Guía de Práctica Clínica Nacional para el tratamiento del ...

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Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Nacional para el tratamiento del caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas en estadios tempranos localmente avanzados y metastaacutesicos Feliciano Barroacuten-Barroacuten1 Enrique Guzmaacuten-de Alba2 Jorge Alatorre-Alexander2 Fernando Aldaco-Sarvide3 Yolanda Bautista-Aragoacuten4 Moacutenica Blake-Cerda5 Yazmiacuten Carolina Blanco-Vaacutezquez5 Sauacutel Campos-Goacutemez6 Joseacute Francisco Corona-Cruz1 Marco Antonio Iacutentildeiguez-Garciacutea2 Francisco Javier Lozano-Ruiz7 Federico Maldonado-Magos1 Dolores de la Mata-Moya5 Luis Manuel Martiacutenez-Barrera2 Rubiacute Ramos-Prudencio8 Jeroacutenimo Rodriacuteguez-Cid2 Samuel Rivera-Rivera4 Raul Rogelio Trejo-Rosales4 Marco Rodrigo Aguilar-Ortiacutez9 Horacio Astudillo-de la Vega4 Luis Javier Barajas-Figueroa10 Nimbe Barroso-Quiroga11 Andreacutes Blanco-Salazar6 Graciano Castillo-Ortega12 Luis Manuel Domiacutenguez-Parra13 Mariacutea Isabel Enriquez-Aceves12 Armando Fernaacutendez-Orozco4 Marco Antonio Figueroa-Morales14 Leoacuten Green-Schneewiss5 Jorge Alejandro Gonzaacutelez-Garay9 Rogelio Gonzaacutelez Ramiacuterez-Benfield15 Alberto Guadarrama-Orozco4 Jorge Guerrero-Ixtlahuac1 David Hernaacutendez-Barajas16 Raymundo Hernaacutendez-Montes de Oca5 Javier Kelly-Garciacutea17 Miguel Laacutezaro-Leoacuten18 Fernando Silva-Bravo19 Joacutese Luis Teacutellez-Becerra2 Eleazar Omar Macedo-Peacuterez1 Gibert Maza-Ramos69 Joseacute Luis Mayorga-Butroacuten920 Bertha Beatriz Montantildeo-Velaacutezquez520 Karina Murillo-Medina21 Salvador Narvaacuteez-Fernaacutendez12 Francisco Javier Ochoa-Carrillo1 Guillermo Olivares-Beltraacuten5 Carlos Olivares-Torres16 Mario Ponce de Leoacuten-Castillo17 Mario Alberto Ponce-Viveros4 Jaime Ernesto Rubio-Gutieacuterrez17 Julia Angelina Saacuteenz-Friacuteas14 Jorge Alberto Silva-Vivas17 Patricio Santillaacuten-Doherty8 Juan Joseacute Soto-Aacutevila17 Vinicio Toledo-Buenrostro7 Benito Vargas-Abrego18 Liliana Velasco-Hidalgo9 Marta Margarita Zapata-Tarres9 y Oacutescar G Arrieta-Rodriacuteguez11Instituto Nacional de Cancerologiacutea (INCan) Ciudad de Meacutexico 2Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Ciudad de Meacutexico 3Centro Meacutedico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE Ciudad de Meacutexico 4Hospital de Oncologiacutea Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSS Ciudad de Meacutexico 5Centro de Caacutencer ABC Centro Meacutedico ABC Ciudad de Meacutexico 6Centro Oncoloacutegico Estatal Instituto de Seguridad Social del Estado de Meacutexico y Municipios Toluca Estado de Meacutexico 7Centro Oncoloacutegico Meacutedica Sur Ciudad de Meacutexico 8Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y de Nutricioacuten Dr Salvador Zubiraacuten SSA Ciudad de Meacutexico 9Instituto Nacional de Pediatriacutea Ciudad de Meacutexico 10Grupo Aacutengeles Ciudad de Meacutexico Ciudad de Meacutexico 11Hospital Universitario Dr Aacutengel Leantildeo Nuevo Meacutexico Jalisco 12Instituto Mexicano del Seguro Social Leoacuten Guanajuato 13Star MeacutedicaTijuana Baja California 14Centro Meacutedico del Noreste UMA 25 IMSS Monterrey Nuevo Leoacuten 15Hospital Civil de Guadalajara Jalisco 16Hospital General del Estado Hermosillo Sonora 17Instituto Jaliciense de Cancerologiacutea Guadalajara Jalisco 18Hospital General de Meacutexico Dr Eduardo Liceaga Ciudad de Meacutexico 19IMSS Puebla 20Programa de Maestriacutea y Doctorado en Ciencias Meacutedicas Unidad de Posgrado Facultad de Medicina UNAM Ciudad de Meacutexico 21Hospital Regional General Zaragoza ISSSTE Ciudad de Meacutexico Meacutexico

Resumen

Introduccioacuten El caacutencer de pulmoacuten es una de las principales causas de mortalidad alrededor del mundo Su historia natural con la manifestacioacuten de siacutentomas en estadios avanzados y el retraso en el diagnoacutestico hacen que una gran proporcioacuten de pacientes se diagnostiquen en estadios tardiacuteos de la enfermedad lo que hace muy complicado su tratamiento exitoso De esto deriva la importancia de dar origen a recomendaciones basadas en evidencia para soportar la toma de decisiones cliacutenicas por parte de los grupos interdisciplinarios que se encargan del tratamiento de este padecimiento Objetivos Esta Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica (GPC) contiene recomendaciones cliacutenicas desarrolladas de forma sistematizada para asistir la toma de decisiones de meacutedicos

ARTIacuteCULO ESPECIAL

Disponible en internet 20-03-2019

Gac Mex Oncol 201817201-232

wwwgamo-smeocom

1665-9201copy 2018 Sociedad Mexicana de Oncologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

Correspondencia Oscar G Arrieta Rodriacuteguez

E-mail oscararrietaincangmailcom

Fecha de recepcioacuten 06-11-2018

Fecha de aceptacioacuten 13-12-2018

DOI 1024875jgamoM18000162

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Gaceta Mexicana de Oncologia 201817

especialistas pacientes cuidadores de pacientes y elaboradores de poliacuteticas puacuteblicas involucrados en el tratamiento de pacientes con caacutencer de pulmoacuten en estadios tempranos localmente avanzados y metastaacutesicos Material y meacutetodos Este documento se desarrolloacute por parte de la Sociedad Mexicana de Oncologiacutea en colaboracioacuten con el Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica (CENETEC) en Salud por medio de la direccioacuten de integracioacuten de GPC en cumplimiento a estaacuten-dares internacionales como los descritos por el IOM (Institute of Medicine Instituto de Medicina) de EEUU el NICE (Na-tional Institute for Clinical Excellence Instituto Nacional para la Excelencia Cliacutenica del Reino Unido) la SIGN (Scottish Inter-collegiate Guidelines Network Red Escocesa Intercolegiada sobre GPC) la GIN (Guideline International Network Red Internacional de Guiacuteas) y el CENETEC de Meacutexico entre otros En representacioacuten de la Sociedad Mexicana de Oncologiacutea se integroacute un Grupo de Desarrollo de la Guiacutea (GDG) de manera interdisciplinaria considerando oncoacutelogos meacutedicos ciruja-nos oncoacutelogos cirujanos de toacuterax radiooncoacutelogos y metodoacutelogos con experiencia en revisiones sistemaacuteticas de la literatura y GPC Resultados Se consensuaron 62 preguntas cliacutenicas que abarcaron lo establecido previamente por el GDG en el documento de alcances de la Guiacutea Se identificoacute y evaluoacute criacuteticamente la evidencia cientiacutefica que responde a cada una de estas preguntas cliacutenicas antes de ser incorporadas en el cuerpo de evidencia de la Guiacutea El GDG acordoacute mediante la teacutec-nica de consenso formal de expertos Panel Delphi la redaccioacuten final de las recomendaciones cliacutenicas Conclusioacuten Esta GPC pretende proveer recomendaciones cliacutenicas para el tratamiento de los distintos estadios de la enfermedad y que asistan en el proceso de toma de decisiones compartida El GDG espera que esta Guiacutea contribuya a mejorar la calidad de la atencioacuten cliacutenica en los pacientes con caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP)

Palabras clave Caacutencer de pulmoacuten Caacutencer de pulmoacuten estadios tempranos Caacutencer de pulmoacuten localmente avanzado

Caacutencer de pulmoacuten metastaacutesico Guiacuteas de praacutectica cliacutenica Medicina basada en evidencia

National Clinical Practice Guideline for the treatment of non-small cell lung cancer in early locally advanced and metastatic stages

Abstract

Introduction Lung cancer is one of the leading causes of mortality worldwide Symptomatic manifestations of the disease generally occur in the advanced-stage setting and therefore an important number of patients have advanced or metastatic disease by the time they are diagnosed This situation contributes to a poor prognosis in the treatment of lung cancer Eviden-ce-based clinical recommendations are of great value to support decision-making for daily practice and thus improving health care quality and patient outcomes Objectives This Clinical Practice Guideline (CPG) contains systematically developed re-commendations to support clinicians patients and patient-carers policy makers and other stakeholders in the diagnosis and management of patients with early advanced and metastatic stages of non-small cell lung cancer Methodology This document was an initiative of the Mexican Society of Oncology (SMEO) in collaboration with the Mexican Center of Clinical Excellence (CENETEC) according to international standards Such standards included those described by the IOM (Institute of Medicine) NICE (National Institute for Clinical Excellence) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) and GIN (Guideline Interna-tional Network) An interdisciplinary Guideline Development Group (GDG) was formed which included medical oncologists surgical oncologists radiation therapists and methodologists with expertise in critical appraisal systematic reviews and clinical practice guidelines development Results 62 clinical questions were agreed among members of the GDG With the evidence identified from systematic reviews the GDG developed clinical recommendations using a modified Delphi Panel technique Patientsrsquo representatives validated them Conclusions This CPG aims to support the shared decision-making process for patients with different stages of non-small cell lung cancer Our goal is to improve health-care quality on these patients

Key words Non-small lung cancer Clinical practice guidelines Evidence based medicine

logra sobrevivir cinco antildeos2 En Meacutexico se diagnosti-can anualmente entre 9000-11000 nuevos casos y la mortalidad anual se estima en 6678 muertes en pro-medio3 Un gran reto cliacutenico es realizar el diagnoacutestico temprano el cual solo se logra en aproximadamente el 10 de los pacientes ofreciendo la posibilidad de curacioacuten El otro 90 de los casos son diagnosticados

Introduccioacuten

El caacutencer de pulmoacuten representa un problema de sa-

lud puacuteblica y es actualmente la primera causa de muer-

te por caacutencer en Meacutexico y en el mundo1 A pesar de la

gran cantidad de avances que se han registrado en las

uacuteltimas deacutecadas solo entre el 5-16 de los pacientes

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F Barroacuten-Barroacuten et al Guiacutea Praacutectica Cliacutenica Nacional para el manejo de CPCNP

en etapas maacutes avanzadas o metastaacutesicas de la enfer-medad para las cuales las opciones de tratamientos curativos son muy escasas si no es que nulas14

El principal factor de riesgo continuacutea siendo el taba-quismo por lo cual uno de los mayores retos es lograr generar programas exitosos para la educacioacuten poblacional y la prevencioacuten del uso del tabaco5 Sin embargo debido a las caracteriacutesticas inherentes de la enfermedad es importante que a la par de las campa-ntildeas de prevencioacuten se generen estrategias para lograr el diagnoacutestico expedito y permitir el acceso al mejor tratamiento lo cual es indudablemente un desafiacuteo para las autoridades de salud67

En la actualidad se han logrado grandes avances en teacuterminos de conocimiento de la enfermedad y el abordaje de estos pacientes contamos con diversas opciones terapeacuteuticas y por primera vez tenemos la posibilidad de ofrecer terapia personalizada con base en datos soacutelidos de epidemiologiacutea generados en nues-tra regioacuten89 Esto es de particular relevancia especial-mente cuando consideramos que durante la segunda mitad del siglo XX la terapeacuteutica para pacientes con caacutencer de pulmoacuten se mantuvo inalterada y consistioacute en el uso uacutenico o en combinacioacuten de la cirugiacutea radio-terapia (RT) yo quimioterapia (QT)2 El siglo XXI ha traiacutedo consigo una mayor comprensioacuten de los meca-nismos moleculares implicados en la geacutenesis del caacuten-cer de pulmoacuten y como consecuencia diversas moleacute-culas han emergido como terapias que se dirigen a alteraciones moleculares especiacuteficas mejorando asiacute las tasas de respuesta y la supervivencia de ciertos subgrupos de pacientes10-12

Tomando en cuenta estos propoacutesitos y la gran can-tidad de informacioacuten que se ha generado en los uacuteltimos antildeos se han establecido diversas asociaciones que buscan mediante la unioacuten entre acadeacutemicos de diver-sas regiones frenar el problema actual y sugerir estra-tegias a futuro Por medio de diversos congresos meacute-dicos que conjuntan la experiencia cliacutenica los datos epidemioloacutegicos y los avances en ciencia baacutesica hemos logrado establecer un grupo de expertos pro-venientes de decenas de instituciones que incluyen especialistas de diversas aacutereas para lograr una visioacuten integral del paciente con caacutencer de pulmoacuten1 Este panel de expertos incluyoacute a cirujanos oncoacutelogos cirujanos de toacuterax radiooncoacutelogos y oncoacutelogos meacutedicos para generar esta Guiacutea Nacional para el Tratamiento del Caacutencer de Pulmoacuten

El objetivo principal de la creacioacuten de estas guiacuteas fue lograr una estrategia adecuada para nuestra re-gioacuten que permita incorporar el conocimiento maacutes

reciente junto con la experiencia cliacutenica y las posibili-dades econoacutemicas e institucionales con el propoacutesito de mejorar la supervivencia de los pacientes con caacuten-cer de pulmoacuten distribuyendo a lo largo del paiacutes infor-macioacuten actualizada y concreta para el personal de salud que tiene a su cargo el cuidado de estos pacientes

A medida que nos aventuramos a la era de la medi-cina personalizada13 la Guiacutea Nacional para el Trata-miento del Caacutencer de Pulmoacuten de manera entusiasta ofrece las actualizaciones pertinentes para ofrecer a nuestros usuarios el estado del arte en esta cuestioacuten Sabemos que los meacutedicos enfrentamos dos grandes retos en este tema el acceso a la informacioacuten maacutes novedosa y pertinente y el acceso a las terapias de uacuteltima generacioacuten que ofrecen beneficios en teacuterminos de eficacia y seguridad Estamos certeros de que esta actualizacioacuten lograraacute ayudar a los meacutedicos a enfrentar el primer reto Mediante este esfuerzo los autores involucrados en este trabajo consolidamos nuestra de-dicacioacuten a proporcionar informacioacuten para ofrecer un cuidado integral que impacte de manera soacutelida y po-sitiva en la vida de los pacientes a quienes nos debemos

