"Gomblyukszúrás" utáni Staphylococcus septikaemia
description
Transcript of "Gomblyukszúrás" utáni Staphylococcus septikaemia
"Gomblyukszúrás" utáni Staphylococcus septikaemia
Dr. Kádár Andrásbelgyógyász szakorvos
Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen
Gomblyukszúrás utáni Staphylococcus septicaemia
Kádár András, Pucsok Klára, Mátyus János
Betegünk: Ö.I-né, 59 éves nőbetegTávolabbi anamnézis
• 1987: cervix cc., hysterectomia, irradiatio• 1990: ureter strictura l.u., hydronephros l.u.– Jo. zsugorvese, nephrectomia l.d. – Nephrostoma l.s.
• 1993: ureterplastica, nephrostoma zárása• 2003. december: súlyos hypertonia, predialízis
stádiumú veseelégtelenség– DJ katheter: minimális, átmeneti javulás
• 2004. május: ESRD, reguláris HD program
Aktuális történetünk• 2013. május 1. GTIK SBO: magas láz, pneumonia?
• hasító lefelé sugárzó vesetáji fájdalom• IV antibiotikum, átadás DE Nephrologiai Osztályra
• 2013. május 2-6. DE NO: pyuria, urininfectio CRP: 344• Hasi UH: bo zsugorvese, pangás nincs• Sponylodiscitis gyanúja miatt CT: negatív
– spondylosis, kis AAA• Rocephin mellett láztalan, CRP feleződik• TTE, TEE: infectiv endocarditis kizárható• Elbocsájtása előtt tenyéri-talpi lemezes hámlás
– Staphylococcus-Streptococcus? – Behatolási kapu: fistulapunctio?
• Otthonra Zinnat (két hét) CRP: 153
2013. május-augusztus
• AB mellett láztalan, AB nélkül lázas• Deréktáji, bal lábban jelentkező fájdalmak továbbra is• 2013. augusztus: ambulanter hasi(-S gerinc) CT:
bal oldali zsákvese, végig tágult ureter: retroperitonealis hegesedés spondylodiscitis nincs
• DE NO: lázas időszak után ujjakról hámlás CRP: 40• sorozat HK: Staphylococcus aureus• Urológiai konz.: góctalanító nephrectomia szükséges
– De előtte: pyelon punctio javasolt (tenyésztés érdekében)
2013. szeptember• Urológia Klinika
– pyelonpunctio: tenyésztés: negatív CRP: 283– Nephrectomia előtti napon magas láz AB mellett
• opus halasztása októberre• percutan nephrostoma l.s.: víztiszta vizelet
• Urológiai Klinika– Nephrectomia l.s. CRP: 100
• Szövettan: chr. pyelonephritis, pyonephros nincs– 8 nap zavartalan postop. időszak– 9. napon magas láz CRP: 547– Saját felelősségére hazament
2013. október
2013. október• Ambulanter hasi CT:– bal veseágyban haematoma, bal a. iliaca externa ruptura?
• DE SBO: Klinikailag és sürgős duplex UH: ruptura nincs
• DE NO: súlyos bal alsóvégtagi fájdalmak CRP: 226
• Hasi UH: haematoma maradványban abscessus nincs• TTE: IE nincs• Bal láb rtg: osteomyelitis nincs• HK: következetesen Staphylococcus aureus• Septicus arthritis?• IV AB, transfusiok, hazabocsájtás CRP: 26
2013. november
2013. december
• DE NO: sepsis, bal láb duzzanata CRP: 465• HK: Staphylococcus aureus• Hasi CT: m. iliopsoas tömegesebb, de
egyértelmű abscessus nincs• Orthopaediai konz.: septicus arthritis kizárható• Tályogkeresés: Leukocyta migratios scintigraphia
– Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás
• Átadás Sebészeti Klinikára– Appendectomia, adhesiolysis CRP: 270– Iatrogen bélsérülés, bélresectio– Decubitusok a sarkokon– Infectologiai konz.: MRI, ízületi punctiók javasoltak, Flucloxacillin
Leukocyta migratios scintigraphia 1.
anterior posterior
Leukocyta migratios scintigraphia 2.
Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás
2014. december-január
• Visszavétel DE NO-ra CRP: 270• Gastroenteritis: Clostridium kizárható, virus inf.• Perzisztáló bal térd fájdalom
– Térd rtg és UH: degeneratív eltérések, oedemas lágyrészek– Rheumatologiai, majd orthopaediai konzílium/rekonzílium:
• septcitus arthritis nem valószínű• térdízületi punctio: véres váladék, tenyésztés: neg
• Lumbosacralis MRI: CRP: 131– coxitis l.s., femurfej necrosis
• Glutealis lágyrész UH– oedemas lágyrészek, abscessus nem látható
• Orthopaediai konzílium: CRP: 82– diagnosztikus csípő-punctio javasolt
• Leukocyta migratios scintigraphia újraleleteztetése
Leukocyta migratios scintigraphia 3.
A bal csípőfej és ülőgumó között felmerül kisebb aktivitásfokozódás a lágyrészekben
Diagnózis• Staphylococcus okozta septicus coxitis• Anamnesztikusan más behatolási kapu nem merült
fel, mint a visszatérő septicaemiás időszak előtt 2 hónappal bevezetett gomblyukszúrás fistulapunctio
• A diagnosztikus csípő-punctio megtörtént, az opus során látottak és az ízület fiz.sós öblítőfolyadékának negatív tenyésztési eredménye alapján az orthopaedusok nem valószínűsítették a septicus ízületi folyamatot a láz hátterében
2014 februárja óta
• Flucloxacillin allergodermia miatt CRP: 55
• Vancocyn-ra váltás (mikroinfusiokban HD végén)
– tartós láztalanság– 2013. március óta CRP <13
Gomblyukszúrás és az infectív szövődmények
Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis .
Nesrallah et al.: Clin J Am Soc Nephrol 5:1047-1053, 2010. doi 10.2215/CJN.00280110
Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review.
Muir et al.: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):110-9. doi: 10.2215/CJN.03930413. Epub 2013 Dec 26.
Should buttonhole cannulation be discontinued?Moist et Nesrallah: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):3-5. doi: 10.2215/CJN.11781113.
Epub 2013 Dec 26.