QUALIS MAIS

OFICINA DE

PROGRAMAÇÃO E

PLANEJAMENTO

ESTRATÉGICO DA ATENÇÃO

BÁSICA

SECRETARIA DE

ESTADO DA SAÚDE DE SÃO

PAULO

Guia do Facilitador

São Paulo, Junho de 2008

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SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE LUIZ ROBERTO BARRADAS BARATA SECRETÁRIO ADJUNTO RENILSON REHEM COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE SILVANY LEMES CRUVINEL PORTAS COORDENAÇÃO DE ATENÇAO BÁSICA MARTA CAMPAGNONI Equipe da Atenção Básica CLÉLIA NEVES DE AZEVEDO RACHEL HIDALGO SECCO REGINA LUCIA PINHEIRO DE CARVALHO ROSA MARIA BARROS DOS SANTOS SILVIA CRISTINA FEDATO BARBOSA Consultoria - CONASS Márcia Huçulak Maria José Evangelista APOIO Maria Elisabete Baba Mônica Marcondes Cecilio Stela M. Pedreira Suely Vallim Vera Osiano Virgílio Cavicchioli

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I. Introdução

A Secretaria Estadual e as Secretarias Municipais ao assumirem os compromissos do Pacto pela Saúde, assumiram novas responsabilidades e desafios. Considera-se, neste contexto, como fundamental o papel da SES na regulação da oferta de serviços de saúde nos sistemas municipais para, dentre outros objetivos, assegurar a integralidade da atenção à saúde e alcançar uma adequada organização da atenção básica como condição indispensável para imprimir orientação e racionalidade na rede de serviços. Reconhece a atenção básica como responsável pela garantia do acesso a integralidade da atenção a saúde e nesse sentido assume como fundamental o seu papel articulador e coordenador do sistema de saúde tendo como uma de suas prioridades a implantação da Programação e Planejamento Estratégico da Atenção Básica (PPEAB). As intervenções previstas no PPE/AB da Atenção Básica envolvem ações integradas nas diversas áreas em que os problemas se manifestam: 1. O diagnóstico local da atenção básica: os processos de territorialização, o

cadastramento das famílias por riscos sócio-sanitários e a definição da situação local.

2. A organização dos processos de trabalho, o que envolve os processos de

humanização e acolhimento dos usuários, a organização da atenção programada por ciclos de vida e com base em riscos e a organização da atenção às urgências por graus de risco.

3. A organização da vigilância em saúde através das ações de atenção básica em

vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e vigilância ambiental. 4. A implantação dos sistemas logísticos como o cartão SUS, o prontuário familiar

eletrônico, as relações com o sistema de transporte sanitário e com a central de regulação.

5. A integração da atenção básica com o sistema de apoio diagnóstico e terapêutico. 6. A organização do sistema de assistência farmacêutica, tanto nos ciclos logísticos

quanto no uso racional dos medicamentos. 7. O incentivo financeiro para apoio as ações da atenção básica, com prioridade para

as equipes de saúde da família de acordo com os critérios pactuados na CIB/SP. 8. O fortalecimento do controle social pelos Conselhos Locais de Saúde.

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9. A implantação da gestão da clínica, através da elaboração e implantação das

linhas-guia com a utilização da tecnologia de gestão de patologia - o que implica a programação por riscos, o contrato de gestão, o sistema de monitoramento, a educação permanente dos profissionais da atenção básica e de educação em saúde dos usuários – e da tecnologia de auditoria clínica.

10. A utilização da tele-medicina, especialmente na segunda opinião e nos exames

complementares. 11. O monitoramento e a avaliação da Programação e Planejamento Estratégico da AB

por meio da aplicação de um instrumento de avaliação de processos e resultados.

• Apoiar as Secretarias Municipais de Saúde na reorganização do sistema municipal,

objetivando a consolidação do sistema integrado de serviços de saúde, por meio do fortalecimento da atenção básica e da construção de redes integradas de atenção à saúde.

Objetivos específicos 1. Sensibilizar as equipes gestoras para a importância e capacidade de resposta da AB,

resolutiva e qualificada. 2. Compreender a importância do conceito de território sanitário na organização do

sistema municipal de saúde; 3. Compreender as relações entre território sanitário, níveis de atenção e pontos de

atenção à saúde; 4. Compreender os atributos da atenção básica e sua função de centro de comunicação

do sistema de saúde; 5. Relacionar a situação de saúde com os sistemas de atenção a saúde; 6. Compreender a lógica da organização do sistema de saúde, de forma regionalizada,

integrada e resolutiva; 7. Pactuar uma agenda regional de ações para a efetivação do fortalecimento da

Atenção Básica no estado.

A Oficina utilizará uma série de estratégias educacionais que deverão estimular a participação ativa de todos no processo de construção coletiva do conhecimento. Serão utilizados uma série de exercícios em grupos, seguidos de compartilhamento com os participantes e exposições para sistematização das informações trabalhadas. Material

Objetivo Geral

Estratégias Educacionais

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bibliográfico será disponibilizado e sua leitura será estimulada para complementação dos objetivos propostos para a oficina.

A Oficina está estruturada didaticamente em duas Unidades: Unidade 1 - Situação de Saúde e Território Esta unidade tem o objetivo de analisar a situação epidemiológica, estabelecer a sua interação com os sistemas de atenção à saúde, e trabalhar o conceito de território sanitário e sua importância na organização do sistema de saúde. Unidade 2 - As funções da Atenção Básica e a sua interação com os demais níveis do sistema Nesta unidade serão abordados os papéis que a atenção básica deve desempenhar no sistema de saúde, e como esta deve atuar para garantir a integralidade da atenção.

1. Diagnóstico local

• Territorialização; • Cadastramento das famílias; • Levantamento dos problemas das famílias; • Classificação familiar por grau de risco;

2. A análise da situação de saúde no estado e por região

• Perfil territorial; • Perfil epidemiológico; • Perfil assistencial;

3. Alinhamento conceitual sobre as funções da atenção básica; 4. Aplicação dos princípios da atenção básica pelas equipes de saúde: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade da atenção, coordenação, centralização na família, orientação comunitária. 5. A modelagem da rede de atenção (garantindo a integralidade da atenção)

Estrutura da Oficina

Conteúdos abordados

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Programa geral da Oficina

1º dia

Horário Atividade Tema Responsável 8:30 Café de boas vindas 9:00h Abertura O Plano Estadual de Saúde

Atenção Básica No Plano Estadual

Silvany C. Portas Luiz Maria Ramos

9:30h Exposição dialogada Proposta da Oficina Orientação para os grupos

Marta Campagnoni

10:00h Trabalho em grupos -estudo dirigido 1

A territorialização facilitadores

11:30h Exposição Dialogada Atenção Básica – uma nova concepção

Renilson Rehem

12:30 Almoço 13:30h Trabalho em grupos -

estudo dirigido 2

A Situação de saúde no âmbito do DRS - Conhecendo os problemas de saúde da população)

facilitadores

15:45h Intervalo 16:00h Trabalho em grupos -

estudo dirigido 3

Os sistemas de Atenção ä Saúde facilitadores

18:00h Aula interativa 3 Os sistemas de Atenção a Saúde Márcia Hucilak 18:30h Encerramento do 1º dia

2º Dia 26/03

Horário Atividade Tema Responsável 8:30h Trabalho em grupos -

estudo dirigido 4 A política de Atenção Básica facilitadores

10:00h Intervalo 10:15h Exposição dialogada A Política de Atenção Básica no

estado de São Paulo Coordenação de Atenção Básica

10:30h Exposição dialogada Planejando as oficinas Macrorregionais

Maria José Evangelista

12:00h Intervalo para almoço 13:30h Exposição dialogada Planejando as oficinas Macrorrregionais

Maria José Evangelista

16:00h Intervalo 16:15h Agenda de prioridades Planejando os próximos passos Coordenação

da Atenção básica

18:00h Encerramento do 2º dia

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Roteiro das Atividades

1º. Dia 08:30 h – Abertura ORIENTAÇÕES AO FACILITADOR A abertura deverá ter a presença do Secretário Adjunto da Saúde ou diretor da SES/SP com uma fala sobre a proposta de fortalecimento da Atenção Básica. Após a abertura a coordenação da oficina fará uma dinâmica de apresentação dos participantes. O ideal é que propicie a visualização de todos os participantes da oficina para este momento. A seguir será feita exposição sobre a justificativa e os propósitos da oficina. Tempo: 45 min 11:00 h – Estudo dirigido: Nesta atividade o objetivo geral de aprendizagem a ser trabalhado é a compreensão dos conceitos de territorialização, e a importância do conceito de território sanitário na organização da atenção básica. O grupo deverá ler e discutir o texto apresentado, e deverá relacionar os fundamentos da atenção básica.

Procedimentos:

• Dividam-se em 4 grupos com no máximo 10 pessoas em cada grupo; • Escolham um coordenador e relator para cada grupo; • Leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os participantes; • Após a leitura façam uma discussão do texto e depois respondam as seguintes questões:

1. Na sua região a atenção básica nos municípios adota a territorialização no processo de organização da atenção básica? 2. Que critérios foram utilizados na territorialização?

• Cada relator terá 5 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

Texto 1: Territorialização: Vigilância em saúde e território utilizado: possibilidades teóricas e metodológicas1 A territorialização consiste em um dos pressupostos da organização dos processos de trabalho e das práticas de saúde, considerando se uma atuação em uma delimitação espacial previamente determinada. A territorialização de atividades de saúde vem sendo preconizada por diversas iniciativas no interior do Sistema Único de Saúde (SUS), como o

1 Texto adaptado de Maurício Monken e Christovam Barcellos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(3):898-906, mai-jun, 2005

