GIZI BURUK

Benedicta Mutiara S0906639713

IDENTITAS• Nama : An AZM• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal lahir : 17 Juni 2012• Usia : 21 bulan• Nomor RM: 388-59-27• Nama orangtua : Tn. D / Ny. S • Usia orangtua : 32 thn / 29thn• Pekerjaan orangtua: Karyawan swasta / ibu RT• Alamat : Tambun, Bekasi• Tanggal masuk : (IGD) 15 Maret 2014, (Gedung A)

17 Maret 2014• Jaminan kesehatan: JKN

KELUHAN UTAMA (alloanamnesis, 19 /3/2014)

• Diare yang memberat sejak 11 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Usia 6 bulanASI susu formula

Usia 8 bulanMulai mengalami diare

1 bulan SMRS :Diketahui HIV(+)

11 hari SMRSDiare memberat

8 hari SMRSTimbul demam

Masuk IGD

BB tidak naik, cenderung menurun

Diare kadang memberat (5x dirawat karena diare), demam berulang

• diare memberat sejak 11 hari SMRS• Konsistensi: cair ( tidak ada ampas)• Warna kuning, lendir (+), darah (-), berbau

asam• Ganti popok 10-11 x, paling banyak habis 2

bungkus (@10 popok)

• Demam sejak 8 hari SMRS• Muncul langsung tinggi, terus-menerus

sepanjang hari• Dibawa ke bidan karena demam dan diare –>

suhu 390C• Dianjurkan banyak minum air putih dan diberi

oralit (2 sacchet/hari)• Demam dirasakan sedikit berkurang setelah

minum banyak (suhu tidak diukur)• Diare tidak membaik

• Sehari minum + 60 ml (air dan susu formula)• 1 hari SMRS tampak lebih rewel, tidak mau

minum, air mata (-) saat menangis, BAK (+) 3 jam SMRS, jumlah BAK sedikit

• Keluhan lain (-) (batuk/pilek, keluar cairan dari telinga, muntah, menangis/tampak kesakitan saat BAK, ruam/ lesi pada kulit)

• Diketahui HIV (+) sejak Februari 2014 di RSUD Bekasi, belum diberikan ARV

• Saat ini perawatan hari-5 : • BAB setengah padat, ampas > air (seperti

odol), jumlah 40-80 gram/hari• Jumlah BAK kembali seperti biasa• Demam masih ada 37,5-380C • Asupan: 8x100ml /NGT, dikeluhkan muntah

jika kecepatan NGT 1 jam berkurang jika kecepatan ↓↓. Per oral: maksimal 30 ml (anak tidak mau minum)

• BB belum naik, bahkan menurun

• Sebelumnya:• diare sudah biasa dialami sejak usia 6 bulan• konsistensi cair, berbau asam, bercampur

lendir, awalnya bercampur darah• dimulai +2 bulan setelah peralihan ASI ke susu

formula• Sering demam, bisa berlangsung 2 minggu• berobat ke berbagai RS dianjurkan

mengganti susu formula (terakhir menggunakan SGM LLM plus), berkali-kali diberi antibiotik

• Pernah beberapa kali dirawat-inap diare pernah berhenti selama dirawat beberapa hari – 1 minggu setelah pulang diare timbul kembali

• BAB biasanya setengah padat, air > ampas (seperti bubur), warna kuning, dan ganti popok 5-6 kali/hari

• Sejak 3 bulan SMRS volume minum ↓ ↓, tidak mau/ menangis saat diberi minum minum susu formula 30 ml/hari

• Jumlah diare menurut orang tua tetap tidak berkurang walaupun pasien hanya minum sedikit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pernah didiagnosis TB paru di RSUD saat usia 7-8 bulan -- berobat karena BB tidak naik sejak usia 6 bulan

• Obat TB selama 5 bulandihentikan karena tes Mantoux (-)

