BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi masalah gizi dan kesehatan

masyarakat di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0%

berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan

13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat

pendek.(1)

Gizi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau nutrisinya

di bawah standar rata-rata. Status gizi buruk dibagi menjadi tiga bagian, yakni gizi buruk karena

kekurangan protein (disebut kwashiorkor), karena kekurangan karbohidrat atau kalori (disebut

marasmus), dan kekurangan kedua-duanya. Gizi buruk ini biasanya terjadi pada anak balita

(bawah lima tahun) dan ditampakkan oleh membusungnya perut (busung lapar).(2) Keadaan ini

berpengaruh kepada masih tingginya angka kematian bayi. Menurut WHO lebih dari 50%

kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi

perlu ditangani secara cepat dan tepat. (1)

Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi

berat, demam tinggi dan penurunan kesadaran) harus dirawat di rumah sakit, Puskesmas

perawatan, Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Therapeutic Feeding Center (TFC), sedangkan gizi

buruk tanpa komplikasi dapat dilakukan secara rawat jalan.

Penanganan gizi buruk secara rawat jalan dan rawat inap merupakan jawaban terhadap

pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Perbaikan Gizi, yaitu setiap anak gizi

buruk yang ditemukan harus mendapatkan perawatan sesuai dengan standar.(1)

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

1. Defenisi

Suatu kondisi malnutrisi berat karena kekurangan karbohidrat. Kondisi ini sering terjadi

pada bayi, banyak dijumpai di daerah dengan asupan makanan yang tidak cukup atau hygiene

jelek. Kekurangan kalori dalam diet yang berlangsung lama akan menimbulkan gejala

undernutrition yang sangat ekstrim yaitu marasmus nutrisional.(3)

2. Epidemiologi

Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi masalah gizi dan kesehatan

masyarakat di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0%

berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan

13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat

pendek. Keadaan ini berpengaruh kepada masih tingginya angka kematian bayi. Menurut WHO

lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk.(1)

3. Etiologi

1. Penyebab Langsung. Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi,

menderita penyakit infeksi, cacat bawaan dan menderita penyakit kanker. Anak yang

mendapat makanan cukup baik tetapi sering diserang atau demam akhirnya menderita

kurang gizi.

2. Penyebab tidak langsung, ketersediaan Pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan

kesehatan. Sedangkan faktor-faktor lain selain faktor kesehatan, tetapi juga merupakan

masalah utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah,ketersediaan pangan

dan kesempatan kerja. Oleh karena itu untuk mengatasi gizi buruk dibutuhkan kerjasama

lintas sektor Ketahanan pangan adalah kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan

pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik maupun gizinya (2)

2

Sedangkan menurut Nelson, penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein

yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti

hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau malformasi

kongenital. (3)

Gizi buruk merupakan hasil akhir antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi.

Selain faktor lingkungan ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir,

diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar sebab-sebab marasmus

adalah sebagai berikut :

a. Masukan makanan yang kurang : marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit,

pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan

orang tua si anak, misalnya : pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer

b. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus,terutama infeksi enteral misalnya

infantile gastroenteritis, bronchopneumonia pielonephritis, dan sifilis kongenital.

c. Kelainan struktur bawaan misalnya : penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung,

deformitas palatum, palatoschizis,macrognathia, stenosis pylorus, hiatus hernia,

hidrosefalus,cystic fibrosis pankreas.

d. Prematuritas dan penyakit pada masa neonates. Pada keadaan tersebut pemberian ASI

kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat.

e. Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup

f. Gangguan metabolik, misalnya renal asidosis,idiopatic hypercalcemia, galactosemia,

lactose intolerance

g. Tumor hypothalamus,kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab

marasmus yang lain disingkirkan

h. Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang

akan menimbulkan marasmus

i. Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus,

meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan

kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari

tidak mampu membeli susu, dan bila disertai infeksi berulang terutama gastroenteritis

akan menyebabkan anak mengalami kekurangan gizi berat.(2)

