reprend les moyensqu'elle a présentés dans son mémoire ; il faut donc, par avance,réfuter les arguments qu'elle utilisera très probablement car ladéfense a toujours la parole en dernier.

2.4.6. La décision juridictionnelle

La décision comprend trois parties :

" les visas mentionnent ;

# l'ensemble des documents constitutifs du dossier,

# toutes les dispositions réglementaires ou législativesexaminées auxquelles se réfèrent le jugement,

# le compte rendu de séance publique de l'audience ;

" les considérants de délibération qui constituent l'analysedétaillée et motivée par la section de chacun des griefs et desmoyens soulevés par les parties ;

" le dispositif qui contient la décision par laquelle la section desassurances sociales ;

# reçoit ou rejette la plainte,

# prononce la sanction qui en découle,

# fixe les conditions d'exécution de ladite sanction,

# fixe les frais afférents à l'instance et désigne la partie qui lessupporte,

# établit la liste des destinataires du dispositif.

Le procès-verbal d'audience conclut le dispositif. Il y a indicationobligatoire des noms des membres de la section, des personnesentendues et de la date de l�audience.


La décision est notifiée aux parties dans la quinzaine qui suit leprononcé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception(article R. 145-24 du Css). Même sans formule exécutoire, cettenotification a force exécutoire.

Elle doit préciser le délai dans lequel l'appel et, le cas échéant,l'opposition peuvent être formés.

Il faut donc lire soigneusement les « considérants » de la décision,car la juridiction doit toujours évoquer chacun des griefs, soit pourles retenir, soit pour les écarter. Si l'un ou plusieurs d'entre eux sontpassés sous silence, ce peut être un des motifs d'appel, même si lasanction prononcée est significative afin de ne pas laisser réduire ladécision à une partie des griefs seulement.

L'appel doit être formé dans les trente jours qui suivent lanotification de la décision attaquée (R. 145-21 Css), il est doncimportant de noter la date de présentation de la notification et d'agirdans les délais impartis.

2.5. LES SANCTIONS

2.5.1 Echelle des sanctions

Les sanctions susceptibles d'être prononcées par les sections desassurances sociales sont :

«1° l'avertissement,

2° le blâme avec ou sans publication,

3° l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis,du droit de donner des soins aux assurés sociaux.

4° Dans le cas d'abus d'honoraires, le remboursement à l'assuré dutrop perçu ou le reversement aux organismes de sécurité socialedu trop remboursé, même s'il n'est prononcé aucune dessanctions prévues ci-dessus ». (Article L. 145-2 Css).

Les sanctions prévues au 3° et 4° ci-dessus (interdiction,remboursement) peuvent faire l'objet d'une publication.

Si pour des faits commis dans un délai de cinq ans, à compter de lanotification au professionnel de santé d'une sanction assortie dusursis et devenue définitive, la juridiction prononce la sanctionmentionnée au 3°, elle peut décider que la sanction pour la partieassortie du sursis devient exécutoire sans préjudice de l'applicationde la nouvelle sanction.


Est considérée comme non avenue une sanction, pour la partieassortie du sursis, lorsque le praticien sanctionné n'aura commisaucune nouvelle faute suivie d'une sanction dans le délai decinq ans fixé à l'alinéa précédent.

Les sanctions prévues au présent article ne sont pas cumulablesavec les peines prévues à l'article L. 4124-6 du code de la santépublique (avertissement, blâme, interdiction temporaire oupermanente d�exercer, radiation du tableau de l�Ordre) lorsqu'ellesont été prononcées par les sections disciplinaires à l'occasion desmêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent dessanctions différentes, seule la sanction la plus forte est mise àexécution.

2.5.2. Effets des sanctions

" Il y a privation du droit de faire partie du conseil départemental,du conseil régional ou interrégional ou du conseil national del'Ordre, pendant une durée de 3 ans si un avertissement ou unblâme sont prononcés et définitive si une interdiction temporaireou permanente ou un remboursement des honoraires sontprononcés (article L. 145-2-1 Css).

" Le non-respect d�une interdiction de donner des soins auxassurés sociaux constitue en soit un nouveau grief qui motiveraune nouvelle saisine de la section des assurances sociales.

Lorsque suite à une saisine directe le service médical reçoit unedécision de la section des assurances sociales de première ouseconde instance il devra en informer la caisse qui, dans ce cas, n�apas toujours connaissance de la sanction prononcée.

2.5.3. La publication

Elle ne peut intervenir que lorsque la décision est devenuedéfinitive.

« Les sanctions prévues aux 3° et 4° ci-dessus peuvent faire l�objetd�une publication » [�](interdiction, remboursement)

« Les décisions devenues définitives ont force exécutoire ; Ellesdoivent, dans le cas prévu au 3° du premier alinéa, ou si lejugement le prévoit, faire l�objet d�une publication par les soinsdes organismes de sécurité sociale ». Article L. 145-2 Css


Par ailleurs l�article R. 145-26 Css apporte des précisions quant auxmodalités de publications selon que la sanction prononcée est uneinterdiction ou un blâme :

« Lorsque les décisions des sections des assurances socialesdoivent faire l�objet d�une publication dans les cas prévus audernier alinéa de l�article L. 145-2 et au dernier alinéa de l�articleR. 145-2, celle-ci est effectuée par les soins des caisses » [�]

Dans le cas prévu au 2° du premier alinéa de l�article L. 145-2 etau 2° du premier alinéa de l�article R. 145-2, les conditions danslesquelles a lieu, le cas échéant, la publication sont déterminéespar la juridiction. A défaut les dispositions du précédent alinéasont applicables ».

La lecture des deux articles du code de sécurité sociale indiquedonc que, si les modalités de publication concernant l�interdictionde donner des soins aux assurés sociaux ne sont pas précisées par lajuridiction, la caisse est libre de publier la sanction selon lesmodalités qu�elle choisira.Cette interprétation des textes a été confirmée par un arrêt du CEdu 8 décembre 2000 (n° 198 540).

Il existe donc deux cas de figure dans le cadre de la publicationd�une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux devenuedéfinitive.

# Soit le jugement précise les modalités de celle-ci et il yalors lieu de s�y conformer strictement,

# Soit rien n�est indiqué dans le jugement et il faut alorss�appuyer sur les textes du code de sécurité sociale quiprévoit la possibilité pour la caisse de choisir le modede publication.

2.6. LES RECOURS

2.6.1. L�opposition

Si la décision est rendue par défaut, c�est à dire sans que leprofessionnel de santé mis en cause ait comparu ou se soit faitreprésenter, celui-ci peut faire opposition dans un délai de cinqjours à compter de la notification faite à sa personne par lettrerecommandée avec demande d�avis de réception. Si la notificationn�a pas été faite à sa personne, le délai est de trente jours à partir dela notification à sa résidence professionnelle et par ministèred�huissier.


La notification de la décision fait courir aussi bien le délai d�appelque le délai d�opposition (CE, 20 février 1957, Gremeau, Rec.114).Cette règle figure désormais dans l�article R. 145-21 Css ; elleconstitue une dérogation à la pratique générale des juridictionsadministratives devant lesquelles la procédure est écrite ce quiconduit à regarder comme contradictoire, donc non susceptibled�opposition, toute décision rendue, même hors de la présence dumédecin poursuivi, si celui-ci a produit un mémoire écrit.

Par suite, la circonstance qu�un médecin mis en cause ait produitdes mémoires en défense devant le conseil régional ne peut lepriver du droit d�opposition si la décision a été rendue sans qu�ilcomparaisse ou se fasse représenter (CE, 13 janvier 1993, Baraf,req n° 118 771, Recueil Lebon Tables 999 ; CE, 29 juillet 1994,Rafenne, RDSS 1995.511 note L. Dubouis).

La voie de rétractation que constitue l�opposition est admise àl�encontre des décisions des juridictions professionnelles depremière instance dans les formes et délais prévus par l�articleL. 4126-4 Csp. Mais, l�opposition à une décision de la section desassurances sociales du conseil national de l�Ordre n�est pasrecevable, car non prévue dans un texte. (SAS du CNO chir.-dent.n° 676 du 6 juillet 2000)

La demande d�opposition doit être présentée sous forme écrite etmotivée au secrétariat de la juridiction de première instance qui astatué (section des assurances sociales conseil national de l�Ordredes médecins, 26 octobre 1995, BOM 1996 ; 12 : 217). Cettejuridiction, si elle admet la demande comme recevable, rejugeral�affaire.

L�opposition n�est recevable qu�une fois, conformément à l�adage« opposition sur opposition ne vaut ». Evidemment, pour que jouel�adage, il faut supposer que les deux défauts aient eu lieu à proposdu même jugement.

L�opposition a un caractère suspensif.

2.6.2. L�appel

L�appel a un effet suspensif.

2.6.2.1. Forme et délais

L�appel est formé par lettre recommandée avec demande d�avis deréception et doit parvenir dans les 30 jours (30e jour inclus) quisuivent la notification de la décision.


On entend par « notification » la présentation par les servicespostaux du courrier en recommandé à l�adresse des parties. Le jourde la notification ne compte pas dans le décompte, ni le dernier jourd�échéance, et un appel enregistré à la juridiction le 31e jour estdonc recevable (CE, 3 septembre 1997, CPAM Indre-et-Loirec/ Brachet, n° 163 499). Si le dernier jour de présentation est unjour férié, ou un samedi ou un dimanche, le délai est prolongéjusqu�au 1er jour ouvrable qui suit. L�absence d�une partie aumoment de la présentation du jugement de la SAS du CRO par lesservices postaux, ou le refus du courrier, ou le fait de ne pas sedéplacer aux services postaux pour aller chercher le courrier mis endépôt ou l�allégation que le courrier a été relevé par une personnemandatée, ne prolonge pas le délai d�appel.

Ce délai est majoré d�un mois pour les départements d�outre-mer etde deux mois pour l�étranger (article 643 NCPC).

2.6.2.2. Personnes habilitées à faire appel

Peuvent former appel, outre les parties intéressées à l�affaire(article R. 145.21 Css) :

- « les organismes d�assurance maladie,

- les DRASS,

- les chefs de services régionaux de l�inspection du travail,

- les ministres chargés de la sécurité sociale et de l�agriculture»,ceux-ci même sans condition de délai « dans l�intérêt de laloi ». Article R. 145-22 Css.

2.6.2.3. Conditions et motivation

L�appel doit être motivé que ce soit pour le service du contrôlemédical ou pour le professionnel de santé. L�absence de motivationentraîne un rejet de l�appel, ne peut être régularisée à l�audiencemais peut l�être par écrit avant celle-ci. Est considéré comme nonmotivé un appel ainsi rédigé : « je fais appel a minima de ladécision du (date) du conseil régional de l�Ordre » ou « jedemande le maintien de la décision� ». Une sanction doit avoir étéprononcée : un praticien ayant bénéficié de l�application d�une loid�amnistie ne peut interjeter appel l�absence de sanction étantconsidérée comme une absence de motivation, tandis que bienévidemment le médecin chef pourra former appel de la décisiond�application de cette loi d�amnistie.

La décision d�interjeter appel est une décision importante au mêmetitre que l�a été la décision de saisine. Elle implique une analysecomplète de tout le jugement de la SAS du CRO, et non pasuniquement de la hauteur de la sanction.


La décision de faire appel est indépendante de la décision de lapartie adverse. C�est un non-sens, si on a des motifs de faire appel,que d�attendre l�appel de la partie adverse.

En pratique, peuvent justifier un appel les motifs suivant :

# Oubli de griefs : le jugement ne fait pas état dans sesconsidérants de l�ensemble des griefs invoqués par unepartie. Cela impose qu�ils aient été clairement etprécisément détaillés ;

# Oubli de moyens : sans oublier de griefs, le jugement améconnu une argumentation de poids faisant échec auxallégations de la partie adverse ;

# Rejet de griefs : des griefs ont été rejetés comme étantnon établis (par exemple par rejet des éléments depreuves �) ;

# Contradiction dans le jugement : le jugementcomporte des considérants qui se contredisent. Parexemple, il énoncera que des expertises sont rejetéescar non contradictoires ou illégales en tant qu�expertise(article L. 141-1 Css) et que les déclarations recueilliessont acceptées car leur illégalité alléguée n�entache pasd�illégalité la procédure qui est bien contradictoire.Dans ce cas, il aurait fallu que la juridiction précise queles expertises n�apportaient pas la preuve des faitsallégués et non pas qu�elles étaient rejetées car illégalesdans leur déclenchement. En effet, devant unejuridiction administrative, aucun moyen de preuve nepeut être écarté a priori ;

# Mauvaise appréciation des notions d�honneur et deprobité : ceci est important car les faits contraires àl�honneur et à la probité ne bénéficient pas del�application des lois d�amnistie ;

# Mauvaise appréciation de la gravité des faitsentraînant une sous-évaluation de la peine, mais il fautle prouver soit en citant la jurisprudence, soit eninsistant sur l�absence de circonstances atténuantes,voire la présence de circonstances aggravantes pouvantjustifier une majoration de la peine.

2.6.2.4. L�audience

Elle se déroule comme en première instance avec lecture d�unrapport établi par le rapporteur désigné par le président.


Le président donne ensuite la parole en premier à l�appelant. Laprocédure étant écrite, seules des observations orales, précisant parexemple un élément important qui aurait été oublié par lerapporteur, en insistant sur des points brefs mais essentiels, doiventêtre abordés (Cf. 2.4.5).

2.6.2.5. Conséquences

L�appel a un effet dévolutif sur l�ensemble de l�affaire, lajuridiction reprenant l�affaire sur le fond. Il ne s�agit donc pas enappel de faire un deuxième mémoire complet identique aumémoire de saisine initiale ; il faut se fonder sur le jugementattaqué et détailler pourquoi il ne nous convient pas.

Un bref rappel sera fait de la procédure suivie, mais il est inutile dejoindre les mémoires adressés à la juridiction de premièreinstance car la SAS du CNO dispose déjà de l�ensemble dudossier.

Il suffira donc d�insister sur les éléments qui ont été retenus à bondroit par la SAS du CRO mais surtout sur ceux insuffisammentévalués ou oubliés sans réécrire un deuxième mémoire identique aumémoire introductif. Il faudra être clair et concis� en pensant auxassesseurs qui devront lire ce mémoire et devront clairementidentifier les motivations de cet appel.

" Si le professionnel de santé forme appel seul, la sanctionne pourra être que maintenue ou diminuée.

" Si le médecin-conseil chef forme appel seul, la sanction nepourra être que maintenue ou aggravée.

" Si les deux forment appel, tout est possible, mais l�appelincident n�existant pas ici, on ne sait jamais avant le délaide 30 jours si l�autre partie a interjeté appel ou non.

