Guia de Hematologia Seminario Taller HEPOT 17 y 18-5-2012

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS OMAR TORRIJOS HERRERA I SEMINARIO TALLER DE HEMATOLOGIA

FUNDAMENTOS BASICOS DE LA MORFOLOGIA CELULAR ERITROCITARIA Y LEUCOCITARIA

17 Y 18 de Mayo de 2012

GUIA DE HEMATOLOGIA

Elaborado: Licda. Judith I. Vsquez C.

Coordinadora de Docencia del Lab. Clnico del HEPOTH



17 Y 18 de Mayo de 2012

CONTENIDO

Introduccin

Objetivos

Realizacin y tincin del frotis sanguneo

- Fundamento

- Procedimiento

- Tincin de los extendidos de sangre Perifrica

HEMATOPOYESIS

- Generacin de Linajes Hematopoyticos

- Mielopoyesis

- Monopoyesis

- Linfopoyesis

- Eritropoyesis

ALTERACIONES DE LOS HEMATIES

- Policromatofilia

- Variacion en el Tamao

- Variacion de Forma ( poiquilocitosis)

- Inclusiones Eritrocitarias



17 Y 18 de Mayo de 2012

INTRODUCCIN

Este taller esta diseado para repasar los fundamentos bsicos de la morfologa celular

eritrocitaria y leucocitaria en sangre perifrica por medio de la tincin de Wright. La presente gua

ha sido elaborada en forma simple, didctica y prctica para que su contenido sea fcil de utilizar

por el personal que labora en la seccin de Hematologa del Laboratorio Clnco.

El hemograma es un anlisis de sangre que se mide en global y en porcentajes los tres tipos

bsicos de clulas que contiene la sangre:

Serie eritrocitaria o serie roja Serie leucocitaria o serie blanca Serie plaquetaria

Cada una de estas series tiene unas funciones determinadas, y estas funciones se vern

perturbadas si existe alguna alteracin en la cantidad o caractersticas de las clulas que las

componen. El hemograma es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnstico de diversas enfermedades que se han sospechado por la historia clnica y la exploracin fsica. A veces, los

datos que nos da son suficientes para confirmar o descartar la enfermedad sospechada, pero con

frecuencia se necesita utilizar otras pruebas diagnsticas que aporten ms informacin. Por lo cual

el frotis de sangre perifrica sigue siendo un elemento de crucial importancia y ayuda diagnstica.

Para obtener mxima informacin del mismo, este debe ser realizado por un profesional

experimentado. El frotis de sangre perifrica logra un diagnstico definitivo, aunque ms a menudo

este es una herramienta importante en proveer pistas diagnsticas que orientan hacia la solicitud de

nuevos estudios.

La produccin de clulas sanguneas hematopoyesis - es un proceso complejo a travs del cual las clulas troncales hematopoyticas proliferan y se diferencian, dando lugar a los distintos

tipos de clulas maduras circulantes (eritrocitos, granulocitos, linfocitos, monocitos y plaquetas). La

hematopoyesis tiene lugar en la mdula sea, en donde una red de clulas estromales y sus

productos, regulan cada una de las etapas que conducen a la generacin de clulas primitivas,

intermedias y maduras. Alteraciones en la hematopoyesis pueden conducir a situaciones de

sobreproduccin de clulas hematopoyticas (como las leucemias), o a una produccin deficiente de

las mismas (como en la anemia aplstica).



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OBJETIVOS

Identificar las caractersticas morfolgicas especificas que presentan la serie blanca en su proceso de maduracin.

Identificar las caractersticas morfolgicas especificas que presentan la serie roja en su proceso de maduracin e incluciones eritrocitarias.

Realizar correctamente un frotis de sangre perifrica, utilizando la coloracin de Wright

Identificar y describir los diferentes elementos celulares (tamao, forma, color) del frotis de sangre observados al microscopio.

Aplicar los conocimientos adquiridos en el Taller de Hematologa para la evaluacin del frotis de sangre perifierica en sus Unidades Ejecutoras correspondientes.



