gliukozės metabolizmo pokyčiai ir jų korekcija sergant cistine fibroze

MEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKAMEDICINOS PRAKTIKA

MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA 2004 � 4 (40) 293

ÁvadasLigoniø, serganèiø cistine fibroze (CF), gliukozës

metabolizmo pokyèiai buvo apraðyti 1938 m. ir 1949 m.[1, 18], bet ryðys tarp cistinës fibrozës (CF) ir cukriniodiabeto (CD) pirmà kartà buvo nustatytas 1955 m. [24].Literatûroje apraðoma didelë gliukozës metabolizmosutrikimø daþnio ir paplitimo ávairovë. Gliukozëstoleravimo sutrikimo daþnis svyruoja nuo 21% iki 75%, osu cistine fibroze susijusio cukrinio diabeto (CFSCD) �nuo 0% iki 24% [16, 19]. S.M. Finkelstein (1988) [7]nurodo, kad Ðiaurës Amerikos CF populiacijoje CFSCDdaþnis svyruoja nuo 2,5% iki 7,6%, J. Roseneckerduomenimis (1995), Vidurio Europos CF populiacijoje �4,9% [23], ir S. Lanng (1995) [16] nustatë 14,7% daþnáDanijoje.

Ðiaurës Amerikos CF fondo registre ir Vidurio Europosdaugiacentrëse studijose paþymima, kad 1% CF ligoniø,vyresniø kaip 10 metø, serga cukriniu diabetu, o vyresniønei 18 metø CF serganèiø vaikø ir suaugusiøjø � jau nuo8% iki 13% [8].

Danijos CF populiacijos studijose paþymima, kad nuo15 iki 30 metø amþiaus grupëje kasmet vis nustatoma

GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJASERGANT CISTINE FIBROZE

CHANGES OF GLUCOSE METABOLISM AND THEIR CORRECTIONIN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS

V. ULECKIENË1, I. L. INDRËJAITYTË2

1Vilniaus miesto universitetinë ligoninë, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikø ligø klinika1Vilnius City University Hospital, 2Clinic of Children Diseases

apie 5% naujø ligoniø, kuriems yra sutrikæs gliukozëstoleravimas [21]. Toks didelis daþnumo ir paplitimoávairumas galëjo bûti dël nevienodø diagnostikos kriterijø,nevienodos ligoniø atrankos, studijø apimties, tirtos CFpopuliacijos amþiaus. Taèiau daugelis autoriø atkreipëdëmesá, kad gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS) ircukrinis diabetas (CFSCD) daþnëja bëgant metams, ovidutinis CFSCD pradþios amþius yra apie 18�20 metus[14�16, 23]. Taèiau CFSCD apraðytas ir dvejø metø vaikui[22].

Taigi CFSCD daþnumas nëra grieþtai priklausomas nuoligonio amþiaus. Manoma, kad turi reikðmës genotipas,lytis. J. Rosenecker (1995) nurodo, kad DF508 mutacijoshomozigotai turi didesnæ rizikà sirgti CFSCD [23].Manoma, kad tik ligoniams, kuriems yra kasosegzokrininës funkcijos nepakankamumas, pasireiðkiaCFSCD, o mutacijos (R117H, R334W, P574H ir kt.),susijusios su pakankama kasos funkcija, nesudaro sàlygøCD atsirasti. Ieðkant genotipo ir fenotipo koreliacijospaaiðkëjo, kad homozigotinei DF508 mutacijai bûdingassunkesnis kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumasnei heterozigotams tik su viena DF508 mutacija. Taèiau

SUMMARYKeywords: cystic fibrosis, diabetes mellitus, cystic fibrosis related diabetes mellitus (CFRDM), impaired glucose

tolerance, childrenSince duration of life of those who suffering from CF extending, impaired glucose tolerance, CFRDM becomes

common complication of CF therefore. Early diagnosis of this disease and it�s complication becomes more actual.There are more than 70 children suffering from CF in Lithuania. Their average age is 15.1 years. There are no studieson glucose metabolic changes in Lithuania. Retrospectively were accessed metabolic changes of 39 patients inVilnius city University Hospital, Clinic of Children Diseases. Glucose tolerance test and HbA1C test once a year wasperformed for children with weight grow retardation, with recurrent lungs infections and for children older than 10years. This study was performed using standard methods. In result of study IGT was founded in 4 cases, for 1 patientCFRDM was diagnosed after 2 years. One early incidence of CFRDM for 3.8 years old child was founded. He had noOGTT because of rather high blood glucose concentration in the morning. In the article presented frequency ofglucose metabolic impairment in children with CF, etiopathogenesis, clinic variances, latest diagnostic and treatmentrecommendations. Clinical case is presented.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: cistinë fibrozë, cukrinis diabetas, cistinës fibrozës sàlygotas cukrinis diabetas, gliukozës

toleravimo sutrikimas, vaikaiPailgëjus cistine fibroze serganèiøjø gyvenimo trukmei, gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS) ir su cistine fibroze

susijæs cukrinis diabetas (CFSCD) tampa bûdinga cistinës fibrozës komplikacija. Dël to ankstyva ðios ligos ir joskomplikacijø diagnostika darosi vis aktualesnë. Lietuvoje yra per 70 ligoniø, serganèiø cistine fibroze. Jø vidutinisamþius dabar yra ~ 15,1 metø. Gliukozës metaboliniø sutrikimø pokyèiai sergant CF kol kas Lietuvoje netirti. Retrospektyviaiávertinti 39 CF serganèiø ligoniø, gulëjusiø 1999�2004 metais VMUL Vaikø ligø klinikoje, gliukozës metabolizmo pokyèiai.Visiems ligoniams buvo atliekami atsitiktiniai bei nevalgius gliukozës koncentracijos kraujuje tyrimai. Kai blogai augasvoris, esant daþniems plauèiø infekcijos paûmëjimams, taip pat visiems vyresniems nei 10 metø ligoniams vienà kartàper metus atliekamas oralinis gliukozës toleravimo mëginys (OGTM) ir prireikus nustatomas glikuoto HbA1C kiekis. Visityrimai atlikti klinikoje standartizuotais metodais. Iðtyrus 4 ligoniams nustatytas gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS),vienam ið jø po 2 metø jau diagnozuotas cistinës fibrozës sukeltas cukrinis diabetas (CFSCD). Vienam ligoniui (3,8metø) pastebëta ankstyva CFSCD raiðka (jam OGTM neatliktas dël didokos glikemijos ryte). Straipsnyje pateikiamagliukozës metabolizmo sutrikimø sergant CF daþnis, etiopatogenezë, klinikiniai variantai, taip pat ðiuolaikinës diagnostikosir gydymo rekomendacijos. Aptariamas klinikinis atvejis.

MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA 2004 � 4 (40)294

santykis tarp specifinio CF geno ir CD rizikos liekaneaiðkus [10]. Vien kasos progresuojanèia destrukcijaiki galo negalima paaiðkinti b làsteliø masës maþëjimo,nes ne visi CF sergantys ligoniai, kuriems yra kasosegzokrininës funkcijos nepakankamumas, susergaCFSCD. Tam reikëtø ieðkoti ir kitø genetiniø ir (arba)imunologiniø CD þymenø, kad bûtø galima nustatytiCFSCD atsiradimo rizikà CF ligoniams. Ryðkesnësasociacijos su genetiniais HLA diabeto þymenimis,sergant CF, nerasta [2]. Pastebëta, kad moteriðkosioslyties pacientams CFSCD pasireiðkia 5 metais anksèiaunei vyriðkosios [23], matyt, dël ankstesnës mergaièiølytinës brandos, kurios metu gali pakisti gliukozëshomeostazë.

Pailgëjus cistine fibroze serganèiø ligoniø gyvenimotrukmei, gliukozës toleravimo sutrikimas ir cistinës fibrozëssàlygotas cukrinis diabetas tampa bûdinga cistinësfibrozës komplikacija. Dël to ankstyva ðios ligos ir joskomplikacijø diagnostika darosi vis aktualesnë. Lietuvojeyra apie 70 ligoniø, serganèiø cistine fibroze. Tai palygintijauna CF populiacija, nes vidutinis ðiø ligoniø amþius ~15,1 metø. Pirmà kartà Lietuvoje CFSCD apraðytas 3,8metø vaikui 2003 m. [12]. Daugiau publikacijø ðia temaLietuvoje nëra.

Darbo tikslasPateikti gliukozës metabolizmo sutrikimø, sergant

cistine fibroze, literatûros apþvalgà. Aptarti ðiø sutrikimøprieþastis, etiopatogenezæ, klinikinius variantus,ðiuolaikines diagnostikos ir gydymo rekomendacijas.Retrospektyviai ávertinti CF serganèiø ligoniø, gulëjusiø1999�2004 metais VMUL Vaikø ligø klinikoje, gliukozësmetabolizmo pokyèius.

Tyrimo objektas ir metodai1999�2004 metais VMUL Vaikø ligø klinikoje

stebëjome 39 ligonius (26 berniukus ir 13 mergaièiø),serganèius cistine fibroze.

Gliukozës metabolizmo sutrikimams nustatyti siûlomaávairiø tyrimo metodø. Taèiau kol kas nëra bendrosutarimo, kuris ið ðiø metodø yra geriausias kaip atrankosmetodas. Amerikos CF fondo cukrinio diabetokonferencijos sutarime oralinis gliukozës toleravimomëginys (OGTM), kaip privalomas diagnostikos metodas,nëra rekomenduojamas, taèiau kitokios nuomonës yrakai kurie Europos CF centrai [10, 11, 17]. JungtinëjeKaralystëje siûloma OGTM selektyviai taikyti ligoniams,kuriems yra bent vienas ið ðiø kriterijø: padidëjæs atsitiktinisgliukozës koncentracijos kiekis kraujuje, padidëjæsglikuoto hemoglobino (HbA1C) kiekis, hiperglikemijanevalgius ar menkas svorio augimas [10]. Danijos CFcentre OGTM yra kaip privalomas CFSCD diagnostikosmëginys [17]. Kai OGTM yra diabetinis, CFSCD diagnozëgali bûti raðoma ligoniams su rytinës hiperglikemijospoþymiais, o jei rytinës hiperglikemijos nëra, reikëtø darvieno papildomo OGTM, kad bûtø galima diagnozuotiCFSCD (pagal PSO 1985 metø bei ADA 1997 metørekomendacijas).

Gliukuoto Hb (HbA1C) kiekis kraujuje pirminei CFSCDdiagnozei pasirodë nepatikimas. Jis rekomenduojamastolesnei CD gydymo kontrolei [3, 4, 7, 16].

Atsitiktiniai gliukozës koncentracijos kraujuje tyrimaivisiems CF sergantiems ligoniams turëtø bûti atliekamikasmet kaip privalomi, nes CFSCD gali bûti ir be rytinëshiperglikemijos.

Atsiþvelgdami á tai, mes visiems ligoniams kiekvienohospitalizavimo metu tyrëme atsitiktinæ gliukozëskoncentracijà kraujuje (atvykus), taip pat gliukozës

koncentracijà ryte nevalgius. Ligoniams, kuriems menkaiaugo svoris, buvo daþni plauèiø infekcijos paûmëjimai arvëlavo lytinë branda, bei vyresniems nei 10 metø amþiausvaikams gliukozës koncentracijà kraujuje tyrëmeintensyvaus CF gydymo kurso metu ir po jo. Be to, jiemsatlikome peroraliná gliukozës toleravimo mëginá beiglikuoto Hb (HbA1C) kiekio tyrimà kraujuje, taip pat tyrëmeðlapimà dël glikozurijos. Visi tyrimai atlikti unifikuotaisstandartiniais metodais.

Tyrimo rezultatai ir jø aptarimasRetrospektyviai iðnagrinëjome 1999�2004 metais

VMUL Vaikø ligø klinikoje stebëtø 39 ligoniø, serganèiøcistine fibroze, gliukozës metabolinius pokyèius.

1 lentelë. Ligoniø, serganèiø CF, pasiskirstymas pagal amþiø irlytá

/\WLV�$PÑLXV�%HUQLXNDL� 0HUJDLWsV�

,Í�YLVR�

�¥��P�� ¥��P�� ¥��P�� P��LU��Y\UHVQL� �� ,Í�YLVR� ��

Ið 1 lentelës matome, kad tarp serganèiøjø vyravoberniukai; berniukø ir mergaièiø santykis � 2 : 1. Cistinësfibrozës diagnozë daugiausia buvo patvirtintaikimokyklinio amþiaus vaikams, ið jø ~ 50% iki 1 metø.Genetiðkai patvirtinta diagnozë 22 (56,4%) vaikams.Daugiausia buvo randama CF DNR DF508 mutacijos: net8 ið jø (36,4%) homozigotai, 4 sudëtiniai heterozigotai(DF508/R553X ar DF508/R1066H ir kt.), ar kol kas rastatik po 1 DF508 ar kità mutacijas.

Gliukozës koncentracijà veninio kraujo plazmojetyrëme visiems nevalgiusiems ir kà tik atvykusiemsligoniams (atsitiktines gliukozës koncentracijas) (2lentelë).

Tik vienam 0�5 metø grupës ligoniui, (3,8 metø), DF508homozigotinës bûklës berniukui, nustatëme didelæhiperglikemijà. Jo kraujuje HbA1C kiekis buvo 6,9%. JamOGTM nebebuvo atliekamas ir diagnozuotas ankstyvasCFSCD (2003 m.).

A. Moran (1998), D.M. Orenstein ir kt. (2000) [11, 23]siûlo cistine fibroze serganèius ligonius skirstyti pagalgliukozës metabolizmo sutrikimus, atsiþvelgiant ágliukozës koncentracijà kraujuje nevalgius ir OGTMrezultatus (3 lentelë).

Pagal D.M. Orenstein (2000) ir A. Moran (1998)rekomendacijas ligonius suskirstëme pagal gliukozësmetabolizmo sutrikimus (4 lentelë).

Peroraliná gliukozës toleravimo mëginá atlikome tikvaikams nuo 11 metø, o 6�10 m. grupës 5 ligoniams �pagal indikacijas (neaugo svoris, buvo daþni plauèiøinfekcijos paûmëjimai ir kt.). Ið viso atlikome 24 OGTMtyrimus.

6�10 metø grupëje OGTM sutrikimø neradome, o 11�15 metø 4 ligoniams buvo GTS. Vienam ið jø po dvejømetø pasireiðkë CFSCD. Reikia paþymëti, kad CFSCDdiagnozë nustatyta DF508 homozigotams, turintiemsryðkø kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumà. Dartrys ligoniai su GTS stebimi toliau, nes turi rizikà susirgtiCFSCD.

Glikuotas HbA1C tirtas tik ligoniams, kuriemsdiagnozuotas CFSCD. Jis svyravo nuo 6,9% iki 7,29%.

V. ULECKIENË, I. L. INDRËJAITYTË GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE


CFSCD su hiperglikemija ar be jos gali bûti lëtinis irintermituojantis.

1998 metø CF fondo cukrinio diabeto konferencijossutarime buvo adaptuoti ir ðie nauji CFSCD diagnostikoskriterijai [5]:

� gliukozës koncentracija kraujuje nevalgius > 7mmol/l randama vienà ar daugiau kartø;

� gliukozës koncentracija kraujuje praëjus 2 val. poOGTM > 11,1 mmol/l;

� gliukozës koncentracija kraujuje nevalgius > 7mmol/l ir kartu atsitiktinai nustatyta gliukozëskoncentracija lygi 11,1 mmol/l;

� vienkartinë gliukozës koncentracija > 11,1 mmol/lkartu su CD poþymiais ar pakartojus tyrimà 1 ar 2kartus.

Pastaba: Pagal PSO, gliukozës koncentracija kraujujenevalgius > 7,8 mmol/l yra CFSCD diagnostikoskriterijus.

Manoma, kad sergant CF gliukozës homeostazë yrasutrikdoma dël ðiø prieþasèiø:

1) paþeistos beta làsteliø funkcijos,2) paþeistos kitø Langerhanso saleliø làsteliø funkcijos

(á ir PP làsteliø),3) sutrikusios insulinotropiniø þarnyno hormonø (á

gliukagonà panaðaus 17-36 amido (GLP-1),skrandþio inhibicinio polipeptido (GIP) irenterogliukagono) sekrecijos,

4) pakitusio insulino jautrumo ir5) pakitusio insulino klirenso.Ðiø prieþasèiø analizë parodë, kad CF diabetinë bûklë

gali bûti charakterizuojama sutrikusia ir pavëluota insulinosekrecija bei sutrikusia gliukagono supresija poperoralinës gliukozës, padidëjusiu insulino klirensu irgalbût normaliu ar pakitusiu periferiniø audiniø jautrumuinsulinui. Netgi diabetu dar nesergantiems CF ligoniamsyra sutrikusi insulino sekrecija, o insulino klirensaspadidëjæs, todël insulino ir klirenso pokyèiai atsirandadar prieð diabeto raiðkà. Tik neaiðku, ar pirma sutrinkainsulino sekrecija, ar padidëja insulino klirensas, taèiauenteroinsulininë aðis lieka nepakitusi, o PP làsteliø atsakonëra tiek sergantiems diabetu, tiek nesergantiems CFligoniams, kuriems yra kasos egzokrininis nepa-kankamumas [10].

Todël manoma, kad CF ligoniams gliukozëstoleravimo sutrikimas yra laipsniðkas perëjimas nuo NGT,per GTS á toliau progresuojantá CFSCD.

CFSCD klinika skiriasi nuo I ir II tipo CD, bet turi irbendrø abiem tipams klinikiniø poþymiø.

CFSCD daþniau iðryðkëja paauglystëje (~18�20metus) ir þenkliai daþnëja, kuo ligonis vyresnis. Ligaprasideda ið lëto, netgi keletà metø nepastebimai.Maþdaug prieð 3�4 metus iki CFSCD diagnozës pradedablogëti kûno masës indeksas (nepaisant mityboskorekcijos!), daþnëja plauèiø infekcijos paûmëjimai,blogëja ir plauèiø funkcija. Taèiau ilgai ðie poþymiai nërasiejami su CFSCD atsiradimu. Liga prasideda be ryðkesniøhiperglikemijos poþymiø (kaip poliurijos, polidipsijos,bendro silpnumo, regos aðtrumo pablogëjimo arstaigesnio svorio kritimo). Literatûros duomenimis, ðiepoþymiai nustatomi tik 1/3 CF serganèiø ligoniø. Ligadaþniau prasideda be ryðkesniø ketoacidozës poþymiø,nebent prieð tai buvo ilgas hiperglikemijos laikotarpis.

Dauguma autoriø nurodo, kad ligà predisponuojantysveiksniai yra sunki plauèiø infekcija, permaitinimas [6, 7,9, 17].

Ávairûs lëtiniai sutrikimai yra bûdingi tiek I, tiek II tipo

CD, todël jie galëtø bûti ir sergant CFSCD [10, 21]. A.Moran ir kt. apraðo inversinæ asociacijà tarp gliukozëstoleravimo sutrikimo ir plauèiø funkcijos (FEV1) rodikliø[20]. Taèiau kiti autoriai pateikia prieðingus duomenis: jønuomone, serganèiø CD ir juo neserganèiø CF ligoniøplauèiø funkcijos pokyèiai reikðmingai nesiskiria [22].Danø mokslininkai teigia, kad po dvejø metø insulinoterapijos tiek kûno masës indeksas, tiek plauèiø funkcijagali gráþti iki tokio lygio, koks buvo prieð 2�4 metus ikiCFSCD diagnozës [10, 21].

CFSCD neturi charakteringos ðeiminës cukriniodiabeto anamnezës, kaip bûdinga I ir II tipo CD. SergantCF gali bûti ir vadinamasis trumpalaikis diabetas. Jis galipasireikðti paûmëjus plauèiø ligai, taikant hormonø terapijà,nëðtumo ar didelio fizinio streso metu. Tokiais atvejaisinsulino terapija taikoma trumpai, bet paskui ligonius bûtinastebëti dël padidëjusios CFSCD rizikos [2].

Ilgëjant CF ligoniø gyvenimo trukmei, daþnëja irvëlyvosios CFSCD komplikacijos. Mikrovaskulinëskomplikacijos (retinopatija, nefropatija) pasitaiko 10�21%CFSCD ligoniø [10, 21], tik sunku nustatyti, ar jas sukëlëCF sunki bûklës ar CD.

Makrovaskuliniø komplikacijø CF ligoniams darneapraðyta, matyt, dël riebalø malabsorbcijos, o kartuper trumpos gyvenimo trukmës, kad pasireikðtø CDsukeltos ðirdies ligos [10].

Gliukozës metaboliniø pokyèiø, sergant CF,korekcija

Pagal CF fondo diabeto konferencijos sutarimà, reikiair toliau intensyviai gydyti CF. Pasiekti ir palaikyti kiekámanoma normalià mitybos bûklæ, uþtikrinant optimalømaitinimàsi (energijos poreikis turi bûti iki 150% didesnisuþ normà, po 40% turi sudaryti riebalaai ir angliavandeniai,20% � baltymai). Valgyti taip daþnai ir tiek daug, kiekámanoma: 3 pagrindiniai valgymai ir 3 uþkandþiai lygiaipaskirstomi per dienà. Insulino poreikis taikomas priedietos, o ne atvirkðèiai [13].

Valgydami ir uþkandþiaudami ligoniai turi vartoti kasosfermentø [13]. Reikia stengtis iðlaikyti stabilià klinikinæbûklæ, kontroliuoti hiperglikemijà, vengti sunkiøhipoglikemijø, taip pat sudaryti optimalias psichologinës,socialinës bei emocinës adaptacijos sàlygas, padëtikokybiðkai gyventi ir sergant CD.

Kadangi CFSCD ligoniams yra insulino stokos bûklë,daugelis autoriø renkasi insulino terapijà [10, 21].

Insulino dozë skiriama pagal ligoniui bûtinà padidintàenergijos poreiká. Nepamirðtina, kad CF ligoniams dëlanoreksijos, pykinimo, vëmimo, GER kartais galisusidaryti tam tikrø sunkumø.

Pradinë kasdienë ilgo (ar vidutinio) veikimo insulinodozë 0,1�0,3 vv/kg kûno svorio skiriama á poodá ið ryto.Po kurio laiko (stebint glikemijà) kartais dozë padidinamaiki dviejø áðvirkðtimø to paties insulino � ryte ir prieð naktá.Kai glikemija stabilizuojama, insulino dozë reguliuojamapagal gliukozës koncentracijà kraujuje ar glikuoto Hbkieká (HbA1C).

Kraujo gliukozës koncentracija 4�8 mmol/l prieðvalgymà, 4�12 mmol/l 90 min. po valgymo ir 6�10 mmol/l prieð naktá laikoma CFSCD ligoniams optimalia [5].

Gydant gliukokortikoidais, taikant intensyviàantibiotikø terapijà, chirurginiø intervencijø metu bûtinadaþniau tikrinti gliukozës koncentracijà kraujuje, oglikuotà HbA1C � kas 3 mënesius.

Visi ligoniai turi mokëti atpaþinti, iðvengti ir gydytihipoglikemijos poþymius, visada neðiotis bent paprastocukrus gabalëlá [21, 24].



Kol dar nëra árodytas peroraliniø hipoglikeminiø vaistøtinkamumas CFSCD ligoniams, pirmo pasirinkimo vaistas� insulinas [10, 21].

2 lentelë. Gliukozës koncentracijos kraujuje pokyèiai ávairioseamþiaus grupëse

/LJRQL��DPÑLXV�

/LJRQL��VNDLqLXV�

*OLXNR]sV�NRQFHQWUDFLMD�

NUDXMXMH�QHYDOJLXV�PPRO�O�

$WVLWLNWLQs�JOLXNR]sV�

NRQFHQWUDFLMD�NUDXMXMH�PPRO�O�

�¥��P�� ¥�� ¥��¥��P�� ¥�� ¥��¥��P�� ¥�� ¥��P��LU�Y\UHVQL�

�� ¥�� ¥��

3 lentelë. Ligoniø paskirstymas pagal gliukozës metaboliniuspokyèius (A. Moran ir D.M. Orenstein duomenimis)

*OLXNR]sV�WROHUDYLPR�WLSDV�

*OLXNR]sV�NRQFHQWUDFLMD�NUDXMXMH�QHYDOJLXV�PPRO�O�

2*70�SR��YDO��JOLXNR]sV�NU�YLR�

PPRO�O�1RUPDOXV�JOLXNR]sV�WROHUDYLPDV��1*7�� PPRO�O� ��PPRO�O�

*OLXNR]sV�WROHUDYLPR�VXWULNLPDV��*76�� PPRO�O� ��¥��PPRO�O�

&)6&'�EH�U\WLQsV�KLSHUJOLNHPLMRV� ��PPRO�O� !��PPRO�O�

&)6&'�VX�U\WLQH�KLSHUJOLNHPLMD� !��PPRO�O� 2*70�QHE�WLQDV�

4 lentelë. Serganèiø CF ligoniø pasiskirstymas pagal gliukozësmetabolizmo sutrikimus

*OLXNR]sV�WROHUDYLPR�WLSDV� /LJRQL��VNDLqLXV�1RUPDOXV�JOLXNR]sV�WROHUDYLPDV��1*7�� 6XWULN�V�JOLXNR]sV�WROHUDYLPDV��6*7�� &)6&'�EH�U\WLQsV�KLSHUJOLNHPLMRV� ��&)6&'�VX�U\WLQH�KLSHUJOLNHPLMD� ¥�2*70�QHDWOLNWDV� ��

�Klinikinis atvejisLig. M.G., 17,3 metø. Lig. ist. Nr. 1845/04. Ið pirmo

normalaus nëðtumo ir gimdymo. Gimë 3,6 kg svorio, 52cm ilgio. Gimæs per sectio Cesario. Pirmà kartà susirgoplauèiø uþdegimu 2,5 mën. amþiaus, po to pradëjo blogaiaugti svoris, daþnai sirgo bronchitu, plauèiø uþdegimu.Kai buvo 3 metø, diagnozuota cistinë miðrios formosfibrozë. Liga genetiðkai patvirtinta � rastos DF508/DF508mutacijos. Vaikas nuolat yra gydomas ir stebimas VMULVaikø ligø klinikoje. 2002 m. atlikus OGTM, nustatytassutrikæs gliukozës toleravimas. Vaikui periodiðkai buvokontroliuojama glikemija kraujuje, bet iki 2004 m. geguþësmën. ji buvo be ryðkesnës dinamikos. Vaikas netekoapetito, jautë kiek didesná troðkulá, kartais já pykindavo.Blogai augo kûno svoris. 2002 m. kûno svoris buvo 27kg, 2004 m. � 29,5 kg. Daþni plauèiø ligos paûmëjimaikartojosi 3�4 kartus per metus. 2004 m. birþelio 14 d.ligonis vël atvyko á VMUL Vaikø ligø klinikà. Diagnozë:Cistinë fibrozë, miðri forma, sunki eiga. Lëtinëspneumonijos paûmëjimas, KN, besiformuojanèiosbronchektazës. Plautinë ðirdis. Lëtinis kasos ir mitybosnepakankamumas.