En bref, si on ne fait pas appel, c�est qu�on est satisfait dujugement, qu�on l�accepte�, mais on accepte alorségalement ses insuffisances éventuelles, les griefs oubliés nepouvant alors être invoqués lors d�un appel de la partieadverse (leur évocation serait assimilée à un appel incident).Quelle que soit la hauteur de la peine, il est indispensable deformer appel si des griefs ont été oubliés dans le jugement.

N.B. : en théorie l�appel incident ou recours incident peut êtreprésenté à tout moment par le défendeur en réponse auxconclusions formulées par l�appelant principal.L�irrecevabilité de l�appel incident s�explique en matière decontentieux disciplinaire par le fait que le seul appel de lapersonne condamnée en première instance ne doit pas seretourner contre elle.


Le CE a entendu ainsi écarter l�application du recoursincident devant les juridictions du contrôle technique àl�encontre des professionnels de santé (CE, 27 mars 1996,CPAM de l�Essonne c/Josse et CE, 15 janvier 1997, CPAMde Laon c/Carlier).

2.6.3. La cassation

2.6.3.1. Forme et délais

Comme pour toute décision de justice, un recours en cassation peuts�exercer. S�agissant d�une juridiction de l�ordre administratif, c�estle Conseil d�Etat qui est compétent (article L. 145-5 Css) et qui doitêtre saisi par ministère d�avocat près la Cour de cassation et leConseil d�Etat. Le représentant de l�Etat peut se dispenser d�avocatlorsqu�il saisit le Conseil d�Etat.

Le pourvoi en cassation doit être déposé dans un délai de 2 mois àpartir de la notification de la décision de la SAS du CNO. Il n�estpas suspensif sauf si le pourvoi fait référence à la loi d�amnistie.Un sursis à exécution peut néanmoins être sollicité si des moyenssérieux sont invoqués et de nature à justifier l�annulation de ladécision (erreur manifeste de la SAS du CNO) et que l�exécutionde la sanction entraînerait un dommage irréparable (CE, 3 février1997, Ouendeno, n° 178 962). Il faut noter également que les loisd�amnistie contiennent habituellement un article suspendant lasanction sauf si la juridiction qui a pris cette sanction, par décisionspécialement motivée, en ordonne l�exécution provisoire,nonobstant tout recours en cassation, y compris sur le bénéfice dela loi d�amnistie.

Le recours devant le CE ne peut être qu�un recours sur le droit etnon sur l�appréciation des faits. Il s�exerce sur la dernièrejuridiction qui a pris une décision. Les moyens devront donc déjàavoir été présentés devant la juridiction d�appel pour êtrerecevables devant le Conseil d�Etat s�ils étaient connus à cemoment.

Le recours incident est recevable en cassation même s�il ne l�estpas en appel administratif ainsi que l�a confirmé la jurisprudence(CE 24 octobre 1952, CPSS de Grenoble, Rec. Lebon 470).

2.6.3.2. Personnes habilitées à se pourvoir en cassation

A la différence de l�appel, aucun article du code de la sécuritésociale ne précise qui est habilité à se pourvoir en cassation.

Le recours n�est donc recevable que si son auteur a été partie oureprésenté à l�instance.


2.6.3.3. Conséquences

Le Conseil d�Etat se prononcera sur le respect et la bonneapplication des textes, que ce soit dans le déroulé de la procédure etde l�audience ou dans la décision. Il se prononcera sur lamotivation suffisante de la décision, sur sa contradiction éventuelle.Il exercera un contrôle au fond des notions d�honneur et de probité.Il ne se prononcera pas sur la hauteur de la sanction, ni surl�appréciation des moyens de preuve ou du caractère dangereux desthérapeutiques, qui sont du domaine souverain des juges de fond.

Le Conseil d�Etat pourra, selon le cas, rejeter le pourvoi, annulerune décision sans renvoi (délai d�appel non respecté par exemple)ou casser une décision et renvoyer les parties vers la SAS du CNO,qui étant la seule juridiction d�appel, pourra se prononcer unedeuxième fois dans la même composition.

Il pourra aussi, en cassant sans renvoi, se prononcer sur le fond, « sil�intérêt d�une bonne administration de la justice le justifie »conformément à l�article 11, alinéa 1 de la loi du 31 décembre1987. Cette occurrence est rare. On citera cet exemple où unpraticien a effectué des actes graves, mettant en danger la santépublique (toujours cette notion à laquelle le juge administratif estparticulièrement réceptif), condamné à 8 mois d�interdiction dedonner des soins aux assurés sociaux en première instance maispour qui la SAS du CNO avait omis de statuer sur un grief deforme (portant sur le mode de convocation). Le Conseil d�Etat estalors obligé d�annuler la décision de la SAS du CNO, mais il statuesur le fond, pour écarter le moyen, le praticien ayant été en faitrégulièrement convoqué et il confirme la décision de la SAS duCRO sur le fond (CE, 7 février 1994, Liance, n° 142.760 et143.105). On le voit, le renvoi devant la SAS du CNO aurait eu iciun effet dilatoire, laissant impunie une atteinte à la santé publique,ce qui est particulièrement intolérable au juge administratif, alorsque la juridiction d�appel avait omis de statuer sur un moyen quiétait de toute façon manifestement inopérant.

Enfin on notera également que le Conseil d�Etat a la possibilité desubstituer les moyens, c�est-à-dire de trancher lui-même ensubstituant à un motif juridiquement erroné retenu par la SAS duCNO un motif déjà invoqué devant les juges du fond mais nonretenu en appel, permettant ainsi d�accélérer une procédure déjàbien retardée (CE, 10 janvier 1994, Hamelin, n° 120.085).


2.6.3.4. Motivation et opportunité

La complexité des dossiers à ce stade de la procédure fait que,indépendamment des problèmes juridiques puisqu�ils sont pris enmain par un avocat près la Cour de cassation et le Conseil d�Etat, ladécision de se pourvoir en cassation est une décision complexe quine peut être prise isolément par le service du contrôle médical. Leproblème soulevé devra avoir un intérêt juridique, en dehors del�intérêt médical du dossier qui ne sera de toute façon pas examinépar le juge de cassation.

2.6.3.5. En pratique

" Le service médical décide de se pourvoir en cassationUn avocat près le Conseil d�Etat est choisi par le service médicalaprès avis de la CNAMTS.

L�avocat dépose un pourvoi auprès du greffe du CE sous formed�un mémoire introductif.

# Soit la requête n�est pas admise par la commissiond�admission des pourvois en cassation du CE et lepourvoi est rejeté, la décision de la SAS du CNOdevient définitive.

# Soit la requête est admise par la commissiond�admission des pourvois.

L�avocat rédige un mémoire ampliatif. Le service médical devraalors apporter à l�avocat tous les éléments médicauxréglementaires (en matière de nomenclatures NGAP ou NABM)ou autres lui permettant de comprendre le dossier et la positiondéfendue par le service médical ou l�assurance maladie.

L�avocat assiste à l�audience du CE.

La décision sera notifiée dans le délai d�un mois minimum, sousforme d�un arrêt, qui compte tenu du haut degré de cettejuridiction fera bien souvent jurisprudence.

" Le professionnel de santé décide de se pourvoir en cassation.Son avocat dépose un pourvoi auprès du greffe du CE.

# Soit la requête n�est pas admise par la commissiond�admission des pourvois, le jugement du CNO devientdéfinitif. Dans ce cas le service médical peut ne pas êtreinformé du pourvoi en cassation.


# Soit la requête est admise, le greffe du CE transmet lemémoire introductif pour observation au servicemédical qui choisira un avocat au CE et reprendra lamême procédure que celle décrite ci dessus.

Remarque : Le choix d�un avocat au Conseil d�Etat peut se faire sur lesconseils du département juridique de la CNAMTS lequel donnera son avissur le montant des honoraires demandés.Il conviendra alors d�établir une convention d�honoraires en doubleexemplaire.

2.7. L�AMNISTIE

[v. aussi : BONNEAU B. L�amnistie dans le contentieux des professionnels de santé,La Rev Med Ass Maladie 2000; 4 ; p. 47-52]

2.7.1. Généralités

Alors que la grâce résulte d�un décret présidentiel, qu�elle dispenseuniquement de l�exécution d�une peine, l�amnistie, issue del�article 34 de la constitution, est une loi.

Tous les faits entrant dans le champ de la loi d�amnistie sontéteints : ils sont réputés n�avoir jamais existé et ne peuvent doncêtre sanctionnés. Les lois d�amnistie sont votées traditionnellementaprès chaque élection présidentielle.

L�amnistie concerne des infractions de caractère pénal. Laréparation civile n�est jamais concernée.

Si on se réfère à la loi d�amnistie 95-884 du 3 août 1995 (JO du6 août 1995) on notera qu�un article 23 prévoit une amende de25 000 F, soit 3 750 �, pour sanctionner toute référence à unecondamnation qui aurait été amnistiée.

Le chapitre III de la loi d�amnistie de 1995 traitait des sanctionsdisciplinaires ou professionnelles. Les sanctions conventionnellessont considérées par le Conseil d�Etat comme étant des sanctionsprofessionnelles entrant dans le champ de la loi d�amnistie (CE,28 janvier 1994, Cohen, n° 106 778). Concernant les sanctionsdisciplinaires, sont exclus du bénéfice de la loi d�amnistie les faitscontraires à la probité, aux bonnes m�urs ou à l�honneur, saufmesure individuelle accordée par décret du Président de laRépublique.

Les contestations sont soumises à l�autorité ou à la juridiction qui arendu la décision ou à celle qui est saisie de la poursuite si ladécision n�est pas définitive. La sanction est suspendue jusqu�à cequ�il soit statué, sauf décision motivée de l�autorité ou de lajuridiction (voire de son président en cas d�urgence) d�ordonnerl�exécution provisoire de la sanction.


2.7.2. Les effets

Sont amnistiés tous les faits entrant dans le champ de la loid�amnistie, antérieurs à la date d�application de cette loi(18 mai 1995 pour la loi du 3 août 1995), pourvu que la demandeait été présentée dans un délai d�un an (loi du 3 août 1995) àcompter de la publication de la loi ou de la condamnationdéfinitive.

L�amnistie est d�ordre public, c�est-à-dire que le juge doitl�appliquer alors même que les parties ne l�ont pas invoquée dansles mémoires. Le fait de viser la loi d�amnistie suffit à dire que lejuge en a tenu compte, sans qu�il soit nécessaire de l�analyser dansles considérants.

Si les mêmes faits ont donné lieu à condamnation pénale, le rejet dela loi d�amnistie au pénal emporte nécessairement rejet del�amnistie en contentieux du contrôle technique (article 14 alinéa 2,loi du 3 août 1995) alors que le bénéfice de l�amnistie au pénaln�entraîne pas nécessairement le bénéfice de l�amnistie en SAS(SAS du CNO, 25 janvier 1996, BOM décembre 1997 p. 369).

L�amnistie efface les condamnations et rétablit l�auteur des faitsdans le bénéfice du sursis qui a pu lui être accordé lors d�unecondamnation antérieure (article 17 alinéa 1, loi du 3 août 1995).

L�amnistie peut ne concerner qu�une partie des faits. Si certainsfaits, non amnistiés en première instance, le sont en appel il y auraune diminution de la sanction sauf appel de l�autre partie. On peutalors se poser la question de l�intérêt de les avoir inclus dans lesgriefs. Si on pense que certains faits risquent d�être amnistiés, ilvaut mieux informer le praticien (par lettre recommandée avecdemande d�avis de réception), voire le mettre en garde, et effectuerune saisine de SAS en cas de persistance du comportement. Lors dujugement de cette deuxième série d�anomalies, si les faits sontantérieurs à la date d�application de la loi d�amnistie, son bénéficeen sera écarté (le fait de persister après avoir été averti constitueraune atteinte à l�honneur et à la probité) ; si les faits sont en dehorsdu champ de la loi d�amnistie, les sanctions n�en seront que pluslourdes� mais le praticien aura eu toute possibilité de modifier soncomportement, ce qui est tout de même le but recherché.

Enfin, la loi d�amnistie est inopérante si elle n�existe pasencore, et il ne faut donc pas évoquer une loi d�amnistieprévisible.


Les sanctions prévues au 4° du 1er alinéa de l�article L. 145.2 Css(remboursement à l�assuré du trop perçu ou remboursement auxorganismes de sécurité sociale du trop remboursé, en cas d�abusd�honoraires) ne sont pas amnistiables (CE, 18 février 1977,Hervouët, Rec. CE p. 98) car :

# il s�agit d�une réparation à caractère civil, pouvant mêmeêtre prononcée sans qu�aucune autre sanction ne le soit ;

# les assurés sociaux sont des tiers et « l�amnistie nepréjudicie pas aux droits des tiers » (article 21 alinéa 1,loi du 3 août 1995) ;

# les abus ne sont pas amnistiables, car contraires àl�honneur et à la probité.

Les ordonnances de 1996 qui ont ajouté le remboursement auxcaisses (qui ne sont donc pas tiers) du trop payé ne devraient pasmodifier cette jurisprudence. Avec Xavier PRETOT (« Les grandsarrêts du droit de la sécurité sociale » préc. p. 371) il conviendrad�analyser la première décision du Conseil d�Etat sur ce point.

2.7.3. Faits amnistiables

La définition des faits contraires à l�honneur, la probité et auxbonnes m�urs est jurisprudentielle (voir paragraphe 2.1.3.2). Lesfraudes et les abus ne sont pas amnistiés, la juridiction étantquasiment liée par le qualificatif qu�elle aura utilisé (CE,3 septembre 1997, Randrianaivo, n° 148 592).

Les soins dangereux ou de mauvaise qualité portant atteinte à lasanté publique ne sont pas amnistiés (SAS du CNO 25 janvier 1996,BOM décembre 1997, p. 417 : dans cette décision, lesthérapeutiques inefficaces sont amnistiées et les traitementsdangereux « en violation d�un décret visant à protéger la santé desmalades » ne le sont pas). Le juge administratif est particulièrementsoucieux de la protection de la santé publique et de tout ce qui peutporter atteinte à l�assurance maladie.

Les fautes itératives, les comportements constants, les fautes moinsfréquentes, même mineures, mais postérieures à une lettre de miseen garde seront contraires à l�honneur et à la probité. Le Conseild�Etat analysera la qualification des faits, recherchera si l�aspectrépétitif des fautes est établi.

Des faits relevant du code de déontologie et amnistiés en sectiondisciplinaire ne le sont pas nécessairement en SAS carinterviennent ici, en plus des règles déontologiques, d�autresdispositions, notamment celles du code de la sécurité sociale.


2.7.4. Conduite à tenir

La règle générale, précédemment édictée de ne prendre en compteque les faits marquants, trouve ici toute sa raison d�être, le servicemédical devant s�attacher à ne traiter que les faits significatifssusceptibles d�entraîner des sanctions. L�existence de faits mineurset isolés devrait être soumise à d�autres procédures à l�issue duparcours décrit dans les articles R. 315-1 et suivant du Css,confirmée par un courrier en recommandé qui aura d�autant plus devaleur devant les juridictions en cas de persistance ducomportement. Il ne faut pas méconnaître l�existence de laprocédure de répétition d�indus au titre de l�articleL. 133-4 Css qui permet, dans certains cas, un remboursement à lacaisse de sommes indues, cette procédure n�étant pas concernée parl�amnistie.