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REALIZACIN Y TINCIN DEL FROTIS SANGUNEO

La prctica del frotis sanguneo, tambin llamado extendido, es de gran importancia en hematologa

ya que el diagnstico de muchas enfermedades hematolgicas puede realizarse con slo observar

las caractersticas morfolgicas de las clulas sanguneas, de manera que ste no debe ser

excesivamente grueso ni excesivamente fino. Todas las lminas por usar, sobre todo nuevas, deben

ser limpiadas con algodn y alcohol al 70% para eliminar la grasa que viene adherida.

FUNDAMENTO

Consiste en la extensin de una gota de sangre sobre un portaobjeto (25 x 75), empleando el canto

biselado de otro portaobjeto de igual dimensin.

PROCEDIMIENTO

Una vez extrada la sangre con cualquiera de las metodologas, se coloca una pequea gota de sangre (aprox. 3 mm de dimetro) sobre un portaobjeto a 2 cm aproximadamente de uno

de los extremos.

Colocar el canto de otro portaobjeto esmerilado sobre la superficie del primer portaobjeto (en la que se encuentra la gota de sangre) formando un ngulo de 45.

Deslizar suavemente y a velocidad moderada el portaobjeto sobre el otro en sentido longitudinal, hasta que la gota de sangre quede bien extendida sobre la superficie del primer

portaobjeto. El grosor del frotis sanguneo puede variar segn sea el ngulo que formen

entre s ambos portaobjetos. As, si es superior a 45, la extensin obtenida ser gruesa y

corta, si es inferior a 45 ser larga y fina. El secado del frotis es a temperatura ambiente y

en posicin horizontal.



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Zona excesivamente gruesa: Se halla en la regin inmediata al punto de partida de la

extensin (cabeza). En ella se aprecia siempre un aumento de linfocitos.

Zona excesivamente fina: Corresponde al final de la extensin y termina en un rea donde las clulas adoptan una posicin acartonada (barbas). En esta regin existe un exceso de

granulocitos y monocitos.

Zona ideal: Corresponde a la regin intermedia del frotis y en ella existe un reparto equilibrado de clulas

Tincin de los extendidos de sangre Perifrica

Para teir los extendidos de sangre perifrica y medula sea se usa la tincin pura

de Wright o una de Wrigth-Giemsa (Coloracin de Romanowsky). Estas coloraciones se

consideran policromaticas, por que contienen eosina y azul de metileno. La coloracin de

Giemsa adems presenta azur de azul de metileno. Es obvio que el objetivo de teir los

extendidos de sangre es ver las clulas y evaluar su morfologa.

El metanol presente en la coloracin fija las clulas al portaobjetos. El teido real

de las clulas o de los componentes celulares no tiene lugar hasta que se agrega el buffer. El

azul de metileno oxidado y la eosina forman un complejo Tiazina-eosinato, que tie los

componentes neutros. El buffer que se agrega a la tincin debe ser fosfato de sodio 0.05 M

(pH 6.4) o agua destilada vieja (agua destilada guardada en una botella de vidrio durante

por lo menos 24 horas, pH 6.4-6.8). Las reacciones de tincin dependen del ph, el azul de

metileno libre es bsico y tie los componentes celulares cidos (o basfilos), como el

RNA. La eosina libre es acida y tie los componente bsicos (o eosinfilos), como la

hemoglobina o los grnulos eosinfilos. Los neutrfios se denominan as porque tienen

grnulos citoplasmticos con pH neutro y toman algunas caractersticas de tincin de

coloraciones. Los porta objetos deben secarse por completo antes de teirlo; de lo contrario,

la parte gruesa del extendido de sangre puede desprenderse del porta objeto durante e

proceso de tincin.

HEPOT F.S.P.

5/2012



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HEMATOPOYESIS

La hematopoyesis consiste en la formacin y desarrollo de clulas sanguneas a partir de la

clula madre pluripotencial (stem cell).Durante las primeras semanas embrionarias se encuentran

clulas madres en el saco vitelino, las cuales van diferencindose en clulas eritroides, provistas de

hemoglobina embrionaria. Desde el tercer mes hasta el sptimo de embarazo, las clulas madre

migran, primero al hgado fetal, y despus al bazo fetal, donde sigue la hematopoyesis. Desde el

sptimo mes, va disminuyendo la hematopoyesis en el hgado y bazo, hasta que desaparece para la

poca del nacimiento, y va adquiriendo preeminencia el papel de la mdula sea.