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Programa Saúde da Família, a Vigilância Ambiental em Saúde, Cidades Saudáveis e a própria descentralização das atividades de assistência e vigilância. No entanto, essa estratégia, muitas vezes, reduz o conceito de espaço, utilizado de uma forma meramente administrativa, para a gestão física dos serviços de saúde, negligenciando-se o potencial deste conceito para a identificação de problemas de saúde e de propostas de intervenção. Muito além de ser meramente o espaço político-operativo do sistema de saúde, o território do distrito sanitário ou do município, onde se verifica a interação população-serviços no nível local, caracteriza-se por uma população específica, vivendo em tempo e espaço determinados, com problemas de saúde definidos e que interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de serviços de saúde. Esse espaço apresenta, portanto, além de uma extensão geométrica, um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, politico, social e cultural, que o caracteriza como um território em permanente construção. O reconhecimento desse território é um passo básico para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como para a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa população. Além disso, permite o desenvolvimento de um vínculo entre os serviços de saúde e a população, mediante práticas de saúde orientadas por categorias de análise de cunho geográfico. A concepção tradicional de saúde, pautada no modelo médico-assistencial, fez com que o setor saúde ficasse impotente em face dos problemas provocados pelo intenso processo de aglomeração e exclusão social. Práticas de vigilância em saúde e a territorialização Os problemas de saúde apresentam uma diversidade de determinações, fazendo com que propostas de resolução sejam baseadas em múltiplas estratégias, medidas e atores. Destaca-se, ainda, nesse processo, o conhecimento popular e a participação social decorrente desse saber como base para a formulação conceitual e das ações de promoção da saúde. Para Mendes, a reorientação dos sistemas de saúde na direção de afirmar-se como “espaço da saúde”, e não exclusivamente da atenção à doença, exige um processo de construção social de mudanças que se darão, concomitante e dialeticamente, na concepção do processo saúde-doença, no paradigma sanitário e na prática sanitária. O entendimento do processo saúde-doença tem evoluído consideravelmente de uma concepção eminentemente monocausal do pensamento clínico a concepções ampliadas de saúde, que articulam saúde com condições de vida. Não por acaso, a noção usual de comunidade envolve citações de palavras-chave como lugar, laços sociais e ação. As ações e práticas que derivam dessa abordagem particular permitem trabalhar em períodos mais precoces do processo de determinação e, ao mesmo tempo, ampliar as estratégias de atenção primária como um conjunto de ações sociais dirigidas a essas comunidades para a promoção da qualidade de vida. Para a constituição de uma base organizativa dos processos de trabalho nos sistemas locais de saúde em direção a essa nova prática, é importante o reconhecimento dos territórios e seus contextos de uso, uma vez que estes materializam diferentemente as interações humanas, os problemas de saúde e as ações sustentadas na intersetorialidade. Cabe à vigilância em saúde exercer o papel organizativo dos processos

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de trabalho em saúde mediante operações intersetoriais, articuladas por diferentes ações de intervenção (promoção, prevenção, atenção), fincada em seus três pilares estratégicos: os problemas de saúde, o território e a prática intersetorial. A análise do território serve, antes de tudo, como meio operacional para avaliação objetiva das condições criadas para a produção, circulação, residência, comunicação e sua relação com as condições de vida. Além disso, esse território é um meio percebido, subordinado a uma avaliação subjetiva de acordo com representações sociais específicas. O seu entendimento é ainda impreciso e abordado de acordo com diversos pontos de vista, estando não só associado a uma porção específica da Terra, identificada pela natureza, pelas marcas que a sociedade ali imprime, como também a uma simples localização, referida indiscriminadamente a diferentes escalas, como a global, regional, da cidade, da rua e até de uma casa apenas. Aproximação metodológica do território utilizado e a situação de saúde A escala geográfica operativa para a territorialização emerge, principalmente, dos espaços da vida cotidiana, compreendendo desde o domicílio (dos programas de saúde da família) a áreas de abrangência (de unidades de saúde) e territórios comunitários (dos distritos sanitários e municípios). Esses territórios abrangem, por isso, um conjunto indissociável de objetos cujos conteúdos são usados como recursos para a produção, habitação, circulação, cultura, associação e lazer. A proposta de identificação dos territórios de vida dos grupos sociais e suas práticas cotidianas deve ter como ponto de partida o mapeamento dos percursos e fluxos diários, interações e a malha de redes microgeográficas, que serão úteis para trabalhar uma “epidemiologia geográfica do cotidiano”, entendida com base nas necessidades e nos problemas de saúde de populações. Estruturam-se, assim, as seguintes “dimensões espaciais do cotidiano”: • os percursos podem ser objetos geográficos que propiciam as ações e os seus diversos fluxos de matéria e pessoas, como as estradas, vias de pedestres, linhas de transportes públicos, canais de navegação, ferrovias, ruas e becos; • por barreiras físicas ou margens deve-se entender interrupções lineares de continuidades, ou fronteiras físicas dos objetos, não utilizadas como percursos pelos indivíduos e grupos sociais, mas que canalizam as ações num sentido ou outro. Por exemplo, margens de rios, de grandes avenidas, margens de desenvolvimento de construções, de prédios, muros e rugosidades naturais diversas do terreno; • por nós entendem-se os pontos em direção aos quais e a partir dos quais o indivíduo se movimenta: agem em fase de concentração – uma praça, a esquina – e de conjunção – os cruzamentos das estradas, os portos e aeroportos, os caminhos etc. A idéia de nó está intimamente relacionada à de percurso, podendo também ser compreendido como ponto ou estação, onde as interações sociais convergem para objetos (fixos) que detêm uma determinada tipologia de ações (fluxos); A identificação de problemas de saúde no território deve, conseqüentemente, suplantar a listagem de agravos prevalentes e evidenciáveis, mediante notificações, para abordar e contemplar a compreensão das vulnerabilidades e dos determinantes. O ponto de partida desse processo é a territorialização do sistema de saúde, isto é, o reconhecimento e o esquadrinhamento do território do município, segundo a lógica de relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e serviços de saúde, o que implica um

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processo de coleta e sistematização de dados demográficos, sócio-econômicos, político-culturais, epidemiológicos e sanitários. Freqüentemente, nos diagnósticos de condições de vida e de situação de saúde, os elementos constitutivos da reprodução da vida social nos diversos lugares são listados e tratados como conteúdos desarticulados do território analisado. Uma proposta de vigilância em saúde baseada no território deve, também, considerar os sistemas de objetos naturais e construídos, identificando seus diversos tipos de ações, a forma como são percebidos pela população, o papel das regras de utilização dos recursos para promover determinados hábitos e comportamentos, bem como problemas de saúde cujas características são passíveis de identificação. O uso pleno do território como estratégia de análise sobre condições de saúde e intervenção nestas pressupõe a identificação de objetos geográficos, sua utilização pela população e sua importância para os fluxos das pessoas e materiais. Para isso, é necessário o desenvolvimento de metodologias para o reconhecimento, em campo e mediante dados secundários, de objetos e suas formas, que são condições da ação e meios de existência do agir humano. Estudo dirigido 2: A Situação de Saúde em São Paulo

Nos últimos anos as condições de saúde no Estado de São Paulo vêm apresentando melhora em todos seus indicadores. Dados de mortalidade materna e infantil apresentam queda importante. Em 2000 a mortalidade infantil de São Paulo era de 16,97 já em 2006 passa para 13,28 por 1000 NV. A morte materna apresentava taxa de 41,32 para cada 100 mil nascidos vivos passou em 2005 para 30,79 (SIM/ SINASC). No entanto, existe no Estado importantes desigualdades regionais e no que diz respeito a Mortalidade Materna e Infantil, com algumas regiões apresentando taxas maiores que a média do Estado, como por exemplo a região administrativa da Baixada Santista que apresentou em 2005 razão de morte materna de 42,9, enquanto a do estado foi de 32,3 ( fonte SIM – SEADE) ou as regiões do Alto Capivari e Itapeva com altas taxas de mortalidade infantil. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado é de 0,820, um dos maiores do país, porém as regiões de Sorocaba e Registro concentram no estado o maior percentual de municípios com baixo IDH (menor que 0,760). Problemas de saúde emergentes das relações precárias de trabalho na crescente economia sucroalcooleira, que hoje atinge a todo Estado (447 municípios possuem plantação de cana de açúcar), sendo o estado de São Paulo já responsável por 58,8% da produção nacional. Além disso, o fato do Estado possuir grandes metrópoles como o Município de São Paulo, Guarulhos e Campinas, além de concentrar as mais modernas tecnologias na área da saúde, também agrega um número crescente de problemas relativos ao alto grau de violência, grande aglomerados populacionais em favelas, uma crescente população de idosos e a existência de outros grupos populacionais de alta vulnerabilidade social. Essa heterogeneidade e o grande número de pequenos municípios (apenas 73 são maiores que 100 mil habitantes) faz de São Paulo um Estado com grandes desafios nas áreas sociais e de saúde.

Situação da Atenção Básica no Estado de São Paulo

São Paulo possui 645 municípios, sendo que 396 deles possuem menos de 20 mil habitantes e 124 estão entre 20 e 50 mil. O número de unidades básicas são em torno de

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3 para cada 30 mil habitantes, porém com distribuição heterogênea já que em algumas regiões/municípios do Estado, essa proporção chega a ser inferior a 1 para 30.000 habitantes. A alta cobertura de UBS relaciona-se principalmente a reforma sanitária nos anos 70 que no Estado de São Paulo promoveu a criação de Centros de Saúde de complexidades variadas de acordo com a necessidade de cada região e/ou município. Essa política estabeleceu uma importante rede de atenção primária em todo Estado, que passou para gestão municipal no processo de descentralização do SUS e municipalização no Estado de São Paulo. Com a criação do Programa de Saúde da Família e a proposta de mudança do modelo assistencial, a pré-existência de uma estrutura, organizada sobre a ótica da Programação em Saúde, tornou-se um desafio estratégico para a organização da Atenção Básica no Estado. Com a criação do Qualis em 1996, pela SES/SP, no Município de São Paulo, inaugura-se a implantação da Estratégia de Saude da Família. Atualmente o número de unidades básicas no estado todo soma 4.256, e um número de 3.015 equipes de Saúde da Família sendo que o número de agentes chega a 20.489. Essa cobertura de Saúde da família representa hoje 24% da população, porém algumas regiões mais de 50% dos municípios possuem o Programa de saúde da família apontando para uma clara tendência no aumento do número de equipes. No entanto, dados sobre internações sensíveis à atenção básica, mostram ainda grandes problemas em relação à qualidade e resolubilidade dessa atenção no Estado. Além disso, a sobreposição de modalidades de organização da AB, a diversidade social de condições de saúde, a periferização das Equipes de Saúde da Família nos sistemas locais, são obstáculos a serem superados na definição da política de AB do Estado de São Paulo. Com o processo de regionalização e criação dos Colegiados Gestores Regionais de Saúde, surge a necessidade de se pensar a Atenção Básica não mais como ações definidas e organizadas dentro das Unidades básicas. A organização das regiões vai propiciando a ampliação de respostas na busca de maior resolubilidade da atenção à saúde, cabendo à atenção básica o desafio de aumentar as ações e responsabilidade no caminho da integralidade e acesso a todo o Sistema de Saúde.

