Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás...

65
Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez Barbosa Relação de Medicamentos contemplados pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e padronizados no elenco estadual. Atualizada em 25/05/2018. Número de doenças/agravos contempladas: 84 Quantidade de medicamentos disponíveis: 120 Quantidade de apresentações farmacêuticas disponíveis: 188 MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e seus respectivos CID’s SITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO 01 Abatacepte 125 mg injetável subcutâneo (por seringa preenchida) – Artrite Reumatoide ( M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0 - M06.8 ) M05.0 - Síndrome de Felty M05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M06.0 - Artrite reumatóide soro-negativa M06.8 - Outras artrites reumatóides especificadas 02 Abatacepte 250 mg injetável intravenoso (por frasco ampola). – Artrite Reumatoide ( somente o CID M08.0) M05.0 - Síndrome de Felty M05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas M05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivas M06.0 - Artrite reumatóide soro-negativa M06.8 - Outras artrites reumatóides especificadas M08.0 - Artrite reumatóide juvenil 03 Acitretina 10 mg (por cápsula). - Ictioses Hereditárias (Q80.0 – Q80.1 – Q80.2 – Q80.3 Q80.8) - Outras malformações congênitas especificadas da pele. L40.0 - Psoríase vulgar L40.1 - Psoríase pustulosa generalizada L40.4 - Psoríase gutata L40.8 - Outras formas de psoríase L44.0 - Pitiríase rubra pilar Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 1 de 65

Transcript of Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás...

Page 1: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez Barbosa

Relação de Medicamentos contemplados pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e padronizadosno elenco estadual.

Atualizada em 25/05/2018.

Número de doenças/agravos contempladas: 84Quantidade de medicamentos disponíveis: 120

Quantidade de apresentações farmacêuticas disponíveis: 188

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

01Abatacepte 125 mg

injetável subcutâneo (porseringa preenchida)

– Artrite Reumatoide ( M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0 -

M06.8 )

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadas

02Abatacepte 250 mg

injetável intravenoso (porfrasco ampola).

– Artrite Reumatoide ( somente o CID M08.0)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM08.0 - Artrite reumatóide juvenil

03 Acitretina 10 mg (porcápsula).

- Ictioses Hereditárias (Q80.0 – Q80.1 – Q80.2 – Q80.3

Q80.8)

- Outras malformações congênitas especificadas da pele.

L40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL44.0 - Pitiríase rubra pilar

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 1 de 65

Page 2: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

(Q82.8)

- Pitiríase Rubra Pilar.(L44.0)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

Q80.0 - Ictiose vulgarQ80.1 - Ictiose ligada ao cromossomo xQ80.2 - Ictiose lamelarQ80.3 - Eritrodermia ictiosiforme bulhosa congênitaQ80.8 - Outras ictioses congênitasQ82.8 - Outras malformações congênitas especificadas da pele

04Acitretina 25 mg (por

cápsula).

- Ictioses Hereditárias (Q80.0 – Q80.1 – Q80.2 – Q80.3

Q80.8)

- Outras malformações congênitas especificadas da pele.

(Q82.8)

- Pitiríase Rubra Pilar.(L44.0)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

L40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL44.0 - Pitiríase rubra pilarQ80.0 - Ictiose vulgarQ80.1 - Ictiose ligada ao cromossomo xQ80.2 - Ictiose lamelarQ80.3 - Eritrodermia ictiosiforme bulhosa congênitaQ80.8 - Outras ictioses congênitasQ82.8 - Outras malformações congênitas especificadas dapele

05Adalimumabe 40 mginjetável (por seringa

preenchida).

- Artrite Psoríaca. (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 – M08.0)

- Doença de Crohn (K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Espondilite Ancilosante (M45)

- Espondilite Inflamatória (M46.8)

K50.0 - Doença de Crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de Crohn do intestino grossoK50.8 – Outra forma de Doença de Crohn M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 2 de 65

Page 3: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

06Alfadornase 2,5 mg (por

ampola).

- Fibrose Cística (Manifestações Pulmonares e Insuficiência

Pancreática) (E84.0 – E84.8)

E84.0 - Fibrose cística com manifestações pulmonaresE84.8 - Fibrose cística com outras manifestações

07Alfaepoetina 10.000 UI

injetável (por frasco-ampola).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica (N18.0 – N18.8)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

N18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônicaZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

08Alfaepoetina 4.000 UIinjetável (por frasco-

ampola).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica (N18.0 – N18.8)

-- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

N18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônicaZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

09Alfaepoetina 2.000 UIinjetável (por frasco-

ampola).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica (N18.0 – N18.8)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

N18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônicaZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

10Alfainterferona 2b

3.000.000 UI injetável(por frasco-ampola).

- Hemangioma (D18.0)

- Hepatite C (B17.1)D18.0 - Hemangioma de qualquer localização

11Alfainterferona 2b

5.000.000 UI injetável(por frasco-ampola).

- Hemangioma (D18.0)

-- Hepatite C (B17.1)D18.0 - Hemangioma de qualquer localização

12Alfapeguinterferona 2a180 mcg (por seringa

preenchida).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)

- Hepatite Viral C ( B18.2)

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente deltaB18.2 - Hepatite viral crônica C

13Alfapeguinterferona 2b 80mcg (por frasco-ampola).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)

- Hepatite Viral C ( B18.2)

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente deltaB18.2 - Hepatite viral crônica C

14Alfapeguinterferona 2b100 mcg (por frasco-

ampola).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)

- Hepatite Viral C ( B18.2)

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente deltaB18.2 - Hepatite viral crônica C

15Alfapeguinterferona 2b120 mcg (por frasco-

ampola).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)

- Hepatite Viral C ( B18.2)

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente deltaB18.2 - Hepatite viral crônica C

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 3 de 65

Page 4: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

16Alfataliglicerase 200 U

injetável (por frascoampola)

- Doença de Gaucher (E75.2) E75.2 - Outras esfingolipidoses

17Amantadina 100 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson (G20) G20 – Doença de Parkinson

18Ambrisentana 5 mg (porcomprimido revestido).

- Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0 – I27.2 – I27.8)

I27.0 - Hipertensão pulmonar primáriaI27.2 - Outra hipertensão pulmonar secundáriaI27.8 - Outras doenças pulmonares do coração especificadas

19Atorvastatina 10 mg (por

comprimido).

- Dislipidemia (E78.0 – E78.1 – E78.2 – E78.3

E78.4 – E78.5 – E78.6 – E78.8)

E78.0 - Hipercolesterolemia puraE78.1 - Hipergliceridemia puraE78.2 - Hiperlipidemia mistaE78.3 - HiperquilomicronemiaE78.4 - Outras hiperlipidemiasE78.5 - Hiperlipidemia não especificadaE78.6 - Deficiências de lipoproteínasE78.8 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

20Atorvastatina 20 mg (por

comprimido).

- Dislipidemia (E78.0 – E78.1 – E78.2 – E78.3

E78.4 – E78.5 – E78.6 – E78.8)

E78.0 - Hipercolesterolemia puraE78.1 - Hipergliceridemia puraE78.2 - Hiperlipidemia mistaE78.3 - HiperquilomicronemiaE78.4 - Outras hiperlipidemiasE78.5 - Hiperlipidemia não especificadaE78.6 - Deficiências de lipoproteínasE78.8 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

21 Azatioprina 50 mg (porcomprimido).

- Artrite Reumatoide (M05.1 – M05.2 – M08.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Doença de Crohn (K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Esclerose Múltipla (G35)

D61.0 - Anemia aplástica constitucionalD69.3 - Púrpura trombocitopênica idiopáticaG35 - Esclerose múltiplaG70.0 - Miastenia gravisH30.0 - Inflamação coriorretiniana focal

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 4 de 65

Page 5: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Esclerose Sistêmica (M34.0 – M34.1 – M34.8)

- Hepatite Autoimune (K75.4)

- Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

- Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8)

- Transplante Cardíaco (Z94.1)

- Transplante de Coração e Pulmão (Z94.3)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

- Transplante de Pulmão (Z94.2)

- Transplante Hepático (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

- Uveítes Posteriores Não Infecciosas (H30.0 – H30.1 –

H30.2 – H30.8)

H30.1 - Inflamação corrorretiniana disseminadaH30.2 - Ciclite posteriorH30.8 - Outras inflamações coriorretinianasK50.0 - Doença de crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasK75.4 - Hepatite autoimuneL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.1 - Doença reumatóide do pulmãoM05.2 - Vasculite reumatóideM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeM34.0 - Esclerose sistêmica progressivaM34.1 - Síndrome cr(e)stM34.8 - Outras formas de esclerose sistêmicaT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.2 - Pulmão transplantado

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 5 de 65

Page 6: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

Z94.3 - Coração e pulmões transplantadosZ94.4 - Fígado transplantadoZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

22

Betainterferona 1a6.000.000 UI (22 mcg)injetável (por seringa

preenchida).

- Esclerose Múltipla (G35) G35 – Esclerose múltipla

23

Betainterferona 1a12.000.000 UI (44 mcg)

injetável (por seringapreenchida).

