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GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
(GNDA)Apresentação: Rebeca Alevato Donadon
Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria
www.paulomargotto.com.br Brasília,10/8/14
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Definição
Glomerulite – um processo inflamatório agudo de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins;
Independente da causa, a síndrome nefrítica é a expressão clínica que surge quando um indivíduo tem seus glomérulos acometidos por este processo inflamatório agudo. Oligúria; Hipertensão; Edema; Hematúria; Proteinúria.
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Causas
Idiopática – doença primária dos rins: Doença de Berger (nefropatia por IgA); Glomerulonefrite (GN) membranoproliferativa,
GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, etc.
Secundária a doenças sistêmicas: Infecções
Estreptocócica; Não-estreptocócica (bacteriana, viral, parasitária).
Colagenoses: LES, Púrpura de Henoch-Schonlein, Doença de
Goodpasture, granulomatose de Wegener, etc.
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Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) É a mais comum das glomerulopatias; Benigna e autolimitada; Ocorre após uma infecção (piodermite ou
faringoamidalite) por cepas nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A; GNPE pós-impetigo: M-tipo 49; GNPE pós-faringoamidalite: M-tipo 12.
Mais comum no sexo masculino: 2:1: Piodermite há equivalência entre os sexos.
Mais frequente no período pré-escolar (2 – 6 anos) e escolar (6 – 15 anos), com pico de incidência ao redor dos 7 anos; É rara em menores de dois anos.
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GNPEFisiopatologia
Depósito de imunoglobulinas antigênicas + ativação de anticorpos na região subendotelial da membrana basal glomerular ativação do complemento migração de polimorfonucleares processo inflamatório na membrana basal glomerular.
Micrografia eletrônica da barreira de filtração glomerularGlomérulo
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Processo inflamatório do glomérulo diminuição da TFG oligúria retenção de sódio e água + ingestão de água e sódio expansão do volume extracelular edema e hipertensão* Hipertensão surge devido ao aumento do
volume circulante + vasoespasmo generalizado; Fendas de filtração alteradas passagem de
hemácias para o espaço de Bowman hematúria;
Reação inflamatória alteração na permeabilidade da membrana proteinúria, leucocitúria.
GNPEFisiopatologia
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GNPEQuadro Clínico
Criança com bom estado geral; Sintomas clássicos manifestam-se 10
(faringoamidalite) a 20 dias (piodermite) após a infecção estreptocócica; Hipertensão surge em 90% dos casos e
geralmente é de moderada intensidade; Oligúria surge em 50% dos casos; Edema, geralmente leve, antecede a hematúria:
Sinais indiretos: roupas e sapatos ficaram apertadas; Edema frio, mole, súbito, matutino e gravitacional
(periorbital, lombar, MMII, genitália); Hematúria micro ou macroscópica (2/3 dos casos) Proteinúria geralmente subnefrótica (5-10% é nefrótica).
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Queixas vagas como indisposição, inapetência, cefaleia, edema periorbital;
Sintomas menos frequentes podem acompanhar o quadro: cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares;
Subclínicos: apenas edema subclínico, hipertensão e diminuição do complemento.
GNPEQuadro Clínico
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GNPEQuadro Laboratorial
Hemograma não é necessário – anemia por diluição; EAS:
Hematúria (95% dos casos) micro ou macroscópica com dismorfismo eritrocitário;
Proteinúria leve (geralmente até ++); Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários;
Urina de 24 horas: Proteinúria raramente em níveis nefróticos (>
50mg/Kg/dia). Ureia e creatinina (elevação transitória em 50% dos
casos); Complemento sérico diminuído (C3, C4, CH50); Hipercalemia, acidose metabólica, etc.
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Afastar outras causas de síndrome nefrítica - procurar manifestações extrarrenais;
Se a síndrome nefrítica for a única manifestação: 1) Questionar o paciente sobre faringite ou
piodermite recente; 2) Verificar se o período de incubação é compatível; 3) Documentar a infecção estreptocócica por
laboratório; ASLO (melhor se via faríngea) ou Anti-DNAse B (melhor se
via cutânea)*; Outros anticorpos: anti-hialuronidase,
andiestreptoquinase. 4) Demonstrar queda transitória de C3.
