Guia Farmacia2

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de germic idas. 0ex ito da terapeutica antimicrob iana pode estarrelac ionadoa detecg80 dasRAM.

Do acima exposto, depreende-se que 0 farmaceutico deve deterconhecimentos nas areas de farmacologia,fis iopato logia, manuseio defontes de inform ag80, tecnicas de comunicayao e da lingua inglesa queperm itam a tra du yao de te xto s tecn ico s.

Referencias Bibliograficas- Capitulo II

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62



C A P iT U L O III

F u n y o e s C lfn ic a s

1 . Estudo de Utiliza~lode Medicamentos

A O rganiZ ay80 Mundia l de Salide (OMS ) define utiliZ ay80 de medica-mentos como sendo "a comercia lizay80, d istribuiyao, prescriy80 e uso demedicamentos na sociedade, com especial destaque sobre asconsequencla s medicas, s oc ia ls e econem lcas " 10.

Os p rin cip ais obje tivo s dos estudos de u tiliz ay80 de medicamento s S80;

a ) Quan tific ar a s itu ayao a tuaJ de u tiliz ayao ;

b) D eterm inar 0 perfil do uso em relay80 ao tem po;

c) Identificar as tendencias de usc, avaliando a compatib ilidade com aeVOlUy80farmaccterapeunca 10.16.

O s estudos de utilizayao de m edicamentos podem ser reallzadosatrave s de d ife ren tes meto dos, d ependendo do s obje tivos p ro posto s e dasfontes de informayoes disponiveis, P or exemplo: os estudos de oferta demedicamentos, utilizando como fonte de informay80 os registrosnaclcnals e os cata logos oflcia ls, para avaliar, principalmente, aqualidade da oferta, as inform ayoes dos laborat6 rios e a qualidade

do consumo, atraves de amostragem dos medicamentos maisvendidos, m ais frequentem ente receitados ou adquiridos sem receitamedica 10.

AJem de informar sobre os custos, estes dados contribuem parade tec ta r a p reva l€mc ia da presc riyao de med icamentos e aprecia r d ife renyasqualita tivas e quantita tivas que levariam a estabelecer a relay80 entrein dica yao e p re scriy8 0, e a o fere cer sub sid ios necessertos a co rre y80 deeventuais d is to ryaes quanto a u tilizay80 dos med icamentos 10,

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O s estudos de utiliza~io de medicamentos podem ser efetuadosatraves da utiliza~o de variO s·m odetos. 0 delineamento basieo destesestudos de medicamentos esta representado nafiguraa seguir:

Fig. 8 Delineamento basico dos estudos de utilizat;§o de

medicamentos

INDENTlFICACAO00 PRO BLEMA

ESTUOOSDE CONSUMOESTUDOSQUALITATIVOS

Como pode ser obse rvado , os es tudos visam, in lcia lmen te , iden tifica r 0problema, a partir de analises qualitativasoude consumo, podendoserre lacionadas a pac ientes. pato togias ou grupos de fa rmacos. As in fo rma¢esserio obtidas mediante registros de hist6rias ellnrcas e/ou doscompanhamen to de paeiente s.

A analise e a avalia~o dos dados obtidos podem determ inar m edidasde intervenqio nas a¢es assistenciais. F inda. a interven~io, os efeitosdo impacto devem ser criteriosamente avail. dos, 0 que pode resultarna necessidade da elabora~ao de novos estudos ou na reformula~ iodaque les ja reatizados 14.

Os estudos comparativossobre con sumo de medicamentos entred ife rentes institu i~oes p ressupoem a.exis tene ia de para me tros unifo rmes,eonsensualmente aeeitos e uti lizados p.ortodos os envolv idos 10,16. Resultadosdestes estudes determ inaram a criayio da Dose Diana O efinida (DOD)!uma unidade tecnica de medida e cornparsyio, definida como "a dose

AVAUN;'AO DOSEFE ITOSE DO IMPACTO

INTERVENcAo

CAMPANHAEDUCATIVAPROPOSTA DE ESTUDOSDEClSOES

ADMINlSTRATIVAS

ANAuSE EAVAUAC 'AODOSDADOS



m e dia d ia ria de m a n u te n y 80, u s a da habitual mente p a ra a prin c ipa lin d ic a y A o , p o r u m a d e te rm in a da via d e a d m in is tra y 80, e xpre s s a e mq u a n tid a de d e p rin c ip io a tiv o " 10.

Tabela 1 . DDD d e R efe ifn cia p ara A ntim icrob ian Qs

0= O ral, P=Parenteral:...._ . _ "~ " ---'

TETRACICL!NAS

OxItetraclcl ina 19Q.PDoxlclcllna 19Q.PTetracicUna 19o.P

C lORANFEN!COl SgO.P

PENICl l lNAS 2g.0,PAmplcllfna l~,O,PAmoxlcllfna

l~PAzlocillna 3, gPBenzll pen lc ill na S6d lca 3.6gPBenzilpenlc ilina p rocafna

Corbenlcil ina

12gP

Cloxocil ina 2g.0,PDicloxoclllna 2g.0.PMezlocll lno 62PPiperacilina 1 gPTicarcilino logP

CEFALOSPORINASCefaclor L50Cefadroxl!a 2g.0Cefalexlna 3g,PCe fa lo tin a g g . ~efazol!naCefaxltlna 6~PCefotaxlna 6p.P

Cefradlna 2g,O,P

TRlMETOPIRIMA 0.4g.0,P

METRONIDAZOl 1,5g,P

MACROl IDEOSEritromlclnaEspiramlclna

UNCOSAMlDASUncomlclna

CUndamlclnaCllndamlclna

VANCOMICINA

AMlNOGUcosfDEOSAmIcaclnaGentamclnaTobramiclnaNetl lmlclna

SULFAMIDAS

Sulfadlazlna "Sulfametoxazol

FOSFOMICINA

ANTI-5EP TICOSURINAA1 0SAc. Na lld fx lcoAc . P lpemfd lcoNltrofuranfolnaNltroxolfna

TUBERCUlOSTAT lCOSEtambutolEtionamldalsonlazldaPirazlnamldaRifamplclna

Estreptomlc!na

Fonte: N adc C C< .lncij<lI'I Me< : If c! nes ' A integra do lctlela Q 1~mlcro biC Jlo s e nco nfra ·s e n o A ne xo X , • 1 99 2

19O,P3g 0

1.8g,0.P

1.2g,O,P1,8g,O,P

2g,P

19,P0,24g,P0,24g,PQ,S5g,0,?

0,6g,02g,0

ag.P

4g,02g.0O,"2g.019.0

1,2g,O,P0.75g,PO,3g,O.P1,5g,00,6g,0

19.P

65



Para transformar a quantidadeconsum ida em ODD , e necessarioutilizar tabelas de referincia recomendadaspela OMS, como a e laboradapelo Nordic C ouncil on Medicines e demonstrada, resum idamente natabela 1 .

A tabela 1 se refere, apenas, a utiliza9 io de antim icrobianos; noentanto, e poss ive l determinar 0 perfil de consumo de varios gruposterapiuticos, como anti-hipertensivos, ps icofSrmacos e outros 10.