- Esclerose Múltipla (G35) G35 – Esclerose múltipla

24

Betainterferona 1b9.600.000 UI (300 mcg)

injetável (por frasco-ampola).

- Esclerose Múltipla (G35) G35 – Esclerose múltipla

25Bezafibrato 200 mg (pordrágea ou comprimido).

- Dislipidemia (E78.0 – E78.1 – E78.2 – E78.3

E78.4 – E78.5 – E78.6 – E78.8)

E78.0 - Hipercolesterolemia puraE78.1 - Hipergliceridemia puraE78.2 - Hiperlipidemia mistaE78.3 - HiperquilomicronemiaE78.4 - Outras hiperlipidemiasE78.5 - Hiperlipidemia não especificadaE78.6 - Deficiências de lipoproteínasE78.8 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

26Bimatoprosta 0,3 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 3 ml).

- Glaucoma (H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 6 de 65

Page 7: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

27Bosentana 62,5 mg (porcomprimido revestido).

- Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0 – I27.2 – I27.8)

I27.0 - Hipertensão pulmonar primáriaI27.2 - Outra hipertensão pulmonar secundáriaI27.8 - Outras doenças pulmonares do coração especificadas

28Bosentana 125 mg (porcomprimido revestido).

- Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0 – I27.2 – I27.8)

I27.0 - Hipertensão pulmonar primáriaI27.2 - Outra hipertensão pulmonar secundáriaI27.8 - Outras doenças pulmonares do coração especificadas

29Brimonidina 2,0 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 5 ml).

- Glaucoma (H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

30Brinzolamida 10 mg/ml

suspensão oftálmica (porfrasco de 5 ml).

- Glaucoma (H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

31Brometo de tiotrópio 2,5

mcg (solução parainalação).

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0 – J44.1 –

J44.8)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica

32 Bromocriptina 2,5 mg (por - Acromegalia (E22.0) E22.1 - Hiperprolactinemia

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 7 de 65

Page 8: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

comprimido).- Hiperprolactinemia (E22.1)

- Doença de Parkinson (G20)G20 - Doença de Parkinson

33Budesonida 400 mcg (por

capsula inalante).

- Asma (J45.0 – J45.1 – J45.8)

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0 – J44.1 –

J44.8)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônicaJ45.0 - Asma predominantemente alérgicaJ45.1 - Asma não-alérgicaJ45.8 - Asma mista

34Cabergolina 0,5 mg (por

comprimido).

- Acromegalia (E22.0)

- Hiperprolactinemia (E22.1)

E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisárioE22.1 - Hiperprolactinemia

35Calcipotriol 50 mcg/g

pomada (por bisnaga de30g).

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

L40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríase

36 Calcitonina 200 UI/dosespray nasal (por frasco).

- Doença de Paget – Osteíte Deformante (M88.0 – M88.8)

- Osteoporose (M80.0 – M80.1 – M80.2 – M80.3 M80.4 –

M80.5 – M80.8 – M81.0 M81.1 – M81.2 – M81.3 – M81.4

M81.5 – M81.6 – M81.8 – M82.0 M82.1 – M82.8)

M80.0 - Osteoporose pós-menopáusica com fraturapatológicaM80.1 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológicaM80.2 - Osteoporose de desuso com fratura patológicaM80.3 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológicaM80.4 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológicaM80.5 - Osteoporose idiopática com fratura patológicaM80.8 - Outras osteoporoses com fratura patológicaM81.0 - Osteoporose pós-menopáusicaM81.1 - Osteoporose pós-ooforectomiaM81.2 - Osteoporose de desuso

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 8 de 65

Page 9: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M81.3 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgicaM81.4 - Osteoporose induzida por drogasM81.5 - Osteoporose idiopáticaM81.6 - Osteoporose localizada [Lequesne]M81.8 - Outras osteoporosesM82.0 - Osteoporose na mielomatose múltiplaM82.1 - Osteoporose em distúrbios endócrinosM82.8 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parteM88.0 - Doença de paget do crânioM88.8 - Doença de paget de outros ossos

37 Calcitriol 0,25 mcg (porcápsula).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica (N18.0 – N18.8)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

- Hipoparatireoidismo (E20.0 – E20.1 – E20.8 – E89.2)

- Osteoporose (M80.0 – M80.1 – M80.2 – M80.3 M80.4 –

M80.5 – M80.8 – M81.0 M81.1 – M81.2 – M81.3 – M81.4

M81.5 – M81.6 – M81.8 – M82.0 M82.1 – M82.8)

- Raquitismo e Osteomalácia (E55.0 – E55.9 – E64.3 –

E83.3 M83.0 – M83.1 – M83.2 –M83.3 M83.8)

E20.0 - Hipoparatireoidismo idiopáticoE20.1 - PseudohipoparatireoidismoE20.8 - Outro hipoparatireoidismoE55.0 - Raquitismo ativoE55.9 - Deficiência não especificada de vitamina DE64.3 - Seqüelas do raquitismoE83.3 - Distúrbios do metabolismo do fósforoE89.2 - Hipoparatireoidismo pós-procedimentoM80.0 - Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológicaM80.1 - Osteoporose pós-ooforectomia com fraturapatológicaM80.2 - Osteoporose de desuso com fratura patológicaM80.3 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológicaM80.4 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológicaM80.5 - Osteoporose idiopática com fratura patológicaM80.8 - Outras osteoporoses com fratura patológicaM81.0 - Osteoporose pós-menopáusicaM81.1 - Osteoporose pós-ooforectomiaM81.2 - Osteoporose de desuso

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 9 de 65

Page 10: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M81.3 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgicaM81.4 - Osteoporose induzida por drogasM81.5 - Osteoporose idiopáticaM81.6 - Osteoporose localizada [Lequesne]M81.8 - Outras osteoporosesM82.0 - Osteoporose na mielomatose múltiplaM82.1 - Osteoporose em distúrbios endócrinosM82.8 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parteM83.0 - Osteomalácia puerperalM83.1 - Osteomalácia senilM83.2 - Osteomalácia do adulto devida a má-absorçãoM83.3 - Osteomalácia do adulto devido à desnutriçãoM83.8 - Outra osteomalácia do adultoN18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônicaN25.0 - Osteodistrofia renalN25.8 - Outros transtornos resultantes de função renal tubular alterada

38Calcitriol 1,0 mcg injetável

(por ampola).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica (N18.0 – N18.8)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônicaN25.0 - Osteodistrofia renal

39 Certolizumabe pegol 200mg/mL injetável (porseringa preenchida).

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8)

- Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasK50.0 - Doença de Crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de Crohn do intestino grosso

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 10 de 65

Page 11: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

K50.8 – Outra forma de Doença de Crohn

40Ciclofosfamida 50 mg (por

drágea).

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Esclerose Sistêmica (M34.0 – M34.1 – M34.8)

- Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Púrpura Trombocitopênica Idiopática ( D69.3)

- Síndrome Nefrótica (N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

-

D59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelhaD69.3 - Púrpura trombocitopênica idiopáticaL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M34.0 - Esclerose sistêmica progressivaM34.1 - Síndrome cr(e)stM34.8 - Outras formas de esclerose sistêmicaN04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outras

41 Ciclosporina 25 mg (porcápsula).

- Anemia Aplástica (D61.0 – D61.1 – D61.2 – D61.3 D61.8)

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

D59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 11 de 65

Page 12: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.1 – M05.2 – M08.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8)

- Síndrome Nefrótica (N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Transplante Cardíaco (Z94.1)

- Transplante de Coração e Pulmão (Z94.3)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

- Transplante de Pulmão (Z94.2)

- Transplante Hepático (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

- Uveítes Posteriores Não Infecciosas (H30.0 – H30.1 –

H30.2 – H30.8)

D61.0 - Anemia aplástica constitucionalD61.1 - Anemia aplástica induzida por drogasD61.2 - Anemia aplástica devida a outros agentes externosD61.3 - Anemia aplástica idiopáticaD61.8 - Outras anemias aplásticas especificadasG70.0 - Miastenia gravisH30.0 - Inflamação coriorretiniana focalH30.1 - Inflamação corrorretiniana disseminadaH30.2 - Ciclite posteriorH30.8 - Outras inflamações coriorretinianasK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasL40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.1 - Doença reumatóide do pulmãoM05.2 - Vasculite reumatóideM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiosites

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 12 de 65

Page 13: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M33.2 - PolimiositeN04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosadifusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.2 - Pulmão transplantadoZ94.3 - Coração e pulmões transplantadosZ94.4 - Fígado transplantadoZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

42 Ciclosporina 50 mg (porcápsula).

- Anemia Aplástica (D61.0 – D61.1 – D61.2 – D61.3 D61.8)

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.1 – M05.2 – M08.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

D59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelhaD61.0 - Anemia aplástica constitucionalD61.1 - Anemia aplástica induzida por drogasD61.2 - Anemia aplástica devida a outros agentes externosD61.3 - Anemia aplástica idiopáticaD61.8 - Outras anemias aplásticas especificadas