2.8. LE SECRET PROFESSIONNEL ET CONTENTIEUX DUCONTROLE TECHNIQUE

(v. aussi : guide pratique sur le secret professionnel [ENSM, mars 1997] etguide pratique pour les praticiens conseils en cas de procédure contentieuseengagée à leur encontre [ENSM, septembre 1999])

Le secret professionnel est régi par l�article 226-13 du code pénal ; il n�estpas applicable « dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation dusecret ». (article 226.14 CP)

L�article 9 du code civil énonce que « chacun a droit au respect de sa vieprivée », principe qui est repris dans la convention européenne desauvegarde des droits de l�homme et des libertés fondamentales.

Le code de déontologie médicale, dans son article 4 précise que « le secretprofessionnel, institué dans l�intérêt des malades, s�impose à tout médecindans les conditions établies par la loi ».

Un assuré, informé, peut toujours reprocher au praticien conseil d�avoirdivulgué ses pathologies à des tiers sans son consentement et saisir unejuridiction pénale ou informer le conseil départemental de l�Ordre.

Tous les textes renvoient à la loi le soin de déroger au respect du secretprofessionnel. En l�absence de décision précise de la SAS du CNO desmédecins, on retient la décision de la SAS du CNO des chirurgiens-dentistesdu 11 avril 1996, confirmée par le Conseil d�Etat (CE, 20 mai 1998,Pavillon, n° 179 807) qui développe que, la SAS ayant à connaître de fautes,abus, fraudes dans l�exercice de la profession médicale, étant instituée parune loi (article L. 145-1 Css), on se trouve bien dans les dérogations destextes ci-dessus cités. Le Conseil d�Etat estime donc que le secret médicalne peut être opposé aux membres chirurgiens-dentistes ou non de lajuridiction, à leurs personnels et aux avocats. Il n�y a aucune raison pour quele Conseil d�Etat ait une appréciation différente concernant les médecins.


Rappelons aussi que le médecin poursuivi est en droit d�apporter leséléments médicaux strictement nécessaires à sa défense sans que l�atteinteau secret professionnel puisse lui être opposée (CNO, 19 janvier 1994, BOMdécembre 1995, p. 266).

Des éléments viennent cependant s�opposer à la levée du secretprofessionnel :

# dans les saisines conjointes avec la CPAM, les risques de violationdu secret médical à l�égard des services administratifs existent. Unetelle violation du secret engagerait bien évidemment la responsabilitédu praticien conseil.

# Le praticien conseil peut être poursuivi devant la sectiondisciplinaire par le praticien mis en cause. La nécessité de passer parle Procureur de la République (ou le Ministre ayant en charge lasécurité sociale) n�empêche pas le praticien conseil d�être convoquépar le Procureur qui décidera de saisir ou non la section disciplinairedu conseil de l�Ordre. Même si le praticien conseil a moyen de sedéfendre, il sera fragilisé.

# Enfin, le praticien poursuivi, lui-même, dans ses mémoires, pourras�étendre sur la prétendue violation du secret médical, obligeant lepraticien conseil à répondre, ce qui fragilisera énormément le dossieren noyant les griefs essentiels.

Néanmoins, il appartient à la juridiction compétente de communiquerles copies des plaintes, des mémoires et des pièces aux parties (articleR. 145-19 Css). Pour toutes ces raisons, il est souvent préférable, par mesure de prudenceet de respect de la dignité des parties, de conserver, grâce à l�anonymat,le secret professionnel et médical dans les dossiers de contentieux ducontrôle technique. Les mémoires sont toujours rédigés en conservant l�anonymat des patientsqui sont identifiés par une lettre avec établissement d�une table deconcordance. En ce qui concerne la transmission des copies des pièces, onpeut :

# masquer le nom de tous les assurés identifiés par une lettre sur les copiesdes pièces qui seront adressées en nombre suffisant pour tous lesintervenants. Deux exemplaires de la table de concordance serontadressés au juge, par courrier séparé du médecin conseil chef de serviceprécisant qu�il s�agit de la table de concordance, en vue de leurtransmission au rapporteur et au professionnel de santé aux fins derespect du secret professionnel et de l�aspect contradictoire de laprocédure.

# Une autre technique consiste à adresser au président de section desassurances sociales, sous enveloppes distinctes, à l�attention durapporteur et du professionnel concerné, deux lots de copies nonanonymes des pièces associées à la table de concordance.


Néanmoins, les exigences concernant la forme de transmission des cespièces pouvant varier selon les juridictions, on doit conseiller de serapprocher des présidents de section afin d�obtenir leur avis aupréalable.

Cette procédure ne s�oppose pas à ce que l�on puisse certifier conformes àl�original des pièces dont l�identification de l�assuré aura été masquée(article R. 145-19 alinéa 1 Css) pourvu que le reste du document n�ait pasété modifié.Il faudra, par contre, emmener à l�audience l�original des pièces afin depouvoir les produire sur demande du président. Ces mêmes originauxdoivent être mis à disposition du rapporteur à tout moment sur sa requête. Ilsera indiqué dans la lettre de saisine le fait que les documents ont été rendusanonymes et sont conformes aux originaux qui sont tenus à la disposition dela juridiction.

Une attention toute particulière sur le respect du secret professionnel nepourra que dissuader le professionnel de santé d�utiliser cette voie, ainsivouée à l�échec, à défaut de supprimer toute plainte, même avec constitutionde partie civile, les procédures pénales étant ouvertes à tout citoyen.


3. SAISINE DE LA SECTION DISCIPLINAIRE DUCONSEIL REGIONAL DE L�ORDRE DESMEDECINS

3.1. PREAMBULE

La saisine de la section disciplinaire du CRO est une démarche relativementinhabituelle du service du contrôle médical. Pour ce dernier, la juridictionlégitime demeure la section des assurances sociales.

Une des raisons les plus souvent invoquées pour expliquer cette réticencerepose sur le caractère individuel de la plainte, alors qu�elle se situe dans uncontexte institutionnel.

La rédaction de ce chapitre s�est largement inspirée des expériences desdirections régionales du service médical ainsi que des réponses apportéespar le CNO. Il ressort de cette consultation que cette procédure bien que peufréquente - du moins pour l�instant - présente des avantages qu�il convientd�examiner. Elle peut rendre d�éminents services aux assurés sociaux,notamment dans le cas de pratiques dangereuses.

3.2. LES TEXTES

L�article L. 4124-1 du code de la santé publique précise que le conseilrégional de l�Ordre exerce la compétence disciplinaire en première instancepour les médecins et chirurgiens dentistes. Pour les sages-femmes, ce rôleest tenu par le conseil interrégional.

L�article L. 4122-3 du code de la santé publique indique que le conseilnational de l�Ordre reçoit les appels des décisions rendues par les conseilsrégionaux ou interrégionaux.

Le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 relatif au fonctionnement desconseils de l�Ordre départementaux et régionaux concerne la discipline,notamment ses articles 7, 11 et 13.

Le médecin conseil a, comme tout « médecin inscrit au tableau del�Ordre », la possibilité de porter plainte soit directement devant le conseilrégional de l�Ordre des médecins, soit auprès du conseil départemental autableau duquel le praticien intéressé est inscrit, à charge pour ledit conseildépartemental, de transmettre la plainte au conseil régional compétent avecavis motivé (article L. 4123-2 Csp).


Dans le premier cas d�espèce, la plainte du médecin conseil est d�ordrestrictement individuel. Elle relève de l�application stricte de l�article 7. Lemédecin conseil, convoqué par le conseil régional dans les mêmesconditions que le praticien mis en cause, peut soit se présenter lui-même àl�audience, « le conseil pouvant décider l�audition de toute personne etnotamment de celle dont la plainte a provoqué la saisine du conseil », soitse faire représenter. Dans le second cas, le médecin conseil n�interviendrapas directement à l�instance même s�il peut de la même façon êtreauditionné par le conseil à titre de témoin.

L�article 13 du décret du 26 octobre 1948 fait, par contre, intervenirplusieurs niveaux de responsabilité et laisse aux organismes de sécuritésociale, ainsi qu�au contrôle médical, une large possibilité de représentationaux audiences. Le conseil national de l�Ordre précise dans unecorrespondance du 28 février 2000, que cet article « vise l�hypothèse ou unconseil départemental, ou toute autre autorité, saisit le conseil régionald�une plainte à la suite de faits dont il a eu connaissance, par une caisse, ouun médecin conseil ».

« Lorsque l�action intentée l�est en conséquence de faits portés à laconnaissance de l�auteur de la plainte par une caisse de sécurité sociale, outout autre organisme chargé du contrôle de soins médicaux prévus par leslois sociales, ceux-ci peuvent se faire représenter à l�audience et fairedévelopper les motifs de la plainte soit par un avocat inscrit au barreau,soit par leur médecin ou leur chirurgien-dentiste conseil inscrit au tableau,soit par une sage-femme ».

3.2.1. Conseil régional ou Conseil départemental ?

Le fait étant acquis qu�un praticien conseil inscrit au tableau del�Ordre peut saisir l�instance disciplinaire du conseil régional del�Ordre, reste à examiner la séquence possible des procédures :

# soit le praticien conseil porte plainte directement devant lasection disciplinaire du CRO : celle-ci, si elle s�estimecompétente, inscrit la plainte selon les modalités de l�article 7 dudécret du 26 octobre 1948.

# soit le praticien conseil saisit le conseil départemental. Cedernier n�exerce aucun pouvoir disciplinaire, mais il doit« instruire et transmettre » (article L. 4123-2 Csp). Il aégalement toute possibilité de saisir lui-même la sectiondisciplinaire du CRO.


Il ne saurait être question de faire ici état d�une doctrine bienarrêtée. Tout dépend du contexte local, des griefs invoqués, du butà atteindre. Un des avantages, pouvant éventuellement plaider enfaveur d�une information préalable du conseil départemental, résidedans son rôle de filtre ou d�instance de médiation ce qui peutpermettre de résoudre une affaire délicate.

Dans certains cas le conseil départemental de l�Ordre pourradécider de saisir lui-même le CRO.

3.2.2. Les modalités d�appel devant le CNO

L�article L. 4122-3 du Code de la Santé Publique précise lesconditions de saisine en appel devant le conseil national de l�Ordredes médecins. Cet article énumère également les autorités pouvantfaire appel sachant que le Conseil d�Etat a, à maintes reprises,considéré que le médecin plaignant n�était pas une partie àl�instance et n�avait pas qualité pour lever appel. En revanche, lajurisprudence n�a jamais tranché le point de savoir si les termes« organismes de sécurité sociale » permettaient au médecin conseilqui a informé le conseil départemental ou toute autre autoritéplaignante des faits objets de la plainte, de relever appel de ladécision rendue en première instance.

A l�inverse, il est bien évident qu�une caisse qui a fait jouer lesdispositions de l�article 13 du décret de 1948, a qualité, en vertu del�article L. 4122 - 3 du Code de la santé publique pour releverappel.

Une réforme des structures ordinales est en cours. Elle devraitcomporter, entre autres mesures, la possibilité pour le patient defaire appel devant le conseil national de l�Ordre de la décision enpremière instance. On peut estimer que cette mesure concernera enfait tout plaignant. Mais il s�agit seulement d�hypothèses, dont onne peut cerner la totalité des avantages et des inconvénients pour leservice médical.


3.3. CONCLUSION

Se pose le problème de l�utilisation de la saisine de la section disciplinairedu CRO par un praticien conseil.

D�une façon générale il paraît opportun de n�utiliser cette procédure qu�aveccirconspection et de ne porter devant les juridictions compétentes que desdossiers solides et bien argumentés.

Les plaintes formulées par un praticien conseil devant la sectiondisciplinaire ne doivent en aucun cas se substituer à celles portées devant lasection des assurances sociales qui demeure l�instance préférentielle del�assurance maladie agissant en tant qu�institution.

A titre indicatif, on peut estimer que relèvent d�une action disciplinaire :

# les manquements graves réitérés à la confraternité ;

# les mesures de « sauvegarde » nécessitant une implication des structuresordinales en cas de découverte de pratiques dangereuses pouvant mettresecondairement en cause la responsabilité du service médical.

Quant aux conséquences qui découlent de l�application de l�article 13 dudécret du 26 octobre 1948, il convient également de faire preuve de la plusgrande circonspection devant ces procédures en cascade génératrices devices de forme.

Les conditions essentielles pour être suivi dans nos requêtes et assurer notrecrédibilité sont de rester simples, rigoureux, modérés et objectifs dans nosdemandes.

En résumé, la saisine de la section disciplinaire du conseil de l�Ordre est une voiequi permet à tout médecin, donc tout médecin conseil, de porter plainte à titreindividuel ou avec les organismes de sécurité sociale.La saisine de la section des assurance sociales doit demeurer la démarche àprivilégier.


4. COMITE MEDICAL REGIONAL

4.1. NOTIONS GENERALES

Le Comité médical régional (CMR) est une instance médicale collégiale néede l�ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 et du décret n° 96-786 du10 septembre 1996. Il est chargé, en application des dispositions de l�articleR. 142-7-9 1° et 2° du Css, de se prononcer sur la matérialité des faits et lessanctions financières susceptibles d�être prises à l�encontre d�un médecin,exerçant à titre libéral, au titre de certains actes ou prescriptions irréguliers.

Alors que dans la procédure d�indu, au sens de l�article L. 133-4 Css, lemédecin prescripteur ne fait que restituer une somme d�argent indûmentmise à la charge de l�assurance maladie dans l�exécution de ses propresactes, le CMR établit la responsabilité financière du médecin libéral,responsabilité engagée par ses actes en cas de non-respect des règlesd�établissement des feuilles de soins et des ordonnances destinées auxassurés reconnus atteints d�affections relevant des dispositions de l�articleL. 324-1, en cas de non-respect des règles de prescription de médicamentsdéfinies à l�article L. 162-4, de non-respect des conditions de prise encharge des frais de transports visés au 2° de l�article L. 321-1 ou de non-respect des conditions prévues pour l�attribution des indemnités visées au 5°du même article.

En cas de sanction prononcée après avis du CMR, avis qui s�impose à lacaisse et au professionnel concerné, le prescripteur est tenu de prendre à sacharge une dépense indue, générée par sa prescription.

4.2. COMPOSITION DU CMR

La composition du CMR est prévue par les articles R. 142-7-1 et R. 142-7-2Css.

