1

Ögonkliniken Västernorrland

Sundsvall/HärnösandÖrnsköldsvikSollefteå

Sundsvall/Härnösand – 6 specialister/ÖL 8 ST/vik ul

Örnsköldsvik – 1 ÖL, 3 ST

Sollefteå – 1 spec

2

Verksamheten

• Mottagning dagtid

• Bokad ”jour”

• Beredskap B hela länet utanför kontorstid

• Förenklad sökrutin efter nyår

Akuta ögonåkommor

ST läkare Ida Boman

Ögonmottagningen Sundsvall

24/9-2019

3

Basic anatomi

4

Hur närmar man sig en ögonpatient?

Anamnes: Typ av besvär? Debut? Duration? uni- bilat? Samtidiga andra symtom,

andra sjukdomar (reumatiska, diabetes, hypertoni)…

Status: Visus, tryck, undersökning i mikroskop

Status

Visus: ett öga i sänder med egna glas

Tryck: i-care

Mikroskop: ögonlock, konjunktiva, kornea inkl färgning, ljusväg? Pupillens

utseende

I utvalda fall: motilitet, pupillreaktion, Donders

5

Det ”röda ögat”

Smärtande

* Irit

* Keratit

*Marginalkeratit

* Episklerit

* Hornhinnesår och främmande kroppar

* Svetsblänk

* Herpes

* Akut glukom

Icke smärtande

* Bakteriell / viral konjunktivit

* Allergisk konjunktivit

* Subkonjunktivalblödning

* Klamydia

Övriga akuta ögonåkommor

Trauma

- Bulbkontussion

- Bulbperforation

- Sårskador innanför orbitakanten

- Kemiska skador

Neurooftalomologiska åkommor (merparten sköts primärt av medicin)

- Akuta skelningar/pareser

- Olikstora pupiller

- Amaurosis fugax

- Migränaura

- Temporalisarterit med ögonpåverkan (optikusinfarkt, centralartärocklusion, pareser)

- Optikusneurit

Akuta synnedsättningar

- Temporalisarterit med AAION

- Ventromboser

- Näthinneavlossning

- Centralartär ocklusion

Glaskroppsavlossning

Dacryocystit

6

Irit - regnbågshinneinflammation

Ofta idiopatisk, ibland bakomliggande sjukdom, Bechterew och Sarkoidos

vanligast

Symtom: ofta molande ensidig värk med ljuskänslighet, synen kan vara

påverkad

Fynd: cilär- eller blandinjektion, ev precipitat på endotelet, ljusväg

Handläggning: bör undersökas av ögonläkare inom 1 dygn

Behandling: kortisondroppar ofta 8-12 gånger dagligen samt pupillvidgande

Ljusväg

Tips!Använd max ljus, x 16 förstoring, spalt ca 60 grader från sidan

7

Kornealsår

Sår ofta på epitelnivå orsakad av exv barnnagel, pinne, annat trauma

Symtom: kraftig smärta, lindras av lokalbedövning (till skillnad från irit)

Fynd: epitelskada som tar färg, ofta klara kanter

Handläggning: om det inte föreligger misstanke om keratit eller perforerande

skada kan det handläggas i primärvården.

Behandling: Kloramfenikoldroppar x 4-6 1 v, informera om normalt

läkningsförlopp

8

Keratit

Infektion i hornhinnan, oftast bakteriell. Vanligare hos kontaktlinsbärare.

Symtom: ensidig djupare värk, skav, ljuskänslighet, ev synpåverkan

Fynd: ciliär/blandinjektion, vit ofta rund härd, ofta <1 mm, ev lätt ljusväg

Handläggning: till ögonjouren samma dag för odling och behandling

Behandling: Oftaquix varje vaken timme (ofta 2 dygn och sen nedtrappning

efter klinik), Kloramfenikol x 4-6

9

Adenoviruskeratit

➢ Förkylningsvirus, mycket smittsamt

➢ Vissa serotyper drabbar ögat

➢ Symtom: bilateralt, tårflöde, ljuskänslighet, skav/smärta, ev synpåverkan,

➢ Fynd: varierande konjunktival injektion, små vita infiltrat i cornea, ibland

färgtagande centralt, i svårare fall pseudomembran i konjunktiva

➢ Behandling: smörjande, info om smittsamhet, vid svårare fall eller

tveksamheter remiss ögon

10

Herpes simplex keratit

Klassiskt grenformat sår ”dendritika” Vid recidiverande sår inte alltid lika

klassisk bild

Handläggning: till ögon samma dag

Behandling: Zovirax 1 x 5 alt Valtrex 500 mg x2

11

Dendritika

Herpes zoster oftalmicus

Vid ögonsymtom brukar vi undersöka främst för att hitta en ev irit. Ev cornealt

engagemang täcks av systembehandlingen

Blåsor på näsan ska öka risken för ögonengagemang (Hutchinsons sign)

12

Främmande kropp

Vanligen från slipning med rondell, pga hög temp bränner metallflisan fast.

Evertera ögonlock!

