Gui as Clinic As

8/8/2019 Gui as Clinic As

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P o n t i f i ci a U n i v e r s i d a d C a t l i c a d e C h i l e

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ASMA Definicin - Fisiopatologa - Gravedad ......................................................................7Tratamiento en urgencia...........................................................................................9Laboratorio ...........................................................................................................10Criterios de hospitalizacin ....................................................................................11Tratamiento en hospitalizados ................................................................................12Criterios de alta .....................................................................................................12

BRONQUIOLITISDefinicin - Etiologa - Transmisin - Proteccin - Excrecin ...................................15Tratamiento en urgencia.........................................................................................15Exmenes de laboratorio .......................................................................................16Criterios de hospitalizacin ....................................................................................17Criterios de alta .....................................................................................................17Control ambulatorio ..............................................................................................17Tratamiento en hospitalizados ................................................................................18Exmenes..............................................................................................................19Criterios de alta .....................................................................................................19Indicaciones al alta..................................................................................................19Control ambulatorio ..............................................................................................19Pronstico .............................................................................................................20

CROUPDefinicin - Etiologa - Edad - Gravedad.................................................................22Tramiento en urgencia ...........................................................................................23Criterios de hospitalizacin ....................................................................................24Criterios de alta .....................................................................................................25Indicaciones al alta..................................................................................................25Tratamiento en hospitalizados ................................................................................25Exmenes de laboratorio .......................................................................................26Complicaciones .....................................................................................................27Criterios de alta .....................................................................................................27Indicaciones al alta..................................................................................................27Seguimiento ..........................................................................................................27

NEUMONIA Definicin - Etiologa..............................................................................................30Transmisin - Clasificacin......................................................................................31Tratamiento en urgencia.........................................................................................31Exmenes de laboratorio .......................................................................................32Criterios de hospitalizacin ....................................................................................33Indicaciones al alta..................................................................................................33Control ambulatorio ..............................................................................................33Tratamiento en hospitalizados ................................................................................33Exmenes..............................................................................................................35Criterios de alta .....................................................................................................36Indicaciones al alta..................................................................................................36Control ambulatorio ..............................................................................................36

Antibiticos y antivirales .........................................................................................37

CONTENIDO


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ABCD


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Las GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis,Croup y Neumona resumen el trabajo del equipo de EnfermedadesRespiratorias de la Pontifcia Universidad Catlica de Chile, paraintentar homogeneizar y estandarizar conceptos crticos de laespecialidad respiratoria. Estas guas estan orientadas, en especial,a nuestros profesionales jvenes en formacin, siendo revisadas yadaptadas en conjunto con los Servicios de Urgencia (SU), Unidadde Paciente Crtico (UPC) y Hospitalizados del Departamento dePediatra de nuestra institucin. El contenido de estas guas reflejay representa el conocimiento actual de cuatro condiciones respiratorias

frecuentes en nuestro medio y estn sustentadas en niveles deevidencia. Para ello, se utiliza el lenguaje universal de la MedicinaBasada en Evidencia (MBE), para designar -segn el nivel de evidencia-una recomendacin. Estas guas fueron diseadas para su aplicacinen toda la Red de Salud UC donde se desarrolla nuestra prcticadiaria y no necesariamente representan la realidad del ServicioNacional de Salud (SNS) o del rea privada.Esperamos que estas guas sean del mximo provecho del lector.

Pablo BertrandLuis E. Vega-Briceo

GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona.Primera Edicin Marzo 2007. El contenido de esta Gua es vlido hasta Diciembredel 2008.

GUIAS CLINICASpara el tratamiento del

Asma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC+ N)

GUIAS CLINICAS

para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croupy Neumona (ABC+ N)


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NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel de Tipo de estudio Evidencia

1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios con homo-geneidad.

1b Ensayo clnico aleatorio con intervalo de confianza estrecho1c Prctica clnica (todos o ninguno).

2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte con homogeneidad2b Estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorios de baja calidad 2c Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se

suceden con la terapia).3a Revisin sistemtica de estudio caso-control con homogenei-dad.

3b Estudio caso-control.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita o basada en la fisiologa.

SIGNIFICADO DE LA RECOMENDACINGrado de Significado y niveles de evidencia

Recomendacin

A Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios quesuperan ampliamente los perjuicios).

B Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolacin de estudios nivel 1 (al menos moderada evidencia de que lamedida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios).

C Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolacin de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una reco-mendacin general).

D Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).

Nota: Aquellas recomendaciones que no estn explcitas en el texto con algn grado especficode recomendacin, corresponden a la opinin del grupo que confeccion estas Guas Clnicas.

4

GUIAS CLINICAS para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona (ABC+N)


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ASMA

...Si por correr, hacer ejercicio o cualquier otra forma de esfuerzo la espiracin sehace dificultosa, esto se llama asma...

