Guía 15 Guía de atención de las complicaciones ... · En el grupo de muertes durante el...

Guía 15

Guía de atenciónde las complicaciones hemorrágicas

asociadas con el embarazo

Jorge Andrés Rubio RomeroRevisor

Carlos Agudelo CalderónDirector del proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitánCoordinador

Pío Iván GómezCoordinador

Análida Pinilla RoaCoordinadora

Juan Carlos BustosCoordinador

Claudia Liliana SánchezAsistente de investigación

Francy PinedaAsistente de investigación

Lista de participantes en la socializaciónde la guía

INSTITUCION NOMBRE

Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospino Rodríguez

Instituto Nacional de Salud Antonio José Bermúdez

Secretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira Ojeda

Saludcoop – Corpas Bernardo Páez Fónser

Gestarsalud Arleth Mercado Arias

Aspydess Alberto Rizo Gil

Universidad Nacional de Colombia Alberto Páez García

Universidad Nacional de Colombia Jorge Andrés Rubio

Universidad Nacional de Colombia Pío Iván Gómez

Universidad El Bosque Blanca Cecilia Vanegas

Contenido

Páginas

1. Introducción ............................................................................................

2. Metodología ............................................................................................

3. Justificación .............................................................................................

4. Epidemiología .........................................................................................

5. Objetivo ....................................................................................................

6. Definición y aspectos conceptuales ..................................................

7. Factores de riesgo ..................................................................................

8. Factores protectores ..............................................................................

9. Población objeto .....................................................................................

10. Características del proceso de atención ..........................................10.1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo ...................10.1.1 Aborto .........................................................................................10.1.2 Enfermedad trofoblástica gestacional ...................................10.1.3 Embarazo ectópico ...................................................................10.2 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ...................

10.2.1 Placenta previa ...........................................................................

10.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta(abruptio placentae) ..............................................................................

10.2.3 Ruptura uterina ..........................................................................

10.3 Hemorragia del posparto............................................................

10.3.1 Hemorragia en el posparto inmediato .................................

278278278278278 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

11. Actividades en salud pública ..............................................................

12. Garantía de calidad ...............................................................................

13. Cuadro nivel de evidencia ...................................................................

Flujogramas ...........................................................................................................

Anexos ......................................................................................................................

Bibliografía ......................................................................................................

Tablas y Gráficos

Tabla 1. Signos de compromiso hemodinámico ...................................

Tabla 2. Factores de riesgo ...........................................................................

Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS • Ministerio de la Protección Social • Ministerio de la Protección Social • Ministerio de la Protección Social • Ministerio de la Protección Social • Ministerio de la Protección Social 279279279279279

1. Introducción

Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto represen-tan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y laprimera causa de mortalidad materna en el mundo. Dada la importanciaque este tema tiene para el país, la actualización de este documento permitetener información útil para todos los profesionales de la salud.

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-mendaciones generadas. Estas son acciones terapéuticas y diagnósticas quese sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pa-cientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periodica como quiera que losavances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y,entonces, tener una vigencia temporal de tres a 5cinco años.

2. MetodologíaSe investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro

de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registrocentral de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datosMEDLINE (acceso a través del National Center for Biotechnology and Inves-tigation, (incluye las bases de datos PUBMED y GATEWAY), Biblioteca Virtualen Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perina-tología y Desarrollo Humano (CLAP), la National Guideline Clearing-house (OVID) y la Geneva Foundation for Medical Education andResearch (http://www.gfmer.ch/) y se hizo búsqueda manual de refe-rencias de artículos y textos.

Se utilizaron las palabras clave abortion or miscarriage and treatment, ectopic ortubal and pregnancy and treament, placenta previa and treatment, abruptio or abruption andplacentae or placental and treatment, Uterine and rupture and treatment postpartum andhemorrhage and treatment, postpartum and hemorrhage and prevention.


A lo largo del documento se cita la evidencia enunciado primero el gra-do de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado derecomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. JustificaciónLas complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto repre-

sentan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y laprimera causa de mortalidad materna en el mundo(1) , tienen graves consecuen-cias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas con fallas enel acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud.

Con la Guía para su atención integral, se pretenden establecer los pará-metros mínimos de atención, con calidad y racionalidad científica, para darrespuesta a los derechos de las mujeres gestantes y disminuir las tasas demorbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

4. EpidemiologíaLa muerte de mujeres por hemorragia asociada con el embarazo, el par-

to y el puerperio viene en descenso desde hace varios años en Colombia. Apesar del importante subregistro y de 714 muertes maternas reportadas porel DANE en 2001, cerca de 9% fueron atribuidas al aborto y otro 9% acomplicaciones del puerperio. Estudios nacionales mostraron que la hemo-rragia fue la causa de 57% de muertes maternas en Cali entre 1985 y 1994,38% de las muertes maternas reportadas en Bogotá en 1995 y 1996, y lacuarta causa de muerte materna en Medellín (2, 3, 4).

En un estudio de la tendencia de la mortalidad materna entre 1987y 2001(5), se encontró que la toxemia causó 46,31% de las muertesoriginadas de complicaciones durante el embarazo, pero la tendencia demuertes por esta causa disminuyó a través de la serie de tiempo. En elcaso de las complicaciones durante el trabajo de parto y parto, las he-morragias fueron las responsables de 47,64% de las muertes y esta cau-sa ha aumentado a través del tiempo, cerca de 8 puntos porcentuales poraño. En el grupo de muertes durante el puerperio, las infecciones fueronlas causantes de 48% de las muertes maternas pero a lo largo del tiem-po, con tendencia a la disminución.


La ausencia de programas de vigilancia impide establecer cuántasembarazadas requirieron transfusiones, tratamientos médicos en unida-des de cuidado intensivo o tratamientos quirúrgicos derivados de lascomplicaciones hemorrágicas y que, afortunadamente, no terminaronen casos nuevos de mortalidad.

5. ObjetivoDiagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrági-

cas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diag-nóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a institucionesde mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre ysu hijo.

6. Definición y aspectos conceptualesConjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a

diagnosticar,tratar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrá-gicas que se presenten durante el embarazo, el parto o el puerperio, median-te las cuales se garantiza su atención por el equipo de salud, así como laremisión oportuna de aquellos casos que requieran un manejo más especia-lizado a las instituciones con todos los recursos necesarios para intentarsalvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal.

Las hemorragias asociadas con el embarazo son aquellas que se presen-tan durante los diferentes períodos del embarazo, el parto y el puerperio,que tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién naci-do. Estas representan una de las principales causas de la morbilidad y mor-talidad materna en el país.

7. Factores de riesgoSerán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de

las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrági-cas del embarazo cuando sea pertinente. Sin embargo, se debe tener en cuen-ta que el enfoque de riesgo no ha logrado disminuir la aparición de lascomplicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo, ya que por lo me-nos dos terceras partes de éstas se presentan en mujeres sin factores de riesgo.


8. Factores protectoresSerán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de

las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrági-cas del embarazo, cuando sea pertinente.

9. Población objetoLas beneficiarias de esta guía son todas las mujeres afiliadas a los regíme-

nes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemo-rrágica durante su embarazo o parto, y podrá servir de marco de referenciapara aquellos proveedores que dispensen atención a la población vinculada.

10. Características del proceso de atenciónLas siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman

las guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones res-ponsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben tenercapacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atenciónhumanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier com-plicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, ade-más de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y tra-to amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad yseguridad durante el tratamiento de su complicación hemorrágica. Asimis-mo, en atención al cumplimiento de la ley 23 de 1981, toda intervenciónmédica o quirúrgica que se practique a las usuarias de la presente Guía,deberá estar acompañada por el consentimiento informado, luego de la ex-plicación pertinente y la valoración del riesgo y beneficio involucrados encada actividad.

Las pacientes deberán recibir un instructivo, por escrito, que incluya losmedicamentos, indicaciones, signos de alarma y la información pertinentepara disminuir el riesgo, pérdidas en el seguimiento o la presencia de com-plicaciones luego del tratamiento, hasta el control ambulatorio posterior.

Cuando las pacientes requieran la referencia a otras instituciones paracontinuar con su manejo, éstas seguirán bajo la responsabilidad del personal


e institución que realiza la referencia hasta el momento en que la pacienteingrese y se inicie su manejo en la institución de referencia, según la norma-tividad vigente (resolución 1439, Ministerio de la Protección Social).

Para todas las formas de hemorragia de la primera mitad del embarazose debe ofrecer atención integral mediante:

• Realización de tratamiento o técnica de evacuación apropiada, según elcaso (curetaje, aspiración) y estudio histopatológico de los productosobtenidos1.

• Solicitud de hemoclasificación, hemograma completo y VDRL si nola posee: las mujeres RH negativo no sensibilizadas deberán recibirpor lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulinaanti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectópico, todas laspérdidas gestacionales mayores de doce semanas, (incluyendo la ame-naza de aborto), todos los abortos en los que se realice evacuaciónuterina. En amenaza de aborto menor de doce semanas no se reco-mienda el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangra-do sea abundante a criterio del personal de salud o esté asociado condolor severo (6, 7, 8, 9) (B, 2a).

• Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasisen métodos anticonceptivos y suministro del método seleccionado

• Oferta de apoyo sicológico antes, durante y después del tratamiento

• Remisión para vacunación contra la rubéola

• Control posterior al tratamiento, en la siguiente semana, con resultadode histopatología

• Estudio y tratamiento de las posibles causas para emprender las ac-ciones de promoción y prevención a que haya lugar, diferentes de lasya mencionadas.

1 En los casos en los que a partir de un diagnóstico histopatológico de un producto de aborto sedetermine mola, se deberán hacer los exámenes y seguimiento según la guía de enfermedad tro-foblástica gestacional (10.1.2).


10.1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo

El aborto es la más importante de las hemorragias de este período,siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblásticagestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primeramitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atención debesolicitar ecografía, de preferencia transvaginal(10, 11, 12, 13), cuandoesté disponible (B, 2a).

La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedadtanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realización deuna ecografía que evidencie la vitalidad del embrión tranquiliza a las partesy orienta la conducta. Este mismo beneficio se obtiene ante la sospecha deaborto incompleto. Si se encuentran modificaciones cervicales (aborto in-evitable) no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidoscardíacos fetales con Doppler.

