GUAS TCNICAS DE MANEJO DE LA

TUBERCULOSISDROGORESISTENTE

La Paz - Bolivia2011

Movilizados por elDerecho a la Salud y la Vida

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

GUA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internethttp://www.sns.gob.bo

R.M.: 0150 / 22 febrero de 2011

I.S.B.N.:

Depsito Legal: 4-1-43-11 P.O.

ELABORADO POR:COMIT NACIONAL DE TB-DR Dr. Jos Urizacari Tapia Presidente Dra. Adela Casal Rocabado Miembro Dra. Aida Jimnez Valdivia Miembro Dr. Jaime Ordoez Miembro Dra. Mirtha Camacho Responsable Tcnico Red Laboratorio- PNCT Lic. Adelaida Vila Aruni Punto Focal TB-DR PNCTREVISION Y VALIDACIONPrograma Nacional de Control de la Tuberculosis Lic. Mara Lourdes Carrasco F. Responsable Dra. Miriam Nogales Ex Responsable a.i. Dra. Anna Volz Miembro Comit TcnicoPrograma Departamental de Control de la Tuberculosis La Paz Dr. Omar Hidalgo Ex - Responsable Dra. Silvia Morales Presidente CD TB-DRPrograma Departamental de Control de la Tuberculosis de Cochabamba Dr. Amlcar Apaza Responsable Lic. Clara Fernndez Motio Supervisora Dr. Antonio Lpez Presidente CD TB-DRPrograma Departamental de Control de la Tuberculosis de Santa Cruz Lic. Ma. Del Rosario Ruiz Cesar Supervisora Dr. Rogelio Montellano Presidente CD TB-DR Dr. Tomas Gonzales Arce Miembro Lic. Ilona Westermann de Patio MiembroPrograma Departamental de Control de la Tuberculosis de Tarija Dr. Pnfilo Mrquez Responsable Programa de TB-BermejoOPS-Washington Dra. Mirtha del Granado Asesora Regional en Tuberculosis para Amrica Latina y el Caribe.UICTER MSP. Edith Alarcon UICTER La Unin. Dr. Raymond Armengol UICTER La Unin.

Ficha Bibliogrfica

R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Control de laWF200 Tuberculosis.M665g Guas Tcnicas de Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente. /Ministerio de Salud yNo.207 Deportes. La Paz : Soipa, 2011.2011 44p : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.207) I. TUBERCULOSIS II. TUBERCULOSIS RESISTENTE A MULTIDROGAS III. PAUTAS PRACTICAS IV. CONTROL DE FORMULARIOS Y REGISTROS V. INSUFICIENCIA DEL TRATAMIENTO VI. BOLIVIA 1. t. 2. Serie

c Ministerio de Salud y Deportes, 2011Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes, Prohibida la reproduccion total o parcial sin autorizacin del autor.Impreso en Bolivia

AUTORIDADES NACIONALES

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTESDra. Nila Heredia Miranda

VICEMINISTRO DE SALUD Y DEPORTESDr. Martn Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE DEPORTESMiguel ngel Rimba Alviz

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUDDr. Johnny Vedia Rodrguez

JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGADr. Ren Lenis Porcel

RESPONSABLE PROGRAMA NACIONALDE CONTROL DE LA TUBERCULOSISLic. Maria Lourdes Carrasco Flores

INDICE

Capitulo 1 Antecedentes y Situacin de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR) En Bolivia ......................................................................................13

Capitulo 2Conceptos y Definiciones .............................................................................15

Capitulo 3Diagnstico de la TB-MDR .............................................................................19

Capitulo 4Tratamiento de la TB-MDR ............................................................................24

Capitulo 5Tratamiento en Situaciones Especiales de la TB-MDR VIH/Sida. ..................32

Capitulo 6Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA)...........................36

Capitulo 7Tratamientos para casos de Monoresistencia, Poliresistencia y RAFA severas a medicamentos de primera lnea ...................................................40

Capitulo 8Bioseguridad y Control de Infecciones .........................................................43

Capitulo 9Gestin de Medicamentos Antituberculosos de Segunda Lnea ...................49

Capitulo 10Sistema de Regstro de Casos TB - DR ...........................................................51

Captulo 11Manejo de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR) Segn Nivel de Gestin..................................................................................58

ANEXOS

Capitulo 10Formularios, Reportes y Flujo de Informacin

Formulario 1: Resumen del Expediente Clnico del Paciente TB-DR. ...............67Formulario 2: Consentimiento Informado de Aceptacin del Tratamiento. ....70Formulario 3: Evaluacin de Historias Clnicas, Comit TB-DR Nacional y Departamental. .......................................................72Formulario 4: Notificacin Inmediata: Inicio, Interrupcin o Fin del T ratamiento TB-DR. ...................................................73Formulario 5: Tarjeta de Tratamiento Categora IV ..........................................74Formulario 6: Libro de Registro de Casos Categora IV. ..................................78

Capitulo 10Formularios de la Red de Laboratorios de Tuberculosis

Formulario 1: Solicitud de Examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (Baciloscopa) ........................................................................... 85

Formulario 2: Reporte de Examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (Baciloscopa) .......................................................................... 86

Formulario 3: Solicitud de Examen de Cultivo y/o Prueba de Sensibilidad y Resistencia de Micobacterias ............................ 87Formulario 4: Reporte de Resultados del Cultivo de Micobacterias .............. 88Formulario 5: Ficha de Seguimiento de Resultados de Cultivo ...................... 89Formulario 6: Solicitud de Prueba de Sensibilidad y Resistencia Departamental al INLASA ........................................................ 90Formulario 7: Reporte de Prueba de Sensibilidad y Resistencia ................. 91

Bibliografia ................................................................................................. 92

PRESENTACIN

El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Polticas Nacionales del Gobierno del Presidente Evo Morales Ayma pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin bajo el enfoque de salud y vida como derechos fundamentales, cuya garanta y proteccin es funcin del Estado. Dentro del Plan Sectorial de Desarrollo 2010 2020 se plantean ejes que permiten dar una respuesta a los mandatos sociales: Acceso Universal al Sistema nico de Salud Familiar Comunitario Intercultural, Promocin de la Salud y Movilizacin Social, Rectora y Soberana en Salud.

Como parte integral de las polticas y en respuesta a las estrategias planteadas, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis presenta las Guas Tcnicas del Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente, un instrumento que apoya al personal de salud operativo, en el manejo adecuado del esquema estndar e individualizado en pacientes con Tuberculosis Multidrogoresistente, casos especiales que no cumplen con el tratamiento de curacin de esta enfermedad y adems, orientado a las instancias de toma de decisiones en nivel gerenciales de gestin.

Con este documento se pretende la universalizacin en el acceso al Sistema nico Intercultural y Comunitario de Salud, est orientada al fortalecimiento de las redes de salud y extensin de coberturas, brindado parmetros claros y sencillos de atencin a pacientes que desarrollan Tuberculosis Drogoresistente o presentan reacciones adversas a los frmacos de primera lnea abriendo las posibilidades a mediano y largo plazo- de concretar acciones orientadas a la lucha de la Tuberculosis mejorando el acceso equitativo, integral y universal a la salud para toda la poblacin Boliviana.

Dra. Nila Heredia MirandaMINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

GLOSARIO

Abreviaturas

BAAR+ Bacilo cido Alcohol Resistente Positivo

BAAR- Bacilo cido Alcohol Resistente Negativo

CLV Comit Luz Verde

DR Drogo Resistente

DOTS Estrategia de control que incluye el Tratamiento

Directamente Observado

OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud/

Organizacin Mundial de la Salud

PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis

CN TB-DR Comit Nacional Tuberculosis Drogoresistente

CD TB-DR Comit Departamental Tuberculosis

Drogoresistente

PSy R Prueba de Sensibilidad y Resistencia

RAFA Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos

Rx Radiografa

TAES Tratamiento Administrado Estrictamente

Supervisado

TARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad

TB Tuberculosis

TB-MDR Tuberculosis Multidrogoresistente

TB-DR Tuberculosisi Drogoresistente

TB-XDR Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente

TBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva

SIRI Sndrome Inflamatorio de Restitucin Inmune

INLASA Instituto Nacional de Laboratorios en Salud

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UICTER Unin Internacional Contra la Tuberculosis y

Enfermedades Respiratorias

VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana

Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

Abreviaturas de Medicamentos Antituberculosos

Primera LneaH IsoniacidaR RifampicinaE EtambutolZ PirazinamidaS Estreptomicina (Inyectable)

Segunda LneaInyectablesKm KanamicinaAm AmikacinaCm Capreomicina

Bacteriostticos OralesEth EthionamidaPth ProthionamidaCs CicloserinaPAS Acido para-aminosalicilico

FluoroquinolonasOfx OfloxacinaLfx LevofloxacinaMfx Moxifloxacina

Frmacos de dudosa actividadCfz ClofaziminaAmx/Clv Amoxicilina/ClavulanicoClr ClaritromicinaLzd Linezolide

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CAPTULO 1

ANTECEDENTES Y SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TB-MDR) EN BOLIVIA.

En 1989, la Comisin Latinoamericana de Bacteriologa de la Tuberculosis, realiz el estudio de resistencia inicial a medicamentos antituberculosos de primera lnea, siendo un primer estudio de carcter nacional; concluyndose que el 16% de los pacientes cursaban con resistencia primaria (7.5% con resistencia a la H, 12.3% a la S y 0% al E y R).

En 1996, como parte del Proyecto Global de Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antituberculosas llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), Bolivia report resistencia primaria a medicamentos antituberculosos de primera lnea en 23.9% de las 498 cepas testadas (10.2% a la H, 9.8% a la S y 6% a la R), siendo la multidrogoresistencia (MDR) en pacientes con tuberculosis sin tratamiento previo de 1.2%. En cambio, la resistencia secundaria reportada fue de 42.1% de 107 cepas testadas (18.7% a la R, 15% a la S y 10.3% a la H) y la MDR en pacientes con tuberculosis con tratamiento previo de 4.7%. Ambos estudios realizados en once meses. El problema de la resistencia a la rifampicina(R) fue explicada por la inexistencia del tratamiento estrictamente supervisado en el mbito nacional en el esquema de 7 meses de tratamiento.

