2006

Guía Clínica Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica De Tratamiento Ambulatorio

Guía Clínica EPOC 2006

1. Metodología

Dr Manuel Barros y Dr Edgardo Cruz

2. Antecedentes

Dr Gonzalo Valdivia, Dr Jaime Cereceda

3. Definición

Dr Edgardo Cruz

4. Sospecha y confirmación diagnóstica

Dr Rodrigo Gil, Dr Alvaro Undurraga y Dr Juan Carlos Rodríguez

5. Tratamiento Crónico

Dr Manuel Barros, Dra Mónica Gutiérrez y Dra Claudia Cartagena

6. Tratamiento de Exacerbaciones

Dr Patricio Jiménez, Dr Francisco Saldías

7. Prevención Secundaria

Dra Marisol Acuña, Dr Manuel Barros

8. Rehabilitación y seguimiento

Dra Carmen Lisboa, Dr Orlando Díaz, Dra Gisella Borzone

9. Anexos

1. Bibliografía

2. Gradación de Evidencia

Capítulos

Indice

Guía Clínica EPOC 2006

• Dado que para la elaboración de estos documentos se hizo una revisión exhaustiva de óptima calidad de la literatura hasta las fechas anotadas, sólo se analizaron en detalle las revisiones sistemáticas y metanálisis posteriores a su publicación y los estudios nacionales significativos que agregan información no considerada en ellas.

• Se incluirá la información calificada referente a intervenciones preventivas, diagnósticas, curativas y de rehabilitación en el abordaje de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Junto a las recomendaciones seleccionadas se anotará su calificación de acuerdo a la escala utilizada en la Guía del Reino Unido (BTS/SIGN) para el manejo del Asma Bronquial, que se detallan en hoja anexa.

• Las recomendaciones que se incluyan en la guía clínica estarán orientadas a la atención de aquellos pacientes que presentan Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y deberán servir para definir las prestaciones específicas que serán objeto de garantías explícitas, de acuerdo con los lineamientos contenidos en la Ley 19.966, que establece el régimen general de garantías en salud.

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Update Sept 2005). Es una guía generada internacionalmente que logró crear conciencia que la EPOC es un problema de salud pública de nivel mundial. Presenta una revisión exhaustiva de la literatura médica, y clasifica las recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia existente. Se usa como base de la mayoría de de las guías posteriores. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD (ATS- ERS)( 2004) Representa la posición de las dos principales sociedades científicas de la especialidad en el mundo. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (National Institute for Clinical Excellence/ British Guidelines), (2004) Esta guía contiene información de interés para el manejo de los pacientes en diferentes niveles de complejidad. Tiene énfasis en decisiones clínicas, ya que además de la revisión de la literatura recoge la experiencia del Servicio Nacional de Salud inglés. Canadian Respiratory Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease (Jul/Aug 2004). Es la guía más apta para uso clínico ya que enfatiza las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento, en un medio de mayor similitud al nuestro.

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• Esta guía fue elaborada tomando como base las siguientes guías que son reconocidas como de máxima calidad a nivel internacional.

Capítulo 1. Metodología

Guía Clínica EPOC 2006

• La EPOC es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y condición progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran impacto económico en las personas y sistemas de salud. Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en países con reducción de la prevalencia de tabaquismo, control de la calidad del aire y bajo riesgo ocupacional (Evidencia A).

• La EPOC ha sido por muchos años una enfermedad cuya importancia como

problema de salud pública ha sido subvalorada por falta de conciencia de su gravedad y magnitud, junto a un importante subdiagnóstico clínico que en Estados Unidos se piensa que llega a un 50 % (Evidencia B).

• Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU después de las

enfermedades cardíacas, cáncer y accidentes vasculares encefálicos. Se ha comprobado también que entre estas enfermedades crónicas principales es la única que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad (Evidencia B)

• El principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la

relación causal, tanto para el fumador (Evidencia A). como para aquellos que aspiran humo de tabaco ambiental (tabaquismo pasivo) en el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Evidencia B).