Plano Estadual de Saúde Em 2007 foi elaborado o Plano Estadual de Saúde para o quadriênio 2008-2011 com ampla participação das regiões de saúde e municípios. Nele foram definidos os principais problemas de saúde do Estado, sem perder de vista as variações do quadro epidemiológico nas diferentes regiões bem como a estruturação do sistema de saúde. Os objetivos maiores do Plano Estadual são a concretização e aperfeiçoamento do SUS, tendo como principais desafios: aperfeiçoar a universalidade da atenção; garantir equidade e reduzir as desigualdades nos perfis de saúde existentes. A SES/SP reconhece a importância de seu papel no aperfeiçoamento da Atenção Básica para redução das desigualdades e melhoraria da qualidade e a resolubilidade das ações e serviços de saúde, como descrito no Plano Estadual. Assume dessa forma papel estratégico no desenvolvimento da capacidade de gestão da AB no Estado de São Paulo. Como instrumento dessa melhoria da Atenção Básica a SES propõe a elaboração da Programação e Planejamento Estratégico da Atenção Básica (PPE), tendo como principal objetivo, o desenvolvimento do planejamento e definição de ações em atenção básica, que permitam sua organização, não só como processo de trabalho realizado para dentro da Unidade básica, mas sim como ações contínuas, que garantam a extensão e integralidade do cuidado e acesso integral á saúde.

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Com a atual política o Qualis Mais, o Estado passa a incentivar financeira e tecnicamente a atenção básica em 402 municípios. Esse financiamento apresenta uma importante priorização na implantação de equipes de Saúde da Família, sem no entanto , excluir outras modalidades de atenção também importantes e tradicionais no Estado de São Paulo. 16:00 h Trabalho em grupos – Estudo Dirigido 3 – Os Sistemas de Atenção á Saúde Esta atividade apresenta um texto contendo o relato de uma situação abordando o conceito de sistema de atenção á saúde, assim como mostra as diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde. O objetivo é trabalhar a compreensão dos modelos de atenção à saúde. Procedimentos:

• Dividam-se em grupos com no máximo 15 pessoas em cada grupo; • Escolham um coordenador e relator para cada grupo; • Leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os

participantes; • Após a leitura façam uma discussão do texto e depois respondam as seguintes

questões: 1. O que é sistema de atenção à saúde? 2. Qual o conceito de sistema fragmentado? 5. Qual o conceito de redes de atenção à saúde? 3. Quais as características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde? 4. Quais as características das redes de atenção à saúde? 6. Por que se impõe, no SUS, a organização de redes de atenção à saúde?

• Cada relator terá 5 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

ORIENTAÇÃO AO FACILITADOR Esta atividade deverá cumprir os seguintes objetivos específicos de aprendizagem: OE2.1. Conceituar sistema de atenção à saúde e definir seus objetivos; OE2.2. Relacionar a situação de saúde com os sistemas de atenção à saúde; OE2.3 Diferenciar os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde; OE2.4. Compreender as lógicas de organização dos sistemas fragmentados e das redes de atenção à saúde; OE2.5 Conceituar rede de atenção à saúde; OE2.6 Enunciar os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde; OE2.7 Compreender a incoerência entre a situação epidemiológica e o sistema fragmentado prevalecente; OE2.8 Compreender por que o SUS deve organizar-se em redes de atenção à saúde

Esclareça ao grupo que tentem responder as questões com suas próprias palavras e não simplesmente copiem o texto. Atente para o tempo alocado para esta atividade: 120 min, sendo 80 min para leitura e discussão e 40 min para a plenária. RESPOSTAS ÀS QUESTÕES PROPOSTAS

1. O que é sistema de atenção à saúde? O sistema de atenção à saúde é uma resposta social, deliberadamente organizada, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em

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determinada sociedade e em certo tempo. Por isso, consiste num conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, manter e restaurar a saúde de uma população através de intervenções promocionais, preventivas curativas e reabilitadoras, desenvolvidas ao longo da história natural da doença. 2. Qual o conceito de sistemas fragmentados? Os sistemas fragmentados são aqueles que se organizam através de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e incomunicados uns dos outros e que, por conseqüência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica com a atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. 3. Qual o conceito de redes de atenção à saúde? As redes de atenção à saúde são organizações sistêmicas que desenvolvem um enfoque sistemático e planejado para atender às necessidades dos eventos agudos e crônicos que se manifestam no decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença; provendo intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de contenção do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitação, de manutenção e de suporte individual e familiar para o autocuidado, através de um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde que presta uma atenção contínua à população, no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa, e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população. 4. Quais as características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde? Os sistemas fragmentados de atenção à saúde caracterizam-se por serem organizados por componentes isolados que não se comunicam; por serem concebidos como uma estrutura piramidal, onde os pontos de atenção à saúde devem ser organizados por níveis hierárquicos de atenção à saúde, segundo uma complexidade crescente que vai de um nível de baixa complexidade, o nível primário, até um nível de maior complexidade, o nível terciário; e por serem voltados para a atenção às condições agudas. Além disso, é voltado para indivíduos, opera com pacientes sem protagonismo na sua saúde, é reativo, focado nas ações curativas, o cuidado está centrado nos profissionais, especialmente médicos e os conhecimentos e as ações clínicas são centrados nos profissionais. 5. Quais as características das redes de atenção à saúde? As redes de atenção à saúde caracterizam-se por terem uma organização sistêmica que tem seu centro de comunicação na atenção primária à saúde; que rompe com o modelo hierárquico para instituir redes horizontais poliárquicas de atenção à saúde; e que é voltada para a atenção concomitante às condições agudas e crônicas. Além disso, é um desenvolvida para populações classificadas por riscos sócio-sanitários, é proativa, é integral ofertando ações de promoção, prevenção, cura, reabilitação e paliação, o cuidado é centrado em equipes multiprofissionais e os conhecimentos e ações clínicas são partilhados pela equipe de saúde e os usuários da rede. 6. Por que se impõe, no SUS, a organização de redes de atenção à saúde? A situação de saúde brasileira caracteriza-se pelo envelhecimento rápido da população e por uma dupla carga das doenças, com predominância relativa das condições crônicas (75% da carga da doença). Essa situação de saúde, enfrentada através de sistemas fragmentados de atenção à saúde, determina resultados sanitários e econômicos muito desfavoráveis. Diante dessa situação de saúde, deve-se mudar radicalmente o sistema de atenção à saúde hegemônico, instituindo-se redes integradas de atenção à saúde. Isso se dá porque o sistema de intervenção sobre as condições crônicas envolve uma ação

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orgânica de promoção da saúde, de prevenção da doença e de ações curativas e reabilitadoras que não podem ser desempenhados por um sistema de atenção à saúde voltado para os eventos agudos.

TEXTO 2

OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE2 Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter as saúde de uma população (World Health Organization, 2000). Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo. Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa; ii. A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação de serviços efetivos e de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços com eficiência (Mendes, 2002). Os sistemas de atenção à saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e redes de atenção à saúde. Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam através de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por conseqüência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as redes de atenção à saúde, são aqueles organizados através de uma rede integrada poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta uma assistência contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde. Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada - o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes de atenção à saúde -, essas formas alternativas de organização dos sistemas de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos fundamentos conceituais que as sustentam. Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis, o que caracteriza uma hierarquia. Esta concepção de sistema hierarquizado vige no SUS que se organiza segundo suas normativas em atenção básica, atenção de média e de alta complexidades. Tal visão tem sérios problemas. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma 2 Texto do livro: MENDES, E.V. – As redes de atenção à saúde (no prelo)

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sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde. A figura abaixo procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico, nos níveis de atenção básica, de média e de alta complexidade, para uma rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

DO SISTEMA HIERÁRQUICO PARA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE POLIÁRQUICA

A figura acima aponta para mudança radical da organização dos sistemas de atenção à saúde que não pode se limitar a uma inversão destes sistemas, como é proposto freqüentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal hierárquica, mas de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde. Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao

ALTA COMPLEXI-DADE

MÉDIA COMPLEXIDADE

ATENÇÃO BÁSICA

APS

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contrário, as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às condições agudas. Há outras diferenças entre esses dois sistemas-tipo. Uma análise mais detalhada dessas diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde é feita na tabela abaixo. AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Forma de organização

Hierarquia

Poliarquia

Coordenação da atenção

Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os componentes

Inexistente Feita por sistemas logísticos eficazes

Foco Nas condições agudas por meio de unidades de pronto atendimento

Nas condições agudas e crônicas por meio de uma rede integrada d pontos de atenção à saúde

Objetivos Objetivos parciais de diferentesserviços e resultados não medidos

Objetivos de melhoria da saúde de uma população com resultados clínicos e econômicos medidos

População Voltado para indivíduos isolados

População adscrita dividida por subpopulações de risco e sob responsabilidade da rede

Sujeito Paciente que recebe prescrições dos profissionais de saúde

Agente co-responsável pela própria saúde

A forma da ação do sistema

Reativa, acionada pela demanda dos pacientes

Proativa, baseada em planos de cuidados de cada usuário realizado conjuntamente pelos profissionais e pelos usuários

Ênfase das intervenções

Curativas e reabilitadoras sobre doenças ou condições estabelecidas

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças ou condições estabelecidas

Modelo de atenção Fragmentado por ponto de atenção à saúde, sem estratificação de riscos e voltado para as doenças ou condições estabelecidas

Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da saúde, os fatores de riscos e as doenças ou condições estabelecidas

Planejamento Planejamento da oferta, definido pelos interesses dos prestadores e baseados em séries históricas

Planejamento da demanda definido pelas necessidades de saúde da população adscrita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde, especialmente nos médicos

Na relação entre equipes multiprofissionais e os usuários e suas famílias e com ênfase no

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autocuidado orientado Conhecimento e ação clínicas

Concentradas nos profissionais, especialmente médicos

Partilhado por equipes multiprofissionais e usuários

Tecnologia de informação

Fragmentada, pouco acessível e com baixa capilaridade nos componentes das redes

Integrada a partir de cartão de identidade dos usuários e dos prontuários eletrônicos e articulada em todos os componentes da rede

Organização territorial

Territórios político-administrativos definidos por lógica política

Territórios sanitários definidos pelos fluxos sanitários da população em busca de atenção

Sistema de financiamento

Financiamento por procedimentos em pontos de atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou por capitação da rede

Participação social Participação social passiva e a comunidade vista como cuidadora

Participação social ativa por meio deconselhos de saúde com presença na governança da rede

As lógicas subjacentes aos sistemas dois sistemas-tipo são definidas pelas singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à demanda espontânea, principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto atendimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que se vê na figura abaixo: AS LÓGICAS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

A figura acima mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser

ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃOPRIMÁRIA

B

A1

A

ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃOPRIMÁRIA

B

A1

A

X

Y

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gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção a um portador de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de atenção às condições agudas -, ao final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades etc. A razão disso é que esse sistema só atua sobre as condições ou doenças já estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, auto-percebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais e os fatores de riscos. Por isso, é imprescindível mudar, radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da saúde, sobre os fatores de riscos e, também, sobre os danos e doenças e sua seqüelas. Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores políticos e da população que, em geral, é sua grande vítima. Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes têm 5 vezes mais chances que os não portadores de diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não portadores de diabetes (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde, voltados para as condições agudas, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant e Sancho,1997).