Areteo de Capadocia(ao 50-130 DC)

DefinicinConsiderar el diagnstico de asma en todo nio mayor de dos aos que presente

tres o ms episodios de obstruccin bronquial o sibilancias; asociados o no, ainfecciones virales que hallan sido objetivados mediante evaluacin mdica y queresponden a terapia broncodilatadora (CIE-10: J45). Esta enfermedad puede estar mediada o no por mecanismos alrgicos, en cuyo caso se debe buscar factoresde riesgo como: padres con asma, rinitis alrgica y eczema personal. Asimismo,es importante descartar otras etiologas que pudieran confundirse con asma. Paraefecto de esta gua, se denominar crisis de asma, a todo episodio de obstruccin

bronquial aguda que ocurra en el contexto antes mencionado. El Cdigo Internacionalde Enfermedades (CIE) lo define como estado asmtico (CIE-10: J46).

FisiopatologaLa inflamacin de la va area es el principal mecanismo involucrado en la fisiopatologadel asma. Esta alteracin es el resultado de complejas interacciones celulares ymediadores inflamatorios que estn determinados por factores genticos y

ambientales. El resultado final es la obstruccin de la va area debida a hiperplasiade clulas caliciformes con hipersecrecin bronquial, engrosamiento de la membranabasal y aumento de la pared bronquial debido a inflamacin predominantementeeosinoflica.

GravedadLa gravedad de una crisis de asma debe ser determinada en forma objetiva para

permitir un tratamiento proporcional y adecuado. Para esto se incorpora un puntajede severidad en base a criterios clnicos y flujo espiratorio mximo para ser aplicadoen Servicio de Urgencia (SU) y Hospitalizados (Tabla 1). Es importante notar dossituaciones de inters; primero: La fatiga respiratoria puede dar como resultadodisminucin de la Frecuencia Respiratoria (FR), disminucin del tiraje y aparicinde asincrona toraco-abdominal indicando falla respiratoria inminente; segundo: Laauscultacin de un trax silente o la incapacidad para hablar son seal de hipercapniay grave broncoconstriccin hasta demostrar lo contrario.


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* F E M : F

l u j o E s p i r a

t o r i o

M x i m o s e r e a l

i z a e n n i

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A u m e n

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M u y a u m e n

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3 aos: Inmunofluorescencia directa para Influenza.

> 5 aos: IgM para Mycoplasma pneumoniae(tos >7 das).

Gases arterialesComo complemento en la evaluacin clnica de un paciente con crisis de asma

severa que progresa a la fatiga muscular o con hipoxemia persistente.Exmenes generalesHemograma, protena C reactiva, otros debern ser evaluados en el contexto decada paciente.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

La evaluacin de gravedad de la crisis de asma y su modificacin con el tratamientoson elementos importantes para la decisin de hospitalizacin (algoritmo pg. 9).

Algunos factores a considerar son:

Disnea progresiva y/o aumento del trabajo respiratorio.

Falta de respuesta al tratamiento luego de 2 horas.

Gravedad de crisis moderada o severa.

Antecedente de hospitalizacin en UPC por crisis severa.

Solicitud de los padres.


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TALLA cms VEF 1 seg. TALLA cms VEF 1 seg.

FEM Lts/min TALLA FEM Lts/min TALLA

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN HOSPITALIZADO

Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)

TratamientoSe realiza en forma similar al tratamiento en el SU.

Decisiones sobre frecuencia y dosis de los distintos frmacos depender de lasituacin clnica de cada paciente, del momento de evolucin y de la respuestadurante las horas previas.

CRITERIOS DE ALTA Buenas condiciones generales, alimentndose en forma normal. Plan de alta con

instrucciones claras y escritas para el seguimiento: sntomas de alerta, monitorizacin con FEM, frmacos a utilizar y dosis apropiadas.

SaO 293% durante 12 horas en forma concordante (idealmente nocturna).

Educacin sobre la utilidad del tratamiento y forma de administracin.


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REFERENCIAS1. Martnez FD, Wright AL, Taussig L, et al. Asthma and wheezes in the first six years of life. N

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EVALUACIN CRISIS DE ASMA (Secuencia ABC)

Valorar Factores de riesgo para crisis severa: Exacerbaciones severas. Hospitalizaciones y visitas a SU. Uso de broncodilatadores y

esteroides prreviamente. Antecedente de neumotrax,

atelectasia masiva.

Considerar otros diagnsticos(nios < 2 aos)

Displasia broncopulmonar. Cardiopata congnita. Bronquiolitis viral. Obstruccin va area superior.

