GUÍA DOCUMENTAL PARA TENER ENCUENTRA PARA LA VISITA DE VERIFICACIÓN
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Secretaria Seccional de Salud del Meta
Dirección Operativa de
Vigilancia y Control [Escribir el subtítulo del documento]
Esta guía pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos que debe tener encuentay a mano, para poder adelantar la visita sin contratiempos.
2012
Secretaria Seccional de Salud del Meta Dirección Operativa de Vigilancia y Control
Edilberto M Morales Vásquez 12/07/2012
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Secretaria de Salud del Meta Oficina Operativa Área de Vigilancia y Control
Calle 37 No.41-80, Barzal Alto, Villavicencio Síguenos en twitter @vigilanciamet
UÍA DOCUMENTAL PARA EL DIA DE LA VISITA DE
VERIFICACIÓN
Esta guía pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos
que debe tener encuenta y a mano, para poder adelantar la visita sin
contratiempos, de acuerdo a el decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1043 de
2006 y sus anexos técnicos, es importante resaltar que esta visita esta dirigida a
binomio Madre=Hijo dando cumplimiento estricto a la circular conjunta 005 de
2012. Por ello se tendrá el acompañamiento de diferentes profesionales que
tendrán como misión la asistencia técnica en los diferentes programas que maneja
la Secretaria Seccional de Salud del Meta relacionados con el tema en mención.
El prestador dará aplicación a esta guía de acuerdo a su nivel de complejidad y
criterio, esta revisión se realizara el primer día en horas de la mañana.
ESTÁNDAR 1 RECURSO HUMANO:
Listado de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los
servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de
vinculación de los servicios a verificar.
Listado de recurso humano contratado por el servicio farmacéutico propio o
contratado, hojas de vida, listado de personal de nuevo ingreso, listado de
asistencia a curso inducción, lista de recurso humano con entrenamiento
certificado. lista de turnos del servicio de servicio farmacéutico que por
interdependencias tendrá que ser 24 horas.
Listado de personal capacitado en que temas y cuantos.
De acuerdo al listado del personal asistencial se debe evidenciar en la hoja
de vida
Diplomas de los profesionales, técnicos, tecnologías, auxiliares
asistenciales y/o especialistas.
Acta de grado de los profesionales técnicos, tecnólogos, auxiliares
asistenciales y/o especialistas
carnet de inscripción ante la secretaria de salud Departamental
si han estudiado fuera del exterior deben anexar la respectiva
convalidación por el ministerio de educación
Entrenamientos certificados según el servicio que lo requiera
Manual de selección de Personal donde se incluya la verificación del título
de grado de cada profesional, técnico, tecnólogo y auxiliares asistenciales
El manual de selección de personal debe definir el procedimiento para
la selección de recurso humano
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Si toma rayos X deben contar con curso de protección y seguridad
radiológica en la aplicación de los rayos x.
Certificado de capacitación en AIEPI clínico y neonatal.
PARA LAS INSTITUCIONES QUE TENGAN CONVENIO ASISTENCIAL SE
REQUIERE:
Certificación de la entidad educativa y habilitación de la I.P.S.
Existencia de Instrumentos y mecanismos de Evaluación
Existencia de contrato o convenio acorde con la legislación y compromisos
institucionales
Cuenta con programa de formación académica
Pólizas de Responsabilidad civil
procesos de evaluación de prácticas formativas.
ESTÁNDAR 2 DE INFRAESTRUCTURA
Planos de la edificación
Para aplicar la normatividad vigente, en el estándar de infraestructura, se
solicita al prestador un documento que acredite que en la edificación donde
funciona su institución, desde antes de noviembre de 2002 se prestan los
mismos servicios de salud inscritos, en este caso se aplicará la resolución
1043 de 2006, de lo contrario será la resolución 4445 de 1996, la que se
aplique.
ESTÁNDAR 3 DOTACION Y MANTENIMIENTO
Cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos
biomédicos y red de frio de la institución.
Carpetas de hojas de vida de los equipos biomédicos con sus respectivos
soportes.
Carpeta del contrato del personal que realiza el mantenimiento preventivo
con sus respectivos soportes.