Para el diagnóstico del embarazo ectópico, el ultrasonido y la mediciónseriadas de gonadotrofina coriónica humana cuantitativa han mostrado unaalta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnóstico de la enfer-medad trofoblástica gestacional(14, 15, 16, 17, 18). (B,2a)

10.1.1 Aborto

Es la terminación de un embarazo antes de la semana 22 de gestación,cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestaciónde menos de 500 gramos (19) .

Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de lagestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evoluciónde la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienzacon la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total delcontenido uterino.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por sospecha, según la historia clínica y los ha-llazgos en el examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensi-dad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan laetapa del aborto.


Según la evolución del cuadro clínico, se cla-sifica en amenaza de aborto, aborto incomple-to, aborto completo, aborto retenido y pérdidarecurrente de la gestación.

10.1.1.1 Amenaza de aborto

Se presenta como una hemorragia escasa devarios días de evolución, con dolor hipogástricoleve o moderado y cérvix cerrado, es decir, au-sencia de modificaciones cervicales y presenciade un embrión vivo.

Su manejo puede ser ambulatorio, para locual se deben realizar las siguientes actividades:• Ordenar reposo en cama por 48 horas.• Explicar la importancia de evitar el coito

durante la actividad sexual• Hacer tratamiento médico de la causa y

las enfermedades asociadas.• Realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos

y síntomas.

10.1.1.2 Aborto inevitable

El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo deldolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatacióncervical. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:• Suspender la ingesta de alimentos• Suministrar líquidos endovenosos• Confirmado el diagóstico, suministrar analgésicos• Hacer evacuación uterina (ver más adelante) y estudio histopatológico

de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto.

10.1.1.3 Aborto incompleto

Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsiónde tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico. Su manejo puede ser de

Las complicacioneshemorrágicas durante elembarazo o el partorepresentan la terceracausa de la morbilidad ymortalidad materna en elpaís y la primera causa demortalidad materna en elmundo (1) , tienen gravesconsecuencias para lasalud de la madre y delrecién nacido y estánasociadas con fallas en elacceso y deficientecapacidad instalada enlos organismos de salud.


corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, eincluye las siguientes actividades:

• Realizar control de signos vitales• Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas• Suministrar líquidos endovenosos• Suministrar analgésicos y uterotónicos para disminuir el sangrado, una

vez confirmado el diagnóstico.

Uso de antibióticos: no existe evidencia que permita recomendar el uso deantibióticos profilácticos de rutina en mujeres con un aborto incompleto(20). El prestador de salud deberá recurrir a su criterio clínico para en pre-sencia de factores de riesgo, decidir cuándo usar la profilaxis con antibióti-cos (D5) (21,22) .

Hacer evacuación uterina (ver adelante) y estudio histopatológico detodas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto.

10.1.1.4 Aborto completo

Es el aborto que cursa con la expulsión completa del embrión o el feto,placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y eldolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía trans-vaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restosovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina coriónica humanapara garantizar la completa evacuación del material ovular.

10.1.1.5 Aborto retenido

Diagnóstico

Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina,de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o ladetención de la progresión normal del embarazo. El diagnóstico de aborto rete-nido deberá diferirse hasta que en el seguimiento ecográfico, con por lo menosdiez días de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional de20 mm con embrión y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de 20 mmsin presencia de embrión o un embrión de más de 6 mm de longitud cefalocau-dal sin embriocardia. Para el diagnóstico de embarazo anembrionado, se espera-rá un saco gestacional de al menos 20 mm sin presencia de embrión durante el


seguimiento ecográfico. Una vez confirmado el diagnóstico, su manejo debe serhospitalario e incluye las siguientes actividades: utilizar uterotónicos, hacer laevacuación uterina y el estudio histopatológico de todas las muestras obtenidasdel manejo quirúrgico del aborto.

10.1.1.6 Pérdida recurrente de la gestación

Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se han presenta-do dos o más abortos espontáneos y consecutivos. El manejo de estas muje-res con abortos repetidos debe realizarse según el cuadro clínico cuando sepresente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causasque lo producen.

Evacuación uterina

Se recomienda la evacuación uterina mediante la aspiración uterina. (Gra-do de recomendación A, nivel de evidencia 1A). La evacuación por legradouterino ha sido el estándar de práctica clínica para las diferentes manifesta-ciones del aborto, especialmente cuando se acompañan de signos de infec-ción o hemorragia genital abundante. La retención de restos ovulares tambiénincrementa el sangrado y la probabilidad de infección uterina.

Un estudio aleatorio comparando la técnica de legrado cortante con la aspi-ración uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluyó que la vacuo-extracción es más sencilla y segura (23). La revisión COCHRANE estableció que lavacuoextracción se asoció con una disminución de la pérdida de sangre y conuna menor cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobinainferior a 10 g/dl (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90). Durante el procedimiento,un número menor de mujeres sometidas a la vacuoextracción comunicaron do-lor moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90) y el procedimiento devacuoextracción tuvo una menor duración que el de legrado con cureta metálica,sin incremento en las complicaciones intra o postoperatorias (24).

Siempre es necesaria la evaluación de la maduración cervical previa acualquier tratamiento quirúrgico del aborto incompleto e inevitable.

10.1.1.7 Aborto séptico

Aunque en los últimos veinte años, las decisiones médicas y legales hancambiado la práctica y el resultado de la terminación precoz de un embara-


zo. En los países en vías de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocadocontinúa siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y estamortalidad es causada en más de 65% de los casos por la infección (32).

Los factores de riesgo de muerte después de un aborto son: la edadgestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado.

Definición

El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presen-ta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente,es un proceso ascendente.

Causas

• Presencia de cervicovaginitis

• Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan

• Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumen-tación

• Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para inte-rrumpir la gestación

• Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del úteroy/o de otras estructuras

Etiología

La infección posaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bac-terias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. yclostridium sp., también se encuentran cocos grampositivos como estafilo-cocos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. yklebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vagi-nal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realiza-do para producir el aborto.

Clasificación

Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnósticosindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémicade la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico (25) .


Diagnóstico sindromático

Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios delsíndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye:

Temperatura > 38°C o < 36°C

Frecuencia cardíaca > 90lat/min

Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr

Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3

o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).

Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA

sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm Hg con respecto a labasal, que persiste por más de una hora, a pesar de una adecuada resucita-ción con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunciónde dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de lasepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, re-nal, hepática, cerebral y de la coagulación.

Diagnóstico topográfico:

Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historiaclínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antece-dente de un aborto intra o extrahospitalario.

Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor ab-dominal o pélvico y sangrado genital, y en el examen físico se encontra-rán los signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica ya descritos,hipotensión y dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen. En elexamen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovularfétido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicaleso presencia de cuerpos extraños como sondas o alambres en abortosprovocados. El cérvix con frecuencia está abierto y el examen bimanualrevela un útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible. Se pue-den detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas oabcesos y los parametrios, cuando están comprometidos por la infec-ción, se palparán indurados y dolorosos.


El aborto séptico es lainfección del útero o de

los anexos que sepresenta después de un

aborto espontáneo,terapéutico o inducido y,

usualmente, es unproceso ascendente.

Hallazgos de laboratorio

Cuadro hemático con leucocitosis, neutro-filia o cayademia y aumento de la velocidad desedimentación globular (VSG).

Hemocultivos positivos en un alto porcen-taje de casos.

Radiografías de torax y abdomen simple:ayudan a descartar cuerpos extraños o aire sub-diafragmático en casos de perforación uterina.

Diagnóstico topográfico

Infección limitada al útero:

• Solamente compromiso del endometrio

• Compromiso del miometrio (miometritis)

• Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios

• Salpingitis: infección de la trompa:

Absceso tubárico o tuboovárico: infección en la trompa que formauna colección purulenta, puede involucrar al ovario

• Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodeanla vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática

• Tromboflebitis pélvica séptica: trombosis infectada en venas pélvicas uováricas

• Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis

• Peritonitis generalizada: inflamación de todo el peritoneo

Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que lainfección siempre se disemine en este orden, porque una paciente puedetener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni esta-blecer grados de severidad.

Tratamiento

El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfun-ción orgánica que presente la paciente.


Se deben realizar las siguientes acciones:

Hacer una reanimación hemodinámica de la paciente en las primerashoras (A, 1b).

En un ensayo clínico aleatorio, Rivers et al (26) demostraron mejoria dela sobrevida y el pronóstico de pacientes en sepsis severa y choque séptico,mediante la administración de líquidos cristaloides, inotrópicos y sangrepara mantener presiones arteriales medias entre 60 y 70 mm de mercurio,buscando una saturación venosa de oxígeno de 70% y un hematocrito ma-yor de 30%. Se mantendrá el apoyo hemodinámico y vigilancia con presiónvenosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el objetivo decorregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 1,0 y 1,5 cc/kg/h.

Para el manejo del choque séptico y estados de mayor compromisosistémico:

Recuperar la presión arterial, inicialmente con cristaloides y, si no selogra, suministrar inotrópicos. Los coloides no han demostrado superiori-dad a los cristaloides con este fin.

Solicitar remisión a unidad de cuidados intensivos para:

Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de síndrome de dificul-tad respiratoria del adulto como PaO2/FiO2 < 170, fatiga ventilatoria(frecuencia respiratoria mayor de 28 por minuto, uso de músculos acceso-rios de la ventilación o disociación toraco-abdominal) o infiltrados pulmo-nares bilaterales en la radiografía de tórax.

Realizar el manejo del síndrome de disfunción orgánica múltiple y ofre-cer manejo particular de cada órgano o sistema que esté funcionando mal.

Tratamiento antibiótico: el tratamiento depende del diagnóstico topográfico.Siempre incluye la utilización de esquemas antibióticos que cubran un am-plio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son (30):

• Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metroni-dazol 500 mg vía oral (VO) cada ocho horas. (intravenoso si la pacienteno tolera la vía oral)

• Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucósido: gentamicina240 mg IV cada día o Amikacina un gramo IV cada día.


En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda elección incluyelos siguientes:

• Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas

• Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina

• Cefalosporinas de segunda o tercera generación + metronidazol oclindamicina.

En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por tanto, sedebe realizar la evacuación uterina, en las primeras ocho horas de ingreso dela paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, paraevitar una bacteremia masiva (D5). Siempre se debe obtener muestra paraestudio histopatológico.

En presencia de abscesos tuboováricos que no responden a los antibióti-cos, continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, se ameritael tratamiento quirúrgico: salpingectomía o salpingooforectomía.

