Groeneveld Zin in zorg.pdf

RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN/UMCN ST RADBOUD

Zin in Zorg

Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied

Drs. Els Groeneveld

Juni 2008

Instituut voor Pastorale Studies Begeleider: dr. Michaël Scherer-Rath Studentnummer: 0250953

Zin in Zorg; Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied

juni 2008

Voorw

oord

1

Voorwoord

Schilderen kan een vorm zijn waarin de spiritualiteit van de maker zichtbaar wordt. Zo ook bij de af-

beelding aan de voorzijde van dit werkstuk. Ik maakte dit schilderij in december 2007, toen ik met

onderzoek bezig was dat beschreven wordt in dit werkstuk.

Rechts staat de mens (patiënt, pastorant) centraal. Deze staat niet op zichzelf: dichterbij en verder weg

op de achtergrond zijn allerlei anderen, die bij deze persoon horen en hem beïnvloeden. In het midden

is een (ver-) wijzende figuur te zien. Hij (ver-)wijst naar de toekomst, het Rijk van God, bronnen van

hoop en leven. Links is een gesprek/ontmoeting afgebeeld tussen twee mensen die op elkaar betrokken

zijn, en waarbij een Derde bijna tastbaar en zichtbaar aanwezig is.

Met veel plezier en inzet heb ik dit werkstuk uiteindelijk gemaakt.

Het bevat de beschrijving van een project van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het

UMC St. Radboud, met de naam ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ ten behoeve

waarvan ik twee handelingsonderzoeken heb verricht in een proces ter afronding van mijn postdocto-

rale masterstudie Pastorale Studies, die ik in 2002 begonnen was.

Ik spreek mijn dank uit aan mijn collega’s van de projectgroep ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aan-

dachtsgebied’: Chel Coenen, Ries van de Sande, Jack de Groot en Ans Bertens voor hun samenwer-

king hierin en aan het team van DGVP voor de ondersteuning hiervan. Ook spreek ik mijn dank uit ten

aanzien van de verpleegkundigen van de verpleegafdelingen van zowel neurologie als de thoracale

hartchirurgie/longchirurgie- en longafdeling (A10) voor de wijze waarop ik de gelegenheid kreeg de in

dit werkstuk beschreven pilots uit te voeren, en nog verder zal vervolgen op A10.

Mijn dank gaat uit in de richting van mijn scriptiebegeleider, Michaël Scherer-Rath, die zich de afge-

lopen jaren diverse malen heeft aangeboden als mijn begeleider (nadat ik 2004 de masterstudie afge-

broken had), en mij uiteindelijk geholpen heeft een scriptie te maken van waar ik mee bezig was in

mijn werk. Ik wil hem bedanken voor de wijze waarop hij mij inhoudelijk heeft begeleid en uitge-

daagd heeft een ‘fundament’ te schrijven voor mijn handelingsonderzoek. Tevens wil ik mijn vriendin

Hetty Jongepier-Petersen bedanken voor het meelezen en redigeren van de tekst, waardoor het werk-

stuk aan helderheid toenam.

Els Groeneveld


juni 2008

Inhoudso

pgav

e

2

Inhoudsopgave Voorwoord

Inleiding

1. Spiritualiteit in de gezondheidszorg

1.1 Spirituele diagnostiek

1.2 7x 7-model van Fitchett

1.3 Verpleegkundige competenties

2. Methodologische verantwoording –Action Research

2.1 Action Research

2.2 Tijdpad

3. Project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’.

3.1 Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het UMC St. Radboud

3.1.1 UMC St. Radboudziekenhuis

3.1.2 Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat

3.2 De geestelijke verzorging/pastoraat op de afdeling neurologie

3.2.1 Afdeling neurologie

3.2.2 Zin en Zorg

3.2.3 Gemeenschappelijke vraagstelling en doelstelling

3.2.4 Ontwikkelen van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood

3.3 Introductie van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood

3.3.1 Onderwijs – presentatie van de standaard van de verpleegkundige standaard

Spirituele Nood

3.3.2 Inoefenen van de verpleegkundige standaard op de afdeling neurologie

3.3.3 Evaluatie

3.3.4 Conclusie en aanbevelingen

3.4 Studiebijeenkomst Nijmegen- Leuven – Groningen

4. Implementatie

4.1 Pilot op de afdeling orthopedie (D10) en interne/longziekten (E10)

4.2 Afdeling hartchirurgie

4.2.1 Vergroten van verpleegkundige competentie spiritualiteit

4.2.2 Evaluatieproces A10

4.3 DGVP - Omgaan met verandering

4.4 DGVP - Ontwikkelen van een implementatieplan

4.5 DGVP - Implementatieplan van het project‘Spiritualiteit als verpleegkundig aan-

dachtsgebied’, april 2008

4.5.1 Inleiding

4.5.2 Doelstelling

4.5.3 Beoogde resultaten

4.5.4 Algemene voorwaarde voor implementatie

4.5.5 Specifieke voorwaarden per verpleegafdeling

4.5.6 Middelen

4.5.7 Tijdpad

4.6 Bespreking van het implementatieplan en richtlijn door ALEA, DGVP en RvB

5. Terugblik en vooruitblik


juni 2008

Inhoudso

pgav

e

3

Bijlagen - in aparte uitgave:

1. Projectvoorstel levensbeschouwing in relatie tot verpleegkundige zorg, oktober 2002

2. Mail managerszorg als reactie op projectbeschrijving, maart 2003

3. Brief voorafgaand aan vorming van projectgroep, februari 2002

4. 11 waardepatronen van Gordon

5. Overdrachtformulier DGVP, 2e versie: augustus 2006, 1

e versie januari 2003

6. Aandachtspunten voor ontwikkeling van de standaard ‘levensbeschouwelijke nood’ – notitie

van Chel Coenen, november 2002

7. Hand-out ter voorbereiding van workshop op conferentie ‘Spiritualiteit’ op 2 oktober 2002

8. Verkort beleidsplan DGVP 2007-2010

9. Uit de beroepsstandaard voor de geestelijke verzorger in instellingen, september 2002

10. Uit de functiebeschrijving geestelijk verzorger UMC St. Radboud, augustus 2003

11. Nieuwjaarstoespraak 2007 dhr. Emile A.R.J. Lohman, voorzitter Raad van Bestuur

12. Nieuwjaarstoespraak 2008 dhr. Emile A.R.J. Lohman, voorzitter Raad van Bestuur

13. Intervisie DGVP: verwijzingen, april 2002

14. Zin en Zorg neurologie– opzet en dagverslagen november 2002-januari 2003

15. Zin en Zorg - Artikel in verpleegkundig tijdschrift, februari 2003

16. Onderwijs op neurologie: introductie verpleegkundige standaard Spirituele Nood, december

2003, januari en maart 2004, incl. uitnodiging aan verpleegkundigen

17. Inoefenen verpleegkundige standaard spirituele nood op afdeling neurologie, maart –april

2004

18. Evaluatie project verpleegkundige standaard spirituele nood op de afdeling neurologie, 10 juni

2004

19. Verslag bijeenkomst ALEA, 19 september 2006

20. Verslag bijeenkomst studiebijeenkomst Nijmegen- Leuven- Groningen (door Martien Pijnen-

burg), 7 december 2006

21. MDO – afspraken binnen A10, april 2003

22. Intervisie DGVP: onderwijs op lesafdeling, 14 december 2007

23. Evaluatievragen verpleegkundigen A10 november t/m februari 2008

24. Spiritualiteit: richtlijn, Ans Bertens, Chel Coenen, Els Groeneveld, en Ries van de Sande, ver-

sie januari 2008

25. Intervisie DGVP: veranderingsprocessen DGVP, 1 november 2008

26. Overleg over implementatie met prof. dr. Theo Van Achterberg 15 februari 2008

27. Uit de teamvergadering DGVP van 9 november 2006: rond project spiritualiteit, incl. bijlage

met chronologie

28. Werken met standaarden: DGVP overleg 13 maart 2008

29. Implementatieplan van ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied, 4 april 2008

30. Organogram van het UMC St. Radboud met een beschrijving van de verschillende organen

Literatuurlijst

Samenvatting


juni 2008

Inle

idin

g

4

Inleiding Dit werkstuk ‘Zin in Zorg, Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ beschrijft een project

van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat (in het vervolg DGVP geheten) in het UMC St.

Radboud waar de schrijfster sinds september 2001 werkt als (protestants) geestelijk verzorger/pastor.

Dit project draagt de naam ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’, en is ontstaan uit een

samenwerking tussen DGVP en Staf Zorg; als ‘aandachtsvelder’ geestelijke verzorging en pastoraat is

de schrijfster inmiddels projectleider van dit project. ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsge-

bied’ heeft als doelstelling het bevorderen van de kwaliteit van zorg, in de zin van ‘beter worden’1. Het

wil bijdragen aan de bewustwording bij verpleegkundigen dat spiritualiteit een beroepsverantwoorde-

lijkheid is, en aan integrale zorg op de verpleegafdeling. Hierin wordt voorzien door training en bege-

leiding van verpleegkundigen door de geestelijk verzorger/pastor op de verpleegafdeling, ondersteund

door een verpleegkundige richtlijn voor het zorggebied ‘spiritualiteit’. In deze richtlijn worden ver-

pleegkundige competenties beschreven en een diagnostisch model op het gebied van spiritualiteit aan-

geboden. Daarnaast is een verpleegkundige standaard Spirituele Nood ontwikkeld, waarin een defini-

tie, verschijnselen, interventies en zorgresultaten zijn opgenomen.

Het project ontstond doordat geestelijke verzorgers het als een probleem ervaren dat op verschillende

verpleegafdelingen niet voldoende geïntegreerd gewerkt wordt. Integrale zorg is die zorg waarin alle

verschillende bijdragen daaraan tot een goed en samenhangend geheel geïntegreerd zijn (Veltkamp

2006). Integrale zorg wil zeggen dat de geestelijk verzorger in nauwe samenwerking met andere zorg-

verleners op de afdeling werkt, en wel in het bijzonder met verpleegkundigen als zorgcoördinatoren.

Doordat de geestelijk verzorger/pastor op verschillende afdelingen niet voldoende geïntegreerd werkt

kan hij/zij niet adequaat geestelijke zorg bieden aan de patiënt die in spirituele nood is. Daarbij komt

het probleem dat er door verpleegkundigen geen goede verwijzingen gegeven werden over patiënten

die in spirituele nood zijn.

Op twee verpleegafdelingen is deze probleemstelling onderzocht door middel van Action Research

(zie hoofdstuk 2). De schrijfster heeft deze handelingsonderzoeken tevens verricht ter afronding van

de opdracht Action Research in het kader van Pastorale Studies 3. In hoofdstuk 3 en 4 wordt een re-

constructie hiervan gegeven. Op de afdeling neurologie werd het probleem ervaren dat er een schroom

is het gebied van spiritualiteit bespreekbaar te maken. Als (eerste) onderzoeksvraag werd daar gefor-

muleerd: hoe verwijs je de patiënt naar de geestelijk verzorger/pastor?’ Aanvankelijk wordt door on-

derzoekster, verpleegkundigen van de afdeling neurologie en de projectgroep als (eerste) doelstelling

gezien: het ontwikkelen van een verpleegkundige standaard spiritualiteit, als hulpmiddel voor ver-

pleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van

spiritualiteit. Op grond van het eerste handelingsonderzoek bleek dat het resultaat niet voldoende te-

gemoet kwam aan de vraagstelling. Het probleem was dat verpleegkundigen niet bleken te beschikken

over (voldoende) competenties op het gebied van spiritualiteit, waardoor de verpleegkundige stan-

daard niet voldoende in de zorg ingebed werd. Daarom werd als tweede vraagstelling geformuleerd:

hoe kunnen geestelijk verzorgers verpleegkundigen ondersteunen in het omgaan met spiritualiteit? In

het tweede handelingsonderzoek werd daarom het accent gelegd op het coachen van verpleegkundi-

gen, met als doelstelling het aanleren en/of versterken van competenties van verpleegkundigen op dit

terrein. Daartoe is door de projectgroep de richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’

geschreven, waarin de verpleegkundige standaard Spirituele Nood als onderdeel is opgenomen.

Vanuit de reflectie op de resultaten van beide handelingsonderzoeken heeft de onderzoekster een plan

opgesteld om de richtlijn op de verpleegafdelingen te implementeren. Dit implementatieplan werd ge-

1 In het UMC St. Radboud wordt momenteel deze term ‘beter worden’ als slagzin voor kwaliteitsverbetering

gehanteerd.


juni 2008

Inle

idin

g .

5

presenteerd aan de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat, aan ALEA en aan de Raad van Bestuur

(deze organen worden in hoofdstuk 3 toegelicht). Plan en richtlijn vormen samen het project ‘Spiritua-

liteit als verpleegkundig aandachtsgebied’, dat gaandeweg bovengenoemde doelstelling kreeg. De im-

plementatie van de richtlijn door middel van een coachingstraject van verpleegkundigen (beschreven

in dit implementatieplan) bevordert de integratie van het werk van de geestelijk verzorger op de afde-

ling. Daarmee kan het project gezien worden als voorwaardenscheppend voor het werk van de geeste-

lijk verzorger/pastor.

In hoofdstuk 1 wordt een pastoraal-theologische verantwoording afgelegd van het onderzoek met be-

hulp van het diagnostisch model van Fitchett. Tevens worden de competenties verkend die verpleeg-

kundigen zouden moeten hebben op het gebied van spiritualiteit.

In hoofdstuk 2 wordt een methodologische verantwoording gegeven van het onderzoek; als onder-

zoeksmethode wordt Action Research gebruikt; in een tijdpad worden de verschillende stappen toege-

licht. Hierin wordt de structuur van de twee handelingsonderzoeken wordt hierin aangegeven, die in

hoofdstuk 3 en 4 waarin deze onderzoeken beschreven worden niet meer expliciet naar voren komt.

In hoofdstuk 3 volgt na een introductie van de DGVP in het UMC St. Radboud de beschrijving van het

(eerste) handelingsonderzoek op de verpleegafdeling neurologie. Hier lag het accent op het ontwikke-

len en introduceren van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood. Beschreven wordt hoe als

reactie op de ontwikkeling van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood een internationale stu-

diebijeenkomst in Nijmegen werd gehouden over spirituele diagnostiek door zorgverleners.

In hoofdstuk 4 volgt de verdere uitwerking van het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aan-

dachtsgebied’ door pilots op verschillende verpleegafdelingen, en door uiteindelijk een (tweede) han-

delingsonderzoek op verpleegafdeling A10. In dit onderzoek ligt meer de nadruk op het verwerven en

versterken van spirituele competenties van verpleegkundigen door middel van casuïstiek en persoon-

lijke gesprekken, met als hulpmiddel de verpleegkundige richtlijn op het zorggebied spiritualiteit. Om

dit project te verbreden naar het ziekenhuis als geheel heeft de onderzoekster de resultaten uit de twee

handelingsonderzoeken meegenomen in een implementatieplan. Dit implementatieplan is inmiddels

besproken en goedgekeurd door DGVP en de voorzitter van de Raad van Bestuur.

In hoofdstuk 5 volgt tenslotte een terugblik en een vooruitblik.


juni 2008

Hoofd

stuk

1:

Spir

itu

alit

eit

en z

org

6

1 Spiritualiteit en zorg In artikel 3 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI 1996) draagt de werkgever de zorgaanbieder

op om bij patiënten die minstens 24 uur in de zorginstelling verblijven, geestelijke verzorging aan te

bieden die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienstige levensovertuiging van de patiënten of de cli-

ënten. Artikel 3 bedoelt de beschikbaarheid van geestelijke verzorging verplicht te stellen als een ade-

quaat, pluriform en voldoende aanbod van de kant van de instelling, waarbij de bestaande geestelijke

verzorging niet mag worden aangetast.

In 2002 is er door de beroepsvereniging, de Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen

(VGVZ), een beroepstandaard vastgesteld, waarin de definitie voor geestelijke verzorging als volgt

luidt: ‘De professionele en ambtshalve begeleiding van en hulpverlening aan mensen bij zingeving aan

hun bestaan, vanuit en op basis van geloof- en levensovertuiging en de professionele advisering inzake

ethische en/of levensbeschouwelijke aspecten in zorgverlening en beleidsvorming‟.

Door de beroepsvereniging is gekozen voor het woord ‘zingeving’ als kern- en kristallisatiepunt voor

de diverse en veelkeurige praktijken van de geestelijke verzorging vanwege het procesmatige karakter

ervan: iets waar ieder mens zich in een continu proces mee bezighoudt. Andere termen zijn in het ver-

leden beproefd, zoals het geestelijke, het levensbeschouwelijke en het spirituele. Eén van degenen die

nauw betrokken was bij de totstandkoming van de Beroepsstandaard beargumenteerde bij de presenta-

tie ervan de gemaakte keuze als volgt: ‘Voor elke suggestie is iets te zeggen, maar we hebben voor

zingeving gekozen, ook vanwege het procesmatig karakter. Zingeving is iets waar ieder mens zich in

een continu proces mee bezig houdt. Een mens bouwt in onze dagen, niet meer vanuit de voorgegeven

vanzelfsprekendheden van vroeger, maar als mondige burger, zijn eigen zingevingsysteem. Het zinge-

vingproces vindt plaats op het niveau van het verstand, de emotie, het gedrag en de spiritualiteit, niet

gescheiden van elkaar, maar vanuit dat ene holistisch proces. En zo vindt en ontwikkelt een ieder een

leefbaar, persoonlijk zingevingsysteem, soms bewust, vaak onbewust en half bewust, vaak met behulp

van de levensbeschouwing of religie’ (Veltkamp 2006 citeert Hekking in TGV7 (2003) nr. 29, 47-55).

Hoewel er veel vragen bij te stellen zijn, is de naam geestelijk verzorger als beroepsaanduiding de af-

gelopen jaren steeds duidelijker en vertrouwder geworden. In het vervolg van dit werkstuk zal de on-

derzoekster deze term gebruiken naast de term van pastor. Beide benamingen worden in het UMC St.

Radboud gebruikt (zie hoofdstuk 3.1.2).

In dit werkstuk wordt ervoor gekozen om na dit hoofdstuk de term ‘spiritualiteit’ te gebruiken voor het

domein dat de geestelijk verzorger betreedt en behartigt. Hoewel de term spiritualiteit een veelheid van

beelden en associaties oproept, wordt voor deze term gekozen om aan te sluiten bij de huidige interna-

tionale discussie over spiritualiteit en geestelijke verzorging (‘Spiritual Care’).

De term spiritualiteit wordt gebruikt als anderen spreken over levensbeschouwing en zingeving als het

formele object van de geestelijke verzorging. In de term pastoraat komt de religieuze functie explicie-

ter naar voren. Binnen de naam van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat DGVP komen bei-

de naar voren (zie 3.1.2).

De definitie van spiritualiteit die hier wordt gehanteerd is afkomstig van Fitchett, wiens model in dit

werkstuk een grote rol speelt: ‘De dimensie in het leven die te maken heeft met de noodzaak om zin

te vinden in het bestaan en waarmee we responderen op het heilige’ (‘The dimension of Life that

reflects the need to find meaning in existence and in which we respond to the sacred’) (Fitchett 1993,

16). Het heilige kan hierbij seculier of religieus ingevuld worden als het hogere, de zin van het be-

staan, of de metafoor van het Koninkrijk van God.

Oorspronkelijk slaat het woord ‘spiritualiteit’ op de verhouding tussen de Geest van God en de geest

van de mens. Ruach (Hebreeuwse woord voor geest) en pneuma (Griekse woord voor geest) waarin

het woord spiritus is geworteld, worden gebruikt om zowel de Geest van God als de geest van de mens

aan te duiden. De Geest van God is als scheppende, herscheppende en levenschenkende levenskracht

werkzaam in de schepping. De geest van de mens refereert naar het geschonken leven. ‘Geest’ slaat


juni 2008

Hoofd

stuk

1:

Spir

itu

alit

eit

en z

org

7

allereerst op adem, gemoedsbeweging en op de ‘geest’ als orgaan van inzien, verstaan en oordelen. De

mens als ruach kan alleen op de juiste wijze begrepen worden vanuit zijn oorspronkelijk, dynamische

relatie met God. Spiritualiteit in algemene zin slaat op de geestelijke (spirituele) dimensie van de

mens, waarin hij open staat voor het transcendente, voor de ultimate concern, voor het heilige en abso-

lute, voor God (Van der Meulen 2004, 21). De context van de zorg waarin mensen geconfronteerd

worden met lijden en de eindigheid van het bestaan, roept spiritualiteit op. De uitdrukkingen ‘wie in

het lichaam prikt, prikt in de ziel’ en ‘wie horizontaal ligt gaat vertikaal denken’, die in de wandelgan-

gen van het ziekenhuis nogal eens gebruikt worden, illustreren dit.

Uit empirisch onderzoek (Smeets 2006) onder geestelijk verzorgers in Nederland die in een ziekenhuis

werken, blijkt dat met name levensbeschouwelijke communicatie het terrein is van de geestelijk ver-

zorger. Deze levensbeschouwelijke communicatie vindt plaats in relatie tot patiënten, zorgverleners en

de ziekenhuisdirectie. Hieraan zijn specifieke competenties gekoppeld, dat wil zeggen de voor de be-

roepsuitoefening vereiste kennis, inzichten, vaardigheden en attituden. Het terrein van levensbeschou-

wing is breder dan dat van de religies die inhoudelijk een standpunt innemen ten aanzien van het be-

staan van een ultieme werkelijkheid. Smeets neemt de definitie van Geertz voor religie over: ‘Een sys-

teem van symbolen, die tot functie hebben om krachtige, alomtegenwoordige en langdurige stemmin-

gen en motivaties bij mensen tot stand te brengen door begrippen van een algemene bestaanswijze te

formuleren en deze concepten zodanig in te kleden met een sfeer van feitelijkheid dat de stemmingen

en motivaties op een unieke manier realistisch lijken‟. (Geertz 1973, 90; zie ook van der Ven 2000,

74).

Op grond van de beschrijving, die Geertz bij deze definitie geeft noemt Van der Ven zes aspecten die

tot de kern van religie horen: het ervaringsaspect (symbolen), het cognitieve aspect (overtuigingen),

het emotionele aspect, het morele aspect (motivaties), het rituele aspect en het communautaire aspect

(aspect van de gemeenschap) (Van der Ven 2000 cf. Glock/Stark 1965; Boos-Nünning 1972). Ook in

het model van Fitchett, (1993) dat als uitgangspunt van beide in dit werkstuk beschreven handelings-

onderzoeken genomen werd kunnen deze aspecten worden onderscheiden, zij het dat Fitchett er nog

een zevende aspect (gezag en (bege-) leiding) aan toevoegt (zie 1.3). Deze aspecten spelen een belang-

rijke rol in de manier waarop mensen omgaan met transcendentie. Door de transcendentie in het oog te

houden wordt de menselijke eindigheid serieuzer genomen (Van der Ven 2000, 76-77). Hij geeft daar-

bij aan dat transcendentie enerzijds niet geheel functioneel, en anderzijds niet geheel substantieel ge-

zien kan worden, omdat God voortdurend ontsnapt aan de gedachten die we ervan vormen: de teksten

en beelden die ernaar verwijzen zijn divers en polyfoon. Hij gaat hierin mee met de gedachtegang van

Ricoeur (1978 in Union Seminary Quarterly 34, 215-227), namelijk dat God deze beelden en gedach-

ten juist als wijkende horizon initieert en organiseert.

Het werk van de pastor bestaat volgens van der Ven ‘in het reflectieve en doorgaande proces van het

oproepen en oplossen van religieuze problemen in problematische situaties binnen het religieuze do-

mein en van daaruit in alle andere domeinen‟ (Van der Ven 2000, 77). Hij spreekt van hermeneutisch

communicatief handelen als functie van de pastor en citeert Firet die deze functie noemt: ‘hermeneu-

tisch agogisch handelen‟ (Van der Ven 2000, 93). Hermeneutiek als theorie van de interpretatie, ‘uit-

legkunde’ (het woord heeft zijn oorsprong in Hermes, de god van de Grieken, die boodschappen moest

doorgeven van de goden aan mensen als ‘vertolker’). Het begrip hermeneutiek werd aanvankelijk ge-

bruikt voor uitlegkunde van regels betreffende de taalkundige uitleg van de Bijbel. Later verschoof dit

begrip naar wat teksten oproepen en vervolgens tot het verstaan van het bestaan: de existentiële her-

meneutiek. Daarin gaat het om het (leren) verstaan hoe mensen hun werkelijkheid begrijpen en zoeken

naar verklaringen van wat hen overkomt, hoe zij trachten te begrijpen wie ze zijn en wat hun plaats is

te midden van anderen, als ook waarheen ze op weg zijn (Ganzevoort en Visser 2007, 106). Het gaat

om betekenis en zin geven aan je leven. Dan komen vragen aan de orde als: Wie ben ik? Waar kom ik

vandaan? Waar leef ik voor? Waar ben ik naar toe onderweg? Hoe moet ik omgaan met de dood, lij-

den en schuld, met wat er was toen ik nog niet bestond, en wat er nog zal zijn als ik er niet meer ben?

(Van Zanten-van Hattum 1994).


juni 2008

Hoofd

stuk.1

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

.

8

Volgens Geertz wordt de mens het meest uitgedaagd tot levensbeschouwelijke betekenisverlening

wanneer het bestaan aan zijn grenzen komt. Hij onderscheidt drie grenssituaties: de cognitieve grens

aan de capaciteit tot betekenisgeving, de emotionele grens aan het uithoudingsvermogen tegenover het

lijden en de morele grens aan het oordeel tegenover het kwaad (Smeets 2006). Daarbij mag levensbe-

schouwing niet geheel functioneel gemaakt worden. Smeets onderscheidt de intrinsieke en extrinsieke

waarde van levensbeschouwing. Daarbij is de intrinsieke waarde: levensbeschouwing heeft een waar-

de op zich, los van de vraag of ze nuttig is voor het bevorderen van gezondheid of enig ander doel. Het

moet in de eerste plaats op zichzelf beschouwd worden; de psychologische betekenis komt op de

tweede plaats. Het gaat in levensbeschouwing om ontvankelijkheid voor een symbolisch gepercipieer-

de ultieme werkelijkheid. Volgens Pargament (Pargament 1997, 161-162, 349-358) moet een levens-

beschouwing een saillante betekenis hebben in het hele bestaan, voor de diverse levensterreinen rele-

vant, wil ze ook in tijden van crisis een betekenis vervullen. Daarnaast is er de extrinsieke functie

waarbij levensbeschouwing wordt ingezet als ‘copingmechanisme’. In dit werkstuk komen beide func-

ties naar voren, uitgaande van beider belang.

Ganzevoort en Visser gebruiken als definitie van pastoraat: ‘zorg voor het verhaal van mensen in rela-

tie tot het verhaal van God’ (Ganzevoort/ Visser 2007, 26). Afhankelijk van de verschillende stromin-

gen krijgt de verhouding tussen het verhaal van mensen en het verhaal van God een andere balans,

maar er is altijd deze verbinding. Doel van pastoraat is dan: ‘een verbinding leggen tussen het levens-

verhaal van mensen en het verhaal van God‟. Het betekent dat het (levens-)verhaal gehoord moet

worden. In een vorm van toegewijde presentie moet het verhaal zo intens gehoord en erkend worden

dat de patiënt zich werkelijk verstaan voelt. Dit is anamnese, maar in een diepere betekenis dan hoe

het in zorg en hulpverlening gebruikt wordt. Het betekent dat de pastor eerst een vertrouwensbasis

moet creëren (een ‘terreurvrije ruimte’, een term van Verheule) door toegewijd beschikbaar te zijn en

trouw te blijven in het luisteren naar verhalen (Ganzevoort/ Visser 2007, 188/9), en de ontmoeting

moet beschermen tegen bedreigende stemmen van buiten en tegen oppervlakkigheid. Hij geeft aan, dat

geboorte en dood, vreugde en verdriet momenten zijn waarin het alledaagse raakt aan het transcenden-

te: op die momenten staan mensen open voor wat hun bestaan overstijgt (Ganzevoort/ Visser 2007,

124). Met de ervaring van contingentie, datgene wat iemand (onverwacht), niet noodzakelijk overkomt

en ‘treft’, ervaringen in de context van de zorg veel voorkomen. Die contingentie ervaringen hebben

een existentiële en/of religieuze betekenis (Scherer-Rath 2007). Voor deze betekenis heeft Scherer-

Rath als hulpmiddel een schema ontwikkeld waarin de geestelijk verzorger (en daarmee de patiënt) de

contingentie ervaringen kan duiden op feitelijk, existentieel en op religieus niveau. Het behoort tot de

competentie van de pastor/geestelijk verzorger gebruik te kunnen maken van de verschillende taalvel-

den.

Het doel van de geestelijke verzorging in een ziekenhuis is de bevordering van het spirituele aspect ten

behoeve van de gezondheid van mensen: de ultieme zingeving van het bestaan.

Het doel op mesoniveau (in relatie tot de zorgorganisatie), is voorwaardenscheppend voor de doelen

op het microniveau (van de relatie tot patiënten) en houdt in dat geestelijk verzorgers ook in interactie

met andere zorgverleners en het beleid van de zorginstelling gericht is op de spirituele dimensie van

zorg (Smeets 2006, 219-220).

