GRUPELE SANGUINEDr.Ariela-Ligia OLTEANU

Termenul de grupă sanguină (sau grup sanguin) este folosit pentru a caracteriza sangele unui individ în funcție de prezența sau absența unui antigen pe suprafața eritrocitelor acestuia. Majoritatea antigenelor de grup sanguin sunt de natură glicoproteică, oarecum stabile din punct de vedere genetic, unele fiind întâlnite la mai multe specii de mamifere în forme identice;

La om au fost identificate 26 sisteme de grup sanguin cu 228 antigene; un sistem de grup sanguin consta din unul sau mai multe antigene guvernate de o singura gena sau de un complex de doua sau mai multe gene strans legate intre ele;

De asemenea au fost identificate si alte antigene care nu au fost atribuite sistemelor stabilite;

Antigenele eritrocitare pot fi proteine, glicoproteine sau glicolipide. majoritatea sunt sintetizate de eritrocit, totusi unele antigene, cum ar fi cele apartinand sistemului Lewis, sunt adsorbite din plasma pe membrana eritrocitara;

Unele antigene sunt specifice eritrocitelor, in timp ce altele sunt intalnite si pe alte celule (leucocite, trombocite)

Se mentin constante - nu sunt modificate de factori de mediu sau de varsta; Se transmit dupa legile lui Mendel, fie dominant fie recesiv, fie combinat; In anumite stari patologice pot apare modificari ale caracterelor ex. leucemii

acute, LLC, SMD; Aproape toate aplicatiile se refera la grupele sanguine eritrocitare;

GRUPELE SANGUINE ERITROCITARE :

Descoperirea grupelor sanguine a deschis cai noi de diagnostic si tratament clinic si a permis aplicatii importante in medicina legala, antropologie, etnologie, genetica

Importanta clinica in cunoasterea grupelor sanguine eritrocitare :

1. evitarea accidentelor transfuzionale determinate de

incompatibilitate intre anticorpii primitorului de sange

si eritrocitele donatorului;

2. studiul bolii hemolitice a nou-nascutului determinata

de incompatibilitate antigenica intre eritrocitele mamei

si eritrocitele fatului;

3. evitarea aloimunizarii prin administrarea unui sange

ce contine antigene in plus fata de cele ale primitorului

si determinarea unor accidente posttransfuzionale ce

ar putea surveni dupa o transfuzie ulterioara de sange;

SISTEMUL OAB : in anul1900 Landsteiner a descoperit trei grupe A.B si 0, dupa cum aglutinogenul A

sau B se gasea sau nu pe eritrocite; DeCastrello si Sturli :grupa AB Ulterior s-au descoperit si alte antigene eritrocitare: MNSs, Pp, Rh, Kell, Lewis,

Duffy, Kidd, etc Antigenele :

-sunt determinate genetic (locusuri 0AB, H)

-se gasesc pe majoritatea tesuturilor si celulelor

-antigene fixate pe celule :pe eritrocite,leucocite, trombocite si

celulele tuturor tesuturilor (exclus pe celula nervoasa, tes,

conjunctiv, hepatocit, celule Malpighi)

-se numesc si aglutinogene

-antigene libere :in saliva, lacrimi, urina, suc gastric, etc.

80% secretori si 20% nesecretori (rol in criminalistica);

THE NOBEL PRIZE IN PHYSIOLOGY OR MEDICINE 1930

Karl Landsteiner Born: 14 June 1868, Vienna,

Austrian Empire (now Austria) Died: 26 June 1943, New York, NY,

USA Affiliation at the time of the

award:Rockefeller Institute for Medical Research, New York, NY, USA

Prize share: 1/1 The Nobel Prize in Physiology

or Medicine 1930 was awarded to Karl Landsteiner "for his discovery of human blood groups".

Photos: Copyright © The Nobel Foundation

-sintreza antigenelor se face din stadiul de proeritroblast;

- antigenele A,B,H apar in sapt. a 6 a de viata embrionara;

- genele sistemului AB0 nu codifica direct antigenele, ci enzime care adauga zaharuri specifice la un substrat din membrana eritrocitara (substanta H

-o alela rara mostenita uneori in locusul H este h, care codifica o transferaza nonfunctionala. La homozigotii hh (fenotipul Bombay) substanta H nu este prezenta pe suprafata eritrocitelor, iar transferazele A si B, chiar daca sunt prezente, nu pot adauga zaharurile specifice care determina specificitatea antigenica A sau B. Relevanta clinica a fenotipului Bombay este capacitatea acestor indivizi de a forma nu numai anti-A si anti-B, dar si anti-H, ceea ce face dificila gasirea de sange compatibil pentru transfuzii, numai sangele de la un individ cu fenotip Bombay fiind compatibil, iar acesta este extrem de rar.