Atvykusio bûklë sunki, temperatûra normali. Vaikasgausiai kosti þaliais pûlingais skrepliais. Sveria 29 kg.Galûnës cianoziðkos. Galiniai pirðtakauliai �bûgnolazdeliø� formos, nagai iðkilûs, pamëlæ. Krûtinës làsta tieskrûtinkauliu iðkilusi. Kvëpuoja tolygiai, pailgëjæsiðkvëpimas. Iðklausomas abipusis ðiurkðtus alsavimas,ávairûs drëgni karkalai visame plauèiø plote. Yra ryðkiobstrukcija: SpO2 64%; K � 35 k. per minutæ, P � 115 k.per min., AKS 96/62 mm Hg. Ðirdies veikla ritmiðka, ðirdiestonai kiek duslesni. Burnos gleivinës ðvarios, sausos, ðiektiek paraudusi ryklë ir þioèiø lankai. Pilvas minkðtas,neskausmingas, kepenys per 1,5 cm iðlindusios ið podeðiniojo ðonkauliø kraðto. Bluþnis neèiuopiama. Tuðtinosinormaliai. Diurezë gausi.

Tyrimø duomenys: periferiniame kraujuje atvykus Hb� 139 g/l; WBC � 11,82 109/l; RBC � 5,32 1012/l; PLT � 589109/l; limf. � 18,4%; neutrof. � 68,4%; Ba � 0,7%; Eo �0,4%; Mo � 12,1%; HCT � 43,8%; CRB � 57 mg%, ðlapimotyrimas � N, koprograma � N, ðlapalo kraujuje � 2,42mmol/l; kreatinino kraujuje � 52,9 mmol/l; tiesioginiobilirubino � 2,4 mmol/l; bendrojo bilirubino � 8,2 mmol/l; bendrojo baltymo � 70 g/l; alb � 42%; á1 � 11,2%; â1 �6,8%; â2 � 8,5%; ã � 24,7%; SGOT � 22 u/l; SGPT � 13 u/l; ãGTP � 25 u/l; ALP � 198 u/l; gliukozës kiekis kraujujesvyravo nuo 11,5 iki 26 mmol/l; Na+ � 129 mmol/l; K+ �4,5 mmol/l; Ca++ � 1,02 mmol/l; Cl- � 99 mmol/l; pH �7,45; pCO2 � 50,7 mm Hg; pO2 � 76,4 mm Hg; SO2 �82,8%; glikuoto Hb � 7,29%; skrepliø pasëlyje labaigausiai augo P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans.

EKG: sinusinë bradikardija; sutrikusi repoliarizacijaskilveliø miokarde; DS hipertrofija. Ðirdies echoskopija:DP > KP; DS > KS; TV regurgitacija á DPO � Io; MV �sandarus; PAV � kraujotaka hipertenzinë; AoV � n.y;perikardo ertmëje aplink visà ðirdá skystis, ties DS iki 9mm, ties virðûne iki 11 mm, ties KS 7�8 mm skysèio;bendra inotropija nebloga. Atlikus kontrolinæ echoskopijàpo 24 val., dinamika teigiama. Perikardo ertmëje ties DS6�7 mm skysèio, ties virðûne 7�8 mm.

Tiesinë krûtinës làstos rentgenograma: plauèiaiiðsipûtæ; visame plauèiø plote ryðki grubi pneumofibrozë;plauèiø pieðinys deformuotas, kilpëtas, su peribronchineinfiltracija bei fibroze, ypaè virðutiniuose ir viduriniuoseplauèiø laukuose; kardiodiafragminiuose segmentuosematomi ávairaus dydþio á þidinius panaðûs ðeðëliai � taiskiltelinës bei subsegmentinës atelektazës su cistiniaispaðviesëjimais; ðaknys apimtos fibrozës, drûþëtos,plaèios, infiltruotos; kairysis sinusas seklus; diafragmaplokðèia su dauginëmis pleurodiafragminëmis sàaugomis;ðirdies ðeðëlis sumaþëjæs.

Glikemija svyravo nuo 4,12�5,1�4,3 rytais, o dienà10,7�9,3�5,8�10,0�12,0 (gaunant ilgo veikimo insulinorytais po 2 vv), o prieð tai dvejus metus yra buvæs GTS,atvykus glikemija svyravo nuo 12 iki 26 mmol/l.

Klinikinë diagnozë papildoma cistinës fibrozës sàlygotucukriniu diabetu be rytinës hiperglikemijos.

Gydytas nuo cistinës fibrozës pagal rekomendacijas� antibiotikais, peroraliniais mukolitikais, þarnynoeubiotikais, kasos fermentais, vibraciniais krûtinës làstosmasaþais, aerozoliais Dornasa Alfa 1 x d., riebaluosetirpiais vitaminais (A, E, D). Pradëtas CFSCD gydymas:dieta palikta ta pati, skirta insulino Humulini NPH po 2 vvrytais (stebint glikemijà kraujuje 2 kartus per dienà). Vaikasapmokytas diabeto mokykloje. Bendra bûklë pagerëjoir 2004 m. birþelio 25 d. iðraðytas á namus.Rekomenduota tæsti gydymà vidutinio veikimo insulinupo 2�3 vv rytais (nes nëra rytinës hiperglikemijos). Maisto



kaloringumas � 2100 kcal per parà: 1100 kcal/275 g �angliavandeniø; 700 kcal/77 g � riebalø; 500 kcal /55 g� baltymø. Bûtina kvëpavimo ir fizinë mankðta; gliukozëskiekio kraujuje stebëjimas prieð pusryèius ir prieð miegà;pasitikrinti pas endokrinologà kas 3 mën. (HbA1Ckontrolë). Be to, nurodyta tæsti CF gydymà pagalpulmonologo rekomendacijas.

IÐVADOS1. Gliukozës metabolizmo sutrikimø problema,

sergant cistine fibroze, tampa aktuali ir Lietuvoje.2. CFSCD pasireiðkimas nëra grieþtai priklausomas

nuo ligonio amþiaus.3. Visiems CF sergantiems ligoniams bent vienà kartà

per metus bûtina iðtirti gliukozës koncentracijàkraujuje (atsitiktinai ir/ar nevalgius), o jei ligonis yravyresnis kaip 10 metø ir jam daþnai paûmëja plauèiøinfekcija, nepaaiðkinamai blogëja plauèiø funkcija,bloga jo svorio augimo dinamika, nepaisantoptimalios mitybos ir fermentø terapijos, jamskiriama kortikosteroidø terapija ar daþnaiintensyviai gydomas intraveniniais antibiotikais(ypaè aminoglikozidais), � visais ðiais atvejais bûtinane tik tirti gliukozës koncentracijà kraujuje nevalgiusir (arba) atsitiktinæ, bet kartà per metus atlikti iroraliná gliukozës toleravimo mëginá.

LITERATÛRA1. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation toceliac disease. Am J Dis Child 1938; 56: 344-399.2. Betts PR. Diabetes and glucose intolerance. In: Practical Guide-lines for Cystic Fibrosis Care. Churchill Livingstone, 1998; p. 91-94.3. De Luca F, Amigo T, De Benedtto A, et al. Four year follow-up ofglucosae tolerance and beta cell function in non-diabetic CF pa-tients. Horm Resp 1995; 44: 45-50.4. De Schepper J, Dab I, Derde MP, et al. Oral Glucose tolerancetesting in cystic fibrosis: correlation with clinical parameters andglycosylated haemoglobin determinations. Eur J Pediatr 1991; 150:403-406.5. Diagnosis, Screening and Management CF-related DiabetesMellitus: A consensus Conference Report. Bethesda, Maryland, CysticFibrosis Foundation, 1998.

6. Dodge JM, Morrison G. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: a re-view. J R Soc Med 1992; 85: 25-28.7. Finkelstein SM, Wielinski CL, Elliott GR, et al. Diabetes mellitusassociated with cystic fibrosis. J Pediatr 1988; 112: 373-377.8. FitzSimmons SC. The changing epidemiology of cystic fibrosis. JPediatr 1993; 122: 1-9.9. Hodson ME. Diabetes mellitus and Cystic Fibrosis. Clin EndocrinolMetab 1992; 6: 797-805.10. Hodson ME, Geddes DM. Cystic fibrosis, London, 2000; p. 314-321.11. Holl RW, Buck C, Cario H, et al. Diagnosis of Diabetes in CysticFibrosis and Thalassemia Major. Diabetes Care 1998; 21: 671-672.12. Indrëjaitytë IL, Uleckienë V, Kvederienë R, Valiulis A. Ankstyvascistinës fibrozës sàlygoto cukrinio diabeto pasireiðkimas (Early inci-dence of cystic fibrosis related diabetes mellitus). Vaikø pulmonologijair alergologija. 2003 balandis; 6(1): 2055-2064.13. Indrëjaitytë IL, Skurvydienë I, Elijoðaitienë A. Ðiuolaikinis poþiûrisá cistine fibroze serganèiøjø maitinimà (Modern approach to nutritionof patients with cystic fibrosis). Pediatrija 2004; 1: 5-17.14. Lanng S, Thorsteinsson B, Erichsen G, et al. Glucose tolerance incystic fibrosis. Arch Dis Child 1991; 66: 612-616.15. Lanng S, Thorsteinnson B, Lund-Andersen C, et al. Diabetesmellitus in Danish cystic fibrosis patients: prevalence and late dia-betic complications. Acta Paediatr 1994; 83: 72-77.16. Lanng S, Hansen A, Thorsteinsson B, et al. Glucose tolerance inpatients with cystic fibrosis: a five year prospective study. BMJ 1995;311: 655-658.17. Lanng S. Glucose intolerance in cystic fibrosis. Dan Med Bull1997; 44: 23-29.18. Lowe CU, May CD, Reed SC. Fibrosis of the pancreas in infantsand children. Am J Dis Child 1949; 78: 349-374.19. Milner AD. Blood glucose and serum insulin levels in children withcystic fibrosis. Arch Dis Child 1969; 44: 351-355.20. Moran A. Highlights of the February 1998. Consensus Confer-ence on CFRDM. Pediatr Pulm 1998; 17: 104-105.21. Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC. Cystic Fibrosis MedicalCare. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p. 112-118.22. Rodman HM, Doershuk CF, Roland JM. The interaction of twodiseases: diabetes mellitus and cystic fibrosis. Medicine 1986; 65:389-397.23. Rosenecker J, Eichler I, Kuhn L, et al. Genetic determination ofdiabetes mellitus in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1995; 127:441-443.24. Shwachman H, Uubner H, Catzel P. Mucoviscidosis. Adv Pediatr1955; 7: 249-323.




ÁvadasKas antram diabeto ligoniui per jo gyvenimà yra

atliekama operacija. Tokioje situacijoje chirurgas,anesteziologas, internistas (endokrinologas),reanimatologas ir slaugytojas drauge sprendþia sudëtingàdiabetu serganèio ligonio gydymo ir slaugos problemàprieð operacijà, operacijos metu ir pooperaciniulaikotarpiu. Þinotina, kad perioperaciniu laikotarpiudiabetikams yra nestabili medþiagø ir ypaèangliavandeniø apykaita. Be to, ilgalaikës trukmësdiabeto komplikacijos neigiamai veikia operaciniogydymo eigà [1, 3, 5, 8, 10].

Blogai reguliuojamas diabetas (esant hiperglikemijaiir ketoacidozei) yra rizikos veiksnys susidaryti ávairiomsinfekcinëms komplikacijoms (odos, ðlapimo takø, plauèiøir kt.). Jos operuojamam ligoniui savo ruoþtu blogina irtaip jau sutrikusià medþiagø apykaità. Susidarovadinamasis ydingas ratas � circulus vitiosus (tarpcukraligës ir komplikacijø). Pooperaciniu laikotarpiu reikiadaugiau insulino, kad jis atitiktø skiriamø angliavandeniøkieká. Be to, racionaliai skiriami antibakteriniai,kraujagysles pleèiantys ir vitaminø preparatai. Þinotina,kad po operacijos diabetikui ilgà laikà esti sutrikæsapetitas, todël pirmomis dienomis po operacijos enterinámaitinimà tenka papildyti parenteriniu [1, 7].

Daugelá metø (10�15) trunkantis diabetas paþeidþiakraujagysles, sukeldamas angiopatijas, kurios sutrikdoperiferinæ kraujotakà ir sukelia ávairias antrineskomplikacijas (blogà þaizdø gijimà, gangrenà, ðirdieskraujagysliø ir inkstø ligas). Angiopatijø pooperaciniogydymo strategija � skirti vaistø, gerinanèiø periferinækraujotakà (trentalio, agapurino, ksantinolio), ir tiksliau

SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOSSURGICAL NURSING PROBLEMS IN THE DIABETES MELLITUS

P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKASVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø pagrindø ir slaugos katedra, Vilniaus miesto universitetinë ligoninë

Department of General Practice and Nursing of Vilnius University Faculty of Medicine, Vilnius City University Hospital

reguliuoti angliavandeniø apykaità. Diabetikams, kuriemsgydomi kaulø lûþiai, reikia vengti ilgai gulëti lovoje supakelta galûne. Þinotina, kad ðiø ligoniø galûniøkraujotakà pagerina jø þema padëtis ir ankstyvi judesiai[1, 4].

Diabetinë pëda (periferinës kojø kraujotakossutrikimai) susidaro kas deðimtam diabetikui. Daþniausiaijiems tenka amputuoti kojos dalá (pirðtus, pëdà). Þinotina,kad po kiekvienos operacijos yra padidëjusi diabetinëspëdos susidarymo rizika. Siûlomos ðios priemonës,pagerinanèios operaciná gijimà ir sumaþinanèios galûnësgangrenavimo pavojø:

� optimalus angliavandeniø apykaitos reguliavimas(skiriant insulino ir monosacharidø);

� periferinës kraujotakos gerinimas (kraujagysliøpleèiamaisiais vaistais);

� galûnës odos higiena, laikantis aseptikos taisykliø;� neðiojimas patogiø bei ðvariø (sterilizuotø) kojiniø

ir tinkamos avalynës;� detalus ligonio iðmokymas, kaip elgtis iðvykus ið

stacionaro.Ávairios chirurginës virðkinamojo trakto ligos taip pat

veikia á angliavandeniø apykaità. Minëtinas visceralinësautonominës neuropatijos sindromas � vëlyvo diabetokomplikacija. Ðis sindromas pasireiðkia priepuoliniaispilvo skausmais, kurie kartais vadinami pseudoperitonitisdiabetica. Tai sunkiai sprendþiama problema, kaidiabetikui po laparotomijos atsiranda pilvo skausmøpriepuoliai. Tenka diferencijuoti skausmø kilmæ: ar taivisceralinës autonominës neuropatijos sindromas, arpooperacinë pilvo �katastrofa�. Pastaràjà ekskliudavus,skiriami analgetikai ir atidþiau reguliuojamas cukrinis

SUMMARYKeywords: diabetes mellitus, surgical nursing, nursing actionsThe aim of this study was to estimate the importance and actions of nurses in treatment of surgical patients with

diabetes mellitus. The material comprises 52 histories of diabetical patients who underwent operations in Surgicalclinic of Vilnius city university hospital during 2003�2004. From the point of view of nursing we estimated status ofpatients just after admitting to clinics, previous anamnesis, preoperative management, pain relief methods applied,courses of operations, postoperative nursing and outcomes, nursing history transference to home, another nursing orhealth office during discharge patients from hospital. We believe that the role of surgical nurse during management ofsurgical patients with diabetes in clinic is as significant as the role of surgeon, endocrinologist, anesthesiologist,reanimatiologist.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: cukrinis diabetas, chirurginë slauga, slaugytojo veiksmaiDarbo tikslas � ávertinti slaugytojo vaidmená ir veiksmus, slaugant chirurginëje klinikoje cukriniu diabetu serganèius

operuojamus ligonius. Tyrimo pagrindas � 52 ligoniø, gydytø 2003�2004 metais, ligos istorijø duomenys. Slaugytojopoþiûriu buvo ávertinta: ligonio bûklë atvykus á ligoninæ, ligos anamnezë iki atvykstant á ligoninæ, ikioperacinis paruoðimas,nuskausminimo bûdai, operacijos eiga, pooperacinë slauga ir baigtys, slaugos duomenø perdavimas iðraðant ligonáá namus ar á kità stacionarà. Nustatëme, kad perioperaciniu laikotarpiu slaugytojo vaidmuo yra toks pat reikðmingaskaip ir chirurgo, endokrinologo, anesteziologo bei reanimatologo. Labai svarbus dokumentas � diabetu serganèioligonio slaugos istorija ar slaugos lapas, kuriame turi bûti periodiðkai registruojami ðie duomenys: gliukozës koncetracijakraujuje, insulino paskyrimas, maisto (angliavandeniø!) vartojimas po insulino injekcijos ir ligonio savijauta (ypaèhipoglikeminë bûsena).


diabetas [8,12].Prieð operacijà, jei yra laiko (operacija neskubi),

diabeto ligonius reikia kelias dienas stebëti ir ávertinti jøanglivandeniø apykaità, pakartotinai atliekant kraujocukraus ir ðlapimo cukraus bei ketonø tyrimus.Nustatomas insulino toleravimas ir jo optimali dozë.Lengvo laipsnio diabetu (sureguliuojamu be didesniøhiperglikemijos periodø ir be þenkliø ligos komplikacijø)sergantiems ligoniams nereikia specialaus paruoðimoprieð operacijà. Jei prieð operacijà angliavandeniøapykaita buvo reguliuojama antidiabetiniais peroraliniaispreparatais ar pailginto veikimo insulinu, reikia pereiti priediabeto reguliavimo paprastu (senuoju) insulinu, kurioveikimo trukmë iki 6 valandø. Ðis insulinas leidþiamas 3�4 kartus per parà. Keturiø insulino leidimø dozavimas:rytà � didþiausia dozë, per pietus � maþesnë, vakare �vidutinë ir prieð naktá � maþiausia. Pavyzdþiui, skiriantparai 40 v.v. insulino, jis dozuojamas taip: ryte � 16 v.v.,vidurdiená � 8 v.v., vakare � 12 v.v., nakèiai � 4 v.v. Tokiubûdu skiriant insulinà, reikia nustatyti dieniná kraujocukraus profilá, kas dvi valandas atliekant kraujo cukrausanalizæ ir apskaièiuojant maisto kaloringumà. Þinotina,kad jei diabetas vidutinio sunkumo ir ligonis nevalgo,paros insulino dozë yra sumaþinama 1/2, o jei sunkauslaipsnio, � 1/3. Vakare prieð operacijà suleidþiama 1/2�2/3 insulino vakaro ir nakties dozës ir duodama iðgertisaldþios arbatos [9, 10�12].

Operacijos dienà cukrus kraujuje nustatomas prieðoperacijà, jeigu ji ilgai trunka, � operacijos metu ir pooperacijos. Nerekomenduojama diabetikams skirtikoloidiniø tirpalø (hemodezo, dekstrano, poligliukino irpan.), nes jie, padidindami kraujo tûrá, keièia kraujocukraus tyrimo duomenis. Operacijos metu tiriamosðlapimo porcijos: nustatomas cukraus procentas irketoniniai kûnai.

Ilgesnis ligonio budimas po narkozës ir didelisprakaitavimas gali bûti hipoglikemijos (daþniau) arhiperglikemijos poþymis. Tuomet reikia skubiai atlikti kraujocukraus tyrimus ir skirti tinkamà gydymà (gliukozësinfuzinius tirpalus su dozuojamu insulinu) [5�12].

Po operacijos insulinas dozuojamas pagal cukrauskoncentracijà kraujuje, cukraus procentà ðlapime irþinomus duomenis apie insulino poreiká iki operacijos.Monosacharidø (gliukozës, fruktozës, levuliozës) skiriamanuolat, nes organizmas per parà maþiausiai turi gauti 200g angliavandeniø (tai 4 litrai 5% gliukozës arba 2 litrai10% gliukozës, arba 1 litras 20% gliukozës), nes jeigu jøtrûksta, organizmas pradeda deginti savo riebalus irbaltymus, sukeldamas ketoacidozæ.

Svarbus pooperacinës slaugos dalykas � abiejømaitinimo bûdø (enterinio ir parenterinio) derinimas,tikrinant cukraus kieká kraujuje ir ðlapime (ir galimàketoniniø kûnø atsiradimà). Susidarius sunkiai situacijai,diabetikui cukrus kraujuje tiriamas kas dvi valandas, oinsulinas maþomis dozëmis leidþiamas kas 0,5�1 valandà.

Pirmomis pooperacinëmis paromis (2�3 dienà pooperacijos) diabeto ligonis kasdienà turëtø gautividutiniðkai po 400 g angliavandeniø (1600 kcal) ir 100 gbaltymø (400 kcal). Velesnëmis dienomis duodama irriebalø � 50�100 g (450�900 kcal).

Pooperacinës diabeto ligoniø komplikacijos �pneumonija, abscesas, kepenø ir inkstø nepakankamumas� greitai sukelia hiperglikemijà ir ketoacidozæ. Intensyvausgydymo gairës: kas 2 valandos nustatomas cukraus kiekiskraujuje, tiriami pH rodikliai (metabolinë acidozë dëlketoniniø kûnø), skiriamos kasvalandinës insulino

injekcijos nedidelëmis dozëmis (po 4 v.v., 8 v.v., 12 v.v.).Þinotina, kad 25% insulino, suleidþiamo á venà, suyrainfuzinëje sistemoje. Sumaþëjusi diurezë skatinama ne tiklazeksu, bet ir koncentruotos gliukozës (25�40%) infuzijomis[1, 7].

Kadangi ligoniø, serganèiø cukriniu diabetu, chirurginëslauga labai sudëtinga, todël joje dalyvauja ne tikchirurgas, terapeutas endokrinologas, anesteziologas,reanimatologas, bet ir slaugytojas, turintis diabetuserganèiø operuotø ligoniø slaugos patirtá [1, 7, 11, 13].

Tiriamieji2003�2004 metais mûsø ligoninës Chirurgijos klinikoje

52 ligoniams, sergantiems cukriniu diabetu, buvo atliktosávairios operacijos. Vyrø buvo 36, moterø � 16. Amþius:iki 30 m. � 3,31�60 m. � 24, per 61 m. � 24 ligoniø.Pirmojo tipo diabetu sirgo 15, antrojo � 37 ligoniai.Chirurginës ligos, nuo kuriø buvo operuoti ligoniai: pëdospirðtø � 19, pëdos � 25, blauzdos � 3, ðlaunies � 1,skrandþio � 2, rankø pirðtø patologija � 1, galvos abscesas� 1. Mirë 4 ligoniai (7,7%). Iðraðyti ambulatoriniamgydymui á namus 43 ligoniai, perkelti á kità stacionaràspecialiam gydymui bei reabilitacijai � penki.

Tyrimo rezultatai ir jø aptarimasOperuojamø diabetu serganèiø ligoniø chirurginë

slauga yra labai sudëtinga, nes slaugytojui reikia sukurtiir vykdyti slaugos veiksmø planà atsiþvelgiant á ðiuosdalykus: 1) atvykusio ligonio bûklæ, 2) ligos anamnezæ,3) paruoðimà prieð operacijà, 4) nuskausminimo bûdus,5) ligonio bûklæ operacijos metu, 6) gydymà ir slaugàpooperaciniu laikotarpiu, 7) slaugos duomenø perdavimàiðraðant ligoná á namus ar á kità stacionarà.

Ligonio bûklës ávertinimas atvykus á stacionaràDaþniausiai, atvykusio á stacionarà ligonio bûklë bûdavosunki dël ávairiø cukraligës komplikacijø ar gretutiniø ligø.Be diabetinës pëdos (44 atvejai), ligoniams buvodiagnozuota: retinopatija � 18 (aklumas 2 atvejis),neuropatija � 17, nefropatija � 15, hipertenzija � 22, ðirdiesligos � 17, bûklë po insulto � 6, encefalopatija � 5, sep-sis � 3 ir kt. Slaugytojas, ávertinæs ligonio dauginæpatologijà, turi paraðyti sudëtingà slaugos diagnozæ irslaugos planà.

Cukrinio diabeto anamnezës ávertinimas. Tai labaisvarbus pirmasis slaugytojo þingsnis susipaþinti suslaugomu ligoniu. Kyla trys klausimai: 1) kokia ligos(negalës) trukmë, kuri nustatoma ne tik ið medicininësdokumentacijos, bet ir apklausiant ligoná; 2) ar ligonissupranta savo ligos esmæ, jos pavojus, gydymo beimaitinimosi ypatumus ir pan.; 3) kokiais vaistais(peroraliniais ar injekcijomis) buvo gydoma cukraligë.

Ávertinæ anamnezës duomenis, nustatëme cukriniodiabeto trukmæ: iki 10 metø sirgo 16 ligoniø, 11�20 metø� 21, 21�30 metø � 9, per 30 metø � 3 (vieno ligonioligos trukmë buvo 45 metai). Taigi atvykæ á chirurgijosstacionarà ligoniai daþniausiai sirgo diabetu 11�20 metø.Be abejo, kuo ilgesnë ligos trukmë, tuo daþniaunustatomos komplikacijos, sunkesnë ligonio bûklë.Paþymëtina, kad 3 ligoniams cukrinis diabetas buvodiagnozuotas tik stacionare, nors apklaustieji teigë, kadjø ligos poþymiø jau buvo anksèiau.

Pagal ligonio poþiûrá á savo ligà � negalià iðskyrëmeketurias grupes. Pirma grupë (3 ligoniai) neþinojo apiesavo ligà, ji buvo diagnozuota tik chirurgijos stacionare.Antra grupë (7 ligoniai) þinojo apie savo negalià, taèiaunesigydë, nevykdë gydytojø nurodymø, nekeitë mitybos,neatliko laboratoriniø tyrimø ir nevartojo vaistø nuodiabeto. Treèia grupë (16 ligoniø) þinojo apie savo ligà,

P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKAS SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOS


taèiau ðie ligoniai buvo nepajëgûs patys reguliuotiangliavandeniø apykaitos ir vartoti vaist7 nuo diabeto.Tokius ligonius mes pavadinome pasyviais, nes juos gydëartimieji. Ðià grupæ sudarë senyvo amþiaus asmenys,turintys encefalopatijos poþymiø ar kitø psichikossutrikimø. Ketvirta grupë (26 ligoniai) þinojo savo negalià,patys vartojo vaistus nuo diabeto, reguliavo mitybà irtikrindavosi laboratorijoje.

Nustatëme, kad dauguma (30 ligoniø) buvo gydomiinsulino preparatø injekcijomis ir maþuma (12 ligoniø) �peroraliniais antidiabetiniais vaistais.

Paruoðimas prieð operacijà. Chirurgijos stacionarekonsultuojantis su endokrinologu buvo sudaromi gydymoplanai, kad ligonis bûtø paruoðtas operacijai. Iðskyruskelis skubius atvejus (pûlinio atvërimas 3 atvejais),daþniausiai pakakdavo laiko paruoðti ligoniusoperaciniam gydymui. Deja, paaiðkëjo, kadendokrinologo trumpo veikimo insulino preparatøpaskyrimai nebûdavo dokumentuojami áprastiniamepaskyrimo lape, taèiau slaugytojas juos áraðydavo á savoslaugos þurnalà (sàsiuviná). Jeigu atvykus á chirurgijosstacionarà nebûdavo diabetinës dekompensacijospoþymiø, daþniausiai kelias dienas ligonio gydymasnebûdavo keièiamas (áprastinis peroraliniø preparatø irilgalaikio veikimo insulino preparatø vartojimas � á daþnastrumpalaikio veikimo insulino injekcijas).