Todas las clulas sanguneas proceden de la citada clula madre pluripotencial. En la

mdula sea slo hay una de tales clulas por cada 10.000 totales. Son clulas capaces de en

circunstancias de alta demanda de clulas sanguneas aumenta la capacidad proliferativa de la clula

madre. Las clulas ya diferenciadas adquieren deformabilidad de membranas, lo cual les permite

pasar a travs de la pared sinusoidal, a los senos de la medula sea, desde donde acceden a la

circulacin general

La hematopoyesis se mantiene durante toda la vida del individuo, de modo que el nmero

de clulas nuevas equilibra al de clulas que se pierden o mueren.

Cada tipo celular tiene una vida media ms o menos caracterstica: los eritrocitos viven unos 120

das, al cabo de los cuales son fagocitados por los macrfagos del bazo los neutrfilos duran unos

pocos das algunos linfocitos T duran ms de 30 aos. El cuerpo humano produce unos 400 000

millones de clulas de la lnea hematopoytica cada da.

La produccin de clulas sanguneas hematopoyesis es un proceso complejo a travs del

cual las clulas troncales hematopoyticas proliferan y se diferencian, dando lugar a los distintos

tipos de clulas maduras circulantes (eritrocitos, granulocitos, linfocitos, monocitos y plaquetas).

La hematopoyesis tiene lugar en la mdula sea, en donde una intrincada red de clulas

estromales y sus productos, regulan cada una de las etapas que conducen a la generacin de clulas

primitivas, intermedias y maduras. Alteraciones en la hematopoyesis pueden conducir a situaciones

de sobreproduccin de clulas hematopoyticas (como las leucemias), o a una produccin deficiente

de las mismas (como en la anemia aplstica). El estudio de la hematopoyesis tiene implicaciones,

no solo de tipo biolgico, sino en el campo de la hematologa clnica y la medicina regenerativa.



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Generacin de Linajes Hematopoyticos

Las clulas de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las

primeras comprenden a los granulocitos (neutrfilos, basfilos y eosinfilos), monocitos, eritrocitos

y trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y clulas NK.

Las clulas mieloides son producidas a travs de un proceso conocido como mielopoyesis, mientras

que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos procesos, si bien independientes, estn

muy relacionados y la interaccin que existe entre clulas de uno y otro es muy estrecha.



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Mielopoyesis

La secuencia celular de los elementos granulocticos morfolgicamente identificables se

inicia con el mieloblasto, el cual da origen al promielocito; ste al mielocito, metamielocito, banda

y finalmente segmentado. El mielocito es el ltimo elemento con capacidad mittica.

Las clulas de la granulopoyesis constituyen un 60-65% de los componentes citolgicos

medulares. Los cambios morfolgicos se resumen en la reduccin de la relacin

nucleocitoplasmtica, desaparicin de los nuclolos, maduracin de la cromatina nuclear,

desaparicin de la basofilia citoplasmtica, aparicin de la granulacin primaria o azurfila a partir

del promielocito y aparicin de la granulacin secundaria o especfica (neutrfila, eosinfila,

basfila) a partir del mielocito. Por ltimo tiene lugar la segmentacin nuclear al llegar a los

estadios de metamielocito y segmentado respectivamente.

La granulacin primaria o azurfila es caracterstica de esta estirpe celular. Por su elevado contenido en hidrolasas cidas puede considerarse formada por lisosomas primarios. Estas

hidrolasas son segregadas en el retculo endoplsmico, por lo que su demostracin a nivel ultra

estructural marcar los estadios iniciales de la diferenciacin granuloctica. Los grnulos primarios

contienen diversas enzimas, segn se ha podido demostrar por tcnicas citoqumicas y bioqumicas

Proceso de Maduracin



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Mieloblasto 1. Mielocito 2. Metamielocito



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Monopoyesis

Los monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento ms joven el monoblasto. Esta

clula origina el promonocito, reconocible en la mdula sea, que en su paso hemoperifrico se

transforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando los histiocitos y macrfagos.