-antigenitatea creste treptat in viata fetala (se poate determina grupa sanguina la nastere prin met.Beth-Vincent)

-situsurile antigenice ale nn sunt ~ 20-50% din situsurile adultului; pot sa scada in anumite boli maligne

Antigenele A și B au o structură de bază comună, ele formându-se astfel:

1. Un substrat mucopolizaharidic de bază este modificat, sub acțiunea unei gene H, prin adăugarea unei molecule de L-Fucoză, rezultând substanța H, sau antigenul H, comun pentru A și B. Este important de menționat faptul că substratul mucopolizaharidic are structură comună cu cea a unui antigen specificpneumococului. De fapt gena H codifică o glicoziltransferază, neapărat necesară pentru a sinteza atât A cât și B.

2. Dacă în genotip există gena A, atunci aceasta determină și ea sinteza unei glicoziltransferaze, care va determina atașarea la substanța H a unui rest de N-acetil-galactozamină, rezultând astfel antigenul A.

3. Dacă în genotip există gena B, ea determină sinteza unei glicoziltransferaze care atașează la substanța H un rest de D-Galactoză, rezultând antigenul B.

4. Dacă genotipul cuprinde atât gena A cât și gena B, relația dintre ele este de codominanță, fenotipul rezultant prezentând ambele aglutinogene, în cantități aproximativ egale, adică grupa sanguină AB.

Subgrupele antigenelor A si B:

- mutatii ale genelor A si B rezulta in substitutii de aminoacizi la nivelul transferazelor, care se traduc in expresia slaba a antigenelor A si B, clasificate ca subgrupe, cele mai comune fiind asociate cu gena A, A1 si A2 ;

-Dungern diferentiaza in 1911 un antigen puternic A(tare) si un antigen A slab (A2); s-au identificat si alte antigene mai slabe decat A2;

-subgrupele B sunt mai putin frecvente (B3,Bx,Bm,Bel);

- aceste subgrupe sunt determinate genetic si se transmit de la o generatie la alta;

-importanta practica; nerecunoasterea lor prin metoda directa de determinare ci numai prin efectuarea concomitent si a tehnici Simonin;

- subgrupele A si B sunt relevante clinic la donatorii de sange, deoarece, datorita expresiei slabe a antigenului, pot fi fenotipate ca apartinand grupului 0 si, transfuzate la un primitor cu grup 0, pot duce la hemoliza intravasculara.

Anticorpii anti-A si anti-B : -toti indivizii imunocompetenti produc anticorpi naturali (izoaglutinine sau

izohemolizine) fata de antigenele de grup AB0(H) lipsa.;

-sunt de doua tipuri : tip natural si tip imun;

-anticorpii de tip natural au o molecula mare tip IgM si IgA

si provoaca aglutinarea imediata a eritrocitelor ce contin antigenul omolog A sau B:

- de tip regular : apar in timpul vietii intrauterina/ dupa nastere la toate persoanle carora le lipseste antigenul omolog (anti-A, anti-B, anti-A1,anti-A2);

-de tip iregular –ce apartin altor sisteme (antiM,antiP,antiI);

-Anti-A si anti-B sunt de obicei detectabili la 3-6 luni dupa nastere, iar la varsta de 5 ani titrul anticorpilor atinge maximul si se mentine in toata perioada adulta. Titrul anticorpilor IgM poate scadea gradual cu varsta avansata. Anticorpii anti-A si anti-B sunt prezenti si la cei cu variante A sau B slabe. Nou-nascutii nu au de obicei o cantitate semnificativa de anti-A si anti-B in plasma, cu exceptia celor nascuti din mame aloimunizate, la care pot fi prezenti in circulatie anticorpi IgG de la mama care au traversat placenta;

- anticorpii AB0 nu reprezinta o cauza majora de boala hemolitica a nou-nascutului datorita inhibitiei anticorpilor de substantele A si/sau B solubile prezente in sange precum si antigenelor A sau B prezente pe alte celule in afara eritrocitelor; de asemenea afinitatea de legare a anticorpilor fata de molecule de zaharuri este mai slaba decat cea a anticorpilor fata de molecule proteice, cum ar fi antigenul D. Hemoliza apare mai probabil daca mama este grup 0, cu copil grup A.

-anticorpii de tip imun anti-A si anti-B au molecula mica IgG si provoaca aglutinarea eritrocitelor intr-un mediu macromolecular ( eritrocite papainate etc.);

- apar in urma unui proces de aloimunizare (sarcini incompatibile in sistemul AB0, transfuzii incompatibile),

sau heteroimunizare(diverse preparate farmaceutice de origine animala ce contin substante de grup A sau B)

CARACTERUL Anticorpi naturali(completi)

Anticorpi imuni (incompleti)

Tipul de imunoglobulina Ig M, IgA Ig G

Temperatura de reactie +4-22*C 37*C

Fixatori de complement Da Nu

Inactivare la 70ºC sau neutralizare cu subst. specifice

Da Nu

eritrocite folosite(omoloage) Normale Tratate cu enzime

Transmiterea ereditara a caracterelor de grup sanguin OAB :

-Bernstein in 1924 descrie si demonstreaza practic ca antigenele de grup sanguin se transmit ereditar prin intermediul genelor, dupa legile lui Mendel

-locusul genelor alele A,B si 0 se gaseste pe perechea Cr 9

-genele A si B sunt considerate gene dominante fata de 0 si codominante intre ele

- aceste trei gene determina patru fenotipuri: A, B, AB si 0, indivizii cu fenotip A sau B putand fi heterozigoti (A0, respectiv B0) sau homozigoti (AA, respectiv BB).