3

4. Klasifikasi Gizi Buruk

Klasifikasi gizi buruk berdasarkan ada tidaknya komplikasi

1. Gizi Buruk Tanpa Komplikasi

a. BB/TB: < -3 SD dan atau;

b. Terlihat sangat kurus dan atau;

c. Adanya Edema dan atau;

d. LILA < 11,5 cm untuk anak 6-59 bulan

2. Gizi Buruk dengan Komplikasi

Gizi buruk dengan tanda-tanda tersebut di atas disertai salah satu atau lebih dari tanda

komplikasi medis berikut:

a. Anoreksia

b. Pneumonia berat

c. Anemia berat

d. Dehidrasi berat

e. Demam sangat tinggi

f. Penurunan kesadaran(1,4)

Klasifikasi berdasarkan tanda klinis

a. Tipe marasmus kekurangan karbohidrat

b. Tipe kwashiorkor kekurangan protein

c. Tipe marasmik-kwashiorkor kekurangan karbohidrat dan protein (2)

5. Patofisiologi

Patofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi

karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan

4

dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C

dan vitamin E. Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut. Pasien

juga mengalami rabun senja. Rabun senja terjadi karena defisiensi vitamin A dan protein. Pada

retina ada sel batang dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan

gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang

mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada

cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin. Adaptasi ini butuh waktu. Jadi, rabun

senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin.

Kondisi gizi buruk akan mempengaruhi banyak organ dan sistem, karena kondisi gizi

buruk ini juga sering disertai dengan defisiensi (kekurangan) asupan mikro/makro nutrien lain

yang sangat diperlukan bagi tubuh. Gizi buruk akan menghancurkan sistem pertahanan tubuh

terhadap mikroorganisme maupun pertahanan mekanik sehingga mudah sekali terkena infeksi.

Secara garis besar, dalam kondisi akut, gizi buruk bisa mengancam jiwa karena berberbagai

disfungsi yang di alami, ancaman yang timbul antara lain hipotermi (mudah kedinginan) karena

jaringan lemaknya tipis, hipoglikemia (kadar gula dalam darah yang dibawah kadar normal) dan

kekurangan elektrolit dan cairan tubuh. Jika fase akut tertangani dan namun tidak di follow up

dengan baik akibatnya anak tidak dapat ”catch up” dan mengejar ketinggalannya maka dalam

jangka panjang kondisi ini berdampak buruk terhadap pertumbuhan maupun perkembangannya.(2)

6. Gambaran Klinis

Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

Wajah seperti orang tua

Cengeng, rewel

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy

pant/pakai celana longgar)

Perut cekung

Iga gambang

Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare kronik atau konstipasi/susah buang air(2)

5

7. Diagnosis

Diagnosis Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran

antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila: BB/TB < -3 SD atau <70% dari median

(marasmus). Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak

tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak membutuhkan

perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan penyakit lain yang berat.Pada setiap anak gizi

buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan

anamnesis lanjutan.

Anamnesis awal (untuk kedaruratan):

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare

(encer/darah/lendir)

Kapan terakhir berkemih

Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.

Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalamidehidrasi dan/atau syok,

serta harus diatasi segera.

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan

setelah kedaruratan ditangani):

Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit

Riwayat pemberian ASI

Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir

Hilangnya nafsu makan

Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru

Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir

Batuk kronik

Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung

Berat badan lahir

6

Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain

Riwayat imunisasi

Apakah ditimbang setiap bulan

Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)

Diketahui atau tersangka infeksi HIV

Pemeriksaan fisis

Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggungm kaki. Tentukan status

gizi dengan menggunakan BB/TB-PB (lihat tabel 42 pada lampiran 5).

Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status

dehidrasi pada gizi buruk).

Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan

cepat), kesadaran menurun.

Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C).

Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung

Sangat pucat

Pembesaran hati dan ikterus

Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara

seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash).(5)

Klasifikasi Status Gizi Berdasarkan BB/TB (Z-Skor)(6)

STATUS GIZI BB/TB (Z-SKOR)

Sangat kurus < - 3 SD

Kurus <-2 SD

Normal -2SD sampai + 2 SD

Gemuk >+2SD

7

Status Gizi Menurut Indeks Antropometri(6)

STATUS GIZI INDEKS

BB/U TB/U BB/TB LLA/U

Gizi baik >80% >85% >90% >85%

Gizi kurang 61-80% 71-85% 81-90% 71-85%

Gizi buruk ≤ 60% ≤70% ≤80% ≤70%

8. Komplikasi

Akibat gizi buruk terhadap pertumbuhan sangat merugikan performance anak, akibat

kondisi ”stunting” (postur tubuh kecil pendek) yang diakibatkannya dan perkembangan anak pun

terganggu. Efek malnutrisi terhadap perkembangan mental dan otak tergantung dangan derajat

beratnya, lamanya dan waktu pertumbuhan otak itu sendiri. Dampak terhadap pertumbuhan otak

ini menjadi patal karena otak adalah salah satu aset yang vital bagi anak.(2)

Beberapa penelitian menjelaskan, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap

perkembangan anak adalah anak menjadi apatis, mengalami gangguan bicara dan gangguan

perkembangan yang lain. Sedangkan dampak jangka panjang adalah penurunan skor tes IQ,

penurunan perkembangn kognitif, penurunan integrasi sensori, gangguan pemusatan perhatian,

gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi anak.(2)

9. Penatalaksanaan

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase

transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai

untuk setiap fase. (4,7)

Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-

Kwashiorkor.

8

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

Makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

Sepuluh Langkah Utama Pada Tata Laksana KEP Berat/Gizi Buruk

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

9

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP

berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak

sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam

sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan

sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan

segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini

anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain

mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar

anak tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu

didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak.

Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan

ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap

dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada

keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan

dehidrasi adalah :

Ada riwayat diare sebelumnya

Anak sangat kehausan

Mata cekung

Nadi lemah

10

Tangan dan kaki teraba dingin

Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa

berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan

memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan

rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat

menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan

rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan

perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa

makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum,

Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

11

Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,

telur ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti

demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara

rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

ATAU

BERAT

BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILI

N

Beri 3 kali

sehari

untuk 5

hari

12

Tablet

dewasa

80 mg trimeto

prim + 400

mg

sulfametok

sazol

Tablet Anak

20 mg trimeto

prim + 100 mg

sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg trimeto

prim + 200 mg

sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12

bulan

(6 - < 10 Kg)

½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi,

maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah.

Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan

sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5

mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

13

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali

anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian

rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan

jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip

tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah

berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal

pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian

formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam

sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan

ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan

pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

14

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

- Berat badan (harian)

- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema ,

mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi

makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan

formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam

jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan

dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

15

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit

dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk

tumbuh-kejar

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran

2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

16

- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun

anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai

anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian

besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup

besi dengan dosis sebagai berikut :

17

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESI

Sulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5

tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal

sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

18

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah

dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah

pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas

bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

19

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan

selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan

anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Tabel 1 :

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

ZAT GIZI

FASE

STABILISASI TRANSISIREHABILITASI

Energi 100

Kkal/kgbb/hr

150 Kkal/kgbb/hr 150-200

Kkal/kgbb/hr

Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr

Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8

20

Asam Folat Idem Idem Idem

Zink Idem Idem Idem

Cuprum Idem Idem Idem

Fe Idem Idem Idem

Cairan 130 ml/Kgbb/hr

atau

100 ml/kgbb/hr

bila ada edema

150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr

21

Tabel 2

JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE

WAKTU

PEMBERI

AN

JENIS

MAKANAN

FREKWENS

I

JUMLAH CAIRAN

(ml) SETIAP MINUM

MENURUT BB ANAK

4

Kg

6

Kg

8

Kg

10

Kg

Stabilisasi Hari 1-2

Hari 3-4

Hari 5-7

F75/

modifikasi/

Modisco ½

F75/

modifikasi/

Modisco½

F75/

Modifikasi/

Modisco ½

12 x ( dg

ASI )

