GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO ADAPTATIVO CIE – 10 … · CÓDIGO CIE-10 DIAGN ÓSTI CO ......

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE

PROBLEMAS DE TRANSTORNO ADAPTATIVO

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Revisión 01 Mayo 2014

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó 00 Febrero 2009 Grupo de Psicología Dirección Prestación 01 Mayo 2014 Psicólogo Dirección Prestación

GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO ADAPTATIVO

CIE – 10 F43

CÓDIGO CIE-10 DIAGNÓSTICO F430 REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO. F431 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. F432 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.

MAYO 2014






CONTENIDO

PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS.

JUSTIFICACIÓN.

1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS.

1.1. Definición.

1.2. Diferencias entre la ansiedad normal y patológica.

1.3. Traumas y reacciones al estrés.

1.4. Cuestionarios Diagnósticos.

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

2.1. Reacción al Estrés Agudo.

2.2. Trastorno de Estrés Postraumático.

2.3. Trastornos de Adaptación.

3. TRATAMIENTO.

3.1. Generalidades del tratamiento.

3.2. Intervención Psicológica.

3.3. Intervención Psicosocial.

3.4. Técnicas de entrenamiento.

3.5. Intervención Farmacológica.

3.6. Supervisión y seguimiento.

3.7. Pronóstico.

4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.

5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.

REFERENCIAS. ANEXOS.

PRÓLOGO

Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de






enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.

El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.

Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la “Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”2.

Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las

relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de

la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de responsabilización.

1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007

2 Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los

planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.






De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.

Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4, situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano.

INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta que los trastornos de ansiedad, junto con el componente de trastornos de adaptación y reacción al estrés, son algunos de los diagnósticos más frecuentes que se presentan en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendidos de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de estas patologías en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto.

3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.

4 Ibídem.






A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con alguna reacción al estrés o trastorno adaptativo. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.

Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte fundamental.

Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, la ansiedad se encuentra entre los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia a pesar de las variaciones culturales en su ocurrencia5; teniendo además una alta relevancia clínica y de salud pública debido a los altos costos generados por la incapacidad que genera y la disminución de la productividad. A pesar de que esta guía hace referencia de manera exclusiva a los trastornos adaptativos, su relación con los trastornos de ansiedad permite la comprensión de ambos a partir de la ansiedad en términos no patológicos. Los trastornos de adaptación y reacciones al estrés, en COLOMBIANA DE SALUD S.A., en el último año, se han diagnosticado en aproximadamente 435 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad.

Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel

teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos adaptativos y su relación con la

ansiedad, pues su incidencia en la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la

preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a

partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral

a los usuarios.

5

OMS. Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones efectivas y opciones de políticas. Ginebra,

2004.






OBJETIVOS Objetivo General

Proporcionar al personal de salud de la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los trastornos de adaptación a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.

Objetivos Específicos

• Proveer información suficiente sobre los trastornos de adaptación, no sólo en su

detección, sino también en su correcto diagnóstico.

• Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes tipos

de trastorno de adaptación a los diferentes profesionales de la EPS para su

adecuado tratamiento.

• Involucrar a los profesionales presentes en la EPS en los diversos planes de

tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.

JUSTIFICACIÓN

Los trastornos de ansiedad hacen parte de aquellos diagnósticos a nivel de salud mental que tienen mayor prevalencia a nivel mundial6, generando incluso mayor discapacidad que otras enfermedades crónicas, tales como artritis, diabetes e hipertensión; y de igual impacto que las enfermedades cardiovasculares7. Además, el trastorno adaptativo es uno de los diagnósticos limítrofes entre patología y normalidad más frecuentemente usados por el personal de salud8. Ello evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para afrontar de manera eficiente los trastornos de ansiedad no sólo en las personas que lo padecen, sino también en la población que se encuentra con riesgo de padecerlos.

En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada

6 Organización Mundial de la Salud. (2004). Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y

opciones de políticas. Ginebra. 7 Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad (2010).

8 Trastornos adaptativos y reacciones de estrés. (s.f.)






estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones

dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás,

con sus labores. Ello debido a que estos trastornos presentan un alto impacto en la vida de

los individuos y en sus familias, representando además un alto costo social. La ansiedad crónica

se ha asociado con una alteración funcional profunda, lo cual hace que quienes la padecen

cuenten con una productividad laboral menor que la población general9.

En la Guía Clínica para el Manejo de Ansiedad, teniendo en cuenta una revisión del Dr.

Ronald Kessler del año 200710, se mencionan los siguientes hallazgos sobre el impacto de la

ansiedad en la población en general:

1. Los trastornos de ansiedad tienden a la cronicidad, dado que entre el 60 al 70% de las personas que manifiestan haber presentado un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida, lo tiene activo en los últimos 6 a 12 meses.

2. Cuentan con una edad de inicio aproximada de 15 años.

3. Existe una alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y ansiosos. Más de la

mitad de las personas que presentan depresión o ansiedad, han llegado padecer

ambos tipos de trastornos.

4. Es probable que la prevalencia a lo largo de la vida se haya incrementado en los

últimos años.

Además, la ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, en donde la

mayoría de las veces son muy inespecíficos y se pueden enmascarar somáticamente. Por lo

que su intervención es de gran complejidad debido a la dificultad del diagnóstico

diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada en el

tiempo para cada forma de la enfermedad, como también la necesidad en algunas

ocasiones de la derivación a una atención especializada cuando la etiología, el trastorno o las

manifestaciones de la enfermedad lo requieran11.

9 Ibídem.

10 Ibídem.

11 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.