Medicina basada en evidencia y los objetivos de la Guiacutea

La definicioacuten actual de medicina basada en eviden-cia es el laquouso juicioso expliacutecito y concienzudo de la mejor evidencia cientiacutefica disponible aunado con la mejor experiencia cliacutenica los valores y preferencias de los pacientes y considerando los costos para el mejor cuidado de los pacientesraquo14 La experiencia cliacutenica conlleva un proceso de aprendizaje e integracioacuten del conocimiento que requiere de tiempo y que se va per-feccionando progresivamente hasta obtener las habili-dades diagnoacutesticas y terapeacuteuticas para un mejor cui-dado de los pacientes14-16 La medicina basada en evidencia sin duda requiere de herramientas que fa-ciliten la incorporacioacuten de todo el conocimiento cientiacute-fico que va surgiendo a la toma de decisiones cliacutenicas en nuestros pacientes17 Las revisiones sistemaacuteticas (RS) de la literatura contienen protocolos de investiga-cioacuten expliacutecitos rigurosos y exhaustivos para identificar y evaluar de forma criacutetica asiacute como sintetizar los es-tudios relevantes17 Despueacutes de casi cuatro deacutecadas de desarrollar una metodologiacutea que persigue la dismi-nucioacuten de sesgo en las conclusiones las RS de la li-teratura se han convertido en la piedra angular de la medicina basada en evidencia1417 (Fig 1)

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Al inicio de la deacutecada de 1990 se da un impulso clave a otro instrumento que se situaraacute como pieza clave en la medicina basada en evidencia las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) basadas en la evidencia18-20 El reporte del IOM (Institute of Medicine Instituto de Medicina) define a las GPC como laquorecomendaciones desarrolla-das sistemaacuteticamente para asistir a los cliacutenicos y a los pacientes en su toma de decisiones para una mejor calidad en la atencioacuten de la salud en condiciones es-peciacuteficasraquo El objetivo primordial de las GPC es cerrar la brecha entre el conocimiento cientiacutefico y la toma de decisiones por parte de profesionales de la salud y pacientes apoyar en los procesos de educacioacuten meacutedi-ca auxiliar a los desarrolladores de poliacuteticas puacuteblicas y administradores para hacer maacutes eficiente el uso de recursos y decidir sobre las tecnologiacuteas en salud maacutes eficientes en cuanto a costo21-23 (Fig 2)

Las GPC requieren un protocolo bien establecido para su desarrollo Requieren ademaacutes que a la mejor evidencia disponible se le incorpore la mejor experien-cia cliacutenica pero tambieacuten los puntos de vista de los usuarios finales entre los que se deben de contemplar pacientes y sus cuidadores administrativos meacutedicos familiares realizadores de poliacuteticas en salud y cual-quier organizacioacuten que se desarrolle en el campo de la atencioacuten meacutedica23-25

La clasificacioacuten de la evidencia cientiacutefica se llevoacute a cabo tomando en cuenta la clasificacioacuten desarrollada

por la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Ne-twork Red Escocesa Intercolegiada sobre GPC) (Tabla 1) en ella se otorga el nivel maacutes alto de evidencia a las RS de estudios cliacutenicos sorteados (ECS) con muy bajo riesgo de sesgo y asiacute va disminuyendo la calidad de la evidencia pasando por ECS con alto riesgo de sesgo estudios de cohortes casos y controles hasta llegar a los estudios no analiacuteticos como las series de casos y los reportes de casos y en el nivel inferior de la evidencia la opinioacuten de los expertos26

Los objetivos de esta GPC para el tratamiento del caacutencer de pulmoacuten se enfocaron en brindar recomen-daciones basadas en evidencia para el tratamiento quiruacutergico meacutedico y radioloacutegico de todas las fases de la enfermedad con la intencioacuten de brindar maacutes herra-mientas a los cliacutenicos y de esta forma mejorar los des-enlaces de los pacientes que padecen esta enferme-dad tan prevalente en el mundo

Material y meacutetodos

Grupo de Desarrollo de la Guiacutea

El Grupo de Desarrollo de la Guiacutea (GDG) tiene ca-raacutecter interdisciplinario y estaacute compuesto por expertos cliacutenicos en oncologiacutea meacutedica cirugiacutea oncoloacutegica y ra-diooncologiacutea representantes de la Sociedad Mexicana de Oncologiacutea Tambieacuten se incluyeron expertos

Desarrollo Diseminacioacuten ImplementacioacutenEvaluar el

impacto de la implementacioacuten

Figura 1 Ciclo de vida de las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Las etapas de desarrollo diseminacioacuten implementacioacuten y de evaluacioacuten del impacto de la implementacioacuten de las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en los distintos escenarios cliacutenicos constituyen su ciclo de vida (adaptado de Mayorga-Butroacuten et al 2015 27)

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metodoloacutegicos con experiencia en el desarrollo de RS de la literatura y GPC Un grupo base (core group) se reunioacute en diversas ocasiones para definir el modo de trabajo los tiempos y la distribucioacuten de las responsa-bilidades asiacute como los aspectos importantes en la definicioacuten de alcances generales de la GPC y la lista de preguntas cliacutenicas estructuradas

Definicioacuten de alcances

El GDG llevoacute a cabo la definicioacuten de los alcances generales de la GPC y se acordaron las caracteriacutesticas de la poblacioacuten incluida a tratar asiacute como tambieacuten las de la poblacioacuten que no se incluiraacute en el documento El documento de alcances provee el marco general en el cual la GPC se va a desarrollar Describe brevemente los aspectos generales de la enfermedad y define los aspectos cliacutenicos que la GPC va a cubrir asiacute como los aspectos que no seraacuten cubiertos por esta De igual forma el documento de alcances describe a la audien-cia blanco que se considera de intereacutes para la GPC y a la cual se dirigen las recomendaciones cliacutenicas (Anexo A)

Los aspectos maacutes importantes del documento de alcances se enumeran a continuacioacutenndash Las caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se incluyendash La definicioacuten de la poblacioacuten que no cubre la GPC

ndash El escenario o escenarios cliacutenicos en los cuales se planea que las recomendaciones de la GPC seraacuten implementadas

ndash Los diferentes tipos de aspectos cliacutenicos que se eva-luacutean en la GPC y en los cuales se contemplan prue-bas diagnoacutesticas intervenciones meacutedicas e interven-ciones quiruacutergicas entre otros

ndash Informacioacuten especiacutefica para los usuariosndash Los desenlaces cliacutenicos que seraacuten considerados

para evaluar las distintas intervenciones terapeacuteuticas y diagnoacutesticas

ndash Los aspectos en los cuales la GPC se espera que contribuiraacute al tratamiento de la enfermedad

Preguntas cliacutenicas estructuradas

Una vez que se acordoacute el contenido del documento de alcances el GDG prosiguioacute a desarrollar la lista de preguntas cliacutenicas estructuradas El objetivo de esta fase fue el de elaborar el listado completo de preguntas cliacutenicas que desarrollasen el tema que aborda la guiacutea La respuesta a estas preguntas originaraacute recomenda-ciones para los usuarios de la GPC Se aseguroacute que las preguntas cliacutenicas abordaran brechas en el cono-cimiento y temas cliacutenicos relevantes de acuerdo con los miembros del GDG Todos los problemas cliacutenicos definidos en el alcance de la guiacutea se vieron reflejados en esta etapa mediante las preguntas cliacutenicas para garantizar asiacute que la GPC se desarrollara conforme a los objetivos planteados Por lo tanto la intencioacuten fue que las preguntas cliacutenicas fueran claras precisas y especiacuteficas para facilitar la buacutesqueda y la revisioacuten de la evidencia cientiacutefica y asiacute evitar recomendaciones poco ajustadas a los problemas cliacutenicos que plantea la GPC (Anexo B)

El listado de preguntas contemploacute la poblacioacuten las intervenciones y los comparadores estipulados en el documento de alcances El GDG evitoacute introducir as-pectos nuevos que no estuvieran incluidos en el alcan-ce de la guiacutea

Se consideroacute el esquema poblacioacuten-interven-cioacuten-comparador-desenlace (PICO) y de acuerdo con este se tomaron en cuenta los siguientes componentesndash Paciente grupos de edad estadio de la enfermedad

comorbilidad etcndash Intervencioacuten intervencioacuten factor pronoacutestico agente

etioloacutegico prueba diagnoacutestica tratamiento habitual o placebo ausencia de un factor de riesgo ausencia de agente etioloacutegico patroacuten oro o de referencia de una prueba diagnoacutestica etc

Figura 2 Flujograma general para el desarrollo de una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

Grupo de desarrollo de la

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

Documento de alcances

Lista de preguntas cliacutenicas

Identificacioacuten y evaluacioacuten

criacutetica de la literatura

oacute

Redaccioacuten de las

recomendaciones y

validacioacuten

acciciciciciciioacuteoacuteoacuteoacuteoacuteoacuteoacuteoacutenioacute

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ndash Comparacioacuten se refiere a la alternativa a la interven-cioacuten en estudio como tratamiento habitual o placebo ausencia de un factor de riesgo ausencia de agente etioloacutegico patroacuten oro o de referencia de una prueba diagnoacutestica etc

ndash Desenlaces (outcomes) variables de resultado cliacuteni-camente importantes en el caso de estudios sobre eficacia pronoacutestico o etiologiacutea y estimadores de rendimiento o validez

Buacutesqueda exhaustiva de la evidencia cientiacutefica

La evidencia fue identificada siguiendo algoritmos y estrategias validadas internacionalmente Se identifica-ron y emplearon teacuterminos MeSH (Medical Subject Hea-dings) para de esta forma ensamblar una estrategia de buacutesqueda sensible y especiacutefica ademaacutes de expliacutecita para que sea reproducible en un futuro5 De acuerdo a la naturaleza de la pregunta cliacutenica a responder se establecioacute el tipo de estudio que fuera maacutes fiable para contestarla y partiendo de ahiacute otros tipos de estudio que pudieran responderla aunque con menos confianza en los resultados siguiendo los modelos de clasifica-cioacuten de la evidencia Entre estos criterios se conside-raron las variables de desenlaces importantes para cliacute-nicos y pacientes asiacute como seleccionar el disentildeo de estudio maacutes adecuado en funcioacuten de la pregunta que se debe responder (Anexo C) La buacutesqueda se llevoacute a cabo a partir de las preguntas cliacutenicas estructuradas La revisioacuten bibliograacutefica preliminar incluyoacute la

localizacioacuten de GPC relevantes que ya existiacutean sobre el mismo tema Esto permitioacute facilitar el ensamblaje del documento de alcances y la identificacioacuten de preguntas cliacutenicas relevantes sobre el tema Ademaacutes nos ayudoacute en la identificacioacuten la evaluacioacuten y la siacutentesis de la evidencia cientiacutefica

Las RS juegan un papel crucial en el proceso de elaboracioacuten de una GPC Los estaacutendares internaciona-les actuales proponen la utilizacioacuten de las RS como las herramientas indispensables para la localizacioacuten y se-leccioacuten de la evidencia cientiacutefica que alimente las reco-mendaciones cliacutenicas Dependiendo del tipo de pregun-ta cliacutenica seraacute el tipo maacutes adecuado de estudio cliacutenico para responderla para de ahiacute formar una conclusioacuten y formular recomendaciones cliacutenicas (Anexo C)

Una vez que los elementos de la buacutesqueda y selec-cioacuten fueron claramente definidos se seleccionaron las bases de datos en funcioacuten del tipo de publicacioacuten que se quiere buscar y el tema objeto de cada pregunta cliacutenica Para el resto de las publicaciones (RS o estu-dios originales) las bases de datos bibliograacuteficas son las herramientas idoacuteneas para recuperar informacioacuten al agrupar conjuntos de referencias de documentos almacenadas electroacutenicamente y que se pueden bus-car y seleccionar de manera interactiva mediante un lenguaje de consulta o interrogacioacuten

Las bases de datos que recopilan GPC fueron con-sultadas usando los teacuterminos MeSH Las distintas ba-ses de datos que fueron consultadas para localizar las distintas GPC publicadas y relevantes para nuestra GPC se enumeran a continuacioacuten

Tabla 1 Clasificacioacuten del nivel de la evidencia y de los grados de recomendacioacuten de acuerdo a SIGN (2001)

Niveles de evidencia Grados de recomendacioacuten

1++ Revisiones sistemaacuteticas con metaanaacutelisis de ECS o ECS con muy bajo riesgo de sesgo

1 + Revisiones sistemaacuteticas de la siteratura con metaanaacutelisis de ECS o ECS con bajo riesgo de sesgo

1ndash Revisiones sistemaacuteticas de la literatura con metaanaacutelisis de ECS o ECS con alto riesgo de sesgo

2++ Revisiones sistemaacuteticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo de variable confusoras o una alta probabilidad de que la asociacioacuten sea causal

2 + Estudios de casos y controles bien disentildeados con un riesgo bajo de sesgo de variable confusoras o una probabilidad moderada de que la asociacioacuten sea causal

2ndash Estudios de casos y controles con un riesgo alto de sesgo de variable confusoras o riesgo significativo de que la asociacioacuten no sea causal

3 Estudios no analiacuteticos (p ej series de casos reportes de casos)4 Opinioacuten de expertos

A Al menos una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis o un ECS clasificado como 1++ y que sea directamente aplicable a la poblacioacuten o una revisioacuten sistemaacutetica de ECS o evidencia que consistiera en estudios clasificados como 1 + aplicables directamente a la poblacioacuten objetivo y que demuestren resultados consistentes

B Evidencia que incluya estudios clasificados como 2++ y que sean directamente aplicables a la poblacioacuten objetivo y que demuestren resultados consistentes o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+

C Evidencia que incluye estudios clasificados como 2 + y que sean directamente aplicables a la poblacioacuten objetivo y que demuestren resultados consistentes o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada y clasificada como 2+

ECS estudios cliacutenicos sorteados SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Adaptada de Harbour et al 200126

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ndash Organismos recopiladores El maacutes completo es el NGC (National Guideline Clearinghouse Centro Na-cional de Guiacuteas de EEUU) de cobertura internacio-nal perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and Quality Agencia para la investigacioacuten y la calidad en salud) En el Reino Unido destaca el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health Localizador de Guiacuteas de la Biblioteca Electroacutenica Nacional de Salud del Reino Unido) El

cataacutelogo de guiacuteas realizadas en Espantildea se recoge en Guiacutea salud La base de datos TripDatabase es un motor de buacutesqueda uacutetil que ofrece una idea raacutepida del volumen de GPC existentes Se consultaron tam-bieacuten las bases de datos de las principales socieda-des y academias del aacuterea de especialidad interna-cionales en buacutesqueda de GPC publicadas

ndash Organismos elaboradores El NICE el SIGN el ICSI (Institute for Clinical System Improvement Instituto

Tabla 2 Herramientas de evaluacioacuten criacutetica de la literatura

En el caso de las GPC se empleoacute la herramienta AGREE II (The Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation) para las revisiones sistemaacuteticas de la literatura se empleoacute la herramienta AMSTAR II (Assessing the Methodological quality of Systematic Reviews) CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) son directrices de reporte para estudios cliacutenicos controlados QUADAS (Quality

Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) para estudios de prueba diagnoacutestica y STROBE (Strengthening the Reporting of

