Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la ascitis. Aspectos terapéuticos de la ascitis no complicadaFrancisco Javier Bosques Padilla, Juan Francisco Rivera Ramos, María Teresa Rizo Robles, Armando Medina González, Elba Torres Flores, Coordinador, Participantes, Coordinador general

Artículo

Introducción

La definición de un tratamiento exitoso en el paciente cirrótico con ascitis es lograr la remoción o disminución del líquido intraperitoneal sin reducir el volumen intravascular. El tipo de manejo se debe establecer en forma individual, para lo cual conviene precisar primero el grado de ascitis, luego especificar la de reserva hepática según la escala de Child-Pugh, y medir la concentración de productos azoados y de sodio sérico y urinario. Una descripción más detallada de estos aspectos se encuentra en la sección de diagnóstico y clasificación de la ascitis de este mismo documento.

A pesar de que no hay datos demostrativos de que el tratamiento de la ascitis disminuye la mortalidad en estos pacientes, reducir al mínimo la cantidad de líquido ascítico puede disminuir la morbilidad secundaria a la infección del líquido peritoneal. Además, el tratamiento puede mejorar en forma marcada la calidad de vida al reducir el malestar abdominal, la disnea o ambos. En todos los pacientes, el manejo general de la ascitis debe incluir la eliminación del consumo de alcohol, minimizar el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y restringir la ingesta de sodio en la dieta. El uso de intervenciones más agresivas depende de la magnitud de la ascitis e incluye diuréticos orales, paracentesis terapéutica, cortocircuitos transyugulares intrahepáticos portosistémicos (TIPS por sus siglas en inglés) y trasplante hepático ortotópico.

1. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en pacientes con ascitis grado I (leve)?

De manera inicial, siempre se debe recomendar la restricción de sodio en la dieta a menos de 2 g por día, lo que incluye prescindir del uso de sal de mesa y de alimentos ricos en sodio (consomés, condimentos, productos enlatados y congelados). En esta etapa no es necesaria la restricción de líquidos. En general se les recomienda al paciente y su familia que aprendan el contenido de sal de los alimentos que consumen.1

Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

2. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en pacientes con ascitis grado II (moderada)?

Adicionales a las recomendaciones emitidas para los pacientes con ascitis grado I, en este grupo de pacientes, en general, no es necesaria la hospitalización, a menos que presenten alguna otra complicación. El uso de medicamentos diuréticos es indispensable y el empleo de antagonistas de la aldosterona (espironolactona, amilorida) es de elección. Se debe subrayar que la monoterapia con diuréticos de asa está contraindicada.

El manejo de monoterapia con espironolactona está indicado en pacientes con ascitis moderada sin edema periférico a razón de 100 mg/día como dosis de inicio, sin olvidar que el efecto de este fármaco es evidente después de 3 a 5 días de uso.2

Se recomienda el manejo combinado de espironolactona y furosemida para mantener un balance de electrólitos normal, esquema útil en pacientes con edema periférico, por lo que se puede iniciar con una dosis de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida en una toma matutina por vía oral. Si la pérdida de peso y la natriuresis son inadecuadas, la dosis de ambos agentes se puede incrementar en 100/40 mg cada 3 a 5 días. La dosis máxima tope aceptada es de 400 mg y 160 mg para estos fármacos, respectivamente (Tabla 1).3,4

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B

3. ¿Cómo se evalúa la respuesta al tratamiento con diuréticos?

La respuesta a los diuréticos puede vigilarse con cuidado con base en los cambios del peso corporal, las pruebas de laboratorio y la evaluación clínica. Los pacientes en tratamiento diurético deben ser pesados a diario y la tasa de pérdida de peso no debe exceder de 0.5 kg por día en ausencia de edema y de 1 kg por día cuando está presente. Deben evaluarse los niveles séricos de sodio, potasio, nitrógeno de la urea y creatinina. En el caso de presentar hiponatremia, hipo o hipercalemia, insufi ciencia renal, deshidratación o encefalopatía, los diuréticos deben reducirse o suspenderse. La medición rutinaria de sodio en orina no es necesaria, pero puede ser útil para identifi car a los pacientes que no se apegan a la dieta con restricción de sodio.

Los pacientes que excretan más de 78 mmol de sodio por día en una muestra de orina de 24 h deben estar perdiendo peso. Si no es así, se debe interpretar que el enfermo no se apega a su dieta y requiere ser referido a un nutriólogo. La relación entre sodio y potasio de una muestra de orina al azar puede sustituir la recolección de orina de 24 h; si la concentración de sodio es mayor que la concentración de potasio correlaciona con un excreción mayor de 78 mmol/día en una muestra de orina de 24 h, con una concordancia entre ambas pruebas de 90%.5 Debido a las complicaciones potenciales graves que acompañan al uso de diuréticos, los pacientes con ascitis deben ser evaluados por un médico al menos una vez por semana hasta que el paciente logre estabilidad clínica.