• Sebelumnya pernah dirawat di RS 5 kali (setiap kali rawat 1-2 minggu) karena diare yang memberat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluhan batuk-batuk lama (>2 minggu), penyakit TB / flek paru ada (kakek pasien BTA +) sudah berobat tuntas saat pasien lahir

• Tetangga ada batuk lama, kadang berkunjung dan bermain bersama pasien

• Kontak dengan penderita campak disangkal.• Ibu pasien diketahui HIV (+) sejak Februari

2014 (RSUD Bekasi) kotrimoksazol, belum ARV (menunggu CD4)

• Ayah dan kakak pasien (usia 7 tahun) HIV (-)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN• rutin periksa hamil di bidan • konsumsi obat-obatan : vitamin /suplemen dari

bidan • selama kehamilan ibu merasa kondisi tubuhnya

sehat, hanya 2-3x batuk/pilek (sembuh sendiri)• Pasien anak kedua, lahir di bidan, usia

kehamilan 37 minggu, spontan, langsung menangis, tidak biru.

• BBL 2800 gram, PBL 49 cm, lingkar kepala tidak ingat

RIWAYAT NUTRISI

• ASI eksklusif usia 0-6 bulan, menyusu tiap 1-2 jam, setiap kali menyusu + 20 menit, tidak terputus-putus, setelah menyusu bayi tampak kenyang

• Tidak ada keluhan muntah/gumoh setelah minum/menyusu

• Usia 6 bulan: produksi ASI dirasa berkurang susu formula bayi (tidak memakai formula rendah laktosa /formula khusus)

• Biasa minum susu 5x /hari, setiap minum 90 cc (@3 sendok takar), BB pasien saat itu 7 kg

• Makan biskuit Milna sejak usia 6 bulan (1 keping/hari)

• Makan bubur susu & nasi tim saring usia 8 bulan, 1 porsi/hari (+ 4 sdm) bubur susu

• Makan nasi tim sejak usia 12 bulan.

• Sejak 3 bulan SMRS jumlah makan/minum ↓• 1 bulan SMRS: minum susu formula 8 x/hari,

tiap kali beberapa isapan -10 cc (30-60cc/hari)• Sejak mulai demam juga diberi air putih

susu formula maks. 30 cc.• Nasi tim 3 x 5 sdm/ hari. Biskuit 2 gigitan /hari• Pasien juga dikeluhkan sejak 1,5 bulan lalu

sering muntah (gumoh) jika diberikan minum 90 ml, dan akhir-akhir ini sudah muntah jika diberikan minum 60 ml

Riwayat Tumbuh Kembang• Pertumbuhan: usia 0-6 bulan BB bertambah

rata-rata 0,5 kg /bulan (usia 6 bulan BB 7 kg)• setelahnya mulai diare BB 6 kg tetap 6 kg s/d

usia 1 tahun 4 bulan 5,5 kg saat masuk RS BB 5 kg.

• Perkembangan: bisa tengkurap (sejak usia 4 bulan), belum bisa duduk, merangkak, berdiri

• Bisa mengambil makanan & memasukkan ke mulut

• Berbicara beberapa kata(“papa”, “mama”) belum bisa merangkai 2 kata.

RIWAYAT IMUNISASI

• imunisasi dasar : BCG, Hepatitis B (3 kali), DPT (3 kali), polio (3 kali) terakhir saat usia 6 bulan, belum diberikan imunisasi campak

PEMERIKSAAN FISIK ( 19 /3/ 2014)

Appearance

Breathing

Circulation

Tonus otot baik, interactibility baik, consolability baik,

look baik, speech/cry baik

Tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada

retraksi, tidak ada napas cuping hidung tidak ada bunyi

napas tambahan

Tampak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada mottling

Kesadaran/ keadaan

umum

Compos mentis, tampak pucat, tampak sangat kurus

Antropometrik Berat badan = 5 kg BB = 4,815 kg (20 Maret); 4,794 kg (21

Maret)

Panjang badan = 69 cm

Lingkar kepala = 42,5 cm

LLA = 8 cm

Status nutrisi Weight/age = z-score -3

Length/age = z-score -3 (height age = 8 bulan)

Weight/ length = z-score -3

Arm circumference/ age = z-score -3

Kesimpulan: gizi buruk

Frekuensi Nadi 190 kali/ menit, regular, isi cukup

Frekuensi Napas 45 kali/ menit, regular, abdominotorakal

Temperatur 38oC

Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut warna kemerahan

(rambut jagung), tersebar merata. UUB tertutup.

Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), produksi air mata

ada, mata cekung tidak ada. Bercak Bitot (-)

pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, kontak visual

(+/+)

Mulut Oral thrush (+) di palatum durum, palatum molle, lidah,

mukosa dinding pipi bagian dalam. Mukosa basah

Telinga, hidung,

tenggorokan

Liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani intak

Kavum nasi lapang, sekret (-). Faring sulit dinilai

KelenjarGetah Bening KGB leher, aksilla, dan inguinal tidak teraba membesar

Paru Inspeksi : tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris statis dan

dinamis

Auskultasi : Vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula

kiri, tidak ada thrill, heaving, tapping

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur atau gallop

tidak ada

Abdomen Inspeksi : membuncit, iga gambang (+)

Auskultasi : bising usus positif meningkat

Palpasi : lemas; nyeri tekan tidak ada; hepar teraba pada 2 cm

bawah arcus costae dan 2 cm bawah prosesus xifoideus,

tepi tajam, permukaan rata, tidak nyeri tekan; lien tidak

teraba; ascites tidak ada

Turgor kulit baik

Genital Perempuan, tidak ada sinekhia labia

Anus Eritemanatum (+)

Ekstremitas Baggy pants (+), akral hangat, capillary refill time <2 detik,

edema tidak ada, refleks fisiologis (patella) +2 / +2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• (7 Februari 2014, RSUD Bekasi)• Anti HIV : reaktif• Kultur urin : kuman E.coli >105/ml• Kultur feses : Pseudomonas

(25 Februari 2014, RSUD Bekasi)• IgM Anti CMV : non reaktif• IgG Anti CMV : non reaktif• (27 Februari 2014, RSCM)• Limfosit (CD45+) absolut : 1903 sel/μl• Sel T (CD3+) persen : 80%• Sel T (CD3+) absolut : 1524 sel/μl• Sel T (CD4+) persen : 2%• Sel T(CD4+) absolut : 36 sel/μl

(15 Maret 2014, RSCM)• GDS 94• Albumin 2,76• SGOT 92• SGPT 37• Ur 12,7• Cr 0,22• Hb 8,2• Ht 23,2• Leukosit 8490 (hitung jenis 0 /0 /7 /88 /3 /2)• Trombosit 477.000• MCV 75,5/ MCH 26,4/ MCHC 35

(16 Maret 2014, RSCM)• Analisa Tinja• Makroskopik• Warna : Kehijauan• Konsistensi : Encer• Lendir : Positif• Darah : Negatif• Pus : Negatif• Mikroskopik• Leukosit : BANYAK /LPB• Eritrosit : 8-10/ LPB• Telur cacing : negatif• Amoeba : tidak ditemukan• Pencernaan• Lemak : negatif• Serat tumbuhan: positif• Serat otot : negatif• Darah samar tinja : positif• Ditemukan sel ragi dan hifa

(19 Maret 2014, RSCM)• Analisa Tinja• Makroskopik• Warna : kuning• Konsistensi : lembek• Lendir : negatif• Darah : negatif• Berminyak : negatif• Berbusa : negatif• Mikroskopik• Leukosit : 2-3/LPB• Eritrosit : 4-5/LPB• Bakteri : (+)• Parasit : (-)• Lemak : -• Pemeriksaan khusus• pH : 6,0• Gula : negatif• Pengecatan Gram• Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif• Jamur : Pseudohypha