En 1998, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) realiz a nivel nacional un censo de 77 casos poliresistentes mediante prueba de sensibilidad y resistencia (PSyR) e historia clnica. Los resultados mostraron que en 59 casos (77%) con sospecha de MDR (casos prevalentes e incidentes), entre los 14 a 60 aos de edad el 68% eran varones; el 42% correspondieron al departamento de Santa Cruz, 20% a Tarija, 11% a La Paz y 8.5% a Cochabamba. De estos, el 56% tenan el antecedente de dos tratamientos, 10% tres y 34% cuatro o ms tratamientos anti TB previos.

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El 2003, el PNCT aprob la aplicacin de un proyecto al Comit Luz Verde (CLV) para 11 pacientes con TB-MDR, que iniciaron el tratamiento el 2.004 como un estudio piloto. De estos 11 pacientes, 10 concluyeron el tratamiento como curados (91%), falleciendo 1 (9%).

El ao 2005, se present el segundo Proyecto de expansin de cohorte al CLV de Ginebra para 50 casos de TB-MDR, los que iniciaron el tratamiento durante los aos 2006, 2007 y 2008.

El 2006 iniciaron tratamiento 15 pacientes, 10 de estos alcanzaron curacin (73 %), un abandono (7%), 2 fracasos (13%) y 1 fallecido (7%), mostrndose una disminucin de un 18% en la tasa de curacin.

El 2.007 entraron en tratamiento 8 pacientes, curando 5 (63%), dos fallecieron (25%) y un abandono (12%). Denotndose nuevamente la disminucin del porcentaje de curacin, sin embargo hay que notar que el nmero de casos evaluados es menor.

Si bien el 2008 no es una evaluacin de la cohorte sino un seguimiento, la proyeccin de curacin se mantendra en 61% en el caso de que los que continan tratamiento lo concluyeran exitosamente. Llama la atencin el aumento de fallecidos (22%), fracaso al tratamiento (11%) y abandono (6%).

Estos resultados deben estimular a cada regin a analizar la situacin que est generando el incremento de fracasos, fallecidos y abandonos, as como la disminucin de la curacin. Ameritara la aplicacin de investigaciones operativas para determinar las causales en cuanto al desempeo del sistema de salud, al recurso humano o al sistema de vigilancia, para proponer soluciones.

Cabe recalcar que entre los factores determinantes para la sobrevivencia de estos pacientes son tanto el diagnostico como el tratamiento oportuno, los cuales tambin deberan ser parte de investigaciones operativas que midan el retardo en obtener los resultados de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia y el acceso a los medicamentos de segunda lnea.

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CAPTULO 2

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posibilidad de curacin.

El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las caractersticas de crecimiento y multiplicacin del Mycobacterium tuberculosis.

Tipos de Resistencia

Resistencia Natural.- Es aquella que presenta las cepas salvajes de Mycobacterium tuberculosis como fruto de una multiplicacin continua, que hace que al alcanzar un determinado numero de bacilos surja una mutacin gentica en un bacilo concreto, es decir que un paciente con TBP BAAR (+) (ms de 10.000 bacilos por ml de esputo) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos.

La resistencia natural no debera representar ningn problema para el tratamiento cuando los esquemas son correctamente administrados.

Resistencia Primaria.- Se denomina as cuando un paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso desarrolla una tuberculosis resistente a uno o mas medicamentos, como producto del contagio de grmenes resistentes provenientes de un portador de bacilos resistentes.

Resistencia Secundaria o Adquirida.- Se produce por un mal tratamiento (monoterapia real o encubierta). Es producto de seleccin de mutantes resistentes, por ejemplo, el tratamiento de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo medicamento eficaz, como la Rifampicina Isoniacida la administracin de frmacos antituberculosos a un paciente portador de bacilos resistentes.

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Los farmacos antituberculosos seleccionan los mutantes resistentes, no causan la resistencia

Resistencia Transitoria.- Es aquella que se puede encontrar al realizar un cultivo aislado con crecimiento de escaso nmero de colonias (menos de 20) entre el segundo al cuarto mes de tratamiento.

Se recomienda no suspender ni modificar el tratamiento por un resultado aislado sin tener confirmacin de un nuevo cultivo positivo (ms de 20 colonias).

GRADO Y PERFIL DE LA RESISTENCIA SECUNDARIA

Tuberculosis Monoresistente.- Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera lnea. La monoresistencia a H y S son las ms frecuentes (Estudio de resistencia inicial- INLASA 2003).

Tuberculosis Poliresistente.- Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobaterium tuberculosis son resistentes in Vitro a ms de un medicamento antituberculoso de primera lnea. No incluye la resistencia conjunta a la R e H.

Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR).- Enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro, como mnimo a la H y R.

Tuberculosis Extensamente Resistente (TB-XDR).- Resistencia in Vitro a H y R (MDR), una fluoroquinolona y al menos a uno de los inyectables de segunda lnea.

Tuberculosis Totalmente Resistente (TB-TDR).- Resistencia a H, R, fluoroquinolonas, alguno de los inyectables de segunda lnea y uno o ms del grupo 4 (Ethionamida, Cicloserina, Prothionamida, PAS)

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Monoterapia Franca o Real.- Administracin de un solo medicamento en la terapia antituberculosa, que condiciona resistencia al mismo.

Monoterapia Encubierta.- Administracin de un esquema de tratamiento en el que existe la sensibilidad a un solo medicamento, desconociendo la resistencia de los otros medicamentos, no detectados en la historia de drogas administradas previamente.

Resistencia Probable.- Debe considerarse como resistencia probable, cuando no existe sensibilidad al medicamento en base a la historia de administracin de medicamentos antituberculosos, aunque las pruebas de sensibilidad y resistencia reporte como sensible.

Es importante realizar una anamnesis detallada y dirigida sobre la historia de administracion de

medicamentos antituberculosos en cada paciente

CONDICIN DE INGRESO DEL PACIENTE TB-MDR AL PROGRAMA Nuevo.- Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso que lo ha recibido menos de un mes.

Pacientes previamente tratados solo con medicamentos de primera lnea.- Pacientes tratados durante un mes o ms nicamente con medicacin de primera lnea. Pacientes previamente tratados con medicamentos de segunda lnea.- Pacientes tratados durante un mes o ms con uno o ms medicamentos de segunda lnea con o sin medicamentos de primera lnea

Transferencia recibida.- Paciente transferido de uno a otro establecimiento de salud bajo norma establecida.

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CONDICIN DE EGRESO DEL PACIENTE TB-MDR DEL PROGRAMA

Curado.- Paciente con cultivo positivo inicial para TB-MDR y que ha completado el tratamiento instaurado segn norma, con al menos cinco cultivos consecutivos negativos con 30 das de intervalo en los 12 ltimos meses de tratamiento. Si se reporta un solo cultivo positivo durante este periodo y no existe evidencia clnica concomitante de deterioro, el paciente debe ser aun considerado curado, demostrando posteriormente al menos tres cultivos negativos con intervalos de 30 das. (Treat MDR-TB Patients Geneva 2009 WHO)

Trmino de tratamiento.- Paciente TB-MDR que ha terminado el tratamiento segn norma, pero sin comprobacin bacteriolgica (ser excepcional). Incluye pacientes con TB extra pulmonar o que iniciaron tratamiento con cultivo negativo.

Abandono de tratamiento.- Paciente que interrumpe tratamiento por 2 o ms meses, por cualquier razn.

Fracaso teraputico.- Se considera fracaso teraputico, a la presencia de 2 ms cultivos positivos en el segundo ao de tratamiento realizados con intervalo de 30 das un cultivo positivo en los tres ltimos meses.Se remarca que, un solo cultivo positivo en los primeros 9 meses del segundo ao no constituye fracaso teraputico.Se considerara tambin fracaso si existe la decisin clnica de suspender tratamiento antes de lo programado debido a poca respuesta o a reacciones adversas, este ltimo deber ser analizado.

Fallecido.- Paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el curso del tratamiento.

Transferencia desconocida.- Paciente transferido a otro establecimiento de salud bajo norma y cuyo resultado de tratamiento se desconoce.

Transferencia conocida. Paciente transferido a otro establecimiento de salud bajo norma y cuyo resultado de tratamiento se conoce.

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CAPTULO 3

DIAGNSTICO DE LA TB-MDR

DETECCIN DE CASOS DE TB-MDR

Se deben considerar los siguientes factores de riesgo en la deteccin de casos de TB-MDR:

Alto riesgo: Fracasos a esquema II

Mediano riesgo: Fracaso a esquema I con tratamiento directamente

observado (DOT). Contacto de caso positivo TB-MDR confirmado No conversin bacteriolgica al 2do o 3er mes de tratamiento

supervisado. Abandonos Recadas Manejo de esquemas antituberculosos arbitrarios. Mala adherencia al tratamiento, por parte del paciente y el

personal de salud. Reaccin adversa a frmacos antituberculosos (RAFA) Exposicin en instituciones con brotes de TB-MDR o reas de

alta prevalencia de TB-MDR. Antecedentes de uso de medicamentos antituberculosos de

dudosa calidad. Manejo de la TB en el sector privado que no asegure la

calidad del diagnostico, del tratamiento y del seguimiento. Programas de Control de Tuberculosis dbiles con

tratamiento auto administrado y desabastecimiento de medicamentos.

Coinfeccin TB/VIH SIDA* Co-morbilidades asociadas a Sndrome de mala absorcin

y/o diarrea. Diabetes, Colagenopatas, Silicosis, otras.