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 13 de 65

Page 14: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8)

- Síndrome Nefrótica (N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Transplante Cardíaco (Z94.1)

- Transplante de Coração e Pulmão (Z94.3)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

- Transplante de Pulmão (Z94.2)

- Transplante Hepático (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

- Uveítes Posteriores Não Infecciosas (H30.0 – H30.1 –

H30.2 – H30.8)

G70.0 - Miastenia gravisH30.0 - Inflamação coriorretiniana focalH30.1 - Inflamação corrorretiniana disseminadaH30.2 - Ciclite posteriorH30.8 - Outras inflamações coriorretinianasK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasL40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.1 - Doença reumatóide do pulmãoM05.2 - Vasculite reumatóideM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeN04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 14 de 65

Page 15: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

N04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosadifusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.2 - Pulmão transplantadoZ94.3 - Coração e pulmões transplantadosZ94.4 - Fígado transplantadoZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

43 Ciclosporina 100 mg (porcápsula).

- Anemia Aplástica (D61.0 – D61.1 – D61.2 – D61.3 D61.8)

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.1 – M05.2 – M08.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

D59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelhaD61.0 - Anemia aplástica constitucionalD61.1 - Anemia aplástica induzida por drogasD61.2 - Anemia aplástica devida a outros agentes externosD61.3 - Anemia aplástica idiopáticaD61.8 - Outras anemias aplásticas especificadasG70.0 - Miastenia gravisH30.0 - Inflamação coriorretiniana focalH30.1 - Inflamação corrorretiniana disseminadaH30.2 - Ciclite posteriorH30.8 - Outras inflamações coriorretinianas

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 15 de 65

Page 16: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8)

- Síndrome Nefrótica (N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Transplante Cardíaco (Z94.1)

- Transplante de Coração e Pulmão (Z94.3)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

- Transplante de Pulmão (Z94.2)

- Transplante Hepático (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

- Uveítes Posteriores Não Infecciosas (H30.0 – H30.1 –

H30.2 – H30.8)

K51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasL40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.1 - Doença reumatóide do pulmãoM05.2 - Vasculite reumatóideM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeN04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosadifusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 16 de 65

Page 17: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.2 - Pulmão transplantadoZ94.3 - Coração e pulmões transplantadosZ94.4 - Fígado transplantadoZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

44 Ciclosporina 100 mg/mlsolução oral (por frasco

de 50 ml).

- Anemia Aplástica (D61.0 – D61.1 – D61.2 – D61.3 D61.8)

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.1 – M05.2 – M08.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8)

D59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelhaD61.0 - Anemia aplástica constitucionalD61.1 - Anemia aplástica induzida por drogasD61.2 - Anemia aplástica devida a outros agentes externosD61.3 - Anemia aplástica idiopáticaD61.8 - Outras anemias aplásticas especificadasG70.0 - Miastenia gravisH30.0 - Inflamação coriorretiniana focalH30.1 - Inflamação corrorretiniana disseminadaH30.2 - Ciclite posteriorH30.8 - Outras inflamações coriorretinianasK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólon

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 17 de 65

Page 18: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Síndrome Nefrótica (N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Transplante Cardíaco (Z94.1)

- Transplante de Coração e Pulmão (Z94.3)

- Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)

- Transplante de Pulmão (Z94.2)

- Transplante Hepático (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

- Uveítes Posteriores Não Infecciosas (H30.0 – H30.1 –

H30.2 – H30.8)

K51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasL40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.1 - Doença reumatóide do pulmãoM05.2 - Vasculite reumatóideM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeN04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosadifusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 18 de 65

Page 19: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.2 - Pulmão transplantadoZ94.3 - Coração e pulmões transplantadosZ94.4 - Fígado transplantadoZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

45Cinacalcete 30 mg (por

comprimido)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

N18.0 - Doença renal em estádio finalE83.3 - Distúrbios do metabolismo do fósforoN25.0 – Osteodistrofia renal

46Cinacalcete 60 mg (por

comprimido)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

N18.0 - Doença renal em estádio finalE83.3 - Distúrbios do metabolismo do fósforoN25.0 – Osteodistrofia renal

47Ciprofibrato 100 mg (por

comprimido).

- Dislipidemia (E78.0 – E78.1 – E78.2 – E78.3 - E78.4 –

E78.5 – E78.6 – E78.8)

E78.0 - Hipercolesterolemia puraE78.1 - Hipergliceridemia puraE78.2 - Hiperlipidemia mistaE78.3 - HiperquilomicronemiaE78.4 - Outras hiperlipidemiasE78.5 - Hiperlipidemia não especificadaE78.6 - Deficiências de lipoproteínasE78.8 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

48Ciproterona 50 mg (por

comprimido).

- Hiperplasia Adrenal Congênita (E25.0)

- Puberdade Precoce Central (E22.8)

- Síndrome de Ovários Policísticos e Hirsutismo (E28.0 –

E28.2 – L68.0)

E22.8 - Outras hiperfunções da hipófiseE25.0 - Transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimáticaE28.0 - Excesso de estrógenoE28.2 - Síndrome do ovário policísticoL68.0 - Hirsutismo

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 19 de 65

Page 20: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

49Clobazam 10 mg (por

comprimido).

- Epilepsia (G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

50Clobazam 20 mg (por

comprimido).

- Epilepsia (G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

51 Clobetasol 0,5 mg/g - Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8) L40.0 - Psoríase vulgar

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 20 de 65

Page 21: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

creme (por bisnaga de 30g)

L40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríase

52 Clopidogrel 75 mg (porcomprimido).

- Síndromes Coronarianas Agudas (I20.0 – I20.1 – I21.0 –

I21.1 I21.2 I21.3 – I21.4 – I21.9 – I22.0 I22.1 I22.8 – I22.9

– I23.0 I23.1 I23.2 I23.3 – I23.4 – I23.5 – I23.6 – I23.8 –

I24.0 – I24.8 – I24.9)

I20.0 - Angina instávelI20.1 - Angina pectoris com espasmo documentadoI21.0 - Infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdioI21.1 - Infarto agudo transmural da parede inferior do miocárdioI21.2 - Infarto agudo transmural do miocárdio de outras localizaçõesI21.3 - Infarto agudo transmural do miocárdio, de localização não especificadaI21.4 - Infarto agudo subendocárdico do miocárdioI21.9 - Infarto agudo do miocárdio não especificadoI22.0 - Infarto do miocárdio recorrente da parede anteriorI22.1 - Infarto do miocárdio recorrente da parede inferiorI22.8 - Infarto do miocárdio recorrente de outras localizaçõesI22.9 - Infarto do miocárdio recorrente de localização não especificadaI23.0 - Hemopericárdio como complicação atual subseqüente ao infarto agudo do miocárdioI23.1 - Comunicação interatrial como complicação atual subseqüente ao infarto agudo do miocárdioI23.2 - Comunicação interventricular como complicação atual subseqüente ao infarto agudo do miocárdioI23.3 - Ruptura parede coração sem ocorr. hemopericárdio como complic. atual subseq. infarto agudo miocárdioI23.4 - Ruptura de cordoalhas tendíneas como complicaçãoatual subseqüente ao infarto agudo do miocárdioI23.5 - Ruptura de músculos papilares como complicação atual subseqüente ao infarto agudo do miocárdio

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 21 de 65

Page 22: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

I23.6 - Trombose de átrio, aurícula e ventrículo como complicação atual subseq. infarto agudo do miocárdioI23.8 - Outras complicações atuais subseqüentes ao infarto agudo do miocárdioI24.0 - Trombose coronária que não resulta em infarto do miocárdioI24.8 - Outras formas de doença isquêmica aguda do coraçãoI24.9 - Doença isquêmica aguda do coração não especificada

53 Clozapina 25 mg (porcomprimido)

- Esquizofrenia (F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

- Transtorno Esquizoafetivo (F25.0 – F25.1 – F25.2)

- Doença de Parkinson (G20)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 22 de 65

Page 23: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

G20 - Doença de Parkinson

54Clozapina 100 mg (por

comprimido).

- Esquizofrenia (F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

- Transtorno Esquizoafetivo (F25.0 – F25.1 – F25.2)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

55Codeína 60 mg (por

comprimido).- Dor Crônica (R52.1 – R52.2)

R52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 - Outra dor crônica

56 Complemento alimentarpara paciente

fenilcetonúrico maior de 8anos de idade - fórmula

de aminoácidos isenta defenilalanina (lata – por

- Fenilcetonúria (E70.0 – E70.1) E70.0 - Fenilcetonúria clássicaE70.1 - Outras hiperfenilalaninemias

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 23 de 65

Page 24: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

grama).

57

Complemento alimentarpara paciente

fenilcetonúrico com idade≥ 1 ano e ≤ 8 anos -

fórmula de aminoácidosisenta de fenilalanina (lata

– por grama).

- Fenilcetonúria (E70.0 – E70.1)E70.0 - Fenilcetonúria clássicaE70.1 - Outras hiperfenilalaninemias

58

Complemento alimentarpara paciente

fenilcetonúrico menor de1 ano – fórmula de

aminoácidos isenta defenilalanina (lata – por

grama).