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A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência de condições crônicas e um sistema de atenção fragmentado, voltado para a atenção às condições agudas. A incoerência entre a situação de saúde brasileira e o sistema fragmentado de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de saúde no País. Essa crise só será superada com a substituição do sistema fragmentado por redes de atenção à saúde. As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre esta população. Desta definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívoca por sua população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde; e prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa. As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde. A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em sub-populações por riscos sócio-sanitários. A estrutura operacional das redes de atenção à saúde consolida-se a partir de seus cinco componentes: os pontos de atenção à saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico, central de regulação e sistema de transporte sanitário); e o sistema de governança. O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento das redes de atenção à saúde. Há vários modelos propostos na literatura internacional que podem ser utilizados como base para a construção de um modelo viável no SUS. Bibliografia BANCO MUNDIAL - Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil. Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005. BARR, C.E., BOUWMAN, D.I. & LOBECK, F. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. – Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996. ENGLAND, R., GRANT, K. & SANCHO, J. - Health sector reform: a toolkit for communication. London, Institute for Health Sector Development, 1997. MENDES, E.V. - Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

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2º. Dia 8:30 h Trabalho em grupos – Estudo Dirigido 4 – O Papel da Atenção Primária Na Construção do SUS Esta atividade apresenta um texto abordando o papel da atenção primária no sistema de saúde. O objetivo é refletir sobre a organização da atenção primária no estado e o seu impacto na atenção a saúde da população. Procedimentos:

• Dividam-se em grupos com no máximo 15 pessoas em cada grupo; • Escolham um coordenador e relator para cada grupo; • Leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os

participantes; • Após a leitura façam uma discussão do texto e depois respondam as seguintes

questões: 1. Como está organizada a atenção básica em sua região? 2. A atenção básica na sua região está organizada de acordo com os princípios da atenção primaria?

O PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA CONSTRUÇÃO DO SUS3

A construção do Sistema Único de Saúde avançou de forma substantiva nos últimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidências da importância da Atenção Primaria à Saúde (APS) nesse processo. Os esforços dos governos nas diferentes esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos trabalhadores e das instituições de saúde vêm ao encontro do consenso de que ter a Atenção Primária à Saúde como base dos sistemas de saúde é essencial para um bom desempenho destes. Nos países com sistemas de saúde universalizantes e includentes, como na Europa, no Canadá e na Nova Zelândia, o tema APS está na pauta política dos governos, fazendo um contraponto à fragmentação dos sistemas de saúde, à superespecialização e ao uso abusivo de tecnologias médicas, que determina necessidades questionáveis de consumo de serviços de saúde. Assim, mesmo considerando que tais sistemas têm diferentes arranjos operativos, podem-se identificar princípios similares, quais sejam: primeiro contato, coordenação, abrangência ou integralidade e longitudinalidade. Esses princípios vêm sendo reforçados pelo acúmulo de publicações, em especial nos países desenvolvidos, que demonstram o impacto positivo da APS na saúde da população, no alcance de maior eqüidade, na maior satisfação dos usuários e nos menores custos para o sistema de saúde. O Brasil também já apresenta estudos que demonstram o impacto da expansão da APS, baseada, sobretudo, na estratégia de saúde da família (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 3 Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS, 8 - Atenção Primária e Promoção de Saúde – Brasília: CONASS, 2007

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2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Além desses, muitos outros estudos estão em curso, seja na esfera federal, seja nos estados, financiados em sua maioria com recursos do Proesf. Uma outra vertente de discussão que vem se dando concomitantemente à implementação e ao aperfeiçoamento da APS como base do sistema de saúde (SUS) é o fortalecimento da Promoção da Saúde no SUS.

ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOS SISTEMAS NACIONAIS E A IMPORTÂNCIA DA APS A noção de proteção social como uma necessidade das populações inclui a universalização do acesso aos serviços de saúde, e surge em resposta à crescente desigualdade social e à ampliação das brechas existentes entre os mais ricos e os mais pobres, em especial na América Latina (BAZZANI, R. et al. 2006). Entretanto, a capacidade de resposta dos sistemas de saúde às necessidades da população é questionável, em especial dentro do modelo centrado no médico e no hospital. Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que apontam que uma redução de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de vida da população dos Estados Unidos pode ser creditada à iatrogenia médica, sendo essa a terceira causa de óbito naquele país (STARFIELD, 2000; KAWASHI apud Dubot, 2006). Por isso, há que se garantir a universalização do acesso, mas com atenção ao consumo indiscriminado e mercadológico dos serviços de saúde. Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de saúde baseados nos modelos médico-hospitalocêntricos tem demonstrado evidentes sinais de esgotamento, aponta-se a necessidade de traçar estratégias claras, empiricamente suportadas, para o avanço na melhoria dos indicadores de saúde da população. Nesse sentido, a APS vem demonstrando ser um elemento-chave na constituição dos sistemas nacionais de saúde, com capacidade de influir nos indicadores de saúde e com grande potencial regulador da utilização dos recursos de alta densidade tecnológica, garantindo o acesso universal aos serviços que tragam reais benefícios à saúde da população.

A EVOLUÇÃO DO TERMO ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) As diferentes interpretações da abrangência e do escopo da atenção primária nos diversos países e continentes, sua complexidade conceitual e a evolução de sua implementação levaram à utilização de diferentes termos para nomear essa forma de organização dos sistemas de serviços de saúde. Tal polissemia é vista tanto na literatura internacional quanto na nacional. Da atenção primária proposta em Alma Ata até hoje, surgiram derivações que apontam o que se considerava avanço ou especificidade em relação à proposta original. Nesse sentido tem-se: atenção primária à saúde, atenção primária seletiva, atenção primária orientada para a comunidade e, mais recentemente, a atenção primária renovada. No processo histórico brasileiro também são apresentadas diferentes interpretações para a APS. A noção de que “os cuidados primários de saúde, ao assumirem, na primeira metade da década de oitenta, um caráter de programa de medicina simplificada para os pobres de áreas urbanas e rurais, em vez de uma estratégia de reorientação do sistema de serviços de saúde”, acabou por afastar o tema do centro das discussões à época (PAIM, 1998). É interessante observar que a utilização pelo Ministério da Saúde do termo atenção básica para designar atenção primária apresenta-se como reflexo da necessidade de diferenciação entre a proposta da saúde da família e a dos “cuidados primários de saúde”, interpretados como política de focalização e atenção primitiva à

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saúde (TESTA, 1987). Dessa forma criou-se no Brasil uma terminologia própria, importante naquele momento histórico. Atualmente, alguns autores (MENDES, 2002 e TAKEDA, 2004), o próprio CONASS e alguns documentos e eventos do Ministério da Saúde já vêm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Atenção Primária à Saúde. Assim, é claro que, no Brasil, o Ministério da Saúde adotou a nomenclatura de atenção básica para definir APS, tendo como sua estratégia principal a Saúde da Família (SF). Para além da terminologia empregada estão as próprias concepções e práticas de APS, que ainda hoje variam desde “assistência pobre para pobres”, a “base para qualquer reforma de um sistema de saúde”, ou “a chave para alcançar a saúde para todos”. Segundo Mahler (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) a concepção de APS que vem sendo utilizada no Brasil coloca o país em posição de vanguarda da discussão no mundo. Entretanto, embora exista um conceito nacional que vem trazendo contribuições para a evolução conceitual e prática da APS mundialmente, identifica-se nos mais de cinco mil municípios brasileiros uma enorme gama de práticas sob a designação de Atenção Básica ou Saúde da Família. Assim, mesmo considerando uma atenção básica ampliada, abrangente e inclusiva, como pensada pelos formuladores de forma tripartite, pode-se ver, em alguns locais, a APS focalizada ou excludente acontecendo, na prática, no país. Atentando para essa questão podem-se corrigir rumos para a construção do ideal de Atenção Primária à Saúde proposto.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) regulamentada pela Portaria nº. 648, de 28 de março de 2006, que estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para o Programa Saúde da Família (PSF) e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS), e a Portaria nº. 687, de 30 de março de 2006, que aprovou a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), a partir da necessidade de implantação e implementação de diretrizes e ações para promoção da saúde em consonância com os princípios do SUS. Por sua vez, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) coloca que “a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde”. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação, vínculo e continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, eqüidade e participação social. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade, e inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. A Atenção Básica tem como fundamentos, segundo a PNAB: • Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e

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resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito a fim de permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da equidade;

• Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe; e a coordenação do cuidado na rede serviços;

• Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;

• Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e acompanhamento constante de sua formação e capacitação;

• Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e

• Estimular a participação popular e o controle social. Para operacionalização da política no Brasil utiliza-se de uma estratégia nacional prioritária, que é a Saúde da Família de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. O entrelaçamento dessas duas políticas vai ocorrer no campo das práticas, nos municípios e nas equipes de APS, como já se tem demonstrado nas experiências em curso no país (Ministério da Saúde, 2006).

O QUE QUEREMOS COM A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Como foi dito anteriormente, a APS busca proporcionar equilíbrio entre as duas metas de um sistema nacional de saúde: melhorar a saúde da população e proporcionar eqüidade na distribuição de recursos. Nesse sentido a estratégia brasileira para APS, que é a Saúde da Família, tem sido positiva. A pesquisa Saúde da Família no Brasil – Uma análise de indicadores para a atenção básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) descreve comparativamente, no período de 1998 a 2004, a evolução de oito indicadores de saúde, segundo estratos de cobertura da Saúde da Família no Brasil, considerando o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), renda e porte populacional dos municípios. Como tendência geral, o grande impacto do PSF no sentido de melhorar os indicadores de saúde foi observado nos agrupamentos de municípios com IDH baixo (< 0,7). Esta observação é muito importante por traduzir que a estratégia de saúde da família é um fator de geração de equidade. Ao demonstrar melhores resultados nesse agrupamento de municípios de IDH mais baixo, conseguiu aproximar os indicadores desses, dos municípios de renda e IDH mais alto, reduzindo a brecha existente entre os dois grupos de municípios. Também o estudo de Macinko, Guanais e Souza em que foram avaliadas variáveis para redução da mortalidade infantil, a Saúde da Família apresentou-se como a segunda variável mais importante, somente causando menor impacto que os anos de escolaridade materna. O estudo demonstrou que a SF superou o acesso a água tratada como fator de redução da mortalidade. Também confirmou que a número de leitos hospitalares per capita tem um peso pequeno nesse indicador.