Para catcular a 000 referente ao consumo de medicamentos dospacientes hospita lizados, d ispoe-se de var ias f6rmulas matematicas, umadas quais esta descrita a seguir:

A 100000/100 leitos/dia = = - - x ----,onde:

B TxCxF

A - Quan tidade to ta ldo medicamento consumido (em U',g ). no periodode tempo considerado, na mesrna unidade estabelecida para aDOD ;

B - DOD estabeiecida para 0medicamento;

T - P eriodo de tempo de observa9io. em dias;

C - Leites disponiveis no hospital;

F - Indice de ocupa9io no tempo considerado 11, 13

Para uma melhor compreensio da aplicabil idade pratica desta f6rmula,considere os seguin tes dados : fo ram dispensaCie ts ,m um ano, 35.163g deampicilina. cuja DOD estabelecida e 2 g. em um hospital de 1.280 leitos,com um indice de OCUpa9 ioiguala 81% 11. P ommto, A = 35.163g, B = 2g,

T = 365 dias, C = 1 .280 e F=0,81, Aplicandoo$ dados na f6 rmula, tem -seque:

A000/100 leitos/dia = - X

100------ = x 0,0002642

B 365 x 1280 x 0,81

o valorcalculado correspondeao FatorComum de Trans forma9io e to iobtido a partir dos dados fomec ldos por um dete rm inado hosp ita l. Uma vez

encontrado0

fator comum de transforma9io, enega-se finalmente aocalculo da ODD :

000/100 leitos/dia = =

35163

2x 0,0802642= =4,64, donde:

000/100 leitos/dia = 4,64

Em condi90esidinticas, econsiderandoquefCiramdispensados 30.620gde amox ic ilina, cuja DOD e 19, obtem-se e seguin te resu ltado:



30620

1

000/100 leitosldia • 8,09.E im portante considerar que a utilizayAo do Fator Comum de T ransfor-

m ayAo perm ite agilizar os calculos das DOD de todos os medicamentos ii,13

Vale ressaltar que, se a soma das DO D de todos os antim icrobianosconsum idos em urn determ inado hospital for igual a 80 000/100 leitos/dia,significa que no periodo estudado foram consum idas 80 DOD (unidade demedida) de antim icrobianos por 100 leitos/dia e nlo que 80 em cada 100pacientes internados fizeram uso destes medicamentos, po i s alguns delespodem ter utilizado mais de um antim icrobiano durante a hospitalizayAo, asdoses habituais podem ter sido diferentes das DOD estabelecidas, ou aindapode te r s ido d ispensado a lgum antim ic robiano parapacientes ambula to ria is13

Para calcular a DOD referente ao consumo de medicamentos nacomunidade , u tlliza -se a segu in te f6 rmula :

000/100 leltos/dia • X 0,0002642 = 8,09, donde:

A 1000000/1 .000 habjtantesldia··= -- x ----,onde:

B TxN

T - Periodo de tempo de observayAo, em dias;

N - N umero de pessoas da com unidade incluidas no estudo.1 000IT xN - F ator comum de transform ayAo;

C onsiderando urn estudo realizado com 1.500.000 pessoas, em que aquantidade anual de am picilina dispensada foi de 3.000g, e sabendo-seque a sua DOD e de 2g, slo necessarios os seguintes calculos:

3m 1cxx)

DpDl1.000habi1antasldla=-x------I=O,001J,donde:2 386x1 .600 .ooo

000/1 .000 habitantesldia = 0,0027

As DOD calculadas em relayAo ao consumo de medicamentos empacientes adultos nlo devem ser com paradas com os resultados das DODrelativos aos medicamentos utilizados em pediatria, pois ainda nlo foramdeterm inadas as DOD especificas para estes pacientes.

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2. Farmilcia Clinica

A implantagso da Farmacia Clinica pressupoe a existencia de umaFarmacia Hospitalar moderna e bem estruturada, capaz de respaldar 0

desenvolvimento de atividades cHnicas consoantes com 0 projeto f ilosoficodepropositos e objetivos da F armaele H ospitalar 15,

o processo de utilizayeo de medicamentos e bastante complexo,poisenvolve atividades multidisciplinares e, por conseguinte, os diversosprofissionais da area de saude. As etapas deste processo devem sercuidadosamente observadas, evitando falhas ou erros. Nso basta, porexemplo, que 0 medicamento seja seleolonado,. adquirido, armazenado,control ado e distribufdo em oondigoes ideais, pois 0 ixito de um tratamentoincluj, neoessariamente, uma indicagso e uma adm inistragso corretas 15,

o papel desempenhado pelo farmaciutico. no processo de selegso,aquisiyeo, armazenamento, controle e distribuiyao de medicamentos, ja asecularmente ccnhecido. Mais modernamente, no entanto, 0 seu

envolvimento com as atividades cllnicas tem possibilitado uma participagsoainda mais efetiva no processo de utilizayao radonal de medicamentos emelhor assistemcia aos paclentes 15.

Esta nova praticaprofissional, denominadaFarmacia Clinioa, seconfigura como a opyeo mais avanyada para 0 p leno exero io io da pro fisssofarmaceutica, pols atem de permit!r a apnoa~o de conhecimentosacumu lados, a tua em in tegrayao com med icos, enfe rmeiros e nutricionistas,favorece a pratica de uma terapia segura e racional, e possibilita um maiorentrosamento com 0 paciente 15.

A pratica da Farmacia Cllnica deve ser dirigida nao apenas para 0

paciente internado, mas tambam para aquele que recebe assistenciaambulatorial ou procura atendimento na Farmacia Ambulatorial15,

No hospital, a pratica da Farmacia Clinica tem infcio a partir daadmissao do padente 15.

Para que 0 traba lho tenha exito , e necessa rio que 0 fa rmaceutioo c lin icose in te ire , inicia lmen te , da anamnese e da h ipotese d iagnostica , in fo rmac;oesestas recolhidas do proprio prontuario do paoiente 15,

De posse desses dados, 0 fa rmaceu tico oUnico entrevis ta 0 pacientesobre 0usa previo de medioamentos, utilizando-se para tal de formularios

proprios, elaborados com base na realidade de cada instituiyeo hospitalar(exemplo no Anexo IV). Nso a facil estipular com precisao 0 perlodo a serconsiderado; no entanto, convenetonou-se atribuir maior relevancia aoocorrido nos ultimos 6 meses, ate porqueo paciente, em geral, nao guardainforma¢es relativas ao uso de medicamentos em epocas mais remotas 15,

o paciente deve ser questionado a respeito da ocorrencia de reac;oesadversas. Em caso de historia positivi, tenta...se identificar 0medicamentoque desencadeou a reayeo, qual a dose utilizada,. como se manifestou equando ocorreu. Estas informag6es sio importantes para a elaboragao doplano terapeutico, tendo em vista que pacientes com antecedentes de

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reac;oes adversas apresentam , estatisticamente, maior predlsposlcao areincidencias 15,

Dentre os nabitos do paciente, 0 usc de alcool, de fume e de ervas,mere ce u rn en fo que e spe cia l, co nside ra ndo que esta s substan cla s podemdete rm inarimportantes modificac ;oes no comportamen to c lnetico de a lgunsmedicamentos e, em consequencia, no efeito terapsutico desejado 15,

Todas as informac;oes relativas ao uso previo de medicamentos,recolhidas pelo farmaceutico cH nico na entrevista com 0 paciente, devemser reportadas ao medico, pols constituem importante subsidio para ae labo rac;ao do p lano te rapeunco 15,

o estrito rigortecn ico que envolve a e labo raC ;80de u rn p lano te rapeuticonao 0 isenta da possibilidade de ser m odificado,. S ua m anutencsc estacondic ionada , bas icamente , a evoluC ;ao do paclente. A ocorrencia dereac;oes adversas, as lnteracees medicamento/medicamento emedicamento /a limento , as incompa tib ilidades medicamentosas e a eventualln te rfere ncia de medicamen to s em analise s clin ico -Ia bo rato ria is, a lem de

outros fa tore s relativos ao proprio pacien te ,s80 a lg umas das vanave is quepodem determ inar a necessidade de mudanc;as no plano 15,

o envolvimen to do farmaceutico cHnicoem todo e sse pro ce sso fo i cadavez m ais necessarlo para acom panhar a evoluC ;aodiaria do paciente,con tribuindo , ass im , para que 0 med icamento seja utiliza do da forma rna issegura e raciona l pcssfvel " .

opapel do farmaceutico clin ico, porem, nao se esgota com a alta dopac iente . Ao deixar 0 hospita l conduzindo uma rece ita , a responsabilidadepela execucao do tratamen to e , a utomatiC8mente ,tra nsferida a ele ou a u rn

fam iliar, E mesm o quando nao ha necessidade decontinuar a terapia, eindispensavel orienta-le e educa-te (A nexo V ), para. que passe aver 0medicamento nao como umbem de consumo, ao qual pode ter ilim itadoacesso, m as sim com o um instrum ento util, capaz de prevenir a doenc;a erestaurar a saude, 0 que passa, necessariam ente, por um a utilizaC ;aoadequada 15,

A participaC ;ao do tarmaceunco em atividades clinicss sera tanto maiscons is ten te quanto mais solidos fo rem seus conhec imentos em farmacolog ia .E ste s, contu do, se ra o de pouca aplica bilid ade em clin ics, se nao estiveremcorre la cionados com a fisiopa to logia das doenc ;a s.Se 0 fa rmaceutico estamelhor qualificado para fornecer inform ac;oes sobre medicamentos e 0

medico detem amplos conhecim entos de fisiopatologia, 0 produto finaldessa .in tegrac;ao sera , natu ra lmente , 0 aprendizado reciproco, pois 0

trabalho em equipe preesupee um a troca perm anente de inform ac;oes eexperiencias 14,15,

