GLANDULAS SUPRARRENALES

Fisiología de los glucocorticoides.

Anatomía

Esteroides Suprarrenales

Fisiología

Regulación secreción aldosterona

*Efecto directo e indirecto (Activa sistema local R-A en zona glomerular de la suprarrenal). CONSERVA SODIO, SECRETA POTASIO, Y AUMENTA TA

SÍNDROME DE CUSHINGEpidemiología

Definición y causas Hiperplasia suprarrenal bilateral

Otras causas Cuadro Clínico

CUSHINGIATROGENICO

ENF. CUSHINGHPF Y

ECTOPICOS NO AGRESIVOS

TUMOR SECRETOR ACTH ECTOPICA

(AGRESIVO)CUSHING

SUPRARRENAL

FenotipoCushingnoide

+Cortisol bajo en sangre y

orina

FenotipoCushing florido

+Aumento de

Cortisol y ACTH

IntoleranciaGlúcidosAlcalosis

Hipopigmentación cutánea

Debilidad proximalAumento de

Cortisol y ACTHNo obesidad

Virilización(por aumento de

andrógenos)Con menos frecuencia:

- Ginecomastia en hombres

- tras. Menstruales en la mujer

Aumento deDHEA-S y 17-cetosteroides.

+ + Frecuencia - Frecuente

- Screening

Test de supresión rápida con dexamentasona 1 mg nocturno (test de Nugent): cortisol plasmático < 1,8 µg/dL a las 8 am del día después descarta el síndrome de Cushing.

Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) > 100-150 µg/24h. Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 µg/dl es sugestivo de síndrome Cushing: > 0.55 µg/dl

alcanza especificidad de 100%.

- Confirmación

Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con cortisol > 300 µg/24 h o > 3 veces el límite máximo, no se necesita test de confirmación.

Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas durante 48 horas (o 2mg dosis única nocturna): se confirma el diagnostico si el cortisol plasmático post-supresión es superior a 1,8 µg/dL, o si la cortisoluria post-supresión >10 µg/24h.

Ritmo de colrtisol: se confirma el diagnostico si el cortisol a las 23h. es > 7 µg/dl, y se descarta si es < 1,8 µg/dl.

Cuadro ClínicoDiagnostico

Diagnostico Diagnostico sindrómico

10 Screening

Confirmación

Diagnostico etiológico

Test de Nugent o cortisoluria

Test de Liddie débil (2 mg de DXM) o cortisol nocturno o

Cortisoluria > 3 veces el nivel normal

Test de Nugent o cortisoluria

Aunemtada o normalHPT-HPF ECTOPICO

Disminuida SUPRARRENAL

CUSHINGSUPRERRENAL

CUSHINGHIPOFISARIO CUSHING ECTOPICO

ACTH PLASMA ↓↓ ↑ ↑↑↑↑SUPRESIONFUERTE CON

DEXAMETASONANo suprime Suprime No suprime

TEST DE CRH - ↑ ACTH y cortisol No respuestaTEST DE METOPIRONA - ↑ ACTH No respuesta

CATETERIZACIONSENOS - Radio >2 pre CRH/

>3 post CRHRadio <2 pre CRH

>3 post CRH

ACTH Plasmática

< 10 ACTH independiente

a SCS

> 10 ACTH dependiente

TAC suprarrenales Supresión fuerte

Con DXM

> 6 cm:Carcinoma

< 4 cm:Adenoma Descenso cortisol

> 50-90%(frenacion)

Descenso cortisol < 50-90%

(no frenacion)

RM hipotálamo-hipoFisario con gadolinio

TAC cervico-toraco-Abdominal

NoImagen Imagen Imagen

NoImagen

Cateterismo de senos petrosos

E. Cushing Ectópico

E. Cushing

No Gradiente ACTH

Gradiente ACTH

Tratamiento

HIPERALDOSTERONISMO

TIPO PRIMARIO SECUNDARIOSecreción Suprarrenal ExtrasuprarrenalEtiología . Adenoma Suprarrenal (Síndrome de Conn)

. Hiperplasia Nodular

. Carcinoma Suprarrenal

. Reninismo Primario (HTA, Tumor).