(19 Maret 2014, RSCM)• Hb : 8,2 g/dL (10,1-12,9)• Ht : 25,1% (32 – 44)• Leukosit : 16.600• Hitung Jenis Leukosit : 0,13/1,3/0/36,3/8,7/13,4• Trombosit : 379.000• PT : 25,5 (9,7 – 13,1)• APTT : 55,4 (25,5 – 42,1)• Na : 119 (135 – 145)• Cl : 97 (97 – 107)• K : 3,9• Ca : 8,8• Protein total : 3,5 (6,6 – 8,7)• Albumin : 1,7 (3,4 – 5)• GDS : 101• SGOT: 37• SGPT : 57• Ur : 31• Cr : 0,5

DAFTAR MASALAH

• Gizi buruk marasmik• HIV stadium klinis IV• Diare persisten (tanpa dehidrasi)• Delayed development

RENCANA MANAJEMEN

• (IGD)• Rencana terapi: resomal 75 ml/kg selama 3 jam Cefotaxime 3x125 mg IV Mycostatin 4 x 1 cc po Zink 1x20 mg po Paracetamol 3x 50 mg po F-75 8x50 ml po• Rencana pemeriksaan : DPL, SGOT, SGPT,

Ureum/kreatinin,kultur darah, kultur tinja, analisa feses lengkap, kultur urin, GDS

•

(Ruang rawat)• Rencana terapi: Peptamen 8x70 ml, drip pelan 2 jamKotrimoksazol (40 mgTMP/5ml) 2x2,5 ml poMycostatin (100.000 U/ml) 4x1 ml poZink 1x20 mg poResomal 50 ml/diareParasetamol 3x50 mg poAsam folat 1x1 mg po • Rencana pemeriksaan: PCR HIV, kultur darah

(menunggu hasil)

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad malam• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

GIZI BURUK• BB/TB <-3 SD atau 70% dari median

(marasmus) • Edema kedua punggung kaki sampai seluruh

tubuh (kwarshiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwarshiorkor: BB/TB <-3SD)

• Penyebab gizi buruk:Asupan kalori yang tidak mencukupi

Nafsu makan kurangGangguan pada proses makanKeterbatasan makananMuntah

Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupiMalabsorpsiDiare

Pengeluaran energi berlebihanMetabolisme ↑↑Gangguan penggunaan kalori

• Tatalaksana umum: (setelah triase)

Pemantauan: • Jumlah makanan yang diberikan & dihabiskan• Muntah• Frekuensi & konsistensi feses• Berat badan• Hindari terjadinya gagal jantung

• Kenaikan Berat Badan : setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari

Kurang (<5 g/kgBB/hari) penilaian ulang lengkap

Sedang (5-10 g/kgBB/hari) periksa jumlah asupan, infeksi yang tidak terdeteksi

Baik (>10 g/kgBB/hari)

• Bila tercapai BB/TB >-2 SD (>80%) dapat dianggap anak telah sembuh.

INFEKSI HIV• Kemungkinan infeksi HIV:

– Infeksi berulang– Thrush– Parotitis kronik– Limfadenopati generalisata– Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi

virus yang bersamaan seperti sitomegalovirus– Demam yang menetap dan/atau berulang: demam (>380C)

berlangsung > 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari

– Disfungsi neurologis– Herpes zoster– Dermatitis HIV: ruam eritematosa dan papular,khas: infeksi

jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala ; moluscum contagiosum yang ekstensif

• Gejala yang umum pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim pada anak sakit yang bukan HIV– Otitis media kronik– Diare persisten: berlangsung >14 hari– Gizi kurang atau gizi buruk

• Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif: – pneumocystis penumonia (PCP), kandidasis

esofagus, lymphoid intestitial pneumonia (LIP), sarkoma Kaposi. Fistula rektovaginal (perempuan), tetapi jarang.

• Tes diagnostik HIV dapat dilakukan dengan metode:

• Tes antibodi HIV (ELISA)• Tes virologis

• Derajat imunosupresi : klinis / level CD4

Kotrimoksazol (dosis 6-8 mg/kgBB trimetoprim sekali sehari) diberikan pada:

• Anak yang terpapar HIV, sampai infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan ibunya tidak lagi menyusui

• Anak yang terinfeksi HIV (terbatas jika ARV tidak tersedia)

• Jika diberi ARV: kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indikator klinis dan imunologis memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih.