A equipe de saude, no entanto, nao se constitui apenas de medico etarmacsunco. 0 enterrnelro e 0 nutricionista tam bern desem penhamfunc;oes de extrema lm portancla para 0 paciente, com o a preparacao eadmin is trac;ao de med icamentos, e 0es tabelec imento de reg imes d ie te ticos,

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re spec tiv amente , e por isso devem permanece r e fe tiv amente in tegradosa equipe 14,15,

o desempenho de fun¢es tecnicas e adm inistrativas tomam 0

fa rrnac iu tico um pro fissiona l genera lis ta , chegando, porvezes , a d ificulta rsua participa~ o em atividades clin icas, N o entanto, a exist~ ncia de umaFarm acia H ospita lar m odem amente estruturada e a necessidade de

prestar uma assist6ncia mais efetlva ao paclente possibilitam aofarmac6 utico exercer a F armacia C linica em sua plenitude, de forma queo re conhe cimento a sua qua lifica~ o p rofissio nal co nstitu a a justificativamais eloqO ente para a sua atua~o na equipe de saude 14, 15,

3.. Particlpa~lo nos Programas deSuporte Nutricional

o suporte nutric iona l - espec ia lmenta 0 en te ral e 0 parente ral - tems ido um dos ma is s ignific ativ os avan9Qs te rap6utic os nos u ltimos anos emtodo 0Mundo a, embora tenha sa tornado auxillar no tratamento de uma

sarie de pato log ia s 1, 8 e essencial ao sucesso tarap6utico, os riscos ecustos inerentes a sua utiliza~ o exigem indica¢es e acompanhamentoraciona is e c rite riosos. 0 suporte nutric iona l obje tlva fomecer os nutrientesnecessarios ao p~ciente, a fim de garantlr ou m alhorar 0 seu estadonutricional com 0 minima de efeitos secundirlos e complica96esmetab6licas; este procedimento deve aportar as calorias necessarias,p rovenientes de d ife rentes fontes, como car'bold ra tos, lip id ios e p ro te inasem quantidades e propor¢es adequadas, considerando as possiveisaltera¢es de utiliza~o de nutrientes para que, as expensas de um

balan90 n itrogenado positiv~ , po ssa rea lizar .... a s[nte se p rota ica4,

A via oral a a mais fisiol6gica e ,p~r isse, sua utiliza~o a 0 objetivop rincipal nos P rogramas de Supo rte Nu tric iona l, como pode serobservadona figura 92,

F ig 9:0bjetlvo do Suporte Nutflclonal

D lETA ...... D lETA ...... 1 NU11U\ :AI ) I . . . . . . . NUTR I~ ,_ .C OMUM ESPECAL ENTERAL PARENTERAL

3.1 Nutrlt;'o Enteral:

E 0 fomec imento de nutriente s no e$tado Ifquido ou sem i-s6lido, com

70



f6rmulas defin idas,sejam moncmences, o ligomericas ou polimer icas, pelav ia ora l, gastrica ou enterica , u tilizando ou nao sondas especia is (gastricaduodena l ou je juna l). Es te tipo de suporte nutric iona l e sempre indicadopara paciente s que apresentam 0 tubo d iges tivo to ta l ou parc ia lmentein tegro e capaz de ser u tilizado como v ia de admin is tra~o de nutrientes 4,

8,9,

3.1.1.C lassif ica~o das F6rmulasEnterais:As f6rmulas entera is podemser c lassificadas segundo os crite rios 9 :

a) F ornecimento dos Macro e M icronutrientes - Este criteriod ife rencia as d ie tas comple ta s das in completa s, dependendo doaporte to ta l cal6 rico-p ro te ico e dos nutrientes veiculados por outradieta;

b)C omplexidade de Nutrientes • Define a form a quim ica de apre-sen ta~o do nutriente na fo rmu la~o . Pode ra ser ava liada a partir do

conhecimen to das fon tes de nutrie nte s, ta is como : ca rboid ratos ,pro ternas e lip id ios ;

c) G rau de E specializaqlo • D ireciona a f6rm ula para utiliza~ o emsituayaes especif icas de disturb ios f is io l6g icos e metab6licos;

d) P resenqa ou nlo de E lementos E specfficos .. P erm ite a diferen-cia~ o de dietas isentas de lactose e f6 rmulas lacteas, bem comodietas enterais com ou sem adi~o de fibras.

A pa rtir d es tes c riterios , to rna -se poss ive l classifica r as d ife ren te sformulayaes entera is em onze categorias :

3.1.1.1. F6rmulas Nutricionalmente Completas .. S ao aqualas quefomecem proteinas. carboidratos, lip idios, vitam inas e m inerais emquant idades sufic ientes para manter 0 estado nutric ional de um ind iv iduosad io e norma l, sem que se u tilize de qua lque routra fonte de nutri~o. Saoas dietas com pletas de form ulaqlo deflnida;

3.1.1.2 . F6rmulas Nutricionalmente Incompletes .. SAo chamadassup lemen tos d ie t6 tlcos ou a limentaqio sup lemen ta r nas qua is verifica ..se a ausincia ou 0acresc imo de um ou ma is nutrientes;

3.1.1.3 . F6rmulas Liquefeitas ou Artesanais (ou Naturals): sAoaquelas p repa radas, na ma io ria das vezes , na p r6pria coz inha d ie te ticahosp ita la r, a partir de a limentos comple tos in natura a/ou industr ia l izados,t ransformados para 0 estado liquido. Contem fib ras em quantidade ma io rque as d ie tas industria lizadas;

3.1.1.4. F6rmulas lA cteas - S io aquelas que apresentam lactose nasua composi~o ; caracterizam..se pe la pa la tab ilidade agradave l e ex igemcapacidade d igestiva e absortiva comple tas;

71



3.1.1.5. F6rm ulas Isentas de Lactose - S Ao aquelas cuja form ulayAoapresenta-se livre de lactose, embora possa apresentar componentes doleite, como a caselna, na sua composiyA o;

3.1.1.6. F6rmulas E lementares ou Monomericas ou a Base deAminoacidos C ristalinos - SAo aquelas cujos elementos apresentam -sena sua form a mals sim ples e hidrolisada, a base de elementos quim icos

nA o combinados. C onstituem -se em geral, de am inoacidos cristalinos,a yuca re s simp le s, a cidos g ra xos essenc ia is, vitaminas e m inera is . Podemser nutricio na lmente comple ta s ou in comple ta s;

3.1.1.7. F6rmulas OUgomericas ou P roterna H ldrolisada - SAoaquelas cujos componentes aparecem , em sua maioria, na forma deoligossacarfdeos e oligopeptfdios; caracterizando-se por ser uma dietain te rmed ia ria en tre as monemertces e as polime ricas . As fo rmu layoes finaissAo soluyoes hiperosm oJares que requerem m enor digestAo para suaab soryAo e utiliza yao do que a s polimericas;

3.1.1.8. F6rmulas Polimericas ou com Nutrie.,tes Integros - SAoaquelas cujos nu trien tes apresentam -se nasua forma intacta (proteinas,carboidratos e U pid ios), caracterizando-se por finalizar em soluyoes debaixa osmolaridade e ba ixo custo. Podem apresen tar ou nao lacto se na suacomposiyAo;

3.1.1.9. F6rm ulas Especiais ou Dletas Especia lizadas - indicadaspara paciente s com tra to gastro -in te stin al fu ncio l'la nte , mas que requeremformulayoes especiais em funyAo de doen9as de base. Podem ter

caracte ris ticas po limericas , o ligomericas ou monomericas , bem como seremnutr ic iona lmente incomple tas ;

3.1.1.10. Dietas Modulares ou Modularizadas ou M6dulos deA lim enta~Ao - Geralmente sao formulas nutricionalmente incompletas,sendo utilizadas atraves da Jun9ao •de dois ou. mais m6dulos demacron utrie nte s, seg undo as necessidades especiflcas do pacien te. Saorecomendadas como uma suplem enta9 io deuma alim entayao enteral ouoral. A traves de uma combina9Ao adequada, podem tornar-senutr ic iona lmente comple tas ;

3.1.1.11. Dietas com F ibras "Adiclonais".- S Ao dietas enterais queap rese ntam fibras adicio nadas na sua composlyAo e que, segundo algunsautores, torn a a nutriyAo enferal mais fiS iologica e mais pr6xima dascaracteristicas de uma alim entayAo normal por via oral.