De geestelijk verzorger heeft eigen taken in relatie tot patiënten, de overige zorgverleners en de instel-

lingsdirectie. Zij worden genoemd in hoofdstuk 3.1.2, waarin het gaat over de geestelijke verzorging

in het UMC St. Radboud. De samenwerking met andere disciplines in de zorg om de patiënt staat in

dit werkstuk centraal. Om goed te kunnen samenwerken, en voor de interactie met andere professio-

nals in het ziekenhuis is het belangrijk dat de geestelijk verzorger kan verantwoorden aan andere pro-

fessionals wat hij/zij doet, zowel voor wat betreft de eigen taken (op microniveau), als ook voor wat

spiritualiteit in de zorg kan betekenen op mesoniveau (voorwaardenscheppend voor het microniveau).

Voorwaarde voor een goede communicatie tussen de disciplines is dat gebruik wordt gemaakt van

gemeenschappelijke terminologie. Dit kan door gebruik te maken van diagnostische termen en model-

len aan te reiken in de zorg voor de patiënt. Hiermee wordt aangesloten bij de werkwijze van artsen en

andere zorgverleners die gewend zijn te werken met diagnostische termen. Het doel hiervan is dat de

betekenis van spiritualiteit voor patiënten enerzijds in de communicatie met de verpleegkundigen en


juni 2008

Hoofd

stuk

1:

Spir

itu

alit

eit

en z

org

9

artsen zichtbaarder, concreter en anderzijds daarmee in de zorg doeltreffender wordt ten behoeve van

de (spirituele) gezondheid van mensen.

In de volgende paragraaf volgt daarom een uiteenzetting over spirituele diagnostiek (1.1), gevolgd

door een uitwerking van het model van Fitchett, het zogenaamd 7x7 model (1.2). In 1.3 worden com-

petenties op het gebied van spiritualiteit verkend, die andere zorgverleners zouden moeten hebben.

Met het oog op de doelstellingen van het project wordt dit vooreerst beperkt tot de verpleegkundigen.

1.1 Spirituele diagnostiek In Nederland is sinds de jaren negentig uit de vorige eeuw, en dan voornamelijk in de gezondheids-

zorg, de discussie gaande over spirituele diagnostiek (Ganzevoort, Visser 2007, 141; Bouwer 2007,

1998). Op de ene lijn wordt ‘presentie’ en aan de andere zijde ‘interventie’ als uitgangspunt voor pas-

toraal handelen gezien. In de pastorale presentie wordt niet ingezet op interventie en veranderingen,

maar op het aanwezig zijn bij de ander en op die wijze er voor de ander te zijn. Deze twee uitgangs-

punten vormen geen tegenstelling en mogen niet tegen elkaar worden uitgespeeld. Ook ‘presentie is

een vorm van bewust handelen, van „interventie‟; en diagnostiek mag nooit leiden tot een reductie van

levensvragen tot technisch oplosbare problemen‟ (Mackor 2007). Een adequate interventie vooronder-

stelt een goede diagnostiek. Ook als de geestelijk verzorger geen formele diagnostiek op het oog heeft,

zoals in het presentiemodel, is een adequaat registreren en interpreteren van gegevens belangrijk. Het

diagnostisch model dat de DGVP hanteert (model van Fitchett) vindt zijn uitgangspunt in het goed

luisteren naar het (levens-)verhaal van de pastorant. Dit veronderstelt presentie in de zin van aandach-

tige aanwezigheid. Toch is er ook weerstand tegen spirituele diagnostiek. In dit werkstuk wordt be-

schreven hoe deze weerstand is er zowel bij verpleegkundigen (in de evaluatie van het eerste hande-

lingsonderzoek) als bij bijvoorbeeld ALEA (zie bijlage 19). Deze weerstand blijkt ook bij geestelijk

verzorgers aanwezig te zijn: ‘Binnen de VGVZ bestaat er geen consensus over de wenselijkheid hier-

van. Tegenstanders hiervan beroepen zich op de identiteit van de geestelijk zorgverlener en stellen dat

deze zich niet verdraagt met het evidence based jargon van de medische wereld en de taal van het ma-

nagement. Presentie en dialoog zouden het motto moeten zijn en niet interventie’. (Bouwer,

2007,777)). Vragen binnen het ziekenhuis daarbij zijn: kun je spiritualiteit wel vatten in een model? Is

dat wat gebeurt bij een pastorant niet juist een geheim? Wordt de pastorant niet teveel als object gezien

in plaats van subject? Hoe is diagnostiek te verdragen met het ambtsgeheim van de geestelijk verzor-

ger? In de ontvangst van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood kwamen soortgelijke vragen

bij zowel verpleegkundigen als andere betrokkenen naar voren (zie bijlage 18 en19).

Ik sluit aan bij de visie van Bouwer (2007: 773), dat spirituele zorg plaatsvindt op basis van een dia-

gnostische, hermeneutische competentie en een therapeutische competentie. Volgens de Beroepsstan-

daard voor de Geestelijke Verzorger in Zorginstellingen is de diagnostische een hermeneutische com-

petentie ‘het vermogen om de ervaringen rond ziekte, lijden, invaliditeit, afhankelijkheid en eindigheid

te interpreteren in het licht van het levensbeschouwelijke referentiekader van de patiënt door verbin-

ding te leggen tussen de situatie waarin de patiënt zich bevindt en diens levensbeschouwelijke traditie’

(Bouwer 2007, 773) En de therapeutische competentie wordt gezien als ‘het aanreiken van de juiste

rituelen, gebeden, religieuze en spirituele teksten en gespreksinhouden op basis van de spirituele tra-

ditie van de patiënt om te komen tot heling van het zingevingproces, bijvoorbeeld door verzoening

(met het eigen leven, met anderen, met de ziekte, met eindigheid, met God‟ (VGVZ 2002). De thera-

peutische competentie kan daarom aangemerkt worden als het vermogen om adequaat te interveniëren

op basis van de gestelde diagnostiek. (Bouwer 2007, 773). Het woord diagnostiek refereert aan een

situatie waarin er sprake is van ‘onderscheiden’ of ‘onderscheid maken’. Men wil de dingen, met het

oog op het juiste handelen kennen zoals ze werkelijk zijn (Fitchett 1993, 16-17). In de medische con-

text heeft de term ‘diagnose’ een dubbele betekenis. Enerzijds betekent het ‘een proces van vaststel-

ling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen (symptomen syndromen, ziekten). Anderzijds

betekent het een ‘eindresultaat of de conclusie van dit proces’. Het woord ‘levensbeschouwing’ (spiri-

tualiteit) kan volgens Bouwer (Bouwer 2007) gezien worden als het geheel van opvattingen over wat


juni 2008

Hoofd

stuk

.1.1

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

: S

pir

itu

ele

dia

gnost

iek

10

wezenlijk en fundamenteel is in het menselijk bestaan en in onze wereld. Spirituele diagnostiek is in

de context van de geestelijke zorgverlening een taxatie die een geestelijk zorgverlener in de dialoog

met een hulpvrager maakt van diens spirituele nood, behoefte of pijn. Een taxatie met het doel het be-

leven van de ander te begrijpen met het oog op de leniging of verwerking van die nood. De geestelijk

verzorger tracht te komen tot een accurate ‘lezing’ van wat ‘heilig’ (unieke levenskern van de mens) is

in het ‘levend menselijk document’. Dit met het doel ‘het heilige’ als bron voor de verwerking van de

nood te activeren of te reactiveren (Bouwer 2007, 776 citeert Ivy). De gerichtheid in de spirituele di-

agnostiek is de innerlijke betekeniswereld van de gesprekspartner en diens respons op de diverse erva-

ringen die in het leven (hernieuwde) betekenisgeving behoeven. De spirituele of levensbeschouwelijke

dimensie van de hulpvrager is gerelateerd aan de behoefte om zin in het leven te ervaren; om de con-

tingentie ervaringen te duiden en in een betekenisvol geheel te integreren (Bouwer 2007).

Spirituele diagnostiek is hermeneutisch van aard: men probeert de ervaringen rond ziekte, pijn, dood

of invaliditeit te interpreteren in het kader van het geloof- en referentiekader van de ander, om

hem/haar te helpen de crisis te overwinnen en het levensverhaal weer op gang te brengen. Het verhaal

van de ander wordt hierbij van binnenuit gelezen.

Het diagnostisch proces bestaat uit drie delen:

1. Het verzamelen, selecteren en ordenen van gegevens

2. Het interpreteren van die gegevens

3. Het benoemen van het probleem.

Diagnostiek is daarmee een hermeneutisch-analytisch proces: er vindt een interpretatie plaats van ge-

gevens, gerelateerd aan bepaalde ‘symptomen’ met het oog op een interventie (therapie en behande-

ling).

Diagnostiek is zowel belangrijk om de professionaliteit van de geestelijk verzorger te ontwikkelen als

ook voor het verantwoorden en toelichten van het vak van geestelijke verzorging aan andere discipli-

nes: waar hebben we aandacht voor? Waarin onderscheiden we ons? Wat mogen we wel of niet ver-

wachten van andere disciplines? In de Verenigde Staten van Amerika is veel werk verzet op het gebied

van spirituele diagnostiek of spiritual assessment zoals in de VS de activiteit waarop pastores hun pas-

toraal handelen, afstemmen genoemd wordt. In de VS zijn enkele modellen ontwikkeld die de pastor

van dienst kunnen zijn bij het diagnostisch werk. Het belang van pastorale diagnostiek wordt onder-

streept door de integratie ervan in het curriculum van de Klinisch Pastorale Vorming van studenten in

de VS (Bouwer 2007). Bouwer heeft de levensbeschouwelijke/spirituele diagnostiek toegankelijk ge-

maakt voor de Nederlandse bodem, waar tot dan toe veel ontbrak aan systematische bezinning op het

terrein van pastorale diagnostiek. Bouwer onderscheidt vijf zingevingdiagnostische stromingen (Bou-

wer 1998, 2000, 2007). Kernpunt hierbij is dat de geestelijk zorgverlener de gesprekspartner helpt om

in bondgenootschap een zelfdiagnose te stellen. Modellen zijn daarbij handige hulpmiddelen. Leget

zegt over modellen het volgende: ‘ze kunnen ondersteunend zijn om in het gesprek met de ander te

komen tot de laag van spiritualiteit, zin en betekenis. Ze zijn helpend in het reflecteren op of zelfs toet-

sen van het eigen handelen. Modellen bieden handvatten om in communicatie met andere disciplines

duidelijk te kunnen maken wat spirituele zorg inhoudt. Belangrijk is dat het model recht doet aan de

pluriformiteit en individualisering van de samenleving. En dat het spiritualiteit zichtbaar en communi-

ceerbaar maakt’’ (Leget, e.a. 2007, 27).

Concluderend mogen we diagnostiek zien in het kader van verdere professionalisering van de geeste-

lijk verzorger. Het is een uitwerking van de hermeneutische communicatieve functie van de geestelijk

verzorger/pastor. Deze professionaliteit draagt ertoe bij dat zijn handelen beantwoordt aan de verwach-

tingen van de pastoranten/patiënten, inspeelt op veranderde omstandigheden en georiënteerd blijft op

de doelen van het pastoraat/de geestelijke verzorging (Van der Ven 1993, 395-397).

1.2 7x7 model van Fitchett

In dit werkstuk is gekozen voor de benadering van Fitchett (1993), een vertegenwoordiger van de ho-

listische stroming. Zijn model is een uitwerking van andere diagnostische modellen: hij oriënteerde


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

.7x7

-model

van

Fit

chet

t

11

zich op het werk van Draper, het DSM, Tillich, Pruyser en Fowler. Zijn model is zo veelomvattend dat

diverse benaderingen van geestelijke zorg in ondergebracht kunnen worden. In dit model staat de tota-

le mens centraal zoals die contextueel is ingebed in bijvoorbeeld het gezin, de sociale groep en zijn

cultuur, omdat al deze elementen een belangrijke rol spelen in het geestelijk welzijn van het individu.

Fitchett onderscheidt zeven holistische dimensies en zeven spirituele dimensies. De kracht van het

model ligt in het feit dat de hele mens in al zijn dimensies wordt beschouwd en in het feit dat de ze-

vende (spirituele) dimensie wordt uitgesplitst, waarmee het model zich onderscheidt van meer psycho-

logische modellen. Het uitgangspunt is dat in een holistische visie mensen net zo goed in spiritueel

opzicht functioneren als in lichamelijk, psychisch of sociaal opzicht, en dat dit functioneren zich in

veel verschillende vormen en inhouden kan uiten. Geestelijk verzorgers van verschillende levensbe-

schouwelijke achtergronden kunnen ermee werken, omdat hij een functionele definitie hanteert. Hij

maakt veelal gebruik van de benadering van Fowler. Hij stelt het verhaal centraal: pas achteraf is er

een diagnose mogelijk door gegevens van het verhaal in de verschillende dimensies te plaatsen. In de

praktijk van de geestelijk verzorger blijkt het model mijns inziens goed toepasbaar. Ik ben de afgelo-

pen jaren geen thema’s in mijn werk tegengekomen die niet beschreven konden worden in het model

van Fitchett.

Fitchett gebruikt de woorden diagnose en assessment door elkaar; het woord diagnose heeft Griekse

wortels en betekent onderscheid maken. Andere beroepen gebruiken de term diagnose voor de label of

de naam die aan een ziekte gegeven wordt, en assessment voor het proces van informatie verzamelen

en interpreteren dat leidt tot een diagnose. Assessment is voor Fitchett beide: een waarneming (state-

ment of perception) en een proces van verzamelen en interpreteren van informatie, zowel descriptief

en normatief – het is een voortgaand proces. Continu contact met de pastorant levert meer informatie

op dan het eerste gesprek. De ‘eerste diagnose’ wordt vaak bijgesteld. De relatie tussen assessment en

behandeling is dat assessment al vaak therapeutisch in zichzelf is. De empatische interesse van een

ander in onze ellende kan al veel doen om deze ellende te verminderen (Fitchett 1993, 17).

Het belang van spirituele assessment ligt voor Fitchett in de basis die het biedt voor pastoraal hande-

len, het maken van afspraken met de pastorant, in het maken van een ‘contract’, in communicatie, eva-

luatie, verantwoording, kwaliteitsborging en onderzoek. Spirituele assessment is voorwaarde voor

doelgerichte spirituele zorg, die op basis van een ‘overeenkomst’ tussen pastor en pastorant, via het

voeren van een dialoog over de aard van het probleem zijn beslag krijgt. Niet alleen biedt de diagnos-

tiek de pastor de mogelijkheid om voortdurend zijn/haar handelen te evalueren, maar de diagnostiek

reguleert ook de vertrouwensbasis tussen pastor en pastorant. Assessment is hiermee ook de toetssteen

van de professionele identiteit en het belangrijkste instrument voor het uitvoeren van het beroep als

geestelijk verzorger.

Het model dat Fitchett en zijn collega’s hebben ontwikkeld is functioneel en multi-dimensioneel. De

aanleiding tot het ontwikkelen van het model was de vraag van een hoogleraar verpleegkunde om ver-

pleegkundigen ‘tools’ te geven waarmee zij de spirituele nood van hun patiënten konden diagnostice-

ren. Geen enkele benadering voldeed tot dan toe. Gevieren (collega’s en verpleegkundigen) ontmoet-

ten ze elkaar gedurende meer dan tweeënhalf jaar. In deze periode evalueerden ze een aantal richtlij-

nen om modellen van spirituele diagnose te ontwikkelen en ontwikkelden een eigen model, voorname-

lijk bedoeld voor verpleegkundige opleiders om spirituele noden te identificeren. De setting waarin

deze ontwikkeling plaatsvond is een groot, stedelijk, universiteitsgerelateerd ziekenhuis. Er werd ge-

kozen voor een functionele benadering: het is belangrijker hoe iemand betekenis geeft aan zijn leven,

dan de inhoud van die betekenis.

Doel was om een model te ontwikkelen met een solide conceptuele basis, begrijpelijk in zijn definitie

van de spirituele dimensie van het leven en toepasbaar in zoveel mogelijk verschillende settingen.

In het model onderscheidt Fitchett zeven dimensies die van belang zijn voor een goed begrip van de

persoon en diens situatie: de holistische dimensies. Fitchett vindt het belangrijk de holistische dimen-

sies te beschrijven: ons spiritueel leven in het algemeen en onze spirituele behoeften en bronnen wor-

den sterk beïnvloed door wat in de rest van ons leven gebeurt. Ieder van ons is een hele persoon. De

dimensies hebben met elkaar te maken. De zeven holistische dimensies zijn als volgt te duiden:


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

. 7x7 m

odel

van

Fit

chet

t

12

1. De medische of fysieke dimensie verwijst naar de invloed die eventuele ziekte op het geestelijk le-

ven van de pastorant heeft. Een tijdelijke of permanente aandoening hebben verschillende uitwerkin-

gen op de gemoedstoestand van de mens.

2. De psychologische dimensie refereert naar de vraag of de persoon behandeld wordt voor psycholo-

gische problemen. Ook is een oriëntatie op de persoonlijkheid en de levensvisie van de pastorant be-

langrijk.

3. Zicht op het gezinssysteem helpt de pastor bij het bepalen van de mate waarin de familie invloed

heeft op de problemen van de pastorant.

4. De oriëntatie van de pastor op het verleden, het heden en de toekomst van de pastorant maakt deel

uit van het psychosociale perspectief. Vragen naar de geboorteplaats, kinderjaren, adolescentie, vol-

wassenheid, huidige leefomstandigheden, relaties, (vrije) tijdsbesteding, arbeid en financiële omstan-

digheden zijn hier van belang.

5. Het vijfde aspect van de holistische benadering is het perspectief van ras, etniciteit en cultuur om-

dat het gedrag van de mens er sterk door wordt beïnvloed. De pastor moet zich ervoor hoeden de eigen

normen en waarden als uitgangspunt voor de begeleiding van de pastorant te nemen.

6. Het aspect dat gericht is op de maatschappelijke omstandigheden verwijst naar de invloed van on-

derdrukkende sociale en maatschappelijke structuren op de ziekte en het gedrag van personen: oorza-

ken van ziekte en problematisch gedrag hoeven niet individueel van oorsprong te zijn.

Tabel 1. 7x7 model van Fitchett

Holistische dimensies

1. Medisch

2. Psychologisch

3. Gezinssysteem

4. Psychosociaal

5. Etnisch en cultureel

6. Maatschappelijk

7. Spiritueel/ Geestelijk ► Spirituele/ geestelijke dimensies

1. Geloof en betekenis

2. Roeping en verantwoordelijkheden

3. Ervaring en emoties

4. Moed en groei

5. Rituelen en gebruiken

6. Gemeenschap

7. Gezag en (bege-)leiding

7. De zevende dimensie (de geestelijke, spirituele) wordt uitgewerkt in ook weer zeven deelthe-

ma’s/dimensies, die samen de spiritualiteit van de mens in kaart kunnen brengen. Vandaar dat zijn

model ook wel het 7x7 model wordt genoemd. Het model werkt beschrijvend: vanuit het levensver-

haal van de patiënt, zoals deze dit in eigen taal vertelt, worden de gegevens tegen de achtergrond van

het 7 x 7 model in kaart gebracht en vervolgens geïnterpreteerd.

1. De dimensie ‘Geloof en betekenis’ beschrijft welke (geloofs-) overtuigingen betekenis en doel ge-

ven in iemands leven? Welke belangrijke symbolen geven uitdrukking aan zin voor deze persoon?

Wat is iemands levensverhaal? Wat betekent zijn levensovertuiging in het licht van de huidige pro-

blemen en andersom? Rekent of rekende hij zich tot een institutionele geloofsgemeenschap?

2. De dimensie ‘Roeping en verantwoordelijkheden’ vertelt over de levensopdracht, de gevoelde

plichten en verantwoordelijkheden, het levensdoel van iemand. Vormen de huidige problemen een

conflict met iemands visie of zijn ze een belemmering om deze roeping en verantwoordelijkheden te

vervullen? Wordt ziekte gezien als (levens-)opgave?

3. De dimensie ‘Ervaring en emoties’ verwijst naar existentiële en religieuze ervaringen die iemand

in de loop van zijn leven meegemaakt heeft en meemaakt, en die van blijvende invloed zijn: bijvoor-


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

.7x7

-model

van

Fit

chet

t

13

beeld directe ontmoeting met het goddelijke, verlies, bijna-doodervaring, betekenisvolle relaties. Wel-

ke emoties komen vooral naar voren bij deze ervaringen en bij iemands levensovertuiging, betekenis-

geving, roeping? Fitchett benadrukt dat dit niet te verwarren is met de psychologische holistische di-

mensie.

4. Bij ‘Moed en groei’ kan gedacht worden aan de wijze waarop iemand zich in zijn levensovertui-

ging verhoudt tot nieuwe levenservaringen, en over de mogelijkheid/bereidheid daar in te willen

groeien. Kan iemand door zijn ziekte heen op een andere, nieuwe wijze gaan geloven / leven? Het is

de moed om vol te houden te midden van aanvechting, de moed om een doorbraak in het leven toe te

laten.5. Met ‘Rituelen en gebruiken’ worden (religieuze) uitdrukkingsvormen bedoeld (Bijbellezen,

sacramenten, bidden, mediteren, etc.). Welke passen bij iemands levensbeschouwing? Veranderen de-

ze door wat iemand nu meemaakt of verandert de beleving ervan?

6. ‘Gemeenschap’ verwijst naar de verbanden waarin iemand zijn geloof (overtuigingen, rituelen en

praktijken) deelt. De gemeenschap kan functioneren als bron van steun en inspiratie. We kunnen hier-

bij ook denken aan de plaats/functie die iemand inneemt in de (geloofs-)gemeenschap of levensbe-

schouwelijk genootschap.

7. ‘Gezag en (bege-)leiding’ verwijzen naar de bronnen, die gezag hebben of krijgen, en waarop men

zijn vertrouwen baseert: vertrouwenspersonen die zo functioneren, of een historisch figuur of bepaalde

teksten. Als iemand twijfelt of in verwarring is of geconfronteerd wordt met tragiek, waar en in welke

mate zoekt iemand dan steun /begeleiding? Fitchett onderscheidt drie aspecten: heeft de patiënt genoeg

vertrouwen in de pastor om hem/haar toe te laten hulp bieden? Heeft de patiënt genoeg vertrouwen in

de pastor om hem/haar toe te laten hulp te bieden? Heeft de patiënt genoeg vertrouwen in zichzelf om

de vragen en uitdagingen van het leven aan te kunnen? Welke andere significante bronnen voor gezag

moet de pastor in overweging nemen in zijn/haar diagnostiek? Het gaat hier dus om de vraag naar de

plaats waar mensen ‘goedkeuring’ vinden voor hun geloof, roepinggevoel, rituelen en praktij-

ken.(Bouwer 1998: 86)

Ethische principes en dilemma’s worden door Fitchett niet expliciet genoemd (dit is kritiek van Bou-

wer op Fitchett). Deze dilemma’s zijn volgens mij het beste onder de tweede dimensie te vatten. In

ziekte of crisis, kan de visie op plichtsbesef bijdragen aan de ‘geestelijke’ pijn van de pastorant. En in

het ziekenhuis komt men vaak voor beslissende keuzen te staan De eerste en zevende dimensie spelen

hierbij ook een rol: de verschillende dimensies zijn nauw met elkaar verbonden en volgen uit elkaar.

Zo is de eerste en vijfde en de vijfde en zesde dimensie ook met elkaar verbonden

Op basis van gegevens uit deze dimensies kan een pastoraal zorgplan worden gemaakt. Deze dimen-

sies kunnen helpen bij een goed begrip van het levensverhaal. Belangrijk is dat de patiënt in zijn/haar

eigen woorden zijn/haar spiritualiteit weergeeft, zodat de pastor/geestelijk verzorger hem/haar kan

helpen om het actuele niveau van geestelijke ontwikkeling te behouden, rust te vinden na ingrijpende

ervaringen of te komen tot een ander niveau van spirituele ontwikkeling

Hoewel Fitchett zijn boek schreef voor geestelijk verzorgers in diverse settingen lijkt zijn benadering

bij uitstek bruikbaar in een werksetting van de geestelijk verzorger in een ziekenhuis met een holisti-

sche visie op zorg, waar de geestelijk verzorger een aanbod doet aan alle patiënten met verschillende

levensovertuigingen.

In een samenwerking met andere zorgdisciplines is het belangrijk dat de geestelijk verzorger aan-

spreekbaar is op wat hij doet. Dit is in het belang van de patiënt, omdat de geestelijk verzorger bij uit-

stek kijkt naar de hele persoon. Voor andere professionals in een ziekenhuis is onvoldoende duidelijk

wat geestelijke verzorging is en waarin het zich onderscheidt van andere disciplines zoals psychologie

en maatschappelijk werk. Fitchett laat duidelijk zien wat enerzijds het eigene is van het domein van de

geestelijke verzorging en wat de expertise is van de geestelijk verzorger. Anderzijds maakt Fitchett

inzichtelijk hoe informatie uit andere disciplines van belang is bij het werk van een geestelijk verzor-

ger, omdat ook andere dimensies dan de spirituele/geestelijke van invloed zijn op de spirituele nood.

Daarom draagt het gebruik van dit model van Fitchett bij aan de communicatie in multidisciplinair

overleg. Het doet geen afbreuk aan de autonomie van de geestelijk verzorger. Het kan dan ook leiden

tot verbetering van de kwaliteit van het zorgproces; het past binnen de hermeneutische competentie

van de geestelijk verzorger om een dergelijk model te ontwikkelen, te gebruiken en aan te passen voor

de zorgverleners met wie hij/zij werkt. Ook als de geestelijk verzorger anderen wil toerusten op het


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

. 7x7 m

odel

van

Fit

chet

t

14

gebied van spiritualiteit lijkt dit model goed bruikbaar. Het biedt een adequate basis voor communica-

tie over spiritualiteit. Het reikt tools aan voor bijvoorbeeld verpleegkundigen om het gebied van spiri-

tualiteit te verhelderen, om problemen op het gebied van spiritualiteit beter te signaleren en om de aard

en de context van spirituele nood vast te stellen. Voor de ontwikkeling van een richtlijn voor ver-

pleegkundigen op het gebied van spiritualiteit is daarom voor dit model als uitgangspunt gekozen.

In dit werkstuk wordt beschreven hoe het model van Fitchett is gebruikt in het onderwijs aan en in het

coachen van verpleegkundigen als zorgcoördinatoren op het gebied van spiritualiteit (zie 4.2), en hoe

het model toegepast is in het beschrijven van ‘verschijnselen’ van spirituele nood in de verpleegkundi-

ge standaard Spirituele Nood die DGVP in samenwerking met Chel Coenen ontwikkelde (zie 3.2.4)

1.3 Verpleegkundige competenties op het gebied van spirituele zorg De Amerikaanse hoogleraar verplegingwetenschappen Marjory Gordon heeft elf waardepatronen be-

schreven, die in het UMC St. Radboud voor de anamneseformulieren van verpleegkundigen worden

gebruikt. Zij noemt het disfunctioneren van het levensbeschouwelijke waarden en levensovertuigin-

genpatroon van de patiënt ‘Spiritual Distress’2. De verpleegkundige behoort deze nood te signaleren

en te diagnosticeren (Gordon 1996, 179).

Maar hoe gaat dit in de praktijk? ‘Verpleegkundigen zijn deskundig in het observeren van gedragingen

van patiënten. Ze hebben een observerende, coördinerende en begeleidende taak ten aanzien van hen

die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Hun zorg betreft de individuele mens op lichamelijk, psychosoci-

aal en geestelijk of spiritueel gebied. Verpleegkundigen zijn de kerndiscipline in de gezondheidszorg,

zo meldt hun beroepsprofiel. Ze hebben een eigen professionele rol met zorg op maat als leidend prin-

cipe‟ (Van Uden en Scherpenisse, 2007, 11). Van Uden en Scherpenisse deden onderzoek onder ver-

pleegkundigen in een algemeen ziekenhuis in Tilburg. Ze concludeerden dat aandacht voor zingeving

er is op grond van persoonlijke vorming en niet zozeer vanwege professionele vaardigheden. ‘De op-

leiding zal de competenties voor het verwerven van deze kennis en vaardigheden in haar curricula op

moeten nemen’(11). Zij citeren Eliëns en Frederiks: ‘Van verpleegkundigen, die in hun zorgverlening

dicht bij de patiënt staan, mag verwacht worden dat ze de spirituele behoeften van of problemen van

patiënten onderkennen. Ze moeten kunnen onderscheiden of zij deze problematiek zelf kunnen helpen

oplossen of dat zij moeten doorverwijzen. Daarom dienen zij ook inzicht te hebben in de instanties

waarnaar zij kunnen doorverwijzen’ (Eliëns/ Frederiks 1998).

