CRISIS DE ASMAR3MF COTENNA

Asma : Definición• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en

cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA 2009, GINA 2010

Asma : Crisis / Exacerbación• Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la

dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas; asociados a una disminución en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM])

Guía : ALERTA 2008, GUIA GINA 2010

EXACERBACION ASMA

PARAMETRO MEDIO MODERADO SEVERO ATAQUE RESPIRATORIO INMINENTE

ALIENTO CAMINANDO HABLANDO DESCANSANDO

CONVERSACIONES ORACIONES FRASES PALABRAS

ALERTA PUEDE AGITARSE GENERALMENTE AGITADO

GENERALMENTE AGITADO

SOMNOLIENTO O CONFUNDIDO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

MAYOR MAYOR >30 MIN

MUSC ACCESORIOS Y RETRACCION SUPRAESTERNAL

POR LO GENERAL NO POR LO GENERAL POR LO GENERAL PARADOJICOMOVIMIENTO TORACO ABDOMINAL

SIBILANCIA MODERADA A MENUDO SOLO ESPIRATORIA

FUERTE POR LO GENERAL ALTA AUSENCIA DE SIBILANCIAS

PULSO <100 100-120 >120 BRADICARDIA

PULSO PARADOJICO AUSENTE < 10 MMHG PUEDE ESTAR PRESENTE 10-25 MMHG

SIEMPRE PRESENTE > 25 MMHG ADUTOS20-40 MMHG NIÑOS

PaO2

PaCO2

USUALMENTE NO ES NECESARIO EL EXAMEN < 45 MMHG

60 mmhg

< 45 mmhg

< 60 MM HGPOSIBLE CIANOSIS> 45 MMHG POSIBLE FALLA RESPIRATORIA

SaO2% > 95% 91-95% < 90%

GINA 2010

MANEJO EXACERBACION

MANEJO DE EXACERBACION CASOS AGUDOS DE ASMA

Manejo inicial Historia clínica, examen físico, (auscultación, uso de musculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1, saturación oxigeno, gasometría arterial pacientes graves)

Tratamiento Inicial ‐ Oxigeno si la saturación ≥ 90% (95% niños) ‐ Inhalación rapdiada con B2 agonista continua por una hora ‐ Si no hay respuesta inmediata guclocorticoide sitemico, o si el paciente tomo via oral recientemente, glucocorticoide o si el episodio es severo ‐ esta contraindicada la sedación en tratamiento de exacerbación.

Evaluar Después de una hora Examinación Física, PEF, saturación O2, otros estudios necesarios.

Criterios para episodio moderado

‐ PEF 60‐80% predicted/personal best ‐ Examen físico: síntomas moderados, uso de

musculatura accesoria Tratamiento

‐ oxigeno ‐ β2 agonista inhalada y anticolinérgico durante 60

minutos ‐ glucocorticoides orales ‐ continuar tratamiento por 1‐3 horas

Criterios para episodio Severo

‐ Historia de factor de riesgo asma fatal ‐ PEF < 60% ‐ Examen físico: síntomas severos en reposo,

retracción torácica ‐ Pobre respuesta después de iniciar

tratamiento

Tratamiento

‐ Oxigeno ‐ β2 agonista inhalada y anticolinérgico ‐ glucocorticoides orales ‐ magnesio iv

Evaluar después 1‐2 horas

Responde entre 1‐2 horas

‐ responde durante los 60 minutos después del ultimo tratamiento

‐ examen físico normal: no dificultad respiratoria

‐ PEF > 70% ‐ SpO2>90% (95% niños)

Respuesta incompleta entre 1‐2 horas

‐ factores de riesgo de asma fatal

‐ Examen físico: medio a moderado (signos)

‐ PEF<60% ‐ SpO2 (not improving)

Admision caso agudo

‐ oxigeno ‐ β2 agonistas + anticolinérgico

inhalado ‐ glucocorticoide sistémico ‐ magnesio intravenoso ‐ monitorear PEF, SpO2, pulso

Respuesta pobre entre 1‐2 horas

‐ factores de riesgo de asma fatal

‐ Examen físico: severo ahogamiento, confusión

‐ PEF<30% ‐ SpO2 <60 mmhg ‐ PCO2 > 45 mmhg

Admision caso agudo

‐ oxigeno ‐ β2 agonistas + anticolinérgico

inhalado ‐ glucocorticoide iv ‐ considerar β2 agonista iv ‐ considerar teofilina iv ‐ posible intubación y

ventilación mecanica

Criterio para egreso domiciliario ‐PEF > 60% ‐Sostén con medicamento oral o inhalado Tratamiento en cas ‐continuar β2 agonista ‐considerar glucocorticoides orales ‐considerar agregar inhalados ‐ educación al paciente: tomar medicina correctamente, revisar plan de acción, seguimiento medico, cercano.