En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agre-gar heparina a dosis plenas, por siete a diez días (Grado de recomenda-cion D, nivel de evidencia 5). Un ensayo clínico controlado no encontródiferencias entre estancia hospitalaria, patología febril y hallazgos ra-diológicos en pacientes con diagnóstico de tromboflebitis pélvica trata-das con antibióticos y heparina y el grupo que solo recibió antibióticos.Sin embargo, el tamaño de la muestra no tuvo poder suficiente paradescartar diferencias o posibles beneficios (27).

Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondidoal tratamiento médico es necesario en la laparotomía realizar exploraciónretroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y extracción de estos en su tota-lidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren interven-ción quirúrgica. En la miometritis se debe realizar histerectomía. En lapelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboováricos y si la pa-ciente tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdo-tomía, que consiste en realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo desaco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitispélvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque séptico,síndrome de disfunción orgánica múltiple o persistencia de los mismos pormás de 24 horas, a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco


infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas pacientes serán lleva-das a laparotomía exploratoria y, por incisión mediana, realizar el manejocorrespondiente a los hallazgos operatorios (C4) (30).

10.1.2 Enfermedad trofoblástica gestacional(CIE 10: O010 mola hidatitiforme clásica, O011 mola hidati-tiforme incompleta o parcial, O010 mola hidatitiforme noespecificada, D39.2 mola hidatitiforma maligna).

Definición

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un grupo de alteracio-nes de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferaciónen grados variables del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosida-des coriales y por la producción de hormona gonadotropina coriónica (HGC)cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo más co-mún y la forma benigna de este grupo de patologías. De acuerdo con lascaracterísticas macroscópicas, la mola hidatidiforme (MH) es una placentaanormal con vellosidades hidrópicas y grados variables de proliferación tro-foblástica y no se observa embrión o feto, la vellosidad está distendida poredema formando vesículas de hasta tres cm de diámetro, dando la aparienciade racimos de uvas (28). En la mola hidatidiforme parcial (MHP), se observatejido fetal o embrionario.

La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) constituye un subconjuntomenor de la ETG que corresponde a toda expresión anormalmente prolonga-da de la actividad trofoblástica, después de un evento gestacional. Dentro dela NTG se incluyen la mola persistente (parcial ocompleta), el tumor del sitio de inserción pla-centaria y el coriocarcinoma, además del tumortrofoblástico epitelioide, el tumor del sitio tro-foblástico y lesiones misceláneas como sitio pla-centario exagerado y el nódulo o placa del sitioplacentario (29). La NTG tiende a la persistenciay, eventualmente, a la metástasis. En contraste,la ETG no neoplásica tiende a la regresión y remisión ya sea espontánea odespués del tratamiento local, habitualmente la evacuación de la enferme-dad (30). Este estadio puede derivar de mola y de otros eventos obstétricoscomo el aborto, un embarazo a término y el embarazo ectópico.

La miometritis, lapelviperitonitis y laperitonitis requieren deintervención quirúrgica.


Tabla 1Clasificación de la enfermedad trofoblástica de la gestación*

Lesiones molares

Mola hidatidiforme

Completa

Parcial

Invasiva

Lesiones no molares

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria

Tumor trofoblástico epitelioide

Tumores trofoblásticos misceláneos

Reacción exagerada en el sitio de implantación placentaria

Nódulo en el sitio de implantación placentaria

(*) Clasificación de la OMS (Scully RE y col. 1994, modificada por Shih IM et al. 1998) (31).

Epidemiología

El riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente bajo,siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geográfi-cas del mundo (1 por cada 72 embarazos en Asia, hasta 1 en 2.500 enEuropa)(32). En Colombia, se calcula entre 1 en 250 hasta 1 en 500embarazos(33, 34, 35, 36). Las formas malignas, representadas por elcoriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre 1 en 20.000 a 1 en40.000 embarazos en Latinoamérica, y entre 1 en 500 a 1 en 1000embarazos en Asia.

La incidencia es mayor en los extremos de la vida reproductiva, sien-do más frecuente en adolescentes y en mayores de 40 años. El nivelsocioeconómico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en ácido fólico y ca-rotenos, factores genéticos e inmunológicos, antecedentes obstétricoscomo embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hábitos de ta-baquismo, el uso de anticonceptivos orales y los factores culturales sehan asociado con su presentación (43, 44, 45).

Diagnóstico

En la etapa inicial de la enfermedad trofoblástica gestacional hay pocascaracterísticas que la distingan de un embarazo normal.


El diagnóstico se sospecha según la historia clínica y los hallazgos en elexamen pélvico. Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embara-zo molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y síntomas:

• Metrorragia: es el signo más frecuente y por el que más consultan laspacientes.

• Naúseas y vómitos: la hiperemesis se debe al aumento de los síntomasdel embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblástico y a la ele-vación de la gonadotropina coriónica (β HCG)

• Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos sepresentan antes de la semana 24

• Expulsión de vesículas: salida de pequeñas vesículas por la vagina; aun-que este síntoma es tardío y poco frecuente, se puede presentar especial-mente cuando se sobrepasa de la semana 16

• Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoración y temblores.• Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pul-

monar de células trofoblásticas o por la asociación de preeclampsia ehipertiroidismo

• Sobrecrecimiento uterino: es la desproporción entre el tamaño uterino yla edad gestacional

• Aparición de tumoraciones ováricas: son quistes tecaluteínicos, general-mente bilaterales y multiloculares, debidos al estímulo de la β HCG.

Diagnóstico diferencial clínico

Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, útero de ma-yor tamaño que el esperado para la edad gestacional en 50%, hiperémesisgravídica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca luteí-nicos en 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsión de vesículas en 15%de los casos (37) .

Mola parcial: el tamaño del útero es menor o igual que la amenorrea. Ha-bitualmente, presentan los signos y síntomas de un aborto incompleto (36).

Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuación),dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia,según las estructuras anatómicas comprometidas (36).


Confirmación diagnóstica

• Solicitar ecografía que incluya evaluación de los anexos y visualizacióndel contenido uterino (38), según lo recomendado en esta guía

• Solicitar la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, envalores cuantitativos. Actualmente, los niveles aumentados de los títulosde β HCG se considera como el marcador biológico más exacto paraconfirmar el diagnóstico (12) (B, 2b)

• Solicitar estudios de extensión: transaminasas (TGO, TGP) y fosfatasa al-calina, cuadro hemático con recuento de plaquetas y tiempos de coagu-lación (PT, PTT) (39).

• Solicitar radiografía de tórax (40).

Tratamiento

Hospitalizar si confirma la sospecha clínica. El manejo de esta enti-dad debe ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la pa-ciente y la capacidad resoltiva de la institución, proceda a realizar lassiguientes actividades:

• Control de signos vitales• Suspender la vía oral si es pertinente• Suministrar líquidos endovenosos• Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cónyuge o familia) de la enfer-

medad y su naturaleza• Iniciar el soporte y corrección de los trastornos asociados (anemia, alte-

ración hidroelectrolítica, coagulopatía, alteraciones cardiorrespiratorias,preeclampsia)

• Realizar la evacuación uterina• Dilatación, succión y legrado. La evacuación se hará por vía vaginal,

mediante legrado por aspiración o con cureta para mola, con el fin deextraer cualquier resto adherido a la pared uterina (A1)

• Histerectomía cuando no se desee preservar la función reproductiva oen mayores de 45 años (B)

• No se recomienda la evacuación con oxitocina o prostaglandinas, salvoen los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayorembolización trofoblástica a pulmón (A1)


• La quimioprofilaxis está en desuso ya que presenta más desventajas queventajas, y las recidivas tardías son más graves cuando ésta se utiliza (B2)

El legrado de repetición no está indicado y solo será una alternativacuando tenga sospecha de restos ovulares, confirmando mediante ecografíapélvica y títulos de β HCG (41).

Todos los productos de la concepción obtenidos por la evacuación ute-rina serán recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatoló-gico(42, 43) (C4). Aunque la sensibilidad y especificidad para el diagnósticode la mola completa muestra debilidades, el diagnóstico histopatológicoconstituye una medida de calidad de atención que permite formular tanto elpronóstico como el adecuado seguimiento.

Separe otra muestra en un recipiente con solución salina estéril y rotula-do para análisis genéticos cuando sea pertinente.

Control clínico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las ac-ciones recomendadas estarán destinadas a:

• Verificar que la mola fue evacuada completamente mediante examen clí-nico y ecografía

• Controlar la hemorragia

• Verificar la ausencia de metástasis pulmonares

• Aplicar a inmunización anti D en toda paciente Rh negativa

• Cuantificar los niveles de β HCG a las 48 horas

• Iniciar un programa de anticoncepción para la paciente durante mínimoun año. Todas las pacientes deben recibir un método de anticoncepción,recibir adecuada instrucción en la importancia de realizar el seguimien-to completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses ala evacuación. Con este fin, los anticonceptivos orales han demostradoser seguros y efectivos durante la monitoría postratamiento (A1) (44).

• Dar asesoría psiquiátrica, psicológica o por trabajo social, intrahospita-lariamente o por consulta externa. Asimismo, la consejería genética paralas parejas es aconsejable (D4).

Dar salida a la paciente, con información clara y concreta en términossencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento médi-


co y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente contítulos cuantitativos de β HCG y resultados de patología.

Seguimiento

Revisar los resultados de la patología, los títulos cuantitativos de beta-HCG y hacer una evaluación clínica. Explicar nuevamente la importancia decontinuar controlando los títulos de β HCG y el asesoramiento genético.

Se realizará seguimiento de los títulos de β HCG cada dos semanas hastaobtener tres resultados negativos (β HCG <0.05 mU/ml). Luego, se toma-rán una vez al mes por seis meses (semana 24 postevacuación) y continuarcada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. La persistenciade títulos positivos en la semana 24 o más, luego del tratamiento, es anor-mal, igual que la nueva aparición de títulos positivos (elevación o persisten-cia en meseta) en las usuarias de un método de planificación (A3) (48, 45).

Vigilar la ausencia de metástasis vulvovaginales por examen clínico ymetastasis pulmonares mediante radiografías de tórax trimestrales.

Vigilar y asegurar la adherencia a la anticoncepción oral o inyectable.