Les membres du CMR sont désignés par arrêté préfectoral.La présidence est assurée par le Médecin Inspecteur Régional de la santé quiest membre de droit. Il désigne son ou ses suppléants.Le mandat des membres autres que le président est de 3 ans. Leurnomination est soumise aux même règles de moralité et d�indépendance quecelles prévues pour les experts judiciaires


Le président est assisté de :

• deux médecins conseils (ou leurs suppléants), l�un désigné par lemédecin-conseil régional du régime général, l�autre par les responsablesdes services médicaux compétents à l�échelon régional du régime deprotection sociale agricole et du régime d�assurance maladie destravailleurs non salariés des professions non agricoles ;

• deux médecins libéraux désignés par l�Union Régionale des MédecinsLibéraux (URML), généralistes ou spécialistes, selon la qualification dupraticien mis en cause.

Le Comité peut valablement statuer dès lors qu�au moins 3 de ses membressont présents.

4.3. COMPETENCES

4.3.1. Ressort du CMR

Le CMR compétent est celui dans le ressort duquel le médecinconcerné exerce au titre de l�activité mise en cause. Il siège dansles locaux de l�Union Régionale des Caisses d�Assurance Maladie(URCAM).Le secrétariat du comité est assuré par la direction régionale duservice médical du régime général dont les agents sont, en tant quede besoin, mis à disposition et placés sous l�autorité du président ducomité.

4.3.2. Objet de la saisine

La saisine du CMR peut se faire en cas de non-respect par lemédecin de certaines règles ou conditions (article L. 315-3 Css). Ils�agit :" des règles d�établissement des feuilles de soins et des

ordonnances (ordonnanciers bizones) destinées aux assurésreconnus atteints d�affections relevant des dispositions del�article L. 324-1 Css,

" des règles de prescription des médicaments définis àl�article L. 162-4 Css (prescriptions de spécialitéspharmaceutiques en dehors des indications thérapeutiquesouvrant droit à remboursement [ITR]),

" des conditions de prise en charge des frais de transports visésau 2° de l�article L. 321-1 Css,

" des conditions prévues pour l�attribution des indemnitésjournalières visées au 5° du même article,


" des références médicales opposables (RMO) en cas de carencedu comité médical paritaire local (CMPL) prévu à l�articleL. 162-12-16 du Code de sécurité sociale. A cet effet, le CMRintervient :

# à défaut de mise en place du CMPL ou

# à défaut d�avis rendu dans le délai prévu (2 mois) ou

# en cas de partage égal des voix.

Remarque :

Dans le cadre de la convention signée avec les médecins généralistes et decelle signée avec les médecins spécialistes, les résultats des contrôles duservice médical en matière de RMO sont soumis au CMPL.

La convention des médecins spécialistes a été annulée le 26 juillet 1998notamment du fait d�une absence de représentativité de certains signataires.En cas d�annulation de la convention, le règlement conventionnel minimalen date du 13 novembre 1998 s�appliquait en fixant les sanctions en matièrede non-respect des RMO.Un nouvel arrêt du Conseil d�Etat en date du 28 juillet 1999 a, entre autres,annulé, dans l�arrêté fixant le règlement conventionnel minimal, le principede calcul des sanctions qui s�appliquait alors en référence à l�article L. 162-12-16 du code de sécurité sociale. Cette décision concernait l�annexe I,relative à la procédure de sanction en cas de méconnaissance des RMO, quine respectait pas l�article 8 de la Constitution du 4 octobre 1958. « Lerégime des sanctions, indépendant de la nature de l�infraction constatée etde son coût pour l�assurance maladie, pouvait être manifestementdisproportionné ».Les spécialistes se retrouvent donc dispensés de toute sanction en cas denon-respect des RMO.

Un arrêt du Conseil d�Etat en date du 10 novembre 1999 a annulé lesdispositions de la convention des médecins généralistes sanctionnant le non-respect des RMO dans ses articles 4.5 à 4.7, dispositions jugées contraires àcelles de l�article L. 162-5-5 Css (actuel L. 162-5-2) limitant les sanctionséventuelles pour un médecin à un montant équivalent aux cotisations descaisses qui auraient été mise à sa charge. Or la convention prévoyait despossibilités de sanction d�un montant supérieure.Les généralistes se retrouvent donc dans la même situation que lesspécialistes.

Dans ces conditions, la conséquence de ces annulations successives et del�absence de sanction applicable, même en cas de mise en évidenced�anomalies, est qu�il n�y a pas, actuellement, d�intérêt pour le service ducontrôle médical à déclencher de procédure contentieuse devant le CMRpour le motif spécifique du non-respect des RMO.


4.4. LA PROCEDURE

« Lorsque le service médical constate le non-respect par un médecin desrègles ou conditions mentionnées à l�article L. 315-3�, ledit service enavise la caisse et saisit le comité médical régional par l�envoi d�un mémoireadressé par lettre recommandée avec demande d�avis de réception ».Article R. 142-7-7 du CssCette saisine intervient habituellement après une analyse d�activité telle queprévue à l�article L. 315-1-IV ou après un constat ponctuel établi à la suited�un avis individuel sur prestation (article L. 315-1-I et II).

4.4.1. La lettre de saisine

Elle doit être datée et signée. Elle doit identifier le professionnelconcerné (nom, prénom, adresse, spécialité, numérod�identification). Elle est adressée en recommandé avec demanded�avis de réception (ou déposée contre récépissé). Elle faitréférence à l�article L. 315-3 et si nécessaire à l�article L. 162-12-16 du Css en cas de carence du CMPL.

4.4.2. Le mémoire

Il décrit le plus synthétiquement possible les faits reprochés :

# l�introduction expose les motifs du contrôle et décrit laméthode utilisée par le contrôle (échanges épistolaires avec lepraticien, examen du malade�),

# le corps du mémoire expose les griefs un à un et dans lecontexte, fait état des référentiels réglementaires transgresséset indique le(s) numéro(s) de la (les) pièce(s) justificative(s) àl�appui des éléments de preuve.

Le CMR appréciant le caractère licite ou non d�uneprescription (et non d�un comportement habituel d�unpraticien), il n�est pas impératif d�indiquer la durée del�étude1, le caractère exhaustif ou non (échantillon), le rapportentre le nombre de prescriptions litigieuses et le nombre totalde prescriptions étudiées.

# la conclusion rappelle brièvement la nature de l�affaire et le(s)manquement(s) au(x) référentiel(s),

# Le mémoire doit être daté et signé par le médecin conseil chef.

1 Sauf pour les RMO


4.4.3. Les pièces ou documents accompagnant le mémoirecomprennent

Les copies des documents cités dans le mémoire ainsi que lesmoyens de preuves concernant les griefs.

Un tableau synthétique est également souhaitable (par exemplepour le contrôle du respect de l�ordonnancier bizone quicomprendra le numéro du dossier, l�affection exonérante, lesmédicaments sans rapport avec cette affection, l�estimation dusurcoût).

Le secrétariat du CMR transmet une copie du dossier au médecinconcerné, sans délai. Le mémoire en réponse du médecin doit êtreremis au secrétariat du CMR ou adressé par lettre recommandéeavec demande d�avis de réception dans un délai d�un mois. Unecopie est transmise au service médical qui peut y répondre par unmémoire en réplique.

Remarque :

Dans le cadre du non-respect des références médicales opposables(article L. 162-12-16 du Css, arrêté du 6 mars 97, articles desconventions médicales éventuellement en cours au sujet des RMO), il estnécessaire de fournir impérativement les documents attestant soit que leCMPL n�a pas été mis en place, soit qu�il n�a pas donné son avis dans ledélai imparti (2 mois par arrêté du 6 mars 1997), soit qu�il y a eupartage égal des voix. S�il s�agit d�un dossier pour lequel il y a eu unpartage égal des voix au CMPL, peuvent être également joints lesdocuments permettant le calcul des prestations indûment versées.

4.4.4. Le rapporteur

Le président désigne le rapporteur au sein du comité. Ce rapporteurprocède à l�instruction. Il entend toute personne intéressée à laprocédure, notamment le médecin mis en cause, ainsi que lemédecin conseil ayant procédé à l�analyse de l�activité de cepraticien. Il peut également recourir à une consultation extérieured�office ou à la demande du médecin mis en cause ou du servicemédical. Il informe le président lorsque l�affaire est en état d�êtreexaminée. Ce dernier fixe la date et l�ordre du jour de chaqueséance. Le secrétariat du CMR établit et envoie les convocations.

4.4.5. L�audience

La séance se déroule à huis clos. Le rapporteur expose l�objet de lasaisine du comité, les moyens du médecin mis en cause et ceux duservice médical. Précisant les questions de fait et de droit, il faitmention des éléments propres à éclairer le débat.


Après cet exposé, le représentant du service médical et le médecinmis en cause ont la faculté de présenter des observations orales. Ilest possible à ce dernier, au cours de la procédure, de se faireassister par un membre de la profession ou par un autre conseil deson choix.

4.4.6. La décision

L�avis rendu par le CMR est motivé. Il ne doit pas comporter dementions, notamment patronymiques, pouvant porter atteinte aurespect de la vie privée ou du secret médical. Dans son avis leCMR se prononce, dans tous les cas, sur la matérialité et laqualification des faits qui lui sont soumis par le service du contrôlemédical, indiquant si ceux-ci sont de nature à constituer unmanquement aux règles ou conditions visées à l�article L. 315-3 ouaux références mentionnées à l�article L. 162-12-16 du Css. Dans lecas de l�article L. 315-3, il détermine en outre, en tenant compte dela gravité et des circonstances des faits litigieux, les élémentspermettant de fixer le montant des sommes à recouvrer à titre desanction. L�avis rendu est immédiatement transmis à la caisse qui asupporté la dépense en cause.

4.5. LES SANCTIONS

Comme le stipule l�article R. 142-7-10 du Css, si plusieurs faits sontcontraires à l�article L. 315-3 Css, la sanction porte sur chacun de ces faits.Dans le cas d�un premier manquement, le montant de la sanction financièreappliquée par la caisse ne peut excéder un plafond égal au 1/12e deshonoraires perçus dans l�année, pour son activité libérale conventionnelle.Mais si un nouveau manquement est commis dans un délai d�un an pour desfaits de même nature, la sanction représente la totalité de la dépenseeffectivement supportée.

Lorsque aucun manquement n�est retenu par le CMR, il ne peut y avoir desanction et la caisse en informe le professionnel intéressé.

En cas de manquement, la décision prise par la caisse, conformément àl�avis du CMR, est notifiée au médecin concerné, notification devant êtreaccompagnée de cet avis. Rien ne s�oppose à ce que le secrétariat du CMRtransmette, en même temps que son avis à la CPAM, une copie à l�ELSM.La sanction est exécutoire dès sa notification avec donc possibilité de miseen recouvrement par la caisse.


4.6. LE RECOURS

Le tribunal des affaires de sécurité sociales (TASS) n�est pas compétentpour connaître des décisions prises par les caisses après avis du CMR.En effet, par décision du 12 juin 1998, le Conseil d�Etat a jugé que lesdispositions des articles L. 315-3 et L. 162-12-16 Css prévoyant lacompétence du TASS étaient dépourvues de base légale.Il convient donc d�indiquer aux médecins libéraux, comme voie de recours,le tribunal administratif. Le délai de recours est de deux mois.

La procédure devant le tribunal administratif est exclusivement écrite.Quand la caisse ne répond pas, elle est supposée acquiescer aux dires de lapartie adverse.

4.7. AMNISTIELa dernière loi d�amnistie du 3 août 1995 a été votée avant la parution del�ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 créant les comités médicauxrégionaux. Il n�y a pas, à l�heure actuelle, de dossier ayant pu bénéficierd�une loi d�amnistie.

4.8. SECRET PROFESSIONNELLes membres du CMR sont tenus au secret professionnel. Les délibérationsdu comité doivent rester secrètes.

La saisine des CMR, notamment pour des prescriptions d�arrêt de travail nonmédicalement justifiées, a provoqué de fortes réactions des syndicats de médecinsavec occupation des locaux. Elles ont entraîné le désengagement des servicesextérieurs de l�Etat. Les médecins inspecteurs régionaux, qui président cesinstances pré-contentieuses, ne les réunissent plus. Plusieurs courriers ont étéadressés au ministère afin de débloquer la situation. Aucune réponse n�a été faite àce jour. Seul le CMR de Languedoc-Roussillon est toujours opérationnel.Cependant ce dysfonctionnement non imputable à l�assurance maladie ne sauraitfaire obstacle à la mise en �uvre des dispositions de l�article L. 315-1 Css, leservice du contrôle médical doit continuer à déposer les dossiers constitués auprèsdu secrétariat du CMR, sauf, actuellement, en ce qui concerne les RMO.


5. LE RECOUVREMENT DES PRESTATIONSINDUES AUPRES DES PROFESSIONNELS DESANTE EN APPLICATION DE L�ARTICLEL. 133-4 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

L�article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale modifié par l�ordonnance n° 96-345du 24 avril 1996 stipule :

« En cas d�inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, de laNomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestationssanitaires, des règles de tarification des frais de transports mentionnés à l�articleL 321-1, l�organisme de prise en charge recouvre l�indu correspondant auprès duprofessionnel de santé concerné. Il en est de même en cas de facturation d�un dispositifmédical ou de frais de transport non conforme à la prescription.

Pour son recouvrement, l�indu est assimilé à une cotisation de sécurité sociale.

Les litiges nés de l�application du présent article sont portés devant les tribunaux desaffaires de sécurité sociale ».

5.1. CHAMP D�APPLICATION DE L�ARTICLE L. 133-4 DUCODE DE LA SECURITE SOCIALE

5.1.1. Professionnels de santé concernés

Sont concernés d�une part tous les professionnels de santé devantfaire application des dispositions de la NGAP ou de la NABM(médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, biologistes,infirmiers et pédicures) mais également les professionnels devant,en matière de tarification, respecter la prescription médicale et lesdispositions de la nomenclature des dispositifs médicaux à usageindividuel inscrits sur la liste prévue par l�article L. 165-1 Css(« TIPS »), ou les règles de tarification de frais de transport(fournisseurs d�appareillages, transporteurs sanitaires).


5.1.2. Infractions visées

" L�inobservation des dispositions des nomenclatures.

" La délivrance d�appareillage ne respectant pas la prescription oudont la facturation n�est pas conforme à la liste prévue parl�article L. 165-1 Css.

" Le non-respect des règles de tarification des transports ou lafacturation de frais de transport non conforme à la prescription.

" La facturation d�actes non effectués.

5.2. ENGAGEMENT DE LA PROCEDURE DE REPETITIONDE L�INDU

5.2.1. Constatation d�erreur ou d�infraction et délai de prescription

L�indu susceptible de donner lieu à récupération doit être constatépar la caisse ayant liquidé la prestation.

Il peut être détecté soit par les services administratifs (à l�occasiondes actions de gestion du risque), soit par les praticiens conseils(dans des dossiers soumis à leur examen), soit par le contrôle desdélégataires de l�Agent Comptable.

