GPC Atencion Del Parto Por Cesarea

7/24/2019 GPC Atencion Del Parto Por Cesarea

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Atencin del partopor cesrea

Gua de Prctica Clnica (GPC)


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XXXXXXXXXXXMinisterio de Salud Pblica del Ecuador. Atencin del Parto por CesreaQuito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-

MSP; 2015-------38 p: tabs:gra: 18 x 25cm

xxxxxxxxx1. Antencin del parto 4. Parto quirrgico2. Cesrea

3. Indicacin de cesrea

Ministerio de Salud Pblica del EcuadorAv. Repblica de El Salvador N36-64 y SueciaQuito - EcuadorTelfono: 593-2 381-4400www.salud.gob.ec

Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de lasinstituciones del Sistema Nacional de Salud, especialistas en ginecologa y obstetricia,

expertos en la materia miembros de la Federacin Ecuatoriana de Sociedades deGinecologa y Obstetricia (FESGO), con la asistencia tcnica de Fondo de Poblacinde las Naciones Unidas UNFPA, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional deNormatizacin del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias yrecomendaciones cientficas para asistir a profesionales de la salud y pacientes en latoma de decisiones acerca de la atencin del parto por cesrea.

Estas recomendaciones son de carcter general y no definen un modo nico deconducta procedimental o teraputica, pero brindan una orientacin basada enevidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en laprctica mdica deber basarse en el buen juicio clnico de quien las emplea comoreferencia para que sean de utilidad frente a situaciones clnicas especficas,preferencias de cada paciente y recursos disponibles al momento de la atencin; lasmismas estan adaptadas y se relacionan con las normas de atencin y gestinvigentes del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP).

Los autores han declarado no tener conflicto de inters y han procurado ofrecerinformacin completa y actualizada, sin embargo en vista de la posibilidad de cambiosen las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamentoque se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios enlas dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Estarecomendacin cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o deuso infrecuente.

Publicado en XXXX del 2015ISBN XXXXXXXXXXXXEsta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidadde autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro delSistema Nacional de Salud.

Cmo citar esta obra:Ministerio de Salud Pblica. Atencin del parto por cesrea: Gua Prctica Clnica. PrimeraEdicin Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso porCorreccin de estilo:Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
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Autoridades

Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica.Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.Dra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud. SubroganteDra. Consuelo Santamaria, Subsecretaria Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad.Dra. M. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud.Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin, (E)

Edicin generalDireccin Nacional de Normatizacin MSP

Equipo de redaccin y autoresDr. Eduardo Ypez, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.Dra. Beln Nieto, gineco-obstetra. consultor UNFPA, Quito.Dr. Fernando Hernandez, gineco-obstetra, Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.Dr. Luis Fernando Surez, gineco-obstetra, Hospital Voz Andes, Quito.Dr. Vicente Yuen, gineco-obstetra, Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, Guayas.Dra. Martha Gordn, mdica, Directora Nacional de Normatizacin (E), MSP, QuitoMed. David Armas, mdico, analista Ministerio de Salud Pblica. DNN, Quito

Equipo de Revisin y ValidacinDr. Enrique Amores, gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcs, QuitoDra. Ana Arellano, analista Ministerio de Salud Pblica. DNH, QuitoDra. Linda Arturo, pediatra, Hospital Gineco-obstetrico Isidro Ayora, QuitoDr. Francisco Cepeda, jefe de servicio de gineco-obstetricia, Hospital San Francisco-IESS,QuitoDra. Ximena Gaibor, coordinadora gineco-obstetricia, Hospital Enrique Garcs, QuitoDr. Wilfrido Len, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, QuitoDr. Octavio Miranda, gineco-obstetra. Federacion Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa yObstetricia -FESGO-.Dra. Ana Navarrete, gineco-obstetra. Hospital de las Fuerzas Armadas, QuitoObst. Adriana Orejuela, Ministerio de Salud. SNPSS, QuitoDr. Manuel Panzeri, anestesilogo, SANESPI, Quito

Dra. Cristina Rodrguez, gineco-obstetra. Dispensario mdico San Juan-IESS, QuitoDr. Danilo Salazar, gineco-obstetra. Hospital Metropolitano, QuitoDra. Zoila Salazar, analista Ministerio de Salud Pblica. DNPNAS, QuitoDr. Diego Torres, gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, QuitoDra. Patricia Vzquez, pediatra. Hospital Metropolitano, QuitoDr. Marcelo Zumrraga, gineco-obstera. Hospital de los Valles, Quito.Dra. Vernica Vaca, mdica familiar, QuitoDr. Patricio Aguirre, Director Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin, MSP,QuitoAna Jimenez, sociloga, Directora Nacional de Salud Intercultural, (E) MSP, QuitoMag. Elisa Costales, QuitoDr. Fabin Mena, mdico acupunturista, QuitoObst. Marivel Illapa, analista Direccin Nacional de Promocin, MSP, QuitoDra. Ximena Raza, magster en salud pblica, coordinadora de Normatizacin- MSP, Quito

Bqf. Silvia lvarez, especialista de la DNMDM-MSP, QuitoBqf. Carolina Silva, analista, de la DNMDM-MSP, QuitoBqf. Ximena Pinto, especialista, de la DNMDM-MSP, QuitoBqc. Brenda Atti, analista, de la DNMDM-MSP, Quito


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Contenidos

1. Descripcin general de la GPC.................................................................................... 5

2. Clasificacin CIE-10....................................................................................................... 6

3. Preguntas a responder por esta GPC......................................................................... 6

4. Introduccin..................................................................................................................... 8

5. Objetivo general.............................................................................................................. 8

6. Objetivos especficos..................................................................................................... 8

7. Aspectos Metodolgicos................................................................................................ 9

8. Niveles de evidencias y grados de recomendacin.................................................. 9

9. Definiciones................................................................................................................... 10

10. Evidencias y recomendaciones.................................................................................. 11

11. Abreviaturas.................................................................................................................. 22

12. Referencias................................................................................................................... 23

13. Anexos........................................................................................................................... 25


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1. Descripcin general de la GPC

Ttulo de la Gua Atencin del parto por cesrea

Organizacindesarrolladora

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.Direccin Nacional de NormatizacinFondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)

Cdigo- CIE 10

O82 Parto nico por cesreaO82.0 Parto por cesrea electivaO82.1 Parto por cesrea de emergenciaO82.2 Parto por cesrea con histerectomaO82.8 Otros partos nicos por cesreaO82.9 Parto por cesrea, sin otra especificacinO84 Parto mltipleO84.2 Parto mltiple, todos por cesrea

Categora de la GPC

Segundo y tercer nivel de atencin: diagnstico y manejo de la cesrearecepcin y manejo del recin nacido.Tercer nivel de atencin: cesrea con diagnstico de patologa de basematerna descompensada y/o alteracin fetal estructural, cromosmica ode crecimiento.

Profesionales queparticipan en laatencin

Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en

la atencin directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo,parto y puerperio tales como: mdicos generales, mdicos de familia,obstetrices, especialistas en ginecologa y obstetricia, pediatras,anestesilogos y enfermeras/os.

Otros usuariospotenciales de la gua

Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, gineco-obstetras,pediatras, neonatlogos, anestesilogos, enfermeras/os. Personal desalud en formacin. Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en elplaneamiento, gerencia y direccin de unidades de maternidad.

Poblacin blanco EmbarazadasIntervenciones yaccionesconsideradas

Diagnstico y manejo oportuno de la cesreaRemisin oportuna al nivel correspondiente de requerir

Impacto esperadoDisminuir la Morbi-mortalidad materna y perinatal.

Realizar la operacin cesrea en los casos justificados clnicamente.

Metodologa

Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE , a partir de:

- Gua de Prctica Clnica para la atencin del parto por cesreade: Caesarean section, 2011 National Collaborating Centre forWomens and Childrens Health RCOG-NICE.

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada enel perodo 2006-2015, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas yensayos clnicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptacinincluy la revisin por pares y reuniones de consenso de la gua para suadaptacin al contexto nacional.

Validacin

Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.Mtodo de validacin de la GPC: revisin por pares.Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin - Sistema Nacional deSalud.

Fuente definanciamiento

Minisiterio de Salud Pblica del Ecuador.Direccin Nacional de Normatizacin.Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)

Conflicto de intersTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia deconflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos dela presente GPC.

ActualizacinA partir de la fecha de edicin cada 3 aos, o segn avances cientficosen el tema.


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2. Clasificacin CIE-10

O82 Parto nico por cesreaO82.0 Parto por cesrea electiva-Cesrea repetida SAIO82.1 Parto por cesrea de emergenciaO82.2 Parto por cesrea con histerectomaO82.8 Otros partos nicos por cesrea

O82.9 Parto por cesrea, sin otra especificacin

O84 Parto mltipleUse cdigo adicional O80O83, si desea indicar el mtodo de parto de cadafeto o nio.

O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea

3. Preguntas a responder por esta GPC

Indicaciones para cesrea

1. Cul es la informacin que se debe dar a la madre y sus acompaantes sobrela cesrea?

2. Cmo deben los profesionales de la salud informar de manera asertiva a lasembarazadas sobre los beneficios del parto eutcico en relacin a la cesrea,cuando no hay patologas ni riesgos existentes?

3. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con presentacin podlica?4. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con embarazo gemelar?5. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con parto pretrmino y/o

feto pequeo para la edad gestacional?6. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con una o ms cesreas

previas?7. Cul es el protocolo de manejo frente a la sospecha de una placenta creta?8. Existe un mtodo que permita predecir una desproporcin cfalo-plvica

antes del trabajo de parto?9. Cundo debe indicarse una cesrea para evitar o reducir transmisin madre-

hijo de VIH, Hepatitis, Herpes simple?10. Cules son los factores que reducen la probabilidad de indicar una cesrea?11. A qu edad gestacional es mejor realizar la cesrea electiva?12. Cules son las categoras para la clasificacin de urgencia de una cesrea?13. Cul es el intervalo de tiempo sugerido entre la indicacin de cesrea y su

realizacin?14. Que informacion sobre el procedimiento de la cesrea se debe brindar a la

madre?15. Qu exmenes preoperatorios se requieren?

Procedimiento de cesrea

16. Cules son las mejores prcticas para la anestesia?17. Cules son las mejores prcticas durante el procedimiento quirrgico?

Atencin del recin nacido

18. Cules son las mejores prcticas para la atencin del recin nacido?19. Cul debe ser el control inmediato y mediato del recin nacido despus de la

cesrea?


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Atencion post quirrgica

20. Cules son los cuidados post cesrea?21. Cual debe ser la orientacin sobre lactancia materna?22. Cules son las condiciones de alta?23. Cul debe ser la orientacin frente a un posible parto despus de una

cesrea?

24. Cul debe ser la orientacin en Planificacin Familiar previo al alta?25. Cul debe ser la orientacin para controles subsecuentes despus de unacesrea?


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4. Introduccin

A nivel mundial la cesrea es realizada en un alto porcentaje de embarazadas; enEuropa se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26 %, en Australia 23%y en Latinoamerica (Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico) rebasa el 50%. En elEcuador, en el ao 2014 el ndice de cesreas solo del MSP fue de 41.2%.2,3

La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo sejustifica una incidencia de cesrea mayor del 10-15%.3,4

Varios factores han contribuido al aumento global de las tasas de cesreas, entreellos, mejores tcnicas anestsicas y quirrgicas, menor riesgo de complicacionespostoperatorias a corto plazo, factores demogrficos y nutricionales, y la percepcin dela seguridad del procedimiento por parte de los prestadores y las pacientes.5

En particular, este ltimo es un factor que influye en el incremento de la cesreaelectiva sin indicacin mdica especfica. Sin embargo, los resultados obtenidos en laEncuesta Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS indican que el aumento delas tasas de cesreas se relaciona con un mayor uso de tratamiento antibitico en el

periodo puerperal e incremento de la morbilidad materna severa. El aumento en latasa de nacimiento por cesrea, est tambin asociado con un aumento en las tasasde morbi-mortalidad neonatal. Con el consecuente incremento de estada de los recinnacidos en unidades de cuidados intermedios o intensivos durante siete das.4,5

La alta incidencia de cesreas se considera un problema de salud pblica. Se haestablecido que las causas son diversas, entre las que se pueden mencionar:valoracin inadecuada del riesgo obsttrico, bajo ndice de control prenatal,preferencias del mdico y la embarazada, mala valoracin del riesgo fetal, entreotras.4,6

El incremento de cesreas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidadmaterna futura ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, loque condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo tanto mayorprobabilidad de muerte materna, adems de los riesgos quirrgicos y anestsicos.6

Se ha comprobado que la disminucin de la tasa de cesreas no ha afectadonegativamente a la morbimortalidad perinatal. Por otra parte, est bien documentadala falta de asociacin entre cesrea y reduccin de los problemas neurolgicosinfantiles, entre los que se incluyen la parlisis cerebral y las convulsiones.6

5. Objetivo general

- Brindar recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia cientficadisponible para la correcta indicacin y manejo de la cesrea.

6. Objetivos especficos

1. Definir las condiciones de salud para realizar una correcta indicacin y manejo decesrea.

2. Establecer los criterios de referencia y transferencia de una embarazada querequiera una cesrea.

3. Determinar las mejores prcticas para realizar la cesrea.4. Establecer las mejores prcticas para la recepcin y atencin del RN.5. Definir las mejores prcticas para el manejo post cesrea y las condiciones de alta

mdica.


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7. Aspectos Metodolgicos

Esta gua contiene recomendaciones clnicas con la mejor evidencia cientficadisponible para mejorar la prctica clnica, las recomendaciones incluidas para laatencin del parto por cesrea estan adaptadas al Modelo de Atencin Integral enSalud (MAIS) que propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin como puerta

de entrada al sistema, basado en atencin integral y fortalecido por una red dereferencia adecuada y oportuna para la resolucin de complicaciones en este casoobstetricas que requiera de resolucion quirrgica en el segundo o tercer nivel. 7

Los estudios encontrados en la bsqueda bibliogrfica fueron revisados para identificarlos datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurarque las recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.

La bsqueda de informacin se realiz en gestores de bases de datos como: Medline,Fisterra, Cochrane Library; organismos compiladores de GPC como: NICE (NationalInstitute for Clinical Excellence) NGC (National Guideline Clearinghouse); organismoselaboradores de GPC como: SING, AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality); bibliotecas virtuales como: LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribeen Ciencias de la Salud) Scielo (Scientific Electronic Library Online) , Biblioteca desalud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliogrfica.Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas seleccionadas.8

8. Evidencias y grados de recomendacin

En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidadde la evidencia y/o el grado recomendacin. Las recomendaciones se encuentransustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia y recomendacin se coloc la

escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin.(Ver Anexo 1).

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo detrabajo de la gua acuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los que sequiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidenciacientfica que los sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son unaalternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que debenconsiderarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Smbolos empleados en esta GPC

Evidencia E

Recomendacin R

Punto de buena prctica


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9. Definiciones

Amniotoma: es la ruptura artificial o deliberada de las membranas corioamniticas,realizada digitalmente o a travs de instrumentos denominados amnitomos.9

Bloqueo peridural:anestesia regional mediante inyeccin perineural o extraneural de

anestsico en proximidad del nervio cuya conductividad pretende suprimir.10

Cesrea: es la intervencin quirrgica que permite extraer un feto mediantelaparotoma e incisin de la pared uterina. Constituye un procedimiento obsttricofundamental para reducir daos al recin nacido y a la madre, siempre y cuando serealice bajo justificacin mdica.12

Cesrea programada: es una intervencin programada que se realiza en gestantescon patologa materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vavaginal.11

Cesrea de urgencia:es una intervencin cuya indicacin surge como consecuenciade una patologa aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal odel pronstico neurolgico fetal, lo que hace aconsejable la finalizacin del embarazorpidamente.11

Distocia: parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos yalteraciones de la dinmica uterina.12

Edad gestacional:es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primerda del ltimo ciclo menstrual.12

Histerotoma:incisin que se realiza en la pared del tero. 10

Induccin del trabajo de parto: es la iniciacin del parto en forma artificial, requierelas mismas tcnicas y frmacos cuando el parto se ha iniciado espontneamente.10

Nacimiento por frceps: instrumento quirrgico que se utiliza para facilitar la salidade la cabeza del beb del canal de parto, debido a una emergencia obsttrica. Se loutiliza a veces en el ltimo perodo del parto ante situaciones de sufrimiento fetalagudo o perodos expulsivos muy prolongados, y solamente con la cabecita del bebprcticamente en el perin.10

Nacimiento pretrmino:nacimiento despus de las 22 y antes de las 37 semanas degestacin. 12

Perinatal:perodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento. 12

Placenta creta: una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del terosin existir capa de separacin decidual, haciendo difcil su remocin. 12

Presentacin plvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y lapelvis del producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna. 12

Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: procedimiento obsttrico aque se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante suvigilancia y conduccin sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del

trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables13


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Ruptura uterina: prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cualpuede ser parcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.14

Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad yduracin, que produce borramiento y dilatacin del crvix.12

Versin ceflica externa: procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin

plvica a presentacin ceflica.12

Embarazo a trmino precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 das. 15

Embarazo a trmino:edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 das. 15

Embarazo a trmino tardo: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 das. 15

Embarazo post-trmino: edad gestacional de 42 semanas o ms 15

10. Evidencias y recomendaciones

La atencin mdica durante la cesrea debe estar centrada en el cuidado del binomiomadre-feto/recin nacido.

Apoyo e informacin a la embarazada y acompaantes

Evidencias / RecomendacionesNivel /Grado

Se recomienda informar a la embarazada sobre los riesgos, beneficios yalternativas de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, teniendo en

cuenta sus circunstancias individuales, sus preocupaciones, prioridades y losplanes para futuros embarazos.12,16R-B

A las embarazadas se les debe dar informacin clara y entendible basada enevidencia cientfica y prestar apoyo para que puedan tomar decisionesinformadas sobre el tipo de parto. Las opiniones y preocupaciones de lasmujeres deben ser reconocidas como parte integral del proceso de toma dedecisiones.12,16,17

R-C

Se recomienda que el consentimiento informado para la realizacin de lacesrea sea solicitado y firmado por la embarazada, despus de proporcionarleinformacin basada en la evidencia cientfica, en una forma clara que respetesu dignidad, su privacidad, su opinin y su cultura.12

R-C

El consentimiento informado en el caso de embarazada adolescente debe ser

firmado por su representante legal.Cuando la paciente est en situacin de emergencia o urgencia se priorizar laatencin de la urgencia y las conductas medicas de estabilizacin y manejo decada caso de forma individual, y se realizar el proceso de consentimientoinformado con el representante legal o con la paciente posterior a laestabilizacin de la urgencia o emergencia.Se debe dar a las embarazadas y a sus acompaantes informacin sobre laoperacin cesrea en la cita de control prenatal del tercer trimestre, en la quese confirma el plan de parto*.12,15,17,18 Se debe incluir informacin relacionada con:

Indicaciones para cesrea como: paciente padece VIH, tiene hasta 2cesreas previas, situacin transversa, distocia de la presentacin plvica,placenta previa total o parcial, antecedente de ciruga uterina, cardiopataclase III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia fetal, malformaciones


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fetales que no permiten parto vaginal, embarazo gemelar, primer gemeloplvico, herpes genital activo, tumor que obstruya el canal de parto,cerclaje va abdominal, desprendimiento prematuro de placentanormoinserta.