Sin embargo, no deja de ser preocupante y sintomático que el diagnóstico de “trastorno

adaptativo” sea uno de los más usados tanto en atención primaria como en dispositivos de

salud mental. Quizás esto se deba, en buena medida, a un uso no ortodoxo de este

diagnóstico como sinónimo de presencia de síntomas emocionales universales ante experiencias

estresantes de la vida cotidiana y el empleo, en este sentido, de la expresión “trastorno

adaptativo” como una forma “sui géneris” de diagnóstico no estigmatizante. Para algunos

autores esta indefinición del “trastorno adaptativo” es precisamente lo que le hace

imprescindible y útil12.

Respecto exclusivamente a las reacciones del estrés, el máximo exponente son las patologías psicosociales contemporáneas (Acoso laboral (mobbing), Acoso escolar (bullying), Síndrome de estrés laboral (burnt-out), Síndromes de cansancio crónico etc.). Desde un modelo “salutógeno” del ser humano se entiende por el contrario que existe una tendencia social contemporánea a una intolerancia a las emociones negativas y una medicalización de la vida cotidiana ante cualquier forma de sufrimiento. Así, se convertirían en problemas psiquiátricos la ausencia de una vida gratificante, las disputas con las personas del entorno o los problemas laborales, convirtiendo en enfermedad (y por tanto en problema individual a dirimir en la intimidad de la consulta) lo que antaño eran las diferencias habituales con el grupo natural, los reveses esperables de la vida o los problemas sindicales o colectivos13.

Por otro lado, la epidemiología muestra, además, que no todos los hechos traumáticos tienen un impacto similar. Mientras se estima que entre un 5-10% de personas desarrollan secuelas a un accidente de tráfico con riesgo vital, en el abuso sexual con violencia física esta se eleva al 35 al 50% (según estudios) y hasta al 50% a 65% si esta se produce por un familiar o amigo cercano. Estos datos, repetidamente replicados, muestran cómo todo hecho traumático puede llevar asociado un significado simbólico que determine gran parte de las consecuencias del mismo14.

12 Trastornos adaptativos y reacciones de estrés. (s.f.)

13 Ibídem.

14 Ibídem.






Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos componentes relacionados con los denominados trastornos adaptativos, fundamentalmente de aquéllos con mayor prevalencia en la EPS, para proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento.

1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS.

1.1. Definición.

Al hacer mención a la categoría de “trastorno adaptativo” y las denominadas “reacciones de estrés” se están teniendo en cuenta entidades únicas dentro de la nosología psiquiátrica, por cuanto son las que solamente se refieren a un agente etiológico y no a la presencia de un síndrome. Además recogen las múltiples reacciones posibles ante situaciones de cambio, amenaza o pérdida frente a las que no es posible adaptarse o cuando las personas se sienten subjetivamente sobrepasadas por los acontecimientos. Se trata, en este sentido, de lo más cercano a una “patología de la vida cotidiana” o patología psicosocial.

El trastorno adaptativo se define como un trastorno transitorio de gravedad importante en un individuo sano, sin antecedente de enfermedad mental, en respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que suele remitir por lo general en horas o días (máximo 2-3 días). Cuando el trastorno persiste durante más tiempo (1 mes) se considera que el individuo presenta un trastorno de estrés postraumático.

La realidad es que su sintomatología es indefinida y se superpone con otras entidades, lo que implica que se trata de un trastorno con importantes problemas de fiabilidad y validez. Sin embargo, el trastorno adaptativo es un fenómeno dependiente del estrés (que debe tener un origen identificable) pero se carece de una lista de síntomas, o se recurre a expresiones vagas como “malestar mayor de lo esperable”15 o síntomas de cualquier otro trastorno que “no revisten suficiente gravedad para recibir el correspondiente diagnóstico de ese trastorno”16.

15 DSM-IV-TR

16 CIE-10






Con este origen identificable, considerado traumático, hay un cuestionamiento de los

esquemas de la persona respecto a sí mismo y de sí mismo respecto al mundo. Un quiebre de

asunciones básicas que requerirá de un proceso de reconstrucción, que será el

auténtico núcleo del daño y la terapia.

Además, los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces de adaptarse a las circunstancias, presentando alteraciones emocionales que interfieren con su actividad social. El trastorno aparece tras un cambio biográfico significativo o un acontecimiento vital estresante (duelo, separación, problema médico, problemas económicos, emigración). El acontecimiento guarda una relación clara con la circunstancia estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior (nunca más allá de tres meses), y los síntomas rara vez exceden de los 6 meses. La predisposición y vulnerabilidad personal desempeñan un papel importante en el desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento estresante.

1.2. Diferencias entre la ansiedad normal, ansiedad patológica y angustia.

Frente a las reacciones instintuales respecto a las situaciones de peligro, se tienen dos

reacciones de defensa: el sobresalto y el sobrecogimiento. Mientras en la ansiedad hay

sobresalto, en la angustia predomina el sobrecogimiento, la tendencia a la inmovilización y a la

pasividad mientras dura la crisis. Otra diferencia entre estos términos puede verse en

entender la ansiedad en el terreno de lo psíquico, mientras que la angustia estaría más en el

terreno de lo físico.

Por otro lado, la diferencia entre la ansiedad con el estrés está determinada bajo un detalle fundamental que corresponde a la presencia de un evento que marca el antes y el después de la sintomatología, ya que situaciones de estrés nos llevan a sentir ansiedad y la terminología puede utilizarse indistintamente. Sin embargo, la ansiedad es una emoción, mientras que el estrés se produce siempre en una situación que conlleva una adaptación por lo que no se trata meramente de una emoción. Así el estrés tiene un estímulo de carácter más concreto que aquel de la ansiedad, a pesar de que en ambas situaciones el organismo presenta una activación más de lo que puede asimilar su capacidad de adaptación, en el caso del estrés, y perdura por más tiempo, en el caso de la ansiedad.