Une fois l�indu détecté, le Directeur de la caisse est responsable dela notification au professionnel de santé de la constatation del�erreur. Il lui incombe également de mettre en �uvre la procédurede recouvrement selon les mêmes modalités que pour unecotisation sociale.

L�assimilation à une cotisation de sécurité sociale permet ainsi auxcaisses d�assurance maladie d�utiliser les prérogatives exorbitantesdu droit commun prévues pour les URSSAF en matière derecouvrement forcé des cotisations sociales impayées (notificationd�une mise en demeure, délivrance d�une contrainte, exécution dela contrainte notamment) sans devoir obtenir préalablement un titreexécutoire d�un tribunal. En résumé le recours à cette procédureassure aux Caisses un recouvrement rapide et dissuasif desditsindus L. 133-4 Css directement auprès du professionnel de santéconcerné.


La Chambre sociale de la Cour de cassation a été amenée à préciserque l�assimilation (pour son recouvrement) de l�indu L. 133-4 Cssà une cotisation sociale entraîne, quant aux sommes exigibles duprofessionnel de santé, le délai de prescription de 3 ans del�article L. 244-3 Css applicable en matière de recouvrement descotisations sociales (une mise en demeure de type URSSAF ne peutconcerner que les cotisations exigibles dans les trois années quiprécèdent son envoi) et non le délai de 2 ans des articles L. 332-1 etL. 431-2 Css qui s�appliquent à l�action en répétition de l�indudirigée par une caisse contre un assuré bénéficiaire de prestationsindues (Cf. Cass. Soc., 1er avril 1999, Clinique Trénel c/CPAM duHaut-Vivarais et DRASS de la région Rhône-Alpes).

Concernant la prescription triennale précitée quant aurecouvrement des sommes exigibles, la Cour de cassation aégalement jugé qu�en cas de fraude ou de fausse déclaration sonpoint de départ devait être reporté à compter du jour où la caisse aeu véritablement connaissance de la fraude commise par leprofessionnel de santé concerné (Ex : facturation d�actes fictifs) etqu�une CPAM était, en conséquence, en droit de réclamer à unprofessionnel de santé au titre de l�indu L. 133-4 Css le montant deremboursement de prestations indûment facturées plus de trois ansauparavant dans la mesure où la notification intervient moins de3 ans après la détection de la fraude (Cf. Cass. Soc., 20 mai 1999,Mme Simon c/CPAM de Nancy).

Pour être tout à fait complet sur cette jurisprudence, il convientégalement de souligner que paradoxalement la Cour de cassation arefusé, en matière de recouvrement des indus L. 133-4 Css,l�application des majorations et pénalités de retard applicables aurecouvrement des cotisations sociales (Ex : 10% du montant descotisations dues) en jugeant qu�une CPAM n�était pas unorganisme de recouvrement (Cf. Cass. Soc., 6 mai 1999,Mme Gonati C/CPAM de Lens confirmé par Cass. Soc,14 décembre 2000, CPAM de Grenoble c/ M. Maze).

5.2.2. Phase amiable : Notification de l�indu constaté

Une lettre signée par le Directeur de la caisse est adressée auprofessionnel comportant les informations suivantes :

" la nature des erreurs constatées, leur date, le nom du (ou des)malade(s) concerné(s) ;

" le détail des sommes indûment versées à la suite de ces erreursou fraudes ;


" le montant de la récupération qui est égal au montant de l�indu ;

" la date d�exigibilité des sommes dues, soit 2 mois quicorrespondent à l�expiration du délai imparti au débiteur poursaisir la commission de recours amiable ;

" les voies et délais de recours, le professionnel concerné peut, encas de contestation, saisir la CRA dans le délai de deux mois àcompter de la notification de l�indu conformément àl�article R. 142-1 Css qui devra figurer obligatoirement sur cecourrier.

5.3. LA PROCEDURE APRES NOTIFICATION AMIABLE DEL�INDU

5.3.1. 1ère hypothèse : le professionnel de santé conteste au fond l�indudevant la Commission de Recours Amiable

Si la CRA confirme la décision de la caisse, le professionnel auraalors 2 mois pour saisir le TASS et ce dernier pourra, le caséchéant, demander une expertise nomenclature dénomméeexpertise technique spécifique de l�article L. 141-2-1 Css.

Si la décision du TASS est favorable à la caisse, le professionnelpeut faire appel ou former un pourvoi en cassation (lescontestations des décisions des TASS statuant sur un litige d�unmontant inférieur à 25 000 francs, à peu près 3 750 �, sontdésormais directement portées devant la Cour de cassation).

A défaut de règlement postérieurement à la signification desdécisions de justice passées en force jugée et confirmant le bienfondé de l�indu, la caisse devra adresser au débiteur une mise endemeure de s�acquitter de sa dette, préalable obligatoire à toutepoursuite et début de la procédure proprement dite de recouvrementde l�indu (Cf. point 5.4).

5.3.2. 2ème hypothèse : le professionnel de santé ne conteste pas, nerègle pas l�indu

Lorsque le professionnel de santé n�a pas procédé au paiement del�indu, ni contesté son bien fondé devant la CRA dans le délai de2 mois suivant sa notification, la date limite de paiement étantexpirée, la CPAM peut lui adresser une mise en demeure de typeURSSAF.


5.4. LA PROCEDURE PROPREMENT DITE DE RECOUVRE-MENT DE L�INDU L. 133-4 CSS

5.4.1. L�envoi d�une mise en demeure, préalable obligatoire à toutepoursuite.

La caisse adresse au professionnel de santé une mise en demeure derégulariser sa situation au sens de l�article L. 244-2 en matière derecouvrement des cotisations sociales impayées.

Le courrier, adressé par lettre recommandée avec demande d�avisde réception, doit rappeler la nature des erreurs ou des fraudesconstatées, le montant de la somme réclamée ainsi que les voies etdélais de recours en conservant l�anonymat des patients concernés.

Dans la mesure où la Cour de cassation (dans le cadre de l�arrêtprécité du 6 mai 1999) a jugé que le professionnel de santé pouvaitcontester la régularité de cette mise en demeure (mais pas son bien-fondé) devant la CRA dans le délai de droit commun de deux moisde contestation des décisions des CPAM, il a été décidé dans unsouci de cohérence qu�il était également tenu de procéder aurèglement de l�indu dans un délai de deux mois (et non dans ledélai d�un mois applicable en matière de cotisations sociales). Lesvoies de recours habituelles (TASS, appel, cassation) pourront êtreensuite utilisées.

5.4.2. Le recouvrement forcé.

En l�absence de paiement dans les deux mois de la réception de lamise en demeure par le professionnel concerné et de contestationdevant la CRA, la caisse poursuivra le recouvrement des sommesdues au titre de l�indu en utilisant les voies de droit utilisées enmatière de recouvrement de cotisations sociales par délivranced�une contrainte ou en saisissant directement le TASS.

Cette procédure civile spéciale de recouvrement forcé est prévuepar les articles L. 244-9, R. 133-3 à R. 133-7 Css en matière decotisations sociales impayées.

" Signification

La contrainte est délivrée par le Directeur de la caisse. Elle estsignifiée par acte d'huissier. Celle-ci doit obligatoirementmentionner, à peine de nullité :

# la référence de la contrainte ;

# le montant de la contrainte ;


# le délai dans lequel l'opposition doit être formée ;

# l'adresse du tribunal des affaires de sécurité socialecompétent ;

# les formes requises pour la saisine le tribunal.

L'huissier de justice avise dans les huit jours l'organisme créancierde la date de signification (article R. 133-3 du Css).

" OppositionDans les 15 jours à compter de la signification de la contrainte, ledébiteur peut former opposition, auprès du secrétariat du tribunaldes affaires de sécurité sociale dans le ressort duquel il estdomicilié. L'opposition doit être accompagnée de la copie de lacontrainte contestée et doit être motivée. La décision du tribunalstatuant sur l'opposition est susceptible d'appel ou de cassation.

" ExécutionEn l'absence d'opposition ou en cas de rejet par le tribunal desaffaires de sécurité sociale de l'opposition formée par le débiteur,cette contrainte « comprend tous les effets d�un jugement », et adonc valeur de titre exécutoire. Pour faire exécuter cette contraintela caisse dispose alors, comme tout créancier de droit commun, del�ensemble des procédures civiles d�exécution forcée (Ex : saisieattribution du compte bancaire du professionnel de santé concernépar voie d�huissier).

5.5. ACTION DEVANT LE TRIBUNAL DES AFFAIRES DESECURITE SOCIALE

La caisse a la possibilité de ne pas utiliser la procédure de la mise endemeure et de la contrainte et peut, en conséquence, décider d'engagerdirectement une action en paiement de l'indu devant le tribunal des affairesde sécurité sociale afin d�obtenir la condamnation du professionnel aurèglement dudit indu. La délivrance par le TASS d�un titre exécutoire sur lareconnaissance de sa dette permettra, alors, à la caisse de mettre en �uvreles procédures civiles d�exécution forcée précitées.


5.6. ROLE DU SERVICE MEDICAL

En préambule, il convient de rappeler succinctement que conformément àl�article 104 du Code de déontologie médicale « le médecin chargé ducontrôle est tenu au secret envers l�administration ou l�organisme qui faitappel à ses services ». Toutefois l�article L. 115-2 Css précise que « lesorganismes chargés de la gestion d�un régime obligatoire de sécuritésociale se communiquent les renseignements qu�ils détiennent sur leursressortissants, dès lors que ces renseignements sont nécessaires àl�appréciation de droits ou à l�exécution d�obligations entrant dans lefonctionnement normal du service public dont sont chargés cesorganismes ».

En conséquence, lorsqu�un professionnel de santé conteste le bien fondéd�un indu L. 133-4 Css devant la commission de recours amiable, puiséventuellement devant le TASS, il convient dans un esprit constructif demettre en �uvre, dans la mesure du possible, une collaboration entre cesdeux services respectant à la fois le secret médical auquel sont astreints lespraticiens conseils et l�obligation qu�a la CPAM de disposer d�éléments depreuve suffisants pour justifier le bien fondé de son action en recouvrementde l�indu L. 133-4 Css auprès du professionnel concerné.

Dans cette perspective, il est souhaitable que le service du contrôle médicalinforme la Caisse sur la nature des anomalies de cotation par référence auxnomenclatures sans pour autant lui transmettre des informations à caractèremédical. La rédaction d�un argumentaire technique adressé par le service ducontrôle médical aux services de la CPAM, dans le respect du secretprofessionnel est souvent nécessaire. Pour les dossiers complexes et/ouimportants, on peut également envisager la présence d�un praticien conseildevant la CRA ou le TASS avec pour mission de présenter oralement lesanomalies détectées, sans trahir le secret médical. Cette présence seraparticulièrement utile notamment lorsque le président du TASS ordonnera,afin de solutionner le litige, l�expertise technique spécifique à l�applicationdes nomenclatures d�actes professionnels et d�actes de biologie médicaleprécitée de l�article L. 141-2-1 Css.

Concernant plus précisément la possibilité de la présence d�un praticienconseil devant une juridiction, il convient de rappeler que conformément àl�article L. 122-1 Css, seul le Directeur d�une CPAM « décide des actionsen justice à intenter au nom de l�organisme dans les matières concernantles rapports dudit organisme avec les bénéficiaires des prestations, lescotisants, les producteurs de biens et services médicaux et lesétablissements de santé (�) ».


En revanche, en application de ce même article, « le directeur représentel�organisme en justice (�). Il peut donner mandat à cet effet à certainsagents de son organisme ou un agent d�un autre organisme de sécuritésociale ». En conséquence, le Directeur d�une CPAM est autorisé à se fairereprésenter par un administrateur ou un employé de son organisme ou d�unautre organisme de sécurité sociale. Il peut se faire assister par un praticienconseil. (Art R. 142-20 Css)Ce dernier peut non seulement assister mais aussi représenter (Cf. égalementl�article 413 du nouveau Code de procédure civile : « le mandat dereprésentation emporte mission d�assistance, sauf dispositions ouconvention contraire ») les parties en sa qualité « d�agent d�un autreorganisme de sécurité sociale », muni d�un mandat qui lui aura été délivré àcet effet.


TABLEAU RECAPITULATIF

PAIEMENT(affaire terminée)

1 mois pourfaire appel selon le montant

du litige

2 mois pourformer un pourvoi

en Cassation

Début de procédureproprement diteRecouvrement

Et à nouveau CRA, TASS

MISE EN DEMEURE

DECISION DEFINITIVESUR LE BIEN FONDE DE L'INDU

(2 ou 3 ans après au mieux)

DECISION TASS

SAISINE TASS

Notification décisionCRA confirmant l'indu

SAISINE CRA(Contestation au fond)

RECOUVREMENT

DECISION DEFINITIVE

Appel OU Cassation

Décision TASS

SAISINE TASS

Décision CRA

SAISINE CRA

RECOUVREMENT

DECISION DEFINITIVE

Appel OU Cassation

Décision TASS

ContrainteOU

Saisine TASS

Absence de paiementOU de contestation

MISE EN DEMEURE2 MOIS POUR REGLER

OU POUR SAISIR LA CRA(Contestation sur la forme)

Absence de paiementET

de contestation

2 mois pour contesterOU

pour adresser le règlement

CONSTAT ET NOTIFICATION DE L'INDU


6. LA TRANSACTION

6.1. DEFINITION

La transaction est définie par les articles 2044 et suivants du Code Civil. Latransaction est :

" « Un contrat par lequel les parties terminent une contestation néeou préviennent une contestation à naître».

" Une condition supplémentaire a été ajoutée par la doctrine etentérinée par la jurisprudence. La transaction suppose que lesparties se fassent des « concessions réciproques ».

" Le but d�une transaction est généralement d�éviter ou de mettre finà un procès. On la rencontre fréquemment en droit du travail, endroit de la responsabilité.

" L�objectif est un règlement rapide et économe du litige.

6.1.1. Eléments constitutifs

Le contrat de transaction implique :

# une contestation née ou à naître ;

La transaction peut intervenir alors que la contestation est née(pourparlers entre les conseils des parties en cours de procès) ouà naître (le litige existe mais n�est pas encore porté en justice).

# des concessions réciproques ;

Cette condition, non prévue par le code civil, a été ajoutée par ladoctrine et entérinée par la jurisprudence.Cette notion s�apprécie par rapport aux intentions initiales desparties et suppose que celles-ci renoncent à une partie de leursprétentions.Il n�est pas nécessaire que les concessions soient d�égaleimportance, mais elles doivent avoir une consistance minimale.