-fiecare parinte transmite o singura gena prin intermediul cromozomilor

GRUPUL FENOTIP GENOTIP

0 (α, β ) 0 00

A (β ) A AA sau A0

B (α ) B BB sau B0

AB (0) AB AB

Exista 4 reguli generale dupa care cunoscand fenotipul mamei si al tatalui se poate deduce fenotipul posibil al copilului(aplicatie in expertize medico-legale) :

1.Aglutinogenele A sau B nu pot fi prezente in sangele unui copil daca ele nu se gasesc in sangele unuia sau ambilor parinti.

2.Un parinte cu grupa AB trebuie sa transmita copilului fie aglutinogenul A fie B; nu poate fi parintele unui copil de grup 0

3.O persoana de grup 0 nu poate fi parintele unui copil de grup AB

4.Antigenele A1 si A2 pot sa apara la un copil numai daca ele sunt prezente cel putin la unul din parinti.

Frecventa grupelor sanguine 0AB in Romania (1971):

- grupa 0 : 32,68%

- grupa A : 43,15%

- grupa B : 16.50%

- grupaAB : 7,65%

Relatie grup sanguin 0AB – boli:

- variate stari de boala duc la alterarea antigenelor eritrocitare, slabire sau chiar aparitia unui nou antigen (antigen castigat=pseudoantigen);

- in unele leucemii, in cursul bolii, aglutinogenele A si B pot slabi si revin la normal in remisiuni;

- in leziuni carcinomatoase de intestin, la persoane de grup A datorita patrunderi germenilor in circulatie si fenomene de dezacetilare se poate “castiga “ aglutinogenul B pe o perioada de timp limitata , devenind grup AB;

- boala hemolitica a nou-nascutului, in sistemul 0AB, cand nn este de grup A sau B iar mama poseda anticorpi imuni anti-A sau anti-B de tip Ig G care traverseaza placenta si pot duce la sensibilizarea eritrocitelor nn;

- cel mai important : compatibilitate transfuzionala in sist 0AB intre donator si primitor;incopatibilitatea duce la fenomene hemolitice severe ( anticorpii anti-A si anti-B sunt de tip IgM, fixatori de complement si duc la hemoliza intravasculara

in cazul unei transfuzii incompatibile;

-relatie grup 0 si aparitia ulcerului gastro duodenal(mai frecv. cu 20%), relatie intre frecventa anemiilor megaloblastice de tip Biermer si grupul sanguin A;

Recomandari pentru determinarea grupului sanguin ABO

• inaintea unei transfuzii;

• inaintea unei proceduri invazive sau chirurgicale potential asociate cu complicatii hemoragice care ar putea necesita transfuzii;

• monitorizarea imunohematologica antepartum si postnatala a mamei si copilului;

• la donatorii de sange;

• pentru compatibilitatea de grup ABO in transplantul de rinichi si inima.

Pregatirea pacientului  – nu este necesara o pregatire prealabila; sunt utile informatii asupra unor tratamente perfuzabile cu solutii macromoleculare efectuate premergator determinarii, transfuzii in ultimele 120 zile, boli infectioase cu germeni Gram negativi cu/fara septicemie, boli maligne (carcinom, limfom, mielom).

Specimen recoltat - a) sange capilar din pulpa degetului; b) sange venos.

Recipient de recoltare – b) vacutainer fara aditivi sau gel activator (capac rosu sau incolor); cu anticoagulant (EDTA,..)

Cauze  de respingere a probei - specimen puternic hemolizat. Stabilitate proba - testul se efectueaza imediat, daca acest lucru nu este

posibil, proba se pastreaza 48 ore la 2-8°C. Prelucrare necesara dupa recoltare - dupa coagularea completa la

temperatura camerei se indeparteaza serul si cheagul. Din hematiile ramase se prepara o suspensie 10% in plasma proprie sau in ser fiziologic. Pentru metoda de aglutinare pe carduri se prepara o suspensie de 5% hematii in mediu special de suspensie.

DETERMINAREA GRUP SANGUIN 0AB Determinarea grupelor sanguine eritrocitare cat si detectia de

anticorpi corespondenti este indispensabila pentru securitatea transfuzionala

Determinarea grup sanguin= detectarea antigenului prezent pe membrana eritrocitara(metoda Beth-Vincent)

Determinarea de anticorpi antieritrocitari consta in detectarea anticorpilor prezenti in plasma pacientilor cu ajutorul hematiilor test (metoda Simonin)

Detectia antigenelor de grup sanguin sau a anticorpilor corespondenti se face prin metode imunologice bazate pe specificitatea reactiei antigen-anticorp(daca anticorpul se fixeaza = prezenta antigenului)

Tehnicile imunologice folosite sunt : de aglutinare (in microplaci, prin gel-filtrare), in faza solida, citometrie in flux, imunofluorescenta, RIA, ELISA;