Observational Studies in Epidemiology) para estudios observacionales

Adaptado de Enhancing the Quality and Transparency Of health Research [Internet] UK EQUATOR Centre [fecha de publicacioacuten o actualizacioacuten] Disponible en httpwwwequator-networkorg

bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE

Revisiones sistemaacuteticas de la literatura

Estudios cliacutenicos controlados

Estudios de prueba diagnoacutestica

Estudios observacionales

Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica

Tabla 3 Escala de Likert empleada durante la conduccioacuten del Panel Delphi Modificado

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Totalmente en desacuerdo

Fuertemente en desacuerdo

Desacuerdo Ligeramente en desacuerdo

Indiferente Ligeramente de acuerdo

De acuerdo

Fuertemente de acuerdo

Totalmente de acuerdo

Incluya su respuesta con una X

Argumente su respuesta con base en su experiencia cliacutenica y los valores y preferencias de sus pacientes

Es obligatorio incluir un argumento en cada respuesta no importando su calificacioacuten numeacuterica

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para la Mejora de los Sistemas Cliacutenicos en EEUU) el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investiga-cioacuten Meacutedica (National Health and Medical Research Council de Australia) o el NZGG (New Zealand Guide-lines Group Grupo sobre Guiacuteas de Nueva Zelanda)

ndash Centros de metodologiacutea Destacan por su intereacutes el GIN la colaboracioacuten AGREE (The Appraisal of Gui-delines for Research amp Evaluation) y el Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluations (GRADE) Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE bases de datos generales En bases como MEDLINE se indexan tambieacuten GPC y existen filtros que se pueden aplicar en las buacutesquedas No obstante no es la forma maacutes eficiente de localizarlasPara la buacutesqueda exhaustiva de RS se ensamblaron

distintas estrategias de buacutesquedas y se utilizaron

distintas bases de datos generales y especializadas en RS Se emplearon estrategias de buacutesquedas publica-das y validadas que hayan demostrado ser sensibles y especiacuteficas asiacute como los teacuterminos MeSH

Las bases de datos consultadas para identificar RS se enumeran a continuacioacuten Cochrane Library (con-tiene RS de ECS de alta calidad independientes y fiables para ser incluidas en el cuerpo de evidencia) Best practice The Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews Centre for Reviews and Dissemi-nation databases (incluye DARE [Database of Abs-tracts of Reviews of Effects]) Centre for Reviews and Dissemination National Institute for Health Research (Reino Unido) Database of Promoting Health Effecti-veness Reviews The Database of Promoting Health Effectiveness Reviews (DoPHER) TripDatabase The Evidence for Policy and practice Information and

Primera fase

Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica 12

Health Technology Assessments 56

Revisiones sistemaacuteticas

de la literatura (abstracts) 2326

Estudios cliacutenicos (abstracts) 112279

Segunda fase



de la literatura 49

Estudios cliacutenicos 118

Tercera Fase - Critical appraisal



de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494

Figura 3 Flujograma del cuerpo de evidencia cientiacutefica (flujograma de revisioacuten de la literatura)

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Cordinating Centre (EPPI-Centre) MEDLINE PubMed (National Library of Medicine in the United States) Scopus Large international y Embase a traveacutes de OVID Technologies Inc NICE y el NIHR (National Institute for Health Research de Reino Unido) para identificar HTA de alta calidad

Solamente en los casos donde las preguntas cliacutenicas no encontraron una RS de la literatura para ser res-pondidas o las GPC no hubieran identificado evidencia cientiacutefica de alta calidad se llevaron a cabo buacutesquedas exhaustivas de la literatura para identificar estudios cliacutenicos que respondieran a esa pregunta

Las bases de datos que se consultaron para identificar estudios cliacutenicos publicados fueron The Cochrane Li-brary hasta 2017 Cochrane Central Register of Contro-lled Trials Cochrane Database of Systematic Reviews y la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (Issue 1 2017) MEDLINE 1950-2017 (OVID) Embase 1980-2017 (OVID) Cinahl 1982-2017 (NLH Search 20) Health Economic and Evaluations Database (HEED) hasta 2017 Cumulative Index to Nursing and Allied Heal-th Literature (1982 a 2017) Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) (1998 a 2017) ARTEMISA (1999 a 2017) y SciELO (1999 a 2017)

bullSe recomienda la lobectomiacutea

bull(Nivel de evidencia 1ndash grado de recomendacioacuten A)

bullLas resecciones sublobares son alternativas

bull(Nivel de evidencia 4 grado de recomendacioacuten D)

1 Reseccioacuten quiruacutergica estaacutendar

bullPara la estadificacioacuten del mediastino existen dos teacutecnicas el MM y la DMS


2 Estratificacioacuten ganglionar del mediastino durante la cirugiacutea de reseccioacuten

bullSe sugiere realizar la lobectomiacutea por miacutenima invasioacuten

bull(Nivel de evidencia 1ndash grado de recomendacioacuten A)3 Teacutecnicas de lobectomiacutea

bullNo se recomienda el procedimiento de ganglio centinela

bull(Nivel de evidencia 2ndash grado de recomendacioacuten C)4 Ganglio centinela

bullNo se sugiere la radioterapia convencional Se sugiere el enviacuteo a un centro especializado para tratamiento con SBRT


5 RT en pacientes con CPCNP en estadio I inoperables o que rechacen el tratamiento quiruacutergico

bullNo se sugiere el uso de quimioterapia concomitante en pacientes con caacutencer de pulmoacuten EC I o II


6- QTRT concomitante en estadio cliacutenico I inoperables o que rechacen el tratamiento quiruacutergico

Figura 4 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio temprano

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Evaluacioacuten de calidad y jerarquizacioacuten de la evidencia

Se emplearon herramientas disentildeadas y validadas internacionalmente para evaluar la calidad de la evi-dencia cientiacutefica considerando el tipo de documento evaluado En el caso de las GPC se empleoacute la herra-mienta AGREE II (The Appraisal of Guidelines for

Research amp Evaluation) que fue disentildeada para evaluar la calidad metodoloacutegica y variabilidad de las GPC En el caso de las RS de la literatura se empleoacute la herra-mienta AMSTAR II (Assessing the Methodological qua-lity of Systematic Reviews) Para el caso en el que se condujo una RS de estudios cliacutenicos se utilizaron las siguientes herramientas validadas directrices CON-SORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)

bullSe recomienda SBRT en estadio I Puede ser de eleccioacuten en pacientes inoperables

bull(Nivel de evidencia 1+ grado de recomendacioacuten A)

bullSe sugiere BED mayores a 100 Gy o diversos fraccionamientos con base en la localizacioacuten tumoral


bullNo se recomienda la irradiacioacuten mediastinal en estadio I sin evidencia de afectacioacuten ganglionar es deleteacuterea para este grupo de pacientes en teacuterminos de SG e incremento de la toxicidad

bull (Nivel de evidencia 1++ grado de recomendacioacuten A)

bullSe sugiere el tratamiento con RFA con resultados superiores a RT externa convencional


bullLa QT adyuvante en estadio cliacutenico I A no se recomienda ya que no ha demostrado beneficio en supervivencia

bull(Nivel de evidencia 1++ grado de recomendacioacuten A)

bullSe recomienda el uso de QT adyuvante basada en platinos en pacientes con CPCNP en estadio cliacutenico I B con factores de mal pronoacutestico


bullNo existen diferencias en cuanto a supervivencia entre los diferentes esquemas de QT siempre y cuando sean basados en platinos La diferencia radica en el perfil de toxicidad


7 SBRT en pacientes

con CPCNP en estadio I

8 Dosis y esquema oacuteptimo de radioterapia en estadio I inoperables o que rechacen el

tratamiento quiruacutergico

9 Radioterapia a mediastino en estadio I inoperable o que rechacen el tratamiento quiruacutergico

10 Ablacioacuten por radio

frecuencia en estadio

I inoperables

11 QT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadio cliacutenico I A

12 QT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadio cliacutenico I B

13 Tratamiento adyuvante en CPCNP

Figura 4 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio temprano (continuacioacuten)

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para ECS MOOSE (Metanalysis Of Observational Stu-dies in Epidemiology) QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) para estudios de prueba diagnoacutestica STROBE (Strengthening the Re-porting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios observacionales (Tabla 2)

Cada una de estas herramientas califican distintos rubros y usan diferentes escalas Se emplearon de manera individual y calificado por pares con un tercer

evaluador en caso de que hubiera poca concordancia entre los revisores

Se han publicado una gran cantidad de clasificacio-nes para evaluar la calidad de la evidencia nosotros decidimos por consenso utilizar la escala desarrollada por SIGN la cual utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientiacutefica (nivel de evidencia) el disentildeo del estudio y el riesgo de sesgo Para la clasifi-cacioacuten del disentildeo del estudio se utilizan los nuacutemeros del

bullNo hay beneficio de la RT postoperatoria en este grupo de pacientes La RT postoperatoria aumenta la mortalidad


14 RT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadios tempranos

bullSe sugiere el uso de la RT postoperatoria secuencial o concomitante con QT


15 RT postoperatoria en pacientes con estadios cliacutenicos tempranos y reseccioacuten completa (maacutergenes positivos yo N2 incidental no candidatos a rerreseccioacutenquiruacutergica)

bullNo se recomienda el uso de TKI adyuvante en pacientes con mutaciones de EGFR que fueron resecados completamente


16 Terapia blanco adyuvante con mutacioacuten sensible a TKI con tumores completamente resecados

bullSe recomienda el tratamiento con quimioterapia basada en platinos neoadyuvante en pacientes con estadio cliacutenico II B y III A potencialmente resecables


17 QT neoadyuvante en pacientes con CPCNP en estadios tempranos o localmente avanzados potencialmente resecables

bullSe sugiere administrar 3-4 ciclos de QT basada en cisplatino sin embargo en algunos casos carboplatino en combinacioacuten con paclitaxel es una alternativa menos toacutexica


18 Esquemas de tratamiento recomendados para el tratamiento neoadyuvante en CPCNP


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1 al 4 El nuacutemero 1 corresponde a ensayos cliacutenicos o a RS de estos ensayos y el 4 a la opinioacuten de expertos Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++ + y ndash) De esta forma con la ayuda de la plantilla de lectura criacutetica se evaluacutea cada estudio ya sean estudios indivi-duales (ECS cohortes etc) o RS Esta valoracioacuten de la calidad de la evidencia cientiacutefica de los diferentes

estudios disponibles para responder a las preguntas formuladas seraacute posteriormente utilizada en la gradua-cioacuten de la fuerza de las recomendaciones (Tabla 1)

Extraccioacuten de la evidencia y anaacutelisis

Las GPC preferentemente tienen que incorporar RS para sostener las recomendaciones cliacutenicas Una vez que las RS fueron evaluadas en su calidad e

bullSe recomienda


19 QTRTpreoperatoria en el tratamiento de pacientes con CPCNP en estadios III A

bullLa dosis recomendada es 45 a 54 Gy en fracciones de 18 a 2 Gy


20 Dosis oacuteptima y esquema de QTRTconcomitante enpacientes con CPCNP localmente avanzado potencialmente resecables

bullNeoadyuvancia con QTRT evaluada por un equipo multidisciplinario para considerar posteriormente la posibilidad quiruacutergica


21 Tratamiento para los tumores del sulcus superior

bullLa cirugiacutea puede considerarse como parte del tratamiento multimodal siempre y cuando se tenga la posibilidad de una reseccioacuten completa ya que ofrece ventaja en SLP


22 Tratamiento quiruacutergico posterior al tratamiento de induccioacuten en pacientes con CPCNP y estadio cliacutenico III A por N2

bullSe sugiere a la lobectomiacutea o bilobectomiacutea con diseccioacuten mediastinal con reseccioacuten completa como alternativa a la neumonectomiacutea


23 Tipo de reseccioacuten en pacientes candidatos a cirugiacutea posterior al tratamiento de induccioacuten

bullNo se recomienda


bullDurvalumab posterior al tratamiento con QTRT mejoroacute significativamente el periodo libre de progresioacuten en estos pacientes


24 Tratamiento de consolidacioacuten en pacientes posterior a tratamiento radical en pacientes con enfermedad localmente avanzada

Figura 5 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio localmente avanzado

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incorporadas al cuerpo de evidencia cientiacutefica se lle-varon a cabo reuniones con el GDG para revisar el texto completo de cada una de las RS para poder ex-traer los resultados Se consideraron las medidas de asociacioacuten resultado de los metaanaacutelisis reportados en las mismas para determinar el tamantildeo del efecto glo-bal ya fuere de la razoacuten de momios (odds ratio) el riesgo relativo (relative risk) o la diferencia de los

promedios ponderados de los efectos (weighted mean estimate of the effect) de acuerdo a los distintos des-enlaces definidos por el GDG Para estudios de prueba diagnoacutestica es importante considerar otras medidas de asociacioacuten como la sensibilidad la especificidad y los valores predictivos positivos y predictivos negativos

En los casos de las preguntas cliacutenicas en donde no se encontraron RS publicadas de buena calidad se

bullNo se sugiere en pacientes con estadios III A-III B


bullEs una opcioacuten de tratamiento en los centros donde se preveacute un retraso en el inicio de tratamiento concomitante


25 QT de induccioacuten en el tratamiento de pacientes con CPCNP con estadio cliacutenico localmente avanzado (III A-III B) irresecables previo al tratamiento con QTRT definitiva

bullLa QTRT concomitante es el tratamiento estaacutendar El esquema secuencial se reserva para pacientes fraacutegiles o en los casos en los que no se cumplan con los criterios de seleccioacuten


26 QTRTconcomitante osecuencial en pacientes con CPCNP localmente avanzado irresecable

bullEl estaacutendar de tratamiento para la enfermedad localmente avanzada irresecable es la QTRT concomitante


27 iquestQTRT definitiva en el tratamiento de pacientes con CPCNP con estadio cliacutenico localmente avanzado (III A-III B) irresecables

bullLa dosis estaacutendar de tratamiento de QTRT es 60 a 66 Gy en fracciones de 18-20 Gy al diacutea en 6 a 7 semanas El escalamiento de dosis mayor a 66 Gy en fraccionamiento convencional no ha demostrado mayor beneficio cliacutenico ni en SG


28 Dosis oacuteptima y esquema de RT en pacientes con CPCNP estadio cliacutenico localmente avanzado irresecables que reciben tratamiento concomitante

bullLa RT profilaacutectica a enceacutefalo no es un estaacutendar de tratamiento en CPCNP Sin embargo un subgrupo de pacientes de alto riesgo para el desarrollo de metaacutestasis cerebrales podriacutea beneficiarse

bull(Nivel de evidencia 1- grado de recomendacioacuten A)

29 RT profilaacutectica a craacuteneo en pacientes con CPCNP en estadios cliacutenicos IV

Figura 5 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio localmente avanzado (continuacioacuten)

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llevoacute a cabo la RS para identificar estudios cliacutenicos Una vez hecha la evaluacioacuten de calidad y de posibili-dad de sesgo se llevoacute a cabo el metaanaacutelisis