Van Uden en Scherpenisse (2007) signaleren dat verpleegkundeboeken en ook verpleegkundige oplei-

dingen, welke in belangrijke mate zijn gebaseerd op de theorieën van Gordon en op het beroepsprofiel,

nauwelijks tot geen aandacht aan het onderwerp besteden. Uit hun onderzoek blijkt uit de vragen naar

achterliggende factoren dat het vooral van de individuele verpleegkundige afhangt op welke manier de

zorg voor de patiënt met levens- en zingevingvragen verleend wordt. Gedragingen en uitingen van de

patiënt die kunnen verwijzen naar levens- en zingevingvragen worden zeker gesignaleerd door ver-

pleegkundigen, maar hoe daar tijdens de zorgverlening op ingegaan wordt lijkt in de eerste plaats van

de verpleegkundige (voor dit aspect van zorg) af te hangen. En daarnaast wordt aandacht voor deze

dimensie, aldus de verpleegkundigen, bepaald door factoren als: drukte op de afdeling, de frequente

wisseling van verpleegkundigen, of de diverse diensten waardoor geen band opgebouwd kan worden

met de patiënt, de aard van de aandoening en het klimaat op de afdeling. De belangrijke bronnen waar

de verpleegkundigen uit putten voor wat betreft hun aandacht voor levens- en zingevingvragen zijn:

opvoeding, onderwijs en de wijze waarop ze zelf in het leven staan. Kennis en vaardigheden worden

vooral verkregen door levens- en werkervaringen en nauwelijks door verpleegkundige opleiding. Het

rapporteren gebeurt niet eenduidig, en verwijzing door de verpleegkundige naar de geestelijk verzor-

ger gebeurt niet volgens duidelijke procedures of criteria en is ook weer afhankelijk van de individuele

verpleegkundige. De onderzoekers van Uden en Scherpenisse doen als aanbeveling dat ziekenhuizen

2 Het patroon van levensbeschouwelijke waarden en levensovertuigingen is het elfde patroon in het

anamneseformulier van verpleegkundigen.


juni 2008

Hoofd

stuk

1.3

: S

pir

itu

alit

eit

en z

org

.V

erple

egkun

dig

e co

mpet

enti

es

15

op het moment dat afgestudeerde verpleegkundigen het verpleegtechnisch handelen tot op bepaalde

hoogte beheersen, in het kader van deskundigheidsbevordering trainingen op het gebied van levens- en

zingevingvragen kunnen aanbieden (Uden/ Scherpenisse 2007, 19). In dit werkstuk wordt echter al

eerder bij leerling-verpleegkundigen op een verpleegafdeling (A10, beschreven in 4.2.1) aangesloten,

die het laatste jaar van hun opleiding in het ziekenhuis volgen; dit blijkt juist vanwege hun openheid

en ruimte vanwege het dragen van een nog niet zodanig grote verantwoordelijkheid goed te werken.

Dit zijn ook ervaringen die geestelijk verzorgers meemaakten in het onderwijs aan coassistenten. Ja-

renlang hadden de geestelijk verzorgers van de desbetreffende afdelingen waar coassistenten hun in-

trocoschappen liepen met hen een gesprek over wat spiritualiteit betekent in de zorg. Bij hen bemerk-

ten de geestelijk verzorgers/pastores juist in hun eerste ervaringen een openheid voor het werk van de

geestelijke verzorging, die er soms gedurende de jaren erna tijdens het coassistentenonderwijs met

toenemende taken en verantwoordelijkheid minder werd.

Verplegingwetenschapper Van Leeuwen is onlangs (februari 2008) gepromoveerd op de verpleegkun-

dige competenties in de spirituele zorg. Met spirituele zorg wordt de zorg bedoeld die verpleegkundi-

gen verlenen voor de spirituele behoeften en/of problemen van patiënten. Ook hij beschrijft de kloof

die bestaat tussen wat in theorie van verpleegkundigen mag worden verwacht en wat daarvan feitelijk

wordt gepraktiseerd. De vraag wordt opgeroepen wat de aard van spirituele zorg in de verpleging moet

zijn en welke expertise hiervoor mag worden verwacht. Gezondheidswerkers voelen zich onvoldoende

voorbereid en er is een rol weggelegd voor verpleegkundig onderwijs. De hypothese wordt opgewor-

pen dat met meer structurele vormen van onderwijs op dit gebied, verpleegkundigen meer competent

zullen worden in het verlenen van spirituele zorg. In zijn onderzoek geeft hij aan, dat verpleegkundige

literatuur in Nederland weinig duidelijk maakt welke kwaliteit verpleegkundigen dienen te bezitten.

Een systematische review van internationale verpleegkundige literatuur werd uitgevoerd om verpleeg-

kundige competenties te kunnen formuleren. Dit resulteerde in de beschrijving van een competentie-

profiel bestaande uit de volgende drie domeinen en zes competenties:

1) Zelfhantering:

kan eigen waarden, overtuigingen en gevoelens hanteren in de relatie met patiënten met ver-

schillende levensovertuigingen

kan op betrokken wijze communiceren met patiënten en uit verschillende culturen over spiri-

tualiteit

2) Spirituele dimensies van het verplegen:

kan informatie verzamelen over de spiritualiteit van de patiënt en in samenspraak met die pa-

tiënt de zorgvraag vaststellen

kan in samenspraak met de patiënt en in overleg met andere disciplines de zorg voor spirituali-

teit van de zorgvrager afstemmen en het eigen aandeel in die zorg plannen en schriftelijk vast-

leggen

kan de zorg voor spiritualiteit van de patiënt uitvoeren en die zorg, in samenspraak met de pa-

tiënt, in het (multi-) disciplinaire overleg evalueren

3) Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering:

levert een bijdrage aan de kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering op het gebied van

zorg voor spiritualiteit binnen de zorginstelling

Deze competenties waren eerder gepubliceerd (Cusveller/ van Leeuwen 2002) en worden in de richt-

lijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ (zie hoofdstuk 4 en bijlage 24) enigszins aan-

gepast opgenomen. Daarbij maak ik de kanttekening dat verpleegkundigen met deze competenties in

de huidige situatie wellicht overvraagd worden. Belangrijk is dat verpleegkundigen erkennen dat de

spirituele dimensie bij hun professionaliteit hoort, daarvoor oog en oor hebben in de praktijk, en in

ieder geval patiënten informeren over wat voor hen belangrijk kan zijn aan bestaande mogelijkheden

op het gebied van spiritualiteit. Een goede samenwerking tussen verpleegkundigen en geestelijk ver-

zorgers is noodzakelijk, zodat verpleegkundigen op een goede wijze spirituele nood kunnen signale-

ren, en weten wanneer ze stuiten op hun eigen grenzen hierin en moeten verwijzen naar de geestelijk

verzorger.


juni 2008

Hoofd

stuk

2:

Met

hodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

– A

ctio

n R

esea

rch

16

2 Methodologische verantwoording De aanleiding tot dit werkstuk vormt de vorming van en deelname van de onderzoekster aan een pro-

jectgroep, die destijds (in 2002) genoemd werd ‘levensbeschouwing in relatie tot verpleegkundige

zorg’. Gaandeweg werd het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ genoemd. De

projectgroep was ontstaan op initiatief van Chel Coenen vanuit Staf Zorg (zie bijlage 3), in zijn functie

van kernstaflid methodiekontwikkeling en onderzoek. Vanuit die functie was hij destijds betrokken bij

het aanpassen van het verpleegkundig dossier: de bedoeling was een uniforme vragenlijst ten behoeve

van anamneseformulier voor verpleegkundigen te ontwikkelen. Op zijn verzoek heeft de Dienst Gees-

telijke Verzorging en Pastoraat (in het vervolg DGVP geheten) drie specifieke vragen aangegeven op

het gebied van waarden en levensovertuiging (11e patroon van Gordon, zie bijlage 4) terecht zouden

komen. Deze worden sindsdien aan alle patiënten bij opname gesteld. Bij de aanpassing van het for-

mulier bleek dat veel verpleegkundigen behoefte hadden aan meer inzicht, kennis en kunde op het ge-

bied van waarden en levensovertuiging. De DGVP erkende deze behoefte; DGVP herkende, dat de

verpleegkundigen ‘moeite hebben met’ het gebied van spiritualiteit en dat het hen ontbreekt aan vol-

doende kennis en vaardigheden op dit gebied. Daardoor kregen geestelijk verzorgers/pastores vage en

niet voldoende adequate verwijzingen van de verpleegkundigen of slechts voor rituelen. Zelf had de

onderzoekster al een keer het probleem van de verwijzingen als intervisieonderwerp ingebracht (zie

bijlage 13). Er is een projectgroep gevormd. Deze projectgroep had als doelstellingen:

Het vergroten van kennis en vaardigheden bij verpleegkundigen wat betreft spirituele vragen

en noden van patiënten

Ontwikkeling van een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en

begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit

Het optimaliseren van de samenwerkingsrelatie tussen de verpleegkundige(n) en de geestelijk

verzorger/pastor.

Als deze doelstellingen bereikt zouden worden zou het beoogde resultaat zijn, dat de kwaliteit van

zorg op het gebied van spiritualiteit bevorderd zou worden. Deelnemers zijn: Chel Coenen, en vanuit

de DGVP Jack de Groot (tot zomer 2004, in december 2006 opgevolgd door Ans Bertens), Ries van

de Sande en ondergetekende.

Op het zorgterrein spiritualiteit zijn in het ziekenhuis niet alleen de geestelijk verzorgers/pastores ac-

tief. Ze zijn wel de deskundigen, maar in hun werk mede afhankelijk van de signalen van verpleeg-

kundigen. Dezen fungeren als zorgcoördinatoren. Levensbeschouwing en spiritualiteit vormen een

belangrijk aandachtsgebied in de verpleegkundige zorgverlening, maar dat wordt niet altijd zo erkend

en herkend door de verpleegkundigen. Een deel van het pastoraal handelen in een instelling in het

UMC St. Radboud is het faciliteren van de pastoraat/de geestelijke verzorging (zie bijlage 10).

In het ziekenhuis zijn de geestelijk verzorgers/pastores in principe beschikbaar voor alle patiënten,

maar of een geestelijk verzorger daadwerkelijk in de zorg wordt ingeschakeld hangt in grote mate af

van de anamnese door de verpleegkundige als zorgcoördinator en het verdere signaleren in de zorg

door in het bijzonder de verpleegkundige. De geestelijk verzorgers werken vraaggestuurd, maar de

vraag (en de juiste vraag) moet wel bij de geestelijk verzorger terechtkomen, om zo goed mogelijke

zorg aan de patiënt te kunnen bieden. Daar zitten een aantal filters tussen (o.a. beeldvorming van de

geestelijke verzorging zowel bij de verpleegkundige als bij de patiënt). Ook is het belangrijk voor de

prioritering binnen het werk van de geestelijk verzorger, dat verwijzingen door een verpleegkundige in

termen van spiritualiteit worden genoemd. Vandaar dat het project onder de (latere) noemer van ‘Spiri-

tualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ is gestart.

Het project past in het beleid van het ziekenhuis. Het UMC St. Radboud maakt in het strategisch be-

leid ‘Koers op kennis – kennis op koers’ (2002-2006) een expliciete keuze met betrekking tot de ka-

tholieke signatuur van het ziekenhuis: ‘Het UMC St. Radboud komt voort uit de katholieke gemeen-

schap en wil zijn taken uitvoeren met betrokkenheid en specifieke aandacht voor het geestelijk erfgoed

hiervan. Functionerend in een pluriforme, multiculturele samenleving, kiest het UMC daarbij nadruk-


juni 2008

Hoofd

stuk

2.1

: M

ethodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

.A

ctio

n R

esea

rch

17

kelijk voor een eigen verantwoordelijkheid en respect voor en dialoog met andere overtuigingen’

(Raad van Bestuur UMC St. Radboud 2002). Binnen het ziekenhuis bestaan verschillende multidisci-

plinaire initiatieven met betrekking tot levensbeschouwing en ethische vraagstukken. De cursus Zin en

Zorg (zie bijlage 14 en 15) geeft medewerkers de kans om zich in multidisciplinair verband te bekwa-

men in het bespreekbaar maken van zingevingvragen in de patiëntenzorg. Het zogenaamde ‘moreel

beraad’ geschiedt afdelingsgewijs en ook multidisciplinair. Hierbij wordt het formuleren van conclu-

sies over concrete casuïstiek ingeoefend met aandacht voor de zingevingvragen van de teamleden zelf.

Voor de specifieke beroepsgroep van verpleegkundigen leek het de projectgroep als oplossing voor de

probleemstelling als doelstelling nuttig een verpleegkundige standaard te ontwikkelen inclusief ver-

wijzingscriteria naar de DGVP: een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven

en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit als beoogd resultaat. Dit sluit aan

bij een onderwerp dat genoemd werd binnen het accreditatierapport van het Nederlands Instituut voor

Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) uit 2002: als verbeterpunt ten aanzien van het thema ‘moreel

beraad en ethiek’ werd het verankeren van het moreel beraad en van de aandacht voor levensbeschou-

welijke en ethische aspecten in de clusters, bedrijven en staven genoemd (zie bijlage 1).

Ten behoeve van de ontwikkeling van een standaard ‘Spirituele Nood’ en scholingsmodules vroeg de

projectgroep een opdracht van het Manager Zorgoverleg (MZO). Daarbij stelde zij de vraag of ze

daarbij kon beschikken over een resonansgroep, bestaande uit verpleegkundigen uit vier clusters, een

hoofdverpleegkundige en een expertverpleegkundige. Dezen zouden kritisch mee moeten denken,

voorstellen doen op haalbaarheid en de toepasbaarheid toetsen. Deze resonansgroep zou dan geduren-

de een jaar zes maal anderhalf uur bij elkaar komen, met een voorbereidingstijd van één uur. De totale

belasting per lid werd daarom geschat op vijftien uur op jaarbasis (zie bijlage 1). Het MZO heeft ech-

ter in maart 2003 aangegeven dat dit project geen doorgang kon vinden (zie bijlage 2), omdat er al

voldoende aanknopingspunten zouden zijn bij de bestaande activiteiten. Het MZO was het ook niet

eens met de monodisciplinaire opzet (slechts voor verpleegkundigen): dit zou niet meer in het huidige

ontwikkeling passen waar de multidisciplinaire samenwerking gebruikelijk is of wordt. Het MZO

vond dit project geen prioriteit hebben gezien. In hun reactie wezen ze op ‘de ontwikkelingen waar het

ziekenhuis voor stond, zoals functiedifferentiatie, de Functiewaardering Vereniging van Academische

Ziekenhuizen (FUWAVAZ), de kwaliteitsproducten en andere verplichtingen die veel aandacht en tijd

vragen van de verpleegkundigen’ (zie bijlage 2). De projectgroep besloot het over een andere boeg te

gooien.

2.1 Action Research De onderzoekster was intussen in het kader van Pastorale Studies in aanraking gekomen met de me-

thode van Action Research, als toepassing van de hermeneutische competentie van de geestelijk ver-

zorger in een situatie die om verandering vraagt. Dit bracht haar op het idee de inmiddels ontstane pro-

jectgroep het voorstel te doen om op een afdeling onderzoek uit te voeren, en daarbij de afdeling als

resonansgroep te laten fungeren. Neurologie leek hiervoor een goede voedingsbodem. Deze afdeling

voerde samen met drie andere een pilot uit (zie bijlage 16) om een nieuw basisgegevenformulier in te

voeren. Dit was bedoeld ter vervanging van het anamneseformulier volgens de elf waardepatronen van

Gordon (Gordon, 1995, zie ook bijlage 4), waarmee tot nu toe in het ziekenhuis wordt gewerkt. Het

elfde waardepatroon van Gordon bestrijkt het patroon van waarden en levensovertuigingen. Ook in dit

nieuwe formulier zou de aandacht voor spirituele zorg een rol krijgen. Onderzoekster was gevraagd

mee te werken aan deze pilot voor het terrein van spiritualiteit.

Vanuit ervaringen op de afdeling neurologie had de onderzoekster het thema ‘verwijzingen’ al eens als

onderwerp voor intervisie op de agenda van de DGVP geplaatst. Ook had zij deelgenomen aan de cur-

sus ‘Zin en Zorg’, die neurologie afdelingsbreed volgde. Door deze deelname had zij in feite al een

groot gedeelte van het onderzoek afgerond, en zou een volgende fase (namelijk het ontwikkelen en


juni 2008

Hoofd

stuk

2.1

Met

hodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

. A

ctio

n R

esea

rch

18

invoeren van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood) zowel de verpleegafdeling als het pro-

ject ten goede komen. De projectgroep ging met het voorstel akkoord.

Als leidraad voor het onderzoek is de methodiek voor Action Research (ook wel handelingsonderzoek

genoemd) van E.T. Stringer (Stringer 1999) gebruikt. Stringer omschrijft Action Research als vorm

van onderzoek dat een groep mensen (gemeenschap) de middelen in handen geeft om systematisch

actie te ondernemen om specifieke problemen op te lossen. Mensen nemen zelf hun problemen ter

hand door ze eerst systematisch te verkennen en vervolgens weloverwogen te zoeken naar een oplos-

sing voor hun situatie. Het onderzoek richt zich niet alleen op het verwerven van inzicht en het zoeken

naar verklaringen, maar beoogt ook de situatie te veranderen.

Het type onderzoek is bedoeld om een probleem dat zich in de praktijk voordoet door middel van een

interventie tot een oplossing te brengen, en om na te gaan of de gekozen oplossingsstrategie daadwer-

kelijk leidt tot de verwachte effecten of resultaten. Het past binnen de bredere doelstelling van de op-

leiding Pastorale Studies om de geestelijk verzorger/ pastor inzicht te verschaffen in het eigen pro-

bleemoplossend vermogen. Van der Ven (2000, 16) spreekt vanwege de complexe en dynamische sa-

menleving van de noodzaak van voortdurende reflectie. Hij wil dat de opleiding tot pastor afgestemd

wordt op de complexiteit van de religieuze problematiek die zich op het macroniveau van de maat-

schappij, het mesoniveau van de kerk en het microniveau van het individu voordoen (Van der Ven

2000, 40). Deze complexiteit is een gevolg van modernisering en in het kielzog daarvan het proces van

secularisering. Hij noemt ‘pastoraat als een reflectief beroep’ en de ‘pastorale arbeid als reflectief han-

delen’ en de ‘pastor als reflectief practicus’. Action Research past in de wijze waarop de geestelijk

verzorger/pastor werk maakt van ‘reflectief pastoraat’: kenmerkend voor reflectief pastoraat is dat pas-

torale werkervaringprocessen en leerprocessen systematisch en methodisch op elkaar worden betrok-

ken. De relatie tussen reflectie en praxis staat centraal. Deze relatie kan vanuit drie gezichtspunten

worden gezien: vanuit een ervaringsperspectief, een experimenteel perspectief en een transforma-

tief perspectief. Bij het eerste perspectief staat de reflectie binnen het pastoraal handelen zelf centraal.

Dit gebeurt onmiddellijk op basis van de ervaringen die men opdoet tijdens de uitvoering van de pas-

torale taak. Bij het experimentele perspectief gaat het om de reflectie op het pastoraat. Deze reflectie is

noodzakelijk wanneer de pastor geconfronteerd wordt met een problematische situatie, waardoor er bij

hem een situatie van ambiguïteit en perplexiteit optreedt die het eigen bewustzijn blokkeert. Deze

blokkering vraagt om een oplossing die pas mogelijk wordt door de afstand ten opzichte van het pro-

bleem te vergroten, door te abstraheren en zo de (denk-)vrijheid te vergroten. In de reflectie op het

pastoraat worden de concrete ervaringen overstegen en wordt een meer experimentele houding aange-

nomen. Bij het derde perspectief gaat het om een metareflectie op het pastoraat (Van der Ven 2000,

106-116). Binnen de drie genoemde perspectieven op de relatie tussen reflectie en praxis sluit het han-

delingsonderzoek aan bij het experimentele perspectief. Vanuit de reflectie wordt een probleem in het

werk gedefinieerd, met de bedoeling in samenspraak met betrokkenen te zoeken naar oplossingen voor

dat probleem. Een handelingsonderzoek ‘onderzoekt het doelgericht handelen van de professional met

het oog op de verbetering van dat handelen, op de geïntendeerde doelen ook daadwerkelijk gehaald

(kunnen) worden’(Vermeer 2002, 7).

Action Research is dus een handelingsonderzoek, dat anders dan zuiver wetenschappelijk en funda-

menteel onderzoek (gericht op de vermeerdering van kennis) en dan toegepast-wetenschappelijk on-

derzoek (gericht op toepassing van kennis uit zuiver wetenschappelijk en fundamenteel onderzoek)

gericht is op een praktisch doel. Het bestudeert het menselijk handelen vanuit en met het oog op de

doelen die met dat handelen in bepaalde situaties worden nagestreefd.

Stringer onderscheidt een aantal aspecten die het handelingsonderzoek/Action Research kenmerken

(Stringer 1999, 17-42; Vermeer 2002, 8-9):

Emancipatie: de doelen van het handelingsonderzoek zijn emancipatoir. Het onderzoek is niet alleen

gericht op het oplossen van een probleem; het is vooral gericht op het vergroten van het probleemop-

lossend vermogen van de bij het probleem betrokkenen.


juni 2008

Hoofd

stuk

2.1

: M

ethodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

.A

ctio

n R

esea

rch

19

Contextueel: het handelingsonderzoek is gericht op het oplossen van specifieke problemen. De resul-

taten ervan hebben geldigheid met betrekking tot de specifieke situatie waarbinnen een onderzoek

werd uitgevoerd, maar wel met oog voor bredere toepassingsmogelijkheden.

Gemeenschap: het handelingsonderzoek wordt uitgevoerd binnen een bepaalde gemeenschap, en is

ook altijd gericht op het oplossen van problemen die collectief door de gemeenschap worden ervaren.

Deelnemersperspectief: belangrijk is dat de onderzoeker een deelnemersperspectief inneemt. Hij/zij

is dienstbaar aan de belangen van de gemeenschap.

Collaboratief: Action Research onderzoekt niet alleen problemen binnen een specifieke sociale ge-

meenschap, maar wordt ook uitgevoerd door diezelfde gemeenschap met ondersteuning van een ex-

terne, dan wel interne, onderzoeker. Het is gericht op consensus en participatie: de gemeenschap is

zowel subject als object; de onderzoeker en onderzochte(n) vallen voor een deel samen.

Het onderzoeksmodel bestaat uit drie fasen: Look, Think, Act: zien, denken/oordelen, handelen.

Hieraan vooraf gaat een voorbereidende fase, waarin o.a. een situatieanalyse, en -definitie plaatsvindt,

contact gelegd wordt met formele en informele leiders en de historische context wordt verkend.

Look: hier gaat het om een probleemverkenning (situatieverkenning) om vervolgens te komen tot een

gedeelde probleemdefinitie. Daartoe moet relevante informatie worden verzameld en moet een beeld

van de situatie worden geconstrueerd.

Think: in deze fase gaat het om een interpretatie van de gegevens uit de eerste fase. Als men het in de

eerste fase eens is geworden over de probleemdefinitie, kan men in de tweede fase een hypothese gaan

vormen over het ontstaan van en een mogelijke oplossing voor het probleem. Er zijn hier verschillende

interpretatiemodellen voor handen.

Act: in deze fase wordt daadwerkelijk geprobeerd om het probleem op te lossen. Op basis van de hy-

potheses die in de voorgaande fase zijn geformuleerd wordt een concreet handelingsplan opgezet. Dit

plan wordt uitgevoerd en ten slotte worden de effecten geëvalueerd.

Action Research kan een iteratief proces worden: de situatie wordt opnieuw bezien en men kan eerder

interpretaties bijstellen (‘think’), waarna de verschillende stappen opnieuw volgen. ‘Itereren betekent

het resultaat van een eerste procesgang opnieuw als input nemen van een nieuwe procesgang. Dit pro-

ces wordt zo lang herhaald tot er geen noemenswaardige veranderingen meer optreden’ (Verschuren/

Doorewaard 2003, 23).In dit werkstuk wordt dit iteratieve proces beschreven, en in het hele proces

wordt steeds uitgegaan van de drie fasen (die soms ook wel door elkaar heen lopen) en van de ge-

noemde vijf kenmerken.

2.2 Tijdpad In deze paragraaf volgt het tijdpad waarin de verschillende fasen van Look, Think en Act elkaar op-

volgden.

In het eerste handelingsonderzoek vindt deze trits plaats (met als resultaat een verpleegkundige stan-

daard Spirituele Nood die aan een afdeling wordt gepresenteerd), gevolgd door nog tweemaal deze

fasen (met als resultaat een richtlijn, en een herschreven richtlijn met als titel ‘Spiritualiteit als ver-

pleegkundig aandachtsgebied’).

Daarna volgt het tweede handelingsonderzoek, met als resultaat het bevorderen van competenties van

verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit.

De resultaten van deze beide handelingsonderzoeken vormen in een nieuwe trits van look, think en act

een nieuw resultaat in de vorm van een implementatieplan die samen de richtlijn ‘Spiritualiteit als ver-

pleegkundig aandachtsgebied’ (waarin zowel het gebied en de competenties van verpleegkundigen

daarin en de verpleegkundige standaard Spirituele Nood zijn beschreven).

Dit implementatieplan en de richtlijn samen komen tegemoet aan en vormen het resultaat van de doel-

stelling wat het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ voor ogen had, namelijk

een betere integratie van de geestelijk verzorger/ pastor op de verpleegafdeling.


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

. M

ethodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

. T

ijdp

ad

20

Deze paragraaf geeft daarmee de structuur en lijn van het onderzoek weer; in de hoofdstukken die vol-

gen wordt deze niet meer herhaald, maar inhoudelijk de relevante onderdelen uitgewerkt.

Vanuit de onderzoekster gezien is het handelingsonderzoek begonnen als reactie op vragen en ontwik-

kelingen binnen een afdeling, namelijk neurologie. Dit is eigen aan de methode van Action Research:

er was wel het project vanuit DGVP en Staf Zorg, maar gemeenschappelijk moet de vraagstelling ge-

deeld worden door de betrokkenen, namelijk door de verpleegafdeling zelf: het moet ook als probleem

van de verpleegafdeling ervaren worden. Als vraagstelling voor het onderzoek kan geformuleerd wor-

den: Wanneer en hoe kunnen verpleegkundigen op goede wijze verwijzen naar de geestelijk verzorger/

pastor? (zie ook hoofdstuk 1 en 3.2.2). Als doelstellingen werden geformuleerd:

vergroten van kennis en vaardigheden bij verpleegkundigen wat betreft spirituele vragen en

noden van patiënten;

ontwikkeling van een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en

begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit

het optimaliseren van de samenwerkingsrelatie tussen verpleegkundige(n) en de geestelijk

verzorger/ pastor.

Als beoogde resultaten werden geformuleerd:

er is een standaard Spirituele Nood beschikbaar, ontwikkeld volgens het raamwerk verpleeg-

kundige standaarden (evidence based practice), inclusief verwijzingscriteria naar de Dienst

Geestelijke Verzorging en Pastoraat. De standaard is opgebouwd uit een definitie van de dia-

gnose ‘spirituele nood’, een conceptbeschrijving, interventies en resultaten – zie hoofdstuk

3.2;

er is een scholingsmodule beschikbaar voor scholing van studenten en nieuwe medewerkers

(verpleegkundigen)

er is een scholingsmodule voor het geven van afdelingsgebonden klinische lessen of lunchbe-

sprekingen

er wordt een themadag georganiseerd over het thema ‘spiritualiteit en verpleegkunde’- (deze is

tot dusverre nog niet gehouden).

Ten behoeve van dit eerste handelingsonderzoek werd voornamelijk gewerkt aan het beoogde resultaat

van de standaard Spirituele Nood.

In de voorbereidende fase heeft onderzoekster contact gelegd met senioren en de hoofdverpleegkun-

dige van de afdeling. Daarnaast zijn gevoerd met het team van verpleegkundigen in hun verpleegkun-

dig overleg en met individuele verpleegkundigen (september 2001 – eind 2002).

De Look-fase vond plaats door o.a. het bijwonen door de onderzoekster van de cursus Zin en Zorg,

die neurologieverpleegkundigen eind 2002/begin 2003 volgden. Het probleem werd helder, in die zin

dat gedurende deze dagen diverse malen de vraag gesteld werd hoe de verpleegkundige aan een patiënt

kon vragen of deze behoefte heeft aan geestelijke verzorging; er bleek schroom te zijn om het gebied

van spiritualiteit bij een patiënt bespreekbaar te maken; verpleegkundigen hadden behoefte aan tools

hiervoor (3.2).

De Think-fase vond plaats binnen de hierboven genoemde projectgroep door o.a. gesprekken in de

projectgroep, gesprekken met verpleegkundigen van neurologie (als resonansgroep), het lezen van re-

levante literatuur, het ontwikkelen van een verpleegkundige standaard, het volgen van Pastorale Stu-

dies in 2002/3 en 2003/4 en daarnaast het voorbereiden en het bijwonen van een conferentie over Spi-

ritualiteit in de Gezondheidszorg in oktober 2002. Tevens leverden Chel Coenen en onderzoekster een

bijdrage aan deze conferentie in de vorm van een workshop aan zorgverleners, met feedback daarop

(zie bijlage 7). De onderzoekster heeft na afloop van de conferentie een masterclass gevolgd op het

gebied van Spiritualiteit en gezondheidszorg

De Actfase hield het presenteren en introduceren in van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood

op de afdeling neurologie in het voorjaar van 2004 (3.3).