Tehnici neimunologice:biologie molecular(cercetare)

DETERMINARE IN SISTEMUL 0AB:2 tehnici complementare realizate simultan :

1.Proba globulara (Beth-Vincent-directa) : cercetarea prezentei antigenului A si B cu reactiv (anticorpi) anti-A, anti-B si anti AB =seruri test

2.Proba serica (Simonin-indirecta) : cercetarea anticorpilor (aglutininele) anti-A si anti-B cu hematii test A , B

- aceste doua tehnici trebuie realizate in dublu de catre doi tehnicieni

-serurile test policlonale sau monoclonale (mai rapide)

Rezultate :

grupa 0 (α,β) = nu poseda pe eritrocite nici un aglutinogen

poseda in ser aglutininele α si β

grupa A (β ) = pe eritrocite aglutinogenul A si in ser

aglutinina β

grupa B (α ) = pe eritrocite aglutinigenul B si in ser agluti-

nina α

grupa AB(0)= pe eritrocite ambele aglutinogene iar in ser nu are

aglutinine

Echipament şi resurse

Pentru determinarea grupelor ABO si a factorului Rh este nevoie de:

  placa de aglutinare sau lama de sticla; pipete automate cu varfuri aferente de unica

folosinta sau pipete Pasteur de unica folosinta stative pentru seruri; baghete plastic pentru omogenizarea

reactivului cu proba; recipient pentru consumabile utilizate.

Reactivi şi materiale de control Trusa contine: anticorpi monoclonali (aglutinine specifice sau antiseruri) anti-A; anticorpi monoclonali (aglutinine specifice sau antiseruri) anti-B; anticorpi monoclonali (aglutinine specifice sau antiseruri) anti-AB; anticorpi monoclonali (aglutinine specifice sau antiseruri) anti-D

(anti-Rh) si control negativ anti-Rh. Nota:reactivii sunt ambalati in sticlute picuratoare.  Reactivii se pastreaza la frigider, la 2-8ºC. Se recomanda reducerea

timpului in afara frigiderului si evitarea tinerii reactivilor la temperatura camerei intre 2 utilizari.

Control intern Determinarea grupelor sanguine se realizeaza in paralel cu 2 tipuri

diferite de reactivi. La determinarea factorului Rh se foloseste obligator testare in paralel

a controlului negativ si reactia este interpretabila doar in cazul in care acesta nu produce aglutinare.

 

Testare: metoda directa Pentru determinarea grupelor de sânge ABO si a

factorului Rh se parcurg pasii: Se pune o picatura de reactiv specific (aproximativ 25

µl), pe placa de aglutinare sau lama de sticla. Se adauga pe placa, alaturi de picatura de reactiv, o

picatura (aproximativ 25 µl) de hematii. Se amesteca celulele cu antiserul intr-o arie cu

diametru aproximativ 2 cm Se incubeaza placa la temperatura camerei, fara

agitare timp de 30 secunde Se roteste usor si continuu placa de aglutinare sau

lama de sticla, timp de 3 minute. 

Rezultate  • aglutinarea este examinata macroscopic:• o suspensie omogena indica o reactie negativa;• aglutinarea celulelor rosii indica o reactie pozitiva.  prezenta aglutinarii indica faptul ca hematiile care

au fost testate in prezenta reactivului specific poseda antigenul (aglutinogenul) corespunzator (rezultat pozitiv).

absenta aglutinarii indica faptul ca hematiile care au fost testate sunt lipsite de antigenul corespunzator (rezultat negativ).

rezultatele testate arata in felul urmator:

REZULTATE

GRUPA SANGUINA ser anti A ser anti B ser anti AB

A II + - +

B III - + +

AB IV + + +

O I - - -

un tip de aglutinare ce nu corespunde tabelului de mai sus se observa la pacientii recent transfuzionati, la cei cu hemopatii maligne .

daca citirea se face dupa 5 minute, poate sa apara pseudoaglutinarea care sa ne dea rezultate fals pozitive. Pseudoaglutinarea dispare prin reagitare sau adaugarea unei picaturi de ser fiziologic si reomogenizare.

ATENTIE! Grupele sanguine si Rh se testeaza in primele ore de la recoltare sau pe sange depozitat la frigider deoarece hemoliza poate ascunde aglutinarea.

 

aglutinare si gel-filtrare pe carduri cu microtuburi ce contin un gel impregnat cu reactivul specific antigenului eritrocitar de determinat (anticorpi monoclonali murini sau umani) – test direct de grupaj ABO si de determinare a Ag RH1( D) si a Ag RH 1,2,3 ( DCE).

Limite si interferente Rezultatul determinarii grupului de sange trebuie citit

de doua persoane si trebuie eventual confirmat pe o a doua proba de sange.

Pentru metoda de aglutinare pe carduri o reactie pozitiva se valideaza numai daca microtubul de control este negativ. Reactia pozitiva se apreciaza in functie de dispersia aglutinatelor in microtub de la + la ++++.

