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L’OFFRE COMMUNALENÉGOCIÉE PAR MA COMMUNE

14 AGENCESUn réseau de proximité

Siège social - 53 avenue de Verdun - CS 30259 - 59306 VALENCIENNES CEDEXTél : 03 27 28 98 98 - Fax : 03 27 41 10 91 Just’ et ses déclinaisons sont des marques de la Mutuelle Just’en famille soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité - N°SIREN 783 864 150

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VOTRE BULLETIN D’ADHÉSION COMPREND

2 exemplaires : à compléter et à signer (1 exemplaire destiné à la mutuelle Just’ et 1 exemplaire à conserver par vos soins)

Vos coordonnées à vérifier et à modifier si besoin

Déterminez votre mode de paiement, votre date d’échéance et la périodicité de vos règlementsParaphez la première page

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POUR FINALISER VOTRE ADHÉSION,ENVOYEZ :

• votre bulletin d’adhésion dûment complété, signé et non raturé, revêtu de la mention manuscrite “Lu et approuvé”

• le mandat de prélèvement SEPA (sipaiement par prélèvements) et votrerelevé d’identité bancaire

• le relevé d’identité bancaire du compte sur lequel seront effectués vos remboursements (si différent des prélèvements)

• la photocopie de votre (ou de vos) attestation(s) de Sécurité Sociale de moins de 2 mois pour chaque bénéfi ciaire s’il y a lieu

• votre ancienne carte de mutuelle en casde changement de contrat

SIGNATURE+ mention «lu et approuvé»

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é (e

) par

un

méd

ecin

, en

ville

, dan

s un

éta

blis

sem

ent o

u un

cen

tre

de s

anté

(sau

f en

cas

d’ho

spita

lisat

ion)

et p

our t

out a

cte

de b

iolo

gie

méd

ical

e. L

es m

ajor

atio

ns d

e pa

rtic

ipat

ion

de l’a

ssur

é ou

les

dépa

ssem

ents

d’h

onor

aire

s en

cas

de

non-

resp

ect d

u pa

rcou

rs d

e so

in. D

ès q

ue c

ette

régl

emen

tatio

n en

trer

a en

vig

ueur

, la

maj

orat

ion

de p

artic

ipat

ion

de l’a

ssur

é lo

rsqu

e le

pat

ient

n’a

ccor

de p

as a

u m

édec

in l’

accè

s à

son

doss

ier m

édic

al. L

es fr

anch

ises

méd

ical

es a

nnue

lles

men

tionn

ées

au II

I de

l’art

icle

L.3

22-2

du

code

de

la s

écur

ité s

ocia

le a

pplic

able

s su

r les

boî

tes

de m

édic

amen

ts, l

es a

ctes

par

améd

icau

x, le

s tr

ansp

orts

san

itaire

s da

ns le

s co

nditi

ons

défin

ies

léga

lem

ent n

otam

men

t cel

les

rela

tives

aux

pla

fond

s et

ex

onér

atio

ns. (

1) :

L’an

nual

ité o

u la

plu

riann

ualit

é, p

our l

es g

aran

ties

men

tionn

ant u

n (1

), s’

appr

écie

et s

e re

nouv

elle

, pou

r cha

que

béné

ficia

ire, p

ar a

nnée

civ

ile. (

1bis

) : L

’ann

ualit

é ou

la p

luria

nnua

lité,

pou

r les

gar

antie

s m

entio

nnan

t un

(1bi

s), s

’app

réci

e et

se

reno

uvel

le, p

our c

haqu

e bé

néfic

iaire

, à c

ompt

er d

e sa

pro

pre

date

d’a

ffilia

tion,

à s

avoi

r à c

ompt

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e la

dat

e de

la p

rise

d’ef

fet

du b

ulle

tin d

’adh

ésio

n m

entio

nnan

t ce

béné

ficia

ire. (

2) :

Forf

aits

opt

ique

s fix

és p

our u

ne p

rise

en c

harg

e su

r un

équi

pem

ent c

ompl

et (m

ontu

re +

ver

res)

par

pér

iode

s de

deu

x ans

pou

r les

adu

ltes

et d

’une

ann

ée p

our l

es e

nfan

ts. E

n ca

s d’

évol

utio

n de

la v

ue, la

pér

iode

est

ram

enée

à u

ne a

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pou

r l’a

dulte

. Si le

con

trat

n’o

ffre

pas

de g

aran

tie o

ptiq

ue

au-d

elà

des

tarif

s de

resp

onsa

bilit

é, la

pris

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rge

du ti

cket

mod

érat

eur n

’est

pas

lim

itée

et le

tick

et m

odér

ateu

r est

cou

vert

sys

tém

atiq

uem

ent.

