Gli accessi venosi e Gli accessi venosi e

il posizionamento il posizionamento

del CVCdel CVC

Pier Mario Giugiaro

LE COMPLICANZE LE COMPLICANZE

LEGATE AI CVC LEGATE AI CVC

COMPLICANZE DEL COMPLICANZE DEL

POSIZIONAMENTO POSIZIONAMENTO

CONDIZIONI PRELIMINARICONDIZIONI PRELIMINARI

�� Scelta accurata dell’accesso venosoScelta accurata dell’accesso venoso

�� Colloquio con il pazienteColloquio con il paziente

�� Buona idratazioneBuona idratazione

�� Ambiente idoneo, condizioni idealiAmbiente idoneo, condizioni ideali

�� Accesso venoso perifericoAccesso venoso periferico

�� Accurata infiltrazione di anestetico, talora Accurata infiltrazione di anestetico, talora sedazionesedazione, raramente anestesia totale (bambini, , raramente anestesia totale (bambini, pazienti non collaboranti)pazienti non collaboranti)

�� Posizione di Posizione di TrendelemburgTrendelemburg

�� Parlare con il paziente durante il Parlare con il paziente durante il posizionamento, per descrivere le manovre e posizionamento, per descrivere le manovre e ridurre il livello di ansiaridurre il livello di ansia

COMPLICANZE LEGATE AL COMPLICANZE LEGATE AL

POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO

�� DoloreDolore

�� Difficile reperimento del vaso venosoDifficile reperimento del vaso venoso

�� Tentativi ripetuti Tentativi ripetuti �� insuccessoinsuccesso

�� Puntura accidentale dell’arteriaPuntura accidentale dell’arteria

�� EmatomaEmatoma

�� PNXPNX

�� Puntura accidentale del dotto toracico (succlavia sin.)Puntura accidentale del dotto toracico (succlavia sin.)

�� Embolia gassosaEmbolia gassosa

�� Aritmia (da guida metallica)Aritmia (da guida metallica)

�� EmotoraceEmotorace

�� FlebotoraceFlebotorace

COMPLICANZE LEGATE AL COMPLICANZE LEGATE AL

POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO

�� MalposizionamentoMalposizionamento�� dalla succlavia: dalla succlavia: giugulare internagiugulare interna

tronco anonimo (da tronco anonimo (da dxdx))

succlavia succlavia controlatcontrolat..

azygosazygos

�� dalla giugulare est.: dalla giugulare est.: giugulare int.giugulare int.

succlaviasucclavia

�� dalla giugulare int.:dalla giugulare int.: succlaviasucclavia

giugulare int. giugulare int. controlatcontrolat..

�� LoopLoop

�� PinchPinch--offoff

COMPLICANZE LEGATE AL COMPLICANZE LEGATE AL

POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO

�� In caso di insuccesso:In caso di insuccesso:

-- cambiare accesso venosocambiare accesso venoso

-- possibilmente tentativi possibilmente tentativi

omolateraliomolaterali (succlavia (succlavia �� pnxpnx))

�� Eseguire sempre Eseguire sempre RxRx torace torace dopo dopo

qualche oraqualche ora, per, per documentare il documentare il

posizionamento e per escludere la posizionamento e per escludere la

presenza di presenza di pnxpnx (anche tardivo)(anche tardivo)

PortPort correttamente posizionatocorrettamente posizionato

GroshongGroshong correttamente posizionatocorrettamente posizionato

PnxPnx

CVC

CVC che CVC che

risale dalla risale dalla

succlavia in succlavia in

giugulare int. giugulare int.

dxdx

LoopLoop del CVCdel CVC

PinchPinch offoff

Effetto di Effetto di

ematoma ematoma

dell’arteria dell’arteria

succlaviasucclavia

Dopo riassorbimento dell’ematomaDopo riassorbimento dell’ematoma

COMPLICANZE COMPLICANZE

A DISTANZA A DISTANZA

COMPLICANZE A DISTANZACOMPLICANZE A DISTANZA

�� DislocazioneDislocazione

�� RotturaRottura

�� MigrazioneMigrazione

�� InfezioneInfezione

�� OstruzioneOstruzione

�� TrombosiTrombosi

Complicanze infettive

- Aumento crescente delle infezioni da CVC

- I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione

- Nei CVC senza cuffia la colonizzazione batterica è presente nel 68% dopo 27 gg.