. Reninismo Secundario (Hipovolemia)

Epidemiología Mujeres 30-50% / HAS 1-5% Embarazo (fisiológico)Fisiopatología . Disminución Renina

. Túbulo renal distal

. Hipernatremia y expansión de líquido.

. Hipopotasemica.

. Menor capacidad renal de concentrar la orina.

. AUMENTO DE RENINA

. Mayor producción de aldosterona

. Adecuada respuesta al eje RAA.

. Alcalosis Hipopotasemica.

.Hiperaldosteronismo 2° sin edemas ni hipertensión (Sínd. Bartter y Gitelman)

Cuadro Clínico . Hipertensión diastólica. Cefalea. Debilidad muscular y Fatiga. Poliuria y Polidipsia. Proteinuria 50% e insuficiencia renal 15%. NO EDEMA

. Fase acelerada de la Hipertensión.

. EDEMA

ALGORITMO HIPERALDOSTERONISMO

Diagnostico

“Síndrome de Conn”

HIPERALDOSTERONISMO

Hipertensión grave de inicio resistente a tratatmiento

con hipopotasemia

Interrumpir los diureticos, dos suplementos con KCl por

10 días

Hipopotasemia...ESTADO DE EXCESO DE

MINERALOCORTICOIDES

Verificar consumo de Regaliz o tabaco masticado.

Concentración plasmática de Aldosterona (PA) y actividad de Renina plasmática (PRA)

PA alta/PRA baja. Aldosterona plasmática antes y después de una sobrecarga de sal

PARA/PA bajas. Actividad mineralocorticiode no relacionada a aldosterona

PRA/PA altas Hiperaldosteronismo2° ¿Nefropatía? ¿Tumor productor de renina?

Sin supresión. HIPERALDOSTERONISMO 1º TAC Suprarrenal

Tumor solitario y glándula contralateral normal

ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

Sin tumores o nódulos bilaterales

HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPÁTICA

Diagnóstico Diferencial TratamientoExceso de mineralocorticoides Restricción de NaHiperplasia nodular (no responde a suprarrenalectomía. Única indicación Hiperpotasemia severa)

Espironolactona 25-100mg c/8hrs

Adenomas que secretan dexosicorticosterona

Suprarrenalectomía

ALDOSTERONA Y LESIÓN VASCULAR

Bajas concentraciones de ATII en hiperaldosteronismo 1° tiene mayor incidencia de:

HIV Albuminuria Accidentes vasculares.

IC III y IV con espironolactona y antagonista de receptor de mineralocorticoides (Esplenorrenona) reducen mortalidad 30%.

CLASIFICACIÓN

Insuficiencia Suprarrenal Primaria Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

(Enfermedad de Addison)

Incapacidad de la suprarrenal. Formación o liberación inadecuada de Para elaborar hormonas en cantidades ACTH.

Rara Común por terapia con esteroides. Cualquier edad y sexo

FISIOPATOLOGIA

Enfermedad de Addison Secundaria

Destrucción glándula (90% crónica) Hipopituitarismo

Alteraciones metabólicas Inhibición del eje H-H por esteroides exógenos o endógenos

Ac bloqueadores de ACTH

Mutación de gen receptores ACTH

Hipoplasia suprarrenal cong.

“ENFERMEDAD DE

ADDISON”

CUADRO CLINICO

Signo o Síntoma en Addison %

Astenia 99

Pigmentación cutánea 98

Pérdida ponderal 97

Anorexia, náuseas y vómitos 90

Hipotensión <110/70mmHg 87

Pigmentación de mucosas 82

Dolor abdominal 34

Apetencia de la sal 22

Diarrea o estreñimiento 20

Síncope 16

Vitíligo 9

Inquietud o irritabilidad

Pérdida del vello axilar y púbico

ALGORITMO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ACTH AUMENTADA --- INF. SUPRARENAL PRIMARIA ACTH NORMAL O BAJA --- INSUF. SUPRARENAL SECUNDARIA

TRATAMIENTO

Hidrocortisona 200-300 mg/día.o Junto con los alimentos o toma de antiácidos.