• Estudios nacionales recientes muestran que la prevalencia de tabaquismo en la

población mayor de 15 años es de un 40% ((Encuesta de Calidad de Vida (MINSAL 1998), Primera Encuesta nacional de Salud (2002-2003)). Esta última reveló que las enfermedades respiratorias crónicas afectan a un 20% de la población, y el Proyecto Platino (2004)) confirmó la importancia de la EPOC en nuestro medio, ya que afecta a un 15% de la población metropolitana y es mas frecuente en sujetos de menor escolaridad (Evidencia B).

• La exacerbación de los pacientes con EPOC constituye una causa importante de

egresos hospitalarios, y es responsable de gran parte del gasto sanitario asociado a la enfermedad (Evidencia A).

Capítulo 2. Antecedentes

Guía Clínica EPOC 2006

• El síntoma específico es la disnea generalmente acompañada de tos productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio menoscabo en la calidad de vida. Estos síntomas pueden ser tratados eficazmente con fármacos aunque estos que tienen poco impacto en la obstrucción bronquial.

• Es frecuente que cuando el individuo presenta síntomas, el daño se encuentra en etapa avanzada.

• La obstrucción se debe a una combinación de lesiones obstructivas en la vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva crónica) y destrucción de las paredes alveolares (enfisema). El daño se debe a una respuesta inflamatoria crónica anormal, habitualmente consecuencia de la inhalación de humo de tabaco.

• La obstrucción del flujo aéreo se diagnostica mediante la espirometría, en que se observa una disminución de la relación VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminución del VEF 1 a menos del 80% del valor teórico.

Guía Clínica EPOC 2006 Capítulo 3. Definición. Es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta es usualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo de cigarrillos. Aunque localizada en los pulmones también produce consecuencias sistémicas significativas.

Guía Clínica EPOC 2006 Capítulo 4. Sospecha y confirmación diagnóstica

• El diagnóstico de EPOC depende de la sospecha clínica frente a un paciente que presenta tos o disnea, y se confirma mediante espirometría. Esta puede determinar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo y en conjunto con otros exámenes ayudar a establecer el pronóstico. La EPOC es una enfermedad heterogénea, por lo que no existe un examen individual que permita clasificar adecuadamente su gravedad.

• EL médico general tiene un rol importante en pesquisar esta enfermedad. Es

importante sospecharla en sujetos fumadores asintomáticos, ya que la disnea suele ser evidente cuando la enfermedad se encuentra avanzada, con VEF1 habitualmente inferior a 50% del valor teórico (Evidencia D).

• La espirometría es fundamental para diagnosticar la presencia de obstrucción del

flujo aéreo. Puede ser realizada por cualquier profesional que trabaje en salud, siempre que haya tenido un entrenamiento apropiado, y mantenga las habilidades adquiridas (Evidencia D). La espirometría debe ser realizada dentro de un proceso que asegure la calidad de su ejecución (Evidencia D).

• Al momento del diagnóstico, todos los pacientes deben tener además de la

espirometría, una radiografía de tórax para excluir otras enfermedades, hemograma completo para identificar anemia o eritrocitosis y un cálculo de su Indice de Masa Corporal (Evidencia D).

• Realizar una prueba de broncodilatación con fármacos permitiría ayudar en el

diagnóstico diferencial con Asma. Sin embargo, la reversibilidad medida en distintas ocasiones puede ser inconsistente y no reproducible (Evidencia B). Además, la respuesta a la terapia broncodilatadora no puede ser predicha a partir del resultado de la reversibilidad espirométrica (Evidencia A).

• Algunos pacientes tienen una disociación entre su evaluación espirométrica y la

incapacidad respiratoria, incluyendo la frecuencia de exacerbaciones. Ellos deben ser referidos al especialista para ser estudiados de manera completa (Evidencia D).

• Debe considerarse la medición de gases arteriales en todos los pacientes con

VEF 1 menor a 40% (Evidencia D).

• Otros exámenes que ayudan en el diagnóstico diferencial y el manejo de los pacientes en situaciones especiales, son la medición de T LCO, volúmenes pulmonares, alfa-1 antitripsina, TAC de Tórax, Electrocardiograma, Ecocardiograma, y la oximetría de pulso (Evidencia D).