- Salbutamol IDM (100 mcg/puff) 2-8 puff c/10 min. x 3 veces. Continuar segn respuesta clnica. (pausas de 30 seg. entre puff).

- Prednisona 1-2 mg/Kg/d VO. mx. 40/da.

- Oxgeno para SaO293%- Salbutamol (IDM) igual que forma leve.

- Nebulizacin Salbutamol (0.5%) 2.5-5 mg por 10 min. en tres oportunidades. (Opcional si no existe respuesta a IDM).- Bromuro de ipatropio IDM (20 mcg/puff) 2-6 puff o neb.0,25-0,5 mg asociado a salbutamol.

- Metilprednisolona 1-2 mg/k EV. o Hidrocortisona 5-7 mg/Kg EV c/ 6 hr.

- Oxgeno con mascra no recirculacin.

- Va venosa, bolo de suero fisiolgico (10-20 ml/kg).

- Salbutamol nebulizacin continua.

- Bromuro de Ipatropio nebulizacin.- Metilprednisolona o Hidrocortisona.

- Sulfato de Magnesio EV.(50 mg/Kg) slo bajo monitoreo estricto y si existe demora para traslado a UPC.

HOSPITALIZACIN ENUPC

- Oxgeno para SaO293% (Venturi).

- Salbutamol + Bromuro de ipatropio c/3-4 hrs. IDM o Nebulizacin segn cada paciente.

- Continuar corticoesteroides por 7 das.

- Considerar identificacin viral.

- Considerar radiografa de torax y otros exmenes.

HOSPITALIZACINEN SALA

- Oxgeno para SaO2 93%- Broncodilatadores cada

3-4 hrs.- Continuar corticoesteroides- Considerar identificacin viral

ALTA

- Plan escrito con signos de alarma

- Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das

- Prednisona completar 5-7 das total.

- Control en 3 a 4 das

SaO2 < 93%FEM < 70%

SaO2 < 93%FEM < 50%

SaO2 < 93%FEM < 70%

SaO293%FEM > 80%

Reevaluar en 1 hr.

VALORIZACIN DE SEVERIDAD

HOSPITALIZACINEN UPC

LEVE MODERADA SEVERA

Repetir en 1 hr.

Reevaluar en 1 hr.

FEM: Flujo espiratorio mximo en nios que logren cooperacin


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BRONQUIOLITIS

DefinicinEnfermedad aguda del lactante menor de 1 ao, caracterizada por tos, sibilancias,dificultad respiratoria, polipnea, intolerancia oral y hallazgos radiolgicos dehiperinsuflacin con prdromos de alguna infeccin respiratoria alta previa. (CIE-10: J21). En nuestro pas se usan otros trminos para definir esta condicin:sndrome bronquial obstructivo (SBO), bronquitis obstructiva o simplemente crisisobstructiva. Estas expresiones son poco definidas y slo debieran ser usadas comodiagnstico de trabajo mientras se aclara la situacin clnica de un nio en particular.Esta guas no recomiendan el uso de estos trminos. Considere el diagnsticoasma (CIE-10: J45) cuando existan al menos 3 episodios. Pregunte por antecedentespersonales y familiares que sugieran asma u otras causas secundarias.

EtiologaLa mayora (80%) corresponde a VRS (CIE-10: J21.0). Otros menos frecuentesson parainfluenza, metaneumovirus, influenza y rhinovirus.

TransmisinDepende del germen involucrado. VRS: gran contagiosidad (superficies contaminadaso mano-mano). Sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y


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Manejo de secrecionesConsidere la aspiracin nasal y/o orofaringea frecuente (B).

Asegure una buena hidratacin mediante va oral o fleboclisis (A).

MonitorizacinMonitorizar en forma proporcional a la gravedad y edad del paciente. En todos alingreso y previo al alta. Monitorizar FR, FC, SaO2. Si presenta apnea debe quedar con monitor continuo mientras espera ingreso al hospital (UPC).

BroncodilatadoresSalbutamol tiene una discreta utilidad en el manejo de Bronquiolitis. Se debe preferir uso por inhalador de dosis medida (IDM) 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidadpara obtener la mejora clnica deseada. La administracin de salbutamol inhalado(IDM) con espaciador con vlvula es ms rpida e igual de efectiva que la nebulizacin.En aquellos pacientes que presenten FiO2 > 30% se debe considerar su

administracin por medio de nebulizacin (0,5ml + 3,5 ml SF en < 3 meses y 1

ml + 3 ml SF en > 3 meses). Adrenalina presenta mayor evidencia de respuesta en Bronquiolitis, sobretodo

en el nio


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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Rechazo alimentario. Presentacin con apneas. Hipoxemia definida como SatO270 >60 Espiratoria e ins- +++ < 91%piratorias sin fonendo


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TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS EN HOSPITALIZADOS


MonitorizacinEvaluacin de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 horas o segnnecesidad). Los lactantes menores de 3 meses y prematuros estn en riesgo depresentar apneas y debieran ser monitorizados cercanamente. Si el pacientepresenta apneas debe hospitalizarse en UPC.

