Laporan KasusGIZI BURUK KWASHIORKOR

Pembimbing : dr. Ariani Setyaningsih, Sp. A, M. Biomed

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KANJURUHAN KEPANJEN KAB. MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2015

Oleh : Dedy Murianto(207.121.0020)

IDENTITAS

Keluhan utama

Pasien datang ke poli anak RSUD Kepanjen atas rujukan PUSKESMAS Gondang Legi dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh. Bengkak diketahui ibu pasien pada tanggal 30 agustus 2015. Bengkak bermula pada kedua kaki, beberapa hari kemudian kaki semakin membengkak, bengkak juga muncul pada tangan dan wajah selain itu kulit pasien terlihat pecah-pecah dan mengelupas. Berat badan pasien juga menurun dalam dua bulan (dari 9kg – 6,5kg) walaupun nafsu makan dan minum pasien tidak berkurang. Pasien sering mengalami demam dan diare yang hilang timbul, terakir diare mulai 4 hari sebelum masuk rumah sakit sampai masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek.

Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Kehamilan & Persalinan ANC di Bidan setiap bulan, Usia kehamilan 9 bulan, selama hamil

ibu pasien tidak pernah menderita penyakit apapun, Riwayat persalinan spontan di bidan. Kondisi bayi saat lahir: Berat badan lahir: 3900 gram Panjang badan: (lupa), Lingkar kepala: (lupa), Langsung menangis: (+), Warna kulit kemerahan: (+), Nilai APGAR: (tidak tahu).

Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal: tangan dan kaki bergerak aktif, kepala menoleh ke samping kanan dan kiri, bereaksi terhadap suara dan menatap wajah ibu/pengasuh

Riwayat ImunisasiImunisasi wajib : Lengkap sesuai jadwal

PEMERIKSAAN FISIKGeneral: Keadaan umum : Tampak sakit sedang, rewel Kesadaran : Compos Mentis Status Gizi : Baik

Vital Sign Tensi : - Nadi : 115 x/menit, regular, kuat

angkat. RR : 30 x/menit Suhu : 36,1 °C Spo2 : 98%

PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna kuning, pucat (-), berkeringat (-), turgor kulit menurun, kulit kering (+), sianosis (-)Kepala : Bentuk normocephal, rambut tipis,warna merah kecoklatan (rambut jagung) rambut tidak mudah dicabut,kulit kepala kering, mata cowong (-) Mongolian face (-).Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cowong (-)Telinga : Bentuk normal, sekret (-), pendengaran normalHidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), Epistaksis (-).Mulut : Bibir kering (-), hiperemi dan mengelupas (-),

bibir cianosis (-), tonsil membesar (-), faring hiperemis (-), mukosa edema (-), tonsil T1/T1.

Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kGB colli (-)

ThoraxBentuk : normochest, retraksi (-/-), gerakan simetris kanan kiriPulmo inspeksi: pengembangan dada = kiri

Palpasi: fremitus taktil tidak di lakukanPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: vesikuler, Rh Wh

Cor inspeksi: iktus cordis tidak tampak

Palpasi: iktus cordis kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan normalAuskultasi: bunyi jantung I-II, murmur (-), gallop(-).

Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba,

Ekstremitas: AH

PEMERIKSAAN FISIK

- -- -- -

- -- -- -

+ ++ +

Pemeriksaan Laboratorium

Gizi Buruk Kwarshiorkor

Diagnosa

MedikamentosaIVFD D5 NS 7 tpmO2 2-3 lpmNebul PZ+Ventolin 1 respul tiap 8 jamInjeksi Cefotaxim 3x500 mg ivInjeksi Ranitidinl 2x20 mg ivP.O Puyer batuk 3x1 pulv (PO) II.9.4 Monitoring Keadaan umumSesakVital Sign dan SPO2

TERAPI

12

TINJAUAN PUSTAKA

KWASHIORKOR

Cicely Williams pada tahun 1933 melukiskan suatu sindrom yang sering

ditemukan pada anak di Ghana. Dimana diduga terdapat defisiensi bahan makanan

yaitu defisiensi protein.