Ahora, haciendo mención a los trastornos de ansiedad, estos son diversos cuadros

psicopatológicos, cuya principal característica es la presencia de molestias relacionadas y/o






similares al miedo, tales como intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas

y ansiedad; o una combinación entre ellos17. Así que la ansiedad hace referencia a una

anticipación ante un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia

(desagrado) y/o de síntomas somáticos de tensión, que resultan de manera

desproporcionada a la ansiedad normal y provocan un malestar significativo que afectan tanto

al plano físico, como al psicológico y relacional18.

1.3. Traumas y reacciones al estrés.

Ignacio Martín-Baró en la Guía de Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en

Atención Primaria (s.f.), define el trauma como un fenómeno de naturaleza intrínsecamente psicosocial enfatizando el carácter esencialmente dialéctico entre lo individual, lo social y comunitario en la herida causada en las personas por las vivencias traumáticas. Menciona además que las últimas décadas han acumulado datos que avalan esta tesis y que muestran que las circunstancias post-trauma tienen un peso decisivo en la mitigación o cronificación de los síntomas.

Teniendo en cuenta una concepción del trauma más allá de las nosologías, puede considerarse

este desde los siguientes aspectos:

- Una experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica de la persona, asociada con frecuencia a emociones o vivencias de caos y confusión durante el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto.

- Que tiene, por lo general, un carácter inenarrable, incontable y percibido con

frecuencia como incomprensible para los demás.

- Que quiebra una o más de las asunciones básicas que constituyen los referentes de

seguridad del ser humano y muy especialmente las creencias de invulnerabilidad y de

control sobre la propia vida, la confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la

empatía y la confianza en el carácter controlable y predecible del mundo.

17 Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. 2010.

18 18 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.

2008.






- Que cuestiona los esquemas del yo y del yo frente al mundo. - Desde una perspectiva transcultural el impacto de un hecho traumático puede leerse como

la ruptura del sistema de equilibrios que regulan la vida de las personas y de las personas en su medio.

Por este motivo, la ruptura del status quo que configura la cotidianidad del individuo a partir del evento traumático evidencia la emersión de esquemas o imágenes complejas en torno a la vulnerabilidad por la pérdida de control.

1.4. Cuestionarios Diagnósticos.

Si bien no se cuenta con instrumentos estandarizados que se encarguen de clasificar el diagnóstico respecto a los trastornos adaptativos, en la Guía de Práctica Clínica de los Trastornos Depresivos se comparte la Escala de Estrés Psicosocial de Holmes y Rahe (Anexo 1), en la cual se presentan diversos eventos estresantes con una valoración cuantitativa.

Con esta escala se requiere seleccionar cada uno de los factores estresantes del último año. Se suma el valor que cada uno de ellos tiene y se obtendrá el nivel final. Un puntaje mayor a 300 puntos aumenta el riesgo de padecer enfermedades por estrés mientras que uno menor de 150 significa menor probabilidad de contraerlas. Sin embargo, es algo predisponente pero no determinante.

En caso de que no haya algún elemento considerado por la escala pero que haya sido

considerado como estresante, su puntuación puede equipararse con alguna de las

situaciones señaladas.

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

CÓDIGO CIE-10 DIAGNÓSTICO F430 REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO. F431 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. F432 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.

2.1. Reacción al Estrés Agudo. (F430)

La reacción al estrés agudo es un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico






o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.

El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano).

Este diagnóstico hace referencia a la respuesta más frecuente a situaciones extremas, predominando en su reacción un estado de shock o aturdimiento. Se trata de una reacción aguda de ansiedad transitoria. Para el criterio diagnóstico se cuenta con las siguientes características según el CIE-10:

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO F430

A. Presencia de exposición a un agente físico o psicológico de excepcional gravedad B. El criterio A se sigue de la inmediata aparición de síntomas (dentro del plazo de una hora). C. Hay dos grupos de síntomas y la reacción al estrés se clasifica como: Leve, si sólo se presentan síntomas del grupo 1, Moderada, si se presentan síntomas del grupo

1 y además dos síntomas del grupo 2, Grave, si se presentan síntomas del grupo 1 y además cuatro del grupo 2 o un estupor disociativo. A. Por lo menos 4 de una lista de 22 síntomas, y al menos un síntoma de los 4

primeros que se presentan a continuación: Síntomas autónomos:






• Palpitaciones o golpeteo del corazón o taquicardia.

• Sudoración.

• Temblores o sacudidas.

• Sequedad de boca no debida a fármacos o deshidratación.

• Síntomas toracoabdominales:

• Dificultad para respirar.

• Sensación de ahogo.

• Dolor o malestar en el pecho.

• Náuseas o malestar abdominal. Síntomas relacionados con el estado mental:

• Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.

• Sensación de irrealidad (desrealización) o de sentirse fuera de la situación (despersonalización). • Sensación de ir a perder el conocimiento o el control, o de volverse loco.

• Miedo a morir. Síntomas generales:

• Oleadas de calor o escalofríos.

• Adormecimiento o sensación de hormigueo. Síntomas de tensión:

• Tensión muscular o dolores y parestesias.

• Inquietud y dificultad para relajarse.

• Sentimiento de estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental.

• Sensación de nudo en la garganta o de dificultad para tragar. Otros síntomas no específicos

• Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos.

• Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad.

• Irritabilidad persistente.

• Dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones.

Además el trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pánico, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno hipocondríaco.

El trastorno no se debe a un trastorno orgánico específico, tal como hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico o un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, como un consumo excesivo de sustancias de efectos anfetamínicos o abstinencia a benzodiazepinas.

B. Segundo Grupo.






a. Aislamiento Social. b. Estrechamiento del campo de atención. c. Aparente desorientación. d. Ira o agresividad verbal. e. Desesperanza o desesperación. f. Hiperactividad inadecuada o carente de propósito.

g. Duelo incontrolable y excesivo (de acuerdo con la cultura propia del sujeto).

D. Si el agente estresante es transitorio o puede ser aliviado, los síntomas deben

empezar a disminuir no más tarde de 8 horas después de desaparecer o aliviarse. Si el agente estresante es persistente, los síntomas deben empezar a atenuarse no más tarde de 48 horas.

E. Ausencia de cualquier otro trastorno de la CIE-10 en el momento de la evaluación con

la excepción de trastorno de ansiedad generalizada y trastornos de la personalidad y más allá del plazo de 3 meses de la finalización de un episodio y de cualquier otro trastorno

de la CIE-10.

2.2. Trastorno de Estrés Postraumático. (F431)

El Trastorno de Estrés Postraumático surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de






evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO F431

A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo malestar en casi todo el mundo.

B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en

forma de reviviscencias disociativas (flashback), recuerdos de gran viveza, sueños

recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o

relacionadas con el agente estresante. C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con el agente estresante (no presentes antes de la exposición a éste). D. Una de las dos:

1. Incapacidad para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante. 2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes:

- Dificultad para conciliar o mantener el sueño. - Irritabilidad. - Dificultad de concentración.






- Facilidad para distraerse. - Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas.

E. Los criterios B, C, D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado, más de seis meses, puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente).

2.3. Trastornos de Adaptación. (F432)

Con la presencia de este tipo de trastornos los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces de adaptarse a las circunstancias. Presentan alteraciones emocionales que interfieren con su actividad social y aparece tras un cambio biográfico significativo o un acontecimiento vital estresante (duelo, separación, problema médico, problemas económicos, emigración). El acontecimiento guarda una relación clara con la circunstancia estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior (nunca más allá de tres meses), y los síntomas rara vez exceden de los 6 meses. La predisposición y vulnerabilidad personal desempeñan un papel importante en el desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento estresante. El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN F432

A. Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es de gravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes del






comienzo de los síntomas. B. Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor (afectivos) (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de los trastornos (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los criterios para un trastorno en particular. La forma y la gravedad de los síntomas pueden variar de un momento a otro. La característica predominante de los síntomas debe especificarse mediante un quinto dígito:

- Reacción depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duración no superior a un mes. - Reacción depresiva prolongada: estado depresivo leve que aparece como respuesta a una exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años. - Reacción mixta de ansiedad y depresión: destacan los síntomas de

ansiedad y depresión, pero con niveles de gravedad no superiores a los especificados para el trastorno mixto de ansiedad depresión u otro trastorno de ansiedad. - Con predominio de alteración de otras emociones: los síntomas

corresponden a varios tipos de emociones, como ansiedad, depresión, preocupación, tensión e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer los criterios para el trastorno mixto de ansiedad, pero no son tan predominantes como para que pueda hacerse un diagnóstico de trastorno depresivo o de ansiedad más específico. - Con predominio de alteraciones disociales: el trastorno más sobresaliente afecta el comportamiento disocial, p. ej. en el caso de una reacción de duelo en la que un adolescente se comporta de un modo francamente inadecuado o agresivo. - Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las características más destacadas son los síntomas emocionales y los trastornos disociales del comportamiento. - Con otros síntomas predominantes especificados.

C. Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o sus

consecuencias, a excepción de reacción depresiva prolongada (este criterio no debe impedir el diagnóstico provisional en espera de que el criterio temporal llegue a satisfacerse).






3. TRATAMIENTO.

3.1. Generalidades del tratamiento.

El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno de adaptación, incluye un conjunto de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente.

El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno de

ansiedad, e incluye, al menos, las siguientes pautas:

a) Locación.

b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial.

Intervención psicoterapéutica.

Psicoeducación.

Elaboración de redes de apoyo.

3.2. Intervención Psicológica.

El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los trastornos de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la

intervención a partir de los trastornos de ansiedad y adaptativos suele contener un

primer momento de información respecto a las reacciones fisiológicas que se tienen a partir del trastorno, como también un momento de entrenamiento en técnicas de respiración y relajación para promover la intervención efectiva y la responsabilización por parte del paciente.

A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar, la






estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática, como también, el factor desencadenante o evento traumático.

Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida19. Sin embargo, sea para un tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología.

Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia vida.

Si bien, como se ha visto durante el desarrollo de esta guía, los trastornos de carácter

adaptativo implican la presencia de un evento traumático o estresante que desencadena la

sintomatología, el acompañamiento psicológico puede no reducirse únicamente sobre esta

cadena de eventos y malestares, sino también sobre la estructura psíquica del individuo,

la cual tuvo características específicas para no soportar el evento estresante y causar así las

reacciones al estrés por medio de la sintomatología presente.

La intervención en los trastornos de adaptación con sintomatología ansiosa suele estar encaminada en la dotación al paciente de recursos con que pueda poner en marcha para aprender a controlarse en cuanto se detecte un aumento de los síntomas de ansiedad20. Sin embargo, dicho tipo de entrenamiento sólo compone una parte de la intervención completa, pues la identificación con roles relacionados con el control y la eficacia

19 Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A. 2009.

20 Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2011.






completa por parte del individuo, está relacionada con la aparición de los síntomas ansiosos. Por este motivo, el refuerzo en dicho rol solamente asegura un resultado a corto plazo debido a que no se presentan cambios estructurales o a partir de la reflexión, el compromiso y la introspección del paciente. La reflexión en torno al sentido de vida, al surgimiento del síntoma, a sus propias identificaciones con roles neuróticos o esquemas maladaptativos, permite una comprensión de sí mismo y la posibilidad de promover un estilo de vida enfocado a la propia individualidad del paciente y del cambio en pro de su bienestar.

Pensamientos e imágenes relacionadas con la falta de control, una imagen de sí mismo como

alguien vulnerable a partir de la sintomatología, la falta de confianza, la necesidad de ayuda a

partir de la sensación de falta de alternativas útiles, entre otras, hacen parte de los

elementos principales a nivel estructural que se relacionan con los trastornos de ansiedad.

La comprensión e introducción del paciente en dichas sensaciones, pensamientos e

imágenes, permite la prevención de los distintos trastornos de ansiedad por el hecho de que

el paciente esté dispuesto a reflexionar en torno a dichos aspectos y no acudir a una

terapéutica que lo extraiga del padecimiento sin reflexión, promoviendo nuevamente el

desconocimiento de la propia situación psíquica, relacional, familiar y social.

Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de los diferentes trastornos, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan de tratamiento21.

Además, es fundamental comprender la diferencia diagnóstica, principalmente entre los trastornos de adaptación con los de ansiedad, con el objetivo de detectar la presencia de algún evento traumático y elaborar el tratamiento en torno a su resignificación. El estilo de realizar la consulta debe resultar amigable y sin prisas. Se debe mantener el contacto ocular durante la mayor parte del tiempo. Inicialmente se deben utilizar preguntas abiertas, y posteriormente más directas para aclarar ciertos temas. La técnica de escucha activa, asentir con la cabeza, utilizar frases como “continúe, por favor”, “podría explicarme...”. Estimulan al paciente a dar una descripción completa y minuciosa de sus problemas.

Buscar activamente información sobre las preocupaciones e intereses del paciente y

21 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. 2008.






tomarla con seriedad. En el paciente además de los problemas físicos, las preocupaciones

incluyen a menudo dificultades psicológicas, sociales y espirituales. También resulta útil dar al

paciente la oportunidad de describir sus posibles agentes estresantes y acontecimientos vitales.

Este abordaje de la consulta tiende a reducir la sensación de aislamiento social de los

pacientes y sus tendencias a adoptar estilos cognitivos negativos. Además promueve su

autoconfianza y su capacidad para afrontar y resolver problemas y es por esto que reduce la

vulnerabilidad del paciente frente a la ansiedad cuando se enfrenta a agentes

estresantes externos.

En la evaluación inicial del tratamiento psicológico en torno a los trastornos de adaptación se

encuentran los siguientes elementos a tener en cuenta: 22

• Verificar la existencia de un hecho traumático sin necesidad de sacar a la luz los recuerdos

vívidos y detallados.

• Estabilizar la situación personal (seguridad, estado médico y circunstancias coadyuvantes).

• Separar las reacciones de ansiedad esperables al contexto de las reacciones patológicas,

mediante entrevista individual, de grupo o seguimiento cercano.

• Evaluar el estado clínico. Evaluar experiencias previas traumáticas infantiles o adultas

con potencial influencia o comorbilidad (alcohol u otros).

• Evaluar los recursos de apoyo social o de otro tipo.

Por este motivo, es fundamental tener en cuenta 4 etapas en el tratamiento a nivel

general de los trastornos de adaptación, los cuales se exponen a continuación:23

ETAPA 1 Motivo de consulta. Exploración sintomática a partir de narrativa del paciente. Devolución y encuadre.






- No es necesaria la narración de los hechos; es importante respetar los tiempos, la necesidad percibida de contar y el marco cultural de lo que debería ser narrado. - No está indicado buscar “la verdad” de los hechos, sino la narrativa y las emociones asociadas. - Anteponer la creación de vínculos de confianza a otros criterios. No reproducir en

la entrevista relaciones de poder que reproduzcan el trauma. - Atender a aspectos psicosociales y al contexto social y político del trauma.

ETAPA 2 Detección de pautas-problema. Habitualmente, trabajo con emociones para avanzar a pensamientos y conductas.

Alternativamente, trabajo desde el inicio con el sistema relacional o la historia biográfica.

- Percibir las emociones asociadas al hecho traumático y tomar plena conciencia de ellas.

- Relación entre emociones e identidad en relación al trauma. - Valorar el uso del testimonio como herramienta terapéutica en aquellos casos en

que esté indicado.

ETAPA 3 Pautas problema centradas en la historia biográfica. Trabajo en el sistema de creencias y complejos. Resistencia y Crecimiento postraumático.






- Factores de vulnerabilidad: experiencias infantiles, pérdidas no elaboradas, vivencias de culpa. - Factores de resistencia: aprendizajes previos, experiencias positivas, identidad de superviviente. - Apoyarse en relaciones significativas. Reconstrucción de espacios de confianza. - Utilizar el pensamiento crítico sobre el mundo a las propias conductas y actitudes. - Experiencias positivas de reconstrucción identitaria.

- Aceptar y validar el derecho al resentimiento y la rabia. Sentido terapéutico y resonancia del perdón. - Analizar el quiebre humano desde el análisis de las preconcepciones sobre el mundo, los demás y uno mismo. Confirmación de creencias negativas/refutación de positivas. - Búsqueda de una lógica estructurante mientras es posible. Evitar las rumiaciones cuando ya no lo es. - Verbalizar y explicitar el miedo y modos de enfrentarlo. - Desarrollar la tolerancia a la ambigüedad. - Dilema en la tolerancia al azar y la rigidez y búsqueda de control. - El concepto de identidad como espacio terapéutico. - Enfrentar la duda ontológica (¿por qué yo?). - Uso de términos normalizadores. - Detectar y potenciar recursos propios. - Detectar y potenciar signos de cambio. - Promover el optimismo disposicional. - Respetar y validar elementos de comparación positiva. - Establecer un balance emocional. - Explicitar y afrontar el reto de ser normal. - Explorar cambios vitales positivos.

ETAPA 4 Preparar el fin de la terapia. Compromiso de seguimiento. Prevención de recaídas.

- Redes de apoyo ante recaÍdas. Prevención de momentos críticos (aniversario, situaciones de amenaza…) - Desarrollar estrategias de resistencia: Fomento del sentido de compromiso, la

flexibilidad y tolerancia al cambio y las dificultades como reto.






3.2.1. Objetivo.

Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición, compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, capaz de relacionarse de manera consciente con su entorno, con los demás seres y consigo mismo, como también con las imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.

De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación de la sintomatología, lo cual consiste en la primera parte del tratamiento de trastornos de adaptación, o del malestar referido por el paciente, sino que está demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar, comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el presente.

3.2.2. Duración.

A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos de ansiedad, dependiendo del caso.

3.3. Intervención Psicosocial.

La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo, con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.

Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la






intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo, su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica, sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.

3.3.1. Psicoeducación.

El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.

Desde un paradigma psicosocial de atención en salud las reacciones y trastornos de estrés

deberían entenderse favoreciendo la normalización de síntomas y la no patologización y con

una visión que fomente y trabaje de modo proactivo con las redes naturales de la persona

afectada. Así, es importante tener en cuenta la comprensión de los diferentes síntomas que

pueden presentarse como reacción a un acontecimiento traumático22:

SÍNTOMAS EXPLICACIÓN “SALUTÓGENA”

Síntomas intrusivos (flashbacks, pesadillas, rumiaciones).

Intentos recurrentes de dar sentido a la experiencia, intentosespontáneos de la mente para entender y asimilar lo ocurrido, debuscar un final.

Síntomas de anestesiaemocional, de despersonalización o deextrañeza.

Necesidad de la mente de desconectarse temporalmente de la realidad, de poner algo de distancia respecto al mundo y darseun tiempo muerto de respiro y recuperación.

22 Pérez-Sales, P. (s.f.) Trastornos Adaptativos y Reacciones de Estrés.






Angustia ante

situaciones parecidas ydeseo de evitarlas.

Un modo natural de protegerse. Un modo de permitirse ir

afrontando lentamente las cosas. Dosificación necesaria del dolorde las pérdidas.

Ganas de estar solo yaislarse.

Intentos por no perder el control y mantener la calma interior.

Hiperactivación y alarma.

Actitud defensiva, útil para sobrevivir. Agotadora, cuando se lleva alextremo, pero cuyo fin es proteger. Una vez pasada la amenaza yano sería necesario mantenerla, aunque a veces tome un tiempodesactivarla progresivamente.

3.3.2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.

Un componente fundamental a la hora de abordar al paciente es darle valor a su saber y su palabra, por lo que es recomendable intervenir en un espacio privado y darle la oportunidad de hablar al preguntársele su opinión sobre las causas de sus síntomas. A partir de esto se comienza a introducir al paciente en un rol activo y propositivo frente a su malestar.

El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el abordaje de las dificultades sociales y la capacidad para resolver los problemas relacionados con ellos con la ayuda de servicios o recursos comunitarios.

En esta área es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues, además de lo anterior, se realiza una evaluación y manejo ante cualquier situación de maltrato, abuso y descuido. Además, se identifican los familiares de apoyo para involucrarlos lo más posible y de manera oportuna al proceso de tratamiento.

3.3.3. Terapia grupal.

El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la

intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el

mismo diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el

tratamiento y brindar apoyo a sus pares.

El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos, comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las






especificidades de cada uno de ellos.

Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,

principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los

diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor

panorama en la intervención de los componentes que conciernen al paciente.

La terapia de grupo permite, en los casos de trastornos adaptativos, la oportunidad de compartir los recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad, cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes a afrontar de forma eficaz sus recuerdos y emociones, e integrarlos en su vida cotidiana al resignificar el componente traumático de la experiencia.

Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.

3.3.4. Intervención social.

A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención que consiste en:

a) Estudio y valoración socio-familiar completa.

b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de

tratamiento.

c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de

información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).

d) Atención social a nivel grupal.

3.3.5. Cuidados de enfermería.






La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de los trastornos de adaptación, la sospecha o detección de la presencia de un evento traumático o estresante de gran significación, y la pesquisa respecto a las posibles redes de apoyo, en los diferentes pacientes de la institución. Por otro lado, este personal puede llegar a comprobar si el paciente está siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como también informarle en algunos casos sobre efectos secundarios en la medicación.

La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los pacientes tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él, como también de multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su familia respecto a la enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la adherencia y disminuye la ansiedad que puede generar el desconocimiento del diagnóstico.

Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería, dándoles herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos patrones que indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de los profesionales para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.

3.4. Técnicas de Entrenamiento.

Una de las fases de la intervención psicológica con los trastornos de adaptación

corresponde al entrenamiento y reconocimiento del componente biológico del paciente en

las reacciones fisiológicas presente, principalmente a nivel de respiración.

Respiración Diafragmática Lenta.

Esta técnica se practica de varias maneras, teniendo en común el tomar poco aire,

lentamente y llevándolo a la parte de debajo de los pulmones.

• Fase 1: Aprender la respiración diafragmática.

• Fase 2: Aprender a hacerla más lenta.

El acompañamiento del terapeuta es fundamental para la comprensión de la técnica, con lo que se recomienda además iniciar el proceso con el paciente acostado o recostado en un lugar cómodo, silencioso y con temperatura agradable.