De evaluatie van het eerste handelingsonderzoek (juni 2004, in bijlage 18) leidde tot een nieuwe

Lookfase. Een verpleegkundige standaard Spirituele Nood alleen bleek niet voldoende. Belangrijk is

ook de context. Het hoort bij goede zorg dat verpleegkundigen aandacht geven aan het gebied van spi-


juni 2008

Hoofd

stuk

2.2

Met

hodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

.T

ijdp

ad

21

ritualiteit, passend binnen de holistische mensvisie die in de zorg gangbaar is. Spirituele zorg is breder

dan de spirituele nood waarop de standaard is gebaseerd, te vergelijken met het onderscheid tussen

‘care’ en ‘cure’, waarbij ‘care’ staat voor dagelijkse zorg (waarbij er oog is voor de intrinsieke functie

van levensbeschouwing) en ‘cure’ voor op heling gerichte zorg (de extrinsieke functie van levensbe-

schouwing).

In de Thinkfase wordt dan door Chel Coenen, Ries van de Sande en de onderzoekster een brochure

ontwikkeld. In het vervolg van dit werkstuk wordt deze brochure‘richtlijn’ genoemd. In deze richtlijn

wordt achtereenvolgens het veld van spiritualiteit verkend, de competenties die verpleegkundigen op

dit gebied horen te hebben. Voor de competenties wordt gebruik gemaakt van een onderzoek, dat René

van Leeuwen schreef in 2002 in opdracht van het huidige Verpleegkundigen en Verzorgenden in Ne-

derland (V&VN – zie bijlage 30). Daarnaast worden een diagnostisch model van Fitchett en een ver-

pleegkundige standaard Spirituele Nood opgenomen.

De Actfase vindt plaats door middel van het presenteren van de richtlijn en standaard op verschillende

afdelingen (D10 en E10) door Ries van de Sande, vanaf het najaar 2004 (4.1).

De evaluatie hiervan nodigt weer uit tot opnieuw de fasen te doorlopen van Look-Think-Act.

In de Lookfase komt de richtlijn weer op de agenda van de DGVP en op de agenda van ALEA (sep-

tember 2006). ALEA is een adviescollege voor levensbeschouwing en ethiek op de agenda die de

Raad van Bestuur op dit terrein adviseert. Vanuit ALEA werd als Thinkfase naar aanleiding van de

richtlijn een conferentie georganiseerd over spirituele zorg (december 2006, beschreven in 3.4).

In contact met ALEA en met de afdelingen was gebleken dat de taal van de richtlijn anders moest. De-

ze was te zakelijk; teveel werd aangepast bij het taalveld van verpleegkundigen; er kon op grond hier-

van gesuggereerd worden dat ieder geestelijk verzorger zou kunnen zijn, en dat het gebied van spiritu-

aliteit geheel observeerbaar zou zijn. In de Actfase wordt de richtlijn herschreven door Ans Bertens.

Er werd veel geschrapt en er werd beeldender taal gebruikt: het taalveld paste meer zo meer bij het

gebied van spiritualiteit.

Het wordt de projectgroep steeds duidelijker dat spiritualiteit een aandachtsveld is van verpleegkundi-

gen, maar dat het hen ontbreekt aan competenties. Als oplossing daarvan wordt gezien: onderwijs aan

verpleegkundigen en het ‘coachen’ van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit. Dit vormde

dan ook de doelstelling voor het tweede handelingsonderzoek dat de onderzoekster uitvoerde in een

nieuwe trits van Look-Think-Act.

Dit tweede handelingsonderzoek op een verpleegafdeling vond plaats in november 2007-februari

2008, namelijk op hartchirurgie (A10). Dit wordt beschreven in 4.2. Aanleiding was de vraag om

Mbo-leerlingen op de verpleegafdeling les te geven op het gebied van spiritualiteit. De onderzoekster

ontwikkelde een lesprogramma om hun competenties in spiritualiteit aan te leren en/of versterken (zie

bijlage 22). Tevens legde ze in deze Voorbereidende fase contact met een nieuwe senior en een

nieuw (plaatsvervangend) hoofd met als doel om spiritualiteit op de verpleegafdeling te integreren in

de dagelijkse zorg. Coaching en onderwijs leken daartoe aangewezen. Toen de onderzoekster dan ook

opnieuw gevraagd werd om les te geven aan Mbo-leerlingen, en er door veranderingen op de afdeling

het geïntegreerd werken bemoeilijkt was, vroeg de onderzoekster of ze in het verpleegkundig team dat

de leerlingen begeleidt een klinische les mocht geven. Aan het eind van deze klinische les werd een

gemeenschappelijke vraagstelling van onderzoekster en de verpleegkundigen geformuleerd. Er werd

de wens uitgesproken van coaching in spiritualiteit door de onderzoekster op de verpleegafdeling

(Look), ten behoeve van holistische zorg aan patiënten (gemeenschappelijke doelstelling). De ver-

pleegkundigen gingen onder leiding van de onderzoekster (in de periode van november 2007 tot en

met februari 2008) een proces in van wekelijks een half uur stilstaan bij thema’s van spiritualiteit door

middel van casuïstiek aan de hand van het diagnostisch model van Fitchett (Think en Act) tijdens hun

verpleegkundig overleg. De ervaringen, die hiermee zijn opgedaan werden geëvalueerd en vormden in

een trits van Look, Think en Act de aanleiding tot het formuleren van een implementatieplan (4.4 en

4.5).

Het implementatieplan van het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ is in april

2008 gepresenteerd aan de voorzitter van de Raad van Bestuur en geëvalueerd door de DGVP en


juni 2008

Hoofd

stuk

1.2

. M

ethodolo

gis

che

ver

antw

oord

ing

. T

ijdp

ad

22

ALEA (4.6). Deze evaluaties leidden tot weer een nieuwe trits van Look, Think en Act, door middel

van aanpassing van plan en richtlijn op grond van de evaluaties. Maar deze laatste trits wordt niet meer

in dit werkstuk beschreven.

Op de vijf kenmerken van Action Research wordt summier teruggekeken in hoofdstuk 5.


juni 2008

Hoofd

stuk

3. 1:

Pro

ject

‘S

pir

itu

alit

eit

als

ver

ple

egkundig

aan

dac

hts

geb

ied’

DG

VP

in U

MC

St.

Rad

boud

23

3 Project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ Voorafgaand aan de beschrijving van het eerste handelingsonderzoek en de projectgroep waaruit dit

voortkomt, wordt de context beschreven waarin het plaatsvindt: de Dienst Geestelijke Verzorging en

Pastoraat in het UMC St. Radboud (3.1). Aansluitend volgt het handelingsonderzoek van de pilot op

neurologie met de vorming van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood (3.2), en tenslotte het

onderwijs en introductie van de standaard, met aansluitend een evaluatie, zowel van het product als

van het proces (3.3). Daarna volgt een beschrijving van een studiebijeenkomst over spirituele diagnos-

tiek, die in Nijmegen plaatsvindt en waarvoor mensen uit Leuven en Groningen worden uitgenodigd (3.4).

3.1 Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het U.M.C. St. Radboud In dit hoofdstuk wordt een inleiding gegeven over het UMC St. Radboud, en de plaats die de DGVP

inneemt binnen het ziekenhuis. De voor dit werkstuk relevante organen zoals de Raad van Bestuur,

ALEA, Staf Zorg en de VAR worden beschreven in bijlage 30. Deze organen zijn voor het project be-

langrijk omdat de projectgroep tot doel heeft het project ziekenhuisbreed in te voeren.

3.1.1 U.M.C. St. Radboud Het UMC St. Radboud komt voort uit de katholieke gemeenschap en wil zijn taken uitvoeren met be-

trokkenheid en specifieke aandacht voor het geestelijk erfgoed hiervan. Functionerend in een pluri-

forme, multiculturele samenleving, kiest het UMC daarbij nadrukkelijk voor een eigen verantwoorde-

lijkheid en respect voor en dialoog met andere overtuigingen (Kennis op koers – kennis op koers, pag.

8)

De christelijk-humanitaire traditie van het UMC St. Radboud vindt op diverse wijzen haar vertaling.

Zo is binnen de patiëntenzorg zorgzaamheid een leidend begrip, bestaan nauwe contacten met Derde

Wereldlanden op het terrein van onderwijs en onderzoek, en schenkt het UMC veel aandacht aan me-

dische ethiek. Er is een speciaal adviescollege dat de Raad van Bestuur adviseert op het gebied van

levensbeschouwing en ethiek (ALEA).

Sinds eind 1999 zijn het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud en de Faculteit der Medische

Wetenschappen van de toenmalige KU Nijmegen geïntegreerd tot het Universitair Medisch Centrum

St. Radboud. Uit ziekenhuis en faculteit is een nieuwe eenheid ontstaan, een topkenniscentrum voor

academische geneeskunde en gezondheidszorg, met kennis als leidraad en bindende factor. Kennis

verbindt onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg en vormt het hart van de organisatie. Vanuit ambitie

en betrokkenheid geven ruim 8.500 medewerkers en 3.000 studenten inhoud aan de toekomst van ge-

zondheidszorg en medische wetenschappen. Het UMC St. Radboud wil samen met de zeven andere

academische medische centra het kennis- en kwaliteitsniveau van de geneeskunde en gezondheidszorg

verder ontwikkelen en verbeteren. Het UMC St. Radboud voert belangrijke universitaire taken uit:

onderwijs aan studenten Geneeskunde, Tandheelkunde en Biomedische Wetenschappen, en weten-

schappelijk onderzoek. Het UMC valt niet los te zien van de Radboud Universiteit Nijmegen en is

daarmee strategisch en beleidsmatig verbonden.

Als ‘Radboudcompetenties’ worden genoemd klantgerichtheid, integriteit, samenwerkingsbereidheid

en eigenverantwoordelijkheidsgevoel. Sinds het aantreden van de nieuwe Raad van Bestuur in 2006 is

het devies: ‘Beter worden in het ziekenhuis’. Binnen de organisatiestructuur van het ziekenhuis wor-

den sinds 2006 grootscheepse veranderingen doorgevoerd. Dhr. Emile Lohman, huidige voorzitter van

de Raad van bestuur geeft in zijn nieuwjaarstoespraak van 2007 aan, ..dat heilige grond daar is waar

het leven van iedere mens heilig wordt geacht; waar ieder mens recht heeft op „intensive care‟- op de

uiterste zorgvuldigheid van de liefde – op alles wat mensen kunnen geven... De basis is bezieling.

Staande in de joods-christelijke-katholieke traditie is het een noodzaak te leren van wat er mis ging;


juni 2008

Hoofd

stuk

3. 1:

Pro

ject

‘S

pir

itu

alit

eit

als

ver

ple

egkundig

aan

dac

hts

geb

ied’

DG

VP

in U

MC

St.

Rad

bo

ud

24

dit vraagt een open, eerlijke, positieve, kritische geesteshouding. In veiligheid, geborgenheid, en ze-

kerheid liggen de waarden van het omgaan met mensen met elkaar. „Respect‟ is daarbij het cement

van een gezonde organisatiecultuur, die ervoor zorgt om noodzakelijke attitudeverandering mogelijk

te maken. Hij noemt als projecten: het inrichten en borgen van een medisch kwaliteitssysteem, het met

kracht verder tot ontwikkeling brengen van het elektronisch patiëntendossier, het ontwikkelen en op-

zetten van professioneel patiënten- en ketenlogistiek, het bepalen en opnieuw vaststellen van manda-

ten, bevoegdheden en verantwoordelijkheden in een voor ieder heldere en doorzichtige organisatie-

structuur, het opstellen en invoeren van een nieuw transparant en eerlijk intern financieringssysteem,

en het inrichten van een adequate, professionele administratieve organisatie (zie bijlage 11). Dhr.

Lohman noemt menslievendheid als moreel concept, een kernwaarde (zie bijlage 12).

‘Gedreven door kennis, bewogen door mensen’ is de huidige slagzin.

3.1.2 Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat In het onderstaand organogram is te zien, dat de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat recht-

streeks onder de Raad van Bestuur valt. Ook hieruit blijkt het belang dat het UMC St. Radboud hecht

aan spirituele zorg; dit zal in de nabije toekomst met alle veranderingen zo blijven.

Organogram UMC St. Radboud

De DGVP werkt vanuit een gemeenschappelijke visie op geestelijke verzorging in relatie tot de zorg-

visie van het UMC St. Radboud. Het doel van de eerste taak van de DGVP wordt als volgt omschre-

ven: ‘in een interdisciplinaire samenwerking binnen de academische context zorg dragen voor het

geestelijk welzijn van patiënten en hun omgeving, waarbij hún vraag en hun existentiële crisis tijdens

de opname in de gezondheidszorg het uitgangspunt vormen voor anamnese en begeleiding; de herme-

neutische invalshoek van de geestelijk verzorger is daarbij zingeving in relatie tot levensbeschouwing,

spiritualiteit. Kortom: geestelijke verzorging is gericht op het verstaan van en begeleiding in een exis-

tentiële crisis’.

De Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat (afgekort tot DGVP) heeft de huidige naam gekregen

in 2001. Daarvoor heette de dienst ‘Pastorale Dienst’.‘De directe aanleiding tot naamsverandering

was de constatering dat patiënten en verwijzers de naam soms uitsluitend associeerden met uitsluitend

kerkelijke betrokkenheid. Er wordt dan gezegd: „de patiënt is niet kerkelijk betrokken dus is er geen

behoefte aan pastorale begeleiding‟. Vooral patiënten die nooit tot enig kerkgenootschap behoord


juni 2008

Hoofd

stuk

3.:

Pro

ject

‘S

pir

itual

itei

t al

s ver

ple

egku

ndig

aan

dac

hts

geb

ied’

DG

VP

in U

MC

St.

Rad

boud

25

hebben of zich niet meer daartoe willen rekenen dreigden daardoor mede van geestelijke zorg versto-

ken te blijven. De dienst wil er zijn voor alle patiënten en hun naastbetrokkenen conform de opdracht

van het UMC St. Radboud, gelovig of niet, vandaar de naam geestelijk verzorger. Daarnaast constate-

ren we ook dat voor een groot deel van de patiënten in ons ziekenhuis de termen „pastor en pastoraat‟

een vertrouwde en betekenisvolle klank hebben. Deze patiënten moeten in een ziekenhuis als het onze

een beroep op een „pastor‟ kunnen doen’. (uit een brief van maart 2001 naar de verpleegafdelingen

toe).

In bijlage 8 is het (verkort) beleidsplan van de DGVP 2007-2010 opgenomen. De DGVP zit in een

veranderingsproces. Tot nu toe stond de patiëntenzorg geheel centraal, waaraan DGVP ongeveer 50 %

van de tijd van de dienst besteedde. Omdat de dienst participeert in een academisch ziekenhuis, wil de

DGVP het onderwijs en het onderzoek een gelijkwaardige plaats geven. Dit proces wordt beschreven

in een nota van de hand van het hoofd van dienst Wim Smeets, als eindopdracht van een leergang van

leidinggevenden in het Radboud (RLIM) in september 2007: ‘Het beste in mensen naar boven’, de

bijdrage van geestelijke verzorging en pastoraat aan academische menslievendheid’ (Smeets 2007).

De verschillende aandachtsvelden zijn verdeeld: ethiek, liturgie onderwijs, pastoraat en geestelijke

verzorging, p.r.. Geestelijk verzorgers participeren in patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek van het

UMC. Voor elke verpleegafdeling heeft één van de geestelijk verzorgers een eerste verantwoordelijk-

heid. De zes geestelijk verzorgers/pastores werken dus ‘territoriaal’( d.w.z. afdelingsgebonden) in

plaats van ‘categoriaal’ (d.w.z. denominatiegebonden). Ze zorgen voor multilevensbeschouwelijke

begeleiding, d.w.z. begeleiding die geen onderscheid maakt tussen patiënten van diverse levensbe-

schouwingen. Zonodig schakelen ze anderen in de spirituele zorg voor patiënten: ze hebben multile-

vensbeschouwelijke samenwerking: openheid voor een coöperatie met geestelijk verzorgers van ande-

re levensbeschouwingen (Smeets 2006, 219). Op de verpleegafdeling zijn verzorgers/pastores direct

betrokken via persoonlijke contacten met patiënten of naaststaanden; indirect kunnen ze betrokken zijn

via overleg en advies rond een concrete casus. Geestelijk verzorgers zijn op afroep beschikbaar, maar

kunnen ook zelf initiatief nemen. Daarnaast kunnen geestelijk verzorgers ook geestelijke (of pastorale)

zorg verlenen aan medewerkers. Ze zijn er ook voor ethische en zinvragen van medewerkers m.b.t.

hun werk. Via de Arbo en MileuDienst (AMD) kunnen ze ook ingeschakeld worden voor een langdu-

riger begeleidingstraject’, zoals gebeurt in o.a. burnout situaties.

3.1.3 Werkgroep levensbeschouwing en anamnese In hoofdstuk 2 is beschreven hoe de werkgroep ‘levensbeschouwing en anamnese’ vanuit de DGVP en

toentertijd Staf Zorg tot stand kwam en hoe het projectvoorstel (zie bijlage 1) van deze werkgroep

door de managers zorg werd afgewezen. Gaandeweg werd dit project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig

aandachtsgebied’ genoemd. Vanwege de afwijzing door het MZO werd besloten dat de onderzoekster

een pilot zou doen op de afdeling neurologie. Ze zou daar ervaringen op doen met de standaard, die de

projectgroep zou ontwikkelen, door middel van de methode van Action Research. Zodoende vormt

deze afdeling het terrein van het (eerste) handelingsonderzoek van de onderzoekster dat in dit werk-

stuk beschreven wordt.

3.2 Geestelijk verzorging/pastoraat op de afdeling neurologie Van september 2001 tot en met juni 2004 werkte de onderzoekster op de afdeling neurologie. Deze

afdeling is onderverdeeld in drie teams (die zich blauw, geel en rood noemden) verdeeld over twee

verdiepingen. Het is een grote afdeling waar destijds ongeveer 70 verpleegkundigen werkten. Op de

neurologieafdeling worden patiënten opgenomen met aandoeningen aan hersenen, ruggenmerg en ze-

nuwstelsel. Veel voorkomende klachten zijn bewustzijn- of spraakstoornissen, rugklachten en verlam-

mingsverschijnselen. Om goede verwijzingen te krijgen kwam de onderzoekster op teamvergaderingen

van verpleegkundigen, die dagelijks plaatsvonden tussen 13.30 en 14.00 uur. Meestal was dit ‘s maan-


juni 2008

Hoofd

stuk

3.2

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Gee

stel

ijke

ver

zorg

ing/p

asto

raat

op d

e af

del

ing n

euro

logie

26

dags op ieder team ongeveer tien minuten. Voorheen werd er gewerkt met een teamleider die op de

hoogte was van alle patiënten, en die dagdiensten draaide; de teamleider vormde een constante op een

afdeling. Op verschillende afdelingen in het ziekenhuis vinden verwijzingen plaats via een gesprek

met een teamleider. Op neurologie had echter een verandering plaatsgevonden, zoals op veel huidige

afdelingen nu de structuur is: er wordt gewerkt met senioren. In de situatie op neurologie waren er per

team twee senioren. Zij doen net als alle verpleegkundigen de verschillende diensten; het kan dus

voorkomen dat er overdag geen senior aanwezig was; ook zijn ze niet als voorheen volledig op de

hoogte van alle patiënten. Informatie over een patiënt geeft de verpleegkundige, die voor de desbetref-

fende patiënt zorgt. Dit betekent dus dat de geestelijk verzorger/pastor met veel verschillende ver-

pleegkundigen te maken heeft. Als deze iets wil weten van de patiënten van een afdeling, dan moet

hij/zij daar aanwezig zijn waar alle verpleegkundigen zijn: in een teamoverleg.

Met de hoofdverpleegkundige had de onderzoekster ongeveer eens in de zes weken contact. Zij stond

van harte achter de spirituele zorg voor patiënten, en heeft het mogelijk gemaakt dat de hele afdeling

ging participeren in de cursus ‘Zin en Zorg’.

3.2.1 Zin en Zorg De cursus ‘Zin en Zorg’ is gericht op de ontwikkeling van de competenties van spiritualiteit op het

gebied van zelfhantering. (zie hoofdstuk 1.3).

De cursus die ontwikkeld is door ALEA (zie bijlage 30) vond in drie keer een hele dag plaats tussen

november 2002 en januari 20033 Zin en Zorg wordt normaliter in drie avonden gegeven, waarop ver-

pleegkundigen zich kunnen inschrijven. Bij neurologie werd de keuze gemaakt om de cursus drie keer

gedurende een hele werkdag te houden zodat alle verpleegkundigen van de afdeling (verplicht) eraan

konden deelnemen, en wel op een mooie plek die zich hiervoor leende: het Soeterbeeckklooster in

plaats van de werkplek. In principe wordt de cursus Zin en Zorg multidisciplinair aangeboden maar

slechts verpleegkundigen namen eraan deel.

Er zijn twee bijlagen over Zin en Zorg bijgevoegd: verslagen die de onderzoekster van deze drie dagen

maakte (bijlage 14) en een artikel dat ze schreef als column voor een verpleegkundig tijdschrift in het

UMC St. Radboud (bijlage 15).

Voorafgaand aan de cursusdag hadden de verpleegkundigen voor zichzelf op papier geschreven wat

hen raakte in de zorg in positieve en negatieve zin- ‘wat raakt de ziel van mijn werk’. Rond het woord

‘ZIN’ vond een ‘stille-wanddiscussie’ plaats: in stilte konden verpleegkundigen op elkaar reageren op

het bord waar ‘zin’ op geschreven stond. Er werd gediscussieerd over de stelling ‘Spiritualiteit is we-

zenlijk/nodig voor professionaliteit’. Prof. dr. Kees Waaijman reageerde met een uiteenzetting over

spiritualiteit waarbij hij uitging van vooraf ingebrachte vragen van verpleegkundigen.

In het gesprek met hem werd de anamnesevraag op het gebied van spiritualiteit verschillende keren

aan de orde gesteld. Hoe vraag je naar het gebied van spiritualiteit? Hoe bied je geestelijke zorg aan?

Hoe kan je zo goed mogelijk aandacht geven aan de spirituele dimensie van verplegen?

Als je binnen de eerste 24 of 48 uur met de patiënt spreekt en je hebt nog niets met elkaar, wat vraag

je dan? “Wat is uw levensovertuiging?‟, Vindt u bepaalde dingen belangrijk in uw leven?, Wat beleeft

u bij het leven?, Zou u wel eens hierover willen praten met iemand die goed kan luisteren?”

Wat is je eigen spiritualiteit: stel je voor, dat je een anamnese voor jezelf kreeg – wat zou je dan willen

weten? Wat beleeft een patiënt bij zijn leven?

Hoe kun je de anamnese zo verbeteren dat je geen oubollige vragen stelt? Het is belangrijk stil te

staan bij wat je drijft in je vak. Spiritualiteit is geen religie; religie valt ten dele samen met spirituali-

teit. Het heeft te maken met emoties, gevoelens en ervaringen.

Hoe ga ik met iemand om als ik er ook de factor levensbeschouwing in betrek?

3 Zie voor de ontwikkeling van Zin en zorg ook het artikel dat Gribnau en Pijnenburg schreven (2004)


juni 2008

Hoofd

stuk

3.2

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Gee

stel

ijke

ver

zorg

ing/p

asto

raat

op d

e af

del

ing n

euro

logie

27

Als je naar iemands spiritualiteit wil vragen, hoe stel je een zodanige vraag aan de ander – hebben we

het dan over hetzelfde? Wat voor vraag stellen we als we vragen: bent u gelovig? Wat is geloof? Wat

is de betekenis van spiritualiteit?

Hoe stel ik de vraag? “Wat is voor u belangrijk?”

Uit deze weergave van de discussie en gesprekken bleek dat verpleegkundigen onthand zijn op het

gebied van spiritualiteit en moeite hebben op een goede wijze hiernaar bij de patiënt te vragen, zowel

bij de beginanamnese als in de verdere zorg.

3.2.2 Gemeenschappelijke vraagstelling en doelstelling De geestelijk verzorger ervoer als probleem het onvoldoende inhoudelijk goede verwijzingen. Col-

lega’s geestelijk verzorgers herkenden dit probleem herkend (bijlage 13 – in een intervisiebijeenkomst

van april 2002). Uit opmerkingen en vragen tijdens de cursus Zin en Zorg was te concluderen dat ver-

pleegkundigen moeite hadden met de anamnese (en voortgaande anamnese) bij patiënten op het gebied

van spiritualiteit.

De afdeling neurologie fungeerde al als pilot om een ander anamneseformulier te hanteren dan Gor-

don, namelijk ICIDH (: International Classification of Functioning and Disability, later ICF: Internati-

onal Classification of Human Functioning genoemd). Het is een classificatie van het menselijk functi-

oneren. Het ordent op systematische wijze aspecten van de functionele gezondheidstoestand van de

mens, die verband houden met gezondheidsproblemen, op dimensies van het menselijk organisme, van

het menselijk handelen en van deelname aan het maatschappelijk leven. Het kan gezien worden als een

raamwerk van begrippen, een woordenboek, ten behoeve van het verzamelen van gegevens over het

functioneren van de patiënt. De geestelijk verzorger werd gevraagd hieraan mee te werken voor wat

betreft het patroon van waarden en levensovertuiging.

Het project rondom de anamnese en vervolganamnese door middel van een verpleegkundige standaard

Spirituele Nood sloot goed aan bij waar de verpleegkundigen van neurologie mee bezig waren. Voor

de methode van Action Research was dit belangrijk: namelijk om te komen tot een gemeenschappelij-

ke vraagstelling.

De gemeenschappelijke vraagstelling van de verpleegkundigen van de neurologieafdeling en de gees-

telijk verzorger/pastor kon aldus geformuleerd worden:’Wanneer en hoe kunnen verpleegkundigen

verwijzen naar de pastor/geestelijk verzorger?’ De gemeenschappelijke doelstelling luidde daarom als

volgt: De verpleegkundigen ontvangen tools in handen waarmee ze het veld van spiritualiteit kunnen

betreden in de dagelijkse zorg. Aanvankelijk werd gedacht dat daar een verpleegkundige standaard

Spirituele Nood in zou voorzien. Deze doelstelling zou tegemoet komen aan de kenmerken van Action

Research: namelijk

(1) emancipatie: de verpleegkundigen zouden zelf met een verpleegkundige standaard gestalte kunnen

geven aan de zorg op het gebied van spiritualiteit;

(2) contextueel: de verpleegkundige standaard zou voor deze verpleegafdeling neurologie ontwikkeld

worden, maar zou ook breder in het ziekenhuis toegepast kunnen worden als deze voldeed;

(3) gemeenschap: het werd binnen een bepaalde gemeenschap, de verpleegafdeling uitgevoerd (het

probleem van DGVP als niet voldoende geïntegreerd werken was hier geen probleem, zodat dit ook

niet tot vraagstelling leidde)

(4) deelnemersperspectief: de onderzoekster is dienstbaar aan de belangen van de verpleegafdeling;

(5) collaboratief: de verpleegkundige standaard zou ontwikkeld worden met feedback van de ver-

pleegafdeling; de verpleegkundigen zouden zelf gestalte geven aan de zorg van patiënten met behulp

van de verpleegkundige standaard, met behulp van de onderzoekster.

Deze oplossing bleek later overigens niet toereikend te zijn, omdat met dit handelingsonderzoek teveel

werd ingezet op het product. Wel had de verpleegkundige standaard een belangrijke rol in de verdere

voortgang van het project.


juni 2008

Hoofd

stuk

3.2

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Gee

stel

ijke

ver

zorg

ing/p

asto

raat

op d

e af

del

ing n

euro

logie

28

3.2.3 Verpleegkundige standaard Spirituele Nood

Met steeds de afdeling neurologie als klankbord (zo heeft de onderzoekster bijvoorbeeld op aandrin-

gen van een seniorverpleegkundige ook de ‘zorgresultaten’ in aangebracht) en veel aanwijzingen van

Chel Coenen als beleidsmedewerker van Staf Zorg heeft de onderzoekster samen met de projectgroep

de hierna volgende standaard Spirituele Nood op de afdeling neurologie ontwikkeld (zie ook bijlage

6). Hiermee heeft de onderzoekster gebruik gemaakt van een hermeneutische competentie (zie hoofd-

stuk 1) door zich te verdiepen in de verpleegkundige literatuur en in de wijze van werken van ver-

pleegkundigen het gebied van spiritualiteit te verdisconteren, en tot een resultaat te komen waarmee

verpleegkundigen kunnen werken.

Verpleegkundigen zijn gewend te werken met standaarden die zijn opgebouwd volgens een PES-

structuur: probleem, oorzaak (etiologie), en verschijnselen (symptoms). Deze structuur is toegepast in

de verpleegkundige standaard Spirituele Nood. Daarnaast zijn in de standaard interventies en zorgre-

sultaten verwerkt.

Aan het ontwerp van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood ligt de volgende literatuur ten

grondslag:

Voor wat betreft:

de verpleegkundige diagnose:

o ‘Spiritual Distress, een voor de Nederlandse situatie uitgevoerd Delphi-onderzoek

naar een verpleegkundige diagnose (Van Leeuwen, 1998);

o NANDA: North American Diagnosis Association4

o Gordon

o Carpenito

de verpleegkundige interventies:

o Aandacht voor zingeving en/of religie, ook een voor de Nederlandse situatie uitge-

voerd Delphi-onderzoek (Driebergen, 2001) op basis van de NIC: Nursing Interventi-

on Classification – gestandaardiseerde verpleegkundige interventies

o Gordon

o Carpenito

de zorgresultaten:

o ‘Spiritueel welbevinden, Hoop en Waardig sterven’ (Johnson, Maas, 1999). Ze zijn

het resultaat van een grootschalig onderzoek in de Verenigde Staten: de NOC: Nur-

sing Outcomes Classification – ontwikkeld door University of Iowa).