VALORIZAÇÃO POLÍTICA E SOCIAL DO ESPAÇO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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O desafio central, do qual derivam muitos outros, é o da valorização política e social do espaço da APS junto a gestores, academia, trabalhadores, população, mídia e todos os segmentos que, de uma maneira ou de outra, influem na definição dos rumos do país. A ESF, apesar dos enormes avanços e conquistas nos últimos anos, ainda enfrenta muitos desafios para se tornar hegemônica como uma proposta capaz de mudar o sistema de saúde e fazer frente ao modelo fragmentado existente. A fragmentação é coerente com o paradigma flexneriano, de disciplinas isoladas, que domina as escolas médicas e praticamente todas as escolas do campo da saúde. Esse modelo fragmentado também se mostra muito mais coerente com as demandas do mercado do que com uma proposta abrangente de atenção primária. Felizmente, seja pelo caminho de redução e racionalização dos custos, seja pelo caminho das evidências de melhores resultados, da busca da eqüidade e da maior solidariedade na sociedade, há um reforço e valorização mundial da APS. Também é importante que o Brasil avance na construção desse campo de conhecimento e de prática, ainda pouco explorado pela academia brasileira, deixando ao largo preconceitos e idéias pré-formatadas, ainda não superadas, dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990. A título de exemplo, a desvalorização da APS se reflete na dificuldade de captação de médicos nas residências de medicina de família, nas dificuldades de muitos atores de deixar de tratar a APS como o “postinho de saúde”, e dos usuários de reconhecer que esse espaço é crucial para apoiá-los no emaranhado de serviços e tecnologias disponíveis nos sistemas de saúde.

DUPLICAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO Outra questão derivada dessa discussão é a duplicação de redes de atenção com unidades tradicionais e unidades de saúde da família que atuam em um mesmo território gerando, entre outros problemas, competição pela clientela, dificultando a vinculação da população, conflitos entre as equipes com desqualificação do trabalho destas diante da população usuária e gastos adicionais desnecessários. Soma-se a isso a fragilidade da gestão na maioria dos mais de 5 mil municípios, muitos dos quais nem mesmo possuem estruturas organizadas de gestão em saúde, bem como a baixa capacidade de apoio técnico de muitas das SES e, em especial, de suas estruturas regionais, que são, em última instância, o primeiro ponto de contato do gestor municipal com o sistema regional e estadual de saúde.

PRÁTICA DAS EQUIPES Um quarto grupo de desafios localiza-se na prática das equipes. Promover a integralidade do cuidado em suas diversas vertentes é um enorme desafio para as equipes. Pode-se entender a integralidade inicialmente pela capacidade da equipe em se articular internamente, em um trabalho em equipe e não em grupo. Isso significa mudar a prática cotidiana. Um segundo aspecto é a capacidade das equipes de atuar integrando as diversas áreas programáticas com a demanda espontânea, respondendo de forma equilibrada a essas duas demandas. O terceiro aspecto é a necessidade de prover serviços para tratamento e reabilitação, mas também atuar nos controle dos riscos e danos em seu território, prevenindo agravos e promovendo a saúde com ações de cunho individual, de grupos e populacional. O quarto ponto diz respeito a interação com a comunidade e a capacidade de ação intersetorial em seu território. Temos que atentar para que não sejam transferidas às equipes de Saúde da Família responsabilidades de ações intersetoriais que são do gestor.

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“Problemas complexos requerem soluções complexas e sistêmicas.” Eugênio Vilaça

AS EVIDÊNCIAS INTERNACIONAIS E NACIONAIS SOBRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE4 A seguir apresenta-se, para dar sustentação a estratégia fortalecimento da atenção básica em São Paulo, uma revisão da literatura internacional e nacional sobre atenção primária à saúde que mostra, de forma definitiva, as evidências de que os sistemas de saúde que se articulam pela e para a atenção primária à saúde são mais eficientes, mais efetivos e mais eqüitativos que os que dão pouca importância a essa estratégia, valorizando relativamente as ações de atenção secundária e terciária à saúde. A atenção primária à saúde, seja na experiência nacional, seja na experiência internacional, não tem a prioridade que deveria ter. As razões são várias: a sua decodificação como programa para regiões e para populações pobres, constituído por tecnologias simples e baratas; a sua baixa valorização, tanto material quanto simbólica, que deriva de uma expressão ideológica de uma atenção simplificada; o conceito equivocado de que é de baixa complexidade tecnológica; a sua menor densidade, o que afasta dela os interesses mais estruturados dos lobbies dos prestadores de serviços e do complexo industrial da saúde; a sua menor valorização pelos profissionais de saúde em função do paradigma flexneriano prevalecente; o seu distanciamento das soluções mais espetaculares que se dão, especialmente, no nível terciário do sistema; e a desconfiança de que a atenção primária à saúde não apresenta os resultados propalados pelos seus defensores, em termos econômicos e sanitários. Esta última razão deriva do desconhecimento, mais ou menos generalizado, sobre as evidências que cercam a atenção primária à saúde. Por isso, o momento de implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde em Minas Gerais, é propício para que se discutam as evidências sobre os cuidados primários. Por isso, faz-se esta revisão bibliográfica que mostra as evidências disponíveis, internacional e nacionalmente, sobre a atenção primária à saúde, onde se pode concluir que as evidências que sustentam os resultados positivos da atenção primária à saúde nos sistemas de saúde são robustas. Os sistemas de saúde baseados numa forte orientação para a atenção primária à saúde, analisados em relação aos sistemas de baixa orientação para a atenção primária à saúde, são: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de saúde da população; mais efetivos porque são a única forma de enfrentar a situação epidemiológica de hegemonia das condições crônicas e por impactar significativamente os níveis de saúde da população; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais eqüitativos porque discriminam positivamente grupos e regiões mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famílias; e de maior qualidade porque colocam ênfase na promoção da saúde e na prevenção das doenças e porque ofertam tecnologias mais seguras.

4 Revisao Bibliográfica elaborada por Eugenio Villaça Mendes,

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Os principais trabalhos analisados nesta revisão são: 1. INSTITUTE OF MEDICINE (1994) O termo atenção primária à saúde foi introduzido por White, Williams e Greenberg (1961), mas recebeu, ao longo do tempo, várias definições, a partir de categorias descritivas centrais que incluíram: a atenção a pessoas pobres de regiões pobres por meio de tecnologias de baixa densidade, a atenção primária seletiva (Unger & Killinsworth, 1986); a atenção voltada à promoção da saúde e à prevenção das doenças (Lalonde, 1974); o conjunto de serviços essenciais, acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade a um custo que o país e a comunidade possam pagar (World Health Organization, 1978); oferta de uma cesta básica de serviços de saúde (Banco Mundial, 1993); os serviços de atenção à saúde providos por certos clínicos, generalistas ou de família; o cuidado provido através de uma carteira de serviços, destinada ao manejo das doenças mais comuns; o primeiro nível de atenção à saúde que funciona como porta de entrada do sistema; um conjunto de atributos, tal como a definição do Instituto de Medicina (1978): acessibilidade, integralidade, coordenação, continuidade e transparência ou de Starfield (1992): primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade, coordenação, orientação familiar e orientação comunitária; e a estratégia para organizar o sistema de saúde como um todo e que orienta a atenção primária à saúde para a comunidade, que orienta os recursos para a as necessidades de saúde de uma população e que coloca menos ênfase nas tecnologias mais densas voltadas aos cuidados agudos, em especial em hospitais (Starfield, 1981). As maiores dificuldades na definição precisa da atenção primária à saúde estão na ambigüidade do termo primário que pode conotar algumas significações distintas: simples ou primitivo (Testa, 1989), ponto de primeiro contacto, ponto de triagem, ponto principal da atenção à saúde etc. Tendo em vista o cenário norte-americano de implantação de sistemas integrados de saúde a atenção primária à saúde passou a constituir uma parte intrínseca desses sistemas, seja na dimensão vertical ( ligando todos os níveis de atenção a uma população, domicílios, médicos generalistas, especialistas e hospitais), seja na dimensão horizontal, integrando níveis similares de atenção como os hospitais. A tendência observada de constituição de verdadeiros sistemas integrados de saúde levou a uma nova definição de atenção primária à saúde como a provisão de serviços de saúde, integrados e acessíveis, prestado por clínicos que são responsáveis por atender às necessidades de cuidados pessoais, desenvolvendo uma parceria sustentada com os pacientes e exercitando sua prática no contexto das famílias e da comunidade. Esta definição introduz, em relação às anteriores do Instituto de Medicina, três novas dimensões: o paciente e sua família, a comunidade e o sistema integrado de saúde. 2. SALTMAN & FIGUERAS (1997) Para os autores o principal papel da atenção primária à saúde nas reformas sanitárias européias está no crescente número de países que dão, a ela, o controle sobre parte ou sobre a totalidade do orçamento do sistema de saúde. O exemplo mais conhecido é do Reino Unido onde grupos de médicos generalistas (general practitioners) recebem

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recursos para se responsabilizarem por outros serviços para seus pacientes, como cirurgias eletivas, visitas domiciliares, assistência farmacêutica ambulatorial e cuidados comunitários, num processo denominado de fundholding. Arranjos similares têm sido desenvolvidos em relação à atenção hospitalar na Finlândia, em alguns counties suecos (especialmente em Dalarna), em algumas regiões da República Russa (notavelmente em Kemarova) e em sistemas de seguro social da Alemanha (caso de Berlim). A atenção primária à saúde, por esses mecanismos, responsabilizam-se por 20% dos gastos em atenção hospitalar no Reino Unido e por 100% desses gastos na Finlândia e Suécia. Esse movimento exige que a atenção primária à saúde, além de sua tradicional função de resolução de mais de 90% dos problemas de saúde mais comuns, desempenhe a função de coordenação do sistema de saúde. Cabe à atenção primária à saúde integrar verticalmente os serviços que, normalmente, são ofertados, de forma fragmentada, pelos sistemas de saúde convencionais. Esse papel coordenador da atenção primária à saúde manifesta-se em três planos: funcional, organizacional e educacional. A integração funcional implica a superação de uma visão estrita dos pacientes doentes por uma abordagem integrada das necessidades de saúde de populações e indivíduos, de suas famílias e da comunidade. A integração organizacional envolve a atenção primária como coordenadora da atenção à saúde em todos os pontos de atenção, a integração do cuidado por equipes multidisciplinares e a integração intersetorial, especialmente com os serviços de assistência social. A integração educacional visa a desenvolver atitudes, conhecimentos e habilidades nos profissionais de saúde através de educação permanente e mudar comportamentos nos pacientes. Os processos de substituição - movimento forte nas reformas européias da década de 90, estão presentes na atenção primária à saúde. Observa-se, em vários países, uma tendência para delegar funções de especialistas para generalistas. Isso deve ser feito em observância às características de cada qual. A tarefa diagnóstica do especialista é reduzir a incerteza, explorar possibilidades e tornar os erros marginais. A tarefa diagnóstica do generalista é diferente e consiste em aceitar a incerteza, explorar a probabilidade e tornar marginal o perigo. Isso significa que o deslocamento da atenção primária à saúde para os especialistas reduz a continuidade dos cuidados e diminui a responsabilidade dos generalistas sobre a saúde dos pacientes. O que, segundo os autores, confirma a hipótese de Starfield (1981), numa revisão da atenção primária à saúde em 11 países, de que a restrição dos especialistas aos hospitais e seu pagamento por salário estão associados com melhor performance dos sistemas de saúde em relação à população como um todo. 3. ROBINSON & STEINER (1998) Os autores discutem as evidências sobre a função de compra total dos médicos generalistas no Reino Unido, como extensão da função de fundholding. Isso guarda relação com a temática das redes de atenção à saúde porque essa experiência é a mais avançada no desenvolvimento da possibilidade da atenção primária à saúde exercitar o papel de coordenação numa rede de atenção à saúde. As opiniões relativas ao fundholding são divididas. Seus defensores dizem que a função de compra de serviços feita em pequena escala e de forma descentralizada, é um estímulo