Fluorocortisona 0.05-0.1mg/ día DHEA 2.5-50mg mujeres.

Intensificación rápida y fulminante de una insuficiencia suprarrenal crónica que en general, son desencadenantes por sepsis o estrés quirúrgico.

Se acentúan nauseas, vómitos y dolor abdominal, que no responden a tratamiento, pudiendo presentar somnolencia, colapso vascular e hipovolemia.

TRATAMIENTO

o Prevención de infecciones, de haber una aumentar la dosis de esteroides.o Goteo IV deglucosada 5% en solución salina + Hidrocortisona 100mg IV+ Posterior

goteo de hidrocortisona a 100ml/hr.o Vasocontrictoreso Dopamina

“Crisis Suprarrenale

s”

CORTISOL BASAL

<3µg/dl3-18µg/dl

>18µg/dl

Insuficiencia SuprarrenalTest ACTH

NORMAL

CORTISOL<18µg/dl

CORTISOL >18µg/dl

“Feocromocitoma”

Tumores que se generan la medula suprarrenal o células cromafines de los ganglios simpáticos. Producen, almacenan y secretan catecolaminas. Más comunes en mujeres, adultos jóvenes e hipertensos (0.1%).

LOCALIZACIÓN, MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

o Flujo sanguíneo y necrosis intratumoralo Secreción de péptidos. Opiáceos endógenos Adrenomedulina Endotelina Eritropoyetina Proteína relacionada con la Hormona Paratiroidea Neuropéptido Cromagranina A.

Tipo Suprarrenales Extrarrenales

Localización Unilaterales y solitarios 80%. • Derecho.

Bilaterales 10%

Extrasuprarrenales 10%• Abdomen

86%• Tórax 10%• Cuello 3% • Vejiga 1%

Morfología Tamaño < 10 cmPeso >100mg. Max. 3Kg. Benignos 90%*. Vascularizados.Cél. cromafinesAneuploidia-tetraploidia Residivas

Tamaño <5cmPeso 20-40g

Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina

AdrenalinaNoradrenalinaDopamina*HVA*

Noradrenalina

CUADRO CLÍNICO

HTA sostenida (60%) Crisis hipertensivas (50%) Intolerancia a CHOS (50%) Paroxismos Hipotensión a choque post-quirúrgico o post-traumático inexplicable. Reacciones aberrantes a opioides o antihipertensivos tricíclicos. HOS Edema pulmonar no cardiogénico Hipercalcemia IR por rabdomiólisis por isquemia muscular

DIAGNÓSTICO

Muestra de orina de 24 hrs cuando el paciente este hipertenso o presente síntomas

VMA Metanefrinas Catecolaminas libres

Adrenalina

- S y E

>7mg x3

Cardidopa

IMAO

++ S en plasma

>1.3mg x3

Propanolol

>150mg/d. >25mg

Catecolaminas exógenas, fármacos, ejercicio extenuante, hipoxia grave, abstinencia a clonidina y enfermedad SNC con HIC

>50mg/d

MEN-2

DIAGNOSTICO

TAC MRI PET Gammagrafía con radiofármaco PAFF contraindicado

TRATAMIENTO BLOQUEO ADRENERGICO

Alfa estable Beta

Fenoxibenzamida

Bloqueo duradero y no competitivo

10mg c/12hrs, incrementos 10-20mg después de algunos días.

10-14 días antes de la intervención quirúrgica.

Prazosina VO o Fentolamina IV

Crisis hipertensiva antes de que la fenocibenzamida logre un bloqueo completo.

Nitroprusiato, Ca antagonistas e IECA.

Propanolol

10mg cada 6-8hrs.

Sólo después del bloqueo alfa completo, riesgo de efecto paradógico.

Taquicardia y arritmias.

PRONOSTICO

Mortalidad quirúrgica 2-3% Extirpación quirúrgica 95% a 5 a. Feocromocitoma maligno <50%. Recidiva 10%