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* El estado de portador de VIH no condiciona en si mismo mayor riesgo para TB-MDR, sino porque su presencia exige la asistencia a centros hospitalarios donde la persona con VIH se expone a contraer la infeccin y desarrollar la enfermedad.

En todos estos casos se recomienda:

Todo paciente previamente tratado debe contar con cultivo y PSyR antes o al inicio del tratamiento (recomendacin 7.1 de los EICT WHO 2009)

Solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia antes de suspender o reiniciar tratamiento antituberculoso.

Diagnstico clnico. En pacientes que han sido previamente tratados se realiza anamnesis detallada y dirigida, para buscar los siguientes datos clnicos:

Antecedentes de tratamientos previos: frmacos utilizados, incluyendo los inyectables, dosis diarias, duracin, regularidad del los esquema(s) recibido(s) con fecha aproximada de inicio y alta.

Tratamientos con esquemas fuera de la norma o automedicacin (Monoterapia real o encubierta durante ms de un mes)

Supervisin recibida (Falta de adherencia al tratamiento por cualquier razn)

Respuesta clnica al o los tratamiento (s) y condicin (es) de egreso

Resultados de los estudios bacteriolgicos (baciloscopas, cultivo y pruebas de sensibilidad)

Comorbilidad: Diabetes, Sndrome de mala absorcin y otros.

Test para VIH Efectos adversos

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La identificacin del paciente con TB-MDR es fundamental, para poder instaurar un rgimen teraputico efectivo que logre la curacin y disminuya el riesgo de transmisin de TB-MDR.

El diagnstico de la TB-MDR es bacteriolgico, debe complementarse con pautas clnicas de sospecha de resistencia que motiven la solicitud de pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosos de primera lnea. Debe demostrarse resistencia a H y R.

Diagnstico bacteriolgico.

BACILOSCOPIA. Es una tcnica que debe aplicarse estrictamente como norma para el diagnstico de la tuberculosis, aunque no distingue la TB sensible de la TB-MDR, bacilos viables de los no viables, tpicos de atpicos; solo evala el grado de la contagiosidad del paciente

CULTIVO. Es el patrn de oro en el diagnstico de los casos de tuberculosis, permite el aislamiento e identificacin del M. tuberculosis y cepas atpicas, con posterior determinacin de sensibilidad a medicamentos. Tiene mayor sensibilidad que la baciloscopa y por lo tanto permite diagnosticar casos paucibacilares o con escasos bacilos por mililitro de muestra.

Debe ser aplicado dando estricto cumplimiento a las normas de recoleccin, calidad de la muestra y del envo; sobre todo cuidado en el llenado de solicitud especificando la condicin de egreso al ultimo tratamiento, para lograr el rendimiento esperado, en el desarrollo del agente causal y la interpretacin correcta de anlisis de datos, en base a lo identificado por el establecimiento de salud.

El Laboratorio que ejecute las tcnicas establecidas en la Red de Laboratorios para aislamiento de Micobacterias, debe cumplir estrictamente las normas establecidas que estn dirigidas a garantizar los resultados bajo procedimientos que tengan

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respaldo de aplicacin de programas de control de calidad internos y externos.

Los factores que inciden en la calidad del cultivo son:

o Retraso en el transporte de muestraso Decontaminacin excesiva o insuficienteo Medio de cultivo de baja calidado Temperatura de incubacin incorrecta

Pudiendo obtener como resultados Falsos positivos falsos negativos

En caso de recibir resultados con menos de 16 colonias se recomienda repetir el estudio.

El cultivo para M. tuberculosis es el Mtodo que permite:

Diagnostico de certeza de la tuberculosis sensible o resistente

Identificacion de cepas atipicas Seguimiento para asegurar la curacion

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA.

Se debe solicitar al laboratorio que realice Pruebas de Sensibilidad y Resistencia a todas las muestras para Cultivos de los pacientes con Factores de Riesgo detallados al inicio del captulo, en la necesidad de detectar posibles Resistencias.

El Laboratorio debe contar con control de calidad por un Laboratorio Supranacional para garantizar la idoneidad y veracidad de los resultados.

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Con toda la informacin obtenida en el presente capitulo (factores de riesgo , datos o antecedentes clnicos y resultados de bacteriologa) se proceder por parte de los Comits Departamentales y Nacional a definir los esquemas de tratamiento de segunda lnea.

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CAPTULO 4

TRATAMIENTO DE LA TB-MDR

Bases fundamentales de la terapia (basado en Treat MDR-TB Patients Geneva 2009 WHO)

1. Asociar cuatro medicamentos de segunda lnea de probada eficacia

2. Incluye siempre un inyectable (Aminoglucsido Capreomicina) en la primera fase, mnimo 6 meses, que podra prolongarse en tiempo si el rgimen es dbil o al menos 4 meses despus que el paciente negativice y se mantiene como tal a la baciloscopa o cultivo. Si la PSyR no registra resistencia a ninguno de ellos, generalmente se usa Km, Cm y luego Am en orden de prioridad.

3. Rescatar los medicamentos de primera lnea con sensibilidad comprobada, sin embargo al incluir E y Z, no se debe contar con ellos, a no ser que nunca se los haya usado o que su uso fue por menos de 1 mes.

4. Incluir siempre una fluoroquinolona a no ser que hubiera resistencia documentada a este grupo. La levofloxacina y la Moxifloxacina son las ms efectivas, sin embargo la levofloxacina es la de eleccin. En lugares donde no se cuente con esta, la ofloxacina es una eleccin aceptable.

5. Incluir uno o ms drogas del grupo 4 para completar 4 medicamentos confiables. Si se requiere la adicin de un solo medicamento, se decide primero por Prothionamida/Ethionamida por su probada eficacia y bajo costo. Si se necesitan dos, se asocia a lo anterior la Cicloserina. Se agrega PAS solo si se requieren tres medicamentos del grupo 4 por los efectos gastrolesivos de la asociacin de Ethionamida y PAS

6. El tratamiento es en dos fases, una primera con 6 meses mnimo con inyectable y una segunda fase de 18 meses.

7. La administracin es diaria por 6 das a la semana.8. Mientras sea posible la Z, E y fluoroquinolonas deben

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administrarse en una dosis porque es ms eficaz y facilita el DOT.La Ethionamida, Cicloserina y PAS se puede administrar en dosis fraccionadas (bid) siempre que se asegure la supervisin de ambas tomas.

9. La dosificacin est basada en el peso del paciente.10. El tratamiento es directamente observado.11. Con Consentimiento informado.12. Con registro y seguimiento adecuado.

La seleccin de los frmacos antituberculosos se basa en la historia de frmacos tomados en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA:

Medicamentos Inyectables

Medicamento Presentacin Dosis y va

Kanamicina (Km) Frasco-Ampollas de 1 g. 15 mg /Kg/da va IM.

Capreomicina(Cm) Frasco- Ampolla de 1 g. 15 mg /Kg /da va IM.

Amikacina( Am) Ampollas/ de 500 mg. 15 mg/ Kg /da va IM.

Medicamentos Va Oral

Medicamento Presentacin Dosis y administracin

Ofloxacina (Ofx) Tabletas de 200 y 400 mg.

Dosis usual 600-800 mg/da, unidosis

Levofloxacina (Lfx) Tabletas de 750 mg. Dosis usual 750 mg /da

Moxifloxacina (Mfx) Tabletas de 400 mg. Dosis usual 400 mg /da

Ethionamida (Eth)Prothionamida Pth)

Tabletas de 250 mg. 15 mg/kg/da repartido en 2 dosis

Cicloserina (Cs) Cpsulas de 250 mg. 15 mg/kg/da, unidosis

Acido Para-aminosaliclico (PAS)

Sobres de 4 g (polvo) 150 mg/kg/da, unidosis

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CLASIFICACION RACIONAL DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Grupo 1 Frmacos de primera lnea H, R, E, Z.

Grupo 2 Inyectables 1ra. y 2da. lnea Km, Am, Cm, (S)*.

Grupo 3 Fluoroquinolonas Ofx, Lfx, Mfx

Grupo 4 Bacteriostticos de segunda lnea Eth / Pth, Cs, PAS.

Grupo 5 Frmacos de dudosa actividad

La OMS no recomienda su uso en

pacientes con TB-MDR).

Cfz, Amx/Clv, Clr, Lzd.

El inyectable y la fluoroquinolona son el nucleo del tratamiento de la TB -MDR

CATEGORA lV EN CONDICIN DE PROGRAMA

Esquema de Tratamiento Estandarizado

Recomendado por el CLV y la UICTER. Se disea sobre la base de los datos de vigilancia de frmaco resistencia y tiene las siguientes ventajas:

Aplicacin ms sencilla Dotacin de medicamentos por el programa Capacitacin sistematizada por el personal encargado de

la administracin de tratamiento Mejor manejo Evita las improvisaciones

6 Km, Lfx, Eth, Cs, Z / 18, Lfx, Eth, Cs, Z

*Se utilizar Ofx en lugar de Lfx hasta agotar Stock, disponible en el PNCT.

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La primera fase consta de cinco medicamentos y dura seis meses La segunda fase consta de cuatro medicamentos sin el inyectable y dura 18 meses.Total 24 meses.

Este esquema est indicado en los siguientes casos:

Pacientes nuevos que nunca antes hubieran recibido tratamiento antituberculoso con medicamentos de segunda lnea o que hubieran recibido menos de 1 mes.

Pacientes previamente tratados con medicamentos antituberculosos de primera lnea por ms de un mes. Especialmente casos de fracasos a esquemas I II, y abandonos o recadas con TB-MDR confirmada por pruebas de sensibilidad y resistencia.

El tratamiento de la TB-MDR debe ser estrictamente observado y administrado a diario. Se realiza monitoreos mensuales con exmenes de laboratorio y de gabinete (ver tabla de monitoreo de tratamiento). La administracin del Esquema de Categora IV estar a cargo del personal del salud previamente capacitado.

Esquema de Tratamiento Individualizado.

Se disea sobre la base de antecedentes de tratamientos antituberculosos y resultados de Prueba de Sensibilidad y Resistencia a medicamentos antituberculosos.

Por lo general, se utilizan medicamentos a los que sea sensible la cepa (esquema estandarizado) al que se asocian otros medicamentos de acuerdo al caso.

Este esquema esta indicado para pacientes con antecedentes de mltiples tratamientos, incluyendo medicamentos de primera y segunda lnea. El esquema a seguir deber contar con la correspondiente propuesta del esquema por los Comits Departamentales y refrendado por el Comit Nacional de TB-DR.

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REQUISITOS PARA INICIAR TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA. Antes del inicio del tratamiento antituberculoso del paciente con TB-MDR, es indispensable:

Firma del Consentimiento informado Identificar co-morbilidades como Insuficiencia renal,

Diabetes, VIH, Insuficiencia heptica, cardiopata o neumopata crnica, enfermedades psiquitricas, etc.

Contar con exmenes de laboratorio bsico y de gabinete: Hemograma completo, Glicemia, Urea, Creatinina,

Electrolitos, Examen General de Orina, Pruebas de Funcin heptica, Prueba de embarazo, Pruebas de Funcin tiroidea, Prueba para VIH.

Radiografa de trax Audiometra de base Evaluacin psiquitrica en lo posible. Evaluacin oftalmolgica en lo posible

MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

El tratamiento debe ser estrictamente observado. La administracin de los medicamentos debe ser de la

siguiente manera: por la maana Inyectable, Lfx y PAS y por la tarde Eth y Cs.

No modificar el esquema antituberculoso inicialmente propuesto y aprobado por el Comit Departamental refrendado por el Comit Nacional. (para RAFA ver captulo 6).

Realizar controles mensuales de baciloscopa y cultivos durante la primera fase y bimensuales en la segunda fase.

Observacin continua cotidiana, de reacciones adversas (aparicin de: prurito, dificultad respiratoria, nuseas, vmitos, ictericia, alteraciones de la audicin, mareos, alteraciones de conducta).

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SEGUIMIENTO

El paciente requiere controles mdicos mensuales para observar la evolucin clnica, radiolgica y bacteriolgica, reajuste de dosis/Kg peso y manejo de reacciones adversas.

La respuesta al tratamiento debe ser vigilada mediante:

Bacteriologa.

Los exmenes bacteriolgicos durante el tratamiento constituyen la base del seguimiento de los pacientes con TB-MDR indicando la evolucin favorable o no de la enfermedad. Se los realiza segn lo explicado en el monitoreo.

Radiografa La radiografa de trax, durante el tratamiento no es mtodo de seguimiento primordial, porque las lesiones pulmonares involucionan lentamente, por cuyo motivo se deben solicitar semestralmente o ante una evolucin desfavorable.

Analtica bsica En relacin a los exmenes bsicos (hemograma, qumica sangunea, etc.) que inicialmente se solicitaron debern realizarse semestralmente o en caso necesario.

Las pruebas de laboratorio y estudios complementarios se resumen en el siguiente cuadro:

ANLISIS FRECUENCIA

Baciloscopa de esputo. Mensual

Cultivo de esputo. Mensual en primera fase y bimensual en la segunda fase.

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Radiografa PA de trax Al inicio y cada seis meses

Hemograma completo, Examen General de Orina, Pruebas de funcin heptica, Urea, Creatinina y NUS, Potasio, Magnesio y Pruebas funcionales tiroideas.

Al inicio, cada seis meses y/ por requerimiento necesario. En pacientes mayores de 50 aos se recomienda cada 3 meses.

Prueba de embarazo y prueba rpida de VIH.

Al inicio y por requerimiento necesario.

Audiometra. Al inicio y segn requerimiento.

CUMPLIMIENTO DE PRIMRA FASE

El tiempo de duracin de la primera fase es de 6 meses como mnimo.

Se considera que el paciente cumpli la primera fase, cuando cuente con 2 cultivos negativos mensuales, consecutivos, no pasar a 2da. Fase si no se cuenta con estos resultados.

CONCLUSIN DEL TRATAMIENTO

Los siguientes criterios son utilizados para la conclusin del tratamiento:

Que el paciente tenga un mnimo de 5 cultivos negativos consecutivos con intervalo de al menos 30 das, registrados durante el segundo ao.

Excepcionalmente se considerara conclusin de tratamiento a los 18 meses, previa evaluacin del Comit Nacional.

SEGUIMIENTO EN EL POST TRATAMIENTO

Control clnico y bacteriolgico del paciente cada 3 meses con baciloscopa y cultivo durante un ao.

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MANEJO DE LOS CONTACTOS DE LOS ENFERMOS DE TB-MDR

El control de los contactos de un caso de TB-MDR debe efectuarse en forma peridica, durante el tiempo que dure el tratamiento del caso ndice (2 aos), que es el perodo de mayor riesgo de evolucin de la infeccin a enfermedad tuberculosa.

No hay quimioprofilaxis demostrada en esta situacin.

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CAPTULO 5

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES DE LA TB-MDR VIH/SIDA.

La TB-MDR se asocia con frecuencia al VIH/SIDA, no porque el VIH tenga mayor riesgo para desarrollar TB-MDR, sino porque ambas entidades requieren de asistir con mayor frecuencia a establecimientos de salud donde la persona con VIH corre mayor riesgo de infectarse con TB y de desarrollar la enfermedad. El diagnstico de VIH/SIDA debe tenerse presente en todo paciente con TB y especialmente con TB-MDR por la rpida evolucin de la enfermedad y el alto riesgo de muerte para el paciente con VIH. Por ello se recomienda realizar prueba para el VIH en forma sistemtica a todo paciente con TB.

En el caso de asociacin TB-MDR/VIH/SIDA se recomienda el inicio del tratamiento antiretroviral, entre la segunda y octava semana de comenzado el tratamiento antituberculoso (tiempo apropiado para verificar tolerancia al tratamiento anti TB-MDR) independientemente del recuento de CD4.

Debe considerarse que, mientras ms tarde se inicie esta terapia, las probabilidades de muerte son mayores, por tanto se recomienda coordinar el manejo del caso con el Programa de VIH-SIDA.

El tratamiento recomendado de forma genrica en la TB-MDR en paciente con VIH es el mismo, con excepcin de la tioacetazona, la que no debe administrarse.

La interaccin entre las fluoroquinolonas y la didanosina determina que se administre, la primera seis horas antes o dos horas despus de la segunda para evitar su menor absorcin.

El Sndrome Inflamatorio de restitucin inmune (SIRI), consiste en la aparente progresin de las lesiones tuberculosas al incrementarse el nivel de CD4 en los pacientes que efectan tratamiento conjunto antituberculoso y TARGA. El SIRI no est relacionado a una reactivacin bacteriolgica, sino ms bien a una reactivacin inmunolgica, que se presenta en el 30% de

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los casos, y no es indicacin de suspensin de ninguna de las dos terapias.

Se recomienda el manejo de la coinfeccin por equipo multidisciplinario.

DIABETES MELLITUS.

De la misma manera que para la TB en general, la TB-MDR es frecuente en pacientes diabticos.

Esta asociacin potencializa los efectos adversos de los frmacos antituberculosos, especialmente la disfuncin renal y neuropatas perifricas.

El uso de la Eth Pth puede condicionar dificultad en el control adecuado de los niveles de glicemia, con la insulina.

Se recomienda realizar control laboratorial de la funcin renal y los niveles de potasio con mayor frecuencia.

En estos casos, se debe realizar terapia simultnea de ambas patologas y estos pacientes debern ser evaluados y tratados de forma conjunta con mdico Endocrinlogo.

EMBARAZO

Lo ideal es, evitar el embarazo durante el tratamiento de la TB-MDR.

Antes de iniciar el tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda lnea se recomienda realizar una prueba de embarazo a toda mujer en edad frtil y durante el mismo se debe ofrecer atencin de planificacin familiar.

Los aminoglucsidos, Capreomicina y Ethionamida/Prothionamida estn contraindicados.

En caso de embarazo es aconsejable iniciar el tratamiento de la TB-MDR en el segundo trimestre del embarazo; si la gravedad de la paciente lleva riesgo de perder la vida, iniciar de forma inmediata.

Estas pacientes, deben realizar un control prenatal estricto. En caso de embarazo durante la primera fase de tratamiento, se

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recomienda suspensin del aminoglucsidos y manejo conjunto con mdico Gineco-obstetra.

LACTANCIA

Durante la lactancia no esta contraindicado realizar el tratamiento, debido a que no est establecido el efecto txico para el lactante de mnimas dosis de los medicamentos que se excretan en la leche. NO separar al lactante de la madre y establecer medidas de bioseguridad.

TB-MDR INFANTL.

La TB-MDR infantil se presenta como resultado de contacto con un caso ndice o fuente de infeccin generalmente adulto con TB-MDR, estos casos en general son paucibacilares. Por ello el esquema asignado ser igual al esquema del caso ndice.

El seguimiento de estos casos es bsicamente clnico y el paso de primera a segunda fase se realizar a los 6 meses si la evolucin clnica es favorable.

El tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda lnea, debe dosificarse en funcin al kilogramo peso. Es importante el monitoreo mensual del peso para realizar el ajuste del medicamento.

INSUFICIENCIA RENAL.

La dosis de medicacin debe ser ajustada de acuerdo al aclaramiento de la creatinina, estos pacientes deben ser manejados de forma conjunta con el mdico Nefrlogo.

INSUFICIENCIA HEPTICA.

La Eth, la Pth y el PAS son medicamentos de segunda lnea potencialmente hepatotxicos. La Pirazinamida y la Ethionamida

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se aconseja no utilizar en pacientes con enfermedad heptica. Estos pacientes deben manejarse de forma conjunta con el

mdico Gastroenterlogo.

ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL U OTRAS DROGAS.

Debe promoverse la abstinencia completa para evitar el abandono de tratamiento y otras complicaciones.

Estos pacientes deben ser evaluados y tratados por un profesional Psiclogo Psiquiatra y obtener el apoyo de la familia e instituciones relacionadas con estas patologas.

TRANSTORNOS AFECTIVOS O PSICOSIS.

En general todos los pacientes y especialmente aquellos con antecedentes de haber sido diagnosticados y tratados por transtornos afectivos (depresin o mana) o psicticos (esquizofrenia) deben someterse a evaluacin psiquitrica inicial, con el fin de establecer una lnea basal condicin psiquitrica individual, para una evaluacin comparativa, en caso de surgir sntomas psiquitricos nuevos.

El uso de la Cicloserina no est contraindicada de forma absoluta, en pacientes psiquitricos, aunque los efectos adversos tienen mayor prevalencia en estos y no deben modificarse las dosis requeridas por peso.

Estos pacientes deben ser manejados en forma conjunta con el mdico psiquiatra.

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CAPTULO 6

REACCINES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea producen ms reacciones adversas que los medicamentos antituberculosos de primera lnea.

Antes de comenzar el tratamiento, se debe explicar al paciente sobre las posibles reacciones adversas, para la identificacin y tratamiento oportuno de las mismas.

Las reacciones adversas ms comunes consisten en intolerancia digestiva (nauseas, vmitos, dolor epigstrico), transtornos hepticos (ictericia, vmitos biliosos, dolor en hipocondrio derecho) y alteraciones cutneas (rash, prurito, lesiones nodulares, ppulo-vesiculares), transtornos de la conducta (depresin, ansiedad, insomnio, irritabilidad).

Cualquier modificacin del esquema de tratamiento debe ser consultado con el Comit Departamental y en caso necesario con el Comit Nacional de TB-DR

Manejo de las Reacciones Adversas

Medicamentos Reacciones adversas

Manejo Observaciones

Cs, H, Fq Conclusiones Suspender el posible medicamento hasta la remisin del sntoma y reiniciar junto con fenitoina o cido valproico.

Continuar tratamiento especfico ms el Anti convulsionante hasta concluir el tratamiento TB-MDR o suspender definitivamente el medicamento causal si es que no compromete al esquema.

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S, Km, Am, Cm Prdida del la audicin

Verificar la prdida comparando con audiometra basal. Administrar tri semanal y/o reducir la dosis si no compromete el esquema o suspender el medicamento definitivamente

Generalmente la prdida de audicin es irreversible.

Cs, H, S, Km, Am, Eth/Pth, Fq

Neuropata perifrica

Piridoxina 300 mg/da Se puede cambiar el inyectable por capreomicina Iniciar dosis baja de gabapentina 300-600mg/da o pregabalina 75 a 150 mg/da.

Disminuir temporalmente la dosis de los medicamentos orales hasta que ceda el dolor.Interconsulta con neurologa.

Cs, HOfx, Lfx, Eth, Pth

Manifestaciones psicticas

Suspender el posible medicamento causal interconsulta urgente con psiquiatra.

Se puede reducir la dosis del medicamento si es necesaria su utilizacin.Se recomienda la utilizacin de medicamentos anti psicticos atpicos Risperidona 3mg/da.

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Cs, Ofx, Lfx, H, Eth, Pth

Depresin Reducir la dosis del medicamento causal o suspender el mismo Interconsulta con psiquiatra.

Psicoterapia individual o familiar, orientacin para mejorar su situacin socioeconmica.Iniciar tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina Escitalopram 10mg/da.

PAS, Eth, Pth. Hipotiroidismo Interconsulta con endocrinologa.

Es reversible con la interrupcin del PAS o la Eth.

Eth, Pth, PAS, H, E, Z.

Nuseas y vmitos

Tratamiento antiemtico Reducir dosis o Suspender tratamiento.

Hidratar al paciente Reponer electrolitos. Es reversible al suspender tratamiento

PAS, Eth, Pth, Z, Ofx, Lfx.

Gastritis Ranitidina- Omeprazol o anticidos. Suspender por pocos das el medicamento causal.

Los anticidos se administran dos horas antes o tres horas despus de la medicacin antiTB.

Z, H, R, Eth, Pth, PAS.

Hepatitis Suspender tratamiento hasta que remita la clnicaDescartar otra causa de hepatitis.

Es reversible al suspender el medicamento causal

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S, K, Am, Cm Nefrotoxicidad Suspender el medicamento causal o se puede administrar 2 o 3 veces por semana, vigilando la creatinina.

La insuficiencia renal puede ser permanente.

Cm, Km, Am, S Hipopotasemia eHipomagnese-mia

Reponer los electrolitos

Controlar K-Mg-Ca. En casos refractarios e hipopotasemia grave, hospitalizar

E Neuritis ptica Suspender medicamento Control oftalmolgico

Reversible

Z, Ofx, Lfx Artralgia Administrar AINES o Suspender el medicamento causal

El cido rico puede elevarse por la Z, corrige el alopurinol.

Todos Alteraciones cutneas

Administrar antihistamnicos

En formas graves suspender el tratamiento y hospitalizar

Otras alteraciones no clasificadas en el presente Cuadro, o dudas en el manejo de las RAFAS, deben ser comunicados a los Comits Departamentales va Programa Departamental de Tuberculosis para recibir sugerencias de conducta clnica

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CAPTULO 7

TRATAMIENTOS PARA CASOS DE MONO, POLIRESISTENCIA Y RAFAS SEVERAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LNEA

Los esquemas alternativos para monoresistencia y poliresistencia, solo podrn asignar los Comits Departamentales TB-DR/RAFA, caso contrario, se corre el grave riesgo de incrementar el problema, por mayor intolerancia o amplificacin de resistencias.

Se recomienda realizar cultivos al inicio y final del tratamiento; en los casos con baciloscopa de control positiva al final del segundo mes de tratamiento; se debe prolongar un mes ms la primera fase de tratamiento.

ESQUEMAS PARA MONORESISTENCIA Y RAFA

En caso de monoresistencia RAFA severa a algn medicamento antituberculoso de primera lnea, se recomienda las siguientes pautas:

Resistencia RAFA a Esquema de tratamiento Tiempo total

H 2RZES / 7RE 9 meses

R 2HZES / 10HE

12 a 18 meses

E 2HRZS / 4HR 6 meses

Z 2HRES / 7HR 9 meses

S (en el esquema II embarazo)

3HRZE / 5HRE 8 meses

Fuente: OMS - ALAT

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ESQUEMAS PARA POLIRESISTENCIA O RAFA

Resistencia RAFA a: Esquema de tratamiento Tiempo total

H + S: 2RZEFq/ 7RE 9 meses

H + E 2SRZFq / 10RFq

12 meses

H + Z 2RESFq / 10RE 12 meses

R + E 2SHZFq / 10HFq

12 meses

R + Z 2SHEFq / 10HE

12 meses

R + S 2HEZFq / 10HE

12 meses

Z + E 2RHS / 7RH 9 meses

Z + S 2RHE / 7RH 9 meses

S + E 2RHZ / 7RH 9 meses

POLIRESISTENTE PERO NO MDR y / o RAFA a H y R

Esquema de segunda lnea estandarizado

O combinacin de drogas de primera y de segunda lnea (Manejo de especialista experto)

Nota.- La Fluoroquinolona (Fq) asociada, podr ser Ofloxacina Levofloxacina, dependiendo la disponibilidad del PNCT.

La S en estos esquemas, podr ser sustituida por una Fluoroquinolona en caso de intolerancia al inyectable dao del 8vo par craneal.

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La duracin del tratamiento en primera fase, se prolongara un mes ms en caso de baciloscopia positiva al final del segundo mes.

Los pacientes con reacciones adversas a los principales medicamentos antituberculosos de primera lnea (Rifampicina ms Isoniacida) deben seguir las mismas pautas del tratamiento de un paciente TB-MDR.

El tratamiento estrictamente supervisado es obligatorio, por el riesgo de producir TB-MDR o TB-XDR

A la hora de seleccionar un rgimen de tratamiento con drogas de primera lnea en pacientes con mono o poliresistencia y / o RAFA se deben seguir las siguientes premisas:

Incluir un mnimo de 3 drogas ( Ideal 4 drogas para evitar RESISTENCIAS )

Los medicamentos elegidos para la primera fase deben ser seleccionados de acuerdo a su mecanismo de accin (mayo accin bactericida).

Tener la certeza de sensibilidad a las drogas. La Instauracin de este tratamiento deber realizarse por

profesional experimentado en un centro especializado.

Cuando se considera incluir medicacin de segunda lnea en la terapia antituberculosa, se debe tomar en consideracin lo siguiente:

El esquema debe ser diseado por un experto. Importante realizar historia clnica detallada y dirigida de

frmacos ingeridos en el pasado. Asociar un mnimo de tres frmacos nunca antes utilizados. Utilizar el mximo de frmacos bactericidas. Incluir un aminoglucosido Capreomicina y una

fluoroquinolona. Cuidar de las posibles resistencias cruzadas. Tiempo mnimo de tratamiento 18 meses cuando no

incluyen H y R, 12 meses si es posible usar H o R. No asociar nunca un frmaco a un esquema ineficaz.

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CAPTULO 8

BIOSEGURIDAD Y CONTROL DE INFECCIONES

INTRODUCCIN

La transmisibilidad de la TB-MDR es similar a la TB sensible, est documentado que la transmisibilidad especialmente en grupos altamente vulnerables y entornos institucionales es probablemente mayor, por el mayor tiempo de persistencia de baciloscopia positiva en pacientes con TB-MDR para infectar a ms contactos.

El concepto de bioseguridad debe ser considerado de manera permanente en el manejo de pacientes con TB en general y en particular con TB-MDR y debe condicionar un permanente cuidado personal y del entorno del paciente para no provocar mayores casos de TB-MDR, revisando las practicas cotidianas en el centro de salud (consultorio u hospital) y el domicilio del paciente.

Las recomendaciones para controlar la infeccin y prevenir la TB-MDR son esencialmente las mismas que se destinaron a prevenir el control de la TB en general, siendo la diferencia el nfasis en algunos aspectos.

El control tiene tres componentes, que por orden de importancia se sealan a las medidas de control administrativo, los ambientales o tecnolgicos y proteccin respiratoria personal.

El control administrativo consiste en normas y procedimientos destinados a identificar con prontitud los casos infecciosos para poder tomar precauciones adicionales; cada institucin debe buscar a los responsables de control de infecciones para establecer un plan general de control institucional incluyendo un programa de capacitacin del personal, sobre normas y control de infecciones. Una primera medida es separar a los enfermos sospechosos o confirmados desde el momento que ingresan a la institucin, en particular los casos bacilferos de otros pacientes, en particular de los inmunodeprimidos, en habitaciones aisladas,

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o reunir a los TB-MDR en pabellones abiertos. Una mayor transmisibilidad de la TB-MDR estar tambin en relacin al mayor tiempo de permanencia en el hospital, constituyndose en un riesgo en particular para el personal de salud, por lo que es recomendable el manejo ambulatorio de estos pacientes con ayuda del personal comunitario y el apoyo familiar.

El control ambiental o tecnolgico est dirigido a reducir la concentracin area de gotitas infecciosas de los pacientes con TB en general, incluso antes de identificar a los TB-MDR en los ambientes donde se concentran de manera inicial, y en particular en los ambientes de aislamiento concedidos a los pacientes con TB-MDR una vez identificados, en los llamados sitios de alto riesgo como salas de induccin de esputo, salas de broncoscopa, consultorios. Entre las medidas de control ambiental tecnolgico figuran la ventilacin natural mecnica, la irradiacin germicida ultravioleta y filtros de alta eficiencia para partculas areas; estos mtodos son complementarios a los anteriores. El uso de los extractores para mejorar la ventilacin de habitaciones cerradas pueden ser tiles. La adicin de sistemas de lmparas de luz ultravioleta, para aprovechar la capacidad germicida de la irradiacin sin daar la piel o los ojos; se pueden usar unidades porttiles fijas (de techo), estas ltimas con ventaja adicional al uso de ventiladores de techo a baja velocidad.

La proteccin personal proteccin respiratoria personal con mascaras respiradores de partculas, fueron diseados para proteger a la persona que lo lleva puesto, de las micro gotas infecciosas. Importante es, que este ajustado hermticamente a la cara, especialmente por encima de la nariz Estos respiradores son diferentes de los barbijos quirrgicos y su costo podra ser de difcil implementacin, por lo que su instrumentacin esta al final del escaln de importancia en las medidas preventivas.

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CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA

El mecanismo de transmisin por va area de la tuberculosis a travs de micro gotas de saliva que se expelen al hablar, estornudar, cantar, rer y principalmente al toser en ambientes cerrados incrementan el riesgo de transmisin a las personas que estn en contacto directo con un paciente TBP BAAR (+). Por tanto, conociendo este mecanismo de transmisin, se debe aplicar las medidas de control de infecciones o control de la transmisin de la tuberculosis las que disminuirn el riesgo de transmisin.La principal medida para el control de infecciones es el diagnstico precoz e inicio inmediato del tratamiento antituberculoso, sin embargo, existen tambin otras medidas tendientes a controlar la transmisin de la tuberculosis. Para mejorar el manejo de conceptos se deben diferenciar entre:

Control de Infecciones Bioseguridad

Son todas aquellas estrategias y acciones encaminadas a la prevencin de la transmisin de las infecciones al interior de los establecimientos de salud/instituciones cerradas, etc.Incluye:

Vigilancia Epidemiolgica Precauciones Estndar Aislamiento hospitalario Esterilizacin y desinfeccin Uso racional de antispticos Manejo de residuos slidos Vigilancia de la resistencia

bacteriana Uso racional de

Antimicrobianos Salud del personal: TB y

otras

Procedimientos y acciones tendientes a la prevencin de la transmisin de infecciones entre las personas, en el manejo de muestras, en la manipulacin en laboratorio, y en los procesos de desecho de las muestras, para evitar nuevos o mayores riesgos.

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MEDIDAS PARA EL CONTROL DE INFECCIONES

Se establecen tres niveles de medidas:

1. Medidas de Control Administrativo: Son consideradas las medidas de mayor importancia, con las cuales se pretende reducir la exposicin del personal de salud, personal administrativo y pacientes en general.

2. Medidas de Control Ambiental: Segunda en su importancia, pretenden reducir la concentracin de bacilos mediante la dilucin de los mismos por la ventilacin de los ambientes donde estn los pacientes con tuberculosis. La ventilacin natural con ventanas y puertas abiertas es la ms efectiva.

3. Proteccin Individual o Proteccin Respiratoria: reduce el nmero de ncleos de gotitas inhaladas por las personas expuestas al bacilo a travs de respiradores o mscaras en lugares donde la concentracin de bacilos no puede reducirse. La proteccin individual deber aplicarse en los casos en los que las dos medidas anteriores no pudieron implementarse.

La presente Gua ha considerado hacer nfasis en las medidas de control administrativo, debido a que sin estas, las otras dos medidas tienen resultados muy limitados.

Medidas de Control Administrativo:

Estas medidas son las ms importantes y consisten en: Identificacin de personas con tos al ingreso a los establecimientos

de salud para su direccionamiento a ambientes bien ventilados separados del resto de los pacientes.

Captacin permanente y continua de Sintomticos Respiratorios por el equipo en los establecimientos de salud.

Identificacin, diagnstico y tratamiento oportuno de los casos TBP-BAAR (+).

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Inicio inmediato del tratamiento de los casos TBP-BAAR (+) dentro de las 24 horas despus del diagnstico.

Evaluacin permanente, revisin continua y mejoramiento de las condiciones de recoleccin de esputo en reas aisladas y ventiladas en los establecimientos de salud (Puestos, Centros y Hospitales).

Control de salud peridico al personal de salud.

La toma de la muestra de esputo debe hacerse en ambientes abiertos bin ventilados y no en reas donde se encuentren el personal de salud y otros

Medidas de Control Ambiental:Se debe

Maximizar la ventilacin natural en los establecimientos de salud Controlar la direccin del flujo de are, tendiente a evitar la

diseminacin de bacilos por los ambientes del establecimiento de salud.

Ventilacin mecnica a travs de extractores de aire (depende de la disponibilidad de recursos, los cuales deben ser gestionados localmente)

Luz ultravioleta (depende de la disponibilidad de recursos y deben ser gestionados localmente)

Filtros HEPA (dependen de la disponibilidad de recursos).

Proteccin Respiratoria:

Consiste en el uso de respiradores o mascarillas, la ms usada es la mascarilla o respirador N 95 para el personal de salud o pacientes, tienen la capacidad de filtrar partculas menores a 1 micra. El uso de estos debe ser correcto (sin rendijas entre la mscara y la cara por donde puedan ingresar gotas infecciosas). Se deterioran fcilmente por accin de la humedad, tierra y aplastamiento, se recomienda guardarlos en recipientes de papel.Las mascarillas deben ser utilizadas ya sea por el personal de salud o por el paciente tuberculoso en los siguientes casos:

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Transporte de pacientes en el interior del hospital. En las visitas a salas de aislamiento. En las salas en las que se realizan tcnicas riesgosas

(broncoscopa, aerosol terapia o toma de muestra de esputo, etc.).

REAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIN Hospitales de referencia de pacientes con TB sensible o TB-MDR Centros de Salud con alta incidencia de TB sensible y TB-MDR Laboratorios de Referencia Nacional y Departamental que

procesan Cultivos y Pruebas de Sensibilidad y Resistencia. Domicilios de pacientes TB-MDR Poblaciones cautivas, como prisiones, cuarteles, etc.

Recomendaciones generales:

1. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes con TB sensible y pacientes TB-MDR.

2. No pueden compartir la misma pieza, pacientes con TB sensible o resistente y pacientes con VIH.

3. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes de otras patologas con pacientes TB sensibles y TB-MDR.

4. Debe evitarse el contacto de pacientes TB sensible y TB-MDR en lugares donde no haya circulacin de aire.

5. Habilitar ambientes separados y rutas con sealizacin especfica para la atencin de pacientes TB-MDR.

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CAPTULO 9

GESTIN DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA LNEA

Los medicamentos esenciales antituberculosos de segunda lnea son gestionados por el PNCT a travs de aplicacin de un proyecto elaborado y presentado al CLV de Ginebra para la autorizacin de compra correspondiente.

El ciclo de gestin de medicamentos antituberculosos comprende seis elementos: seleccin de drogas a utilizar, programacin (clculo de la cantidad de medicamentos requeridos), adquisicin, distribucin, utilizacin y asegurar la calidad y uso racional de los medicamentos.

1) SELECCIN. La seleccin de los medicamentos antituberculosos de segunda lnea para el manejo de los casos confirmados de TB-MDR, corresponde al PNCT y al Comit Nacional de TB-MDR, definiendo los medicamentos a utilizar segn los patrones de resistencia. Dichos patrones deben revisarse como mnimo cada 5 aos.

2) PROGRAMACIN. La programacin de medicamentos de segunda lnea debe ser realizada, en base al consumo en aos anteriores y las proyecciones del nmero de pacientes que se espera detectar en base a la morbilidad que presenta el pas.