Remitir a oncología para manejo con metrotexate, cuando se diagnosti-que neoplasia trofoblástica gestacional o se sospeche malignización a partirde la persistencia de la enfermedad, basado en la curva de la fracción beta dela β HCG, cuando:

• No haya desaparición de la β HCG en cuatro a seis meses luego de laevacuación

• Haya un título de b HCG ascendente durante dos cuantificaciones

• Haya un diagnóstico de tejido de coriocarcinoma de acuerdo con lalectura histopatológica

• Haya una estabilización de la b HCG durante tres cuantificaciones sucesi-vas

• Haya una elevación en β HCG después de un valor normal

• Haya hemorragia postevacuación que no ha sido causada por retenciónde tejidos

• Haya enfermedad metastática.


En resumen, para todas las formas de enfermedad trofoblástica gesta-cional, se debe ofrecer atención integral mediante:

Tabla 2Atención integral

Realización de técnica de evacuación apropiada, según el caso (curetaje o aspiración)

Solicitud de B-hCG y ecografía antes y después de la evacuación.

Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasis en planificaciónfamiliar.

Control postembarazo molar en la semana siguiente con:

Estudio y clasificación por histopatología y niveles de B HCG.

Estudio, seguimiento y vigilancia a la evolución de la enfermedad durante un año.

Estudio y asesoramiento genético según disponibilidad.

Apoyo y asesoría psicológica.

Si no hay aclaración de la etiología se aconseja estudios de plomorfismos de ADN (STR´s) (53)cuando esté disponible.

Pronóstico

El pronóstico para la curación de las pacientes con una mola hidatifor-me o embarazo molar es de 100% cuando el diagnóstico, tratamiento yseguimiento se realiza de manera temprana y oportuna. La mortalidad esrara y solo ocurre en los casos donde la enfermedad ha tomado un cursomaligno por falta de vigilancia y atención oportuna en el nivel de compleji-dad apropiado (46).

10.1.3 Embarazo ectópico (CIE 10: O000, O001)

Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endo-metrial. La implantación más frecuente se hace en la trompa.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y losfactores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la pruebade embarazo cuantitativa, títulos cuantitativos de beta gonadotropina corió-nica humana (β-HCG) y la ecografía. En los casos dudosos, el hallazgo desangre que no coagula a la culdocentesis y la laparoscopia cuando ésta sehalle disponible son recursos útiles para aclarar el diagnóstico.

Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario enel nivel de mayor complejidad.


Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de lascondiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, lahabilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de unfuturo embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuan-do hay ruptura, hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24 horaso diámetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de cuatro cm.

La cirugía laparoscópica es la preferida para el tratamiento de las muje-res con embarazo tubárico, estables hemodinámicamente cuando este recur-so esté disponible. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1A. El abordajelaparoscópico ha sido estudiado en por lo menos tres ensayos clínicos con-trolados incluyendo 28 mujeres. Esta técnica demostró ser segura, menosdolorosa y menos costosa en manos de un cirujano experto y debidamentecertificado, que el abordaje por cirugía a cielo abierto (47). Aunque la ciru-gía laparoscópica conservadora resultó menos exitosa que la cirugía a cieloabierto en cuanto a la eliminación de un embarazo tubárico, debido a la tasamás elevada de trofoblasto persistente de la cirugía laparoscópica. El segui-miento a largo plazo mostró una tasa comparable de embarazos intrauteri-nos y una tasa más baja de repetición de embarazos ectópicos.

La laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinámica, elcirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es técnicamentemuy difícil (C4.)

Los procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar por laparosco-pia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las siguientesson las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo:

En caso de embarazo ectópico no roto:

Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: hacersalpingectomía, conservando el ovario. En ausencia o patología de la trompacontralateral y deseo de nuevos embarazos, se deben emplear diversas técni-cas microquirúrgicas dependiendo de la localización, preferiblemente porlaparoscopia (B, 2a). Múltiples estudios han evaluado la fertilidad y pro-


nóstico de los diferentes abordajes quirúrgicos para el tratamiento del em-barazo tubárico. Los resultados sugieren la tendencia a mejores tasas deembarazo intrauterino subsecuente, pero este beneficio puede ser pequeño.El riesgo de requerir tratamiento adicional, la presencia de sangrado y lapersistencia de trofoblasto así como la posibilidad de un nuevo embarazoectópico contralateral deben ser informadas a la paciente sometida a trata-mientos conservadores (48, 49, 50).

Opciones de tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico en dife-rentes localizaciones:

En embarazo ampular, hacer salpingostomía lineal para evacuación yhemostasia, preferiblemente por vía laparoscópica, cuando esta técnicaesté disponible.

En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa),hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la trompa conmiras a plastia posterior.

Es necesario hacer seguimiento con dosificación (cuantitativa) de la βHCG

con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cualobligaría a tratamiento médico complementario con metotrexate.

En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y reanastomo-sis primaria o, preferiblemente, posterior, o evacuación por salpingostomíalineal y posponer anastomosis.

En el embarazo intersticial afortunadamente es el menos frecuente, se re-quiere extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del mio-metrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual sehace salpingectomía, conservando el ovario.

En embarazo tubárico roto se requiere estabilizar a la paciente y practicarlaparotomía de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general,se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de elección es lasalpingectomía y siempre se debe intentar conservar el ovario. Solo si elovario está comprometido está indicada la ooforectomía parcial o total. Si elembarazo ectópico está roto y organizado, es preciso estabilizar la pacientey practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesa-dos, usualmente, se practica salpingectomía pero en ocasiones se requieresalpingooforectomía (C4).


En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega, se requiere metrectomíacuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar histe-rectomía y en caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste enresección parcial o total del ovario.

Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, éste puede confundirse con unaborto. Ante un diagnóstico apropiado, el tratamiento es la administraciónde metotrexate y si éste falla, la evacuación mediante raspado; ante una he-mostasia inadecuada por vía vaginal puede requerirse histerectomía abdomi-nal total(51, 52), embolización o ligadura de hipogástricas como alternativas(C,4) (53).

Ante un embarazo ectópico abdominal, el tratamiento es la laparotomía y laextracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la pla-centa se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa) no sedebe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe procedera extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placen-ta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, sedebe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla enel sitio de implantación (C,4) (38).

Siempre que se realice tratamiento médico o conservativo del embarazoectópico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanalesde títulos de βHCG y ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblásticoactivo se debe iniciar tratamiento con metotrexate o evacuación quirúrgicasegún la localización del mismo (C.4) (37, 38).

Tratamiento médico del embarazo ectópico

En muchos centros del mundo el tratamiento médico con metotrexate es eltratamiento primario. Este tratamiento está reservado a centros de alta comple-jidad. En todos los casos se requiere seguimiento clínico estricto y seguimientocon determinación semanal de la ßHGC hasta que se encuentre < 0.5 mUI/mL.Por ello, se reitera que las pacientes deberán recibir un instructivo por escrito queincluya el diagnóstico, los medicamentos recibidos, las indicaciones y signos dealarma, y la información pertinente para disminuir el riesgo, pérdidas en el segui-miento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento.

Cuando se establezca el diagnóstico de embarazo tubárico con métodosno invasivos, el tratamiento médico con metotrexato sistémico en régimenintramuscular de dosis múltiple constituye una opción terapéutica viable.


Este tratamiento solo se puede recomendar para mujeres hemodinámi-camente estables, con embarazo tubárico sin rotura tubárica y sin signos desangrado activo, que presenten concentraciones séricas iniciales de HCG ba-jas (< 3.000 UI/l) y que sean de fácil seguimiento, luego de haberles infor-mado adecuadamente acerca de los riesgos y beneficios de las diferentesopciones terapéuticas disponibles (B, 2a) (33, 54, 55, 56).

Teniendo en cuenta la evidencia disponible, el metotrexate en una únicadosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo como para recomen-dar su uso de rutina (efectividad de 88% vs 93%) (57, 58). Con frecuencia,es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminuciónde las concentraciones séricas de HCG (33) y no se encuentran beneficioseconómicos cuando los niveles de βHCG al inicio son mayores de 1500 mU/m comparados con los costos de la laparoscopia (43, 59) (B, 2a).

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de meto-trexate vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0.1 mg/kg deleucovorín de rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una res-puesta consistente en la disminución de la βHCG a 15% en 48 horas o hastaque se administren cuatro dosis(42 a 45) (metotrexate en los días 1, 3, 5 y7 y leucovorín en los días 2, 4, 6 y 8).

Seguimiento

Debe hacerse cuantificación del B HCG en forma semanal hasta obtenerniveles menores de 0.5 mU/mL.

Efectos adversos infrecuentes

Estomatitis, fotosensibilidad, función hepática alterada, gastritis, supre-sión de médula ósea, alopecia reversible y morbilidad febril.

Tabla 3Contraindicaciones para tratamiento con metotrexate

Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal

Enfermedad renal, creatinina > 1.5 mg/dL

Ulcera péptica activa

Discrasia sanguínea, leucocitos < 3.000, plaquetas <100.000

Pobre cumplimiento del esquema terapéutico por parte de la paciente

Actividad cardíaca fetal


10.2 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, despren-dimiento prematuro de placenta y ruptura uterina

10.2.1 Placenta previa (CIE 10: O440, O441)

Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterinoinferior. El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causaaparente durante el tercer trimestre de la gestación.

La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una ur-gencia, su manejo es hospitalario, en una institución de alta complejidad Noexisten datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar elmanejo ambulatorio o la realización de intervenciones como el cerclaje ute-rino (60, 61, 62) . En caso de remisión se requiere suministrar previamentelíquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificación, prueba cru-zada y hemograma (D5).

10.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta(Abruptio placentae) (CIE 10: o459, o450)

Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmenteinsertada. Su manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y sedebe remitir siempre a la paciente con líquidos endovenosos y en ambulan-cias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruza-da, hemoclasificación y hemograma (C4) (63).

Los principios básicos tradicionales de la atención clínica de la mujercon desprendimiento placentario incluyen:1. Monitorización de la condición materna.2. Transfusión de elementos sanguíneos en forma oportuna cuan-

do estén indicados.3. Evaluación de la condición fetal.4. Parto precoz por la vía más adecuada según las condiciones mater-

nas y fetales.5. Analgesia oportuna y adecuada para aliviar el dolor.