GNPEDiagnóstico
* Anticorpos elevam-se 2-5 semanas após a infecção estreptocócica e decaem no 6º mês.
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GNPEIndicações de Biópsia Renal - SBP
Está indicada apenas em casos atípicos: 1) Anúria ou oligúria importante por mais
de 72h; 2) Hipocomplementemia que não melhora
em até 8 semanas; 3) Proteinúria > 50 mg/Kg/24h (faixa
nefrótica) por mais de 4 semanas; 4) Hipertensão arterial ou hematúria
macroscópica por mais de 6 semanas; 5) Azotemia acentuada ou prolongada.
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GNPETratamento – Suporte Clínico
Repouso: recomendado enquanto persistirem edema e hipertensão arterial – deve ser limitado pelo próprio paciente;
Restrição hídrica na fase de hipervolemia e oligúria: 20 ml/kg + volume da diurese;
Restrição de sal; Restrição de potássio está indicada
apenas nos casos de oligúria importante (diurese < 240ml/m2SC/dia);
Corticoides não estão indicados;
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GNPETratamento – Suporte Clínico
Diuréticos de alça estão indicados naqueles pacientes que apresentarem complicações: Congestão circulatória (mais frequente) – pode
levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão; Furosemida de 1 a 5mg/kg/dia + restrição hídrica +
assistência ventilatória (oxigenioterapia e/ou ventilação mecânica) e sedação diálise peritoneal nos casos refratrários.
Encefalopatia hipertensiva: cefaleia, vômitos, diplopia, confusão mental, agitação, sonolência, convulsão. Recomenda-se nifedipina, na dose de 0,25 a 0,50mg/Kg
sublingual, repetida, se necessário, em 4 a 6 horas. Insuficiência renal aguda (menos comum).
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GNPETratamento – Suporte Clínico
Antibioticoterapia deve ser feita para erradicar cepas nefritogênicas: Penicilina benzatina (escolha):
Crianças < 25 Kg: 600.000U; Crianças > 25 Kg 1.200.000U.
Nos casos sensíveis a penicilina: eritromicina na dose de 30mg/Kg/ dia por dez dias.
Dependendo do nível da azotemia diálise;
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NÃO
PREVINE O APARECIMENTO
DE GNPE!
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NÃO
PREVINE O APARECIMENTO
DE GNPE!
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GNPEPrognóstico
Em apenas 1% dos casos há evolução para IRA;
1 a 2 semanas: Aumento da diurese, desaparecimento do edema e
normalização da PA. 3 a 4 semanas após o início da doença
normalização da ureia e creatinina; Em até 8 semanas:
Complemento volta ao normal; Hematúria microscópica pode durar 1-2 anos; Proteinúria desaparece entre 3 e 6 meses, mas
pode até 5 anos.
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SÍNDROME NEFRÓTICA
Acadêmica: Amanda Martins Rocha
Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria
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Definição
Síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre um aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos as proteínas, levando a uma proteinúria maciça.
Proteinúria na “faixa nefrótica”:
Adultos: > 3-3,5g/24h
Crianças: > 40-50mg/kg/dia
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Epidemiologia
Pode ocorrer em qualquer faixa etária. Porém, é essencialmente uma doença pediátrica: Crianças: Adultos (15:1).
A maioria dos casos ocorre entre 1 a 8 anos, com pico de incidência aos 3 anos de idade;
Os meninos são mais frequentemente afetados que as meninas (2:1).
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Etiopatogenia
A síndrome nefrótica pode ser simplesmente a expressão clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores ou patologias extrarrenais.
(*) Classificadas de acordo com achados
histopatológicos.