ESTÁNDAR 4 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
La institución tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestación de los servicios que ofrece; dicho listado
debe incluir el principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote, registro
sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial, Según lo establecido en el
Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.
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Para dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico o marca del
dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y
clasificación de acuerdo al riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005
o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Se tienen definidas las
especificaciones técnicas para la adquisición y se aplican procedimientos técnicos
para almacenamiento y distribución de medicamentos, productos biológicos,
reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico y en general los
insumos asistenciales que utilice la institución.
Los procedimientos de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos,
incluyen la verificación del registro expedido por el INVIMA y el programa de
fármacovigilancia y tecnovigilancia
Los medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos
los de uso odontológico, medicamentos homeopáticos y en general los insumos
asistenciales que utilice la institución, se almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada
tipo de medicamentos y dispositivos médicos de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las
condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso deberán
contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su
cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos médicos. En tanto se
defina la relación y condiciones de reuso de dispositivos médicos, los prestadores
podrán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que no implica reducción de la eficacia para la
cual se utiliza el dispositivo médicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por
los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del comité de
infecciones.
Certificación del Invima en dosis unitaria si es propia y si es contratada copia del
contrato y la certificación del tercero.
Certificado de producción del Invima para el caso de gases medicinales si aplica.
Lista de entidades con las que tiene contrato de suministro de medicamentos y
dispositivos médicos.
Reportes al sismed sobre compra y venta de medicamentos.
Reportes de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
Manuales de procedimientos del selección, adquisición recepción
almacenamiento, distribución y disposición final de los medicamentos y
dispositivos médicos.
Plan de compras proyectado para el 2012.
Indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacéutico.
Indicador de oportunidad y continuidad.
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ESTÁNDAR 5 PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guías clínicas de atención
y los protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes
en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha
establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o desarrolladas
por instituciones de educación superior o asociaciones científicas. La institución que
preste servicios de internación, deberá garantizar el cumplimiento de los requisitos
sanitarios para cocinas, ya sea que se preste de manera directa o contratada.
Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en
entrenamiento. Cada institución establecerá procedimientos bajo la metodología de
medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas
de atención y los procesos de atención prioritarios, incluidos en los criterios del
estándar de procesos y procedimientos. Para los servicios de consulta externa y
urgencias se tendrá establecido los protocolos de identificación del origen de
enfermedad y accidente de trabajo.
La institución cuenta con guías clínicas de atención preferiblemente de medicina
basada en evidencia, para las patologías que constituyen las primeras 10 causas
de consulta o egreso, o las 5 primeras causas para el caso de profesionales
independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de
hospitalización, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados,
obstetricia, cirugía, consulta externa, urgencias y traslado asistencial básico o
medicalizado.
Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad,
deberán prestarlo durante las 24 horas del día.
Si la institución ofrece actividades de promoción y prevención, ha implantado las
normas técnicas de protección específica y detección temprana definidas por las
autoridades en salud del nivel nacional.
La institución cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los
residuos hospitalarios y similares. Para efectos del sistema de habilitación,
deberán ajustarse al “Manual de Gestión Integral de Residuos hospitalarios y
similares en Colombia” (Resolución 1164 de 2002), y las demás normas que los
modifiquen, adicionen o sustituyan; los profesionales independientes se acogerán a
lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las demás normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Si la institución ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene
establecido un procedimiento para la revisión en cada turno del equipo de
reanimación; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta
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(Código Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de
profesionales en caso de que un paciente requiera reanimación cerebro-
cardiopulmonar.
La institución cuenta con procedimientos de coordinación permanente entre el
comité de infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento
hospitalario, cuando la norma exija comité de infecciones.
La institución cuenta con guías sobre el manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua.
Si la institución que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado
intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía o urgencia, cuenta
con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermería y de
medicina, y normas sobre la ronda médica diaria de evolución de pacientes.
Guías o manuales de los siguientes procedimientos:
Reanimación Cardiocerebropulmonar.
Control de líquidos.
Plan de cuidados de enfermería.
Administración de medicamentos.
Inmovilización de pacientes.
Venopunción.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparación para la toma de imágenes diagnósticas.