Se debe recurrir al criterio clínico para individualizar el manejo de cadacaso. En los casos en que el bebé está vivo y la gestación no es tan temprana


como para hacer en extremo improbable la supervivencia del feto, se harecomendado que el parto sea por cesárea(48, 49). Aunque el feto no estéobviamente hipóxico como resultado de la separación placentaria, las con-tracciones uterinas que siguen al desprendimiento comprometen más la pro-visión de oxígeno al feto a través de la placenta y, además, provocar, tambiénun efecto cizalla e incrementan la separación. Si el feto está muerto, se puedeintentar el parto vaginal (C4) (49).

Se consideran vitales un tratamiento rápido y la monitorización de lamadre ya que gran parte de la pérdida de sangre por el desprendimiento dela placenta no es visible. Un desprendimiento suficiente como para producirmuerte fetal puede requerir una transfusión a la madre.

En presencia de coagulopatía (niveles de fibrinógeno disminuidos, con-centración de plaquetas disminuidas y niveles de productos de degradacióndel plasminógeno aumentados), se puede requerir el uso de agentes hemato-lógicos. Se ha sugerido que los niveles altos de productos de degradación delplasminógeno pueden inhibir las contracciones uterinas y dificultar el partovaginal en algunos casos de desprendimiento grave, así como contribuir a lahemorragia posparto (C4) (30, 48).

10.2.3 Ruptura uterina (CIE 10: o710, o711)

Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de unacicatriz; puede ocurrir durante el último trimestre del embarazo, el trabajodel parto o durante el parto.

Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente estáen un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel demayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar elchoque.

En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de lahistoria clínica materna, los resultados de los exámenes paraclínicos y lacausa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo dereferencia (D5).


10.3 Hemorragia del posparto

10.3.1 Hemorragia en el pospartoinmediato (CIE 10: O720, O721, O722)

La hemorragia posparto en muchos paíseses la primera o segunda causa de mortalidad ma-terna. En Colombia, en los últimos cinco años,las complicaciones derivadas de la atención delparto y el puerperio se han constitudo en la se-gunda causa después de la hipertensión induci-da por la gestación(64).

Definiciones de hemorragia pospartoTabla 4

Definiciones

Pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas postparto (OMS-1996).

Caída del hematocrito mayor a 10% (ACOG 2.000)

Hemorragia Severa: pérdida mayor de 1000 mL en 24 horas.

Pérdida de cualquier magnitud que produzca alteración hemodinámica no compensada fisioló-gicamente y que podría llevar a daño tisular (OMS-1996).

Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medircuantitativamente la cantidad de sangrado y existe gran variabilidad en los esti-mativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre200-600 ml) (65, 66). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puedellegar a 500 ml por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangradoposparto sea catastrófico y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.

Causas de hemorragia posparto anormal

Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro“T”´s: tono, tejido, trauma y trombina. Las alteraciones del tono uterinoson responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. Tejidoinvolucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el caso delalumbramiento incompleto o el acretismo placentario. Trauma: desgarrosgenitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea y trombina las alteracio-nes de coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secunda-ria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae.

Se define como laimplantación de la

placenta en el segmentouterino inferior.

El cuadro clínico secaracteriza por

hemorragia indolora ysin causa aparente

durante el tercertrimestre de la

gestación.


Tono uterino (hipotonía uterina primaria o secundaria a):

Trabajo de parto prolongado

Expulsivo precipitado

Uso prolongado de oxitócicos o betamiméticos

Multiparidad

Hipoperfusión uterina (por hipotensión debida a sangrado o postanalgesia regional conductiva)o anestesia con halogenados

Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, feto grande)

Infección (corioamnionitis, miometritis)

Abruptio placentae

Inversión uterina

Tejido:

Retención de restos placentarios

Mala técnica de alumbramiento

Placenta adherente (accreta, increta, percreta) asociada con:

Multiparidad

Antecedentes de revisión uterina, legrado o cicatriz uterina.

Placenta previa en gestación anterior

Trauma o lesión del tracto genital

Laceraciones cervicales, vaginales o perineales asociadas con:

Parto instrumentado

Parto precipitado

Feto grande

Pujo de la madre no controlado

Deficiente protección a la salida del polo fetal

Ruptura uterina asociada con:

Cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía)

Trabajo de parto y parto prolongado

Uso inadecuado de oxitócicos

Presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller)

Trombina o trastornos de coagulación (adquiridos o congénitos)

Coagulación intravascular diseminada que puede causar o agravar el sangrado de cualquierade las noxas anteriores.

Tabla 5 Causas de hemorragia posparto normal


Diagnóstico

Lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado trata-miento y prevención de complicaciones. Para considerar que existe un san-grado posparto anormal se requiere que el médico, con base en la observación,su experiencia y la presencia de signos clínicos de compromiso hemodiná-mico determine si la hemorragia es inusual (C4).

Tabla 6Signos de compromiso hemodinámico(67)

Durante el alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la pacientepara detectar hemorragias inusuales puesto que es en éste período cuandomás complicaciones hemorrágicas aparecen y quien atiende el parto no debedejar sin atención a la paciente en el puerperio inmediato. Se debe estarseguro que no hay ningún problema antes de enviarla a su habitación, dondese debe vigilar el sangrado en las primeras horas del posparto.

Cuando se detecta un sangrado posparto anormal se debe buscar pron-tamente su causa y, de inmediato, iniciar tratamiento, el cual debe hacersemientras se encuentra la causa del sangrado, ya que la magnitud del sangra-do no da espera. El criterio clínico es el que orienta el diagnóstico: se debebuscar la causa más frecuente (hipotonía uterina) mediante la palpación delútero: un útero tónico será fácilmente encontrado en el hipogastrio (el glo-bo de seguridad uterino). Si se confirma una hipotonía, se procede a larevisión uterina y al masaje uterino, donde también se pueden diagnosticarlas lesiones uterinas (ruptura o dehiscencia de una cicatriz anterior). Luego,siempre deben buscarse otras causas como los desgarros cervicovaginales. Sedebe hacer especuloscopia o usar valvas de separación y una buena fuenteluminosa, para diagnosticar los desgarros a través de visualización directa.


La inversión uterina es de fácil diagnóstico pues no se palpa el útero anivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo delperiné una masa violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido.

Los trastornos de coagulación se deben sospechar cuando hay evidenciade sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal yse deben confirmar con exámenes de laboratorio.

Tratamiento

En medicina, el mejor tratamiento es la prevención y la hemorragia anor-mal del posparto no es la excepción. Cuando una mujer gestante tiene cual-quiera de los siguientes factores de riesgo, deben preverse posiblescomplicaciones hemorrágicas.

Factores de riesgo

Estudios de casos y controles, y de cohortes han permitido establecerlos siguientes factores de riesgo. Sin embargo, cerca de 2/3 de las hemorra-gias posparto ocurren en pacientes sin factores de riesgo (68) . Por estemotivo, el prestador deberá siempre estar atento a la prevención, diagnósticoy tratamiento tempranos de esta entidad.

Tabla 7Factores de riesgo


La prevención de las complicaciones de una hemorragia intra o pospar-to incluye las siguientes actividades:

Asegurar una buena vía venosa durante el trabajo de parto (Guía de aten-ción del parto).

Evitar la episiotomía rutinaria y realizar el alumbramiento activo de laplacenta (Guía de atención del parto) (A, 1a) (69) y siempre dejar una infusióno goteo profiláctico de oxitocina en el posparto (A. 1a) (70).

Disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de saludde la paciente durante el control prenatal.

Realizar una remisión oportuna de las pacientes con mayor probabili-dad de presentar una hemorragia intra o posparto, incluidas en la tablaanterior y aquellas con patología médica asociada, cesárea o cirugía uterinaprevia que incremente el riesgo de Abruptio placentae, ruptura uterina o cual-quier causa de hemorragia en el posparto.

Reservar sangre del tipo de la paciente y asegurar la posibilidad de salade cirugía y recurso humano capacitado para manejar una posible complica-ción. Esto también incluye la remisión de la mujer con factores de riesgodesde el control prenatal a un nivel de atención superior.

Cuando el sangrado posparto se ha instaurado, el esquema de trata-miento sugerido es el siguiente:

Una vez identificada la hemorragia anormal intra o posparto, debeninvolucrarse cuatro pasos en forma simultánea (C,4) (71).

Comunicación: el primer paso ante una hemorragia anormal es avisar ysolicitar ayuda. Idealmente, se debe tener conformado un equipo de enfer-mería y médico preparado para esta eventualidad, ya que se trata de unaurgencia vital.

Resucitación: canalizar una segunda vena e iniciar resucitación con lí-quidos cristaloides (C4).

Monitorización e investigación: aprovechar para tomar una muestrade sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasifica-ción, plaquetas y pruebas de coagulación, y monitorizar la paciente consonda vesical, tensión arterial, frecuencia cardíaca y pulsooximetría don-de esté disponible (C4).


Detención del sangrado: excluir otras cau-sas diferentes a la atonia uterina y si se confirmaatonia uterina iniciar inmediatamente: masaje,revisión uterina e infusión de uterotónicos gra-do de recomendación B, nivel de evidencia 3a.Estas medidas deberán instaurarse inmedia-tamente y perseverar en su uso hasta contro-lar la situación o entregar a la paciente en elsitio de referencia.

Se recomienda el uso de uso de oxitocina:30 - 40 U en 500 mL de cristaloides a 125 ml/hora hasta 500cc/hora para garantizar expansión de volumen y llegada dela oxitocina a la fibra miometrial (B, 3a). Si no hay respuesta se puede 10 Uintramiometrial percutáneo.

Si persiste la hemorragia, continuar con alcaloides derivados del cornezuelode centeno (ergot): metilergonovina a dosis de 0.25 mg intramuscular repetidocada cinco minutos, hasta una dosis máxima de 1.25 mg, 0.125 mgr Intramio-metrial (B, 3a). No se recomienda el uso de estos medicamentos por vía endove-nosa y están contraindicados en pacientes hipertensas o con preeclampsia.

No hay evidencia que establezca que el uso de oxitocina, sintometrina,ergometrina, misoprostol, sulprostona y carbaprost sea más efectivo o mejorque otro. El misoprostol se ha usado y evaluado ampliamente sin demostrarsuperioridad para la prevención o el manejo farmacológico de la hemorragiaposparto (72) . Mientras se recolecta nueva evidencia, puede continuar usán-dose para este fin con vigilancia estricta de efectos secundarios y adversos(73), a dosis de hasta 1.000 microgramos por vía intrarrectal (C4).