Voor wat betreft de titel (label) hebben we de term ‘Spiritual Distress’ (NANDA, Carpenito) vertaald

in ‘Spirituele Nood’.

Voor wat betreft de definitie (diagnose) is gekozen voor die van Carpenito: ‘een ontwrichting van

waarden en levensovertuiging‘. Voor verpleegkundigen bleek deze definitie het meest helder en krach-

tig aan te geven waar het om gaat als je spreekt over spirituele nood.

Voor de gerelateerde factoren zijn NANDA, Gordon, en Carpenito met elkaar vergeleken; hieruit is

een keuze gemaakt.

Voor de verschijnselen is eerst naar het veld van spiritualiteit gekeken: Fitchett heeft hier een heel

bruikbare indeling voor ontwikkeld in 7 spirituele dimensies, zie hoofdstuk 1.25.). Om deze voor ver-

pleegkundigen tamelijk abstracte dimensies hanteerbaar te maken bij de verschijnselen zijn mogelijke

vragen en opmerkingen beschreven. Daarover hebben de geestelijk verzorgers/pastores Jack de Groot,

Ries van de Sande en de onderzoekster in drie sessies gebrainstormd. Daarbij is meer aandacht gege-

4 De NANDA is een organisatie die de ontwikkeling, vaststelling en herziening van verpleegkundige diagnosen

beheert – de NANDA houdt iedere twee jaar een conferentie voor het vaststellen van nieuwe verpleegkundige

diagnosen in de VS

5 In de nieuwere versie van de standaard zijn om deze 7 dimensies in de standaard vermeld bij de verschijnselen

en zorgresultaten, en zijn de voetnoten weggelaten


juni 2008

Hoofd

stuk

3.2

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Gee

stel

ijke

ver

zorg

ing/p

asto

raat

op d

e af

del

ing n

euro

logie

29

ven aan moreelethische vragen dan Fitchett zelf doet en deze ondergebracht in de tweede dimensie die

hij beschrijft (het veld van roeping en verantwoordelijkheden/gevolgen), omdat ook aandacht voor

ethiek tot de taak van de geestelijk verzorger in instellingen behoort (zie bijlage 9).

Daarna zijn de symptomen van spirituele nood die NANDA, Gordon, en Carpenito beschrijven onder-

gebracht in deze zeven dimensies. Hierbij zijn de vragen uit de drie brainstormsessies als voorbeelden

erbij genomen en verwoord in termen van spirituele nood (ze waren eerder verwoord als vragen op het

gebied van spiritualiteit, en was er een ‘positief verschijnsel’ en een ‘negatief verschijnsel’ aangege-

ven).

Voor de interventies is gekeken naar het Delphi-onderzoek, dat uitgevoerd is door Riana van Drieber-

gen onder geestelijk verzorgers in Nederland (Driebergen, 2001). We hebben de interventies waarvan

zij concludeert dat geestelijk verzorgers deze het meest relevant vinden integraal opgenomen. De

woorden zingeving/religie zijn vervangen door het begrip spiritualiteit. Bovendien zijn een aantal acti-

viteiten samengevoegd, en ondergebracht in de verpleegkundige indeling van observeren/signaleren,

begeleiden, informeren/adviseren en coördineren.

Voor de zorgresultaten is gekeken naar de NOC op het gebied van Spiritueel Welbevinden, Hoop en

Waardig sterven, maar uiteindelijk is ervoor gekozen zelf de zorgresultaten te formuleren bij de ver-

schijnselen. Ze zijn verwoord als richtinggevend. Daarbij moet vooral bij de zorgresultaten opgemerkt

worden dat deze niet zo fungeren als andere verpleegkundige zorgresultaten vanwege de aard van de

nood (deze kan dagelijks wisselen en is anders dan bijvoorbeeld het dichtgaan van een wond). Van-

daar dat hier veel discussie over is (geweest).

De hiernavolgende versie van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood is gebruikt op de afdeling

neurologie. Ten gevolge van ervaringen op neurologie in het voorjaar van 2004, en erna op D10 en

E10 is het geheel (vooral de zorgresultaten) aangepast tot een volgende versie (zie bijlage 24).

VERPLEEGKUNDIGE STANDAARD SPIRITUELE NOOD

Naam patiënt:…

Geboortedatum:…

Verpleegkundige diagnose Interventie

Zorgresultaten

SPIRITUELE NOOD 1-2

Ontwrichting van waarden en/of levensovertuiging 3

ONDERSTEUNING OP HET GEBIED

VAN SPIRITUELE NOOD 5a

SPIRITUEEL WELBEVINDEN

Gerelateerde factoren

De levensbeschouwing wordt op de proef gesteld door ziekte en/of behandeling 1-2a

Patiënt voelt zich belemmerd om religieuze gebruiken en plichten uit te voeren:

gebrek aan privacy, onvoldoende beschikbaarheid van speciale voeding 3a

Patiënt voelt zich in zijn (geloofs-) overtuiging afgewezen door familie, vrienden en hulpverleners 3a

innerlijke onvrede t.g.v. verbreking van religieuze/levensbeschouwelijke banden1-2a

Verschijnselen

stelt vragen over de zin van de eigen lijden/bestaan/dood en/of twijfelt aan eigen levensovertuiging 1-2-3a

Waarom overkomt mij dit, waarom nu, waarom op deze manier?

Hoe kan ik dit een plek geven in mijn leven?

Zoekt steun in geloofsovertuiging/twijfelt aan eigen geloofsovertuiging

Angst voor de dood

vraagt zich af voor wie/wat hij geleefd heeft en nog zal leven (levensbalans) 8

Wat heb ik met mijn leven gedaan?:

Wat is gelukt/mislukt/onafgewerkt?

Problematiek rond loslaten/ vasthouden

heeft morele/ethische vragen t.a.v. behandeling/ beëindiging behandeling 1-2a

Het gevoel zelf een steeds grotere last voor naasten te worden

Vragen rond doorgaan c.q. stoppen met behandeling/euthanasie

toont negatieve gevoelens t.o.v. God/een hogere macht 1-2a

Is boos op God, de kerk of haar vertegenwoordigers

toont heftige emoties t.a.v. opname en behandeling 1-2-3a

Apathie, agressie, heimwee, verdriet

uit moedeloosheid 3a

zoekt naar spirituele ondersteuning 1-2

Wat heeft mij altijd gaande gehouden?

ervaart een blokkade om symbolen en rituelen na te leven (geeft bijv. aan niet meer te kunnen bidden)1-3a

Vraagt om ondersteuning in rituelen (gebed, zegen, sacramenten)

projecteert boosheid op vertegenwoordigers van de levensbeschouwing 1-2

vraagt om ondersteuning van een geestelijk verzorger 3a

verwoordt gemis aan inspiratiebronnen (bijv. voorbeeldfiguren, muziek, teksten) 8

Wat geeft mij kracht, steun, inspiratie?

Wat/wie is in mijn leven belangrijk voor mij (geweest)?

Wat/wie zal mij steunen/helpen als het steeds moeilijker gaat worden? (afne-

mende levenskracht, toenemende zorgafhankelijkheid, naderend einde)

Activiteiten

Observeren en signaleren 6

Vraag, luister actief naar, en observeer wat de patiënt bezighoudt

op het gebied van spiritualiteit. 1-2-3-4-b 5a

Beschrijf de zorg op het gebied van spiritualiteit in het verpleeg-plan. 5a

Begeleiden 6

Overleg met de patiënt of en op welke wijze voorzien kan worden in zijn wensen en/of behoeften op het gebied van spiritualiteit 3b

5

Creëer, indien de patiënt dat wenst en waar mogelijk, gelegenheid om activiteiten op het gebied van spiritualiteit uit te oefenen. Bij-

voorbeeld: mediteren, bidden, lezen of luisteren naar muziek. 3-4-

5-a

Bied, indien gewenst, de patiënt hulp bij het uitvoeren van activi-

teiten op het gebied van spiritualiteit of vraag een collega, man-telzorger of geestelijk verzorger/pastor 3-4-5a

Indien van toepassing, besteed in een gesprek aandacht aan de gedachten en/of gevoelens die handicap, ziekte, lijden of dood

kunnen oproepen. Bijv: eenzaamheid, machteloosheid, boosheid,

maar ook verbondenheid, harmonie en acceptatie. 3-4-b5

Maak (eventuele) vragen op het gebied van spiritualiteit bespreek-

baar bij de patiënt en verwijs, indien daar behoefte aan is, naar de geestelijk verzorger/pastor. 4b5

Informeren en adviseren 6

Informeer de patiënt over de bestaande mogelijkheden in het

ziekenhuis op het gebied van spiritualiteit. Bijv. de aanwezigheid

van stiltecentrum, bijwonen van een viering, deelname aan com-munie/avondmaal op zondag; de mogelijkheid tot contact met de

geestelijk verzorger/pastor 3-4b-5a

Informeer de patiënt over de mogelijkheid van gesprek met de geestelijk verzorger/pastor op het gebied van spiritualiteit 5

Coördineren 6

Bespreek de zorg op het gebied van spiritualiteit in het multidisci-plinair overleg. 5

Verwijs eventueel, in overleg met de patiënt, door naar een col-

lega, mantelzorger of geestelijk verzorger. 3-4-5

verwoordt doel en zin van het leven 4

vindt houvast in eigen levensovertuiging 8

vindt rust in hoe gehandeld moet worden 8

verwoordt een gevoel van verbondenheid

met God/hogere macht 8

straalt rust uit t.a.v. van op-name/behandeling 8

verwoordt voldoening met de geestelijke toestand 8

ervaart steun aan symbolen en rituelen 8

voelt zich verbonden met anderen in ge-

dachten, en (geloofs-)beleving 8

verwoordt inspiratiebronnen 8

1. Gordon 2. NANDA

3. Carpenito

4. NIC 5. Driebergen

6. beroepsprofiel voor verpleegkundigen

7. NOC

8. projectgroep DGVP/UMCN

a. gewijzigd door projectgroep b. gewijzigd n.a.v. Delphi-onderzoek (Drie-

bergen)

kruis aan wat van toepassing is


juni 2008

Hoofd

stuk

3.3

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Intr

oduct

ie v

an d

e ver

ple

egkundig

e st

andaa

rd s

pir

ituel

e nood o

p n

euro

logie

31

3.3 Introductie van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood op de

afdeling neurologie.

3.3.1 Onderwijs neurologie – presentatie standaard (zie bijlage 16) In het kader van een lesdag over ICDIH (zie 3.2.2.) kreeg de onderzoekster gelegenheid om de ver-

pleegkundige standaard Spirituele Nood te introduceren. Deze vond driemaal plaats in drie verschil-

lende groepen. Vooraf ontvingen de verpleegkundigen (naar analogie van het onderwijs aan coassis-

tenten) een opdracht om een casus te beschrijven aan de hand van vragen die betrekking hadden op de

zeven spirituele dimensies van Fitchett. In het onderwijs is uitleg gegeven over het 7x7 model van Fit-

chett, en (kort, voltallig) gevraagd of de verpleegkundigen deze dimensies herkenden bij het formule-

ren van de casus. Vervolgens is de verpleegkundige standaard Spirituele Nood gepresenteerd aan de

hand van een casus gevolgd door een uitwisseling in kleine groepjes rond de diagnose en interventies

naar aanleiding van hun eigen casus. Het plan is voorgesteld om op de afdeling met de verpleegkundi-

ge standaard Spirituele Nood te oefenen.

In de evaluatie van deze studiedag(-en) was de algemene teneur positief: De twee lesuren waren goed;

het was goed om spirituele zorg bespreekbaar te maken, er werd mee ingestemd om het concreter te

maken en er werd interesse in het werken met de verpleegkundige standaard getoond. Verpleegkundi-

gen bleken ook wel benieuwd te zijn. Dat de standaard een ruime benadering bood (niet exclusief

spreken over geloof en kerk, maar spreken over levensbeschouwing/spiritualiteit) sprak aan, en er

werd een taak in gezien door verpleegkundigen. Er werd ook de wens uitgesproken meer te weten van

het werk van een geestelijk verzorger.

3.3.2 Inoefenen van de standaard Spirituele Nood, maart 2004 In drie teams op neurologie is er in de maanden maart/april vier maal tijdens het verpleegkundig over-

leg een bijeenkomst gehouden om een casus te bespreken waarbij de verpleegkundige standaard Spiri-

tuele Nood werd gebruikt. Deze bijeenkomsten duurden een half uur. De verpleegkundigen hadden ’ s

morgens besloten welke casus het de betreffende middag aan de orde werd gesteld. De bijeenkomst

rond de verpleegkundige standaard vond alleen op de dagen plaats dat één van de desbetreffende

teamoudsten ook aanwezig was. Tijdens deze bijeenkomst nam een van de verpleegkundige alle pie-

pers, zodat zoveel mogelijk verpleegkundigen dit half uur konden bijwonen. Bijlage 17 bevat een be-

schrijving van de casuïstiek die tijdens deze bijeenkomsten aan de orde was gekomen.

Neurologie is een afdeling waarin aandacht voor de spirituele zorg een grote rol speelt, meer dan op

een afdeling waar een snelle ‘turn-over’ is, en patiënten maar enkele dagen verblijven. Vooral in de

periode van het onderzoek waren er veel ‘langliggers’, waaronder ook een aantal ‘verkeerde bedpati-

ënten’, die wachtten op opname in een verpleeghuis.

In sommige situaties bleek de spirituele nood niet zozeer bij de patiënt te liggen, als wel bij de familie.

Soms had een verpleegkundige zelf vragen over de behandeling en in het bijzonder ethische vragen.

Bijvoorbeeld: wat doe je als iemand wilsonbekwaam is? Wat doe je bij een euthanasievraag, terwijl er

twijfel speelt of artsen iemand daar wel bij willen helpen? Als een afatisch iemand in de ogen van de

verpleging duidelijk aangeeft niet meer te willen eten, maar de verpleegkundige wordt opgedragen om

toch steeds weer eten aan te bieden, wat moet je dan? Hoe ga je met deze vragen om?

In verschillende situaties bleek het belang van goede informatie. In een gesprek over een patiënt waar-

van vermoed werd dat hij een doodswens had, bleek dat de patiënt geen doodswens had, maar dacht

dat hij doodging omdat hij alleen op een kamer lag.

Soms was er ook weerstand in de bespreking. Een verpleegkundige gebruikte de bespreking om een

ander erop te wijzen dat er wel sprake was van spirituele nood terwijl dit anders vermeld stond in de

anamnese. Is het niet privé (persoonsgebonden) wat de verpleegkundige met een patiënt bespreekt?

Wordt daarmee niet het beroepsgeheim geschonden? Kiest een patiënt niet de desbetreffende ver-

pleegkundige uit aan wie hij zijn verhaal doet?


juni 2008

Hoofd

stuk

3.3

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s v

erple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Intr

oduct

ie v

an d

e ver

ple

egkundig

e st

andaa

rd s

pir

ituel

e nood o

p n

euro

logie

32

Het invullen van de verpleegkundige standaard bleek soms veel hiaten in de relevante kennis van een

verpleegkundige over een patiënt open te leggen.

Anderzijds bleek dat verpleegkundigen soms zelf al veel deden op het gebied van spiritualiteit; soms

gingen ze daarbij hun eigen grenzen over. Ook dit was goed te bespreken.

3.3.3 Evaluatie De evaluatie is gehouden door de zes senioren in de afzonderlijke drie teams aan de hand van evalua-

tievragen die de onderzoekster had aangereikt. De resultaten van deze teamevaluaties zijn gevolgd

door een gesprek met deze zes verpleegkundige senioren en het verpleegkundig hoofd van de afdeling

in juni 2004. In dit overleg tussen de zes senioren, de hoofdverpleegkundige, onderzoekster en een

collega geestelijk verzorger is deze evaluatie verwoord (zie bijlage 18 voor een verslag van deze eva-

luatie). Enkele opmerkingen hieruit zijn hieronder samengevat.

3.3.3.1 Productevaluatie

Voor een eerste pilot bleek de verpleegkundige standaard Spirituele Nood goed te gebruiken om in

gesprek te gaan over de spiritualiteit. Om werkelijk op een afdeling ingang te doen vinden moest hij

nog worden aangepast en breder beschreven worden. Ook een toelichting over hoe ermee te werken

zou welkom zijn. Naar aanleiding van de evaluatie zijn verschillende interventies samen genomen (de-

zelfde termen werden soms in verschillende situaties gebruikt).

De volgende kanttekeningen werden genoemd: maak de standaard concreter, veel problemen die bij de

patiënt vermeld worden gelden ook voor de partners van de patiënt. Moet de standaard hierop niet

aangepast worden? De standaard is vooral gericht op signaleren, en niet zozeer op interventies (in re-

actie werd opgemerkt, dat ook signaleren een interventie kan zijn). Het taalgebruik kan wellicht korter

en krachtiger, minder vaag. Is het wel een verpleegkundige standaard – is het niet meer een pastorale

standaard?

3.3.3.2 Procesevaluatie

De uitleg op de studiemiddag leverde een belangrijke bijdrage aan de begripsverheldering.

Het zou achteraf gezien eenvoudiger geweest zijn om de pilot in één team uit te voeren in plaats van

drie; ook al betrof het dezelfde afdeling. Drie verschillende teams coachen was veel werk naast het

gewone werk dat ook op andere afdelingen gewoon doorging. Het proces was dan beter te volgen ge-

weest, ook door middel van informele contacten.

De standaard werd ook heel verschillend ontvangen door de drie teams. In één team was er veel en-

thousiasme, werd er meteen gewerkt met verpleegplannen, die ook weer aangevuld werden door ver-

pleegkundigen die de ander opvolgden. Er was een bereidheid tot leren, en het gaf verpleegkundigen

voldoening hiermee te werken. Dit leek een ideale situatie. Er was ook een team waarin de standaard

op veel weerstand stuitte. Dit bleek samen te hangen met het moeten bijstellen van het beeld van de

geestelijk verzorger, dat ruimer is dan dat van pastor. Het bleek dat de geestelijk verzorger/pastor meer

verwezen werd naar patiënten waar eerder niet aan een pastor/geestelijk verzorger gedacht werd, om-

dat iemand bijvoorbeeld niet aangegeven had actief rooms-katholiek te zijn.

Voor beide situaties is belangrijk voldoende ruimte te hebben om het proces goed te volgen, bijvoor-

beeld door middel van veel op de afdeling aanwezig te zijn. Het is daarom aan te bevelen om op één

afdeling tegelijk de standaard in te voeren. Ook is gedurende een maand inoefenen van de standaard

eigenlijk te kort, zelfs al zijn er vier bijeenkomsten per team. Sommige verpleegkundigen hebben

(vanwege wisselende diensten of parttimerfuncties) maar een bijeenkomst meegemaakt. De onder-

zoekster zou zelf voor minstens drie maanden inoefenen van de standaard willen pleiten, los van de

presentatie van de verpleegkundige standaard. Vanwege het werken in verschillende diensten is een

maand erg kort, ook al gebeurt het wekelijks: sommige verpleegkundigen maken van de vier keer dat

de verpleegkundige standaard ingeoefend wordt maar één keer mee, of helemaal niet. In een periode

van drie maanden zou de verpleegkundige standaard Spirituele Nood meer beklijven, en is er waar-

schijnlijk meer ontwikkeling te bemerken bij verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit.

Zin in Zorg Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied

juni 2008

Hoofd

stuk

3.3

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Intr

oduct

ie v

an d

e ver

ple

egkundig

e st

andaa

rd s

pir

ituel

e nood o

p n

euro

logie

33

Casuïstiek blijkt op zichzelf een goede manier om competenties aan te leren. In dit geval was de aan-

dacht wellicht te veel gericht op het invoeren en het inoefenen van de verpleegkundige standaard Spi-

rituele Nood. De focus was gericht op het product. Daardoor werd wellicht te weinig aandacht gege-

ven aan het proces wat verpleegkundigen zelf meemaken, en voor hun competenties.

Onderzoekster heeft uit dit leerproces de conclusie getrokken dat verpleegkundigen coachen op het

gebied van spiritualiteit effectiever is dan het geven van onderwijs over de standaard. In het tweede

handelingsonderzoek van de onderzoekster is de aandacht dan ook meer gericht (zie 4.2). Wel is de

verpleegkundige standaard Spirituele Nood een goed instrument om mee verder te gaan.

3.3.4 Conclusies en aanbevelingen Als winst van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood is tijdens de evaluatie op neurologie ge-

noemd dat spiritualiteit in een bredere context dan voorheen wordt geplaatst. Eerder hield de anamne-

sevraag soms op met: ‘Bent u katholiek, praktiserend?’. In het verpleegkundig overleg waar de geeste-

lijk verzorger kwam voor ‘verwijzingen’ werden de dossiers hierop nageslagen; er werd niet verteld

over wat een patiënt werkelijk meemaakte. Nu is er een begin gemaakt met structurele signalering van

spirituele nood en verpleegkundigen nemen zich voor in de ontmoeting met de patiënt andere vragen

te stellen als ze vragen of een geestelijk verzorger ingeschakeld moet worden. Ze hebben meer oog

voor morele problemen gekregen, en ontdekten dat ze hiermee ook bij de geestelijk verzorger terecht

konden. In zekere zin komt de doelstelling (ontwikkelen en invoeren van een verpleegkundige stan-

daard) tegemoet aan de gemeenschappelijke vraagstelling, namelijk wanneer en hoe kunnen verpleeg-

kundigen verwijzen naar de pastor/geestelijk verzorger? Maar zoals in hoofdstuk 2 aangegeven bleek

de verpleegkundige standaard niet voldoende te zijn, en hadden de verpleegkundigen behoefte aan

meer scholing en coaching.

Een belangrijke conclusie uit de bijeenkomsten op de afdeling neurologie was dat de verpleegkundige

standaard Spirituele Nood voor wat betreft de verschijnselen en interventies aangepast gemaakt kan

worden voor de verschillende afdelingen. Op de afdeling neurologie bijvoorbeeld is bij veel mensen

sprake van afasie; dit vraagt om een andere communicatie. Er zou dan ook iets moeten ontwikkeld

worden rond heteroanamnese, dat wil zeggen dat de anamnese van de patiënt wordt afgenomen bij een

partner of een familielid. Dit geldt overigens niet alleen voor neurologieafdelingen; je zou je dit ook

kunnen voorstellen bij kinderafdelingen en i.c.’s. Zeker op een neurologieafdeling is het hele patiënt-

systeem (patiënt en naaststaande(n)) belangrijk: in het kader van goede zorg bieden aan de patiënt op

het gebied van spirituele zorg kan niet voorbij gegaan worden aan het patiëntensysteem, omdat deze

vaak een belangrijke hulpbron betekent in de zorg voor de patiënt. De spirituele nood van de partner of

kinderen van iemand die een heel andere partner of moeder/vader krijgt na bijvoorbeeld een hersen-

bloeding, of -infarct is bovendien erg groot. In de begeleiding van hen ligt daarom een taak van de

geestelijk verzorger. In de taakomschrijving van de geestelijk verzorger wordt de zorg voor het pati-

ëntsysteem (voor de ‘naasten’) expliciet genoemd (bijlage 10).

De verpleegkundige standaard Spirituele Nood is aangepast naar aanleiding van de opmerkingen van

de afdeling neurologie. En er is door de projectgroep een richtlijn geschreven (zie bijlage 24, en

hoofdstuk 2.2) om tegemoet te komen aan de vraag naar de spirituele zorg ook als er geen sprake is

van spirituele nood, en naar de vraag om meer achtergrond.

In deze richtlijn wordt het begrip van spiritualiteit toegelicht. Er wordt uitgelegd, dat spiritualiteit aan

de orde is in de situatie van ziekte; de verpleegkundige zorg voor spiritualiteit is een beroepsverant-

woordelijkheid. In de zorg gaat men uit van een holistische visie, dat wil zeggen dat naast het lichame-

lijke, psychische, en sociale er ook aandacht is voor het spirituele: deze aspecten/dimensies horen bij

elkaar en beïnvloeden elkaar. Spiritualiteit is het werkterrein van de geestelijke verzorging, maar om

goed deze zorg te kunnen verlenen werkt de DGVP samen met andere disciplines. Spiritualiteit als dat

wat ons beweegt, wat zin geeft aan ons bestaan, de drive, de bron van ons leven. Het is aanwezig en

werkt in ons, het is ‘zingevend’. Aan mensen is hun zin te zien, dat wil zeggen dat in hun leven, in

houding, spreken, doen en laten hun spiritualiteit zichtbaar wordt en tot uiting komt. Spiritualiteit


juni 2008

Hoofd

stuk

3.3

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Intr

oduct

ie v

an d

e ver

ple

egkundig

e st

andaa

rd s

pir

ituel

e nood o

p n

euro

logie

34

wordt concreet in wat mensen doen en laten, in hun denken en voelen, in hun levenservaringen en in

hun keuzes die ze maken. Je kunt de spiritualiteit op het spoor komen. Spirituele Nood is dan de ont-

wrichting van waarden en levensovertuiging. De levensloop stokt, voor even of voorgoed. Daardoor

verandert de levenszin want deze wordt betwijfeld of verdwijnt, wordt dieper of verschuift. Dan eist

spiritualiteit de aandacht op: deze kan mensen helpen te vechten voor hun leven of als het zover is hun

leven en naasten los te laten6.

Vervolgens worden de competenties van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit uit het on-

derzoek van de hand van Cusveller en Van Leeuwen (2002) beschreven. Deze competenties zijn ge-

noemd in hoofdstuk 1.3. Daarna wordt het model van Fitchett beschreven (zie 1.2). Daarna volgt de

verpleegkundige standaard Spirituele Nood: de standaard wordt als onderdeel en hulpmiddel gezien in

aandacht hebben voor spiritualiteit, namelijk als er sprake is van spirituele nood (zie bijlage 24).

Eind 2004 was deze richtlijn klaar. Hij is vervolgens voorgelegd aan de DGVP, en aan het Adviescol-

lege dat de Raad van Bestuur adviseert op het gebied van Ethiek en Levensbeschouwing: ALEA (zie

bijlage 30).

In de vergadering van ALEA (zie bijlage 19) waarin de richtlijn aan de orde kwam ontspon zich een

discussie over wat spiritualiteit is en of je het zo in een plan kunt vatten. Pas je daarmee je niet teveel

aan verpleegkundigen aan? Met deze richtlijn wordt de suggestie gewekt dat iedereen een geestelijk

begeleider zou kunnen zijn. Is er niet meer nodig aan reflectie dan verpleegkundigen doen? Spirituali-

teit is toch niet een zodanig vast gegeven, dat je het kunt observeren? Is spiritualiteit niet meer een

verlangen naar betekenis en zin, dat zich onttrekt aan een dergelijke benadering?

Aan de andere kant werd er veel waardering voor uitgesproken dat de verpleegkundige op basis van

een zodanig heldere structuur tools in handen werd gegeven om het veld van spiritualiteit te signale-

ren. Voor verpleegkundigen bestaat er geen weerstand tegen diagnosticeren: dat is hun dagelijks werk.

(H)erkend wordt door ALEA dat verpleegkundigen zich op het gebied van spiritualiteit niet professio-

neel gedragen. Met deze richtlijn zou een pad uitgezet kunnen worden.

Maar is dit de geschikte methode hiervoor? Er zijn meer luisterrasters. De richtlijn moet wel herschre-

ven worden: spiritualiteit vraagt een ander taalspel. In de vergadering bestond overeenstemming over

de noodzaak iets op dit gebied te doen en dat het belangrijk is dit methodisch aan te pakken. Voor-

waarde voor implementatie is een implementatieplan. De suggestie werd gedaan om een combinatie te

maken met Zin en Zorg (zie 3.2.1).

6 De hier genoemde tekst komt uit de richtlijn die naar aanleiding van opmerkingen van DGVP, ALEA, en de in

3.4 beschreven studiebijeenkomst aangepast is.


juni 2008

Hoofd

stuk

3.4

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Stu

die

bij

eenkom

st N

ijm

egen

–L

euven

- G

ronin

gen

35

3.4 Studiebijeenkomst Nijmegen-Leuven-Groningen ALEA heeft naar aanleiding van de discussie over de richtlijn een internationale studiebijeenkomst

georganiseerd. De inhoud was een gedachtewisseling op dit gebied tussen Nijmegen (Chel Coenen,

Ries van de Sande, de onderzoekster namens de projectgroep, Ans Bertens die de richtlijn zou her-

schrijven vanuit DGVP, Wim Smeets als hoofd van DGVP, Kees Waaijman als deskundige op het

gebied van spiritualiteit) Carlo Leget en Martien Pijnenburg (secretaris ALEA), Groningen (geestelijk

verzorger Adri Spelt UMCG), en Leuven (palliatief team).

Vanuit de projectgroep van Nijmegen heeft Chel Coenen de richtlijn gepresenteerd. In Groningen is

een vergelijkbare richtlijn levensbeschouwelijke nood ontwikkeld die interdisciplinaire samenwerking

moet bevorderen. Het doel is, ten eerste dat verpleegkundigen door de richtlijn leren om problemen op

het terrein van levensbeschouwing beter te signaleren. Het doel van dat signaleren is dat de verpleeg-

kundigen zelf beter in staat zijn enige zorg te bieden. De geestelijk verzorger krijgt een belangrijke

taak in scholing en begeleiding van met name verpleegkundigen.