HidratacinFavorecer alimentacin e hidratacin oral (B). El uso de fluidos intravenosos sloest recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala toleranciaoral a lquidos.

OxgenoSe reserva para aquellos pacientes con hipoxemia (SaO230%se debe considerar su administracin por medio de nebulizacin. Bromuro deIpatropio no cuenta con evidencia que recomiende su empleo (D). Slo considerar su uso ante sospecha de asma.

CorticoesteroidesEl uso de corticoesteroides no presenta beneficios en el tratamiento de la Bronquiolitis


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leve a moderada (D). Sin embargo, en pacientes con enfermedad grave la utilidades discutible y frecuentemente se recurre a administrar corticoesteroides en stascondiciones.

Otras terapiasEn forma preliminar existe algn sustento para el uso de anticuerpos monoclonalesy Ribavirina en la enfermedad grave del paciente inmunosuprimido (B). En elpaciente inmunocompetente no existe evidencia alguna. Antibiticos slo antesospecha de sobreinfeccin bacteriana (B). Las teofilinas no estn indicadas (D).

EXAMENES DE LABORATORIORadiografa de torax se solicita en todo paciente que ingresa al hospital para ampliar diagnstico diferencial. En forma posterior se debe considerar slo ante sospechade complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA SatO

293% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los nios

< 6 meses considere 24 horas sin O 2 suplementario). Hidratado y buena tolerancia oral. Temperatura


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PRONSTICOEl pronstico de Bronquiolitis es bueno en general. El riesgo de sibilancias recurrentes

es individual aunque afecta hasta el 60% de los nios hospitalizados por Bronquiolitis.


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BRONQUIOLITIS(Secuencia ABC)

HOSPITALIZACIN EN UPC

VALORIZACIN DE SEVERIDADPUNTAJE DE TAL (Tabla 1)

LEVE(puntaje 4)

MODERADA (puntaje 4-8)

SEVERA (puntaje >8)

- Salbutamol IDM (100

mcg/puff) 2-8 puff c/10 min. x 5 veces. Continuar si existe respuesta clnica.

- Nebulizacin Salbutamol 2.5-5 mg (0,5 a 1 ml diluido) x 10 min. (FiO2 > 30%)

- Nebulizacin con Adrenalina comn 2 ml + 2 ml SF

- Oxgeno para SaO293%

- Salbutamol (igual que en leve)- Nebulizacin con Adrenalina comn 2 ml + 2 ml SF

- Nebulizacin salbutamol 2.5-5 mg (0,5 a 1 ml ) x 10 min.

- Oxgeno con mascra no recirculacin

- Fleboclisis, bolo de suero fisiolgico- Nebulizacin continua con

salbutamol- Nebulizacin con Bromuro

de Ipatropio- Metilprednisolona o

Hidrocortisona- Considerar ingreso a UPC

LeveSaO2 95%Tal < 5

ModeradoSaO2 < 93%Tal < 5

LeveSaO2 < 93%Tal < 5

LeveSaO2 95%Tal < 5

Repetir 1 hr.

LeveSaO2 < 93%Tal < 5

Reevaluar en 1 hr.

ModeradoSaO2 < 93%Tal 5-8

ALTA - Plan escrito con signos de

alarma- Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das

- Control en 3 a 4 das

HOSPITALIZACIN ENSALA

- Oxgeno para SaO2 93%- Broncodilatadores cada

3-4 hrs.- Considerar identificacin viral

HOSPITALIZACIN ENUPC

- Oxgeno para SaO293%- Salbutamol + Bromuro de ipatropio c/3-4 hrs. Utilizar IDM o Nebulizacin segn paciente.

- Continuar corticoesteroides por 7 das

- Considerar identificacin viral

- Considerar radiografa de trax y otros exmenes


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DefinicinMs que una enfermedad es un sndrome respiratorio agudo de origen viralcaracterizado por estridor, tos perruna y disfona, que se presenta en brotes deacuerdo al virus predominante en la poblacin. Usualmente es precedida por corizay slo un porcentaje de pacientes presenta fiebre (CIE-10: J05.0).

Etiologa

La infeccin por virus parainfluenza 1-3 (ms frecuente), Influenza, VRS y otrosproducen inflamacin del espacio subgltico con obstuccin de grado variable queexplica la aparicin de sntomas y signos clnicos caractersticos.

EdadLa edad de presentacin oscila entre los 6 meses y 5 aos (promedio 18 meses).Toda edad fuera de este rango debe hacer sospechar un cuadro inhabitual.