Revalorar por intervalos

Pobre respuesta ‐Admitir terapia intensiva Respuesta incompleta en 6‐12 ‐ considerar admisión en terapia si no hay respuesta 6‐12 hrs

MEJORA

MANEJO INICIAL

HISTORIA CLINICA BASICA

EXAMEN FISICO(auscultacion ,uso de muculos accesorios, FC,FR,PEF,SpO2, gasometria arterial

TRATAMIENTO INICIAL

- esta contraindicada la sedación en tratamiento de exacerbación.

Oxigeno si la saturación ≥ 90% (95% niños)

- Inhalación rapida con B2 agonista continua por una hora

- Si no hay respuesta inmediata guclocorticoide sitemico, o si el paciente tomo via oral recientemente, glucocorticoide o si el episodio es severo

UNA HORA DESPUESEVALUAREMOS……………

CRITERIOS DE EPISODIO MODERADO

Criterios para episodio moderado‐PEF 60‐80% predicted/personal best‐Examen físico: síntomas moderados, uso de musculatura accesoriaTratamiento‐oxigeno‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico durante 60 minutos‐glucocorticoides orales‐continuar tratamiento por 1‐3 horas

PEF 60-80%

GINA 2010

oxigeno

Criterios para episodio Severo

‐Historia de factor de riesgo asma fatal‐PEF < 60%‐Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción torácica‐Pobre respuesta después de iniciar tratamiento

Tratamiento‐Oxigeno‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico ‐glucocorticoides orales‐magnesio iv

PEF < 60-%

TRATAMIENTO

oxigeno

Sulfato magnesio 1-2 gr iv du

Y Evaluamos 1-2 horas después

‐responde durante los 60 minutos después del ultimo tratamiento‐examen físico normal: no dificultad respiratoria‐PEF > 70%‐SpO2>90% (95% niños)

Responde entre 1‐2 horas

PEF > 70-%

SpO2 >90%

Respuesta incompleta entre 1‐2 horas

‐factores de riesgo de asma fatal ‐Examen físico: medio a moderado (signos)‐PEF<60%‐SpO2 (not improving)Admision caso agudo‐oxigeno‐β2 agonistas + anticolinérgico inhalado‐glucocorticoide sistémico‐magnesio intravenoso‐monitorear PEF, SpO2, pulso

PEF < 60-%

oxigeno

Sulfato magnesio 1-2 gr iv du

Respuesta pobre entre 1-2 horas

-factores de riesgo de asma fatal -Examen físico: severo ahogamiento, confusión -PEF<30%-SpO2 <60 mmhg-PCO2 > 45 mmhgAdmision caso agudo-oxigeno-β2 agonistas + anticolinérgico inhalado-glucocorticoide iv-

<60

> 45

<30

oxigeno

considerar β2 agonista iv-considerar teofilina iv-posible intubación y ventilación mecanica

Criterio para egreso domiciliario

-PEF > 60% -Sostén con medicamento oral o inhaladoTratamiento en casA-continuar β2 agonista-considerar glucocorticoides orales-considerar agregar inhalados - educación al paciente: tomar medicina correctamente, revisar plan de acción, seguimiento medico, cercano.

PEF > 60%

Apendice B. Glosario de Medicamentos de Asma Rescate/ Aliviadores Nombre y también conocido como

Dosis usual Efectos Adversos Comentario

B2 Agonistas de acción corta B- estimulantes Simpaticomiméticos Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metoproterenol Pirbuterol terbutalina

Diferencias en potencias existen pero todos los productos son esencialmente comparables en una base de una inhalación. Para uso sintomático PRN y el pretratamiento antes del ejercicio 2 inhalaciones MDI o una inhalación DP. Para los ataques de asma 4-8 inhalaciones cada 2-4 hrs pueden administrarse cada 20 min por 3 con supervisión medica o el equivalente a 5mg salbutamol nebulizado

Inhalados: taquicardia, tremor musculo esquelético, cefalea e irritabilidad. En altas dosis hiperglucemia, hipokalemia La administración sistémica de tabletas o jarabe aumenta el riesgo de efectos secundarios

Es la droga de elección para el bronco espasmo agudo. La ruta inhalada tiene una acción mas rápida y es mas efectiva que las tabletas o el jarabe. El incremento en su uso, falta de efecto esperado o el uso de mas 1 inhalador al mes indica pobre control del asma; debe ajustar el tto a largo plazo de acuerdo a la respuesta. El uso de 2 inhaladores al mes se ha asociado con un aumento en el riesgo de asma severa y ataque de asma amenazante para la vida.