Guía clínica EPOC 2006

Razones para derivar un paciente al especialista (Evidencia D) azón opósito

Incertidumbre diagnóstica Ctr

onfirmar diagnóstico y optimizar atamiento

Sospecha de EPOC severo Ctr

onfirmar diagnóstico y optimizar atamiento

Aparición de cor pulmonale Ctr

onfirmar diagnóstico y optimizar atamiento

Evaluación para oxigenoterapia domiciliaria

Og

ptimizar tratamiento y medir ases arteriales

Evaluación para uso de nebulizador Op

ptimizar tratamiento y evitar rescripción inapropiada

Evaluación para uso de corticoides orales

Definir indicación y tiempo de uso

Enfermedad bulosa Identificar candidatos para cirugía Disminución rápida de VEF1 Intervenir con mayor énfasis Evaluación para cirugía de reducción de volumen o trasplante

Identificar candidatos para cirugía

Evaluación para rehabilitación pulmonar

Identificar candidatos para rehabilitación

Síntomas desproporcionados con función pulmonar

Búsqueda de otros diagnósticos

Edad menor a 40 años, o historia familiar de déficit alfa 1 antitripsina

Identificar déficit alfa 1 antitripsina

Infecciones recurrentes Din

escartar bronquiectasias o munodeficiencia

Exacerbaciones frecuentes Oe

ptimizar tratamiento, y prevenir xacerbaciones

Comorbilidad compleja Oin

ptimizar tratamiento especialmente teracción farmacológica

Hemoptisis Descartar neoplasia Tabaquismo persistente T

ratamiento Cesación de Tabaco

R Pr

• Los tratamientos broncodilatadores principales son los agonistas beta2 adrenérgicos, los anticolinérgicos y la teofilina. La combinación de uno o más de estos fármacos aumenta la eficacia. (Evidencia A).

• Se recomienda el uso según necesidad de broncodilatadores de acción corta

(salbutamol, ipratropio) para el alivio de la disnea (Evidencia B). En pacientes con síntomas persistentes, debe usarse una combinación de fármacos inhalados de acción corta (Evidencia A). Si a pesar de ello no se obtiene control de síntomas, está indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada, que es más eficaz (Evidencia A). Este tipo de fármacos debe usarse también en pacientes que presentan dos o más exacerbaciones en un año (Evidencia D).

• La teofilina está indicada en pacientes que persisten con síntomas a pesar del uso

de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria (Evidencia D). Su uso debe estar asociado a la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros fármacos que puedan interactuar (Evidencia D).

• La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. En todas las etapas debe enfatizarse la suspensión del hábito tabáquico (ver Capítulo 6, Prevención Secundaria). Esta es la medida de mayor eficacia y la única que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad (Evidencia A).

• En pacientes con EPOC, la educación sanitaria puede desempeñar un rol

importante en desarrollar habilidades y destrezas como la capacidad para enfrentar la enfermedad. La educación y la motivación son importantes para lograr ciertas metas, incluyendo dejar de fumar. (Evidencia A).

• La vacunación antiinfluenza se recomienda en mayores de 65 años por el riesgo

aumentado de hospitalización y complicaciones debido a esta enfermedad (Evidencia A). El beneficio de la vacunación antineumocóccica está menos establecido, y se recomienda su administración al menos una vez, y quizás repetirla cada 5 o 10 años.

• Ninguno de los medicamentos existentes han demostrado capacidad de modificar

la disminución de la función pulmonar, característica de la enfermedad (Evidencia A .) Por lo tanto, los fármacos se utilizan para disminuir los síntomas y/o las complicaciones.

• Los fármacos broncodilatadores son la base del tratamiento sintomático de la

enfermedad (Evidencia A). Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, disminuyen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida.

Capítulo 5. Tratamiento Crónico

Guía Clínica EPOC 2006

Guía Clínica EPOC 2006 • La eficacia de la terapia broncodilatadora no debe ser evaluada exclusivamente

por cambios en la función pulmonar, sino que deben incluirse mediciones de mejoría en la disnea, en actividades de la vida diaria y capacidad de ejercicio (Evidencia D).

• Agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia

broncodilatadora es apropiado solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor teórico, y tienen exacerbaciones frecuentes. (Evidencia B).

• El uso de pruebas de reversibilidad espirométrica con corticoides orales no permite

predecir los pacientes con EPOC que se verán beneficiados por el uso de corticoides inhalados (Evidencia A).