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación C

4. ¿Qué contraindicaciones hay para iniciar el tratamiento diurético?

Todas las contraindicaciones son relativas y dependen del contexto clínico. Incluyen la presencia de insuficiencia renal definida o un valor de creatinina igual o mayor de 2 mg/dL, hiponatremia basal igual o menor de 125 mEq/L, hipocalemia o hipercalemia y encefalopatía hepática grado II o más, así como la presencia de peritonitis bacteriana espontánea.1

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B

5. ¿Cuáles son las complicaciones del uso de diuréticos en el manejo de la ascitis?

Las complicaciones potenciales son las propias de cada diurético a utilizar, pero se debe poner énfasis en el incremento de los cuerpos azoados al 100% del valor basal, reducción del sodio sérico mayor de 10 mEq/L del valor basal, hipocalemia o hipercalemia, disminución del volumen circulatorio y la aparición de encefalopatía hepática. En particular, las complicaciones de la espironolactona son hipercalemia, acidosis metabólica y aparición de ginecomastia. Las complicaciones de la furosemida son hiponatremia e hipocalemia.

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B

6. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en pacientes con ascitis grado III (a tensión)?

El manejo inicial de este tipo de pacientes consiste en realizar paracentesis evacuadora de gran volumen, con reposición de expansores sintéticos o de albúmina, según el volumen extraído, seguida de manejo diurético y restricción de sodio en la dieta.6

Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

7. ¿Cuando se deben utilizar los expansores del plasma, qué tipo de soluciones y a qué dosis se recomiendan después de una paracentesis evacuadora?

El uso de coloides posparacentesis, de manera habitual albúmina, continúa siendo un tema controversial. Los estudios de pacientes que no recibieron albúmina a continuación de una paracentesis de gran volumen demostraron cambios en los niveles de creatinina, electrólitos y renina. La relevancia clínica de estos hallazgos no está bien establecida. De hecho, no hay un estudio a la fecha que haya sido capaz de demostrar que el uso de expansores del plasma disminuya la morbilidad y mortalidad. En vista del alto costo de la albúmina y su papel clínico incierto, se necesitan más estudios en esta área. Sin embargo, hasta que se lleven a cabo estas investigaciones, los autores consideran razonable la administración de albúmina en las paracentesis sólo con extracciones de más de 5 L, a una dosis de 6 a 8 g por cada litro de ascitis removida.7 Una revisión de 79 estudios aleatorizados con el uso de albúmina en diferentes condiciones clínicas incluidos 10 estudios de pacientes con ascitis no estableció una conclusión definitiva acerca de su uso, excepto en los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea.8

Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

8. ¿Cuáles son las complicaciones potenciales de la paracentesis evacuadora?

Las complicaciones de la paracentesis son raras (menos de 1%), pero cuando se producen suelen ser la infección del líquido intraperitoneal secundaria a la punción, hemorragia intraabdominal, hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentéricos, fístula del líquido de ascitis, laceración y perforación intestinal o de vejiga.9 La hipovolemia posparacentesis o la disfunción circulatoria posparacentesis, definida esta última como la elevación de renina, aldosterona y creatinina secundaria a una paracentesis, se presenta en un lapso de 72 a 96 horas.6

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B

9. ¿Qué factores de mal pronóstico deben buscarse en pacientes con ascitis?

Al ser la ascitis una de las complicaciones mayores más comunes en la cirrosis, representa un parteaguas en la historia natural de las hepatopatías crónicas. Se ha encontrado que 60% de los pacientes con cirrosis de cualquier origen desarrollará ascitis en un periodo de 10 años y requerirá tratamiento o incluso un trasplante hepático ortotópico. Los parámetros de mal pronóstico identificados de manera universal son:10-14

a. Insuficiencia renal defi nida como una creatinina de 1.2 mg/dL o mayor.

b. Sodio sérico menor de 130 mEq/L.

c. Sodio urinario menor de 10 mEq/L.

d. Tensión arterial media menor de 80 mmHg.

e. La clasificación de Child-Pugh o MELD.

f. Historia de peritonitis bacteriana espontánea.

Un paciente con estas características debe considerarse para una evaluación formal para trasplante hepático.

Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B

Bibliografía

1.Bruce A Runyon. AASLD Practice Guidelines: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009;49:2087-103. 2.Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330:337-42. 3.Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger & Fordtran''s gastrointestinal and liver disease. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders 2006;1935-64. 4.Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, et al. Spiro-nolactone alone or in combination with furosemide in treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol 2003;39:187-92. 5.Stiehm AJ, Mendler MH, Runyon BA. Detection of diuretic-resistance or diuretic-sensitivity by the spot urine Na/K ratio in 729 specimens from cirrhotics with ascites: approximately 90% accuracy as compared to 24-hr urine Na excretion [Abstract]. Hepatology 2002;36:222A. 6.Gines P, Tito L, Arroyo V, Planas R, Panes J, Viver J, et al. Randomized study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94:1493-502. 7.Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vola C, Domenech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002-10. 8.Haynes GR, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin administration �what is the evidence of clinical benefit? A systematic review of randomized controlled trials. Eur J Anaesth 2003;20:771-93. 9.Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:2259-61. 10.Porcel A, Diaz F, Rendon P, Macias M, Martin-Herrera L, Giron-Gonzalez JA. Dilutional hyponatremia in patients with cirrhosis and ascites. Arch Intern Med 2002;162:323-8. 11.Jepsen P, Vilstrup H, Moller JK, Sorensen HT. Prognosis of patients with liver cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Hepatogastroenterology 2003;50:2133-6. 12.Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, Williams LM, Stravitz RT, Sanyal AJ, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology 2004;40:802-10. 13.Moreau R, Delegue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, Lebrec D, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2004;24:457-64. 14.Longheval G, Vereerstraeten P, Thiry P, Delhaye M, Le Moine O, Deviere J, et al. Predictive models of short- and long-term survival in patients with nonbiliary cirrhosis. Liver Transpl 2003;9:260-7. 

• Las indicaciones más frecuentes de hospitalización son:

a) Paciente que presente ascitis por primera vez.

b) Sospecha de peritonitis espontánea.

c) Falta de respuesta al tratamiento.

d) Ascitis a tensión.

• Durante las primeras 48 hrs: paciente en reposo y régimen sin sal. Se consigna la presión arterial, el peso, la diuresis basal y la eventual presencia de Encefalopatía Portosistémica.

•Exámenes:

-Proteínas y albúmina

-BUN

-Clearance de creatinina

-Sedimento urinario

-Sodio y potasio en sangre y orina de 24 hrs.

-Punción líquido ascítico (ver Diagnóstico Diferencial de Ascitis).

-Cultivo ( dos muestras de 20 ml. en frascos para hemocultivo )

-Recuento celular y formula diferencial

-Concentración de proteínas

• Las medidas terapéuticas en ausencia de complicación son:

1. Reposo en cama: la posición de pie está asociada a activación del sistema renina-angiotensina y sistema nervioso simpático por lo tanto a disminución de la filtración glomerular y aumento de la reabsorción de sodio.

2. Restricción de sodio: Régimen sin sal, no hiposódico. Durante el período de depleción del ascitis, la restricción de sodio debe ser estricta [50 mEq de Na/día]. Los mecanismos que determinan la retención renal de sodio actúan con mucho mayor intensidad que en otras enfermedades en las cuales la restricción de sodio es útil (Ej; insuficiencia cardíaca).

- En los pacientes cirróticos con ascitis, el aumento de la reabsorción renal de sodio es multifactorial, por la activación del sistema renina-angiotensina, del sistema nervioso simpático y disminución de las hormonas natriuréticas.

- Una causa importante de resistencia a los diuréticos es la restricción insuficiente de sodio. Debe sospecharse en todo paciente cuya ascitis no cede a pesar de una buena respuesta natriurética.

- Otra causa frecuente de falta de respuesta a diuréticos, es la presencia de una peritonitis espontanea del cirrótico que no ha dado otros síntomas.

- En la cirrosis el sodio corporal total está siempre aumentado aun cuando en un tercio de ellos la concentración plasmática está disminuída.

3. Restricción de líquidos sólo a pacientes con hiponatremia bajo 130 mEq/l. La hiponatremia no significa falta de sodio, sino exceso de agua. Se trata de una hiponatremia de origen dilucional pues tienen dañada su capacidad renal de excreción de agua libre y está aumentada la secreción de la hormona antidiurética. La administración de sodio para corregir la alteración no se justifica sino muy excepcionalmente.

- Si hay hiponatremia es conveniente restringir el aporte de líquidos, limitándolo a un volumen que reemplace las pérdidas insensibles y el débito urinario mínimo (800 a 1000 ml diarios).

- En ocasiones, la hiponatremia es secundaria al uso de diuréticos y mejora con su suspensión.

- En un 20% de los pacientes la sola restricción de sodio sería suficiente para eliminar la ascitis. Sin embargo, no se justifica el intento porque no se sabe a priori cuáles van a responder y porque la respuesta es muy lenta.

4. Diuréticos: Se utilizan sólo la Espironolactona y la Furosemida, de acuerdo al siguiente esquema, en el que influyen la presencia o ausencia de edema y el índice Na/K en la orina.

a] Sin edema: Se usa solamente la Espironolactona. La dosis inicial depende del índice Na/K en la orina.-Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h

-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h

b] Con edema: Se asocia Espironolactona [100 mg/24 h] con Furosemida [40 mg/24 h].