Anticolinergicos Bromuro de ipatropio (IB) Bromuro de oxitropio

IB-MDI 4-6 puff cada 6 horas o cada 20 minutos. En el servicio de emergencia nebulizador 500 µg cada 20 minx3 luego cada 2 o 4 hrs para adolescentes y 250-500 µg para niños

La sequedad en la boca es minima o mal sabor

Pueden proporcionar efectos aditivos a los agonistas B2 pero tienen una acción mas lenta son una alternativa para los pacientes con intolerancia a los agonistas B2

Teofilina de acción corta Aminofilina

7 mg/kg de dosis de carga por 20 minutos seguido de 0.4 mg/kg/hr en infusión continua

Nauseas vomitos, cefaleas, con concentraciones séricas mas altas convulsiones taquicardia y arritmia

Puede requerir monitoreo de los niveles de teofilina en plasma deben obtenerse los niveles a las 12-24 hrs de la infusión mantenerse entre 10-15µg /ml

Inyeccion de epinefrina/adrenalina

1:1000 solucion (1mg/ml) 0.1 mg/KG hasta 0.3-0.5 mg puede darse cada 20 min x 3

Similares a los B2 agonistas pero con efecto mas significativos en adicion: hipertensión, fiebre vomitos en niños y alucinaciones

En general no se recomienda para tratar ataques de asma si los B2 agonistas están disponibles

CONTINUAMOS …………..

EPOC

La iniciativa GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) ha definido EPOC como "una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.

El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible y la limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares.

El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima pulmonar

La EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos asociados. Los trastornos mas frecuentemente asociados son la inflamación sistémica, perdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión.

En España, la prevalencia de la EPOC es del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.

En Latinoamerica oscila entre el 7,8% en Ciudad de México al 19,7% en Montevideo.

A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su pronostico esta relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad

Factores de Riesgo

Tabaquismo.

Factor genético (deficiencia de alfa 1 antitripsina)

Factores ambientales.

TabaquismoEstá demostrado que el humo del cigarrillo activa

macrófagos y células epiteliales de la vía aérea desencadenando una cascada en la que participan factores quimiotácticos de los neutrófilos, que finalmente activan proteasas, dando lugar a un desbalance proteasas antiproteasas, que conduce al daño tisular.

Diagnostico hay que considerar

Paciente que presenta disnea, tos o producción crónica de esputo y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.

Disnea

Es progresiva.

Empeora con el esfuerzo.

Persistente

Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva.

Cualquier patrón crónico de producción de esputo.

Espirometria y diagnosticoCapacidad vital forzada (CVF)

Volumen Espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Los resultados de la espirometria se expresan como porcentaje del valor de referencia utilizando los valores normales para edad sexo y talla.

Para el diagnostico y evolución de la enfermedad se recomienda determinación FEV1 posbroncodilatador.

La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: 1) establecer el diagnostico de la enfermedad, 2) cuantificar su gravedad, 3) estimar el pronostico, 4) monitorizar la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento, y 5) valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento.

GOLD clasifica la severidad de los pacientes de acuerdo a la alteración del volumen espirado del primer segundo (VEF1

Estadio I: Tos y producción crónica de esputo. El paciente puede ignorar una función pulmonar anormal.

Estadio II: Disnea que generalmente aparece con el esfuerzo.

Estadio III: Aumenta la disnea, disminuye la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones repetidas y disminuye la calidad de vida.

Estadio IV: Calidad de vida deteriorada y pone en peligro la vida.

TratamientoValoración y supervisión de la enfermedad

Reducción de factores de riesgo.

Tratamiento de la EPOC estable

Tratamiento de las exacerbaciones.

Valoración y supervisión de la enfermedad

EPOC estadio II o mas :Rx de torax.Gasometria arterial.Alfa 1 antitripsina

Reducción de factores de riesgo.

Prevención del tabaquismo.

Exposiciones ocupacionales.

Contaminación ambiental.

Tratamiento

En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.

En pacientes con síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción prolongada permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar. Además, pueden reducir el número de exacerbaciones.

Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente al tratamiento con broncodilatadores.

La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos, pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar.

Los broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipratropio y agonistas β 2 de acción corta) son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas.

Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial se observe deterioro.

El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas β 2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos por separado

Broncodilatadores inhalados de Acción Corta

Salbutamol

Bromuro de Ipratropio

Broncodilatadores inhalados de Acción Larga

Formoterol

Salmeterol

Bromuro de Tiotropio

Corticoides Inhalados

Budesonida

Fluticasona

En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida.

Los corticoides inhalados, asociados a los agonistas β 2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones, además de un efecto favorable sobre la supervivencia .

El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de vida.

El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.

La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en que sea necesario utilizar la vía oral.

Las metilxantinas producen una leve mejoría clínica y espirométrica y deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomática como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables.

La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 μ g/ml

La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria.

Los criterios para indicar OCD exigen una presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 55 mmHg, o entre 55 y 60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardíaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg o una SaO2 mayor del 90%.

ExacerbacionesUna exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la

situación clínica basal del paciente mas alla de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.

La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opción.

Durante la exacerbacion se potenciara el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta-2 de accion corta, intentando alcanzar la dosis maxima optima.

La corticoterapia sistemica es de eleccion en la exacerbacion de la EPOC grave.

En la exacerbacion de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolucion inicial no es favorable.

En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vírico en un tercio.

En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa.

La antibioticoterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia.

Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización clinico-gasometrica y la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio.

El alta hospitalaria se considerara cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente, haya estabilidad clínica y gasométrica, y el paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia.