Apresentao do PowerPoint

Goal-Directed Resuscitation for Patientswith Early Septic ShockThe ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group*

N Engl J Med 2014;371:1496-506Apresentao ocorrida na UTI Peditrica do HRAS/HMIB/SES/DF sob a Coordenao do Dr. Alexandre Serafimwww.paulomargotto.com.br Braslia, 9 de novembro de 2014Ressuscitao hemodinmica precoce (early goal-directed therapy-EGDT) para pacientes com choque sptico inicialA sepse grave registrou incidncia anual em adultos de cerca de at 300 casos por 100.000.Apesar da mortalidade por sepse estar em queda nos ltimos anos, o risco de morte continua a ser elevado.O tratamento da sepse inclui reconhecimento precoce, o controle da infeco, administrao adequada e oportuna dos antimicrobianos e ressuscitao com fluido intravenoso e drogas vasoativas.Dos pacientes que vm emergncia, uma grande proporo so de pacientes com sepse grave. A mortalidade intra-hospitalar neste subgrupo varia de 20 a 50%. Em 2001, um estudo randomizado mostrou que a ressuscitao hemodinmica precoce de acordo com o protocolo especfico denominado early goal-directed therapy (EGDT) trouxe melhores resultados nos pacientes com sepse grave, em comparao com a terapia habitual.EGDT foi incorporada nas diretrizes da Campanha Sobrevivendo Sepse e uma srie de estudos no-randomizados mostraram benefcios.Apesar do sucesso desse protocolo, controvrsias esto presentes no papel da EGDT no tratamento de doentes com sepse grave. Preocupaes incluem os potenciais riscos associados a elementos individuais do protocolo, incerteza sobre a validade externa do estudo, e a infra-estrutura e recursos requeridos para a implementao do EGDT.Em um estudo randomizado conduzido em 31 centros acadmicos nos Estados Unidos (Protocolized Care for Early Septic Shock [ProCESS]), protocolo baseado em ressuscitao (uma combinao de EGDT e terapia padro com base em protocolo), no foi associado com um benefcio na sobrevida, quando comparado com o cuidado usual no baseado em protocolo*. Foi realizado o multicntrico Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE)*, um estudo para testar a hiptese que o EGDT, em comparao com os cuidados habituais, reduziria 90 dias de todas as causas de mortalidade entre pacientes que chegam emergncia com choque sptico inicial em vrios centros de sade. *COLOCAR A ApresentaoDe 05 de outubro de 2008 a 23 de abril de 2014 realizou-se este estudo prospectivo, randomizado, triado 51 centros de cuidados tercirios e no tercirios.A maioria dos centros eram na Austrlia ou na Nova Zelndia, com seis centros de na Finlndia, Hong Kong e Irlanda. As instituies participantes no tiveram protocolo de ressuscitao em sepse no momento da escolha do local e os cuidados habituais no inclua ressuscitao guiada por medida da saturao de oxignio venoso central (ScvO2).MtodosMtodosO estudo ARISE foi um dos trs que colaborou, juntamente com o ProCESS e Protocolized Management in Sepsis (ProMISe), designado para avaliar a eficcia da EGDT.O estudo foi aprovado pelo Comit de tica foi da Universidade Monash.O protocolo e anlise estatstica esto disponveis em NEJM.org. O termo de consentimento por escrito foi obtido de todos os pacientes ou seus representantes legais. Pacientes com 18 anos de idade ou mais velhos, que dentro de 6 horas aps a chegada emergncia foram avaliados. Critrios de incluso: suspeita ou confirmao de infeco, dois ou mais critrios para SIRS e evidncia de hipoperfuso ou hipotenso refratria. Hipotenso refratria: PAS inferior a 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg aps administrao de 1000ml ou mais de fluido dentro de um perodo de 60 minutos. PopulaoPopulaoHipoperfuso: nvel de lactato no sangue de 4,0 mmol/litro ou mais.

A randomizao foi requerida dentro de 2 horas da avaliao do critrio de incluso final.

O incio da primeira dose de antibitico foi feito antes da randomizao.

Pacientes includos no estudo foram aleatoriamente divididos (1: 1) para receber EGDT ou o tratamento usual por 6 horas.

Todos os pacientes e mdicos envolvidos nos cuidados estavam cientes das atribuies do grupo de estudo.RandomizaoPara os pacientes do grupo de cuidados habituais, investigaes, monitorizao, e todos os tratamentos foram feitos por equipe treinada. A medida da ScvO2 no foi permitido no perodo de 6 horas da interveno. Foram coletados dados sobre a insero de dispositivos de monitorizao invasiva, expanso volmica, suporte vasoativo, transfuso de hemcias, ventilao mecnica e outros suportes.Para os pacientes no grupo EGDT, a interveno foi realizada por uma equipe treinada. Os pesquisadores usaram modelos de implementao do EGDT baseados nas unidades de emergncia , unidade de terapia intensiva (UTI), ou ambos. No grupo EGDT, um cateter arterial, e um cateter venoso central capaz de mensurar ScvO2 foram inseridos dentro da 1 hora aps a randomizao. O algoritmo de reanimao foi baseado no algoritmo EGDT (Figura 1) e foi observado at 6 horas aps a randomizao.

Figure 1. Early goal-directed therapy resuscitation algorithmO desfecho primrio do estudo foi a morte por qualquer causa dentro de 90 dias aps a randomizao. Os desfechos secundrio e tercirio incluram o tempo de sobrevivncia desde a randomizao at 90 dias; mortalidade na UTI; mortalidade em 28 dias; mortalidade intra-hospitalar em 60 dias; causa especfica de mortalidade em 90 dias; tempo de permanncia no servio de emergncia, UTI, ou em outra parte do hospital; tempo de ventilao mecnica, suporte vasopressor, ou terapia de substituio renal; destino no momento da alta; limitao do tratamento (por exemplo, ordem de no reanimar) ; e eventos adversos.

ResultadosO clculo do tamanho da amostra foi baseado na taxa de mortalidade do grupo de cuidados habituais de 28%, com incremento de 10 pontos percentuais (38%) para a taxa de mortalidade em 90 diasAssim, 1600 pacientes inseridos no estudo teria uma potncia de 85 a 90% para detectar uma reduo de risco absoluto de 7,6 pontos percentuais no grupo EGDT.Uma anlise interina foi executada depois da incluso de 50% dos pacientes, com o uso de two-sided, simtrica O'Brien-Fleming design e um valor P de 0,005; esta anlise foi revisada pelos dados independentes e comit de monitoramento de segurana.Anlise EstatsticaTodas as anlises foram realizadas de acordo com o princpio da inteno de tratar. Variveis contnuas: mediana e intervalos interquartis, e as variveis categricas como propores. Teste t de Student e Teste de Wilcoxon: anlise das diferenas entre os grupos O teste de Fisher: variveis categricasDiferena dos riscos absoluto e relativo com intervalos de confiana de 95% para todas as causas de mortalidade em 90 dias so relatados. Anlise EstatsticaAnlises adicionais de sensibilidade foram realizados com uma regresso logstica multivariada ajustada por co-variveis pr-definidas: pas, idade, escore no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), PAS (