- Fenilcetonúria (E70.0 – E70.1)E70.0 - Fenilcetonúria clássicaE70.1 - Outras hiperfenilalaninemias

59

Daclatasvir 30 mg(comprimido)

Este medicamento estádisponível para

dispensa somente noHospital de DoençasTropicais (HDT) Dr.

Anuar Auad

- Hepatite Viral C (B18.2) B 18.2 – Hepatite Viral Crônica C

60

Daclatasvir 60 mg(comprimido)

Este medicamento estádisponível para

dispensa somente noHospital de DoençasTropicais (HDT) Dr.

Anuar Auad

- Hepatite Viral C (B18.2) B 18.2 – Hepatite Viral Crônica C

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 24 de 65

Page 25: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

61

Danazol 100 mg (porcápsula).

INDISPONÍVEL (28-03-2018)

- Angioedema Herediário (D84.1)

- Endometriose (N80.0 – N80.1 – N80.2 – N80.3 N80.4 –

N80.5 – N80.8)

- Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3)

D69.3 - Púrpura trombocitopênica idiopáticaD84.1 - Defeitos no sistema complementoL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]N80.0 - Endometriose do úteroN80.1 - Endometriose do ovárioN80.2 - Endometriose da trompa de falópioN80.3 - Endometriose do peritônio pélvicoN80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vaginaN80.5 - Endometriose do intestinoN80.8 - Outra endometriose

62Deferasirox 125 mg (por

comprimido).- Sobrecarga de Ferro (E83.1 – T45.4)

E83.1 - Doença do metabolismo do ferroT45.4 - Intoxicação por ferro e seus compostos

63Deferasirox 250 mg (por

comprimido).- Sobrecarga de Ferro (E83.1 – T45.4)

E83.1 - Doença do metabolismo do ferroT45.4 - Intoxicação por ferro e seus compostos

64Deferasirox 500 mg (por

comprimido).- Sobrecarga de Ferro (E83.1 – T45.4)

E83.1 - Doença do metabolismo do ferroT45.4 - Intoxicação por ferro e seus compostos

65Deferiprona 500 mg (por

comprimido).- Sobrecarga de Ferro (E83.1 – T45.4)

E83.1 - Doença do metabolismo do ferroT45.4 - Intoxicação por ferro e seus compostos

66Desferroxamina 500 mg

injetável (por frasco-ampola).

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

- Sobrecarga de Ferro (E83.1 – T45.4)

E83.1 - Doença do metabolismo do ferroT45.4 - Intoxicação por ferro e seus compostosN25.0 – Osteodistrofia renal

67Desmopressina 0,1 mg/ml

aplicação nasal (porfrasco de 2,5 ml).

- Diabetes Insípido (E23.2) E23.2 – Diabetes insípido

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 25 de 65

Page 26: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

68Donepezila 5 mg (por

comprimido).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – G30.0 –

G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumista

69Donepezila 10 mg (por

comprimido).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

70Dorzolamida 20 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 5 ml).

- Glaucoma (H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

71Entacapona 200 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson (G20) G20 - Doença de Parkinson

72Entecavir 0,5 mg (por

comprimido).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)* O Processo de

solicitação deste medicamento deverá ser feito no HDT.

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente delta

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 26 de 65

Page 27: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

73Entecavir 1 mg (por

comprimido).

- Hepatite Viral Crônica B (B18.0 – B18.1)* O Processo de

solicitação deste medicamento deverá ser feito no HDT.

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente delta

74Etanercepte 25 mg

injetável (por frasco-ampola).

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8)

- Artrite Reumatoide (M08.0)

- Espondilite Ancilosante (M45)

- Espondilopatia Inflamatória (M46.8)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

75

Etanercepte 50 mginjetável (por frasco-ampola ou seringa

preenchida).

- Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8)

- Artrite Reumatoide (M08.0)

- Espondilite Ancilosante (M45)

- Espondilopatia Inflamatória (M46.8)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

76Everolimo 0,5 mg (por

comprimido).

- Outros transplantes (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantadoT86.4 -Falência ou rejeição de transplante de fígado.Z94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados.

77 Everolimo 0,75 mg (porcomprimido).

- Outros transplantes (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantadoT86.4 -Falência ou rejeição de transplante de fígado.

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 27 de 65

Page 28: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

Z94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados.

78Everolimo 1 mg (por

comprimido).

- Outros transplantes (T86.4 – Z94.4)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantadoT86.4 -Falência ou rejeição de transplante de fígado.Z94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados.

79 Filgrastim 300 mcginjetável (por frascoampola ou seringa

preenchida).

- Anemias Aplásticas (D61.0 – D61.1 – D61.2 – D61.3

D61.8)

- Doença pelo HIV resultando em outras doenças (B20.0 –

B20.1 – B20.2 – B20.3 B20.4 – B20.5 – B20.6 – B20.7

B20.8 – B20.9 – B22.0 – B22.1 B22.2 – B22.7 – B23.0 –

B23.1 B23.2 – B23.8 – B24)

- Anemia Refratária, Mielodisplasias e Neutropenias

constitucionais (D46.0 – D46.1 – D46.7 – D70)

- Outros transplantes (Z94.8)

B20.0 - Doença pelo HIV resultando em infecçõesmicobacterianasB20.1 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianasB20.2 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálicaB20.3 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções viraisB20.4 - Doença pelo HIV resultando em candidíaseB20.5 - Doença pelo HIV resultando em outras micosesB20.6 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jiroveciiB20.7 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplasB20.8 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitáriasB20.9 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificadaB22.0 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatiaB22.1 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfáticaB22.2 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciaçãoB22.7 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parteB23.0 - Síndrome de infecção aguda pelo hivB23.1 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)B23.2 - Doença pelo HIV resultando em anomalias

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 28 de 65

Page 29: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

hematológicas e imunológicas não classificada em out. parteB23.8 - Doença pelo HIV resultando em outras afecções especificadasB24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificadaD46.0 - Anemia refratária sem sideroblastosD46.1 - Anemia refratária com sideroblastosD46.7 - Outras síndromes mielodisplásicasD61.0 - Anemia aplástica constitucionalD61.1 - Anemia aplástica induzida por drogasD61.2 - Anemia aplástica devida a outros agentes externosD61.3 - Anemia aplástica idiopáticaD61.8 - Outras anemias aplásticas especificadasD70 - AgranulocitoseZ94.8 - Outros órgãos e tecidos transplantados

80Fingolimode 0,5 mg (por

cápsula).- Esclerose Múltipla (G35) G35 – Esclerose múltipla

81Fludrocortisona 0,1 mg

(por comprimido).

- Hiperplasia Adrenal Congênita.(E25.0)

- Insuficiência Adrenal Primária – Doença de Addison.

(E27.1 – E27.4)

E25.0 - Transtornos adrenogenitais congênitos associadosà deficiência enzimáticaE27.1 - Insuficiência adrenocortical primáriaE27.4 - Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas

82 Formoterol 12 mcg +Budesonida 400 mcg (por

cápsula inalante ou póinalante por frasco de 60

doses).

- Asma (J45.0 – J45.1 – J45.8)

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (J44.0 –

J44.1 – J44.8)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônicaJ45.0 - Asma predominantemente alérgicaJ45.1 - Asma não-alérgica

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 29 de 65

Page 30: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

J45.8 - Asma mista

83

Formoterol 6 mcg +Budesonida 200 mcg (por

cápsula inalante ou póinalante por frasco de 60

doses).

- Asma (J45.0 – J45.1 – J45.8)

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (J44.0 –

J44.1 – J44.8)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônicaJ45.0 - Asma predominantemente alérgicaJ45.1 - Asma não-alérgicaJ45.8 - Asma mista

84

Formoterol 12 mcg (porcápsula inalante ou pó

inalante por frasco de 60doses).

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (J44.0 –

J44.1 – J44.8)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônicaJ45.0 - Asma predominantemente alérgicaJ45.1 - Asma não-alérgicaJ45.8 - Asma mista

85 Gabapentina 300 mg (porcápsula).

- Dor Crônica (R52.1 – R52.2)

- Epilepsia (G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 30 de 65

Page 31: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsiasR52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 - Outra dor crônica

86Gabapentina 400 mg (por

cápsula).

- Dor Crônica (R52.1 – R52.2)

- Epilepsia (G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsiasR52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 - Outra dor crônica

87Galantamina 8 mg (porcápsula de liberação

prolongada).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 31 de 65

Page 32: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

88Galantamina 16 mg (por

cápsula de liberaçãoprolongada).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

89Galantamina 24 mg (por

cápsula de liberaçãoprolongada).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

90Glatiramer 20 mg injetável(por seringa preenchida).

- Esclerose Múltipla (G35 G35 – Esclerose múltipla

91Glicopirrônio (Brometo)

50 mcg (por cápsulainalante)

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0 – J44.1 –

J44.8)

(DPOC - Protocolo Clínico do Estado de Goiás)

O acesso a este medicamento está destinado somente

a pacientes residentes e domiciliados no Estado de

Goiás mediante comprovação.

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica

92 Golimumabe 50 mg - Artrite Psoríaca (M07.0 – M07.3) M05.0 - Síndrome de Felty

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 32 de 65

Page 33: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

injetável (por seringapreenchida).

-Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8)

- Espondilite Ancilosante (M45)

M05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal.M07.3 - Outras artropatias psoriásicas.

93Gosserrelina 3,60 mginjetável (por seringa

preenchida).

- Endometriose (N80.0 – N80.1 – N80.2 – N80.3 N80.4 –

N80.5 – N80.8)

- Leiomioma de Útero (D25.0 – D25.1 – D25.2)

- Puberdade Precoce Central (E22.8)

D25.0 - Leiomioma submucoso do úteroD25.1 - Leiomioma intramural do úteroD25.2 - Leiomioma subseroso do úteroE22.8 - Outras hiperfunções da hipófiseN80.0 - Endometriose do úteroN80.1 - Endometriose do ovárioN80.2 - Endometriose da trompa de falópioN80.3 - Endometriose do peritônio pélvicoN80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vaginaN80.5 - Endometriose do intestinoN80.8 - Outra endometriose

94Gosserrelina 10,80 mginjetável (por seringa

preenchida).

- Endometriose (N80.0 – N80.1 – N80.2 – N80.3 N80.4 –

N80.5 – N80.8)

- Leiomioma de Útero (D25.0 – D25.1 – D25.2)

- Puberdade Precoce Central (E22.8)

D25.0 - Leiomioma submucoso do úteroD25.1 - Leiomioma intramural do úteroD25.2 - Leiomioma subseroso do úteroE22.8 - Outras hiperfunções da hipófiseN80.0 - Endometriose do úteroN80.1 - Endometriose do ovárioN80.2 - Endometriose da trompa de falópioN80.3 - Endometriose do peritônio pélvicoN80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vaginaN80.5 - Endometriose do intestinoN80.8 - Outra endometriose

95 Hidroxicloroquina 400 mg(por comprimido).

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 – M08.0)

L93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.0 - Síndrome de Felty

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 33 de 65

Page 34: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

M05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiosites

96Hidroxiureia 500 mg (por

cápsula).

- Doença falciforme (D56.1 – D56.8 – D57.0 – D57.1

D57.2)

D56.1 - Talassemia BetaD56.8 - Outras talassemiasD57.0 - Anemia falciforme com criseD57.1 - Anemia falciforme sem criseD57.2 - Transtornos falciformes heterozigóticos duplos

97Imiglucerase 400 Uinjetável (por frasco-

ampola).- Doença de Gaucher (E75.2) E75.2 - Outras esfingolipidoses

98 Imunoglobulina Humana5,0 g injetável (por

frasco).

- Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0 – D59.1)

- Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0)

- Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Doença pelo HIV resultando em outras doenças (B20.0 –

B20.1 – B20.2 – B20.3 B20.4 – B20.5 – B20.6 – B20.7

B20.8 – B20.9 – B22.0 – B22.1 B22.2 – B22.7 – B23.0 –

B23.1 B23.2 – B23.8 – B24)

- Imunodeficiência Primária (D80.0 – D80.1 – D80.3 –

B20.0 - Doença pelo HIV resultando em infecçõesmicobacterianasB20.1 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianasB20.2 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálicaB20.3 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções viraisB20.4 - Doença pelo HIV resultando em candidíaseB20.5 - Doença pelo HIV resultando em outras micosesB20.6 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 34 de 65

Page 35: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

D80.5 D80.6 – D80.7 – D80.8 – D81.0 D81.1 – D81.2 –

D81.3 – D81.4 D81.5 – D81.6 – D81.7 – D81.8 D82.0 –

D82.1 – D83.0 – D83.2 D83.8)

- Miastenia Gravis (G70.0)

- Púrpura Trombocitopênica Idiopática(D69.3)

- Síndrome de Guillain-Barré (G61.0)

- Transplante Renal (T86.1 – Z94.0)

B20.7 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplasB20.8 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitáriasB20.9 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificadaB22.0 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatiaB22.1 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfáticaB22.2 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciaçãoB22.7 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parteB23.0 - Síndrome de infecção aguda pelo hivB23.1 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)B23.2 - Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificada em out. parteB23.8 - Doença pelo HIV resultando em outra afecções especificadasB24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificadaD59.0 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por drogaD59.1 - Outras anemias hemolíticas auto-imunesD60.0 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelhaD69.3 - Púrpura trombocitopênica idiopáticaD80.0 - Hipogamaglobulinemia hereditáriaD80.1 - Hipogamaglobulinemia não familiarD80.3 - Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IGG]D80.5 - Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [IGM]D80.6 - Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 35 de 65

Page 36: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

D80.7 - Hipogamaglobulinemia transitória da infânciaD80.8 - Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorposD81.0 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] comdisgenesia reticularD81.1 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos de células T e BD81.2 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células BD81.3 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA]D81.4 - Síndrome de nezelofD81.5 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp]D81.6 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidadeD81.7 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidadeD81.8 - Outras deficiências imunitárias combinadasD82.0 - Síndrome de Wiskott-AldrichD82.1 - Síndrome de di GeorgeD83.0 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células BD83.2 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou TD83.8 - Outras imunodeficiências comuns variáveisG61.0 - Síndrome de guillain-barréG70.0 - Miastenia gravisM33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantado

99 Infliximabe 10 mg/ml - Artrite Psoríaca.(M07.0 – M07.3) K50.0 - Doença de Crohn do intestino delgado

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 36 de 65

Page 37: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

injetável (por frasco-ampola 10 ml).

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 )

- Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Espondilite Ancilosante (M45 )

- Espondilopatia Inflamatória.(M46.8)

K50.1 - Doença de Crohn do intestino grossoK50.8 – Outra forma de Doença de Crohn M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

100Isotretinoina 20 mg (por

cápsula).- Acne.(L70.0 – L70.1 – L70.8)

L70.0 - Acne vulgarL70.1 - Acne conglobataL70.8 - Outras formas de acne

101Lamivudina 150 mg (por

comprimido).

- Hepatite Viral Crônica B.(B18.0 – B18.1)

- Profilaxia da reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-

transplante Hepático (B16.0 – B16.2 – B18.0 – B18.1)

B16.0 - Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção),com coma hepáticoB16.2 - Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepáticoB18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente delta

102Lamivudina 10 mg/ml

solução oral (frasco de240 ml).

- Hepatite Viral Crônica B.(B18.0 – B18.1)

- Profilaxia da reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós-

transplante Hepático (B16.0 – B16.2 – B18.0 – B18.1)

B16.0 - Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção),com coma hepáticoB16.2 - Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepáticoB18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente delta

103 Lamotrigina 25 mg (porcomprimido).

- Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

F31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníacosem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 37 de 65

Page 38: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissãoG40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

104 Lamotrigina 100 mg (porcomprimido).

- Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníacosem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 38 de 65

Page 39: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

grave com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissãoG40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

105Lanreotida 90 mg

injetável (por seringapreenchida).

-Acromegalia (E22.0) E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisário

106Lanreotida 120 mg

injetável (por seringapreenchida).

-Acromegalia (E22.0) E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisário

107 Latanoprosta 0,05 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 2,5 ml).

- Glaucoma.(H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucoma

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 39 de 65

Page 40: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

Q15.0 - Glaucoma congênito

108Leflunomida 20 mg (por

comprimido).

- Artrite Psoríaca.(M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide (M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 - M08.0)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenil

109Leuprorrelina 3,75 mginjetável (por frasco-

ampola).

- Endometriose.(N80.0 – N80.1 – N80.2 – N80.3 N80.4 –

N80.5 – N80.8)

- Leiomioma de Útero.(D25.0 – D25.1 – D25.2)

- Puberdade Precoce Central.(E22.8)

D25.0 - Leiomioma submucoso do úteroD25.1 - Leiomioma intramural do úteroD25.2 - Leiomioma subseroso do úteroE22.8 - Outras hiperfunções da hipófiseN80.0 - Endometriose do úteroN80.1 - Endometriose do ovárioN80.2 - Endometriose da trompa de falópioN80.3 - Endometriose do peritônio pélvicoN80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vaginaN80.5 - Endometriose do intestinoN80.8 - Outra endometriose

110Mesalazina 400 mg (por

comprimido).

- Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8 )

K50.0 - Doença de crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativas

111 Mesalazina 500 mg (por - Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8) K50.0 - Doença de crohn do intestino delgado

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 40 de 65

Page 41: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

comprimido). - Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8 )

K50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativas

112Mesalazina 500 mg (por

supositório).

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8 )

K51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativas

113Mesalazina 800 mg (por

comprimido).

- Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8 )

K50.0 - Doença de crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativas

114 Mesalazina 1000 mg (porsupositório).

- Retocolite Ulcerativa (K51.0 – K51.1 – K51.2 – K51.3

K51.4 – K51.5 – K51.8 )

K51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosa

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 41 de 65

Page 42: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

K51.8 - Outras colites ulcerativas

115Metadona 5 mg (por

comprimido).- Dor Crônica.(R52.1 – R52.2)

R52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 - Outra dor crônica

116Metotrexato 25 mg/ml

injetável (por ampola de2 ml).