Leget heeft een luisterraster voor spiritualiteit ontworpen dat beschreven wordt in zijn boek ‘Ruimte

om te sterven’ (Leget 2003). In het door hem ontwikkelde zingevingmodel staat innerlijke ruimte als

begrip centraal. Er wordt daarbij uitgegaan van vijf spanningsvelden: Ik – de ander (vragen rond au-

thenticiteit, zelfbeschikking, autonomie, vrijheid en de rol die anderen daarin spelen); doen-laten (con-

trole van pijn en lijden: waar accepteren en waar laten gebeuren?); vasthouden- loslaten (wat/wie is

essentieel?); vergeven – vergeten (verantwoordelijkheid nemen, terugkijken, balans opmaken, leven

afsluiten); geloven – weten (betekenis(-sen) van lijden en dood).

Dit model van Leget wordt toegepast door het palliatief zorgteam in het ziekenhuis van Leuven; in het

UMC St. Radboud wordt door het palliatief zorgteam dit model inmiddels meegenomen in de be-

schrijving en ontwikkeling van de multidisciplinaire werkwijze. En in maart 2007 werd een (eerste

Nederlandse) masterclass ‘Spiritualiteit en geestelijke verzorging in de palliatieve zorg’ gehouden,

waarin ook dit model werd gepresenteerd (Leget e.a. 2007).

Naar aanleiding van de uitwisselingsbijeenkomst worden de volgende afspraken gemaakt:

de richtlijn zal worden geredigeerd (door Chel Coenen in samenwerking met DGVP; uiteinde-

lijk gebeurt dit door Ans Bertens – zie bijlage 24), en voorgelegd aan ALEA (april 2008);

onderzocht zal worden of er een koppeling tussen competenties voor spiritualiteit en Radboud-

competenties te maken valt; in de presentatie op 17 april 2008 wordt door onderzoekster aan

dhr. Lohman de vraag voorgelegd of ‘spiritualiteit’ geen Radboudcompetentie kan worden

naast de vier andere (klantgerichtheid, integriteit, samenwerken en zelfmanagement en ver-

antwoordelijkheid nemen);

er wordt een onderzoek opgestart naar taal waarin het spirituele zoeken in relatie tot gezond-

heid, ziekte, lijden, dood, zorg, etc. wordt verwoord waarbij de gekozen benadering zal wor-

den geëvalueerd;

dit onderzoek mag het implementatieproces niet vertragen. Zie voor de verslagen van ALEA en de door ALEA georganiseerde gedachtewisseling bijlagen 19 en

20.

Naar aanleiding van deze bijeenkomst is een interdisciplinaire werkgroep ‘Spirit’ opgericht, van we-

tenschappers van de Radboud Universiteit Nijmegen die in het kader van het UMCN St. Radboud on-

derzoek verrichten op het terrein van spiritualiteit, medische wetenschap en patiëntenzorg. Onder spi-

ritualiteit verstaan zij het geheel van religieuze, morele en levensbeschouwelijke aspecten van levens-

overtuigingen die in geestelijke verzorging behartigd worden. De interdisciplinaire afstemming van

religiewetenschappelijke en medische inzichten beoogt mede bij te dragen tot versterking van onder-

zoek, onderwijsontwikkeling en de kwaliteit van patiëntenzorg. SPIRIT verenigt onderzoekers van

verschillende afdelingen van het ziekenhuis en van andere faculteiten van de Radboud Universiteit die

volgens diverse theoretische en methodische uitgangspunten en in hun eigen werkverbanden onder-


juni 2008

Hoofd

stuk

3.4

: P

roje

ct ‘

Spir

itual

itei

t al

s ver

ple

egk

undig

aan

dac

hts

geb

ied’

Stu

die

bij

eenkom

st N

ijm

egen

- L

euv

en-

Gro

nin

gen

36

zoek verrichten naar religieuze, morele en levensbeschouwelijke aspecten van levensovertuigingen, in

het bijzonder in relatie tot chronische en terminale zorg aan patiënten. Daarbij staan conceptualisering

van begrippen, validering van instrumenten, en acquisitie van zowel toegepast als fundamenteel on-

derzoek centraal. SPIRIT beoogt onderlinge afstemming, uitwisseling en discussie van onderzoek dat

in het UMCN wordt verricht, in het bijzonder op de terreinen van oncologie, palliatieve zorg, kinder-

neurologie, medische psychologie, medische ethiek, empirische theologie en religiewetenschap, en

geestelijke verzorging.


juni 2008

Hoofd

stuk

4:

Imple

men

tati

e

37

4 Implementatie Na de ervaring met de verpleegkundige standaard Spirituele Nood op de afdeling neurologie heeft een

collega van onderzoekster (Ries van de Sande) op twee andere afdelingen met de standaard gewerkt.

De stand van zaken met betrekking tot het project, dat inmiddels de naam had gekregen van ‘Spiritua-

liteit als verpleegkundig aandachtsgebied’, is verschillende malen aan het team voorgelegd. Daarin is

ook de conceptrichtlijn gepresenteerd. (4.1) Vervolgens heeft de onderzoekster op grond de tot nu toe

opgedane ervaringen met de verpleegkundige standaard Spirituele Nood een (tweede) handelingson-

derzoek uitgevoerd. De doelstelling was primair het versterken van de competenties van de verpleeg-

kundigen, waarbij de verpleegkundige standaard als voorbeeld en oefenmateriaal werd gehanteerd. Het

onderzoek vond plaats vanaf oktober 2007 tot en met maart 2008 op de verpleegafdeling hartchirurgie/

longchirurgie/ longafdeling. Het onderzoek en de resultaten daarvan komen aan de orde in hoofdstuk

4.2. Daarna volgt de neerslag van een bezinningsproces van de DGVP over veranderingsprocessen

(4.3). Vervolgens wordt verslag gedaan van de voorbereiding tot en de ontwikkeling van een imple-

mentatieplan. (4.4). Tenslotte volgt het implementatieplan (4.5) en de ontvangst daarvan door de ver-

schillende relevante en betrokken organen: ALEA, DGVP en Raad van Bestuur (4.6).

4.1 Afdeling orthopedie D10 (orthopedie) en E10 (destijds longziekten en

interne) Ries van de Sande kreeg in de zomer van 2004 D10 als nieuwe afdeling en daarmee een goede gele-

genheid om de verpleegkundige standaard Spirituele Nood te introduceren vanaf oktober 2004. De

standaard fungeerde hierin meer als aanleiding tot gesprek dan dat hij concreet werd ingevuld.

Op E10 zijn er de gedurende een aantal maanden zes bijeenkomsten geweest, twee als introductie en

vier als casusbespreking.

Deze bijeenkomsten leverden de volgende conclusies op:

Met de verpleegkundige standaard sec blijkt het moeilijk werken. Je kunt niet meteen de verpleegkun-

dige standaard op tafel hebben. Eraan voorafgaand moet het terrein betreden worden, anders komt de

standaard teveel uit de lucht vallen: bij besprekingen kun je de standaard ernaast leggen. Dit kwam

overeen met de ervaringen op neurologie. Live introductie van de verpleegkundige standaard is be-

langrijk en voorwaarde om de verpleegkundige standaard in te voeren. Dit kan het best aan de hand

van de casuïstiek die voorhanden is en in samenspraak met de geestelijk verzorger. Het blijkt een al-

gemeen probleem te zijn iets een standaard goed te introduceren als deze op papier aangedragen

wordt: het moet in gekaderd zijn in het gesprek met de geestelijk verzorger op de afdeling.

Verpleegkundigen vragen zich af of zij het wel aandurven om dit terrein te betreden. Dan kan de ver-

pleegkundige standaard behulpzaam zijn om de drempel te nemen dit terrein bespreekbaar te maken en

te betreden. Dat er grote schroom is terrein van aandacht voor spiritualiteit is heeft verschillende oor-

zaken, namelijk onbekendheid en angst vanwege dat spiritualiteit te intiem en/of te geprivatiseerd is.

Ook is er veelal de identificatie met institutioneel geloof aanwezig.

De introductie van 2x ¾ uur blijkt niet voldoende te zijn. Om de thematiek over het voetlicht te krijgen

zou de website van DGVP aangepast moeten worden. Het zou fijn zijn als daarop bijvoorbeeld een

videofilm over het werk van de geestelijk verzorger/pastor te zien zou zijn waarnaar een geestelijk

verzorger kan verwijzen. Bij de introductie van de standaard op de afdeling zou iemand dat dan kun-

nen presenteren en zonodig toelichten.

Een voortdurende inbedding van de standaard is nodig! De verpleegkundige standaard is niet aan te

leveren, met de verwachting dat daarmee gewerkt wordt. Casusanalyse vraagt tijd! Hoewel het werken

steeds meer wordt geprotocolliseerd, is spiritualiteit is geen materie die van nature bespreekbaar is

voor verpleegkundigen.


juni 2008

Hoofd

stuk

4.2

: Im

ple

men

tati

e

Afd

elin

g h

artc

hir

urg

ie

38

Er is wel herkenning voor de problematiek, maar de competentie bij verpleegkundigen ontbreekt om

dit bespreekbaar te maken, terwijl dit een kerncompetentie zou zijn; het is niet officieel in de formele

eindcompetenties van de HBOV opgenomen: hiervoor moet aandacht gevraagd worden bij het ROC.

4.2 Afdeling hartchirurgie

A10 vormde het terrein van het tweede handelingsonderzoek, wat de onderzoekster verrichtte. In 2006/7 heeft ze desgevraagd een lessenserie over spiritualiteit verzorgd op A10, destijds een ge-

combineerde hartchirurgie en urologieafdeling7. Een aantal jaren geleden daarvoor is deze cardiotho-

racale hartchirurgieafdeling een lesafdeling voor verpleegkundigen geworden. De afdeling kent een

kleine twintig MBO leerlingenverpleegkundigen die daar het laatste jaar van hun studie werken en die

in het ziekenhuis één dag per twee weken onderwijs ontvangen. Daarnaast biedt A10 een stageplek

aan een aantal HBO-leerlingen over verschillende periodes binnen één jaar.

Het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ liet zien dat er wel competenties van

verpleegkundigen op het gebied van spirituele zorg beschreven zijn, maar dat hier op de verpleegkun-

dige opleidingen nauwelijks aandacht aan besteed werd. Daarom heeft de onderzoekster toen ze ge-

vraagd werd een les te verzorgen voor de Mbo-leerlingen een lessenserie opgezet: eerst een algemene

introductie over geestelijke verzorging, aansluitend bij het onderwijs aan coassistenten dat ook door

collega’s binnen onze dienst verzorgd werd. Vervolgens werd een week later door de leerlingen een

casus beschreven. De opdracht hiervoor was vrij algemeen: een casusbeschrijving met daarin de vraag

waarom ze dachten dat er bij deze casus sprake was van spirituele nood. In deze casuïstiek bleek dat

de leerlingen over het algemeen wel aanvoelden waar er sprake was van spirituele nood maar dat ze er

geen taal voor hadden. Deze casuïstiek is besproken en de opdracht is herhaald. De leerlingen zouden

na een aantal maanden opnieuw een casus inleveren, die dan vervolgens in twee groepen besproken

zou worden. In deze opdrachten moesten ze meer gerichte vragen beantwoorden, waarin thema’s van

Fitchett naar voren komen. De bespreking ervan verliep betrokken en plezierig. Er was zowel aandacht

voor de patiënt, en de zorg die de leerling-verpleegkundigen geleverd hadden als aandacht voor de

desbetreffende verpleegkundigen zelf. Er is gekozen om één casus hier uit te lichten: er is uitgebreid

bij een casus stilgestaan van iemand die ze allemaal kenden (ze hadden als groep de verantwoordelijk-

heid over één kamer). Deze persoon had lang op de afdeling gelegen had en was de avond voor de les

overleden nadat ze een ziekenzalving ontvangen had. De casus riep veel vragen over de dood op; de

leerling-verpleegkundigen reageerden betrokken. Net als eerdere ervaringen op D10 en E10 bleek be-

spreken van een casus een goede formule te zijn om op deze manier het veld van spiritualiteit onder de

aandacht te brengen.

4.2.1 Vergroten van verpleegkundige competentie spiritualiteit In het najaar van 2007 zou onderzoekster lesgeven aan een volgende lichting Mbo-leerlingen op A10.

Deze lessenserie en de afspraken hierom maakten deel uit van de voorbereidende fase van het tweede

handelingsonderzoek volgens de principes van Action Research: contactleggen met de verantwoorde-

lijken op de afdeling. Het maken van afspraken over de lessenserie aan de Mbo-leerlingen gaf de on-

derzoekster gelegenheid het onderwijs breder te trekken en in te bedden in de afdeling. Het leek goed

als hun begeleiders op de afdeling van de inhoud van de lessen op de hoogte waren. Los van het on-

derzoek had de onderzoekster belang bij structureel overleg, dat op dat moment niet goed fungeerde.

De afdeling was sterk veranderd. Toen de onderzoekster op de afdeling ging werken was deze een ge-

combineerde chirurgische afdeling hartchirurgie en urologie. In de zomer van 2007 een gecombineer-

de afdeling hartchirurgie, longchirurgie en longziekten (in samenwerking met het UMLC- Dekkers-

7 Samen met de psycholoog en de maatschappelijk werker van deze verpleegafdeling had de onderzoekster al

eens verwijzingen beschreven naar de verschillende disciplines, waarbij de overlappingen geschrapt waren – zie

bijlage 21.


juni 2008

Hoofd

stuk

4.2

: Im

ple

men

tati

e A

fdel

ing h

artc

hir

urg

ie

39

wald als aandachtsgebieden: longoncologie, infectieziekten en klinische fysiologie) geworden, een

gecombineerde chirurgische-interne afdeling dus.

Van de interne afdeling waren er veel verpleegkundigen meegekomen. Er zijn een aantal verpleegkun-

digen vertrokken; de seniorverpleegkundige van de afdeling is op een andere afdeling een short-stay-

urologieafdeling gaan opzetten, en de hoofdverpleegkundige is tijdelijk hoofd geworden van een ande-

re afdeling. Het is wel een lesafdeling gebleven.

Was er eerder structureel overleg, - een kwartier met een uroloog en een kwartier met een hartchirurg,

waarbij de geestelijk verzorgster daarvoor of erna verwijzingen ontving naar patiënten die spirituele

nood hadden; nu was dit overleg niet meer zo gestructureerd, en kon de geestelijk verzorger niet als

voorheen op een vast tijdstip terecht.

Met het interim-hoofd en beide seniorverpleegkundigen is afgesproken dat onderzoekster een nieuwe

lichting MBO leerlingen volgens dezelfde structuur zou lesgeven als in 2006/7, in twee groepen. Bo-

vendien heeft zij ter kennismaking met de nieuwe verpleegkundigen in november op de afdeling een

klinische les verzorgd in het kader van het verpleegkundig overleg.

In deze klinische les is aangesloten bij de verwachtingen van verpleegkundigen met betrekking tot spi-

ritualiteit en is het 7x7model van Fitchett op een flap-over geïntroduceerd. De beide senioren, waarvan

de één voornamelijk de verantwoordelijkheid heeft de opleiding en de ander voor de verpleegafde-

ling), waren daarbij aanwezig. Eén van beide senioren koppelde in de les de spirituele zorg aan patiën-

ten aan de Radboudcompetenties ‘klantgerichtheid’. Deze les beviel zo goed, dat in de maand novem-

ber ‘de maand van de spiritualiteit’ in ieder geval hiermee wekelijks gedurende een half uur door ge-

gaan zou worden.

Als gemeenschappelijke vraag- en doelstelling kon geformuleerd worden: het aanleren, versterken en

vergroten van de spirituele competentie bij de verpleegkundige.

In november is een aantal keren het schema van Fitchett aan de hand van casuïstiek geïntroduceerd (er

zijn iedere week weer andere verpleegkundigen), en vervolgens is dit zo tot en met februari wekelijks

doorgegaan:

Tijdens de half uur durende bijeenkomst wordt casuïstiek van de afdeling gezien vanuit het oogpunt

van spiritualiteit. Als daartoe aanleiding is wordt met behulp van de verpleegkundige standaard Spiri-

tuele Nood bekeken of deze op een casus van toepassing is. Soms blijkt er geen sprake te zijn van spi-

rituele nood, maar blijkt behoefte te zijn bij een patiënt om de kerkdienst bij te wonen of het stiltecen-

trum kan bezoeken. Een verpleegkundige heeft bijvoorbeeld geregeld heeft dat een man met bed en al

de stilteruimte kon bezoeken gedurende het uur dat een door hem zeer geliefde schoonzus begraven

werd. Ook dit is een praktijkvoorbeeld van aandacht voor spiritualiteit.

Soms is er expliciet aandacht voor de eigen spiritualiteit. Zo was er een keer een mooi open gesprek

over de dood zowel uit eigen als professionele ervaringen naar aanleiding van een leerling-

verpleegkundige die ziek was geworden voorafgaand aan het bijwonen van een uitvaart. Tot nog toe

had ze niet het sterven van iemand nog niet meegemaakt – ze was er bang voor. Met haar heeft onder-

zoekster nadien ook individuele gesprekken gehad.

Of ging het een keer over de moeite en vragen die verpleegkundigen zelf hebben, als ze merken dat het

heel vermoeiend kan zijn om een aantal dagen achter elkaar ‘op de gang’ te werken als er daar veel

patiënten zijn opgenomen die spirituele nood hebben. De gang waar er één en tweepersoonskamers in

plaats van vierpersoonskamers zijn wordt ‘de gang’ genoemd. ‘Ik ben verpleegkundige geworden om

mensen te helpen, maar het is soms wel heel zwaar’.

Of ze merken dat de patiënt al veel verder is in zijn proces dan de behandelende arts die nog allerlei

behandelingen wil inzetten. Soms kost het moeite de arts ervan te overtuigen dat iemand een psycho-

loog nodig heeft (een verwijzing naar een psycholoog kan alleen via de arts).

Ook leefde de vraag: als je aan de hand van de standaard ontdekt dat er sprake is van spirituele nood

en er bij de anamnese niet gevraagd werd om een geestelijk verzorger, hoe kun je dit dan aan de orde

stellen? Er kwam de suggestie: ‘Ik hoor u hierover spreken over deze thema’s; zou u daarover met ie-

mand willen doorpraten?

Iedere keer is het schema van Fitchett op een flap-over aanwezig. Dit schema helpt de gedachten te

bepalen.


juni 2008

Hoofd

stuk

4.2

: Im

ple

men

tati

e- A

fdel

ing h

artc

hir

urg

ie

40

4.2.2 Evaluatie proces op A10 Was eerder op de afdeling neurologie het doel de implementatie van de verpleegkundige standaard

Spirituele Nood, nu lag het (gemeenschappelijk) doel meer op het verwerven en vergroten van compe-

tentie van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit. Lag eerder de nadruk op het product, nu

meer op het proces. Wil een product landen, dan moet het proces goed gaan waren de ervaringen op

neurologie, op D10 en op E10. Een dergelijk proces heeft nu eenmaal een bepaalde tijd nodig, zoals

Waaijman in de cursus Zin en Zorg aangaf: ‘spiritualiteit leer je door training en oefening’ (zie bijlage

14). Op de verpleegafdeling is daar zeker een aantal maanden voor nodig.

Wat onder andere in de bijeenkomsten over spiritualiteit op A10 als feedback naar de onderzoekster

terugkwam was dat het beeld van de geestelijk verzorger werd bijgesteld. De taak is breder is dan

voorheen werd gedacht. Dit inzicht komt van pas als verpleegkundigen bij de anamnese vragen of een

patiënt behoefte heeft aan een geestelijk verzorger. Ook bleek dat een echtgenoot van een vrouw na

haar sterven had gezegd, dat zijn vrouw zeer zeker een pastor gesproken zou willen hebben als de

geestelijk verzorgster als zodanig was voorgesteld. De beide termen pastor en geestelijk verzorger zijn

belangrijk te noemen.

Van de leerling-verpleegkundigen kreeg de onderzoekster als feedback dat het fijn was dat degene die

hen lesgaf ook tegelijk de patiënten kende, die ze inbrachten omdat ze daarvoor de geestelijk verzorg-

ster ingeschakeld hadden. Soms kon onderzoekster dan ook aangeven aan welke thema’s binnen de

gesprekken de meeste aandacht hadden gehad. Ze hadden het fijn gevonden om in alle rust bij elkaar

te komen los van de eigen afdeling en tussen alle bedrijven door.

Aan het eind van de lessencylus zijn aan de Mbo-leerlingen in maart 2008 een aantal evaluatievragen

voorgelegd om te meten of de doelstelling (vergroten en versterken van spirituele competentie) ge-

haald is. Ook de andere verpleegkundigen heeft onderzoekster een soortgelijke evaluatielijst doen toe-

komen. In bijlage 23 zijn de vragen en alle antwoorden opgenomen.

Er werd hen gevraagd naar het aantal keren dat ze de bijeenkomsten hadden meegemaakt, wat voor

scholing op het gebied van spiritualiteit ze tot nu toe hadden gehad, wat hen het meest was bijgeble-

ven, en wat onderzoekster hen in het vervolg kon bieden.

Globaal waren de antwoorden hiervan:

In de vier maanden dat de onderzoekster vrijwel wekelijks bij de bijeenkomsten aanwezig was, hebben

de verpleegkundigen dit 0 tot 10 keer meegemaakt. Hieruit valt te concluderen dat vanwege wisselen-

de diensten van de verpleegkundigen een langer traject nodig is, wil een geestelijk verzorger verpleeg-

kundigen coachen.

Eerdere scholing in spirituele zorg vond voornamelijk plaats in vervolgopleidingen die door het Rad-

boud werden georganiseerd (bijvoorbeeld in het kader van de oncologieopleiding werd aandacht ge-

schonken aan psychosociale en psychologische ondersteuning - niet specifiek spirituele ondersteu-

ning), en ethiek, en in de vroegere inservice-opleiding, op de HBOV niet specifiek de spirituele zorg,

wel onderdelen als psychologie, sociologie, agogiek en in de opleiding tot seniorverpleegkundige bin-

nen het thema interculturele patiëntenzorg religie. Hieruit valt de conclusie te trekken dat de initiële

opleidingen verpleegkundigen nauwelijks op het gebied spiritualiteit opleiden – wat ze al ontvangen is

in vervolgopleidingen door het ziekenhuis aangeboden.

Naar aanleiding van de antwoorden op de andere evaluatievragen op A10 valt te concluderen, dat er

zeker bij leerling-verpleegkundigen meer bewustwording is met betrekking tot de taakopvatting, het

feit dat aandacht voor spiritualiteit ook bij hun beroepsuitoefening hoort, en het past binnen een holis-

tische benadering van patiënten. Maar ook vond aanvankelijk veel aarzeling plaats om het onderwerp

bespreekbaar te maken. De ‘drempel’ hiertoe is niet zo hoog meer. Ook waren de verschillende dimen-

sies erg verhelderend. Over het algemeen wordt er meer aandacht aan spiritualiteit bij patiënten be-

steed, en heeft het de durf vergroot om spiritualiteit bespreekbaar te maken bij patiënten en familie.

Casuïstiek wordt over het algemeen een goede vorm gevonden.

Met de antwoorden op de evaluatievragen en de conclusies die hieruit getrokken mogen worden lijkt

de doelstelling van het handelingsonderzoek verwezenlijkt als reactie op de vraagstelling: het vergro-


juni 2008

Hoofd

stuk

4.2

: Im

ple

men

tati

e A

fdel

ing h

artc

hir

urg

ie

41

ten en versterken van de spirituele competentie van de verpleegkundige. Toch vraagt het project vraagt

om goed regelmatig contact te hebben met de afdeling. Het vraagt om voortdurend gesprek. Hoewel

veel leerling-verpleegkundigen in de evaluatieantwoorden aangeven dat ze zich meer bewust zijn ge-

worden van wat spiritualiteit betekent en kan betekenen voor de patiënt, is het geen vanzelfsprekend-

heid dat ze dat nu meer toepassen.

Onderzoekster zelf merkt vanaf het begin van het onderzoek op A10 meer verwijzingen in termen van

de spirituele dimensies (met name levens- en zingevingvragen) door verpleegkundigen op A10; ze

hoeft minder te vragen waarom een verwijzing gegeven wordt, en als ze bij het verpleegkundig team

komt beginnen verpleegkundigen spontaan casuïstiek te bespreken onder het gezichtpunt van spiritua-

liteit. De integratie van de geestelijk verzorger op deze verpleegafdeling is hiermee bevorderd. Daar-

mee is een belangrijke doelstelling behaald.

Ondertussen is de richtlijn spiritualiteit herschreven door Ans Bertens. De taal is aangepast, meer in

beeldende termen; deze versie is nog niet op A10 gebruikt, in de zin dat verpleegkundigen deze op

papier kregen: in projectgroepbesprekingen werd aangegeven, dat dit maar eenmaal geïntroduceerd

kan worden en dan wel groots aangepakt. Intussen zijn al wel met deze afdeling afspraken gemaakt dat

deze afdeling in najaar 2008 als officiële pilot kan fungeren met weer een nieuwe groep leerling-

verpleegkundigen, omdat het belang van coachen op het gebied van spiritualiteit door de geestelijk

verzorger aangetoond is op deze afdeling en ingezien wordt.

4.3 Team DGVP: omgaan met verandering Als besloten wordt de verpleegkundige standaard Spirituele Nood op meer (of wellicht alle) afdelin-

gen te introduceren en te gebruiken zal dat leiden tot een veranderingsproces bij de DGVP: de geeste-

lijk verzorgers/pastores vormen daarin een initiator op de afdeling, en zouden zelf consequent en mo-

delmatig moeten werken met spirituele diagnostiek. Overigens is dit één van de speerpunten in het

beleidsplan van DGVP (zie bijlage 8). Het vraagt tevens het aangaan van contacten op managementni-

veau en het pleiten voor veel aandacht voor spiritualiteit op de afdeling, te midden van alle ontwikke-

lingen die al op een afdeling spelen. Dit zijn alle taken van de geestelijk verzorger (zie hoofdstuk 1),

voorwaardenscheppend voor het werk van de geestelijk verzorger op microniveau, maar in de praktijk

is dit geen vanzelfsprekendheid.

Al eerder had de DGVP een overdrachtformulier aangepast (zie bijlage 5). Hierin zou dan ook overge-

dragen moeten worden in termen van de dimensies van Fitchett. En de rol van geestelijk verzorger zou

tijdens bijeenwonen van verpleegkundig overleg ter wille van verwijzingen meer coachend zijn dan

voorheen.

In het ziekenhuis vinden grote veranderingen plaats in de organisatiestructuur, ook op de verpleegaf-

delingen. A10 is daar niet uniek in. Ook als iedere geestelijk verzorger op zijn/haar afdeling gaat wer-

ken met het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ zal dit leiden tot een belangrij-

ke verandering in de manier van werken.

In een intervisiebijeenkomst binnen de dienst heeft onderzoekster het voorbeeld van een verande-

ringsproces op de hartchirurgieafdeling aan de orde gesteld Drie vragen stonden hierin centraal: vindt

er herkenning plaats, wat doet veranderingen met je en wat zijn de bronnen/de energie waardoor je

veranderingsprocessen zelf ook aankunt? (zie bijlage 25) Er bleek veel herkenning te zijn en er werden

veel bronnen genoemd waardoor veranderingen aan te gaan zijn. Deze bronnen zullen de geestelijk

verzorgers/pastores helpen bij het implementeren van het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig

aandachtsgebied’.

4.4 Ontwikkelen van een implementatieplan In de projectgroep is verschillende malen besproken hoe de richtlijn het beste geïmplementeerd zou

kunnen worden (zie bijlage 27). Besloten werd een plan te schrijven dat als een soort ‘oplegger’ dient


juni 2008

Hoofd

stuk

4:4

: Im

ple

men

tati

e -

Ontw

ikkel

en v

an e

en i

mple

men

tati

epla

n

42

bij de richtlijn. Onderzoekster nam deze taak in samenspraak met de projectgroep op zich (zie bijlage

29).

In januari 2008 kwam nieuwste richtlijnversie (herschreven door Ans Bertens) klaar, die werd goed-

gekeurd door de DGVP (zie bijlage 24). DGVP reageerde enthousiast. De taal werd als beter gezien

dan in de eerdere versie: passender bij het onderwerp spiritualiteit, poëtischer en minder zakelijk. On-

derzoekster heeft deze versie tevens laten lezen aan de verpleegkundige senior van A10, die deze hel-

der vond.

Vanwege de grote veranderingen die zouden in 2008 zouden plaatsvinden zou het niet verstandig zijn

om de richtlijn al in 2008 volledig in te voeren. Tot nu toe is de richtlijn niet op een afdeling gebruikt.

Ook van de standaard is op A10 steeds aangegeven, dat deze nog heel voorlopig is. Verpleegkundigen

hebben er zelf nog nauwelijks mee gewerkt. De verpleegkundige standaard Spirituele Nood kwam op

tafel bij de bespreking van casuïstiek en lag op de verpleegafdeling ter inzage. In de verpleegkundige

teamkamer stond gedurende de maanden november 2007 tot februari 2008 een flap-over met daarop

het 7x7 model van Fitchett.