6.1.2. Conditions de la transaction

" Les conditions de fondLa transaction est un contrat. Conformément aux dispositions del�article 1108 du Code Civil, les conditions générales de validitédes contrats doivent donc être respectées, à savoir :

# la capacité (ou pouvoir de contracter) des parties. Le servicemédical n�ayant pas la personnalité juridique, il n�a pas lacapacité à transiger ;

# leur consentement qui doit émaner d�une volonté libre etéclairée, en l�absence de violence (menace d�ordre physiqueou moral) ou de dol (tromperie) ;

# un objet certain et licite (conforme à l�ordre public et auxbonnes m�urs) figurant dans le commerce juridique. Latransaction ne peut donc pas concerner des droits dont on n�apas la disposition ;

# une cause licite : c�est le motif pour lequel la transaction a étéconclue.

" Les conditions de formeLa transaction n�est subordonnée au respect d�aucune formeparticulière. Il est préférable qu�elle soit rédigée par écrit maisl�écrit n�est pas une condition de validité. C�est une règle depreuve (art. 2044 � alinéa 2 CC).

Le protocole transactionnel est signé par le directeur de la caisseet le professionnel de santé ou le représentant de l�établissement.

6.1.3. Formation de la transaction

Comme tout contrat, la transaction naît de la rencontre d�une offreet d�une acceptation.

L�acceptation doit être conforme à l�offre. Il a été jugé qu�uneacceptation partielle de l�offre ne valait pas conclusion de latransaction même si les divergences entre l�offre et l�acceptationsont minimes.

Les échanges écrits entre, d�une part la caisse ou le service médicalet, d�autre part, le professionnel de santé ou l�établissementpermettent de déterminer les prétentions respectives et d�apprécierles concessions réciproques.

La preuve de l�acceptation sera rapportée par la signature del�acceptant.


6.1.4. Les effets de la transaction

La transaction a les effets d�un contrat, mais également ceux d�unjugement car elle met fin à une contestation ou à un risque decontestation.

" Elle n�a pas d�effet à l�égard des tiers.

" Entre les parties, la transaction a l�autorité de la chose jugée endernier ressort et produit 3 effets :

# Un effet déclaratif

La transaction ne fait pas naître de nouveaux droits pour lescocontractants, mais constate ceux dont ils étaient déjàdétenteurs.

L�une des parties renonce partiellement à ses prétentions etreconnaît, en même temps, au profit de son adversaire, lesprétentions abandonnées.

# Un effet obligatoire

Cet effet repose sur son fondement contractuel. Lesobligations nées de la transaction s�imposent aux parties avecune force égale à celle de la loi.

Cet effet est la conséquence de l�article 1134 CC, « lesconventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceuxqui les ont faites ».

# Un effet extinctif

La transaction a l�autorité de chose jugée comme unjugement. Lorsque les parties ont exécuté les obligationsqu�elle comporte, elle met fin au litige. Si elle intervient encours d�instance, elle entraîne le dessaisissement du juge.

Si l�instance n�était pas engagée, la transaction fait obstacle àtout recours ultérieur en justice, pour le litige concerné.

6.2. RECOURS A LA TRANSACTION

La transaction ne peut intervenir que pour des faits à caractère bénin et enl�absence de répétition d�un comportement non-respectueux de laréglementation. Elle permet de trancher plus rapidement un litige dontl�objet s�avère être essentiellement financier. Mais elle ne doit pasreprésenter un but en soi, ni amener la caisse à des concessions excessives.


Lorsque des questions importantes de droit se posent, pour lesquelles il n�ya pas de réponse claire ou lorsque le professionnel émet des revendicationsmanifestement infondées ou excessives, les actions contentieuses adéquatesdoivent être menées.

La caisse doit donc examiner les considérations de fait et de droit qui vontconditionner la signature d�une transaction. Cette étude peut, le cas échéant,être menée conjointement avec le service médical.

Lorsque des échanges oraux ont lieu entre la caisse, le praticien conseil et leprofessionnel de santé ou l�établissement, il est souhaitable d�établir desrelevés de discussion visés par les participants qui permettront dedémontrer, a posteriori, qu�une réelle négociation a eu lieu.

Le service du contrôle médical a le simple rôle technique de conseiller ledirecteur de la caisse. Le praticien conseil n�a pas le pouvoir depréparer la transaction et encore moins de la mener.


7. LES PROCEDURES PENALES

Comme toutes les institutions de service public qui servent des prestations dont lesmontants atteignent des sommes importantes, les organismes de sécurité sociale sontsusceptibles d�être victimes de fraudes ou de tentatives de fraude qui peuvent émanernotamment des assurés sociaux, des professionnels de santé �

Afin de lutter efficacement contre cette fraude, un véritable droit pénal spécial de laSécurité Sociale a, peu à peu, été élaboré qui trouve sa source principalement dans lecode pénal stricto sensu, mais également dans le code de la sécurité sociale, le code dela santé publique et dans des textes spéciaux.

7.1. RAPPEL DES REGLES PENALES EN MATIERE DEREPRESSION DES FRAUDES DONT SONTSUSCEPTIBLES D�ETRE VICTIMES LES ORGANISMESDE SECURITE SOCIALE

7.1.1. Les infractions de droit pénal stricto sensu

Plusieurs infractions prévues par le code pénal peuvent êtreinvoquées à l�occasion de plaintes déposées à l�encontre de fraudesà la sécurité sociale. Il peut s�agir notamment du faux en écriture,de l�escroquerie, de l�abus de confiance�

# Le faux en écritureL�article 441-1 du nouveau code pénal donne une définitiongénérale du faux : « Constitue un faux toute altérationfrauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice etaccomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou toutautre support d�expression de la pensée qui a pour objet ou quipeut avoir pour effet d�établir la preuve d�un droit ou d�un faitayant des conséquences juridiques.

Le faux et l�usage de faux sont punis de trois ansd�emprisonnement et de 300 000 F, 45 000 �, d�amende. »


L�intention coupable de la personne poursuivie résulte, quel quesoit son mobile, de sa conscience de l�altération de la vérité dansun document susceptible d�établir la preuve d�un droit, ou d�unfait ayant des conséquences juridiques (Cass. crim 3 mai 1995).Par exemple, constitue d�usage de faux la production en justicede la photocopie d�une fausse lettre circulaire émanant de laCPAM (document réalisé par montage photographique) dans laperspective d�avoir valeur probatoire afin d�entraîner des effetsjuridiques (Cass. crim 16 novembre 1995).

Toutefois, il a été jugé que l�inobservation de la tarificationinterministérielle correspondante par un médecin, lors de lafixation de ses honoraires, dans des feuilles de soins soumises àvérification et à discussion de la part de l�organisme socialdestinataire, ne constitue ni un faux, ni a fortiori, une man�uvrefrauduleuse constitutive d�une escroquerie, mais seulement lacontravention prévue et réprimée par les articles L. 162-38 Csset 1er du décret du 28 juillet 1988 et punie des peines d�amendesmentionnées à l�article 131-13 du code pénal pour lescontraventions de classe 5, soit actuellement 10 000 F (1 500 �)au plus, (Cass. crim. 25 septembre 1997).

# EscroquerieElle est définie par l�article 313-1 du nouveau code pénal.« L�escroquerie est le fait, soit par l�usage d�un faux nom oud�une fausse qualité, soit par l�abus d�une qualité vraie, soit parl�emploi de man�uvres frauduleuses, de tromper une personnephysique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ouau préjudice d�un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou unbien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acteopérant obligation ou décharge.

L�escroquerie est punie de cinq ans d�emprisonnement et de2 500 000 F d�amende, 380 000 � ».

L�escroquerie exige une certaine « mise en scène » et laChambre criminelle de la Cour de cassation a été amenée à jugeren matière de fraudes à la sécurité sociale que de simplesallégations mensongères ne sauraient, en elles-mêmes et enl�absence de toute autre circonstance constituer une escroquerie.Par exemple, des renseignements inexacts concernant les acteschirurgicaux inscrits sur des feuilles de soins par un médecinsont insuffisants pour caractériser le délit d�escroquerie etconstituent tout au plus un faux en écriture (Cf. Cour d�appel deNancy, 15 mai 1996 relatif à l�application de cotations prévuespar la NGAP afin de faire prendre en charge indûment parl�assurance maladie des actes de liposuccion).


Dans un même sens, la chambre criminelle de la Cour decassation a estimé que « faute d�un acte extérieur de nature àcaractériser les man�uvres frauduleuses au sens del�article 313-1 du code pénal, les cotations erronées portées parun professionnel de santé sur une feuille de soins ne constitueque de simples mensonges écrits » (Cass. crim., 7 février 2001,Riaud Georges c/ CPAM de Nantes)

A contrario la Chambre criminelle de la Cour de cassation aconfirmé, en date du 24 janvier 2001, l�arrêt de la Cour d�appeld�Aix en Provence en ce qu�elle avait reconnu coupabled�escroquerie, falsification d�attestations, le médecin qui,abusant de sa qualité vraie, avait notamment fait signer à sespatients des imprimés vierges puis adressé à la CPAM desfeuilles de soins correspondant aux actes afin de se prévaloirainsi d�un crédit imaginaire (condamnation à 3 ansd�emprisonnement avec sursis, 50 000 francs d�amende, 1 and�interdiction d�exercice de la médecine et allocation dedommages et intérêts pour les réparations civiles).

7.1.2. Les dispositions du code de la sécurité sociale

Les articles L. 377-1 Css en assurance maladie et L. 471-3 Css enaccident du travail prévoient : « Est passible d�une amende de25 000 F, 3 750 �, quiconque se rend coupable de fraude ou defausse déclaration pour obtenir ou tenter de faire obtenir desprestations [ou des réparations] qui ne sont pas dues ».

Ces dispositions législatives renvoient également implicitement auxinfractions prévues dans le code pénal par l�utilisation de la clause« sans préjudice des peines résultant de l�application d�autres lois,s�il y échet ».

En principe, chaque fois qu�une infraction tombe à la fois sous lecoup du code de la sécurité sociale et du code pénal, ce sont lespeines les plus graves qui s�appliquent.

7.1.3. Les dispositions du code de la santé publique

Il peut s�agir notamment d�exercice illégal de la profession demédecin, de pharmacien (absence de diplôme, absenced�inscription à l�ordre).

Le fait pour un pharmacien diplômé, d�exploiter une officine sansêtre inscrit au tableau de l�ordre constitue le délit d�exercice illégalde la pharmacie prévu par l�article L. 517 Csp (Cass. crim 22 mai1996).


Un médecin qui continue son activité au mépris d�une mesure desuspension prononcée par la section disciplinaire du CNO, se rendcoupable d�exercice illégal de la médecine (Cass. crim.10 novembre 1987).

Toutefois le médecin qui délivre des feuilles de soins, malgré uneinterdiction de donner des soins à des assurés sociaux suite à unedécision de la section des assurances sociales du CNO, ne sauraitêtre condamné pour exercice illégal de la médecine. Il reste en effetlibre de pratiquer son art à l�égard des personnes qui le sollicitent,en sachant qu�elles seront dans l�impossibilité de se fairerembourser les consultations (Cour d�Appel de Grenoble29 janvier 1997 � Constantin c/ CPAM de Grenoble).

7.2. L�ENGAGEMENT D�UNE ACTION AU PENAL

Conformément aux dispositions de l�article L. 122-1 du Code de la sécuritésociale, seul le Directeur d�une caisse de sécurité sociale est habilité à porterplainte.

7.2.1. La plainte avec constitution de partie civile

Pour être certain qu�une information judiciaire sera ouverte, laplainte peut être déposée avec constitution de partie civile.

Elle doit être déposée entre les mains du doyen des jugesd�instruction et exposer les faits de façon détaillée, qualifier ceux-cien mentionnant les articles du Css et du code pénal visés, chiffrer lepréjudice subi allégué (sommes remboursées à tort et frais degestion du dossier assortis des justificatifs afférents), et si possibleindiquer l�identité de l�auteur de l�infraction. Il convient cependantque la caisse se montre prudente à cet égard car elle engage saresponsabilité envers la personne dénoncée.

Pour être recevable, la plainte avec constitution de partie civile doitcomporter l�engagement de verser la consignation que le jugefixera pour couvrir les frais de procédure. A cet effet, la loi du4 janvier 1993 précise que la consignation garantit le paiement del�amende civile, prévue à l�article 91 du code de procédure pénale,au cas où une ordonnance de non-lieu clôturerait l�information. Enrevanche, la somme consignée sera remboursée lorsque l�actionpublique a abouti à une décision constatant que la constitution departie civile n�était ni abusive ni dilatoire.


7.2.2. La plainte simple

Le Directeur peut porter plainte contre personne dénommée oucontre inconnu (« contre X ») au commissariat de police, à labrigade de gendarmerie ou auprès du Procureur de la république(TGI, dans le ressort duquel le prévenu a son domicile ou lieu oùl�infraction a été commise). Dans cette finalité, il convientd�adresser une lettre à l�attention du Procureur de la république enindiquant les faits reprochés, les qualifier, mentionner les textesvisés (code pénal, Css, Csp �), le préjudice subi.

Le Procureur de la république n�est pas tenu de donner une suite àla plainte. Il apprécie la légalité de la poursuite et l�opportunité decelle-ci et décide de prendre, au vu des éléments qui lui sontsoumis, une décision de classement sans suite ou de poursuite.Avant de prendre une décision de poursuite, il peut demander uncomplément d�information en sollicitant une enquête auprès de lapolice judiciaire ou en transmettant l�affaire à un juge d�instructionau moyen d�un « réquisitoire à fin d�informer ». En cas depoursuite, la caisse sera avisée de la date d�audience par « un avis àvictime ».

Le tribunal (police, correctionnel � ), éventuellement saisi, entrerale cas échéant en voie de condamnation envers la ou les personnespoursuivies et attribuera des dommages et intérêts correspondant aupréjudice subi, à la caisse qui se sera constituée partie civile auprocès, après lettre recommandée avec demande d�avis deréception parvenue au moins 24 heures avant la date d�audience, ouà l�audience avant le réquisitoire du Procureur de la République.

7.2.3. La citation directe

La caisse peut, lorsqu�elle détient des preuves suffisantes, citerdirectement le prévenu devant la juridiction pénale compétente.

La citation directe se présente sous la forme d�un exploit d�huissierqui doit comporter un exposé détaillé des faits reprochés et viser letexte de loi les réprimant. Cette procédure est aussi concernée parla consignation garantissant le paiement de l�amende civile(cf. 7.2.1).

En outre, l�action pénale peut résulter d�un simple signalementnominatif adressé au Procureur de la République.


7.3. ROLE DU SERVICE MEDICAL

7.3.1. Dépôt de la plainte

Il est souhaitable, dans la mesure du possible, que des représentantsde l�échelon du service médical soient associés à la rédaction dumémoire du dépôt de plainte ou des conclusions de partie civileréalisées par les services de la caisse compte tenu, notamment, deleur maîtrise du langage médical.

Cette participation devra intervenir dans le respect du secretmédical auquel sont astreints les praticiens conseils en ce quiconcerne les informations médicales nominatives qu�ils peuventdétenir.