Erori de citire datorate greselilor de tehnica: - sticlarie murdara; contaminare bacteriana; - prezenta de microcheaguri (falsa aglutinare); - nu se respecta: proportiile hematii/ser, ordinea de

picurare a serurilor hemotest (aglutinari contradictorii), timpul de citire – citire tardiva: margini uscate (falsa aglutinare), citire precoce (lipsa aglutinarii sau aglutinare slaba).

Erori datorate hematiilor False aglutinari

a) Prezenta rulourilor (pseudoaglutinarea): utilizarea de solutii macromoleculare (Dextran, HES), tulburari de coagulare, probe de sange incomplet coagulate, hiperfibrinogenemia, produsi de degradare a fibrinei, agenti fibrinolitici, disproteinemia, paraproteinemia, crioglobulinemia, cresterea reactantilor de faza acuta, medicamente (doze mari de heparina, sulfat de protamina), factori reumatoizi, cresterea colesterolului, bilirubinei, leucocitoza, enzime leucocitare Martorul AB este pozitiv; spalarea hematiilor permite efectuarea corecta a probei globulare.

b) Autoaglutinarea

• Prezenta de aglutinine la rece (martorul auto este pozitiv). Proba de sange si reactivii se preincubeaza la 37ºC, iar testarea se efectueaza la cald.

• Hematii acoperite de aloanticorpi: nou-nascut din sarcina incompatibila (in sistemul Rh, ABO),

pacient transfuzat cu sange incompatibil.

• Determinarea grupului sanguin pe sange recoltat din cordonul ombilical: gelatina Wharton, substanta macromoleculara care inconjoara eritrocitele, da aspect de pseudoaglutinate. Pentru indepartarea ei este necesara spalarea hematiilor de cel putin 6 ori inaintea determinarii.

• Prezenta complexelor imune medicamentoase.

c) Poliaglutinarea

In septicemiile cu bacilli Gram negativi sunt expuse criptoantigene (T), prin actiunea enzimatica a agentilor bacteireni, recunoscute de anticorpi (anti-T) prezenti in majoritatea serurilor umane2. Martorul AB este pozitiv1.

Aglutinari absente sau slabe sau aspect de dubla populatie: aglutinarea nu este totala, cu prezenta de hematii libere (aglutinatele apar pe un fond roz):

• sange vechi;

• antigene slabe: nou-nascuti, prematuri;

• subgrupe A sau B slabe;

• atenuarea antigelor (in leucemii, limfoame, boala Hodgkin);

• pacient cu grup A sau B transfuzat cu sange grup 0, hemoragie materno-fetala;

• prezenta in cantitate mare de substanta A sau B in plasma (cancer de stomac, pancreas) care neutralizeaza anticorpii test (hematiile trebuie spalate pentru indepartarea acestora);

• prezenta unei chimere sau mozaic (exceptional, ex.: post-alotransplant medular).

 

Grupa(Landsteiner

)

Grupa(Janský)

Aglutinogen(antigen)

Aglutinine(anticorpi)

0 (zero) I nu are α și β

A II A β

B III B α

AB IV A și B nu are

SISTEMUL RHESUS :FACTORUL RH

Descris in 1940 de catre Landsteiner si Wiener; Rh=prin analogie cu cel gasit la maimuta macaccus Rhesus; Formeaza un sistem complex, polimorf, de mai multi factori ce se

gaseste numai pe hematii ; Importanta in boala hemolitica a nou nascutului si accidente

posttransfuzionale in cazul unei compatibilitati perfecte in sist. 0AB; S-au descoperit mai mult de 50 de antigene ca apartin sistemului Rh; Denumirea difera dupa autorii care au descris conceptele genetice; Antigenele sistemului de grup sanguin Rh sunt codificate de doua gene:

RHD si RHCE localizate pe cromozomul 1; RHD codifica antigenul D, in timp ce RHCE codifica antigenele Cc si Ee; antigenul d nu exista; totusi, prin conventie, d este utilizat pentru a conota absenta antigenului D. RHD si RHCE codifica polipeptide similare, care in membrana eritrocitara formeaza un complex cu glicoproteina asociata Rh. 

Fischer si colab. adopta pt sistemul Rh nomenclatura cu litere : D,C,E,d,c,e

Antigenul Rh1=RhD 85% din subiecti apartinand populatiei europeene sunt purtatori ai acestui

antigen :RhD+ (Rh+) 15% nu poseda acest antigen si sunt denumiti RhD-(Rh-) factorul D este codificat de o genă (1p36.2-p34) D ce determină

direct sinteza antigenului D, și are o alelă recesivă d; indivizii cu fenotip Rh+ pot avea genotip DD sau Dd, pe când cei

Rh- doar dd. În aceeași zonă a cromozomului mai există și un locus pentru altfel

de alele: C, c, E, e (locusul CE). Ordinea pe cromozom este C-E-D, și din acest motiv se tinde către înlocuirea prescurtării CDE cu CED. Alelele C, c, E, e, D, d se transmit înlănțuit. Astfel, pot exista 8 haplotipuri (haplotipul reprezintă configurația genelor pe un singur cromozom dintr-o pereche): Dce, DCe, DcE, DCE, dce, dCe, dcE, dCE. C, c, E și e nu se exprimă decât când în genotip nu există D.

