GlömMANTRAN OCH MYTER

det behövs

FLER VÅRDPLATSER

Sjukhusläkarna

Inget annat land i Europa har så få vårdplatser per 1000 invånare som Sverige. Och det får konsekvenser. Granskningar i tidningen Sjukhusläkaren och radioprogrammet Kaliber visar att omkring var tionde patientskada som lett till dödsfall på sjukhus beror på att de patienter som allra bäst behövt kvalificerad sjukhusvård inte kunnat få en vårdplats på rätt avdelning. Det rör sig troligen om över 30 patienter varje år.

Ändå fortsätter antalet vårdplatser att minska varje år, trots att befolkningen både växer och åldras. Hur kan det vara så?

Förklaringen är att politiker och ledande tjänstemän som beslutar om sjukhusen under många årti-onden varit rörande eniga om att vårdplatserna mycket väl kan bli ännu färre. Vårdtiderna ska kortas ännu mer, vårdskadorna bli färre och kommunerna bli snabbare på att ordna plats i korttidsboenden och särskilda boenden. Det har upprepats som ett mantra.

”Jag skulle vilja köra det i botten först”, sa ordföranden i SKL:s sjukvårdsdelegation, Mats Eriksson, på Sjukhusläkarnas seminarium i Almedalen 2012. Han menade att alla andra åtgärder måste prövas först – effektivare vårdflöden, att få ned antalet patientskador och så vidare – innan det kan bli aktuellt att ens fundera över fler vårdplatser.

På många av Sveriges sjukhus är det ”kört i botten” sedan länge. Bristen på vårdplatser är så stor att vårdskadorna blir fler och vårdflödena stoppas upp. Det blir inte effektivare, inte säkrare och just därför inte heller billigare. Och den som drabbas värst är den patient som får rollen som ”Svarte Petter” som ingen kan ta emot.

Under senare år har det också blivit tydligt att bristen på vårdplatser lett till en negativ spiral, där en allt tuffare arbetsmiljö leder till att vårdpersonal flyr sjukhusen.

Det är dags att politiker och andra beslutsfattare släpper gamla mantran och myter och öppnar ögonen för verkligheten. Det behövs fler ”smarta” vårdplatser – det är en av de viktigaste pusselbitarna för att vända negativa spiraler till positiva.

MANTRAN OCH MYTERom vårdplatser

2

3

10 ALLVARLIGA KONSEKVENSER av bristen på vårdplatser

Människor behandlas ovärdigt. Vi har inte glömt den 96-åriga kvinna som på sin dödsbädd placerades i ett sjukhusförråd och fick ha en handduk som filt eftersom inte bara vårdplatserna utan till och med alla täcken var slut. Ty-värr rör det sig inte om ett enstaka fall. Det är inte en värdig sjukvård.

Operationer och behandlingar skjuts upp. När vårdplatser saknas på intensivvårds- eller annan avdelning ställs planerade operationer in. Behandling som kräver tillgång till vårdplats måste skjutas upp, detta gäller även för cancerbe-handling. Det innebär naturligtvis en påfrestning för patienter som förberett sig fysiskt och mentalt för operation eller annan behandling, och riskerar att leda till sämre medicinska resultat på grund av förseningen.

Människor dör och skadas. Tidningen Sjukhusläkaren och radioprogrammet Kaliber har granskat beslut i Lex Maria-ärenden där patienter avlidit eller skadats allvarligt på sjukhus. Det visade sig att i vart tionde fall var orsaken, helt eller delvis, att det inte funnits vårdplatser. Patienterna hade skickats hem för tidigt, behandlingen hade fördröjts, rätt utrustning och kompetens saknades där patien-ten låg, viktig information tappades bort när patienten flyttades runt mellan avdelningar, och så vidare. Orsakerna är väl kända, Socialstyrelsen har sedan länge bedömt att utlokalisering och överbeläggning är en patientsäkerhetsrisk.

4

Högre kostnader för samhället och individen.Inställda operationer, uppskjutna behand-lingar och fler patientskador innebär ett ökat lidande för patienterna. Men det leder också till förlängda sjukskrivningar och merarbete. Det blir dyrt för alla – den som är sjuk, arbetsgivaren och samhället.

Hög arbetsbelastning och läkaretik under pressNär patienter överbeläggs i korridorer, förråd eller andra utrymmen så blir det mer att göra för en redan hårt pressad personal. Ändå är det att föredra framför att flytta patienten till en annan avdelning där personalen inte har rätt kompetens för patientens behov. För läkare innebär bris-ten på vårdplatser en ständig förhandling med läkaretiken när det helt enkelt inte finns vårdplats till alla som behöver det. Den ”minst sjuka” patienten måste skrivas ut för att göra plats åt den ännu sjukare, även om det innebär risker, och det finns ofta ett hårt tryck på att inte lägga in fler patienter.