7.3.2. Réactions aux différents actes de procédure pénale

Il convient de se référer au Guide pratique sur le secretprofessionnel concernant les dispositions que doivent respecter leséchelons médicaux en matière de demandes de communication dedocuments médicaux par un magistrat de la juridiction pénale ou unofficier de police judiciaire (saisie, perquisition, commissionrogatoire, expertise pénale, demande de témoignage�)

En résumé, en cas de détection d�une fraude de la part d�un professionnel de santé,le directeur de la CPAM peut toujours déposer une plainte et se constituer partiecivile, dans la limite des délais de prescriptions (1 an pour les contraventions et3 ans pour les délits à compter du jour de la première remise des prestations) enprenant néanmoins le risque, outre de voir son action classée sans suite (plaintesimple) ou rejetée en cas de non-lieu, de relaxe ou d�acquittement (plainte avecconstitution de partie civile), de faire l�objet d�une action reconventionnelle endénonciation calomnieuse ou téméraire (articles 226-10 du nouveau code pénal et 91du code de procédure pénale) de la part de la personne poursuivie, notamment si lespreuves avancées sont insuffisantes et n�aboutissent pas à la qualification pénaledemandée.

! Guide pratique du contentieux à l�encontre des professionnels de santé � janvier 2002

8. ANNEXES

8.1. TEXTES ET CIRCULAIRES

8.1.1. Textes relatifs à la compétence, l�organisation et la procéduredes sections des assurances sociales

D�une façon générale, la procédure suivie devant les conseilsrégionaux ou interrégionaux des Ordres des médecins et des sages-femmes est également applicable devant les sections des assurancessociales de ces conseils, sous réserve de dispositions spécifiquesfigurant au code de la sécurité sociale.

Cette procédure est détaillée dans le décret n° 48-1671 du26 octobre 1948 relatif au fonctionnement des conseils de l�Ordredes médecins, des chirurgiens dentistes et des sages-femmes et dela section disciplinaire du conseil national de l�Ordre desmédecins. Ce texte, successivement modifié par les décretsn° 56-1070 du 17 octobre 1956, n° 77-456 du 28 avril 1977,n° 86-123 du 23 janvier 1986, n° 88-484 du 27 avril 1988 etn° 93-181 du 5 février 1993, doit être connu. Il figure in extensodans les annexes du code de la santé publique publié aux éditionsDalloz.

" Médecins# articles L. 145-1 à 145-3, L. 145-5 à 145-9 Css,

# articles R. 145-4, R. 145-7-I, R. 145-9, R. 145-13 à 145-29Css,

# articles R. 752-17 à 752-18-1, R. 752-18-4 Css(départements d�Outre-Mer).

# articles L. 4121-1 et 2, L. 4122-1 à 3, L. 4123-1 à 17,L. 4124-1 à 10, L. 4125-1 à 4, L. 4126-1 à 7, L. 4127-1,L. 4132-1 à 11, L. 4411-2 à 5, 13, 14, 16 et 17, L. 4421-7 à13, L. 4441-1 à 12 et 19 à 21(collectivités territoriales etdépartements d�Outre-Mer) Csp.


" Sages-femmes# articles L. 145-1 à L. 145-3, L. 145-5 à L. 145-9 Css,# articles R. 145-6, R. 145-7-III, R. 145-9, R. 145-13 à

R. 145-29 Css.# articles L. 4121-1 et 2, L. 4122-1 à 4, L. 4123-1 à 17,

L. 4124-1 à 10, L. 4125-1 à 4, L. 4126-1 à 7, L. 4127-1,L. 4132-1 à 11, L. 4152-1 à 8 Csp.

" Auxiliaires médicaux# articles L. 145-1 à L. 145-3, L. 145-4, L. 145-5 à L. 145-9

Css,# articles R. 145-8, R. 145-9, R. 145-13 à R. 145-29 Css.

8.1.2. Textes relatifs aux obligations et aux règles d�exercice desmédecins, sages-femmes et auxiliaires médicaux." Médecins

# Articles L. 356 à 359-1, L. 361 à 365-1, L. 366, L. 367 à367-11, L 372, L. 375 à L. 380, L. 381 à 428, L. 466 à L. 470de l�ancien code la santé publique.

# Articles L. 4111-1 à 7, L. 4112-1 à 7, L. 4113-1 à 12,L. 4121-1 et 2, L. 4131-1 à 7, L. 4133-1 à 9, L. 4161-1, 4 et5, L. 4162-1 et 2, L. 4163-1 à 8 Csp.

# Circulaire du 9 juillet 1993 relative à l�application de l�articleL. 4113-6 Csp (JO 6 août 1993) � interdiction pour lesmembres des professions médicales de recevoir des avantagesprocurés par des entreprises assurant des prestations,produisant ou commercialisant des produits pris en chargepar la sécurité sociale.

# Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code dedéontologie médicale (JO 8 septembre 1995).

# Arrêté du 4 septembre 1970 portant approbation du règlementde qualification des médecins, établi par le conseil nationalde l�Ordre des médecins (JO 3 octobre 1970).

# Arrêté du 16 octobre 1989 portant approbation du règlementde qualification des médecins, établi par le conseil nationalde l�Ordre des médecins (JO 20 octobre 1989).

# Arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecinsspécialistes au regard de l�assurance maladie (JO19 août 1994).

# Décret n° 94-120 du 4 février 1994 pris pour l�application desarticles L. 4131-2 et 4141-4 Csp relatifs à l�exercice de lamédecine et de l�art dentaire par les étudiants en médecine eten chirurgie dentaire (JO 12 février 1994), modifié par ledécret n° 94-550 du 1er juillet 1994 (JO 3 juillet 1994) et parle décret n° 98-168 du 13 mars 1998 (JO 15 mars 1998).


# Arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux nepouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant êtrepratiqués également par des auxiliaires médicaux ou par desdirecteurs de laboratoires d�analyses médicales non-médecins(JO 1er février 1962).

# Arrêté du 11 juin 1996 relatif à l�information sur les tarifsd�honoraires pratiqués par les médecins libéraux (JO22 juin 1996).

# Arrêté du 25 juillet 1996 relatif à l�information duconsommateur sur l�organisation des urgences médicales(JO 1er août 1996).

# Arrêté du 17 octobre 1996 relatif à la publicité des prix desactes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique (JO29 octobre 1996).

# Ordonnance du premier mars 2001 relative à la transpositiondes directives 89/48/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 et92/51/CEE du Conseil du 18 juin 1992 prévoyant un systèmegénéral de reconnaissance des diplômes d'enseignementsupérieur et des formations professionnelles JO 3 mars 2001.

" Sages-Femmes# Articles L. 356 à 358, L. 359-2, L. 361 à 365-1, L. 366,

L. 369 à L. 371-1, L. 374, L. 375 à 380, L. 444 à 456, L. 457à 465, L. 466 à 470 (mesures d�adaptation DOM) de l�anciencode de la santé publique.

# Articles L. 4111-1 à 7, L. 4112-1 à 7, L. 4113-1 à 8, L. 4121-1 et 2,L. 4127-1, L. 4151-1 à 6, L. 4161-1 et 3 à 5, L. 4162-2,L. 4163-1 à 8, L. 4441-15 à 21 Csp.

# Décret n° 91-779 du 8 août 1991 portant code de déontologiedes sages-femmes (JO 14 août 1991).

# Arrêté du 17 octobre 1983 fixant la liste des médicamentsque les sages-femmes peuvent prescrire et les conditions deleur délivrance par les pharmaciens (JO 30 octobre 1983).

# Arrêté du 17 octobre 1983 fixant la liste des examensradiologiques, de laboratoire et de recherche que les sages-femmes peuvent prescrire (JO 30 octobre 1983).

# Arrêté du 3 octobre 1988 fixant la liste des instruments quepeuvent employer les sages-femmes (JO 15 octobre 1988).



" Auxiliaires médicauxSont considérés comme professions para-médicales àl�annexe IV Csp les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes,les pédicures-podologues, les orthophonistes, les orthoptistes,les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les manipulateursd�électro-radiologie médicale, les opticiens-lunetiers etaudioprothésistes, les aides médico-psychologiques, les aides-soignants, les ambulanciers, les techniciens en analyse médicale,les assistants et auxiliaires du service social, les puéricultrices etauxiliaires de puériculture, les diététiciens, lespsychomotriciens, les rééducateurs dyslexie et les secouristes.Dans le cadre des textes spécifiques réglementant lesprofessions auxiliaires médicales dans les Titres II et III duLivre IV Csp, les seules activités développées sont cellesd�infirmier, de masseur-kinésithérapeute et pédicure,d�orthophoniste et orthoptiste, d�ergothérapeute etpsychomotricien, de manipulateur d�électro-radiologie médicale,de pédicure-podologue, de diététicien, d�opticien-lunetier etaudio-prothésiste.

& Infirmiers et infirmières

# Articles L. 473 à 486 de l�ancien code de la santé publique.# L. 4311-1à 28, L. 4312-1, L. 4313-1 à 9, L. 4314-1 à 7 Csp.# Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles

professionnelles des infirmiers et infirmières (JO18 février 1993).

# Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actesprofessionnels et à l�exercice de la profession d�infirmier(JO 16 mars 1993).

# Décret du 20 juin 2001 relatif au régime des décisionsimplicites prises par les autorités administratives relevant duministère de l'emploi et de la solidarité et portant applicationdes Art. 21 et 22 de la loi n 2000-321 relative aux droits descitoyens dans leurs relations avec les administrations(JO 22 juin 2001).



& Masseurs-kinésithérapeutes

# Articles L. 487 à 491-8, L. 497 à 503 de l�ancien code de lasanté publique.

# Articles L. 4321-1 à 22, L. 4323-1 à 7 Csp.# Décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes

professionnels de la profession de masseur-kinésithérapeute(JO 9 octobre 1996).

# Décret n° 97-44 du 21 janvier 1997 relatif à l�ordre nationaldes masseurs-kinésithérapeutes (JO 22 janvier 1997).


# Arrêté du 27 novembre 1995 relatif à l�information duconsommateur sur les tarifs pratiqués par les masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs (JO 1er décembre 1997).


& Ergothérapeute et psychomotricien# Articles L. 4331-1 à 5, L. 4332-1 à 5, L. 4333-1, L. 4334-1

et 2 Csp.


# Arrêté du 07 avril 98 relatif aux études préparatoires audiplôme d�Etat de psychomotricien (JO 06 juin 1998).



& Manipulateur d�électro-radiologie# Articles L. 4351-1 à 7, L. 4352-1, L. 43531 et 2 Csp.# Ordonnance du premier mars 2001 relative à la transposition

des directives 89/48/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 et92/51/CEE du Conseil du 18 juin 1992 prévoyant un systèmegénéral de reconnaissance des diplômes d'enseignementsupérieur et des formations professionnelles JO 3 mars 2001.

# Décret du 6 juin 2000 modifiant le décret n 97-1057 relatifaux actes professionnels et à l'exercice de la profession demanipulateur d'électroradiologie médicale (JO 14 juin 2000).

# Décret du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnelset à l'exercice de la profession de manipulateurd'électroradiologie médicale. (JO 21 novembre 1997).

& Audioprothésiste et opticien-lunetier# Articles L. 4361-1 à 8, L. 4362-1 à 9, L. 4363-1 à 6 Csp.# Ordonnance du premier mars 2001 relative à la transposition


# Circulaire CNAMTS du 28 juillet 1998 � DGR 76/98 ;ENSM 39/98 TIPS - Titre II - Chapitre 3 - Conditions deprise en charge des appareils électroniques de surdité -Champs de compétence des audioprothésistes - Accessibilitédes locaux.

# Lettre ministérielle du 30 janvier 1998 concernant le champde compétence des audioprothésistes.

& Diététicien# Articles L. 4371-1 à 3, L. 4372-1 Csp.# Ordonnance du premier mars 2001 relative à la transposition



& Pédicures-podologues

# Articles L. 492 à 496-8, L. 497 à L 503, L. 510-8 bis del�ancien code de la santé publique.

# Articles L.4322-1 à 16, L. 4323-1 à 7 Csp.# Décret n° 85-631 du 19 juin 1985 relatif aux actes

professionnels accomplis directement par les pédicures-podologues (JO 23 juin 1985).

# Arrêté du 17 novembre 1987 fixant la liste des topiques àusage externe pouvant être prescrits et appliqués par lespédicures-podologues (JO 28 novembre 1987).

# Décret n° 91-1012 du 2 octobre 1991 pris pour l�applicationde l�article L. 4322-4 et L. 4362-3 du code de la santépublique et relatif à l�exercice de la profession de pédicure-podologue, d�opticien-lunetier et d�audioprothésiste (JO4 octobre 1991).

# Ordonnance du premier mars 2001 relative à la transpositiondes directives 89/48/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 et92/51/CEE du Conseil du 18 juin 1992 prévoyant un systèmegénéral de reconnaissance des diplômes d'enseignementsupérieur et des formations professionnelles(JO 3 mars 2001).

& Orthophonistes

# Articles L. 504-1 à 504-3, L. 504-5 et L. 504-6 de l�anciencode de la santé publique.

# Articles L. 4341-1 à 6, L. 4343-1 à 5 CSP.# Décret n° 65-240 du 25 mars 1965 portant règlement

d�administration publique et réglementant les professionsd�orthophoniste et d�orthoptiste (JO 1er avril 1965).

# Décret n° 83-766 du 24 août 1983 fixant la liste des actesprofessionnels accomplis par les orthophonistes(JO 27 août 1983).



& Orthoptistes

# Articles L. 504-3 à 504-6 de l�ancien code de la santépublique.

# Articles L. 4342-1 à 4, L. 4343-1 à 5 CSP.# Décret n° 65-240 du 25 mars 1965 portant règlement

d�administration publique et réglementant les professionsd�orthophoniste et d�orthoptiste (JO 1er avril 1965).

# Décret n° 88-1069 du 23 novembre 1988 fixant la liste desactes professionnels pouvant être accomplis par lesorthoptistes (JO 29 novembre 1998).



8.1.3. Textes relatifs à la mise en �uvre par l�assurance maladie descomités médicaux régionaux# Dans le cadre du non-respect de l�ordonnancier bizone (articles

L. 322-3, L 324-1, L. 321-1, R. 322-5 du code de la sécuritésociale, articles 71-4 et 71-4-1 du règlement intérieur des caissesprimaires).

# Dans le cadre du non-respect des règles de prescription d�unespécialité en dehors des indications thérapeutiques (articlesL. 162-4, L. 162-17 et R. 162-2-1 Css).

# Dans le cadre d�une inadéquation entre l�état de santé despatients et les prescriptions d�arrêt de travail (articlesL. 321-1-5, L. 433-1-2 et L. 442-5 Css).

# Dans le cadre d�une inadéquation entre la prescription du modede transport et l�état de santé du patient (articles L. 321-1, 2°alinéa, L. 162-2-1, L. 322-5, L. 442-5, R. 322-10, R. 322-10-1 à6, R. 322-11, R. 322-11-1 à 3 Css).