Este antigenul cel mai puternic imunogen dintre toate antigenele acestui sistem apoi in ordinea antigenitatii c,E,C,e

Este bine dezvoltat la nastere Densitatea antigenica este in functie de fenotip

D→ DccEE > DCCee >DCcee >Dcceeo Nu exista anticorpi anti-Rh, spontan in plasma;

Alte antigene comune(cele mai importante):

antigen Rh2 =RhC prezent la 70%indivizi in Europa

antigen Rh3 =RhE prezent la 30% indivizi

antigen Rh4 =Rhc prezent la 80% indivizi

antigen Rh5 =Rhe prezent la 98% indivizi

Antigenele C, c si E,e sunt antitetice , adica daca unul lipseste celalalt este exprimat puternic

Exista si variante ale acestor antigene :

1.Fenotip Rh1 slab : deficit cantitativ si global de situsuri antigenice Rh1 la suprafata hematiei → poate duce la reactivitate slaba( absenta) in cazul tehnicii de determinare (in functie de sensibilitatea tehnicii) si la etichetare hematiilor ca fiind Rh1-;

fara influenta in cazul cand este primitor dar cu consecinte in cazul cand este donator pentru un individ Rh-

Mecanisme genetice sunt implicate

2. Rh1 partial :

RhD = mozaic de epitopi toti prezenti la indivizii Rh1+ si toti absenti la cei Rh1-;

Rh1 partial = exprimarea unei parti a acestui mozaic

In functie de epitopii absenti exista mai multe tipuri de Rh1 partial

Evidentiere : discordanta intre cele doua metode cu anticorpi monoclonali

Transfuzia acestor subiecti cu sange Rh+ (sau sarcini incompatibile

poate duce la allo-imunizare anti Rh1(fata de epitopii absenti)

Unele eritrocite care exprima antigenul D necesita incubare prelungita cu reactivul anti-D pentru aparitia aglutinarii. Aceste eritrocite sunt considerate antigen D pozitive si sunt descrise ca D slab, anterior denumite Du (in mai putin de 1% din cazuri). Se considera ca fenotipul D slab apare prin unul din urmatoarele trei mecanisme;

a) mostenirea unei gene RHD care codifica o proteina D cu expesie antigenica slabita: este mai comuna la populatia neagra si se asociaza cu haplotipul Dce, iar la populatia alba se asociaza cu haplotipul DCe sau DcE.

b) interactiunea genei D cu alte gene: indivizii cu gena D in pozitie trans fata de gena C (ex.: Dce/Ce) prezinta o expresie slabita a genei D.

Indivizii cu fenotip D slab prin unul din aceste doua mecanisme nu formeaza aloanticorpi dupa expunerea la eritrocite D pozitive.

c) mostenirea unei gene care codifica un complex antigenic D caruia ii lipsesc unii epitopi, numit si D partial; acesti indivizi pot produce anti-D daca sunt transfuzati cu eritrocite D pozitive. Dintre acestia DVI prezinta numarul cel mai mic de epitopi si aceste persoane prezinta cel mai mare risc de imunizare, dar semnificativ mai mic decat persoanele D negative.

Donatorii cu D slab trebuie considerati Rh(D) pozitivi; este important ca acestia sa nu fie gresit etichetati ca Rh negativi, deoarece antigenul D slab poate induce un raspuns imun daca este transfuzat la un individ Rh negativ Indivizii cu D slab pot fi transfuzati cu sange Rh pozitiv (exceptie DVI), iar gravidele nu necesita profilaxie cu imunoglobulina anti-D Daca se utilizeaza un reactiv monoclonal anti-D adecvat, majoritatea determinantilor antigenici incadrati anterior ca Du nu trebuie sa mai fie deosebiti de D in conditii de rutina.

ANTICORPII SISTEMULUI RH : DE TIP IMUN Anticorpii apar clasic dupa alloimunizare transfuzionala sau obstetricala Extrem de rar pot aparea anticorpi naturali in sistemul Rh, fara stimuli antigenici

cunoscuti (anti-E, anti-Cw), in majoritatea cazurilor irelevanti din punct de vedere clinic;

In anemiile hemolitice imune autoanticorpii au adesea activitate anti-Rh. Majoritatea sunt IgG(IgG1 si IgG3 aglutinine incomplete) si se fixeaza la 37ºC

aglutinare observata cu un test indirect antiglobulinic Unii sunt IgM(anti-RH3) Clasic acesti anticorpi nu activeaza complementul Implicati in accidente imuno-hemolitice prin transfuzii

incompatibileo Cei mai comuni sunt anticorpii anti-D, care pot provoca boala hemolitica a nou-

nascutului si reactii transfuzionale hemolitice severe. Frecventa acestora a scazut semnificativ o data cu profilaxia anti-D la gravidele Rh negativ cu fat Rh pozitiv. Anticorpii anti-C, c, E, e se asociaza cu boala hemolitica a nou-nascutului si reactii hemolitice transfuzionale usoare.