3.5. Intervención Farmacológica.






Desde el punto de vista farmacológico, existen evidencias controvertidas (débiles- moderadas) que apoyan el uso de los ISRS (Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina) en el tratamiento de respuestas postraumáticas. Por este motivo es importante dar cuenta en el apartado correspondiente las consideraciones del especialista.

Por otro lado, no existen evidencias suficientes que avalen el uso de ningún fármaco en el

tratamiento de los síntomas postraumáticos (incluyendo ISRS, ADT, IMAOS, bloqueantes alfa-

adrenérgicos, BDP, antipsicóticos típicos y atípicos, litio y anti-convulsivantes)23.

3.6. Supervisión y Seguimiento.

Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como en los que no se realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan de tratamiento de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal por parte de algún profesional del área de Salud Mental o vía telefónica. En los casos que se considere necesarios, es importante realizar sesión de seguimiento posterior a la culminación del tratamiento, con el objetivo de evitar recaídas y detectar posibles necesidades. En el área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes siguiente de culminado el tratamiento. Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad de las redes de apoyo.

3.7. Pronóstico.

Es favorable si el tratamiento es adecuado. La mayoría de los pacientes retornan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los adolescentes suelen requerir más tiempo que los adultos para su recuperación y no es infrecuente que desarrollen trastornos del estado de ánimo o trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

Respecto al Trastorno de Estrés Postraumático, el 30% de los sujetos se recuperan completamente, el 40% de los sujetos padecen síntomas leves, el 20% de los sujetos

23 Pérez-Sales, P. (s.f.) Trastornos Adaptativos y Reacciones de Estrés.






continúan con sintomatología moderada, y el 10% de los sujetos no experimentan mejoría o incluso empeoran24.

Los factores de un buen pronóstico implican:

• Comienzo rápido de los síntomas.

• Corta duración de los síntomas (inferior a los 6 meses).

• Buen estado premórbido.

• Existencia de soporte social adecuado.

• Ausencia de trastornos psiquiátricos, médicos o de abuso de sustancias asociados.

4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:

La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental, en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:

PROCESO PROFESIONAL ENCARGADO

Valoración inicial, independiente del motivo de consulta. Médico Familiar, Enfermería. Consideración de remisión para el área de Psicología y/oPsiquiatría.

Médico Familiar, Enfermería, Trabajo Social.

Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a lascaracterísticas del caso.

Psicólogo.

Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y personasinteresadas en el paciente.

Trabajador Social.

Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos anivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,cultura de autocuidado, favorecer adherencia altratamiento.

Psicólogo, Trabajador Social y/oprofesionales implicados en el

tratamiento.

24 Hernández, M.M y cols. (s.f.) Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria: Guía de

Actuación Clínica en A.P.






Ante la presencia o sospecha de un trastorno de adaptación es importante tener en cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.

o Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.

o Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.

o Determinar la severidad del trastorno.

o Realizar la detección del riesgo suicida.

o Si persisten los síntomas durante más de un mes, estudiar la posibilidad de otro

diagnóstico.

CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA Detección de ansiedad y/o temor intensos con disminución de funcionalidad. Sintomatología fisiológica descartada por enfermedad médica. Presencia de sintomatología que amerite valoración por psicología.

CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA Perduración de los síntomas de carácter crónico. Severidad Grave. Presencia de Riesgo Suicida.

5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

Millones de personas en el mundo están expuestas a eventos traumáticos que se pueden prevenir pero también a algunos que no, tales como el abuso sexual, la violencia, agresión sexual, guerra y tortura. La reducción de los eventos traumáticos puede ser el resultado de medidas de seguridad efectivas en el tránsito, los sitios de trabajo y vecindarios, legislación sobre seguridad y control de armas de fuego. Los programas efectivos realizados en la escuela que reducen la conducta agresiva y delictiva y la conducta de intimidación de compañeros pueden contribuir a dicha reducción. Lo mismo aplica a los programas efectivos para reducir el abuso de menores. Otra estrategia importante que ha demostrado ser efectiva, se concentra en robustecer la fortaleza emocional y las habilidades cognitivas necesarias para evitar el desarrollo de los trastornos de ansiedad25.

25

Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Ginebra, 2004






Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales, Selectivas e Indicadas.

5.1. Intervención Universal.

Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por

ejemplo, programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de

habilidades cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y

adolescentes, programas de ejercicios para ancianos.

5.2. Intervención Selectiva.

Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el bienestar a partir de conductas más adecuadas.

Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida; por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o divorcio de los padres; también programas para las personas desempleadas, o para ancianos con enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con padres con diversos diagnósticos, entre ellos, de carácter psiquiátrico.

5.3. Intervención Indicada.

Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas

ansiosos, sea que cumplan o no con los criterios diagnósticos para considerarse dentro de un

trastorno de ansiedad específico. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las

personas respecto al reconocimiento de la estructura rígida que fomenta los síntomas ansiosos

a nivel interpersonal, pensamientos negativos, comprensión del propio rol que propone la

enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel relacional, dificultad para resolver

problemas.

6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.

Acerca de la Adaptación:

La adaptación es un proceso que implica el cambio de un estado a otro a partir de la






consecución de diversos eventos. Es normal sentir reacciones frente a cualquier tipo de cambio que puede surgir en la cotidianidad; tanto cambios considerados negativos, como aquellos considerados positivos. Dichos cambios pueden llevar a evocar reacciones semejantes a la ansiedad o la tristeza, por lo tanto, al hablar de dificultades en la adaptación o la reacción de estrés frente a algún cambio de la vida, no implican necesariamente la presencia de un evento que sea considerado traumático, puesto que a nivel general la situación del diagnóstico tiene que ver con el cambio del estado en que se encuentra el individuo.

