GLICEMIA, COLESTEROLO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

ADOLFO PACIFICO U.O. Diabetologia e Malattie metaboliche

AOU di Sassari

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FREQUENZA DELLE COMPLICANZE CRONICHE FREQUENZA DELLE COMPLICANZE CRONICHE NELLA POPOLAZIONE DIABETICANELLA POPOLAZIONE DIABETICA

COMPLICANZACOMPLICANZA PREVALENZAPREVALENZA

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica 45%45%

Disfunzione erettileDisfunzione erettile 35,8% 35,8%

RetinopatiaRetinopatia 23-35% 23-35%

Polineuropatia perifericaPolineuropatia periferica 28,5% 28,5%

NefropatiaNefropatia 22-23% 22-23%

Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica 8-16%8-16%

CerebrovasculopatieCerebrovasculopatie 9,3% 9,3%

Ulcere diabeticheUlcere diabetiche 2% 2%Fonte: Gruppo di studio sul rischio cardiovascolare nel diabete, 2001Fonte: Gruppo di studio sul rischio cardiovascolare nel diabete, 2001

Principali fattori di rischio coronarico suscettibili di intervento (modificabili) e non modificabili

Fattori non modificabili Fattori modificabili

Età Dislipidemia

Sesso maschile Ipertensione

Razza Fumo

Predisposizione genetica Diabete mellito

Obesità

Sedentarietà

45-45---------

40-40---------

35-35---------

30-30---------

25-25---------

20-20---------

15-15---------

10-10---------

5-5---------

0-0-

INC

IDE

NZ

AIN

CID

EN

ZA

Persone senza Persone senza diabetediabete

Persone con Persone con diabetediabete

con precedenti episodicon precedenti episodi senza precedenti episodisenza precedenti episodi

Il cuore diabetico rischia di piùIl cuore diabetico rischia di piùPrevalenza degli accidenti cardiaci nei soggetti con diabetePrevalenza degli accidenti cardiaci nei soggetti con diabete

o senza diabete durante un follow-up di 7 annio senza diabete durante un follow-up di 7 anni

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199

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STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE• I pazienti diabetici con evidenza clinica o strumentale

di complicanze CV sono da considerare a rischio CV elevato

• I pazienti diabetici senza evidenza clinica o strumentale di complicanze CV sono da considerare a rischio CV elevato in base all’età (> 40) e alla presenza di uno o più fattori di rischio CV

• I pazienti diabetici senza fattori di rischio aggiuntivi né evidenza clinica o strumentale di complicanze CV possono essere considerati a rischio CV moderato

FATTORI DA CONSIDERARE NELLA VALUTAZIONE CLINICA GLOBALE DEL

RISCHIO CV IN DIABETICI TIPO 2

• Età, sesso, familiarità per malattie CV• Attività fisica, fumo• Peso corporeo e distribuzione del grasso• Compenso glicemico• Pressione arteriosa• Assetto lipidico• Microalbuminuria

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010

IPERGLICEMIA Raccomandazioni:• L’ottimizzazione del compenso glicemico

con il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio CV

VARIABILITA’ GLICEMICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

• Pur in assenza di una dimostrazione definitiva da studi clinici randomizzati e controllati, un crescente livello di evidenza suggerisce che la variabilità glicemica, unitamente alla predisposizione genetica e ai livelli di HbA1c, possa rappresentare un fattore di rischio significativo per lo sviluppo delle complicanze CV nel diabete

OBIETTIVI GLICEMICI(Standard Italiani per la cura del diabete, 2007)

• HBA1c < 7 % (6.5 % in singoli pazienti)

• Glicemia a digiuno e preprandiale: 90-130

• Glicemia post-prandiale (2h) < 180 mg/dl (valori a digiuno < 110 e post-prandiali < 145

sono perseguibili in pazienti con diabete tipo 2)

PROFILO LIPIDICO COMPLETO

• COLESTEROLO TOTALE

• COLESTEROLO HDL

• COLESTEROLO LDL (Colesterolo totale –

Colesterolo HDL – 1/5 Trigliceridi)

• TRIGLICERIDI

Tipi di particelle lipoproteiche

• Lipoproteine ricche in trigliceridi – Chilomicroni– Lipoproteine a densità molto bassa (VLDL)

• Lipoproteine ricche in colesterolo– Lipoproteine a bassa densità (LDL)– Lipoproteine ad alta densità (HDL)

