Guías clínicas, Guías en Salud Pública

Rafael CofiñoJefe del Servicio de Salud Poblacional. José María BlancoCoordinador del Programa de Salud Bucodental

Dirección General de Salud Pública y Participación

“cualquier intervención clínica requiere de la integración del conocimiento clínico y de los resultados de la investigación, teniendo en cuenta las circunstancias de los pacientes, sus valores y preferencias”

Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE 2009

British Medical Journal en Diciembre de 2.009 (BMJ 19-26 Dec 2009, Volume 339, page 1450). Tom Turmezei

Guías clínicas

Preguntas Clínicas

Vías clínicas

Protocolos

CATs: critically appraised topics

Protocolos

Documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico.

Está consensuado entre los profesionales, con carácter de "acuerdo a cumplir" y se adapta al entorno y a los medios disponibles.

Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de

“recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”

Problema de Salud Variabilidad en la PC

Investigación Clínica Elaboración de una GC

¿Existe GC?

NO

Modificado de GuíaSalud

Implementación

Evaluación del impacto

Problema de Salud Variabilidad en la PC

Investigación Clínica Elaboración de una GC

¿Existe GC?

SI

Evaluación

Adaptación

Actualización

Implementación

Evaluación del impacto

Modificado de GuíaSalud

Problema de Salud Variabilidad en la PC

Investigación Clínica Elaboración de una GC

¿Existe GC?

NO SI

Evaluación

Adaptación

Actualización

Implementación

Evaluación del impacto

Modificado de GuíaSalud

Problema de Salud Variabilidad en la PC

Investigación Clínica Elaboración de una GC

¿Existe GC?

NO SI

Evaluación

Adaptación

Actualización

Implementación

Evaluación del impacto

Modificado de GuíaSalud

Problema de Salud Variabilidad en la PC

Investigación Clínica Elaboración de una GC

¿Existe GC?

NO SI

Evaluación

Adaptación

Actualización

Implementación

Evaluación del impacto

Modificado de GuíaSalud

¿dónde está la guía?

•¿Cuál será el alcance y objetivos de una guía de práctica clínica (GPC)?

•¿Composición y funcionamiento del grupo elaborador de la GPC?

•¿Cómo se formulan las preguntas clínicas de la GPC?

•¿Cómo hacer la búsqueda y selección de la evidencia científica?

•¿Cómo hacer la evaluación y síntesis de la evidencia científica?

•¿Cómo evaluar la formulación de las recomendaciones?

•¿Cómo implementarla?

Manual metodológico completo en GuíaSalud

PICO

GRADE

Pregunta Tipo de estudio

Intervención Ensayo Clínico Aleatorizado

DiagnósticoEstudio de evaluación de pruebas diagnósticas transversal o cohorte

Pronóstico Estudio de cohortes; rama de ECA

EtiologíaEstudio de casos y controles. Estudio de

cohorte

Búsqueda y selección de la evidencia científica. Rafael Rotaeche, Arritxu Etxeberria, Javier Gracia, Antoni Parada http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado05/busqueda.html

- Clasificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las recomendaciones.

- Sistema adoptado por OMS, AHRQ; NICE, BMJ Clinical Evidence

- Calidad de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja.

- Fuerza de la recomendación: fuerte, débil (para implementarla o para no implementarla)

Etiología de la caries. Modificado de Riethe 1970

Factores individuales Microorganismos

Substrato/Alimentación Tiempo y frecuencia

CARIES

¿son lo mismo recomendaciones clínicas que recomendaciones en

Salud Pública?

Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective

Placa bacteriana

CariesAzúcares

Factores anatómicos

[metabolización]

Factores genéticos

Patologías de base

Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective

Alimentación

Placa bacteriana

CariesAzúcares

Factores anatómicos

[metabolización]

Cepillado

Factores genéticos

Patologías de base

Atención sistema sanitario

Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective

Alimentación

Placa bacteriana

CariesAzúcares

Factores anatómicos

[metabolización]

Cepillado

Factores genéticos

Patologías de base

“Acceso” a material de prevención

“Acceso” a alimentación

saludable

Atención sistema sanitario“Acceso” al

sistema sanitario

Factores poblacionales protectores

Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective

Alimentación

Placa bacteriana

CariesAzúcares

Factores anatómicos

[metabolización]

Cepillado

Factores genéticos

Patologías de base

“Acceso” a material de prevenciónEducación

[conocimientos;actitudes;

habilidades]

Contexto familiar

“Acceso” a alimentación

saludable

Atención sistema sanitario

Ingresos económicos

“Acceso” al sistema sanitario

Clase social

Políticas Sanitarias

Normativa alimentaria

Factores poblacionales protectores

autoestima

refuerzo de locus de control

trabajo presión grupo

desarrollo educación y pensamiento

crítico

Caries

Caries

Alimentación saludable

Limitación composición

trans/azucares

Caries

Alimentación saludable

Obesidad infantil

Limitación composición

trans/azucares

Caries

Alimentación saludable

Obesidad infantil

Limitación composición

trans/azucares

ECV adulto

Intervenciones poblacionales

Intervenciones individuales

¿sirven los parámetros de evidencia clínica para intervenciones de Salud

Pública-Promoción de la Salud?

1. El patrón de referencia utilizado habitualmente en evidencia (el ensayo controlado aleatoriamente) no podrá emplearseen todas las ocasiones:- Por la complejidad de las Actividades en Promoción de la Salud (APS)- Por el coste de los ensayos controlados aleatoriamente

.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022

2. La utilización de estudios observacionales puede ser adecuada para valorar APS. De todas formas, en la valoración habitual de niveles de evidencia no se diferencian los distintos tipos de estudios observacionales

.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022

3. Información sobre el proceso, el contexto, interacciones entre la intervención y el contexto o la reproducibilidad de laintervención no se tienen en cuenta habitualmente en la valoración de la evidencia4. La identificación de los intereses de la comunidad a la que va dirigida la intervención es un elemento clave en la valoración de la evidencia en APS

.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022

5. Determinadas líneas de investigación biomédica tienen un apoyo considerable de la industria farmacéutica. Las APSnunca (o casi nunca) serán financiadas por estas empresas en igual proporción. El impacto de las primeras enformación e investigación será mayor

.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022

“efectivamente yo puedo decir que con los bocadillos de nocilla puedo paliar el hambre del mundo, porque hay múltiples investigaciones que muestran/demuestran que dando bocadillos de nocilla se le pasa el hambre al grupo experimental comparado con el grupo control al que le doy bocadillos de nada. Efectivamente la nocilla está muy buena pero se puede quitar el hambre con otras medidas y alimentos..”

Rafa Bravo(sobre la investigación olvidada en el abandono del tabaquismo)

http://goo.gl/kHAro

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