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para as mudanças e tem levado à melhoria dos serviços de saúde. Seus críticos argumentam que o grande número de pequenos contratos aumenta os custos de transação e tem impacto negativo na eqüidade entre pacientes que têm e não têm médicos fundholders. As evidências contidas no livro sugerem que o fundholding teve grande impacto nas mudanças organizacionais. Vários estudos mostram como os serviços hospitalares se tornaram mais responsivos à atenção primária à saúde através de melhorias nos sistemas de informação, no tempo de atendimento e no acesso. Em relação à eficiência, há evidência de que os fundholders exerceram maior controle sobre os medicamentos. Quanto à eqüidade, os estudos mostram divergências. Também, em relação à qualidade da atenção não há evidência robusta de que o fundholding produz melhoras substanciais. Não obstante, a persistência de algumas divergências na análise, a política de fundholding tem sido apoiada pelo governo britânico. Uma das iniciativas do governo foi propor a função de compra total pelos fundholders, o que significa que os médicos generalistas deveriam comprar todos os serviços hospitalares e comunitários de sua população adscrita. Um projeto piloto de compra total foi realizado através de 53 experiências que envolveram uma população de 1,75 milhão de pessoas. 4. COLIN-THOME (2001) O livro trata de comparar a experiência americana privada da atenção gerenciada e de verificar as possibilidades de sua aplicação no sistema público do Reino Unido. Os novos encaminhamentos da atenção primária à saúde, no Reino Unido, são considerados, então, como uma prática de atenção gerenciada. As características principais da atenção primária à saúde, como prática de atenção gerenciada, são: a atuação de gatekeepers, a atuação como coordenadores do cuidado, a atuação como gerentes da utilização dos serviços, a atuação como gerentes do orçamento de todo o sistema (budget holders) e a responsabilidade por uma população adscrita. Na Inglaterra, os Grupos de Atenção Primária cumprem todas essas funções, mas avaliações feitas mostraram que esses mecanismos podiam estar determinando desigualdades na atenção primária à saúde e no acesso aos hospitais e aumentando os custos administrativos do sistema de saúde. Isso gerou a proposta de uma nova atenção primária à saúde para consolidar os ganhos obtidos e poder responder às políticas nacionais e às determinações demográficas e epidemiológicas. Essa nova atenção primária à saúde articula a prática tradicional com um conceito ampliado de cuidados primários, a nova saúde pública, com o movimento da nova gestão pública. Da atenção primária à saúde tradicional herda a coordenação do cuidado, a continuidade do cuidado, a longitudinalidade do cuidado e a função de gatekeeper, voltados para a atenção individual aos pacientes. Mas essa concepção há se ser superada por um enfoque mais amplo, onde o foco da atenção primária à saúde é produzir mais saúde, ao menor custo para a população; onde se oferte atenção à saúde de alta qualidade, o que implica a adoção da governança clínica a partir da medicina baseada em evidências; onde a coordenação do cuidado se faça de forma mais sistemática e estruturada com clareza dos papéis e responsabilidades e forte monitoramento; onde a gerência da utilização dos serviços vá além da atenção primária à saúde para atingir os outros níveis do sistema; onde as medidas de atenção individual estejam integradas com ações coletivas sobre a

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população adscrita à atenção primária à saúde, especialmente sobre os fatores ambientais e de estilos de vida; onde uma nova gestão pública faça-se com foco em resultados concretos para a população adscrita à atenção primária à saúde e com incentivos para resultados; e a integração do cuidado, sob a coordenação da atenção primária à saúde, através dos diferentes níveis de atenção, o que configura uma proposta de organização do sistema em redes de atenção à saúde. 5. STARFIELD (2002) A autora propõe os quatro atributos da atenção primária à saúde: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenação. O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso do serviço para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura o cuidado. A longitudinalidade requer a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao logo do tempo, num ambiente de relação colaborativa e humanizada entre equipe, usuário e família. A integralidade supõe a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da população adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças. A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. Os quatro atributos são fundamentais para caracterizar a atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde. Contudo, o atributo da coordenação tem uma importância relativa maior nas redes de atenção à saúde já que, sem ele, o primeiro contacto tornar-se-ia uma função puramente administrativa, a longitudinalidade perderia muito de seu potencial e a integralidade seria dificultada. A coordenação é um estado de estar em harmonia numa ação ou esforço comum. É pela coordenação da atenção primária à saúde que se ordenam os fluxos e os contra-fluxos das pessoas e das coisas nos diversos níveis de uma rede de atenção à saúde. 6. MENDES (2002) A atenção primária à saúde deve cumprir, nas redes de atenção à saúde, três funções: a função de resolução, a função de coordenação e a função de responsabilização. A função de resolução, intrínseca à sua instrumentalidade como ponto de atenção à saúde, consiste em solucionar a grande maioria dos problemas de saúde; a função de coordenação, relacionada ao desempenho do papel de centro de comunicação, consiste em organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas e coisas pelos diversos pontos de atenção à saúde da rede; e a função de responsabilização consiste em co-responsabilizar-se pela saúde dos usuários em quaisquer pontos de atenção em que estejam sendo atendidos. 7. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003) Esse relatório sobre a saúde mundial reitera, como política central da Organização Mundial da Saúde, a atenção primária à saúde desde a Declaração de Alma-Ata em 1978. Mas houve uma mudança de enfoque ao logo desses anos. Nos anos 80 predominou o conceito da atenção primária seletiva, onde o foco estava em ofertar serviços básicos às regiões e às pessoas pobres. Nos anos 90, teve vigência uma orientação da oferta de cestas básicas constituídas por um pacote de serviços essenciais.

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Os resultados são questionados, especialmente por críticas de que essa proposta leva a iniqüidades. Posteriormente, no bojo do movimento de reforma do setor saúde, as políticas de saúde e da atenção primária à saúde orientaram-se por critérios alheios à saúde como descentralização, reforma da administração pública e controle de gastos do Estado. A reafirmação dos princípios da atenção primária à saúde constitui a proposta contemporânea dos responsáveis pela saúde mundial que deve vigir no início do século XXI. O relatório propõe um novo enfoque sistêmico contido num modelo de sistema de saúde baseado na atenção primária à saúde. Esse novo modelo permite resolver o conflito potencial entre a atenção primária, entendida como nível diferenciado de atenção, e sua acepção como enfoque geral da prestação de serviços responsivos e eqüitativos. Assim, um sistema de saúde baseado na atenção primária à saúde: estará baseado nos princípios de Alma-Ata de eqüidade acesso universal, participação da comunidade e ação intersetorial; se centrará nas questões sanitárias gerais de âmbito populacional, refletindo reforçando as funções da saúde pública; criará as condições necessárias para assegurar a oferta de serviços aos pobres e excluídos; organizará uma atenção integrada e sem fissuras que vinculará a prevenção, a atenção aos doentes agudos e a atenção aos doentes crônicos em todos os serviços de saúde; e avaliará continuamente a situação para procurar melhorar o desempenho do sistema. Para lograr a atenção integrada que prevê este sistema, com base na atenção primária à saúde, é necessário intervir em todo o continuum das enfermidades. E para fazer frente à carga crescente das condições crônicas, tanto transmissíveis quanto não transmissíveis, requerem-se atividades iniciais de promoção da saúde e prevenção das enfermidades na comunidade e atividades finalísticas de manejo das doenças manifestas, nos serviços de assistência médica. O modelo de atenção integrada reverte a atenção aos doentes crônicos através dos cuidados inovadores às doenças crônicas e fortalece o modelo de sistema de saúde baseado na atenção primária à saúde. As evidências disponíveis falam a favor da implantação desses modelos integrados de atenção – as redes de atenção à saúde -, porque determinam uma diminuição dos gastos sanitários, uma diminuição no uso dos serviços de saúde e um melhor estado de saúde. 8. HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDS (2004) O documento define a atenção primária à saúde como o elemento da atenção à saúde que engloba várias disciplinas, cada uma com suas especificidades em termos de conteúdos educacionais, pesquisa, evidências e atividades de cuidado e que: é normalmente o ponto de primeiro contacto no sistema de saúde, provendo acesso aberto e ilimitado aos usuários e lidando com todos os problemas independentemente de idade, sexo e outras características das pessoas; reconhece a responsabilidade pessoal dos pacientes em natureza do cuidado e do processo de prestação dos serviços; faz uso eficiente dos recursos através da coordenação dos cuidados, da colaboração com outros campos da atenção à saúde e da advocacia dos pacientes; utiliza um enfoque centrado nas pessoas, orientado para os indivíduos, famílias e comunidade; responsabiliza-se pela provisão longitudinal da continuidade do cuidado, determinado pelas necessidades dos pacientes e baseado numa clara comunicação entre pacientes e prestadores de serviços; utiliza um processo decisório baseado na situação epidemiológica da comunidade; maneja as condições agudas e crônicas; promove a saúde e utiliza medidas preventivas apropriadas;