Penyakit ini terdapat pada:Anak dari golongan penduduk yang berpenghasilan

rendah.Pengetahuan yang kurang tentang nilai bahan

makanan. Cara pemeliharaan anak.

PENDAHULUAN

Kwashiorkor adalah suatu bentuk kurang gizi disebabkan oleh

kekurangan protein. Istilah "kwashiorkor" berasal dari kata yang

digunakan di Ghana yang berarti "disease of a baby deposed from the

breast when the next one is born”.

DEFINISI

1. Peranan Diet

2. Peranan Faktor Sosial

3. Peranan Kepadatan Penduduk

4. Peranan Infeksi

5. Peranan Kemiskinan

ETIOLOGI

Pada negara berkembang

Pada area tropik dan subtropik

Kelaparan

Persediaan makanan yang terbatas

Pengetahuan yang kurang

Prevalensi: - Anak-anak dibawah umur 5 tahun (balita)

- Ibu yang sedang mengandung dan

menyusui

EPIDEMIOLOGI

PATOLOGI

Klasifikasi kualitatif Menurut Wellcome Trust

Klasifikasi menurut Waterlow

KLASIFIKASI KEP

Berat Badan (%) Edema

Tidak ada Ada

> 60 %

< 60 %

Gizi Kurang

Marasmus

Kwashiorkor

Marasmus – Kwashiorkor

Kategori Stunting (Tinggi menurut umur) Wasting (Berat menurut tinggi)

0

1

2

3

>95 %

90 – 80 %

80 – 70 %

< 70 %

>90 %

90 -80 %

80 – 70 %

< 70 %

Klasifikasi menurut Jelliffe

Klasifikasi Bengoa

Kategori  BB/ U (%)

KEP I

KEPII

KEP III

KEP IV

90 – 80

80 – 70

70 – 60

< 60

Kategori BB/ U (%)

KEP I

KEP II

KEP III

90 -76

75 -61

Semua penderita dengan edema

Klasifikasi Gomez (1956)

Kategori

(Derajat KEP)

BB/ U (%)

0 = Normal

1 = Ringan

2 = Sedang

3 = Berat

< 90 %

89 – 75 %

74 – 60 %

< 60 %

Gejala Klinis/ Laboratoris Angka

Edema

Dermatosis

Edema disertai Dermatosis

Perubahan pada rambut

Hepatomegali

Albumin serum atau protein total serum/ g %

< 1.00 < 3.25

1. – 1.49 3.25 – 3.99

1.50 – 1.99 4.00 – 4.75

2.00 – 2.49 4.75 – 5.49

2.50 – 2.99 5.50 – 6.24

3.00 – 3.49 6.25 – 6.99

3.50 – 3.99 7.00 – 7.74

> 4.00 > 7.75

3

2

6

1

1

7

6

5

4

3

2

1

0

Klasifikasi Kualitatif menurut McLaren, dkk (1967)

1. Gejala terpenting ialah pertumbuhan yang terganggu

2. Perubahan mental

3. Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun yang berat.

4. Gejala gastrointestinal

5. Perubahan rambut sering dijumpai

6. Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih

mendalam dan lebar

7. Pembesaran hati

8. Anemia ringan

9. Kelainan kimia darah

10. Biopsi hati ditemukan perlemakan

GEJALA

OEDEMA

CRAZY PAVEMENT DERMATOSIS

FLAK SIGN

Defisiensi vitamin A

Tuberculosis paru

Bronkopneumonia

Askariasis

PENYAKIT PENYERTA

KWASHIORKOR MARASMUS

-Edema

-Wajah membulat dan sembab

-Pandangan mata sayu

-Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut

jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok

-Perubahan status mental, apatis, dan rewel

-Pembesaran hati

-Otot mengecil (hipotrofi)

-Kelainan kulit berupa crazy pavement

dermatosis

-Sering disertai : - penyakit infeksi

- anemia

- diare.