Undvikbara återinskrivningarNär patienter skrivs ut för tidigt från sjukhus ökar risken för att de försämras när de kommer hem. I värsta fall åker de ”pingpong” mellan hemmet och sjukhuset. Även inom sjukhuset kan patien-ten flyttas för att snabbat skapa plats på den egna enheten men den sammanlagda vårdtiden blir då ofta längre än om patienten hade fått stanna någon extra dag på den ursprungliga avdelningen eller på sjukhuset från början.

Patienter skickas runt.Det är välkänt att bristen på förlossningsplatser är så stor på många håll i Sverige att kvinnor får resa långt för att föda barn. Men det finns fler fall som inte är lika uppmärksammade. För tidigt födda barn och svårt sjuka som behöver intensivvård kan behöva skickas över hela Sverige för att få vård. Det innebär en extra belastning för patienterna och deras familjer.

5

Särskild hänsyn kan inte tas till utsatta grupper.För att vården ska kunna bli jämlik måste det fin-nas utrymme för medmänsklighet och för att ge lite mer till dem som har allra störst behov. Ibland måste sjukvården kunna erbjuda vårdplats till hem-lösa, missbrukare eller psykiskt sjuka för att de ska kunna återhämta sig såpass att de kan motiveras till fortsatt vård på eller utanför sjukhuset. Instabila hemförhållanden, språksvårigheter eller trång-boddhet är andra skäl till att en patient inte borde skickas hem så fort den medicinska behandlingen är klar. Bristen på vårdplatser leder till att det säl-lan finns utrymme för sådan medmänsklighet.

Sämre beredskap för olyckor.I dag är överbeläggningar och utlokaliseringar vardag på svenska sjukhus. Beläggningsgrader på över 100 procent är tyvärr inte ovanligt, särskilt på större sjukhus i storstäderna. Det betyder att det inte finns en ledig plats på hela sjukhuset och patienter på ”extraplatser” som korridorer och för-råd. Flera av Sveriges sjukhus har upprepat försatts i så kallat stabsläge (första nivån av beredskapsläge) enbart för att vårdplatser saknats, exempelvis under sommaren. Det finns inga marginaler att ta av, och det till vardags pressade läget gör att det blir svå-rare att sätta katastrofplaner i verket vid en större kris eller olycka.

Tid, pengar och kompetens används fel i sjukvården.När patienter flyttas runt mellan avdelningar, korri-dorer och förråd – eller mellan sjukhus – så krävs det vid varje flytt arbetsinsatser som transporter, städning, extra journalföring och överrapportering. Läkare tillbringar timmar med att ringa runt och leta efter lediga vårdplatser och med att gå runt mellan avläg-set placerade avdelningar för att ronda utlokaliserade patienter. Det kan bli många kilometer till fots under arbetsdagen på stora sjukhus. Allt detta tar tid från patientarbetet. Bristen på platser skapar också nya arbetsuppgifter och ny administration – vårdplats-koordinatorer, dataprogram och rapportering. Ju större brist på vårdplatser, desto mer resurser går till den här hanteringen. Det kostar inte bara pengar utan tär också på arbetskraft och skapar konflikter.

6

0

1

2

3

4

5 OECD-genomsnitt

Danmark

Norge

Sverige

SVERIGE NORGE DANMARK OECD-GENOMSNITT

HÅRDA SIFFROR om mjuka värden

Sverige har det lägsta antalet vårdplatser per invånare i hela EU. Den medicinska utvecklingen har gått framåt så att fler kan botas eller behandlas med bättre resultat. Operationstekniker och medicinsk behandling har gjort det möjligt att genomföra ingrepp så att patienten kan gå hem samma dag, när det förr behövdes lång eftervård på sjukhus.

Men Sverige är inte unikt i det avseendet. Danmark och Norge, som har lika moderna sjukvårdssystem, har över 20 procent fler vårdplatser per invånare än Sverige. Tyskland har tre gånger så många vårdplatser per invånare som Sverige. Förklaringen till att Sverige ligger allra sämst till när det gäller vårdplatser är inte att den medicinska utveck-lingen nått längre i Sverige, utan på att besparingsivern och tron på att det alltid går att ta bort ännu fler platser har gått längre här.