Nuskausminimo ir operacijos sàvitumai.Anesteziologas dienà prieð operacijà (sunkesniais atvejaisir anksèiau) apþiûrëdavo ligoná, nustatydavonuskausminimo bûdà ir skirdavo raminamøjø vaistø, kurienedarydavo þalos diabeto gydymui. Tiriamoje grupëje(52 atvejai) buvo atliktos 62 operacijos (kartotinaioperuota 10 ligoniø). Daþniausias nuskausminimo bûdas� intraveninë nejautra (53 atvejai), reèiau � spinalinë (8atvejai) ir intubacinë (1 atvejis). Prieð operacijà ir po josbuvo tikrinama gliukozës koncentracija kraujuje, oduomenys áraðomi á narkozës lapà. Operacijos metu buvolaðinamas gliukozës tirpalas su insulinu.

Pooperacinio laikotarpio eiga. Operuotiems diabetoligoniams ji buvo skirtinga: sklandi (þaizdos sugijo,cukraligë kompensuota) � 22 ligoniams, vangi (þaizdospûliavo, lëtai valësi ir granuliavosi, progresavo nekrozësþidiniai) � 26 ligoniams, sunki (gijimo procesas blogas,cukraligë nekompensuota, atsirado ávairiø pooperaciniøkomplikacijø) � 4 ligoniams.

Slaugos duomenø perdavimas iðraðant ligonius.Daþniausiai ligoniai bûdavo iðraðomi á namusambulatoriniam gydymui (42 ligoniai), reèiau � á kitàstacionarà tolesniam gydymui bei reabilitacijai (6 ligoniai).Tolesnio gydymo ir slaugos nuorodos bûdavopateikiamos ligos istorijos iðraðe pagal nustatytà tvarkà.Daþniausios nuorodos bûdavo bendro pobûdþio (tæstiambulatoriná gydymà, atlikti perriðimus, konsultuotis suendokrinologu ir pan.). Vis dëlto pagrindinis slaugosnuorodø perdavimo bûdas buvo þodinis.

Slaugytojo poþiûriu iðnagrinëjæ tiriamàjà medþiagà irávertinæ literatûros duomenis apie diabeto ligoniøchirurginæ slaugà manome, kad esama stacionarinë

medicininë dokumentacija (ligos istorija, paskyrimo lapas,konsultantø áraðai) yra nepakankama, kad bûtø galimakokybiðkai gydyti ir slaugyti ðiuos ligonius. Specialiojidokumentacija � diabetu serganèio ligonio intensyviosiosslaugos lapas (ar slaugos istorija) pagerintø paruoðimàprieð operacijà ir pooperacinio laikotarpio eigà. Tameslaugos lape turi bûti kasvalandiniai keturiø rodikliø áraðai:gliukozës koncentracijos kraujuje, suleisto insulino kiekio,maisto (angliavandeniø!) kiekio, ligonio savijautos(hipoglikeminë, hiperglikeminë bûsenos!). Ðià specialàjàdokumentacijà reikëtø áteisinti chirurginijos stacionare,kuriame gydomi diabetu sergantys ligoniai.

IÐVADOSSerganèiøjø cukriniu diabetu chirurginë slauga yra

visuma sudëtingø veiksmø, kuriuos atlieka ne tik gydytojaispecialistai, bet ir slaugytojai, turintys ðiø ligoniø slaugospatirtá.

Chirurginës slaugos diagnozë ir planas suraðomi irvykdomi atsiþvelgiant á ligoniø bûklæ ir ligos anamnezæpagal diabeto gydymo eigà ir gyvenimo bûdà.

Esama medicininë dokumentacija yra neparankidiabetu serganèio ligonio chirurginei slaugai; ji turëtø bûtipapildyta specialiu intensyviosios slaugos lapu ar slaugosistorija.

LITERATÛRA1. Plevokas P, Kalibatienë D, Gradauskas A. Slaugytojo chirurgija.Vilnius, 2002, p. 267-269.2. Petrëtis V, Èinèikas J, Gradauskas A. Diabetinë pëda:epidemiologija, klasifikacija, simptomatika. Medicinos teorija irpraktika 2003; 2: 122-135.3. Petrëtis V, Èinèikas J, Gradauskas A. Diabetinës pëdos gydymopatirtis Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Bendrosios chirurgijosskyriuose. Medicinos teorija ir praktika 2003; 4: 347-362.4. Triponis V, Triponienë D, Dagilaitis R. Kraujotakos atkûrimoypatybës diabetu sergantiems ligoniams. Medicinos teorija ir praktika2001; 4: 210-211.5. Mokshagundam PL. Perioperative management of diabetesmellitus. Crit Care Nurs Q 2004; 27(2): 148-149.6. Smyth T. Perioperative fasting and the management of type 2diabetes. Nurs Times 2004; 100(16): 54-55.7. Juul AB, Wetterslev J, Kofoed-Enevoldsen A, Callesen T, JensenG, Gluud C. The Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity(DIPOM) trial: rationale and design of a multicenter, randomised,placebo-controlled clinical trial of metoprolol for patients with diabe-tes mellitus who are undergoing major noncardic surgery. Am HeartJ 2004; 147(4): 677-683.8. Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic andhyperglicemic management issues. Crit Care Med 2004; (4 Suppl):116-125.9. Rehman HU, Mohammed K. Perioperative management of dia-betic patients. Curr Surg 2003; 60(6): 607-611.10. Glister BC, Vigersky RA. Perioperative management of type 1diabetes mellitus. Endocrinol. Metab Clin North Am 2003; 32(2):411-346.11. Zhu H, Li P. Experience of perioperative nursing of benign pros-tate hyperplasia patients with diabetes. Zhonghua Nan Ke Xue 2003:9(5): 380.12. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Phy-sician 2003; 67(1): 93-100.13. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, et al. Description andevaluation of a glycemic management protocol for patients with dia-betes undergoing heart surgery. Endocr Pract 2002; 8(1): 71-72.

P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKAS SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOS



ÁvadasDaugiau nei prieð 100 metø apraðyta giliøjø minkðtøjø

audiniø infekcija iðlieka aktuali problema ir dabar, kadanginekrozuojantis fascitas (NF) daþnëja ligoniams, kuriemssumaþëjæs imunitetas, t. y. sergantiems cukriniu diabetu(CD), periferiniø kraujagysliø ligomis, AIDS, neutropenija,po organø persodinimo. NF � greitai progresuojantis,giliosiomis fascijomis plintantis pûlinis procesas, lydimasantrinës poodiniø audiniø nekrozës ir daþnø sepsinøkomplikacijø, nuo kuriø ligoniai mirðta (nuo 7% iki 75%)[1, 2].

Literatûros duomenimis, NF pirmà kartà apraðë 1764metais Baurienne. Jis apibûdino idiopatinæ greitaiprogresuojanèià vyrø genitalijø minkðtøjø audiniøgangrenà. J.A. Fournier, Paryþiuje dirbæs dermatologasir venerologas, 1883 metais vienoje ið savo klinikiniøpaskaitø paskelbë penkis gangreninio vyrø genitalijøuþdegimo atvejus. Jis pirmasis atkreipë dëmesá á ðiosligos ryðá su CD. Nuo to laiko NF daþnai vadinamasFournier gangrena. Nekrozinio fascito terminà pasiûlë

NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJANECROTIZING FASCIITIS: A COMPLICATION OF ISCHIORECTAL FOSSA ABSCESSES

D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐISVilniaus miesto universitetinë ligoninës Abdominalinës chirurgijos 3-iasis skyrius

Vilnius City University Hospital

Wilsonas 1952 metais. Dabar Fournier gangrenavadinamas tik vyrø genitalijas paþeidþiantis procesas. NFapibûdinti literatûroje vartojami ir kiti terminai: hospitalinëgangrena, nekrotizuojanti roþë, hemolizinë streptokokinëgangrena, Meleney opa, Cullenn opa, sinerginisnekrotizuojantis celiulitas. NF nëra daþna liga. Nuo 1883m. JAV apraðyta apie 500 jos atvejø. Kiti autoriai taip patpateikia nedidelá NF atvejø skaièiø [3].

1920 m. Meleney apraðë 20 hemolizinio streptokokosukeltø NF atvejø. A grupës b hemoliziniai streptokokai,literatûros duomenimis, yra vieni ið daþniausiø sukëlëjø,nors vieni jie retai sukelia ðià pûlinæ ligà. Daþniausiaipasitaiko jø deriniai su ávairiais streptokokiniais serotipais,aerobiniais ir anaerobiniais mikroorganizmais.

Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Entero-bacteriaceae, ávairios E. coli formos, Proteus, Pseu-domonas, Klebsiella grupiø sukëlëjai ir jø deriniaiiðauginami pavieniais NF atvejais [4].

Iðskiriama keletas NF tipø: I tipas, arba polimikrobinis,II tipas, arba A grupës streptokokinis, III tipas � dujinës

SUMMARYKeywords: ischiorectal abscess, necrotising fasciitis, Fournier gangreneMaterial and Method: Retrospective analysis of cases histories of 17 patients with necrotizing fasciitis in the 3rd

surgical department of Vilnius city University hospital in 1993�2003 was performed. Results: This series included 13(76.5%) mens and 4 (23.5%) woman, aged 41�74 years (mean age 56.3 years). E. Coli, Bacteroides, Proteus,Enterococcus, Klebsiella, Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa and other microbiological agents were isolated.In all cases the adequate treatment including hemodynamic stabilization, urgent intravenous antimicrobical therapy,HBO procedures and radical surgical interventions (incisions, necrectomies and drainage) was required. Divertingcolostomy was performed in 2 (11.8%) patients with high-lying suprasphincteric rectum wall perforation. In 4 (23.5%)patients mesh skin grafts were used to reconstruct the denuded areas or other dermoplasty was performed. 5 (29.4%)patients were with diabetes mellitus, 2 (40%) of them died. From 17 died 5 (29.4%) patients: 4 � from septic complicationsand 1 � from pulmocardial insufficiency. Conclusions: Necrotizing fasciitis � uncommon and severe complication ofischiorectal fossa abscess, associated with a high mortality. Correct diagnosis at the beginning of the disease is verycomplicated. Therefore the treatment of wide-spred fascial necrosis must be adequate and complex, with integralparticipation of surgeon, clinical biologist, endocrinologist, toxicologist, reanimatologist, internist.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: ischiorektinis abscesas, nekrozuojantis fascitas, Fournier gangrenaMetodas. Atlikta retrospektyvi 17 ligoniø, gydytø nuo nekrotizuojanèio fascito (NF) 1993�2003 metais Vilniaus

miesto universitetinës ligoninës Abdominalinës chirurgijos treèiajame skyriuje, ligos istorijø analizë. Rezultatai. Ið 17ligoniø, gydytø nuo NF, vyrø buvo 13 (76,5%), moterø � 4 (23,5%). Ligoniø amþius � nuo 41 iki 74 metø. Amþiausvidurkis � 56,3 metø. Þaizdø pasëliuose iðaugo E. coli, Bacteroides spp., Proteus, Enterococcus, Klebsiella,Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa ir kt. Visiems ligoniams buvo taikytas neatidëliotinas kombinuotasadekvatus gydymas � hemodinamikos stabilizavimas, intraveninë antibiotikø terapija, hiperbarinë oksigenacija(HBO) (9 ligoniams � 52,9%), chirurginis gydymas (incizijos, nekrektomijos, drenavimas). Kolostoma buvo suformuotatik 2 (11,8%) ligoniams, kuriems buvo aukðta suprasfinkterinë tiesiosios þarnos sienelës perforacinë anga. Dviem(11,8%) ligoniams suformuotos epicistostomos. Keturiems (23,5%) ligoniams dël plaèiø defektø darytos plastinësodos operacijos. Poodinë krepitacija nustatyta 4 (23,5%) ligoniams, 2 (50%) ið jø mirë. Cukriniu diabetu sirgo 5(29,4%) ligoniai, 2 (40%) ið jø mirë.

Ið visø gydytø 17 ligoniø mirë 5 (29,4%) ligoniai. Mirusiø ligoniø NF pûliniø iðplitimas sudarë 5%, 19%, 19,5%,24% 25% viso kûno pavirðiaus. Vienas ligonis, kurio NF iðplitimas buvo 5%, mirë nuo pulmokardinio nepakankamumopo dviejø anksèiau persirgtø miokardo infarktø. Kiti 4 ligoniai mirë nuo sepsiniø komplikacijø, kai NF iðplitimassudarë >19%. Iðvada. Nekrozuojantis fascitas � neáprasta ir sunki ischiorektinio pûlinio komplikacija, nuo kuriosdaþnai mirðtama. Liga sunkiai diagnozuojama jos pradþioje, todël iðplitusio giliosiomis fascijomis pûlinio gydymasturi bûti kompleksinis ir adekvatus: gydyti turi chirurgø, klinikininiø biologø, toksikologø, endokrinologø, reanimatologø,terapeutø komanda.


gangrenos, arba klostridinë mionekrozë [5].Pirmo tipo NF paprastai kyla po traumø ar chirurginiø

intervencijø [6]. Ði ligos forma ið pradþiø gali bûtiklaidingai palaikyta paprastu þaizdos supûliavimu, taèiaustiprus skausmas, akivaizdûs bendri toksiniai pokyèiaileidþia átarti greitai plintanèià gilesniø audiniø nekrozæ popalyginti sveikai atrodanèia oda. Ði situacija gali susidarytidël anorektinës ir urogenitalinës infekcijos. Antro tipo NFkitaip dar vadinama �audinius naikinanèiø� bakterijøinfekcija (angl. flesh eating). Treèio tipo NF, arbaklostridinë mionekrozë, yra dujinë gangrena. Ði skeletoraumenø infekcija paprastai susijusi su neseniaibuvusiomis chirurginëmis operacijomis ir traumomis.

Giliøjø audiniø infekcija lemia arterioliø fibrinoidinækoaguliacijà, kuri sukelia audiniø ischemijà ir nekrozæ.Ligos pradþioje vyravusius aerobinius mikroorganizmus,keièiantis audiniø oksidaciniam-redukciniam potencialui,pakeièia fakultatyviniai anaerobiniai mikroorganizmai,kuriø fermentai (kolagenazë) dar labiau pagreitina procesoplitimà fasciniais audiniais. Galutiniai aerobø metabolizmoproduktai yra anglies dioksidas ir vanduo. Anaerobiniømikroorganizmø produkuojami vandenilis, azotas,vandenilio sulfidas ir metanas dël maþo tirpumovandenyje kaupiasi audiniuose, dël to atsiranda poodinëkrepitacija.

Nors paprastai NF apraðomas kaip idiopatinisprocesas, daþniausiai jis turi identifikuojamà prieþastá [3].

NF daþniausiai prasideda anorektinës srities infekcija(33%), urogenitalinio trakto (45%) ir odoje (21%) [7].

Anorektinës prieþastys � analiniø liaukø infekcija,kolorektiniai suþeidimai, kolorektiniai augliai, storosiosþarnos divertikuliozë, apendicitas.

Urogenitalinës prieþastys � bulbouretriniø liaukøinfekcija, ðlaplës suþeidimai, jatrogeniniai ðlaplëssuþalojimai, esant striktûroms.

Dermatologinës prieþastys � pûliniai odos priklausiniøuþdegimai, traumos, chirurginiø intervencijøkomplikacijos.

Retesniais atvejais NF gali komplikuoti ûminëleukemijos, sisteminës raudonosios vilkligës, Krono ligosar ÞIV eigà.

Cukrinis diabetas, patologinis nutukimas, kepenøcirozë, dubens kraujagysliø ligos, piktybinës ligos,alkoholizmas, narkomanija gali predisponuoti NF.

Tyrimo objektas ir metodaiAtlikta retrospektyvi 17 ligoniø, gydytø nuo

nekrotizuojanèio fascito, 1993�2003 metais Vilniausmiesto universitetinës ligoninës Abdominalinëschirurgijos 3-iajame skyriuje, ligos istorijø analizë.Ávertintas atvykimo laikas á stacionarà, klinikinë ligos eiga,gydymas, rezultatai, mirties prieþastys. Pûlinio procesoiðplitimà retrospektyviai vertinome naudodami nudegusioploto matavimo kriterijus. Varpos, maðnelës ir tarpvietësplotus vertinome po 1% kiekvienà, kiekvienà ischiorektinæduobæ � 2,5%, kitoms sritims taikëme �devyniukiø�taisyklæ [3].

RezultataiVilniaus miesto universitetinës ligoninës Abdominalinës

chirurgijos 3-iajameskyriuje 1993�2003 metais gydyta 17ligoniø, sirgusiø nekroziniu fascitu. Vyrø buvo 13 (76,5%),moterø � 4 (23,5%). Ligoniø amþius � nuo 41 iki 74 metø.Amþiaus vidurkis � 56,3 metø.

Ligoniai á mûsø stacionarà atvyko nuo ligos pradþiospraëjus nuo vienos dienos iki vieno mënesio. Po 1 mën.nuo ligos pradþios atvyko 51 metø vyras, sirgæs ûminiu,savaime pratrûkusiu, negydytu paraproktitu. Ligonis

atvyko pradëjus plisti uþdegimui á tarpvietës sritá. Jamdiagnozuota NF kaip vëlyva ischiorektinio pûliniokomplikacija.

Greitosios medicinos pagalbos siuntimu á stacionaràatvyko 5 ligoniai, ið poliklinikø � 3, perkelti po pradiniogydymo kitose ligoninëse � 9 (3 ið jø buvo gydyti dviejoseligoninëse, viena ið jø visais trim atvejais � infekcinëligoninë).

Ischiorektinio pûlinio prieþastys pateikiamos 1lentelëje. Pagrindinë prieþastis daugumai ligoniø (82,3%)buvo anorektiniø liaukø infekcija. NF iðplitimo plotasdaugiau nei pusei (58,8%) ligoniø buvo > 10% (2 lentelë).Pûliø pasëliuose monoflora iðauginta 7 (41,2%) atvejais,vyraujant E. coli (85,7%), o polimorfinë flora � 10 (58,8%)atvejø, vyraujant E. coli (27,3%) ir Enterococcus (18,3%)(3 lentelë).

D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐIS NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJA

1 lentelë. Ischiorektinio pûlinio prieþastys

� 3ULHÑDVW\V� /LJRQL��VNDLqLXV� 3URFHQWDV�

��'sO�YXOYRV�QLHÑXOLR�DWOLNWD�VSLULWR�QRYRNDLQR�EORNDGD��VXNsOXVL�WLHVLRVLRV�ÑDUQRV�VLHQHOsV�QHNUR]��

��

�� ÃPLQLV�EDUWROLQLWDV� �� 6XLU�V�WLHVLRVLRV�ÑDUQRV�DXJO\V� �� $QRUHNWLQL��OLDXN��LQIHNFLMD� ��

�

2 lentelë. Nekrozinio fascito iðplitimo plotas

1)�LÍSOLWLPR�SORWDV��N�QR�SDYLUÍLDXV�� /LJRQL��VNDLqLXV�

�� ¥�� ¥�� !�� ,Í�YLVR� ��

0LNURRUJDQL]PDL� /LJRQL��VNDLqLXV�0RQRIORUD�)DNXOWDW\YLQLDL�DQDHUREDL��

(��FROL�3URWHXV�PLUDELOLV�

��

��

,Í�YLVR� ��3ROLPRUILQs�IORUD�

$HUREDL�¥�3VHXGRPRQDV�DHUXJLQRVD�

��

)DNXOWDW\YLQLDL�DQDHUREDL��(��FROL�(QWHURFRFFXV�VSS��3URWHXV�PLUDELOLV�.OHEVLHOOD�VSS��6DOPRQHOOD�HQWHULWLGLV�(QWHUREDFWHU�

��

$QDHUREDL��%DFWHURLGHV�VSS��3HSWRVWUHSWRFRFFXV�

��

,Í�YLVR� ��

�

3 lentelë. Pûliø pasëliø duomenys


Visi 17 ligoniø operuoti, ið jø 3(17,7%) operuoti du kartus, 5(29,4%) operuoti tris kartus, 3(17,7%) � 4 kartus, 1(5,8%) ligonë �net 6 kartus. Penkiems (29,4%) ligo-niams uþteko vienos operacijos.

Vienam (5,9%) ligoniui (67 m. vy-rui) (operuotam 3 kartus) 2 kartus dëlþarnyno nepraeinamumo atliktos la-parotomijos, kuriø metu buvo dre-nuotas ir dubens pûlinys.

Dviem (11,8%) ligoniams (60 m.moteriai ir 51 m. vyrui) dël aukðtøsuprasfinkteriniø plaèiø tiesiosios þar-nos sienelës defektø buvo suformuo-tos kolostomos; 2 (11,8%) ligoniamssuformuotos epicistostomos (50 m.vyrui dël perineouretrinës fistulës ir74 m. vyrui dël varpos gangrenos irðlapimo susilaikymo).

Keturiems ligoniams dël plaèiødefektø atliktos odos plastikos ar-ba autodermoplastikos (1 pav.).Dviem ligoniams (50 ir 61 m. vyrams)dël aiðkios transsfinkterinës fistulëstaikyta pjaunamoji sfinkterio ligatû-ra.

Poodinë krepitacija nustatyta 4(23,5%) ligoniams, ið jø 2 (50%) mi-rë. Cukriniu diabetu sirgo 5 (29,4%)ligoniai, ið jø 2 (40%) mirë.

Vidutinis gulëjimo ligoninëje lai-kas � 39,8 dienos (nuo 9 iki 93 die-nø).

Ið visø gydytø 17 ligoniø mirë 5(29,4%) ligoniai. Mirusiø ligoniø vi-dutinë gydymo trukmë mûsø skyriujebuvo 20 dienø (nuo 9 iki 51 d.).

Mirusiø 5 ligoniø NF pûliniø iðpli-timas vertintas 5%, 19%, 19,5%,24% 25% viso kûno pavirðiaus. Gy-dytas 9 paras, 74 metø vyras mirënuo pulmokardinio nepakankamu-mo, kurio prieþastis � persirgti dumiokardo infarktai, nors NF iðpliti-mas buvo tik 5%. Kiti 4 ligoniai mi-rë nuo sepsiniø komplikacijø, kai NFbuvo iðplitæs >19%.

DiskusijaNekomplikuoti ischiorektiniai pû-

liniai retai yra pavojingi gyvybei. Me-chanizmai, padedantys iðplisti infek-cijai ið anorektinës srities á tarpvietæir genitalijas, nëra visai aiðkûs. Is-chiorektinëje duobëje prasidëjæs pû-linis procesas plinta á urogenitalinæsritá, priekinæ pilvo sienà, juosmensbei sëdmenø sritis, ðlaunis. Infekci-ja, kaip jau minëta, plinta giliosio-mis ir pavirðinëmis fascijomis bei fas-cijø tarpuose esanèiu riebaliniu au-diniu. Pereinanèios viena á kità mi-nëtø srièiø pavirðinës ir giliosios fas-cijos (Colles�o, Scarpa, Darto,Buck�o) tæsiasi á virðø ir fiksuojasi prieraktikauliø, todël pûlinis procesas,


1 pav. Bûklë po autodermoplastikos (lig. vyras, 43 m. lig. ist. Nr. 1751, 2001 m.)

2, 3 pav. Bûdingas iðplitusio nekrozinio fascito vaizdas. Kairiosios ischiorektinësduobës pûlinys, iðplitæs á priekinæ pilvo sienà, juosmeninæ sritá, retroperitoniná tarpà(lig. moteris, 43 m. Lig. ist. 2235, 2001 m.)


prasidëjæs ischiorektinëje duobëje, gali plisti aukðtai á vir-ðø. Sëklidës paprastai nëra átraukiamos á nekroziná pro-cesà, kadangi jas maitina pilvo aorta. Sëklidës gali gang-renuoti procesui iðplitus á retroperitoniná tarpà ir iðprovo-kavus sëklidþiø arterijø trombozæ.

Prodrominis ligos laikotarpis trunka 2�7 dienas,pasireiðkia karðèiavimu, ðaltkrëèiu, mieguistumu.Ligoniams daþnai diagnozuojamos perðalimo ligos, jietiriami átarus infekcinæ ligà. Devyni ið mûsø gydytø ligoniøá stacionarà perkelti ið kitø ligoniniø, kur buvo gydominuo neaiðkaus karðèiavimo, tik iðryðkëjus vietiniamssimptomams. Ligoniai hospitalizuoti ávairiu laiku nuo ligospradþios � nuo antros dienos iki mënesio.

Ligos simptomai iðryðkëja atsiradus lokaliamskausmingumui paþeidimo vietoje, kuris ið pradþiøneatitinka minimaliø lokaliø odos pokyèiø. Progresuojantgangreniniam procesui per kelias valandas á sveikusaudinius plintanèios eritemos fone atsiranda pûsliø ir opøsu pûlingu sekretu bei tamsia nekrozine apnaða. Galiiðryðkëti �metastaziniai� odos paþeidimo plotai toli nuopradinio þidinio. Vienai 43 m. ligonei po atliktos kairioischiorektinio pûlinio incizijos ir nekrektomijos, esantpalyginti gerai bendrai bûklei, treèià pooperacinæ paràiðryðkëjo �metastazinis� odos paraudimas pilvo sienosdeðinëje pusëje bambos lygyje. Pakartotinës operacijosmetu rasti nekroziniai giliosios fascijos pakitimai, iðplitæiki tos vietos ið kairio ischiorektinio tarpo (2, 3 pav.).

Plintant pûliniam procesui, didëja organizmointoksikacija, NF bûdinga septicemija, dël kuriosatsiranda rimtø sisteminiø toksiniø pokyèiø ir, netaikantadekvataus gydymo, ligonis mirðta. Sergantiems CDligoniams infekcija iðplinta labiau. Ðiems ligoniams þaibinëligos eiga ir letali baigtis galima ir dël bûdingos neutrofilødisfunkcijos bei sumaþëjusio fagocitozës ir intraceliuliniobaktericidinio aktyvumo [3].

Literatûros duomenimis, daþniausias NF sukëlëjas yra Agrupës streptokokai [5]. Taèiau mûsø iðnagrinëtais 17 atvejøðio sukëlëjo nepasitaikë. Tai galime paaiðkinti tuo, kad mûsøskyriuje gydomi proktologiniai ligoniai ir daþniausiaischiorektinio pûlinio prieþastis yra anorektiniø liaukø infekcija(82,3%). Visiems 17 ligoniø pasireiðkë I tipo NF.

Jei NF I tipo, ligoniams, ypaè sergantiems CD,konstatuojama poodinë krepitacija, nors sukëlëjai galibûti ir neklostridinë infekcija. Nors literatûroje nurodoma,kad poodinë krepitacija daþnai atsiranda sergant CD, iðmûsø penkiø CD ligoniø poodinë krepitacija buvo tikvienam. Ið visø mûsø gydytø 17 ligoniø poodinëkrepitacija nustatyta 4 (23,5%), du (50%) ið jø mirë. Tiekliteratûros [3, 7, 8], tiek mûsø duomenimis, NF susijæsdideliu mirtingumu, ypaè diabetikø. Ið mûsø 17 ligoniømirë 5 (29,4%) ligoniai, o ið sirgusiø CD 5 ligoniø mirë du(40%).

Dujø sankaupos paþeistuose audiniuose nebûdingos,jei NF yra II tipo.

Nors NF lengva supainioti su pûlingu celiulitu, vis dëltoNF verèia átarti ðie simptomai: greitas progresavimas,skurdûs objektyvûs radiniai, odos cianozë ir pûslinënekrozë, poodþio audiniø suminkðtëjimas, aukðtatemperatûra, tachikardija, hipotenzija, sàmonësapsiblausimas.