Caractersticas del procedimiento Riesgos y beneficios asociados Implicaciones para futuros embarazos y natalidad, despus de una o ms

cesreas.Cuando se decide realizar una cesrea, deben registrase en la Historia Clnicatodos los factores que influyeron en la decisin y cul de stos es el msimportante.

* Ver GPC control prenatal

Malposicin fetal (podlica, pelviana, transversa)

Recomendar cesrea a las embarazadas con una presentacin podlica,plvica o situacin transversa de feto nico a trmino, ya que esto reduce lamortalidad y la morbilidad perinatal y neonatal. 12

R-A

A las mujeres que tienen un embarazo nico en presentacin podlica sin

complicaciones hasta la semana 37 de gestacin se debe ofrecer la versinceflica externa (realizada por persona con experienciaespecialista)No realizar esta maniobra si: 12,17

- la mujer est en trabajo de parto- la mujer tiene una cicatriz uterina o anormalidad- existe compromiso fetal- se identifica ruptura de membranas- existe sangrado vaginal- existen otros problemas de salud (cardiopata, etc)

R-A

En el Ecuador la versin ceflica externa se puede realizar, entre las 35 a 37semanas de gestacin, en centros de atencin hospitalaria de II y III nivel deatencin por el medico Gineco-obstetra de mayor experiencia, asegurando ladisponibilidad de realizar una cesrea inmediata de presentarse unacomplicacin.

Embarazo mltiple

En los embarazos a trmino de gemelos sin complicaciones, en los que lapresentacin del primer gemelo es ceflica, la morbi-mortalidad perinatal seincrementa para el segundo gemelo. Sin embargo, es incierto el efecto de lacesrea planificada para mejorar el resultado para el segundo gemelo; por lotanto la cesrea no se debe recomendar.17

R-C

Se recomienda la cesrea en los embarazos gemelares donde el primergemelo no est en presentacin ceflica, pese a que el efecto de cesrea paramejorar el resultado perinatal es incierto, como medida de prevencin.17

R-D

El nacimiento prematuro y la cesrea

El parto pretrmino se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal.Sin embargo, la evidendia de la cesrea programada en la mejora de losresultados sigue siendo incierta. Y por lo tanto la cesrea no se debe ofrecerrutinariamente en estos casos. 17

R-C

En el Ecuador la cesrea en un parto pretmino estar indicada cuando elestimado de peso fetal ecogrfico sea menor de 1500 gr.


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Placenta previa

Se recomienda la cesrea a las mujeres con una placenta que cubre parcial ototalmente el orificio cervical interno (placenta previa total o parcial). 17,19

R-D

Se recomienda frente al diagnstico de una placenta previa que la mujer seaevaluada y manejada hasta el trmino del embarazo por especialista en Gineco-obstetricia quien informar a la paciente con oportunidad la va y forma departo.

Placenta creta (adherida)

Si la placenta baja se confirma en la semana 32 a 34 en mujeres quehan tenido una cesrea anterior, se debe realizar la ecografa Doppler color comola primera prueba diagnstica para descartar placenta creta (adherida).17

R-C

Si el resultado de la ecografa Doppler color sugiere placenta Creta se debe:171. Solicitar ultrasonido de alta complejidad (nivel 3) y de ser el caso

complementar con resonancia magntica (RM) el diagnstico de placentacreta y determinar el grado de invasin.

2. Explicar a la paciente el procedimiento de RM.3. Informar a la mujer que la experiencia actual sugiere que la RM es segura,

pero que faltan pruebas a largo plazo de cualquier riesgo para el feto, sinembargo el riesgo beneficio es mayor.

Discutir las intervenciones disponibles con las embarazadas con sospecha deplacenta creta, incluida la posibilidad de transfusin sangunea y cesreaplanificada con la participacin del especialista.17Al realizar una cesrea a una mujer con sospecha de placenta creta, debeasegurarse de que:16

La cesrea sea debidamente planificada. Estn presentes especialistas: gineclogo-obstetra, anestesilogo, urlogo

en caso de sospecha de placenta percreta con toma de tejido urinario y/ocirujano general si se sospecha invasin a otro rgano.

Est presente un pediatra experimentado Est disponible una cama de cuidados intensivos Estn disponibles sangre y suficientes productos hemoderivados.

Al realizar una cesrea para las mujeres con sospecha de placenta creta elgineco-obstetra especialista debe decidir qu otros profesionales de la saluddeben estar presentes o ser consultados. 17Todos los hospitales deben tener un protocolo de referencia o manejo acordado anivel local para la atencin de pacientes con diagnstico presuntivo de placenta

Cretaque indique los cuidados que deben ser proporcionados con oportunidad. 17

Prediccin de cesrea para la desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto

No se recomienda realizar pelvimetra para predecir la "falta de progreso" en lalabor de parto y no debe ser utilizada en la toma de decisiones sobre el modo denacimiento. 17

R-A

La talla materna y estimaciones del tamao del feto (por ultrasonido o examenclnico) no predicen con exactitud la desproporcin cfalo plvica y no debeutilizarse para predecir falta de progreso durante el parto. 17

R-B


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Indicaciones de cesrea electiva en mujeres embarazadas con infecciones detransmisin vertical

Se recomienda dar a las mujeres con VIH informacin sobre los riesgos ybeneficios de las opciones de tratamiento con antiretrovirales y la opcin de parto,para que puedan tomar una decisin informada. 17,20

R-D

De acuerdo a la normativa vigente en el Ecuador, se recomienda ofrecer cesreaa toda mujer embarazada portadora del VIH para disminuir el riesgo detransmisin del virus de la madre al hijo en el momento del parto.La cesrea en mujeres embarazadas portadoras de VIH, se debe realizar entrelas semanas 37 y 38 de gestacin.20

R-D

La transmisin de madre a hijo de la hepatitis B se puede reducir si elrecin nacido recibe inmunoglobulina hiperinmune y vacunacin contra hepatitisB. En estas situaciones a las embarazadas con hepatitis B no se les deberecomendar una cesrea planificada porque no hay evidencia suficente que estoreduce la transmisin vertical del virus de la hepatitis B de la madre al hijo. 17

R-B

No se recomienda la cesrea electiva a las mujeres que estn infectadas conhepatitis C porque sta no reduce la transmisin del virus de la madre al hijo. 17 R-C

En el caso que la embarazada con hepatitis C sea portadora de VIH, serecomienda realizar cesrea electiva, ya que reduce la transmisin del VIH demadre a hijo. 17

R-C

Se recomienda cesrea electiva a las embarazadas con infeccin primaria genitaldel virus del herpes simple (HSV) que ocurre en el tercer trimestre del embarazo,ya que de esta manera disminuye el riesgo de infeccin de HSV neonatal. 17

R-C

En caso de una embarazada que se encuentra en el tercer trimestre del embarazoo en trabajo de parto o postparto y su estado VIH es desconocido, se usar laprueba ELISA; si no est disponible, se recomienda el uso de una prueba rpidade tercera generacin. Si se obtuviera un resultado positivo, debe iniciarseinmediatamente el protocolo de prevencin de la transmisin materna infantil.

Solicitud materna para cesrea

Si una mujer solicita una cesrea cuando no hay ninguna otra indicacin mdicapara la misma, se recomienda discutir los riesgos y beneficios globales de lacesrea en comparacin con el parto y registrar que esta discusin ha tenidolugar. Si es necesario incluya una discusin con otros miembros del equipoobsttrico y sus familiares o acompaantes, para explorar las razones de lasolicitud y garantizar que la mujer tiene la informacin precisa. 16,17

R-D

Cuando una mujer solicita una cesrea porque tiene ansiedad porel parto, se recomienda ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental

con experiencia en apoyo perinatal para ayudarla a controlar su ansiedad duranteel embarazo y el parto y/o informar a la mujer sobre grupos de apoyo localescuyas temticas sean afines al embarazo parto, postparto y lactancia, cuyadecisin final ser precautelando la salud del binomio madre e hijo. 16,17

Factores que reducen la probabilidad de cesrea

Las mujeres deben ser informadas de que el apoyo continuo de los profesionalesde salud, de la familia o acompaante, durante el trabajo de parto reduce laprobabilidad de cesrea.17

R-A

En el Ecuador la desicin del acompaante elegido en el trabajo de parto, parto, ocesrea ser definido por la mujer embarazada.

A las mujeres con un embarazo sin complicaciones se les debe ofrecerinduccin del trabajo de parto despus de las 41 semanas porque esto reduce el R-A


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15

riesgo de la mortalidad perinatal y la probabilidad de cesrea.