La responsabilidad del PNCT es hacer los clculos de las necesidades de los medicamentos de segunda lnea, para lo cual deber tener en cuenta las siguientes variables: tiempo utilizado en trmites administrativos que incluyen solicitud de compra, aprobacin, desembolso de recursos econmicos, transporte desde el lugar de origen al pas, tramites de desaduanizacin, tiempo de expiracin de cada uno de los medicamentos y los saldos existentes en el pas.

Para programar tratamientos de esquema IV, se requieren tener

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en cuenta los esquemas estandarizados e individualizados.

3) ADQUISICIN. Debido al elevado costo de los medicamentos antituberculosos de segunda lnea el PNCT con previa aprobacin del CLV adquiere los medicamentos a utilizarse de acuerdo a las recomendaciones establecidas en las guas de la OMS, facilitando de esta manera la obtencin de medicamentos de calidad asegurada y con costos especiales, mediante compras internacionales.

4) DISTRIBUCIN. El PNCT tiene un adecuado sistema de distribucin, asegura los medicamentos desde el nivel Nacional hacia los departamentos y de estos a los establecimientos de salud. Dado el corto periodo de vencimiento de alguno de estos medicamentos no sern distribuidos desde el inicio en forma completa para cada paciente a los establecimientos de salud, sino en forma trimestral previa solicitud del Programa Departamental de Tuberculosis.

5) UTILIZACIN. La utilizacin de los medicamentos antituberculosos de segunda lnea es exclusiva para los pacientes confirmados con TB-MDR, y para los que presentan Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) de primera lnea en quienes no fue posible rescatar los mismos, estos son casos excepcionales.

6) ASEGURAR LA CALIDAD Y USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS. Para mantener la calidad de los medicamentos se debe asegurar la buena conservacin, el rea del Almacn Nacional, Departamental, Gerencia de Red y Establecimientos de Salud debe poseer la capacidad suficiente para que los medicamentos estn ordenados segn esquemas de tratamientos, el rea debe ser limpia y seca mantenida a una temperatura apropiada segn requerimiento.El uso racional de los medicamentos significa que los pacientes reciban frmacos apropiados y de calidad para sus necesidades clnicas en dosis ajustadas a su situacin particular, durante un periodo adecuado de tiempo.

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CAPTULO 10

SISTEMA DE REGISTRO DE CASOS TB-DR

El presente capitulo describe, el sistema de informacin para los pacientes en tratamiento con Categora IV, con el objetivo de registrar la informacin necesaria para realizar el seguimiento y los resultados del tratamiento.

Los instrumentos son necesarios para el registro y seguimiento de los casos con TB-DR, as como los reportes necesarios para monitorear, evaluar, consolidar e informar los avances con relacin a los resultados del tratamiento de Categora IV.

Estos instrumentos de registro contribuirn en los siguientes aspectos:

Coadyuvar al personal de salud en los establecimientos de salud a realizar el seguimiento individual de cada paciente.

Permite al PNCT/Componente TB-DR a controlar y supervisar el desempeo del programa en los diferentes niveles de atencin a fin de contribuir en el desarrollo de la poltica de salud.

El sistema de informacin para el tratamiento de TB-DR, se basa en el sistema bsico de informacin de la estrategia DOTS.

Formularios, Reportes y Flujo de Informacin

Los Instrumentos de registros para el manejo de pacientes TB-DR incluyen lo siguiente: Formulario 1: Resumen del Expediente Clnico del Paciente TB-DR Formulario 2: Consentimiento Informado de Aceptacin del

Tratamiento.Formulario 3: Evaluacin de Historias Clnicas, Comit TB-DR

Nacional y Departamental.

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Formulario 4: Notificacin inmediata: inicio, interrupcin o fin del tratamiento

Formulario 5: Tarjeta de Tratamiento Categora IV Formulario 6: Libro de Registro de Casos Categora IV.

Formularios de la Red de Laboratorios de Tuberculosis:

Formulario 1: Solicitud de Examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (Baciloscopa) Formulario 2: Reporte del Examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (Baciloscopa) Formulario 3: Solicitud de Examen de Cultivo y/o Prueba de

Sensibilidad y Resistencia de MicobacteriasFormulario 4: Reporte de Resultados de Cultivo de MicobacteriasFormulario 5: Ficha de Seguimiento de Resultados de Cultivo.Formulario 6: Solicitud de Prueba de Sensibilidad y Resistencia.Formulario 7: Reporte de Prueba de Sensibilidad y Resistencia.

DESCRIPCIN DE FORMULARIOS.-

Formulario 1: Resumen del Expediente Clnico del Paciente TB-DR

En el primer apartado se puntualizan los datos generales de los pacientes para su localizacin (nombre, edad, fecha de nacimiento, direccin, etc.), a su vez se definen los principales sntomas considerados para el tratamiento a seguir, as como un breve historial de los tratamientos previos recibidos y la condicin actual del paciente, indispensables para una adecuada valoracin y toma de decisin de los mismos.

Formulario 2: Consentimiento Informado Aceptacin del Tratamiento para pacientes TB-DR

Antes de iniciar tratamiento, el personal de salud encargado tratante, deber informar al paciente el tipo de tratamiento a seguir, nombre de los frmacos tomados, dosis, y nmero de tabletas a ingerir al da, as como tiempo aproximado de tratamiento, se deber de informar con

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detalle los posibles efectos adversos a presentar y las complicaciones, una vez realizado esto se deber proceder a solicitar firmar el formulario.

Formulario 3: Evaluacin de Historias Clnicas Comit Nacional y Departamental TB- DR

El formulario es el resumen de las determinaciones del Comit Nacional/ Departamental TB-DR, ningn paciente deber iniciar el tratamiento sin este documento.

Formulario 4: Notificacin Inmediata: Inicio, Interrupcin o Fin del Tratamiento TB-DR

Una vez que inicien los pacientes el tratamiento, el personal a cargo del paciente deber notificar la fecha del inicio al responsable del Programa Departamental, quien notificar al Programa Nacional. Los Programas Departamentales, deben notificar cualquier cambio mediante este formato, ya que ayuda a tener un mejor control y logstica de los medicamentos. Una buena notificacin permite el mejor control de los casos y carencia de medicamentos.

Formulario 5: Tarjeta de Tratamiento Categora IV

Instrumento clave para el personal de salud que administra medicamentos a los pacientes diariamente. Es la fuente primaria de informacin para completar y actualizar peridicamente el Registro Categora IV.Se debe registrar diariamente, marcando la administracin supervisada de medicamentos. Cuando el paciente cambia de domicilio, se realiza la transferencia con una copia de la Tarjeta al otro establecimiento de salud.

Datos de filiacin del paciente: Apellidos y nombres, edad, peso, talla, Cedula de Identidad, No. expediente, direccin, telfono y fecha de registro TB-MDR.

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Nmero de Registro de TB-MDR: este es un nmero nico de identificacin asignado al paciente cuando ingresa al Registro de Categora IV.

Establecimiento de Salud, Sealar el nombre del establecimiento de salud, la gerencia de red de salud y departamento al que corresponde.

Grupo de Registro: Se refiere a la condicin de ingreso del caso TB-MDR. La asignacin en siete grupos es determinada por los antecedentes de tratamiento en el momento de la recoleccin de la muestra de esputo que ha servido para confirmar la TB-MDR: Nuevo, Recada, Abandono, Fracaso al esquema I, Fracaso al esquema II, Transferencia recibida y Otros.

Historial Farmacolgico: Se registra todos los esquemas de tratamientos antituberculosos anteriores y sus resultados, utilizando las abreviaciones internacionales de los medicamentos de acuerdo al detalle especificado en la tarjeta de tratamiento.

Uso anterior de medicamentos de segunda lnea: En esta seccin responda s, si el paciente recibi algn (os) de los medicamentos antituberculosos listado durante ms de un mes. Si no recibi medicamentos antituberculosos por ms de un mes, responda no.

Informacin acerca del VIH: Se registra si el paciente se ha realizado una prueba de diagnstico para VIH, la fecha de la prueba y si est recibiendo TARGA o tratamiento preventivo con cotrimoxazol (Ctx).

Revisin del Comit Nacional TB-DR: Los casos que reciben tratamiento Categora IV son evaluados por el Comit Nacional y Departamental (en departamentos que ya tienen conformados) para la autorizacin del ingreso al tratamiento. Esta seccin proporciona un espacio para registrar cualquier modificacin del tratamiento o indicacin importante recomendada por el Comit Nacional y/o Departamental.

Pgina 2. Seguimiento de la baciloscopa y el cultivo: Registre la fecha, el

nmero de muestra, el resultado de baciloscopa y cultivo. Debe registrarse la fecha de realizacin de baciloscopa y cultivo que determinaron la inscripcin del paciente con Categora IV.

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Las baciloscopas deben realizarse mensualmente durante todo el tratamiento, el cultivo ser mensualmente en la primera fase y bimensual en la segunda fase.

Rgimen de Tratamiento Categora IV: Registrar el tratamiento inicial de Categora IV. Aqu mismo debe registrar cualquier cambio del mismo. Se usa una lnea para cada fecha en la que se cambia uno o ms de los medicamentos. El aumento progresivo de la dosis (ejemplo: se inicia con Ethionamida 250 mg/da y se incrementa 250 mg tres veces/da hasta alcanzar la dosis total) no suele registrarse en la tarjeta de tratamiento, sino que debe constar en la historia clnica del paciente.

Administracin de Medicamentos: Utilizar una lnea por mes, para facilitar la evaluacin del cumplimiento del tratamiento. Marcar con las inciales de nombre y apellido del personal de salud que administra el tratamiento directamente observado, (-) no supervisado y (F) si no tomo los medicamentos. Al final de cada lnea puede sumar el total de dosis administradas y en la siguiente columna se irn acumulando el total de dosis, debe registrar mensualmente el control de peso.

Resultados de Tratamiento: Marcar con una X el resultado del tratamiento o condicin de egreso especificando la fecha.