Se deberá garantizar la existencia y disponibilidad inmediata de los me-dicamentos necesarios para la atención de la emergencia obstétrica dentrode la sala de partos (resolución 1439, Ministerio de la Protección Social).

Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer una prueba de tapona-miento uterino y remitir al nivel superior. El taponamiento puede realizarsecon gasa, gasa dentro de una bolsa plastica estéril, con una sonda de Sengs-taken Blakemore con 75 a 150 cc de solución salina normal (SSN), con uncatéter Rusch (catéter urológico) inflado con 400 a 500 cc de SSN o hastacon un condón y una sonda de Foley o Nelaton inflado con 250 ml de

Los trastornos decoagulación se deben

sospechar cuando hayevidencia de sangrado en

otras zonas comocavidad oral, piel, tracto

gastrointestinal y sedeben confirmar con

exámenes de laboratorio.


solución salina, acompañado de un goteo oxitócico permanente. El tapona-miento se ha dejado entre seis y hasta 96 horas y debe complementarse conantibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá retirar cuandohaya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. Existen en laliteratura múltiples reportes de casos que colocan al taponamiento uterinocomo una alternativa o un paso previo al tratamiento quirúrgico. Se handescrito tasas de éxito de la prueba del taponamiento entre 87,5% hasta100% para evitar llevar las pacientes a histerectomía (C4) (74, 75).

Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientesopciones de tratamiento:

• Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hay-man o Cho. Se trata de una serie de suturas a través del grosor miome-trial, fáciles de realizar que, de ser exitosas, preservan el útero y la capacidadreproductiva, con menores complicaciones intraoperatorias y que pue-den usarse luego de parto vaginal o cesárea. Varias series de casos repor-tan éxito en 100% para alcanzar la hemostasia, ciclos normales y algunaspacientes presentaron embarazos posteriores (C4) (76, 77).

• Aplicar oxitocina intramiometrial y masaje directo del útero• Aplicar torniquete uterino• Realizar la devascualrización uterina progresiva (solo por especialista)• Realizar ligadura de arterias hipogástricas (solo por especialista)• Histerectomía subtotal o total (solo por especialista).

Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es: rever-tir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión ydejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede sernecesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o reali-zar la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente nose tiene éxito (C4) (78).

11. Actividades en salud públicaLas complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo son pato-

logías de alta frecuencia y que causan un alto número de muertes maternas;el actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna como prio-ridad en salud pública. El Plan nacional de salud 2002-2006, plantea como


meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad materna evitable y, paraesto, propone las siguientes líneas de acción:

• Aumento de la gestión integral de la salud sexual y reproductiva SSR

durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en elnivel nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridadsocial en salud (SGSSS)

• Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en el100% de las entidades territoriales, EPS e IPS

• Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, preven-ción y atención de la mortalidad materna y perinatal.

En el año 2003, el Ministerio de la Protección Social dio a conocer laPolítica nacional de salud sexual y reproductiva y las estrategias que propo-ne para reducir el problema de mortalidad materna son la coordinaciónintersectorial e interinstitucional, el fortalecimiento de la gestión institucio-nal y de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apo-yo, y el desarrollo de investigación.

Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidasen la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamadosistema de Fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienenindicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente, semonitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela dela calidad.

12. Garantía de calidadLos indicadores para evaluar un programa de reducción de muertes

maternas utilizan los siguientes indicadores para medir impacto:

1. La razón de muertes maternas x 100.000 nacidos vivos.

2. El riesgo total de muerte materna (Life-time risk).

3. La proporción de mujeres en edad reproductiva que mueren por causasdel embarazo, parto y puerperio.

4. Las causas de muertes maternas según la CIE 10.

Los indicadores de Proceso incluyen lo siguiente:


1. Hospitales o instituciones habilitadas por tener servicios esenciales decuidado obstétrico : a) básicos y b) de alta especialidad.

2. Distribución geográfica de los servicios esenciales de cuidado obstétrico.

3. Proporción de nacimientos que ocurre en instituciones mencionadas en1a) y en 1b) .

4. Mujeres con complicaciones que son atendidas en 1a ) y en 1 b).

5. Proporción de partos atendidos por cesárea vs partos totales.

6. Tasa de letalidad en instituciones con servicios esenciales de cuidadoobstétrico.

WHO mother and baby package magnagement of complications of preg-nancy and childbirth.

13. Cuadro nivel de evidencia

Hemorragias de la primera mitad del embarazo: solicitarecografía, de preferencia transvaginal, cuando esté dis-ponible. Para el diagnóstico del embarazo ectópico, elultrasonido y la medición seriadas de gonadotrofina co-riónica humana cuantitativa han mostrado una alta sen-sibilidad y especificidad, al igual que para el diagnósticode la enfermedad trofoblástica gestacional.

Grado de recomendación B,nivel de evidencia 2A

Amenaza de aborto. Su manejo puede ser ambulato-rio, para lo cual se deben realizar las siguientes acti-vidades: ordenar reposo en cama por 48 horasinicialmente. Explicar la importancia de evitar el coitodurante la actividad sexual. Hacer tratamiento médi-co de la causa y las enfermedades asociadas. Reali-zar control clínico a las 48 horas o antes, si aumentanlos signos y síntomas.

Aborto inevitable: suspender la ingesta de alimento,suministrar líquidos endovenosos. Confirmado el dia-góstico, suministrar analgésicos. Hacer evacuaciónuterina (ver más adelante) y estudio histopatológicode todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgi-co del aborto.

Grado de recomendacion D,evidencia: 5

Grado de recomendación D,evidencia: 5

Aborto incompleto: realizar control de signos vitales, sus-pender la ingesta de alimentos durante seis horas. Su-ministrar líquidos endovenosos. Suministrar analgésicosy uterotónicos para disminuir el sangrado una vez con-firmado el diagnóstico.

Grado de recomendación D,nivel de evidencia: 5


Aborto completo: su manejo puede ser ambulatorio yrequiere solicitar ecografía transvaginal para estable-cer que la cavidad uterina se encuentra libre de restosovulares y el seguimiento de los niveles de gonadotro-pina coriónica humana para garantizar la completa eva-cuación del material ovular.


Diagnóstico del aborto retenido: utilizar uterotónicos,hacer la evacuación uterina y el estudio histopatológicode todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgicodel aborto.


Pérdida recurrente de la gestación: el manejo de estasmujeres con abortos a repetición debe realizarse segúnel cuadro clínico cuando se presente y el seguimientodebe enfocarse para identificar y tratar las causas quelo producen.

Grado de recomendación D, nivel deevidencia: 5

Evacuación uterina: se recomienda la evacuación uteri-na mediante la aspiración uterina.

Grado de recomendación A, nivelde evidencia: 1A.

Aborto séptico: el tratamiento depende del estado derespuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que pre-sente la paciente.

Grado de recomendación A, nivelde evidencia: 1B

En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulosse debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10días.

Grado de recomendación D, nivelde evidencia: 5

Enfermedad trofoblástica gestacional

• Dilatación, succión y legrado. La evacuación se harápor vía vaginal, mediante legrado por aspiración ocon cureta para mola con el fin de extraer cualquierresto adherido a la pared uterina

Grado de recomendación A, nivelde evidencia: 1

• Histerectomía cuando no se desee preservar la fun-ción reproductiva o en mayores de 45 años

Grado de recomendación B, nivelde evidencia: 2

• No se recomienda la evacuación con oxitocina o pros-taglandinas, salvo en los casos que se trate de molaembrionada; debido al riesgo de mayor emboliza-ción trofoblástica a pulmón

Grado de recomendación A, nivelde evidencia 1

• La quimioprofilaxis está en desuso ya que presentamás desventajas que ventajas, y las recidivas tar-días son más graves cuando ésta se utiliza

Grado de recomendación B, nivelde evidencia: 2

• Todos los productos de la concepción obtenidos porla evacuación uterina serán recolectados en formolpara ser sometidos a estudio histopatológico

Grado de recomendación C,nivel de evidencia: 4


• Seguimiento: revisar los resultados de patología, lostítulos cuantitativos de beta-HCG y hacer una evalua-ción clínica.

Grado de recomendación A, nivelde evidencia: 3

Embarazo ectópico: el tratamiento del embarazo ectó-pico depende del cuadro clínico, de las condiciones dela paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparoto-mía, la habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgi-cas del medio, los deseos de un futuro embarazo y elpronóstico de la intervención que pueda practicarse.

Grado de recomendación A,nivel de evidencia: 1a

• La cirugía laparoscópica es la preferida para el tra-tamiento de las mujeres con embarazo tubárico, es-tables hemodinámicamente cuando este recurso estédisponible Grado de recomendación C,

nivel de evidencia: 4• La laparotomía debe hacerse cuando hay inestabili-

dad hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamien-to o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparos-cópica es técnicamente muy difícil

En caso de embarazo ectópico no roto: cuando está latrompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: ha-cer Salpingectomía, conservando el ovario. En ausen-cia o patología de la trompa contralateral y deseo denuevos embarazos: se deben emplear diversas técni-cas microquirúrgicas dependiendo de la localización,preferiblemente por laparoscopia

Grado de recomendación B, nivel deevidencia: 2A

Embarazo tubárico roto: se requiere estabilizar la pa-ciente y practicar laparotomía de urgencia para detenerla hemorragia interna. Por lo general, se encuentra latrompa estallada en cuyo caso el tratamiento de elec-ción es la salpingectomía y siempre se debe intentarconservar el ovario. Solo si el ovario está comprometi-do está indicada la ooforectomía parcial o total. Si elembarazo ectópico está roto y organizado, es precisoestabilizar la paciente y practicar laparotomía. La inter-vención depende de los órganos interesados, usualmen-te se practica salpingectomía, pero en ocasiones serequiere salpingooforectomía.

Grado de recomendación C, nivel deevidencia: 4

Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, éste puedeconfundirse con un aborto. Ante un diagnóstico apro-piado, el tratamiento es la administración de metotrexa-te y, si éste falla, la evacuación mediante raspado; oante una hemostasia inadecuada por vía vaginal puederequerirse histerectomía abdominal total , embolizacióno ligadura de hipogástricas como alternativas.

Grado de recomendación C, nivelde evidencia: 4


Ante un embarazo ectópico abdominal, el tra-tamiento es la laparotomía y la extracción delfeto, lo cual puede no presentar problemas.Cuando la placenta se encuentra insertadaen un órgano no vital (epiplón, trompa), nose debe intentar desprenderla por el sangra-do que produce y se debe proceder a extir-par el órgano con la placenta in situ. Por elcontrario, cuando la placenta está implanta-da en el colon, el intestino delgado u otroórgano vital, se debe seccionar el cordónumbilical lo más próximo a la placenta y de-jarla en el sitio de implantación.

