GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y...

de 20

Carrera 14 (Av. Caracas) Nº 1-85 Sur - Código Postal 111511, Bogotá D.C Teléfono:(57-1)3331088 - Línea gratuita: 01 8000 123331 Fax: (57-1)2801263 – [email protected]

www.minsalud.gov.co

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR USO DE OPIOIDES EN LA

POBLACIÓN MAYOR DE 14 AÑOS

Alcance, objetivos, preguntas clínicas y desenlaces

Septiembre de 2018

de 20


www.minsalud.gov.co

Tabla de contenido

Tabla de contenido ............................................................................................................ 2

Introducción ....................................................................................................................... 3

1. Objetivos..................................................................................................................... 4

1.1 General ................................................................................................................ 4

1.2 Específicos .......................................................................................................... 4

2. Población .................................................................................................................... 4

2.1 Grupo de pacientes considerados ....................................................................... 4

2.2 Esta guía NO contempla pacientes con las siguientes características: ................ 5

3. Ámbito asistencial ....................................................................................................... 5

4. Aspectos clínicos centrales ......................................................................................... 5

4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía ............................................................... 5

4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía ........................................................... 6

5. Metodología ................................................................................................................ 6

5.1 Conformación del grupo desarrollador de la guía ................................................ 6

6. Preguntas de la guía ............................................................................................... 7

Referencias ..................................................................................................................... 19

de 20


www.minsalud.gov.co

Introducción

El trastorno por uso de opioides (TUO) es una enfermedad crónica y recurrente, asociada

con alta morbilidad y mortalidad. El término “trastorno por consumo de opioides” es usado

en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ta edición desarrollado

por la Asociación Americana de Psiquiatría o DMS-5 por sus siglas en Ingles (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders) (1), el cual agrupa en un solo diagnóstico los

términos previamente utilizados como “abuso” o “dependencia a opioides” del DSM-IV (2).

El DSM-5 define el TUO como un patrón problemático que causa un deterioro o malestar

clínicamente significativo, que se caracteriza por presentar al menos 2 de 11 problemas

dentro de un periodo de 12 meses (Anexo 1). Los pacientes afectados presentan entre otras

características un fuerte deseo y consumo recurrente de opioides que los pueden llevar al

incumplimiento de sus deberes laborales, escolares o en el hogar. Además pueden

presentar tolerancia o abstinencia cuando los opioides se interrumpen de manera abrupta,

o existir esfuerzos fallidos para abandonar o controlar el consumo de opioides (1).

La prevalencia mundial del TUO se ha estimado cerca del 0,4% en los individuos entre 15

y 64 años, comprometiendo 15.5 millones de personas con una mayor prevalencia en

hombres y un pico de presentación entre los 25 y 29 años de edad (3). La carga global por

enfermedades relacionadas con el consumo de opioides corresponde a 9.2 millones de

años de vida perdidos por mortalidad prematura, discapacidad, problemas de salud y a la

población comparativamente grande de usuarios de opioides (4).

En Colombia en el año 2008 se encontró una prevalencia de consumo de heroína del 0,19%

en la población entre 12 y 65 años (5). En el año 2013 la prevalencia de consumo de heroína

fue del 0,14%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres con valores de 0,25% y

0,035% respectivamente (6); además se estimó que al menos 31,852 personas entre 12 y

65 años habían consumido heroína alguna vez en la vida, de las cuales 7,011 personas

consumieron el último año y 3,592 el último mes (6). Sin embargo, por las características y

metodología de los estudios que encontraron dichos valores, el consumo clandestino e

individualizado, se considera que existe un sub-registro que puede llevar a tener valores

muy distantes a la realidad de la población Colombiana (5, 6).

Adicionalmente la prevalencia en Colombia del consumo de analgésicos opioides sin

prescripción médica como morfina, oxicodona o hidromorfona alcanza el 1.07% entre las

personas de 12 a 65 años de edad. El consumo es más frecuente en hombres y en personas

jóvenes entre 18 y 34 años, así como en la población perteneciente a los estratos

socioeconómicos 4 a 6 (6).