GravedadSe describen dos escalas de severidad para evaluacin clnica. Para efectos de esta

Gua Clnica se recomieda el uso de la escala de Westley por ser la recomendadaa nivel internacional.

Leve = 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o ms

Westley CR et al. Am J Dis C hild 1978; 132: 484 - 7


19

Escala de Westley modificadaEstridor Entrada de aire:0 = ausente 0 = normal1 = en reposo, audible con estetoscopio 1 = disminuida, pero audible2 = en reposo, audible sin estetoscopio 2 = muy disminuida, poco audible

Retraccin: Cianosis (SatO2 < 93%0 = ausente con FiO2 0.21):1 = retraccin leve 0 = ausente2 = retraccin moderada 4 = con la agitacin3 = retraccin severa 5 = en reposo

Descripcin del garrotillo (angina diftrica y croup)Comienzos del siglo XVII

...cuya causa dependa de una sustancia crasa y compacta a medida de membrana,que afectaba el tragadero, la garganta y las fauces, como si fuera un lazo, de tal

suerte que las partes necesariamente llegaban a juntarse, del mismo modo que sele tuerce al cuello con una soga...

Rev Chil Infect 2006; 23(1): 78-80

CROUP(Laringotraqueobronquitis)


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Signos de hipoxemia: Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria. Palidez intensa y/o cianosis. Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora

clnica. Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin.

Sntomas y signos de falla respiratoria inminente: Incapacidad de llorar o hablar. Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.

Ausencia de entrada de aire. Movimiento paradojal del trax. Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin.

TRATAMIENTO DEL CROUP EN EL SERVICIO DE URGENCIA


Evaluacin de la severidadUtilizar la escala de Westley y actuar de acuerdo al algoritmo (pg. 27). Considerediagnstico diferencial ante presentacin en edad inhabitual, perodo del ao noconcordante, historia de compromiso brusco respiratorio, signos de dificultadrespiratoria severa o salivacin (diagnstico diferencial). Si el paciente no necesitainmediata intervencin intentar continuar en una posicin cmoda, con sus padres(idealmente en brazos de la mam) y no solicitar exmenes en este momento.

OxgenoSlo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener SaO293% o antela presencia de dificultad respiratoria marcada (A). Se recomienda la administracinde oxgeno en posicin comoda (idealmente en brazos de su madre).

AdrenalinaHa demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringitisobstructiva viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de2 horas (A). La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la formaracmica si se ocupan dosis equimolares (B). A su vez la frecuencia de efectosadversos no es distinta. No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica.Monitorizar posibles efectos adversos. Nebulizar por un mximo de 10 minutoscon 6-8 litros/minuto de flujo de aire u oxgeno. No existe evidencia de dosismxima.


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Adrenalina racmica 2.25% = 22.5 mg de L + D adrenalina/ml = 11.25 mg L-adrenalina/ml

Adrenalina comn (1/1000) = 1mg L-adrenalina/mlPor tanto: 0.5 ml adrenalina racmica = 5 ml adrenalina comn (5 ampollas)

CorticoesteroidesEs la terapia estndar en el tratamiento del Croup viral. Lo anterior se sustenta en

ms de 20 trabajos y 2 meta-anlisis. Los corticoesteroides disminuyen el nmeroy duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizaciny reconsultas en servicio de urgencia (A). El corticoesteroide ms recomendadoes la Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg., pero hay estudios que handemostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0.15- 0.3 mg/kg). Se prefiere suadministracin oral a menos que exista intolerancia por esta va (B).

Dexametasona oral es difcil de obtener en nuestro medio por lo que serecomienda administrar ampolla (formulacin EV.) por va oral. Betametasona

presenta un perfil farmacolgico igual en potencia y duracin de accin por lo quese podra sustituir en dosis equimolares. Betametasona est disponible en formulacinoral (0.5 mg/ml). Tambin se puede utilizar Prednisona (1mg/kg/da) x 2-3 das.Budesonida en su forma de nebulizacin no est disponible en Chile aunque serecomienda en varios pases anglosajones para el croup moderado (B).

Otras terapias

El uso de anti-inflamatorios no esteroidales no est avalado en la literatura enlaringitis obstructiva (D). Slo est recomendado su uso para tratamiento sintomticode la fiebre. Otros medicamentos como antitusivos, descongestionantes o antibiticosno tienen utilidad (D).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Absolutas Persistencia o recurrencia de sntomas respiratorios (estridor y retraccin

en reposo) dos horas despus de la terapia (adrenalina y corticoesteroide).

Presentacin severa al ingreso al SU.


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Relativas Difcil acceso a centro asistencial.