• Debe evitarse el tratamiento crónico con corticoesteroides sistémicos, ya que su

relación riesgo/beneficio es desfavorable. (Evidencia A). • Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de rehabilitación

respiratoria, mejorando la tolerancia al ejercicio, síntomas de disnea y fatiga y la utilización de recursos de salud (Evidencia A). Estos programas son multidisciplinarios, e incluyen entrenamiento físico, educación sobre la enfermedad e intervenciones psicosociales y nutricionales. Los pacientes deben ser estimulados a mantenerse actividos.

• Los pacientes que presentan pérdida de peso y masa muscular tienen un riesgo

aumentado de morbilidad, incapacidad y muerte. (Evidencia A). En etapas avanzadas existe un gran desbalance nutricional, por lo que la recuperación del peso solamente se obtiene combinando aportes en la dieta con anabólicos y un programa de ejercicio regular.

• La administración de oxígeno en forma prolongada (>15 horas diarias) está

indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha demostrado que aumenta la sobrevida (Evidencia A). El diagnóstico de hipoxemia debe establecerse con medición de gases en sangre arterial, en reposo y en condiciones estables. El oxígeno debe indicarse con una PaO 2 de 55 mmHg o menos, o entre 55 y 60 mmHg en presencia de cor pulmonale, o eritrocitosis La oximetría de pulso puede usarse para observar tendencias, pero no en el diagnóstico.

• Si el oxígeno se prescribe durante una exacerbación, su indicación debe ser

reevaluada luego de 30 a 90 días. • Los pacientes con EPOC tienen 3 a 5 veces más posibilidades de sufrir

complicaciones durante una cirugía. La evaluación funcional preoperatoria tiene un rol establecido en la planificación de la cirugía (Evidencia A). La EPOC no representa una contraindicación quirúrgica, pero mientras más cerca del diafragma sea la intervención, mayores las posibilidades de complicaciones perioperatorias.

• La cirugía tiene un rol preciso en los pacientes con EPOC. La bulectomía y la

cirugía de reducción de volumen pueden permitir un aumento de la capacidad

Guía Clínica EPOC 2006

funcional, la calidad de vida relacionada a salud y posiblemente sobrevida en pacientes muy bien seleccionados (Evidencia A). El trasplante pulmonar permite una mejoría de la función pulmonar, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y probablemente la sobrevida en pacientes muy bien seleccionados (Evidencia A).

• La calidad del sueño se encuentra muy alterada en pacientes con EPOC y durante

el sueño puede producirse desaturación, casi siempre relacionada con la saturación diurna de hemoglobina, y ocasionalmente por episodios de apnea durante el sueño. El manejo de los problemas durante el sueño requieren optimizar la terapia de la tos y la disnea, y sólo ocasionalmente puede existir la necesidad de oxigenoterapia por desaturación aislada nocturna. Si es posible, debe evitarse el uso de hipnóticos.

• Los pacientes con EPOC avanzada deben tomar precauciones para viajar por vía

aérea o ascender a lugares de extrema altitud (Evidencia A). La mayoría de los vuelos comerciales presurizan la cabina, a presiones variables entre 1800 y 2400 metros. Debido a la menor presión atmosférica, esto es similar a una fracción inspirada de Oxígeno de 15%, e implica en promedio disminuciones de PaO 2 de hasta 25 mmHg, lo que puede poner en riesgo al enfermo. Para estimar la necesidad eventual de oxígeno existen fórmulas matemáticas.

• Las recaídas ocurren en 21 a 40 % de los pacientes, y los factores de riesgo son nivel reducido de VEF 1, necesidad de incrementar broncodilatadores o corticoides, exacerbaciones previas (más de tres en los últimos dos años), uso previo de antibióticos (especialmente Ampicilina), existencia de comorbilidad (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática).

• Al evaluar pacientes con exacerbación de EPOC se debe tomar en cuenta

diversos elementos clínicos (Evidencia D). o Gravedad de la EPOC o Presencia de comorbilidad o Historia de exacerbación previa

• El examen físico debe evaluar el impacto de la exacerbación sobre la situación

hemodinámica y sobre el sistema respiratorio.