3.2 Nutrlt;lo Parenteral:

E 0 suporte nutric ional empregado em pacientes cuja funyAogastro in testinal se encon tra comprometida. n lo permitindo uma a limen tayaopela via oral, gastrica ou enterica. Consiste naoferta de calorias e

72



nutrientes, tais como amlnoacldce, carboidratos, lipfdios, eletr6 litos,vitam inas, oligoelementos e agua, atraves de acesso venoso central ouperiferico 3,6,8, g.

3.2.1. Nutriyio Parentera l Central 5,8, g :

3.2.1.1. Consiste na adm inistrayio das soluyoes nutritivas parenterais

por meio de uma veia de grande diametro, geralmente a subclavla ou ajugular interna, onde 0 fluxo sanguineo seja suficiente para diluir assoluyoes h ipermo la res;

3.2.1.2. A via de acesso central requer a implantayio de cateter em umaveia central, cuja manutenyio deve ser efetuada de acordo com normasespeciais de assepsia, atem de comprovar-se, obrigatoriamente, alocalizayso co rreta do ca te te r mediante e xame radiolo gico simples de torax;

3.2.1.3. Em pacientes adultos, recomenda-se utilizar a via central pelaveia subclavia, sempre que seja possivel sua cateterizayso, pols as

m isturas nutritivas nestes casos, podem chegar a uma osmolaridade de ate3000 mOsmllitro;

3.2.1.4. Em pediatria, a via de acesso venoso central sera utilizadasomente quando tive rem sido esgo tadas as possibilidades de via periferica;ainda assim, recomenda-se que a mistura nutritiva nso ultrapasse aosmolaridade de 1200 mOsm/litro.

3.2.2. Nutri~ so Parenteral P eriferica 3, 8, 9 :

3.2.2.1. Consiste na adm inistrayio das solu9 oes nutritivas parenterais

por meio de uma veia menos calibrosa, geralm ente na mao ou no antebrayo;

3.2.2.2. Esta via podera ser utilizada somente quando a osmo'aridadeda soluyso for inferior a 800 mOsmllitro;

3.2.2.3. Em pediatria, a via periferica devera ser utilizadapreferencialmente em relayso a via central, sempre que possive.1 e emfunyso da osmola ridade da m istura nu tritiva, du rayao da nutriyio pa rentera le facilidade do acesso venoso;

3.2.2.4. Em pacientes adultos, seu usa nso e reccm endavel por m ais de

7 (sete) dias, uma vez que impede 0 aporte adequado de calorias eproteinas em razso da lim itayso da osmolaridade da m istura nutritiva.

3.3 Funglo da Equ/pe, Grupo ou Com/sslo deSuporte Nutrle/onal:

A formayso especifica e a hab ilidade pro fissional ne cessarias a praticado suporte nutricional tem dado lugar, em alguns nospitais, a criayio deequipes multidisciplinares de trabalho, denom inadas de Equipe, G rupo ouCom isslode SuporteNutricional, compostaspormedicos, farmaceuticos,nutricionistas e enfermeiros, aos quais compete 0 desempenho das

73



seguintes ativ idades 3.1.8:

3.3.1 . A valia~ o do E stado N utricional do P aciente:

• Cons idera9 io da ind ica~ lo /contra -ind ica9io do suporte nu tric ional;• Ca lcu lo ind iv idua lizado das necessidades nutric ionais do pacien te ;• Con tro le da e fica cia do supo rte nutricio na l.

3.3.2. Desenvo lv imento do P lano Terap6utic o:

• E sta be le ce r o s obje tivo s do supo rte nutricio na l;• S elecionar a via de adm inistra~ lo;• E leger a form ula9 io da unidade nutriente.

3.3.3. Aplic a~ lo do P la no Terapiu tico :

• C uidados com cateter ou sonda;

• P rescri~ o da unidadenutriente em im presso padronizado;• P reparo da unldade nutrients;• A dm inistra9 io da unldade nutriente.

3.3.4. Acompanhamen to do Pacie nte :

• C lin ico ;• Farmacote rap6utico ;• B ioquimico .

3.3.5. S uspenslo ou M udan~ no S uporte N utric ional:

• Quando fo r p ossive l, re tomar para via nutricio na l ma is fisio l6 gica ;• Q uando existir a lta incid incia de complica~6es m etab61 icas,

mecinicas ou septicas;• Q uando da aUNncia de bene f£cios nutricionals.

3.3.6. Ou tra s fun~es :

a) E stabelecer norm as e procedlm entosem suporte nutric ional,v is ando assegura r condi~es adequadaS de ava lia~lo nutric iona l,p re scri9 io , fo rmula 9io , a rmazenamen to , c on se rva~o e adm in is-tra~o de nutri~ lo enteral e/ou parentera l. as quais devem serrevisadas e atualizadas periodicamente:

b) Documentar e divulgar os resultados obtidos com 0 suportenutric iona l na institu i~o ;

c) R ealizar a padroniza9 lo e reavaU a~ o das praticas nutric iona is;

d ) P romove r pesquis a e se rv ir como um in strumento edu ca cio na l emnutri~ o clin ica, para 0 pr6prio grupo e a. equlpe de saude;

74



e) Notificar aos 6rgios competentes e ao Serviyo de Controle deInfecyAo Hospitalar a ocorrencia de complica90es septicas oucontamina90es nas solu90es u tiliz adas .

3.4. Vantagens de uma Equlpe Exeluslva de Suporte Nuttlc/onalpara 0Hospital:

a)O aperfeiyoamento da qualidade e continuidade do processo dedeterm inayAo. e con tro le de pacientes passive is de re ceber supor-te nutric ional;

b) A racionalizayAo de recursos com a seleyAo e otim izayAo deestra tegias nutric iona is m in im izando 0 desperdicio de solu9 oesnutritivas onerosas;

c) A provisao de estfmulo para a pesquisa e a educa9ao em suportenutricional.

3.5. Atlvldades do Farmac.utieo em uma Equipe de SuporteNutrlc/onal:

a) Coordenar. em conjunto com a equipe de suporte nutricional, 0

que se refere a elaborayAo de protocolos, unidades nutrientes,f6 rmulas-padrao , normas e p rocedimen to s tecnicos, tre inamen tode pessoal, controle e acompanhamento de resultados relativosao suporte nutricional no hospital;

b) Particip ar da visita clinica d iaria, com os outros membros da equipe

para ava lia r 0 progresso do paciente em suporte nutricional;c) Analisar os resultados dos exames Jaboratoria is complementares

referentes a terapia nutricional, oferecendo sugestoes para asmodifica¢ es quim icas e cal6 ricas apropriadas;

d) Realizar a farm acovigilancia analisando as rea90es adversas eintera96es droga-nutrientes, a partir· do registro do perfilfarmacoterapeutico;

e) Revisar, avaliar e recomendar os produtos a serem incluidos ouexc lu idos no p rocedimen to , para o tim izayAo do suporte nutric iona l;

f) P romover e colaborar na redayAo e atualiza9 io dos protocolos desuporte nu tricio nal e informes te cn icos que tran sm itam os criterio sda equ ipe de suporte nutric iona l, sob re a u tilizayAo des ta te rapeuticano hospita l;

g) P articipar do projeto e desenvolvim ento de trabalhos cU nicos.