Teknik: bedöva x flera med Tetracain, be en assistent hålla upp övre ögonlocket

om det behövs. Prova ev peta med bommulspinne om det är något som sitter

löst, annars används trubbiga delen på främmandekroppsinstrumentet

Ge Kloramfenikol x 4 5-7 dagar

Vid kvarvarande rostring eller om ni inte får bort skräpet ring ögonjouren

13

Bulbkontusion

Trubbigt våld: ”mindre bollar” (innebandyboll, squashboll) champagnekork

Symtom/fynd: direkt nedsatt syn ofta pga optikuskompression, hornhinnesår,

hyfema (främre kammarblödning), näthinnavlossning (kan komma efter flera år),

traumatisk katarakt och makulahål (ofta senare komplikationer)

Undersök visus, tryck och i mikroskop (inkl färgning), ring ögonjouren om fynd

eller kraftigare trauma

Bulbperforation

Ovanlig, krafigare trauma, deformerat öga, tryck ej på bulben!

Undersök visus, tryck och mikroskop, Seidels test, ring ögonjouren!

Iv AB, skickas ofta till Umeå för operation

Obs, slipning med rondell kan ej ge perforation!

14

Corneal perforation med irisprolaps

Seidels test vid corneal perforation

15

Hyfema

Sårskador (inom orbitakanten)

Uteslut samtidig ögonskada som måste hanteras direkt!

Mycket bra blodcirkulation, kan vänta 48 (ända upp till 72) timmar med att

sluta såret, gäller även tårkanaler

Bäst resultat om den primära sårsutureringen görs bra…

16

Sårskada hundbett

Efter suturering

17

Kemiska skador

Skölj först och fråga sen!!

Skölj med flera liter vätska, NaCl/kranvatten, minst 20 minuter, bedöva under

tiden, detta är det som är avgörande för prognosen!

Undersök sedan synskärpa och titta i mikroskop, torka ur nedre fornix med

bomullspinne och evertera övre ögonlock och torka av det. Att ögat är rött är

bra, det tyder på att cirkulationen ej är påverkad.

Kemiska skador

Kemiska skador kan graderas från 1-4

1. Ingen limbal ischemi, olika grad av epitelskada

2. Limbal ischemi < 1/3, dis i hornhinnan men synbara irisdetaljer

3. Limbal ischemi >1/3-1/2, stromalt dis som döljer irisdetaljer

4. Limbal ischemi > ½, stromal grumling, nekros av konjunktiva och sclera

Grad 1: behöver ej påtittas av ögonläkare, ge Kloramfenikol x 6 1 v

Grad 2: påtittas på ögon kontorstid

Grad 3-4: påtittas av ögonjour samma dag. Ovanligt

18

Glaukom

Akut glaukom: högt ögontryck (ofta kring 50-60 mmHg).

Kroniskt glaukom: högt ögontryck (>24) som orsakar långsam synnervsskada

19

Akut glaukom (tångvinkel)

Drabbar ofta predisponerade individer, katarakt, hyperopa.

Symtom: synnedsättning, halos kring ljuskällor, ögonsmärta, huvudvärk, illamående/kräkningar

Fynd: synnedsättning, hårt öga vid palpation, tryck ofta kring 60 (iaf > 40), stasinjektion, förtjockad disig hornhinna, medelvid pupill som reagerar trögt för ljus

Handläggning: ring ögonjouren oavsett tid på dygnet!

Akut glaukom

20

Glaskroppsavlossning

Drabbar i princip alla, ofta efter

50 år, normal process

Närsynta tidigare

Symtom: spindelnät, små prickar,

maskar som rör sig med blicken,

blixtar om dragning i näthinnan

(sekundkorta)

Handläggning: fråga om

synfältsbortfall (ev donders),

kontrollera visus, informera om

symtom vid näthinnavlossning.

Remiss till ögon. Vi kallar inom 7-10

dagar

Komplikationer till glaskroppsavlossning

Retinal ruptur. Laserbehandlas av oss för att förebygga näthinneavlossning.

Glaskroppsblödning, pga dragning i ett kärl el ruptur. Patienten har ofta nedsatt syn och ser väldigt mycket grumlingar.

Näthinneavlossning. Sekundär till ruptur, vätska dissekerar lös näthinnan. Patienten upplever en skugga i synfältet som ej går att se igenom.

21

Näthinneavlossning

Handläggning: vid misstanke om näthinnepåverkan ska patienten påtittas av

ögonläkare helst samma dag. Om sent kvällstid dagen efter. Opereras i Umeå på

dagtid, ofta dagen efter.

Cirkulationsstörningar

Ventromboser

Synnervsischemi, NAAION (non arteritic anterior ischemic optic neuropathy)

samt AAION (arteritic anterior ischemic optic neuropathy)

Arteriella ocklusioner i retina inkl Amaurosis fugax

Stroke och TIA längst synbanorna

22

Ventromboser

Generell kärlsjuka

Artär och ven delar adventitia I synnerven, artär stasar av ven pga

arterioskleros.