Suklaidinti gali ir per kitas keletà valandø ar parø nuoiðryðkëjusiø lokaliø pokyèiø atsiradusi laikina lokalianestezija paþeidimo vietoje dël nervø skaidulø nekrozës,ávykus poodiniø maitinanèiø kraujagysliø trombozei.

Fascijø nekrozë yra patognomoninis ðios ligossimptomas. Kiti bûdingi patohistologinio tyrimo

duomenys: maitinanèiø arterioliø fibrinoidinë koaguliacija,polimorfonukleariniø làsteliø infiltracija, mikroorganizmøidentifikavimas paþeistuose audiniuose.

Laboratoriniais tyrimais nustatomi ryðkausuþdegiminio proceso ir didëjanèios intoksikacijospoþymiai, taèiau jie nëra patognomoniniai (leukocitozë,ðlapalo kiekio padidëjimas, elektrolitø pusiausvyrossutrikimas, dehidracija, gliukozës netoleravimas net irnesant cukrinio diabeto, sepsiniai metaboliniai pokyèiai,sepsinë koagulopatija).

Iðtyrus paþeistas sritis rentgenu, gali bûti matomalaisvo oro audiniuose. Kai kurie autoriai teigia, kad ðiaprasme jautresnis tyrimas yra kompiuterinë tomografija.Doplerinë sonoskopija, aukðtos kokybës rentgenologinistyrimas ir tinkami laboratoriniai tyrimai gali palengvintipradiniø stadijø NF diagnozavimà, kol dar nëra iðoriniøodos pokyèiø, ir laiku pradëti gydymà. Sonoskopijostrûkumas tas, kad dël aiðkaus skausmingumo pacientasgali netoleruoti tiesioginio audiniø spaudimo tyrimo metu.

Kai tik nustatoma NF diagnozë, bûtina skubiai atliktiplaèià paþeistø audiniø ekscizijà, atveriant poodþioaudinius ir giliàjà fascijà. Dël ligai bûdingos maitinanèiøarterioliø trombozës rekomenduojama ðalinti visusnekrozës apimtus audinius.

Kadangi fascijø nekroziniai pokyèiai progresuojasparèiau negu poodþio audiniø, operacijos metu bukubûdu fascijos lengvai atidalijamos nuo makroskopiðkaisveikai atrodanèiø poodþio audiniø. Naudojantis ðiuopoþymiu, plaèias incizijas bûtina atlikti iki standþiø, tvirtaiprie fascijø prisitvirtinusiø poodþio audiniø. Ðalinami visinekrozës apimti audiniai, atliekama kruopðti hemostazë,þaizdos drenuojamos ir paliekamos atviros. Dël galimoþaibiðko pûlinio proceso plitimo prireikus atliekamapakartotinë þaizdø revizija operacinëje, kol procesasstabilizuosis. Jei pirminë nekrektomija yra adekvati, vëliautereikia ribotos þaizdos kraðtø ekscizijos. Þarnyno pasaþonutraukimas esant anorektinës kilmës infekcijai yradiskutuotinas klausimas. Kai kurie autoriai kolostomà atliktirekomenduoja tuomet, kai yra pûlinis sfinkterio paþeidimasarba aiðki tiesiosios þarnos perforacija [9]. Kitø nuomone,neatsiþvelgiant á radikalias nekrektomijas, þarnyno pasaþàbûtina nutraukti esant sepsiui [3]. Kolostoma buvosuformuota dviem mûsø gydytiems ligoniams esant aiðkiaitiesiosios þarnos perforacinei angai.

Antibiotikø terapija pradedama nedelsiant, empiriðkaiskiriama plataus veikimo spektro antibiotikø. Daþniausiai2�3 antibiotikø derinys. Prieð aerobus skiriami ampicilinasir gentamicinas, prieð anaerobus � klindamicinas irmetronidazolis. A grupës streptokokinës infekcijos atvejuskiriamas klindamicinas, ypaè kartu su b laktamø grupësantibiotikais. Turi bûti skiriamos maksimalios antibiotikødozës, atsiþvelgiant á ligonio amþiø, svorá, kepenø ir inkstøbûklæ. Gavus pûliø pasëlio rezultatus, gydymàantibiotikais bûtina koreguoti.

Intraveninio imunoglobulino skyrimas, ypaè kai kuriøstreptokokiniø infekcijø atvejais, gali bûti labaiveiksmingas.

Hiperbarinë oksigenacija (HBO) daþnai naudojama NFgydyti, taèiau jos efektyvumas ðios ligos atveju dar nërapakankamai teoriðkai pagrástas [6]. HBO pagerinadeguonies slëgá audiniuose iki lygio, kai stabdomasanaerobiniø bakterijø augimas, ribojamas nekrozë iriðryðkëja skiriamosios ribos [10].

HBO terapija yra skiriama, vos tik ligonio bûklëstabilizuojasi po pirminës nekrektomijos. Gydome, koliðsivalo þaizdos.




Ið mûsø gydytø 17 ligoniø HBO terapija taikytadevyniems.

Pacientø, kuriems pûlinio proceso iðplitimas yramaþesnis negu 5% pavirðiaus ploto, iðgyvenamumotikimybë yra didesnë. Moorthy K. [3] tyrimo duomenimis,vidutinis iðgyvenusiø ligoniø paþeidimo plotas buvo5,1±0,75%, o neiðgyvenusiøjø � 9,6±3,4%. Mûsøduomenimis, mirðtamumas NF atveju taip pat tiesiogiaiproporcingas pûlinio iðplitimo plotui. Masyvus pûlinys,iðplitæs iki 25%, lemia sepsines komplikacijas irintoksikacijà. Keturiø ið mûsø penkiø mirusiø ligoniømirties prieþastis � sepsio sukeltos komplikacijos, kaiNF buvo iðplitæs >19%.

IÐVADOSNekrozuojantis fascitas � neáprasta, sunki ir daþnai

mirtina ischiorektinio pûlinio komplikacija. Liga sunkiaidiagnozuojama jos pradþioje, todël iðplitæs giliosiomisfascijomis pûlinys turi bûti adekvaèiai ir kompleksiðkaigydomas sutelktomis chirurgø, klinikiniø biologø,toksikologø, endokrinologø, reanimatologø, terapeutøjëgomis.

LITERATÛRA1. Laucks SI. Fournier�s Gangrene. Surg Clin North Am 1994; 74:

1339-1352.2. Catena F, La Donna M, Ansaloni L, Agrusti S, Taffurelli M. Necrotiz-ing fasciitis: a dramatic surgical emergency. Eur J Emerg Med 2004;11(1): 44-48.3. Moorthy K, Rao PP, Supe A.N. Necrotising perineal infection: afatal outcome of ischiorectal fossa abscesses. J R Coll Surg Edinb2000; 45: 281-284.4. Cabrera H., Skoczdopole L., Marini M., Giovanna P. D., SaponaroA., Echeverría C. Necrotizing gangrene of the genitalia and peri-neum. International Journal of Dermatology 2002; 41(12): 847-851.5. Stevens DL. Necrotizing Soft Tissue Infections. Current TreatmentOptions in Infectious Diseases 2000, 2: 359-368.6. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest 1996;110: 219-229.7. Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presenta-tion and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of themale genitalia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 49-55.8. Qazi SA, Mohammed AA, Saber EI, Mirza SM. Necrotizing fasciitis.Role of early surgical intervention. Saudi Med J 2004; 25(7): 890-894.9. Villanueva-Saenz E, Martinez Hernandez-Magro P, Valdes OvalleM, et al. Experience in management of Fournier�s gangrene. TechColoproctol 2002; 6(1): 5-10; disc. 11-13.10. Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizinginfections. With a special reference to the effects on tissue gas ten-sions. Ann Chir Gynaecol 2000; 89(Suppl 214): 7-36.

NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË:ATVEJO APRAÐYMAS

DIABETES INSIPIDUS WITH SECONDARY HYDRONEPHROSIS:CASE REPORT

S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTËVilniaus miesto universitetinë ligoninë


SUMMARYKey words: diabetes insipidus, pathogenesis, treatmentThe case of idiopatic central � hypothalamic or nephrogenic diabetes insipidus in 25 year-old man is presented. He

has polydipsia and polyuria from baby age. There is no data of inheritance or familial desease. EEG, CT, MRIexaminations show no brain pathology. Urine analysis is normal except hypotonic urine. No renal failure nor urine tractobstruction was found. Polydipsic-polyuric syndrome was evaluated and diagnosis of diabetes insipidus was made atage of 18 years, when the large bilateral hydronephrosis, ureter dilatation and megalocystis were found. Treatmentwith vasopresin minirin was established, and it was not effective. Cystresection was performed with wall duplicatureand epicystostoma, which was removed one month later. No effect on hydronephrosis and urine tract dilatation wasachieved. Polydipsia and polyuria was 16�18 liters per day. Marked hydronephrosis, urine tract dilatation and residualurine persisted.Permanent epicystostoma was performed. Three months later hydronephrosis reduced but administrationof antidiuretics is not effective. It could be needed direct measurements of plazma AVP (or may be vasopresinase too)levels to confirm exact diagnosis.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: necukrinio diabeto patogenezë, hidronefrozë, gydymasApraðomas idiopatinio centrinës � hipotalaminës ar nefrogeninës kilmës diabetes insipidus 25 metø vyrui, serganèiam

nuo vaikystës. Neturima duomenø, kad liga bûtø paveldima. Elektroencefalograma, KT bei MR nerodë galvos smegenøpatologijos. Nerasta ðlapimo pokyèiø, nebuvo inkstø nepakankamumo ir ðlapimo takø anatominës obstrukcijos.Polidipsijos ir poliurijos sindromas, susijæs su diabetes insipidus, verifikuotas ðiam ligoniui tik tada, kai sulaukë 18 metøir buvo rasta didþiulë hidronefrozë, iðsiplëtæ ðlapimtakiai ir cistomegalija (megalocystis). Gydytas antidiuretiniu hormonuminirinu (vazopresinu). 1999 m. atlikta ðlapimo pûslës rezekcija ir sienelës duplikatûra bei epicistostoma, kuri po 1mën. paðalinta. Efekto negauta: iðgeriamø skysèiø ir iðskiriamo paros ðlapimo kiekis siekë 16�18 litrø. Iðliko ryðkihidronefrozë ir ðlapimtakiø iðsiplëtimas su liekamuoju ðlapimu. 2004 m. atlikta nuolatinë epicistostomija. Praëjus 3mën. hidronefrozë sumaþëjo. Taèiau atsako á antidiuretikus visai nëra. Taigi reikëtø iðtirti vazopresino ir vazopresinazëslygá kraujuje.


ÁvadasDiabetes insipidus, necukrinis diabetas (ND), �

daþniausiai ágimta recesyvinë patologija, kai organizmetrûksta vazopresino [1]. Ðie metaboliniai sutrikimai, susijæsu neurohipofizinës sistemos paþeidimu. Dël tonepakankamai gaminama antidiuretinio hormono irsutrinka vandens reabsorbcija inkstø kanalëliuose.Iðsiskiria dideli kiekiai maþo santykinio tankio ðlapimo �pasireiðkia izohipostenurija. Kliniðkai ND pasiþymi poliurijair polidipsija. Tai pagrindiniai ðios ligos poþymiai,vadinami poliurijos ir polidipsijos sindromu. Jam bûdingasnenumaldomas troðkulys, geriama be jokios atrankos betkoká skystá, todël daþnai ðlapinimasi ir dienà, ir naktá.Poliurija svyruoja nuo 10 iki 15 l/d ar net daugiau.Ðlapimas skiriasi tiesiog vandens pavidalu � jo santykinistankis ne didesnis kaip 1,005 g/cm3. Neieksperimentuojant su gyvûnais, nei klinikiniuose darbuosenepasitaiko duomenø, kiek ilgai turi trukti poliurija, kadatsirastø hidronefrozë, ir ar ji gali iðnykti. Abipusëhidronefrozë, priklausoma nuo ND, apraðyta jau praeitoðimtmeèio antrojoje pusëje [2; 3]; jos prieþastis � poliurija.Kai iðskiriamo per laiko vienetà ðlapimo tûris virðija inkstøgeldeliø bei ðlapimtakiø talpos galimybes, jie vis labiaupleèiasi � dekompensuojasi. Toliau kyla du dideli pavojai:inkstø parenchimos hidronefrozinë atrofija ir dël nuolatiniopersipildymo ðlapimo pûslës raumens (detruzoriaus)atonija � susidaro megalocystis su liekamuoju ðlapimu.

Mes apraðome vienà ND sukeltà abipusëshidronefrozës ir megalocystis atvejá suaugusiam, nuo patvaikystës serganèiam ligoniui. Kartu su apraðymupateikiame trumpà literatûros ðiuo klausimu apþvalgà.

Atvejo apraðymasLigonis R.R., 25 metø, ûgis 180 cm, kûno masë 110 kg,

raumeningas, riebalinis sluoksnis tolygiai pasiskirstæs.Atsiøstas á urologijos skyriø 2004 m. kovo 1 d.,ambulatoriðkai aptikta abipusë hidronefrozë. Skundësinuolatiniu troðkuliu (per parà iðgeriàs 10�15 l kad ir ðuliniovandens) ir sunkiai sulaikomu daþnu noru ðlapintis. Ðlapimasesàs beveik bespalvis, patamsëja tik ilgiau negërus.

Anamnezë. Gimë atlikus cezario pjûvá. Jam buvo kiðkiolûpa ir nedidelis defektas virðutinio þandikaulio kairëjepusëje. Dël ðios patologijos kûdikis negalëjo èiulpti � buvomaitinamas ðaukðteliu. Todël iki 1 metø buvo priaugæstiktai pusæ sveiko vaiko svorio. Tada operuota kiðkio lûpa.Po operacijos buvo gausiai maitinamas ir girdomas. Nuoto laiko labai daug geria. Dël tokio gausaus gërimo buvoátarta cukraligë, bet jos neradus, nusiraminta.

Necukrinio diabeto diagnozë buvo nustatyta tik 1998m., kai ligoniui sukako 18 metø. Be to, rasta didþiulëabipusë hidronefrozë ir cistomegalija � megalocystis.Tuomet atkreiptas dëmesys á polidipsijà ir poliurijà.Ligonis tirtas ir gydytas Kauno bei Vilniaus universitetiniøklinikø Endokrinologijos ir Urologijos skyriuose;pastarajame, dël liekamojo ðlapimo (daugiau kaip 600ml) átarus ðlapimo pûslës neuromuskulinæ displazijà, 1999m. balandþio 8 d. atlikta ðlapimo pûslës rezekcija irsienelës duplikatûra. Palikta epicistostoma, kuri po 1 mën.paðalinta. Nei ði operacija, nei aktyvus ir reguliarusendokrinologø (nuo 1999 m.) gydymas antidiuretiniuhormonu minirinu (vazopresinu) ið pradþiø po 2 dozes 2kartus per dienà á nosá, vëliau peroraliniu minirinu po 0,2mg 4 kartus per dienà, efekto nedavë. Iðliko troðkulys,daþnas ðlapinimasis, paros ðlapimo kiekis siekë 16�18litrø, didëjo abipusë hidronefrozë.

Tai akivaizdþiai parodë 1998 m. spalá (prieð atliekantpirmàjà ðlapimo pûslës operacijà) ir vëlesniø inkstø ir

ðlapimo takø echoskopijos duomenø sugretinimas. Jauminëtais 1998 m. deðiniojo inksto geldelë buvo iðsiplëtusiiki 4,4 cm, ryðkiai iðsiplëtusios taurelës, o ðlapimtakiovirðutinë dalis (kiek buvo galima matyti) siekë 1,3 cm,parenchimos storis � 1,8 cm. Kairiosios pusës hidronefrozëir hidroureteris � kiek maþesnio laipsnio. O 2004 m. vasará(jau atvykus á mûsø ligoninës Urologijos skyriø) deðiniojoinksto geldelë iðsiplëtusi iki 7 cm skersmens, taurelës �1,6 cm, ðlapimtakis � 2,3 cm; kairioji geldelë � 4 cmskersmens, taurelës � 1,4 cm, ðlapimtakis � 2 cm. Ðlapimopûslëje rasta apie 300 ml liekamojo ðlapimo.Uroflaumetrijos duomenimis, Qmax 4,2 ml/s. Todël 2004m. kovo 2 d. atlikta troakarinë epicistostomija. Pomënesio, gerai funkcionuojant epicistostomai, abiejø inkstøskersinë apimtis sumaþëjo vidutiniðkai po 2 cm, ðlapimtakiø� po 1 cm. 2004 m. geguþës 24 d. atlikta intraveninëekskrecinë urograma rodë visai neblogà (po 20 min.)abipusæ urodinamikà, tiesa, silpno intensyvumo dël maþoðlapimo santykinio tankio, ne didesnio kaip 1,005 g/cm3.

Ligonis stebimas toliau; bandoma psichologiðkaiádiegti savitvardà, maþinant iðgeriamo skysèio kieká.Paþymëtina, kad nei kitose, nei mûsø klinikoje jokiøanatominiø kliûèiø inkstuose bei ðlapimo takuose nerasta.

Tyrimai:� Ðlapimo tyrimas: santykinis tankis 1,005g/cm3, kitø

patologiniø elementø nerasta.� Kraujo serume: ðlapalo 5,08; kreatinino 105,5;

Kalio 4,9; Natrio 146.� Osmozas kraujo serume � 283 mo/m/kg; ðlapime

� 75 mo/m/kg.� Gliukozës toleravimo mëginys � nepatologinis.� Skydliaukës, antinksèiø hormonø koncentracijos �

normalios.Galvos KT (kompiuterinë tomograma) ir MRT

(magnetinio rezonanso tyrimas) � patologijos nerasta.EEG (elektroencefalograma) � bendriniai iritacinio

pobûdþio bioelektrinio aktyvumo pokyèiai subitemporaline simptomatika.

Vazopresino koncentracija, jo tipas ar jo receptoriøbûklë netirta. Pastaruosius du rodiklius bûtø galima iðtirtitik labai specializuotoje fiziologijos laboratorijoje.

AptarimasPagrindinë ND klinikinë iðraiðka yra polidipsijos ir

poliurijos sindromas. Jei þmogus sveikas, vazopresinas,gaminamas supraoptiniuose ir paraventrikuliniuosehipotalamo branduoliuose, veikia inkstø distaliniuskanalëlius ir surenkamuosius vamzdelius, padidindamaspralaidumà vandeniui, dël to padidëja vandensreabsorbcija ir, esant normaliai hormono sekrecijai,ðlapimas koncentruojamas iki 1,200 mosm/kg. ND galikilti dël bet kurio ið ðiø mechanizmø: 1) geriant per daugskysèiø, susilpnëja vazopresino sekrecija; 2) hipofizësuþpakalinë dalis nesugeba atsakyti á hiperosmoliarinástimulà vazopresino sekrecija; 3) inkstai nesugeba atsakytinet á esamus maksimalius vazopresino lygius [2,10].Remiantis ðia teorija, ND yra skirstomas á dvi pagrindiniesgrupes: centrinës hipotalaminës ir nefrogeninës kilmës.Pirmojoje lentelëje nurodomos visos galimos ágimtos irágytos, su galvos smegenimis susijusios ND atsiradimoprieþastys. Daþniausiai pasitaiko vadinamoji idiopatinë ðiosligos prieþastis. Toliau eina galvos traumos, chirurginësintervencijos, navikai ir kraujagysliø paþeidimai. Pastaruojumetu ðiai ND prieþasèiø grupei priskiriamas ir Sheehanosindromas � pogimdyminë hipofizës nekrozë. Paprastaiilgalaikis centrinis ND esti idiopatinis.

Antroji lentelë átikinamai papildo pirmàjà; kaip

S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTË NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË: ATVEJO APRAÐYMAS


nurodoma 1998 m. autoriø grupës [5] paskelbtoje geraidokumentuotø literatûros duomenø suvestinëje, ið 195centrinio ND atvejø 34 (25%) sukëlë idiopatinë prieþastis,24 (18%) � galvos trauma, po 20 (15%) � navikai irsmegenø operacijos, maþiau � hipofizektomijospadariniai, navikinës metastazës ir kt.

1 lentelë. Centrinës kilmës necukrinis diabetas (adaptuota pagalðaltiná [6])

¸JLPWDV�,GLRSDWLQLV�7XPRUR]LQLV��.UDQLRIDULQJLRPD��+LSRWDODPDV��JOLRPD��0HWDVWD]sV��/LPIRPD�OHXNHPLMD�,QIHNFLQLV��7XEHUNXOLR]s��0HQLQJLWDV��6PHJHQ��S�OLQ\V�,QILOWUDFLQLV��1HXURVDUNRLGR]s��+LVWLRFLWR]s�3RRSHUDFLQLV��7UDQVIURQWDOLQLV��7UDQVVIHQRLGDOLQLV�7UDXPD��.DXNROsV�SDJULQGR�O�ÑLPDV�*DOYRV�UDGLRWHUDSLMD�.UDXMDJ\VOLQLV��+HPRUDJLMD�LU�WURPER]s��+LSRIL]sV�QHNUR]s��6KHHKDQR�VLQGURPDV��

2 lentelë Centrinës neurohipotalaminës kilmës ilgalaikionecukrinio diabeto atsiradimo prieþastys (n�135) [5]

3ULHÑDVWLV� $WYHM��VNDLqLXV��,GLRSDWLQs� ��*DOYRV�WUDXPD� ��3LUPLQLV�VPHJHQ��QDYLNDV�� 3ULHÍRSHUDFLQLV� ��3RRSHUDFLQLV� ��3RKLSRIL]HNWRPLQs� ��1DYLNLQsV�PHWDVWD]sV� ��1HWUDXPLQs�HQFHIDORPDOLDFLMD� ��/DQJHUKDQVR�OjVWHOL��JUDQXORPDWR]s� ��1HXURVDUNRLGR]s� ��3O\ÍXVL�FHUHEUDOLQs�DQHXUL]PD� ��

3 lentelë

1HIURJHQLQLV�QHFXNULQLV�GLDEHWDV��¸JLPWDV��,GLRSDWLQLV��9DLVWLQLV��/LWKLXP�SHU�VH��/LWKLXP�LQGXNXRWDV��1sÍWXPDV�

Nefrogeninis ND. Ðlapimo santykinis tankis priklauso

nuo dviejø inkstø meduliarinio sluoksnio veiksniø:intersticinio skysèio hipertoniðkumo ir surenkamøjøkanalëliø atsako á endogeninio antidiuretiko � argininovazopresino poveiká. Sutrikus vienam ar abiem ðiøveiksniams, kyla ND pavojus [4, 8, 9].

Kaip matyti ið 3 lentelës, nefrogeninis ND gali bûtiidiopatinis, ágimtas � ðeiminis arba paveldimas (sudaroapie 1% atvejø), kai inkstø kanalëliai visai nejautrûsvazopresinui [4]. Ágimtas nefrogeninis ND, visiðkas inkstøkanalëliø atsparumas vazopresinui, paveldimas ypaè retai.Ði ND forma yra nuolatinë ir ilgalaikë. Gerokai daþniaupasitaiko trumpalaikis ND, atsiradæs dël vaistø ar nëðtumopoveikio.

Pastaruoju dvideðimtmeèiu pastebëta, kad ilgalaikisantidepresanto lièio vartojimas ágauna nefrotoksiná poveikáir gali sukelti nefrogeninës kilmës ND, vartojamas kartusu kai kuriais kitais vaistais (4 lentelë).

4 lentelë Vaistai, kartu su antidepresantu lièiu skatinantysnecukrinio diabeto rizikà

$QWLPLNURELQLDL�

$PIRWHULFLQDV�&LGRIRYLUDV�

'HPHNORFLNOLQDV�*HQWDPLFLQDV�

$QWLQHRSOD]LQLDL�

&LNORIRVIDPLGDV�(SLUXELQDV�,IRVIDPLGDV�

9LQFD�DONDORLGDV�$QWLSVLFKRWLNDL� .OR]DSLQDV�$QWLXOFHULQLDL� &LPHWLGLQDV�$QWLUHXPDWLQLDL� /REHQ]DULWDV�$QWLGHSUHVDQWDL� )OXYRNVDPLQDV�$QWLKLSHUWHQ]LQLDL� 9HUDSDPLOLV�1DUNRWLQLDL�DQHVWHWLNDL� 0HWRNVLIOXUDQDV�$QWLSRGDJULQLDL� .ROFKLFLQDV�$QWLKLSHUJOLNHPLQLDL� *OLEHQNODPLGDV��JOLEXULGDV��

Maþdaug tuo pat metu imta skelbti praneðimus apieND, susijusá su nëðtumu ir priklausantá nuo placentos [5].Trumpalaikio ND daþnumas � 2�6 ið 100 000 atvejø.Prieþastis � padidëjæs cirkuliuojanèios placentosvazopresinazës kiekis. Kuo didesnë placenta, tuo didesnisvazopresinazës aktyvumas. Moterys, kurioms iki nëðtumodiagnozuotas ND, cirkuliuojanèios placentosvazopresinazës aktyvumas tarp 4-os ir 38-os nëðtumosavaitës padidëja iki 1000 kartø, ir tai lemia didesnávazopresino poreiká. Gydymui skirtinas tik sintetinisvazopresinas, nes jis yra atsparus vazopresinazëspoveikiui. Pastebëta, kad juo didesnë placenta, tuodidesnis serumo vazopresinazës aktyvumas. Tai pasitaikoir esant daugiavaisiam nëðtumui.

Hidronefrozë ir ND. Specialioje urologijos literatûrojelabai retai pasitaiko straipsniø, skirtø ND sukeliamaihidronefrozei. Tai, matyt, lemia paèios ligos negausûs,tiesiog sporadiðki atvejai. Mûsø klinikos duomenimis, ðiliga buvo vienas ið 1500 kitø hidronefrozæ sukelianèiøveiksniø.

Urologo klinicisto galimybës ND sukeltai hidronefrozeigydyti yra maþos. Jos nepaðalina esminës hidronefrozësprieþasties, nors atlikta ir apraðyta daug operacijø (5lentelë). Mûsø apraðomu atveju, átarus neuromuskulinæðlapimo pûslës displazijà, 1999 m. buvo atlikta dalinëpûslës rezekcija ir sienelës duplikatûra. Teigiamo efekto

S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTË NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË: ATVEJO APRAÐYMAS



negauta, epicistostoma po mënesio uþgydyta. Ðiamligoniui 2004 m. diagnozavome toli paþengusiàhidronefrozæ ir visø ðlapimo takø iðsiplëtimà, taèiauparinkome paprasèiausià dekompresijos bûdà �epicistostomijà. Per troakarà á ðlapimo pûslæ ákiðome 20numerio Foley kateterá nuolatiniam ilgalaikiamdrenavimui. Tai pablogino jauno vyro gyvenimo kokybæ,bet po 3 mënesiø konstatuota hidronefrozës redukcija.Kaip jau minëta atvejo apraðyme, ligonis visai nereaguojaá gydymà minirinu (vazopresinu); ðitai leidþia átartiendogeninës vazopresinazës poveiká. Mes neturëjomegalimybës patikrinti kraujo serume nei antidiuretikø, neivazopresinazës lygio.