- En ambos casos, si no se obtiene el efecto diurético deseado después de 72 h se aumenta la dosis de Espironolactona en 100 mg/día cada 48 h hasta obtener el efecto o alcanzar la dosis máxima de 400 mg.

- Para el tratamiento del ascitis, la Espironolactona es el diurético más eficaz y con menor riesgo de complicaciones.

- La capacidad de desplazamiento del ascitis al compartimento vascular es limitada [100 a l400 ml al día]. Por eso, en ausencia de edema o cuando éste ha sido fundido, el tratamiento diurético debe ser efectuado con cautela para evitar la hipovolemia. Un paciente con ascitis y sin edema no debe perder más de 750 g de peso al día. Si existe edema, la diuresis puede ser superior a dos litros al día sin riesgo de depleción del volumen plasmático.

- La Espironolactona actúa a nivel de los tubulos distal y colector inhibiendo la acción de la aldosterona, y la Furosemida es un diurético de asa que actua bloqueando el sistema de cotransporte específico de sodio y estimulando la síntesis de prostaglandinas.

- A pesar de que la Furosemida es capaz de excretar hasta el 30% del sodio filtrado mientras que la Espironolactona sólo es capaz de eliminar el 2% del sodio filtrado, en el cirrótico la potencia natriurética de la Espironolactona es mayor que la de la Furosemida.

- La explicación se encuentra en el marcado hiperaldosteronismo que tienen estos pacientes. Así, el sodio cuya reabsorción ha sido inhibida por la Furosemida, se ofrece a la acción de la aldosterona y es reabsorbido en el túbulo distal. La Espironolactona, al bloquear dicha hormona, promueve una mayor diuresis.

- En los pacientes que presentan edema, la asociación de Furosemida, permite un efecto diurético más rápido y enérgico, sin riesgo de hipovolemia. La Furosemida se suspende una vez fundido el edema, continuando la depleción de la ascitis sólo con Espironolactona.

- Durante el tratamiento con Espironolactona no debe administrarse potasio [sustitutos de la sal] por la tendencia a la hiperkalemia.

- La respuesta a los diuréticos depende del estado de la función renal. Una excreción de sodio urinario mayor de 10 mEq/l, así como valores normales de creatininemia y BUN, son predictores de buena respuesta al tratamiento diurético.

• Controles:

- diario: diuresis, peso y manifestaciones de encefalopatía.

- cada 5º día: Na y K séricos y creatininemia.

Na urinario si no hay respuesta diurética satisfactoria.

 

ASCITIS¿QUÉ ES?La ascitis es la acumulación de líquido en el abdomen (tripa), concretamente dentro de la cavidad peritoneal. En 3 de cada 4 casos es secundaria a la cirrosis hepática. La ascitis también puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas, pancreáticas, tumores o infecciones como la tuberculosis.¿POR QUÉ APARECE LA ASCITIS?La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presión en las vena porta y sus ramas (aumento de la presión portal o hipertensión portal). Estas venas llevan la sangre desde el tubo digestivo al hígado. Se asocia posteriormente una disminución de la llegada de sangre al riñón (flujo sanguíneo renal), y se incrementa la secreción de una hormona (aldosterona), que hace que el riñón retenga agua y sal, y disminuya la formación de orina.SÍNTOMASLos síntomas que produce la ascitis dependen de la cantidad de líquido acumulado. Cuando es de grado leve puede no producir síntoma ninguno. En otras ocasiones se pueden llegar a acumular 10-12 litros de líquido en el abdomen (ascitis tensa), siendo los signos más frecuentes el aumento de volumen del abdomen, el aumento de peso, la disminución en la cantidad de orina emitida y, a veces, retención de líquido en las piernas (edema). Los síntomas más frecuentes son molestia abdominal, dolor de espalda, cansancio, dificultad para respirar, sensación de saciedad precoz con las comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales y alteración del ritmo intestinal. Independientemente de estos síntomas, las personas con

ascitis tienen riesgo de infección del líquido, y entonces pueden presentar dolor abdominal y fiebre.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de ascitis se realiza con la exploración del paciente. En caso de duda, la ecografía abdominal permite confirmar o descartar fácilmente la existencia de ascitis. Dependiendo de la intensidad, se distinguen tres grados: grado 1, cuando la acumulación de líquido es mínima, y solo se detecta por ecografía; grado 2, que se manifiesta por molestia abdominal pero no interfiere con las actividades de la vida diaria; grado 3, que se manifiesta con distensión abdominal importante, y que interfiere con las actividades diarias del paciente. En todos los enfermos con ascitis se deben realizar análisis de sangre (recuento hematológico, sodio, potasio, función renal, transaminasas etc...) y orina. Es necesario identificar la causa (cantidad de alcohol ingerida habitualmente, serología de virus de la hepatitis, ecografía abdominal etc...) de la enfermedad hepática. También es muy importante analizar el líquido, extrayéndolo mediante la inserción de una aguja a través de la piel hasta la cavidad abdominal (paracentesis), que además de ayudar al diagnóstico de la causa, permite descartar la infección del líquido (peritonitis bacteriana espontánea).TRATAMIENTOCuidados generales y régimen de vidaSe debe realizar un régimen de vida tan normal como sea posible. Se recomienda el reposo posición horizontal (tumbado o en cama) 10 horas al día, pero más reposo es contraproducente. La reducción de la ingesta de sal facilita la desaparición de la ascitis y los edemas, por lo que se debe ingerir como máximo 1-2 g de cloruro sódico (sal común) al día. La cantidad de líquidos que tome habitualmente será menor que la orina eliminada, y las aguas minerales deben tener bajo contenido en sodio. Está prohibido el consumo de bebidas alcohólicas. Es recomendable pesarse 2 veces a la semana (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina emitida en 24

horas 1-2 veces por semana para controlar la respuesta al tratamiento.DiuréticosLos medicamentos utilizados en el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis son los diuréticos, principalmente espironolactona (Aldactone®) y furosemida (Seguril®). Estos medicamentos aumentan la cantidad de orina y eliminan el exceso de sodio corporal acumulado. Se deben tomar siempre por las mañanas. Para controlar el tratamiento con estos fármacos se solicitarán periódicamente análisis de sangre y orina. La espironolactona tiende a retener potasio en sangre, por lo que se debe tener cuidado con los alimentos más ricos en potasio como los cítricos, higos, nueces, dátiles, ciruelas, aguacates, tomates, plátanos y bebidas isotónicas, entre otros. El tratamiento crónico con espironolactona puede producir aumento y malestar en los pechos y en las mujeres trastornos menstruales, que habitualmente desaparecen al suspenderlo. No se deben tomar diuréticos sin supervisión médica, ya que tienen efectos secundarios. No se debe administrar Aspirina® ni fármacos antiinflamatorios sin consultar previamente con el médico.Otros tratamientosEn las fases avanzadas de la enfermedad hepática, la ascitis es refractaria al tratamiento diurético y es necesario extraer el exceso de líquido mediante la inserción de una aguja en el abdomen a través de la piel (paracentesis evacuadora) reponiendo la pérdida de proteínas y volumen de líquidos con albúmina intravenosa. Cuando fracasa este tratamiento los pacientes con buena función hepática y cardiaca requieren la inserción de una prótesis en el hígado (DPPI o TIPS) a través de la vena yugular, que comunique la vena porta con las suprahepáticas, para disminuir la presión en el hígado y la formación de ascitis. Algunos pacientes con ascitis y signos de mal pronóstico (tensión arterial baja, sodio bajo en sangre y en orina) deben ser evaluados para trasplante hepático si no existe contraindicación para su realización.

P. Valer y L. Ruiz del ÁrbolServicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Vol. 96. N.° 9, pp. 667, 2004REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS

a ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Las

causas de ascitis son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia

cardiaca. Sin embargo, la causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática,

por lo que nos ocuparemos exclusivamente de ésta.

Síntomas de la ascitis

La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por retención de

líquido. Habitualmente se asocia a edema (hinchazón) de las piernas. La

acumulación de líquido en el abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando

saciedad precoz, pesadez o dolor.

Evaluación de la ascitis

El desarrollo de ascitis siempre requiere una evaluación médica. Exámenes

adicionales incluyen una ecografía abdominal (con Doppler de la vena porta para

evaluar su permeabilidad), exámenes de sangre (función renal,

electrolitos, albúmina, etc). En ocasiones es necesario obtener una muestra de

líquido ascítico mediante una punción con una aguja.

Tratamiento de la ascitis

Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón

de las piernas por retención de líquido.

Reposo: El reposo en cama puede ayudar a la reabsorción de la ascitis.Los síntomas

de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las

piernas por retención de líquido.

Dieta: Una de las medidas más importantes en el tratamiento es la disminución del

consumo de sal y alimentos ricos en sal, como cecinas, papas fritas, ketchup, pan,

conservas y comida envasada. En ocasiones es necesario suspender la sal en forma

absoluta.

Medicamentos: Los medicamentos más usados son diuréticos: espironolactona y

furosemida.

Paracentesis evacuadora: Consiste en puncionar el líquido con una aguja a través

del abdomen para extraer el líquido acumulado, que a veces puede llegar a ser más

de 10 litros. Habitualmente se indica aporte de albúmina intravenosa al momento de la

paracentesis.

TIPS: Consiste en la inserción de una prótesis (“stent”) que comunica la vena porta

con la vena suprahepática. Se instala a través de un catéter insertado en una vena del

cuello. Uno de los riesgos de este procedimiento es el desarrollo de encefalopatía.

Pronóstico de la ascitis

El desarrollo de ascitis puede complicarse con insuficiencia renal (síndrome

hepatorenal) o con infección del líquido ascítico (peritonitis bacteriana

espontánea). La presencia de ascitis en una persona enferma del hígado se

considera una indicación de trasplante hepático.

Tagged as: Cirrosis, Síntomas, Trasplante hepático

Líquido en el abdomen o ascitisEsta sección ha sido revisada y aprobada por la Junta editorial de Cancer.Net, 4/2012Languages English

La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. La ascitis causada por el cáncer se llama ascitis maligna y es el tipo que afecta al 10 % de las personas con ascitis. La ascitis maligna ocurre con mayor frecuencia en personas con cáncer de mama, colon, tubo digestivo (estómago e intestinos [en inglés]), ovario, páncreas y útero (en inglés).Un aspecto importante del tratamiento y la atención del cáncer es aliviar los efectos secundarios, lo que también se denomina control de los síntomas, cuidados paliativos o atención médica de apoyo. Hable con su equipo de atención médica sobre cualquier síntoma de ascitis que experimente, incluido cualquier síntoma nuevo o un cambio en los síntomas.Síntomas

La ascitis por lo general causa muchas molestias. Las personas con ascitis pueden tener los siguientes síntomas:

Aumento de peso Disnea

Hinchazón abdominal

Sensación de saciedad o abotagamiento

Sensación de pesadez

Indigestión

Náuseas o vómitos

Cambios en el ombligo

Hemorroides (afección que genera una inflamación dolorosa cerca del ano)

Tobillos hinchados

Fatiga Disminución del apetito

DiagnósticoPara diagnosticar la ascitis, es posible que el médico examine su abdomen y le pregunte sobre cualquier síntoma reciente. Las pruebas a continuación pueden ayudar a diagnosticar la ascitis:

Radiografía (una imagen del interior del cuerpo)

Ultrasonido (en inglés; un estudio por imágenes que utiliza ondas de sonido para crear una imagen del interior del cuerpo)

Tomografía axial computarizada (TC o TAC; en inglés) (una imagen tridimensional del interior del cuerpo creada con una máquina de rayos X)

Puede realizarse paracentesis (la extracción con una aguja y el análisis del líquido presente en el abdomen) luego de descubierto el líquido para averiguar qué lo está causando (por ejemplo, una infección, cáncer u otra afección).                                                                 

Control y tratamientoEl objetivo del tratamiento de la ascitis es aliviar los síntomas tales como falta de aire, dolor abdominal, fatiga, disminución del apetito, sensación de saciedad después de comer poco o incapacidad de hacer ejercicio. Si no provoca malestar, es posible que la ascitis no requiera tratamiento. El tratamiento de la ascitis puede generar efectos secundarios desagradables, por lo tanto, es importante que hable con su médico sobre los riesgos y beneficios de cada opción antes de decidir un plan de tratamiento.

Los siguientes consejos pueden ayudar a aliviar la ascitis:

Reduzca la cantidad de sal que ingiere, y no beba tanta agua y demás líquidos como de costumbre. Para muchos pacientes, sin embargo, este régimen puede ser desagradable y difícil de seguir.

Tome diuréticos, que son medicamentos que reducen la cantidad de agua en el cuerpo. Si bien son eficaces y bien tolerados por la mayoría de las personas, los diuréticos pueden provocar efectos secundarios desagradables en algunos pacientes, incluidos la pérdida de sueño, problemas en la piel, fatiga y presión arterial baja, además de problemas con la autoestima. Si la ascitis causa problemas respiratorios o el tratamiento con diuréticos deja de funcionar, quizá el médico le recomiende una paracentesis (ver arriba). Si se necesitan paracentesis frecuentes para controlar la acumulación de líquidos, un integrante del equipo de atención médica puede analizar la colocación de un catéter (en inglés) especial (una pequeña sonda insertada en el abdomen a través de la piel) para una extracción fácil y frecuente de líquidos, incluso cuando usted está en su casa.

La quimioterapia (medicamentos que se usan para combatir el cáncer) solo es apropiada para personas con determinados cánceres, como el linfoma o el cáncer de mama y ovario. Sin embargo, rara vez se la usa para controlar la ascitis.

Muy pocas veces una persona puede necesitar cirugía. Esto supone la colocación de una derivación (un dispositivo utilizado para desviar líquido de un lugar a otro) o un catéter para drenar el exceso de líquido del abdomen.

Centro de Salud Femenina

Definición

Temas Relacionados

Artículos

Artículos Relacionados

Prevención

Guías

Consejos Alimenticios

Ejercicio

Terapias de Apoyo

Análisis y Estudios de Laboratorio

Calculadoras

Esquemas

Fotofiles

Infografías

Apoyo al Paciente

Centros de Información Relacionados

Ascitis, acumulación excesiva de líquido en el abdomen

Martes 04 de febrero del 2014, 02:56 pm, última actualización.

El aumento del tamaño del abdomen por acumulación de líquido o ascitis es un síntoma de

enfermedades del páncreas, corazón o riñones pero, sobre todo, de problemas en el hígado

debido a alcoholismo, cirrosis o cáncer.

La ascitis es un término poco empleado en el lenguaje popular, pero hace referencia a un

problema relativamente frecuente en quienes padecen enfermedades del hígado (hepáticas)

debido a infecciones y alcoholismo: se trata de la acumulación excesiva de líquido en la cavidad

abdominal debido a la obstrucción del flujo sanguíneo local.

Esta complicación, que también surge debido a afecciones de larga duración (crónicas) que

dañan a otros órganos alojados en el abdomen, llega a presentarse rara vez y sin generar

consecuencias; empero, en muchos casos es el reflejo de un padecimiento severo y muy

avanzado, por lo que involucra a importante volumen de fluidos que producen crecimiento

(distensión) abdominal pronunciado, malestar general y dificultades respiratorias, pues los

pulmones cuentan con menos espacio para expandirse y recibir aire con normalidad.

Debido a su fuerte vinculación con daño al hígado generado por consumo inmoderado de alcohol

durante años, este problema se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 45

años. Asimismo, es más común entre la población masculina, aunque en fechas recientes se ha

incrementado entre las mujeres, ya que cada vez son más propensas al consumo de bebidas

embriagantes.

Muchos factores

En los pacientes con enfermedades hepáticas, la ascitis se presenta principalmente por el

incremento en la presión sanguínea de la vena porta (hipertensión portal), aunque se reconoce

que otros factores intervienen en el problema, como retención de sodio y agua por el organismo

o alteraciones hormonales.

La vena porta es una vía de gran calibre que lleva sangre del intestino delgado hacia el bazo,

páncreas y vesícula biliar, y concluye su trayecto en el hígado, donde el líquido vital se reparte

en pequeños canales o vasos. Si este conducto llega a obstruirse o aprisionarse, tal como ocurre

en una enfermedad hepática, la presión sanguínea local aumenta en forma considerable.

Así, el sobreesfuerzo genera que parte del líquido transportado por la sangre se filtre y salga por

la superficie del hígado e intestino, de modo que se genera una acumulación paulatina de fluidos

(líquido ascítico) en la cavidad abdominal. Los trastornos del hígado que se asocian a ascitis

incluyen:

Cirrosis. Esta enfermedad crónica consiste en la muerte progresiva del tejido hepático normal

y su sustitución por cicatrices y tejido fibroso, de modo que el hígado pierde sus capacidades,

además de que la inflamación y destrucción celular obstruye la vena porta y genera

hipertensión portal. La principal causa de este problema es el consumo inmoderado de

alcohol.

Hepatitis. Es la inflamación del hígado a causa de microorganismos infecciosos, como virus

de la hepatitis (tipos A, B, C, D y E) y bacterias, además de algunos parásitos. También genera

destrucción de tejido hepático e hipertensión en la vena portal.

Cáncer hepático. El surgimiento de tumores malignos en el hígado es más frecuente en

hombres que en mujeres y ataca, sobre todo, a personas entre 50 y 60 años de edad. Es

común que genere problemas circulatorios en el hígado.

Trombosis de la vena porta. Se trata de la obstrucción de las venas del hígado a causa de

un trombo o coágulo de sangre. Es, por lo general, un padecimiento derivado de cirrosis y

hepatitis, aunque también lo ocasionan células cancerígenas arrastradas por el sistema

circulatorio desde hígado, páncreas, estómago u ovarios, y por restos de sangrados internos

generados por inflamación en vesícula biliar o páncreas. Los coágulos también pueden

formarse en la misma vena porta a causa de mala circulación sanguínea.

Otros padecimientos vinculados a la acumulación de líquido en abdomen, no relacionadas

directamente con problemas del hígado, son:

Pericarditis constrictiva. Es la inflamación del pericardio (cubierta en forma de saco que

recubre al corazón) que genera engrosamiento, cicatrización y endurecimiento del mismo.

Como consecuencia, la sangre bombeada disminuye en cantidad y fuerza, facilitando la

formación de coágulos en la vena porta.

Insuficiencia cardiaca congestiva. Este padecimiento se caracteriza por la pérdida de

capacidad en el bombeo de sangre, misma que se acumula en hígado, tracto gastrointestinal,

extremidades y pulmones. También se generan trombos por este motivo.

Síndrome nefrótico. Es un trastorno en el riñón que ocasiona retención de líquidos en el

cuerpo (edema) notándose más en párpados y piernas; a medida que el tiempo pasa, puede

haber acumulación cerca de pulmones y en abdomen. Se presenta tanto en niños como en

adultos.