# Dans le cadre du non-respect des références médicalesopposables (article L. 162-12-16 du Css, arrêté du 6 mars 97,articles des conventions médicales en cours au sujet des RMO).

# Articles L. 133-4, L. 162-2-1, L. 162-4, L. 162-12-16, L. 162-17, L. 315-1-I et II, L. 315-1-IV, L. 315-3, L. 321-1 2° et5° alinéa, L. 322-3, 3° et 4°, L. 322-5, L. 324-1, L. 431-1, 1° et2°, L. 442-5 ;

# Articles R. 142-7-1 à 12, R. 322-5, R. 322-10, R. 322-10-1 à 6,R. 322-11, R. 322-11-1 à 3 ;

# Affections de longue durée

# Article L. 322-3-3,

# Article D. 322-1.

# Conventions médicales en cours


8.1.4. Textes relatifs à la mise en �uvre par l�assurance maladie descontentieux avec les professionnels de santé" Circulaire CABDIR n° 9/97 du 5 mai 1997 relative à la mise en

�uvre des procédures contentieuses - CNAMTS." Circulaire CABDIR n° 16/96 du 20 novembre 1996 portant

création d�un observatoire des contentieux au sein de laCNAMTS - CNAMTS.

" Lettre circulaire du médecin-conseil national ENSM n° 4394/88du 21 septembre 1998 relative au contentieux du contrôletechnique - CNAMTS.

" Circulaire DGR n° 1100/81 � ENSM n° 460/81 du 7 avril 1981d�application du décret n° 81-207 du 3 mars 1981 étendant ledroit de saisine des juridictions ordinales aux médecins-conseils- CNAMTS.

" Circulaire DSS/SDAS/2B n° 97-172 du 6 mars 1997 relative àl�application des dispositions des articles R. 315-1, R. 315-1-1 etR. 315-1-2 du code de la sécurité sociale. Ministère du Travail etdes Affaires sociales.Il est nécessaire de faire mention ici des articles R. 315-1-1 etR. 315-1-2 Css. Ils fixent la procédure d�information desprofessionnels de santé dont l�activité a été analysée par leservice du contrôle médical.Elle doit être systématiquement appliquée lorsqu�une analysed�activité au sens de l�article L 315-1-IV Css est mise en �uvre,que celle-ci débouche ou non sur un contentieux.Cette procédure d�information n�est en rien partie de laprocédure du contentieux du contrôle technique décrite ici.Certaines sections des assurances sociales des conseilsrégionaux ont toutefois rendu plusieurs décisions de rejet deplaintes au seul motif que les procédures des articles R. 315-1-1et R. 315-1-2 n�avaient pas été respectées (ou que leur réalitén�était pas établie par le contrôle médical : défaut de l�avis deréception d�une lettre, par exemple).La décision récente du Conseil d�Etat déjà citée a donné tort auxsections du conseil de l�Ordre sur ce point (Cf. 1.2.1.2).L�application des dispositions des articles R. 315-1-1 etR. 315-1-2 Css ne doit souffrir aucun défaut. Elles constituentune règle impérative à laquelle évidemment le service ducontrôle médical ne peut et n�entend se soustraire ; il est bienévidemment inutile de rappeler dans le mémoire de saisine toutela procédure suivie mais il est nécessaire que le service ducontrôle médical reste en mesure de produire toutes les piècesqui attesteront du respect de ces formalités dans l�exercice deses missions.


8.2. TABLES SIMPLIFIEES DE CONCORDANCE DUNOUVEAU ET DE L�ANCIEN CSP

Ces tables sont consultables en totalité depuis la nouvelle codification versl�ancienne et inversement dans le site http://www.legifrance.gouv.fr

Nouvelle codification Ancienne codificationL. 1518-2 469-2L. 4111-1 L. 356, 1°, 2° et 3° (parties)L. 4111-2 L. 356, 2° alinéas 3 et suivantsL. 4111-3 L. 356, 2° alinéa 2L. 4111-4 L. 356, 5° et 6° alinéasL. 4111-5 L. 367-1, L. 371-1L. 4111-6 L. 357L. 4111-7 L. 357-1L. 4112-1 L. 412, L. 453L. 4112-2 L. 413L. 4112-3 L. 414L. 4112-4 L. 415L. 4112-5 L. 416L. 4112-6 L. 356, 7° et 8° alinéasL. 4112-7 L. 356-1L. 4113-1 L. 361L. 4113-2 L. 362L. 4113-3 L. 363L. 4113-4 L. 364L. 4113-5 L. 365L. 4113-6 L. 365-1L. 4113-9 L. 462, 1°, 2°, 3°, 4°, 7° et 8° alinéasL. 4113-10 L. 462, 5° et 6° alinéasL. 4113-11 L.463L. 4121-1 L. 381, L. 444L. 4121-2 L. 382, L. 445L. 4122-1 L. 409 et L. 452 1° phrase, disp. règl.L. 4122-2 L. 410L. 4122-3 L. 411, 1° alinéaL. 4122-4 L. 452, 2° phrase, disp. règl.L. 4123-1 L. 394, L. 446, L.447L. 4123-2 L. 395L. 4123-3 L. 385L. 4123-4 L. 386L. 4123-5 L. 387, L. 466L. 4123-6 L. 389L. 4123-7 L. 396


L. 4123-8 L. 390L. 4123-9 L. 391L. 4123-10 L. 392L. 4123-11 L. 393L. 4123-12 L. 397L. 4123-14 L. 448L. 4123-15 L. 468L. 4123-16 L. 468-2L. 4123-17 L. 468-3L. 4124-1 L. 417, 1° et 3° alinéas et L. 448-1, 1° alinéaL. 4124-2 L. 418L. 4124-3 L. 419L. 4124-5 L. 399L. 4124-6 L. 423L. 4124-7 L.425L. 4124-8 L. 428, L. 456L. 4124-9 L. 467L. 4124-10 L. 467-1L. 4125-1 L. 457L. 4125-2 L. 457-1L. 4125-3 L. 461L. 4125-4 L. 465L. 4126-1 L. 420L. 4126-2 L. 421L. 4126-3 L. 424L. 4126-4 L. 426L. 4126-5 L. 427L. 4126-6 L. 459L. 4126-7 L. 468-1L. 4127-1 L. 366L. 4131-1 L. 356-2, 1° alinéaL. 4131-2 L. 359, 1°, 2°, 3° et 6° (partie) alinéasL. 4131-6 L. 358L. 4131-7 L. 359-1L. 4132-1 L. 404L. 4132-2 L. 405L. 4132-3 L. 406L. 4132-4 L. 407L. 4132-6 L.410-1L. 4132-7 L. 398L. 4132-8 L. 400L. 4132-9 L. 402L. 4132-10 L. 401L. 4132-11 L. 383, L. 384L. 4133-1 L. 367-2L. 4133-2 L. 367-3L. 4133-3 L. 637-4


L. 4133-4 L. 367-5L. 4133-5 L. 367-6L. 4133-6 L. 367-7L. 4133-7 L. 367-8L. 4133-8 L. 367-9L. 4141-3 L. 356-2, 2° alinéaL. 4141-4 L. L. 359, 4°, 5°, 6° (partie) alinéasL. 4151-1 L. 374, 1° et 7° alinéasL. 4151-2 L. 371L. 4151-3 L. 369L. 4151-4 L. 370L. 4151-5 L. 356-2, 3° alinéaL. 4151-6 L. 359-2L. 4152-1 L. 449L. 4152-2 L. 449-1L. 4152-3 L. 450L. 4152-4 L. 451L. 4152-5 L. 451-1L. 4152-6 L. 451-2L. 4152-7 L. 448-1, 2° alinéa et L. 448-2L. 4152-8 L. 448-3L. 4161-1 L. 372L. 4161-3 L. 374, 2° à 6° alinéasL. 4161-4 L. 375L. 4161-5 L. 376L. 4162-1 L. 378, déf. de l�infractionL. 4162-2 L. 378, peines encouruesL. 4163-1 L. 376-2L. 4163-2 L. 376-3, L. 365-1L. 4163-3 L. 376-1, L. 365L. 4163-5 L. 376-1, L. 363L. 4163-6 L. 376-1, L. 364L. 4163-7 L. 367 et L. 379L. 4163-8 L. 380L. 4311-1 L. 473L. 4311-2 L. 474L. 4311-3 L. 474-1 (partie)L. 4311-4 L. 477-1L. 4311-5 L. 474-2L. 4311-6 L. 474-3L. 4311-7 L. 475L. 4311-8 L. 476L. 4311-9 L. 486L. 4311-11 L. 474-1 (partie) et L. 476-1L. 4311-12 L. 477L. 4311-15 L. 478L. 4311-16 L. 478-1


L. 4311-17 L. 478-2L. 4311-18 L. 478-3L. 4311-19 L. 478-4L. 4311-20 L. 478-5L. 4311-21 L. 478-6L. 4311-22 L. 479L. 4311-23 L. 480L. 4311-24 L. 482-10L. 4311-25 L. 482-11L. 4311-26 L. 482-12L. 4311-27 L. 482-13L. 4312-1 L. 482L. 4313-1 L. 482-1L. 4313-2 L. 482-2L. 4313-3 L. 482-3L. 4313-4 L. 482-4L. 4313-5 L. 482-5L. 4313-6 L. 482-6L. 4313-7 L. 482-7L. 4313-8 L. 482-9L. 4313-9 L. 482-8L. 4314-1 L. 484L. 4314-3 L. 481L. 4314-4 L. 483-1, 1° alinéaL. 4314-5 L. 483-1, 2° alinéaL. 4314-7 L. 483L. 4321-1 L. 487, 1° (partie) et 2° alinéasL. 4321-2 L. 487, 1° (partie) alinéaL. 4321-3 L. 488L. 4321-5 L. 491, 1° alinéaL. 4321-6 L. 491, 2° alinéaL. 4321-7 L. 491, 3° alinéaL. 4321-8 L. 489, dispositions réglementairesL. 4321-10 L. 497L. 4321-11 L. 498L. 4321-12 L. 499L. 4321-22 L. 490L. 4322-1 L. 493L. 4322-2 L. 492L. 4322-3 L. 494L. 4322-4 L. 510-8 bis (partie)L. 4322-5 L. 496, 1° alinéaL. 4322-6 L. 496, 2° alinéaL. 4322-7 L. 496-6L. 4322-8 L. 496-2L. 4322-9 L. 496-3L. 4322-10 L.496-5


L. 4322-11 L. 496-7, 1° alinéaL. 4322-12 L. 496-4L. 4322-13 L. 496-7, 2° à 7° alinéasL. 4322-14 L. 496-7, 8° alinéaL. 4322-15 L. 496-8L. 4322-16 L. 496-1L. 4323-1 L. 503L. 4323-3 L. 500L. 4323-4 L. 501, 1° alinéaL. 4323-5 L. 501, 2° alinéaL. 4323-7 L.502L. 4331-1 L. 504-7L. 4331-2 L. 504-8 (partie)L. 4331-3 L. 504-8, 1°L. 4331-4 L. 504-8, 4°L. 4331-5 L. 504-8, 2° et 3° (partie)L. 4332-1 L. 504-9L. 4332-2 L. 504-10L. 4332-3 L. 504-10, 1°L. 4332-4 L. 504-10, 3°L. 4332-5 L. 504-10, 2°L. 4333-1 L. 504-12L. 4334-1 L. 504-11, 1° alinéaL. 4334-2 L. 504-11, 2° alinéaL. 4341-1 L. 504-1L. 4341-2 L. 504-2, 1° (partie) alinéaL. 4341-3 L. 504-2, 1° (partie) et 2° alinéasL. 4341-5 L. 504-2, 4° alinéaL. 4341-6 L. 504-2, 3° alinéaL. 4342-1 L. 504-3L. 4342-2 L. 504-4 (partie)L. 4342-3 L. 504-4 (partie)L. 4344-2 L. 504-5L. 4344-5 L. 504-6L. 4351-1 L. 504-13L. 4351-2 L. 504-14, (partie)L. 4351-3 L. 504-14, 1° (partie)L. 4351-4 L. 504-14, 4° (partie)L. 4351-5 L. 504-14, 1° (partie)L. 4351-6 L. 504-16, 2° et 3°L. 4352-1 L. 504-16L. 4353-1 L. 504-15, 1° alinéaL. 4353-2 L. 504-15, 2° alinéaL. 4361-1 L. 510-1L. 4361-2 L. 510-2, 2° alinéaL. 4361-3 L. 510-2, 1° alinéaL. 4361-4 L. 510-8 bis (partie)


L. 4361-5 L. 510-3L. 4361-6 L. 510-4L. 4361-7 L. 510-5L. 4361-8 L. 510-2, 3° et 4° alinéasL. 4362-1 L. 505, 1° (partie), 2° et 3° alinéasL. 4362-2 L. 505, 1° (partie) alinéaL. 4362-4 L. 505, 1° (partie) alinéaL. 4362-5 L. 506 et L. 507, 1° alinéaL. 4362-6 L.510L. 4362-7 L. 506-1L. 4362-8 L. 507, 2° alinéaL. 4362-9 L. 508L. 4363-1 L. 510-6L. 4363-2 L. 505, L. 509L. 4363-4 L. 508, L. 509L. 4363-5 L. 510-7L. 4411-1 L. 469L. 4411-3 L. 469-1L. 4411-17 L. 423, MayotteL. 4421-7 L. 416, Wallis et FutunaL. 4421-13 L. 423, Wallis et FutunaL. 4431-9 L. 423, Terres australes, et antarctiques fr.L. 4441-1 L. 404, N. Calédonie et Polynésie fr.L. 4441-10 L. 423, N. Calédonie et Polynésie fr.L. 4441-15 L. 449, N. Calédonie et Polynésie fr.


8.3. GLOSSAIRE

AASM agent assermenté du service médical,BOM bulletin de l�ordre des médecins,CC code civil,CE Conseil d�Etat,CMPL Comité médical paritaire local,CMR Comité médical régional,CNO Conseil national de l�Ordre,CP code pénal,CRA commission de recours amiable,CRO Conseil régional de l�Ordre,Csp code de la santé publique,Css code de la sécurité sociale,DRASS direction régionale des affaires sanitaires et sociales,NABM nomenclature des actes de biologie,NCPC nouveau code de procédure civile,NGAP nomenclature des actes professionnels,PS professionnel de santé,RDSS revue de droit sanitaire et social,SAS section des assurances sociales,TASS tribunal des affaires de sécurité sociales.

Cass. Soc chambre sociale de la cour de cassation,Chir.den. chirurgien-dentiste,Déf définition,Disp disposition,Régl réglementaire,Fr française,N nouvelle,Préc précité,Rec recueil Lebon ou recueil de décisions du CE,Rev revue,

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