De igual forma, se estima que en otros países como los Estados Unidos de Norte América

cerca de 430,000 personas ≥ 12 años fueron consumidores de heroína en el 2014. A pesar

de 20


www.minsalud.gov.co

del riesgo asociado con el uso de heroína su utilización se ha incrementado, evidenciando

un aumento del 0.1 por ciento en esta población entre el 2002 y el 2013, al 0.2 por ciento

en el 2014 (7). Adicionalmente, el uso no médico de analgésicos prescritos ascendió a 4.3

millones de individuos (7) y se estima que 17,000 muertes fueron relacionadas a opioides

en el año 2010 (8).

Globalmente se calcula que la prevalecía de consumo de opioides está entre el rango de

0.6% a 0.9% en la población entre 15 y 64 años, incluyendo principalmente heroína, morfina

y la utilización de opioides no prescritos (9).

Las principales causas de mortalidad en personas que usan opioides con propósitos no

médicos son la sobredosis y el trauma (10). Además el uso de opioides incrementa el riesgo

de exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis viral y a otros agentes

infecciosos por contacto con fluidos corporales o con sangre infectada, resultante del uso

compartido de jeringas o contacto sexual (10).

1. Objetivos

1.1 General

Elaborar un conjunto de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los

pacientes mayores de 14 años con trastorno por uso de opioides en Colombia.

1.2 Específicos

Ayudar a los clínicos en la toma de decisiones sobre el uso de las estrategias más

adecuadas en Colombia, sobre evaluación diagnóstica y manejo farmacológico y no

farmacológico de los pacientes con trastorno por uso de opioides.

Disminuir la variabilidad en la práctica clínica por parte de los profesionales de la

salud en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastorno por uso

de opioides.

Abordar diferentes opciones terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con

trastorno por uso de opioides.

Ayudar a pacientes y familiares a tomar decisiones informadas acerca del

diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastorno por uso de opioides.

2. Población

2.1 Grupo de pacientes considerados

de 20


www.minsalud.gov.co

Las recomendaciones van dirigidas al diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastorno

por uso de opioides, en la población colombiana mayor de 14 años.

Los pacientes con diagnóstico de trastorno por uso de opioides usualmente presentan

comorbilidades de trastornos mentales o consumo de otras sustancias psicoactivas, por lo

tanto, este subgrupo de poblaciones se contemplará en las preguntas de la guía de práctica

clínica (GPC) y en las recomendaciones clínicas de la misma.

2.2 Esta guía NO contempla pacientes con las siguientes características:

Personas menores de 14 años

3. Ámbito asistencial

La presente guía dará recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes

mayores de 14 años con trastorno por uso de opioides a médicos psiquiatras, toxicólogos,

pediatras, ginecólogos, paliativistas, obstetras, médicos familiares y generales, personal de

enfermería, psicólogos y trabajadores sociales, en los niveles de complejidad bajo, medio

y alto.

4. Aspectos clínicos centrales

4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía

La guía se referirá a los métodos diagnósticos y a las intervenciones terapéuticas utilizadas

en pacientes mayores de 14 años con trastorno por uso de opioides y abordará los

siguientes aspectos:

Aspecto 1: Herramientas de evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha

de trastorno por uso de opioides.

Aspecto 2: Tratamiento farmacológico de los pacientes con trastorno por uso de

opioides, incluyendo efectos adversos y efectividad del tratamiento.

Aspecto 3: Población especial de pacientes con trastornos por uso de opioides como

pacientes en embarazo, o con infección por el VIH / Síndrome de inmunodeficiencia

adquirida (SIDA), hepatitis B o C.

Aspecto 4: Apoyo psicosocial en el tratamiento del trastorno por uso de opioides.

de 20


www.minsalud.gov.co

4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía

Tratamiento de comorbilidades médicas de pacientes con trastorno por uso de

opioides.

Uso de terapias alternativas y/o complementarias.

5. Metodología

5.1 Conformación del grupo desarrollador de la guía

Se conformó un grupo para el desarrollo de la GPC, el cual estaba integrado por expertos

metodológicos y temáticos. El grupo de expertos metodológicos estuvo integrado por

profesionales de la salud con formación en epidemiologia clínica, además de tener

experiencia en la realización de revisiones sistémicas de la literatura y de guías de práctica

clínica. Los expertos temáticos incluyeron médicos especialistas de áreas como dolor y

cuidados paliativos, psiquiatría y toxicología, además de otros profesionales como

psicólogos.

