Goehring, Katrin 19.08 - Universitätsklinikum Tübingen · • unklare pulmonale Rundherde /...
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Aufnahmeanlaß + Anamnese
• 48-jährige Patientin mit• Seit ca. 1 Woche progredienter Dyspnoe
– Unter intensivierter diuretischer Therapie weitere deutliche Verschlechterung
• Zuverlegung in chirurg. Schockraum / HTG zum notfallmäßigen Re-MKE bei MK-Stenose
• bei Übernahme kardiogener Schock mit– Orthopnoe, massiven Pleuraergüssen bds., prärenalem
Nierenversagen mit Anurie aufgrund Vorwärtsversagen
Relevante Vorerkrankungen
• DeVega-Plastik der Trikuspidalklappe und Mitralkunstklappenersatz(Kippscheibenprothese) 2003 in Russland bei
• Z.n. Rheumatischem Fieber• Lungenarterienembolie mit Implantation
eines Cava-Filters in Russland • Intermittierendes Vorhofflimmern• Gute linksventrikuläre Funktion
• unklare pulmonale Rundherde / mediastinale Lymphadenopathie
• Nachweis von atypischen Mykobakterien(Mycobacterium Gordonae)
• Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention
• Zustand nach Hysterektomie 07/2006
Relevante Vorerkrankungen
Untersuchungsbefund
Bei Aufnahme:- Atmung:
- Atemfrequenz 29/min, Ruhedyspnoe- Feuchte RGs der unteren 2/3 bds., basal
abgeschwächtes AG
- Herz-Kreislauf:- HF 138/min, RR 90/60 mmHg- Leises Diastolikum, p.m. 4/5. ICR - Massive Unterschenkelödeme
EKG, Labor bei Aufnahme
EKG : Tachykardes Vorhofflimmern (120-140/min)
Labor: Hb 11,6 g/dlLDH 367 U/lINR 1,1 (Ziel-INR bei MKE: 2,5-3,5)
Röntgen-Thorax bei Aufnahme
TTE
TEE
TEE
Durchleuchtung
Diagnose
Akute Thrombosierung der mechanischen Mitralklappe mit akuter
hochgradiger Mitralklappenstenose und folgendem kardiogenem Schockaufgrund einer unzureichenden Antikoagulation
Klappenthrombose: Häufigkeit
Höchstes Risiko innerhalb des ersten Jahres nach Implantation mit 13% - 20% (TKE)
MKE und AKE 0,5-6% pro Patientenjahr, wobei MKE höheres Risiko hat
Risiko bei adäquater oraler Antikoagulation1-4%/Jahr, direkt postoperativ bis zu 10%
Prävalenz nicht-obstruktiver Thrombose bis 50%
Klappenthrombose: Pathogenese
- thrombogene Oberfläche des Klappenersatz- transprothetischer Blutfluß mit subklinischer
Hämolyse und folgender Aktivierung der plasmatischen Gerinnung
- inadäquate Antikoagulation- Funktion, Geometrie des linken Vorhofs,
Vorhofflimmern- Inkomplette Endothelialisierung des Klappenrings- Medikamente: z.B. Kontrazeptiva- Maligne Tumoren
Klappenthrombose: Einteilung
Funktionelle Klassifizierung:nicht-obstruktive Formen (meist NYHA I oder II)
- Häufig echokardiographischer Zufallsbefund bei- Schlaganfall, periphere arterielle Embolie
obstruktive Form (meist NYHA III oder IV)- Hämodynamische Wirkung bis hin zum
kardiogenen Schock- Häufig assoziiert mit zentralen oder peripheren
Embolien
Klappenthrombose: Diagnose
1) Anamnese und Klinik
2) Echokardiographie /TEE
3) Durchleuchtung
Klappenthrombose: Diagnose
1) Anamnese und KlinikZ.n. mechanischem Klappenersatz
Auskultationsbefund mit neuem (oder fehlendes!!) Herzgeräusch, verändertes Klappengeräusch
Hinweise für od. dokumentierte subtherapeutische Antikoagulation in den letzten Wochen
rasch auftretende DyspnoeThrombembolie: Schlaganfall, periphere Embolien
Zeichen der kardialen Dekompensation mit Tachykardie, Hypotonie, Stauung
Klappenthrombose: Diagnose
2) Echokardiographie- transthorakal bzw. besser transösophageal (insbes. MKE)
- Relevanter Anstieg des transvalvulären Gradienten, verändertes Flußmuster im Verlauf als Hinweis für mechanisches Problem der Klappe oder thrombot. Material