5 lentelë Operacijos ðlapimo nuotëkiui pagerinti [5]

7UDQVXUHWULQs�SURVWDWRV�UH]HNFLMD�7UDQVXUHWULQs�ÍODSLPR�S�VOsV�NDNOHOLR�UH]HNFLMD�<�9�ÍODSLPR�S�VOsV�NDNOHOLR�SODVWLND�3LHORLOHRVWRPLMD�$ELSXVsÍODSLPWDNL��LPSODQWDFLMD�ÌODSLPR�S�VOsV�UH]HNFLMD�LU�VLHQHOsV�GXSOLNDW�UD�(SLFLVWRVWRPLMD�

�

LITERATÛRA1. Zaleskis G. Pagrindiniø laboratoriniø tyrimø þinynas. Vilnius, 2002,p. 354.2. Shapiro SR, Woerner S, Adelman RD, Palmer JM. Diabetes insip-idus and hydronephrosis. J Urol 1978; 119: 715.3. Friedland GW, Axman MM, Russi MF, Fair WR. Renal back pres-sure atrophy with compromised renal function due to diabetes insip-idus. Case report. Radiology 1971; 98: 359.4. Kelleher SP, Berl T, Schrier RW. Antidiuretièeskij hormon. In:Poèeènaja endokrinologija. Moskva, 1987, p. 295-324.5. Potyk D, Towne DJ. Diabetes insipidus: an unusual cause of uri-nary frequency during pregnancy. Am Board Fam Pract 1999; 12:489.6. Vaughan ED, Blumenfeld JD. Diabetes insipidus (DI). In:Campbell�s Urology, Philadelphia, 1982, vol. 1, p. 296.7. Bendz H, Aurell M. Drug-induced diabetes insipidus: incidence,prevention and management. Drug Saf 1999; 21: 449.8. Stems RH. Disorders of water and sodium balance. ACS Surgery2003; 7: 1.9. Kenedy S, Hall PM, Seymour AE, Hague WM. Transient diabetesinsipidus and acute fatty liver of pregnancy. Br Obstet Gynaecol1994; 101: 387.10. Tolstoi LG. A brief review of drug-induced syndrome ofinapropriate secretion of antidiuretic hormone. Medscape Pharma-cotherapy 2002; 4: 1.

SUMMARYKeywords: urea, creatinine, creatinine clearance, protein in urine, glucose, glycosylated hemoglobin, insulinDiagnosis of disorders of carbohydrate metabolism rests in part on the measurement of plasma glucose, either in

the fasting state or following stimulation tests. However, some criteria for the laboratory diagnosis of diabetes mellitus(CD) were developed using whole blood glucose values. It is important to use an inhibitor of glycolysis to preventerythrocytes and leukocytes from metabolizing glucose. If glucose was too high for the same patient twice, glucosetolerance test has to bee done. Table 1 describes procedure of glucose tolerance testing for confirmation of diabetesmellitus diagnosis. A more useful technique for assessing the control of diabetes uses the measurement of glycosylatedhemoglobin (HBA1C), i.e. hemoglobin with glucose bound to the amino terminal chains. HBA1C is numerous enoughand has a long enough half-life to be used routinely to monitor patients for long-term glucose control. About 35�40%patients with CD develop nephropathy. Therefore, analysis must be spread on patients with diagnosis of CD andnephropathy. It is very important to monitor and control glucose concentration in those patients. Our data have beenprocessed within the period of 2002�2004. The most interesting cases are presented in a form of diagrams.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: ðlapalas, kreatininas, kreatinino klirensas, baltymas ðlapime, gliukozë, glikozilintas

hemoglobinas, insulinasRemiantis statistiniais duomenimis, 35�40% cukriniu diabetu (CD) serganèiø ligoniø pasireiðkia diabetinës nefropatijos.

Labai svarbu laiku diagnozuoti CD ir tinkamai stebëti gliukozës pokyèius serganèiøjø organizme. Ðio darbo tikslas �iðanalizuoti tyrimus, atliktus mûsø laboratorijoje ligoniams, kuriems diagnozuotas CD. Iðnagrinëti 93 pacientø 2001�2004 metø tyrimø rezultatai. Tarp jø buvo 53 vaikai, sergantys ágimtu CD. Remiantis inkstø funkcijos rodikliais pastebëta,kad bloga CD kontrolë turi átakos inkstø paþeidimui ir jo progresavimui. 89% vaikø glikuotas hemoglobinas (HBA1C)virðija normà, ið jø 33% atsiranda mikroalbumino ðlapime. Tyrimai rodo, kad jeigu CD kontroliuojamas tinkamai, inkstøfunkcijos paþeidimà galima atitolinti.

CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAIDIABETES MELLITUS AND RISK OF NEPHROPATHY SINDROME

R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITËVilniaus miesto universitetinës ligoninës laboratorija

Laboratory of Vilnius City University Hospital


ÁvadasNet 35�40% cukriniu diabetu (CD) serganèiø ligoniø

pasireiðkia diabetinë nefropatija, kuri pablogina ligoseigà. Daugelio mokslininkø pastangomis nustatytipagrindiniai diabetinës nefropatijos raidos mechanizmai� metabolinis, hemodinaminis ir genetinis. Padidëjæsgliukozës kiekis lemia baltymø glikozilinimàsi, jie nusëdainkstø audiniuose, kraujagysliø sienelëse. Padidëjaspaudimas glomeruluose, prasideda audiniø sklerozë [1].Diabetinë nefropatija paprastai atsiranda po 5�10 metønuo diabeto pradþios. Jos pirmasis poþymis yramikroalbuminurija, rodanti padidëjusá albuminoiðsiskyrimà su ðlapimu. Vëliau apie 80% ligoniø atsirandadidesnë proteinurija, didëja kreatinino kiekis, pasireiðkiahipertenzija [8]. Árodyta, kad jeigu tik atsiradusmikroalbuminurijai gerai kontroliuojama glikemija(HBA1C, arba glikozilinto hemoglobino, < 7�7,5%) [2]ir maþinamas spaudimas inkstø kamuolëliuose(angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriais),galima sulëtinti patologiná procesà [1].

Anot Gregory A.Threatte bei John Bernard Henry [1],pagrindiniai kontroliniai CD diagnostikos metodai yragliukozës matavimas kraujuje ir plazmoje. Gliukozësmatavimas parodo staigius jos pasikeitimus. Ilgalaikiusgliukozës pasikeitimus arba diabeto kontrolës aspektusatspindi glikozilinto hemoglobino tyrimai. Nors yra daugkitø glikozilintø baltymø, tokiø kaip albuminas ir kt.,glikozilintas hemoglobinas (HBA1C) pasirinktas todël, kadjo kiekis bei gyvavimo pusperiodis gana dideli ir jistinkamiausias ilgalaikei CD kontrolei [1].

HBA1 � tai eritrocituose esanèio hemoglobinoglikozilinta forma. Jis susidaro gliukozei sàveikaujant suhemoglobinu (nefermentinë sàveika). Glikuotohemoglobino kiekis 120 dienø (eritorcitø gyvavimo)laikotarpiu tiesiai proporcingas gliukozës koncentracijai.Tai labai geras rodiklis vertinant diabetu serganèiø ligoniøilgalaikæ glikemijà. Glikozilintas hemoglobinas parodo,kokia vidutinë gliukozës koncentracija kraujyje buvo perpastaràsias 4�6 savaites. Padidëjusi glikozilintohemoglobino koncentracija reiðkia, kad yra diabetokomplikacijø pavojus (retinopatijos, nefropatijos,polineuropatijos, mikro-, makroangiopatijos) [2, 6].Glikozilintà hemoglobinà sudaro trys frakcijos: HBA1A,HBA1B, HBA1C. HBA1C frakcijos yra daugiausia � jisudaro 3�6% viso hemoglobino, be to, geriausiaiatspindi diabeto eigà [6]. Priklausomai nuohiperglikemijos HBA1C kiekis gali padvigubëti arpatrigubëti. Esant gerai gliukozës kiekio kontrolei,glikozilinto hemoglobino kiekis normalus. Klaidingaididelës reikðmës gali bûti dël uremijos. Maþos reikðmësgali bûti esant hemoragijai ir hemolizei. Daþnaipacientams, sergantiems lengvesne diabeto forma,glikozilinto hemoglobino kiekis bûna didesnis neisergantiems priklausomu nuo insulino diabetu [7].Insulinas � vienintelis hormonas, maþinantis gliukozës kiekákraujuje. Insulino pirmtakas sintetinamas kasos betalàstelëse pirmtako proinsulino pavidalu, kuris atskëlus Cpeptidà tampa aktyviu insulinu. Abi ðios medþiagos galibûti randamos kraujuje. Normaliomis sàlygomis insulinokiekis organizme nuolatos svyruoja � didëja pavalgius irmaþëja badaujant [5]. Sergant antro tipo cukriniu diabetu,insulino koncentracija padidëja. Sumaþëja organizmolasteliø receptoriø jautrumas insulinui, dël to organizmedidëja insulino kiekis, kurio þmogus nejauèia, taèiau jispaþeidþia daugelá organø [1].

CD diagnozë patvirtinama laboratoriniais tyrimais.

Glikemija tiriama veninio kraujo plazmoje bei atliekantgliukozës tolerancijos mëginá. Kad iðvengtumehiperdiagnostikos, CD diagnozës negalima nustatytiremiantis gliukozurija arba gliukozës kiekiu kapiliariniamekraujyje [9]. Kraujas turi bûti paimtas á vakuuminiusmëgintuvëlius su glikolizës inhibitoriais, pavyzdþiui, natriofluoridu, kad iðvengtume klaidø dël glikolizës. Glikolizëyra energijos akumuliavimo ðaltinis kraujo forminiamselementams ir bakterijoms, sumaþina gliukozës kieká 0,4mmol/l per valandà kambario temperatûroje, o +4oCtemperatûroje � 0,1 mmol/l per valandà [4]. Gliukozëstolerancijos mëginys atliekamas esant CD simptomamsarba nustaèius du patologinius glikemijos tyrimus.Gliukozës toleravimo mëginio atlikimas apraðytas 1lentelëje [9].

Darbo tikslas � panagrinëti cukrinio diabetodiagnostikos galimybes, bûdus CD hiperdiagnostikaiiðvengti, aptarti cukrinio diabeto subalansuotos kontrolësbûtinumà.

Tyrimo medþiaga ir metodaiNagrinëti 50 ligoniø, serganèiø CD, 2001�2004 metø

tyrimø rezultatai. Apie 20% serganèiøjø CD patenka ánefrologiná skyriø, kur jiems diagnonozuojamos ávairiosnefropatijos. Be to, buvo tiriami 53 vaikai, kurie sirgoágimtu CD. Bûdingiausi atvejai pateikti grafikø pavidalu.

Klinikinës chemijos rodikliai buvo tiriami biocheminiaisanalizatoriais Ilab-500 (Instrumentation Laboratory),COBAS INTEGRA 700 (Roche) ir ELECSYS-1010.

Gliukozës koncentracija buvo nustatoma fermentinësoksidacijos bûdu, esant gliukozoksidazei. Glikuotohemoglobino HBA1C koncentracija nustatomaimunoturbidimetrijos metodu, ðlapalo � kinetine reakcijadalyvaujant fermentui ureazei ir glutamatdehidrogenazei.Kreatinino koncentracija tiriama Jaffe metodu bedeproteinizavimo. Kreatinino klirensas skaièiuojamasnustaèius kreatinino koncentracijà kraujo serume ir parosðlapime. Baltymas ðlapime tirtas naudojant daþiklápirogalolio raudonàjá, kuris rûgðèioje terpëje sudarokompleksà su baltymais. Mikroalbuminà ðlapime (MAU)nustatëme imunoturbidimetrijos metodu. Insulinokoncentracija tirta imunoliuminescenciniu metodu.

Rezultatai ir jø aptarimasPasirinktø tyrimui pacientø grupæ sudarë suagusieji ir

vaikai, kuriems buvo cukrinio diabeto diagnozë. Pirmamepaveiksle pavaizduotas 48 metø ligonës J. D. atvejisparodo, kad sergant CD ir esant gerai kontrolei, galimaatitolinti nefropatijos pasireiðkimà. Matome, kadtiriamuoju laikotarpiu gliukozës koncentracija maþëja, oðlapalo, kreatinino, kreatinino klirenso ir baltymo ðlapimekoncentracijos nevirðija normos ribø. (Analièiø reikðmëspateiktos lentelëse po paveikslais.)

Kitas atvejis pavaizduotas 2 pav.; 30 metø ligonë A.V.serga ágimtu CD, gydoma insulinu, taèiau gliukozës kiekiosureguliuoti nepavyksta. Tai rodo didelë gliukozës irglikozilinto hemoglobino koncentracija. Ðlapalo irkreatinino koncentracijos normalios, taèiau kreatininoklirensas maþas, be to, baltymas, iðsiskiriantis su ðlapimu,virðija normà. Praëjus metams gliukozës ir HBA1Ckoncentracijos padidëjo, insulino kiekis maþas, ðlapaloir kreatinino kiekiai nevirðija normos ribø. Labai padaugëjobaltymo ðlapime � apie 4,5 karto, o tai rodo vis didëjantáinkstø paþeidimà. Neaiðku, kodël insulino kiekis maþasir jis nepadeda sureguliuoti gliukozës koncentracijos.Prieþastys gali bûti ávairios, viena ið jø ta, kad insulinoneatpaþásta làsteliø receptoriai, kita � galbût netinkamaiparenkamos insulino dozës.

R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITË CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAI



1 pav. Inkstø funkcijos rodikliai esant gerai CD kontrolei 2 pav. Neveiksmingas ágimto CD gydymo atvejis

Treèiame paveiksle 70 metø pacientës V.P. tyrimaisugrupuoti pagal metus nuo 2001 m. iki 2004 m. Ligonëper ketverius metus aðtuonis kartus gydësi stacionare.Matome, kad gliukozës koncentracija didëja, taip patblogëja nefropatijos rodikliai � ðlapalo, kreatinino,kreatinino klirenso. Baltymo kiekis ðlapime taip patdidelis. Galima manyti, kad nefropatijos prieþastis � ne

tik CD, bet ir bloga jo CD kontrolë. Reikia daþniau tirtiHBA1C, tuo labiau kad padidëjusi glikozilintohemoglobino koncentracija rodo gliukozës padaugëjimàper tris mënesius.

Dar vienam 68 metø ligoniui V. N. (4a pav.) 2002 m.buvo padidëjusi tik gliukozës koncentracija. Nefropatijosrodikliai nebuvo padidëjæ, iðskyrus þemà kreatinino

3 pav. Nefropatijos progresavimas esant nesubalansuotam CD



4a pav. Blogos CD kontrolës átaka tiriamojo inkstø funkcijai

4b pav. Blogos CD kontrolës átaka tiriamojo inkstø funkcijai

5a pav. Tiriamøjø vaikø pasiskirstymas pagal HBA1C reikðmes 5b pav. Tiriamøjø vaikø pasiskirstymas pagal mikroalbuminokieká ðlapime

*OLXNR]sV�WROHUDYLPR�PsJLQLR�DWOLNLPDV�LU�LQWHUSUHWDYLPDV�7\ULPR�LQWHUSUHWDYLPDV�

UHPLDQWLV�JOLXNR]sV�NRQFHQWUDFLMD�PPRO�O�YHQLQLDPH�NUDXMXMH��YDN�PsJLQWXYsOLV�VX�

VWDELOL]DWRULDLV��7LULDPRMR�E�VHQD�

&XNULQLV�GLDEHWDV�

*OLXNR]sV�WROHUDYLPR�VXWULNLPDV�

6XWULNXVL�JOLNHPLMD�

1HYDOJLXV� !��PPRO�O� ��PPRO�O� !��PPRO�O�LU��PPRO�O�

3UDsMXV��YDO��SR��J�JOLXNR]sV�NU�YLR�

!��PPRO�O� !��PPRO�O�LU��PPRO�O� ��PPRO�O�

1 lentelë. Gliukozës tolerancijos mëginio atlikimas irinterpretavimas

6 pav. Mikroalbumino atsiradimas vaiko ðlapime esant blogaiglikemijos kontrolei


klirensà. Taèiau praëjus kuriam laikui ðlapalo koncentracijakraujo serume tai didëja, tai maþëja. Baltymas ðlapimeið pradþiø buvo normalus, bet 2004 m. jo gerokaipadaugëja. Labai gaila, kad nuo 2002 m. nebuvo tirtaglikuoto hemoglobino koncentracija, o 2003 m. jinustatyta gana didelë.

Panaðus atvejis parodytas 4b paveiksle. 70 metøligonei V. K. tyrimo pradþioje aptiktos didelës gliukozëskoncentracijos, po kurio laiko nustatytas padidëjæsHBA1C kiekis. Be to, didëjo baltymo ðlapimekoncentracija. Ðlapalo kiekis serume iðliko didelis. Ðieatvejai rodo blogà CD kontorolæ ir blogëjanèià inkstøbûklæ.

Atskirà grupæ sudaro vaikai, sergantys ágimtu CD. Jieá ligoninæ patenka turëdami dideles gliukozës ir glikozilintohemoglobino koncentracijas: 89% tiriamøjø HBA1C vir-ðija 7%, o tai yra blogai subalansuoto CD poþymis (5apav.). Be to, vaikø ðlapime daþnai pradeda didëti mikro-albumino (MAU) koncentracija (6 pav.; 1987 m. gimusioligonio D. D. duomenys). Trisdeðimt trims procentamsvaikø MAU virðija 20 mg/l (norma iki 20 mg/l) (5b pav.). �tai pirmas poþymis, rodantis rizikà ateityje pasireikðti dia-betinei nefropatijai. Ðiø vaikø ðlapalo ir kreatinino kon-centracijos tiriamuoju laikotarpiu iðlieka normalios.

Labai svarbu, kad vaikams bûtø nuolat tiriamasHBA1C ir MAU. Reikia stengtis kuo geriau subalansuoticukriná diabetà, kad atitolintume CD komplikacijas.

IÐVADOS1. Norint tiksliai nustatyti CD diagnozæ, bûtina tirti gliu-

kozæ vakuminiuose mëgintuvëliuose su glikolizës sta-bilizatoriais; pakartotinai nustaèius padidëjusià gli-kemijà, reikia atlikti gliukozës tolerancijos mëginá.

2. Viena ið geros CD kontrolës sàlygø � tinkamai nu-statyti gliukozës koncentracijà ir nuolat tirti glikuo-tà hemoglobinà.

3. Bûtina tikrinti gliukozës ir glikozilinto hemoglobinokoncentracijas, kad iðvengtume sunkiø CDkomplikacijø.

4. Mikroalbumino iðsiskyrimas su ðlapimu yra labaiankstyvas galimos nefropatijos rodiklis, todël ðátyrimà bûtina atlikti suaugusiems ir vaikams.

5. Vaikø CD kontrolë labai bloga. Vaikams bûtina tirtine tik gliukozës, glikozilinto hemoglobinokoncentracijas, bet ir mikroalbumino kieká ðlapime.

LITERATÛRA1. Bernarf HJ. Clinical Diagnosis and Management by LaboratoryMethods. New York, 1996.2. Laboratory Test Handbook. 4th edition. Hudson, 1996.3. Zaleskis G. Pagrindiniø laboratoriniø tyrimø þinynas. Vilnius, 2002.4. Chan AYW, Swaminathan R, Cockram C. Effectiveness of sodiumfluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 1989; 35:315.5. Godsland IF, Walton C, Felton C, et al. Insulin resistance, secretionand metabolism in users of oral contraceptives. J Clin EndocrinolMetab 1992; 74: 64.6. Tiran A, Pieber T, Tiran B, et al. Automated determination of glycatedhemoglobin: Comparative evaluation of five assay systems. J ClinLab Analysis 1994; 8: 128.7. Bruns DE. Standartization, calibration, and care of diabetic pa-tients. Clin Chem 1992; 38: 2363.8. Beetham R, Cattell WR. Proteinuria: pathophysiology, significanceand recommendations for measurement in clinical practice. Ann ClinBiochem 1993; 30: 425.9. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m.rugpjûèio 14 d. ásakymas Nr. 422.




NEUROGENINË ÐLAPIMO PÛSLËS DISFUNKCIJA IR UROLOGINËS LIGOSNEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION AND UROLOGIC DISEASES

L. KIMÐEVAITËVilniaus miesto universitetinë ligoninë


ÁvadasSveikas suaugæs þmogus per parà ðlapinasi 4�6

kartus, naktá � kartà arba në karto. Per parà iðskiria apie1,5 litro ðlapimo [23]. Ðlapimo pûslës funkcija gali sutriktidël ávairiø prieþasèiø: neurologiniø, urologiniø,ginekologiniø, endokrininiø, psichogeniniø,medikamentiniø ir kitø. Vienos daþniausiø � nervø sistemosligos ir traumos. Neurogeninë ðlapimo pûslës disfunkcija(NÐPD) vargina ligoná fiziðkai, psichologiðkai, daþnairiboja jo socialiná aktyvumà. NÐPD � ðlapimo pûslësdetruzoriaus ir sfinkteriø susitraukimo ir atsipalaidavimosutrikimas dël centrinës arba periferinës inervacijospaþeidimo [22]. Centriniai ðlapinimosi sutrikimaipasireiðkia ið abiejø pusiø paþeidus þieviná ðlapinimosicentrà � paracentrinæ skiltelæ, lobulus paracentralis, arbaþieviná nugaros laidà, tractus corticospinalis. Periferiniaiðlapinimosi sutrikimai pasireiðkia paþeidus centrumvesicospinale, esantá S2�S4 nugaros smegenø segmentøðoniniuose raguose, arba kartu S2-S4 segmentø priekiniusragus [4, 15]. Centrinius ðlapinimosi sutrikimus sukeliainsultas, trauma, navikas, iðsëtinë sklerozë, Parkinsonoliga, Alzheimerio liga ar kita demencija, multisisteminëatrofija, a. communicans anterior aneurizma,mielomeningocelë, mielopatija ir kt., o periferinius �polineuropatija (cukrinis diabetas (CD), amiloidozë,paraproteineminës polineuropatijos), cauda equinasindromas (vertebrogeninës, trauminës, neoplazminës ar

kitos kilmës) ir kt. Neurogeniniai ðlapinimosi sutrikimaidaþnai ávardijami kaip neurogeninë ðlapimo pûslë (NÐP).Skiriami 5 NÐPD tipai: 1) refleksinë ðlapimo pûslë � nërapotraukiø ir savaiminio (valingo) ðlapinimosi, bet ðlapimopûslë visiðkai arba ið dalies automatiðkai iðsituðtinasudirginus interoreceptorius; 2) hiporefleksinë ðlapimopûslë � ðlapinimosi refleksas atsiranda persipildþiusðlapimo pûslei, ir þmogus pasiðlapina ið dalies (visadayra liekamojo ðlapimo); 3) hiperrefleksinë ðlapimo pûslë� potraukis ðlapintis atsiranda esant nedaug ðlapimopûslëje (maþiau nei 200 ml); 4) arefleksinë ðlapimo pûslë� nëra potraukio ðlapintis ir pasireiðkia visiðkas ðlapimosusilaikymas; 5) sklerozinë ðlapimo pûslë � dël ðlapimopûslës ilgalaikio pertempimo, uþdegiminiø ir distrofiniøjos pokyèiø (ðlapimo pûslës talpa maþa, jos sienelësneelastingos, potraukio ðlapintis nëra) [22]. Priklausomainuo ðlapinimosi sutrikimo tipo parenkamas ðlapimopûslës iðtuðtinimo bûdas, medikamentinis gydymas beiatliekamos intervencijos, kuriø yra labai daug ir ávairiø.Ðlapinimosi sutrikimo pobûdþiui patikslinti labai svarbuatlikti urodinaminius tyrimus. Jie ypaè reikalingi ávertinantrizikos veiksnius ir planuojant gydymo taktikà [5, 8, 24,31]. Nepakankamai koreguojant NÐPD ilgainiui galimalabai paþeisti inkstus. NÐPD lemia urologineskomplikacijas: ðlapimo takø infekcijà (ÐTI), nefrolitiazæ,hidronefrozæ, urosepsá. Ðlapimo nelaikymas yra ligoniøriboto socialinio aktyvumo veiksnys [3], didinantis

SUMMARYKeywords: neurogenic bladder dysfunction, urination disorders, neurologic diseases, urologic diseasesThe article considers bladder dysfunction associated with various diseases and traumas of the central and peripheral

nervous system. The complexity of the diagnosis and treatment of neurogenic bladder dysfunction in urologic diseases,the importance of urodynamic tests have been emphasized. 94 patients of the 19 to 91 age bracket (men age � 62.3years) have been observed, taking treatment at the department of Urology of the Vilnius City University Hospital duringthe period of July 2002 � February 2004. There were 40 (42.6%) women and 54 (57.4%) men. Central urinationdisorders were ascertained in 80 (85.1%) patients, and peripheral � in 14 (14.9%) patients. The majority of patients, i.e.52 (55.3%), were prescribed medicinal treatment for disorders control. The intermittent catheterization was applied to6 (6.4%) patients, epicystostomy � to 22 (23.4%) patients, permanent catheterization � to 8 (8.5%) patients, externalurine collection means were applied to 6 (6.4%) patients. Urinary tract infection was diagnosed in 21 (22.3%) patients,nephrolithiasis � in 15 (15.9%) patients, lithiasis in urinary bladder � in 11 (11.7%) patients, hydronephrosis � in 6(6.4%) patients. Medical cases have been presented. The latest scientific literature regarding neurogenic bladderdysfunction has been reviewed. The own research data have been compared with the data presented in the literatureunder review.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: neurogeninë ðlapimo pûslës disfunkcija, ðlapinimosi sutrikimai, nervø ligos, urologinës ligosStraipsnyje nagrinëjama ðlapimo pûslës disfunkcija,sukelta ávairiø centrinës ir periferinës nervø sistemos ligø ir

traumø. Akcentuojama neurogeninës ðlapimo pûslës disfunkcijos diagnostikos ir gydymo sudëtingumas serganturologinëmis ligomis, urodinaminiø tyrimø svarba. Buvo tiriami 19�91 metø (amþiaus vidurkis � 62,3 metai) 94 ligoniai,gydyti VðÁ Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Urologijos skyriuje 2002 m. liepà�2004 m. vasará. Moterø buvo 40(42,6%), vyrø � 54 (57,4%). Nustatyta, kad centriniai ðlapinimosi sutrikimai buvo 80 (85,1%) ligoniø, periferiniai � 14(14,9%). Jø kontrolei 52 (55,3%) ligoniams skirtas medikamentinis gydymas. Intermitinë kateterizacija taikyta 6 (6,4%),epicistostoma � 22 (23,4%), nuolatinë kateterizacija � 8 (8,5%), iðorinës ðlapimo surinkimo priemonës naudotos 6(6,4%) ligoniams. Ðlapimo takø infekcija nustatytta 21 (22,3%), inkstø akmenligë � 15 (15,9%), ðlapimo pûslës akmenligë� 11 (11,7%), hidronefrozë � 6 (6,4%) ligoniams. Pateikiami klinikiniai atvejai. Apþvelgiama naujausia mokslinë literatûra,apraðanti neurogeninæ ðlapimo pûslës disfunkcijà. Mûsø tyrimø duomenys palyginami su apþvelgtos literatûrosduomenimis.


kvalifikuotos slaugos poreiká [17]. NÐPD neurologijà siejasu urologija.

Darbo tikslas � iðanalizuoti neurogeninæ ðlapimopûslës disfunkcijà sergant urologinëmis ligomis.

Tyrimo objektas ir metodaiVðÁ Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Urologijos

skyriuje 2002 m. liepà�2004 m. vasará buvo gydomi 94ligoniai, sergantys nervø ir urologinëmis ligomis. Jø amþius� 19�91 metai (vidurkis � 62,3 metai). Moterø buvo 40(42,6%), vyrø � 54 (57,4%). Vidutinë stacionarinio gydymotrukmë � 13,4 dienø. Pirmos grupës invalidø buvo 24(25,5%), antros � 28 (29,8%), treèios � 4 (4,3%),invalidumo neturëjo 38 (40,4%) ligoniai. Visi ligoniai buvokonsultuoti neurologo, jiems nustatyta neurologinëpatologija ir skirtas gydymas. Inkstø akmenlige (vieno arabiejø) sirgo 15 (15,9%) ligoniø, ðlapimo pûslës akmenlige� 11 (11,7% ), prostatos hiperplazija � 13 (13,8%), inkstøhidronefroze � 6 (6,4%), lëtinio pielonefrito paûmëjimu �12 (12,7%), ûminiu hemoraginiu cistitu � 1 (1,1%), lëtiniocistito paûmëjimu � 4 (4,2%), lëtinio prostatito paûmëjimu� 6 (6,4%), inkstø funkcijos nepakankamumu (IFN) � 6(6,4%), prostatos karcinoma (Ca) � 6 (6,4%), ðlapimopûslës Ca � 3 (3,2%), inksto Ca � 3 (3,2%), varpos Ca �1 (1,1%), prostatos adenoma � 3 (3,2%), inkstøtuberkulioze � 1 (1,1%), ðlaplës striktûra buvo 2 (2,1%),paslankus inkstas � 1 (1,1%). Pagrindinis tyrimo metodas� klinikinis (anamnezë ir neurologinis tyrimas). Visiemsligoniams atliktas bendras ðlapimo, kraujo tyrimas, esantindikacijø � ðlapimo pasëlis, inkstø, ðlapimo pûslësechoskopija, cistoskopija, apþvalginë inkstø ir ðlapimotakø rentgenograma, intraveninë urografija, radioizotopinërenograma, galvos (stuburo) rentgenografija, galvos(stuburo) kompiuterinë tomografija (KT).

RezultataiIðsëtine skleroze (IS) sirgo 9 (9,6%) ligoniai. Ðlapimo

susilaikymas buvo 6 (6,4%), pasunkëjæs ðlapinimasis � 1(1,1%), imperatyvus ðlapinimasis � 1 (1,1%), ðlapimonelaikymas � 1 (1,1%) ligoniui. Ligonis S.G., 27 metø,skundësi karðèiavimu (iki 39o C), bendru silpnumu,skausmu juosmenyje ir po ðonkauliø lankais, mëtymu áðonus vaikðtant, pasunkëjusiu ðlapinimusi. IS serga 9metus. Prieð metus gydësi Urologijos skyriuje, jamnustatyta perpildyta ðlapimo pûslë, abipusë ryðkiureterohidronefrozë. Atlikta troakarinë epicistostomija,suformuota suprapubinë fistulë (ðlapimo pûslë drenuojasiper epicistostominá vamzdelá; já uþspaudus, ligonisðlapinasi, bet lieka daug liekamojo ðlapimo). Neurologinistyrimas: horizontalus nistagmas á deðinæ pusæ, kojø giliojojutimo sutrikimas, iðnykæ pilvo odos refleksai, Babinskiorefleksas kairëje, kelio kulno mëginá atlieka ataksiðkai(ypaè kaire koja), eisena ataksinë, pasunkëjæsðlapinimasis, yra liekamojo ðlapimo. Bendras kraujotyrimas (leukocitø 12×109/l), bendras ðlapimo tyrimas(santykinis tankis 1005, eritrocitø 1�2 reg. l., leukocitø �30�40 reg. l.), ðlapimo pasëlis (bakterijos neiðaugo).Echoskopija: ðlapimo pûslë tuðèia, inkstuose neryðkiurostazë. Dgn.: Lëtinio pielonefrito paûmëjimas; abipusëhidronefrozë; bûklë po epicistostomijos; iðsëtinë sklerozë,antrinë progresuojanti eiga. Ligonis gydytas ampicilinu,gentamicinu, uroseptikais, tirpalø infuzijomis, baklofenu,neurorubinu; pakeistas ið dalies uþsikiðæsepicistostominis vamzdelis.

Galvos ir nugaros smegenø kraujotakos sutrikimøbuvo 25 (26,6%) ligoniams: galvos smegenø infarktas(GSI) � 3 (3,2%), hemoraginis insultas (HI) � 1 (1,1%),bûklë po GSI � 4 (4,3%), GSI padariniai � 10 (10,6%), HI

padariniai � 6 (6,3%), nugaros smegenø infarkto (NSI)padariniai � 1 (1,1%). Ðlapimo nelaikymas pasireiðkë 4(4,3%) ligoniams, daþnas ðlapinimasis � 2 (2,1%) (vienamjø � dizurija), pasunkëjæs ðlapinimasis � 6 (6,4%), ðlapimosusilaikymas � 13 (13,8%). Ligonë K.A., 83 metø,hospitalizuota dël ryðkios dizurijos, ðlapimo nelaikymo.Anamnezë surinkta ið giminiø: prieð 1,5 metø persirgusiGSI, prieð savaitæ labiau nusilpo deðinioji ranka ir koja,pradëjo blogiau kalbëti, nustojo vaikðèioti. Neurologinistyrimas: motorinë afazija, deðinioji hemiparezë (ryðkesnëkojoje) ir hipestezija, deðinës rankos apraksija, ryðkûsoralinio automatizmo (straublio, Marinesku-Radovièiaus)ir griebimo refleksai, ðlapimo nelaikymas, deðinëjesëdmenø pusëje apie 10 cm skersmens pragula. Bendraskraujo tyrimas (leukocitø 12,8·109/l), bendras ðlapimotyrimas (santykinis tankis 1010, leukocitø 500 reg. l.,baltymo 0,25 g/l), ðlapimo pasëlis (bakterijos neiðaugo),echoskopija (kairio inksto ir ðlapimo pûslës akmenligë),cistoskopija (baltyminëmis gleivëmis apaugæs ðlapimopûslës akmuo ir antrinis cistitas), galvos KT (iðemijos zonakairëje kaktinëje skiltyje). Dgn.: Kairio inksto ir ðlapimopûslës akmenligë; ûminis antrinis cistitas; pakartotinisgalvos smegenø infarktas kairës priekinës smegenøarterijos baseine: motorinë afazija, deðinioji hemiparezë,ðlapimo nelaikymas. Gydyta gentamicinu, urispasu,norbaktinu, heparinu, pentoksifilinu, mildronatu, taikytanuolatinë ðlapimo pûslës kateterizacija, deðinës rankosir kojos masaþas, kineziterapija, slaugos priemonës.

Parkinsono liga (PL) ar antriniu parkinsonizmusirgo 6 (6,4%) ligoniai: PL � 3 (3,2%), antriniu(kraujagysliniu) parkinsonizmu � 3 (3,2%). Daþnasðlapinimasis vargino 2 (2,1%) ligonius, skubus(neatidëliotinas) ðlapinimasis � 1 (1,1%), daþnasðlapinimasis naktá � 1 (1,1%), ðlapimo nelaikymas � 2(2,1%). Ðlapimo susilaikymo atvejø nebuvo. Ligonë S.V.,71 metø, atvyko dël daþno ir kraujingo ðlapinimosi. Nuoðirdies patologijos vartoja orfarino po 5 mg per parà.Prieð 4 metus diagnozuota PL, vartoja sinemeto 25/250mg po 4 tabletes per parà. Neurologinis tyrimas: rankøramybës tremoras (ryðkesnis deðinës), ekstrapiramidiniotipo rankø ir kojø hipertonusas, bradikinezija, ryðkûsoralinio automatizmo refleksai, sausgysliniai refleksaisusilpnëjæ, hiperhidrozë, daþnas ðlapinimasis. Bendraskraujo tyrimas (leukocitø 12,4·109/l), bendras ðlapimotyrimas (eritrocitø 150 reg. l., leukocitø 500 reg. l.),protrombino � 7%, APTL � 66s., fibrinogeno � 8,56 g/l.Echoskopija (inkstai normalaus dydþio, parenchima 1,7cm, kairio inksto apatiniame poliuje cista 0,7 cm),apþvalginë urograma (konkrementø ðeðëliø nematyti),gama scintigrafija (abu inkstai kaupia izotopà silpnai,ekskrecija nesutrikusi), cistoskopija (cistito vaizdas).Dgn.: Ûminis hemoraginis cistitas; Parkinsono liga.Gydyta infuzijomis, ampicilinu, gentamicinu, dicinonu,sinemetu, kineziterapija.

Demencijos diagnozuotos 13 (13,8%) ligoniø:kraujagyslinë demencija (KD) � 8 (8,5%), trauminë (TD) �1 (1,1%), toksinë (ToD) � 3 (3,1%), normalaus spaudimohidrocefalijos sàlygota demencija � 1 (1,1%). KD prieþastisbuvo patirtas GSI (6 ligoniams) ir senilinëleukoencefalopatija (2 ligoniams). ToD � alkoholinë irureminë (atitinkamai 2 ir 1 ligoniui). Normalaus spaudimohidrocefalijos sàlygota demencija buvo progresuojanti(ligoniui pamaþu silpnëjo atmintis, triko dëmesys ir jokoncentracija); bradikinezija, nestabili eisena, ðlapimonelaikymas (bûdingas �frontalinis tipas� � ligonis visaiindiferentiðkas ðlapimo nelaikymui); atliktoje KT matomi

L. KIMÐEVAITË NEUROGENINË ÐLAPIMO PÛSLËS DISFUNKCIJA IR UROLOGINËS LIGOS


labai iðsiplëtæ smegenø skilveliai. Ðlapimo susilaikymasbuvo 4 (4,3%), pasunkëjæs ðlapinimasis � 1 (1,1%), daþnasðlapinimasis � 3 (3,2%), ðlapimo nelaikymas � 5 (5,3%)ligoniams.

Galvos ar nugaros smegenø traumà patyrë 16(17,0%) ligoniø: galvos smegenø (GST) � 12 (12,7%),nugaros smegenø (NST) � 3 (3,2%), galvos ir nugarossmegenø � 1 (1,1%). Daþnas ðlapinimasis vargino 5 (5,3%) ligonius, ðlapimo nelaikymas � 3 (3,2 %), pasunkëjæsðlapinimasis � 3 (3,2%) (vienam jø � skausmingas),ðlapimo susilaikymas � 5 (5,3%). GST padariniai irkomplikacijos: simptominë epilepsija � 4 ligoniams,hidrocefalija � 3, parkinsoninis sindromas � 1,astenovegetacinis sindromas ir vegetacinës-kraujagyslinës krizës � 4, dviem ligoniams po NST buvomielitas, vienam � cauda equina sindromas. NST lydëjourologinës komplikacijos (2 ligoniams pasireiðkëpielonefritas, 1 � cistitas). Galvos ir nugaros smegenøtrauma, buvusi 1 ligoniui, komplikavosi simptomineepilepsija ir mielitu. Ligonæ K.V., 54 metø, varginoskausmas pilvo apaèioje, skausmingas ðlapinimasis,ðlapimo nelaikymas, kojø silpnumas (negalëjo vaikðèioti).Prieð metus patyrë stuburo ir NST, buvo atlikta stuburoKT (T7 ir T8 slanksteliø kompresiniai lûþiai su aðiesnukrypimu ir lûþio fragmentø dislokacija á stuburo kanalà).Atlikta T7 ir T8 laminektomija, transpedikulinë fiksacijametalinëmis plokðtelëmis, sraigtai ásukti á T6 ir T9slankstelius. Neurologinis tyrimas: abiejose pusëseiðnykæs pavirðinis ir gilusis jutimas nuo T9 segmento, kojøcentrinë paraplegija, ðlapimo susilaikymà, buvusá traumospradþioje, praëjus 3 mën. pakeitë ðlapimo nelaikymas(dël detruzoriaus ir sfinkteriø nuolatinio pertempimo).Ðlapimo tyrimas (leukocitø 400 reg. l., baltymo 0,75 g/l),ðlapimo pasëlis (bakterijos neiðaugo), echoskopija(ðlapimo pûslëje 2,5 cm skersmens akmuo), apþvalginëinkstø ir ðlapimo takø rentgenograma (deðinio inkstoprojekcijoje 2 kontrastuoti ðeðëliai � 0,5 cm ir 1,2 cmskersmens, ir ðlapimo pûslës projekcijoje � 4,0 x 3,5 cm).Dgn.: Deðinio inksto ir ðlapimo pûslës akmenligë; lëtiniscistitas; stuburo ir nugaros smegenø traumos padariniai(potrauminis mielitas): kojø paraplegija, ðlapimonelaikymas. Atlikta operacija � cystolitotripsioendovesicalis. Gydyta gentamicinu, baklofenu,klonazepamu, B grupës vitaminais, skirtas kojømasaþas, 4 dienas ðlapimo pûslë drenuota nuolatiniukateteriu.

Neuroinfekcijos buvo 5 (5,3%) ligoniams. Encefalitupraeityje sirgo 2 (2,0%) ligoniai (vienam jø � simptominëepilepsija, parcialiniai þidininiai priepuoliai su antrinegeneralizacija), meningoencefalitu � 1 (1,1%), poliomielitu� 1 (1,1%), diseminuotu mielitu � 1 (1,1%). Ðlapimosusilaikymas pasireiðkë 3 (3,1%) ligoniams (vienas jønejautë potraukio ðlapintis), pasunkëjæs ir skausmingasðlapinimasis � 1 (1,1%), ðlapimo nelaikymas � 1 (1,1%).

Galvos, stuburo ir nugaros smegenø navikaidiagnozuoti 7 (7,5%) ligoniams: metastaziniai galvossmegenø navikai � 2 (2,1%), metastazës galvossmegenyse ir stuburo L3 slankstelyje � 3 (3,2%),metastazës stubure ir nugaros smegenyse � 1 (1,1%),metastazës stubure ir cauda equina � 1 (1,1%). Ðlapimonelaikymas buvo 4 (4,2%), pasunkëjæs ðlapinimasis � 1(1,1%), ðlapimo susilaikymas � 2 (2,1%) ligoniams. LigonëZ.V., 70 metø, hospitalizuota dël intensyvaus juosmensskausmo, plintanèio á deðinæ kirkðnies sritá, kojas; jinegalëjo paeiti, nelaikë ðlapimo. Skausmas atsirado prieð3 savaites. Prieð 2 metus atlikta nefrektomija dël deðinio

inksto Ca. Neurologinis tyrimas: skausmingiparavertebriniai L2-L3 taðkai, iðnykæ jutimai sëdmenø,tarpvietës srityje ir kojø distalinëse dalyse, periferinis kojø,ypaè pëdø, paralyþius, ðlapimo nelaikymas. Echoskopija:kairio inksto parenchima 1,4 cm, geldelë 2 cm, cistos iki6,3 cm; deðinio inksto guolyje 8,4 x 5 cm þemoechogeniðkumo vaskulizuotas darinys � deðinio inkstoCa recidyvas. Juosmeninës stuburo dalies KT: L2�L5osteochondrozë, L4 anterolistezë, L3 slanksteliodestrukcija (metastazë), cauda equina metastazë. Dgn.:Bûklë po deðinio inksto nefrektomijos dël Ca; deðinioinksto guolio Ca; metastazës á L3 slankstelá ir caudaequina. Cauda equina sindromas: pëdø parezë, ðlapimonelaikymas; lumbalgija, lumbopatija (L II�L III), poûmëeiga, III° funkcijos sutrikimas, L2�L5 osteochondrozë, L4anterolistezë. Gydyta laðinëmis infuzijomis, no-spa,neurorubinu, fortvinu, tramadoliu, detrusitoliu, taikytosslaugos priemonës.

Diabetine polineuropatija (DP) sirgo 8 (8,5%)ligoniai. Jiems diagnozuota miðri (sensorinë, motorinë,autonominë) DP. Ðlapimo nelaikymas buvo 4 (4,2%),daþnas ðlapinimasis � 3 (3,2%), daþnas ðlapinimasis naktá� 1 (1,1%). Ligonë D.J., 57 metø, skundësi sutrikusiuðlapimo pûslës prisipildymo jutimu, ðlapimo nelaikymu,tirpimu ir �adatëliø badymu� plaðtakose, blauzdose irpëdose, deginanèio pobûdþio kojø pirðtø skausmu,sustiprëjanèiu nuo ðilumos ir ypaè naktá, odos sausumu.Apie 20 metø serga II tipo CD. Neurologinis tyrimas:kojiniø-pirðtiniø tipo jutimo sutrikimas, kojø giliojo jutimosutrikimas, iðnykæ Achilo sausgyslës ir pado refleksai,susilpnëjusi pëdø raumenø jëga, jø atrofija, periferinëataksija, ðlapimo nelaikymas. Echoskopija: abu inkstainormalaus dydþio, parenchima suplonëjusi iki 1,2 cm,stazës ir konkrementø nematyti. Gama scintigrafija: abuinkstai kaupia izotopà silpnai, ekskrecija yra sulëtëjusi.Cistoskopija: paûmëjusio cistito vaizdas. Dgn.: Lëtiniocistito paûmëjimas; lëtinis pielonefritas; diabetinënefropatija; lëtinis inkstø funkcijos nepakankamumas;diabetinë polineuropatija: sensorinë, motorinë,autonominë. Gydyta driptanu, ciprinoliu, alfa lipoinerûgðtimi, milgama, fizioterapinëmis procedûromis, ligonëneðioja ðlapimo rinktuvus Pampers.

Cauda equina sindromas dël tarpslanksteliniodisko iðvarþos buvo 5 (5,3%) liogniams: L4�L5tarpslankstelinio disko medialinë iðvarþa � 2 (2,1%), L4�L5, L5�S1 diskø iðvarþos � 2 (2,1%), L3�L4, L4�L5, L5�S1 � 1 (1,1%). Ðlapimo nelaikymas pasireiðkë visiems 5(5,3%) ligoniams. Jiems buvo cauda equina sindromasdël L4�L5 ir (ar) L5�S1 tarpslanksteliniø diskø iðvarþø;kartu buvo ir spinalinio kanalo stenozë (nustatyta, atlikusjuosmeninës stuburo dalies KT). Ligoniai skundësiintensyviu strënø ir abiejø kojø skausmu, jø silpnumu,tirpimu einant, ðalimu, mëðlungiu, ðlapimo nelaikymu.Objektyviai: iðnykæ visi sëdmenø, tarpvietës srities ir kojøjutimai (ypaè jø distaliniø daliø), periferinë pëdø parezëar paralyþius, ðlapimo nelaikymas. Visiems ligoniamsbuvo atlikta neurochirurginë operacija.

Neurogeniniai ðlapinimosi sutrikimai buvo koreguojamiðiais bûdais: 1) intermitine kateterizacija � 6 (6,4%)ligoniams, 2) epicistostoma � 22 (23,4%), 3) nuolatinekateterizacija � 8 (8,5%), 4) iðorinëmis ðlapimo surinkimopriemonëmis � 6 (6,4%) (naudojant visus ðiuos ðlapinimosikorekcijos bûdus buvo skiriami ir medikamentai, kaikuriems ligoniams � fizioterapija), 5) tik medikamentais� 52 (55,3%).

Ðlapimo pasëlis atliktas 39 (41,5%) ligoniams. Gauti



tokie rezultatai: bakterijos neiðaugo 18 (19,2%) pasëliø,Klebsiella oxytoca iðaugo 3 (3,2%), Pseudomonasaeruginosa � 3 (3,2%), Proteus mirabilis � 2 (2,1%), Es-cherichia coli � 7 (7,4%), Providencia alcalifaciens � 2(2,1%), Enterobacter aerogenes � 1 (1,1%), Candida al-bicans � 2 (2,1 %), Staphylococcus saprophyticus � 1(1,1%). Klinikiniai ir mikrobiologiniai ðlapimo takøinfekcijos poþymiai nustatyti 21 (22,3%) ligoniui. Inkstøakmenligë diagnozuota 15 (15,9%), ðlapimo pûslësakmenligë � 11 (11,7%), vieno ar abiejø inkstøhidronefrozë � 6 (6,4%). Nefrolitiazës atvejai buvolëtinëmis neurologinëmis ligomis sergantiems ligoniams.

DiskusijaEsant NÐPD, ligonio iðtyrimà sudaro: anamnezë,

neurologinis tyrimas, bendrieji tyrimai, specialieji tyrimai.Klinikinë NÐPD diagnostika yra svarbiausia. Bûtinaatkreipti dëmesá á jutiminæ ir motorinæ sritá, kurià inervuojaS2�S4 nugaros smegenø segmentai. Jutiminë funkcijaávertinama lengvu prisilietimu ar pabadymu tarpvietës,ðlaunø ir pëdø srityse. Ligonio gebëjimas sulenkti ir iðtiestikojas per klubø ir keliø sànarius, pakreipti pëdas á vidø iriðoræ parodo motorinæ funkcijà. Reikia patikrintibulbokaverniná refleksà (jo nebûna sergant nervø ligomis),rectum tonusà.

NÐP atvejai turi bûti tiriami aiðkinantis nervø sistemosligas ir traumas. Ðlapinimosi sutrikimai sergant IS yraáprastiniai. Jais prasideda 5% IS atvejø, 90% jie atsirandavëliau; 2/3 ligoniø bûna ðlapimo pûslës hiperrefleksija,kuri pasireiðkia daþnu ir sunkiai sulaikomu ðlapinimusi irpereina á ðlapimo nelaikymà; 1/2 ligoniø jà komplikuojasfinkteriø dissinergija [1]. Kartais IS ligoniai skundþiasipasunkëjusia ðlapinimosi pradþia, nutrûkstanèia srove,nevisiðku ðlapimo pûslës iðtuðtinimu. Estijos iðsëtinëssklerozës centre tirti 233 IS sergantys ligoniai, 186 (80%)jø vargino ðlapimo pûslës funkcijos sutrikimai: ðlapimonelaikymas (61%), padaþnëjæs ir naktinis ðlapinimasis(46%), ðlapimo susilaikymas (45%), imperatyvusðlapinimasis (42%), nevisiðko ðlapimo pûslës iðsituðtinimojausmas (41%), ðlapimo srovës nutrûkimas (30%) [9].Ðlapimo pûslës disfunkcija yra daþnesnë sergant pirmineprogresuojanèia IS: 24 ligoniams skubus ir neatidëliotinasðlapimo nelaikymas buvo daþniausi ðlapimo pûslësdisfunkcijos simptomai (83% ir 75%), o detruzoriaussfinkterio dissinergija (71%), detruzoriaus hiperrefleksija(58%) ir obstrukcija (58%) kartu lëmë skausmingàðlapinimàsi [31]. Mûsø duomenimis, IS ligoniams daþniaupasireiðkë ðlapimo susilaikymas (6,4%). Mûsø tirti ligoniaiIS sirgo 9�14 metø, o progresuojant IS imperatyvøðlapinimàsi ir ðlapimo nelaikymà keièia ðlapimosusilaikymas. Pastaraisiais metais, detruzoriaushiperrefleksijai gydyti IS ligoniams skiriama B tipobotulino toksino [7]. IS ligoniø, varginamø ðlapinimosisutrikimø, slaugos tikslai du: 1) ðlapimo pûslës funkcijosgerinimas, 2) ðlapimo takø infekcijos prevencija. Slaugosveiksmai ir priemonës priklauso nuo ðlapimo pûslësfunkcijos sutrikimo pobûdþio: 1) spastinës ðlapimopûslës, 2) ðlapimo pûslës atonijos, 3) ðlapimo pûslësdissinergijos [14].

Smegenø kraujotakos ligos yra daþniausia smegenøkamieno paþeidimø, sukelianèiø autonominæ disfunkcijà,prieþastis. Esant infarktui a. cerebri anterior baseine,daþnas simptomas yra ðlapimo susilaikymas arbanelaikymas (sutrikusi sfinkteriø funkcija). Ðlapimonelaikymas neretai prasideda paþeidus gyrus cinguli arlobulus paracentralis. Kai yra parasagitalinis paþeidimas(kojø motorinë þievës zona), gali bûti spazminë kojø

paraparezë ir dubens organø funkcijos sutrikimø(imituojamas nugaros smegenø paþeidimas). Yra darbøsu eksperimentiniais gyvûnais, kuriuose tirta ðlapimopûslës bûklë patyrus GSI: ðlapimo pûslës talpa buvosumaþëjusi 57,5% þiurkiø, patyrusiø GSI dël a. cerebrimedia sin. okliuzijos [35]. Yra duomenø apie teigiamàkalcio kanalø blokatoriø (nifedipino), kalio kanalø atvërëjø(adenozino trifosfato) poveiká hiperaktyviai ðlapimo pûsleiGSI atveju [19, 20]. Mûsø duomenimis, susirgus insultudaþnesnis ðlapimo susilaikymas arba pasunkëjæsðlapinimasis (atitinkamai 13,8% ir 6,4%). Po insultoðlapimo takø infekcijos profilaktikai ir gydymui reikia kuoanksèiau paðalinti nuolatiná kateterá, naudoti ðlapimorinktuvus, taikyti intermitinæ kateterizacijà.

Ðlapimo nelaikymas � klinikinis Alzheimerio ligospoþymis. Anksti pasireiðkiantys ðlapinimosi sutrikimaisuderinami su KD diagnoze. Anksti ðlapimo nelaikymasiðryðkëja sergant Binsvangerio liga [21]. Ðlapimonelaikymas, eisenos apraksija, progresuojanti demencijabûdinga normalaus spaudimo hidrocefalijai (Hakim-Adams sindromui) [18, 28]. NÐPD pasireiðkia sergantdemencija su Lewy kûneliais: ði demencija, be kitømedikamentø, gydoma ir periferiniais anticholinerginiaisvaistais bei alfa-receptoriø blokatoriais, gerinanèiais NÐPfunkcijà [25]. Ðlapimo nelaikymas vargino 5,3 % mûsøtirtø demencija serganèiø ligoniø.

Literatûroje nurodoma, kad vyrams, kuriemspasireiðkia neneurogeniniai apatiniø ðlapimo takøsimptomai, neatidëliotinas ðlapimo nelaikymas yraretesnisurodinaminis simptomas negu vyrams ir moterims,sergantiems PL (atitinkamai 9,1%, 53,8% ir 55,6%; p <0,001, p < 0,002); sergant PL detruzoriaus hiperaktyvumaspasireiðkë anksèiau (ypaè moterims), buvo vidutiniðkaisumaþëjusi ðlapimo pûslës talpa [5]. NÐPD bûdingakortikobazinei degeneracijai (KBD). Sergantiems KBDðlapimo pûslës funkcijos sutrikimai buvo daþnesni,palyginti su kontrolinës grupës asmenimis (atitinkamai80% ir 27%, p < 0,05). Daþnas ðlapinimasis naktá buvodaugumai ligoniø � 7, ðlapimo nelaikymas � 6,imperatyvus ðlapinimasis � 6, protarpinis ðlapinimasis �5, pasunkëjæs ðlapinimasis � 5. Atlikus urodinaminiustyrimus, daþniausiai nustatyta sumaþëjusi ðlapimo pûslëstalpa ir detruzoriaus hiperaktyvumas [27]. Sergant KBD,daþniausiai mirðtama nuo interkurentiniø infekcijø, tarp jø� urosepsio. Sergantiems PL ar antriniu parkinsonizmu,mûsø duomenimis, nebuvo në vieno ðlapimo susilaikymoar pasunkëjusio ðlapinimosi atvejo. Apskritai autonominë(urinarinë) disfunkcija bûdingesnë multisisteminei atrofijai(MSA): strionigralinës degeneracijos (SND) atvejuautonominës nervø sistemos disfunkcija (drauge � irðlapimo nelaikymas ar susilaikymas) iðryðkëja ypaèdaþnai (98% ligoniø); Shy Drager sindromui (SDS) taippat bûdingas ðlapimo nelaikymas ar susilaikymas;progresuojant olivopontocerebelinei atrofijai (OPCA) imareikðtis NÐPD ðlapimo nelaikymas � 67%, ðlapimosusilaikymas � 11% [2, 15].