Voor de verdere introductie van de richtlijn zijn de verschillende opties de revue gepasseerd. Prof. dr.

Theo van Achterberg heeft hierover met de projectgroep van gedachten te wisselen (zie bijlage 26).

Hij gaf aan dat wel vooraf duidelijk moet zijn wat we verwachten van verpleegkundigen: wanneer is

het project geslaagd? Wanneer zijn we tevreden? Wat is het doel? Hij vond de interventies binnen de

verpleegkundige standaard die verpleegkundigen kunnen doen niet concreet genoeg (deze laatste reac-

tie was ook vaak te merken bij verpleegkundigen op de afdeling, die het luisteren te weinig als inter-

ventie zagen). Uiteindelijk werd ervoor gekozen dat iedere geestelijk verzorger op zijn/haar afdeling

met de richtlijn aan de slag zou gaan. Hier is een teamvergadering van DGVP aan gewijd (zie bijlage

28). Vooraf konden de teamleden van de dienst reageren op een aantal vragen. Deze waren geformu-

leerd door onderzoekster.

Op de vraag wat verpleegkundigen in ieder geval moeten (kunnen) aangeven, wil een implementatie

van de richtlijn met daarin de verpleegkundige standaard Spirituele Nood geslaagd zijn, werd gerea-

geerd om niet al te hoge eisen aan de verpleegkundigen te stellen. Belangrijk is dat ze willen uitgaan

van een holistische benadering van de mens (= patiënt) en dat ze erkennen dat spiritualiteit een dimen-

sie is die ook de aandacht verdient van de verpleegkundige. Als doel van het onderwijs zouden de spi-

rituele competentie, zoals die door Van Leeuwen is verwoord gebruikt kunnen worden (en niet als

voorwaarde vooraf). Houding is dan belangrijker dan kennis. Die houding zou breed gedragen moeten

worden door het managementteam en door ‘mensen van de werkvloer’. Voor de geestelijk verzorgers

zou lesmateriaal, dat direct is te gebruiken belangrijk zijn.

Op grond van de ervaringen van de verschillende pilots en bovenstaande opmerkingen door DGVP

heeft onderzoekster een implementatieplan geschreven bij de richtlijn (zie 4.5 en bijlage 29).

De in dit plan beschreven voorwaarden zijn in DGVP vastgesteld. De Dienst Geestelijke Verzorging

en Pastoraat heeft de behoefte niet alleen zelf als geestelijk verzorgers los op de afdeling te opereren,

maar zich daarbij geruggensteund weten door de Raad van Bestuur. Chel Coenen, zelf deel uitmakend

van de VAR, had heel duidelijk aangegeven, dat advies aan de VAR belangrijk is, wil je op de ver-

pleegafdeling goed aan de gang gaan.

Verder is dit implementatieplan opgesteld op grond van reflectie op de ervaringen op A10 (en op de

eerdere afdelingen) en de ontvangst daarvan door ALEA en DGVP. De richtlijn zou vooreerst nog niet

ziekenhuisbreed in gevoerd worden vanwege alle veranderingen die komend jaar plaatsvinden op alle

niveaus, wat veel onrust geeft in alle geledingen.

Het tijdpad in het implementatieplan is geschreven naar aanleiding de ervaringen op A10 en op neuro-

logie. Na de teamvergadering begin april zou er voor de zomer ruimte zijn voor alle voorbereidingen

die nog gedaan moeten worden (het lesprogramma van A10 toegankelijk maken voor DGVP, de nodi-

ge afspraken op de verpleegafdelingen).

Er is nagedacht over een combinatie van de cursus Zin en Zorg en dit project. Dit zou op zich ideaal

zijn, maar praktisch wordt dit nu niet als haalbaar geacht gezien de tijd die het project en het imple-

menteren van de richtlijn al vraagt. Zin en Zorg versterkt één van de competenties (op het gebied van


juni 2008

Hoofd

stuk

4.4

: Im

ple

men

tati

e – O

ntw

ikkel

en v

an e

en i

mple

men

tati

epla

n

43

zelfhantering), die vanzelf ook een plaats hebben in de bijeenkomsten met een geestelijk verzorger op

de afdeling. Deze zou voor verdere verdieping kunnen verwijzen naar het bestaan van de cursus Zin en

Zorg. Voor dit moment is een combinatie met Zin en Zorg niet realistisch. Bij de evaluatie in januari

2009 zal de cursus Zin en Zorg, en eventuele wenselijke integratie meegenomen worden. Ook zou dan

gekeken worden of de richtlijn ook van toepassing gemaakt kan worden voor artsen.

September 2008 is een goede start om op de verpleegafdelingen te beginnen met de implementatie van

de richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’. Dan is iedereen weer terug van vakan-

tie, en werken de verpleegafdelingen weer op volle sterkte. In januari 2009 begint binnen de DGVP

een nieuwe 3-maanden-training van de Klinisch Pastorale Vorming, naast het tweede gedeelte van een

‘gebroken training’. Beide worden gegeven van januari tot maart. Op de verpleegafdelingen zou dan

de implementatie zover zijn, dat het project daarna geëvalueerd zou kunnen worden. Het is belangrijk

dat de individuele geestelijk verzorger/pastor een logboek bijhoudt van de verschillende bijeenkom-

sten. Het materiaal hiervan zou dan voor evaluatie en/of verdere studie gebruikt kunnen worden. Tij-

dens de KPV-trainingen zou verder gewerkt kunnen worden aan het evalueren, en bijstellen van het

project. Ook kan dan bedacht worden hoe er verder een vervolg aan gegeven kan worden op eventueel

andere afdelingen, en hoe het project verder uitgebreid kan worden naar het hele ziekenhuis. Ook weer

volgens de trits think en act, een iteratief proces (zie hoofdstuk 2).

Het implementatieplan dient een bijkomend doel: De DGVP is een proces ingegaan, geïnitieerd door

de personeelsfunctionaris en de bedrijfsarts met de titel ‘professional in balans’. Eén van de energie-

lekken in de patiëntenzorg bleek te zijn dat een geestelijk verzorger/pastor zich iedere keer opnieuw

een plek moet verwerven binnen de verpleegafdeling. Dit plan zou een hulpmiddel kunnen zijn voor

de geestelijk verzorger/pastor een goede plek op de verpleegafdeling in te nemen. Geïntegreerd wer-

ken ten behoeve van het welzijn van de patiënt betekent dat hij zijn/haaraanwezigheid niet voortdu-

rend zou hoeven te rechtvaardigen.

4.5 DGVP: Implementatieplan van het project ‘Spiritualiteit als verpleeg-

kundig aandachtsgebied’, april 2008 Het implementatieplan ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ en de gelijknamige richtlijn

vormen samen de uitwerking van een speerpunt in het beleidsplan 2007-2010 van de Dienst Geestelij-

ke verzorging en Pastoraat (DGVP): het uitwerken van spirituele diagnostiek ten behoeve van ‘geeste-

lijk welzijn’ van patiënten, en het bevorderen van het klimaat waarin deze plaats kan vinden. Het past

in het beleid van de DGVP om zoveel mogelijk geïntegreerd te werken op de verpleegafdeling.

In dit plan worden doelstellingen (1), resultaten (2), algemene voorwaarden (3), specifieke voorwaar-

den (4) en middelen (5) omschreven. Ook is een tijdpad (6) opgenomen.

4.5.1 Doelstellingen Het project spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied beoogt

het welzijn van de patiënt: spiritualiteit is aan de orde in de situatie van ziek zijn;

bewustwording dat zorg voor spiritualiteit een beroepsverantwoordelijkheid is binnen een ho-

listische mensvisie;

bevorderen van het geïntegreerd werken van de geestelijk verzorger op verpleegafdelingsni-

veau.


juni 2008

Hoofdstuk 4:5. Implementatie. DGVP: Implementatieplan van het project ‘Spiritualiteit als

verpleegkundig aandachtsgebied’

4.5.2 Beoogde resultaten Het project beoogt aandacht voor en versterking van de competenties van verpleegkundigen op het

gebied van spiritualiteit (zie richtlijn pagina 6), op de volgende deelterreinen:

Zelfhantering in relatie tot de zorgvrager; de bijbehorende competenties zijn:

o luisteren vanuit betrokken en open houding;

o reflecteren op de wisselwerking tussen eigen en andermans opvattingen en beleving;

o respecteren van andere meningen en belevingen en erkennen van eigen grenzen.

Spirituele dimensie van het verplegen; de bijbehorende competenties zijn:

o een beeld krijgen van diens spiritualiteit;

o in samenspraak met de zorgvrager bekijken hoe het beste spirituele zorg geboden kan

worden.

Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering; de bijbehorende competenties zijn:

o initiële kennis op het gebied van spiritualiteit;

o kennis op het gebied van spiritualiteit vertalen in een bijdrage aan de kwaliteitszorg.

Deze competenties mogen bij verpleegkundigen worden verondersteld zoals blijkt uit een onderzoek

van Van Leeuwen in opdracht van de Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden in Nederland

(V&VN). We constateren echter dat deze onvoldoende aanwezig zijn.

Een indicatie voor het behalen van de resultaten zou kunnen zijn dat de geestelijk verzorger in het

overleg met de verpleegkundigen signaleert dat zij spiritualiteit beter dan voorheen kunnen waarne-

men en hanteren.

4.5.3 Algemene voorwaarden

geestelijk verzorgers/pastores zijn bereid met standaarden te werken, in te stemmen met het

voorliggende implementatieplan, en verpleegkundigen te coachen (in het overleg van 3 april

akkoord);

de Raad van Bestuur onderstreept het voornemen van DGVP en Staf Zorg om de richtlijn spi-

ritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied ingang te doen vinden en wint advies in van de

VAR.

4.5.4 Specifieke voorwaarden per verpleegafdeling

een zodanig klimaat op de afdeling dat daar scholing en in het bijzonder scholing en coaching

in spiritualiteit kan plaatsvinden;

een akkoord van de verantwoordelijke werkplekmanager (hoofdverpleegkundige, en in de

nieuwe situatie de bedrijfsleider), met daaraan gekoppeld ruimte, tijd en middelen voor scho-

ling voor verpleegkundigen.

4.5.5 Middelen

voor de verpleegkundigen is er de verpleegkundige richtlijn met daarin:

o een beschrijving van wat spiritualiteit inhoudt;

o een beschrijving van verpleegkundige competenties op het gebied van spiritualiteit;

o een verpleegkundige standaard Spirituele Nood, waarin een definitie van spirituele nood,

gerelateerde factoren, symptomen, interventies en zorgresultaten zijn opgenomen;

voor het verpleegkundig hoofd c.q. verantwoordelijke manager op de verpleegafdeling is er

een informatieve brief

voor de individuele geestelijk verzorgers/pastores is een aantal usb-sticks met daarop:

o een handleiding van het lesmateriaal voor de geestelijk verzorger;

o een video van de geestelijke verzorging op de afdeling;


juni 2008

4.5 Implementatie DGVP. Implementatieplan van het project ‘Spiritualiteit als verpleeg-kundig aandachtsgebied’. Pagina 45

o een powerpointpresentatie voor de presentatie van de richtlijn;

o een opdracht aan verpleegkundigen voor casuïstiek;

o evaluatievragen voor verpleegkundigen/afdeling van het project op de afdeling, zowel in-

houdelijk als procesmatig;

begeleiding en coaching van verpleegkundigen door de individuele geestelijk verzorger van de

verpleegafdeling door middel van klinische lessen, casuïstiek en individuele gesprekken.

4.5.6 Tijdpad

De implementatie zal zich plaatsvinden in verschillende fasen: I. algemene voorwaarden creëren: akkoorden van de verschillende belanghebbenden;

II. specifieke voorwaarden op verpleegafdelingen creëren,

en voorbereiden van beschikbaar materiaal;

III. implementatie op één afdeling van iedere geestelijk verzorger/pastor als officiële proef;

IV. evaluatie en aanpassing van materiaal;

V. materiaal beschikbaar stellen voor alle afdelingen van het ziekenhuis.

TIJD TAKEN STAPPEN MENSEN PLAATS

I. 31 maart

2008

akkoord van

richtlijn door

ALEA

ALEA bespreekt de

herschreven richtlijn

ALEA vergadering ALEA

3 april

2008

akkoord door

DGVP

presentatie en bespre-

king implementatieplan

DGVP DGVP

17 april

2008

akkoord door

Raad van Bestuur

presentatie van project

in vergadering DGVP

aan drs. Emile Lohman

en hem vragen om het

project te onderstrepen

en de richtlijn ter advies

voor te leggen aan de

VAR

DGVP en drs.

Emile Lohman

vergadering DGVP

II april – juli

2008

iedere geestelijk

verzorger/pastor

werkt voorwaar-

denscheppend

voor akkoord op

zijn/haar afdeling

geestelijk verzor-

ger/pastor maakt af-

spraken met hoofdver-

pleegkundige/ bedrijfs-

leider en senioren over

pilot; doel: formeel ak-

koord (en ‘veld rijp

maken’: benaderen van

sleutelfiguren en net-

werken), voorwaarden-

scheppend

geestelijk ver-

zorgers/

pastores

en hoofd DGVP

op gekozen

afdeling

juni 2008 richtlijn klaar-

maken voor de

afdeling

besluit nemen over lay-

out van de richtlijn en

op papier beschikbaar

maken voor 6 afdelin-

gen

aandachtsvelder

P.R. en secreta-

riaat DGVP, in

samenspraak

met manager

bedrijfsvoering

DGVP


juni 2008

4.5 Implementatie – DGVP: Implementatieplan van het project: ‘Spiritualiteit als verpleeg-

kundig aandachtsgebied

DGVP

april tot

juni 2008

digitaal beschik-

baar maken van

lesmateriaal

-ontwikkelen van on-

derwijsmateriaal

-handleiding schrijven

voor scholingsmateriaal

voor DGVP

-informatieve brief

schrijven voor afde-

lingshoofd verpleegaf-

deling

-zorgen dat het lesmate-

riaal voor september

geagendeerd wordt op

een studiemorgen van

de DGVP

aandachtsvelder

pastoraat en

geestelijke ver-

zorging en aan-

dachtsvelder

onderwijs

DGVP

III september

t/m de-

cember

2008

iedere geestelijk

verzorger imple-

menteert op

zijn/haar afdeling

de richtlijn, waar-

bij hij/zij versla-

gen maakt over-

leg

traject van afdelings-

vergadering, scholing

en coaching van ver-

pleegkundigen

geestelijk ver-

zorgers/ pasto-

res

op gekozen

afdeling

november

2009: tus-

sentijdse

evaluatie

januari

2009:

eind-

evaluatie

evalueren alle afdelingservaringen

worden geëvalueerd

door DGVP

DGVP DGVP

studie-

morgen

IV in januari

2009 (na

studie-

morgen

DGVP)

richtlijn opnieuw

voorleggen aan

ALEA

presentatie in ALEA

van de richtlijn, project

uitbreiden naar heel het

ziekenhuis

projectgroep en

ALEA

ALEA

januari –

februari

2009

richtlijn her-

schrijven naar

aanleiding van

evaluatie

richtlijn wordt her-

schreven en in een goe-

de lay-out gestoken

projectgroep en

aandachtsvelder

p.r.

DGVP


juni 2008

4.5 Implementatie – DGVP: Implementatieplan van het project ‘Spiritualiteit als ver-pleegkundig aandachtsgebied’

V. februari

2009

richtlijn wordt

beschikbaar voor

heel ziekenhuis

richtlijn komt op de

website van DGVP en

op de H-schijf van het

ziekenhuis

webmaster

DGVP en pro-

jectgroep

DGVP

februari

2009-april

2009

PR artikel in Plexus

artikel in Radbode

artikel en ervaringen op

website DGVP

artikel voor blad van

beroepsvereniging

(VGVZ)

DGVP, web-

master i.s.m.

verpleeg-

kundigen

DGVP

4.6 Bespreking van het implementatieplan door ALEA, DGVP en RvB In de vergadering van ALEA is de herschreven richtlijn besproken op vergadering van 31 maart 2008.

Hierin worden de volgende opmerkingen gemaakt:

het is geschreven vanuit verpleegkundige hoek;

het verdient aanbeveling separaat een traject voor artsen te ontwikkelen;

het is een helder stuk;

het is hanteerbaar voor verpleegkundigen.

Opgemerkt werd, dat het implementatietraject bestuurlijk benaderd moet worden en integraal moet

worden uitgevoerd, ook gezien de nieuwe structuur na de reorganisatie. Van belang is bij- en nascho-

ling, eventueel via de ZiekenhuisOpleidingsCommissie, en aanhaken bij de cursus Zin en Zorg. Of een

aparte leergang opzetten. Er wordt voorgesteld dat DGVP de notitie formeel bij de RvB indient, met

het verzoek de notitie vast te stellen, met de suggestie advies te vragen aan de VAR.

Bovenstaand implementatieplan is als concept besproken tijdens een presentatie van het plan en de

richtlijn aan dhr. Lohman, voorzitter van de Raad van Bestuur d.d. 17 april 2008. Hij bleek zeer en-

thousiast te zijn over dit plan. Hij achtte het project voor ons ziekenhuis van zo groot belang dat hij

ervoor pleit zeer zorgvuldig te kijken naar de implementatie. Hij gaf aan daar persoonlijk aan mee te

willen werken. Hij pleitte ervoor de invoering geen geïsoleerde actie te laten zijn maar te zorgen dat

het een flow / beweging wordt door samen te werken met anderen. Door te zorgen dat het begrippen-

apparaat ‘menslievendheid’ en ‘spiritualiteit’ in elkaars verlengde ligt gaat kan het verhaal nog con-

gruenter en consistenter worden en overal, in alle lagen van het ziekenhuis herkend worden. ‘Beter

worden’ en dit project kunnen elkaar versterken. Hij acht het verstandig om de definitieve richtlijn

door de Raad van Bestuur in huis te laten presenteren. Dit moet dan eerst aan de adviesorganen voor-

gelegd worden. Hij stelde voor dat DGVP de voorbereidingen nog eens goed bekijkt, opnieuw met

hem bespreekt en dan besluit of DGVP eerst een officiële pilot op 5 afdelingen gaat doen, vervolgens

evalueert en eventueel bijstelt en pas dan officieel aanbiedt aan de Raad van Bestuur of eerst aanbiedt

aan de Raad van Bestuur en dan pas een officiële pilot doet op 5 afdelingen. Voor beide wegen is iets

te zeggen. Belangrijk is voldoende draagvlak en medewerking van het nieuwe afdelingsmanagement.

Van DGVP verwacht hij een actieve en zelfbewuste presentatie, juist als DGVP in een academisch

ziekenhuis met deze achtergrond en traditie.

Hiermee vangt een nieuwe fase van ‘Look’ aan, zoals blijkt uit op een studiemorgen van DGVP op 23

april 2008, waarin de consequenties voor implementatie van de bepreking met dhr. Lohman besproken

zijn:


juni 2008

Hoofd

stuk

4.6

: Im

ple

men

tati

e – B

espre

kin

g v

an h

et p

lan d

oor

AL

EA

, D

GV

P, R

vB

48

De richtlijn zal worden herschreven in termen van ‘menslievende zorg’ en ‘beter worden in het Rad-

boud’(zie nieuwjaarstoespraken dhr. Lohman in bijlage 11 en 12) en de lay-out moet professioneler

(Staf Concerncommunicatie). ALEA wordt hierbij betrokken.

De keuze om eerst een pilot te doen op 3,4 of 5 afdelingen moet volstrekt helder zijn en goed gemoti-

veerd worden. Het gaat om een verbreding van de ervaring, waardoor een groter draagvlak kan ont-

staan, en de richtlijn opnieuw kan worden bijgesteld voordat deze officieel wordt aangeboden aan de

Raad van Bestuur met het verzoek de richtlijn met een positief advies aan de (inmiddels duchtig ge-

masseerde) VAR voor te leggen. Nodig is een goed evaluatie instrument. Hiertoe zal gebruik gemaakt

worden van de expertise van de afdeling Kwaliteit van Zorg (KWAZO). Dhr. Lohman moet bij deze

voorbereidingen betrokken worden in de fiatterende sfeer. Informatie over de gevolgen van de huidige

reorganisatie, m.n. over de integrale beleidsverantwoordelijkheid op afdelingsniveau is belangrijk.

De eerste fase van het implementatieplan is goed verlopen: er is voldoende draagvlak van zowel

DGVP als ALEA, als ook de voorzitter van de Raad van Bestuur om het plan uit te voeren. Laatstge-

noemde wil de verpleegkundige richtlijn tot officiële richtlijn van de Raad van Bestuur maken. De

geestelijk verzorgers/pastores mogen zich door de Raad van Bestuur bij de uitvoering van de pilots en

erna op de verpleegafdelingen geruggensteund weten.

Daaruit kan de conclusie getrokken worden, dat het implementatieplan voor het implementeren van de

richtlijn op de verschillende afdelingen is geaccepteerd.


juni 2008

Hoofd

stuk

5:

Ter

ugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

49

5 Terugblik en vooruitblik In dit werkstuk werd het proces beschreven hoe de richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aan-

dachtsgebied’ werd ontwikkeld en de inhoud daarvan werd ingevoerd op één verpleegafdeling door

middel van coachen van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit. Als sluitstuk is een imple-

mentatieplan ontwikkeld voor geestelijk verzorgers om op hun eigen verpleegafdeling(-en) met deze

richtlijn te gaan werken, door verpleegkundigen te coachen op het gebied van spiritualiteit.

Daarmee wordt tegemoet gekomen aan de aanvankelijke probleemstelling, namelijk het probleem dat

op verschillende afdelingen niet voldoende geïntegreerd gewerkt wordt door de geestelijk verzorger.

De vraagstelling van het project van de DGVP was: ‘Hoe kan de DGVP de samenwerking met de ver-

pleegkundigen als zorgcoördinatoren optimaliseren ten behoeve van goede zorg aan patiënten?’ Het

geïntegreerd werken op de verpleegafdelingen is één van de speerpunten van het beleid van DGVP

(zie bijlage 8). In dit werkstuk werd aandacht besteed aan de voorwaardenscheppende taak van de

geestelijk verzorger binnen het UMC St. Radboud. Voorwaarde om het werk van de geestelijk verzor-

ger op microniveau (in het contact met de patiënt) te kunnen uitvoeren is dat hij/zij goede verwijzin-

gen naar de patiënt in spirituele nood te ontvangt. Dit was een verwacht resultaat. Maar ook komt dit

coachen van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit in de directe zorg door de verpleegkun-

dige de patiënt ten goede. Dit komt tegemoet aan een andere taak van de geestelijk verzorger, namelijk

om spiritualiteit in de zorg bespreekbaar te maken op mesoniveau van het ziekenhuis.

De doelstellingen van het project waren:

1) Het vergroten van kennis en vaardigheden bij verpleegkundigen wat betreft spirituele vragen

en noden van patiënten.

2) Ontwikkeling van een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en

begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit.

3) Het optimaliseren van de samenwerkingsrelatie tussen de verpleegkundige(n) en de geestelijk

verzorger/pastor.

In hoofdstuk 1 is aangegeven dat het domein van de geestelijk verzorger spiritualiteit is, waar de be-

roepsstandaard spreekt van zingeving in de definitie van geestelijke verzorging: ‘De professionele en

ambtshalve begeleiding van en hulpverlening aan mensen bij zingeving aan hun bestaan, vanuit en op

basis van geloof- en levensovertuiging en de professionele advisering betreffende ethische en/of le-

vensbeschouwelijke aspecten in zorgverlening en beleidsvorming. Voor de definitie van ‘spiritualiteit’

wordt gekozen voor die van Fitchett: ‘de dimensie in het leven die te maken heeft met de noodzaak om

zin te vinden in het bestaan en waarmee we responderen op het heilige’ (Fitchett 1993, 16), ofwel ‘de

zorg voor het verhaal in verbinding met het verhaal van God’ (zoals Ganzevoort en Visser aangeven,

2007). De geestelijk verzorger moet in deze tijd van secularisering en pluriformiteit op het gebied van

spiritualiteit daarom beschikken over een hermeneutische diagnostische competentie. Van der Ven

noemt de functie van de geestelijk verzorger hermeneutisch communicatief handelen. In een zieken-

huis werkt de geestelijk verzorger samen met andere zorgverleners, in het bijzonder met verpleegkun-

digen als zorgcoördinatoren. In het belang van de patiënt is het belangrijk in de samenwerking ge-

meenschappelijke taal te hanteren. Zo kan de geestelijk verzorger/pastor als ‘tolk’ en ‘gids’ voor ver-

pleegkundigen fungeren voor wat spiritualiteit betekent in de zorg voor mensen. Daarom is gekozen

om een paragraaf te wijden aan spirituele diagnostiek (één van de speerpunten van DGVP is hiervan

gebruik te maken – zie bijlage 8). We hebben ervoor gekozen om het 7x7 model van Fitchett als uit-

gangspunt te nemen in het onderwijs aan en het coachen van verpleegkundigen en in het formuleren

van de verschijnselen in een verpleegkundige standaard Spirituele Nood. Het wordt gebruikt voor de

communicatie over spiritualiteit en in de overdracht van de zorg op het gebied van spiritualiteit. Te-

vens kan het gebruikt worden voor evaluatie van de zorg (en in communicatie met de patiënt, in evalu-

atie, kwaliteitsborging en onderzoek). Ook is gebruik gemaakt van het onderzoek van Van Leeuwen


juni 2008

Hoofd

stuk

: T

erugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

50

om de verpleegkundige competenties op het gebied van spiritualiteit te verkennen (Van Leeuwen

2008).

De onderzoekster heeft in het kader van het project twee handelingsonderzoeken verricht (een recon-

structie hiervan is te vinden in hoofdstuk 3 en 4). Daarbij heeft ze gebruik gemaakt van de methode

van Action Research, die bij ieder onderzoek de trits hanteert van ‘Look, Think en Act’, voorafgegaan

door een voorbereidende fase. Action Onderzoek is een praktisch (handelings-) onderzoek om een

probleem dat zich in de praktijk voordoet door middel van een interventie tot een oplossing te bren-

gen, en daarmee de situatie te veranderen. Deze vorm van onderzoek is te beschouwen als een concre-

te toepassing van de hermeneutische competentie van de geestelijk verzorger, en als een vorm van

hermeneutisch communicatief handelen. Hoofdstuk 2 beschrijft de methode van Action Research,

geeft een tijdpad aan waarin de opeenvolgende series van Look, Think en Act plaatsvonden.

In het eerste handelingsonderzoek vindt deze trits van Look, Think en Act plaats op de verpleegafde-

ling neurologie. De eerste vraagstelling was: hoe kunnen verpleegkundigen patiënten (gerichter) ver-

wijzen naar de geestelijk verzorger? Als doelstelling werd de ontwikkeling van een verpleegkundige

standaard Spirituele Nood genoemd. Het resultaat was een verpleegkundige standaard Spirituele

Nood, die op de verpleegafdeling werd gepresenteerd en geëvalueerd. De verpleegkundige standaard

vormde het resultaat van de (tweede) doelstelling van DGVP, namelijk de ontwikkeling van een

hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen

op het gebied van spiritualiteit. Als hulpmiddel voor deze spirituele zorg bleek de verpleegkundige

standaard Spirituele Nood echter niet voldoende te fungeren. Daarom werd dit handelingsonderzoek

door nog tweemaal de trits van ‘Look, Think en Act’ gevolgd (beschreven in o.a. hoofdstuk 2). Dit

resulteerde in achtereenvolgens een richtlijn, en een herschreven richtlijn met als titel ‘Spiritualiteit als

verpleegkundig aandachtsgebied’. In deze richtlijn is de verpleegkundige standaard Spirituele Nood

opgenomen. Deze richtlijn zal moeten gaan fungeren als middel om de eerste doelstelling van het pro-

ject te bereiken: het vergroten van kennis en vaardigheden bij verpleegkundigen wat betreft spirituele

vragen en noden van patiënten.

In het tweede handelingsonderzoek op een andere verpleegafdeling werd dit de gemeenschappelijke

vraagstelling: hoe kunnen de competenties van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit ver-

groot worden? De gemeenschappelijke doelstelling was het vergroten van kennis en vaardigheden bij

verpleegkundigen wat betreft spirituele vragen en noden van patiënten (eerste doelstelling van het pro-

ject van DGVP). Dit gebeurde door middel van coachen aan de hand van casuïstiek die verpleegkun-

digen inbrachten. De richtlijn was nog niet klaar, maar er werd wel gebruik gemaakt van de inhoud

van de te (her-)schrijven richtlijn. Gepresenteerd werd het 7x7 model van Fitchett en de verpleegkun-

dige standaard. In de besproken casuïstiek werd steeds gerefereerd aan dit model. Het resultaat van het

coachingstraject was dat verpleegkundigen zich er meer van bewust waren dat spiritualiteit een be-

roepsverantwoordelijkheid is. Tevens was het voor verpleegkundigen gemakkelijker dan voorheen om

het terrein spiritualiteit bespreekbaar te maken met de patiënt en in het (multidisciplinair) overleg. En

als resultaat ontvangt de geestelijke verzorger gerichter verwijzingen naar de patiënt in spirituele nood.

Dit coachingstraject heeft bijgedragen tot een geïntegreerde zorg op deze verpleegafdeling, namelijk

dat de geestelijke verzorger in nauwe samenwerking met andere zorgverleners op de afdeling werkt.