• Las exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, hospitalización y muerte en los pacientes con EPOC.

• Se definen como un evento dentro de la evolución natural de la EPOC

caracterizado por aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.

• No existe un consenso respecto a clasificación. La clasificación operacional que se

describe a continuación es útil para ordenar la relevancia clínica del episodio y su desenlace.

o Nivel I: tratamiento en domicilio. o Nivel II: requiere hospitalización. o Nivel III: conduce a insuficiencia respiratoria.

• Entre los factores de riesgo están las infecciones (virales y bacterianas), las

condiciones ambientales (Exposición a aire contaminado), la falta de cumplimiento de oxigenoterapia de larga duración y la falta de participación en programas de rehabilitación.

• A pesar de recibir tratamiento médico, un tercio de los pacientes que consultan en unidades de emergencia por exacerbación tienen síntomas recurrentes dentro de las dos semanas siguientes y cerca de un 20% requieren ser hospitalizados. La identificación de los pacientes en riesgo de recaer mejora las decisiones sobre ingreso hospitalario y seguimiento.

Guía Clínica EPOC 2006 Capítulo 6. Exacerbación de EPOC: definición, evaluación y tratamiento.

+: posiblemente ausente; ++: posiblemente presente; +++: muy posiblemente presente #: las comorbilidades comúnmente asociadas a mal pronóstico en exacerbaciones son:

insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuf renal e insuf hepática. ¶: hemograma, electrolitos, perfil bioquímico §: considerar si el paciente ha recibido antibióticos recientemente.

Si Si No Control por especialista

Si Si Si Si Si Si

Si Si Si Si Si Si

Si No No No No No

Estable/inestable +++ +++

Estable ++ ++

Estable Ausente

No

+++ +++

Severa

+ +

+++ +++

Leve/moderada Moderada/severa

Historia clínica Comorbilidades # Exacerbaciones frecuentes Gravedad de EPOC

Examen físico Situación hemodinámica Uso de musculatura accesoria,

taquipnea Síntomas persistentes luego del

trat. inicial Procedimientos diagnósticos

Saturación de oxígeno Gases arteriales Radiografía de tórax Exámenes de sangre ¶ Gram y cultivo expectoración § Electrocardiograma

Nivel III Nivel II Nivel I

Guía Clínica EPOC 2006 Los procedimientos diagnósticos a realizar dependerán de donde se evalúa el paciente.

Tabla 1. Historia clínica, examen físico y procedimientos diagnósticos.

Guía Clínica EPOC 2006

• En pacientes ambulatorios el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivos la disminución de síntomas y la resolución bacteriológica a las 2-4 semanas. Otros objetivos, tales como el período de tiempo libre de exacerbaciones, la utilización de recursos (hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos, días laborales perdidos) y la mejoría de la calidad de vida pueden ser considerados en esta población.

• El tratamiento de la exacerbación se fundamenta en la presentación clínica del

paciente (Tabla 2).

Tabla 2. Nivel I: tratamiento de pacientes ambulatorios. Educación del paciente

• Revisar la técnica de inhalación • Considerar uso de espaciadores

Broncodilatadores • Beta -2 agonistas de acción corta y/o ipratropio presurizados con espaciador

según necesidad • Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no

está usando corticoides • Prednisona 30-40 mg oral al día por 10 días • Considerar uso de corticoides inhalatorios

Antibióticos • Se pueden usar cuando hay alteraciones de la expectoración

(purulencia o volumen) • La selección se debe basar en los patrones locales de resistencia,

pudiendo utilizarse Amoxicilina/ampicilina , cefalosporinas , Doxic lina 3

o Macrólidos . • Si el paciente fracasó a antibióticos previamente, considerar

4 Amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolonas respiratorias .

1. Depende de la prevalencia local de β-lactamasas; 2. Cefpodoximo, cefprozil, cefuroximo. 3. Azitromicina, claritromicina, roxitromicina. 4. levofloxacino y moxifloxacino

ic2 1

• La decisión de hospitalizar depende de la interpretación subjetiva de criterios clínicos tales como la gravedad de la disnea, la presencia de insuficiencia respiratoria, la respuesta a la terapia en la unidad de emergencia, presencia de corazón pulmonar o complicaciones como neumonía u otra comorbilidad.