Suþalojus nugaros smegenis, pasireiðkia NÐP su jaibûdingais poþymiais, priklausanèiais nuo nugarossmegenø paþeidimo lygio. Trauminis nugaros smegenøpaþeidimas virð T5 segmento susijæs su ryðkia ðlapimopûslës disfunkcija. 15 vyrø, kuriems buvo hiperrefleksinëNÐP ir detruzoriaus iðorinio sfinkterio dissinergija dëlkomplikuotos suprasakralinës NST, buvo atlikta dalinëhemilaminektomija ir mikroanastomozë tarp priekiniø L2ir S2/3 nugaros smegenø ðakneliø. Ligoniai stebëti 3 metus.Visiems buvo atlikti urodinaminiai tyrimai



(cistometrograma) prieð ir po operacijos. Urodinaminiaityrimai parodë detruzoriaus hiperrefleksijos ir iðoriniosfinkterio dissinergijos atsitaisymà beveik iki normaliosbûklës: ið 15 ligoniø 10 (67%) ðlapimo pûslës kontrolë12�18-à mënesá po operacijos buvo patenkinama [34].Kitoje studijoje NÐP (hipertoninio tipo) nustatyta visiems17-ai potrauminës vegetacinës bûklës ligoniams:cistometrijos duomenimis, 2 (12%) ligoniams buvolengvas ðlapimo pûslës spastiðkumas ir 15 (88%) � sunkus[16]. Mûsø duomenimis, ðlapimo susilaikymas irpasunkëjæs ðlapinimasis vargino ligonius po NST, opatyrusiems GST buvo ir ðlapimo susilaikymas, irnelaikymas.

Literatûroje apraðyta NÐP (ðlapimo susilaikymas),kurios prieþastis buvo aseptinis meningitas [32],poliomielitas (ðlapimo nelaikymas) [12]. NÐPD bûdingaûminëms mielopatijoms: NÐP (pasunkëjusá ðlapinimàsi)gali sukelti hemoraginis nekrozinis mielitas [10]. Mûsøtirtiems neuroinfekcijomis sergantiems ligoniams daþniaubuvo ðlapimo susilaikymas (3,1% ligoniø).

Galvos ar nugaros smegenø navikas taip pat gali lemtiNÐPD [30, 33]. Konstatavus progresuojanèià mielopatijà,pirmiausia reikëtø ekskliuduoti nugaros smegenø navikà.NÐPD priklauso nuo naviko lokalizacijos: pvz., esantkaklinës ar krûtininës nugaros smegenø dalies navikui,pasireiðkia ðlapimo susilaikymas, conus medullaris, caudaequina navikui - ðlapimo nelaikymas. Daþniausi nugarossmegenø navikai yra ekstraduriniai ir jie paprastai bûnametastaziniai, auga virð kietojo smegenø dangaloepiduriniame tarpe ar stuburo slanksteliuose, iðplisdamiá epiduriná tarpà. Metastazës stuburo L3 slankstelyje irnugaros smegenyse buvo ir keliems mûsø tirtiemsligoniams, sirgusiems prostatos Ca. Dviem inkstø Casirgusiems ligoniams metastazës buvo galvos smegenyse.Mûsø tirti ligoniai, kuriems buvo galvos ar nugarossmegenø navikas, daþniau nelaikë ðlapimo (4,2%).

DÐPD prieþastis gali bûti epilepsinio þidinio, esanèiogalvos smegenø þievës kairio vidurinio kaktinio vingiovirðkaliozinëje dalyje, rezekcija [29]. Po operacijosrezistentiðki konservatyviam gydymui priepuoliai 34 metøvyrui iðnyko, taèiau atsirado ðlapimo nelaikymas.Urodinaminiai tyrimai parodë padidëjusià ðlapimo pûslëstalpà, nevalingà detruzoriaus kontrakcijà ir sinergiðkaiveikiantá iðoriná sfinkterá. Vidurinio kaktinio vingiovirðkaliozinë dalis perduoda nervinius impulsusskausmingo ðlapinimosi centrui, esanèiam virðutinëje tiltodalyje. Ðios galvos smegenø þievës zonos rezekcijapaþeidë ðlapimo pûslës funkcijà. Mûsø tirtiems ligoniamsbuvo tik simptominë epilepsija: vienam ligoniui, sirgusiamencefalitu, ir 4 ligoniams, patyrusiems GST. Ji nebuvoNÐP prieþastimi.

Sergant CD daþnai pasireiðkia DP. Diabetine periferineneuropatija (DPN) serga 30% hospitalizuojamø ir 20%visuomenëje gyvenanèiø CD serganèiø ligoniø [6].Maþdaug 70% atvejø DP bûna miðri (sensorinë, motorinë,autonominë), apie 30% � sensorinë [15]. CD bûdingaðlapimo pûslës atonija. DP atveju ðlapimo pûslëpertempiama, nukenèia inkstai ir ðlapimo takai, daþnosjø infekcijos: mûsø duomenimis, 4,2% ligoniø, serganèiøDP, buvo ÐTI, 1,1% � inkstø akmenligë, 1,1% �hidronefrozë. Ðlapimo nelaikymas, daþnas ðlapinimasisir daþnas ðlapinimasis naktá (atitinkamai 4,2%, 3,2% ir1,1%) buvo mûsø tirtiems DP sergantiems ligoniams.

NÐPD bûna sergant ûmine pirmine autonomineneuropatija (ÛPAN): literatûros duomenimis, 4 ligoniusvargino ðlapimo susilaikymas, dviem buvo pasunkëjæs

ðlapinimasis ir padaþnëjæs ðlapinimasis naktá; ðlapimonelaikymo atvejø nebuvo [26]. Ligoniams, sergantiemsÛPAN, ðlapimo susilaikymas ir pasunkëjæs ðlapinimasisyra pirminiai ðlapimo pûslës funkcijos sutrikimai, nulemtipirminës pre- ir postganglinës cholinerginës disfunkcijos.

Autonominës nervø skaidulos, áeinanèios á L1�L3 irS2�S4 nugariniø nervø sudëtá, kontroliuoja ðlapimo pûslësfunkcijà. Viena jø paþeidimo prieþasèiø � tarpslanksteliniodisko iðvarþa. Uþpakalinës vidurinës krypties iðvarþaprispaudþia cauda equina. Vienos studijos duomenimis,NÐP buvo diagnozuota 20 (58,8%) ið 34 ligoniø, kuriemsbuvo lumbalinë spinalinë stenozë ir disko iðvarþa [11].Cauda equina sindromas buvo 5 (5,3%) mûsø tirtiemsligoniams.

Mûsø duomenimis, ðlapimo susilaikymas ir pasunkëjæsðlapinimasis daþniau vargino serganèius IS, insultu,neuroinfekcija, patyrusius NST. Ðlapimo nelaikymas irdaþnas ðlapinimasis vyravo sergant PL, demencija,patyrus GST ir esant metastazëms galvos smegenyse.Sergantiems DP ligoniams, esant cauda equina sindromuidël tarpslankstelinio disko iðvarþos, traumos armetastaziø, buvo ðlapimo nelaikymas ir daþnasðlapinimasis.

Nervø ligos (neurogeninë atoniðka ðlapimo pûslë)sukelia urologiniø komplikacijø. NST (paraplegijos,tetraplegijos) atvejais urologines komplikacijas lemia nevien ðlapinimosi sutrikimai, bet ir nuolatinis infekuotoðlapimo refliuksas. Kita vertus, urologinës ligos sunkinanervø ligø eigà, komplikuoja ligoniø gydymà ir neretailemia jø mirðtamumà. Esant NÐPD, ligoniø gydymu irreabilitacija siekiama ðiø tikslø: iðlaikyti funkcinæ ðlapimopûslës talpà, iðvengti ðlapimo nelaikymo, pasiekti ðlapimopûslës visiðkà iðsituðtinimà, iðsaugoti normalià inkstøfunkcijà, iðvengti urologiniø komplikacijø, parinkti ligoniuisaugø ir prieinamà ðlapinimosi kontrolës bûdà ir iðmokytiligoná ir (arba) jo artimuosius juo naudotis [13]. Intermitinëkateterizacija pagerina ðlapinimàsi, apsaugo inkstøfunkcijà, taèiau sukelia emociniø-psichologiniø problemø,kurios yra ne maþiau svarbios [3]. Ligoniø, kuriems yraNÐPD, gydymas turi bûti kompleksinis. Mûsø atliktøtyrimø ir literatûros ðaltiniø analizë rodo, kad NÐPD yraaktuali problema, reikalaujanti multidisciplininiø studijø.

IÐVADOS1. Neurogeninæ ðlapimo pûslës disfunkcijà lëmë

ávairios nervø sistemos ligos ir traumos.2. Neurogeninës ðlapimo pûslës disfunkcijos klinika

buvo ávairi. Vyravo centriniai ðlapinimosi sutrikimai� 80 (85,1%) ligoniø, periferiniø buvo gerokaimaþiau � 14 (14,9%).

3. Urologinës neurogeninës ðlapimo pûslësdisfunkcijos komplikacijos buvo ðios: ðlapimo takøinfekcija � 21 (22,3%) ligoniui, inkstø akmenligë �15 (15,9%), ðlapimo pûslës akmenligë � 11(11,7%), hidronefrozë � 6 (6,4%). Nefrolitiazësatvejø buvo lëtinëmis neurologinëmis ligomissergantiems ligoniams.

4. Medikamentinis gydymas buvo pagrindinisneurogeniniø ðlapinimosi sutrikimø korekcijosbûdas.

5. Mûsø tyrimø duomenys ir literatûros ðaltiniø analizëiðryðkino urodinaminiø tyrimø svarbà neurogeninësðlapimo pûslës disfunkcijos diagnostikai ir ligoniøgydymo optimizavimui.

LITERATÛRA1. Andrews KL, Husmann DA. Bladder dysfunction and manage-ment in multiple sclerosis. Mayo Clin Proc 1997; 72: (12) 1176-1183.



2. Benarroch EE. Brainstem in multiple system atrophy: clinicopatho-logical correlations. Cell Mol Neurobiol 2003; 23(4-5): 519-526.3. Borzyskowski M, Cox A, Edwards M, Owen A. Neuropathic blad-der and intermittent catheterization: social and psychological impacton families. Dev Med Child Neurol 2004; 46 (3):160-167.4. Campioni P, Goletti S, Palladino F, Nanni M, Napoli M, Valentini AJ.The neurogenic bladder: anatomy and neurophysiology. Rays 2002;27 (2): 107-114.5. Ciancio SJ, Mutchnik SE, Rivera VM, Boone TB. Urodynamicpattern changes in multiple sclerosis. Urology 2001; 57 (2): 239-245.6. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, White JR, Rasmussen KA.Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health Syst Pharm2004; 61(2): 160-173.7. Dykstra DD, Pryor J, Goldish G. Use of botulinum toxin type B forthe treatment of detrusor hyperreflexia in a patient with multiple scle-rosis: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84 (9): 1399-1400.8. Finazzi-Agro E, Peppe A, D�Amico A, et al. Effects of subthalamicnucleus stimulation on urodynamic findigs in patients with Parkin-son�s disease. J Urol 2003; 169(4): 1388-1391.9. Gross-Paju, Braschinsky M, Zopp I. Bladder dysfunction and itsmanagement in multiple sclerosis. Neurologijos seminarai 2001; 1-2(11-12): 79-84.10. Guzman Martinez-Valls PL, Ilita Villaplana G, Minana Lopez B,Fernandez Aparicio T. Neurogenic bladder caused by hemorrhagicnecrotizing myelitis. Arch Esp Urol 2003; 56(10): 1151-1154.11. Inui Y, Doita M, Ouchi K, et al. Clinical and radiologic features oflumbar spinal stenosis and disc herniation with neuropathic bladder.Spine 2004; 29(8): 869-873.12. Johnson VY, Hubbard D, Vordermark JS. Urologic manifesta-tions of postpolio syndrome. J Wound Ostomy Continence Nurs1996; 23(4): 218-223.13. Kesienë J, Juocevièius A. Ðlapinimosi sutrikimai ir jø korekcijanugaros smegenø paþeidimø atvejais. Sveikatos mokslai 2001; 1(13):34-36.14. Kimðevaitë L. Iðsëtine skleroze serganèiø ligoniø slauga irreabilitacija. Visuomenës sveikata 2002; 1(18): 50-55.15. Klinikinë neurologija. Sudarytojas ir mokslinis redaktorius V.Budrys. Vilnius, 2003.16. Krimchansky BZ, Sazbon L, Heller L, Kosteff H, Luttwak Z. Blad-der tone in patients in post-traumatic vegetative state. Brain Inj 1999;13(11): 899-903.17. Magalhaes AM, Chiochetta FV. Nursing diagnosis for patientswith neurogenic bladder. Rev Gaucha Enferm 2002; 23(1): 6-18.18. Meier U, Zeilinger FS, Kintzel D. Psychophysiology, signs andsymptoms of disease the course of normal pressure hydrocephalus.Fortschr Neurol Psychiatr 1998; 66(4): 176-191.

19. Nakamura Y, Kontani H, Tanaka T, Komatsu K, Namiki M,Yokoyama O. Effects of adenosine triphosphate dependet potas-sium channel opener on bladder overactivity in rats with cerebralinfarction. J Urol 2002; 168(5): 2275-2279.20. Nakamura Y, Yokoyama O, Komatsu K, et al. Effects of nifedipineon bladder overactivity in rats with cerebral infarction. J Urol 1999;162(4): 1502-1507.21. Olsen CG, Clasen ME. Senile dementia of the Binswanger�s type.Am Fam Physician 1998; 58(9): 2068-2074.22. Radavièius A. Simptomai ir sindromai urologijoje. Kaunas, 1988,p. 1-29.23. Radavièius A, Jocius KK, Bumblys D. Ðeimos gydytojo urologija.Kaunas, 2002.24. Ramonas H. Apatiniø ðlapimo takø urodinamika ir urodinaminiaityrimai. Vilnius, 1997, p. 1-28.25. Ransmayr G. Demenz mit Lewy-Körperchen. Wien MedWochenschr 2002; 152(3-4): 81-84.26. Sakakibara R, Uchiyama T, Asahina M, et al. Micturition distur-bance in acute idiopathic autonomic neuropathy. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2004; 75(2): 287-291.27. Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, Hattori T. Urinary func-tion in patients with corticobasal degeneration; Comparison withnormal subjects. Neurourol Urodyn 2004; 23(2): 154-158.28. Schwarzschild M, Rordorf G, Bekken K, Buonanno F, SchmahmannJD. Normal-pressure hydrocephalus with misleading features of ir-reversible dementias: a case report. J Geriatr Psychiatry Neurol1997; 10(2): 51-54.29. Sekido N, Akaza H. Neurogenic bladder may be a side effect offocus resection in a epileptic patient. Int J Urol 1997; 4(1): 101-103.30. Soler D, Borzyskowski M. Lower urinary tract dysfunction inchildren with central nervous system tumours. Arch Dis Child 1998;79(4): 344-347.31. Ukkonen M, Elovaara I, Dastidar P, Tammela TL. Urodynamicfindings in primary progressive multiple sclerosis are associated withincreased volumes of plaques and atrophy in the central nervoussystem. Acta Neurol Scand 2004; 109(2): 100-105.32. Urakawa M, Ueda Y. A case of urinary retention secondary toaseptic meningitis. No To Shinkei 2001; 53(8): 742-746.33. Wada H, Ieki R, Ota T, et al. Intramedullary spinal cord metastasisof lung adenocarcinoma causing Brown-Sequard Syndrome. NihonKokyuki Gakkai Zasshi 2001; 39(8): 590-594.34. Xiao CG, Du MX, Dai C, et al. An artificial somatic-central nervoussystem-autonomic reflex pathway for controllable micturition afterspinal cord injury: preliminary respond in 15 patients. J Urol 2003;170(4): 1237-1241.35. Yokoyama O, Yoshiyama M, Namiki M, de Groat WC. Role of theforebrain in bladder overactivity following cerebral infarction in therat. Exp Neurol 2000; 163(2): 469-476.




ÁvadasChirurginës kirkðniniø iðvarþø korecijos operacijos

sudaro 10�15% visø chirurginiø operacijø [1] � tai vienadaþniausiai atliekamø operacijø bendrojo profiliochirurgijos skyriuose. Jø daþnis, atsiþvelgiant á ðaliesiðsivystymo lygá, svyruoja nuo 120 000 iki 700 000operacijø kasmet, todël gydymo iðlaidos sudaro daugiaunei 3,5 milijardo JAV doleriø kasmet [1]. 95% atvejøkirkðninës iðvarþos fiksuojamos vyrams, ir 0,01% visøchirurginiø moterø operacijø sudaro kirkðnines iðvarþaskoreguojanèios operacijos [1].

1888 metais E. Bassini�ui apraðius chirurginá kirkðniniøiðvarþø korekcijos metodà, prasidëjo hernioplastikospradþia, o apraðytas metodas ilgà laikà buvo vadinamasauksiniu standartu kirkðniniø iðvarþø chirurgijoje. Taèiaudidesnis kaip 10% pooperacinis kirkðniniø iðvarþø recidyvødaþnis vertë ieðkoti naujø, efektyvesniø chirurginëskorekcijos metodø. 1958 metais F. Usheris panaudojomonofilamentiná polipropileno tinklelá iðvarþoms gydyti.Riversas ir Stoppa apraðë atviràjà tinklelio ádëjimometodikà. 1960 metais Europoje pradëti taikyti poliesteriotinkleliai. Daugiau nei prieð 20 metø Lichtensteinas apraðësintetinius protezus, jø panaudojimo galimybes,indikacijas, kontraindikacijas. Sintetinis tinklelis lëmëiðvarþø plastikas be audiniø tempimo � taigi þenkliaisumaþëjo pooperaciniø kirkðniniø iðvarþø. Ir ðiandiennaudojami dviejø grupiø sintetiniai protezai: poliesterio

PIRMOJI PATIRTIS GYDANT KIRKÐNINES IÐVARÞAS LAPAROSKOPINIUTOTALINIU EKSTRAPERITONINIU BÛDU VILNIAUS MIESTO

UNIVERSITETINËJE LIGONINËJEINITIAL EXPIERENCE OF TOTALLY EXTRAPERITONEAL PROCEDURE (TEP) IN VILNIUS CITY

UNIVERSITY HOSPITAL

G. OLEKA, D. DOMINAUSKAS, I. SLIESORAITYTËVilniaus miesto universitetinë ligoninë


ir polipropileno. Pirmàjà laparoskopinæ totalinæekstraperitoninæ (TEP) kirkðninës iðvarþos korekcijà atlikoPoppas 1990 m., 1992 m. prancûzø chirurgas Dlucqpateikë pirmuosius TEP operacijø rezultatus Europoje,B. McKernan, E. Philips � JAV. Aloplastiniai gydymometodai, iðvarþø pooperaciniai recidyvai iðlieka aktualiproblema, ðiai tematikai skirtas 26-asis tarptautinisEuropos herniologø kongresas (2004).

Pirmosios laparoskopinës hernioplastikos Lietuvojepradëtos 1994 metais (Vilniaus miesto greitosiospagalbos universitetinëje ligoninëje). Taèiau dar ir ðiandienLietuvoje nëra bendrojo iðvarþø registro bei atskirølaparoskopiniø iðvarþø gydymo taktikos standartø.Tobulëjant laparoskopinei chirurgijai, ágijus profesinëspatirties Vokietijoje (Tintlingene, Esculape akademijoje),Ðveicarijoje, nuo 2000 m. Vilniaus miesto universitetinëjeligoninëje (VMUL) atliekamos laparoskopinës totalinësekstraperitoninës kirkðniniø iðvarþø operacijos. Mûsøtyrimo tikslas � iðanalizuoti ankstyvuosius pooperaciniuskirkðniø iðvarþø korekcijos, taikant laparoskopinæ totalinæekstraperitoninæ hernioplastikà, rezultatus VMUL:indikacijas, kontraindikacijas, pranaðumus ir trûkumus,komplikacijas.

Tyrimo objektas ir metodikaRetrospektyvinis tyrimas atliktas VMUL Chirurgijos

treèiajame ir ketvirtajame skyriuose, analizei naudotos2001 m. rugpjûèio 30 d. � 2004 m. rugpjûèio 30 d. ligos

SUMMARYKeywords: hernia inguinalis, hernioplasty, total extraperitonial hernia repair.Retrospective study was carried out in VCUH III�IV surgery department. During the period of 2001 August 30h and

2004 August 30 medical histories and operation protocols data were overviewed. The study was aimed to analyzeearly postoperative hernia inguinalis results after TEP correction, estimating indications, contraindications, advantages,disadvantages, complications of TEP. During investigated period 1247 hernioplasthies were performed, TEP wasperformed for 109 subjects: 109 (96%) men and 5(4%) women. Antibiotic prophylaxis was carried out for 32 patients,analgesia for 10 patients. Drainage of retroperitoneal space was performed in 16 cases, dissection balloon wasapplied for 58 cases. Complications were registered in 17 cases: 16 cases with opening of peritoneum; one case ofphlegmona hypogastrium. Recurrent hernia inguinalis rate was 0.3%. The totally extraperitoneal approach is a safeand effective method of inguinal hernia repair; TEP is the first choice dealing with recurrent inguinal and bilateralhernias.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: kirkðninë iðvarþa, hernioplastika, totalinë ekstraperitoninë hernioplastikaRetrospektyvinis tyrimas atliktas VMUL Chirurgijos treèiajame ir ketvirtajame skyriuose. Analizei naudoti 2001 m.

rugpjûèio 30 d. � 2004 m. rugpjûèio 30 d. ligos istorijø, operacijos protokolø duomenys. Tyrimo tikslas: iðanalizuotiankstyvuosius pooperacinius kirkðniniø iðvarþø korekcijos, taikant laparoskopinæ totalinæ ekstraperitoninæ hernioplastikà(TEP), rezultatus VMUL: indikacijas, kontraindikacijas, pranaðumus, trûkumus, komplikacijas. Tirtuoju laikotarpiu VMULbuvo atliktos 1247 iðvarþø operacijos, TEP taikyta 114 ligoniø: 109 (96%) vyrams ir 5 (4%) moterims, amþiaus vidurkis� 43±0,2 metai. Profilaktinis gydymas antibiotikais skirtas 32 pacientams, analgezija � deðimèiai. Preperitoninio tarpodrenavimas taikytas 16 atvejø, disekcinis balionas � 58 atvejais. Komplikacijø buvo 17 ligoniø: 16 ligoniø � pilvaplëvësatvërimas, 1 ligoniui � hipogastriumo flegmona. TEP � vienas saugiausiø ir veiksmingiausiø metodø koreguoti kirkðninesiðvarþas; tai pirmo pasirinkimo metodas abipusiø ir recidyviniø kirkðniniø iðvarþø korekcijai.


istorijø bei operacijos protokolø duomenys. Tirtuojulaikotarpiu VMUL buvo atliktos 1247 iðvarþø operacijos.

Pasirinkdami kirkðninës plastikos laparoskopinesmodifikacijas, naudojomës Edwardo L. Fellixo pasiûlytulaparoskopiniø operacijø algoritmu (lentelë 1).

1 lentelë. Edwardo L. Fellixo laparoskopiniø hernioplastikøpasirinkimo algoritmas

,ÍYDUÑRV�U�Í\V� 7$33� 7(3�3LUPLQs� � ��$ELSXVs� � ��.DSÍHOLQs� �� ¸VWULJXVL� �� 5HFLG\YLQs� �� 'LDJQRVWLND� �� %XYXVLRV�RSHUDFLMRV��

6NHUVLQs�ODSDURWRPLMD� �� 9LGXULQs�ODSDUDWRPLMD� � ��

�

TEP operacijos atlikimo technika:� Bendroji nejautra, 30 o pakeltas kojûgalis.� 3�4 cm skersinë incizija þemiau arba deðiniau

bambos priklausomai operuojamos iðvarþos pusës.� Prapjaunamas tiesiojo pilvo raumens priekinës

makðties lapelis, nuo pilvaplëvës disekciniu balionuarba naudojant ðluostukà atskiriamas tiesusisraumuo.

� Ákiðamas 10 mm troakaras bei teleskopas irsuformuojamas pneuperitoneumas (slëgis 10�12mm Hg).

� Vidurinëje linijoje 2 cm virð gaktinës sàvarþos,kontroliuojant laparoskopu, ákiðamas 5 mmtroakaras atrauminiam darbiniam disektoriui.Viduryje tarp minëtø troakarø ákiðamas dar vienas5 mm troakaras.

� Vizualizuojamos epigastrinës kraujagyslës, gaktinisgumburëlis, sëklinis virþelis, klubinës kraujagyslës,iðvarþos maiðas.

� Atliekama preperitoninio tarpo disekcija, iðdalijantiðvarþos maiðà bei ruoðiant vietà tinklelioimplantavimui.

� Ákiðamas sintetinis propileno tinklelis, kuriuouþdengiami iðvarþos vartai.

� Paðalinami troakarai, likviduojamaspneumoperitoneumas.

� Pjûviai uþsiuvami ir uþdedami sterilûs tvarsèiai.RezultataiAnalizuojamu laikotarpiu VMUL buvo atliktos 1247

iðvarþø operacijos, kas septintam � kirkðninës iðvarþosplastika, 8% visø operuotø kirkðniniø iðvarþø �recidyvinës. Kirkðniniø iðvarþø plastikai VMUL daþniausiaipasirinktos metodikos: 40% atvejø � Schouldice�o(daugiasluoksnë plastika), 18% � Lichtensteino(aloplastika), 13% � laparoskopinës modifikacijos: TEP(totalinë ekstraperitoninë hernioplastika) bei TAPP(transabdominalinë preperitoninë hernioplastika).

Laparoskopinë kirkðninë hernioplastika 2001�2004 m.atlikta 160 ligoniø, TEP � 114 ligoniø, ið jø 109 (96%)vyrams ir 5 (4%) moterims. Jø amþiaus vidurkis � 43 ±0,2 metai. Tirtuoju laikotarpiu pastebimos laparoskopiniøhernioplastikø daugëjimo tendencijos: 2001 m.laparoskopinës hernioplastikos sudarë 7% visø iðvarþø

G. OLEKA, D. DOMINAUSKAS, I. SLIESORAITYTË PIRMOJI PATIRTIS GYDANT KIRKÐNINES IÐVARÞAS LAPAROSKOPINIU TOTALINIU EKSTRAPERITONINIU BÛDU VILNIAUS MIESTO UNIVERSITETINËJE LIGONINËJE

plastikø, 2002 m. � 12%, 2003 m. � 23%, 2004 m. � 12%,VMUL iðliekant tolygiai TEP daugëjimo tendencijai.