Primárias (*) Secundárias
Doença por Lesão Mínima Diabetes Mellitus
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GEFS)
LES
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Linfoma
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Hepatite
Glomerulopatia Membranosa
AIDS
TORCHS
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Achados clínico-laboratoriais Proteinúria maciça Hipoalbuminemia
< 2,5g/dL Edema Hiperlipidemia Lipidúria
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Fisiopatologia
Alteração da permeabilidade
glomerular
Filtração anormal de proteínas
Proteinúria Hipoalbuminemi
a
Diminuição da Pressão Oncótica Edema
Aumento da síntese hepática de lipoproteínas
e fatores de coagulação
Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidade
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A Proteinúria
Permeabilidade glomerular:
1) “Barreira de tamanho”
As fendas de filtração impedem a passagem de macromoléculas (globulinas).
2) “Barreira de carga”
A MBG possui carga negativa, e portanto, repele proteínas de carga semelhante (albumina).
* Normal: 30mg/dia de albumina
Proteinúria Seletiva:
Processo lesivo renal acarreta perda predominante da “barreira de carga” proteinúria a custa de albumina: Ex: Nefropatia por Lesão
Mínima.
Proteinúria Não-Seletiva:
Lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho” perda proporcional de macromoléculas protéicas do plasma (albumina, globulinas etc): Ex: GEFS ou GP membranosa.
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A Hipoalbuminemia
A proteinúria provoca a queda dos níveis plasmáticos da albumina (principal proteína plasmática);
Responsável pela pressão oncótica (mantém o líquido no compartimento intravascular): Hipoalbuminemia dimiuição pressão oncótica;
Queda nos níveis de albumina estimula síntese hepática de albumina não é suficiente para contrabalancear a hipoalbuminemia:
Exceção: alfa-2-globulina: Hipoproteinemia síntese hepática de todas as proteínas.
Contudo, a alfa-2-globulina não consegue ser filtrada (macromolécula) aumento nível plasmático paradoxalmente.
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Proteína plasmática perdida
Repercussão
Albumina Edema
Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa)
Transferrina Anemia Hipo-Micro (resistente a reposição de ferro)
Imunoglobulinas Infecções (S. pneumoniae)
Outras: Globulina de ligação de tiroxina (TBG)Proteína fixadora de vitamina D
Perdas protéicas e Repercussões
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Edema nefrótico
Proteinúria > 3,5g/24h
Hipoalbuminemia
Tendência a hipovolemia
SRAA
Perda de líquido para o
3º espaço
Redução pressão oncótica
Tendência a hipervolemia e aumento
PA
Síndrome Nefrótica
Retenção Primária de
Sódio
TEORIA DE “UNDERFILLING”
TEORIA DE “OVERFILLING”
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A Hiperlipidemia
Mecanismo: Hipoalbuminemia queda P oncótica estimula
síntese hepática de lipoproteínas hipercolesterolemia; LDL:
Mais aterogênica de todas; Risco de doença coronariana em portadores de SN é
5,5x maior; Hipertrigliceridemia:
Menos frequente; Redução do catabolismo do VLDL; Predomina em pacientes com falência renal crônica;
Lipidúria: EAS: corpos graxos ovalados e cilindros graxos.
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Manifestações Clínicas
Inapetência Sensação de mal-estar
generalizado Palidez cutânea Dor abdominal Perda de massa muscular Urina espumosa Diminuição do débito
urinário
Ascite Dificuldade respiratória
(derrame pleural) Edema
Periorbital bilateral, matutino generalizado, frio, móvel, depressível
Pressão arterial geralmente é baixa
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Investigação laboratorial
EAS: Proteinúria (3+/4+); Relação proteína total/creatinina ou albumina
total/creatinina estima proteinúria diária; 20%: hematúria microscópica; Corpos graxos ovalados e cilindros graxos.