3.6. Atlvidades do Farmac.utleo da Equ/pe de SuporteNuttlelonal na Farmaela Hospltalar4• 7:

75



a)O rganizar e operacionalizar a area de Preparo de SoluyoesNutritivas da Farmacia Hosp ita la r, como uma ativ idade espec ia lizadada area de farmacotecnlca;

b)Manter e garantir a conform idade das areas de preparo deunidades nutrlentes. as normas recomendadas pelo M inisterio daSaude e pelo s 6 rg ios re conhecidos nacional e internacionalmente,

tats como: espatto adequado, ...pesscat, meios tecnlcos,equipamentos e outros;

c) Determinar as especificay6es dos insumos, medicamentos ecorrelatos para as unidades. nutrientes; ortentande sobre asformulayoes, alterayoes fisico-quim icas e microbiol6gicas,interayoes farmacol6gicas e utilizayio terapeutica das unidadesnutrientes;

d) AvaUar as prescriyoes medicas para detectsr possiveis ineompa-tibilidades entre os componentes da unidade nutriente ou com

medicamentos, identificar calculos incorretos de dosificayao eadequar a velocidade de administrayio ao metodo ou sistemaescolhido;

e ) E labo ra re /ou supe rvisiona r d ire tamente a p repa rayao das unidadesnutrientes e 0 emprego de tecnicas assepticas em ambienteapropriado;

f) Analisar qualitativa e quantitativamente as formulayoes em itindoparece r, quando so licita do ;

g ) A ssegu ra r a este rilid ade , a ap irogenio idadee a estab ilidade flslco-quim ica das m isturas elaboradas, assim como a sua conservayaoe d ispensay io ;

h)Assegurar a correta identificat;io das.unicfades nutrientes no quese refere a dados do paciente, com posiyio de nutrientes, volum etotal, hora e data de prepare, velooidade de adm inistrayao, res-ponsavel pe lo prepa ro, numero de lo te , condiy6es de ccnse rvacac,periodo de utilizayio e criterios de devofuyio a Farmacia Hosp ita -lar;

i) Manter um processo permanente de validayio tecnica da area depreparo, dos m etodas utilizados para produt;io, controle da qua-lidade, tre inamento de pessoal.m anutenyao de equipamentosatraves da cfocumentayio adequada;

j) Orientar 0 farm aceutico responsavel pela seleyio e aquisiyao deprodutos de forma a assegurar que a entrega dos insumos,medicsmentos e correlatos seja acompanhada dos laudos decontrole da qualid ade exped idos pelo fabricante , em conform idadecom as especificsyoes dos c6digos oficiais e norm as teenicas em

76



vigor;

k) Determinar 0 perJodo de u tilizayio para cada unidade nutrientep repa rada , de aco roo com as condi~es sanita rias do hosp ita .I,.ees crite rios de va llday io tecn ic8 da metooo fogia empregada e degarantia da qualidade da Farmacia Hospita lar;

f) Colaborar com a equipe multid iscip linar para 0aprimoramento dosp rocedlmen tos tecn icos deadm in istrayio e mon ito ramento dasunidades nutr ientes;

m )P romover atividades de treinamento em serviyo e educayiocontinuada, para farmaceuti¢os, estagiarios e auxiliares tecnicosenvoMdos no p repa ro de unidades nutrientes.

4. P a rtic ipa glo n o E s ta be le c im e nto d e P ro to c o lo s

In s titu c io n a is d e T ra ta m e n to s

oavan9Q tecnol6gico da e ra modema tem possib ilitado a crescentedescoberta de novos farmacos, cadavez mais potentes e capazes depromover a cura ouprolongar de modo significativo a sobrevida deinumeros pacientes 1 3, 1 4, 1 6 ,

Essa evo lu9io , no entanto1revestea presc riy io de uma compfexidadeainda malort po is a multip iic idade de altematives terapeuiicas disponiveiscorresponde. quase sempre , ao dispend io' de fecUrsOS finance iros demaio r monta , a lem de favorecer a ocorrenc ia de novas 'reayees adversas13 , 1 6 .

o dinam ismo desse processo requer. a adoyio de determ inadasmedidas, que possam favorecer a pnUicade uma farmacoterapia raciona l.Umade las e a criayiode uma Comissaode Farmacia eTerapeutica. capezde elaborar, uma padronizayio de medicamentos adequada aspeculiaridades dainstitu i9 io e fundamentada noscriterios recomendadospeia Organ izayio Muod ia l de Saude (OMS) 1$, . ie,

Outra medida igualmente importante e oestabelec imento de protocolosde tra tamentos. Trata-se de esquemas padron izados,que devem serv tr debase para a definiyio de condutas terapeuticas, respeitadas asindiv iduafidades de cada paciente 14, 11}.

Os pro toco tos de tratamentos devem ser elaborados po r todosos quecompoem a equipe de sauda: E stes profissionais est~ o, naturalmente,c redenc iados a e leger prio ridades , pos to em que v ivenciam a realidade desuas insUtuiyees 1()' 13,

otarmaceutlco, em particular, tem urn irnportantepapela desempenharno estabe iecimento dssses pro toco tos, pots a lem de in tegra r as principaiscomissoes do hospita l- Comissao de Farmacia e Terapeutica, Comissao deContro~ de Infec~~o Hospttaiar, Com issao de Parecer T ecnico - deternInforma90esrelat lvas ao perfil farmacoterapeutico dos pacientes internados1 0 ,1 3 ,1 4 , 1 6 ,

11



A incidencia de infecy6 es pode ser significativamente reduzida em umhospital, a partir, per exemplo, do estabelecimento de protocolos deprofilaxia antim icrobiana, elaborados com base nos coeficientes desensibilidade ou resistencia m icrobiana., como pode ser observado nosexemplos seguin tes:

1 . C iru rg ia Card ia ca sem Extra -Corp6rea

- C efazolina 19, porvia endovenosa, de 8/8 horas durante 2 4 horas.Iniciar uma hora antes da cirurgia;

2, C iru rg ia Card fa ca com Extra -Corp6rea- C efalozina 1g, por via endovenosa, de 8/8 horas durante 48 ho ras.

Iniciar uma hora antes da cirurgia;

3 . Cate te rismo Card iaco- C efazolina 19, por via endovenosa, antes do procedim ento.

O s protocolos de tratamentos devem sempre resultar em beneficio dopaciente e na economia de recursos para a in stituiyAo , pois sAoprioritariam ente compostos por m edicamentos de eficacia terapeuticacomprovada, da mais baixa toxicidade, e, se possrvel. que representem osmenores cus tos 10.14.16.

F inaJmente, e importante ressaltar que os protocolos de tratamentosdevem ser amplamente divulgados, sistematicamente avaliados eperiodicamente atualizados, pois assim ser' possivel acompanharpermanentemente os avanyos da farmacologia e da terapeutica 14.16,

5. Participa~lo nos Programas deFarmacovigil4ncia no Hospital

A Farmacovig ilin cia e 0conJuntode prooedfmentosdestinado a detectar,registrar e avaliar, de forma sistematica. as reay6es adversas amedicamentos 13.16.

Todos os sistemas de FarmacoV igU lncia podem ser aplicados noshospita is , desde que este jam dev idament. adaptados assuas caracte ris ticasass is tenc ia is e in tegrem 0 eJ enco d. atribuiy6 es de cada instituiyAo.

O s sistemas de F armacovigil4ncia utilizados nos hospitais podem ser

divididos em : S istema de Ambito Total. S istema de Ambito L im itado is.

1. S istema de Ambito T otal ....E nvo{ve.tO dos os pacientes assistidose todos os medicamentos utilizados. N este sistema, a coleta de dados podeser feita atraves de notificayio volunt,ria, de revisAo de hist6rias clinicase de detecyio indireta pela dispensaylo.

1.1. N otifica9io V oluntaria (P rospectivo) • A reayio adversa deve serespontinea e prontamente notificade pelo medico que assiste 0 paciente,ou per algum outro membro de equipe multidisciplinar, respons8veJ pela

78



organiza9 io e coordena9 io das notifica9 5es 13.

o form ula rio deve ser sim ples e estar incorporado ao prontuario decada pa cie nte (Ane xo V I).

1.2. Revislo de H ist6 rias C lfn icas (Retrospectivo) - Perm ite adetec9 io de rea90es adversas que nlo foram notificadas quando de suao corren cia . O s dados slo cole ta do s a tra ves de re viso es nos pro ntua rio s d e

pacientes.1.3Detec~o Indireta pela D ispensa~o (P rospeC tivo) - 0 sistema

de distribuiyio de m edicam entos por dose unitaria perm ite observareventuais modifica9 5es ocorridas no esquema terapeutico do paciente,como a suspenslo prematura de urn medica m ento, a incluslo demedicamento s p ara tra tamento sin toma tico , a ju ste s p oso l6 gico s, d en treoutros 13.