Un partograma con una lnea de accin de 4 horas debe ser usado paramonitorear el progreso del trabajo de parto de las mujeres en un embarazo atrmino nico sin complicaciones, ya que reduce la probabilidad de cesrea.17

R-A

Factores que no influyen en la probabilidad de realizar una cesrea

Se debe informar a las embarazadas sobre las intervenciones de cuidadointraparto que no se relacionan con el incremento o reduccin de la indicacin derealizar una cesrea, aunque pueden ser beneficiosas para disminuir la duraciny/o el dolor durante el trabajo de parto:17,18

caminar durante el trabajo de parto posicin no supina durante la segunda etapa del trabajo de parto inmersin en agua durante el trabajo de parto analgesia epidural en el parto.

R-A

Se recomienda informar a las mujeres que el uso de terapias complemetariasdurante el trabajo de parto como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productosherbarios, suplementos nutricionales, medicamentos homeopticos, moxibustin;no han sido evaluados adecuadamente y se necesita ms investigacin antes depoder recomendar este tipo de intervenciones, ms al parecer, su uso no influyeen el incremento de la indicacin de realizacin de una cesrea y en algunasmujeres mejora la percepcin de satisfaccin, seguridad y control durante su laborde parto. 17

R-D

Falta de progreso en la labor de parto

Para mejorar la falta de progreso del trabajo de parto no se recomienda realizaramniotoma temprana ni el manejo activo del trabajo de parto ya que se ha

demostrado que no influye en el mismo, ni en el incremento o disminucion de laindicacin de realizar una cesrea.17 R-A

Ingesta de bebidas y alimentos durante el parto

Las mujeres deben ser informadas de que una dieta baja en residuos duranteel trabajo de parto (tostadas, galletas saladas, queso bajo en grasa) se traduce enmayor volumen gstrico, pero el riesgo de aspiracin si la anestesia esrequerida, es incierto. 17, 21

R-A

Las mujeres deben ser informadas de que pueden tomar bebidas isotnicas duranteel trabajo de parto que evitan la cetosis sin un aumento concomitante del volumengstrico.17 R-A

Edad gestacional para realizar una cesrea programada

Se recomienda realizar la cesrea programada en los casos clncamentejustificados, sobre las 39 semanas ya que el riesgo de morbilidad respiratoria esmayor en los recin nacidos por cesrea que en los que nacen por parto vaginal, yeste riesgo disminuye significativamente despus de las 39 semanas. 12,17

R-B


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16

Clasificacin de urgencia/emergencia para realizar una cesrea

La cesrea urgente es la que se practica para resolver o prevenir una complicacinmaterna o fetal en etapa crtica, y se clasifica en categoras de acuerdo a la tabla 1.17,21

R-C

Tabla 1. Clasificacin de urgencia para realizar una cesrea

- Categora 1: amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto- Categora 2: compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato

para la vida- Categora 3: cuando no exista ningn compromiso materno o fetal, pero se

requiera un parto prematuro, por indicaciones clnicamente justificadasAdaptado de: Caesarean Section, 201117

Decisin del intervalo de tiempo para cesrea no planificada

Depende de la categora, si la categora es 1 la cesrea debe realizarse de formainmediata despus de tomada la decisin.17

R-D

Si la categora es 2, la cesrea en la mayora de las situaciones debe realizarsedentro de los 30 a 75 minutos de tomada la decisin.17

R-D

Tener en cuenta la condicin de la mujer y el beb por nacer al tomar decisionessobre el mecanismo del alumbramiento. Recuerde que el alumbramiento rpidopuede ser perjudicial en ciertas circunstancias.17

R-D

Exmenes preoperatorios y preparacin para la cesrea

Se recomienda realizar a las embarazadas una evaluacin de la hemoglobina antesde la cesrea para identificar aquellas que tienen anemia. Aunque la prdida desangre de ms de 1.000 mL es poco frecuente despus de la cesrea (ocurre en 4-8% de las Cesreas) es una complicacin potencialmente grave. 16

R-C

Las embarazadas que han tenido una cesrea anterior por hemorragia preparto,(desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) tienen mayor riesgo de prdidade sangre de ms de 1.000 mL y debe realizarse la cesrea en un establecimientode salud que disponga de servicios de medicina transfusional.16

R-C

Las embarazadas que son saludables y que han tenido un embarazo sincomplicaciones no deberan realizarse rutinariamente las siguientes pruebas antesde la cesrea:

Grupo sanguneo y guardar el suero Pruebas cruzadas de sangre Pruebas de coagulacin Ecografa preoperatoria para la localizacin de la placenta, porque esto no

mejora los resultados de morbilidad de la cesrea (por ejemplo, la prdidade sangre de ms de 1.000 mL, lesin del recin nacido, y lesiones alcordn o a estructuras adyacentes).

R-C

Las mujeres que se les realizar una cesrea con anestesia regional requieren unasonda vesical para evitar el exceso de distensin de la vejiga porque el bloqueoanestsico interfiere con la funcin normal de la vejiga.

R-D


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17

Anestesia para cesrea

Las embarazadas que van a ser sometidas a una cesrea deben ser informadassobre los diferentes tipos de analgesia post- cesrea.15,19 R-DSe recomieda ofrecer anestesia regional porque es ms segura y produce menosmorbilidad materna y neonatal que la anestesia general. Esto incluye a mujeres quetienen un diagnstico de placenta previa. 16,19

R-A

A stas mujeres se les debe ofrecer efedrina intravenosa o fenilefrina*, y el volumende precarga con cristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensin queocurre durante la cesrea. 16,19*fenilefrina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.

R-A

Cada centro obsttrico debera tener un coche de va area con fibrobroncoscopiopara la intubacin fallida durante anestesia obsttrica.16

R-D

Para reducir el riesgo de neumonitis por aspiracin se recomienda ofreceranticidos y medicamentos como los antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o losinhibidores de la bomba de protones (omeprazol) para reducir los volmenesgstricos y la acidez antes de la cesrea.16,19

R-B

Se recomienda ofrecer antiemticos (metoclopramida u ondansetrn) para reducirlas nuseas y los vmitos durante la cesrea. 15,19

R-A

La anestesia general para la cesrea no planificada debe incluir preoxigenacin, lapresin sobre el cricoides e induccin de secuencia rpida para reducir el riesgo deaspiracin. 24

R-D

Se recomienda utilizar efedrina intravenosa cloruro de sodio o lactato de ringer parareducir el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea. 15,19

R-A

La mesa de operaciones para la cesrea debe tener una inclinacin lateral (derechao izquierda) de 15 , ya que esto reduce la hipotensin materna. 15,19

R-A

Tcnicas quirrgicas para cesrea

Los profesionales de la salud que realicen o ayuden a la cesrea deben usar dobleguante en mujeres que han dado positivo para el VIH, para reducir el riesgo deinfeccin por el VIH durante la ciruga. 16

R-A

Deben seguirse las recomendaciones generales para la prctica quirrgica seguraen la cesrea, para reducir el riesgo de infeccin por VIH del personal mdico. 24 R-CLa cesrea debe llevarse a cabo utilizando una incisin abdominal transversaporque esto se asocia con menos dolor postoperatorio y un mejor efecto cosmticoen comparacin con una incisin en la lnea media. 16

R-B

La incisin transversal de eleccin debe ser la incisin de Joel Cohen (una incisin

en la piel directamente 3 cm por encima de la snfisis del pubis; capas de tejidoposteriores se abren sin rodeos y, si es necesario, ampliar con tijeras y no conbisturi, ya que se asocia con tiempos ms cortos de ciruga y reduce la morbilidadfebril postoperatoria. 16

R-A

El uso de dos bisturs quirrgicos separados para incidir en la piel y tejidos msprofundos de la cesrea no se recomienda porque no disminuye la infeccin de laherida. 16

R-B

Cuando hay un segmento uterino inferior bien formado, se debe realizar la incisinuterina en este sitio ya que reduce la prdida de sangre, la incidencia dehemorragia postparto y la necesidad de transfusin sanguinea. 16

R-A

A las mujeres que van a tener una cesrea se les debe informar que el riesgo de

laceraciones fetales es de aproximadamente 2 %.16

R-C

La extraccin del recin nacido debe realizarse de manera lenta, los forceps slo


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18

deben utilizarse en cesrea si hay dificultad de sacar la cabeza del beb. El efectosobre la morbilidad neonatal del uso rutinario de frceps en cesrea sigue siendoincierto. 16

R-C

Se recomienda realizar clampeo oportuno de cordn umbilical (cuando el cordnhaya dejado de latir) si las condiciones de la madre y el recin nacido lo premiten.

R-A

Se recomienda administrar oxitocina 5 UI por va intravenosa lenta en la cesreapara fomentar la contraccin del tero y disminuir la prdida de sangre. 16

R-C

En la cesrea se recomienda retirar la placenta usando traccin controlada delcordn y no la extraccin manual ya que esto reduce el riesgo de endometritis. 16

R-A

Se recomienda la reparacin intraperitoneal del tero en la cesrea. Laexteriorizacin del tero no se recomienda, ya que se asocia con ms dolor y nomejora la hemorragia y la infeccin. 16

R-A

La incisin del tero debe ser suturado en dos capas; la eficacia y seguridad delcierre de una sola capa de la incisin del tero es incierta y genera menosdehiscencia16

R-B

Ni el peritoneo visceral ni el parietal se debe suturar en la cesrea porque estoreduce el tiempo quirrgico y la necesidad de analgesia postoperatoria, y mejora lasatisfaccin materna. 16

R-A

En las circunstancias excepcionales que se utiliza una incisin abdominal en lalnea media, se debe realizar el cierre con suturas continuas lentamente absorbiblespara reducir el nmero de hernias incisionales y menos dehiscencia.16

R-B

El cierre de rutina del tejido celular subcutneo no debe ser utilizado, a menos quela mujer tiene ms de 2 cm de grasa subcutnea, porque no reduce la incidencia deinfeccin de la herida.16

R-A

No se recomiendan los drenajes superficiales de la herida en la cesrea porque nodisminuye la incidencia de infeccin de la herida o hematoma. 16

R-A

Se recomienda medir el pH de la arteria umbilical despus de toda cesrea porsospecha de compromiso fetal, para permitir la revisin de bienestar fetal y guiar el

cuidado continuo del beb.