-Tampak sangat kurus, tinggal tulang

terbungkus kulit

-Wajah seperti orang tua

-Cengeng, rewel

-Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat

sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai

celana longgar)

-Perut cekung

-Iga gambang

-Sering disertai penyakit infeksi

- diare kronik atau konstipasi/ susah buang air

PEMERIKSAAN FISIK

Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari

beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus,

dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS

disertai edema yang tidak mencolok.

Pemeriksaan Fisik:

-Pedal edema

-Perut yang buncit

-Rambut rontok

-Gangguan

pertumbuhan

-Depigmentasi kulit

dan dermatitis

-Iritabilitas dan

anoreksia. 

Laboratorium:

-Kadar albumin serum

yang rendah

-Kadar globulin yang

normal atau sedikit

meninggi

-Kadar kolesterol serum

merendah

-Uji turbiditas timol

meninggi

-Kekurangan asam amino

-Penurunan kalium

-Natrium dan klorida

meningkat

Penunjang:-Biopsi hati-Radiologi-Pemeriksaan sumsum

tulang

-SADT

DIAGNOSIS

OEDEMA KULIT

Gagal Jantung

Gagal Ginjal

Marasmus Kwashiorkor

Pellagra

DIAGNOSIS BANDING

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITA

SI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia -----------------2 Hipotermia -----------------3 Dehidrasi -----------------4 Elektrolit --------------------------------------- -----------------5 Infeksi -------------------- ----------------- -----------------6 Mulai Pemberian makanan -------------------------------------- -----------------

7 Tumbuh kejar (Meningkatkan

Pemberian Makanan)

----------------- ----------------

8 Mikronutrien ------------------Tanpa Fe -------------------------------dengan Fe-------9 Stimulasi ------------------------------------------ -------------------- -----------------10 Tindak lanjut -----------------

Fase dalam Proses Pelayanan KEP

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah

rendah)

- Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian.

- Anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah.

- Makanan saring/ cair 2 - 3 jam sekali (sadar).

- Berikan air gula dengan sendok (masih mau minum).

- Berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk (gangguan

kesadaran).

SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP

BERAT/ GIZI BURUK

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360C.

Anak harus dihangatkan:

-Ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut

(Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

-Membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya.

Dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur setiap setengah jam sekali.

Suhu normal& stabil tetap bungkus (selimut/ pakaian rangkap)

HIPOTERMI

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksiUMUR

ATAU

BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN

Beri 3 kali

sehari untuk 5

hari

Tablet dewasa

80 mg

trimetoprim +

400 mg

sulfametoksazol

Tablet Anak

20 mg

trimetoprim +

100 mg

sulfametoksazol

Sirup/5ml

40 mg

trimetoprim +

200 mg

sulfametoksazol

Sirup

125 mg/5 ml

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12

bulan

(6 - < 10 Kg)

½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Pantau dan catat :

Jumlah yang diberikan dan sisanya

Banyaknya muntah

Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

Berat badan (harian)

Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema ,

mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan diberikan secara perlahan-lahan.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per

100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein

2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit

formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali

pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. Frekuensi nafas

2. Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut

nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam

berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah

normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3.Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan

badan :

Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

Setiap minggu kenaikan bb dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-

evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU

PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75

FORMULA WHO 100 ATAU

PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU

PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan

mineral.

Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat

besi (Fe) tunggu hingga mau makan& berat badan mulai naik

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat

atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET

BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 200 mg

+ 0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali

sehari

SIRUP BESI

Sulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali

sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5

tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan

berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal

sebagai berikut

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan

mental dan perilaku, karenanya berikan :

-Kasih sayang

-Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

-Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

-Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

-Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain

dsb)

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning

anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga

kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap

dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti

pemberian makanan dan aktifitas bermain.

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

A.Tingkat Rumah Tangga

Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi

kecil dan sering kepada anak sesuai dengan

kebutuhan

Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2

tahun

TATALAKSANA DIET PADA KEP BERAT/ GIZI BURUK

Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan

gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa

formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas

lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah

tepung-tepungan.

Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

Merencanakan kunjungan rumah

Merencanakan pemberdayaan keluarga

IV.TINDAK LANJUT

KOMPLIKASI

Noma

Kecacatan Fisik dan Mental yang permanen

Koma

Syok

Semakin muda usia anak mengalami malnutrisi

maka prognosis buruk.

Penanganan secara prognosis baik.

Jika pengobatan tidak diberikan atau terlambat,

kondisi ini bisa mengancam jiwa.

PROGNOSIS

Meningkatkan hasil produksi pertanian

Penyediaan makanan formula yang mengandung tinggi protein

dan tinggi energy untuk anak-anak yang disapih

Memperbaiki infrastruktur pemasaran

Subsidi harga bahan makanan

Pemberian makanan suplamenter

Pendidikan gizi

Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan

Tujuan intervensi gizi meliputi:

Peningkatan kapasitas kerja manusia

Peningkatan kesejahteraan rakyat

Pemerataan pendapat yang lebih baik

Diperbaiki dengan: -Terapi dietetik

-Pemberian antibiotika setempat

maupun sistemik

-Membersihkan jaringan-jaringan

yang sudah nekrotis

-Rekonstruksi plastik

Pencegahan terhadap noma

NOMA

Berikan vitamin A oral pada hari 1, 2, 14 ( usia < 6 bulan, 50.000 IU:

usia 6-12 bulan 100.000 IU: anak-anak 200.000 IU). Jika dosis

pertama sudah diberikan, obati pada hari 1 dan 14 saja. Jika mata

menunjukkan tanda-tanda peradangan atau ulserasi, berikan

perawatan tambahan berikut untuk mata yang terkena untuk

mencegah pecahnya kornea dan ekstraksi lensa:

Pencegahan defisiensi vitamin A

Con’t

Tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin, 2-3 jam

selama 7-10 hari

Tetes mata atropine 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

Tutup dengan bantalan mata

Perban mata

Kwashiorkor merupakan gangguan bentuk akut anak malnutrisi protein ditandai

dengan edema, moon face, iritabilitas, anoreksia, ulserasi dermatosis, dan

pembesaran hati dengan infiltrat lemak dimana prevalensinya paling banyak

terdapat pada anak dibawah lima tahun, ibu yang sedang mengandung serta

menyusui dan pada negara berkembang, area tropik serta subtropik (seperti Africa,

Asia dan Amerika Selatan), di area dimana terdapat kelaparan, persediaan makanan

yang terbatas serta pengetahuan yang kurang.

KESIMPULAN

Con’t

Salah satu permasalahan kesehatan di Indonesia

adalah kematian anak usia bawah lima tahun (balita).

Angka kematian balita di negara-negara berkembang

khususnya di Indonesia masih cukup tinggi. Salah

satu penyebab yang menonjol diantaranya karena

keadaan gizi yang kurang baik atau bahkan buruk.

Con’t

Malnutrisi energy protein merupakan masalah gizi yang

multifaktorial, sehingga tindakan pencegahan mengurangi

insiden dan menurunkan angka kematian, maka untuk

mencegah bisa dilakukan beberapa langkah antara lain:

Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang,

Con’t

Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala, Mencari kemungkinan adanya pantangan makanan, Perlunya bahan makanan bergizi baik disamping kuantitas, Mengobati infeksi karena adanya interaksi sinergis antara malnutrisi energy protein dengan infeksi, Mengadakan kerjasama antara pemerintah dengan dinas kesehatan setempat

Con’t

untuk mendidik tenaga-tenaga kesehatan, Melakukan penyuluhan tentang Keluarga Berencana kepada masyarakat, Penyediaan bahan makanan di Puskesmas untuk perbaikan gizi terutama kepada keluarga dengan gizi buruk, Mengadakan kerjasama dengan dinas pertanian untuk mengajari masyarakat cara bercocok tanam.

THANK YOU