Siempre que se realize tratamiento médicoo conservativo del embarazo ectópico, sedebe hacer seguimiento con determinacio-nes seriadas semanales de tí´tulos de betaHCG y ante la evidencia de persistencia detejido trofoblástco activo se debe iniciar tra-tamiento con metotrexate o evacuación qui-rúrgica según la localización del mismo.Cuando se establezca el diagnóstico de em-barazo tubárico con métodos no invasivos,el tratamiento médico con metotrexato sisté-mico en régimen intramuscular de dosis múl-tiple constituye una opción terapéutica viable.Este tratamiento solo se puede recomendarpara mujeres hemodinámicamente estables,con embarazo tubárico sin rotura tubárica ysin signos de sangrado activo, que presen-ten concentraciones séricas iniciales de HCGbajas (< 3000 UI/l), y que sean de fácil se-guimiento, luego de haberles informado ade-cuadamente acerca de los riesgos ybeneficios de las diferentes opciones tera-péuticas disponibles.

Grado de recomendación B,nivel de evidencia: 2A


Teniendo en cuenta la evidencia disponible,el metotrexate en una única dosis intramus-cular no es lo suficientemente efectivo comopara recomendar su uso de rutina (efectivi-dad de 88% vs 93%). Frecuentemente, esnecesario aplicar inyecciones adicionales porla inadecuada disminución de las concentra-ciones séricas de HCG(33) y no se encuen-tran beneficios económicos cuando losniveles de Bhcg al inicio son mayores de1500 mU/m comparados con los costos dela laparoscopia.

Grado de recomendación B, evidencia: 2A


Placenta previa. La mujer con placenta previa siempredebe ser atendida como una urgencia, su manejo es hos-pitalario, en una institución de alta complejidad. No exis-ten datos suficientes a partir de los ensayos como pararecomendar el manejo ambulatorio o la realización de in-tervenciones como el cerclaje uterino. En caso de remi-sión, se requiere suministrar previamente líquidosendovenosos y tomar muestra para hemoclasificación,prueba cruzada y hemograma.


Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placen-tae): es la separación total o parcial de la placenta queestá normalmente insertada. Su manejo es hospitalario,en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre ala paciente con líquidos endovenosos y en ambulanciasdotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras paraprueba cruzada, hemoclasificación y hemograma.


Aunque el feto no esté obviamente hipóxico como re-sultado de la separación placentaria, las contraccionesuterinas que siguen al desprendimiento comprometenmás la provisión de oxígeno al feto a través de la pla-centa y, además provocan también un efecto cizalla eincrementan la separación. Si el feto está muerto, sepuede intentar el parto vaginal.


En presencia de coagulopatía (niveles de fibrinógenodisminuidos, concentración de plaquetas disminuidas yniveles de productos de degradación del plasminógenoaumentados), se puede requerir el uso de agentes he-matológicos. Se ha sugerido que los niveles altos deproductos de degradación del plasminógeno pueden in-hibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vagi-nal en algunos casos de desprendimiento grave asícomo contribuir a la hemorragia posparto.

Grado de recomendacion C,nivel de evidencia: 4

Ruptura uterina: su manejo debe hacerse siempre a ni-vel hospitalario. Si la paciente está en un nivel de bajacomplejidad, se debe remitir inmediatamente a un nivelde mayor complejidad, previas medidas de emergenciapara evitar o tratar el choque.

En la nota de referencia se deben consignar todos losdatos de la historia clínica materna, los resultados de losexámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegu-rando su ingreso en el otro organismo de referencia.


Hemorragia en el posparto inmediato: Diagnóstico princi-pal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tra-tamiento y prevención de complicaciones. Para considerarque existe un sangrado posparto anormal se requiere queel médico, con base en la observación, su experiencia y lapresencia de signos clínicos de compromiso hemodiná-mica, determine si la hemorragia es inusual.



Tratamiento: evitar la episiotomía rutinaria y realizar elalumbramiento activo de la placenta (Guía de atencióndel parto) y siempre dejar una infusión o goteo profilác-tico de oxitocina en el posparto.

Grado de recomendación A,evidencia: 1A

Una vez identificada la hemorragia anormal intra o pos-parto, deben involucrarse cuatro pasos en forma si-multánea


Resucitación: canalizar una segunda vena e iniciar re-sucitación con líquidos cristaloides


Monitorización e investigación: aprovechar para tomaruna muestra de sangre que permita hacer un hemogra-ma completo, hemoclasificación, plaquetas y pruebasde coagulación y monitorizar la paciente con sonda vesi-cal, tensión arterial, frecuencia cardíaca y pulsooxime-tría donde esté disponible.


Detención del sangrado: excluir otras causas diferen-tes a la atonia uterina y si se confirma atonia uterinainiciar inmediatamente masaje, revisión uterina e infu-sión de uterotónicos.

Grado de recomendación B,nivel de evidencia: 3

Si persiste la hemorragia, continuar con alcaloides de-rivados del cornezuelo de centeno (ergot): metilergo-novina a dosis de 0.25 mg intramuscular repetido cadacinco minutos, hasta una dosis máxima de 1.25 mg, o0.125 mg Intramiometrial.

Grado de recomendación B, nivelde evidencia:3A


15. Flujogramas


Anexo

Anexo 1Servicios Esenciales de Cuidado Obstétrico:

Son aquellas instituciones que están habilitadas para suministrar:

1. Antibióticos por vía parenteral

2. Ocitócicos por vía parenteral

3. Anticonvulsivantes por vía parenteral

4. Remoción manual de placenta

5. Remoción de restos placentarios retenidos

Instituciones de Alta complejidad de Cuidado Obstétrico, además de loanterior, están habilitadas para :

1. Hacer transfusiones sanguíneas

2. Realizar cesáreas


Bibliografía1. Revised 1990 estimates of maternal mortality: a new approach by WHO and

UNICEF. Geneva: WHO; 2000.2. Salazar, A, Vásquez, ML. Mortalidad Materna en Cali ¿una década sin cam-

bios?, Colombia Médica. 1996. 27 (3-4).3. Peñuela, AM, et al. Mortalidad materna y factores de riesgo. Estudio de casos y

controles. Secretaría de Salud de Bogotá, Alcaldía Mayor. 1998.4. Gil, E. Mortalidad materna y factores de riesgo. Estudio de casos y controles.

Área Metropolitana de Medellín, Universidad de Antioquia, Facultad Nacio-nal de Salud Pública.1989.

5. Saboya, MI. Mortalidad materna en Colombia. Una aproximación ecológica.Universidad Nacional de Colombia. 2005.

6. Matthews, CD; Matthews, AE. Transplacental haemorrhages in spontaneousand induced abortion. Lancet 1969; I: 694-5.

7. Ghosh, Murphy WG. Implementation of the rhesus prevention programme: aprospective study. Scott Med J 1994; 39: 147-9.

8. Controlled trial of various anti-D dosages in suppression of Rh sensitizationfollowing pregnancy. Report to the Medical Research Council of a WorkingParty on the use of anti-D - immunoglobulin for the prevention of isoimmu-nization of Rh-negative women during pregnancy. BMJ 1974; 2: 75-80.

9. Use of anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG 'Green-top' Guideli-ne No 22, 2005.

10. Joupilla, P. Clinical consequences after ultrasound diagnosis of intrauterinehematoma in threatened abortion. J Clin Ultrasound 1985; 13: 107-111.

11. Strobino, Bam Pantel-Silverman, J. First trimester vaginal bleeding and theloss of chromosomally normal and abnormal conception. Am J ObstewtGuynecol 1987; 157: 1.150-4.

12. Everett, C; Preece, E. Women with bleeding in the first 20 weeks of pregnan-cy: value of general practice ultrasound in detecting fetal heart movement. Br.Gen Pract 1996; 46: 7-9.

13. Kurtz, AB, Shlansky-Goldberg RD, Choi HY, Needlerman L, Wapner RJ,Goldber BB. Detection of retained products of conception following sponta-neos abortion in the first trimester. J Ultrasound Med 1991; 10: 387-395.

14. Fleischer, AC; Pennel, RG; McKee, MS; Worrell, JA; Keefe, B; Herbert, CM,et al. Ectopic pregnancy: features at trasnvaginal sonography. Radiol 1990;174: 375-8.


15. Dashefsky,SM; Lyons, EA; Levi, CS; Lindsay, DJ. Suspected ectopic preg-nancy: endovaginal and transvaginal utrasound. Radiol 1988; 169:181-4.

16. Cacciatore, B; Stenman, UH; Ylostalo, P. Diagnosis of ectopic pregnancyby vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serumHCG level of 1000 IU/L (IRP) Br J Obstet Gynaecol. 1990 Oct; 97 (10):904-8.

17. Paspulati, RM; Bhatt, S; Nour, S. Sonographic evaluation of first-trimes-ter bleeding. Radiol Clin North Am. 2004 Mar; 42 (2): 297-314. Re-view.

18. Teng, FY; Magarelli, PC; Montz, FJ. Transvaginal probe ultrasonography.Diagnostic or outcome advantages in women with molar pregnancies. JReprod Med. 1995 Jun; 40 (6): 427-30

19. World Health Organization. Division of Family Health. Measuring ma-ternal mortality: a WHO Secretariat paper.1985.

20. May, W; Gülmezoglu, AM; Ba-Thike, K. Antibióticos para el aborto in-completo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

21. Prieto, JA; Eriksen, NL; Blanco, JD. A randomised trial of prophylacticdoxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85 (5): 692-6.

22. Seeras, R. Evaluation of prophylactic use of tetracycline after evacuationin abortion in Harare Central Hospital. East Afr Med J 1989; 66 (9):607-10.

23. Ballagh, SA; Harris, HA; Demasio, K. Is curettage needed for uncompli-cated incomplete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol 1998; 179(5): 1279-82.

24. Forna, F; Gülmezoglu, AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacua-ción del aborto incompleto (Revisión Cochrane traducida). En: La Bi-blioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

25. Ñañez, H; Ruiz, AI; Bautista, A; Müller, A. Aborto. En: Ñañez H, RuízA. y colaboradores. Texto de Obstetricia y Perinatología. UniversidadNacional de Colombia-Instituto Materno Infantil, Bogotá-Colombia,1999.