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assume uma responsabilidade específica sobre a saúde da comunidade; e lida com os problemas de saúde nas suas dimensões física, psicológica, social, cultural e existencial. O documento faz um estudo extenso das evidências do impacto dos sistemas que apresentam forte atenção primária à saúde em relação aos que apresentam fraca atenção primária à saúde em termos de resultados sanitários, custos, eqüidade e satisfação dos pacientes (Institute of Medicine, 1986; Atun,2004; Jones et al, 2004; Vuori, 1985; World Health Organization, 1996; Commission on the future of health care in Canadá, 2002; Hjortdahl, 1992; Reid, 2002; O´Malley et al, 2003; Ansari et al, 2003; Docteur & Oxley, 2004; Greb et al, 2004; van Doorslaer et al, 2004; Kerssens et al, 2004; Blendon et al, 2002; Silva & Valentine, 2004). A conclusão do trabalho é que há evidência de uma relação significativa entre uma atenção primária à saúde forte e melhores níveis de saúde. Além disso, duas características que estão ligadas a uma atenção primaria à saúde forte - o gatekeeping e o pagamento por lista de pacientes adscritos a um médico generalista -, estão associadas a menores gastos dos sistemas de saúde. Também, do ponto de vista da efetividade e eficiência o estudo comparativo mostra a superioridade dos sistemas com atenção primária à saúde forte. Contudo, não há evidência da mesma superioridade em relação às iniqüidades relativas aos níveis de renda da população. Há que se fortalecer a atenção primária à saúde para enfrentar os desafios do futuro e, para isso, o estudo faz algumas recomendações: desenvolver a atenção primária à saúde baseada em evidências; implementar diretrizes clínicas construídas com base em evidências; melhorar a comunicação com os pacientes; integrar a rede de cuidados primários e secundários, com a atenção primária desempenhando um papel explícito; dar acesso a médico generalista, enfermeiro, fisioterapeuta, farmacêutico, dentista, psicólogo e assistente social; introduzir prontuários eletrônicos; dar cobertura fora dos horários de financiamento normal das unidades de atenção primária à saúde, especialmente na atenção às urgências; trabalhar com populações bem definidas de mais ou menos 10 a 15 mil pessoas; coordenar a atenção ao longo do contínuo de cuidados; e desenvolver um monitoramento constante da atenção primária à saúde. 9. HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004) Este estudo apresenta a evidência das vantagens e desvantagens de reestruturar ao sistema de saúde com base na atenção primária à saúde. Está baseado numa revisão sistemática de 107 trabalhos publicados na literatura internacional. Interessante notar que os autores não acharam, na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistema de saúde com base na atenção especializada. Os sistemas baseados numa forte atenção primária à saúde estão associados com melhores resultados sanitários para a população com relação a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes prematuras e a causas específicas de mortes prematuras por doenças respiratórias e cardiovasculares. Além disso, os sistemas com forte atenção primária à saúde estão associados com maior satisfação dos pacientes e com menor gasto agregado na atenção à saúde. Estudos feitos nos países desenvolvidos mostram que a orientação para especialistas está associada à iniqüidade no acesso. Os sistemas de saúde nos países de baixa renda com forte atenção primária à saúde tendem a ser mais eqüitativos e mais acessíveis.

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No campo operacional, a maioria dos estudos que comparam serviços que deveriam ser providos, seja pela atenção primária à saúde, seja pela atenção especializada, mostra que a utilização dos cuidados primários reduz custos, aumenta a satisfação dos pacientes, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado, seja nos resultados sanitários. A maioria dos estudos que analisam a substituição dos serviços secundários por serviços primários mostra que esta mudança é mais custo/efetiva. A expansão dos serviços primários pode, nem sempre, reduzir custos, porque identifica as necessidades não atendidas de saúde da população, melhora o acesso e expande a utilização dos serviços. Contudo, o trabalho adverte que essas evidências analisadas necessitam de ser aprofundadas para torná-las universalmente aplicáveis. 10. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005) Desde o lançamento da meta de saúde para todos, em 1978, pela Organização Mundial da Saúde, a atenção primária à saúde mudou radicalmente. O propósito da renovação da atenção primária à saúde é revitalizar a capacidade dos países de construir uma estratégia coordenada, efetiva e sustentável para enfrentar os problemas de saúde existentes, preparar para novos desafios sanitários e melhorar a eqüidade. Há muitas razões para adotar a renovação da atenção primária à saúde, o que inclui: o surgimento de novos desafios epidemiológicos; a necessidade de superar fraquezas e inconsistências presentes em alguns enfoques da atenção primária à saúde; o desenvolvimento de novas ferramentas e conhecimentos de boas práticas que a atenção primária à saúde pode capitalizar para ser mais efetiva; o reconhecimento de que a atenção primária à saúde é um instrumento para reduzir as iniqüidades em saúde; e o crescente consenso de que a atenção primária à saúde representa um poderoso enfoque dirigido para superar as causas da má saúde e das iniqüidades. A renovação da atenção primária tem como pano de fundo a situação de saúde das Américas. Muito se conseguiu na região: redução da mortalidade infantil, redução da mortalidade geral, aumento da expectativa de vida, diminuição das taxas de mortalidade por doenças transmissíveis, por doenças do aparelho circulatório e pelas condições perinatais. Contudo, alguns desafios permanecem como na tuberculose e HIV/AIDS. A situação demográfica significa um envelhecimento da população. A presença de fatores de risco, da urbanização e a deterioração das estruturas sociais geram problemas de saúde como obesidade, hipertensão, doenças cardiovasculares, violências, adições de álcool, tabaco outras drogas. Tudo isso ocorre num ambiente de aumento das desigualdades. Por exemplo, 60% das mortes maternas ocorrem em 30% dos países mais pobres. Na década passada, os ajustes econômicos de corte neoliberal e as pressões da globalização contribuíram para as disparidades na riqueza e no poder entre e dentro dos países americanos e reforçaram os impactos negativos na saúde. Documentos recentes apontam para a necessidade da saúde tornar-se um ponto central nas agendas de desenvolvimento. Mas uma saúde entendida como uma capacidade humana básica, um pré-requisito para que os indivíduos atinjam o auto-desenvolvimento, um alicerce das sociedades democráticas e um direito humano básico.

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Nas últimas três décadas várias reformas foram feitas nos países americanos, mas a despeito de altos investimentos, os resultados foram limitados ou negativos em termos de melhorias sanitárias e da eqüidade. É neste contexto que se propõe a renovação da atenção primária à saúde. Ela não será vista como uma prática seletiva para regiões e pessoas pobres, como se entendeu e praticou, nem somente como o primeiro nível do sistema de saúde, o modelo dos cuidados primários. Ela deverá reafirmar os princípios de Alma-Ata: ser integrada e ofertada com integralidade e desenvolver-se de acordo com os princípios da participação comunitária e da coordenação intersetorial. Mas agregará elementos do enfoque da saúde e direitos humanos que compreendem a saúde como direito humano e a necessidade de enfrentar os determinantes sociais e econômicos da saúde. A posição da Organização Pan-Americana da Saúde é que a atenção primária à saúde deve ser uma parte integral dos sistemas de saúde e que o desenvolvimento de sistemas de saúde baseados na atenção primária à saúde é o melhor enfoque para produzir uma melhoria sustentável e eqüitativa na saúde dos povos das Américas. Para isso, a atenção primária à saúde é definida como um enfoque de organização e operação dos sistemas de saúde que faz do direito à saúde seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximiza a eqüidade e a solidariedade e define como seus princípios a capacidade de dar respostas, a orientação pela qualidade, a transparência governamental, a justiça social, a sustentabilidade, a participação e a intersetorialidade. Um sistema de saúde baseado na atenção primária à saúde compõe-se de um conjunto de elementos funcionais e estruturais que garantem cobertura universal e acesso aos serviços que sejam aceitáveis para a população e que sejam eqüitativos. Ele provê a atenção integral e integrada ao longo do tempo, enfatiza a promoção e a prevenção e assegura o primeiro contacto. As famílias e a comunidade são as bases para o planejamento e a ação; e esse sistema desenvolve atividades intersetoriais. A essência da atenção primária à saúde renovada é a mesma da declaração de Alma Ata. Contudo, foca no sistema de saúde como um todo; inclui os setores público, privado e terceiro setor; diferencia valores princípios e elementos; fortalece a eqüidade e a solidariedade; incorpora novos princípios tais como a sustentabilidade e a orientação para a qualidade; e descarta a noção de atenção primária à saúde como um conjunto de serviços realizados por recursos humanos específicos. A atenção primária à saúde renovada assenta-se nos valores de: direito ao mais alto nível de saúde atingível; eqüidade; e solidariedade. E nos princípios de: respostas às necessidades de saúde das pessoas; orientação para a qualidade; responsabilização governamental; justiça social; sustentabilidade; participação; e intersetorialidade. Os sistemas de saúde baseados na atenção primária à saúde são compostos por elementos estruturais e funcionais. Eles são: cobertura universal e acesso; atenção integral e integrada; ênfase na promoção e na prevenção; atenção apropriada; orientação familiar e comunitária; mecanismos ativos de participação; organização e gerenciamento ótimos; políticas e programas eqüitativos; primeiro contacto; recursos humanos apropriados; e ações intersetoriais. As evidências sobre os benefícios da atenção primária à saúde nos sistemas de saúde são robustas.

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Os estudos internacionais mostram que os sistemas de saúde baseados numa forte orientação para a atenção primária à saúde apresentam resultados melhores e mais eqüitativos, são mais eficientes, têm menores custos e produzem mais satisfação para os usuários quando comparados com sistemas de fraca orientação para a atenção primária à saúde. Esses sistemas possibilitam liberar recursos para atender às necessidades do excluídos. Eles melhoram a eqüidade porque são menos custosos para os indivíduos e mais custo/efetivos para a sociedade. Eles asseguram maior eficiência dos serviços porque poupam tempo nas consultas, reduzem o uso de exames laboratoriais e reduzem os gastos em saúde. Eles liberam recursos para atender às necessidades dos excluídos. Eles empoderam grupos vulneráveis. Eles minimizam os gastos diretos dos bolsos das famílias, que são mecanismos que geram iniqüidades nos sistemas de saúde, ao instituírem a cobertura universal. As evidências, provindas especialmente de países europeus, sugerem que os sistemas de saúde baseados na atenção primária à saúde aumentam a eficiência e a efetividade. Estudos de hospitalizações por condições sensíveis à atenção ambulatorial mostram que os sistemas baseados na atenção primária à saúde que asseguram acesso e primeiro contacto, melhoram os resultados sanitários, beneficiam outros níveis do sistema e permitem reduzir internações por condições tais como angina, infecções urinárias, doença pulmonar obstrutiva crônica e infecções da garganta, ouvido e nariz. Pessoas que têm uma fonte regular de atenção primária à saúde durante sua vida estão mais satisfeitas com o sistema de saúde, apresentam menos hospitalizações e utilizam menos as unidades e emergência. Na região das Américas, as experiências da Costa Rica mostram que a reforma baseada na atenção primária integral melhora os resultados sanitários e a eqüidade; para cada 5 anos adicionais após esta reforma a mortalidade infantil foi reduzida em 13% e a mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independente de melhorias em outros determinantes da saúde. As evidências mostraram que para a atenção primária à saúde beneficiar a população, os serviços devem ter boa qualidade técnica. Essas evidências, recolhidas neste documento de posição da Organização Pan-Americana da Saúde, estão sustentadas numa ampla revisão bibliográfica ( Baicker & Chandra, 2004; Macinko, Starfield & Shi, 2003; Starfield, 1994; Starfield, 1996; Starfield & Shi, 2002; van Doorslaer et al, 1999; Grumback; 2002; Forrest & Starfield, 1998; Radish et al, 1999; Shi, 1994; Gwatkin, Bhuiya & Victora, 2004; Rajmil et al, 1998; Palmer et al, 2004; Gilson & McIntyre, 2004; Casanova et al, 1996; Casanova & Starfield, 1995; Caminal et al, 2004; Bindman et al, 1995; Billings et al, 2000; Bermudez-Tamayo et al, 2004 ; Rosenblatt et al, 2000 ; Gill et al, 2000 ; Weiss & Blustein, 1996 ; Rosero, 2004a ; Rosero, 2004b ; Bojalil et al, 1998; Reyes et al, 1997). Uma perspectiva de futuro coloca alguns pontos para a atenção primária à saúde: completar a implantação da atenção primária à saúde onde ela falhou; fortalecer a atenção primária à saúde para enfrentar novos desafios; e colocar a atenção primária à saúde nas agendas mais amplas da eqüidade e do desenvolvimento humano. Para isso é necessário aprender com as experiências passadas. Haverá que superar algumas barreiras. Transitar de um sistema curativo e baseado no hospital para outro baseado na prevenção e na comunidade. Superar a fragmentação do sistema de saúde, a ausência de informações locais e a frágil colaboração intersetorial. Capacitar os trabalhadores tanto nas competências técnicas, quanto humanísticas. Reorientar para a promoção e a prevenção e integrar os serviços de saúde pública e dos cuidados pessoais, com foco nas famílias e na comunidade.