12 x ( tanpa

ASI)

8 x ( dg ASI)

8 x (tanpa

ASI)

6 x (dg ASI)

6 x (Tanpa

ASI)

45

45

65

65

90

90

65

65

100

100

130

130

-

90

-

130

-

175

-

110

-

160

-

220

Transisi Minggu 2-3 F100/modifi

kasi/Modisco

I

4 x ( dg ASI )

6 x ( tanpa

ASI)

130

90

195

130

-

175

-

220

22

Atau II

Rehabilita

Si

BB < 7 Kg

Minggu 3-6 F135/modifi

kasi/Modisco

III, ditambah

Makanan

lumat/makan

lembik

sari buah

3 x ( dg/tanpa

ASI )

3 x 1 porsi

1 x

90

-

100

100

-

100

150

-

100

175

-

100

BB >7 Kg Makanan

lunak/makan

An biasa

Buah

3 x 1 porsi

1 –2 x 1 buah

-

-

-

-

-

-

-

-

*) 200 ml = 1 gelas

Contoh :

Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :

Energi : 1200 Kkal

400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan

lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah

23

Tabel 3

FORMULA WHO

Bahan Per 100 mlF 75

F 100 F 135

FORMULA WHO

Susu skim bubuk g 25 85 90

Gula pasir g 100 50 65

Minyak sayur g 30 60 75

Larutan elektrolit Ml 20 20 27

Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000

NILAI GIZI

Energi Kalori 750 1000 1350

Protein g 9 29 33

Lactosa g 13 42 48

Potasium Mmol 36 59 63

Sodium Mmol 6 19 22

Magnesium Mmol 4.3 7.3 8

Seng Mg 20 23 30

Copper Mg 2.5 2.5 3.4

% energi protein - 5 12 10

% energi lemak - 36 53 57

Osmolality Mosm/l 413 419 508

24

Tabel 4

MODIFIKASI FORMULA WHO

FASE STABILISASITRANSISI

REHABILITASI

Bahan Makanan F75

I

F75

II

F75

III

M½ F100 M1 MII F135 MIII

Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -

Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120

Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -

Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75

Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -

Tempe (g) - - - - - - - 150 -

Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -

Margarine (g) - - - - - - 50 - 50

Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -

Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) M : Modisco

Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.

25

Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak

dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada

kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung

2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi

3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135

sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT

1. Larutan Formula WHO75

Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air

hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml.

Larutan ini bisa langsung diminum

Larutan modifikasi :

Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga

mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.

2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100

Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75

Larutan modifikasi :Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan

(blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air

secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan

air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3. Larutan elektrolit

Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :

KCL 224 g

Tripotassium Citrat 81 g

MgCL2.6H2O 76 g

Zn asetat 2H2O 8,2 g

26

Cu SO4.5H2O 1,4 g

Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)

Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO

100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium

yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau

sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk (500cc)/pisang (250g)/alpukat

(175g)/melon (400g).

Evaluasi Dan Pemantauan Pemberian Diet

1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi

tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula

tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan

hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-

tepungan.

4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

Penyuluhan Gizi di Puskesmas

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian bahan

makanan

2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)

3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun

4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)

5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga

6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu

Tindak Lanjut

1. Merencanakan kunjungan rumah

2. Merencanakan pemberdayaan keluarga.(1,4,7)

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Pedoman Pelayanan

Anak Gizi Buruk. Jilid 1. Jakarta : 2011 Hal 1-26

2. .http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20564/3/Chapter%20II.pdf

3. Barness, L.A & John S.Curran.2000.Marasmus Dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol.1.

EGC.Jakarta.Hal 212

4. Departeman Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Tatalaksana Gizi

Buruk. Jilid 1. Jakarta : 2011 Hal 1-25

5. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta. 2008. Hal 194-214

6. http://gizi.depkes.go.id/ped-tata-kurang -protein.doc

7. Departeman Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Tatalaksana Gizi

Buruk. Jilid 2. Jakarta : 2011 hal 1-4

28