1. Curado 2. Tratamiento completo 3. Fallecido4. Fracaso5. Abandono6. Transferencia

Formulario 6: Libro de Registro de Pacientes con Esquema IV

En el Libro de Pacientes deber registrarse a todos los pacientes con esquema de Categora IV, independientemente del inicio de Tratamiento, este instrumento nos:

Permite la evaluacin rpida de la implementacin de la atencin de los pacientes con TB-MDR durante las visitas de supervisin.

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Es la fuente primaria para realizar los informes trimestrales y el anlisis de la bsqueda de casos y resultados de tratamiento.

Se ingresan en el Registro de Categora IV:

Pacientes diagnosticados como TB-MDR, no solamente los que comienzan tratamiento.

Pacientes con monoresistencia o poliresistencia no TB-MDR y RAFAS, que requieran medicacin de segunda lnea y que inician tratamiento Categora IV, especificar la condicin de ingreso en todos los casos.

Laboratorio:

Formulario 1. Solicitud de Examen Bacteriolgico de la TB: Baciloscopa. Se utilizar para solicitud de baciloscopa de diagnostico y control o seguimiento mensual.

Formulario 2. Reporte del Examen Bacteriolgico de la TB: Baciloscopa. Se utilizar tanto para los resultados en la definicin de diagnstico como para el seguimiento mensual.

Formulario 3. Solicitud de Cultivo y Prueba de Sensibilidad y Resistencia para Micobacterias.Debe ser llenado por el personal de los establecimientos de salud para la solicitud cuando el caso lo requiera.

Formulario 4. Reporte de Resultados del Cultivo de Micobacterias.Proporciona los resultados de cultivo expresados en nmero de colonias en medios slidos de Lowenstein Jensen, Stonebrink y Ogawa Kudo.

Formulario 5. Ficha de Seguimiento de Resultados de Cultivo.Debe ser entregada por el laboratorio que realiza el cultivo al personal

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de salud y/o paciente para su seguimiento de resultados del cultivo a los 20, 40 y 60 das.

Formulario 6. Reporte de Prueba de Sensibilidad y Resistencia. Reporta los resultados de sensibilidad y/o resistencia del M tuberculosis a medicamentos antituberculosos de primera lnea.

Formulario7. Solicitud de Prueba de Sensibilidad y Resistencia Para la solicitud de PSyR en los establecimientos de salud y/o en el laboratorio.

Nota.- La dotacin de formularios para cultivo y Prueba de Sensibilidad y Resistencia ser hecha por todos los Responsables de la Red de Laboratorios. El Laboratorio que funcione como referencia contar con un registro especfico para los resultados de los cultivos y de PSyR. Este registro debe compararse peridicamente con el libro de registro de casos de esquema IV para cerciorarse que todos los casos resistentes figuran en el registro y en los informes trimestrales de registro de casos. Todos los resultados de cultivo y PSyR en el pas se realizan en el Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis del INLASA avalados por el LESP. Por ningn motivo debern de aceptarse resultados de laboratorios privados.

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CAPTULO 11

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE (TB-DR) SEGN NIVEL DE GESTIN

El manejo de la TB-DR dentro de la estrategia DOTS es de responsabilidad del PNCT y de Co-responsabilidad por la realidad epidmica de nuestro pas (prevalencia e incidencia baja de TB-DR), siendo por lo tanto de manejo centralizado.Para una adecuada implementacin se ha definido la siguiente estructura:

1) COMIT NACIONAL DE TB-DR

Este comit asesor del PNCT, se rige mediante su reglamento interno, encargado del anlisis de los expedientes clnicos, definir diagnstico y tratamiento con Categora IV en los casos confirmados de TB-DR.Las decisiones adoptadas por el Comit son por consenso, siendo registradas las conclusiones en actas especficas por cada sesin.En la reunin del Comit participan: Profesionales en salud expertos, profesionales

multidisciplinarios en el manejo de la TB-DR. Responsable del PNCT Responsable del Laboratorio Nacional de Referencia de

Tuberculosis. Punto Focal TB-DR dependiente del PNCT. rea de Medicamentos, responsable de la gestin logstica

de medicamentos dependiente del PNCT.Este Comit es convocado a reunin ordinaria rutinariamente y a reuniones extraordinarias por requerimiento, a cargo del Punto Focal TB-DR del PNCT.

Funciones:1. Asesorar tcnicamente para el adecuado manejo de los

casos de TB-DR y RAFA.

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2. Mantiene coordinacin permanente con la Jefatura Nacional 3. Efecta el anlisis y evaluacin de casos TB-DR, RAFA y

casos especiales enviados por el nivel Departamental para la aprobacin o modificacin del esquema propuesto.

4. Define Categoras IV para los casos confirmados de TB-DR y casos de RAFA a nivel nacional.

5. Participa en las supervisiones del tratamiento de 2da. lnea a solicitud del PNCT.

6. Realiza reuniones ordinarias y extraordinarias a requerimiento del PNCT.

7. Actualiza las Guas Tcnicas para el manejo de la TB-DR 8. Asesora al PNCT en aspectos relacionados a la TB-DR y RAFA.9. Revisa historias clnicas de casos especiales para esquemas

individualizados.10 Refrenda los esquemas estandarizados propuestos por los

Comits Departamentales.

2) COMIT DEPARTAMENTAL DE TB-DR Y RAFA

Formada por Mdicos Neumlogos, personal de salud multidisciplinario especializado en manejo tcnico operativo y clnico de TB-DR.

Funciones:1. Establece el flujograma de recoleccin y envo de informacin

de casos de TB-DR de las Gerencias de Red en instrumentos establecidos.

2. Mantiene coordinacin permanente con la Jefatura Departamental para el anlisis de casos TB-DR y RAFA.

3. Brinda asistencia tcnica para el adecuado manejo de los casos de TB-DR y RAFA.

4. Define categoras IV estandarizado para los casos confirmados de TB-MDR y casos de RAFA a nivel departamental, para la posterior aprobacin por el Comit Nacional de TB-DR.

5. Participa en las supervisiones del tratamiento de 2da lnea a solicitud del Programa Departamental de Tuberculosis.

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6. Participa de reuniones ordinarias y extraordinarias a requerimiento.

7. Mantiene relacin permanente con el Comit Nacional a travs de la Jefatura Departamental.

8. Participa en la actualizacin de las Guas Tcnicas de Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente.

3) ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Integrado por el equipo de salud (mdicos, licenciadas en enfermera, responsables de laboratorio, aux. de enfermera, trabajadores sociales, etc).

Los establecimientos de salud son los encargados de:

Preparar el expediente clnico completo del paciente sospechoso y/o confirmado de TB-DR, para ser enviado al Comit Departamental de TBDR y RAFA.

Identificar los factores de riesgo, sobre todo los que se asocian a una sospecha de resistencia de TB-DR, para ello se debe solicitar cultivo y PSyR para medicamentos antituberculosos de primera lnea.

Enviar al Programa Departamental el seguimiento bacteriolgico en forma mensual el primer ao y bimensual el segundo ao de los pacientes en tratamiento con Categora IV.

Supervisar el tratamiento de los pacientes con medicamentos antituberculosos de segunda lnea.

Informar en la Tarjeta Amarilla la aparicin de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) al Programa Departamental; de acuerdo a valoracin clnica del paciente referir a un establecimiento de salud de 2do 3er nivel.

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4) DOCUMENTOS PARA EVALUACIN POR EL COMIT NACIONAL Y DEPARTAMENTAL TB-DR

Resumen del Expediente Clnico del Paciente. Exmenes bsicos y complementarios de laboratorios

realizados Exmenes de baciloscopa, cultivo y PSyR (originales). Radiografas PA de trax, antiguas y actuales.

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Establecimiento de salud detecta un paciente TB-MDR confirmadoPrepara y enva:

- Historia clnica (antecedentes de tratamiento cronolgico).

- Exmenes bsicos

- Resultados actualizados de:

o Cultivo

o Prueba de Sensibilidad y Resistencia

o Radiografa de trax

PNCT

Convoca al Comit Nacional de TB- DR

- Avala esquema estandarizado y determina esquema

individualizado

- El PNCT enva al PDCT esquema asignado y recomendaciones

- El PNCT enva al nivel Departamental los medicamentos y estos

a su vez a los establecimientos de salud.

Programa DepartamentalConvocando al Comit Departamental de TB-DR para:

- Determinar esquema estandarizado TB-MDR, y

- El PDCT enva documentacin al PNCT

Red de Salud, enva la Historia Clnica al:

REFERENCIA DE CASOS AL COMIT NACIONAL TB-DRASIGNACIN DE ESQUEMAS Y ENVO DE MEDICAMENTOS DE

SEGUNDA LNEA

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63ANEXO

Formularios Reportes y Flujo de Informacin

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Estado Plurinacional de Bolivia

Unidad de Epidemiologia

Ministerio de Salud y Deportes Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

Formulario 1

1

RESUMEN DEL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE TB-DR

FECHA: _____ / _____ / ________

NOMBRE _______________________________________________________________

DOMICILIO _______________________________________________________________

____________________________________________ TELEF _________________________

EDAD __________ CI _________________ SEXO M ( ) F ( )

OCUPACION ______________

ESTABLECIMIENTO DE SALUD___________________________MUNICIPIO __________

DEPARTAMENTO _________________________

TELEFONO Y DIRECCION (REFERENCIA) ________________________________________

____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES:

COMORBILIDAD: DM*( ) VIH ( ) ALCOHOLISMO ( )

FARMACODEPENDENCIA ( )

OTROS ___________________________________

SITUACION ACTUAL DEL ESTADO COMORBIDO:

COMPENSADO ( ) DESCOMPENSADO ( )

EN TRATAMIENTO ( ) _________________________________

TRATAMIENTOS ANTITUBERCULOSIS RECIBIDOS ANTERIORMENTE:

Evolucin bacteriolgica

(baciloscopia)

Lugar y

ao

BK

inicial

Esquema de