Het blijkt dus dat coachen van verpleegkundigen door een geestelijk verzorger een goede manier is om

hun competenties op het gebied van spiritualiteit te verhogen.

De uitkomsten van deze beide handelingsonderzoeken leidden na een nieuwe trits van Look, Think en

Act tot een nieuw resultaat in de vorm van een implementatieplan voor de DGVP. De invoering van de

herziene richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ (als gevolg van de derde trits

Look-Think-Act) zal gaan volgens de route van dit implementatieplan. ‘Spiritualiteit als verpleegkun-

dig aandachtsgebied’ vormt het (intussen) gelijknamige project van de DGVP. In deze richtlijn zijn

zowel het gebied van spiritualiteit als de competenties van verpleegkundigen daarin, als ook de ver-

pleegkundige standaard Spirituele Nood beschreven. Dit implementatieplan en de richtlijn zijn inmid-

dels goedgekeurd door DGVP, ALEA en de voorzitter van de Raad van Bestuur.


juni 2008

Hoofd

stuk

5:

Ter

ugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

51

De invoering van de herziene richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ (als resultaat

van de derde trits Look, Think, Act) met daarin de verpleegkundige standaard Spirituele Nood (als

resultaat van het eerste handelingsonderzoek) op de verschillende verpleegafdelingen komt tegemoet

aan de derde doelstelling die het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ voor ogen

had, namelijk een betere integratie van de geestelijk verzorger/ pastor op de verpleegafdeling: de op-

timalisering van de samenwerkingsrelatie tussen de verpleegkundige(-n) en de geestelijk verzor-

ger/pastor. De drie doelstellingen die aan het begin van het project geformuleerd zijn, zijn gehaald op

één verpleegafdeling (A10); met het implementatieplan en richtlijn zijn voorwaarden geschapen om

dit uit te breiden naar de andere verpleegafdelingen. Deze invoering wordt niet meer in dit werkstuk

beschreven.

Het implementeren van de richtlijn draagt bij aan de integratie van de DGVP in het ziekenhuis, in het

bijzonder doordat de samenwerking met andere zorgverleners toeneemt (niet alleen verpleegkundigen

en artsen maar ook de Raad van Bestuur, ALEA).

Bovendien komt het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ tegemoet aan een an-

der project in de DGVP namelijk ‘Professional in Balans’. Eén van de energielekken in het werk

wordt veroorzaakt doordat de geestelijk verzorger steeds opnieuw een plek moet veroveren op de ver-

pleegafdeling en zich daar steeds opnieuw moet verantwoorden voor wat hij doet en wie hij is. Dat zal

veel minder vaak nodig zijn als de geestelijk verzorger met de verpleegkundigen een coachingstraject

ingaat om de richtlijn in te voeren.

In het implementatieplan is voorzien dat de cyclus Look, Think, en Act zal nog verschillende malen

plaatsvinden. Zoals tot nu toe de Nijmeegse methode van moreel beraad, en de Nijmeegse methode

van morele counseling gehanteerd worden binnen het UMC St. Radboud8, zou op termijn de Nijmeeg-

se methode van spirituele diagnostiek zijn ingang kunnen vinden. De werkgroep Spirit houdt zich

hiermee bezig (zie 3.4).

De methode van Action Research met de verschillende kenmerken als emancipatoir, contextueel, ge-

meenschap, deelnemersperspectief, en collaboratief (zie hoofdstuk 2.1) blijkt gezien bovenstaande

resultaten in een context van het beroep van de geestelijk verzorger op een verpleegafdeling bruik-

baar9. De kenmerken van Action Research waren goed toepasbaar.

Door uit te gaan van een gezamenlijke vraagstelling en doelstelling op de verpleegafdeling kan er

werkelijk een verandering plaatsvinden (meer dan dat het als ‘hobby’ van de individuele geestelijk

verzorger gezien wordt of enkel gezien wordt als middel waardoor de geestelijk verzorger ‘klanten'

krijgt). Doordat de methode aandringt op evaluatie van de interventie die toegepast wordt (Act) in zo-

wel een product- als procesevaluatie, worden er nieuwe perspectieven zichtbaar en gaat het proces

door. De verandering die gewenst wordt, vindt plaats op grond van reflectie op de praktijk: in samen-

spraak met betrokkenen wordt gezocht naar een oplossing van het probleem (experimenteel perspec-

tief). Het resultaat is dan van blijvender waarde, omdat gezocht wordt naar de taal en de methoden die

betrokkenen in de praktijk hanteren. Het komt van binnenuit van een afdeling. Hierin is de hermeneu-

tische competentie van de geestelijk verzorger/ onderzoeker belangrijk. Deze competentie is niet al-

leen voor de patiënt, maar ook in relatie tot de andere zorgverleners van fundamenteel belang.

Het doel van Action Research is emancipatoir: het is vooral gericht op het vergroten van het pro-

bleemoplossend vermogen. Dit vond plaats bij het coachen van verpleegkundigen. Zij gingen ervarin-

8 De ethici in het UMC St. Radboud hebben deze methode van moreel beraad ontwikkeld (aan de hand van vra-

gen op een A-5 formaat); deze wordt toegepast als er moreel beraad rond de patiënt gehouden wordt. De Nij-

meegse methode voor morele counseling ten behoeve van gesprekken met een patiënt en/of zijn/haar familie is

ontwikkeld door Jack de Groot en wordt door hem onderwezen in cursussen aan belangstellenden in en buiten

het ziekenhuis. 9 De onderzoekster werkte in het verleden in een andere werksetting vaker met dergelijke methoden voor het

aangaan van veranderingsprocessen in een organisatie waar onderzoekster zelf deel van uitmaakt, zoals bijvoor-

beeld de methode van Hendriks, ‘de gezamenlijke trektocht’ als een model voor gemeenteopbouw.


juni 2008

Hoofd

stuk

: T

erugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

52

gen met elkaar delen en trokken samen conclusies, die weer van invloed waren op de volgende casuïs-

tiek. Vooral de leerling-verpleegkundigen uit het tweede handelingsonderzoek gaven aan dat ze van

casuïstiek leerden voor weer ander soort situaties. Het past ook in het beeld van de geestelijk verzorger

als metgezel en ‘voorbijganger’ als uitgegaan wordt van het verhaal van de Emmaüsgangers (Lucas

24).

Action Research is contextueel: aangesloten werd in beide handelingsonderzoeken bij de concrete si-

tuatie, maar de resultaten blijken toepasbaar te zijn voor een bredere uitwerking, namelijk voor het

hele ziekenhuis.

Action Research wordt uitgevoerd door een gemeenschap gericht op het oplossen van problemen die

door de gemeenschap collectief worden ervaren. Als spiritualiteit als een verpleegkundige competentie

wordt gezien in een holistische zorgvisie, dan is het ontbreken van voldoende competentie iets wat

door verpleegkundigen als probleem wordt ervaren. Dit gebeurt in de praktijk echter pas na bewust-

wording hiervan. Deze bewustwording groeit door het contact met, onderwijs en coaching van een

geestelijk verzorger. De onderzoeker wilde geïntegreerd werken op de afdeling, waardoor ze als van-

zelf een deelnemersperspectief innam.

Het coachen van verpleegkundigen was ook duidelijk collaboratief: het onderzoek werd uitgevoerd

door de gemeenschap met ondersteuning van een externe onderzoeker, gericht op consensus en parti-

cipatie.

Ook ten aanzien van de rol van de onderzoeker binnen DGVP kunnen deze kenmerken genoemd wor-

den, vergeleken met haar rol op de verpleegafdeling wellicht nog wel meer vanwege het feit dat de

onderzoekster deel van deze dienst uit maakt als teamlid; ze nam daarin gaandeweg de leiding van het

project op zich. Op de verpleegafdeling fungeerde de onderzoekster als extern onderzoeker, in de

DGVP als intern.

Wat aanvankelijk als project begonnen is, is tot een proces geworden. Het is voor de DGVP vrij nieuw

om projectmatig te werken, waardoor dit project waarschijnlijk meer tijd heeft gekost dan bij eventu-

eel nieuwe projecten het geval zal zijn. De multidisciplinaire samenwerking (in de zin van samenwer-

king van de DGVP en Staf Zorg in de persoon van Chel Coenen) heeft goed gewerkt. Als je spreekt

over hermeneutische communicatie: hij vormde de brug naar het taalveld van verpleegkundigen.

De DGVP kiest ervoor dit project kleinschalig (d.w.z. verpleegafdelingsgewijs) uit te voeren, en pas

na evaluatie daarvan ziekenhuisbreed. De ervaring leert dat het introduceren van de richtlijn en het

werken hiermee op één afdeling veel tijd en energie vraagt voor zowel geestelijk verzorger als ver-

pleegkundigen. Het is een proces waar de geestelijk verzorger en de afdeling samen instappen en dat

langere tijd vraagt. Het werkstuk vormt daarom geen beschrijving van een afgerond geheel, maar eer-

der van elkaar opvolgende fases, waarvan de laatste fase is gericht op het systematisch coachen en be-

geleiden van verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit door de geestelijk verzorger/pastor op

één van zijn/haar afdelingen. Met als resultaat het geïntegreerd werken van de geestelijk verzorger op

de desbetreffende afdeling, en meer gerichte verwijzingen naar de patiënt in spirituele nood. Daarmee

schept dit project voorwaarden om op een goede manier zorg te bieden aan de patiënt in spirituele

nood.

Van de participerende geestelijk verzorgers/pastores wordt verwacht dat zij bereid zijn te werken met

spirituele diagnostiek. Hij/zij zal meer verantwoording moeten afleggen van wat hij/zij doet op de af-

deling in het kader het bieden van ‘betere zorg’. Ook zal hij/zij bereid moeten zijn om meer dan voor-

heen onderwijs te verzorgen, met name coaching, op de verpleegafdeling (zie hoofdstuk 4.3). Invoe-

ring van de richtlijn door middel van onderwijs en coaching komt ten goede aan de interdisciplinaire

samenwerking. Het is belangrijk dat de individuele geestelijk verzorger/pastor daarmee positieve erva-

ringen opdoet, wil het project na een eerste pilot op verschillende verpleegafdelingen ziekenhuisbreed

ingevoerd worden.

Veel zal afhangen van de (steun van de) verpleegafdeling waar de geestelijk verzorgers dit project gaat

uitvoeren. In de eerste fase zal de keuze voor verpleegafdelingen waar de pilot zal worden uitgevoerd


juni 2008

Hoofd

stuk

5:

Ter

ugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

53

dan ook vooral gebaseerd zijn op verwachte positieve resultaten. Op de verpleegafdeling A10 bleek dit

goed te werken, maar dit wil niet zeggen dat op zomaar elke verpleegafdeling nu geïmplementeerd kan

worden. Iedere geestelijk verzorger die het op zijn/haar afdeling implementeert zal hierbij de kenmer-

ken van Action Research in het oog moeten houden. De pilots zullen plaatsvinden voordat de richtlijn

als een officiële richtlijn ziekenhuisbreed ter beschikking zal worden gesteld. Het is belangrijk dat de

afdeling het belang van holistische zorgverlening onderschrijft en het belang van spirituele zorg inziet.

Het draagvlak van de verpleegafdeling om mee te werken aan dit project is belangrijk vanwege de tijd

en energie die het van de verpleegkundigen vraagt te midden van alles wat al gebeurt en gedaan moet

worden. De implementatie zal daarom zorgvuldig moeten gaan plaatsvinden. De ervaring uit beide in

dit werkstuk beschreven handelingsonderzoeken leert dat het project voor zorgverleners veel oplevert:

het kan veel plezier, voldoening en ‘zin in zorg’ geven als er zowel aandacht is voor eigen spiritualiteit

als die van de patiënt. Tegelijk zou daarnaast een onderzoekstraject kunnen lopen met de vraag in hoe-

verre de implementatie van de richtlijn ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ bijdraagt tot

de kwaliteit van zorg, meetbaar door betere verwijzingen en registratie op grond van spirituele nood.

Bij de promotie van Van Leeuwen in februari 2008 kwam naar voren dat er nog weinig onderzoek ge-

daan is op dit terrein. Als de geestelijk verzorgers een logboek bijhouden van de scholing en op de

afdeling zelf onderzoek verricht wordt aan de hand van gevalideerde meetinstrumenten (zie van

Leeuwen 2008), zou dit interessant onderzoeksmateriaal kunnen opleveren.

Ook onderzoek bij patiënten belangrijk. In een eerste gesprek met een hoofdverpleegkundige over de

mogelijkheid een pilot te starten op haar verpleegafdeling maakte mij hierop attent. Als voorwaarde

voor deelname stelt zij dat bij patiënten meetbaar moet zijn of de kwaliteit van zorg werkelijk verbe-

tert tengevolge van de pilot, met voorafgaand aan de pilot een 0-meting. Deze meting zou deel moeten

uitmaken van andere metingen in het kader van klanttevredenheidsonderzoek. Als deze ingevoerd zou

zijn, zou dit tevens de mogelijkheid bieden na te gaan (na bijvoorbeeld een aantal jaren) of er weer een

coachingstraject door de geestelijk verzorger op de afdeling wenselijk zou zijn.

De DGVP kiest er vooreerst voor om het beschreven project monodisciplinair uit te voeren (d.w.z.

zich te beperken tot verpleegkundigen), want op de werkvloer hebben geestelijk verzorgers doorgaans

het meest te maken met verpleegkundigen. Zij fungeren immers als zorgcoördinatoren. In het directe

contact met patiënten hebben zij de beste mogelijkheid spirituele nood te signaleren. In samenwerking

met ALEA zal gekeken worden hoe dit project verbreed kan worden naar artsen en andere zorgverle-

ners, door middel van onderwijs aan coassistenten (dit is helaas onlangs gestopt) en participatie in an-

dere opleidingstrajecten. De richtlijn zal zo worden herschreven dat deze ook door artsen gebruikt kan

gaan worden.

Regelmatige aanwezigheid van een geestelijk verzorger op een verpleegafdeling is in ieder geval een

belangrijke voorwaarde voor verwijzingen van zorgverleners naar de geestelijke verzorger. Dit blijkt

uit een artikel van Hanrath en Serré naar aanleiding van een onderzoek, dat zij uitvoerden op een i.c.

afdeling. Zij hadden als onderzoeksvraag: ‘Op welke manier kunnen indicaties voor geestelijke zorg-

verlening bijdragen aan de integratie van geestelijke verzorging in het zorgproces?’ Een indicatie is

daarbij de vaststelling of en in welk mate een patiënt/cliënt in aanmerking komt voor zorg en welk

type zorg dat moet zijn. De resultaten van dit onderzoek waren verrassend: zorgverleners varen bij hun

vraag naar geestelijke verzorging op het kompas van hun intuïtie. En hun persoonlijke relatie met de

geestelijk verzorgers is daarbij van belang. Hanrath en Serré pleiten daarvoor om intuïties steeds op-

nieuw aan te scherpen: dit kan enkel gebeuren in de dagelijkse communicatie tussen twee personen

van vlees en bloed – en geest…Het zo specifieke domein van geestelijke zorgverlening wordt gevoerd

in het brandpunt van persoonlijke ontmoeting, ambtelijke bemiddeling en professionele begeleiding‟

(Hanrath/ Serré, 2007, 9). De implementatie van het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aan-

dachtsgebied’ komt tegemoet aan de conclusies van dit onderzoek.

Uit de resultaten van het tweede handelingsonderzoek blijkt dat de functionele en multidimensionele

benadering van Fitchett goed werkt in de praktijk van het ziekenhuis waarin er sprake is van een holis-

tische mensvisie. Met deze methode koos Fitchett ervoor om het eigene van de spiritualiteit voor het

voetlicht te brengen, en dit niet in psychologische termen te verwoorden. De termen zijn voor andere


juni 2008

Hoofd

stuk

: T

erugbli

k e

n v

ooru

itbli

k

54

hulpverleners toegankelijk. Tevens laat het model zien dat de spirituele dimensie niet zonder de andere

dimensies kan. De passie voor heelheid en heelwording vormt immers de harde kern van de identiteit

van de geestelijk verzorger (Veltkamp 2006, 157). Bovendien laat het model ruimte voor verschillende

stromingen binnen de geestelijke verzorging, omdat het beschrijvend is naar aanleiding van het (le-

vens-)verhaal van de patiënt. Het aandachtig present zijn als houding is een voorwaarde voor toepas-

sing van het model. Daarmee worden ‘presentie’ en ‘interventie’ niet tegen elkaar worden uitgespeeld,

maar vullen ze elkaar aan. Het model komt tegemoet aan de hermeneutische competentie van de gees-

telijk verzorger. Als communicatie-instrument om met verpleegkundigen over spiritualiteit te spreken

middels casuïstiek bleek het in het tweede handelingsonderzoek goed te fungeren.

Het UMC St. Radboudziekenhuis werkt aan een elektronisch patiëntendossier (EPD). Het zou het dia-

gnostisch werken volgens het model van Fitchett bevorderen als in het EPD ruimte kwam om verslag

van patiëntencontacten in termen van zowel de zeven holistische als de zeven spirituele dimensies van

Fitchett te kunnen doen, Daarmee wordt het werk van de geestelijk verzorger voor de andere zorgver-

leners transparant, inzichtelijk, en eenduidig geregistreerd.

Voor het UMC St. Radboud betekent het project ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ de

bijdrage van DGVP aan de doelstelling van het UMC St. Radboud ‘beter worden’ in het ziekenhuis,

waarin oog is voor ‘menslievende zorg’ (zie bijlage 11 en 12). Dit gebeurt door ‘het beste van mensen

naar boven te halen’, gedreven door kennis, bewogen door mensen.


juni 2008

Lit

erat

uurl

ijst

55

Literatuurlijst Andriessen, H. (1996) Oorspronkelijk bestaan. Geestelijke begeleiding in onze tijd. Baarn: Gooi en

Sticht.

Beroepsstandaard voor de geestelijk verzorger in zorginstellingen (2002). Utrecht: VGVZ.

Boog, B. (1996 ed.) Theory and Practice of Action Research with Special reference to the Nether-

lands. Tilburg.

Bouwer, J. (1998), Pastorale Diagnostiek, Modellen en mogelijkheden. Zoetermeer: Boekencentrum.

Bouwer, J. (2000 red. ) Met meer dan hart en ziel, Levensbeschouwelijke diagnostiek, geestelijke

zorgverlening en context. Gorinchem: Ekklesia.

Bouwer, J. (2007) Levensbeschouwelijke diagnostiek als instrument voor wetenschappelijk onder-

zoek. In J. Doolaard (ed.) Handboek Geestelijke Verzorging, 773-797.

Carpenito, Lynda Juall (1998) Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Doolaard, J.J.A. (1996 ed.), Handboek geestelijke verzorging in zorginstellingen. Kampen: Kok.

Doolaard, J.J.A. (2006 red.) Nieuw handboek geestelijke verzorging. Kampen: Kok.

Fitchett, G. (1993), Assessing Spiritual Needs. A guide for caregivers. Augsburg: Fortrass.

Ganzevoort, R.R. en Visser, J. (2007). Zorg voor het verhaal, Achtergrond, methode en inhoud van

pastorale begeleiding. Zoetermeer: Meinema.

Gordon, M. (1995), Verpleegkundige diagnostiek: proces en toepassing. Utrecht: Lemma BV.

Gribnau, F.W.J. en Pijnenburg, M.A.M. (2004) ‘Spiritualiteit en zingeving in de zorg: agendapunten

voor kwaliteitsbeleid van zorginstellingen’. In: Bouwer, J. (ed.) Spiritualiteit en zingeving in de ge-

zondheidszorg, Kampen: Kok.

Hanrath, Ton en Serré, J. (2007) Indicatie of intuïtie voor geestelijke zorgverlening in Tijdschrift

Geestelijke Verzorging, jrg. 10, nr. 43.

Heitink, G. (2000) Pastorale zorg, Theologie, differentiatie, praktijk. Kampen: Kok.

Hendriks, J. (1990) Een vitale en aantrekkelijke gemeente. Model en methode van gemeenteopbouw.

Kampen: Kok.

Ivy S. (1988), Pastoral Diagnosis as Pastoral Caring, The Journal of Pastoral Care, vol. XLII (1), 81-

82.

Johnson, Marion, Maas, Meridean (1999) Verpleegkundige Zorgresultaten. Maarsen: Elsevier/ De

Tijdstroom

Van Leeuwen, R.R. en Hunink, G.H. (2000) ‘Spiritual distress, Een verpleegkundige diagnose?’ Ver-

pleegkunde 15/1, 41-49.


juni 2008

Lit

erat

uurl

ijst

56

Van Leeuwen, R.R. en Cusveller, B.S. (2003), ‘Naar een verpleegkundig competentieprofiel voor zorg

en spiritualiteit’. Verpleegkunde 18/3, 2-81.

Van Leeuwen, R.R. (2008) Towards nursing competencies in spiritual care.

Leget, C. (2003) Ruimte om te sterven. Een weg voor zieken, naasten en zorgverleners. Terra- Lannoo

Leget, C. ,Geer, J. van de, Kuin, A, (2008) Spiritualiteit en geestelijke verzorging in de palliatieve

zorg: de tijd is rijp. In Tijdschrift Geestelijke Verzorging, 11/46, 27-39.

Mackor, A.R. (2007), Standaardisering van geestelijke verzorging, in Tijdschrift voor Geestelijke

Verzorging, jrg. 10, 44, 21-37.

Van der Meulen, H.C. (2004) De pastor als reisgenoot. Pastoraal-theologische gedachten over geeste-

lijke begeleiding. Zoetermeer: Boekencentrum.

NANDA (1997) Verpleegkundige diagnoses. Definities en classificatie. Houten: Bohn Stafleu en Van

Loghum.

Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1988), Verpleegkundig Beroepsprofiel, Zoetermeer.

Pargament, K.I. (1997) „The psychology of religion and coping. Theory, research, practice. New

York: Guilford.

Raad van Bestuur UMC St. Radboud (2002), Koers op kennis – kennis op koers. Strategisch beleids-

plan UMC St. Radboud, Nijmegen 2002

Raad van Bestuur UMC St. Radboud (2005), Bewogen door mensen, brochure Commissie Ethiek,

Nijmegen

Raad van Bestuur UMC St. Radboud (2005), Geloven in mensen, Handen geven aan wat bijzonder is,

Nijmegen.

Scherer-Rath, M. (2007), ‘Contingentie en religieusexistentiële zorg’. Tijdschrift Geestelijke Verzor-

ging, jaargang 10, 42, 28-36.

Smeets, W. (2006) Spiritual Care in a Hospital Setting, An Empirical-theological Exploration. Nijme-

gen: Radboud Universiteit.

Smeets, W. (2007) Het beste in mensen naar boven. De bijdrage van geestelijke verzorging en pasto-

raat aan academische menslievendheid. Eindopdracht RLIM. Nijmegen: UMC St. Radboud.

Stringer, E.T. (1999 sec.ed.) Action Research. Thousand Oaks.

Tiesinga, L.J. (2004) ‘Spiritualiteit van de professional in de gezondheidszorg’. In: Bouwer J. (ed.)

Spiritualiteit en zingeving in de gezondheidszorg, 61-80. Kampen: Kok.

Tiesinga, L.J. en Post D., 2002 ‘Forum, Spiritualiteit, who cares?’ Verpleegkunde 17, 2, 109-111.

Tiesinga, L.J.; Driebergen, R.; Post, D.(2003a). ‘Spiritualiteit en verplegen, Een literatuurstudie naar

de plaats van de spiritualiteit binnen het verpleegkundig kennis- en beroepsdomein’, Verpleegkunde

18/3, 159-167.


juni 2008

Lit

erat

uurl

ijst

57

Van Uden, Rien en Scherpenisse, Ella (2007) ‘Levens- en zingevingsvragen bij patiënten in het zie-

kenhuis - een zorg voor verpleegkundigen?’ Tijdschrift Geestelijke Verzorging- 43, 11-19.

Vermeer, P. (2002), Collegedictaat Action Research. Nijmegen.

Verschuren, Piet en Doorewaard, (2003), Het ontwerpen van een onderzoek, Utrecht: Lemma, derde

druk.

VGVZ (1997). De plaats van geestelijke verzorging in zorginstellingen. Amsterdam: VGVZ.

VGVZ (2002) Beroepsstandaard voor de Geestelijk Verzorger in Zorginstellingen, VGVZ-cahiers-2.

Vossenaar, J. H.J.M. (2000) Pastorale diagnostiek in een algemeen ziekenhuis. In Bouwer J.(red)‘Met

meer dan hart en ziel‟. Gorinchem: Ekklesia.

Van Zanten -van Hattum, C.C.M. (1994) Leren omgaan met zingevingvragen. Baarn: Ambo.


juni 2008

Sam

envat

ting

58

Samenvatting Dit werkstuk ‘Zin in Zorg, Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ beschrijft een project

van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het UMC St. Radboud. Dit project draagt de

naam ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’, en is ontstaan uit een samenwerking tussen

DGVP en Staf Zorg. ‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ heeft als doelstelling het be-

vorderen van de kwaliteit van zorg, in de zin van ‘beter worden’. Het wil bijdragen aan de bewustwor-

ding bij verpleegkundigen dat spiritualiteit een beroepsverantwoordelijkheid is, en aan integrale zorg

op de verpleegafdeling. Hierin wordt voorzien door training en begeleiding van verpleegkundigen

door de geestelijk verzorger/pastor op de verpleegafdeling, ondersteund door een verpleegkundige

richtlijn voor het zorggebied ‘spiritualiteit’. In deze richtlijn worden verpleegkundige competenties

beschreven en een diagnostisch model op het gebied van spiritualiteit aangeboden. Daarnaast is een

verpleegkundige standaard Spirituele Nood ontwikkeld, waarin een definitie, verschijnselen, interven-

ties en zorgresultaten zijn opgenomen.

Het project ontstond doordat geestelijke verzorgers het als een probleem ervaren dat op verschillende

verpleegafdelingen niet voldoende geïntegreerd gewerkt wordt. Daardoor kan de geestelijk verzor-

ger/pastor niet adequaat geestelijke zorg bieden aan de patiënt die in spirituele nood is. Daarbij komt

het probleem dat er door verpleegkundigen geen goede verwijzingen gegeven werden over patiënten

die in spirituele nood zijn.

Op twee verpleegafdelingen is deze probleemstelling onderzocht door middel van Action Research (in

hoofdstuk 2 toegelicht). Als (eerste) onderzoeksvraag werd op de verpleegafdeling neurologie gefor-

muleerd: hoe verwijs je de patiënt naar de geestelijk verzorger/pastor?’ Aanvankelijk wordt door on-

derzoekster, verpleegkundigen van de afdeling neurologie en de projectgroep als (eerste) doelstelling

gezien: het ontwikkelen van een verpleegkundige standaard spiritualiteit, als hulpmiddel voor ver-

pleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van

spiritualiteit. Op grond van het eerste handelingsonderzoek bleek dat het resultaat niet voldoende te-

gemoet kwam aan de vraagstelling. Het probleem was dat verpleegkundigen niet bleken te beschikken

over (voldoende) competenties op het gebied van spiritualiteit, waardoor de verpleegkundige stan-

daard niet voldoende in de zorg ingebed werd. Daarom werd in een tweede handelingsonderzoek het

accent gelegd op het coachen van verpleegkundigen, met als doelstelling het aanleren en/of versterken

van competenties van verpleegkundigen op dit terrein. Daartoe is door de projectgroep de richtlijn

‘Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied’ geschreven, waarin de verpleegkundige standaard

Spirituele Nood als onderdeel is opgenomen. Vanuit de reflectie op de resultaten van beide hande-

lingsonderzoeken heeft de onderzoekster een plan opgesteld om de richtlijn op de verpleegafdelingen

te implementeren. Dit implementatieplan werd gepresenteerd aan en goedgekeurd door de Dienst

Geestelijke Verzorging en Pastoraat, aan ALEA en aan de voorzitter van de Raad van Bestuur De im-

plementatie van de richtlijn werkt voorwaardenscheppend voor het werk van de geestelijk verzorger:

het bevordert de integratie van het werk van de geestelijk verzorger op de afdeling.

Hoofdstuk 1 vormt een theoretisch kader waarin de belangrijkste begrippen worden toegelicht, het di-

agnostisch model van Fitchett toegelicht en competenties van verpleegkundigen op het gebied van spi-

ritualiteit verkend. In hoofdstuk 2 wordt de methode van Action Research toegelicht, en uitgewerkt in

een tijdpad. In hoofdstuk 3 volgt na een introductie van de DGVP in het UMC St. Radboud de be-

schrijving van het (eerste) handelingsonderzoek op de verpleegafdeling neurologie. Hier lag het accent

op het ontwikkelen en introduceren van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood. Beschreven

wordt hoe als reactie op de ontwikkeling van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood een inter-

nationale studiebijeenkomst in Nijmegen werd gehouden over spirituele diagnostiek door zorgverle-

ners. In hoofdstuk 4 wordt een reconstructie gegeven van een het tweede handelingsonderzoek, uit-

mondend in de ontwikkeling van bovengenoemd implementatieplan. In hoofdstuk 5 volgt tenslotte een

terugblik en een vooruitblik.

Groeneveld Zin in zorg.pdf

Documents

Transcript of Groeneveld Zin in zorg.pdf