2 . S istem a de Am bito L im itado - E urn s is tema de v ig ilAnc ia in tensiva ,aplicado a grupos selecionados de pacientes e/ou a determ inados

med icamento s. Pode se r d esenvolvido atra ve s de:

2.1. Acompanhamento Terapiutico de G rupos de Pacientes - Aadm inistrayio dos m edicam entos e fe ita sob estrita observayio, sendoimedia tamen te regis tra do todo e qua lque r e fe ito adverso verific ado 13;

2.2. C ontro le na A dm inistra910 de D eterm inados M edicam entos-O s pacientes que estlo utilizando certos medicamentos, iso lados ou emassociayio, slo submetidos a exaustiva vig ilancia, a fim de que qualquerreayio adversa que venha a ocorrer possa ser registrada e avaliada 13;

2.3. Estudos de Casos • O s casos concretos de rea90es adversas,como a ototoxicidade aos am inoglicosideos, devem ser criteriosamenteestudados e dev idamente pub lic ados em revis ta s c ientffic as 13.

A O rganizayio M undia l de S aude, atraves do docum ento tecnico nO425 , define Rea910 Adversa a Medicamento • RAM como sendo"qualquer resposta a medicamento que seja nociva e indesejavel, e queocorra com as doses habitualm ente usadas no hom em , para profilaxia,d iagn6stico ou tra tamento ·.

D e acordo com os seus m ecanism o" as rea90es adversas a m edica-mentos se classificam em dose"dependentes e independentes da dose.

A s rea9 0es adversas dose-dependentes incluem : 0 e fe ito co la te ra l,efe ito cito t6 xico, su pe rd ose , fo rma fa rmaceutica (via d e adm in istra ya o) einterayio m edicam entosa, enquanto que as independentes da dose se

79



manifestam straves de reayoes de hipersensibilidade, idiossincrasia eintolerancia.

Para que a rea g§o adversa se ja corre tamente notificada. e necessarioestabelecer uma adequada relay§o de causa-efeito, entre 0 usc domedicamento e 0 aparecimento da reay§o. 0Algoritmo de Naranjo,apresentado a seguir, e um dos metodos mais utilizados para 0

e stabeJecimento de sta reJ a~o (Quadro de Naranjo).

ALGORITMO DE NARANJO SlIlI nao nao sal)o

1. Hit estudos previos aeerea desta reag60? +1 0 02. A re8960 adversa ceorreu ap6s a administrayllo

do medicamento? +2·1 0

3. 0 paciente melhora quando 0 medicamento e retiradoou quando se administra um antagonista especlfico? +1 0 0

4. A reaC;ilioreaparece quando se readministra0 medieamento?+2 ~1 05. Exclulndo 0 usc de medlcamentos, existemoutras causliS

capazes de determinar 0 surgimento da reac;lo? -1 +2 {I

S. A resgilio reaparece ao se administrar um placebo? -1 +1 07. 0 medicamento foi detectado no sengue ou em outros

Ilquidos ol'g<\n;cos,em concentrac;6es con8lderadas toxicas?+1 0 08. A reac;lo foi mais intensa quando se aumentol.!a dose,

au menos intensa quando a dose fe i reduzida? +1 0 09. 0 paciente ji t apresentou alguma reaglo semelhante

ao mesmo medicamento ou a um tarmaco similar? + 1 0 010.A reaglo adversa foi confirmada atraves de alguma

evidencia objetiva? +1 0 0

Fonts: O C lM iN o o e z - GIL, H.• FAl..GAs,JAB. FarnlllCia Ho$pItaiarla.2· ed. Madrl, Emlsa.

A som at6ria dos valores atribuidosa cada. um dos itens da tabela dea lgoritmo permi te estabelece r a re lay.O de causa lidade e , em consequeme ia ,classifiesr as reayoes adversas, eon formepod$ ser observado no quadroseguinte:

TJPO DE REAC;AO PONTUAC;AO

Detln/da (Provada)ProvBvelPosslvelDuvldosa (Condieional)

=1>95-81..4= ! < ( )

Para um m elhor entendimento do metodo anteriorm ente descrito,reeomenda-se a analise do caso e linico abaixo e nuncia do:

P aeiente A .B .!., 41 enos, desenvolv$ u edema periorbital bilateral,quatro horas ap6s tratar um a cefale ia com urn eom prim ido de 500m g de

80



scido acetilsalicllico, apesar de js haver feito uso dessa substAncia, semnada ter apresentado. Informa a paciente que 0 edema desapare ceutotalmente, dois dias ap6s 0 uso.

Util izando-se 0Algoritmo de Naranjo tem-se que:

1. H a estudos pr6vlos acerea dasta rea940? + 1 0 0 + 1

2 . A rea940 adversa ooo rreu ap6s a adm in is traQAo

do medioamento? + 2 ·1 0 + 2

3. o paoIente melhora quando 0 medioamento

6 re tira do ou quando se admln ls tra umantagon ls ta espeo lf loo? + 1 0 0 + 1

4. A reaylo re apa re oe quando se re admin istra 0

medieamento? + 2 · 1 0 0

5 . Exelulndo 0 uso de medloamentos , exls tem

outra s oausas oapazes de determiner 0

surg lmen to da reay lo? ·1 + 2 0 06. A reaylo reapareoe ao se adm lnlstrar

um p lac ebo? ·1 + 1 0 07. o medioamento fo i deteo tado no &angue

ou em outro s IIquldos o rgan ioos , am ooncentra9OeSeons lderadas tax ieas? + 1 0 0 0

8. A rea9 40 fol mala Intensa quando sa aumentou

a dose, ou menos Intensa quando a dose

fol reduz lda? + 1 0 0 09. o pao lente j6 apresantou a lguma reayao

sernelhan te ao mesmo medloamento ou a umfarmaoo s imi la r? + 1 0 0 0

10. A reay!o adversa foi confirm ada atraves de

a lguma evld in cia obje tlv a? + 1 0 0 + 1

TOTALDEPONTOS + 5

Somando-se OS valores atribuidos a cada um dos itens, obtem -se umtotal de cinco pontos, 0 que corresponde a uma reayio adversa do tipoprov6vel.

Em que pese tratar-se de um procedimento extrema mente oneroso, osestudos de farm acovigiiAncia sao de grande im portAncia para um melhorconhecimento dos medicamentos, tendo em vista que muitas reayO esadversas somente sao detectadas a partir do momen to em que 0medicamentopa ssa a se r ro tin eiramente u tiltzado na p ratica clfnica.

6. Farmacocinetica Clfnica

A Farmacocinetica C lfnica e a aplicayao prstica dos conceitosfarm acocineticos, te6ricos e experim entais, visando obter 0 controle

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te rapeuncc e fe tivo e indiv idua lizado, e p ropo rc iona r ma io r seguranc ;a parao paciente quanto ao usa dos medicamentos prescritos, mediantedete rminac ;Ao de n iveis p laemancos 13,14,16.

A determ ina9 ao de niveis sericos e fundamental ao estabelecimento deesquemas posologicos indiv idua lizados , em espec ia l para os med icamentosque apresentam estreita m argem terapeutica e para aqueles cuja ac;ao e

de d ific il quantificac ;ao cUnica. Nestes casos , pode ocorre r uma considerave lvariac;A o de paciente para paciente, entre a dose prescrita e a intensidadeda respos ta fa rmaco logica 13,14,

oconhecimen to das concen traY.6es p la smaticas tambem poss ib ilita aadaptac;ao de regimes posologicos em pacientes portadores dedete rminadas pato logias, ta is como as hepatopa tias, nefropa tias, e naque lesque apresentam uma sensibilidade especial ou respondem a terapia demaneira nao usual e inexplic ave l13• 14,

E ste tipo de analise perm ite ainda:

• Saber se 0 paciente ade riu ao tra tamento :

• P roceder ajustes de doses, segundo 0 modelo farmacocinetico domedicamento;

• F azer estudo de biodisponibilidade e controle da dosagem prescrita;

• Identificar superdosagem e toxicidade. antes da ocorrencia de sinaisou s in tomas c lin icos ;

• Avaliar a eficacia terapeutica do principio ativo utilizado;

• Detecta r in te rac;oes medicamentosas 13 14,

As determ inac;oes de niveis sericos sio feitas atraves de procedimen-tos labo ra to ria is , Os resu ltados obtidos s io , entio , submetidos a tra tamen tosfa rmacocineticos especifico s e trans fo rmados em laudos tecn lcos, que vaosubsidiar 0medico na e laborac;Aode regimes te rapeuticos indiv idua lizados13,14

Os medicamentos que habitualm entesio submetidos a anallses paraa determ inac;Ao de niveis sericos, encontram -se no quadro a seguir:

Quadro 4 - Medicamen tos Hab ltua/men te Subme tidos aAna lise para Dete rm lnat;ao de Nlve/s Sericos

- A cido Valp ro ico

-Amicacina- Am itripti lina- Carbamazepina

- Ciclosporina

- D igox ina

- Fen itoina

- Fenoba rb ita l

- Gentamic ina-Imipramina- Meto trexa to

- Teofilina

- Vancomic ina

- Variarina

o fa rmaceutico tem impo rtante pape l a desempenhar no Laborato rio de

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Farmacocinetica Clin ica, tendo em vis ta que sua forma9io ProfiSS. ionals tafundamentada. essencia lmente , no conhecimento do medicamentoe dasanalises clinicas 13.14.