Antigenul Rh1(D) este imunogenic 50-70% din cazurile in care se transfuzeaza o unitate de sange Rh1+ la un primitor Rh1-, formare de anti Rh1

Anticorpii din sistemul Rh sunt implicati in dezvoltarea de boli hemolitice la fat si nn

Anticorpii prezenti la mama traverseaza placenta si daca antigenul corespondent este prezent se produce hemoliza hematiilor fetale si apoi a nn

Antigenele sistemului Rh pot fi tinta unor auto-anticorpi

la cald dezvoltati pacientilor contra propriilor antigene Rh:pot duce la anemii hemolitice auto-imune

Recomandari pentru determinarea factorului Rh

• inaintea unei transfuzii;• inaintea unei proceduri invazive sau chirurgicale

potential asociate cu complicatii hemoragice care ar putea necesita transfuzii;

• monitorizarea imunohematologica antepartum si postnatala a mamei si copilului;

• la donatorii de sange. In testarea de rutina a grupului sanguin nu se indica

determinarea altor antigene Rh in afara factorului Rh D. Determinarea fenotipului Rh complet este indicata la donatorii de sange, trebuie luata in considerare in cazul transfuziilor la fetite si femei premenopauza, lapacienti transfuzati cronic si la primitorii cu anticorpi antieritrocitari iregulari.

Pregatirea pacientului  – nu este necesara o pregatire prealabila; sunt utile informatii asupra unor tratamente perfuzabile cu solutii macromoleculare efectuate premergator determinarii, transfuzii in ultimele 120 zile.

Specimen recoltat - a) sange capilar din pulpa degetului; b) sange venos.

Recipient de recoltare – b) vacutainer fara aditivi sau gel activator (capac rosu sau incolor).

Cauze  de respingere a probei - specimen puternic hemolizat. Stabilitate proba - testul se efectueaza imediat, daca acest lucru nu

este posibil, proba se pastreaza 48 ore la 2-8°C4. Prelucrare necesara dupa recoltare - Dupa coagularea completa la

temperatura camerei se indeparteaza serul si cheagul. Din hematiile ramase se prepara o suspensie 40% in ser propriu sau in ser fiziologic. Pentru metoda de aglutinare pe carduri se prepara o suspensie de 5% hematii in mediu special de suspensie.

Metoda de determinare - hemaglutinare pe placa cu reactiv anti-D IgM monoclonal. Determinarea trebuie efectuata cu doua tipuri diferite de anticorpi monoclonali, iar testarea trebuie sa includa martorul autolog (martor albuminos – se testeaza eritrocitele pacientului cu mediul in care sunt continuti Ac monoclonali), precum si hematii martor de grup 0, Rh pozitiv si Rh negativ.                                      

  – aglutinare si gel-filtrare pe carduri cu microtuburi ce contin un gel impregnat cu reactivul specific antigenului eritrocitar de determinat (anticorpi monoclonali murini sau umani) – test direct de grupaj ABO si de determinare a Ag RH1( D) si a Ag RH 1,2,3 ( DCE).

La fiecare rulare a probelor se utilizeaza un sange de control de grup si Rh cunoscute.

Interpretarea rezultatelor 

Primitori de sange si nou-nascuti:• Rh(D) pozitiv daca se obtin rezultate clar pozitive cu ambele seruri

test anti-D, iar controlul auto este negativ;• Rh(D) negativ daca se obtin rezultate clar negative cu ambele

seruri test anti-D, indiferent de rezultatul controlului auto.Este obligatorie testarea suplimentara daca se obtin rezultate slab

pozitive sau discordante cu serurile test, iar controlul auto este negativ, precum si daca se obtin rezultate pozitive cu ambele seruri test, iar controlul auto este pozitiv.

La donatori, daca testul initial pentru D este negativ, trebuie efectuat un al doilea test care detecteaza D slab (acest lucru nu este necesar la primitorii de sange, care trebuie transfuzati cu sange Rh negativ)

De asemenea determinarea prezentei D slab la femeia gravida elimina tratamentul inutil cu imunoglobulina anti-D. Inaintea etichetari unui pacient ca D slab trebuie sa ne asiguram ca nu a fost recent transfuzat cu eritrocite Rh pozitive.

Pentru metoda pe carduri

Pentru metoda de aglutinare pe carduri o reactie pozitiva se valideaza numai daca microtubul de control este negativ. Reactia pozitiva se apreciaza in functie de dispersia aglutinatelor în microtub  de la + la ++++, astfel : – rezultat pozitiv ( ++++) ;  – rezultat slab pozitiv ( + pana la +++ ) ;  – rezultat negativ ( – )

Interpretarea rezultatului in microtubul Rh1 (D)

Un rezultat pozitiv in microtubul Rh1(D) indica prezenta antigenului Rh1(D) pe suprafata hematiilor investigate. Cardurile ABO/RH folosite in laborator nu permit detectia tuturor antigenelor D slab imunogene si nici fenotipul Rh1 partial categoria VI(DVI)

Pentru aceste antigene particulare trebuie sa se execute  teste suplimentare.