Lo primero que se llevoacute a cabo fue definir la natura-leza de los valores de acuerdo con el tipo de desenlace a estudiar Una vez extraiacutedas las medidas de asocia-cioacuten se determinoacute el grado de heterogeneidad entre los resultados de los estudios para ello se utilizoacute la prueba

Q de Der Simonian y Laird Una vez que se demostroacute que la heterogeneidad no era significativa se llevoacute a cabo el metaanaacutelisis bajo el modelo de efectos fijos cuando se asumioacute que no existiacutea heterogeneidad entre los estudios incluidos en la revisioacuten y el modelo de efec-tos aleatorios cuando se asumioacute que los estudios inclui-dos en la revisioacuten constituyen una muestra aleatoria de todos los estudios existentes En los casos pertinentes

bullSe recomienda el tratamiento quiruacutergico de las metaacutestasis cerebrales uacutenicas ya que ofrece un incremento en la supervivencia


30 Reseccioacuten de metaacutestasis cerebrales en pacientes con CPCNP con enfermedad oligometastaacutesica

bullLa RT a holocraacuteneo ha demostrado beneficio al incrementar la SG y el control local en pacientes con muacuteltiples metaacutestasis

bull (Nivel de evidencia 1+ grado de recomendacioacuten A)

31 RT holocraneal en el tratamiento de metaacutestasis cerebrales muacuteltiples

bullNo se recomienda debido a que la RT adyuvante posterior a la reseccioacuten quiruacutergica o radiocirugiacutea de metaacutestasis cerebrales aumenta el control local y disminuye el riesgo de recurrencia local aunque sin beneficio en SG y disminuyendo la calidad de vida


32 RT adyuvante posterior a la reseccioacuten de metaacutestasis cerebrales

bullLa SRS ofrece tasas de control local y SG superiores a otras modalidades de radioterapia


33 SRS en el tratamiento de metaacutestasis cerebrales

bullEn pacientes con respuesta cliacutenica adecuada y principalmente con enfermedad oligometastaacutesica el agregar RT al tumor primario aumenta el control local periodo libre de progresioacuten y SG


34 RT a tumor primario en estadio cliacutenico IV

Figura 6 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio avanzado

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se presenta la informacioacuten en una graacutefica de forest plot en la que se pretendioacute mostrar el efecto estimado en cada estudio junto con el valor obtenido combinando los resultados de todos los estudios acompantildeados por sus respectivos intervalos de confianza La graacutefica contiene ademaacutes la liacutenea vertical del valor correspondiente a la ausencia de efectos (RR 1 o diferencia de medias 0) y los liacutemites de relevancia cliacutenica determinando si las

diferencias ademaacutes de alcanzar significancia estadiacutesti-ca son de una magnitud relevante

Consenso formal de expertos

El meacutetodo Delphi de consenso formal es el recomen-dado en el escenario de desarrollo de una GPC Es un meacutetodo sistemaacutetico interactivo iterativo y que se basa en

bullLa RT es el estaacutendar de tratamiento para control de dolor y pilar en la prevencioacuten de fracturas patoloacutegicas


35 RT a metaacutestasis oacuteseas en estadio cliacutenico IV

bullSe recomienda el tratamiento del tumor primario (con cirugiacutea o SBRT) en pacientes seleccionados con 1 a 3 metaacutestasis que tuvieron respuesta al tratamiento sisteacutemico con el objetivo de mejorar la SLP


36 Tratamiento radical del tumor primario pulmonar en pacientes en estadio IV oligometastaacutesicos

bullNo existe evidencia suficiente para recomendar el uso de la cirugiacutea como tratamiento de la recurrencia locorregional del CPCNP


37 Cirugiacutea en pacientes con recurrencia locorregional

bullSe recomienda realizar estudio para EGFR ROS1 BRAF y ALK en pacientes con adenocarcinoma pulmonar y tumores pulmonares mixtos con componente de adenocarcinoma metastaacutesicoinoperable Se recomienda realizar estudio para EGFR en pacientes con estirpe epidermoide


38 Determinacioacuten de mutaciones y cuaacutel es el perfil baacutesico que solicitar

bullSe recomienda la QT basada en platinos en combinacioacuten con faacutermacos de tercera generacioacuten ya que es superior a la monoterapia Los esquemas con 3 citotoacutexicos incrementan las tasas de respuesta a expensas de mayor toxicidad y sin beneficio en SLP o SG por lo que no se recomiendan


39 Esquemas con monoterapia biterapia otriterapia

Figura 6 Siacutentesis de las recomendaciones cliacutenicas para el manejo de caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadio avanzado (continuacioacuten)

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la reunioacuten de un grupo de expertos Cada uno de los ex-pertos contestan preguntas las cuales pueden ser ajus-tadas de acuerdo con las respuestas en distintas rondas posteriores En cada una de esta ronda de preguntas y respuestas a las cuales se les puede dar un caraacutecter cualitativo yo cuantitativo un grupo maacutes reducido perte-neciente al GDG en el cual se encuentran los coordina-dores generales y los coordinadores metodoloacutegicos de la

GPC lleva a cabo la integracioacuten de las respuestas de todos los expertos de la ronda previa y hacen el ajuste del texto que logre mejorar el porcentaje de acuerdo entre ellos Es deseable que los expertos revisen su respuesta previa y consideren la nueva respuesta para dirigirse a un porcentaje maacutes alto de acuerdo Finalmente el proceso se detiene cuando se alcanza un grado miacutenimo de con-senso entre los expertos


bullNo existe diferencia entre esquemas basados en cisplastino o carboplatino en teacuterminos de supervivencia Los esquemas basados en cisplatino tienen mejores tasas de respuesta comparado con carboplatino El perfil de toxicidad es diferente y la eleccioacuten deberaacute individualizarse para cada paciente


40 Esquemas basados en carboplatino en comparacioacuten con cisplatino

bullLos esquemas de QT basados en platinos mejoran la supervivenca comparado con mejor soporte meacutedico En pacientes en estadio cliacutenico IV de estirpe adenocarcinoma el esquema de platino maacutes pemetrexed es superior en cuanto a eficacia y toxicidad comparado con otros esquemas


41 Esquema de QT en primera liacutenea en pacientes en estadio cliacutenico IV de estirpe no escamosa

bullSe puede utilizar cualquier esquema de biterapiabasado en platino No se recomienda el uso de pemetrexed en pacientes con histologiacutea escamosa La combinacioacuten de nab-paclitaxel maacutes carboplatino incrementa las tasas de respuestas sin impactar en SG o SLP


42 QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP en estadio IV de estirpe epidermoide

bullEn pacientes con ECOG 3 o 4 no hay evidencia que demuestre que los pacientes se benefician de recibir un tratamiento activo En estados funcionales limiacutetrofes (ECOG 2) los esquemas combinados basados en platinos mejoran la SG la SLP y las tasas de respuesta


43 Esquema de QT en pacientes con pobre estado funcional

bullEl tratamiento debe individualizarse con base en el estado funcional y comorbilidades sin embargo en pacientes con buen estado funcional las combinaciones basadas en platinos (se prefiere carboplatino) puede utilizarse ya que incrementan la SG


44 Esquema de QT en pacientes de edad avanzada

(gt 70 antildeos)

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Los coordinadores del GDG establecieron un grupo nuclear (core group) que trabajoacute de cerca cada uno de los documentos y pasos clave en el desarrollo de esta GPC De igual forma los coordinadores metodoloacutegicos apoyaron durante todo el proceso Las recomendacio-nes cliacutenicas fueron redactadas y propuestas por el gru-po nuclear con base en la evidencia cientiacutefica identifi-cada evaluada extraiacuteda y sintetizada La estructura que

se le dio a la informacioacuten permitioacute que las contribucio-nes de los expertos fueran consensuadas y recogidas de manera que se pudieran desarrollar los textos que se exponiacutean a consideracioacuten al resto del GDG El grupo nuclear llevoacute el control de la interaccioacuten entre los parti-cipantes procesando la informacioacuten y filtrando el conte-nido relevante Esto nos permitioacute reducir de manera importante el efecto negativo de las discusiones cara a


bullSe recomienda dar 4 a 6 ciclos de QT Dar 6 ciclos de QT comparada con 4 ciclos aumenta la SLP sin impacto en la SG


45 Duracioacuten oacuteptima del tratamiento (sin mantenimiento) con QT en primera liacutenea en pacientes estadio cliacutenico IV

bullLa QT (vinorelbina paclitaxel docetaxel o gemcitabina) basada en platinos maacutes cetuximab en primera liacutenea de tratamiento mejora la SG a expensas de mayor toxicidad en pacientes que tienen sobreexpresioacuten del EGFR por inmunohistoquiacutemica


46 Combinacioacuten de QT maacutes anti -EGFR en esquemas de primera liacutenea en pacientes en estadio cliacutenico IV

bullLa QT basada en platinos maacutes bevacizumab aumenta la SG y la SLP en pacientes con histologiacutea no escamosa


47 Combinacioacuten de QT maacutes bevacizumab en esquemas de primera liacutenea en pacientes en estadio cliacutenico IV

bullLa terapia de mantenimiento ha mostrado beneficio en SG posterior a 4 ciclos de quimioterapia En los casos que reciben en primera liacutenea esquema de pemetrexed platino y bevacizumab se recomienda el mantenimiento con pemetrexedbevacizumab En los casos que reciben en primera liacutenea esquema de paclitaxelplatino maacutes bevacizumab se recomienda el mantenimiento con bevacizumab monoterapia


48 Terapia de mantenimiento o el switch en pacientes que tuvieron respuesta al tratamiento inicial

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cara entre los expertos y resolvioacute los problemas que se observan en las dinaacutemicas de grupo habitualmente

Una vez que los miembros del GDG revisaron la re-daccioacuten de las recomendaciones cliacutenicas y la evidencia cientiacutefica identificada y evaluada en su calidad se de-terminoacute el grado de acuerdo en el texto utilizando una escala de Likert La escala de Likert empleada va del 1 al 9 el nuacutemero 1 determina que el experto estaacute

laquoTotalmente en desacuerdoraquo con el planteamiento de la recomendacioacuten y el nuacutemero 9 determina que el ex-perto estaacute laquoTotalmente de acuerdoraquo con esta Los nuacute-meros intermedios manifiestan que el experto no tiene una postura en el planteamiento o la red accioacuten de la recomendacioacuten (Tabla 3)

Internacionalmente se ha definido el 70 como un porcentaje miacutenimo deseable de acuerdo entre los


bullSe recomiendan esquemas basados en pemetrexeddocetaxel como terapia uacutenica o combinaciones como docetaxel maacutes ramucirumab o nintedanib (agentes antiangiogeacutenicos) en segunda liacutenea de tratamiento a la falla de quimioterapia basada en platinos


49 Esquemas de QT en segunda liacutenea que han demostrado beneficio cliacutenico incluyendo terapia combinada con antiangiogeacutenicos

bullNo existe un estaacutendar de tratamiento en tercera liacutenea sin embargo se recomienda el uso de tratamientos activos en monoterapia dependiendo del estado funcional del paciente y los tratamientos previos


50 Esquemas de QT posterior a la segunda liacutenea de tratamiento que han demostrado beneficio cliacutenico

bullEn primera liacutenea el osimertinib ha demostrado un beneficio superior en periodo libre de progresioacuten encomparacioacuten con el gefitinib o el erlotinib por lo que se recomienda su uso En pacientes con mutaciones poco comunes se prefiere el afatinib Otras alternativas de tratamiento son el gefitinib y el erlotinib


51 Tratamiento en primera liacutenea con TKI en pacientes que poseen mutacioacuten de EGFR

bullLa combinacioacuten de erlotinib maacutes bevacizumab es una opcioacuten maacutes en primera liacutenea en pacientes con CPCNP y mutacioacuten del EGFR

bull(Nivel de evidencia 1- grado de recomendacioacuten B)

52 Combinacioacuten de TKI con antiangiogeacutenicos en pacientes con mutacioacuten del EGFR

bullEn pacientes con progresioacuten a TKI y mutacioacuten de T790M detectada el tratamiento de eleccioacuten es el osimertinib en caso de no contar con osimertinib considerar incluir en estudio cliacutenico para la mutacioacuten especiacutefica


53 Tratamiento en pacientes con mutacioacuten de EGFR que recibieron TKI y que presentaron progresioacuten de la enfermedad con deteccioacuten de mutacioacuten de resistencia (T790M)

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expertos participantes en un Panel Delphi Cuando al menos el 70 de los expertos han manifestado estar de acuerdo con la recomendacioacuten cliacutenica (calificacioacuten entre 7 y 9) se considera que se ha llegado a un consenso Ademaacutes de evaluar el porcentaje de exper-tos que califican la recomendacioacuten se llevoacute a cabo el caacutelculo de las medidas de tendencia central y de dispersioacuten Se calculoacute la media mediana moda

desviacioacuten estaacutendar y el recorrido de los rangos in-tercuartiles Se establecioacute un miacutenimo de 70 en la media como criterio para alcanzar un grado miacutenimo de consenso Se empleoacute un sistema electroacutenico anoacute-nimo para que los integrantes del GDG calificaran cada recomendacioacuten de manera anoacutenima que permi-tiacutea obtener la estadiacutestica de las calificaciones en tiem-po real

bullEn caso de progresioacuten sintomaacutetica y sisteacutemica fuera de SNC se recomienda considerar esquema basado en platinos o inmunoterapia Si el paciente presenta progresioacuten localizada asintomaacutetica yo sintomaacutetica a SNC con enfermedad sisteacutemica se sugiere considerar terapia local y continuar con el mismo TKI


54 Tratamiento en pacientes con mutacioacuten de EGFR que recibieron TKI y presentaron progresioacuten de la enfermedad y no se detectoacute mutacioacuten de resistencia (T790M)

bullSe prefiere el alectinib por beneficio superior en teacuterminos de SLP SG e impacto en progresioacuten a SNC Las otras opciones de tratamiento en primera liacutenea para estos pacientes son actualmente crizotinib y ceritinib


55 Tratamiento en primera liacutenea con TKI en pacientes que poseen translocacioacuten de ALK

bullPara aquellos pacientes que progresaron a un inhibidor de ALK en primera liacutenea es preferible dar un inhibidor de ALK de nueva generacioacuten (alectinibceritinib brigatinib) En caso de progresioacuten asintomaacutetica y localizada considerar la terapia local y continuar el mismo TKI En caso de progresioacuten sintomaacutetica a SNC considerar terapia local y continuar el mismo TKI


56 Tratamiento en segunda liacutenea con TKI en pacientes con CPCNP que poseen translocacioacuten de ALK que progresaron a un inhibidor de ALK

bullEl tratamiento con crizotinib o ceritinib son la mejor opcioacuten en pacientes con poseen el rearreglo ROS1 en caso de no contar con este tratamiento la QT basada en platino puede ser utilizada

bull(Nivel de evidencia 2 grado de recomendacioacuten B)

57 Tratamiento con TKI en pacientes con CPCNP que poseen translocacioacuten de ROS1


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bullEn pacientes con mutacioacuten de BRAF V600E se recomienda la combinacioacuten con dabrafenibtrametinib En pacientes con mutacioacutenamplificacioacuten de MET y HER2 la evidencia es limitada y se sugiere incluir en ensayos cliacutenicos En caso de no contar con inhibidores de BRAF cMET o ensayo cliacutenico se podraacute utilizar tratamiento con QT basada en platino

bull(Nivel de evidencia 2+ grado de recomendacioacuten B)