Proteinúria de 24 horas; Hemograma; Perfil lipídico; Bioquímica; Proteínas totais e frações:
Eletroforese de proteínas urinárias; Complemento; Sorologias (TORCHS, hepatite, HIV); Função renal: uréia e creatinina; Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio);
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Complicações Trombose venosa profunda (estado de
hipercoagulabilidade): Trombose da veia renal:
Suspeita clínica: dor em flancos ou virilha, varicocele a esquerda*, aumento significativo da proteinúria, hematúria macroscópica, redução inexplicada do débito urinário, edema renal (assimetria do tamanho ou função renal);
Principais formas associadas: nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose.
* Obs.: não há indicação de anticoagulação profilática. Coagulação plena nos casos de eventos tromboembólicos documentados.
Infecções: Deficiência de IgG sujeitos a infecções por germes
encapsulados; Streptococcus pneumoniae:
PBE (dor abdominal + febre + vômitos).
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Nefropatia por Lesão Mínima Epidemiologia:
Responsável por 80-90% de todas as causas de Síndrome Nefrótica em crianças;
Adultos: 10-15%; Predomina em crianças e 1-8 anos.
Patogenia: Linfócitos T autorreativos (sensíveis a
corticoide) secretam uma citocina (ainda desconhecida) age sobre os podócitos inibindo a síntese de poliânions (conferem a carga negativa a MBG) “barreira de carga” neutralizada albuminúria.
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Nefropatia por Lesão Mínima
Achados Histopatológicos: MO: pobreza ou ausência de achados; Ausência de alterações morfológicas
glomerulares; Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos
proximais; ME: fusão e apagamento dos processos
podocitários: Discreta esclerose focal e segmentar, e
proliferação mesangial.
Figura 5. Fusão e apagamento dos processos podocitários
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Nefropatia por Lesão Mínima Manifestações Clínicas:
Abrem o quadro com síndrome nefrótica clássica, principalmente após infecções virais ou reações a picadas de inseto;
Períodos de atividade (proteinúria intensa) e remissão espontânea;
Instabilidade hemodinâmica choque hipovolêmico: Ocorre principalmente na fase de formação do edema.
Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBE (Streptococcus pneumoniae).
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Nefropatia por Lesão Mínima Condições Associadas:
Fenômenos atópicos (asma e eczema); Manifestações alérgicas podem acompanhar
recidivas do quadro. Linfoma de Hodgkin:
Principal doença sistêmica associada a DLM; A síndrome nefrótica pode ser o primeiro
sinal de um linfoma oculto investigar! Drogas:
AINE (fenoprofeno, ibuprofeno, naxopreno, cetoprofeno);
Ampicilina, rifampicina, alfainterferon.
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Nefropatia por Lesão Mínima Achados Laboratoriais:
Revelam alterações comuns da síndrome nefrótica; EAS: proteinúria 3+ a 4+/4:
Pode haver hematúria microscópica (20%); Eletroforese de proteínas urinárias: albuminúria
(proteinúria seletiva). Função renal não costuma ficar alterada:
Exceto: hipovolemia grave com hipotensão e hipoperfusão renal.
Hipoalbuminemia sérica; Não há consumo do complemento; Redução dos níveis de IgG, embora IgM possa
estar aumentado.
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Nefropatia por Lesão Mínima Curso clínico:
Períodos de remissão e atividade; Resposta dramática a corticoterapia; Evolução favorável:
< 5% evolui para “rins em estado terminal”.
85-95% das crianças com DLM há melhora da proteinúria nas 1ºs semanas da corticoterapia.
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Tratamento Inespecífico
Medidas gerais: Dieta hipossódica (1g/dia), normoprotéica e com
ingesta hídrica normal; Repouso autorregulado pelo paciente; Orientação aos familiares quanto a etiologia,
evolução, tratamento e complicações; Sintomáticos:
Diuréticos: Furosemida 2 a 4mg/Kg/dia, 2 a 4x VO; Espironolactona 2 a 5mg/Kg/dia.
Albumina: 0,5 a 1g/Kg/dose, EV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV): Casos de edemas volumosos e persistentes.
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Tratamento específico - DLM Prednisona 1-2mg/kg/dia (máximo de
80mg/dia) por 4-6 semanas: Respondedores: dose é diminuída para 0,7-
1mg/kg/dia em dias alternados, por 4 semanas; Desmame nos 1-2 meses subsequentes.