KANDIDASIS ORAL DAN ESOFAGUS

• Oral: nistatin (100.000 unit/ml : 4 x 1-2 ml selama 7 hari

• Esofagus: kesulitan atau nyeri saat muntah atau menlean, tidak mau makan, saliva yang berlebihan atau menangis saat makan

• Flukonazol oral 1x 4-6 mg/kgBB selama 7 hari, kecuali jika anak mempunyai penyakit hati akut

• Dapat ditambahkan amfoterisin B IV

DIARE PERSISTEN

• Diare: pengeluaran tinja >10 g/kgBB/24 jam (rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi adalah 5-10 g/kgBB/24 jam) atau >200 g/24 jam

• Diare persisten: >2 minggu• Jenis: osmotik, sekretorik, dismotilitas, dan

inflamatorik

DISKUSI

GIZI BURUK

• Diagnosis:– Klinis : tampak sangat kurus; iga gambang, baggy

pants– Antropometri :

– LLA dapat digunakan karena terdapat organomegali

• PenyebabAsupan kalori yang tidak mencukupi

Nafsu makan kurang (anemia, infeksi kronik)Gangguan pada proses makan (kandidosis)Keterbatasan makanan (teknik pemberian)

sebelum sakit: susu formula (450 cc) + bubur susu (1 porsi) + biskuit bayi (1 keping)= 301,5 + 200 + 90 kkal = 591,5 kkal (kebutuhan kalori = 7 x 100-110= 700-770)

Muntah (refluks)

Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupiMalabsorpsiDiare : tipe inflamatorik

Pengeluaran energi berlebihanMetabolisme ↑↑ : infeksi kronikGangguan penggunaan kalori

• Infeksi kronik penyebab penting gizi burukTB :

Riwayat kontak TB :tidak tahu (1)BB sulit naik :gizi buruk (2)batuk kronik (0)demam ada, bukan demam lama (>3 minggu) (0)pembesaran KGB (0) , sendi (0)foto rontgen: --Mantoux : anergi

Campak

Saluran cerna terapi AB berulang tidak membaik dicurigai infeksi oportunistik, terdapat oral thrush imunokompromais gizi buruk imunokompromaisImunokompromais gizi buruk makin

memudahkan infeksi

Perlu dicari fokus infeksi lainnya

• Tatalaksana awal (kedaruratan):– Syok / dehidrasi : anamnesis iritabel,

riwayat BAK ↓ , air mata (-), sulit minum dehidrasi ringan sedang (juga disebabkan diare) : Resomal 75 ml/kg dalam 3 jam per oral (NGT)

– Hipoglikemia : GDS > 54mg/dL tidak perlu dekstrose (10%) IV pencegahan dgn F-75

– Hipotermia : suhu tubuh >37,5 (demam)– Gangguan elektrolit : sedikit hipoNa (krn diare)– Infeksi : AB spektrum luas

cefotaxime

• Indikasi Rawat:– Anemia berat– Infeksi Berat – Anoreksia

KKalori 400-500kkal/hari, protein 5-7,5 gr/hari, cairan 500-650 ml/hari

• Pemantauan Tanda gagal jantung : tidak adaMuntah : ada (refluks)Frekuensi & konsistensi feses : frekuensi ↓↓,

konsistensi lebih padatBerat badan : kenaikan BB kurang (5 kg

4,815 kg 4,794 kg)• evaluasi kembali terapi nutrisi

• Asupan nutrisi (makronutrien), jika cara pemberian sudah benar:

Kebutuhan zat gizi & cairan Tatalaksana awal : F-75 (75 kkal/100 cc) 8x50 ml (400 cc) 4 x 75 kkal = 300 kkal (kurang)