Si la institución presta servicios de unidad de cuidado intermedio e
intensivo, además de lo anterior cuenta con:
Guías para alimentación enteral o parenteral, declaración de muerte
cerebral, colocación de catéter de presión intracraneana, inserción de
catéteres centrales, inserción de marcapaso interno transitorio,
traqueostomía, broncoscopia, toracentesis, cambio de líneas IV (centrales y
periféricas), control de nutrición parenteral, anticoagulación profiláctica.
Guías para anticoagulación profiláctica, marcapaso interno transitorio,
Embolectomía y hemodiafiltración (solo aplica para Unidad de cuidados
intensivos e intermedios adulto).
Guía para: colocación de tubo de tórax, paracentesis, lavados abdominales,
venodisección, embolectomía, lavado peritoneal, diálisis peritoneal,
hemodiálisis, hemodiafiltración (cuidados del paciente), lavado de fracturas,
punción lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
Procedimientos para la admisión y egreso de pacientes y el control de visitas
de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y
obstetricia.
Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de
desechos.
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Cada servicio deberá contar con un manual de buenas prácticas de
esterilización, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de
descripción del uso y el reuso de dispositivos médicos ó adoptar los
manuales del Ministerio de la Protección Social dentro de sus procesos
prioritarios asistenciales.
Actas de socialización al personal asistencial de las guías de atención
referentes a la Resolución 412 de 2000
Si la IPS realiza transfusión de sangre o de sus componentes sanguíneos, éstos
últimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de
transfusión sanguínea. Los prestadores que realicen la transfusión tendrán bajo su
responsabilidad la verificación y registro de la información definida en bancos de
sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicación en el paciente.
Guías sobre: Manejo general del prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes
de infección, hipoglicemia e hiperglicemia, síndrome de dificultad respiratoria,
manejo de líquidos y electrolitos y alteración de los mismos, convulsiones,
enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutrición
enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de
membranas, meningitis bacteriana, aplicación de sangre y derivados, recién nacido
con sospecha de infección.
Además de las guías definidas para cuidado intermedio: Síndrome de dificultad
respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y síndromes aspirativos),
hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas, asfixia perinatal, shock,
ventilación mecánica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar.
Guías sobre: Procedimientos para monitorización del gasto cardiaco.
ATENCIÓN DEL PARTO
Indicaciones y técnica de la episiotomía y episiorrafia, hemorragia post-parto y
post-cesárea, complicaciones intraparto, instrumentación, atención al recién nacido:
Profilaxis ocular y umbilical, adaptación, reanimación del recién nacido y criterios
de remisión.
Guías para el manejo de nutrición parenteral, si la entidad la utiliza.
Guías para la preparación de fórmulas lácteas.
Si utiliza esterilización a gas, cuenta con un manual de procedimientos,
Manual de Esterilización según la (s) técnica (s) que utilice la IPS.
Además de las definidas para la atención hospitalaria, deben tener guías
sobre atención médica inicial y definición de conducta.
Revisión en cada turno del equipo de reanimación.
Metodología y definición de clasificación de pacientes (triage) si realiza este
procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas.
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SALA DE REANIMACION
Técnicas de asepsia y antisepsia en relación con: Planta física, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los equipos.
Transfusión de sangre o de sus componentes sanguíneos, provenientes de
un Banco de Sangre o de un servicio de transfusión sanguínea. Los
prestadores que realicen la transfusión tendrán bajo su responsabilidad la
verificación y registro de la información definida en bancos de sangre para
las bolsas de sangre, previo a la aplicación en el paciente.
Guías sobre Atención médica inicial y definición de conducta.
Revisión en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIÓN
Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas.
SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES
Debe contar con la relación de procedimientos que se realizan en la sala.
Debe tener definidos criterios explícitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse en las características generales de
procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos
menores.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala, que incluyan
consentimiento informado.
Procedimientos para la información al paciente sobre preparación, y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin
hospitalización.
Guías de manejo de patologías de Urgencia
Manual de bioseguridad.
SALA DE REHIDRATACION ORAL
Protocolo de rehidratación oral que incluya los seguimientos del estado
clínico.