• . E sta prati~ favorece um relaci? ~amento interprofissional aindamals Intenso, POlS pressup6e uma atlV idade de equipe, destlnada aaprimora r a qua lidade da assis tincla p restada ao paciente 13,14,

ReferenciasB ib liogra ficas-Cap itu lo III

1- FALGAS, J. B. at al. Basas para e/ Desarrollo y Aprovechamiento San ita ria de laFarmacia Hospita /aria . Bogota, O rganlzacl6n Panamericana da la Sarud.

N utrici6n Artificial (P NS P. 35), 1987.p. 20.

2 • CARVALHO . E . B . Manual de Supo rte Nutricional, Rio de Janeiro. M edsl. 19 92, p.

308.

3 ~ GRANT,A., TOOO , E . NutrigiloEnterai eParenteral.2aed .•R iodeJane iro, Revin te r,

1991, p. 304.

4 • TORRES, N . V . Meze/as Int ravenosas y Nutricion Artif icial. 3a ed. V alencia, N auL ibras, 1988, p. 725.

5 - REINHARDT, G . F., ORIO , A. J. de, KAMINSK I Jr .• N . Total Parenteral Nutri tion.Surg ical C lin ics o f North America, v. 57, n.e, p. 1283· 1299, Dec. 1977.

6·~ RIE lLA, M. C . Suporte Nutricional Parenterale Enteral . R io de Janeiro , Guanabara ,

Koogan, 1 993,p .2 7.

7 - SECRETARIA DE SAUOEOO ESTADO DO PARANA. Norma T knioa (N TE ) para

Contro le E fe t/vo do Preparo , A rmazenamento , Conservag§o e Admin is traV§o

de Nutr i9§0 Parentera l no Estado do Parana . Curitlb a, C en tro de Saneamen to

a V igilAncia S anitaria. R asoluy!o nO 4S149, 1989, p. 15.

8 - F ISCHER, J. E . To ta l Parente ra l Nu trition 2· ed., B oston, little & Brown and

C om pany, 1991, p.486.9 ~ WAITZBERG , D. L. Nutr iy§o Entera le Parentera fna Pratica Clin lca. 1· ed. Rio de

Janeiro, Atheneu, 1 99 0. p, 434.

10 ~ ASOCIACION ESPAf\JOLA DE FARMACEUTICOSDE HOSPITAlES . AteneionPrimaria : La Experienc ia delFarmaceutico de Hosp lta l.V igo, 1985. p, 134.

11 ~ MARTINEZ , S IMO R.M. et aLAnaiis is del Usode Antib i6 ticos en os Hosp ita lesdeAstur ias, Ut t7 izandoDosis D iMas Definidas por 100 CamaslD ia como UnidaddeMedidaeComparaci6n .Rev is taA.E .j= .H .,ju I.J se t.1985 , V .9 ,n .3 ,p .129~133 .

12 - CURA, B . et al. Ut ilizac i6n de Antib i6 ticos , Expressada en Dosis Diarias Defin idaspar 100 CamasID ia , em 22 Hospita les Durente e lAno 1984. Rev is ta AE .F .H .,

out.ldez.1987, V . 9, n, 4, p, 221-231.

13 - ASOCIACtON ESPAROLA DE FARMACEUTICOS DE HOSPITALES. UvroBlancode te A .E .F .H . Zaragoza, 1987, p. 495.

14 - DOMINGUES·G IL, H .tFALG AS , J. B . Farmaeia Hosp/ lafan's.Mad rid , Em isa, 1990.

15 - AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS. Teen/cas Bas/cas para el

E ja ra ic ie de la Farmac ia C lin ica . Madrid, 1991, p. 364.

16 - ORGANIZACION MUNDIAL DE lA SAlUD. Basas para al desarrollo y

aproveeham iento san itMo de Is fs rmacia hospita /ana . G inebra, 1987,p. 36.

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CAP(TULOIV

Garantia da Qualidade

Um dos objetivos baslcoe da Farmacia Hospita lar deve ser 0 degarantir a qualidade das suas fun~ iS es assistenciais, direcionando para ara cionalizaQ io de a tivid ades e cu stos, n as rotin as e melh orias pra tica da s,atraves de um sistema rastreavel, sistematico, com controle efetivo, a fimde se obter a satisfa~ ao dos clientes que constituem os varios setores dosquais a F armacia H ospitalar e fornecedora 9.

A tualmente , a qua lidade de um p rodu to fa rmac6utico itconcebida comoalgo que se incorpora ao m esm o ao longo do processo de produ~ao, e naocomo mero cumprimen to das e spe cifica~ iS es, mais ou menos rig oro sas, emrelaQ io ao produto acabado.

A introdu~ ao do termo garantia como uma implica~ o clara de dom inio,no lugar da palavra controle, com matiz de uinspe~o", responde ao queperm eia a garantia da qualidade. P ortanto, nao e exagerado afirm ar que aqualidade de um produto a construrda determ inando adequadamente 0

desenho das instala~ iS es, a prepara~o do pessoal, 0 p la ne jamen to dotrabalho a ser desenvolvido, a aquisi~ o das matarias-primas e material deembalagem, a pr6pria prepara~ao, os controles estabelecidos, 0

arm azenam ento e a distribui~o. Em sum a, um a visao atual do problem anao perm ite assum ir que um controle final do produto garanta, por si s6, suaqualidade.

A Food and D rug Adm in istra tio n dos E sta do s Unido s da Ame rica , de finevalidaglo como Hum programa documentado que proporciona um altograu de seguran~ de que um processo especifico chegara a obten~o deum produto com espec ifica~ iSes e atribu tos de qualidade pre ..de te rminados".A aplica~ ao deste conceito it imp resc indrve l para a lcanya r as exig6ncia satuais da garantia da qualidade. Embora os procedim entos de valida~ aotenham s ido desenvo lv idos , bas icamente , para sua aplic a~o aos p rocessosindustriais, em seus aspectos fundam entais saO adaptaveis ao Am bitohospita la r. Dessa fo rma , podem con tribuirdec is ivamen te , para amen izar osproblemas que ocorrem quando se tenta realizar um controle da qualidadeden tro dos pad riSes c la ss icos.

Assim , para participar ativamente da implantaQ io e manuten~o do

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S is tema de Ga rantia da Qualid ade, desenvo lv id o na in stitu iy ao hospita la r,o fa rmac6utico d e hosp ita l d eve dispo r d a in fo rma yao e xa ta , p ara e fica ciados resultados, em term os da G arantia da Q ualidade.

1 . A s p e c to s B a s ic o s d o S is te m a d a Q u a lid a d e 3

1.1 . A G arantia da Q ualidade pode ser aplicada a qualquer ativ idade

humana, desde d irig ir um carro , fabricar ume le trodomestico 0 1 . 1 p re sta r umservice de saude a um paciente;1 .2 . 0 sistem a promove a satisfac;ao do cliente, dentro dos servic;os

p re stados pela Farmacia Hosp ita la r;1 .3 . 0 sistema p romove a re du yao de custo s, p or p reve nyao de defeito s

nos produtos e processos;1 .4 . 0 sistem a prom ove a elim inayao de pontos fracos na Farm acia

Hospitalar;1 .5 . 0 sistem a promove a m anutenc;ao dos padroes de qualidade

e sta bele cid os p ara p ro cesso s e p rod uto s;1 .6 . 0 sistema prom ove a idoneidade documentada dos serviyos

prestados;1 .7 . 0 S istema de Ga ran tia d a Qua lid ad e. cia F armacia Ho spita la r e sta

inserido no P rograma de Qualidade T otal do Hospita l.

