Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.

Gruentzig , 1977

Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda

Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia

Revascularização Percutânea de Lesões de

Tronco da Coronária Esquerda

Ari MandilHospital Felicio Rocho

Hospital Lifecenter

Localização das lesões do

TCEOstial

BifurcaçãoCorpo

Significado das Diretrizes

Classe I: deve ser realizadoClasse IIa: É razoável ser realizadoClasse IIb: Considere realizarClasse III: Não realizar. Pode ser prejudicial

O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).

As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções.

Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.

PCI with Cypher(N=300)

CABG(N=300)

Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVRSecondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR

CABG

PCIMedication

Randomize 600 (1:1)Registry group

1000

Left Main disease with or without MVD

PI: Seung-Jung Park13 centers from Korea

PRECOMBAT Study Design

published on April 4, 2011, at NEJM.org.

Morte, IAM ou AVC


PRECOMBAT


PRECOMBAT

Morte, IAM, AVC ou revasc.

Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda

II IIaIIa IIbIIb IIIIII

* Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05

Angioplatia para lesões de tronco era consideradao experimental nos USA

CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda

Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia

ACC/AHA Guidelines

ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271

IIb

IIaEm pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada

Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicas desfavoráveis à CRVM

II IIaIIa IIbIIb IIIIII II IIaIIa IIbIIb IIIIII

PCI PCICRVM CRVM

Pós-2009Pré-2009

Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda

PCI

RCT: randomizadosN=705

RCT: 1 ano Follow-upN=691 (98.0%)

RCT: 3 anos Follow-upN=674 (95.6%)

RCT: 2 anos Follow-upN=683 (96.9%)

CRVMn=325

CRVMn=348

CRVMn=336

CRVMn=331

PCIn=357

PCIn=355

PCIn=349

PCIn=352

Pacientes no SYNTAXSub-grupo TCE

TCE+3VD

TCE isolado

TCE+2VD

TCE+1VDn=258(37%)

n=218(31%)

n=138(20%)

n=91(13%)

Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE

ITT population

P=0.64

7.3%

8.4%

0Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

TAXUS (N=357)CRVM (N=348)

20

40

Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates

Antes de 1 ano*

4.5% vs 4.2%P=0.88

1-2 anos*

1.9% vs 1.5%P=0.68

0 12 3624

2-3 anos*

2.3% vs 1.8%P=0.67

Mortalidade por qualquer causa até 3 anos

Sub-grupo TCE

Meses

P=0.02

1.2%4.0%

0Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

20

40

Antes de 1 ano*

2.7% vs 0.3%P=0.009

1-2 anos**

0.9% vs 0.6%P=0.68

2-3 anos*

0.3% vs 0.3%P=1.00

0 12 3624


AVC até 3 anosSub-grupo TCE

ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates

Meses

P=0.14

6.9%

4.1%0Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%

)

20

40Antes de 1 ano**

4.2% vs 4.2%P=0.97

1-2 anos*

0.0% vs 1.2%P=0.12

2-3 anos*

0.0% vs 1.5%P=0.06

0 12 3624


IAM até 3 anosSub-grupo TCE


Meses

P=0.004

20.0%

11.7%

0Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

20

40Antes de 1 ano*

6.5% vs 11.8%P=0.02

1-2 anos*

5.0% vs 8.2%P=0.10

2-3 anos*

2.6% vs 3.9%P=0.36

0 12 3624Meses

TAXUS (N=357)CRVM(N=348)

Nova revascularização até 3 anos

Sub-grupo TCE


Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01Nova PCI: 10.0% vs 16.2%, P=0.01

P=0.20

26.8%

22.3%

0Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

20

40 Antes de 1 ano*

13.7% vs 15.8%P=0.44

1-2 anos*

7.5% vs 10.3%P=0.22

2-3 anos*

5.2% vs 5.7%P=0.78

0 12 3624


MACCE até 3 anosSub-grupo TCE


Meses

Pati

en

ts,

%

P=0.20 P=0.52 P=0.33 P=0.09 P=0.20

n= 348 357 49 42 122 136106 11271 67Todos TCE tce

+ 1VDTCE

Isoladotce

+ 2VDtce

+ 3VD

MACCE até 3 anos no subgrupo TCE

TAXUSCABG

Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary rates

40

30

20

10

35

42

8 2

18

67

27

5

25

71

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Baixo Syntax Intermediárioe Syntax Alto Syntax

TCE + 3VD

TCE + 2VD

TCE + 1VD

TCE isolada

0-22 33+23-32

66%27%

7%DistalNão distal

Ambos59%29%

11%35%

61%

4%

Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax

score

CRVM PCI P

Morte 6.0% 2.6% 0.21

AVC 4.1% 0.9% 0.12

IAM 2.0% 4.3% 0.36

Morte, AVC ou

IAM11.0% 6.9% 0.26

Revasc. 13.4% 15.4% 0.69Meses

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

P=0.33

TCETAXUS (N=118)

CABG (N=104)

MACCE até 3 anos Baixo Score (0-22)

18.0%

23.0%

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

40

0

20

30

10

36

Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value

>

>

>

<

<

CABG PCI P

Morte 12.4% 4.9% 0.06

AVC 2.3% 1.0% 0.46

IAM 3.3% 5.0% 0.63

Morte, AVC ou

IAM15.6% 10.8% 0.29

Revasc. 14.0% 15.9% 0.75

P=0.90

TCETAXUS (N=103)

CRVM (N=92)

MACCE até 3 anosIntermediário(23-32)

23.4%

23.4%

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

40

0

20

30

10

36


>

>

>

<

<Meses

CRVM PCI P

Morte 9.0% 3.7% 0.02

AVC 3.3% 0.9% 0.09

IAM 2.6% 4.6% 0.33

Morte, AVC ou

IAM13.2% 8.7% 0.12

Revasc. 13.7% 15.7% 0.61

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

P=0.45

TCETAXUS (N=221)

CRVM (N=196)

MACCE até 3 anosScore Baixo a Intermediário (0-32)

20.5%

23.2%

Meses

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

40

0

20

30

10

36


>

>

>

<

<

P=0.003

TAXUS (N=135)

CABG (N=149)

MACCE até 3 anosScore alto 33

37.3%

21.2%

TCE

Meses

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

40

0

20

30

10

36

CABG PCI P

Morte 7.6% 13.4% 0.10

AVC 4.9% 1.6% 0.13

IAM 6.1% 10.9% 0.18

Morte, AVC ou

IAM15.7% 20.1% 0.34

Revasc. 9.2% 27.7% <0.001


>

<

<

<

<

Conclusões Os eventos adversos até 3 anos foram comparáveis

nos dois grupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI)

Em relação a segurança os resultados foram similares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI).

Índice de nova revascularização maior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maior frequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI).

Os resultados da angioplastia são excelentes comparados à CRVM nas lesões de TCE isoladas ou TCE = 1 vaso.

Para pacientes com lesões de TCE• Revascularização com angioplastia tem

resultados comparáveis à CRVM• Portanto angioplastia é um tratamento

razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32)

Conclusões

Diretrizes 2010 - ESC

Wijns et al.; European Heart Journal; 2010

Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias

Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM

Após dois stents farmacológicos

7 meses após

O que podemos aprender com o estudo Syntax

1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > 33

2- Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE

3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.

Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.

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