Criterios de tiempos máximos de manejo con rehidratación oral y de remisión
a hospitalización.
Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Los criterios deben
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enmarcarse en las características generales de procedimientos menores
establecidas en la definición de procedimientos menores.
Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la
deshidratación.
Manual de bioseguridad.
SALA ERA
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con
señalización clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio
de urgencias y los horarios de atención.
Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja
que incluya los seguimientos del estado clínico.
Criterios explícitos y documentados de tiempos máximos de manejo
ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de
remisión a hospitalización.
Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las características generales de procedimientos menores
establecidas en la definición de procedimientos menores.
Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta.
Manual de bioseguridad.
SALA DE YESOS
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con señalización clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atención.
Debe tener definidos criterios explícitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse en las características generales de
procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos
menores.
Debe contar con la relación de procedimientos que se realizan en la sala.
Todos los procedimientos deben enmarcarse en las características generales
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de procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos
menores.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala.
Procedimientos para la información al paciente sobre preparación, y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin
hospitalización.
Debe contar con los procesos de implementación y evaluación del
cumplimiento de las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación
con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de
las acciones de protección específica y detección temprana y las guías de
atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública.
Cuenta con el manual de bioseguridad ajustado a las características de
cada servicio.
Cuentan con las políticas de control de infección “precauciones universales”
uso de Equipos de protección personal.
Lavado de las manos: remoción mecánica de microorganismos y remoción
química de microorganismos.
Guantes
Mascarillas
Delantales protectores
Boquillas o bolsas de resucitación
Manejo cuidadoso de elementos corto punzantes
Cuenta con manuales de procedimientos para la desinfección y esterilización
de equipos e instrumental:
Limpieza de equipos e instrumentos
Desinfección
Métodos de esterilización
Proceso documentado para el manejo interno de desechos
Ruta interna de evacuación de desechos
Todo el personal asistencial debe contar con los elementos de bioseguridad
Programas de inmunización y chequeo médico periódico al personal de
servicios generales.
Personal cuente con los elementos de bioseguridad.
Manual de limpieza y desinfección de canecas y/o carros utilizados para
almacenar y transportar los residuos.
Contrato con la empresa recolectora de residuos y ultima factura de pago.
Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios actualizado.
Plan de contingencia para el derrame de líquidos, ruptura de bolsas y otros.
Actas de capacitación y registros de socialización de bioseguridad, limpieza
y desinfección de áreas y equipos, y residuos hospitalarios.
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Auditoria externa a la empresa recolectora contratada para la disposición
final de los residuos hospitalarios.
ESTANDAR 6 HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única
institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo,
ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la
información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no
necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse
separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución
cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio
magnético para su archivo, y sí es expreso en que debe garantizarse la
confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros
registros asistenciales.
Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y
conservación integral de las historias clínicas en un archivo único.
En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios
magneto - ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los
programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las
historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén
provistos de mecanismos de seguridad.
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados
sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado por
cada procedimiento cuando esté indicado.
Deberá contar con tarjetas de Triage o de clasificación de multitud de
lesionados.
Registros de atención de primera vez del servicio de odontológica al binomio,
Materna=Hijo.
Registros de consulta de control odontológico al binomio Madre=Hijo.
Registros de tratamientos terminados en las maternas, se debe tener el total
de maternas con tratamiento terminado antes del tercer trimestre de
embarazo.
Registro de control de crecimiento y desarrollo de los maxilares en el recién
nacido.
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ESTANDAR 7 INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos debe presentar la documentación respectiva.
Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de baja
complejidad, tiene disponibilidad de:
Laboratorio clínico y servicio de transfusión.
Ambulancia.
Radiología.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
Debe disponer de Servicio farmacéutico.
Si la institución presta servicios quirúrgicos de alta complejidad, servicios de
obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo y unidad de
quemados, además de los definidos para la baja complejidad dispone de:
Transfusión sanguínea 24 horas.
Quirófano.
Si presta servicios de unidad de cuidado intensivo, dispone de servicios de
hospitalización y laboratorio clínico e imagenología: rayos X y ecografía.
Dispone o demuestra disponibilidad de tomografía axial computarizada,
resonancia nuclear magnética.