2. B a s e s p a ra D e s e n vo lv im e n to d e u m

S is te m a d e G a ra n tia d a Q u alid a de

Ga rantia da Qualid ade sao "todas as ac;aesp lanific adas e s is tematiz a-das neceesadas para dar confianc;a adequada de que um produto 0 1 . 1

service satisfara os requisitos dados de qualidade" e, "e a atividade queproporciona a evid6 ncia de que se pode oonfiar que a funyao da qualidadese tenha realiz ado com e fe tiv id ade" 1,2, s , e .

2 . 1 Responsabilidade da Adm inistrar;§o daInsti tu ir ;§o Hospita/ar :

A responsabilidade pela polltica da qualidade e 0 comprometimentocom a mesma, sendo a gestiO da qualidade uma funC ;aogerencial global,cabe ao mais alto nivel da adm inistrac;Io da institu ic;ao hospita lar,

desencadeando 0 processo aos demsis nIvei.s h ierarquicos, atraves deestrategias defin idas e apoiando as ac;aes voltadas para a garantia daqua lid ad e na institu iya o, como u rn to do .

2.2. D iagn6stico 3,4:

A me lhor maneira de se in ic la r a imp lantaC ;aode um Sis tema de Garantiada Qualidade e pelo levantamento de problemas na institu iyao, devendoser tracadas, atraves deles, as prioridades de aC ;ao, bem como

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p rovidenciadasas solu95es.

2.3. Padroniza~o 3.4:

A padroniza9Ao e um procedimento basico para se obter 0 con tro le deprocesso e, para isso, dois tipos de padroes devem ser estabelecidos:

a ) Padroes de mate ria is , ta is como : medicamentos, d rogas, corre la tos,insumos farmaciuticos e outros;

b) P adroes para processos, tais como: as opera90es realizadas pelaFarmacia Hospita lar.

A padroniza9 io significa, entre outras coisas, preparar bons padroes esimplifica-Ios ao maximo, de tal forma que 0 seu usuario possa facilmenteentende-Ios.

S empre que um padrio for feito, deve-se perguntar quem e 0 usuario,para que este seja elaborado ao nivel de sua necessidade e compreensio.

2.4 Documentaglo e Registros 3,4.7 :

T odos os elementos, requisitos e disposi90es, sejam eles relat6riossobre ensaio e insPe98o, relat6rios de produ9Ao, relat6rios de custos,re la t6 rios de aud ito ria , re la t6 rio de d is tribui9Ao de medicamentos, dados decalibra9io e aferi9Ao, registros de manuten9io preventiva e corretiva emequipamentos, relat6rios de valida9io, procedim entos operacionais,especifica¢ es e outros, devem ser documentados de maneira sistematicae ordenados de modo a serem recuperaveis para analise que perm itaidentificar as tendincias, as necessidades e a eficacia da a9io corretiva,quando necessa ria .

F ig. 10. C ontrole de qualidade de produtos

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E xemplo: D ocumentos como fontes de informa9Ao utilizadas incluem :estatistica da institui9 io, relat6rios de con sum o, extratoscodificados de hist6nas clinicas, fichas de notificayio derea96es adversas a medicamentos, fichas de notificayao deprescriyio de antim icrobianos e outros.

2.5 Educag!o e Treinamento 3.4.7 :

A educayio e 0 treinamento, em todos os niveis hierarquicos, sao abase de sustentayio e de manutenyao no S istema de Garantia da Qualidade.A educa9ao esta voltada para a mente das pessoas e para seuautodesenvolvimento, e 0 treinamento voltado para as habilidades nastarefas a serem executadas. Ambas sao de fundamental im portAncia noS istema de Garantia da Qualidade, onde cada individuo e reeponsavel pelaqualidade da tarefa executada.

2.6 Auditorias 3,4. 7:

o sistem a de qualidade precisa ser m onltorado, nlo s6 para verificarseus pontos fortes e fracos, mas tambem para orientar as pessoas edemonstrar 0 interesse continuo pela qualidade. Estas auditorias slonecesserlas, tanto internamente, verificando a qualidade de produtos eprocessos na instituiyao hospitalar, quanto extem amente, verificando aqualidade de produtos e os processos dos fomecedores. Tais auditoriasslo efetuadas segundo um roteiro basico previamente estabelecido, 0qualdeve contemplar. fundamentalmente, os pontos criticos de influencia naqualidade de produtos e processos, bem como sua docum entayio em nivel

de:2 .6 .1 - Politica da in stituiyao, re la cionada a qua lidade e seus obje tivo s;

2.6.2 - O rganiza9Ao e sua adm inistra9Ao, fundam entada no Ambito declareza da definiyio de autoridade e responsabilidade, cooperayio entresetores, auditorias do controle da qualidade na Farmacia H ospitalar e dosfomecedores extemos;

2.6.3 - Disseminayio da educa9Ao e treinamento no Ambito internovoltado para 0 planejamento e execu9io dos program as de educayio etreinamento, a conscientiza9Ao sobre qualidade, a utiliza9Ao das teonicas

adotadas, a ava lia 9Ao de resu ltados, 0 sistema de sugestoes e methoriase, externam ente, voltado para 0 treinam ento e educayao de elem entos,como os fornecedores de bens e serviyosj

2.6.4 - Captayio, divulgaylo e emprego diS in fo rmayOes geradas.avaliando a coleta das informayOes extemas, a velocidade de transm issiodas mesmas entre os departamentos e setore., e a utiJ Izayao da analiseestatistica no sistema de informa9 io.

E xemplo:As entrevistas aos usuarios, tanto atraves de questionariossistema ticos no momento da alta, como atraves de questoes

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d irig idas a ava lia r um dete rm inado aspec to da ass is tincia ;

2.6.5 - Analise voltada para a qualidade e 0 processo, a metodologiapara ana lise u tilizada no ambito esta tis tico ou n lo esta tis tico, bem como autilizag io dos resu ltados da ana lise.

E xamplo: U tiliza~ Io dos metodas de grupo, perguntando-se direta-mente aos responsave is peia ass is tenc ia que aspec tos s lo

perceb idos por e les como problematicos ;2 .6 .6 - Padronizag io , ava liando 0metodo para 0estabelec imento de

padrOes. revisio e sua elim inagio, conteudo e utifizaylo de padrOes;

2 .6 .7 - Contro le , ava liando os pon tos e itens de con tro le em processos ,produtos e equipamentos.

Examplos:

a) A monitorizag io da pratica ass is tenc ia l: representa a medidacontinuada de uma serie de aspectos da assistencia J

estabelecendo sistemas de alarme para que, no caso demedir uma pratica distinta da habitual, possam ser realizadO$os estudos necessanos, ta is como: os estudos da qua lidadeformal das prescri~es medicas,0 indice de infecgio ciri irgica,o uso adequado de anti-septicos e germic idas, e outros;

b) 0 estudo de casos que saem da norma pratica habitual. taiscomo: a incidencia de dete rm inadas complica~es c lin icas , amorta lidade pre-operat6 ria , as rectama~oes dos usuarios, eoutros.

3. A Garantia da Qualidade e a FannaciaHospitalar 4,t.10

A Farmacia Hospitalar, assim como es demais servi~ os e unidades,obrigam-se a coopera r nos s is temas de garantia da qua lidade. 0 cus to dosservi~s de saude para 0 pais, por sua vez, obriga a justiftcarque aqualidade da assistencia esteja em conformidade ao invest imento realizado.Portanto, 0 sistema de saude de um pais e seus centros de assistencia,independentemente de seus niveis de complexldade, estlo obrigados aestabelecer s is temas que garantam a qualidade dos serv i~os dispensado$.

Uma Farmacia Hosp ita la r pode in tegra r-se a sistemas de ga rantia daqua lidade, a partir de dois pon tos de vista comp lementa res:

1 .A avalia~o e melhoria do trabalho prOprio da farmacia (garantia daqualidade in terna da Farmacia Hospita lar);

2 . A cooperagio na ava liagio da te rapeutica do hosp ita l (contribuig ioda Farmacia Hosp ita la r na Garantia da Qualidade instituciona l).

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