16

R-B

Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en la cesrea antesde la incisin cutnea. Hgales saber que esto reduce el riesgo de infeccinmaterna ms que los antibiticos profilcticos administrados despus de la incisinde la piel, y que no se ha demostrado ningn efecto en el recin nacido.16

R-D

Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en cesrea parareducir el riesgo de infecciones postoperatorias. Elija antibiticos eficaces contraendometritis, infecciones de tracto urinario y las infecciones de la herida, que seproducen en alrededor del 8 % de las mujeres que han tenido una cesrea. 16

R-A

Se recomienda ofrecer la tromboprofilaxis ya que las embarazadas tienen un mayorriesgo de tromboembolismo venoso. La eleccin del mtodo de profilaxis (porejemplo, medias graduadas, hidratacin, movilizacin temprana, heparina de bajo

peso molecular) debe tomarse de acuerdo al riesgo de enfermedad tromboemblicay siguiendo las directrices existentes.16

R-D

Las preferencias de las madres en el nacimiento, como la aclimatacin delquirfano (con el fin de poder realizar el contacto piel con piel inmediato mientras lamadre es suturada), el acompaamiento continuo por personas de su confianza,escuchar la msica de su eleccin en la sala de parto y/o de operaciones, elatenuar las luces del quirfano una vez que se ha realizado la incisin en el tero yel beb esta por salir, utilizar la tcnica de extraccin lenta del beb, bajar lapantalla para ver el nacimiento del beb, el silencio por parte del personal de salud,para que la voz de la madre sea la primera que el beb escuche, el corte tardo delcordn umbilical (cuando este haya dejado de latir), la no separacin rutinaria delbeb, el alojamiento conjunto inmediato debe ser adoptado. 16

Todo establecimiento de salud en donde se realicen cesreas debe cumplir con losestndares de calidad tanto en equipamiento, infraestructura, talento humano y


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19

normativa, de acuerdo a las normas vigentes.Todo establecimiento de salud que realice cesreas debe garantizar la provisinoportuna de componentes sanguneos en caso de requerirlo. 16

Atencin del recin nacido

Un mdico debidamente capacitado en la reanimacin del recin nacido debe estarpresente en todas las cesrea, pero si hay evidencia de compromiso fetal debeestar presentes dos especialistas con experiencia en reanimacin cardio-pulmonarneonatal. 16

R-C

Los recin nacidos por cesrea son ms propensos a tener una temperaturacorporal ms baja y los cuidados trmicos deben estar de acuerdo con las buenasprcticas de atencin trmica del recin nacido, incluyendo el mtodo canguro.16

R-D

Se recomienda fomentar y facilitar el contacto temprano piel con piel entre la mujery su beb, ya que mejora la percepcin materna del nio, las habilidades maternas,la lactancia y brinda confort al beb. 16

R-A

Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la lactancia materna tanpronto como sea posible despus del nacimiento de su beb. Esto se debe a que

las mujeres que han tenido una cesrea tienen menos probabilidades de comenzarla lactancia materna en las primeras horas despus del nacimiento, pero, cuando seestablece la lactancia materna, son ms propensos a continuar con la misma talcomo las mujeres que tienen un parto vaginal. 16

R-A

Admisin en el Servicio de Cuidados Intensivos

Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres despus de la cesreadeben ser conscientes de que, aunque es raro que las mujeres necesiten cuidadosintensivos despus del parto, esto ocurre con ms frecuencia despus de una

cesrea (9 por 1000).

16

R-B

Se recomienda alertar al servicio de Cuidados Intensivos de posiblescomplicaciones.

El control de rutina despus de la cesrea

Despus de la cesrea, las mujeres deben ser observadas por un profesional de lasalud debidamente capacitado hasta que haya recuperado el control de la varespiratoria, la estabilidad cardiorespiratoria y las mujeres sean capaces decomunicarse. 16

R-D

Se recomienda que despus del parto o cesrea, el personal de salud, brinde

asesora a la mujer en cuidados sobre su salud y la del RN.Se recomienda que el personal brinde informacin sobre los distintos mtodos deplanificacin familiar que se encuentran disponibles.Despus de la recuperacin de la anestesia, debe controlarse la frecuenciarespiratoria, frecuencia cardaca, la presin arterial, el dolor y la sedacin, y elsangrado, cada media hora durante 2 horas y cada hora a partir de entoncessiempre que los signos sean estables o satisfactorios. Si los datos no son estables,observar con ms frecuencia y recomendar la revisin mdica especializada. 16

R-D

Para las mujeres que han recibido opioides intratecales, debe realizarse mnimo unseguimiento cada hora de: la frecuencia respiratoria, la sedacin y el dolorde por lo menos 12 horas para morfina y 24 horas para diamorfina*. 16,25

*diamorfina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.R-D

Para las mujeres que han recibido opioides epidurales o analgesia controladas con


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20

opioides, debe realizarse un seguimiento por hora de las puntuaciones de lafrecuencia respiratoria, la sedacin y dolor a lo largo del tratamiento y durante almenos 2 horas despus de la interrupcin del tratamiento. 16,19

R-D

El manejo del dolor despus de la cesrea

Mientras no haya contraindicacin, se pueden administrar antiinflamatorios noesteroideos post-cesrea como un complemento a otros analgsicos, ya quereduce la necesidad de opioides. 16

R-A

A las mujeres se les debe ofrecer la morfina para la analgesia intra ypostoperatoria, ya que reduce la necesidad de analgesia suplementaria despus deuna cesrea. 16,19

R-A

Comer temprano y beber despus de la cesrea

Las mujeres que se recuperan adecuadamente despus de una cesrea y que no

tienen complicaciones pueden comer y beber cuando sienten hambre o sed.16

R-A

Retiro de la sonda urinaria despus de cesrea

La eliminacin de la sonda vesical debe realizarse una vez que la mujer se movilicedespus de una anestesia regional y no antes de 12 horas despus de la ltimadosis 'top up' epidural. 16

R-D

Fisioterapia respiratoria despus de la cesrea

No se recomienda realizar fisioterapia a las mujeres despus de una cesrea conanestesia general, ya que no mejora los resultados respiratorios tales como tos,flema.16

R-A

Duracin de la estancia hospitalaria y los reingresos al hospital

Es probable que la estancia hospitalaria sea por ms tiempo despus de unacesrea (un promedio de 3 a 4 das) que despus de un parto vaginal (promedio de1-2 das). Sin embargo, las mujeres que se estn recuperando adecuadamente,estn sin fiebre y no presenten complicaciones despus de una cesrea se les

debe ofrecer el alta temprana y el seguimiento en el hogar, ya que no est asociadocon ms reingresos al hospital del neonato o de la madre.12,16,17

R-A

Recuperacin luego de la cesrea

Adems de la atencin postnatal en general, las mujeres que han tenido unacesrea deben contar con: 16

Atencin especfica relacionada con la recuperacin despus de la cesreacomo: deambulacin temprana, cuidado de herida entre otras.

Atencin en manejo de otras complicaciones del embarazo o el parto(preeclampsia y otras), que pudieron ser causa de la indicacin de lacesrea.

Asesora en planificacin familiar

R-C


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21

Las mujeres que tienen una cesrea deben recibir analgesia regular para el dolorpostoperatorio, utilizando: 16,19

Para el dolor severo, paracetamol, codena ibuprofeno Para dolor moderado, paracetamol, codena. Para el dolor leve, el paracetamol.

R-D

El cuidado de la herida debe incluir: Retirar el apsito 24 horas despus de la cesrea. Monitoreo especfico para la fiebre. Evaluar la herida para detectar seales de infeccin (por ejemplo, aumento

del dolor, enrojecimiento o secreciones), separacin o dehiscencia. Sugerir usar ropa holgada y cmoda y ropa interior de algodn. Limpiar suavemente y secar la herida diariamente. Si es necesario, la planificacin del retiro de las suturas o clips.

R-D

En las mujeres que han tenido una cesrea y que tienen sntomas urinarios sedebe considerar el posible diagnstico de: 16

Infeccin del tracto urinario Incontinencia urinaria de esfuerzo (ocurre en alrededor del 4 % de las

mujeres despus de la cesrea)

Lesin en el tracto urinario (ocurre en alrededor del 1 por 1000).

R-D

Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres que han tenido unacesrea y que tienen sangrado vaginal abundante y/o irregular debe considerarque es ms probable que sea debido a la endometritis que restos ovulares. 16

R-D

Las mujeres que han tenido una cesrea tienen un mayor riesgo de enfermedadtromboemblica (tanto la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), por loque los profesionales sanitarios tienen que poner especial atencin a las mujeresque tienen sntomas respiratorios (tales como tos o falta de aire) o sntomas en laspiernas (como pantorrilla hinchada dolorosa). 16

R-D

Las mujeres que han tenido una cesrea deben reanudar sus actividades como laconduccin de un vehculo, el traslado de objetos pesados, ejercicio formal yrelaciones sexuales una vez que se han recuperado totalmente de la cesrea lo

cual ser determinado por el mdico. 16

R-D

En el cuidado post-cesrea, se recomienda que el profesional de salud brindeasesoramiento en los distintos mtodos anticonceptivos.