Los monocitos son las clulas de mayor talla halladas en la sangre perifrica. Su tamao

oscila entre 15 y 30 m de dimetro, adquiriendo una forma irregular, cuadrangular u oval. El ncleo,

situado en posicin central, es voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura o doblado; la

cromatina es densa y con aspecto como peinada en finas franjas cromatnicas, lo cual es

caracterstico de estas clulas. Los monocitos estn desprovistos de nuclolos. El citoplasma es

amplio con ocasionales mamelones perifricos, de color azul plomizo y contiene un nmero

variable de grnulos azurfilos.


Monoblasto

Monocito Vacuolado Monocito



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Linfopoyesis

La linfopoyesis es el proceso del desarrollo hematopoytico, en el que se forman los

Linfocitos y clulas Natural Killers (NK), a partir de una clula madre

hematopoytica(Hematopoyetic Stem Cell). Cada una de las clulas que se forman (Linfocitos B,

Linfocitos T y Cl. Natural Killers), tiene una gnesis y proceso de maduracin independiente, que

culmina en distintos rganos.

La diferenciacin de las clulas linfocticas se desarrolla en la mdula sea (rgano

hematopoytico principal), aunque la maduracin de los linfocitos T y B, se produce en distintos

rganos: Linfocitos B, en el Bazo; Linfocitos T, en el Timo.


Linfoblasto Prolinfocito

Linfocitos Linfocitos Atpicos



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Eritropoyesis

La eritropoyesis es el proceso que se corresponde a la generacin de los glbulos rojos

(tambin conocidos como eritrocitos o hemates). Este proceso en los seres humanos ocurre en

diferentes lugares dependiendo de la edad de la persona.

Durante las primeras semanas de la vida intrauterina la eritropoyesis se da en el saco vitelino.

Posteriormente, en el segundo trimestre de gestacin la eritropoyesis se traslada al hgado y en la

vida extrauterina, este proceso ocurre en la mdula sea, principalmente de los huesos largos. Hacia

los 20 aos los huesos largos se llenan de grasa y la eritropoyesis se llevar a cabo en huesos

membranosos como las vrtebras, el esternn, las costillas y los ilacos.

El proceso se inicia con una clula madre que genera una clula diferenciada para producir

eritrocitos que mediante diferentes mecanismos enzimticos llega a la formacin de reticulocitos,

los cuales tres das despus se transforman en hemates maduros. La vida media de un eritrocito es

de 120 das.

Diferenciacin de eritrocitos: En el proceso de maduracin de los glbulos rojos, una clula se

somete a una serie de diferenciaciones. Las siguientes etapas del desarrollo de 1-7 ocurren todas

dentro de la mdula sea: hemocitoblasto una clula pluripotente madre hematopoyticas

Antepasado comn de clulas madre multipotentes mieloide clulas madre unipotentes

pronormoblast tambin comnmente se llama proeritroblasto o rubriblast. normoblasto basfilo /

normoblasto principios tambin comnmente se llama eritroblasto normoblasto policromatfilo /

normoblasto intermedia normoblasto ortocromtica / normoblasto tarde - Ncleo es expulsado antes

de convertirse en uno de reticulocitos reticulocitos La clula se libera de la mdula sea despus de

la etapa 7, y por lo tanto de la circulacin de los glbulos rojos hay ~ 1% de reticulocitos. Despus

de 1-2 das estos en ltima instancia se convierten en "eritrocitos" o glbulos rojos maduros. Estas

etapas corresponden a las apariencias especficos de la clula cuando se tien con tincin de Wright

y examinadas por microscopa de luz, sino que corresponden a otros cambios bioqumicos.




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A. Proeritroblasto B. Eritroblasto Ortocromtico C. Reticulocitos

D.Eritroblasto Basfilo E. Eritroblasto Policromatofilico F. Eritrocito



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ALTERACIONES DE LOS HEMATIES

Los hemates son las clulas de la sangre encargadas del transporte del oxgeno a los

rganos y tejidos y del dixido de carbono para su eliminacin. Contienen en su interior una

protena compleja, en cuya molcula est presente el hierro, que confiere a la sangre su color rojo

caracterstico y denominada hemoglobina (Hb), esencial para dicha funcin de transporte.

Tambin llamados eritrocitos o glbulos rojos, los hemates pueden presentar variaciones en su

tamao, forma y color.

POLICROMATOFILIA

Consiste en la existencia de unos hemates que presentan una coloracin ligeramente

basfila. Realmente, estas clulas son reticulocitos.

Es un nmero excesivo de glbulos rojos (GR) anormales en el torrente sanguneo, los cuales tienen

un centro de color azul. Estos glbulos rojos anormales casi siempre se observan cuando la mdula

sea necesita producir ms debido a una cierta afeccin, como anemia hemoltica.

Reticulocitos



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VARIACION EN EL TAMAO

El ndice de distribucin de glbulos rojos (RDW) se calcula rutinariamente en el

hemograma, e informa sobre la diferencia de tamao entre los eritrocitos. Un RDW elevado refleja

heterogeneidad en el tamao de los glbulos rojos, lo que se denomina anisocitosis.

Los eritrocitos que tienen un tamao o volumen normal (normal VCM) se denominan

normocitos, cuando el VCM es elevado, se denominan macrocitos. Cuando el VCM es bajo, se

denominan microcitos.

Por otra parte, los eritrocitos que tienen un contenido normal de hemoglobina (CHCM) se

denominan normocrmicos. Mientras que se denominan hipocrmicos o hipercrmicos cuando el

contenido de hemoglobina es bajo o alto, respectivamente..

Microcitica hipocrmica Macrocitos



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VARIACION DE FORMA ( POIQUILOCITOSIS)

En ocasiones el eritrocito se conoce como discocito debido asu forma bicncava. En un

frotis de sangre el eritrocito aparece como un disco de 7 Um con un rea central de palidez que est

rodeada por un reborde de hemoglobina teida de rosa. El rea de palidez se produce por la

cercana entre las dos porciones cncavas de la membrana cuando la clula se aplana sobre un

portaobjeto de vidrio.

La morfologa normal del eritrocito se llega a modificar por varios trastornos patolgicos

intrnsecos o extrnsecos de la clula. El exmen cuidadoso de un frotis de sangre teido revelar

estas aberraciones morfolgicas. Poiquilocitosis es el trmino general para describir una variacin

inespecfica en la froma de los eritrocitos.

DREPANOCITO ( Hoz)

Sinnimo: Clula Falciforme Descripcin: Eritocitos que contiene HbS polimerizada que muestran varias formas: falciforme,

media luna o forma de barco.

La hemoglobina (Hb) S es la consecuencia de una mutacin puntual en la posicin 6 de la cadena

de la globina que resulta en la sustitucin del cido glutmico por la valina. La HbS polimeriza en

condiciones de baja tensin de oxgeno y deforma al hemate.

Patologa: Trastorno de clulas falciformes

ACANTOCITO (Espina)

Sinnimo: Clula en Espuela

Descripcin: Eritrocitos con espculas de longitud variable distribuidas irregularmente sobre la

superficie . Dependen de la alteracin en la composicin lipdica y fluidez de la membrana. La

Acantocitosis es un fenotipo de clulas rojas encontrado en varias condiciones

Patologa: Abetalipoproteinemia



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CODOCITO (Campana)

Sinnimos : Clula Blanco Descripcin: Clulas delgadas en forma de campana con aumento en la relacin de superficie a

volumen; en frotis de sangre teidos toman aspecto de un blanco con diana en el centro,rodeado por

una zona acrmica y anillo exterior de hemoglobina; la fragilidad osmtica esta disminuida.

Patologa: Hemoglobinopata;talasemias;deficiencia de hierro.

DACRIOCITO (Lgrima)

Sinnimos : Clula en Gota Descripcin: Clula circular con una elongacin simple o extremo puntiagudo; clula microctica o

hipocrmica o ambas cosas.

Patologia: Talasemias; Anemias mieloptsicas



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EQUINOCITO (Erizo)

Sinnimo: Clula Crenada Descripcin : Eritrocitos espiculados con proyecciones cortas espaciadas igual que sobre la

superficie total.

Patologa: Enfermedad del hgado; uremia; cncer de estmago, deficiencia de piruvato cinasa;

lcera pptica;teraputica con heparina.

ESQUISTOCITOS (fragmento)

Sinnimo: Clulas Fragmentada

Descripcin: Fragmentos de eritrocitos; diversidad de formas que incluyen tringulos, en forma de

coma ; microcticos.

Patologas: Anemias hemolticas microangioptica; hemlisis por vlvulas cardiacas; CID ,

quemaduras graves; uremia.



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ELIPTOCITOS (Oval)

Sinnimo: Clula Lpiz

Descripcin : Clula elipsoide oval o alargada con rea central de palidez y hemoglobina en ambos

extremos. Los eliptocito aparecen despus que madura el eritrocito y abandona la mdula sea, ya

que los reticulocitos en los pacientes con eliptocitosis tienen forma normal.

Patologa: Eliptocitosis hereditarias , anemia por deficiencia de hierro; talasemia; anemia

acompaada de leucemia.

ESTOMATOCITOS (boca)

Sinnimo: Clula boca

Descripcin: Eritrocito unicncavos con la forma de una taza muy gruesa; en frotis de sangre

teidos tienen un rea oval o semejante a hendidura y palidez central. Es posible que los discocitos

normales se transformen en estomatocitos, bajo ciertas circunstancias y, al final, en

esferoestomatocitos. La forma del estomatocito es reversible, no as la del esferoestomatocito.

Patologa: Estomatocitosis hereditaria;esferocitosis; cirrosis alcohlica;anemia acompaada con

enfermedad Rh nula; intoxicacin por plomo; neoplasia.



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ESFEROCITO

Descripcin: Eritrocitos esferocticos con contenido denso de hemoglobina (hipercromticos); falta

de rea central plida ,fragilidad osmtica aumentada. Patologa: Esferocitosis hereditaria ;anemia hemolticas inmunitarias;quemaduras graves;

incompatibilidad ABO; anemias con cuerpos de Heinz.

QUERATOCITOS (Cuerno)

Sinnimo: Clula en Casco

Descripcin: Eritrocitos con una o varias escotaduras con proyecciones que parecen cuernos en

cada extremo.

Patologa: Anemias hemolticas microangiopticas; hemlisis por vlvula cardiaca; anemia

hemoltica con cuerpo de Heinz; glomerulone fritis; hemangiomas cavernosas.



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INCLUSIONES ERITROCITARIAS

A. Punteado basfilo: presencia de grumos de color azul-grisceo, en la tincin con Giemsa.

Corresponden a acumulaciones de ribosomas. Se puede observar en el contexto de la

intoxicacin por plomo (saturnismo) y por otros metales pesados, anemias hemolticas,

talasemias, sndromes mielodisplsicos, y a veces en algunas leucemias

B. Corpsculos de Howell-Jolly: corpsculos redondeados de mayor tamao, generalmente

nicos, de color oscuro, que se corresponden con restos nucleares. Caracterstico de las

situaciones que cursan con hipoesplenismo o tras la realizacin de una esplenectoma.

Tambin aparecen en la anemia megaloblstica

C. Anillo de Cabot: presencia de una lnea rosada en forma de anillo intracitoplasmtico.

Hallazgo inespecfico, si bien sugiere una alteracin en la eritropoyesis

D. Cuerpos de Heinz: grnulos intraeritrocitarios generalmente nicos y excntricos

resultantes de la precipitacin de las cadenas de la hemoglobina. Aparecen en las

hemoglobinopatas inestables, y en la talasemia alfa



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BIBLIOGRAFIA

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Clnicas 2 Edicin pag.178).

2. http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/Tutorial/tejidos_archivos/Page1314.htm

3. http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1193426538.pdf

4. http://adolfoneda.com/serie-roja/

5. Hematologa Clinica 2 Edicin Shirlyn B. Mckenzie.

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