Sin posibilidad de control clnico. Ansiedad de sus cuidadores.

Visitas repetidas al SU en ltimas 24 horas.

Presentacin clnica atpica o por sospecha de diagnstico alternativo.

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de sntomas importantes (estridor en reposo o retraccin) luego de

tratamiento.

Observacin mnima de 2 horas luego de nebulizacin con adrenalina.

INDICACIONES AL ALTA Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire fro (D),

antipirticos segn necesidad y evitar sobre abrigo (Entregar Instructivo ad-hoc). Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control

en pediatra en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolucinprolongada.

Derivacin al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha decondicin de base (malformacin congnita, etc.) o recurrencia (croupespasmdico).

TRATAMIENTO DEL CROUP EN HOSPITALIZADOS

Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)Evaluacin de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 horas. o segnnecesidad).

Considere diagnstico diferencial ante presentacin clnica inhabitual (Pg. 25).

HidratacinFavorecer alimentacin e hidratacin oral (A). El uso de fluidos intravenosos sloest recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala toleranciaoral a lquidos.


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OxgenoSe reserva para aquellos pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria marcada

(A). (mantener SaO2 93%). En estos casos es importante considerar monitorizacinen unidad de cuidado crtico y descartar otras posibilidades de hipoxemia.

AdrenalinaLa adrenalina comn se recomienda por sobre la forma racmica si se ocupandosis equimolares. No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica (A).Monitorizar efectos adversos.

CorticoesteroidesSlo si el paciente no ha recibido la dosis adecuada en la unidad de urgencia serecomienda administrar Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg (A). Se puedeconsiderar repetir de acuerdo a la persistencia de los sntomas (C).

Mezcla Helio OxgenoPuede disminuir el flujo turbulento y disminuir el trabajo respiratorio. Se debeutilizar solo en unidades que tengan experiencia, dispongan de este gas y tenganexperiencia en el tratamiento de va area crtica (C). No se recomienda su usorutinario.

Otras terapiasHumidificacin del ambiente o enfriar la sala con aire fro no est recomendada(D).

EXMENES DE LABORATORIOSe recomienda solicitar identificacin etiolgica si se debe aislar en cohorte (panelrespiratorio viral) o cuando la sospecha de diagnstico alternativo sea importante.

Evaluacin de la va area es perentoria ante las siguientes condiciones: Sospecha de cuerpo extrao (estridor de inicio brusco o sndrome de penetracin). Estridor persistente en reposo ms de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital. Estridor de mas de 12 horas post extubacin (en aquellos que fueron intubados). Dismorfia craneofacial evidente al examen fsico. Edad de presentacin inhabitual (< 6 meses o > 6 aos). Falta de respuesta al tratamiento mdico.


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COMPLICACIONES Necesidad de intubacin endotraqueal (< 1% de los pacientes hospitalizados). Traquetis bacteriana (puede complicar y agravar un cuadro inicial). Paro cardiorrespiratorio (puede ocurrir en pacientes no adecuadamente monitori-

zados). Neumona (complicacin poco frecuente).

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de sntomas importantes (estridor o retraccin). Perodo de 12 horas sin necesidad de nebulizacin con adrenalina. Padres en condiciones de volver a control en caso de deterioro clnico.

INDICACIONES AL ALTA Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire fro (D),

antipirticos segn necesidad y evitar sobre abrigo (Entregar instructivo ad-hoc).

Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior controlen pediatra en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolucinprolongada.

Derivacin al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha decondicin de base (malformacin congnita, etc.) o recurrencia (croupespasmdico).

SEGUIMIENTO No es necesario el seguimiento en cuadros leves o moderados de evolucin

rpida.

Control una semana luego del alta del hospital en aquellos pacientes con estridor de evolucin prolongada (> 1 semana).

Control con el especialista en enfermedades respiratorias en aquellos con episodio

grave, atpico o que requiri estudio endoscpico durante la hospitalizacin.

Formas inhabituales de CROUPRango de edad fuera del establecido

Asociado a defectos craneo facialesEstacionalidad inhabitual

Ausencia de prdromo viralPobre respuesta adrenalinaCuadros recurrentes

Fiebre > de 40 Antecedente de asfixia o atoro Asimetra del murmullo pulmonar


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Diagnstico Diferencial

Diagnstico CIE Diagnstico CIE

Traqueitis bacteriana J04.1 Plipos de la va areaCroup espasmdico Hemangioma de la va areaEpiglotitis J05.1 Estenosis subglticaEdema angioneurtico J38.4 Quiste gltico o subglticoCuerpo extrao DifteriaTrauma larngeo J68.2 Absceso retrofarngeo J39.0Quemadura de la va area o parafarngeo