- Artrite Psoríaca.(M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8)

- Dermatomiosite e Polimiosite.(M33.0 – M33.1 – M33.2)

- Doença de Crohn.(K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Esclerose Sistêmica. (M34.0 – M34.1 – M34.8)

- Espondilite Ancilosante.(M45)

- Espondilopatia Inflamatória.(M46.8)

- Lupus Eritrematoso Sistêmico.(L93.0 – L93.1 – M32.1 –

M32.8)

- Psoríase.(L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

K50.0 - Doença de crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnL40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríaseL93.0 - Lúpus eritematoso discóideL93.1 - Lúpus eritematoso cutâneo subagudoM05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM32.1 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemasM32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico]M33.0 - Dermatomiosite juvenilM33.1 - Outras dermatomiositesM33.2 - PolimiositeM34.0 - Esclerose sistêmica progressivaM34.1 - Síndrome cr(e)stM34.8 - Outras formas de esclerose sistêmicaM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificada

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 42 de 65

Page 43: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

117Micofenolato de mofetila

500 mg (por comprimido).

- Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

- Outros Transplantes - (Transplante Cardíaco/Z94.1-

Transplante Hepático/T86.4 – Z94.4)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.4 - Fígado transplantado

118Micofenolato de sódio 180

mg (por comprimido).

- Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

-Outros Transplantes - (Transplante Cardíaco/Z94.1-

Transplante Hepático/T86.4 – Z94.4)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.4 - Fígado transplantad

119Micofenolato de sódio 360

mg (por comprimido).

- Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

-Outros Transplantes - (Transplante Cardíaco/Z94.1-

Transplante Hepático/T86.4 – Z94.4))

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.1 - Coração transplantadoZ94.4 - Fígado transplantad

120Miglustate 100 mg (por

cápsula).- Doença de Gaucher.(E75.2) E75.2 - Outras esfingolipidoses

121Morfina 10 mg (por

comprimido).-Dor Crônica.(R52.1 – R52.2)

R52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 – Outra dor crônica

122Morfina 30 mg (por

comprimido).-Dor Crônica.(R52.1 – R52.2)

R52.1 - Dor crônica intratávelR52.2 – Outra dor crônica

123 Naproxeno 500 mg (porcomprimido).

-Artrite Psoríaca.(M07.0 – M07.3)

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 – M08.0)

- Espondilite Ancilosante.(M45)

-Espondilopatia Inflamatória.(M46.8)

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM08.0 - Artrite reumatóide juvenil

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 43 de 65

Page 44: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

124Natalizumabe 300 mg(por frasco ampola).

- Esclerose Múltipla.(G35) G35 – Esclerose múltipla

125Octreotida lar 10 mg/ml

injetável (por frasco-ampola).

- Acromegalia.(E22.0)E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisário

126Octreotida 20 mg/mlinjetável (por frasco-

ampola). - Acromegalia.(E22.0)

E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisário

127Octreotida 30 mg/mlinjetável (por frasco-

ampola).- Acromegalia.(E22.0)

E22.0 - Acromegalia e gigantismo hipofisário

128 Olanzapina 5 mg (porcomprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3 – F20.4 –

F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 – F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 44 de 65

Page 45: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

grave sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

129Olanzapina 10 mg (por

comprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3 – F20.4 –

F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 – F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

130 Ombitasvir - 12,5 mg/Veruprevir 75 mg/ritonavir

50 mg por comprimido(com 02 comprimidos

revestidos) + Dasabuvir

- Hepatite Viral C. ( B18.2)

Os medicamentos elencados estão disponíveis para

dispensa somente no Hospital de Doenças Tropicais

B18.2 - Hepatite viral crônica C

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 45 de 65

Page 46: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

250 mg por comprimido(com 02 comprimidos

revestidos).*

*cada cartela contem 04 comprimidos revestidos (02 comprimidos revestidos de ombitasvir +verusprevir +ritonavir e 02 comprimidos revestidos de dasabuvir)

Este medicamento estádisponível para

dispensa somente noHospital de DoençasTropicais (HDT) Dr.

Anuar Auad

(HDT) Dr. Anuar Auad

131Pancreatina 10.000 UI

(por cápsula).

- Insuficiência Pancreática Exócrina.(K86.0 – K86.1 –

K90.3)

- Fibrose Cística. (Manifestações Pulmonares e

Insuficiência Pancreática) (E84.0 – E84.1 – E84.8)

E84.1 - Fibrose cística com manifestações intestinaisE84.8 - Fibrose cística com outras manifestaçõesK86.0 - Pancreatite crônica induzida por álcoolK86.1 - Outras pancreatites crônicasK90.3 - Esteatorréia pancreática

132Pancreatina 25.000 UI

(por cápsula).

- Insuficiência Pancreática Exócrina.(K86.0 – K86.1 –

K90.3)

- Fibrose Cística. (Manifestações Pulmonares e

Insuficiência Pancreática) (E84.0 – E84.1 – E84.8)

E84.1 - Fibrose cística com manifestações intestinaisE84.8 - Fibrose cística com outras manifestaçõesK86.0 - Pancreatite crônica induzida por álcoolK86.1 - Outras pancreatites crônicasK90.3 - Esteatorréia pancreática

133 Penicilamina 250 mg (porcápsula).

-Doença de Wilson.(E83.0)

-Esclerose Sistêmica.(M34.0 – M34.1 – M34.8)

E83.0 - Distúrbios do metabolismo do cobreM34.0 - Esclerose sistêmica progressivaM34.1 - Síndrome cr(e)st

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 46 de 65

Page 47: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M34.8 - Outras formas de esclerose sistêmica

134Pilocarpina 20 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 10 ml).

- Glaucoma.(H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

135Piridostigmina 60 mg (por

comprimido).- Miastenia Gravis.(G70.0) G70.0 – Miastenia Gravis

136Entacapona 200 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson (G20) G20 – Doença de Parkinson

137Paricalcitol 5,0 mcg/mL

solução injetável (ampolacom 1mL)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

E83.3 - Distúrbios do metabolismo do fósforoN18.0 - Doença renal em estádio finalN25.0 - Osteodistrofia renal

138Pramipexol 0,25 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson (G20) G20 – Doença de Parkinson

139Pramipexol 1 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson (G20) G20 – Doença de Parkinson

140 Quetiapina 25 mg (porcomprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 47 de 65

Page 48: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

F25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

141 Quetiapina 100 mg (porcomprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 48 de 65

Page 49: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

grave com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

142Quetiapina 200 mg (por

comprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

143 Quetiapina 300 mg (porcomprimido).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

-Transtorno Esquizoafetivo.(F25.0 – F25.1 – F25.2)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simples

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 49 de 65

Page 50: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

F20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

144 Raloxifeno 60 mg (porcomprimido).

- Osteoporose.(M80.0 – M80.1 – M80.2 – M80.3 - M80.4 –

M80.5 – M80.8 – M81.0 M81.1 – M81.2 – M81.3 – M81.4

M81.5 – M81.6 – M81.8 – M82.0 M82.1 – M82.8)

M80.0 - Osteoporose pós-menopáusica com fraturapatológicaM80.1 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológicaM80.2 - Osteoporose de desuso com fratura patológicaM80.3 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológicaM80.4 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológicaM80.5 - Osteoporose idiopática com fratura patológicaM80.8 - Outras osteoporoses com fratura patológicaM81.0 - Osteoporose pós-menopáusicaM81.1 - Osteoporose pós-ooforectomiaM81.2 - Osteoporose de desusoM81.3 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgicaM81.4 - Osteoporose induzida por drogasM81.5 - Osteoporose idiopática

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 50 de 65

Page 51: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M81.6 - Osteoporose localizada [Lequesne]M81.8 - Outras osteoporosesM82.0 - Osteoporose na mielomatose múltiplaM82.1 - Osteoporose em distúrbios endócrinosM82.8 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte

145Ribavirina 250 mg (por

cápsula).- Hepatite Viral C.(B17.1 – B18.2) B17.1 - Hepatite aguda C

B18.2 - Hepatite viral crônica C

146Riluzol 50 mg (por

comprimido).- Esclerose Lateral Amiotrófica.(G12.2) G12.2 – Doença do neurônio motor

147 Risedronato 35 mg (porcomprimido).

- Osteoporose (M80.0 – M80.1 – M80.2 – M80.3 M80.4 –

M80.5 – M80.8 – M81.0 M81.1 – M81.2 – M81.3 – M81.4

M81.5 – M81.6 – M81.8 – M82.0 M82.1 – M82.8)

M80.0 - Osteoporose pós-menopáusica com fraturapatológicaM80.1 - Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológicaM80.2 - Osteoporose de desuso com fratura patológicaM80.3 - Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológicaM80.4 - Osteoporose induzida por drogas com fratura patológicaM80.5 - Osteoporose idiopática com fratura patológicaM80.8 - Outras osteoporoses com fratura patológicaM81.0 - Osteoporose pós-menopáusicaM81.1 - Osteoporose pós-ooforectomiaM81.2 - Osteoporose de desusoM81.3 - Osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgicaM81.4 - Osteoporose induzida por drogasM81.5 - Osteoporose idiopáticaM81.6 - Osteoporose localizada [Lequesne]M81.8 - Outras osteoporosesM82.0 - Osteoporose na mielomatose múltiplaM82.1 - Osteoporose em distúrbios endócrinos

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 51 de 65

Page 52: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M82.8 - Osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte

148Risperidona 1 mg (por

comprimido).