El grupo desarrollador de la guía llevo a cabo los siguientes procesos:

Formulación de los alcances y objetivos

Definición de las preguntas clínicas

Graduación de desenlaces

Búsqueda de la evidencia científica

Realización de la revisión sistemática

Evaluación y síntesis de la evidencia

Desarrollo de las recomendaciones

Elaboración de la propuesta para la implementación de las recomendaciones

Elaboración y redacción del documento final

Todos los miembros del grupo desarrollador declararon sus potenciales conflictos de

intereses, cuya evaluación estuvo a cargo de un comité que se encargó de determinar la

existencia de limitaciones para participar en el desarrollo de la GPC. Ningún miembro del

grupo desarrollador presento ningún conflicto de interés, que lo limitara parcial o totalmente

en el desarrollo de la GPC (Anexo 2).

Los integrantes del grupo desarrollador son:

- Expertos metodológicos:

de 20


www.minsalud.gov.co

Carlos Eduardo PinzMD, MSc, PhD.

Lorena Cañón MD, Esp, MSc(c).

Kristian Espinosa MD, Esp, MSc

- Expertos temáticos:

Jeffrey González- Asociación Colombiana de Psiquiatría – ACP- Líder

Ana María Cano - Asociación Colombiana de Psiquiatría - ACP

Adriana Zamora - Toxicología

Alexie Vallejo - Asociación Colombiana de Psiquiatría – ACP

Lineth Alarcón - Asociación Colombiana de Toxicología

Hilda Mireya Miranda - ACOFAEN

Alejandra Ceballos - Asociación Colombiana De Cuidados Paliativos

Ana Isaza - Asociación Colombiana De Cuidados Paliativos

- Expertos de implementación:

Danilo De Jesús De Alba De Moya. MD Magister en sistemas de gestión

Laura Julieta Vivas Martínez MD, MSc Salud Pública

6. Preguntas de la guía

6.1 ¿Cuáles son las herramientas clínicas complementarias requeridas para el

diagnóstico del trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población

Los pacientes que son

candidatos al uso de las

intervenciones bajo estudio

Pacientes mayores de 14 años con sospecha de

trastorno por uso de opioides

Subgrupo de poblaciones:

1. Pacientes mayores de 14 años con sospecha de

trastorno por uso de opioides y comorbilidad

psiquiátrica asociada

de 20


www.minsalud.gov.co

2. Pacientes mayores de 14 años con sospecha de

trastorno por uso de opioides y consumo de otras

sustancias psicoactivas

Intervenciones

Las tecnologías en salud de

interés

Composite International Diagnostic Interview

(CIDI)

Composite International Diagnostic Interview –

Substance Abuse Module (CIDI-SAM)

Schedules for Clinical Assessment in

Neuropsychiatry (SCAN)

Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I

Disorders (SCID-I)

Mini-International Neuropsychiatric Interview

(MINI)

Psychiatric Research Interview for Substance

and Mental Disorders (PRISM)

Entrevista semiestructurada ASSIST (The

Alcohol, Smoking and Substance involvement

Screening Test)

Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)

Opiate Withdrawal Scale (OWS)

Criterios ASAM (American Society of Addiction

Medicine)

Comparación

Las alternativas disponibles

para el manejo de la condición

de salud, que son

comparables con las

tecnologías de interés, o

aquellas estrategias

metodológicas empleadas

como grupo de control

N/A

Desenlaces (del inglés

outcomes)

Los componentes del estado

clínico o funcional de los

pacientes, que son atribuibles

al uso de las tecnologías

Diagnóstico de trastorno por uso de opioides

de 20


www.minsalud.gov.co

(incluyendo los efectos

benéficos y dañinos)

Puntos de buena práctica diagnóstica:

¿Cómo se debe desarrollar el examen clínico de una persona con sospecha de

trastorno por uso de opioides para confirmar el diagnóstico?

Para realizar el diagnóstico de trastorno por uso de opioides, se debe utilizar alguno

de los siguientes sistemas de clasificación de enfermedades: CIE 10-11 o DSM IV-

5

Integrar esta pregunta con el Modelo Integral de Atención en Salud y la Ruta Integral

de Atención en Salud respectiva.

Explicación del diagnóstico, tratamientos disponibles y consentimiento informado.