Och vårdplatserna har försvunnit snabbt. För 15 år sedan fanns det nästan 33 000 vårdplatser i Sverige. I dag är de färre än 25 000. Även antalet kommunala platser på korttidsboenden och särskilda boenden har minskar kraftigt. Lokalt kan nedskärningarna av vårdplatser gå ännu snabbare. Kirurgkliniken på länssjukhuset i Västerås hade för bara tre år sedan 70 platser och men i år (2014) bara 52. Under den förlängda sommarstängningen är det bara 40.

Källa: OECD Health Statistics 2013, http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC Siffran för Danmark avser år 2010.

Vårdplatser per 1000 invånare i några OECD-länder, 2011.

2,7 3,3 3,5 4,8

7

Det finns stora variationer även inom Sverige. Diagrammet här nedan visar på tydliga skillna-der mellan landsting och regioner i Sverige när det gäller tillgång till vårdplatser. Jämförelsen haltar lite eftersom hänsyn inte har tagits till va-riationer i befolkningen, exempelvis är andelen äldre större i vissa landsting och regioner. Ändå är skillnaderna så pass stora att de är en del av problemet med ojämlik vård i Sverige. Siffrorna här inkluderar till skillnad från OECD-statistiken inte den psykiatriska vården och redovisar därför ett totalt lägre antal vård-platser per 1000 invånare.

OJÄMN fördelning av resurser

Vårdplatser per 1000 invånare i somatisk vård i Sveriges landsting och regioner år 2012. Justerat efter försäljning av vård till andra landsting.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

Gotland

Norrbotten

Västernorrland

Gävleborg

Dalarna

Västmanland

Örebro

Värmlnad

Västra Götaland

Halland

Skåne

Blekinge

Kalmar

Kronoberg

Jönköping

Östergötland

Sörmland

Uppsala

Stockholm

STOCKHOLMUPPSALA

SÖRMLAND

ÖSTERGÖTLANDJÖNKÖPING

KRONOBERG

KALMARBLEKINGE

SKÅNE

HALLANDVÄSTRA GÖTALAND

VÄRMLANDÖREBRO

VÄSTMANLANDDALARNA

GÄVLEBORG

VÄSTERNORRLANDJÄMTLAND

VÄSTERBOTTEN

NORRBOTTEN

GOTLAND

Källa: Öppna jämförelser - Jämlik vård. Socialstyrelsen 2013.

8

Det behöver inte vara dyrare att ha fler vårdplatser. Det finns inget rakt samband mellan andelen vårdplatser och hälso- och sjuk-vårdskostnaderna i ett landsting eller en region. Bilden här visar variationen i hälso- och sjuk-vårdskostnader över landet. Vissa av landstingen och regionerna har universitetssjukhus med mycket högspecialiserad sjukvård, utbildning och forskning och det kostar självklart pengar. Men det finns också landsting med likartade villkor och jämförbar ekonomi som trots det har påtagliga skillnader i andelen vårdplatser. Nedskärningar av vårdplatser skapar ofta nya kostnader och det är inte alls säkert att det blir någon verklig besparing, utan bara hårdare press på de anställda och försämrad patientsäkerhet, som blir ännu dyrare i längden.

De här siffrorna visar också att landstingen väljer att satsa olika mycket pengar på sjuk-vården. Sjukhusläkarna vill att staten tar över finansieringen av sjukvården. Då kan de sam-manlagda resurserna optimeras så att vårdflö-dena blir smidigare och vårdplatserna utnyttjas bättre.

0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000

STOCKHOLM

UPPSALA

SÖRMLAND

ÖSTERGÖTLAND

JÖNKÖPING

KRONOBERG

KALMARBLEKINGE

SKÅNE

HALLAND

VÄSTRA GÖTALAND

VÄRMLAND

ÖREBRO

VÄSTMANLAND

DALARNAGÄVLEBORG

VÄSTERNORRLAND

JÄMTLANDVÄSTERBOTTEN

NORRBOTTEN

GOTLAND

STOCKHOLM

Strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnader per invånare i Sveri-ges landsting och regioner, 2012. Primärvårdsansluten hemsjukvård, tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade.