- Autismo - Comportamento Agressivo no Transtorno do

Espectro do Autismo (F84.0 – F84.1 – F84.3 – F84.5

F84.8)

- Esquizofrenia (F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

- Transtorno Esquizoafetivo.(F25.0 – F25.1 – F25.2)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissãoF84.0 - Autismo infantilF84.1 - Autismo atípicoF84.3 - Outro transtorno desintegrativo da infânciaF84.5 - Síndrome de aspergerF84.8 - Outros transtornos globais do desenvolvimento

149 Risperidona 2 mg (porcomprimido).

- Autismo - Comportamento Agressivo no Transtorno do

Espectro do Autismo (F84.0 – F84.1 – F84.3 – F84.5

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônica

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 52 de 65

Page 53: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

F84.8)

- Esquizofrenia (F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I (F31.1 – F31.2 – F31.3

– F31.4 - F31.5 – F31.6 – F31.7)

F20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo mistoF31.1 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticosF31.2 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticosF31.3 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivoleve ou moderadoF31.4 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve sem sintomas psicóticosF31.5 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivograve com sintomas psicóticosF31.6 - Transtorno afetivo bipolar, episódio atual mistoF31.7 - Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissãoF84.0 - Autismo infantilF84.1 - Autismo atípicoF84.3 - Outro transtorno desintegrativo da infânciaF84.5 - Síndrome de aspergerF84.8 - Outros transtornos globais do desenvolvimento

150Risperidona 1,0 mg/mL

solução oral

- Autismo - Comportamento Agressivo no Transtorno do

Espectro do Autismo (F84.0 – F84.1 – F84.3 – F84.5

F84.8)

F84.0 - Autismo infantilF84.1 - Autismo atípicoF84.3 - Outro transtorno desintegrativo da infânciaF84.5 - Síndrome de aspergerF84.8 - Outros transtornos globais do desenvolvimento

151 Rituximabe 500 mginjetável (por frasco-ampola de 50 ml).

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 )

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemas

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 53 de 65

Page 54: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

M05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadas

152Rivastigmina 1,5 mg (por

cápsula).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

153Rivastigmina 2,0 mg/mlsolução oral ( por frasco

de 120 ml).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

154 Rivastigmina 3 mg (porcápsula).

-- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença de

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 54 de 65

Page 55: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

Alzheimer

155Rivastigmina 4,5 mg (por

cápsula).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

156Rivastigmina 6 mg (por

cápsula).

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – F00.9 -

G30.0 – G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumistaF00.9 - Demência não especificada na doença deAlzheimer

157Rivastigmina adesivo

transdérmico 9mg (5 cm2 )

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – G30.0 –

G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumista

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 55 de 65

Page 56: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

158Rivastigmina adesivotransdérmico 18mg

(10 cm2 )

- Doença de Alzheimer (F00.0- F00.1 – F00.2 – G30.0 –

G30.1 – G30.8)

G30.0 - Doença de alzheimer de início precoceG30.1 - Doença de alzheimer de início tardioG30.8 - Outras formas de doença de AlzheimerF00.0 - Demência na doença de Alzheimer de inícioprecoceF00.1 - Demência na doença de Alzheimer de início tardioF00.2 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica oumista

159Sacarato de hidróxido

férrico 100 mg injetável(por frasco de 5 ml).

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica.(N18.0 – N18.8)N18.0 - Doença renal em estádio finalN18.8 - Outra insuficiência renal crônica

160Salmeterol 25 mcg +fluticasona 125 mcg

(suspensão propelente).

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.( J44.0 – J44.1 –

J44.8)

(DPOC)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica

161Salmeterol 50 mcg +

fluticasona 250 mcg (póinalante).

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.( J44.0 – J44.1 –

J44.8)

(DPOC)

J44.0 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecçãorespiratória aguda do trato respiratório inferiorJ44.1 - Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificadaJ44.8 - Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica

162Selegilina 5 mg (por

comprimido).- Doença de Parkinson.(G20) G20 - Doença de Parkinson

163Sevelamer 800 mg (por

comprimido).

- Raquitismo e Osteomalácia.( E83.3 )

- Anemia na Insuficiência Renal Crônica. (N18.0)

- Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica

(N18.0 – E83.3 – N25.0)

E83.3 - Distúrbios do metabolismo do fósforoN18.0 - Doença renal em estádio finalN25.0 - Osteodistrofia renal

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 56 de 65

Page 57: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

164Sildenafila 20 mg (por

comprimido).- Hipertensão Arterial Pulmonar.(I27.0 – I27.2 – I27.8)

I27.0 - Hipertensão pulmonar primáriaI27.2 - Outra hipertensão pulmonar secundáriaI27.8 - Outras doenças pulmonares do coração especificadas

165Sildenafila 50 mg (por

comprimido).-Esclerose Sistêmica.(M34.0 – M34.1 – M34.8)

M34.0 - Esclerose sistêmica progressivaM34.1 - Síndrome cr(e)stM34.8 - Outras formas de esclerose sistêmica

166

Simeprevir 150 mg (porcápsula)

Este medicamento estádisponível para

dispensa somente noHospital de DoençasTropicais (HDT) Dr.

Anuar Auad

- Hepatite Viral C.(B17.1 – B18.2) B18.2 – Hepatite Viral Crônica C

167Sirolimo 1 mg (por

drágea).- Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantado

168Sirolimo 2 mg (por

drágea).- Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

T86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimZ94.0 - Rim transplantado

169

Sofosbuvir 400 mg (porcomprimido)

Este medicamento estádisponível para

dispensa somente noHospital de DoençasTropicais (HDT) Dr.

Anuar Auad

- Hepatite Viral C.(B17.1 – B18.2) B18.2 – Hepatite Viral Crônica C

170 Somatropina 12 UIinjetável (por frasco-

ampola).

- Deficiência de Hormônio do Crescimento –

Hipopituitarismo.(E23.0)

- Síndrome de Turner.(Q96.0 – Q96.1 – Q96.2 – Q96.3

E23.0 - HipopituitarismoQ96.0 - Cariótipo 45, XQ96.1 - Cariótipo 46, X ISO (XQ)Q96.2 - Cariótipo 46, X com cromossomo sexual anormal,

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 57 de 65

Page 58: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

Q96.4 – Q96.8)

salvo ISO (XQ)Q96.3 - Mosaicismo cromossômico, 45, X/46, XX ou XYQ96.4 - Mosaicismo cromossômico, 45, X/outra(s) linhagens celular(es) com cromossomo sexual anormalQ96.8 - Outras variantes da síndrome de turner

171Sulfassalazina 500 mg

(por comprimido).

- Artrite Psoríaca.(M07.0 – M07.3)

- Artrite Reativa – Doença de Reiter.(M02.3)

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 – M08.0 )

- Artropatia Enteropática.(M07.4 – M07.5 – M07.6)

- Doença de Crohn (K50.0 – K50.1 – K50.8)

- Espondilite Ancilosante.(M45)

- Espondilopatia Inflamatória. (M46.8)

- Retocolite Ulcerativa (K52.2)

K50.0 - Doença de crohn do intestino delgadoK50.1 - Doença de crohn do intestino grossoK50.8 - Outra forma de doença de crohnK51.0 - Enterocolite ulcerativa (crônica)K51.1 - Ileocolite ulcerativa (crônica)K51.2 - Proctite ulcerativa (crônica)K51.3 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica)K51.4 - Pseudopolipose do cólonK51.5 - Proctocolite mucosaK51.8 - Outras colites ulcerativasK52.2 - Gastroenterite e colite alérgicas ou ligadas à dietaM02.3 - Doença de ReiterM05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM07.0 - Artropatia psoriásica interfalangiana distalM07.3 - Outras artropatias psoriásicasM07.4 - Artropatia na doença de Crohn [enterite regional]M07.5 - Artropatia na colite ulcerativaM07.6 - Outras artropatias enteropáticasM08.0 - Artrite reumatóide juvenilM45 - Espondilite ancilosanteM46.8 - Outras espondilopatias inflamatórias especificadas

172 Tacrolimo 1 mg (porcápsula).

- Síndrome Nefrótica.(N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3 N04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerularminor

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 58 de 65

Page 59: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Outros transplantes (Transplante Hepático/T86.4 – Z94.4;

-Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

N04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescenteN04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.4 - Fígado transplantado

173 Tacrolimo 5 mg (porcápsula).

- Síndrome Nefrótica.(N04.0 – N04.1 – N04.2 – N04.3

N04.4 – N04.5 – N04.6 – N04.7 N04.8)

- Outros transplantes (Transplante Hepático/T86.4 – Z94.4;

-Transplante Renal.(T86.1 – Z94.0)

N04.0 - Síndrome nefrótica - anormalidade glomerularminorN04.1 - Síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentaresN04.2 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusaN04.3 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusaN04.4 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaN04.5 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusaN04.6 - Síndrome nefrótica - doença de depósito densoN04.7 - Síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 59 de 65

Page 60: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

N04.8 - Síndrome nefrótica - outrasT86.1 - Falência ou rejeição de transplante de rimT86.4 - Falência ou rejeição de transplante de fígadoZ94.0 - Rim transplantadoZ94.4 - Fígado transplantado

174Tenofovir 300 mg (por

comprimido).- Hepatite Viral Crônica B.(B18.0 – B18.1)

B18.0 - Hepatite viral crônica B com agente deltaB18.1 - Hepatite crônica viral B sem agente delta

175Timolol 5,0 mg/ml soluçãooftálmica (por frasco de 5

ml).