• Existe consenso en la necesidad de hospitalizar pacientes con hipoxemia severa o

hipercapnia aguda. Otros factores de riesgo son la consulta de urgencia en la semana previa, uso excesivo de broncodilatadores, uso de oxígeno en domicilio, la frecuencia de recaídas previas, el uso de corticoides y antibióticos en la consulta de emergencia anterior.

• Sobre la base de opinión de expertos (Evidencia D), en la Tabla 3 se describe

criterios de hospitalización, que consideran la disfunción respiratoria subyacente,

Tabla 3. - Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC. • Presencia de comorbilidad de alto riesgo, como neumonía, arritmias, insuficiencia

cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática • Respuesta inadecuada a los síntomas tras manejo ambulatorio • Incremento marcado de la disnea • Imposibilidad de comer o dormir debido a los síntomas • Hipoxemia progresiva • Hipercapnia progresiva • Cambios en estado mental • Incapacidad del paciente para cuidar de si mismo (apoyo social pobre) • Duda diagnóstica

• El tratamiento de la exacerbación se debe basar en la presentación clínica

del paciente, como se describe en la Tabla 4.

Tabla 4. Nivel II: tratamiento de pacientes hospitalizados. Broncodilatadores

• Beta -2 agonistas de acción corta y/o ipratropio, presurizados con espaciador, o con nebulizador y aire comprimido según necesidad

• Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no está usando corticoides

• Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario Oxígeno suplementario (si la saturación es <90 %) Corticoides

• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral • Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días • Considerar corticosteroides inhalados, presurizados

Antibióticos

• Usar antibióticos cuando hay cambios en las características de la expectoración (purulencia o volumen)

• Usar antibióticos según los patrones locales de resistencia: Amoxicilina/Clavulanato o Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)

• Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp. y/o por otras Enterobactereaceas spp.

Guía Clínica EPOC 2006 progresión de los síntomas, respuesta a la terapia ambulatoria, existencia de comorbilidad, eventual necesidad de cirugía y disponibilidad de cuidados adecuados en el hogar.

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

• El tratamiento de la exacerbación se deberá fundamentar en la presentación clínica del paciente, como se describe en la Tabla 6.

Tabla 6. Nivel III: tratamiento en pacientes que requieren ingreso en unidad de cuidados intermedio o intensivo

Oxigenoterapia suplementaria Soporte ventilatorio Broncodilatadores

• Beta-2 agonistas de acción corta más ipratropio presurizados con espaciador, dos puffs cada 2-4 horas.

• Si el paciente está en ventilación mecánica, considerar administración de presurizados.

• Considerar beta -2 agonistas de acción prolongada. • Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario

Corticosteroides

• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral • Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días • Considerar corticosteroides inhalados, presurizados Antibióticos (usados según patrones locales de resistencia) • Amoxicilina/clavulanato • Fluoroquinolonas respiratorias (gatifloxacina, levofloxacino, moxifloxacino) • Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp.

y/o por otras Enterobactereaceas spp.

• El efecto de la ventilación no invasiva ha sido evaluado en función de distintos desenlaces, como frecuencia de intubación, duración de la estancia en UCI, disnea y mortalidad. Existe consenso de que la ventilación a presión positiva no invasiva es capaz de revertir la falla respiratoria. Los pacientes que más se benefician con esta modalidad de terapia son

Tabla 5. Indicaciones para ingreso a cuidados intensivos o intermedios.

• Falla respiratoria actual o inminente • Presencia de otra disfunción orgánica severa, por ej. shock, insuficiencia renal,

insuficiencia hepática o alteración neurológica grave • Inestabilidad hemodinámica

Guía Clínica EPOC 2006 • La gravedad de la insuficiencia respiratoria determinará la necesidad de

ingreso a una UCI. Dependiendo de los recursos disponibles en cada institución, el ingreso de pacientes con EPOC y exacerbación grave a unidades de cuidados intermedios o intensivos puede ser necesario, si existe el personal, el adiestramiento y el equipamiento adecuados para manejar la falla respiratoria aguda exitosamente.