Colesterolo LDL• Fortemente associato con l’aterosclerosi e gli

eventi cardiovascolari

• Le particelle LDL contengono la maggior parte del colesterolo plasmatico

• Tra le particelle LDL, quelle più piccole e dense sono più aterogene di quelle più larghe e meno dense

• Il rischio associato al C-LDL è aumentato da altri fattori di rischio

Colesterolo HDL

• Il C-HDL ha un effetto protettivo verso il rischio di aterosclerosi e coronaropatia

• Studi epidemiologici dimostrano che il rischio di aterosclerosi e coronaropatia è tanto più alto quanto più basso è il livello di C-HDL

• Il C-HDL tende ad avere un basso livello se i trigliceridi sono alti

• Il C-HDL è ridotto da fumo, sedentarietà e obesità

TRIGLICERIDI E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Un recente studio osservazionale di portata nazionale mirato a valutare l’incidenza e i fattori di rischio di patologie cardiovascolari ricorrenti nel diabete tipo 2, ha mostrato che un importante fattore metabolico predittivo per recidiva di eventi cardiovascolari è dato da elevati livelli di trigliceridi (> 169 mg/dl)

Giorda C.B. et al., Diab.Care 31: 2154-59, 2008

Principali cause di dislipidemie secondarie

IPERCOLESTEROLEMIA

IPERTRIGLICERIDEMIA

HDL RIDOTTE

Epatopatie Ostruttive - Farmaci -

Sindrome nefrosica - Ipotiroidismo

Alcool – Diabete Mellito – LES –

Farmaci – Gravidanza – Obesità –

Insufficienza Renale Cronica

Epatite Acuta – By pass ileale –

Mieloma Multiplo – Linfomi

Farmaci - Fumo di Tabacco –

Obesità - Malnutrizione

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IMPLICAZIONI CLINICHE DEL PROFILO LIPIDICO

• Colesterolo totale: utile nello screening iniziale del rischio cardiovascolare e come parte dell’assetto lipidico

• Colesterolo LDL: dato essenziale nella valutazione del rischio cardiovascolare. Obiettivo terapeutico n.1 in tutte le linee guida

• Colesterolo HDL: fondamentale per una corretta valutazione iniziale del rischio e per orientare l’approccio terapeutico con i farmaci(soprattutto nei casi ad alto rischio)

INTERVENTI TERAPEUTICI

• Ridurre C-LDL resta l’intervento prioritario per prevenire la malattia cardiovascolare

• Tanto più si riduce C-LDL tanto maggiori sono i benefici clinici, specie nei soggetti a a rischio elevato e nei coronaropatici

(THE LOWER THE BETTER)• Le statine rappresentano i farmaci di prima

scelta nella terapia delle dislipidemie allo scopo di ridurre il rischio cardiovascolare

OBIETTIVI TERAPEUTICI PER RIDURRE IL RISCHIO CV NEL

DIABETE TIPO 2

• HB A1c < 7 %• COLESTEROLO LDL < 100 mg/dl• COLESTEROLO HDL > 40 (M) o 50 (F) • TRIGLICERIDI < 150 mg/dl• PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80 • RIDUZIONE DELL’OBESITA’ VISCERALE• ABOLIZIONE DEL FUMO• MIGLIORAMENTO FORMA FISICA

Controllo del DM2 in Italia: 56,2% sopra il target ottimale di HbA1c

43,8%

(Annali AMD 2010

Pazienti diabetici tipo 2 con livelli di colesterolo LDL < o > 100 mg/dl

(annali AMD 2010)

In Italia ci sono quasi 3 milioni di diabetici e un altro milione non sa di averlo

MODELLO INTEGRATO DI ASSISTENZA PER LA GESTIONE AMBULATORIALE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE DIABETICO (linee guida SID, 2002)

CARDIOLOGO

MEDICO DI MEDICINA GENERALE(soggetto di 1° coordinamento)

PAZIENTE

DIABETOLOGO(soggetto di coordinamento principale)

La componente più importante di tale sistema integrato di assistenza è proprio il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole del problema e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo.

Particolare importanza assume la costituzione di un team di lavoro coordinato, con protocolli comuni, database omogenei e comportamenti comuni, ognuno secondo il ruolo assegnato nel sistema.

Grazie per l’attenzione