6.2 ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de mantenimiento más efectivo y seguro para

los pacientes con diagnóstico de trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población




Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de



1. Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de






Intervenciones


interés

Buprenorfina /Naloxona

Naltrexona

Diamorfina

Comparación

Metadona

Buprenorfina

de 20


www.minsalud.gov.co



de salud, que son

comparables con las






outcomes)







Efectividad clínica

Abstinencia: tiempo de no consumo

Reducción del consumo de opioides.

Adherencia al tratamiento.

Número de exámenes urinarios positivos para

opioides.

Reducción de la mortalidad.

Reducción de sobredosis por opioides.

Reducción de conductas de riesgo: sexuales,

ilegales, violencia y psicosis.

Seguridad

Eventos adversos serios: convulsiones,

alucinaciones, agitación psicomotora,

anafilaxia, impotencia sexual

Eventos adversos no serios: cefalea, aumento

de peso, xerostomía, dificultad para conciliar el

sueño.

Puntos de buena práctica

¿Quién debe formular el tratamiento?

6.3 ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más efectivo y seguro para la desintoxicación

de los pacientes con trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población




de 20


www.minsalud.gov.co










Intervenciones


interés

Clonidina

Naltrexona

Lofexidina

Comparación



de salud, que son

comparables con las





Metadona

Buprenorfina


outcomes)








Dependencia física asociada al consumo de

opioides.

Superación del síndrome de abstinencia.

Síntomas asociados a la supresión del

consumo y a la abstinencia: sudoración,

hipotermia, hipertermia,

hipertensión/hipotensión arterial, irritabilidad,

ansiedad, dolor abdominal.

Síndrome de abstinencia.


Seguridad



anafilaxia, impotencia sexual.

de 20


www.minsalud.gov.co



sueño.



¿Qué medidas complementarias se deben tener en el momento de realizar una

desintoxicación (fármacos para controlar síntomas del síndrome de abstinencia)?

¿Qué acciones se deben hacer previas al inicio de la desintoxicación por opioides

(valoración médica exhaustiva, diagnóstico de consumo de otras sustancias,

diagnóstico de comorbilidad psiquiátrica o de otra condición de salud)

Esquemas de desintoxicación: clásico, corto y ultra corto.

6.4 ¿Cuál es el manejo no farmacológico más efectivo y seguro para el manejo de

mantenimiento del trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población













Intervenciones


interés

Terapia grupal

Terapia cognitiva

Intervención psicosocial*

Terapia interpersonal

*Incluye valoración con trabajo social

Comparación



Tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado*

de 20


www.minsalud.gov.co

de salud, que son

comparables con las





*Tratamiento farmacológico más tratamiento no

farmacológico


outcomes)








Abstinencia o reducción de consumo de

opioides.



opioides.

Reducción de la mortalidad.

Reducción de sobredosis por opioides.

Seguridad

Eventos adversos


¿Cómo hacer el seguimiento al tratamiento?

Reconocer las indicaciones, interacciones, contraindicaciones y eventos adversos

de cada tratamiento

6.5 ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más efectivo y seguro para la desintoxicación

de las mujeres embarazadas con trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población




Pacientes embarazadas mayores de 14 años con

diagnóstico de trastorno por uso de opioides


1. Pacientes embarazadas mayores de 14 años con

diagnóstico de trastorno por uso de opioides y

comorbilidad psiquiátrica asociada.

de 20


www.minsalud.gov.co



consumo de otras sustancias psicoactivas.

Intervenciones


interés

Naltrexona

Comparación



de salud, que son

comparables con las





Metadona

Buprenorfina


outcomes)








Dependencia física asociada al consumo de

opioides.

Síntomas asociados a la supresión del

consumo y a la abstinencia: sudoración,

hipotermia, hipertermia,

hipertensión/hipotensión arterial, irritabilidad,

ansiedad, dolor abdominal.

Síndrome de abstinencia.

Fracaso de la desintoxicación (recaída).


Seguridad



anafilaxia.



sueño.

de 20


www.minsalud.gov.co

Eventos adversos neonatales: síndrome de

abstinencia en él recién nacido o el lactante,

parto pretérmino, teratogenicidad.



¿Qué medidas complementarias se deben tener en el momento de realizar una

desintoxicación (fármacos para controlar síntomas del síndrome de abstinencia)?