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ESTRIDOR AGUDO

2-3 horas

Evaluar severidad de cuadro respiratorio (ABC)

HOSPITALIZACIN

Laringitis Obstructiva:Edad: 6 meses 5 aosCuadro catarral previoNo hay salivacin aumentadaCapaz de tomar lquidosFiebre baja (


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NEUMONIA (de la comunidad)

DefinicinInfeccin respiratoria baja causada por un agente de la comunidad que causa fiebrey sntomas respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retraccin costal asociadoa cambios radiolgicos tipo infiltrados parenquimatosos. (CIE-10: J11-J18). Ennuestro pas se usan trminos errneos para definir esta condicin como: neumonitis(CIE-10: J69) que se reserva para la reaccin qumica por aspiracin o inhalacin,bronconeumonia (CIE-10: J18.0) que corresponde slo a la neumona multifocale IRA baja que es un trmino vago y no aceptado por el CIE. Desde el punto de

vista patolgico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del parnquimapulmonar con extensin hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la vaarea distal. Esta gua no incluye: neumona neonatal, neumona aspirativa, neumonaintrahospitalaria y la neumona del nio inmunocomprometido.

EtiologaLos agentes infecciosos involucrados en la neumona son mltiples y difciles deaislar. Para esto es necesario clasificar en grupos de posibles agentes de manera

de orientar la terapia. Algunos factores que pueden orientar a la etiologa deneumona son: edad, momento epidmico, vacunas previas, radiologa y severidaddel cuadro clnico.

Etiologa bacteriana:cuadro clnico compatible fundamentado en la presencia deleucocitosis, PCR elevada, procalcitinina, condensacin radiolgica, presencia deabsceso, derrame pleural y neumona redonda o si ha sido posible aislamientobacteriano los niveles elevados de PCR y procalcitonina sugieren etiologa bacteriana(B).

Etiologa viral:cuadro clnico compatible con sntomas catarrales de la va areasuperior asociado a PCR baja, radiologa con infiltrados intersticiales o presenciade hiperinsuflacin.

Etiologa atpica:corresponde al curso clnico subagudo no atribuible a ningunade las posibilidades anteriores en que habitualmente aparecen sntomasconstitucionales vagos.


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Tabla 1.- Etiologa segn edadEdad Bacterias Virus

1 3 meses Streptococcus pneumoniae ++ VRS ++Chlamydia trachomatis ++ ADV y PI +H. influenzae tipo B, tipo noB y sp. +, CMV +Bordetella pertussis + Metaneumovirus +

4 meses 5 aos Streptococcus pneumoniae +++ VRS ++++ (< 2a)H. influenzae tipo B, tipo noB y sp + (


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TRANSMISIONDepende del agente causal de la neumona. Para virus existe gran contagiosidad

por contacto y por transmisin area. Para algunas bacterias la situacin es similar,especialmente aquellas que pertenecen al grupo de neumona atpica. La neumonabacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, de modo que sucontagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inculo.

CLASIFICACIONLa clasificacin ms til desde el punto de vista clnico es aquella basada en el tipo

de patrn radiolgico: Compromiso alveolar: uni o multifocal, afectacin parcial o total de uno o ms

lbulos.

Compromiso intersticial-alveolar: imgenes intersticiales bilaterales de predominio central + foco de condensacin uni o multilobar, con afectacin parcial de uno o ms lbulos.

Compromiso intersticial: imgenes intersticiales uni o bilaterales, de predominio

central, sin foco de condensacin.

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN LA UNIDAD DE URGENCI


Oxgeno Administrar por naricera, mscara tipo Venturi o mscara no-recirculacin. Mantener una SaO293% (A).

Monitorizacin

Monitorizar en forma proporcional a la gravedad y edad del paciente. En todos serealiza al momento de ingreso y previo al alta. Monitorizar FR, FC, SaO2.

BroncodilatadoresSalbutamol puede tener utilidad para el tratamiento de la obstruccin bronquialasociada en la neumona viral (B). Se debe usar inhalador de dosis medida (IDM)2-agonistas 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidad de la obstruccin bronquial

para obtener la mejora clnica deseada.


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AntibiticosLa administracin de antibacterianos se realiza de acuerdo a sospecha de agente.

Lactante y preescolar: Amoxicilina durante 7 das (A). Si existe alergia a penicilina: Eritromicina o Claritromicina durante 7 a 10 das.

Escolar:

Si sospecha etiologa neumoccica: Amoxicilina durante 7 das (A). Si existe sospecha de etiologa atpica o existe alergia a penicilina ( Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): Eritromicina por 14 das, Claritromicina por 10 das o Azitromicina por 5 das (B).