Se a proteinúria persistir por > 8 semanas resistente a corticoides: Indicado biópsia renal: GEFS ou proliferação
mesangial.
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Tratamento específico - DLM Forma “recidivante frequente”:
50% dos respondedores, terão remissão completa ou apenas mais 1 episódio;
50% desenvolverão a forma “recidivante frequente” (≥ 4 recidivas/ ano) associação com imunossupressores: Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) Ciclosporina Tracolimus Micofenolato Levamisol
Prologam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (menos efeitos colaterais).
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Biópsia Renal - Indicações
Pelo fato da DLM ser responsável por 85% dos casos de síndrome nefrótica em crianças entre 1-8 anos, não há necessidade de biópsia renal de rotina.
Deve-se iniciar a corticoterapia e observar a resposta, que, nestes casos, costuma ser dramática.
Indicações de Biópsia Renal
Proteinúria persistente por > 8 semanas (casos não responsivos)
Recidivas muito frequentes
Menores de 1 ano;Maiores de 8 anos de idade
Casos atípicos:-Hematúria macroscópica-Hipocomplementemia-Hipertensão Arterial-Insuficiência renal progressiva
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Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Características
Presença de proliferação celular no mesângio glomerular, associada a depósitos esparsos de IgM (forma primária) e C3
Obs.: depósitos de IgG (forma secundária)
5 a 10 % das causas de síndrome nefrótica
Normocomplementenemia Presença de hematúria (lesão do mesângio)
Função renal normal ou discretamente alterada
Pode ser secundária a: LES Vasculites Endocardite infecciosa HIV
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Glomeruloesclerose Focal e Segmentar
Características
A lesão glomerular caracteriza-se pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo (lesão segmentar)
Idiopática:Linfócito T citocina lesa podócitos de forma mais grave que DLM altera a barreira de tamanho proteinúria não seletivaSecundária:1. Sequela direta de uma doença glomerular focal necrosante. LES, Vasculite necrosante, Nefropatia por IgA.2. Hiperfluxo: Vasodilatação renal crônica aumento da pressão glomerular morte glomerular sobrecarga sobre os glomérulos remanescentes rim terminal.HAS, DM, anemia falciforme3. Sobrecarga por perda de tecido renalAnemia falciforme (isquemia glomerular)
Proteinúria não-seletiva
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Nefropatia MembranosaCaracterísticas
Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo).
Segunda forma mais comum de Sd Nefrótica primária em adultos no Brasil
Existem depósitos subepiteliais de IgG e C3 que interagem com a matriz da MBG espessando-a. A degradação da matriz leva a perda da barreira de tamanho.Complicações:1.Tromboembólicas Trombose de veia renal2.Glomerulonefrite rapidamente progressiva, pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes.
Associa-se: hepatite B, neoplasia oculta, LES
Normocomplementenemia
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Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Características
Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos) dificulta filtração glomerular oligúria
Principal diagnóstico diferencial: GNPE
Supeita-se:1.Hipocomplementemia > 8 semanas2.Proteinúria na faixa nefróticaEstá claramente associada a doenças crônicas sistêmicas por imunocomplexo, tais como: LES, Hepatite C, crioglobulinemia.
MO: espessamento em “duplo-contorno” da parede capilar glomerular
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Tipos histológicos - Resumo
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Caso Clínico
Identificação: M.V.A.S., sexo masculino, pardo, 12 anos,
natural de Brasília, reside em Planaltina de Goiás, estudante cursando a 5ª série.
Queixa principal: “Olhos inchados” há 5 dias.
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Caso Clínico História da Doença Atual:
Pai relata que há 15 dias a criança iniciou quadro de adinamia, sonolência (dormia durante toda a tarde), edema bipalpebral 3+/4+ e edema de MMII 2+/4+, que eram mais intensos pela manhã. Refere que a criança queixou-se também de dor para urinar (disúria) e pouca urina (oligúria) associada a urina concentrada e espumosa. Refere ainda que 2 dias antes do início dos sintomas a garganta da criança inflamou (SIC). Apresentou 2 episódios de febre não aferida neste período.