58 Tratamiento en pacientes con CPCNP que poseen otras mutaciones (CMET BRAF HER2)

bullEn pacientes con alta expresioacuten de PD-L1 mayor de 50 (adenocarcinoma y escamoso) y negativos a mutaciones accionables (EGFR y ALK) sin contraindicaciones para inmunoterapia el pembrolizumab es el estaacutendar de tratamiento


59 Inmunoterapia comomonoterapia en primera liacutenea en pacientes con CPCNP

bullEl uso de pembrolizumab maacutes QT no es estaacutendar de tratamiento sin embargo un estudio fase II demuestra beneficio en tasas de respuesta y SLP


60 Inmunoterapia en combinacioacuten con QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP

bullSe prefiere nivolumab pembrolizumab y atezolizumab sobre docetaxel en segunda liacutenea de tratamiento


61 Inmunoterapia en segunda liacutenea en pacientes con CPCNP


Redaccioacuten de las recomendaciones

Los miembros del GDG nuclear se reunieron en diversas ocasiones para revisar el cuacutemulo de eviden-cia que responde a las preguntas cliacutenicas estructura-das y de acuerdo con el nivel de evidencia poder determinar el grado de recomendacioacuten y la redaccioacuten de estas Las recomendaciones cliacutenicas deben de

proveer guiacutea para los tomadores de decisioacuten es por ello que el GDG tuvo cuidado en que la redaccioacuten evitaraacute la ambiguumledad al redactarlas Se tomoacute en cuenta la evidencia cientiacutefica pero el GDG tambieacuten consideroacute su experiencia cliacutenica en la redaccioacuten de las recomendaciones estas consideraron tambieacuten la relacioacuten riesgobeneficio para establecer la toma de decisiones

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Programa de involucramiento de los pacientes

La importancia de recabar los valores y preferencias de los pacientes durante el desarrollo de una GPC es cada vez maacutes patente en la literatura internacional Cada vez maacutes organizaciones internacionales elabo-ran programas para facilitar el involucramiento de los pacientes en el proceso de desarrollo de estas La Sociedad Mexicana de Oncologiacutea comprometida por mejorar la calidad de la atencioacuten cliacutenica en todos los padecimientos oncoloacutegicos hizo extensiva la invita-cioacuten a participar en el desarrollo de la GPC a una de las asociaciones de pacientes con mayor trayectoria en el tratamiento de padecimientos oncoloacutegicos Se solicitoacute que la asociacioacuten propusiera un grupo de re-presentantes para validar y proponer modificaciones a las recomendaciones cliacutenicas y el documento final Los pacientes fueron parte de las mesas de discusioacuten en conjunto con los expertos cliacutenicos durante el desa-rrollo de la GPC

Cuerpo de la evidencia

Se realizaron buacutesquedas para identificar GPC en las bases de datos descritas anteriormente Ademaacutes se llevaron a cabo 25 estrategias de buacutesqueda exhaustiva de la literatura en PubMed y Embase (Anexo C) para identificar RS de la literatura con o sin metaanaacutelisis de acuerdo a estrategias validadas internacionalmente Se elaboroacute un diagrama de flujo de los estudios que se encontraron y que fueron eliminados en la primera ronda de revisioacuten (Fig 3)

Recomendaciones cliacutenicas

Este documento resume las recomendaciones emi-tidas por el grupo de expertos con base en la mejor evidencia cientiacutefica (Figs 4-6)

Bibliografiacutea 1 Arrieta O Guzman-de-Alba E Alba-Lopez LF Acosta-Espinoza A

Alatorre-Alexander J Alexander-Meza JF et al Consenso nacional de diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas Rev Invest Clin 201365 Suppl 1S5-84

2 Spiro SG Silvestri GA One hundred years of lung cancer Am J Respir Crit Care Med 2005172(5)523-9

3 Tabaquismo principal causa de caacutencer de pulmoacuten [Internet] Meacutexico Secretariacutea de Salud[fecha de publicacioacuten 5042017] Disponible en httpswwwgobmxsaludprensa144-tabaquismo-principal-cau-sa-de-cancer-de-pulmon

4 Tang Y Qiao G Xu E Xuan Y Liao M Yin G Biomarkers for early diagnosis prognosis prediction and recurrence monitoring of non-sma-ll cell lung cancer Onco Targets Ther 2017104527-34

5 Lopez-Campos JL Ruiz-Ramos M Fernandez E Soriano JB Recent lung cancer mortality trends in Europe effect of national smoke-free le-gislation strengthening Eur J Cancer Prev 201827(4)296-302

6 Raez LE Cardona AF Santos ES Catoe H Rolfo C Lopes G et al The burden of lung cancer in Latin-America and challenges in the access to genomic profiling immunotherapy and targeted treatments Lung cancer 20181197-13

7 Arrieta O Lopez-Mejia M Macedo-Perez EO Corona-Cruz JF Proposals for the prevention of lung cancer in the health system of Mexico Salud Publica Mex 201658(2)274-8

8 Barron F Zatarain-Barron ZL Cardona AF Arrieta O Extending the curve survival of EGFR-mutated lung cancer patients in the 21(st) cen-tury J Thorac Dis 201810(3)1265-8

9 Hernandez-Garduno E Ocana-Servin HL Lung cancer mortality trends in Mexico 1999-2014 Salud Publica Mex 201860(3)366-9

10 Zill OA Banks KC Fairclough SR Mortimer S Vowles JV Mokhtari R et al The landscape of actionable genomic alterations in cell-free circu-lating tumor DNA from 21807 advanced cancer patients Clin Cancer Res 201824(15)3528-38

11 Raez LE Santos ES Rolfo C Lopes G Barrios C Cardona A et al Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America Clin Lung Cancer 201718(1)e71-9

12 Orozco-Morales M Soca-Chafre G Barrios-Bernal P Hernandez-Pe-dro N Arrieta O Interplay between Cellular and Molecular Inflammatory Mediators in Lung Cancer Mediators Inflamm 201620163494608

13 Politi K Herbst RS Lung cancer in the era of precision medicine Clin Cancer Res 201521(10)2213-20

14 Sackett DL Rosenberg WM Gray JA Haynes RB Richardson WS Eviden-ce based medicine what it is and what it isnrsquot BMJ 1996312(7023)71-2

15 Myriam Hunink MG Weinstein MC Wittenberg E Drummond MF Plis-kin JS Wong JB et al Decision making in health and medicine Integra-ting evidence and values Cambridge University Press 2014

16 Bate L Hutchinson A Underhill J Maskrey N How clinical decisions are made Br J Clin Pharmacol 201274(4)614-20

17 Higgins JPT Altman DG Goslashtzsche PC Juumlni P Moher D Oxman AD et al The Cochrane Collaborationrsquos tool for assessing risk of bias in randomised trials BMJ 2011343d5928

18 Shekelle PG Woolf SH Eccles M Grimshaw J Developing guidelines BMJ 1999318(7183)593-6

19 Grimshaw J Russell I Achieving health gain through clinical guidelines I Developing scientifically valid guidelines Qual Health Care 1993 2(4)243-8

20 Hayward RS Clinical practice guidelines on trial CMAJ 1997156(12) 1725-7

21 Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trus-tworthy Clinical Practice Guidelines Robin G Michelle M Dianne Mi-ller W Sheldon G Earl S editores Clinical Practice Guidelines We Can Trust Washington DC National Academies Press (US) 2011

22 Institute of Medicine (US) Committee on Clinical Practice Guidelines Marilyn JF Kathleen NL editoras Guidelines for Clinical Practice From Development to Use Washington DC National Academies Press 1992

23 The guidelines manual Process and methods [Internet] National Institu-te for Health and Care Excellence Clinical Guidelines [fecha de publica-cioacuten noviembre 2012] Disponible en httpswwwniceorgukprocesspmg6resources

24 Health NIo Retirement of the National Institutes of Health Consensus Development Program [Available from httpconsensusnihgov LA INSTITUCIOacuteN LO HA RETIRADO

25 Network GI Guideline International Network Homepage Disponible en httpswwwg-i-nnet

26 Harbour R Miller J A new system for grading recommendations in evi-dence based guidelines BMJ 2001323(7308)334-6

27 Mayorga-Butroacuten JL Velasco-Hidalgo L Ochoa-Carrillo FJ Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Basadas en evidencia cerrando la brecha entre el co-nocimiento cientiacutefico y la toma de decisiones cliacutenicas Documento de la serie MBE 3 de 3 Gac Mex Oncol 201514329-34

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AnexosAnexo A

Documento de alcances de la Guia de Praacutectica Cliacutenica

Tiacutetulo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica (GPC) Nacional para el tra-tamiento del caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP) en estadios tempranos localmente avanza-dos y metastaacutesicos

Tiacutetulo abreviado

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Nacional en CPCNP

Antecedentes

ndash La Sociedad Mexicana de Oncologiacutea en colaboracioacuten con el Consejo Mexicano de Oncologiacutea y el Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica apoyados meto-doloacutegicamente por la agencia Ibero American Agency for Development and Assessment of Health Techno-logies llevaraacuten a cabo el desarrollo de una GPC que cumple con los maacutes altos estaacutendares internacionales sobre el tratamiento del CPCNP para apoyar a los especialistas en su toma de decisiones cliacutenicas y brindar recomendaciones puntuales sobre los distin-tos toacutepicos a este respecto

ndash Esta GPC cumple con estaacutendares bien validados publicados por distintas instituciones internacionales como el Instituto de Medicina de EEUU (IOM por sus siglas en ingleacutes) el Instituto de Excelencia Cliacute-nica (NICE por sus siglas en ingleacutes) la Red Cole-giada para el Desarrollo de Guiacuteas de Escocia (SIGN por sus siglas en ingleacutes) y la Red Internacional de Guiacuteas (GIN por sus siglas en ingleacutes)

ndash Se llevaraacute tambieacuten una estrategia de promocioacuten diseminacioacuten e implementacioacuten de las recomenda-ciones contenidas en esta GPC para apoyar a los distintos tomadores de decisioacuten tanto elaboradores de poliacuteticas en salud administrativos meacutedicos espe-cialistas como a otros profesionales de la salud pacientes y sus cuidadores para lograr elevar la ca-lidad en la atencioacuten cliacutenica en estos pacientes

Justificacioacuten para el desarrollo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

El caacutencer de pulmoacuten (CP) es la principal causa de muerte por caacutencer en el mundo De acuerdo con los

datos estimados por el GLOBOCAN la incidencia y mortalidad mundiales por CP estimadas para el antildeo 2012 fueron de 231 y 197 casos por 100000 habitantes

Se calcula que la incidencia de casos nuevos se incremente de 14 millones de casos nuevos en 2012 a 22 millones en el antildeo 2030 La adiccioacuten al tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de algunos tumores causando el 22 de las muertes por caacutencer y alrededor del 71 de las muertes por CP Ademaacutes de CP el tabaquismo contribuye a la mortali-dad en seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo El CP es una enfermedad que puede ser prevenida evitando factores de riesgo modificables Para Meacutexico la incidencia y mortalidad por CP estima-das para el 2012 fueron de 75 y 67 casos por 100000 habitantes siendo la primera causa de mortalidad

Sin lugar a dudas el CP representa un problema de salud puacuteblica en Meacutexico y en el mundo por ello es importante incorporar la evidencia cientiacutefica de maacutes alta calidad que se produce en todo el mundo para la toma de decisiones cliacutenicas Esto con la finalidad de asistir a los distintos tomadores de decisioacuten y de esta forma mejorar la calidad de la atencioacuten por lo que estaacute justificada la elaboracioacuten de la GPC

Poblacioacuten

Poblacioacuten incluida

ndash Pacientes de 18 antildeos o maacutes con diagnoacutestico histo-patoloacutegico de CPCNP

Poblacioacuten excluida

ndash Cualquier caacutencer de pulmoacuten en menores de 18 antildeosndash Mujeres embarazadas o lactantesndash Caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas pequentildeasndash Diagnoacutestico de otros tumores de origen pulmonar

poco frecuentesndash Diagnoacutestico de tumores de comportamiento benigno

Toacutepicos cliacutenicos que no seraacuten considerados

ndash Diagnoacutesticondash Tratamiento psicoloacutegicondash Tratamiento de cuidados paliativosndash Informacioacuten para pacientes y cuidadores

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ndash Tratamiento de complicaciones secundarias a tratamientos

ndash Tratamiento en pacientes embarazadasndash Consejo geneacutetico en caacutencer de pulmoacuten

Escenarios cliacutenicos en donde se aplicaraacuten las recomendaciones de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

ndash Segundo y tercer nivel de atencioacutenndash Oncoacutelogos quiruacutergicos de instituciones puacuteblicas y

privadasndash Meacutedicos nucleares en instituciones puacuteblicas y

privadasndash Radiooncoacutelogos en instituciones puacuteblicas y

privadasndash Oncoacutelogos meacutedicos en instituciones puacuteblicas y

privadasndash Cirujanos de toacuterax

Procesos cliacutenicos que seraacuten considerados en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

Estadios cliacutenicosndash Para determinar la extensioacuten de la enfermedad se

emplea el sistema TNM (tumor nodes [ganglios] y metaacutestasis) en su 7a edicioacuten de acuerdo con las directrices publicadas por la American Joint Commi-ttee on Cancer y la International Association for the Study of Lung Cancer

Manejo terapeacuteuticondash Tratamiento quiruacutergicondash Radioterapia (RT)ndash Quimioterapia (QT)ndash Terapia blancondash InmunoterapiaIntervenciones y tratamientos que seraacuten consideradosndash Tratamiento quiruacutergico

ndash Tratamiento quiruacutergico en estadios tempranos ndash Reseccioacuten sublobar ndash Lobectomiacutea ndash Lobectomiacutea por cirugiacutea miacutenimamente inva-

siva vs cirugiacutea abierta ndash Neumonectomiacuteandash Manejo del mediastino en estadios tempranos ndash Muestreo mediastinal ndash Diseccioacuten mediastinal ndash Tratamiento del N2 incidental

ndash Tratamiento quiruacutergico posterior al tratamiento con QT o QTRT concomitante en estadios localmente avanzados

ndash Neumonectomiacutea vs lobectomiacuteandash Tratamiento quiruacutergico radical en estadio cliacutenico IV

con enfermedad oligometastaacutesica posterior a res-puesta al tratamiento sisteacutemico

ndash Tratamiento quiruacutergico de la recaiacutedandash Radioterapia

ndash RT estereotaacutexica corporal en estadio cliacutenico temprana

ndash Radiologiacutea intervencionista ndash Ablacioacuten por radiofrecuencia en estadios cliacutenicos

tempranasndash RT preoperatoriandash RT adyuvante ndash Secuencial vs concomitante con QT ndash N2 incidental ndash Maacutergenes positivos ndash Dosis y esquemas de RTndash RT a tumor primario en estadio cliacutenico IV con en-

fermedad oligometastaacutesica posterior a respuesta al tratamiento sisteacutemico

ndash Tratamiento de las metaacutestasis cerebrales ndash Tratamiento de la enfermedad sintomaacutetica ndash RT holocraneal total ndash RT estereotaacutexica cranealndash Tratamiento de la enfermedad metastaacutesica a

huesondash Profilaxis cerebral en pacientes con CPCNP

ndash Quimioterapiandash QT neoadyuvante en estadio tempranondash QT adyuvante ndash Enfermedad temprana completamente resecada

de alto riesgo ndash Estadio cliacutenico II y III A resecable ndash QT plusmn RTndash QT en estadio cliacutenico III A potencialmente

resecable ndash QT neoadyuvante ndash QTRT concomitante preoperatoriandash QT en estadio cliacutenico III A voluminosa irresecable

y III B ndash QT de induccioacuten seguida de RT ndash QTRT concomitante definitiva ndash QT de consolidacioacutenndash QTRT en tumores del sulcus superiorndash Genotipificacioacuten en caacutencer de pulmoacutenndash Primera liacutenea en enfermedad metastaacutesica ndash Monoterapia vs combinada ndash Cisplatino vs carboplatino