- Importanza del tunnel sottocutaneo in basso

- CVC femorali presentano maggiore incidenza di infezioni

Sedi di infezione

Lume del catetere (biofilm)

Exit-site

Tunnel sottocutaneo

Fibrin sleeve

Trombi endoteliali e periluminali

Principali fonti di infezione

- Soluzioni di infusione

- Disinfettanti

- Manovre sanitarie (mani, medicazioni,

mancato rispetto dei protocolli)

- Infezioni endogene

Provvedimenti

- Eseguire contemporaneamente prelievo centrale e periferico per emocoltura

- Sostituzione cat. a breve termine (filo guida?)

- Per i cat. a lungo termine, attendere crescita colture, se le condizioni del paziente lo consentono; se è presente anche infezione exit-site, rimuovere

Terapia antibiotica locale

- Exit-site: medicazioni

mupirocina

- Lock-therapy:una dose parenterale di antibiotico, con o senza citrato (citrato a basse dosi anticoagulante, ad

alte anche battericida), seguita da chiusura del catetere per il tempo di emivita dell’ATB

Trombosi endoluminale

CauseCause

�� Inadeguato riempimento di eparinaInadeguato riempimento di eparina

�� Perdita di eparina dal cateterePerdita di eparina dal catetere

�� Mancato lavaggio del catetere dopo l’usoMancato lavaggio del catetere dopo l’uso

PrevenzionePrevenzione

�� Lavaggio dopo l’usoLavaggio dopo l’uso

�� Uso di eparina o citrato Uso di eparina o citrato

�� Eccedere di 0.1Eccedere di 0.1--0.2 ml nel riempimento del CVC0.2 ml nel riempimento del CVC

Cosa si fa se il CVC non funziona ?

- Disostruzione meccanica

- Disostruzione farmacologica

- Sostituzione catetere

Disostruzione farmacologicaDisostruzione farmacologica

�� Ricercare cause ostruttive Ricercare cause ostruttive

-- (insufficiente (insufficiente eparinizzazioneeparinizzazione, mancato , mancato

lavaggio, infezioni, ecc.) lavaggio, infezioni, ecc.)

�� Terapia con Terapia con UrokinasiUrokinasi

25.000 U.I. localmente, diluita con 2 ml di 25.000 U.I. localmente, diluita con 2 ml di

S.F.S.F., aspirazione di 1 ml ed aggiunta di , aspirazione di 1 ml ed aggiunta di S.F.S.F.

fino al raggiungimento del fino al raggiungimento del primingpriming del CVCdel CVC

Dislocazione di Dislocazione di GroshongGroshong

Dislocazione di Dislocazione di GroshongGroshong

Rottura di Rottura di GroshongGroshong

Rottura e dislocazione di Rottura e dislocazione di GroshongGroshong

Rottura di Rottura di PortPort--aa--CathCath

Rottura e dislocazione di P.A.C.Rottura e dislocazione di P.A.C.

Frammento di PAC in Frammento di PAC in A.DxA.Dx (AP)(AP)

Frammento di PAC in Frammento di PAC in A.DxA.Dx. (LL). (LL)

Ancoraggio del frammentoAncoraggio del frammento

Estrazione del frammentoEstrazione del frammento

““FibrinFibrin sleeve”sleeve”

Trombosi del tronco anonimo e Trombosi del tronco anonimo e

v. giugulare int. sin.v. giugulare int. sin.

Port con

catetere

Trombosi del tronco anonimo e Trombosi del tronco anonimo e

v. giugulare int. sin.v. giugulare int. sin.

Tronco anonimo

Vena

giugulare

interna dx

Vena

giugulare

interna sin Vena giugulare

esterna sin

Trombosi del tronco anonimo e Trombosi del tronco anonimo e

v. giugulare int. sin.v. giugulare int. sin.

Dopo parziale ricanalizzazioneDopo parziale ricanalizzazione

Vena

giugulare

interna sin

Vena

giugulare

esterna sin

Dopo parziale ricanalizzazioneDopo parziale ricanalizzazione

Vena

giugulare

interna dx

Trombosi della succlavia e Trombosi della succlavia e

v. giugulare int. v. giugulare int. dxdx

Trombosi della succlavia e Trombosi della succlavia e

v. giugulare int. v. giugulare int. dxdx