Procurou o hospital de Planaltina onde foi diagnosticado com “infecção nos rins" (SIC), sendo iniciado cefalexina. Fez uso da medicação por 2 dias, sem melhora dos sintomas.
Então, deu entrada no PS-HRAS apresentando piora do edema e início de quadro de vômitos (3 episódios com restos alimentares) e de diarreia líquida (4 episódios, sem muco ou sangue). Sendo internado para investigação diagnóstica.
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Caso Clínico
Antecedentes pessoais: Mãe G2Pc2A0, nasceu de parto cesárea por
DCP, gestação a termo e sem intercorrências; Refere desenvolvimento neuropsicomotor
adequado para idade e sexo. Antecedentes patológicos:
Refere varicela aos 4 anos, nega outras patologias prévias como PNM, ITU, Asma;
Nega internações prévias, cirurgias e transfusão sanguínea;
Vacinação atualizada.
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Caso Clínico
Hábitos de vida: Reside com a família em casa de alvenaria, com 7
cômodos, 7 moradores, com água tratada e fossa séptica;
Refere alimentação com carnes, frutas e verdura; Nega tabagismo e etilismo na família; Nega prática de atividade física.
Antecedentes familiares: Avó paterna com DM; Nega casos de HAS, neoplasias, TB, doenças
cardíacas e renais na família.
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Caso Clínico
Exame Físico: BEG, corado, hidratado, eupnéico, afebril,
acianótico, anictérico, eutrófico; AR: MVF sem RA FR: 16 rpm; ACV: RCR 2T BNF, sopro sistólico 2+/6+; Abdome: plano, flácido, indolor a palpação,
RHA+, sem VMG; Extremidades.: edema de face 2+/4+ e de
MMII +/4+, sem sinais de artrite.
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Hipóteses Diagnósticas:
Síndrome nefrótica; Síndrome nefrítica; Hipoproteinemia grave; Insuficiência cardíaca.
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Caso Clínico:
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Resultados:
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Resultados:
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Resultados:
Proteínas totais e frações: Proteínas totais: 4,6 Albumina: 2,4
Colesterol total e frações: Colesterol: 235 HDL: 39 LDL: 144 VLDL: 53 Triglicerídeos: 263
* Sorologias negativas
Complemento: C3: 95,90 (VR 85 – 185
mg/dl) C4: 23,50 (VR 20 a 58
mg/dl) Clearence de creatinina:
11,3 ml/mim Proteinúria de 24h:
163,18 mg/Kg/dia PCR: 2,52 US de rins e vias
urinárias: Rins tópicos, de tamanho aumentados e ecogênicos.
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Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica
Síndrome Nefrítica: Hematúria;
Oligúria;
Hipertensão arterial;
Edema; Os glomérulos são
acometidos por um infiltrado inflamatório com neutrófilos e células mononucleares invadindo e destruindo a arquitetura glomerular.
Síndrome Nefrótica: Proteinúria;
Hipoalbuminemia;
Edema;
Hiperlipidemia; Há alteração da
permeabilidade glomerular e consequente filtração anormal de proteínas, acarretando em proteinúria intensa.
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Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 17a. Edição. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2011
KLIEGMAN, Robert; et al.: Nelson Tratado de Pediatria. 18°ed. Editora Elsevier.2009.
Kumar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran:Patologia - Bases Patológicas das Doenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004
Sociedade Brasileira De Pediatria. Fábio Ancona Lopez E Dioclécio C. Junior. Tratado De Pediatria. 2ª Edição. Manole, 2009.
Souto, M. F. O; Teixeira, M. M; Simôes e Silva, A. C. Fisiopatologia da síndrome nefrótica em crianças e adolescentes. Arch. Latinoam. Nefrol. Pedi tr; 7(3): 112-121, 2007.
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