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ndash Esquemas de QT en histologiacutea adenocarcinoma ndash Esquemas de QT en histologiacutea epidermoide ndash Pacientes con pobre estado funcional ndash Pacientes de edad avanzada ndash Duracioacuten optima del tratamiento con QT en pri-

mera liacutenea ndash QT en combinacioacuten con bevacizumab ndash QT en combinacioacuten con anti-EGFR ndash Cetuximab ndash Necitumumab ndash Terapia de mantenimiento ndash Segunda liacutenea temprana o switchndash Segunda liacutenea en enfermedad metastaacutesica ndash Esquemas y combinaciones con

antiangiogeacutenicos ndash Bevacizumab ndash Ramucirumab ndash Nintedanibndash QT posterior a segunda liacutenea en enfermedad

metastaacutesicandash Terapias blanco

ndash Uso de terapia blanco en estadios tempranos ndash Uso de inhibidores de tirosina cinasa (TKI)

adyuvante ndash Inhibidores de angiogeacutenesis en estadio

tempranondash Primera liacutenea en pacientes con mutaciones de

EGFR sensibles a TKI ndash Monoterapia ndash TKI maacutes inhibidor de angiogeacutenesisndash Segunda liacutenea en pacientes con mutaciones de

EGFR ndash Mutacioacuten de resistencia (T790M) ndash Sin mutacioacuten de resistencia (T790M)ndash Primera liacutenea en pacientes con traslocacioacuten de ALKndash Segunda liacutenea en pacientes con traslocacioacuten de ALK

ndash Primera liacutenea en pacientes con traslocacioacuten de ROS1

ndash Tratamiento de otras mutaciones con terapia blanco

ndash CMET ndash HER2 ndash BRAF

ndash Inmunoterapiandash Inmunoterapia en primera liacutenea para la enferme-

dad metastaacutesica ndash Monoterapia ndash QT combinada con inmunoterapiandash Inmunoterapia en segunda liacutenea para la enferme-

dad metastaacutesica

Desenlaces cliacutenicos que ser evaluados

Desenlace RelevanciaSupervivencia global 9Supervivencia libre de enfermedad 9Supervivencia libre de progresioacuten 9Calidad de vida 8Tasa de respuesta global 8Incidencia de eventos adversos 8Mortalidad relacionada al tratamiento 8Tiempo a la progresioacuten 8Recurrencia locoregional 7Recurrencia a distancia 7

Aportaciones cliacutenicas que consideramos de relevancia en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica

El objetivo de esta GPC es demostrar coacutemo debe ser el diagnoacutestico y tratamiento del CPCNP en Meacutexico ba-sado en evidencia cliacutenica nacional e internacional

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Base de datos de preguntas cliacutenicas

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Nacional para el tratamiento del caacutencer de pulmoacuten en estadios tempranos localmente avanzados y metastaacutesicos

Estadio Aacuterea evaluada Poblacioacuten Intervencioacuten Pregunta cliacutenica estructurada

1 Estadio cliacutenico temprano

Cirugiacutea Pacientes mayores de 18 antildeos meacutedicamente operables

Tipos de resecciones quiruacutergicas

iquestCuaacutel es la reseccioacuten quiruacutergica estaacutendar en pacientes con CP en estadios cliacutenicos tempranas



Diseccioacuten mediastinal iquestCuaacutel es el mejor meacutetodo para la estadificacioacuten ganglionar del mediastino durante la cirugiacutea resectiva en pacientes con CP en estadios cliacutenicos tempranas



Reseccioacuten por VATS iquestLa lobectomiacutea por cirugiacutea de miacutenima invasioacuten es tan efectiva como la lobectomiacutea por toracotomiacutea para el tratamiento del CPCNP en estadios tempranos



Ganglio centinela iquestEstaacute indicado el procedimiento de ganglio centinela en el tratamiento del CPCNP en estadios tempranos


RT Pacientes mayores de 18 antildeos meacutedicamente inoperables

RT convencional iquestCuaacutel es el beneficio de la RT en pacientes con CPCNP en estadio I inoperables o que rechacen el tratamiento quiruacutergico



QTRT concomitante iquestOfrece alguacuten beneficio el tratamiento con QTRT concomitante en estadio cliacutenico I inoperables o que rechacen el tratamiento quiruacutergico



SBRT iquestEl tratamiento con SBRT es seguro y eficaz comparado con la cirugiacutea en pacientes con CPCNP en estadio I



SBRT iquestCuaacutel es la dosis y esquema oacuteptimo de RT en CPCNP en estadio I inoperables o que rechacen el tratamiento quiruacutergico



RT iquestEstaacute indicado el tratamiento con RT a mediastino en CPCNP en estadio I inoperable o que rechacen el tratamiento quiruacutergico


Radiologiacutea intervencionista

Pacientes mayores de 18 antildeos meacutedicamente inoperables

RFA iquestEl tratamiento con RFA es seguro y eficaz comparado con la RT en pacientes con CPCNP en estadio I inoperables

Anexo B


(Continuacutea)

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QT Pacientes mayores de 18 antildeos resecados completamente

QT adyuvante iquestCuaacutel es el beneficio de la QT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadio cliacutenico I A



QT adyuvante iquestCuaacutel es el beneficio de la QT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadio cliacutenico I B con factores de riesgo para recurrencia



QT adyuvante iquestCuaacuteles son los esquemas de tratamiento recomendados para el tratamiento adyuvante en CPCNP


RT Pacientes mayores de 18 antildeos resecados completamente

RT adyuvante iquestCuaacutel es el beneficio de la RT adyuvante en pacientes completamente resecados en estadios cliacutenicos tempranas



RT adyuvante iquestCuaacutel es el beneficio de la RT postoperatoria en pacientes con estadios cliacutenicos tempranos y reseccioacuten completa pero con maacutergenes positivos yo N2 incidental no candidatos a rerreseccioacuten quiruacutergica


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos resecados completamente

Terapia blanco adyuvante

iquestEstaacute indicado el uso de terapia blanco en el tratamiento adyuvante en pacientes en quienes se detecta alguna mutacioacuten sensible a TKI en pacientes con CPCNP completamente resecados


QT Pacientes mayores de 18 antildeos resecables

QT neoadyuvante iquestCuaacutel es el beneficio del tratamiento con QT neoadyuvante en pacientes con CPCNP en estadios cliacutenicos tempranos o localmente avanzados potencialmente resecables

18 Estadio cliacutenico localmente avanzado (III A)

QT Pacientes mayores de 18 antildeos potencialmente resecables

QT neoadyuvante iquestCuaacuteles son los esquemas de tratamiento recomendados para el tratamiento neoadyuvante en CPCNP


QTRT Pacientes mayores de 18 antildeos EC III A con enfermedad voluminosa potencialmente resecables

QTRT iquestCuaacutel es el beneficio de la QTRT preoperatoria en el tratamiento de pacientes con CPCNP con estadio cliacutenico locamente avanzado (III A) potencialmente resecables

Anexo B Base de datos de preguntas cliacutenicas (continuacioacuten)

(Continuacutea)

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RT Pacientes mayores de 18 antildeos EC III A con enfermedad voluminosa potencialmente resecables

Esquemas de RT iquestCuaacutel es la dosis oacuteptima y esquema de RT concomitante en pacientes con CPCNP locamente avanzado potencialmente resecable

21 Estadio cliacutenico localmente avanzado

QTRT Pacientes mayores de 18 antildeos con tumores del sulcus superior

QTRT iquestCuaacutel es la mejor opcioacuten de tratamiento para los tumores del sulcus superior


Cirugiacutea Pacientes mayores de 18 antildeos EC III A con enfermedad voluminosa potencialmente resecables

Cirugiacutea iquestQueacute pacientes se benefician del tratamiento quiruacutergico posterior al tratamiento de induccioacuten en pacientes con CPCNP y estadio cliacutenico III A por N2




iquestEn pacientes candidatos a cirugiacutea posterior al tratamiento de induccioacuten queacute tipo de reseccioacuten ofrece mejores resultados



QT de consolidacioacuten iquestQueacute beneficio ofrece el tratamiento de consolidacioacuten en pacientes posterior a tratamiento radical en pacientes con enfermedad localmente avanzada

25 Estadio cliacutenico localmente avanzado (III A‑III B)

QT Pacientes mayores de 18 antildeos irresecables

QT de induccioacuten iquestCuaacutel es el beneficio de la QT de induccioacuten en el tratamiento de pacientes con CPCNP con estadio cliacutenico locamente avanzado (III A‑III B) irresecables previo al tratamiento con QTRT definitiva


QTRT Pacientes mayores de 18 antildeos irresecables

QTRT concomitante vs secuencial

En pacientes con CPCNP localmente avanzado irresecable iquestqueacute modalidad de tratamiento ofrece mejores resultados QTRT concomitante o secuencial



QTRT iquestCuaacutel es el beneficio de la QTRT definitiva en el tratamiento de pacientes con CPCNP con estadio cliacutenico locamente avanzado (III A‑III B) irresecables


RT Pacientes mayores de 18 antildeos irresecables

Esquemas de RT iquestCuaacutel es la dosis oacuteptima y esquema de RT en pacientes con CPCNP estadio cliacutenico locamente avanzado irresecables que reciben tratamiento concomitante



RT profilaacutectica iquestCuaacutel es el papel de la RT profilaacutectica a craacuteneo en pacientes con CPCNP en estadio cliacutenico localmente avanzado


(Continuacutea)

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30 Estadio cliacutenico avanzado (IV)

Cirugiacutea Pacientes mayores de 18 antildeos

Cirugiacutea iquestCuaacutel es el beneficio de la reseccioacuten de metaacutestasis cerebrales en pacientes con CPCNP con enfermedad oligometastaacutesica


RT Pacientes mayores de 18 antildeos

RT iquestCuaacutel es el beneficio cliacutenico de la RT holocraneal en el tratamiento de metaacutestasis cerebrales muacuteltiples



RT iquestCuaacutel es el beneficio cliacutenico de la RT adyuvante posterior a la reseccioacuten de metaacutestasis cerebrales



SBRT iquestCuaacutel es el papel de la SBRT en el tratamiento de metaacutestasis cerebrales en pacientes con CPCNP



RT a tumor primario iquestCuaacutel es el beneficio cliacutenico de la RT a tumor primario en estadio cliacutenico IV en pacientes con CPCNP



RT a metaacutestasis oacuteseas iquestCuaacutel es el beneficio cliacutenico de la RT a metaacutestasis oacuteseas en estadio cliacutenico IV en pacientes con CPCNP



Reseccioacuten del tumor primario

iquestCuaacutel es el beneficio cliacutenico del tratamiento radical del tumor primario pulmonar en pacientes en estadio cliacutenico IV oligometastaacutesicos

37 Recurrencia Cirugiacutea Pacientes mayores de 18 antildeos

Cirugiacutea iquestCuaacutel es el beneficio de la cirugiacutea en pacientes con recurrencia locorregional


Diagnoacutestico Pacientes mayores de 18 antildeos

Diagnoacutestico molecular iquestQueacute pacientes son candidatos para realizar determinacioacuten de mutaciones y cuaacutel es el perfil baacutesico que solicitar


QT Pacientes mayores de 18 antildeos sin mutaciones sensibles a terapia blanco detectadas

QT paliativa iquestExiste alguna diferencia entre esquemas con monoterapia doblete o triplete


QT Pacientes mayores de 18 antildeos

QT paliativa iquestLos esquemas basados en carboplatino son tan efectivos como con cisplatino


Quimioterapia Pacientes mayores de 18 antildeos sin mutaciones sensibles a terapia blanco detectadas

Quimioterapia paliativa iquestCuaacutel es el mejor esquema de QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP en EC IV de estirpe no escamoso


(Continuacutea)

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Quimioterapia Pacientes mayores de 18 antildeos

Quimioterapia paliativa iquestCuaacutel es el mejor esquema de QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP en EC IV de estirpe epidermoide



Quimioterapia paliativa iquestCuaacutel es el mejor esquema de QT en pacientes con pobre estado funcional



Quimioterapia paliativa iquestCuaacutel es el mejor esquema de QT en pacientes con edad avanzada (gt 70 antildeos)



Quimioterapia paliativa iquestCuaacutel es la duracioacuten oacuteptima del tratamiento (sin mantenimiento) con QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP en EC IV



Terapia blanco Paliativa

iquestQueacute beneficio tiene la combinacioacuten de QT maacutes anti‑EGFR en esquemas de primera liacutenea en pacientes con CPCNP con EC IV




iquestQueacute beneficio tiene la combinacioacuten de QT maacutes bevacizumab en esquemas de primera liacutenea en pacientes con CPCNP con EC IV



Mantenimiento iquestQueacute beneficio tiene la terapia de mantenimiento o el switch en pacientes que tuvieron respuesta al tratamiento inicial



2ordf liacutenea de tratamiento sisteacutemico

iquestCuaacuteles son los esquemas de QT en segunda liacutenea que han demostrado beneficio cliacutenico incluyendo terapia combinada con antiangiogeacutenicos




iquestCuaacuteles son los esquemas de QT posterior a la segunda liacutenea que han demostrado beneficio cliacutenico


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos con mutaciones del EGFR sensibles a terapia blanco detectadas

TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en primera liacutenea con TKI en pacientes con CPCNP que poseen mutacioacuten de EGFR


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos con mutacioacuten del EGFR de resistencia a terapia blanco detectadas

TKI iquestQueacute beneficio ofrece la combinacioacuten de TKI con antiangiogeacutenicos en pacientes con CPCNP y mutacioacuten del EGFR


(Continuacutea)

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TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en pacientes con mutacioacuten de EGFR que recibieron TKI y presentaron progresioacuten de la enfermedad y se detectoacute mutacioacuten de resistencia (T790M)


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos con mutacioacuten del EGFR de resistencia no detectada

Quimioterapia iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en pacientes con mutacioacuten de EGFR que recibieron TKI y presentaron progresioacuten de la enfermedad y NO se detectoacute mutacioacuten de resistencia