Masalah penyerapanDiare inflamatorik (infeksi & kerusakan mukosa/vili usus) penyerapan ↓, intoleransi laktosa sekunder

Pengeluaran kalori (refluks) dapat disebabkan volume lambung terbatas volume asupan terlalu besar / terlalu cepat(infeksi) eradikasi kurang adekuat, ada fokus lain

• Evaluasi nutrisi:– Butuh jumlah kalori lebih banyak– Dengan volume lebih sedikit (padat kalori) /

kecepatan lebih lambat namun tetap memenuhi kebutuhan cairan (min. 500 cc)

– Formula yang lebih mudah diserap, tidak mengandung laktosa

Bebas laktosa, protein terhidrolisasi (sumber protein whey), cont. Peptamen (kalori 1kkal/ml, protein 12%) volume ↓, kecepatan ↓: 8x 70 ml dalam 2 jam (jika perlu memakai syringe pump)

protein 6,72 gr, kalori 560 kkal > 100kkal/kgBB /hari, perlu pemantauan secara ketat/ dikurangi

• Mikronutrien:Asam folat : hari ke-1 5 mg, berikutnya 1 mg/hariZink : bermanfaat untuk diareFerosulfat : setelah fase rehabilitasiVitamin A: diberikan secara oral pada hari ke-1

(200.000 U/ 1 kapsul merah)– saat ini tidak ada tanda defisiensi vit A

• Tetap memberikan stimulasi sensorik pada pasien

• Gizi buruk telah berlangsung lama --> mempengaruhi prognosis – Failure to thrive– Delayed development : pertumbuhan organ SSP

HIV

• Pasien memiliki gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV:– Thrush: meluas melebihi bagian lidah– Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas (tanpa

infeksi CMV)– Demam yang menetap dan/atau berulang

• Lab hitung jenis limfosit ↓↓• Tes diagnostik HIV : usia>18 bulan, sudah

disapih tes antibodi (ELISA)

• Level CD 4 : imunosupresi berat

• Stadium klinis HIV : 3-4

• Perlu dicari fokus infeksi lain ISK, saluran napas kultur urin, kultur darah, foto toraks

• ARV dapat dimulai : 2NRTI + NNRTI (zidovudin, lamivudin, nevirapin) 20 mg, 20 mg, 40 mg per kali

• Tidak ada kontraindikasi ARV : Hb, Ht, SGOT normal

• PCR HIV untuk menilai respons terapi ARV (sebelum mulai & 3-6 bulan sesudah)

• Kotrimoksazol 6-8mg/kgBB/hari (30-40 mg) : 2x2,5 ml (2x20 mg)

DIARE PERSISTEN• Diare masih ada: tinja dapat >50gr/hari (40-80

gr/hari)• Saat ini tanpa dehidrasi : Resomal 50 ml/ diare

usia >1 tahun :100-200 ml/ BAB• Adanya gizi buruk, imunokompromais etiologi

infeksi• Analisa tinja (19/3):– pH normal, glukosa (-) : intoleransi laktosa (-) krn

penggantian formula– Lemak (-) : tidak ada malabsorpsi (mis. Giardiasis)– Leukosit ↑ : infeksi– Eritrosit ↑ : invasi mukosa usus (infeksi)

– Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif kotrimoksazol (2 x 4 TMP+20 mg SMX/kgBB) : 2x2,5 cc

– Jamur : Pseudohypha → kandidasis : flukonazol (1x4-6 mg/kgBB), susp oral 50mg/5 ml : 1x2,5 cc

• Perlu evaluasi infeksi ekstraintestinal (mis. pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dan otitis media)

• Pasien telah mendapat berbagai AB sebelumnya kultur, uji sensitivitas feses (dan urin)

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam tatalaksana nutrisi, eradikasi infeksi adekuat

• Ad functionam : dubia ad malam pertumbuhan SSP paling cepat di usia 0-3 tahun

• Ad sanctionam : dubia ad bonam infeksi berulang bisa dicegah dengan meningkatkan imunitas (terapi ARV)

TERIMA KASIH