- Glaucoma.(H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 –

H40.6 – H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

176Tocilizumabe 20 mg/ml

injetável (por frascoampola de 4 ml).

- Artrite Reumatoide.(M05.0 – M05.3 – M05.8 – M06.0

M06.8 - M08.0)

-

M05.0 - Síndrome de FeltyM05.3 - Artrite reumatóide com comprometimento de outrosórgãos e sistemasM05.8 - Outras artrites reumatóides soro-positivasM06.0 - Artrite reumatóide soro-negativaM06.8 - Outras artrites reumatóides especificadasM08.0 - Artrite reumatóide juvenil

177 Topiramato 25 mg (porcomprimido).

- Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 60 de 65

Page 61: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

G40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

178Topiramato 50 mg (por

comprimido).

- Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiaisG40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

179 Topiramato 100 mg (porcomprimido).

- Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiais

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 61 de 65

Page 62: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

G40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

180Toxina botulínica tipo A

100 U injetável (porfrasco-ampola).

- Distonias Focais e Espasmo Hemifacial.(G24.3 - G24.4 –

G24.5 – G24.8 – G 51.3 – G51.8)

- Espasticidade (G04.1 – G80.0 – G80.1 – G80.2 G81.1 –

G82.1 – G82.4 – I69.0 - I69.1 – I69.2 – I69.3 – I69.4 – I69.8

– T90.5 – T90.8)

G04.1 - Paraplegia espástica tropicalG24.3 - Torcicolo espasmódicoG24.4 - Distonia orofacial idiopáticaG245 - BlefaroespasmoG24.8 - Outras distoniasG51.3 – Espasmo Hemifacial clônicoG51.8 - Outros transtornos do nervo facialG80.0 - Paralisia cerebral quadriplágica espásticaG80.1 - Paralisia cerebral diplégica espásticaG80.2 - Paralisia cerebral hemiplégica espásticaG81.1 - Hemiplegia espásticaG82.1 - Paraplegia espásticaG82.4 - Tetraplegia espásticaI69.0 - Seqüelas de hemorragia subaracnoídeaI69.1 - Seqüelas de hemorragia intracerebralI69.2 - Seqüelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticasI69.3 - Seqüelas de infarto cerebralI69.4 - Seqüelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmicoI69.8 - Seqüelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadasT90.5 - Seqüelas de traumatismo intracranianoT90.8 - Seqüelas de outros traumatismos especificados da cabeça

181 Toxina botulínica tipo A500 U injetável (por

frasco-ampola).

- Distonias Focais e Espasmo Hemifacial.(G24.3 - G24.4 –

G24.5 – G24.8 – G 51.3 – G51.8)

G04.1 - Paraplegia espástica tropicalG24.3 - Torcicolo espasmódicoG24.4 - Distonia orofacial idiopática

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 62 de 65

Page 63: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

- Espasticidade (G04.1 – G80.0 – G80.1 – G80.2 G81.1 –

G82.1 – G82.4 – I69.0 - I69.1 – I69.2 – I69.3 – I69.4 – I69.8

– T90.5 – T90.8)

G245 - BlefaroespasmoG24.8 - Outras distoniasG51.3 – Espasmo Hemifacial clônicoG51.8 - Outros transtornos do nervo facialG80.0 - Paralisia cerebral quadriplágica espásticaG80.1 - Paralisia cerebral diplégica espásticaG80.2 - Paralisia cerebral hemiplégica espásticaG81.1 - Hemiplegia espásticaG82.1 - Paraplegia espásticaG82.4 - Tetraplegia espásticaI69.0 - Seqüelas de hemorragia subaracnoídeaI69.1 - Seqüelas de hemorragia intracerebralI69.2 - Seqüelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticasI69.3 - Seqüelas de infarto cerebralI69.4 - Seqüelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmicoI69.8 - Seqüelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadasT90.5 - Seqüelas de traumatismo intracranianoT90.8 - Seqüelas de outros traumatismos especificados da cabeça

182Travoprosta 0,04 mg/mlsolução oftálmica (por

frasco de 2,5 ml).

-Glaucoma.(H40.1 – H40.2 – H40.3 – H40.4 H40.5 – H40.6

– H40.8 – Q15.0)

H40.1 - Glaucoma primário de ângulo abertoH40.2 - Glaucoma primário de ângulo fechadoH40.3 - Glaucoma secundário a traumatismo ocularH40.4 - Glaucoma secundário a inflamação ocularH40.5 - Glaucoma secundário a outros transtornos do olhoH40.6 - Glaucoma secundário a drogasH40.8 - Outro glaucomaQ15.0 - Glaucoma congênito

183 Ustequinumabe 45mg/0,5mL (frasco

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

(Protocolo Clínico do Estado de Goiás)

L40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutata

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 63 de 65

Page 64: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

ampola)

O acesso a este medicamento está destinado

somente a pacientes residentes e domiciliados no

Estado de Goiás mediante comprovação.

L40.8 - Outras formas de psoríase

184Ustequinumabe 90mg/1,0mL (seringa

preenchida)

- Psoríase (L40.0 - L40.1 – L40.4 – L40.8)

(Protocolo Clínico do Estado de Goiás)

O acesso a este medicamento está destinado

somente a pacientes residentes e domiciliados no

Estado de Goiás mediante comprovação.

L40.0 - Psoríase vulgarL40.1 - Psoríase pustulosa generalizadaL40.4 - Psoríase gutataL40.8 - Outras formas de psoríase

185Valganciclovir 450 mg

(por comprimido)

-Profilaxia da doença por Citomegalovírus (CMV) em

pacientes de alto risco submetidos a transplante renal

(Z94.0 – T86.1)

(Protocolo Clínico do Estado de Goiás)

O acesso a este medicamento está destinado somente

a pacientes residentes e domiciliados no Estado de

Goiás mediante comprovação.

Z94.0 – Rim TransplantadoT86.1 – Falência ou rejeição de transplante de rim

186 Vigabatrina 500 mg (porcomprimido).

-Epilepsia.(G40.0 – G40.1 – G40.2 – G40.3 G40.4 – G40.5

– G40.6 – G40.7 G40.8)

G40.0 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local.(focal - parcial)c/ crises de iníc. focalG40.1 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simplesG40.2 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexasG40.3 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticasG40.4 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasG40.5 - Síndromes epilépticas especiais

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 64 de 65

Page 65: Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde ... · Governo do Estado de Goiás Secretaria de Estado da Saúde Central Estadual de Medicamentos de Alto Custo Juarez

Nº MEDICAMENTOS KITS nos quais podem pertencer os medicamentos e

seus respectivos CID’sSITUAÇÃO CLÍNICA (CID-10) / DOENÇA OU AGRAVO

G40.6 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)G40.7 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malG40.8 - Outras epilepsias

187Ziprasidona 40 mg (por

cápsula).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Esquizoafetivo (F25.0 – F25.1 – F25.2)

F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto

188Ziprasidona 80 mg (por

cápsula).

-Esquizofrenia.(F20.0 – F20.1 – F20.2 – F20.3

F20.4 – F20.5 – F20.6 – F20.8)

- Transtorno Esquizoafetivo (F25.0 – F25.1 – F25.2)

• F20.0 - Esquizofrenia paranóideF20.1 - Esquizofrenia hebefrênicaF20.2 - Esquizofrenia catatônicaF20.3 - Esquizofrenia indiferenciadaF20.4 - Depressão pós-esquizofrênicaF20.5 - Esquizofrenia residualF20.6 - Esquizofrenia simplesF20.8 - Outras esquizofreniasF25.0 - Transtorno esquizoafetivo do tipo maníacoF25.1 - Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivoF25.2 - Transtorno esquizoafetivo do tipo misto

Fontes: - Portaria GM/MS 1.554/2013 e suas atualizações.- Normas técnicas CGSI – SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS)

Rua 16 esq. c/ Rua 12, nº 97, Centro, Goiânia-GO, 74015-020. Telefone: (62) 3201-7439 / 3201-7449 - Data da revisão: 25/05/2018 – Revisão nº: 06– página 65 de 65