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos con traslocacioacuten de ALK detectada

TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en primera liacutenea con TKI en pacientes con CPCNP que poseen traslocacioacuten de ALK



TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en segunda liacutenea con TKI en pacientes con CPCNP que poseen traslocacioacuten de ALK que progresaron a un inhibidor de ALK


Terapia blanco Pacientes mayores de 18 antildeos

TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento con TKI en pacientes con CPCNP que poseen traslocacioacuten de ROS1



TKI iquestCuaacuteles son las opciones de tratamiento en pacientes con CPCNP que poseen otras mutaciones (cMet BRAF HER2)


Inmunoterapia Pacientes mayores de 18 antildeos sin mutaciones sensibles a terapia blanco detectadas

Inmunoterapia iquestCuaacutel es el beneficio de la inmunoterapia como monoterapia en primera liacutenea en pacientes con CPCNP



Inmunoterapia iquestCuaacutel es el beneficio de la inmunoterapia en combinacioacuten con QT en primera liacutenea en pacientes con CPCNP



Inmunoterapia iquestCuaacutel es el beneficio de la inmunoterapia en segunda liacutenea en pacientes con CPCNP


Inmunoterapia Pacientes mayores de 18 antildeos de alto riesgo para desarrollar metaacutestasis cerebrales

Inmunoterapia iquestCuaacutel es el beneficio del uso de nivolumab maacutes ipilimumab en primera liacutenea de tratamiento en pacientes con CPCNP

CP caacutencer de pulmoacuten CPCNP caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas QT quimioterapia RFA ablacioacuten por radiofrecuencia RT radioterapia SBRT radioterapia estereotaacutectica TKI inhibidores de la tirosina cinasa VATS


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(Cancers Pulmonary) OR (PulmonaryCancers) OR (Cancer of the Lung) OR (Cancer of Lung) OR (CarcinomaNon-Small-Cell [mh]) OR (Carcinoma Non-Small-Cell) OR (Carcinoma Non Small Cell Lung) OR (Carcinomas Non-Small-Cell Lung) OR (Lung Car-cinoma Non-Small-Cell) OR (Lung Carcinomas Non-Small-Cell) OR (Non-Small-Cell Lung Carcino-mas) OR (Non-Small-Cell Lung Carcinoma) OR (Non Small Cell Lung Carcinoma) OR (Carcinoma Non-Sma-ll Cell Lung) OR (Non-Small Cell Lung Cancer))))) AND ((((((((((((((Surgical resection[Text Word]) OR Surgical resection[TitleAbstract]) OR pneumonectomies[MeSH Terms]) OR pneumonectomy[MeSH Terms]) OR exci-sion lymph node[MeSH Terms]) OR excisions lymph node[MeSH Terms]) OR Lobectom[Text Word]) OR Wedge resection[Text Word]) OR Lymph node samplin-g[Text Word]) OR Limited resection[Text Word]) OR radical resection[Text Word]) OR chest wall[Text Word]) OR endoscop[Text Word]) OR bronchoscop[Text Word])) AND (((((ldquocochrane database syst revrdquo[Journal]) OR meta analysis[MeSH Terms]) OR meta-analysis[Pu-blication Type]) OR systematic review[TitleAbstract]))

((((((Lung Neoplasms [mh]) OR (Lung Neoplasms) OR (Neoplasms Lung) OR (Lung Neoplasm) OR (Neo-plasm Lung) OR (Neoplasms Pulmonary) OR (Neo-plasm Pulmonary) OR (Pulmonary Neoplasm) OR (Pulmonary Neoplasms) OR (Lung Cancer) OR (Can-cer Lung) OR (Cancers Lung) OR (Lung Cancers) OR (Pulmonary Cancer) OR (Cancer Pulmonary) OR (Cancers Pulmonary) OR (PulmonaryCancers) OR (Cancer of the Lung) OR (Cancer of Lung) OR (Carcinoma Non-Small-Cell [mh]) OR (Carcinoma Non-Small-Cell) OR (Carcinoma Non Small Cell Lung) OR (Carcinomas Non-Small-Cell Lung) OR (Lung Car-cinoma Non-Small-Cell) OR (Lung Carcinomas Non-Small-Cell) OR (Non-Small-Cell Lung Carcino-mas) OR (Non-Small-Cell Lung Carcinoma) OR (Non Small Cell Lung Carcinoma) OR (Carcinoma Non-Small Cell Lung) OR (Non-Small Cell Lung Cancer))))) AND (((((((radiotherap[Text Word]) OR irra-diat[Text Word]) OR adjuvant radiotherapies[MeSH Terms]) OR adjuvant radiotherapy[MeSH Terms]) OR radiotherapy[MeSH Terms]) OR radiotherapy [TitleAbstract]) OR radiotherapies[TitleAbstract])) AND (((((ldquocochrane database syst revrdquo[Journal]) OR meta analysis[MeSH Terms]) OR meta-analysis[Publication Type]) OR systematic review[TitleAbstract]))

((((((Lung Neoplasms [mh]) OR (Lung Neoplasms) OR (Neoplasms Lung) OR (Lung Neoplasm) OR (Neo-plasm Lung) OR (Neoplasms Pulmonary) OR (Neo-plasm Pulmonary) OR (Pulmonary Neoplasm) OR

Anexo C

Estrategias de buacutesqueda de la literatura y teacuterminos MeSH

PubMed y EmbaseTeacuterminos MeSHPneumonectomies MeSH TERMSPneumonectomy MeSH TERMSRadiotherapy MeSH TERMSImmunotherapy MeSH TERMImmunotherapies MeSH TERMTyrosine kinase inhibitors TEXT WORDChemotherapy MeSH TERMSAdjuvant chemotherapy MeSH TERMS Antineoplastic chemotherapy protocol MeSH TERMS Antineoplastic chemotherapy protocols MeSH TERMSChemotherapies consolidation MeSH TERMS

Teacuterminos para caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas

((Lung Neoplasms [mh]) OR (Lung Neoplasms) OR (Neoplasms Lung) OR (Lung Neoplasm) OR (Neo-plasm Lung) OR (Neoplasms Pulmonary) OR (Neo-plasm Pulmonary) OR (Pulmonary Neoplasm) OR (Pulmonary Neoplasms) OR (Lung Cancer) OR (Can-cer Lung) OR (Cancers Lung) OR (Lung Cancers) OR (Pulmonary Cancer) OR (Cancer Pulmonary) OR (Cancers Pulmonary) OR (PulmonaryCancers) OR (Cancer of the Lung) OR (Cancer of Lung) OR (Carci-nomaNon-Small-Cell [mh]) OR (Carcinoma Non-Sma-ll-Cell) OR (Carcinoma Non Small Cell Lung) OR (Car-cinomas Non-Small-Cell Lung) OR (Lung Carcinoma Non-Small-Cell) OR (Lung Carcinomas Non-Small- Cell) OR (Non-Small-Cell Lung Carcinomas) OR (Non-Sma-ll-Cell Lung Carcinoma) OR (Non Small Cell Lung Car-cinoma) OR (Carcinoma Non-Small Cell Lung) OR (Non-Small Cell Lung Cancer))

Algoritmos validados

((((((Lung Neoplasms [mh]) OR (Lung Neoplasms) OR (Neoplasms Lung) OR (Lung Neoplasm) OR (Neo-plasm Lung) OR (Neoplasms Pulmonary) OR (Neo-plasm Pulmonary) OR (Pulmonary Neoplasm) OR (Pulmonary Neoplasms) OR (Lung Cancer) OR (Can-cer Lung) OR (Cancers Lung) OR (Lung Cancers) OR (Pulmonary Cancer) OR (Cancer Pulmonary) OR

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((((((Lung Neoplasms [mh]) OR (Lung Neoplasms) OR (Neoplasms Lung) OR (Lung Neoplasm) OR (Neoplasm Lung) OR (Neoplasms Pulmonary) OR (Neoplasm Pulmonary) OR (Pulmonary Neoplasm) OR (Pulmonary Neoplasms) OR (Lung Cancer) OR (Can-cer Lung) OR (Cancers Lung) OR (Lung Cancers) OR (Pulmonary Cancer) OR (Cancer Pulmonary) OR (Can-cers Pulmonary) OR (Pulmonary Cancers) OR (Cancer of the Lung) OR (Cancer of Lung) OR (Carcinoma Non-Small-Cell [mh]) OR (Carcinoma Non-Small-Cell) OR (Carcinoma Non Small Cell Lung) OR (Carcino-mas Non-Small-Cell Lung) OR (Lung Carcinoma Non-Small-Cell) OR (Lung Carcinomas Non-Small-Ce-ll) OR (Non-Small-Cell Lung Carcinomas) OR (Non-Small-Cell Lung Carcinoma) OR (Non Small Cell Lung Carcinoma) OR (Carcinoma Non-Small Cell Lung) OR (Non-Small Cell Lung Cancer))))) AND (((((((tyrosine kinase inhibit$ or monoclonal antibod$ or EGFR or TKI$)tw)) OR ((erlotinib or tarceva)af)) OR ((gefitinib or iressa)af)) OR ((afatinib or gilotrif)af)) OR epidermal growth factor receptor protein tyrosine kinase[MeSH Terms])) AND (((((ldquocochrane database syst revrdquo[Journal]) OR meta analysis[MeSH Terms]) OR meta-analysis[Publication Type]) OR systematic review[-TitleAbstract]))

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especialistas pacientes cuidadores de pacientes y elaboradores de poliacuteticas puacuteblicas involucrados en el tratamiento de pacientes con caacutencer de pulmoacuten en estadios tempranos localmente avanzados y metastaacutesicos Material y meacutetodos Este documento se desarrolloacute por parte de la Sociedad Mexicana de Oncologiacutea en colaboracioacuten con el Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica (CENETEC) en Salud por medio de la direccioacuten de integracioacuten de GPC en cumplimiento a estaacuten-dares internacionales como los descritos por el IOM (Institute of Medicine Instituto de Medicina) de EEUU el NICE (Na-tional Institute for Clinical Excellence Instituto Nacional para la Excelencia Cliacutenica del Reino Unido) la SIGN (Scottish Inter-collegiate Guidelines Network Red Escocesa Intercolegiada sobre GPC) la GIN (Guideline International Network Red Internacional de Guiacuteas) y el CENETEC de Meacutexico entre otros En representacioacuten de la Sociedad Mexicana de Oncologiacutea se integroacute un Grupo de Desarrollo de la Guiacutea (GDG) de manera interdisciplinaria considerando oncoacutelogos meacutedicos ciruja-nos oncoacutelogos cirujanos de toacuterax radiooncoacutelogos y metodoacutelogos con experiencia en revisiones sistemaacuteticas de la literatura y GPC Resultados Se consensuaron 62 preguntas cliacutenicas que abarcaron lo establecido previamente por el GDG en el documento de alcances de la Guiacutea Se identificoacute y evaluoacute criacuteticamente la evidencia cientiacutefica que responde a cada una de estas preguntas cliacutenicas antes de ser incorporadas en el cuerpo de evidencia de la Guiacutea El GDG acordoacute mediante la teacutec-nica de consenso formal de expertos Panel Delphi la redaccioacuten final de las recomendaciones cliacutenicas Conclusioacuten Esta GPC pretende proveer recomendaciones cliacutenicas para el tratamiento de los distintos estadios de la enfermedad y que asistan en el proceso de toma de decisiones compartida El GDG espera que esta Guiacutea contribuya a mejorar la calidad de la atencioacuten cliacutenica en los pacientes con caacutencer de pulmoacuten de ceacutelulas no pequentildeas (CPCNP)

Palabras clave Caacutencer de pulmoacuten Caacutencer de pulmoacuten estadios tempranos Caacutencer de pulmoacuten localmente avanzado

Caacutencer de pulmoacuten metastaacutesico Guiacuteas de praacutectica cliacutenica Medicina basada en evidencia

National Clinical Practice Guideline for the treatment of non-small cell lung cancer in early locally advanced and metastatic stages

Abstract

Introduction Lung cancer is one of the leading causes of mortality worldwide Symptomatic manifestations of the disease generally occur in the advanced-stage setting and therefore an important number of patients have advanced or metastatic disease by the time they are diagnosed This situation contributes to a poor prognosis in the treatment of lung cancer Eviden-ce-based clinical recommendations are of great value to support decision-making for daily practice and thus improving health care quality and patient outcomes Objectives This Clinical Practice Guideline (CPG) contains systematically developed re-commendations to support clinicians patients and patient-carers policy makers and other stakeholders in the diagnosis and management of patients with early advanced and metastatic stages of non-small cell lung cancer Methodology This document was an initiative of the Mexican Society of Oncology (SMEO) in collaboration with the Mexican Center of Clinical Excellence (CENETEC) according to international standards Such standards included those described by the IOM (Institute of Medicine) NICE (National Institute for Clinical Excellence) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) and GIN (Guideline Interna-tional Network) An interdisciplinary Guideline Development Group (GDG) was formed which included medical oncologists surgical oncologists radiation therapists and methodologists with expertise in critical appraisal systematic reviews and clinical practice guidelines development Results 62 clinical questions were agreed among members of the GDG With the evidence identified from systematic reviews the GDG developed clinical recommendations using a modified Delphi Panel technique Patientsrsquo representatives validated them Conclusions This CPG aims to support the shared decision-making process for patients with different stages of non-small cell lung cancer Our goal is to improve health-care quality on these patients

Key words Non-small lung cancer Clinical practice guidelines Evidence based medicine

logra sobrevivir cinco antildeos2 En Meacutexico se diagnosti-can anualmente entre 9000-11000 nuevos casos y la mortalidad anual se estima en 6678 muertes en pro-medio3 Un gran reto cliacutenico es realizar el diagnoacutestico temprano el cual solo se logra en aproximadamente el 10 de los pacientes ofreciendo la posibilidad de curacioacuten El otro 90 de los casos son diagnosticados

Introduccioacuten

El caacutencer de pulmoacuten representa un problema de sa-

lud puacuteblica y es actualmente la primera causa de muer-

te por caacutencer en Meacutexico y en el mundo1 A pesar de la

gran cantidad de avances que se han registrado en las

uacuteltimas deacutecadas solo entre el 5-16 de los pacientes

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bullAGREE II

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De acuerdo






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rse n

ing

un

a p

art

e d

e e

sta p

ub

lica

cioacute

n

copy

Perm

an

yer

2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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pia

rse n

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un

a p

art

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e e

sta p

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lica

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Perm

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2019

209
























Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

toco

pia

rse n

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un

a p

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e d

e e

sta p

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2019

210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

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od

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ep

rod

uci

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i fo

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pia

rse n

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un

a p

art

e d

e e

sta p

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lica

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2019

211






















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

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i fo

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pia

rse n

ing

un

a p

art

e d

e e

sta p

ub

lica

cioacute

n

copy

Perm

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yer

2019

212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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pia

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ing

un

a p

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e e

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2019

213























Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

ito

r n

o p

od

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ep

rod

uci

rse n

i fo

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pia

rse n

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un

a p

art

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e e

sta p

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2019

214





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

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od

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ep

rod

uci

rse n

i fo

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un

a p

art

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sta p

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2019

215






















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

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r n

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ep

rod

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i fo

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2019

216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

nta

r co

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l co

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pre

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po

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un

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2019

217

















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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un