Källa: Öppna jämförelser - Jämlik vård. Socialstyrelsen 2013. Strukturjustera-de kostnader innebär att de är justerade för faktorer som t ex befolkningens ålderssammansättning och sjukdomsförekomst. 9

Den medicinska utvecklingen fortsätter framåt. I framtiden kommer läkare att kunna bota och lindra fler sjukdo-mar än i dag. Men utvecklingen kan inte skyndas på genom att ta bort vårdplatser. De riktigt stora framstegen i sjukvården kommer från forskning och smarta lösningar utvecklade av läkare och andra yrkesgrupper inom sjuk-vården, inte från politiker. Därför är det klokt att lyssna på oss som arbetar i sjukvården och ge utrymme för vår professionalitet. Och att avsätta tid och pengar till läkares fortbildning så att vården snabbare kan ta till sig ny medicinsk kunskap. Här kommer fem skarpa förslag från Sjukhusläkarna till Sveriges politiker:

SMARTA LÖSNINGAR

1. Sluta med mantran och myter om vårdplatser. Vi vill inte höra att ”det ska köras i botten först” och att allt kan lösas med bättre vårdflöden och färre patientskador. Det behövs vårdplatser också. När de inte räcker till blir flödena bara sämre och patient-skadorna fler. Vi vill se ett absolut stopp för ytter-ligare neddragning av vårdplatser och att politiker och landstingsledningar tillsammans med vårdens professioner börjar diskutera smarta sätt att tillföra vårdplatser där de behövs bäst.

2. Ändra lagen om betalningsansvar. I dag övertar kommunerna ansvaret för utskrivnings-klara patienter först efter fem vardagar. För patienter inom psykiatrin är det 30 vardagar. I praktiken blir dagarna ofta betydligt fler, eftersom det också finns små och stora helger. En vårdplats som tas upp av en utskrivningsklar patient innebär inte sällan en in-ställd operation. Det innebär dålig hushållning med våra gemensamma resurser. Dessutom är sjukhuset

ett dyrt och dåligt alternativ för människor som mest av allt behöver bättre stöd och omsorg i sitt boende. Vi vill att lagen om betalningsansvar ändras så att kommunerna tar över ansvaret tidigare än i dag.

3. Tänk smart kring vårdplatser. Många av rapporterna om dödsfall på sjukhus som orsakats av brist på vårdplatser handlar i praktiken om brist på intensivvårdsplatser. Det leder till att människor med livshotande sjukdomar transporteras runt över hela landet för att komma till en av de få platser som just då finns lediga i hela Sverige. Bristen på intensivvårdsplatser är ett nationellt problem och vi efterlyser ett nationellt grepp för att lösa det.

Behoven kan annars skilja sig mellan sjukhus och de smartaste lösningarna görs lokalt. Några andra exempel på smarta vårdplatser som saknas eller är för få på många håll är intermediärvårdplatser (en vårdnivå mellan intensivvård och vanlig avdelning), observationsplatser (för patienter med symtom som kan bli livshotande inom ett dygn) och geriatriska vårdplatser (för åldrandets sjukdomar).

10

11

4. Lyssna på de anställda och ta varnings-signalerna på allvar. När det blir akut kris på ett sjukhus för att vårdplat-serna inte räcker till är det vanliga budskapet från sjukhusledningen att patientsäkerheten inte är hotad. Och alla som arbetar inom sjukvården gör också sitt yttersta för att ingen enskild patient ska bli lidande. Men när det är riktigt illa vet vi att budskapet från ledningen inte stämmer. Riskerna finns där även om vi kämpar mot dem med alla medel vi har. På längre sikt är det som är allra farligast för patientsäkerheten att ignorera varningssignaler. Det visar inte minst sjukhusskandalen i Stafford i England, där 800-1200 patienter dog av ren vanvård. Kulturen där präglades av att ”ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid information som var negativ och kunde ge anledning till oro”, enligt pa-tientsäkerhetsprofessor Hans Rutberg.* * http://www.dagensmedicin.se/debatt/lar-av-skandalen-i-

stafford1/

5. Motverka detaljstyrning och pinnräkning, arbeta för IT-system som stödjer, inte stör. En vårdplats är inte bara är en säng, det är framförallt en plats som ska ge den bästa tänkbara sjukvården. Till det behövs utrustning, tid och kompetens. Där-för är det viktigt att alla system i sjukvården stödjer och inte stör mötet mellan läkare och patient. Ersätt-ningssystem kopplade till detaljstyrning och pinnräk-ning har gjort det allt tyngre att arbeta inom sjukvår-den. IT-systemen i sjukvården är dåligt utformade och stjäl mycket arbetstid. Vi vill att läkare avlastas administrativa arbetsuppgifter, att detaljstyrning och pinnräkning upphör och att vi äntligen får vara med och utforma vårdens IT-system så att de kan spara tid istället för att vara ett hinder i det dagliga arbetet.

SjukhusläkarnaSjukhusläkarna är en yrkesförening inom Sveriges läkarförbund. Vi organiserar specialistläkare på sjukhus samt lektorer och professorer på medicinska fakulteter.Adress: Box 5610, 114 86 Stockholm. www.sjukhuslakarna.se

TRyCK: EO GRAfISKA. ILLuSTRATIOnER: ROBERT TOTH