Pour

les

assu

rés

prés

enta

nt u

n dé

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de v

isio

n de

prè

s et

un

défic

it de

vis

ion

de lo

in, e

t ne

pouv

ant o

u ne

sou

haita

nt p

as p

orte

r de

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es p

rogr

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fs o

u m

ultif

ocau

x, la

mut

uelle

pre

ndra

en

char

ge le

rem

bour

sem

ent

des

deux

équ

ipem

ents

cor

rigea

nt c

hacu

n de

s de

ux d

éfici

ts m

entio

nnés

ci-a

vant

, sur

une

pér

iode

de

deux

ans

. Le

rem

bour

sem

ent d

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cett

e hy

poth

èse,

ser

a ef

fect

ué s

ur la

bas

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forf

ait «

mon

ture

+ v

erre

s co

mpl

exes

» ; e

xcep

té lo

rsqu

e le

s de

ux é

quip

emen

ts s

ont c

ompo

sés

de d

eux

verr

es tr

ès c

ompl

exe

; dan

s ce

cas

, le

rem

bour

sem

ent s

era

effe

ctué

sur

la b

ase

du fo

rfai

t « m

ontu

re +

ver

res

très

com

plex

es »

. Pou

r la

lect

ure

de la

pré

sent

e gr

ille

de g

aran

ties

: Ver

re s

impl

e : v

erre

s si

mpl

es fo

yer d

ont l

a sp

hère

est

com

pris

e en

tre

– 6,

00 e

t + 6

,00

diop

trie

s et

don

t le

cylin

dre

est i

nfér

ieur

ou

égal

à +

4,0

0 di

optr

ies.

Ver

re c

ompl

exe

: ver

res

sim

ples

foye

r don

t la

sphè

re e

st h

ors

zone

de

–6,0

0 à

+ 6,

00 d

iopt

ries

ou d

ont l

e cy

lindr

e es

t sup

érie

ur à

+ 4

,00

diop

trie

s et

à v

erre

s m

ultif

ocau

x ou

pro

gres

sifs

. Ver

re tr

ès c

ompl

exe

: ver

res

mul

tifoc

aux

ou p

rogr

essi

fs s

phér

o-cy

lindr

ique

s do

nt la

sph

ère

est h

ors

zone

de

– 8,

00 à

+ 8

,00

diop

trie

s ou

à v

erre

s m

ultif

ocau

x ou

pro

gres

sifs

sph

ériq

ues

dont

la s

phèr

e es

t hor

s zo

ne d

e –

4,00

à +

4,0

0 di

optr

ies.

(3) :

Les

dépa

ssem

ents

tarif

aire

s de

s m

édec

ins

n’ay

ant p

as a

dhér

é à

l’OPT

AM (o

ptio

n pr

atiq

ue ta

rifai

re m

aîtr

isé)

ou

à l’O

PTAM

-CO

(opt

ion

prat

ique

tarif

aire

maî

tris

é po

ur le

s m

édec

ins

exer

çant

une

spé

cial

ité c

hiru

rgic

ale

ou d

e gy

néco

logi

e ob

stét

rique

) et

pré

vu p

ar la

con

vent

ion

natio

nale

men

tionn

ée à

l’art

icle

L. 1

62-5

, son

t lim

ités

doub

lem

ent d

e la

man

ière

sui

vant

e : l

imite

de

100

% du

tarif

de

resp

onsa

bilit

é et

du

mon

tant

pris

en

char

ge p

our l

es d

épas

sem

ents

des

méd

ecin

s ay

ant a

dhér

é à

l’OPT

AM o

u OP

TAM

-CO

min

oré

d’un

mon

tant

éga

l à 2

0 %

du ta

rif d

e re

spon

sabi

lité.

(4) :

Le

forf

ait i

ntèg

re le

rem

bour

sem

ent m

utue

lle d

es fr

ais

de tr

ansp

ort e

t d’h

éber

gem

ent u

niqu

emen

t si u

n re

mbo

urse

men

t sur

ces

act

es a

été

effe

ctué

par

le ré

gim

e ob

ligat

oire

. (5)

: Gar

antie

ass

urée

au

près

de

Gara

ntie

Ass

ista

nce,

SA

au c

apita

l de

1.85

0.00

0€, e

ntre

pris

e ré

gie

par l

e co

de d

es a

ssur

ance

s, R

CS P

aris

n°3

12.5

12.4

93, s

iège

soc

ial 3

8 ru

e de

la B

ruyè

re 7

5009

PAR

IS. (

6) : L

e ce

ntre

du

mou

vem

ent J

ust’

ouvr

e se

s po

rtes

53,

Ave

nue

de V

erdu

n 59

300

Vale

ncie

nnes

. (7)

Le

rem

bour

sem

ent s

’effe

ctue

ra s

ur p

rése

ntat

ion

de fa

ctur

e ac

quitt

ée +

pre

scrip

tion

méd

ical

e st

ipul

ant l

e sp

ort s

ur o

rdon

nanc

e +

l’att

esta

tion

de la

belli

satio

n de

la s

truc

ture

.