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É preciso um plano estratégico para implementar a atenção primária à saúde renovada que identifique os atores sociais em situação: os apoiadores, os oponentes e os neutros. Depois, haverá que mudar as diferentes percepções desses atores, a partir de uma definição clara dos objetivos gerais. A partir daí deverão ser criados novos apoiadores para o que se pode utilizar a Declaração do Milênio. 11. STARFIELD, SHI, & MACINKO (2005) Os autores utilizaram pesquisas sobre os efeitos da atenção primária na saúde por meio de estudos sobre a oferta de médicos de família, estudos de pessoas que identificaram um médico de família como sua fonte regular de atenção à saúde e estudos ligando a recepção de cuidados primários de alta qualidade com o estado de saúde (Atun, 2004; Engstrom et al, 2001). Para isso, utilizaram três revisões sistemáticas sobre atenção primária à saúde, suplementadas pela compilação de artigos na literatura internacional de língua inglesa, com ênfase nos Estados Unidos. Os estudos sobre as relações entre a oferta de médicos de atenção primária e resultados sanitários mostraram que: nos Estados Unidos, os estados com maiores taxas de médicos generalistas por população apresentaram menores taxas de mortalidade por doenças cardíacas, por câncer e por acidentes vasculares cerebrais, menores taxas de mortalidade infantil, menos casos de baixo peso ao nascer e menos auto-reportado pobre estado de saúde; a oferta de médicos generalistas está associada com maior expectativa de vida; quando a oferta de médicos de atenção primária foi desagregada por médicos de família, médicos generalistas e pediatras, somente a oferta de médicos de família mostrou uma relação significativa com menor mortalidade; o incremento de 1 por 10 mil médicos de família está associada com uma queda da mortalidade de 0,65 por 100 mil; o incremento de um terço na oferta de médicos de família está associado com uma queda de 20% na mortalidade por câncer cervical; na Inglaterra o aumento de cada um médico generalista por 10 mil habitantes leva a uma queda de 6% na mortalidade; a maior oferta de médicos generalistas está associada menor taxa de mortalidade por todas as causas, moralidade por infarto agudo do miocárdio, mortalidade evitável, internações domiciliares agudas, gravidez em adolescentes; esses resultados sugerem que 127.617 mortes poderiam ser evitadas, a cada ano, no Estados Unidos, se se aumentasse o número de médicos de atenção primária à saúde. Uma segunda linha de evidência de impacto positivo da atenção primária na saúde vem da comparação dos resultados sanitários em pessoas que têm e não têm os cuidados primários como fonte regular de atenção. As evidências encontradas foram: os americanos que têm a atenção primária como cuidado regular apresentaram taxas de mortalidade menores nos seguintes cinco anos após a pesquisa; americanos servidos por centros de atenção comunitária que se estruturam com forte atenção primária são mais saudáveis que as populações comparáveis em estado sócio-econômico que recebem cuidados de outros tipos de médicos; americanos servidos por centros de atenção comunitária que se estruturam com forte atenção primária recebem mais atendimentos preventivos que a população em geral; avaliação da reforma da atenção primária à saúde na Espanha mostrou as taxas de mortalidade associadas com hipertensão e acidentes vasculares cebrebrais caíram mais nas áreas onde a reforma foi inicialmente implementada e houve menos mortes por câncer de pulmão nessas áreas; no Canadá pacientes operados por referência de médicos de família tiveram menos complicações pos-operatórias, o que incluiu otites e problemas respiratórios; na América Latina, países que enfatizaram a

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atenção primária à saúde, como Cuba e Costa Rica, apresentam menores taxas de mortalidade infantil que os demais. Uma terceira linha de evidência ligando a recepção de cuidados primários de alta qualidade om o estado de saúde mostrou: a atenção primária adequada está ligada a uma maior oferta de cuidados preventivos como rastreamento de doenças, imunização e aconselhamento; adolescentes com uma fonte regular de atenção primária têm maior probabilidade de receber cuidados preventivos e menor probabilidade de necessitar de cuidados de emergência; os pacientes que acessam regularmente os cuidados primários apresentam menos 5% de um estado de saúde auto-avaliado como pobre e menos 6% de depressão; no Brasil, um estudo comparativo mostrou que pacientes que têm melhor atenção primária à saúde se auto-avaliavam com melhor saúde, mesmo após ajustar por outras características como idade, presença ou não de doença crônica, renda, nível educacional e tipo de unidade em que receberam atenção à saúde. Um outro campo de levantamento de evidência foi o das comparações internacionais. Os estudos mais sólidos mostram que os países com atenção primária à saúde forte tinham populações mais saudáveis, bem como certos aspectos da política eram importantes para gerar uma atenção primária forte. Um estudo clássico (Starfield, 1991) comparou a associação da atenção primária à saúde com resultados sanitários em onze países desenvolvidos. Cada país foi classificado de acordo com quatro características da atenção primária à saúde: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenação e de acordo com características políticas: eqüidade na distribuição dos serviços, cobertura universal ou quase-universal garantida com recursos públicos, co-pagamento inexistente ou baixo, porcentual de médicos que não eram médicos de atenção primária e renda dos médicos de atenção primária em relação aos médicos especialistas. Um resultado importante foi que as características da atenção primária à saúde estavam associadas com as características políticas; outro, também importante, foi que os países com baixo escore para a atenção primária à saúde obtinham resultados sanitários mais pobres, mais notavelmente para indicadores da saúde infantil. Um estudo semelhante (Starfield & Shi, 2002), feito para treze países, mostrou melhores resultados sanitários para os países que tinham sistemas de saúde orientados pela atenção primária à saúde. A contribuição positiva da atenção primária à saúde foi encontrada numa análise mais extensiva de dezoito países industrializados (Macinko, Starfield & Shi, 2003). Quanto mais forte a orientação dos países para a atenção primária à saúde, menores as taxas de mortalidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas as causas e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e doenças do aparelho circulatório. O estudo permitiu estimar que aumentando o escore da atenção primária de um país em 5 pontos, isso permitiria reduzir a mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e em 15% na mortalidade prematura por doenças do aparelho circulatório. Outra área analisada foi do impacto da atenção primária à saúde na redução das disparidades em saúde. Verificou-se que maiores taxas de médicos de família por população estão associadas com melhores resultados sanitários em relação às populações mais pobres. A oferta de médicos de atenção primária apresenta um maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalidade infantil em áreas de alta desigualdade social. A associação entre uma maior oferta de médicos de atenção primária e a diminuição da mortalidade total foi quatro vezes maior na população afro-americana que na população branca. Uma boa atenção primária à saúde está associada com reduções

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nos efeitos adversos da desigualdade de renda na saúde. Estudos mostraram que uma adequada oferta de médicos de atenção primária à saúde reduziu as disparidades em saúde em grupos raciais e sócio-econômicos. As amputações de extremidades baixas por diabetes, no Reino Unido, não se diferenciam entre negros e brancos, mas nos Estados Unidos são duas a três vezes maiores nos negros que nos brancos; em boa parte esses resultados refletem a qualidade da atenção primária à saúde nos dois países. Estudos mostraram relações consistentes entre a atenção primária à saúde e melhorias na eqüidade da atenção em países como Bolívia, México e Costa Rica. O mesmo se observou em países africanos. Uma outra área explorada é a associação da oferta de atenção primária à saúde e os custos do sistema de saúde. Regiões com maiores taxas de médicos de família por população apresentam menores custos totais do que regiões com menores taxas, provavelmente por causa da maior oferta de cuidados preventivos e da presença de menores taxas de hospitalização. Um estudo feito no Medicare americano mostrou uma queda linear nos gastos desse sistema na medida em que aumentava a oferta de médicos de família, bem como uma melhoria da qualidade do cuidado; ao contrário, a oferta de especialista estava associada com maiores gastos e menor qualidade do cuidado. Estudos comparativos internacionais mostraram que os países com atenção primária à saúde mais frágil tiveram custos mais altos. Por fim, os autores relacionam os benefícios da atenção primária à saúde que são: maior cesso aos serviços necessários; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoção da saúde e na prevenção das doenças; a gestão precoce dos problemas de saúde; a contribuição acumulada da atenção primária à saúde a um cuidado mais apropriado; e o papel da atenção primária à saúde na redução da atenção secundária desnecessária ou danosa propiciada por especialistas. Ademais, identificam os grandes desafios da atenção primária à saúde: reconhecer e manejar as co-morbidades; prevenir os efeitos adversos das intervenções médicas; manter a qualidade da atenção primária à saúde; e melhorar q eqüidade no acesso aos serviços de saúde e nos níveis de saúde. 12. MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006) Os autores fizeram uma análise ecológica longitudinal usando dados de fontes secundárias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso a água e saneamento, com a renda média, com a escolaridade da mulher, coma fertilidade, com a oferta de médicos e enfermeiras por dez mil habitantes e com a oferta de leitos por mil habitantes. O estudo é feito no Brasil. Os resultados mostraram que o fator mais importante para a redução da mortalidade infantil no país foi a escolaridade das mulheres. O estudo demonstrou, ainda, que um aumento de 10% na cobertura do Programa de Saúde da Família foi responsável por uma diminuição de 4,6% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% no acesso a água foi responsável por uma diminuição de 3,0% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsável por uma diminuição de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per capita apresentaram associações modestas com as taxas de mortalidade infantil.