La administracin de antivirales se realiza luego de su confirmacin por estudiosrpidos. Considerar el uso de Amantadina u Oseltamivir ante neumona por influenza que cursa las primeras 48-72 hrs. de enfermedad (A). Profilaxis para

contactos de alto riesgo (mayores de 65 aos, enfermo crnico, etc) durante 5das (A).

EXAMENES DE LABORATORIORadiografa de trax (AP y lateral) para comprobacin de extensin de compromiso.

Ante sospecha de neumona viral (evaluar segn momento epidemiolgico)bsqueda etiolgica en aspirado nasofarngeo: Deteccin rpida (


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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Lactante con sospecha neumona bacteriana < 3 meses.

Lactante con sospecha neumona viral < 6 semanas. Rechazo alimentario, hidratacin inadecuada. Hipoxemia definida como SaO2


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HidratacinFavorecer alimentacin e hidratacin oral. El uso de fluidos intravenosos slo est

recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia orala lquidos

Oxgeno Administracin de oxgeno para aquellos pacientes con hipoxemia (SaO2 2 aos. Completar 7 das de tratamiento con Amoxicilina (A).

Escolar: Amoxicilina oral. Completar 7 das de tratamiento con Amoxicilina. Si se sospecha o demuestra Mycoplasma pneumoniaeo Chlamydia pneumoniae:

Eritromicina por 10 das, Claritromicina por 10 das o Azitromicina por 5 das.

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas considerar presencia de agente resistente o etiologa viral, antibiticos inadecuados, presenciade complicacin. En este momento se debe aumentar cobertura antibitica (sisospecha sigue siendo de origen bacteriano) a cefotaxima sla o combinada concloxacilina ante la sospecha deS. aureus. Si se desconoce etiologa asociar macrlidodesde el inicio.

Ante neumona severa desde el ingreso considerar: Lactante y pre-escolar: Cloxacilina + Cefotaxima por 10-14 das. Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrlido por 10 a 21 das.

Antivirales de acuerdo a confirmacin.


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Considerar el uso de Amantadina u Oseltamivir ante neumona por influenza quecursa las primeras 48-72 horas. de enfermedad (B). La indicacin es absoluta paraprofilaxis en contactos de riesgo (mayores de 65 aos, enfermo crnico, etc) (A).

Considerar complicaciones pulmonares:

Atelectasias, sobretodo en infecciones de origen viral. Neumatocele o presencia de bulas. Excavacin, absceso o progresin a neumona necrotizante. Derrame pleural empiema. Fuga area. Insuficiencia respiratoria.

BroncodilatadoresSalbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la obstruccin bronquialasociada en la neumona viral (C). Se debe usar inhalador de dosis medida (IDM)2-agonistas 2-8 puff por vez de acuerdo a la severidad para obtener la mejoraclnica deseada.

EXAMENES DE LABORATORIORadiografa de trax (AP y lateral) al ingreso. En forma posterior puede ser importantepara valorar respuesta al tratamiento mdico o para bsqueda de complicaciones(C).

Debe considerarse siempre en neumona redonda (por diagnstico diferencial conotras enfermedades) o ante la sospecha de malformacin pulmonar congnita.

Bsqueda etiolgica en aspirado nasofarngeo sobretodo para considerar aislamientoen cohorte. Deteccin rpida (


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CRITERIOS DE ALTA SatO2 93% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los nios

< 6 meses considere 24 horas sin O 2). Hidratacin adecuada y buena tolerancia oral. Temperatura


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BIBLIOGRAFA 1. Whol ME. Bronchiolitis. In: Chernick V, Boats TF, editors. Kendigs disorders of the respirator

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ANTIBITICOS Y ANTIVIRALES Amoxicilina: .....................75-100 mg/kg/da en 3 dosis vo.

Ampicilina: .......................100-200 mg/kg/da en 4 dosis ev. Azitromicina:....................5 mg/kg/da en una dosis vo.Cefotaxima: .....................100-150 mg/kg/da en 4 dosis ev.Cefuroximo:....................30-50 mg/kg/da en 2 dosis vo. Cefuroximo:....................50-75 mg/kg/da en 2 dosis ev.Claritromicina: .................15 mg/kg/da en 2 dosis vo.Cloxacilina: ......................100 mg/kg/da en 4 dosis ev.Eritromicina: ....................50 mg/kg/da en 4 dosis vo.

Flucloxacilina:...................100 mg/kg/da en 4 dosis vo.Penicilina sdica: ..............200.000 UI/kg/da en 4 dosis ev. Vancomicina: ...................40 mg/kg/da en 4 dosis ev. Amantadina: ....................5 mg/kg/da en mx. 150 mg/da en 1o 2 dosis vo.Oseltamivir:.....................4-5 mg/kg/da en mx. 150 mg/da en 2 dosis vo.


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Gui as Clinic As

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