Deðinës pusës kirkðninës iðvarþos nustatytos 56atvejais, kairës � 43, abipusë iðvarþa diagnozuota 15ligoniø. Trylikai pacientø atlikta pooperacinë recidyvinëkirkðninës iðvarþos TEP korekcija. Recidyvas visais atvejais� klasikinës atvirosios hernioplastikos pooperacinisrezultatas. Laparoskopiniø kirkðniniø hernioplastikø pagalklasifikacija Nyhus pateikiamas 2 lentelëje.

2 lentelë. Laparoskopiniø kirkðniniø hernioplastikø klasifikacijapagal Nyhus

1\KXV�NODVLILNDFLMD� $WYHMDL�� $�� %�� $�� %��

�

Atsiþvelgiant á Nyhus klasæ, koreguotas sintetiniotinklelio dydis: 10 x 15 cm � 47 atvejais; 8 x 15cm � 33;7,5 x 15 cm � 32; 6 x 15 cm � 24 atvejais. Preperitoniniotarpo drenavimas taikytas 16 atvejø � drenas paliktaskraujavimo kontrolei bei pneumoperitoneum panaikinti.Disekcinis balionas naudotas 58 atvejais � daþniausiaiatliekant pirmàsias operacijas bei operuojant abi puses.112 ligoniø taikyta bendrinë, 2 ligoniams � regioninënejautra; antibiotikø profilaktiðkai skirta 32 pacientams;analgezija (2�3 Diclofenac rektalinëmis þvakutëmis) �deðimèiai.

Per visà 2001�2004 m. laikotarpá registruota 17komplikacijø atvejø: 16 atvejø � pilvaplëvës atvërimas,prieþastis � hipogastriumo operacijos anamnezëje:apendektomijos, prostatos operacijos, ávairios kitosoperacijos, lëmusios pilvo ertmës drenavimà. Defektaspilvaplëvëje likviduotas já uþsiuvant ar uþdedant kabutes.Dviem atvejais defektas buvo 1 ir 2 cm, jis neuþsiûtas,komplikacijø nebuvo. Vienu atveju registruotassmarkesnis kraujavimas ið v. iliaca ðakos, kraujavimassustabdytas naudojant kabutes. Skysèio sankaupasintetinio tinklelio projekcijoje echoskopiðkai nustatyta2 ligoniams; ji iðnyko be papildomø intervencijø.Registruotas tik vienas infekcijos atvejis (moteriai,operuotai nuo abipusës kirkðninës iðvarþos), pasireiðkæshipogastriumo flegmona, vëliau susiformavusiais pûliniaisdeðinëje pilvo pusëje. Atliktos incizijos, taèiau tik paðalinussintetiná tinklelá ligonë visiðkai pasveiko, dël tohospitalizacijos laikas uþtruko iki 2,5 mënesio. Manome,kad infekcijai sudarë sàlygas tiesiojo raumenstraumavimas operacijos metu, dël to susidarë hematomair ji supûliavo.

Vidutinë TEP operacijos trukmë � 65 ± 0,03 min.Tobulëjant profesiniams ágûdþiams, operacijos trukmëpastaraisiais metais vidutiniðkai sumaþëjo iki 45 ± 0,02min. Vidutinis ligonio hospitalizavimo laikas � 4,1 ± 0,03paros. Daugumai ligoniø TEP atliekama kità parà pohospitalizavimo dël bûtinojo objektyvaus bendrosiosklinikinës bûklës ávertinimo. Lovadieniø skaièiø bûtøgalima sumaþinti, jei ligoniai atvyktø visiðkai iðtirtiambulatorinëse grandyse (þr. 3 lentelæ).


3 lentelë

5RGLNOLDL� 9HUWsV�/RYDGLHQLDL��

SULHÍRSHUDFLQLDL� ��SDURV�SRRSHUDFLQLDL� ��SDURV�

2SHUDFLMRV�WUXNPs� ��PLQ��

�

Remdamiesi mûsø atlikto tyrimo skaitinëmischarakteristikomis, numatome TEP indikacijas,kontraindikacijas, pranaðumus, trûkumus beikomplikacijas kirkðniniø iðvarþø atvejais.

TEP operacijos indikacijos:� Abipusë kirkðninë iðvarþa (maþdaug 15�20% visø

kirkðniniø iðvarþø atvejø bûna ir kitos pusësbeprasidedanti iðvarþa, kurios galima kliniðkai irnepastebëti � TEP metodas leidþia chirurguikoreguoti abi puses vienos intervencijos metu).

� Pooperacinë recidyvinë iðvarþa. (pooperacinësrecidyvinës iðvarþos atvejais TEP � pirmojopasirinkimo metodas, kadangi po pirmosiosoperacijos susidaro randai, lemiantys neaiðkiàanatomijà, dël to didëja komplikacijø daþnis, opreperitoninis tarpas paþeidþiamas maþiau � taimatoma laparoskopijos metu. Be to, atliekant TEPgalima recidyvo korekcija ið vienos pusës ir pirminësiðvarþos � ið kitos).

� Pirminë, trukdanti vaikðèioti ir dirbti iðvaþa.TEP operacijos kontraindikacijos:� Kontraindikacijos bendrajai nejautrai.� Buvusios hipogastriumo operacijos, vidurinë

laparotomija.� Ligonis nesutinka implantuoti svetimkûnio.� Infekuota iðvarþa.� Ligonis � vaikas.TEP pranaðumai:� Patogu operuoti abi puses (prieðingos pusës

diagnostika).� Neatveriama pilvaplëvës ertmë (maþiau

komplikacijø, susijusiø su þarnø paþeidimu, jøobstrukcija).

� Nereikalingas tinklelis, dengtas antiadhezinëmismedþiagomis.

� Nereikalinga sintetinio tinklelio fiksacija.� Nedidelis pooperacinis skausmas.� Greitai gráþta áprastas fizinis aktyvumas ir

darbingumas (sutrumpëja lovadieniai � ekonominisefektas).

� Puikus kosmetinis efektas.� Retos komplikacijos.� Reti recidyvai.TEP trûkumai:� Reikalinga bendroji nejautra ir raumenø relaksacija.� Sudëtinga atlikti derinant su kitomis operacijomis,

pvz., radikalia prostatektomija, kraujagysliøoperacija.

� Didelë disekcinio baliono ir sintetinio tinklelio kaina.TEP komplikacijos:� Pilvaplëvës atvërimas.� Ðlapimo pûslës paþeidimas.� Kraujagysliø suþalojimai.� Orchitas ir epididimitas.� Pneumoscrotum.� Infekcija.

DiskusijaPlëtojantis techninëms diagnostinës ir operacinës

aparatûros galimybëms, tolydþio daugëja hernioplastikosmodifikacijø, taèiau optimalaus konkreèiam individuihernioplastikos metodo pasirinkimo klausimas iðliekaatviras. Edwardas L Felixas neblëstanèias hernioplastikosdiskusijas pavadino iðvarþø gydymo bûdø �ðaltuoju karu�.Mûsø nuomone, pasirinkta operacinë kirkðniniø iðvaþøkorekcinë taktika turëtø bûti optimaliai saugi konkreèiamligoniui, visiðkai likviduojanti patologijà, maksimaliaitausojanti intaktines struktûras, o operacinë technikaturëtø bûti nesudëtinga ir lengvai ávaldoma chirurgo.

Laparoskopinës hernioplastikos � progresyvusþingsnis kirkðniniø iðvarþø plastikos srityje, abejoniønekelia geri gydymo rezultatai, apibrëþiami minimaliomisintraoperacinëmis, ankstyvosiomis bei vëlyvosiomispooperacinëmis komplikacijomis. TEP ávardijama kaipsaugi hernioplastikos modifikacija daugelio chirurgijoscentrø ir klinikø tiek apraðomuosiuose, tiek atvejokontrolës tyrimuose [2�6]. J. Haidenbergas ir kt.,iðanalizavæ 264 kirðniniø iðvarþø TEP operacijø duomenis,nurodë tokias ankstyvàsias komplikacijas: ðlapimosusilaikymas (n = 25), seroma (n = 3), þarnynonepraeinamumas (n = 3), poodinë þaizdos infekcija (n =1) [7]. H. Lau, iðtyræs 114 ligoniø, kuriems atliktoskirkðninæ iðvarþà koreguojanèios TEP operacijos, nurodëðias ankstyvàsias pooperacines komplikacijas:asimptominë seroma (n = 12), lengvas kapðelio tinimas(n = 2), karðèiavimas (10) (n = 1) [8]. Jaime RodriguezSan Pio ir kt., iðtyræ 78 pacientus, pateikë tokiusvëlyvuosius pooperaciniø iðvarþø rezultatus: infekcijanustatyta 4 ligoniams, embolija � vienam, hematoma �vienam, pneumonija � trims [9]. E.R. Winslow ir kt.. atlikæTEP ir atvirosios klasikinës hernioplastikos lyginamàjàanalizæ, nustatë, kad ligoniams, kuriems buvo atliktosTEP, pooperaciniu laikotarpiu daþniau susilaiko ðlapimas,o ligoniams, kuriems buvo atlikta atviroji kirkðninë plastikapenkis kartus daþniau nustatomas operacinio pjûvio sritiesuþsitæsæs skausmingumas ir tris kartus daþniau operaciniopjûvio srities odos jautrumo sutrikimas, palyginti su TEP[10].

Mûsø tyrimas akivaizdþiai atskleidë teigiamàpooperacinæ ligoniø savijautos dinamikà, kurià paskatinominimalus skausmo intensyvumas po laparoskopijos,puikus kosmetinis efektas. Dar iðvarþø laparoskopinëschirurgijos pradþioje P. Aeberhardas ir kt., atlikædaugiacentrá tyrimà, surinko 29 Ðveicarijos centrø 1186kirkðniniø plastikø duomenis, TEP pavadino itinperspektyvia kirkðninës plastikos metodika, uþtikrinanèiadidelá ligonio pasitenkinimà [11]. Kita vertus, V.Velanovichius, remdamasis standartizuotais klausimynais,ávertino 100 ligoniø emociná, fiziná, funkciná aktyvumà,skausmo slenkstá, psichikos sveikatà, socialinæadaptacijà ir nenustatë statistiðkai patikimo pooperaciniøligoniø sveikatos skirtumo atliekant TEP ir klasikinæatviràjà hernioplastikà [12].

Pooperacinëmis komplikacijomis apibrëþiamasoperacijø saugumas, pagrindinis efektyvumo ávertinimokriterijus � pooperaciniø recidyvø daþnis. Mûsø tirtojepopuliacijoje (n = 114) TEP pooperacinis recidyvø daþnis� 0,3%. J. Haidenbergo duomenimis,(n = 264)pooperacinis recidyvø daþnis siekia iki 1% [7]. Ðeðeriømetø trukmës P. Vancloosterio, atlikto retrospektyvinio1259 iðvarþø tyrimo duomenimis, pooperacinis recidyvødaþnis sudarë 0,1% [13].



Ne visiems ligoniams TEP gali bûti atliekama: daþnaioperuojami ligoniai, sergantys sunkiomis gretutinëmisligomis, kurios riboja nejautros rûðá, tuomet atliekamosklasikinës atvirosios operacijos. Be to, laparoskopinësoperacijos vis dar labai brangiai kainuoja, nors vidutinëlovadieniø trukmë ir operacijos atlikimo vidurkis yramaþesni negu atvirøjø hernioplastikø, taèiaunekompensuojami itin brangiø disekciniø balionø beisintetiniø tinkleliø ákainiai. J. Hildebrandto ir kt. (Vokietija,2004) atliktoje detalioje operacijos ákainiø analizëjeteigiama, kad TEP kainuoja 2,428 eurus, t. y. 440 eurøbrangiau, palyginti su klasikine Lichtensteino operacija[14]. B.E. Schneiderio ir kt. duomenimis, TEPrekonstrukcinë operacija yra 850 JAV doleriø brangesnënegu Lichtensteino operacija [15]. Todël atvirosioshernioplastikos iðlieka kaip ekonomiðka alternatyva.Oponentø nuomone [16�18], atvirosios hernioplastikosturi ir pranaðumø TEP atþvilgiu: galima atlikti sukëlusvietinæ nejautrà, nereikalingi sintetiniai tinkleliai irsudëtinga aparatûra, taèiau net ir techniðkai taisyklingaiatlikus operacijà, recidyvø skaièius virðija 1% [19].

Mûsø atliktas tyrimas leidþia teigti, jog nekyla diskusijødël recidyviniø iðvarþø ir abipusiø iðvarþø gydymo metodopasirinkimo � tam rekomenduojamos laparoskopinësoperacijos, ypaè TEP. Taèiau pirminës vienos pusëskirkðninës iðvarþos gydymas iðlieka diskusijø objektu.Wennstromas ir kt., iðtyræ 261 sveikà, vyresná nei 50 m.vyrà, taikë TEP ir Schouldice pirminës vienpusëskirkðninës iðvarþos korekcijos metodus ir nenustatëstatistiðkai patikimo kokybinio pooperaciniø rezultatøskirtumo [19]. Honkongo universiteto Medicinos centroChirurgijos skyriuje pirminës kirkðninës iðvarþoslikviduotos taikant TEP, teigiamos baigties tikimybë � 97%, visiðkas darbingumas gráþo per savaitæ [8]. Mesmanome, jog prieðtaringi tyrimø rezultatai tik skatinastandartizuoti kirkðniniø iðvarþø gydymo metodus:numatyti TEP indikacijas, kontraindikacijas, pranaðumus,trûkumus, kurie palengvintø chirurgo darbà ir leistø skirtioptimalø gydymà konkreèiam ligoniui.

IÐVADOS1. Totalinë ekstraperitoninë hernioplastika � vienas ið

saugiausiø ir efektyviausiø metodø gydant kirkðninesiðvarþas: retos komplikacijos, puikus pooperaciniskosmetinis efektas, greitai gráþta darbingumas, itin retipooperaciniai recidyvai.

Totalinæ ekstraperitoninæ hernioplastikà gerai toleruojaligonis ir nesunkai ávaldo chirurgas, todël kaip pirmaspasirinkimo metodas ji rekomenduojama abipusiø irrecidyviniø kirkðniniø iðvarþø korekcijai.

LITERATÛRA1. Costi R, Denet C, Sarli L, Perniceni T, Roncoroni L, Gayet B.Laparoscopy in the last decade of the millennium. Surgical Endos-copy 2003; 17(5): 791-797.

2. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, et al. Tension-free inguinalhernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein: a prospec-tive randomized controlled trial. Ann Surg 2003 Jan; 237(1): 142-147.3. Chiofalo R, Holzinger F, Klaiber C. Total endoscopic pre-peritonealmesh implant in primary or recurrent inguinal hernias. Chirurg 2001Dec; 72(12): 1485-1491.4. Cohen RV, Alvarez G, Roll S, et al. Transabdominal or totallyextraperitoneal laparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc1998 Aug; 8(4): 64-68.5. Czechowski A, Schafmayer A. TAPP versus TEP: a retrospectiveanalysis 5 years after laparoscopic transperitoneal and total endo-scopic extraperitoneal repair in inguinal and femoral hernia. Chirurg2003 Dec; 74(12):1143-1149.6. Frankum CE, Ramshaw BJ, White J, et al. Laparoscopic repair ofbilateral and recurrent hernias. Am Surg 1999 Sep; 65(9): 839-842;discussion 842-843.7. Haidenberg J, Kendrick ML, Meile T, Farley DR. Totallyextraperitoneal (TEP) approach for inguinal hernia: the favorablelearning curve for trainees. Cur Surg 2003 Jan-Feb; 60(1): 65-68.8. Lau H. Outpatient endoscopic totally extraperitoneal inguinalhernioplasty. Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004 Apr; 14(2): 93-96.9. Jaime RSP, Tine ED, Ole M, et al. Repair of giant incisional herniaswith polypropylene mesh: a retrospective study. Scandinavian Jour-nal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery 2003;37(2): 102-106. 10. Winslow ER, Quasebarth M, Brunt LM. Perioperative outcomesand complications of open vs laparoscopic extraperitoneal inguinalhernia repair in a mature surgical practice. Surg Endosc 2004 Feb;18(2): 221-227. E-pub 2003 Nov 21.11. Aeberhard P, Klaiber C, Meyenberg A, Osterwalder A, TschudiJ. Prospective audit of laparoscopic totally extraperitoneal inguinalhernia repair: a multicenter study of the Swiss Association forLaparoscopic and Thoracoscopic Surgery (SALTC). Surg Endosc1999 Nov; 13(11): 1115-1120.12. Velanovich V. Laparoscopic vs open surgery: a preliminary com-parison of quality-of-life outcomes. Surg Endosc 2000; 14(1): 16-21.13. Vanclooster P, Smet B, de Gheldere C, Segers K. Laparoscopicinguinal hernia repair: review of 6 years experience. Acta Chir Belg2001 May-Jun; 101(3): 135-138.14. Hildebrandt J, Levantin O. Tension-free methods of surgery ofprimary inguinal hernias. Comparison of endoscopic, totalextraperitoneal hernioplasty with the Lichtenstein operation. Chirurg2003 Oct; 74(10): 915-921.15. Schneider BE, Castillo JM, Villegas L, Scott DJ, Jones DB.Laparoscopic totally extraperitoneal versus Lichtensteinherniorrhaphy: cost comparison at teaching hospitals. Surg LaparoscEndosc Percutan Tech 2003 Aug; 13(4): 261-267.16. Baroody M, Bansal V, Maish G. The open preperitoneal ap-proach to recurrent inguinal hernias in high-risk patients. Hernia2004 Aug 12 [E-pub ahead of print].17. Onofrio L, Cafaro D, Manzo F, et al. Tension-free laparoscopicversus open inguinal hernia repair. Minerva Chir 2004 Aug; 59(4):369-377.18. Emmanouilidis T, Westenhoff D. Bassini-Kirschner inguinal herniasurgery-follow-up of 781 primary operations in adult men. ZentralblChir 1993; 118(10): 609-613.19. Wennstrom I, Berggren P, Akerud L, Jarhult J. Equal results withlaparoscopic and Shouldice repairs of primary inguinal hernia inmen. Report from a prospective randomised study. Scand J Surg2004; 93(1): 34-36.




Be tinkamo valgio neámanoma pasiekti gerosglikemijos [2, 6]. Sveikai maitinantis 60% kcal gaunamaið angliavandeniø [6, 9]. Serganèiøjø cukralige maistepadidinus angliavandeniø kilokalorijø dalá iki 65% (kaikuriais duomenimis, iki 85%), insulino poreikisnepadidëja, o rytinës glikemijos turi tendencijà maþëti[3]. Tyrimai rodo, kad iðemine ðirdies liga serganèiusdiabetikus ðirdies priepuoliai iðtinka hipoglikemijos metuarba glikemijai staigiai maþëjant [5].

Darbo tikslas � iðtirti cukralige serganèiø ðirdiesligoniø valgymo áproèius.

Darbo metodikaAnketinës apklausos bûdu specializuotame

kardiologijos skyriuje atliktas prospektyvusis tyrimas.Tyrimui atsitiktinai pasirinkta 30 cukralige serganèiøasmenø, kuriems daþnai pasikartoja stenokardijospriepuoliai.

Rezultatai Vis daþniau susiduriame su problema, kad þmonës,

sergantys cukralige, bijo valgyti.

Lentelë. Trisdeðimties tirtø pacientø paskutinio dienos valgymolaikas

3DVNXWLQLR�YDOJ\PR�ODLNDV� 3DFLHQW��VNDLqLXV� 3URFHQWDL��%��

��YDO��

��YDO� �� YDO�� YDO�� YDO� �� YDO��

Visiems ligoniams naktá bûna hipoglikemijossimptomø, ávairiø miego sutrikimø, taèiau në vienas ið jønëra mëginæs pavalgyti, kai nepavyksta uþmigti.

Trisdeðimties ligoniø paskutinio dienos valgymomeniu: sriubà renkasi 29,5%; darþoves � 20%; koðes �23%; arbatà ir sumuðtinius � 13%; bulves � 8%; valgo

CUKRALIGE SERGANÈIØ ÐIRDIES LIGONIØ VALGYMO ÁPROÈIØ TYRIMASTHE INVESTIGATION OF NUTRITION HABITS FOR PATIENTS SUFFERING FROM CARDIAC

DISORDERS AND DIABETES MELLITUS

J.E. JANULIONYTË1, S.KURKUTYTË2

1Vilniaus miesto universitetinë ligoninë, 2Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas1Vilnius City University Hospital, 2Vilnius University

kas papuola, maisto nesirenka 10% tirtø asmenø.Tik 10% tiriamøjø á savo valgiaraðtá yra átraukæ cukraus

turinèiø produktø, net 66,6% ligoniø saldþius maistoproduktus yra visiðkai iðbraukæ ið savo valgiaraðèio, nesjø �cukraus kiekis kraujuje ir taip yra labai didelis�. 16,6%tiriamøjø saldþiø maisto produktø nevartoja, nes jø tiesiognemëgsta, o 6% � cukraus turinèius produktus riboja dëlpinigø stygiaus.

Rezultatø aptarimasIr nesergantiems cukralige vyresnio amþiaus þmonëms

svarbu pavalgyti prieð miegà [4].Visuose leidiniuose, skirtuose serganèiøjø cukralige

mitybos problemoms, nurodoma prieð miegà suvalgytiapie 20% dienos kilokalorijø [1, 3, 6, 8] irrekomenduojama su riebalais, kad ilgiau bûtørezorbuojami angliavandeniai, o naktá ar paryèiais ðieligoniai iðvengtø hipoglikemijos [4].

80% ligoniø, serganèiø antro tipo cukriniu diabetu,yra nutukæ, ið jø 50% bando mesti svorá nevalgydamiprieð miegà [10], taèiau pamirðta, kad jie gydomi insulinu.Tas pat pasakytina ir apie gydomus peroraliniaishipoglikemizuojanèiais vaistais [10]. Kita vertus, cukraligeserganèiam þmogui susirgus iðemine ðirdies liga, daþnaipatariama vëliau vakare nevalgyti, kad neapkrautø ðirdies.Ir në vienas mûsø apklaustas ligonis nëra bandæs pavalgytivakare, kai negali uþmigti ar naktá nubunda ir nebegaliuþmigti.

75% ligoniø neþinojo, kad juoda ir balta duonaangliavandeniø kiekiu yra vienodos vertës. Galiausiai jietuo patikëdavo tik iðgirdæ, kad yra ðaliø, kur juodosduonos apskritai nëra, visi valgo tik baltà duonà.

Teigiama, kad cukriniu diabetu sergantys ligoniailengvai atpaþásta hipoglikemijos simptomus, gali laikusuteikti sau pagalbà ir jos iðvengti [10]. Taèiau cukriniudiabetu sergantys ðirdies ligoniai labiau rûpinasi ðirdimiir neskiria pakankamai dëmesio su cukriniu diabetususijusioms problemoms ir valgymo taisyklëms. Tai rodo,kad ðiø ligoniø þinios apie sveikà mitybà yranepakankamos. Bûtina stiprinti ligoniø mokymo grandá.Tam padëtø diabeto klubai, kuriø pirmininkai ir aktyvasturëtø bûti parengti pagal specialià programà. Tokia

SUMMARYKeywords: diabetes mellitus, ischemic heart disease, nutrition habits, knowledge and training of patientsThe nutritional habits of 30 patients with ischemic heart disease and diabetes mellitus were studied. It is found, that

80% of patients take supper in early evening, because they are trying to apply to heart disease and to obesity, but notto diabetes. To improve this situation, it is necessary to perform patients training to improve their knowledge about thenutrition and the correct diet.

SANTRAUKAReikðminiai þodþiai: cukraligë, iðeminë ðirdies liga, valgymo áproèiai, ligoniø þinios ir mokymasAnketiniu metodu iðtirta 30 ðirdies ligoniø, serganèiø cukralige, valgymo áproèiai. Paaiðkëjo, kad 93% ligoniø

vakarieniauja per anksti, nes jie labiau taiko valgymo laikà atsiþvelgdami á ðirdies ligas ar nutukimà, o ne á cukraligæ.Kad ði situacija pasikeistø, bûtina cukralige serganèius ðirdies ligonius mokyti tinkamai pasirinkti mitybos reþimà.


programa �Savanorio � ne sveikatos prieþiûrosprofesionalo � cukralige serganèiøjø patarëjo mokymoprograma� yra sukurta Vilniaus universiteto Medicinosfakulteto Bendrosios medicinos praktikos ir slaugoskatedroje [7].

Geriau susipaþinæ su þmogaus f iziologija ircukraligës problemomis, ligoniai klube galëtø aptartisavo bëdas ir pas gydytojà eiti jau þinodami, kà reikiaiðsiaiðkinti.

IÐVADOS1. Cukralige sergantys ðirdies ligoniai per maþai þino

apie mitybos principus.2. Net 93% ðiø ligoniø vakare prieð miegà nevalgo.3. Ligoniai, sergantys cukriniu diabetu gauna

nepakankamai þiniø apie mitybos ypatybes.4. Pagrindinë serganèiøjø cukriniu diabetu klaida yra ta,

kad prastai reguliuodami mitybos rëþimà nepakankamaiskiria dëmesio cukriniam diabetui kaip ligai.

5. Bûtina stiprinti serganèiøjø cukralige mokymograndá.

J.E. JANULIONYTË, S.KURKUTYTË CUKRALIGE SERGANÈIØ ÐIRDIES LIGONIØ VALGYMO ÁPROÈIØ TYRIMAS

LITERATÛRA1. Augustinienë V, Rudinskienë E. Sveika mityba. Lietuvos diabetoasociacija. 2003, p. 263.2. Consensus guidelines for management of insulin-dependent dia-betes mellitus. WHO, IDF, European IDDM Policy Group, 1993, p.41.3. Danytë E. Serganèiøjø cukralige dietinis gydymas. In: Dietiniogydymo vadovas. II-oji knyga, I-a dalis. Vilnius, 2000, p. 106-113.4. Davis J, Sherer K. Applied nutrition and diet therapy for nurses.USA: W.B. Saunders Company, 1994, p. 621.5. Deseuza C, Salazar H, Cheong B, Murgo J, Fonseca V. Associa-tion of hypoglicemia and cardiac ischemia: a study based on con-tinuous monitoring. Diabetes Care 2003 May; 26(5): 1485-1489.6. Diabetes and nutrition study group of European Association forthe study of Diabetes (EASD), 1995. Recomendations for the nutri-tional management of patients with diabetes mellitus. Diab Nutr Metab1995; 8: 186-189.7. Gagarina N, Janulionytë JE. Savanorio � ne sveikatos prieþiûrosprofesionalo � cukralige serganèiøjø patarëjo mokymo programa.Sveikatos mokslai 2004; 4(35): 58-64.8. Norkus A. Diabetologija. Kaunas, 1996, p. 299.9. Petkevièienë J. Sveikos mitybos gairës: Metodinës rekomendacijos.Kaunas, 2000, p. 28.10. Ðulcaitë R. 2 tipo cukrinis diabetas. Kaunas, 2002, p. 151.

gliukozės metabolizmo pokyčiai ir jų korekcija sergant cistine fibroze

Documents

Transcript of gliukozės metabolizmo pokyčiai ir jų korekcija sergant cistine fibroze