Insuficiencia renal. Es la pérdida de la capacidad del riñón para eliminar residuos y toxinas

de la sangre, concentrar orina y conservar sales minerales, por lo que favorece la acumulación

de líquidos. Se debe a padecimientos muy diversos, como diabetes (incapacidad del

organismo para asimilar azúcares), nefritis por lupus (daño renal ocasionado por las mismas

defensas del organismo), hipertensión (presión arterial elevada), enfermedad poliquística del

riñón (problema hereditario que agranda a este órgano y limita su función), tumores, cálculos

(formación anormal de pequeñas piedras debido a que la orina se encuentra muy concentrada

y las sustancias que la conforman se cristalizan), etcétera.

Pancreatitis. Es la inflamación o infección del páncreas (glándula en forma alargada situada

detrás del estómago) debido a la acción de distintos microorganismos; también este

padecimiento ocasiona trombosis de la vena porta.

Además de relacionarse con severos problemas de salud, la ascitis llega a entorpecer el

tratamiento de algunos padecimientos, ya que la detección de líquidos acumulados retrasa en

muchas ocasiones la realización de intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, aquellas

encaminadas a eliminar tumoraciones.

Es por ello que todo paciente con problemas hepáticos o enfermedades crónicas como las antes

descritas debe mantener constante monitoreo por parte de su médico (hepatólogo o médico

internista) a fin de descartar el posible surgimiento o evolución de este síntoma y sus

complicaciones.

Diagnóstico

Aunque es una condición anormal, la ascitis no siempre se puede distinguir, ya que en

ocasiones el líquido almacenado es relativamente escaso (menos de 2 litros y medio) y su

presencia no es visible ni genera síntoma alguno, por lo que pasa desapercibida tanto para el

paciente como para el médico.

Empero, se debe recordar que la acumulación de líquido ascítico es consecuencia de

enfermedades crónicas, casi siempre del hígado, por lo que quien sufre alguno de estos

padecimientos debe atenderse adecuadamente y mantener una comunicación abierta y continua

con el especialista que le atiende. Recuerde que manifestar inquietudes y cualquier anormalidad

durante la evolución de la terapia es de suma importancia para detectar cualquier alteración a

tiempo.

En cambio, gran cantidad de líquido acumulado puede detectarse con relativa facilidad, no sólo

por agrandamiento del abdomen y malestar al respirar, sino porque el médico que realiza el

diagnóstico mediante ligeros golpes (percute) en la zona, suele escuchar un sonido apagado,

casi carente de sonoridad. En los casos más severos se nota que el abdomen está tenso y el

ombligo se aplana o sobresale, además de que los tobillos se hinchan a causa del exceso de

líquido.

Si la presencia o causa de ascitis no está clara, se puede recurrir a una ecografía, también

conocida como ultrasonido diagnóstico o ultrasonografía, que es un sistema automatizado de

ondas de sonido que permite obtener imágenes de las estructuras internas del cuerpo humano y

sus alteraciones.

Como alternativa se puede extraer pequeña muestra del líquido ascítico introduciendo una aguja

en la pared abdominal (paracentesis diagnóstica), a fin de analizar su composición en laboratorio

y determinar con mayor certeza cuál es la causa del problema.

Tratamiento

La presencia de ascitis indica la existencia de importante alteración de la función del hígado y

del sistema circulatorio que, desafortunadamente, muestra la evolución desfavorable de la

enfermedad que la ocasiona.

Por ejemplo, algunos estudios han demostrado que los pacientes con cirrosis que sufren

acumulación de líquidos antes de ser sometidos a una intervención quirúrgica en el hígado,

tienen un índice de mortalidad del 37% o más, en tanto que en quienes no padecieron ascitis se

tiene una tasa de fallecimientos del 14%.

Así pues, la ascitis debe reducirse en la medida de lo posible para evitar complicaciones; la

terapia básica para su tratamiento es el reposo total en cama (estar de pie incrementa la

acumulación de líquido) y una dieta con poca sal, generalmente combinada con fármacos que

ayudan al riñón a eliminar líquidos por la orina (diuréticos). Si la ascitis dificulta la respiración o

la alimentación, el líquido puede extraerse con una aguja (paracentesis terapéutica).

A menudo, grandes cantidades de albúmina (principal proteína del plasma sanguíneo) se pierden

en el líquido abdominal, por lo que debe administrarse por vía intravenosa. Asimismo, en raras

ocasiones se desarrolla una infección en el líquido acumulado sin razón aparente, especialmente

en pacientes con cirrosis alcohólica; esta afección se denomina peritonitis bacteriana espontánea

y se trata con antibióticos.

Por último, cabe remarcar que la mejor manera de evitar esta y otras complicaciones es a través

de la atención adecuada a las enfermedades que afectan al hígado y otros órganos de la cavidad

abdominal, las cuales dan origen a ascitis. No olvide que, sobre todo en padecimientos crónicos,

el seguimiento médico adecuado permite eliminar la amenaza de una evolución desfavorable de

la afección y, en cambio, mejora notablemente la calidad de vida.

SyM - Mario Ri