Si la institución presta servicios quirúrgicos de alta complejidad, servicios de
obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo e intermedios,
urgencias de mediana o alta complejidad, unidad de quemados, demuestra
disponibilidad de los siguientes servicios:
Nutrición.
Terapia respiratoria y/o fisioterapia.
El servicio de ambulancia debe contar con el contrato de prestación del
servicio, si es prestado en forma tercerizada.
Unidad de cuidados intermedios o intensivos según el caso.
Si la entidad requiere apoyo en sus servicios ofrecidos debe contar con el soporte
como los contratos vigentes para la realización oportuna de las actividades
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ESTÁNDAR 8 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES
Registro de remisiones de pacientes maternas y menores de un año.
Se debe tener definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.
URGENCIAS
Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya
como mínimo:
Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clínicas del
usuario superen la capacidad técnico-científica de la institución.
Sistema de telecomunicaciones de doble vía, que permita el contacto con la
entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros
Reguladores de Urgencias, otros).
Disponibilidad de medios de transporte.
Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.
SERVICIOS OBSTETRICOS
Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico y neonatal.
SALA DE REANIMACION
Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya
como mínimo:
Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clínicas del
usuario superen la capacidad técnico científica de la institución.
Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de
referencia.
La disponibilidad de los medios de transporte.
Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes
ESTANDAR 9 SEGUIMIENTO A RIESGOS
Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al
tipo de servicio que presta mediante el diseño y operacionalización de
indicadores. Lo cual implica:
La ficha técnica del indicador
La estandarización de las fuentes.
La definición de los responsables del análisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de las metas.
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Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al
tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones
intrahospitalarias, complicaciones quirúrgicas inmediatas, complicaciones
anestésicas, complicaciones terapéuticas especialmente medicamentosas y
transfusionales, en hospitalizaciones psiquiátricas incluye fugas y suicidios,
de acuerdo con las definiciones de este criterio.
Realizar procesos de evaluación y seguimiento del cumplimiento de las
características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Acceso,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacéutico.
indicador de oportunidad y continuidad del servicio farmacéutico
CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO, OBSTETRICIA, URGENCIAS
Guías establecidas por el Comité de Infecciones y vigilancia epidemiológica
sobre control de infecciones, manejo de antibióticos, manejo de productos
biológicos y manejo de pacientes con patologías altamente contagiosas o
altamente sensibles a las infecciones
Normas de bioseguridad, limpieza y desinfección, incluidos los servicios de
odontología, laboratorio clínico, esterilización, o en los consultorios donde se
realicen procedimientos y en todas las demás áreas donde se requiera de un
proceso de limpieza y asepsia más profundo
Guías establecidas por el comité de farmacia y terapéutica, sobre el correcto
uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los
psicotrópicos y otros medicamentos que causan adicción física y psíquica,
en caso de ser utilizados por la institución.
Guía sobre transfusión de sangre total o de sus componentes. Los
prestadores que realicen éste procedimiento, tendrán bajo su
responsabilidad, verificar que todo componente sanguíneo, que se vaya a
aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre
Comités técnico científicos o instancias de autocontrol o de autoevaluación
en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los
procesos de evaluación y seguimiento de los siguientes riesgos:
Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obstétrica, quirúrgica,
perinatal y de urgencias.
Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirúrgicas
Complicaciones quirúrgicas inmediatas.
Complicaciones anestésicas
Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de
protección específica y detección temprana.
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SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES
Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias.
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en
particular las complicaciones mediatas, tratándose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones terapéuticas y o medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperación ambulatoria.
SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA
La Revisión documental del componente del sistema de información del S.O.G.C. en
lo relacionado con suficiencia patrimonial y financiera será verificado por la
contadora del la Dirección Operativa Área de Vigilancia y Control de la Secretaria
de Salud del Meta, es necesario que el contador o Revisor Fiscal de su institución
este presente el día que tiene programada su visita a las 8.00 a.m.