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2019

218






















Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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po

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219

















Sin

co

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r co

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pre

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2019

220


















Sin

co

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r co

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l co

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pre

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2019

221




































Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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art

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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po

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sta p

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2019

223






























Sin

co

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r co

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l co

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pre

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po

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224





















Sin

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r co

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l co

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nto

pre

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po

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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pre

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226


































(Continuacutea)

Sin

co

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l co

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pre

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po

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2019

227






































(Continuacutea)

Sin

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l co

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nto

pre

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po

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

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l co

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pre

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

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l co

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po

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2019

230





































Sin

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l co

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2019

231





Anexo C







Sin

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l co

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2019

232




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2019

203











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oacute


recomendaciones y

validacioacuten


Sin

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l co

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po

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un

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2019

206
























Sin

co

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r co

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nto

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bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE







1 2 3 4 5 6 7 8 9





De acuerdo






Sin

co

nta

r co

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l co

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po

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art

e d

e e

sta p

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lica

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2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nti

mie

nto

pre

vio

po

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209
























Sin

co

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pre

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210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

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r co

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pre

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po

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Sin

co

nta

r co

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pre

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212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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pre

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213























Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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214





















Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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Sin

co

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r co

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pre

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216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

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r co

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l co

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pre

vio

po

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2019

217

















Sin

co

nta

r co

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pre

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2019

218






















Sin

co

nta

r co

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pre

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2019

219

















Sin

co

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220


















Sin

co

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mie

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pre

vio

po

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Sin

co

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l co

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pre

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AnexosAnexo A






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Poblacioacuten








Sin

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pre

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2019

223






























Sin

co

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Sin

co

nta

r co

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l co

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nti

mie

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pre

vio

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r esc

rito

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r n

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raacute r

ep

rod

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rse n

i fo

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pia

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un

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art

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e e

sta p

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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l co

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del ed

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lica

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Perm

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(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nto

pre

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po

r esc

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(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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l co

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pre

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po

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(Continuacutea)

Sin

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229











































(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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pre

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230





































Sin

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r co

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l co

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nto

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231





Anexo C







Sin

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r co

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l co

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Sin

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r co

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l co

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pre

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204













Sin

co

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r co

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l co

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nto

pre

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r n

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oacute


recomendaciones y

validacioacuten


Sin

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nta

r co

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l co

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pre

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2019

206
























Sin

co

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nto

pre

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207










bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE







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De acuerdo






Sin

co

nta

r co

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l co

nse

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mie

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pre

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po

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un

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2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

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2019

209
























Sin

co

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l co

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pre

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210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

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nta

r co

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mie

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pre

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po

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2019

211






















Sin

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pre

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212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

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l co

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nto

pre

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2019

213























Sin

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nta

r co

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pre

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2019

214





















Sin

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215






















Sin

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pre

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217

















Sin

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218






















Sin

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pre

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AnexosAnexo A






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Anexo B


(Continuacutea)

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Anexo C







Sin

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Sin

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205
























oacute


recomendaciones y

validacioacuten


Sin

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Sin

co

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r co

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l co

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207










bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE







1 2 3 4 5 6 7 8 9





De acuerdo






Sin

co

nta

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n e

l co

nse

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pre

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2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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Sin

co

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7 SBRT en pacientes







I inoperables





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Sin

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r co

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212






bullSe recomienda





















Sin

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r co

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r co

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mie

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pre

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po

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r n

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rse n

i fo

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pia

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214





















Sin

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pre

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215






















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pre

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(gt 70 antildeos)

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pre

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Sin

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AnexosAnexo A






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224





















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Anexo B


(Continuacutea)

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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pre

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Sin

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pre

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Anexo C







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2019

232




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207










bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE







1 2 3 4 5 6 7 8 9





De acuerdo






Sin

co

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2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

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pre

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7 SBRT en pacientes







I inoperables





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bullSe recomienda





















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Sin

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(gt 70 antildeos)

Sin

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Sin

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Sin

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AnexosAnexo A






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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Anexo C







Sin

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pre

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rito

del ed

ito

r n

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od

raacute r

ep

rod

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rse n

i fo

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pia

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e e

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2019

207










bullAGREE II

bullAMSTAR II

bullCONSORT

bullQUADAS

bullSTROBE







1 2 3 4 5 6 7 8 9





De acuerdo






Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

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i fo

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rse n

ing

un

a p

art

e d

e e

sta p

ub

lica

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n

copy

Perm

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yer

2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

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od

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i fo

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209
























Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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2019

210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

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r co

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l co

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pre

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211






















Sin

co

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r co

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l co

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od

raacute r

ep

rod

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i fo

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212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

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rito

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ito

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od

raacute r

ep

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i fo

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213























Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

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del ed

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r n

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od

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ep

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i fo

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214





















Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

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od

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ep

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i fo

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215






















Sin

co

nta

r co

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l co

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pre

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po

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216




















(gt 70 antildeos)

Sin

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pre

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2019

217

















Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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2019

218






















Sin

co

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r co

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pre

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Sin

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r co

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pre

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220


















Sin

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r co

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pre

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221




































Sin

co

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r co

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l co

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pre

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AnexosAnexo A






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Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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pre

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223






























Sin

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r co

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224





















Sin

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r co

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pre

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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226


































(Continuacutea)

Sin

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227






































(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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pre

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po

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Anexo C







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Sin

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lica

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2019

208







Primera fase






Segunda fase



de la literatura 49





de la literatura 49


Repetidos

No relacionados

No criterios

114494


Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

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209
























Sin

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pre

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210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

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Sin

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212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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pre

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Sin

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Sin

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215






















Sin

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216




















(gt 70 antildeos)

Sin

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r co

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pre

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217

















Sin

co

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r co

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pre

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218






















Sin

co

nta

r co

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pre

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Sin

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220


















Sin

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Sin

co

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r co

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pre

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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pre

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Sin

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Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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(Continuacutea)

Sin

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227






































(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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pre

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i fo

toco

pia

rse n

ing

un

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art

e d

e e

sta p

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lica

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copy

Perm

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nti

mie

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pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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e d

e e

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

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po

r esc

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del ed

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r n

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2019

230





































Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

ito

r n

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i fo

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pia

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un

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art

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sta p

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lica

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n

copy

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yer

2019

231





Anexo C







Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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po

r esc

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del ed

ito

r n

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un

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2019

232




Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

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pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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od

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209
























Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

vio

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r n

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od

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i fo

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210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

co

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r co

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l co

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pre

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po

r esc

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del ed

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r n

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2019

211






















Sin

co

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r co

n e

l co

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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od

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2019

212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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ing

un

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art

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sta p

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2019

213























Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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od

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214





















Sin

co

nta

r co

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l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

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r n

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2019

215






















Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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del ed

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art

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216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

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r co

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l co

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pre

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po

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2019

217

















Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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r n

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2019

218






















Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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del ed

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2019

219

















Sin

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r co

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pre

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220


















Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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2019

221




































Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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art

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lica

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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223






























Sin

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224





















Sin

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l co

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nto

pre

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sta p

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lica

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225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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po

r esc

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2019

226


































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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227






































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

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art

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sta p

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lica

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Perm

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228










































(Continuacutea)

Sin

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nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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229











































(Continuacutea)

Sin

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r co

n e

l co

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pre

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po

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2019

230





































Sin

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r co

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l co

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pre

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un

a p

art

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sta p

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lica

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Perm

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yer

2019

231





Anexo C







Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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2019

232




Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

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a p

art

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2019

210



















7 SBRT en pacientes







I inoperables





Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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211






















Sin

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r co

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mie

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pre

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art

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212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

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po

r esc

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213























Sin

co

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r co

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l co

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pre

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214





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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pre

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215






















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

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pre

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po

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a p

art

e d

e e

sta p

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2019

216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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un

a p

art

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e e

sta p

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2019

217

















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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un

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2019

218






















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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Sin

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pre

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220


















Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

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Sin

co

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r co

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l co

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pre

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un

a p

art

e d

e e

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lica

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

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r n

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od

raacute r

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223






























Sin

co

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r co

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mie

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pre

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un

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art

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sta p

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Sin

co

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r co

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pre

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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pre

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e e

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226


































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

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raacute r

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art

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e e

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227






































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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od

raacute r

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rse n

i fo

toco

pia

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ing

un

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art

e d

e e

sta p

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

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pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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e d

e e

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lica

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Perm

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

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un

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lica

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Perm

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2019

230





































Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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un

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sta p

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lica

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copy

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2019

231





Anexo C







Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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po

r esc

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del ed

ito

r n

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Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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po

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r n

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2019

211






















Sin

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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r n

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i fo

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2019

212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

ito

r n

o p

od

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i fo

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un

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2019

213























Sin

co

nta

r co

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l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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r n

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214





















Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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r n

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215






















Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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(gt 70 antildeos)

Sin

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pre

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217

















Sin

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pre

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218






















Sin

co

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pre

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219

















Sin

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pre

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220


















Sin

co

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pre

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2019

221




































Sin

co

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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po

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224





















Sin

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l co

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pre

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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mie

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pre

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po

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(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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2019

227






































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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po

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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pre

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

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pre

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230





































Sin

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pre

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231





Anexo C







Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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Sin

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2019

212






bullSe recomienda





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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213























Sin

co

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r co

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nto

pre

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po

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sta p

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214





















Sin

co

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pre

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215






















Sin

co

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r co

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mie

nto

pre

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216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

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r co

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l co

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pre

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Sin

co

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218






















Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

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219

















Sin

co

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l co

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mie

nto

pre

vio

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220


















Sin

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Sin

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pre

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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mie

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pre

vio

po

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Sin

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224





















Sin

co

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r co

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pre

vio

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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pre

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(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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mie

nto

pre

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po

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227






































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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nto

pre

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po

r esc

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sta p

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228










































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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(Continuacutea)

Sin

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r co

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Sin

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231





Anexo C







Sin

co

nta

r co

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mie

nto

pre

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po

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od

raacute r

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rse n

i fo

toco

pia

rse n

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un

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art

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e e

sta p

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lica

cioacute

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copy

Perm

an

yer

2019

232




Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

toco

pia

rse n

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un

a p

art

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sta p

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lica

cioacute

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copy

Perm

an

yer

2019

213























Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

ito

r n

o p

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uci

rse n

i fo

toco

pia

rse n

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un

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art

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sta p

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lica

cioacute

n

copy

Perm

an

yer

2019

214





















Sin

co

nta

r co

n e

l co

nse

nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

rito

del ed

ito

r n

o p

od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

toco

pia

rse n

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un

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sta p

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lica

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copy

Perm

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yer

2019

215






















Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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Perm

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yer

2019

216




















(gt 70 antildeos)

Sin

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r co

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l co

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mie

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pre

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copy

Perm

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2019

217

















Sin

co

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r co

n e

l co

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mie

nto

pre

vio

po

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del ed

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r n

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un

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Perm

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yer

2019

218






















Sin

co

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r co

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l co

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nto

pre

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r esc

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del ed

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r n

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2019

219

















Sin

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2019

220


















Sin

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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del ed

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r n

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Perm

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2019

221




































Sin

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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r n

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art

e d

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sta p

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lica

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copy

Perm

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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po

r esc

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223






























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224





















Sin

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2019

225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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mie

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pre

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copy

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2019

226


































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

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sta p

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lica

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copy

Perm

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2019

227






































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

vio

po

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del ed

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sta p

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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mie

nto

pre

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

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nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

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2019

230





































Sin

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r co

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pre

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2019

231





Anexo C







Sin

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r co

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l co

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pre

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2019

232




Sin

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r co

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pre

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2019

214





















Sin

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2019

215






















Sin

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r co

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l co

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nto

pre

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2019

216




















(gt 70 antildeos)

Sin

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r co

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l co

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2019

217

















Sin

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2019

218






















Sin

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2019

220


















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2019

221




































Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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r esc

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sta p

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lica

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Perm

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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223






























Sin

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Perm

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2019

224





















Sin

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l co

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yer

2019

225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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l co

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un

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sta p

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2019

226


































(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

n e

l co

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mie

nto

pre

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po

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Perm

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2019

227






































(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

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2019

229











































(Continuacutea)

Sin

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2019

230





































Sin

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un

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art

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sta p

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Perm

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yer

2019

231





Anexo C







Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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po

r esc

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2019

232




Sin

co

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r co

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2019

215






















Sin

co

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r co

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2019

216




















(gt 70 antildeos)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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pre

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2019

217

















Sin

co

nta

r co

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2019

218






















Sin

co

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r co

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220


















Sin

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Sin

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i fo

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pia

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un

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yer

2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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l co

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mie

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pre

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po

r esc

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ito

r n

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i fo

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2019

223






























Sin

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r co

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l co

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mie

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pre

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r n

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i fo

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2019

224





















Sin

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l co

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pre

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i fo

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2019

225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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226


































(Continuacutea)

Sin

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l co

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2019

227






































(Continuacutea)

Sin

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l co

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pre

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2019

228










































(Continuacutea)

Sin

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229











































(Continuacutea)

Sin

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230





































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2019

231





Anexo C







Sin

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pre

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232




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216




















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218






















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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

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l co

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pre

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224





















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225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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2019

226


































(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

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228










































(Continuacutea)

Sin

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229











































(Continuacutea)

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2019

231





Anexo C







Sin

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232




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2019

217

















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218






















Sin

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sta p

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lica

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Perm

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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mie

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pre

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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2019

230





































Sin

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Anexo C







Sin

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Sin

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rse n

i fo

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un

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sta p

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lica

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copy

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2019

221




































Sin

co

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r co

n e

l co

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nti

mie

nto

pre

vio

po

r esc

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del ed

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r n

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od

raacute r

ep

rod

uci

rse n

i fo

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un

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sta p

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lica

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copy

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2019

222


AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

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l co

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pre

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po

r esc

rito

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Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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l co

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rito

del ed

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(Continuacutea)

Sin

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l co

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(Continuacutea)

Sin

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l co

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Anexo C







Sin

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AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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l co

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pre

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223






























Sin

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Sin

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225





































Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

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r co

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pre

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226


































(Continuacutea)

Sin

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227






































(Continuacutea)

Sin

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r co

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228










































(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Anexo C







Sin

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232




Sin

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AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

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r co

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Sin

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Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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r co

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Sin

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Anexo C







Sin

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r co

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pre

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sta p

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Sin

co

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r co

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Sin

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AnexosAnexo A






Antecedentes









Poblacioacuten








Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

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223






























Sin

co

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r co

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Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

co

nta

r co

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l co

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mie

nto

pre

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r esc

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Perm

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yer

2019

229











































(Continuacutea)

Sin

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Perm

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Anexo C







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AnexosAnexo A






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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Anexo C







Sin

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Sin

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Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Anexo C







Sin

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Anexo B


(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

co

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(Continuacutea)

Sin

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Anexo C







Sin

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Anexo B


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Sin

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(Continuacutea)

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(Continuacutea)

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(Continuacutea)

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(Continuacutea)

Sin

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Sin

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Anexo C







Sin

co

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r co

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Sin

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2019

Guía de Práctica Clínica Nacional para el tratamiento del ...

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