Symtom: plötsligt påkommen icke smärtande synnedsättning, hela eller delar

av synfältet (grenven- eller centralvensocklusion)

Följs på ögon för att hitta ev kärlnybildningar och makulaödem som behöver

behandling

Vi remitterar till VC för kontroll av blodsocker, blodfetter och blodtryck

Centralvensocklusion

23

Artärocklusioner

Centralartärocklusion/

grenartärocklusion/Amaurosis fugax

– cirkulatorisk störning till arteria

oftalmica eller mer distala grenar

Carotisstenos, FF

Stroke/TIA längst synbanorna

24

Artärocklusioner

Parietallob – homonym kvadrantanopsi neråt + ofta neurologi

Temporallob – homonym kvadrantanopsi uppåt + ofta neurologi

Occipitalt – homonym hemianopsi, ofta ingen annan neurologi!

Homonyma hemianopsier förläggs ofta till ett öga!

AION (Anterior ischmic optic neuropathy)

Infarkt i främre delen av optikusnerven

Allmän kärlsjukdom, ej tromboembolism

Ger synpåverkan av olika grad och ofta synfältsbortfall av halva synfältet (uppåt

el nedåt)

Riskfaktorutredning via VC: BT, hyperlipedimi, diabetes, sömnapné, nattlig

hypotension (undvik BT sänkande till kvällen?), viagra, amiodarone

15-24% drabbas I andra ögat inom 5 år!

25

Temporalisarterit

Vanligaste primära vaskuliten hos vuxna, meddelålder 72 år

Vanligaste symtom är huvudvärk och myalgi, tuggclaudicatio är det mest

specifika symtomet

30% får ögonsymtom

20 % har en ockult ögonsjukdom (inga systemiska symtom I övrigt)

AAION vanligat (arteritisk optikusinfarkt), centralartärocklusion och

dubbelseende

Temporalisarterit: om både SR och CRP är normal (för åldern) är risken för

temporalisarterit 1%

Hur ska man tänka vid plötslig kraftig

synnedsättning?

Är det ensidigt eller bilateralt?

Uteslut det allvarliga först, dvs TA, stroke/TIA → SR/CRP, remiss medicin

Övergående synfältsbortfall är inte typiskt vid näthinneavlossning

Medicin kan be oss om hjälp i diagnostiken

Skugga i synfältet som är bestående, ring ögonjouren

26

Pareser/skelningar

Nervus abducens – m. rectus lat

Nervus trochlearis – m. obliqus sup

Nervus okulomotorius – övriga +

Pupillsfinker och m. levartor paplebrae

Akuta skelningar/pareser

Abducenspares

Esotropi, drabbat öga kan ej abduceras (föras utåt)

Orsaker: mikroangiopati, tumör, förhöjt intrakraniellt tryck

Trochlearispares

Svårt att titta inåt/neråt. Problem att läsa/gå i trappor.

Orsaker: trauma, kongenital, mikroangiopati, tumör

Oculomotoriuspares

Ptos, stor pupill, öga som stor utåt/neråtriktat

Orsaker: aneurysm (bakre kommunikant), mikroangiopati, tumör

27

Akuta skelningar/pareser

Handläggning

Är paresen isolerad? Annan neurologi?

Trauma?

Ålder?

Symtom på TA?

Okulomotoriuspares → Till akuten, CT med kontrast och CTA

Isolerad abducenspares, trochlearispares hos äldre med kardiovaskulära

riskfaktorer skickas ofta till ögon efter att TA uteslutits med SR/CRP

Komplett oculomotoriuspares

28

Neuroradiologi

Kom ihåg att en vanligt CT utan kontrast inte utesluter bakre kommunikant

aneurysm, är dålig för subtila förändringar och hjärnstamslesioner

MR med kontrast rekommenderas generellt när man vill utvärdera synbanorna

Anisokori

Stora sjuka pupillen (Oculomotoriuspares, Adie pupill, farmakologisk)

Lilla sjuka pupillen (Horners, farmakologisk)

Fysiologisk – 20% av befolkningen

Övriga orsaker

Ögonsjukdomar – uveit, trångvinkelattack

Kongenitala defekter (ex kolobom, aniridi…)

29

Anisokori

Anamnes: andra symtom? (huvudvärk/smärta från halsen, dubbelseende,

annan neurologi) Andra ögonsjukdomar? (glaukom), har pat fått in något i ögat?

Droger/läkemedel? Blomsaft?

Undersökning

Undersök pupillernas storlek i ljus och mörkt rum

Ljusreaktion (normal reaktion/ingen reaktion? sidoskillnad?)

Ptos?

Skelning?

Tryck

Ögonundersökning I mikroskop

Horners

Liten pupill, diskret ptos, ev

nedsatt svettsekretion pga

påverkan på sympatikus

Påverkan kan uppstå på olika

nivåer

Orsaker: tumör i hjärnan,

stroke, lungtumör, efter thoraxkir,

degenerativa förändringar i

carotis, carotisdissektion, cluster

headache

Smärtsam horners, tänk

carotisdissektion!

30

Horners höger

SLUT!