¿Qué acciones se deben hacer previas al inicio de la desintoxicación por opioides

(valoración médica exhaustiva, diagnóstico de consumo de otras sustancias,

diagnóstico de comorbilidad psiquiátrica o de otra condición de salud)

Esquemas de desintoxicación: clásico, corto y ultra corto.

Interrupción del embarazo como opción terapéutica

Remisión a pediatría del recién nacido para clasificación del riesgo y manejo

integral

6.6 ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro de mantenimiento para el manejo de

mujeres embarazadas con trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

Población













Intervenciones


interés


Naltrexona

Diamorfina

de 20


www.minsalud.gov.co

Comparación



de salud, que son

comparables con las





Metadona

Buprenorfina


outcomes)









opioides

Adherencia al tratamiento


opioides

Reducción de la mortalidad

Reducción de sobre dosis por opioides

Seguridad



anafilaxia.



sueño.

Eventos adversos neonatales: síndrome de

abstinencia en él recién nacido o el lactante,

parto pretérmino, teratogenicidad.

Punto de buena práctica


6.7 ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico más efectivo y seguro para el manejo de

mujeres embarazadas con trastorno por uso de opioides?

Estrategia PICO

de 20


www.minsalud.gov.co

Población













Intervenciones


interés

Terapia cognitiva

Intervención psicosocial*

Terapia interpersonal

Grupo de apoyo

*Incluye valoración con trabajo social

Comparación



de salud, que son

comparables con las





Tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado*

*Tratamiento farmacológico más tratamiento no

farmacológico


outcomes)









opioides



opioides



Seguridad

Eventos adversos

de 20


www.minsalud.gov.co

Punto de buena práctica


6.8 ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para el manejo de pacientes con

trastorno por uso de opioides e infección crónica por VIH/SIDA, hepatitis B o

hepatitis C?

Estrategia PICO

Población




Pacientes mayores de 14 años con trastorno por uso

de opioides, con infecciones crónicas por el VIH /

SIDA, hepatitis B o C.


1. Pacientes mayores de 14 años con trastorno por

uso de opioides y con infección crónica por el VIH /

SIDA, hepatitis B o C, junto con comorbilidad

psiquiátrica asociada.

2. Pacientes mayores de 14 años con trastorno por

uso de opioides y con infección crónica por el VIH /

SIDA, hepatitis B o C, junto con consumo de otras

sustancias psicoactivas.

Intervenciones


interés

Clonidina


Naltrexona

Diamorfina

Comparación



de salud, que son

comparables con las



Metadona

Buprenorfina

de 20


www.minsalud.gov.co




outcomes)









opioides



opioides



Seguridad



anafilaxia.



sueño.

Referencias

1. Association AP. Opioid Use Disorder. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. 5th Edition ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. p. 540–

6.

2. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders1994.

3. Soyka M. New developments in the management of opioid dependence: focus on

sublingual buprenorphine-naloxone. Substance abuse and rehabilitation. 2015;6:1-14.

4. Degenhardt L, Whiteford HA, Ferrari AJ, Baxter AJ, Charlson FJ, Hall WD, et al.

Global burden of disease attributable to illicit drug use and dependence: findings from the

Global Burden of Disease Study 2010. Lancet (London, England). 2013;382(9904):1564-

74.

5. Estupefacientes MdlPSylDNd. Estudio Nacional de Consumo de Sustancias

Psicoactivas en Colombia 2008 - Informe Final. Bogotá. Colombia: Editora Guadalupe S.A.;

2009.

de 20


www.minsalud.gov.co

6. Ministerio de Justicia y del Derecho-Observatorio de Drogas de Colombia MdSyPS.

Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia 2013 - Informe

Final. Bogotá, Colombia: ALVI Impresores S.A.S.; 2014.

7. Quality CfBHSa. Behavioral health trends in the United States: Results from the 2014

National Survey on Drug Use and Health. 2015.

8. Schuckit MA. Treatment of Opioid-Use Disorders. The New England journal of

medicine. 2016;375(4):357-68.

9. Crime UNOoDa. World Drug Report 2012. New York; 2012 June.

10. Degenhardt L, Randall D, Hall W, Law M, Butler T, Burns L. Mortality among clients

of a state-wide opioid pharmacotherapy program over 20 years: risk factors and lives saved.

Drug and alcohol dependence. 2009;105(1-2):9-15.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y...

Documents

Transcript of GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y...