Se invita a la persona que se encuentra con el diagnóstico a expresar de manera clara sus reacciones a sus familiares y el personal de salud, exigiendo además respeto por la consideración de su experiencia personal. Además, se le invita a los familiares a comprender la situación del paciente y brindarle la escucha necesaria ante sus necesidades, sin ridiculizarlas ni subestimar las situaciones consideradas estresantes o detonantes de la problemática.

Las resistencias ante el cambio son una parte vital del ser humano como reacción ante la inestabilidad, por lo que se busca restablecer el status quo con que se encuentra habituado el sujeto. Los trastornos de adaptación y las reacciones de estrés ante diferentes acontecimientos hacen parte de una reacción sobre dichos cambios, por lo que el proceso terapéutico, más que convencer al individuo a adaptarse forzosamente al nuevo estado en que se encuentra, es de reconocimiento de la resistencia que generó la problemática, la importancia del lugar subjetivo en que se encontraba el sujeto, e invitarlo poco a poco a reconocer el nuevo lugar que ha adquirido a partir de los eventos que han tenido lugar en su vida.

Acerca de la Ansiedad:

La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a situaciones

cotidianas de la persona. Ante una señal o amenaza de peligro, se produce una reacción que

nos ayuda a enfrentarnos y responder. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable

para el manejo normal de las exigencias del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista

de trabajo, tener que hablar en público, etc.).

La ansiedad es una emoción, que se acompaña de reacciones corporales tales como la tensión muscular, la sudoración, el temblor, la respiración agitada, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda, las palpitaciones, los “nudos en el estómago”, la diarrea y otras muchas más.






Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable o cuando dificulta la

capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a la vida cotidiana y

puede convertirse en un problema. En estos casos, se anima a solicitar atención adecuada, con

el objetivo de manejar los síntomas y adentrarse en la reflexión sobre sí mismo y su vida que

ha originado la problemática.

Ayuda de familia y amigos.

La familia y los amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso. Por eso, hay

algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es importante:

• No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sienta

comprendida.

• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.

• Acompañarle al centro de atención si es necesario o conveniente.

• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo.

• Conocer las distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre

los trastornos adaptativos.

• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de la persona que

tiene el problema.

• Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle agradables o

placenteras al paciente.

• Apoyarle en enfrentarse a los miedos, siempre de mutuo acuerdo y sin presión.

• Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre los trastornos de

adaptación.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson, 1995.

CIE 10 (1992) Trastornos Mentales y del Comportamiento, OMS. E. Panamericana. 2000.

Echeverri, G. & Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud






mental en los planes territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá.

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ANEXOS

ANEXO 1






ESCALA DE ESTRÉS PSICOSOCIAL (HOLMES Y RAHE) 26

# EVENTO Ptos. 1 Muerte del cónyuge. 100 2 Separación o divorcio. 70

3 Proceso judicial o problemas legales graves pudiendo terminar enencarcelamiento.

68

4 Muerte de un familiar cercano. 65 5 Enfermedad o accidente que requiere guardar cama. 55 6 Contraer matrimonio. 50 7 Quedarse sin trabajo. 47 8 Retiro laboral. 45 9 Reconciliación con el cónyuge. 45

10 Enfermedad de un miembro de la familia o mejoría marcada de unaenfermedad crónica de un miembro de la familia.

44

11 Rotura de un noviazgo o relación similar. 42 12 Embarazo. 40 13 Incorporación de un nuevo miembro de la familia. 39 14 Muerte de un amigo. 38 15 Cambio brusco de las finanzas familiares (en más o en menos). 38 16 Reajuste en la empresa o conflictividad laboral en la empresa en que trabaja. 38 17 Cambio en el tipo de actividad laboral. 38 18 Empréstito o hipoteca de alto valor monetario. 38 19 La esposa se queda embarazada. 35 20 Cambio radical (en más o en menos) en el número de disputas familiares. 35 21 Enamorarse o iniciar una nueva amistad íntima y profunda. 34 22 El marido o la esposa pierde su empleo. 33 23 Mudanza. 32 24 Cambio de lugar de trabajo. 31 25 Accidente o situación de violencia física. 30 26 Un miembro de la familia deja de vivir en la casa familiar. 30 27 La esposa comienza a dejar de trabajar fuera de casa. 29

26 Extraído de la Guía de Práctica Clínica de los Trastornos Depresivos.






28 Peleas o desacuerdos con vecinos o familiares no residentes en la casa familiar(o desaparición de un estado de conflictividad habitual).

28

29 Éxito personal de gran envergadura. 28 30 Exámenes. 27 31 Promoción en el trabajo. 27

32 Peleas o desacuerdos con colegas y compañeros de trabajo (o desaparición de un estado de conflictividad habitual).

26

33 Reformas en la casa (importantes). 25 34 Deterioro notable de la vivienda o del vecindario. 25 35 Cambio en las costumbres personales (de salir, vestir, de estilo de vida, etc.) 24 36 Cambio importante en las horas o condiciones de trabajo. 23 37 Cambios en las opiniones religiosas. 22 38 Cambios en las opiniones políticas. 22

39 Modificaciones en la vida social (en más o en menos) aparte de los posiblescambios en las costumbres o hábitos personales.

20

40 Cambio en la manera o duración del sueño. 18 41 Cambio en la frecuencia de reuniones familiares. 17 42 Cambio en las costumbres alimenticias o apetito. 16 43 Vacaciones fuera de casa. 15 44 Fiestas de Navidad. 13 45 Problemas legales menores (incluyendo sanciones de tráfico). 11

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