Documentos solicitados para la verificación:
Certificado de existencia y representación legal (Actualizada) en el caso de
cámara de comercio
Estados financieros los cuales deben están de manera detallada
Estados financieros comparativos balance General y estado de Resultados
Certificación de Estados Financieros - Tarjeta Profesional
Notas a los Estados Financieros
Acta de Aprobación de los Estados Financieros
Dictamen del Revisor Fiscal- Tarjeta Profesional del Revisor
Certificado de Suficiencia Patrimonial y Financiera
Relación de Obligaciones comerciales, clasificadas por vencimientos
Relación de Obligaciones laborales, clasificadas por vencimientos
Libros oficiales de contabilidad
Licencia de software Y/o certificación
Declaración de Renta y Patrimonio
Rut
Balance de prueba a la fecha de revisión
Anexo de conciliación de Renta de conciliación fiscal VS utilidad contable
El contador y/o Revisor Fiscal certifique que la entidad cumple con el pago
de aportes parafiscales
Sistemas de información financieros reportados a la Supersalud
Nota: cada entidad deberá utilizar el Plan Único de Cuentas correspondiente a su
Naturaleza Pública o Privada.
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LA OFICINA DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL CIUDADANO (SAC) ,
Se solicita comedidamente los datos de Talento Humano encargado de la Oficina
del SIAU la cual deberá recibir la visita, como son:
Nombre completo de la persona encargada de la Atención al Usuario
Formación Académica de funcionario encargado de Atención al Usuario
Número telefónico o de contacto
Correo Electrónico
Tiempo de permanencia en el Cargo
Así mismo me permito relacionar la documentación que se revisara por parte de la
Oficina SAC:
Procedimientos de la Oficina de SIAU
Procedimientos de PQR ( peticiones, Quejas y Reclamos)
Procedimientos de Buzón de Sugerencias P.Q.R
Formatos de PQR
Formatos de Encuesta de Satisfacción al usuario
Archivo o consolidado de PQR
Libro radicador de PQR
Formato de Acta de Apertura de Buzón
Base de datos de PQR
Hoja de Vida de Indicadores de Satisfacción al Usuario
Hoja de Vida de Indicadores de PQR
Planes de Mejoramiento en Atención al Usuario
Informe de Análisis periódico de PQR
Informe de reporte de PQR según Decreto 1757
ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
Se tendrá en cuenta esta revisión documental
Los lineamientos Nacionales de AIEPI vigencia 2012.
La guía para la implementación de AIEPI en EPS e IPS.
La historia clínica de los niños de 2 meses a 5 años.
La Historia clínica para el menor de 2 meses.
El manual de procedimientos, que viene con los semaforizados según
riesgos.
Política institucional de AIEPI para la atención integral a niños y gestantes
EL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)
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Es una acción conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales
interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de
vacunación, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas
por las enfermedades inmunoprevenibles y con un fuerte compromiso de erradicar,
eliminar y controlar las mismas.
Documentos:
Registros diarios de vacunación
Inventarios de biológico o kardex
Cohorte al recién nacido
Programación de salidas a vacunación extramural urbana y rural (solo
para IPS públicas)
Plan de Contingencia red de frio
Implementado el sistema de información PAI digital con linea a internet
a partir de agosto 2012
Archivo de curvas de temperatura mensual y del año anterior
Protocolos de limpieza o lavado del refrigerados y de paquetes fríos
Programación de manteniendo preventivo
Manual PAI en físico ó digital
Historias individuales de vacunación
Servicio de vacunación señalizado
Soporte de contratación de incineración o manejo de desechos
Plan de demanda inducida
Archivo reporte mensual de vacunación
Copia participación en comités PAI municipales
Copia de fichas de notificación de inmunoprevenibles
Archivo actas de pérdida de vacuna
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Agradecimientos
Este documento fue posible gracias a la colaboración recibida de:
Secretaria Seccional de Salud del Meta Dra. Adriana Lucia Plata Mosquera
Director Operativo Área de vigilancia y Control. Dr. Edilberto M Morales V.
Grupo verificador de la Secretaria Seccional de Salud del Meta
Profesionales de los programas la Secretaria Seccional de Salud del Meta.
Aiepi, promoción y prevención, sexual y reproductiva y salud oral..
Oficina del sistema de atención al ciudadano (sac)
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Dirección Operativa de Vigilancia y
Control [Escribir el subtítulo del documento]
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12/07/2012