Tabla 8. - Guías para la evaluación ambulatoria de los pacientes previamente ingresados por exacerbación de EPOC

• Los pacientes necesitan ser reevaluados dentro de 4 semanas. • Evaluar la mejoría de síntomas y del examen físico • Evaluar la necesidad de oxígeno suplementario. • Repetir exámenes de laboratorio si había alteraciones previas • Evaluar la capacidad del enfermo de adecuarse a su entorno • Comprender y readecuar el régimen de tratamiento

• El paciente debe ser seguido después del alta, ya que existe riesgo de recaídas. Los pacientes que han presentado falla respiratoria que requirió ingreso a UCI tienen un alto riesgo de morir. Las guías descritas en la Tabla 8 se fundamentan en estos principios.

Tabla 7. Condiciones necesarias para considerar el alta del paciente. • Los síntomas han regresado al estado basal, incluyendo la capacidad de dormir y

de alimentación. • Existe estabilidad hemodinámica • La oxigenación ha alcanzado la condición basal previa • El requerimiento de β2-agonistas es poco frecuente • El paciente es capaz de deambular nuevamente • El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertar por disnea • No requiere terapia parenteral por 12-24 h • El paciente (o su cuidador en el hogar) entiende el uso correcto de las

medicaciones • Se han completado los planes de seguimiento en el hogar (visita de enfermería,

provisión de oxígeno, alimentos, etc.)

Guía Clínica EPOC 2006

aquellos con retención de CO 2, que son capaces de colaborar con los cuidadores y que no tienen otros problemas concomitantes de importancia (sepsis, neumonía grave, colapso cardiovascular, arritmias).

• Los pacientes hospitalizados por una exacerbación aguda pueden ser

dados de alta una vez controlada o revertida la situación que motivó el ingreso. En la Tabla 7 se describen las guías útiles en la práctica clínica (Evidencia D).

• La EPOC es una enfermedad progresiva, y la única medida que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad es la suspensión del uso de tabaco (Evidencia A). Por ello, deben hacerse todos los esfuerzos posibles que permitan lograr este objetivo en aquellos pacientes que no han sido capaces de lograrlo.

• El tabaquismo es una adicción y debe considerarse como una enfermedad crónica

recurrente. Ha sido establecido por la OMS como un trastorno primario, que requiere de un tratamiento específico (Evidencia A). El hábito tabáquico debe ser evaluado de manera rutinaria en todos los pacientes que vienen a consultar a un establecimiento de salud. •

• Debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC fumadores ayuda para tratar esta

adicción, en cada visita (Evidencia A). La consejería breve es un elemento estratégico probadamente eficaz (Evidencia A). Por ello, todos los fumadores deben recibir al menos esta intervención en cada visita a un centro de salud. La remisión permanente puede lograrse en un porcentaje importante de fumadores, utilizando las herramientas terapéuticas disponibles actualmente.

• Las terapias de cesación de tabaquismo incluyen manejo conductual y

tratamientos farmacológicos (Evidencia A). Los tipos de intervención conductual se dividen en consejería práctica, apoyo grupal durante el tratamiento y apoyo grupal después del tratamiento. La terapia farmacológica útil incluye bupropión, sustitutos de nicotina y nortriptilina, por lo que si no existe contraindicación debe ofrecerse en combinación con el manejo conductual (Evidencia B).

• Es conveniente que las terapias de cesación sean realizadas por un equipo

multidisciplinario, y deben estar integradas en el sistema de salud. • El tratamiento exitoso de este trastorno llevará a múltiples beneficios, uno de ellos

el impacto favorable en la evolución natural de la EPOC. Además, debido a que el consumo de cigarrillos constituye un factor de riesgo de numerosas enfermedades (ateromatosis, cáncer de diferentes localizaciones, ulcera péptica, osteoporosis) se observará efectos positivos en ellas también (Evidencia A).

• Si un paciente fracasó en su tratamiento, no debería intentarse nuevamente antes

de 6 meses, a menos que algún factor externo haya influído en el fracaso inicial (Evidencia D).

• La progresión de muchos trastornos respiratorios inducidos en el lugar de trabajo

puede evitarse mediante estrategias orientadas a disminuir la carga de partículas y gases inhalados (Evidencia B)

Capítulo 7. Prevención Secundaria

Guía Clínica EPOC 2006

Guía Clínica EPOC 2006 Capítulo 8. Rehabilitación pulmonar y seguimiento.