El embarazo y el parto despus de la cesrea

Al asesorar sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesrea previase debe considerar: 12,16,22

Preferencias y prioridades maternas Los riesgos y beneficios de la repeticin de la cesrea.

Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado despus de lacesrea, incluyendo el riesgo de cesrea no planificada.

R-D

Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesreas que el riesgo defiebre, lesiones en la vejiga y heridas quirrgicas no vara con la va de partoplanificada (cesrea o parto normal) y que el riesgo de ruptura uterina, aunquems alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal. 16

R-D

Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal despus de una cesreaanterior: 16,22

Monitoreo fetal electrnico durante el parto Atencin durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya

acceso inmediato a la cesrea y al servicio de medicina transfusional.

R-D

Durante la induccin del trabajo de parto, las mujeres que han tenido una cesrea

anterior deben ser vigiladas de cerca, con acceso al monitoreo fetal electrnico ycon posibilidad de realizar una cesres de urgencia el riesgo de rotura uterina.

R-D


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22

, Existe evidencia que las mujeres embarazadas con dos cesreas anteriores yparto vaginal anterior, tienen una mayor probabilidad de lograr un parto vaginalque las mujeres que han tenido una cesrea anterior pero ningn parto vaginalanterior.16

E-IIb

Se recomienda que mientras que las mujeres estn en el hospital despus detener una cesrea, dar la oportunidad de discutir con los profesionales de salud

las razones de la cesrea y proporcionar tanta informacin verbal e impresa sobrelas opciones de nacimiento para futuros embarazos. Si la mujer prefiere, puedeproporcionar esta informacin en una fecha posterior. 15

R-D

11. Abreviaturas

AGREE II Appraisal of Guidelines Research and EvaluationCIE-10 Clasificacin Internacional de EnfermedadesCNMB Cuadro Nacional de Medicamentos BsicosDNEAIS Direccin Nacional de Estadstica y Anlisis de la Informacin-MSPGPC Gua de Prctica Clnica.HSV (por sus siglas en ingls, Herpes Simplex Virus), Virus del Herpes

SimpleMAIS Modelo de Atencin Integral de SaludMSP Ministerio de Salud PblicaOMS Organizacin Mundial de la SaludRCOG-NICE Royal College of Obstetricinas and Gynaecologists. National Institute for

Health and Care Excellence.RM Resonancia MagnticaRN Recin Nacido.UNFPA Fondo de Poblacin de Naciones Unidas

VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana


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12. Referencias

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9. Ventura W, Lam-Figueroa N. Is routine amniotomy during spontaneous laboruseful? Review of the literature. An. Fac. med. 2008 jun; 69(2).

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12. Romero J, Biruete B, Borrego M, al e. Gua de Prctica Clnica. Reduccin dela Frecuencia de Operacin Cesrea. Mxico: Instituto Mexicano de SeguroSocial, CENETEC; 2014. Report No.: 978-607-7790-92-1. (12)

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21. Martel M, MacKinnon C, Arsenault M, al e. Guidelines for Vaginal Birth AfterPrevious Caesarean Birth. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. 2005:p. 164-74.

22. American Society of Anesthesiologists. An Updated Report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on. Practice Guidelines for ObstetricAnesthesia. 2007: p. 843-63.23. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos del Consejo Nacional de

Salud. Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos y Resgistro Teraputico. 9thed. Almeida I, Galarza N, editors. Quito; 2014.


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13. Anexos

Anexo 1. Nivel de evidencia y fuerza de recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por laEscuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es lautilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponiblepara tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigormetodolgico del diseo de los estudios y pueden construirse escalas declasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerserecomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimientomdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin dela calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia enniveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por mediodel grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmerosromanos del I al IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacinletras maysculas de la A a la D.

Nivel de evidenciaI a Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatoriosI b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorioII a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

II b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte

IIIEvidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal comoestudioscomparativos, estudios de correlacin, casos y controles y

IV Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experienciaclnica de autoridades en la materia o ambasFuerza de la recomendacin

A Directamente basada en evidencia categora I

B Directamente basada en evidencia categora II orecomendaciones extrapoladas de evidencia I

C Directamente basada en evidencia categora III o en recomendacionesextrapoladas de evidencias categoras I o II

DDirectamente basadas en evidencia categora 4 o de recomendacionesextrapoladas de evidencias categoras II y III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines.Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


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Anexo2. Medicamentos avalados en la GPC23

Oxitocina

ATC H01BB02

Indicacin avalada enesta gua

Prevencin de hemorragia uterina postparto prevencin de lahemorragia postaborto. Tratamiento de la hemorragia postparto.Induccin de la labor de parto.

Forma farmacutica yconcentracin Lquido parenteral 10 UI/mL

Dosis

Induccin de labor de parto (ajustar dosis de acuerdo a larespuesta: contracciones, dilatacin.):- Dosis usual 1 2 mUI/min en infusin intravenosa. UI/min en

infusin intravenosa.- Dosis mxima: 20 mU/min intravenosa. Incrementar en 1 2

mU/min intravenosa, cada 15 a 30 minutos, hasta obtener unpatrn de contracciones estables.

- Disminuir la infusin: Una vez que se han conseguidocontracciones frecuentes y que la labor de parto avanza a 5-6cm de dilatacin.

Sangrado posparto o post aborto incompleto - Dosis usual: 10 UI/ intramuscular por una vez, despus del

alumbramiento dentro del primer minuto- Tratamiento DE HPP: 10 40 UI/ en 500 mL de solucin

dextrosada.- En aborto incompleto: administrar despus de realizar la

revisin manual.Dosis para la prevencin de hemorragia uterina: - Administrar 10 UI/intramuscular a la salida de la cabeza fetal.

Precauciones

- Antecedentes de cesrea.- Polihidramnios.- Multiparidad.- Antecedentes de sepsis uterina o parto traumtico anterior.- Preeclampsia severa y enfermedades cardiovasculares

severas.- Insuficiencia renal, aumenta riesgo de sobrecarga hdrica.- Utilizar como inductor de labor de parto solamente despus de

una adecuada evaluacin del riesgo/beneficio.- Se requiere vigilar ingesta y excreta de lquidos cuando se

emplean dosis altas o por tiempo prolongado.- Riesgo de desarrollar coagulacin intravascular diseminada,

preeclampsia o enfermedad cardiaca graveContraindicaciones Ninguna.

Efectos adversos

Para ambas indicaciones.Frecuentes:nusea, vmito, hipertona uterina (madre), traumafetal, hiperbilirrubinemia en los neonatos.Poco frecuente: arritmias (madre y feto), bradicardia fetal,episodios hipertensivos (madre), anafilaxia (madre),afibrinogenenia, hemorragia posparto (madre), embolismo delquido amnitico (madre), laceraciones cervicales o vaginales(madre), convulsiones en el neonato, hemorragia de retina(neonato), sufrimiento fetal agudo.Raros: tetania uterina. Ruptura uterina. Abruptio placentae.Intoxicacin hdrica. Dao cere-

bral, hemorragia subaracnoidea (madre)Uso en la lactancia

Seguro continuar lactancia, a altas dosis potencialmentepeligroso


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Ibuprofeno

ATC M01AE01Indicacin avalada enesta gua

Dolor leve a moderado.

Forma farmacutica yconcentracin

Slido oral 400 mg

Dosis

Utilizar la dosis efectiva ms baja posible.

- Si bien es til la administracin oral con alimentos, las lesionesgastrointestinales de los AINEs son independientes de la va deadministracin. Dependen directamente de su mecanismo deaccin.

- Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas funcionalesrenales o hepticas.

AdultosDosis inicial: 300 mg - 400 mg / 3 - 4 veces al da si esnecesario se incrementa a un mximo de 2.4 g al da.Dosis de mantenimiento:0.6 g - 1.2 g al dia.De 12 - 18 aosDosis inicial:300 mg - 400 mg 3 -4 veces al da; aumentar si es

necesario hasta mximo 600 mg / dividido en 4 tomas al da.Dosis de mantenimiento: 200 mg a 400 mg /3 veces al dapuede ser suficiente.DismenorreaAdultos:Dosis usual:400 mg va oral cada 4-6 h.Dosis mxima: 2400 mg/da.

Precauciones

- En los pacientes que requieran antinflamatorios, su uso nodebe exceder ms de 10 dias (excepto en prescripcion deespecialista de cuarto nivel de formacin).

- Todos los AINE se relacionan con un pequeo aumento delriesgo de episodios trombticos.

- Utilizar la dosis eficaz ms baja y por el tiempo mas cortoposible, en caso de necesitar tratamiento a largo plazo estedebe ser revisado peridicamente por el especialista.

- No usar concomitantemente con otros AINE o anticoagulantes.- Lactancia y nios (no se ha establecido seguridad).- Pacientes con diabetes e hipertensin.- Los AINE incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares

graves, infarto del miocardio y accidentes cerebro vasculares(ACV) que puede ser fatales.

- Este riesgo aumenta con la duracin de su uso.- Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente o con

factores de riesgo no debern utilizarlo como analgsico oantes de intervenciones quirrgicas vasculares.

- Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos gravescardiovasculares, renales, gastrointestinales.

- Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir encualquier momento durante su uso y sin sntomas de alarmaprevios.

- Hipertensin, retencin de fluidos, tabaquismo, lupuseritematoso sistemico.

- Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa, puedeempeorar su condicin.

- Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesionesgstricas.


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- Enfermedades psiquitricas, Epilepsia, Enfermedad deParkinson.

- Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo uotros

- Trastornos del SNC, incluyendo alteraciones visuales.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al medicamento otros AINE o sus componentes,reacciones anafilcticas, enfermedad hepatica grave e

insuficiencia renal, ulceracin gastrointestinal recurrente ohemorragia digestiva, 3er trimestre de embarazo, discrasiassanguneas, hipovolemia y deshidratacin, eventocerebrovascular (incluyendo sospecha), antecedentes de asma,porfiria, todos los aines estan contraindicados en insuficienciacardiaca severa, est contraindicado en enfermedad isqumicacardaca, los pacientes hipertensos no deben usarantinlamatorios.

Efectos adversos

Efectos adversosFrecuentes: distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal,dispepsia, nusea, anorexia, lcera pptica, hemorragia gastrointestinal, prurito, rash, tinitus, edema perifrico, retencin de

fluidos, insuficiencia renal aguda, cefalea, somnolencia, mareo,vrtigo, obnubilacin, confusin mental, hipercoagulabilidad,exantemas, equimosis, incremento de trasaminasas, depsitoscorneales.Poco frecuentes: hepatitis, colestasis, agranulocitosis, anemiaaplstica, prpura, anemia hemoltica, leucopenia, hiperreactividad bronquial, incremento de urea nitrogenada,nefrotoxicidad, incremento de la azoados, hipertensin, ICC.Raros: lesin tisular en el lugar de inyeccin, reaccionesanafilcticas, dermatitis exfoliativa, sndrome de StevensJohnson, necrlisis txica epidrmica, hepatitis (ocasionalmenteletal), ictericia, depresin profunda, psicosis, alucinaciones,neutropenia, trombocitopenia, induccin o exacerbacin de lacolitis o enfermedad

Uso en la lactancia Muy seguro, continuar con lactancia materna

Paracetamol

ATC N02BE01


Fiebre, dolor leve a moderado.


Slido oral 500 mgLquido parenteral 10 mg/mL

Dosis

Dosificacin:Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal oheptica.Dolor leve a moderado o fiebre.Va Oral Adultos:

- Dosis usual:500 1000 mg va oral cada 4 6 horas.- Dosis mxima: 4000 mg va oral en 24 horas.

Va Parenteral Adultos:Administrar lentamente, en al menos 15 minutos.


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- Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.- Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.- Dosis mxima: 4 g/da.

Para pacientes, de 50 kg, los clculos de dosificacin serealizarn en funcin del peso.Otra opcin de dosificacin de paracetamol intravenosa, es lasiguiente:

Peso delpaciente Dosis deadministracin Volumede administracin

Volumenmximo poradministracincalculadosegn el pesosuperior decada intervalo(mL)

Dosismximadiaria

> 33kg 50kg 15 mg/kg 1 5 mL/kg 75 mL 60mg/kgsin

xceder3g

< 50 kg confactores deriesgo

adicionales deepa otoxicidad.

1g 100 mL 100 mL 3g

> 50 kg sinfactores deriesgoadicionales dehepatotoxicidad.

1g 100 mL 100 mL 4g

Precauciones

- Alcoholismo crnico.- Alteraciones hepticas o renales.- Deficiencia de G6PD- Desnutricin crnica- Deshidratacin severa- Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin

crnica.- No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga

paracetamol.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes, hepatitis odisfuncin heptica, insuficiencia renal, alcoholismo,administracin repetitiva en pacientes con anemia, enfermedadcardiaca, pulmonar o renal.

Efectos adversos

Frecuentes:exantemas, urticaria, prurito, nusea. Poco frecuente:f iebre medicamentosa, lesiones de mucosas. Raros: hepatotoxicidad, ictericia colesttica, necrosis heptica,

alteraciones hematolgicas:neutropenia, trombocitopenia,pancitopenia, anemia hemoltica, necrosis tubular renal aguda,anafilaxia, angioedema, malestar general, reacciones de la pielincluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, necrlisisepidrmica txica, pustulosis exantemtica generalizada aguda,hipotensin, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.

Uso en la lactancia Muy segura durante la lactancia

Lactato de Ringer

ATC B05CB10


Restablecer el volumen de precarga para reducir el riesgo dehipotensin que ocurre durante la cesrea.

Forma farmacutica y Lquido parenteral


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concentracin

DosisProfilaxis y tratamiento de hipotensinAdultos: individualizar clculo en cada paciente, de acuerdo asus necesidades.

Precauciones

- Administrar de acuerdo con los requerimientos.- Hay que controlar el ionograma srico y el balance de agua.- Despus de la adicin de medicamentos, la solucin debe

administrarse lo antes posible y en ningn caso se volver aalmacenar.- Hiperpotasemia o condiciones que predispongan a la

hiperpotasemia (tales como insuficiencia renal grave oinsuficiencia suprarrenal, deshidratacin aguda o lesinextensa de tejidos o quemaduras) y en pacientes conenfermedades cardacas.

- Pacientes con o en riesgo de alcalosis.- Insuficiencia renal grave, hipervolemia, hiperhidratacin, o

condiciones que pueden causar retencin de sodio y/o potasio,sobrecargas de lquidos o edema.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a lactato de sodio, insuficiencia

cardaca congestiva, hipertensin arterial o hipervolemia, edemasde origen cardaco o renal y en recin nacidos (28 das de edad)

Efectos adversosRaros:sobrecarga de lquidos y sus consecuencias (desdeedema palpebral hasta edema agudo de pulmn, insuficienciacardaca congestiva e hipertensin arterial).

Uso en la lactanciaNo se ha reportado problemas en humanos, probablementeseguro.

Cloruro de Sodio

ATC B05CB01


Para disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante lacesrea, vehculo para administrar medicamentos


Lquido parenteral 0.9 %

DosisIndividualizar clculo en cada paciente, de acuerdo a susnecesidades.

Precauciones

Administrar de acuerdo con los requerimientos individuales.- Controlar la ingesta de lquidos y sal en pacientes con la

funcin renal alterada.- Insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, edema pulmonar y

perifrico, toxemia de embarazo.

Contraindicaciones Hipernatremia y retencin de lquidos.

Efectos adversos

Raros: la administracin de grandes dosis puede dar lugar a laacumulacin de sodio, edema (desde edema palpebral hastaedema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca e hipertensinarterial) con posibles trastornos electrolticos (hipocloremia).

Ranitidina

ATC A02BA02


Para reducir los volmenes gstricos, la acidz y el riesgo deneumonitis por aspiracin.


Slido oral 150 mgLquido parenteral 25 mg/mL

Dosis lcera gstrica y duodenal benigna, dispepsia o para disminucin


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de acidez gstrica.Va oral: adultos y mayores de 15 aos: 150 mg, dos veces al da300 mg HS por 4-8 semanas.Va parenteral: administracin intravenosa lenta. Se recomiendadiluir a una concentracin de 2.5 mg/mL de dextrosa al 5% ocloruro de sodio al 0.9%, esto es, 50 mg en 20 mL de dextrosa al5% o cloruro de sodio al 0.9%. Administrar la solucin en al

menos 3 minutos.

Precauciones

- Respuesta inadecuada al tratamiento de enfermedad porreflujo gastroesofgico.

- La terapia con ranitidina se asocia con un incremento delriesgo de enterocolitis necrotizante y desenlace fatal enprematuros de muy bajo peso al nacer. (Valorar el riesgo-beneficio en su utilizacin).

- Antes de comenzar tratamiento en pacientes con lceragstrica debe exclurse la posible existencia de un procesomaligno, ya que el tratamiento con ranitidina podraenmascarar los sntomas del carcinoma gstrico.

Contraindicaciones

Hipersensiblidad a los componentes. Porfiria, dao heptico,

dao renal, alteracin renal, EPOC, diabetes mellitus,inmunocomprometidos, fenilcetonuria.

Efectos adversos

Frecuentes:cefalea, mareo.Poco frecuentes: agitacin, confusin, estreimiento, diarrea,nusea, dolor abdominal, vmito.Raros: pancreatitis aguda, bradicardia, broncoespasmo,depresin; alucinaciones (en edad avanzada o enfermos graves);reacciones de hipersensiblidad; alteraciones hematolgicas comoagranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia),hepatotoxicidad, alopecia e impotencia (en tratamientosprolongados).

Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.

Omeprazol

ATC A02BC01


Para reducir los volmenes gstricos, la acidez y el riesgo deneumonitis por aspiracin.


Slido oral 20 mgSlido parenteral 40 mg

Dosis

Va oral adultos:- Dispepsia no ulcerosa: 20 mg va oral, una vez al da por 2 a 4

semanas.

- Reflujo gastroesofgico y esofagitis erosiva: 20 mg, va oral,una vez al da, por 4 semanas o hasta 12 si no hay curacincompleta.

- lcera duodenal: 20 mg va oral, una vez al da por 4 semanas.- lcera gstrica: 20 mg va oral, una vez al da, por 8 semanas

(incrementar a 40mg en casos severos o recurrentes).- Prevencin de lcera inducida por AINEs: 20 mg va oral, una

vez al da, por 4 semanas (extenderse 4 semanas ms, de sernecesario).

- Sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg va oral, una vez al da.Incrementar hasta 120 mg. En dosis diarias mayores a 80 mgdebe dividirse la administracin en dos tomas.

- Profilaxis de aspiracin cida: 40 mg en la noche previa y entre2 a 6 horas antes de la intervencin quirrgica.


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Va parenteral adultos:La administracin intravenosa directa se realiza en al menos 5minutos en infusin continua.Administracin intravenosa en al menos 5 minutos en inyeccinIV o en al menos 20 minutos en infusin intravenosa.- Dosis usual: 20 mg-40 mg, intravenoso, una vez al da.- Alternativa: 60 mg intravenoso cada 12 horas.

- lcera pptica sangrante posterior a tratamiento endoscpico:infusin intravenosa de 80 mg, en 60 minutos, seguido deinfusin contina de 8 mg/h intravenoso, por 72 horas.

Precauciones

- Se ha asociado a diarrea por Clostridium difficile,hipomagnesemia (con uso prolongado).

- Eleva los niveles de cromogranina A lo que puede dar falsospositivos en las pruebas neuroendocrinas de tumores.

- Compromete el metabolismo de los medicamentos cuyometabolismo incluye el CYP2C19.

- Se ha reportado tumores carcinoides gstricos en dosiselevadas en animales, sin embargo no se ha demostrado enhumanos.

- Precaucin en pacientes de edad avanzada, con riesgo desufrir fracturas, infecciones entricas y respiratorias. Evitardosis altas o tratamientos prolongados (no ms de 8 semanas).

- En adultos mayores: la excrecin disminuye y aumentan losniveles plasmticos. Aumento de aminotransferasas transaminasas (ALT y AST); aumento de fosfatasa alcalina.

- En pacientes con enfermedades hepticas crnicas esnecesario disminuir las dosis, especialmente paramantenimiento de esofagitis erosiva.

- Sujetos con riesgo de malignidad: puede enmascarar lapresencia de cncer gstrico.

- Se ha reportado casos de hipergastrinemia y elevacin

moderada de las transaminasas en nios que lo han utilizadopor perodos prolongados (ms de 8 semanas).

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes.

Efectos adversos

Frecuentes: cefalea, dolores abdominales o clicos, diarrea,nusea, vmito, flatulencias, mareo.Poco frecuentes: dolor muscular, cansancio, dolor de espalda;sueo; regurgitacin cida, rash y prurito.Raros: eritema multiforme, sndromes de Stevens-Johnson,necrlisis txica epidrmica; anemia, agranulocitosis, anemiahemoltica, leucocitosis, neutropenia, pancitopenia otrombocitopenia; hematuria, proteinuria; sntomas e infeccin de

vas urinarias, nefritis intersticial, hepatotoxicidad.Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.

CodenaATC R05DA04


Dolor leve a moderado


Slido oral 10 mg y 30 mg

Dosis

- Individualizar el tratamiento para obtener la mayor eficacia yminimizar los efectos adversos.

- Discontinuar la dosis gradualmente luego de tratamientosprolongados.


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- Administrar con alimentos.- Analgsico para dolor de leve a moderado.

Adultos:- Dosis usual: 30 mg -60 mg va oral cada 46 horas.- Dosis mxima: 240 mg/da.Dosis superiores a 60 mg no demuestran mayor efectividad enpacientes no acostumbrados a la codena. Adems, sus efectos

adversos son mayores.

PrecaucionesEste medicamento debe prescribirse siempre con un antiemticoy un laxante.

ContraindicacionesDepresin respiratoria, leo paralitico, feocromocitoma, asmabronquial agudo o severo, hipersensibilidad al medicamento.

Efectos adversos

Frecuentes: prurito, retencin urinaria, nusea, vmito,estreimiento, cefalea, somnolencia, anorexia, dispepsia,inestabilidad, delirio.Poco frecuentes: dolor abdominal, astenia, lumbalgia, diarrea,disnea, fierbre, , parestesia, rash, xerosotma, aumento de lastransaminasas, depresin, inhibicin del reflejo de la tos,

insmonio, prdida del apetito, ansiedad, mareo, desorientacin,agitacin, boca seca, diaforesis, alucinaciones y mioclonas.Raros: taquicardia, hipo, hipotensin ortosttica, sncope,depresin respiratoria, anafilaxia, paro cardaco, depresincirculatoria, aumento de la depresin intracranel, leo, malestargeneral, miosis, shock, vrtigo, dependencia psicolgica

Uso en la lactancia No descrito

Efedrina

ATC C01CA26

Indicacin avalada enesta gua Disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea.Forma farmacutica yconcentracin

Lquido parenteral 60 mg/mL

Dosis

- Prevencin de hipotensin por anestesia espinal o raqudea:(0.5 mg/kg, mximo 45 mg) intravenosa, dados 10 minutosantes de anestesia.

- Dosis inicial: 25 50 mg intramuscular/subcutnea, por una odos ocasiones.

- Dosis subsecuentes: 3 - 10 mg intravenosa, cada 5 a 10minutos segn controles de presin arterial.

- Dosis mxima: 150 mg en 24 horas.

Precauciones

- Enfermedad isqumica del corazn.- Edad avanzada.- Nios menores de 6 aos.- Diabetes Mellitus.- Hipertensin arterial, glaucoma de ngulo estrecho.- Convulsiones, hipertrofia prosttica, insuficiencia renal.

Contraindicaciones

Uso de inhibidores no selectivos de la MAO en las ltimas 2semanas (sinergia hipertensiva). Lactancia materna.Hipertiroidismo. Tirotoxicosis. Hipertensin arterial. Arritmias.Retencin urinaria. Hipersensibilidad al medicamento.


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Efectos adversos

Frecuentes: nusea, vmito, anorexia, taquicardia, hipertensin,angina de pecho, ansiedad, arritmia cardaca, mareo, disnea,cefalea, hipertensin, palpitaciones, taquicardia.Poco frecuente: bradicardia, hipotensin, confusin, insomnio,retencin urinaria, sialorrea, cambios en la glicemia,convulsiones.Raros: glaucoma de ngulo estrecho.

Uso en la lactancia No descrito

Ondansetrn

ATC A04AA01


Alternativa para el vmito postoperatorio.


Slido oral 4 mg y 8 mg.Lquido parenteral 2 mg/mL

Dosis

- Va oral: 16 mg una hora antes de la induccin anestsica,

seguido de 8 mg cada 8 horas.- Va parenteral: 4 mg intramuscular/ intravenosa en la induccin

anestsica.

Precauciones

- Ondansetrn se elimina por va renal y heptica. No suele sernecesaria una reduccin de la dosis en Adultos mayores o ensujetos con insuficiencia renal. Sin embargo, podra requerirsedisminuir la dosis en pacientes con insuficiencia heptica.

- Ciruga abdominal: Puede enmascarar un leo progresivo.- Susceptibilidad a la prolongacin del intervalo QT (incluyendo

el uso concomitante de medicamentos que prolongan elintervalo QT y alteraciones electrolticas como hipokalemia).

- Ciruga adeno-amigdalar.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida al medicamento y otros del mismogrupo.Sndrome de QT largo congnito, pacientes que recibenmedicaciones que pueden prolongar el intervalo QT.

Efectos adversos

Frecuentes:cefalea, fatiga, diarrea, mareo, estrenimiento.Poco frecuentes: somnolencia, vrtigo o mareo, fiebre,ansiedad, retencin urinaria, parestesias; erupciones cutneas;cansancio, calor en el sitio de la inyeccin.Raros: alteraciones en E-KG (prolongacin de QT, QRS),arritmias, anafilaxia, broncoespasmo, dolor torcico.

Uso en la lactancia Categora B

Metoclopramida

ATC A03FA01


Nusea y vmito postoperatorio


Lquido parenteral 5 mg/mL

Dosis

Vomito postoperatorio:- Dosis usual: 10 mg - 20 mg intramuscular/ intravenosa cerca

de finalizar la ciruga, se puede repetir la dosis cada 4 6 h

PRNPrecauciones - Los nios, adolescentes, jvenes hasta los 20 aos y Adultos


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mayores tienen mayor sensibilidad a los efectos adversosextrapiramidales.

- Epilepsia, enfermedad de Parkinson y depresin: puedeagravar la sintomatologa.

- En insuficiencia renal y heptica aumenta la toxicidad.- En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 40 mL/min

las dosis debern reducirse a la mitad.

- Alteraciones de la conduccin cardiaca (y el uso concomitantede otros medicamentos que afectan la conduccin cardiaca).- En pacientes diabticos.- Porfiria aguda.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la metoclopramida o procainamida.Hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica, perforacin oinmediatamente luego de una ciruga gastrointestinal (3 a 4 dasde postoperatorio). Epilepsia. Feocromocitoma (por desarrollo decrisis hipertensiva). Porfiria. Uso simultneamente con inhibidoresde la MAO. No usar en nios menores de un ao.

Efectos adversos

Frecuentes: sntomas extrapiramidales (reacciones distnicas:25% en jvenes de 18 30 aos). Diarrea (con dosis altas),

somnolencia, inquietud, cansancio o debilidad.Poco frecuentes: congestin mamaria, cambios en lamenstruacin; estrenimiento; vrtigo, cefalea, insomnio,depresin mental, estimulacin de la prolactina con galactorrea,nusea, erupcin cutnea; sequedad de la boca; irritabilidad.Raros: ginecomastia, impotencia sexual, desordenesmenstruales, sndrome neurolptico, maligno, alteracioneshematolgicas (agranulocitosis), hipotensin

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