- Nachweis der eingeschränkten Funktion und echoreicher Strukturen
- Lokalisation anhand des Farbdopplers
- Differenzierung thrombotisches Material vs. fibrotischesMaterial vs. Vegetation anhand Größe, Einschränkung der Klappenfunktion, Echogenität
Klappenthrombose: Diagnose
3) DurchleuchtungVeränderung der Beweglichkeit mit Beurteilung der Winkel bei Öffnung / Schluß
Therapieoptionen
1) Operative Therapie
2) Alternative Therapiemöglichkeiten
Therapieoptionen
Operative Therapie mit dringlicher oder notfallmäßiger OP-Indikation
• Klappenersatz oder „nur“ Thrombektomie
• Problem: Mortalitätsrate bis 69%
• NYHA-Klasse I und II: geringe Mortalität
• NYHA-Klasse III und IV: hohe Mortalität
Therapieoptionen
2) Alternative Therapiemöglichkeit: ThrombolyseEmpfehlung der ESC (2007)� Operativ: obstruktive Thrombose bei kritischen
Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankung(Klasse IC-Empfehlung)
� Lyse:- kritische Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Mortalitätsrisiko- keine rasche Verfügbarkeit Chirurgie- primäre Therapie bei TK- oder PK-Prothese
Lysetherapie bei AKE, MKE
200 Fälle mit Thrombose und Lyse bei mech. AKE oder MKE (Lengyel M. et al. 1997: J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6) :
- 82% Erfolgsrate, neuere Publikationen 91-100%-Komplikationen: 12% periphere / zentrale (5%) Embolie
11% Erneute Klappenthrombose5% relevante / 7% geringe Blutungen6% Mortalität
-Prädiktoren für Komplikationen: stattgehabter Schlaganfall sowie Größe des Thrombus
-Kontraindikationen: aktive innere Blutung, Z.n. Hirnblutung, Hirntumor, extreme art. HTN, kürzliche Operationen
Therapie
Entscheidung für Lyse in Zusammenarbeit mit HTG-Chirurgie bei
-Kardiogenem Schock mit weiterer kardialer und respiratorischer Verschlechterung
- Re-OP mit per se erhöhtem OP-Risiko
- unklarem Lungenbefund mit V.a. Lungentuberkulose
�hohes OP-Risiko
Keine absoluten Kontraindikationen gegen Lysetherapie
Therapie
Actilyse (tPA): Bolus 10mgdann 90 mg innerhalb 90 min
Anschließend therapeutische Antikoagulation mit Heparin (Ziel-PTT 55-80s)
Kurz nach Lysetherapie deutliche klinische Besserungmit Kreislaufstabilisierung, respiratorischer Verbesserung
Keine Blutungskomplikation
Echokardiographie nach Lyse
Pmean 30 -> 6,8 mmHg
Pmax 45 -> 13 mmHg
Damit deutlich größere MÖF (PHT) 1,9 cm²
Durchleuchtung nach Lyse
Verlauf
- Zunächst problemloser Verlauf- Vorhofflimmern mit Tachyarhythmie und- Erneute kardiale Dekompensation 14 Tage
nach Lyse- Echokardiographie: Re-Thrombosierung im
Bereich des MKE- Erneute Lyse mit gutem Ergebnis, ohne
Komplikationen
Verlauf
Weitere medikamentöse Therapie:
Heparin i.v. mit Ziel-PTT 70-90 sek und Einstellung auf
Marcumar mit Ziel-INR 3-4 sowie ASS 100 mg/d
Abklärung Tbc-Verdacht: kein Nachweis einer aktiven Tbc
Verlauf
Entlassung mit • Marcumar, Ziel-INR 3-4• ASS 100 mg/d• Empfehlung zunächst monatlicher
echokardiographischer Kontrollen
Verlauf
Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz
• Echokardiographisch kein Nachweis eines Thrombus im Bereich des MKE
• Klinisch kein Hinweis für erneutes thrombot. Geschehen
• Problem: INR 1,5 bei fehlender Compliance
Akute Mitralklappenstenose bei Thrombose im Bereich des Mitralklappenersatz mit
Kardiogenem SchockErfolgreiche und komplikationslose
LysetherapieWeiterhin erhöhtes Risiko für
Kunstklappenthrombose bei bestehender Sprachbarriere und eingeschränkter Compliance