• La rehabilitación pulmonar (RP) es un programa multidisciplinario de diseño personalizado, aplicado a pacientes respiratorios crónicos. Tiene como objetivo optimizar su desempeño físico y social, así como también su autonomía.

• La RP permite disminuir los síntomas, especialmente la disnea, aumentar la

tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida, disminuir las exacerbaciones, y reducir el impacto psicológico de la limitación física y de la invalidez (Evidencia A).

• Un programa de RP requiere de múltiples intervenciones farmacológicas y no

farmacológicas que incluyen 1) educación, 2) ejercicio físico, 3) apoyo psicosocial, 4) intervención conductual y 5) apoyo nutricional. Para ello se requiere la participación de un equipo múltiple de salud (médico, enfermera, kinesiólogo, psicólogo, nutricionista, terapista ocupacional y asistente social) (Evidencia A).

• El componente fundamental de los programas de RP y la clave de su éxito es el

entrenamiento físico. La educación respecto a las características y evolución de su enfermedad, uso correcto del tratamiento farmacológico, especialmente los administrados por vía inhalatoria, y la consulta oportuna durante las exacerbaciones constituyen un componente importante.

• El apoyo psicosocial debe incluirse debido a la prevalencia de depresión y

aislamiento social que presentan estos pacientes. El apoyo nutricional permite la recuperación de masa muscular, lo que tiene un impacto en el pronóstico de la enfermedad. La duración mínima de los programas es de 8 semanas, y a mayor longitud mayor probabilidad de éxito (Evidencia B).

• La RP se recomienda a aquellos pacientes sintomáticos y con limitación en

actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del compromiso funcional (Evidencia A).

• Comparada con el tratamiento habitual de la EPOC, la RP que incluye el

entrenamiento físico ha demostrado beneficios en múltiples áreas incluyendo mejoría de la disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida relacionada con la salud, la capacidad funcional (distancia recorrida en 6 minutos) y la capacidad máxima de ejercicio (Evidencia A). Además, produce una reducción de la utilización de recursos en salud, al disminuir el número y duración de las hospitalizaciones (Evidencia B).

• No existen hasta la fecha suficientes trabajos que demuestren que la RP

disminuya la mortalidad. El análisis de los trabajos disponibles no tiene el poder estadístico suficiente debido al escaso número de pacientes.

• Los estudios sobre el efecto a largo plazo del entrenamiento físico demuestran

que persiste una mejoría parcial de la capacidad de ejercicio, de los síntomas (disnea y fatigabilidad) y de la calidad de vida. Sin embargo transcurrido un año

Guía Clínica EPOC 2006

de finalizada la RP, la mejoría en la calidad de vida y la capacidad para caminar vuelven a los valores basales.

• Para mantener los beneficios se ha propuesto realizar controles mensuales con

refuerzo de ejercicios, la estimulación para realizar actividades diarias así como ejercicios supervisados en el domicilio. Estas estrategias han demostrado ser útiles con este propósito.

• NICE. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004; 59 (suppl I): 1-232

• National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global

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Anexo 1. Bibliografía

Guía Clínica EPOC 2006

CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada posibilidad de que la relación sea causal. CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la relación no sea causal. Estudios no-analíticos, por ejemplo casos clínicos o series de casos. Opinión de expertos.

7 Abreviaturas: MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados; CC:

estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.

2+ 2- 3 4

2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad.

MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo. MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.

1+ 1-

1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo. Niveles de evidencia

7

Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados, o ensayos clínicos randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean directamente aplicables a la población objetivo; o bien evidencia consistente, fundamentalmente, en estudios clasificados en categoría 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que muestren congruencia en sus resultados. Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2++, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 1++ o 1+ Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir clasificados en categoría 2++ Evidencia clasificada en categoría 3 o 4; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 2+ Buena práctica, basada en la experiencia clínica y que cuenta con generalizado respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular de quienes desarrollaron la guía clínica.

B

C

D BP

A

Anexo 2 Tabla de gradación de la evidencia [SIGN 2003]

Grados de recomendación

Guía Clínica EPOC 2006