26. Rivers, E; Nguyen, B; Havstad, S; Ressler, J; Muzzin, A; Knoblich, B;Peterson, E; Tomlanovich, M. Early Goal-Directed Therapy CollaborativeGroup. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis andseptic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345 (19): 1368-77.


27. Brown, CE; Stettler, RW; Twickler, D; Cunningham, FG. Puerperal septicpelvic thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am JObstet Gynecol. 1999 Jul;181 (1): 143-8.

28. Fattaneh, A; Tavassoli, Peter Deville. Pathology and Genetics of Tumours ofthe Breast and Female Genital Organs. WHO. IARC Press, 2003: 250 - 256.

29. Kurman, Robert. Blaustein's Pathology of the female genital tract. Cuartaedición. Nueva York: Springer-Verlag, 1994:1049-1093

30. Berkowitz, RS; Goldstein, DP. Gestational trophoblastic neoplasia. In: BerekJS, Hacker NF (eds). Practical Gynecologic Oncology. Philadelphia: Lippin-cott, Williams & Wilkins; 2000: 615-638.

31. Shih, I-M; Kurman, RJ. Epitheliod trophoblastic tumor: A neoplasm distinctfrom choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating car-cinoma. Am J Surg Pathol. 1998; 22: 1393-1403.

32. OMS. Enfermedades Trofoblásticas de la Gestación. Informe de un grupocientífico de la OMS. Serie de Informes Técnicos. 692. Ginebra. 1983.

33. Botero, J; Júbiz, A; Henao, G. Obstetricia y ginecología. Texto integrado.Quinta edición. Colombia: Imprenta de la Universidad de Antioquia, 1994:494-497.

34. Cortés, C; Ching, R; Páez, P; Rodríguez, A; León, H; Capasso, S; Lozano, F;González, V; Aramendiz, H; Pedroza, F; Galvis, P; Forero, E; Aragon, M;Arteaga, C; Bermúdez, AJ. La mola hidatiforme: un indicador de la situaciónsociodemográfica en salud sexual y reproductiva. IQEN. Volumen 8, número12 - Bogotá, D.C. - 30 de junio de 2003.

35. Zabaleta, A; Milanes, J. Mola Hidatidiforme Benigna. Revista Colombiana deGinecología y Obstetricia. 1965. XVI (5).

36. Gómez, J; Alvarado, R; Cantillo, J; Ruiz, H. Enfermedad Trofoblástica Gesta-cional. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1972. XXIII (6).

37. Hancock, BW; Tidy, JA: Current management of molar pregnancy. J ReprodMed; 2002; 47 (5): 347-54.

38. Goldstein, DP; Berkowitz, RS. Current management of complete and partialmolar pregnancy. J Reprod Med. 1994 Mar; 39 (3): 139-46.

39. Nucci, MR; Castrillon, DH; Bai, H; Quade, BJ; Ince, TA; Genest, DR; Lee,KR; Mutter, GL; Crum, CP. Biomarkers in diagnostic obstetric and gynecolo-gic pathology: a review. Adv Anat Pathol. 2003 Mar; 10 (2): 55-68.

40. Moodley, M; Moodley, J. Evaluation of chest X-ray findings to determinemetastatic gestational trophoblastic disease according to the proposed newstaging system: a case series. J Obstet Gynaecol. 2004 Apr; 24 (3): 287-8.


41. Roberts, DJ; Mutter, GL. Advances in molecular biology of gestational tro-phoblastic disease. J Rep Med. 1994; 39 (3): 201-208.

42. Sivanesaratnam, V. Management of gestational trophoblastic disease in deve-loping countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaeco-logy. 2003; 17 (6): 925-942.

43. Hurteau, JA. Gestational Trophoblastic Disease: Management of Hydatidi-form Mole. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 557-569.

44. ACOG Practice Bulletin No. 53. Clinical Management Guidelines for Obstetri-cian-Gynecologists. June 2004.

45. Sasaki Shigeru. Clinical presentation and management of molar pregnancy.Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003; 17 (6):885-892.

46. Cole, LA; Koho, EL; Kim, GS. Detecting and monitoring trophoblastic disea-se. New perspectives of measuring human chorionic gonadotropin levels. JRep Med: 1996, 39 (3): 193-200.

47. Hajenius, PJ; Mol, BWJ; Bossuyt, PMM; Ankum, WM; Van der Veen, F.Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico (Revisión Cochrane tradu-cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: UpdateSoftware Ltd.

48. Moi, BW; Hajenius, PJ; Engelsbel, S; Ankutn, WM; Hemrika, DJ; van derVeen, F, et al. Is conservative surgery for tubal pregnancy prefereable to salpin-gectomy? An economic analysis. Br J Obstet Gynaecol 1997; 37: 115-7.

49. Tulandi, T; Saleh, A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin ObstetGynecol 1999; 42: 31-8.

50. Bangsgaard, N; Lund, C; Ottesen, B; Nilas, L. Improved fertility followingconservative surgical treatment of ectopic pregnancy. Br J Obstet Gynaecol2003; 110: 765-70.

51. Kim, TJ; Seong, SJ; Lee, KJ; Lee, JH; Shin, JS; Lim, KT; Chung, HW; Lee,KH; Park, IS; Shim, JU; Park, CT. Clinical outcomes of patients treated forcervical pregnancy with or without methotrexate. J Korean Med Sci. 2004Dec;19 (6): 848-52.

52. Riethmuller, D; Courtois, L; Maillet, R; Schaal, JP [Ectopic pregnancy mana-gement: cervical and abdominal pregnancies] J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris). 2003 Nov; 32 (7 Suppl): S101-8. Review. French.

53. Gun, M; Mavrogiorgis, M. Cervical ectopic pregnancy: a case report andliterature review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Mar; 19 (3): 297-301.


54. Lipscomb, GH; McCord, ML; Stovall, TG; Huff, G; Portera, SG; Ling, FW.Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopicpregnancies. N Engl J Med. 1999 Dec 23; 341 (26): 1974-8.

55. Management of Tubal pregnancy. RCOG 'Green-top' Guideline No 21, May2004.

56. Sowter, MC; Farquhar, CM; Petrie, KJ; Gudex, G. A randomised trial compa-ring single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treat-ment of unruptured tubal pregnancy. BJOG. 2001 Feb; 108 (2): 192-203.

57. Parker, J; Bisits, A; Proietto, AM. A systematic review of single-dose intramus-cular methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy. Australian and NewZealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 38 (2): 145-150.

58. Barnhart, KT; Gosman, G; Ashby, R; Sammel, M. The medical managementof ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing 'single dose' and 'multidose'regimens. Obstetrics and Gynecology 2003; 101 (4): 778-784.

59. Sowter, MC; Farquhar, CM; Gudex, G. An economic evaluation of singledose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment ofunruptured ectopic pregnancy. BJOG. 2001 Feb; 108 (2): 204-12.

60. Cobo, E; Conde-Agudelo, Delgado J; Canaval, H; Congote, A. Cervical cer-clage: an alternative for the management of placenta previa?. American Jour-nal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179:122-5.

61. Wing, DA; Paul, RH; Millar, LK. Management of the symptomatic placentaprevia: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectantmanagement. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 175:806-11.

62. Neilson, JP. Intervenciones para la sospecha de placenta previa (Revisión Co-chrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford:Update Software Ltd.

63. Rubio, JA; Ñañez, H. Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normal-mente Insertada (Abruptio Placentae). En: Ñañez H, Ruíz A. y colaborado-res. Texto de Obstetricia y Perinatología. Universidad Nacional deColombia-Instituto Materno Infantil, Bogotá-Colombia, 1999.

64. Mortalidad materna en Colombia. Evolución y estado actual, 2001. ElenaPrada Salas. Family Care International, Fondo de Población de las NacionesUnidas (FNUAP). FCI. Colombia, 2001.

65. Tourné, G; Collet, F; Lasnier, P; Seffert, P. [Usefulness of a collecting bag forthe diagnosis of post-partum hemorrhage]. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris). 2004 May; 33 (3): 229-34.


66. Razvi, K; Chua, S; Arulkumaran, S; Ratnam, SS. A comparison between visualestimation and laboratory determination of blood loss during the third stageof labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 May; 36 (2): 152-4.

67. Schuurmans, N; MacKinnon, C; lane, C; Etches, D. Prevention and manage-ment of Postpartum Hemorrhage. Journal SOGC (88) April 2000.

68. Combs, CA; Murphy, EL; Laros, RK Jr. Factors associated with postpartumhemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol. 1991 Jan; 77 (1): 69-76.

69. Prendiville, WJ; Elbourne, D; McDonald, S. Conducta activa versus conductaexpectante en el alumbramiento En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nú-mero 2. Oxford: Update Software Ltd

70. Goffinet, F, et al. Hemorragies du post partum: recommandations du CNGOF

pour la practique clinique (decembre 2004). Gynec Obstet Fertili 2005 Ap.(33) 268-74.

71. Management of Primary Post Partum Hemorrhage. Scottish Obstetrics Gui-delines. June 2000.

72. Mousa, HA; Alfirevic, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.

73. WHO Reproductive Health Library. 2005.74. Condous, GS; Arulkumaran, S; Symonds, I; Chapman, R; Sinha, A; Razvi, K.

The "tamponade test" in the management of massive postpartum hemorrha-ge. Obstet Gynecol. 2003 Apr; 101 (4): 767-72.

75. Akhter, S; Begum, MR; Kabir, Z; Rashid, M; Laila, TR; Zabeen, F. Use of acondom to control massive postpartum hemorrhage. MedGenMed. 20030911;5 (3): 38. Print 2003 Sep 11.

76. Tamizian, O; Arulkumaran, S. The surgical management of post-partum hae-morrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Feb; 16 (1): 81-98.Review.

77. Wu, HH; Yeh, GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturingtechnique. Obstet Gynecol. 2005 May; 105 (5 Pt 2): 1176-8.

78. Gómez, PI. Hemorragia anormal del posparto. En: Ñañez, H; Ruiz, A;. ycolaboradores. Texto de Obstetricia y Perinatología. Universidad Nacional deColombia-Instituto Materno Infantil, Bogotá-Colombia, 1999.

Guía 15 Guía de atención de las complicaciones ... · En el grupo de muertes durante el...

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