Interpretarea rezultatului in microtubul Rh1,2,3(DCE)

Un rezultat pozitiv in tubul Rh1,2,3(DCE) indica prezenta antigenului Rh1(D) si/sau Rh2(C) si/sau Rh3(E) la suprafata hematiilor de testat 

Limite si interferente

Reactii fals pozitive (martor albuminos pozitiv)

• hematii in fisicuri/rulouri (mielom, macroglobulinemie Waldenström) – se reface determinarea dupa spalarea hematiilor;

• poliaglutinarea;

• anemii hemolitice cu autoanticorpi la cald (prezenta de anticorpi IgG pe suprafata hematiilor) – se reface grupajul cu un reactiv din care se elimina albumina, care contine Ac anti-D aglutinanti capabili sa aglutineze hematiile in suspensie salina (anti-D salin).

Reactii fals negative

• anemia hemolitica a nou-nascutului (blocarea situsurilor antigenice D de catre anticorpii materni)1;

• individ cu Rh D slab – posibila aglutinare slaba si tardiva; aceste cazuri se indruma catre un serviciu de specialitate, unde determinarea D slab se face cu ajutorul testului antiglobulinic indirect cu anti-D IgG (incompleti policlonali).

 

• Serul anti Rh D poate fi :

-uman, policlonal( salin, albuminos, IgG)

-animal, monoclonal cu anticorp anti-D de tip IgM

care reactioneaza la temperatura camerei aproape

instantaneu cu eritrocitele Rh +

• Martori : -pozitiv (eritrocite Rh+) si negativ (eritrocite Rh-)

-mediu albuminos (amestec de ser AB si albumina

bovina 30%-pentru reactiile fals pozitive)• Determinare odata cu tipajul de grup 0AB• Se efectueaza de catre doi tehnicieni

• Ceilalti factori din sistemul Rh: C,C,E,e au la baza acelasi principiu de determinare (aglutinare) in prezenta serurulor anti-C, anti-c, anti-E, anti-e

Erori de determinare a grupelor sanguine :

1. Erori tehnice : -etichetari gresite

-sticlarie murdara

-raport gresit intre eritrocite:ser

-citire intarziata

-cand se lucreaza cu sange foarte proaspat

2. Erori datorate serului test :reactii fals -: prin folosire de seruri test vechi unde scade titrul de anticorpi si fals + : prin infectarea serului

3. Erori datorate hematiilor test : fals- :hematii hemolizate sau picatura prea mare;fals + : hematii infectate

4. Eroare datorata serului de cercetat(met.Simonin) :fals-:la nn, bolnavi de varsta inaintata, bolnavi cu agamaglobulinemie ; reactie fals pozitiva:anticorpi iregulari la rece(AHAI)

5. Erori datorate hematiilor de cercetat(Beth-Vincent):fals-:hematii hemolizate(pastrare la cald, recoltare pe sticluta umeda); fals + :hematii infectate si la bolnavi cu AHAI

Nr. Nume clasic

Notație (abreviere

)

Natura epitopului (determinantul

antigenic)

Localizare cromozomia

lă

01 ABO ABO N-acetilgalactozamină, galactoză 9

02 MNS MNS GPA / GPB (glicoforine A și B) 4

03 P P1 glicolipid 22

04 Rhesus Rh proteic 1

05 Lutheran Lu IgSF (proteic, imunogloguline) 19

06 Kell Kel glicoproteină 7

07 Lewis LE, Le fucoză 19

08 Duffy Fy

proteic (ECR, receptor pentru chimiokină și pentru Plasmodium vivax și knowlesi)

1

09 Kidd JK proteic (transportor al ureei) 1

10 Diégo DIglicoproteic ("proteina benzii 3", AE 1, transportor ionic)

17

11 Cartwright YT proteic (AChE, acetilcolinesterază) 7

12 Xg XG glicoproteic X

13 Scianna SC glicoproteic 1

14 Dombrock DO

glicoproteic (fixat la membrană prin fosfatidilinozitol glicozilat - GPI)

12

15 Colton CO aquaporina 1 7

16 Landsteiner-Wiener LW IgSF (proteic,

imunoglobuline) 19

17 Chido/Rodgers Ch/Rg

C4a C4b (fracțiuni ale complementului)

6

18 Hh H fucoză 19

19 Kx XK glicoproteic X

20 Gerbich Ge GPC / GPD (glicoforinele C și D) 2

21 Cromer Cro

glicoproteic (DAF sau CD55, reglatoare a fracținilor C3 et C5 ale complementului, legată de membrană prin fosfatidilinozitol glicozilat)

1

22 Knops Knglicoproteic (CR1 ou CD35, fixator al complexelor Ag-Ac)

1

23 Indian In glicoproteic (CD44, posibil proteină de adezivitate) 11

24 OK OK glicoproteic (CD147) 19

25 RAPH MER2 glicoproteină transmembranară 11

26John Milton Hagen

JMHproteic (fixat la membrană prin fosfatidilinozitol glicozilat)

6

27 Ii I poliozidă ramificată (I) sau neramificată (i) 6

28 Globozid P glicolipidic 3

29 GIL GIL aquaporina 3 9

Va multumesc !